Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение обструктивных заболеваний мочевыводящих путей у больных туберкулезом легких

АКТ>ЧЩЬНРУТЬ lipgfoiCMH.

Клиника туберкулом н эффективность его лечения, в том числе легочного, с значительной степени определяются наличием интеркурентных заболеваний, усугублявших туберкулетныЯ процесс и затрущяюшнх его лечение. Частота со-путстиуюшей патологии у больных туберкулезом легких колеблется от 80% до 100!'* . Наиболее полно на течение туберкуле» и развитие побочных реакций в процессе химиотерапии изучено влияние хронически* вирусных к алкогольных гепатитов, язленной ?вддезин. сахарного днаЛетп. а тик же развитие побочных реакций в процессе химиотерапии (Иванова Л.А. и соавт , 2000, Левашсв ЮН, Гар-йуи А.Е., 2001; Еп1,кип А.В- н сопят, 2003; Со&ешва НА. 2003; Зубаиь 011 н С0-а&т, 2004; Журяьня В.Ю. и смет,. 2005: СеЬге]м О- et al„ 2000).

Ранее было показано, что хроническая почечная недостаточность (ХПН) является фактором, предрасполагающим к заболеванию туберкулезом легких. V натки ГОШ страдающих ХПН. легочный процесс разнимете* с частотой 3.9-10% случаев «Воробьев II А, и соавт, 1446; Chen S.H., 1992; Hsu К Т. et al., 1996; Iclal Е. ei al., J9»; Al Shohaib S. 1999; 2000; Lui S.L. et al. 2001), что значительно чаще, чей и лануяяшм к целом. Однако итумнис алиями* ХПН на аетмкномнне и течение легочного туберкуле» ограничивается в основном исследованием нефро-логического конпшгентта больных, нуждающихся в программном гемодиализе и/или трансплантации почки (Ahijado F. et al, 1991).

Наиболее часто к ХПН приводят урологические заболевания, вызывающие обегрузгдню мочевых путей (Комяков Б.К., 1999, Maroto J., 1990). Развивающаяся юсдстиие обструкции почечная исдостаточиостк ведет к дисфункции иммунитета, токсическому поражению легочной ткани продуктам н метаболизма. Йсвизи е этим, активны!) туберкулез легких принимает неблагоприятное течение, имея тенденцию к обострению и прогрессировал ню Кумуляция туберкулоетатических преплраюп и развитие токсических явлений вследствие ХПН усложняет лечение легочного туберкулеча (Б«яс*н*ин Г.С. Солоаие&в Т.Н., 2901). Веном с зтиы, для эффективного лечения последнего у больных ХЛН, возникшей ЦП почке обструкции ыо^выводящих путей, необходима изучение вопроса о целесообразности ранней хирургической коррекции уроднгамкческнх нарушений и почечной функшш.

По мнению различных исследователей, активный туберкул» легких является ПР»МЮ1Ш1М ДМ выполнения ВЛЮОШХ хирургических мкшжтеякто, в том числе и на мочешыделитсльной системе, ьеледстаие угрозы прогрессировали* и/нпн днссемннашш специфического процесса, Эта точка зрения основана на oiiute выполнения классических, достаточно травматичных операций. Вместе е тем широкое внедрение саиременнык индонисурилогическич технологий позволяет быстро и с минимальной трпямоП восстшютггь нормальный пасса* мочи, ликвидировать или стабилизировать обструктивную уро- и нсфропатнзо (Мартов А Г,. 1993; ЛОШТКИИ Н.А. Мартов А-П. 1997; Мудрая И-С- и совет., 1997; Пы-тель ЮА-. Борисов В. В, 1997; Paid U. Kelletl M.J., 1996; Pearle M.S. e( at. 1997),

Клинические значения лих методов, возможность их применения на ранних этапах лечения больных туберкулезом легких с обструктнвнымн заболеваниями мочешделителымй системы остаются негаученными.

Пель: Повышенно эффективиоеги лечен»* больных туберкулезом легких с сопутствующими обструктнвнымн заболеваниями мочевыводящнх путей м счет совершенен вован ни тактики их хирургического лечения.

Задачи'

1. Исследовать структуру ябоЛсншнЙ, вызывающих обструкцию мочевы-йодящих путей у больных туберкулезом легких.

2, Изучить клинические особенное™ туберкулеза органов дыхания у больных с сопутстеуюшеП обструкцией ыочеаымдяшюс путей «иинфиче-ской и неспеипфическоД этнологии

Оцениib влияние нарушений деятельности мочевыводяших путей и функции почек на течение легочного туберкулеза.

J, Уточнить тактику хирургического лечении обструктниных заболеваний мочевыводяших путей при туберкуле» легких.

Цдддц ЦШИ, Получены данные о структуре заболеваний* вызывающих обструкцию мочевых путей у больных туберкулезом легких. Доказано, что легочный процесс при обструктипноЛ уро- и нсфропатии, осложненной почечной недостаточностью, протекает тяжелее. Впервые показана безопасность и высокая эффективность ранних молонипазнаимх «КрИЦИЙ на мочевыдедитслшой системе у больных туберкулезом легких. Уточнена тактика хирургической коррекции обструкции моченыволяших путей у больных туберкулеюм легких, исходя из тяжести «лрушений уродпшшмед функция ночек и xapaxiepa специфического процесса в органах дыхания.

Практическая тиичпмогть На основании результатов исследования показано, что при активном туберкулезе легких обструкция моченыводяших путей должна быть ликвидировала рашшм применением мадоишииивных вмешательств с целью временного отведения мочн (эпниистостомии. чрескожиая пункцнониая нефростомня, внугреннее дренирование почхи стеитом). Радикальная операция по устранению причины обструкции ие.чесообрдмщ после етабнлизашт лего'шого процесса

Ааияиш П^звуеинц, им носимые нд мццт.

1 В структуре обструкции мочевых путей у больных туберкулезом легких преобладает мочеполовой туберкулез и нсспсинфическне заболевания прел-стдтелыюЛ желны.

2. Туберкулез легких при наличии сопутствующей обаруктнвиоП уро- и нефролатаей имеет тенденцию к рецидивам и обострениям

3. При генерализованном туберкулезе двухстороннее нарушение уродинами кн встречается значительно чаще, почечная недостаточность выражена сильнее, чем у больных туберкулезом легких и неспепифическими обструктнвиими заболеваниями мочевых путей.

4 Обсфуктняные мболеланиа мочевых ну теп, приводящие к нарушению функции подпек, требуют раннего хирургического постановления оттока мочи, независимо от активности туберкулеза легких Мри временном отведении мочи мадоинвамвиыми методами риск обострении специфического процесса минимален

5. Тактика хирургического лечения больных туберкулезом органов дыхания с обструктнвнымИ ■юболсваниямн мочевыводяших путей определится функциональным состоянием ночек и активностью специфическою процесс» * легки*. Использование малонившнвиых ontpitlHl, япрйМШХ на восстановление оттока «очи. позволяет jобежать обострения туберкулеза

Виелвтние. Тактические решения при оперативном лечении уролоприисках заболеваний, вызывающих обструкцию моченых путей, внедрены в клиническую практику урологических отделений СПб НИИ фтнчмопульмоиологин Росад-р*ва, городской туберкулезной больницы Лт 2 г Санкт-Петербурга, Республиканского противотуберкулезного диспансера г. Сыктывкара.

Лнрпйлынй itaSonj. Материалы диссертации доложены иа яседянмга Центральной проблемной комиссии С ли кт • Петербургского НИИ фтнэиопульмо-пологии (Санкт-Петербург, 20W, 2005, 2006); заседании Сш rjrr- П егт ербур гс к о г о научно-пракгнческого общества фтизиатров < Санкт-Петербург, 2004): XII научно-практической конференции с .чежрепюнатьншг и международный участием «Здоровье мужчины» (Харьков. 2004); XIV национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2004),

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ С'тпуктупд и обуем лиссерпм^ии, Диссертационное исследование изложено но 127 страницах, состоит ни введении, «б юра литературы, трех г лап с из* ложениед материалов и методов, pets штатов собственных исследований, заключении, выводов, практических рекомендаций, библнОфафического указателя литературы, включающего 201 источник, в том числе 126 отечественных и 75 иностранных. Работа иллюстрирована 9 рисунками и 23 таблицами.

Глааа L ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ них тубдягулгерм.дегкша.

Известно, что различные сопутствующие -заболевания способствуют более тяжелому течению туберкулеза и затрудняют его лечение, во многом определяя его клиническое течение. Доказано, что больные е заболеваниями внутренних органов (хроническими иеепепифическими заболеваниями легких. врожденными к приобретенными иммунозефииитами. сахарным диобе-1ом, патологией желудочно-кишечного тракта, печени н ночек) килаютея ад* Hpft ID основных групп риека заболевания туберкулезом «Гроховска* В, И., ЗаЛиев В.Н,„ 1996; Ягифаром Р.К-, Впхмнстрова ТЛ, 2000; Иванова ДА. и содвг., 2001; Лсвдшев Ю.Н., Горбу? А200), Елькнн А.В. н еоаиг., 2003; Снраева Т В , 2003; Ccbrejoi О- я al, 2000; Tjimura М. я al, 2001; ВЫ С,А- е( at. 2005)

При обследовании больных туберкулезом легких сопутстаукмшт вне-легочная патология выяилястс* у 80,3-100% из них (Исаева IUO, Васильева Б.Б., 1997; Хорошило ИЛ., Яковлев ВТ!., 2003; Журавлев ВТО. II соавт., 2005). По ланным Л,А, Смирновой н соавт. (2001) зв последние 20 лет чисто больных туберкулезом легких, имеющих 2 и более сопутствующих заболевания. возросло в 2,4 рвза Комплексны it подход к изучению частоты и характера сопутствующей патологии при туберкулезе выявил значительно больший удельный вес больных туберкулезом к неспецнфическнми заболеваниями, чем регистрируется в противотуберкулезных учреждениях. Многими исследованиями доказано, что причиной прогрссснреваиия туберкулезного процесса могут ttimc* сопутствующие заболевания (Опарина ЗС, н совет. 1996; Высоцкая Л.П., Шваковл Н.Н., 1997; Данпев В В., 1999; Смирновой Л-А. и еоавт., 2001; Алтуизша М.М. и соавт, 2001; Кобак М.Э. н соавт. 2003, Дугам НЛ. и соавт., 2003; Линем З.Е , Павлова Е С-, 2003).

Несмотря ни всю разнородность перечисленных заболеваний. сопутствующих туберкулезу, все они в той или иной степени влияют на звенья иммунитета, отягощая течение легочного туберкуле» (Фролом ОП. н соаят., 1997; Шктелее* А.М. JI еветг., 2005: Орпц Л.Е-, Морозом Т.Н. 2005; Nuim P. et 1993; ВЫ С,A. et al. 2005К

Изучение состояния пдашеиного гемостаз», иммунитета, комплемента, индивидуальных белкой крови у больных деструктивным туберкулезом лепш и различной сопутствующей патологией установило однотипность отклонений в показателях таких защитных функций организма, как гемостаз, иммунитет, комплемент, аддитивны? белки кропи (Лпмберг в р и солит . I99&-. Мпскев К М, и СОват., 1996: Леоитьен А.Р, и соавт,. 1996. Морозом ТН-. 1996: 1997; Мштнев Б.М н соавт., 1997, Карачунекнй М.А. и соавт., 2003; Ераженко Н.А- Н соавт., 2005).

Таким образом, значительное влияние иитеркурреитиых заболеваний на течение туберкулезного процесса диктует необходимость повышения внимания к вопросам диагностики, лечения и профилактики сопутствующей патологии прн туберкулезе.

Самым распространенным заболеванием почек у больных туберкулезом легких является нефротуберкулез. Сочетанное поражение лепт к к ночек имеет место у 28-45,7% больных туберкулезом н достигает 77% прн распространенных фермах туберкулеза легких (Мочало-ва Т.П. 1993: Камышли Н С , 2003; Ткачук В.Н, и соавт,. 2004> Т-П Мочалом (1993) отмечает, что туберкулез почта выявляется у 75% больных через J 3 лет после регистрации л et очного туберкулеза. В последние годы констатируется рост числа боль* ных старшего возраста и женского иола. Развитию туберкулеза мочеполовой системы у лип пожилого no3p«cta способствует снижение реактивности организма, иммунодефицит, расстройства почечной гемодинамики на фоне атеросклероза, нарушения оттока мочи из почек при доброкачественной гиперпллзин п pc летите л ыгой железы (ДШЖ). раке {РПЖ1 Пли склерозе предстательной железы (СПЖ), мочекаменной болезни (МКБ).

По частоте обнаружение, клинической значимое™, пиелонефрит считается основной проблемой и урологии, Среди йсея заболеваний почек на долю пиелонефрита приходится 15-25% (Борисов Н.А„ Сура В,В,, 1995). Прн туберкулезе легких частота пиелонефрита составляет 9-12% случаев (Иванова ЗА. н сопит,. 1998; Хорошим ИЛ,. Якомм B,ll. 200J),

Нередко туберкулез сочетается с хроническими нсспеннфнческн.чи заболеваниями легких (ХНЗЛ) Характерной особенностью ХШЛ является наличие воспалительного процесса, обусловленное действием патогенно!» микрофлоры, среди которой доминируют S, pneumoniae и H.influen/ле, а нанбо-лес частыми возбудителями вторичных инфекционных процессов являются S. аигаи, Б. pyogenes. Р- aeruginosae и Е. colt (Лееновская ЕЕ. к соавт., 1997, Келъмаиская С И, п соавт, 2001), Те же микроорганизмы могут был. и возбудителями мочевой инфекции Тем ие менее, все попытки смоделировать пиелонефрит в эксперименте у животных путем введения вирудсишого возбудителя в кровоток оказаянсь безрезультатными, Однако как только пару-шали отток мочи - добивались позНйкноветитя модели острого воспалительного процесса в почке, который быстро елморазрешался с восстановлением оттоки мочи и не трансформировался в .-крони'ьеекнй (ииелоиефрит), Никаких подтверждений ппютезы о гематогенном ииосе инфекции в почку in гнойного очага (вне мочевого тракта), вызывающем хронический пиелонефрит, до настоящего времени не получено (Гвоздев М.ЕО. и соавт. 2000, Морозов А,В,. 200t; SdwelTer АД. 1998; Wise GJ„ 1998),

Путь проникновения инфекции в почку - восходящий, уриногенннй (но мочевому тракту снизу вверх). Вместе с тем хронический пиелонефрит всегда явдяетея спутником хронически нарушенного оттока мо'ш по мочевым путям, прежде всего но верхним мочевым путям (ВМГГ), т.е. он всегда вторичен по отношению к хроническому уроетазу (застою мочи). Хроиичес кий пиелонефрит, таким образом, не валяется самостоятельным патологическим процессом; он - неизбежное следствие иронической ретенции мочн в В МП. И образно - наличие хронического пиелонефрита означает, что, скорее всего, в мочевых путях имеет место хронический застой мочи (Мороton А.В. 2001).

Структура тобо.'иааиий. приводящих в у роста ту у больных туберкулезом легких, в литературе освещена недостаточно. Нами обнаружены единичные сведения о лечении аденомы предстательной железы, сопутствующей легочному туберкулезу (Грунд В.Д. Гинзбург Э.М., 1975; Камышян И.С н сеавт., 1997).

Туберкулез и при отсутствии генерализации приводит к токсическому поражению почек, представляя собой параинфекиионный нефрит. Из 330 обследованных больных, подвергшихся подробному Обследованию, ннтерсти-циальиый нефрит наблюдался у 100% больных туберкулезом легких с де-комлеменровшешмм формами а у 79% бояышх при субшшшрднинш формах (Ковалив БМ,, 1970).

В патогокзе нятерелшиального нефрита н при туберкулезе, в частности, придается значение местному воздействию на паренхиму почек специфических токсинов или микробов н возникающей ишемии органа вследствие нарушения почечного кровообращения. В генезе ишемии почек, наряду с артериальной гипотонией, несомненно* зиочеинс нмеет снижение почечного кровотока, особенно заметное при декомпененрованнык формах туберку леза Фунлйментальиммн работами Э.Н. Беленднра (1997,2000) убедительно показано, что при туберкулезе печек первично поражаются сосуды, т.е. имеет место так называемый туберкулезный васкулит. Изменения функционального состояния почек у бол мы ж днссемяялрояаииым, тфмиркашш и ofuJ»-м.{м туберкулеюм легких отмечены при выраженных явлениях обострения, в то же время, я отсутствие обострения и обычно бессимптомном течении ту-берхулеза функция почек практически не изасеиялаеь. С нарастанием туберк> лезной интоксикации у больных снижается фильтрация и соответственно увеличивается уровень крсатиннна в крови, а при длительном н тяжелой процессе снижается реабсорбционная способность кюишьиев, Чем более iu-риженп у болыюго туберкулезом НИТОКСИКапия. чем большая длительность процесса и его распространение в легких, тем более заметны функциональные нарушения почек (Мочалом Т.П., 1993; Ягафорова Р.К., Влхчистровл Т.И.,2000).

Таким образом, многочисленными исследованиями доказано ыишо-факторное влияние туберкулезной инфекции ни функцию почек, которое выряжается в повреждении црешш почек токсинами, токенко-аллергнческнми реакциями, нарушениями «нкроцнркуляцни.

В то же время имеются сведения о повреждении легких у больных хпн, кил и течение легочного тубегеулпа.

Исходом большинства урологических заболеваний, вызывающих нарушение оттока мочи из почек, особенно при бклйгералмшх дорежем н*х. является ХПН В результате нарушается азотовыделитсльная. гомеостатнче-ская и эндокринная функция почек, Полисным разных авторов частота ХПН колеблется от 150 до 450 на I миллион населения, а при некоторых урологических заболеваниях ХПН возникает в 65-100% случаев (Наумова В.И., Па* баян А-В 1991; Goffslen F. et al. 1997). Актуальность проблемы ХПН заключается а большой распространенное™ зтого осложнения, неуклонном про-гресенроиании II переходе в терминальную стадию

Ьолшншство заболеваний почек приводит к гибели н фиброзному та* метению нефронов, развитию ХПН, Наиболее часто ХПН является следствием хронического пиелонефрита ПО из ЮОООО больных). Об зтом свидетельствуют данные Европейского регистра гемодиализа и трансплантации почек. У 21% больных, лечившихся гемодиализом и подвергшихся трансплантации почки, причиной ХИЛ был хронический пиелонефрит (Seharer К. е( д!. 1973), К ХПН может привеетз| не только пиелонефрит, но и любое урологическое заболевание — туберкулез, мочекпменши болезнь, гидронефроз, поликистоз почек и т. д. По данным Н. А. Лопатки на (1986) ХПН встречается у 26,3% урологических больных. При «ом женшяны страдают ХПН почти в 2 раза чаше мужчин, Лефротубсркулез более чем в половине случиев осложняется ХПН и артериальной гипертензиейг составляя 12-15,6% в структуре причин первичноI) инвалидности урологических больных (Курчявен* Е.8-. 2004: Ткачук В,Н, и соавт. 2004: Зубянь O.U, 2066),

Создано несколько классификаций ХПН. Наиболее широко в практике мсяояиуется классификация Л. А. Лопат кнна 1,1978.2002 который выделяет 4 ладим ХПН, латентная (субклиинческоя», коипнкнронииш, ннтермиттн-рузошая и терминальная

При латентной стадии отсутствуют клинические признаки болезни Снижай клубочкоши фшыршиЯ до 50—60 мяйит по эндогенному крепти-иину, снижены синтез и выделение аммиака, усилена галактозурня, фрукто-зурня и повышен клиренс гиппураиа. В компенсирован ной стадии болезни изменяется ипет кожных покровов, появляются диспепсические явления и утомляемость. Кл у бочковая фильтрация снижена до 36—40 мл/мин, гнпонзо-стенурия (диурез до 2,5 л). Интсрыиттнрующая стадия проявляется гиперазо-темней (до 0.8 г/л мочевины, 0.04 г/л креатиинна) и снижением кяубочковой фильтрации до 25 мл'мнн и инже Терминальная стадия характеризуется развитием клинической кар ги км уремии,

Повышение уровня сывороточного азота вследствие ХПЛ приводит к токсическому поражению различных органов н тканей (Шудутко Б,И. Рат-нер А.М . 1990), Особенно подвержена повреждающим воздействиям система органов дыхания (Alton SA. 1996; Davits S, el al„ 1997; DePslo LR., 2002),

Возникающие rip;I почечной недостаточности механические и гемодииамн-ческне изменения в легких, доже при отсутствии очевидных легочных симптомов. могут приводить к дыхательной недостаточности- Исследование функшт легких у больных ХПН ВЫЯВЛЯЮТ достоиермое снижение спирометрических показателей по сравнению с пациентами, имеющими здоровые почки (Bush А , Gabriel R. 1991. Katender В. el at. 2002). Основным повреждающим фактором при ХПН. нарушающим функцию легких, большинство исследователей считают уремию (Шулутко Б.И., Ратиер Л.М , Daviess S et al., 1997). Однако» Malsumoto Л, et al (1999) считают важным пагофиэио-мппешя питом в поражении легочной ткани повышение уровня диоксида азота и иитокннов в плазме крови у больных с ХПН,

Многие авторы укалывают на значительное улучшение функции легких после проведения сеансов гемодиалин. иерзгтоиештьиого диашпа или трансплантации донорской пачки (Bush Л. Gabriel R„ 1991; Chan СЛ. el at., 1996: Kalender В. ei al., 2002).

Bush Л, el Gabriel R, < 1991), обследомв 80 пациентов ХПН без заболеваний легких, констатировали нормальную функцию дыхания только у 9 из них, У остальных больных даже при минимальных изменениях спирометрических показателей наблюдали достоверное снижение уровня фактора транспортировки монооксида углерода. Регистрируемые нарушения легочной функции не коррелировали с привычкой курить, возрастом, длительностью и тяжестью почечной недостаточности, продолжительностью лечения и биохимическими сдвигами. Авторы счшоют нарушение функции легких общим осложнением, развивающимся при различных заболеваниях почек и отмечают, что исходом возникающего при ХПН еубклнннчеекого отека легких ма~ жет быть фиброзное перерождение

Одной ит наиболее серьезных проблем у больных ХПН являются нн-фекийониые осложнения Диагностика и лечение последних предетаадяют серьезные трудности ит-за отсутствия у шиЕиенга Данной категори и ТИШИиых клинико-лаборвторных примаков инфекции, а также вариабельности инфе-ниюшаых агентов, частого ншшчия госпиталытых г условио-патогенных штаммов (Фиднпцев В Л. и солвт, 1987). В последнее времи участились сообщении о случаях микябактериалъиых инфекций у больных ХПН. Туберкулез легких у пациентов, страдающих ХПН. по данным различных авторов. встречаете* в 3.9-10% случаев (Воробьев ПЛ. и соавт., 1996; Chen S.H. 1992; Hsu КТ, el al., 199*; Shohaib S. « al. 1999: Iclal L a al. 1999; Sho-haib S , 2000; Lul S L el al., 2001). Частота 1уберку;кза легких у лиц, получающих лечение программным гемодиализом или перитдаеальным диализом a 7-12 рм выше, чем в обшей популяции 1 Ahijado F. el а!., 1991).

Cuss F.M. et al. (1986) считают, что в странах третьего мира у больных ХПН туберкулез легких встречается в 70 раз члше, чем у пациентов со здоровыми ночками. Почечная недостаточность приводит к истощению клеточного иммунитета (Tomio&a Н. et at., 2003). При снижен ни сывороточного уровня крсатзЕннна до 10 мг/дл и ниже наблюдается уменьшение количества лимфоцитов в крови примерно на 50% по сравнению с пациентами, имеющим» здоровые почки (Kawakami К. 2003). Вторичное нммуиодефишлтпое состояние. обусловленное ХПН, способствует не только первичному инфицированию. но и вызывает реактивацию старых очагов и диссемиивцню туберкулезного процесса (ЕНпег JJ„ Wall!* R.S., 1989, Hachkt» J. Jorraya A. I9S9). В связи с этим активный туберкулез летки* у больных урологическими заболеваниями, осложненными ХПН, принимает неблагоприятное течение, имея тенденцию к обострению и прагресеированию.

Кумуляция тубер кулоста тнчесжнх препаратов к развитие токсических 1 плени» вследствие ХПН усложняет лечение легочного туберкул е-ia (Ellard <j.A . 1993). Фармакокннетика ашибактернальных препаратов при ХПН приобретает извращенный характер, а лечение туберкудет осложняете* выраженными побочными действиями лекарств, вплоть до энцефалопатии (Ва>-silios N. ct aJ„2002; WangH.Y et в]„ 2003),

Несмотря на то. что явным препятствием для успешного лечения ту-беркулеы легких является почечная недостаточность, исследования по ее хирургической коррекции и профилактике у данного контингента больных носят единичный характер. Хирургическая тактика в отношении урологических заболеваний, вызывающих ХПН у больных туберкулезом легких, изучена в основном при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (Групп В Д. Гинзбург Э.М. 1975. Камышан ИС. и соавт, 1997). В литературе отсутствуют данные о других причинах обструкции мочевых путей, сочетающихся с туберкулезом легких. В связи с этим имеется настоятельная необходимость в поиске тактических и технологических решений, направленных ни коррекцию ХПН при различных урологических заболеваниях у ленного контингента больных.

1-3, Причины И дцарт^тнца обструкции м^чеич^дящнх дджД

Механическая полное или частичная непроходимость мочеточников весьма частое и грозное патологическое состояние, развивающееся при целом рме урологических заболеваний и неуклонно ведущее к гндронефроти-чсской трансформации, развитию пиелонефрита н гибели иочки.

Балыаннстю авторов (Ссргненко Н.Ф. и соавт. t99t; Морозов Л.В., 1993; Лором О.Б., Газимагомедов Г,А„ 1993: Ви А.К. <я al-. 1990: Ben-Chaim J. et al, 1995; Chen W.C. et al, 1997; Dasgupta P . Bath CM, 1997} считают, что обструкция - зто не самостоятельное заболевание, а следствие или осложнение почти всех болезней н поражении мочеточников и многих заболеваний соседних с мочеточниками органов, вызывающих нарушение пассажа мочи. Ропнчают механическую (органическую) и динамическую (функциональную) обструкцию мочеточников. Под первой подразумевается органическое препятствие пассажу чочн в виде обтуряцни. СТОЮ», стриктуры, едва-ления нли облитерации мочеточника. Динамической обструкцией считают патологические состояния, когда пассаж мочи изменяется вследспнк заболеваний, нарушающих функцию мочеточника, при отсутствии в нем механических препятствий, например • пузырно-мочеточннково-лоханочный рефлзокс

Течение it развитие вторичных изменений в мочеточнике н почке при обструкции любого гам» зависит от степени нарушений оттока мочи, со* стояния фуикинн почки н мочевыводяших путей на каждом этапе развития этою патологического процесса. Поному для гидроуретеронефроза характерна стадийноегь течения. Доя объективной опенки >тих стадий предложен ряд клаеенфнкаиий нарушений уродинамики ВМП Среди них наиболее удобной для применения остается классификация стадий обструктивного пмроурмеронефроза, Предложенная B.C. Карпенко и А.С Переверэеиым в 1983 году.

Основным отлнчнем нвяшгнаж причин нарушений уродинами кн ВМП от динамических является наличие органической обструкции, которая локализуется в определенном участке мочеточника, више которого последовательно развиваются изменения в гладкой мускулатуре его стенки, приводящие к нарушению сократительной деятельности, Механическая обструкция может быть врожденной н приобретенной К врожденным причинам, препятствующим нормальному огтову моч1 ночек на уровне ыочеточни-коаопузырных сегментов, относятся уретероиелс. жтопия устья и стриктура мочеточника (Деревянко И М., Деревянко Г И., 199&; Комякон Б.К., 1994; Millar M A W et al, 1994), У взрослых наиболее частыми причинами ратеития гидроурстсронефроза являются приобретенные неснеиифическне заболевания мочевыводяших органов: мочекаменная болезнь, различного нроисхож-aciDW сужения мочеточников. их новообразования и рак мочевого пузыря (Сер гиен ко f Г.Ф. н оодят., J 991, Ефимов О IT н соавт., 1994; Довлдтзш А.А., 1995; Лоран OJ. И соавт^ 1997; Gionnakopoulos Х-, et al- 1995; Puppo P. et al. 1997).

Заболевания, вызывающие инфравезнкальную обструкцию (ДГЛЖ, РПЖ. СПЖ. хронический простатит, стриктуры уретры) могут приводить к иерерястяженяо ДСТрузОр*. ннмг» устьев «очегочкнков, возникновению пузырно-мочеточниково-лохяиочного рефлюкса и развитию гидроуретеро-нефроза, чаще двухстороннего (Твктнсхнй ОЛ-, 1999; Ру саков В.И. 19VK,

Петров СБ-, ЛееновСКИЙ Н.С-, 199fc J1 ор«1 0-Б-. 1999; Степанов В Н., 1999; Bosch 1996) Возникающая при тгом атрофия паренхимы почек мдет к хронической почечной недостаточности

Поражение шпраыурАльмых отделок мочеточники и формирование их сужения или пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлнжеа может возникать у больных с так ншимш малмм мочевым пузырем. Утрата его стенкой упруго-злпетичеекзтх свойств и, кпк следствие, емкости и накопительной функции, может быть вызвана целым рядом причин: туберкулезом мочевого пузыря, шперещцналыгым циститом, лучевым циститом, нейрогенным мочевым пузырем, длительно нефункононирутошнК мочевым пузырем у больных, перенесших операции по отведению мочи, Все указанные заболевания с paiHOti быстротой, степенью и длительностью вызывают сморщивание мочевого пузыря, различной степени дшицию мочеточников Н полостей почек, дегенеративные изменения паренхимы и развитие хронической почечной недостаточности (Мочалова Т.П., 1993; Аль-Шукрн С.Х., Кузьмин И В., 1999; Оси»юв II, Б. Смирнов* Л.П. 200J; Зубамь О Н., 2002,2006; Камышам И-С. 2003; Rink R.C., Adams М С . 1998)

В диагностическом плане, после определения причины нарушения оттока мочи из ВМП. следует выяснил, степень и обратимость обструктивной уро- н нефропапш Стадия нарушевия уролниамитш и состояние юнггралатс-ральиоЛ ночки являются решающими факторами при определении показаний и выборе метода оперативною вмешательства (Морозов А-В., 1993: Лытель Ю.А., Борисов В В., 1997; Chen W.C., 1997). Основная роль в получении первоначальной информации остается за зкекрегорной (инфутионной) урогра-фией, По ее данным можно судить о наличии и локализации препятствий по ходу ВМП. выделительной функции поряженной и противоположной почки (Морозов А,В., £993; Итценко Б И., 2004; Sherwood Т., 1995)

Определенное значение в диагностике гидроурегероиефроза имеет ан-тегралная пуикиконная пнелоурегерорафия. Большинство аиюров считают, fro к неб следует прибегать при отсутствии выделения рснтгсноконтрястиого вещества пораженной почкой при экскреторной уротрафни. о ретроградная ^рстерофафня невозможна нз-sa наличия непреодолимого препятствия а мочеточнике (Марго» А-Г. 1993; Матвеев В П , Фигурии К,М,. 1997; Комяков Б.К., 1999. Именно Б.Н., 2004; Sttarnia S.D. el а!„ 1996; Teichman J.M. et al., 1997).

Существенную роль в днопюстнке гидроурстеронсфроза играет рцдяо-изотопная ренографни (Савин И.Б., 2000: Woolfson P.G. Л al,. 1994; Sliokeif A.A. ci а!. 1996). Н А. Лоиаткзш и соаат- (5977) указывают, что при обструкции мочеточника наиболее чисто встречаются четыре варианта реиограмм, Первый кривая состоит из трех компонентов - неизмененного сосудистого, несколько деформированного и неизмененного канальцевого (секреторного) н растянутого по времени ныледителиного. В юрой вариант кривая состоит из Двух отрезков - удовлетворителыюго сосудистого н секреторного, знакуа-ння л течение исследования не наступает. При третьем варианте изменен также и сосудистый сегмент, а четвертый свидетельствует о том, что почка tie функционирует.

Улырасоиография позволяет визуя-зишровцн, диллтироваиные полости почки н мочеточники (Псреверзеи А С. и солит,, 2004), что является косвенным признаком обструкции. Однако информативность этого метала а диагностике заболеваний, являющихся причиной обструкции, варьирует Eio.ii.-шинстао акторов указывают «а высокую тффективнот. ультразвукового неследования в выявлении Камней, опухолей, полистных образований, возможное in получить представление о состоянии паренхимы почек и ткани предстательной железы (Лоран О Б , 1999; Перевертел АС- и соавт. 2004). Ценность ультразвукового исследования л диагностики мочеполового туберкулеза ограничена (Ткачу* В.Н. н соавт., 2004; Зубяи». О.Н. 2006). КМ АгаГв et al, (1996) рекомендует использовать этот метод диагностики для определения состояния нефункиианнрующей почки, по данным экскреторных урофомм. При зкографическом исследовании также, как н при рснографни. могут бьггь каишййш диуретики, Отсутствие эвакуации мочи из лоханки через 30 минут после введения фуросемнда свидетельствует о плохой проходимости мочеточиига (Patel Kelleti MJ., 1996; ShofceiT Л A, et al. 1996).

В сложных для дифференциальной диагностики случаях применяются компьютерная томография и малшторезонаненоя томография, разрешающая способность которых гораздо выше перечисленных методов (Переверзев А,С и соавт. 2004), Однако, в выявлении туберкулеза по своей диагностической значимости не превосходит комплексного рентгенологического обследования (Ткачу* ВН. и соавт., 20<М; Кубань О.Н. 2006; Сек М- et el.,2005)

Для определения станин нарушения уродинамики ВМП большое значение придается электрофизическому изучению доптяыюИ активности лоханки и мочеточника (Мудрая И.С- и соавт. 1997; Пытель Ю.А„ Борисов В В., 1997). Элсктроуретерографин в настоящее время применяется редко из-за и ива iHBHOcnt и сложности в исполнении.

Таким образом, по мнению большинства авторов < Панккратов К.Д, 1992; Комяков EJC, 1999; Sherwood Т., 1994; Sharroa SD et al, 1996), критерием для разграничения стали ft компенсации, суб- и декомпенсации уроли-намнки ВМП служат данные ииедо-, урегероманометрнн, злектро-урепрографш, рентгенологические и радиолзотопные методы t А. Летние обугрукпгрки* И^одсвпн.цЙ мочеяых nvretj. M>«NhhcW«W йатсль tMKEi являет с и одним из наиболее распространенных урологических заболеваний и самой частой причиной обструтшин мочеточников (Комяков Б.К,, 1999; Нейс A. et al, 1997). По данным А Ф.Даренкова н соавт. (1992), на долю уро,-штата в среднем в России приходится всей урологической заболеваемости Среди различных форм МКБ около половины клинических случаев приходится на локализацию конкремента в мочеточнике (Доплвгяи А-А,, 1995; Комяков Б.К„ 1999; Don-simoni R. CI al 1997).

Проблема лечения больных урстеролзггиязом была н остается одной нэ самых актуальных я урологии. Если рассматривать методы, которые применялись для лечения больного с типичным моченым камнем на последние 100 лет, то они включают в себя широкиil спектр - от полного невмешательства до максимально ниваннлной иетоднкп - удаления его оперативным путем. Однако хирургическое удаление камня не является этиотропиым лечением, твнт в себе множество осложнений, в у 17,4-28.5% больных наступает рсни-див заболевания (Комяков Б.К., 1999: Hesse A. et at, 1997). С этих позиций понятно стремл«1не многих исследователей к разработке максимально щадящих методов освобождения больного от камня, Мединиисхая техника, предназначенная для дезинтеграции конкрементов, берег свое начало с разработок механических инструментов для лнтотрипенн, которые велись еще в девятнадцатом веке, В настоящее аремя многие клиницисты используют дистанционную литотрннсню (ДЛТ) с использованием ударной ультразвуковой волны а лечении больных е камнями почек и мочеточников (Камалов АА. Мартов А,Г., 1992; Паиикратоа К.Д., 1996; Степане» В Н. и соавт,. 1996; Palel U. Kcllefl MJJ996),

Одним из наиболее эффективных методов устранения квлькулеэной обструкции днетадьных отделов мочеточников но праву считается трансуретральное эндоскопическое лечение (Каналов А А и соаит.£993; Мартов А.Г.,1993; Вознвиов А.Ф. и соавт,, 1997; Лоштткин Н А,, Мартов А.Г.,1997; Комяков Б-К.,1999- Моги R М, Resnick М.Т., 1991). Наиболее простыми н хорошо апробированными из них являются зидоаезикалыше манипуляции, такие, как - новоканновая блокада устья мочеточника, рассечение его прн ущемленном камне, рсэекция урстсроцелс и урстсролзггоэктракция (Ней марк ЛИ, Борисова-Хромеи ко В.М., 1990, Штаимсо Л.В. и соавт., 1990; Когаи М И и соавт., 1992).

Качествеино новый уровень тронсуретрштьных операций на мочеточниках достигнут после внедрения эндоскопических исследований ВМП Изобретение гибких волоконно-оптических эндоскопов позволило в 1964 году

Marshall выполнить урстероскопшо. Создание жесткого уретеролиеяоскопя позволило выполнить не только диагностические, но и многие оперативные вмешательства на В МП (Возиднои Л«1>. Пасечнике» СЛ., 1997; Лвпитяян Н-А-. Мартов АХ-, 1997: Miroglu С, Saporta L., 1997).

Значительно повысила результативность удаления камни эндоскопическая урстерояитотрипсия Наиболее эффективным считается контактное электрощдравлнчеекое воздействие на камень, Однако оно является и наиболее опасным в отношении повреждения окружающих тканей и оптических элементов эндоскопа (Моле R.M, Reinick М.Т. !99i; Teichnum J.M et al. 1997),

Таким образом, трансуретральные Эндоскопические вмешательства обладают рядом бесспорных преимуществ по сравнению с традиционными оперативным выецютельстпаын, тик как они исключат травму мягких тка-неб, нагноение раны, возникновение мочеточннковых свищей (Камалов A.A.I992; Лопаткип Н.А., Мартов АГ.,1997; Могее RM., Resnick М Т-,1991. Hesse A- et al, J 997» Кроме того, при необходимости повторной уретеро-скоиии при рецидивах МКБ. она не представляет трудностей, что выгодно отличает данный метод от открытой урстсролнтотомин.

Вместе е тем, и в настоящее время при наличии современных технологий в разрушении и зкетрвмши конкрементов мочеточника нельзя полностью исключить открытые оперативные вмешательства при МКБ (Домдатян А.А.,1995), Показания к урегеродитотомни сейчас существенно ограничены, в ряде клинических случаев только с помощью зтой операций можно оказать адекватную помощь больному (безуспешные попытки эндоскопического разрушения и удаления камня, наличие еуженнй мочеточника, выраженный уре-термз и периурттерит и т.д,К

4a croft причиной гилроуретероиефроэа являются сужения мочеточников в результате пороков развития и приобретенных рублевых изменений его стенки различного ген ела К порокам развития уретеровезиквльных сегментов, сопровождающихся сужением их просвета, относятся урстсроцеле, эктопня устья мочеточники it врожденная стриктура (Деревянко ИМ. Деревянко ГЛ., 1996; Miller MAW. et al., 1994, Sumfesl J.M., 1995). Нередко эта аномалии бывают сочетали ими.

VptmepoitCK - кистевидное расширите терминального отдела мочеточника - впервые описано и 1834 толу (Деревянко И М . Деревянко Г Н.,1946). Это довольно частая аномалия развития мочевых путей, которая диагностируется у 1-2% больных всех возрастных групп, подвергнутых пис-тоскопнческому исследованию, Лечение уретероцеле только оперативное Одни авторы являются сторонниками эндоскопических вмешательств (Кама-лов А.А. и соавт,.1992; Коган М.И. н соавт. 1992: Мартов А.Г.,1993; Лопат-кин Н А., Мартов А.Г.,1997), другие отдают предпочтение открытым хирургическим операциям (Ахунзянов А А, 1994; Комяков 6,К., 1999),

Эктопия устьев и врожденные стриктуры мочеточников встречаются реже, чем уретероиеле (Ахунзянов А.А. 1994; Деревянко И М . Деревянко Г.И., 1996} I Ipoi эктопии устье всегда смещено выше или ниже своей нормальной локализации в мочевом пузыре или располагается вообще мне него По данным ряда авторов, нот порок развзгтпя отмечается у одного из каждых 1600 родившихся детей (Ахунсяноп А-А„ 1994; Деревянко И М, Деревянко ГИ.,1996; Плиикраюв К-Д.Д996).

Приобретенная органическая обструкция мочеточников у взрослых встречается йючительно чаше, чем врожденная. Н«специфические рубиовме сужения и мочевые евнзии возникают, как правило, в результате травматичных операций на дистальиых отделах мочеточников и расцениваются как нх осложнения (Сергиенко Н.Ф, и соавт,. 1991; Камллов А.А- н с«вт., 1992; Во-знанов А.Ф. и соавт,, 1997; O'Sullivon D.S. rt al-, 1994; Koutani A- C( al„ 1996) или носят ятрогеииый характер в связи с повреждениями мочеточников при хирургических вмешательствах на других органах малого таза (Лоран О.Б., 1'взимитомедов ГА, 1993; Bloody J.P. « al. 1991, Всипши S. ei а!. 1994; Gioimakopoulos X. el al., 1995; Koutani A, et al-, 1996). Кроме того, они могут быть следствием тиких заболеваний, на* уролнтнв) (FzanfoMChinktt A,, m л!., 1994), хронический ннтерсПШИальный иистит с образованием малого мочевого пузыря (Лоран О.Б.н соавт.,1997), псриурстсрнта и уретерита, в свази с гнойными заболеваниями соседних органов (Краснопольнскнй В.Н., Буяно-на С .Н, 1994), а также в результате лучевой терапии

Современная рентген-эндоскопическая техника открыла новые возможности а диагностике и лечении обструктшшык заболеваний мочеточников (Мартов А.Г.1993; Морозов AJJ993; Вознанов А.Ф и соавт., 1997; Лопатит Н.А-, Мартов АГ, 1997; Степанов В.Н., Теодорович О.В., J 997; Рпрро Р et al„ 1997), ПОЯВИЛОСЬ такое понятие, как днопевтнка. то есть последовательный перевод диагностического этапа в инструментальное лечебное вмешательство (Морозов А.В.,19931 Трансурстралыньм способы коррекции стриктур ВМП применяются реже, чем леркутанные. ")го сказано с анатомическими особенностями днетвльных отделов мочеточников и меньшими инструментальными возможностями (Мартов АХ., 1993; Лопаткнн НА, Мартов AT.I997), Создание современных уретероиие;»0СК«101ц урегероние-лотомов, специальных «режущих» баллон-катетеров ("Асисме1*, США, с з л ектрок аут ер н о ft струной) и других приспособлений, наряду с накоплен нем опыта, создают предпосылки для развития ретро!радиыч способов реинеи-эндоскопнческой коррекции аномалий и стриктур мочеточников (Лопиткин Н.А., Мартов АХ., 1997; GalJucci М. et af. 1997), Иногда положительные результаты лечения достигаются при обычном трансуретральном "шинирующем бужировании» путем рс»гтге«-телевизиоино11 установки внутреннего стента диаметром 6-в Ch. (Морозов А.В.,1993; Лопатки и Н-А Мартов А Г., 1997; Kullcanii В., Bellamy E .JOOl \

Открытые реконструктивко-восстлиовительные опершим, выполние-мые при непрохо.зимостн нижней трети мочеточников относятся к наиболее сложным вмешательствам в пластической хирургии. Оправданной операцией. направленной на восстановление пассажа мочи, является резекция мочеточника л зоне обструкции и наложение урстсроурстсроанвстомоза «коней в коней» (Marshall F.F.J996I Однако это вмешательство прн сужениях нижней ipcni мочеточников производится редко» а при локализации структуры в его шпрамуральном отделе эта операция вообще технически невыполнима (Marshal! F,F ,1996; Raz 5*1996),

Наибольшее признание при восстановлении проходимости днетальных отделов мочеточников получила операция уретероцистоаиаегомач! (Серги-еико Н.Ф. и соавт. 1991; Jlopail О.Е., I азимлгомедов t'-A,, 1993; Marshall F.F.1996; Raz S., 1996). Прямой уретероиистоанастомоз возможно выполнить при стриктурах предпушрных отделов мочеточников, то есть не выше 4-5 см от их устьев, Впервые эту операцию » конце XIX века произвел W-Teuffler Операция успешна, когда новое устье мочеточника обеспечивает свободный отток мочи нз почки н препятствует пузырно-лоханочному рефлюксу Непрямой урегеронистойадетрмоч производят тогда, когда пересеченный выше места обструкции мочеточник невозможно подтянуть в мочевому пузырю для прямого анастомоза из-за большого дефекта мочеточника Идея создания «моста» между мочеточником и мочевым пузырем принадлежит W.Van Hook и А Вовп. однако. понадобилось более пятидесяти лет, чтобы эти операция вошла в клиническую практику, Решением Международной терминологической комиссии ей присвоено имя итальянского хирурга A.Boon (Raz S ,1996). Когда дефект мочеточника распространяете* на весь его таэолыА отдел, то применяется модификация этой онерании, предложенная RUemel (Marshall FF.1996).

Прн более обширных дефектах мочеточника или уменьшении емкости мочевого пузыря восстановить пассаж мочи можно с помощью изолированного сегмента кишки или аутотрансплантацнн почки Прогресс хирургии, достигнутый в последние голы, потволнл успешно внедрить эти сложные ор-ганосохраняюшне операции в клиническую урологию (Лоран О.Е. и соав!., 1997, Bejany D.E , Polilano V.A., 1995; Dasgopto P., Shan J.R. 1997)

Omxo.w «pxwitr лючмы* rnm'i) ДОСТСТОЧНО редки, По данным большинства авторов, опухоли почечной лоханки составляют около 7%, а мочеточника • 1% от всех новообразований почек и верхних мочевыводяшнх путей (Krogh J, et al-, t99|; Mile» E4BJ-, 1996. Ferrari P. <я Ы-. 1997). Более 90% злокачественны* опухолей лохвнки представлены переходноклеточиым раком, н соответственно особенностям роста он распространяется в мочеточник и мочевой пузырь (.Перевертев А,С„1997; Поляничко М.Ф.199]; Charts L, Cerulearu M-ChJ99l; Miles Ed.BJ.,1996),

В лечении больных новообразован ними верхних мочевых путей операцией выбора является удаление почки, мочеточника е реакцией прилежащей к устью стенки мочевотч> пузыря (Morshttll FF.1996) Обоснование гакого объема оперативного вмешательства, по мнению А.СЛсрсвсрзсва (1997), объясняется первично-множественной природой уротелнальиых опухолей, высоким сопутствующим риском ппешнперопыюго реииливл. малой уязвимостью контрвлатсральной почки н скоротечной инвазией опухоли в тонкую стенку верхних мочевых путей. Поскольку опухоли лоханки и мочеточника метастангруют в лимфатические умы забркнимииого пространств*, их уда-леяие является обязательной составной частью радикальной иефрсуретерэк-томин. Такая хирургическая тактика обеспечивает максимальную пятилетнюю выживаемость (Chan P-S-F., ei aU990; Miles Ed.BJ.,1996). Операция является травматичной, так кпк выполняется in лвух доступов: один разрез для удаления почки, другой - для резекиии мочевого пузыря и удаления культи мочеточника <Персверкв АС-1997; MajsJialt F.FJ996)

Опухоли мочевого пузыря составляют 3-5% среди всех новообразований и 50% в струиурс онкоурологнчсскнх заболеваний (Поляннчко М.Ф.,1991, Перевертев Л.С. и соавт.2002). Большинство авторов отмечает зало с инфрв-ве школьной обструкцией, мстоеч мочи и фиксацией канцерогенов 1БратчнковО.И., Березуикзгй Н.Т., 1995; Лопаткик Н А-. 19950. Обше-признанно, что наиболее частой локализацией опухолей в мочевом пузыре поражение опухолью мочевого пузыря мужчин, что се*. являются область треугольника Льсти к боковые стенки, «близи моче-точниковых устьев, ил которые пржодится более половшш новообразований (Шаповал В И и соавт, I9SS; Поляннчко М.Ф.,1991, Бейсеибаеи ЖКАбишс» В,X .1995; Гущин БЛ.1997), Клинические наблюдения свидетельствуют о частом поряжен ни мочеяыводяших путей и почек у больных раком мочевого пузыря По данным различных авторов, они встречаются в 32,14-89,7% случае» (Снтдыко* а МЭ-. 1993: Рубцов Ю.С-, 1993; Ефимов О.Н. и соавт,, 1994; Honnens de Liclilenberg М, el al., 1995). Эти изменения возникают в результате славления и прорастания опухолью устьев мочеточников или п результате закрытия их белый ими по объему згоофипго растущими опухолевыми массами, В более поздних стадиях нарушения урол и нами кн происходят н за счет обструкции внутреннего отверстия уретры,

Среди множества методов лечения к настоящему времени определены три основных направления, которые продолжают совершенствоваться. Это эндоскопические методы (злектрокоагулядия. трансуретральная злектроре-зекния. криодеструкин*. коагуляция и реэекиия лазером). открытые вмешательства (резекция мочевого пузыря и пистэктомнк) и комбинированные н комплексные методы лечения { сочетание эндоскопических способов, открытых оперший с иммуно-, химио- или дучеаой терапией).

Эндоскопические методы нашли широкое применение в лечении неин-вазивних папиллярных новообцтоникй мочевого пузыри, Наиболее простыми, доступными и наименее травматичными in них являются траисурет-ральиая злектрокоагуляция и трансурстральная хзсктрорезекиия (ТУР) ТУР - это разновидность эндоскопической электрохнрургической операции, при которой удаление тканей (рехшм) и коагуляция сосудов осуществляется электрическим током высокой частоты при помощи специального эндоскопического инструмента - реэекгоскрпв, проведенного по просвету уретры, Методы применяются многими авторами, но имеют достаточно большой процент рецидивов заболевания - от 35% до 90%(Поляничко М.Ф.,1991; Ко-мяков Б,К„ 1999).

Всеми признанным метода радикального лечения больных раком мочевого пузыря в настояшее время является цнегжтомия с газовой лиыфаде-■I томней (Матвеев Б.П, Фигурин К М. 1988; Ситдыкова М.Э. (993: Комя-ков Б.К„ 1999)

Под термином *цифрав*чыкалъная обструкция» (ИБО) понимают пре-пятстаие отпзк)' мочи на уровне шейки мочевого пузыря или моченспускя-тельного канала ПВО - наиболее распространенная урологическая проблема - уступает лишь мочекаменной болезни н воспалительным заболеваниям (Вотанов С-О- и соавгг, 1994; Ткачук ВН. и соавт., 2000; Шхурвто® СИ., 2(КМ), По данным С И, Швдё*ОМ (2004) структура ИБО такова: ДГТ1Ж выявлена у 67% пациентов, РПЖ - у 7%, стриктуры уретры - у 17%, обструк-тинные пораженияшейкн мочевого пузыря - у 9% больных.

Основным методом лечения ДГПЖ остается оперативный. Показания к открытой нозадилонной (чрсснузырной) аденом зктомни в настоящее время сужены. Считается, что необходимость выполнения «ой операами вотиикает при больших размерах адеиоматозных у won (более 60 см'), крупных камнях и дивертикулах мочевого пузыря, сопутствующего поверхностного рака (Пе-реверзев Д,С. и соавт, 2002). Несмотря на то, что открытая одсномэктомня более 100 лет остается наиболее радикальным способом лечения больных ДГПЖ, осложнения, связанные с техническими приемами, составляют от 12 до 25% (Лоштткнн И,Л. и соавт,. 1993),

Среди многочисленных способов хирургического лечения ДГПЖ наиболее эффективным и популярным является ТУР предстательной железы. По данным зарубежных исследователей из всех хирургических и ннвазнвных вмешательств по поводу ДГПЖ ТУР выполняется у 63.7-98.3% больных (Cocken A. rt al, 2000; Leyh И, Hartung R., 2000).

Успешно рашшаютиеся новые методы лечения ДГПЖ, такие как гипертермия, термотерапия, криотерапия, дасериля коагуляция и вапоризация, использование простатических стентов, баллонная днлатапия простаты н другие, находятся в стадии изучения и, несмотря ид ряд преимуществ (мсньшля инвазнвиость, отсутствие кромоотерк. простая техника н др.}. имеют свои недостатки, ограниченные ЯШШ и уступают по своей зффекзэпню-cm н радикальности лечения трансуретральной алектрохирургин простаты {Мартов А-Г, Переверзсв А.С- И еоавт, 2004; Шкуратов С И, 2<ММ; Вотанов С,О. И совгг, 2005; Соске» A. et al, 2000), Таким образом, ТУР простаты в настоящее время общепризнанно является «золотым стандартом" в лечении ДГПЖ.

ТУР перед традиционной аденомт*т«>мией имеет ряд преимуществ: снижение траамагичности И количества осложнений, сокращение сроков пребывания больного в стационаре н реабилитационного периода, возможность воссииюадеиия мочеиспускания у больных с выраженными ннтеркур-рентнымн заболеваниями, возможность повторения вмешителз|Ств без повышения риска доя больного, снижение ннвалидизаиин больных, косметический зффесг и др. (Борисов Н В. 1985; Мир юн AT, 1993; Возианоя А.Ф, Пасечников CJL, 1997),

ТУР также применяется при хроническом простатите с исходом в склероз предстательной железы (Ткачук В.Н. и соавт. Л989)

При туберкулезе предстательной железы а доантибаксериальный пер,,, од весьма широко применяли оперативный метод лечения * проспггзктомню (Кзмышлн П.С. и соавт. 2002). В настоящее время эта операция рекомендуете* лишь при осложнениях (сдавление мочеючннков с явлениями уретеро-гилронефроэа, залержка мочеиспускания. не поддающаяся консервативному лечению выраженная дизурия}. Операция по удалению предстательной железы (проста гжюмия) технически трудно выполни мв у больных туберкулезом к имеет высокий процент летальных исходов, и>за этих причин она не получила распространения в клинике (Мочалова Т.П. и садит . 1993).

Оператвное лечение стриктур и облитераций уретры у мужчин, особенно ее заднего отдела, является одним ил наиболее сложных разделов восстановительной хирургии. Анализ литературы, посвященной лечению больных с ПВО. евндетелктвует о том, что до настоящего времени не существует окончательного решения этой проблемы, хотя разработано н применяется множество оперативных методик. Это, как правило, сложные пластические операции Соловова, МариопкОСолыцш, Русаков?. Михайловского. Натансона и др (Русаков В.И, 1998; Шкуратов С Л И соавт. 2004). Выполнение та-кнх длительных вмешательств требует компенсации функции сердечнососудистой, легочной и других систем, что не всегда имеет место у больных туберкулезом легких, В связи с лил необходимо примснсине менее инвашв-ных методик (ждоскончческое рассечение шш иссечение рубыояыл сужении}.

Эндоскопическая уретротомия является паллиативной oiwpOHWert. для которой характерны недостатки рассечения рубцов с последующим длительным орошением их и перл- л парауретральных тканей инфицированной мочой Удельный вес рещрнвов составляет 24-41%. Тем не менее, В Н. Русаков U99S) считает, что эндоскопическая уретротомия, иесомнеимо, помвача при врожденных и приобретенных клвланных сужениях и перемычках, очень коротких неоеложиенных стриктурах, но характеру приближающихся к перепончатым. и, конечно, при наличии противопоказаний к радикальному лечению

Таким образом, современная зндояндеохирургическая техника в урологии позволяет значительно снизить степень операционного риска за счет уменьшения травм оперативных вмешательств. В связи с этим показания к оперативному лечению больных обструкции ычи заболеваниями мочевых путей с тяжелой сопутствующей патологией могут быть расширены в боль-шиистве случаев.

выводы

I. Наиболее частыми причинами обструкции мочевыводяиитх путей у больных туберкулезом легких являются туберкулез мочеполовой системы (1в выявленных случаев) и нетуберкулезные заболевания предстательной железы, преимущественно ее доброкачественная гиперплазия.

1 Особенностью клинико-рентгеиологическнх проявлений туберкулеза легких у больных с сочетанным специфическим поражением мочевых путей является «ъкокая активность процесса. Распад легочной ткани наблюдается в 4 раза, башштовылелеинс - в 2 раза, а поздние рецидивы заболевания - в 1,8 раз чаще, чем при обструктивмых заболеваниях мочевых путей нсснеинфнчеекой этнологии,

3. Для сочетавшего поражения туберкулезом легких и мочеполовой системы наиболее характерно двухстороннее нарушение уродииачикн ВМП (59,4%) по сравнению с обструктивиыми заболеваниями мочевых путей ыеслсинфическоП этиологии (23,4%). При зтом больным генерализованным туберкулезом присущи более тяжелые стадии ХПН

4, Туберкулез легких имеет большую активность при пора станин стадии ХПН. Наиболее тяжелые стадии ХПН наблюдаются у больных с туберкулезом легких в фазе распада и/нлн бацилловыделением а 2.0 раза чаще, 'км у пациентов без распада легочной ткани и со стерильной мокротой.

5 Наличие активного легочного туберкулеза не является противопоказанием к выполнению ранних оперативных вмешательств, корригирующих деятельность мочевыводяшнх путей и почек. При почечной недостаточности, затяжном течении легочного туберкулеза предпочтение следует отдавать малоннвазивным способам хирургического лечения, направленного на декомпрессию мочевых путей,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Прн обследовании больных с сочетаниой фтизиатрической, урологической к гсронтологнческой патологией особое внимание должно быть уделено поиску специфических поражений мочеполовых органон и заболеваний предстательной железы

2. У больных туберкулезом легких хирургическую коррекцию обструкция мочешмдощизс путей следует выполнять сразу после ее выявления, ие дожидаясь развития почечной недостаточности Устранение ннфра- и/шти суправезикальной обструкции малоинвазнвнымн методами приводит не только к снижению почечной недостаточности, но и ие подвергает риску обострения легочный процесс.

3. При тяжелом состоянии больного, связанном с легочной н почечной недос неточностью, оперативное лечение необходимо проводить в два типа. Первым тпнюм служат операции, направленные па декомпрессию полостей мочевого пузыря и почки (нефроииелостомия, зпицнстостомия, внутреннее дренирование почки стснтом). Радикальное Оперативное лечение следует предпринимать после стабилизации процесса в легких.