Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение обширных дефектов тканей голени

На правах рукописи

ЧЕРВЯКОВ Александр Витальевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОБШИРНЫХ ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ

14.00.27-хирургия 14.00.22-травматология и ортопедия

2 -оп

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003482873

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации на кафедре хирургии, Федеральном Государственном учреждении «32 Центральный военно-морской клинический госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук

кандидат медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

ГРИЦЮК Андрей Анатольевич

ШАФАЛИНОВ Владислав Анатольевич

ЛЫСЕНКО Михаил Валентинович

ГОЛУБЕВ Валерий Григорьевич

Ведущая организация: Федеральное Государственное Учреждение «3 Центральный военный клинический госпиталь имени A.A. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « »_ 2009 г. в 14.00 на

заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан «_» октября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Зубрицкий В.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Боевые действия в современной войне и локальных конфликтах последних десятилетий характеризуются превалированием в структуре санитарных потерь повреждений конечностей, которые составляют 65-75%, а в отдельных боевых операциях 80% и более от общего числа. Среди всех ранений конечностей 44,5% составляют боевые повреждения голени, которые во многих случаях (до 64%) приводят к стойкой инвалидизации пациентов [Грицюк A.A., 2006; Dumitrescu-ionescu D., 2006].

Особенностью боевых повреждений является наличие дефектов тканей, которые требуют различных реконструктивных вмешательств. Реконструктивная хирургия боевых повреждений конечностей является сложным и трудоемким процессом, отличающимся высоким процентом неудач и осложнений. Тем не менее именно функционально-анатомический подход к реконструктивному лечению позволяет получить хорошие результаты у пациентов с дефектами тканей конечностей и голени в том числе [Юркевич В.В., 1999].

Замещение дефектов кости может быть выполнено путем неваскуляризироваиных губчатых или кортикальных ауто- или аллотрансплантатов (в виде «вязанки хвороста», «чипсов»); костных трансплантатов на сосудистой ножке; свободных васкуляризированных трансплантатов (малоберцовый, гребень подвздошной кости, нрефабрицированные лоскуты и др.); пластики костным цементом; кейдж-пластики; реконструкции с использованием стволовых клеток и достижений генной инженерии [Голубев В.Г., 1989; Canale S.T., 2003,2007; Hölzle F., 2005; Malizos К., 2003; Rüedi Th.P., 2007].

При этом неваскуляризированная пластика в основном применима при небольших по протяженности дефектах, а отсутствие перфузии трансплантата может быть критичным в условиях контаминированной раны [Грицюк A.A., 2006]. Эта проблема решается за счет васкуляризироваиной пластики, однако наиболее распространенные свободные кровосиабжаемые лоскуты (гребень подвздошной кости, ребро и малоберцовая кость) не позволяют получить количество костной массы, достаточное для замещения дефекта крупной по сравнению с ними большеберцовой кости [Miller M.D., 2004]. Как правило, при реконструкции протяженных дефектов большеберцовой кости описанные методы, так же как и тибиализация малоберцовой кости используются как вспомогательные костно-пластические операции [Canale S.T., 2007].

В связи с этим наибольшее распространение при лечении пациентов с дефектами большеберцовой кости получила несвободная васкуляризированная костная пластика по Г.А. Илизарову, позволяющая реконструировать костные дефекты длиной до 20 см и более [Белоусов А.Е., 1998]. Однако противопоказанием к дистракциопному остеогенезу по Г.А. Илизарову является неудовлетворительное состояние кожи в области дефекта и, в частности, наличие обширных, спаянных с костью рубцов. При этом боевые дефекты голени отличаются высокой частотой именно сочетанных костных и мягкотканых дефектов [Грицюк A.A., 2006]. Возникающая при этом

дилемма заставляет хирургов прибегать к последовательному лечению, при котором сначала замещается мягкотканый дефект, а затем приступают к замещению кости.

Реконструкция мягкотканого дефекта голени может быть выполнена за счет традиционных методов, включающих в себя несвободные местные и дистантные лоскуты (итальянская пластика, филатовский стебель, транспозиция медиальной головки икроножной мышцы, части камбаловидной мышцы, длинного сгибателя пальцев) [Норрег^еЫ 8., 2003]. Применение этих способов ограничено дугой ротации несвободных лоскутов либо сопряжено со значительными неудобствами для пациента. Помимо этого, реконструкция мягкотканых дефектов несвободными лоскутами имеет ряд ограничений, обусловленных дефицитом тканей [Белоусов А.Е., 1998]. Значительно больший простор возможностей реконструктивной хирургии может быть получен при использовании свободных мягкотканых лоскутов, среди которых наиболее популярны лучевой лоскут предплечья, латеральный лоскут плеча, передне-латеральный лоскут бедра, лоскут широчайшей мышцы спины, лопаточный лоскут, малоберцовый лоскут и лоскут гребня подвздошной кости [НбЫе Б., 2005; МаНгоэ К., 2003, и др.].

Таким образом, реконструкция сочетанных костных и мягкотканых дефектов голени возможна большим числом способов, однако значительное число неудач и сложность методик заставляют хирургов искать новые пути решения проблемы. Возможно, что результаты лечения будут улучшены за счет комбинирования свободной васкуляризированной пластики и дистракционного остеогенеза. Параллельное применение свободных мягкотканых лоскутов с костной частью и дистракционного остеогенеза не описано в доступной нам литературе, однако именно этот подход, на наш взгляд, может осуществить успешное замещение сочетанных дефектов голени.

Все перечисленные положения и послужили основанием для планирования и реализации настоящего исследования.

Цель работы: улучшение результатов лечения пациентов с обширными костными и мягкоткаными дефектами голени.

Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить методику замещения сочетанных мягкотканых и костных дефектов голени, заключающуюся в последовательном применении торакодорзального лоскута с фрагментами ребер и дистракционного остеогенеза по Г.А. Илизарову.

2. Сравнить объективные и субъективные результаты лечения пациентов при традиционных и предложенном способе замещения обширных дефектов голени.

3. Изучить осложнения способа замещения обширных дефектов голени торакодорзальным лоскутом с фрагментами ребер и дистракционньгм остеогенезом по Г.А. Илизарову.

Научная новизна:

1. Предложен оригинальный способ последовательного замещения обширных дефектов голени свободным торакодорзальным лоскутом с фрагментами ребер и дистракционным остеогенезом по Г.А. Илизарову

(Патент на изобретение РФ № 2318461 от 05.06.2006 г., опубликовано в бюллетене №7 10.03.2008 г.).

2. Доказано, что предложенный способ замещения обширных дефектов голени торакодорзальным лоскутом с включением фрагментов ребер и последующим дистракционным остеогенезом возможен и применим в клинической практике. Частота осложнений способа не превышает таковую при других свободных реваскуляризированных аутотрансплантациях, и замещение дефекта мягких тканей является состоятельным и полноценным.

3. Обнаружено, что предложенный способ действительно позволяет повысить безопасность реконструированных мягких тканей при дистракции костных отломков за счет протекционного действия фрагмента ребра, которое помимо этого участвует в консолидации и образовании единого регенерата в процессе дистракционного остеогенеза, что позволяет повысить скорость замещения костного дефекта большеберцовой кости.

4. Выяснено, что предложенный способ лечения характеризуется высокой частотой хороших и удовлетворительных функциональных, субъективных и социальных результатов, позволяет получить меньшее число костных и мягкотканых осложнений в отдаленные сроки после реконструкции по сравнению с другими методами замещения обширных дефектов голени.

Практическая значимость работы

Внедрение оригинальной методики замещения обширных дефектов голени показало высокую эффективность данного метода, который по частоте осложнений не превышает другие пересадки свободных реваскуляризированных аутотрансплантатов (р=0,71).

Применение этой технологии позволило повысить скорость дистракционного остеогенеза на 20,9% (р=0,007). На этапе дистракции транспонированный фрагмент ребра защищает реконструированные мягкие ткани, что проявляется снижением частоты некрозов на 30,1% (р=0,045).

Способ замещения сочетанных дефектов голени с использованием торакодорзальных лоскутов с фрагментом ребра и дистракционным остеогенезом позволяет получить полностью опороспособную конечность в 90,9% (на 17,1% больше по сравнению с другими методиками реконструкции; р<0,05), отличные и хорошие функциональные результаты в 18,2% и 36,4% соответственно, высокий уровень удовлетворенности 63,6% пациентов лечением и социальную адаптацию (трудоустройство) в 81,9% (р<0,05 в сравнении с другими способами замещения обширных дефектов голени).

Реализация результатов исследования

Основные положения диссертации нашли применение в клинической практике травматологического отделения ФГУ «32 Ц8МКГ» (г. Железнодорожный Московской области).

Материалы исследований используются в учебном процессе при проведении занятий со слушателями, врачами-интернами, клиническими

ординаторами и адъюнктами на кафедрах хирургии и военно-полевой (военно-морской) "хирургии ГИУВ МО РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Предложенный способ реконструкции обширных дефектов голени с использованием торакодорзального лоскута с фрагментами ребер и дистракционным остеогенезом является предпочтительным по сравнению с другими способами реконструкции.

Применение оригинальной методики замещения обширных дефектов голени позволяет сократить время дистракционного остеогенеза, снизить вероятность осложнений и повысить качество реконструкции как дефекта кости, так и мягких тканей.

Апробация диссертации

Результаты диссертационной работы доложены на: научно-практической конференции «Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития» (Москва, 2004); научно-практической конференции ФГУ «32 ЦВМКГ» «Актуальные вопросы военно-морской медицины» ( Железнодорожный, 2004); Всеармейской научной конференции «Актуальные вопросы военной травматологии и ортопедии», посвященной 105-летшо кафедры и клиники военной травматологии и ортопедии (Санкт-Петербург, 2005); XXV научно-практической конференции хирургов Республики Карелия, посвященной 65-летию Петрозаводского государственного университета (Петрозаводск, 2005); научно-практической конференции «Пластическая и реконструктивная микрохирургия в травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2005); VIII съезде травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» (Самара, 2006); юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», посвященной 100-летию со дня основания Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена. (Санкт-Петербург, 2006); VII Всероссийской конференции с международным участием «Раны и раневая инфекция» (Москва, 2006).

Диссертационная работа апробирована на кафедральном заседании кафедры хирургии ГИУВ МО РФ 18 июня 2009 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, 6 из которых в центральной печати. Патент на изобретение РФ №2318461 от 05.06.2006 г., опубликовано в бюллетене №7 10.03.2008 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследований, собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 424 источников (60 отечественных и 364 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 56 рисунками и 7 таблицами, 3 клиническими примерами и приложением.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОБШИРНЫХ ДЕФЕКТОВ КОСТИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ

Нами разработан способ лечения обширных дефектов голени свободным реваскуляризированным торакодорзальным лоскутом с фрагментами ребер и последующим дистракционным остеогенезом, который состоит в следующем.

На голени с сочетающимися костным и мягкотканым дефектами монтируют аппарат внешней фиксации (АВФ), иссекшот в пределах здоровых тканей рану или рубцовый дефект голени. Выполняют доступ к реципиентному сосудистому пучку. Уточняют размеры дефекта. Реципиентный сосудистый пучок берут на держалку, укрывают рану салфетками и приступают к забору свободного лоскута.

Разрез выполняется в проекции переднего края широчайшей мышцы спины (рис. 1, А). Рассекают подкожно-жировую клетчатку и обнажают передний край широчайшей мышцы спины (рис. 1, Б), который приподнимают и путем диссекции выделяют торакодорзапьную артерию и ее ветви (рис. 1,В). Перевязывают и пересекают зубчатые и угловые ветви. Выкраивают кожно-мышечную (широчайшую мышцу спины или переднюю зубчатую мышцу) часть лоскута (рис. 1, Г), не отделяя подкожножировую клетчатку от мышцы. Края мышцы и кожного лоскута отсепаровывают до уровня ребер, сохраняя их сосудистые связи с межреберными промежутками. Сохраняя плевру неповрежденной, выполняют остеотомию VIII или VIII и IX ребер (рис. 1, Д), формируя лоскут широчайшей мышцы спины на питающей торакодорзальной артерии с фрагментами одного или двух ребер (рис. 1, Е).

Лоскут переносят в реципиентную область (рис. 3.6), где укладывают фрагменты ребер на костные отломки большеберцовой кости в виде моста. Подшивают кожно-мышечную часть лоскута к краям дефекта, после чего выполняют микрососудистый шов артерии и вены трансплантата с реципиентами сосудами места (рис. 1, Ж-3).

Затем выполняют моно- или билокальную остеотомию большеберцовой кости для последующего дистракционного остеогенеза (рис. 1, И). Рану дренируют и ушивают. После заживления раны начинают одностороннее или двустороннее дистракционное замещение дефекта большеберцовой кости. При этом мостовидно расположенный реберный трансплантат не препятствует перемещению фрагментов кости и, в то же время, защищает мягкотканый компонент лоскута и его сосудистую ножку, исключая их гофрирование или отрыв (рис. 1, К). Дистракцию проводят до полного замещения дефекта большеберцовой кости. После стыковки фрагмент ребра участвует в остеокнтеграции костных отломков и регенератов, что ускоряет процесс сращения, после чего АВФ демонтируют (рис. 1, Л).

На предложенный способ получен Патент РФ на изобретение №2318461 от 05.06.2006 г., опубликовано в бюллетене №7 10.03.2008 г.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для реализации цели и задач диссертации было проведено обследование 53 пациентов, проходивших лечение в травматологическом отделении ФГУ «32 Центральный военно-морской клинический госпиталь» за период с ноября 1995 г. по сентябрь 2008 г. Из этих пациентов были сформированы три группы. Основную (I) группу составили 11 (20,8%) пациентов, которым выполнялась реконструкция сочетанного дефекта кости и мягких тканей голени по предложенному способу, включающему в себя пересадку свободного васкуляризированного торакодорзального лоскута с фрагментами одного или двух ребер и последующим остеогенезом по Г.А. Илизарову. Сравнение эффективности предложенного способа выполняли с 42 (79,2%) пациентами II и III групп контроля. Во 11 группу вошли 23 (43,4%) пациента, которым выполнялось замещение сочетанного дефекта голени последовательным способом: сначала выполняли пластику мягкотканого дефекта (свободную или несвободную), а затем приступали к дистракционному остеогенезу. В III группу вошли 19 (35,9%) пациентов, которым выполнялось замещение дефекта мягких тканей микрохирургическими методиками, а костный дефект одномоментно замещался, костной частью лоскута, либо пластика дополнялась тибиализацией малоберцовой кости. Таким образом, в III группе дистракционный метод остеогенеза не применялся. Критерием исключения являлся костный дефект, затрагивающий суставные поверхности большеберцовой кости.

Всего в нашей выборке было 46 (86,8%) мужчин и 7 (13,2%) женщин. Из них в I группе мужчин было 10 (90,9%), во II группе - 20 (82,6%) и в III группе 16 (84,2%). Различия по тендерному признаку между группами были незначимыми'(р>0,05). По возрастному составу группы также были одинаковыми (р=0,39). Распределение пациентов по возрасту представлено на рис. 2.

Гистограммы и гауссианы распределения пациентов по возрасту

10 "" ' ' Рис. 2. Распределение

пациентов по возрасту в группах (возраст указан на момент поступления в ФГУ «32 " ЦВМКГ»),

лет

В качестве причин дефекта мы выделяли огнестрельные ранения (пулевые, осколками дробления корпуса боеприпаса, готовыми поражающими элементами), которые имели место у 36 (67,9%) раненых, и травмы (открытые и закрытые переломы после остеосинтеза, осложненного остеомиелитом, повлекшим за собой утрату кости и мягких тканей, в том числе после некрсеквестрэктомий), которые получили 17 (32,1%) пострадавших. Распределение пациентов по труппам и этиологии костного дефекта представлено в табл. 1.

Распределение больных по группам и пиологии дефек та

Группа Огнестрельные ранения Травма

абс. % абс. %

1(п=11) 7 63,6 4 36,4

II (п=23) 17 73.9 6 26,1

III (п=19) 12 63,2 7 36,8

Итого(п=53) 36 67,9 17 32,1

Таблица 1

Важными факторами, во многом определяющими тактику лечения и успех реконструкции, являются размер и локализация дефекта. У 50 (94,3%) больных дефект большеберцовой кости был сегментарным, а у 3 (5,7%) пациентов дефект не был циркулярным (вошли в III групп}'), но по данным компьютерной томографии площадь сохранившейся костной перемычки составляла более 25%, что и послужило поводом отказаться от дистракционного остеогенеза, а большая протяженность дефекта (свыше 10 см) у этих пациентов не нарушала валидность групп. Различия по площади дефектов мягких тканей в группах были незначимыми (рис. 3), а при сравнении протяженности костного дефекта были обнаружены различия между I и III группами, что учитывалось при сравнении результатов (рис. 4).

О 20 40 60

группа (п=11) 200 220 ЕЗ II группа (п=23) S III группа ¡п=19)

HI рС&Э НИ P<W14 IHII F"0,(S

Ivfedan

mm

I rpyma(n=l1) 111 ri>/iti(n.-19; - NinCUllerFfergä

lipyna(rtZ3i

Рис. 3. Распределение пациентов по площади дефекта мягких тканей в группах.

Рис. 4. Сравнение протяженности костного дефекта в группах.

Под размерами дефекта кости понимали истинный размер дефекта, который вычисляли по рентгенограммам без увеличения с учетом нормальной длины сегмента, который определяли по контралатеральной конечности либо по малоберцовой кости. Под размерами дефекта мягких тканей понимали совокупность истинного дефекта и рубцового дефекта. Распределение пациентов по преимущественной локализации дефектов представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение пациентов по группам и локализации дефекта

.. Группы Вертикальная локализация Горизонтальная локализация

Верхняя | треть Средняя треть ! __ __ J Нижняя треть j Передне-медиальный отдел Передний | отдел Передне-латеральный отдел

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

1(п=11) 6 54,5 4 36,4 1 9,1 2 18,2 7 63,6 2 18,2

II (п=23) 8 34,8 10 43^5 5 21,7 4 17.4 12 52,2 7 30,4

III (п=19) 7 36,8 8 42,1 4 21,1 3 15,8 11 57,9 5 26.3 J 26.4 1

Итого(п=53) 21 39,6 22 41,5 10 18,9 9 17,0 30 56,6 14

Сроки поступления пациентов в ФГУ «32 ЦВМКГ'» определялись количеством этапов эвакуации и другими организационными особенностями. Распределение пациентов по срокам поступления в ФГУ «32 ЦВМКГ» после ранения или травмы в группах было одинаковым. Средний срок в группах равнялся 53±21 сут.

Таким образом, по итогам нашей выборки можно заключить, что распределение пациентов в исследуемых группах в процентном соотношении по основным показателям мало различались между собой и могли быть подвергнуты количественному и качественному ста тистическому анализу.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В I (основной) группе в качестве мышечного компонента лоскута использовали часть широчайшей мышцы спины у 10 (90,9%) пациентов, а часть передней зубчатой мышцы использовали у 1 (9,1%) пациента. В качестве костной части лоскута использовали VII (18,2%), VIII (90,9%) или IX ребра (45,5%). Сумма превышает 100%, так как фрагмент одного ребра использовался у 5 (45,5%), а в 6 (54,5%) использовали фрагменты двух ребер (VII и VIII, VIII и IX). В 9 (81,8%) случаях лоскут был сформирован с включением кожи и подкожно-жировой клетчатки на питающих перфорантных сосудах, а в 2 (18,2%) случаях использовались костно-мышечные лоскуты, которые укрывались в реципиептном месте расщепленным аутодермотрансплантатом. Проксимальная монолокальиая остеотомия для дистракционного остеогенеза была выполнена у 5 (45,4%)

пациентов, дистальная — у 3 (27,3%), а билокальная остеотомия была выполнена у оставшихся 3 (27,3%) пациентов.

Во II группе несвободная пластика мягких тканей была применена у 8 (34,8%) пациентов, из них у 2 (8,7%) использовались местные лоскуты, а у 6 (26,1%) - дистантные («итальянская» пластика, филатовский стебель). Свободную васкуляризированную пластику мягкотканого дефекта применяли в 15 (65,2%) случаях: у 10 (43,5%) пациентов использовали лоскут широчайшей мышцы спины, лопаточный лоскут - у 3 (13%), латеральный лоскут плеча - у 2 (8,7%) пациентов. На этапе реконструкции костного дефекта выполняли монолокальную остеотомию у 17 (73,9%) пациентов, а билокальную - у 6 (26,1%). Одномоментная с остеотомией тибиализация малоберцовой кости для усиления костного регенерата была выполнена у 5 (21,7%) пациентов, а еще у 3 (13%) пациентов тибиализация была выполнена в последующем в связи с недостаточным качеством регенерата.

В III группе у 7 (36,8%) пациентов применяли малоберцовый лоскут с мягкотканой частью, при этом выполняли остеотомию фрагмента малоберцовой кости и складывали его пополам в целях увеличения костной массы. У 3 (15,8%) пациентов была применена комбинация малоберцового лоскута с контрлатеральной голени и тибиализация малоберцовой кости реконструируемой голени. Торакодорзальные лоскуты с включением в состав фрагментов ребер применялись у 6 (31,6%) пациентов, а комбинация малоберцового лоскута со скользящим костным трансплантатом большеберцовой кости использовалась у 1 (5,3%) пациента. У оставшихся 2 (10,5%) больных применяли васкуляризированный лоскут гребня подвздошной кости.

Для более корректной оценки частоты успешного приживления лоскута при предложенном способе сравнение выполняли не со случаями пересадки свободных васкуляризированных лоскутов из II и III групп, а с ретроспективной когортной группой. В ФГУ «32 ЦВМКГ» с июля 1995 г. по июнь 2007 г. всего было выполнено 173 пересадки свободных васкуляризированных лоскутов, включая пациентов из II и III групп данного исследования, которые и составили когортную группу (табл. 3).

Таблица 3

Оценка успешного приживления лоскута

Ревизионные вмешательства

Группа п Тромбозы анастомоза Сдавление лоскута гематомой Глубокие ИОХВ Тотальный некроз Субтотальный некроз

1 П 1 (9,1%) 1 (9,1%) 0 1 (9,1%) 1 (9,1%)

Когортная 173 12(6,9%) 14(8,1%) 2(1,2%) 15(8,7%) 22(12,7%)

X2df=l 0,07 0,01 0,13 0,00 0,12

(Р) (0,787) (0,907) (0,712) (0,962) (0,724)

Во всех случаях мы получили малые значения у? с одной степенью свободы (<0,13) и большие значения р (>0,712). Непараметрический анализ качественных признаков позволяет сделать вывод о том, что предложенный

нами способ не сопровождается повышением частоты осложнений, связанных с трансплантацией лоскута. Один случай тотального некроза лоскута в I группе соответствует общей частоте осложнений в когортной группе.

Краевые некрозы мягкотканого компонента лоскута в I группе мы встретили в 4 (36,4%) случаях. Средняя площадь равнялась 14,3 см2. В 3 из них применялось консервативное лечение (перевязки), а в 1 случае, при котором площадь некроза была наибольшей (17,1 см2), после появления зрелых грануляций через 21 сут после пересадки лоскута была выполнена успешная пластика расщепленным кожным аутотрансплантатом. В остальных случаях встречались скорее не краевые некрозы, а проблемы с эпителизацией на границе лоскута и реципиентного ложа, которые носили ограниченный характер, были небольшими по площади и не представляли проблемы.

Во всех случаях, когда имелись либо краевые некрозы, либо проблемы эпителизации по границе лоскута, дистракцию начинали, не дожидаясь окончательной эпителизации. Это стало возможным благодаря тому, что фрагменты ребер защищали мягкие ткани и сосудистую ножку при дистракции. Средний срок начала дистракции в I группе составил 7,3±2,1 сут. Во II группе к дистракционному остеогенезу приступали только после окончания реконструкции мягкотканого дефекта (29,6±6,3 сут.). Различия были значимыми (р<0,0001), однако этот показатель относится к показателям процесса, а не результата и не позволяет сделать достоверный вывод о том, что предложенный способ лечения более эффективен.

На этапе дистракции в I и II 1руппах мы сравнивали следующие осложнения: параспицевую инфекцию и некрозы реконструированных мягких тканей вне спиц. В III группе нам также встречались подобные осложнения, однако они были связаны не с дистракцией, а с наличием АВФ. Результаты представлены в табл. 4.

Таблица 4

Сравнение осложнений в группах на этапе замещения костного дефекта

Группа Параспицевая инфекция Некрозы вне спиц

Спица сохранена Спица перепроведена Спица удалена Консервативное лечение Оперативное лечение |

1(п=11) 1 1 - 1 -

II (n=23J 2 6 5 6 3 1

Ш(п=19) ч 1 2 1 J Ч 2 __

ГаИ(р) между I и 11 гр. "■V 4,44 (0,352) V4,"02 (0,045)

% df=1(р) между I и III гр. 0,04 (0,85) 0,27 (0,603)

x'df=l(p) между II и III гр. 5,43 (0,0198) 3,73 (0,0534)

Таким образом, мы обнаружили преимущества в I и Ш группах по сравнению со II группой по частоте параспицевых осложнений, а по частоте внеспицевых осложнений статистически значимые различия были обнаружены только в I группе по сравнению с II группой. Полученные результаты подтверждают высокую эффективность фрагментов ребер, включенных в состав торакодорзального лоскута в качестве защитника мягких

тканей, который позволяет не только снизить частоту осложнений, но и уменьшить их тяжесть.

Важным показателем, влияющим на восстановление функции нижней конечности, качество жизни пациента и его психологический статус, является срок консолидации костного трансплантата или регенерата, поскольку именно при состоятельной консолидации демонтируют АВФ. В I группе аппарат внешней фиксации демонтировали через 163,2±8,7 сут, во II группе - через 189,6±15,3 сут и в III группе - через 154,9±7,1 сут (рис. 5).

Следует отмстить, что наибольшие сроки демонтажа АВФ были во II группе. Это обусловлено тем, что, во-первых, на этапе дистракции в этой группе нам чаще приходилось останавливать ее в связи с развитием осложнений со стороны мягких тканей, и, во-вторых, в этой группе мы чаще наблюдали замедленную консолидацию и несращение в области стыковки.

Замедленная консолидация в области стыковки в I группе наблюдалась в 1 случае и еще в 1 (9,1%) пришлось иметь дело с несращением в области стыковки. В первом случае больного продолжали вести консервативно и консолидация произошла через 88 сут после стыковки (175 сут после операции). Во втором случае была выполнена туннелизация области несращения и неваскуляризированная пластика фрагментом гребня подвздошной кости через 70 сут после стыковки и еще через 75 сут аппарат был демонтирован (245 сут после операции). Во II группе замедленная консолидация в области стыковки имела место у 17 (73,9%) пациентов, из них консервативная тактика не увенчалась успехом у 9 (39,1%) пациентов, которым потребовались различные дополнительные костно-пластические операции. Различия между I и II группами были значимыми (р=0,031). В III группе дистакционный остеогенез не выполнялся, однако максимальные сроки использования АВФ также определялись замедленной конгломерацией костных трансплантатов.

Учитывая полученные данные, можно сделать вывод о том, что лечение пациентов в I группе было эффективнее, чем во И группе, а различия между I и III группами незначимы. Однако протяженность костного дефекта в III группе была достоверно меньше, чем в I группе (р=0,0414), и не отличалась от протяженности дефекта во П группе (р=0,09). В связи с этим для более корректного сравнения I и III групп было решено рассчитать скорость замещения костного дефекта, которую рассчитывали как отношение протяженности дефекта кости в миллиметрах к сроку консолидации и демонтажа АВФ в сутках. При расчете этого показателя мы выбрали именно срок демонтажа, так как, во-первых, это позволит сравнить между собой все 1ри группы, а, во-вторых, именно срок демонтажа является, пожалуй, самым важным промежуточным результатом при лечении таких пациентов.

Средняя скорость реконструкции в I группе составила 0,67±0,26 мм/сут, во II группе - 0,50±0,25 мм/сут и в III группе - 0,54±0,24 мм/сут (рис. 6).

Рис. 5. Сравнение сроков Рис. 6. Сравнение скорости замещения консолидации в группах костного дефекта в группах. Значимые

(сроки демонтажа АВФ) различия между I и II группами

В результате мы получили, что скорости реконструкции костного дефекта в I и III группах, а также во II и III группах примерно равны. Однако изначальные размеры костного дефекта в III группе были меньшими. Очевидно, что зависимость времени замещения костного дефекта от его размеров не линейна, а скорее носит экспоненциальный характер, так как чем больше протяженность дефекта, тем выше вероятность развития осложнений и появления трудностей. Соответственно, чем больше размеры дефекта, тем ниже будет скорость его замещения. Исходя из этого заключения можно сделать вывод о том, что реконструкция дефекта в I группе была более эффективной, чем в III группе, несмотря на р=0,0572. Различия между I и II группами были и так значимыми (р=0,0067).

Показатели результата также во многом определяются тяжестью первичного ранения или травмы, особенностями этапного лечения. Несмотря на то, что сформированные группы по основным показателям не отличались между собой (за исключением размеров костного дефекта в I и III группах), ввиду малого количества пациентов в группах сравнение функциональных результатов мы посчитали некорректным и ограничились описанием, не прибегая к анализу. С другой стороны, некоторые показатели результата как раз были обусловлены именно способами лечения. К таким показателям мы отнесли опороспособность, частоту переломов регенерата после окончания лечения и полноценность реконструкции мягких тканей в отдаленном периоде (безболезненность, эластичность, отсутствие рецидивирующих деэпителизированных участков).

Результат лечения складывается из функциональной, анатомической и эмоционально-психологической составляющих. Наибольшее значение имеет движение в суставах конечности. Так как большая часть (81,1%) пациентов были военнослужащими, то при оценке этого показателя мы пользовались «Таблицей оценки объема движений в суставах (в градусах)» приказа министра обороны РФ №200 от 20 августа 2003 г. У гражданских оценку амплитуды движений

формализовано производили гго той же «Таблице...». Оценку этих и других показателей результата производили в среднем через 340,6±23,1 сут после демонтажа АВФ (р<0,05). Полное восстановление объема движений имело место лишь у 5 (9,4%) пациентов, незначительные нарушения функции суставов имели 13 (24,5%) больных, умеренные - 20 (37,7%), значительные - 15 (28,3%). Результаты представлены на рис. 7. Из полученных данных видно, что незначительные нарушения встречались чаще

i >Л, I 11 '

I ОиОГШт L >1 ltf It! ■

:ельт

во J

в III группах. Однако, как мы уже отмечали, сравнение по данному показателю мы посчитали некорректным и ограничились описанием.

в норма

в Незначительное ы Умеренное в Значительное

о

lipvnna(n 11) II труппа |n-23) 111 группа (n 19) Июго(п 53)

Рис. 7. Результаты амплитуды движений в коленном и голеностопном суставах в группах

В результате лечения опороспособность конечности была восстановлена в 41 (77,4%) случае. У 9 (17%) пациентов опороспособность была частичной, то есть пациенты после окончания лечения периодически вновь пользовались костылями для купирования воспалительных явлений в области рубцов либо из-за болей в суставах. У 3 (5,7%) опороспособность восстановлена не была, пациенты постоянно пользовались брейсами либо костылями. Распределение пациентов по группам и восстановлению опоросиособности конечности представлено в табл. 5.

Таблица 5

Группа Восстановление опороспособности

полное неполное отсутствует

абс. % абс. % абс. %

1(п=11) 10 90,9 1 9,1 0 0

И(п=23) 15 65,2 6 26,1 2 8,7

П1(п=19) 16 84,2 2 10,5 1 5,3

Итого (п=53) 41 77,4 9 17,0 3 5,7

После окончания лечения профессиональная судьба раненых и пострадавших сложилась по-разному. Одновременно с оценкой функциональных результатов мы выполняли опрос, уточняющий социальный статус пациентов. В 12 (22,6%) случаях на момент осмотра пациенты были не

трудоустроены, но планировали в ближайшем будущем решить эту проблему, в связи с чем позже мы выполняли дополнительный опрос этих пациентов в письменном виде по почте или по телефону. Три (5,7%) пациента не дали ответов и, таким образом, выбыли из наблюдения и анализа. Нетрудоустроенными оказались 7 (14%) пациентов, 18 (36%) продолжили работу по прежней профессии, 17 (34%) были вынуждены сменить профессию и 8 (16%) проходили обучение в различных образовательных учреждениях. Распределение пациентов по социальному исходу представлено в табл. 6.

Таблица 6

Социальный исход по группам

Социальный исход 1 группа II группа 111 группа Всего

(п= 11) (п=23-2)* (п=19-1)* (п=53-3)*

! абс. % абс. % абс. % абс. %

,Не трудоустроен 1 9,1 4 19,0 2 11,1 7 14.0

Прежняя профессия 5 45,5 6 28,6 7 38,9 18 36,0

Изменение профессии 4 36,4 8 38,1 5 27,8 17 34,0

Учеба 1 9,1 3 14,3 4 22,2 8 16,0

*Часть пациентов выбыла из наблюдения

При изучении субъективной удовлетворенности от лечения у тех же пациентов мы обнаружили, что 30 (60%) были довольны результатом, 6 (12%) не удовлетворены лечением и желали его продолжить и 6 (12%) пациентов были не удовлетворены результатом и не желали продолжить. Следует отметить, что относительно высокий процент пациентов, не удовлетворенных результатами лечения, был, вероятно, обусловлен не совсем полным осознанием возможностей реконструктивной хирургии, и в тех случаях, когда пациент изъявлял желание продолжить лечение, после информирования пациентов о рисках большая часть наблюдаемых изменила субъективную оценку на «удовлетворен» (9 пациентов из 14). Данные по самооценке результатов леченияпредставлены в табл. 7.

Таблица 7

Распределение пациентов по группам и самооценке результатов лечення

Оценка больным результатов лечения 1 группа (п=1 О 11 группа (п=23-2)* Ш группа (п-19-1)* Всего (п=53-3)*

абс. % абс. % абс. % абс. %

[Удовлетворен 7 63,6 11 52,4 12 66,7 30 60,0

Не удовлетворен, желает лечиться 1 9,1 3 14,3 2 11,1 6 12,0

Не удовлетворен, не желает лечиться 3 27,3 7 33,3 4 22,2 14 28,0

*Часть пациентов выбыла из наблюдения

Как мы уже отмечали, у 1 (9,1%) пациента I группы произошел тотальный некроз лоскута и еще у 1 пациента - субтотальный некроз. Частота этих осложнений была такой же, как и при выполнении других свободных васкуляризированных пересадок лоскутов по различным показаниям.

При тотальном некрозе лоскута при некрэктомиях удалось сохранить реберные трансплантаты, а кожно-мышечная часть лоскута была утрачена. После купирования воспалительного процесса была выполнена несвободная пластика икроножным лоскутом контрлатеральной голени («итальянская пластика») с последующим дистракционным остеогенезом. Таким образом,

сохранившиеся фрагменты ребер продолжали функционировать как неваскуляризированный трансплантат и выполняли остеоиндуктивную и остеокондуктивную функции, защищая на этапах дистракции мягкие ткани. При анализе и сравнении результатов этот пациент продолжал входить в I группу.

В 1 (9,1%) случае у пациента с сочетанным дефектом мягких тканей и костей голени произошел субтотальный некроз лоскута, который затрагивал преимущественно нижнюю половину его кожной части. В связи с тем, что некроз носил асептический характер, некрэктомию не выполняли, а сформировавшийся струп функционировал как биологическая заплатка. Спустя 3 недели после пересадки лоскута была выполнена некрэктомия. Глубина некроза ограничивалась кожей и подкожно-жировой клетчаткой, перфузия мышечной части лоскута сохранялась. После появления зрелых грануляций была выполнена успешная аутодермопластика расщепленным кожным трансплантатом. Затем был выполнен дистракционный остеогенез по Г.А. Илизарову, костный дефект устранен, аппарат демонтирован, функция конечности восстановлена.

В I группе у 3 (27,3%) пациентов нам пришлось столкнуться с воспалением мягких тканей вокруг спиц, угрожавшим развитием спицевого остеомиелита. У 1 (9,1%) пациента воспаление было купировано путем удаления спицы. У 2 (18,2%) других пациентов с параспицевым воспалением удаление сииц привело бы к снижению стабильности аппарата внешней фиксации, в связи с чем было выполнено одномоментное удаление спиц и перемонтаж АВФ путем переноса опорного кольца и перепроведсния спиц, в результате чего воспалительные явления так же были купированы. Данное осложнение мы не расценивали как характеризующее предложенный способ лечения, так как его течение и частота не отличались от аналогичных ситуаций, встречающихся при любых других клинических случаях с использованием АВФ (р<0.05).

Особенностью военного лечебного учреждения является то, что медицинская помощь в основном оказывается прикрепленному контингенту высокодисциплинированных больных, что значительно повышает ценность исследовательской работы за счет появления возможности долгосрочного наблюдения и оценки отдаленных результатов. На различных сроках за медицинской помощью в ФГУ «32 ЦВМКГ» обращалось 39 пациентов (73,6%) из 53 как по поводу основного заболевания, так и по другим поводам, не связанным с ранением голени. Во многих случаях обращения были неоднократными, но мы проводили анализ результатов по наиболее поздним явкам. Средний срок долгосрочных наблюдений (рис. 8) составил 42,2±5,5 мес (42,5±18,6 в I, 41,8±8,0 во II и 42,6±9,5 мес в III группе, различия незначимы р<0,05).

4

Рис. 8.

Гистограммы и гауссианы сроков долгосрочного наблюдения в группах

I группа (п = 11-3) ЕЗ II группа { п = 23-5) N группа ( п = 19-6) месяцы

При оценке отдаленных результатов лечения в группах мы сравнивали такие показатели, как частоту переломов реконструированной кости, частоту и площадь эрозий, изъязвлений замещенного дефекта мягких тканей.

У 1 (9,1%) пациента I группы через 18 мес после демонтажа АВФ при падении со стремянки произошел закрытый косой перелом регенерата по верхнему краю трансплантированного лоскута с фрагментом VIII ребра. Травма была адекватной. Мягкие ткани во время и после травмы не пострадали. После перелома была выполнена компьютерная томография с трехмерной реконструкцией, по результатам которой было выяснено, что линия перелома распространяется выше регенерата на интактный кортикальный слой большеберцовой кости. В связи с этим было принято решение о монтаже АВФ до сращения перелома. Костно-пластические операции этому пациенту не выполнялись.

Консолидация перелома состоялась через 4 мес, АВФ был демонтирован. Через 20 мес после демонтажа аппарата при контрольном осмотре реконструкция кости была признана состоятельной, функция конечности восстановилась.

Во II группе мы столкнулись с переломами регенерата у 3 (13%) пациентов на сроках через 4, 5 и 21 мес после демонтажа АВФ. Статистических различий по частоте переломов между I и II группами не было, однако стоит отметить, что у 2 (8,7%) пациентов II группы переломы регенерата произошли при относительно неадекватной травме, что косвенно говорит о преимуществе предложенного способа. В III группе переломов регенерата зафиксировано не было. Различия по частоте переломов между I, II и III группами были также недостоверными (р<0,05). Во всех случаях переломов в I и во II группах тактика лечения сводилась к монтажу АВФ.

Ложные суставы области реконструированного костного дефекта в I группе нам не встретились, а во II группе с таким осложнением мы столкнулись в 1 (4,3%) случае. В III группе ложный сустав встретился также в 1 (5,3%) случае. Этот пациент отказался от дальнейшего лечения и в последующем за медицинской помощью не обращался.

Эрозии и изъязвления реконструированных мягких тканей на отдаленных сроках встречались у 4 (36,4%) пациентов I группы, у 11 (47,8%) пациентов II группы и у 8 (42,1%) пациентов III группы. Такой процент мягкотканых осложнений на первый взгляд кажется достаточно большим, однако при более детальном рассмотрении выясняется, что большая часть из них была представлена лигатурными свищами (4 (36,4%), 8 (34,8%) и 8 (42,1%) в I, II, и III группах соответственно). Действительно, особенностью реконструктивных мягкотканых операций является то, что свободный или несвободный лоскут подшивается в реципиентом ложе достаточно большим количеством швов, что и определяет высокую вероятность лигатурных свищей. Стоит отметить, что как раз такими и были все мягкотканые осложнения в I и III группах, и они характеризовались нетяжелым течением (площадь менее 1 см2) и не требовали каких-либо хирургических вмешательств за исключением удаления нити и перевязок. Напротив, во II группе нам пришлось столкнуться с 3 случаями эрозий лоскута у 3 (13%) пациентов. Во всех случаях эти эрозии были локализованы преимущественно в области послеоперационных рубцов на границе лоскута и реципиентных тканей. Максимальная площадь дефекта покровных тканей в этих 3 случаях на этапах лечения составляла 80, 40 и 40 см2. Во всех 3 случаях мягкотканых осложнений во II группе на этапах отдаленных результатов самостоятельной эпителизации при консервативном лечении достичь не удалось, в связи с чем приходилось прибегать к хирургической санации и аутодермопластике расщепленным кожным трансплантатом, которая было выполнена 2 раза ввиду отторжения трансплантата у одного из этих пациентов. Малое количество наблюдений не позволяет произвести достоверное сравнение частоты и площади мягкотканых осложнений между группами. Однако гот факт, что все случаи мягкотканых осложнений в I и III группах носили нетяжелый характер и не представляли какой-либо лечебной проблемы, свидетельствует в пользу эффективности предложенной методики с точки зрения уменьшения неблагоприятного влияния дистракционного остеогенеза на мягкотканый лоскут как в процессе собственно дистракции, гак и после демонтажа АВФ. Возможно, что этот факт объясняется тем, что долгосрочный успех мягкотканой реконструкции определяется капиллярогенезом по периферии лоскута для перфузии из реципиентных тканей. При излишней подвижности лоскута прорастание сосудов нарушается и увеличивается масса рубцовой ткани, что приводит к компрометации перфузии и обуславливает более высокую вероятность эрозий и изъязвлений в отдаленном периоде. Таким образом, при дистракционном генезе важно обеспечить защиту мягкотканого лоскута на время прорастания периферических каипиляров, тем более что в этой ситуации приходится иметь дело с «болезнью» перестройки кровообращения лоскута на осевой тип со 2-го или 4-го типа кровоснабжения по классификации S. J. Mathes и F. Nahai (1981).

выводы

1. Замещение обширных дефектов голени свободным васкуляризированным торакодорзальным лоскутом с фрагментами одного или двух ребер и дистракционным остеогенезом по Г.А. Илизарову создает благоприятные условия для замещения дефекта болыпеберцовой кости, позволяет одномоментно заместить дефект мягких тканей и ускорить замещение дефекта кости на 13,8% (р=0,023).

2. Применение оригинальной методики замещения сочетанных дефектов голени позволило полностью восстановить опороспособиость в 90,9% (на 17,1% больше по сравнению с другими методиками реконструкции, р<0,05), социально адаптировать пациентов в 90,9% и на 12,1% повысить удовлетворенность пациентов результатами лечения.

3. Предложенный способ характеризуется таким же числом ранних осложнений (р=0,71), что и другие пересадки свободных лоскутов. Методика позволяет снизить частоту мягкотканых осложнений на этапе дистракции на 30,1% (р=0,045) и на отдаленных этапах на 36,4% (р=0,04). Частота переломов трансплантата и образования ложных суставов при предложенном способе составила 18,2% и не отличалась от таковой в других группах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Реконструкция сочетанных дефектов голени торакодорзальным лоскутом с фрагментами ребер должна выполняться хирургом, хорошо владеющим как микрохирургической методикой, так и дистракционным остеогенезом.

2. Свободной васкуляризированной пластике сочетанных дефектов голени торакодорзальным лоскутом с фрагментами ребер должно предшествовать ангиографическое исследование сосудов реципиентной области.

3. При предложенном способе дистракцию можно начинать не дожидаясь окончательного приживления мягкотканой части лоскута, так как фрагмент ребра, мостовидно уложенный поверх дефекта болыпеберцовой кости, обеспечивает надежную защиту мягкотканого компонента лоскута при дистракции.

4. Компоновка компрессионно-дистракционного аппарата, фиксирующего реконструируемую голень, должна выполняться таким образом, чтобы по возможности исключить прохождение опорных элементов сквозь лоскут, а локализовать спицы вблизи сосудистой ножки и микрососудистого анастомоза недопустимо.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оптимизация лечения огнестрельных ранений конечностей с применением одномоментных реконструктивных оперативных вмешательств // Матер. XXXIV научн.-практ. конф. врачей 5 ЦВКГ ВВС: Современные аспекты совершенствования качества медицинской помощи в многопрофильном военном госпитале,- Красногорск, 2004 - С. 101-102 (соавт.: Грицюк A.A., Васютык Б.М., Кострица А.Н., Степанюк A.B., Толстухин А.Н., Сафонов Н.И., Некрасов Д.И., Грицан C.B.).

2. Ошибки и осложнения мнкрососудистых операций // Матер, межд. конгр.: Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение.- Москва, 2004 - С.12-13 (соавт.: Грицюк A.A., Васютык Б.М., Кострица А.Н., Толстухин А.Н., Некрасов Д.И., Сафонов Н.И.).

3. Ошибки и осложнения при лечении огнестрельных переломов длинных трубчатых костей // Матер, межд. конгр.: Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение,-Москва, 2004 - С. 13-14 (соавт.: Грицюк A.A., Васютык Б.М., Кострица А.Н., Толстухин А.Н., Некрасов Д.И., Сафонов Н.И.).

4. Гнойно-септические осложнения огнестрельных ранений конечностей // Матер. XXV научн.-практ. конф. хир. Республики Карелия, посвящ. 65-летию Петрозаводского госуд. ун-та. Петрозаводск, 2005. - С. 19-20 (соавт.: Васютык Б.М., Кострица А.Н., Грицюк A.A., Толстухин А.Н., Щукин В.М., Веклич В.В.).

5. Замещение огнестрельных дефектов нижней конечности // Травматол. и ортоп. России 2005, № 3 - С.72 (соавт.: Ефименко H.A., Грицюк A.A., Васютык Б.М., Кострица А.Н., Толстухин А.Н., Некрасов Д.И., Сафонов Н.И., Гончаров М.В., Веклнч В.В., Середа А.П.).

6. Микрохирургические реконструктивные операции в лечении мшшо-взрывных ранений // Матер. 36 Всемирного воен.-мед. конгр. Санкт-Петербург, 2005 - С. 100-101, (соавт.: Грицюк A.A., Кострица А.Н., Толстухин А.Н.). Microsurgical reconstructive operations in the treatment of mine injuries // XXXVI World Congress on Military Medicine (Scientific abstracts). Russia, St. Petersburg, 2005. - P.100-101 (Gritsyuk A.A., Kostritsa A.N., Tolstuchin A.N.).

7. Оперативное лечение осложненных костно-мышечных ран конечностей // Матер. XXV научн.-практ. конф. хир. Республики Карелия, посвящ. 65-летию Петрозаводского госуд. ун-та, Петрозаводск, 2005 - С. 17-18 (соавт.: Грицюк A.A., Васютык Б.М., Кострица А.Н., Толстухин А.Н., Некрасов Д.И., Сафонов Н.И.).

8. Опыт организации и итоги работы нештатного отделения микрососудистой хирургии в 32 ЦВМКГ // Травматол. и ортоп. России 2005, № 3 - С. 94 (соавт.: Цынаков А.И., Васютык Б.М., Грицюк A.A., Кострица А.Н., Толстухин А.Н., Некрасов Д.И., Сафонов Н.И., Гончаров М.В., Веклич В.В., Середа А.П.).

9. Оперативное лечение осложнений тяжелых боевых повреждений конечностей // Матер, межд. конф.: Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени. - Санкт-Петербург, 2006 - С.172-173 (соавт.: Грицюк A.A., Васютык Б.М., Кострица А.Н., Толстухин А.Н., Лукьянов C.B.).

10. Пластическая и реконструктивная хирургия осложнений боевых повреждений конечностей // Матер. VII Всерос. конф. с межд. участ.: Раны и раневая инфекция,- Москва, 2006 - С. 54-57 (соавт.: Грицюк A.A., Васютык Б.М., Кострица А.Н., Толстухин А.Н., Лукьянов C.B., Середа A.C., Веклич В.В.).

11. Тактика реконструктивных оперативных вмешательств при лечении боевых повреждений конечностей // Травматол. и ортоп. России 2006, № 2. - С. 87-88 (соавт.: Грицюк A.A., Кострица А.Н., Толстухин А.Н.).

12. Опыт лечения огнестрельных дефектов тканей голени// Травматол. и ортоп. России. 2007, № 3 (45). - С. 16 (соавт.: Васютык Б.М., Грицюк A.A., Брижань Л.К., Кострица А.Н., Толстухин А.Н., Лукьянов C.B.).

13. Способ лечения огнестрельного дефекта тканей голени // Травматол. и ортоп. России. 2007, № 3 (45). - С. 17-18 (соавт.: Грицюк A.A., Брижань Л.К., Кострица А.Н.).

14. Замещение огнестрельных дефектов тканей конечностей // Матер, межд. Пироговской научн.-практ. конф.: Остеосинтез и эндопрогезирование,-Москва, 2008,- С. 38-39 (соавт.: Пятаков А.И., Васютык Б.М., Грицюк A.A., Кострица А.Н., Толстухин А.Н., Лукьянов C.B., Середа А.П., Посанчуков Т.В.).

15. Пластическая хирургия огнестрельных дефектов тканей конечностей // Травматол. и ортоп. России. 2008 № 4 (50).- С. 31 (соавт.: Цынаков А.И., Васютык Б.М., Грицюк A.A., Середа A.II., Кострица А.Н., Толстухин А.Н., Гауэр Л.Н.).

16. Техника хирургического лечения комбинированных дефектов кости и мягких тканей голени // Матер. 5-го Интернац. съезда A.S.A.M.I.- Санкт-Петербург, 2008.- С. 218 (соавт.: Васютык Б.М., Грицюк A.A.).

ПАТЕНТ

1. Николенко В.К., Грицюк A.A., Брижань Л.К., Кострица А.Н., Червяков A.B. Способ хирургической коррекции сложных комбинированных сочетанных дефектов кости и мягких тканей голени: Патент РФ от 05.06.2006 г. № 2318461.

ООО "Тильзит-полиграф" 234-61-60/8-916-232-80-30 заказ от 07.10.2009 г. Тираж 100 экз.

Актуальность темы

Боевые действия в современной войне и локальных конфликтах последних десятилетий характеризуются превалированием в структуре санитарных потерь повреждений конечностей, которые составляют 65-75%, а в отдельных боевых операциях 80% и более от общего числа. Среди всех ранений конечностей 44,5% составляют боевые повреждения голени, которые во многих (до 64%) случаях приводят к стойкой инвалидизации. пациентов [24, 47, 98].

Особенностью боевых повреждений является наличие дефектов тканей, которые требуют различных реконструктивных вмешательств. Реконструктивная хирургия боевых повреждений- конечностей является сложным и трудоемким процессом, отличающимся высоким процентом-неудач и осложнений. Тем не менее именно^ функционально-анатомический подход к реконструктивному лечению позволяет получить хорошие результаты у пациентов с дефектами тканей конечностей и голени в том числе.

Замещение дефектов кости может быть выполнено путем неваскуляризированных губчатых или кортикальных ауто- или аллотрансплантатов (в виде «вязанки хвороста», «чипсов» [13, 201, 261, 367]); костных трансплантатов на сосудистой ножке [12, 164, 274, 280, 322, 350, 353, 364, 366]; свободных васкуляризированных трансплантатов (малоберцовый, гребень подвздошной кости, префабрицированные лоскуты и др. [10, 14, 22, 99, 200, 363]); пластики костным цементом [99, 125, 157, 256, 328, 355, 365, 376]; кейдж-пластики [68, 69, 73, 110, 114, 193, 191, 192, 264]; реконструкции с использованием, стволовых клеток и достижений генной инженерии, [81, 95, 99, 133, 152, 156, 308, 315].

При этом неваскуляризированная пластика,в основном применима при небольших по« протяженности дефектах, а отсутствие перфузии трансплантата может быть критичным в условиях контаминированной раны [1, 43]. Эта проблема решается за счет васкуляризированной пластики, однако наиболее распространенные свободные кровоснабжаемые лоскуты гребень подвздошной кости [168, 205, 206, 214, 234, 279, 290, 303, 309, 332, 383, 399, 416], ребро [90, 140, 143, 408, 410] и малоберцовая- кость [62, 66, 70, 172, 189, 203, 207, 209, 247, 249, 282, 288, 298, 335, 340, 384, 413, 422]) не позволяют получить количество костной массы, достаточное для замещения дефекта крупной по сравнению с ними болынеберцовой кости. Как правило, при реконструкции протяженных дефектов описанные методы, так же как и тибиализация малоберцовой кости, используются как вспомогательные косшо-пластические операции [98].

В'связи с этим наибольшее распространение при лечении пациентов с дефектами болынеберцовой кости получила несвободная-васкуляризированная костная пластика по Г.А. Илизарову [3, 5, 31, 221, 222, 223], позволяющая реконструировать костные дефекты длиной- до 20 см и более [9, 17, 57]. Однако противопоказанием к дистракционному остеогенезу по Г.А. Илизарову является неудовлетворительное состояние кожи, в области дефекта и, в частности, наличие обширных, спаянных с костью рубцов. При этом боевые дефекты голени отличаются высокой? частотой именно сочетанных костных и мягкотканых дефектов. Возникающая- при этом дилемма заставляет хирургов прибегать к. последовательному лечению, при котором» сначала замещается мягкотканый дефект, а затем приступают к замещению кости.

Реконструкция мягкотканого дефекта голени может быть выполнена за счет традиционных методов [24, 98], включающих в себя несвободные местные и дистантные лоскуты (итальянская пластика, филатовский стебель, транспозиция медиальной головки икроножной- мышцы, части камбаловидной мышцы, длинного сгибателя пальцев) [337, 361]. Применение этих способов ограничено дугой ротации несвободных лоскутов либо сопряжено со значительными неудобствами для пациента [98, 99, 210]. Помимо этого- реконструкция мягкотканых дефектов несвободными лоскутами имеет ряд ограничений, обусловленных дефицитом тканей [344]. Значительно больший простор возможностей реконструктивной хирургии может быть получен при использовании свободных мягкотканых лоскутов, среди которых наиболее популярны лучевой лоскут предплечья [131, 210,

271, 296, 297, 356, 419], латеральный лоскут плеча [210, 232, 235, 289, 357], переднелатеральный лоскут бедра [170, 210, 244, 245, 358], лоскут широчайшей мышцы спины [64, 122, 210, 404], лопаточный лоскут [174, 210, 352, 397], малоберцовый лоскут [210, 331, 373, 407] и лоскут гребня подвздошной кости [112, 210, 374].

Таким образом, реконструкция сочетанных костных и мягкотканых дефектов голени возможна большим числом способов, однако значительное 4 Ч число неудач и сложность методик заставляют хирургов искать новые пути решения проблемы. Возможно, что результаты лечения будут улучшены за счет комбинирования свободной васкуляризированной пластики и дистракционного остеогенеза. Параллельное применение свободных мягкотканых лоскутов с костной частью и дистракционного остеогенеза не описано в доступной нам литературе, однако* именно этот подход, на наш взгляд, может осуществить успешное замещение сочетанных дефектов голени. Все перечисленные положения и послужили основанием для планирования и реализации настоящего исследования.

Цель исследования: улучшение результатов лечения пациентов с обширными костными и мягкоткаными дефектами голени.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать и внедрить методику замещения сочетанных мягкотканых и костных дефектов голени, заключающейся в последовательном применении торакодорзального лоскута с фрагментами ребер и дистракционного остеогенеза по Г.А. Елизарову.

2. Сравнить объективные и субъективные результаты лечения пациентов при традиционных и предложенном способе замещения обширных дефектов голени.

3. Изучить осложнения способа замещения обширных дефектов голени торакодорзальным лоскутом с фрагментами ребер и дистракционным остеогенезом по Г.А. Илизарову.

Научная новизна

1. Предложен оригинальный способ последовательного замещения обширных дефектов голени свободным торакодорзальным лоскутом с фрагментами ребер и дистракционным остеогенезом по Г.А. Илизарову (Патент на изобретение РФ-№ 2318461 от 05.06.2006 г., опубликовано в бюллетене №7 10.03.2008 г.).

2. Доказано, что предложенный способ замещения обширных дефектов голени торакодорзальным лоскутом с включением фрагментов ребер и последующим дистракционным остеогенезом возможен и применим в клинической практике. Частота осложнений способа не превышает таковую при других свободных реваскуляризированных аутотрансплантациях, и замещение дефекта мягких тканей является состоятельным и полноценным.

3. Обнаружено, что предложенный способ действительно позволяет повысить безопасность реконструированных мягких тканей при дистракции костных отломков за счет протекционного действия фрагментов ребер, которые помимо этого участвуют в консолидации и образовании единого регенерата в процессе дистракционного остеогенеза, что позволяет повысить скорость замещения костного дефекта болылеберцовой кости.

4. Выяснено, что предложенный способ лечения характеризуется высокой частотой хороших и удовлетворительных функциональных, субъективных и социальных результатов, позволяет получить меньшее число костных и мягкотканых осложнений в отдаленные сроки после реконструкции по сравнению с другими методами замещения обширных дефектов голени.

Практическая значимость

Внедрение оригинальной методики замещения обширных дефектов голени показало высокую эффективность данного метода, который по частоте осложнений" не превышает другие пересадки свободных реваскуляризированных аутотрансплантатов (р=0,71).

Применение этой технологии позволило повысить скорость дистракционного остеогенеза на 20,9% (р=0,0067). На этапе дистракции транспонированные фрагменты ребер защищают реконструированные мягкие ткани, что проявляется снижением частоты некрозов на 30,1% (р=0,045).

Способ замещения сочетанных дефектов голени с использованием торакодорзальных лоскутов с фрагментами ребер и дистракционным остеогенезом позволяет получить полностью опороспособную конечность в 90,9% (на 17,1% больше по сравнению с другими методиками реконструкции, р<0,05), отличные и хорошие функциональные результаты в 18,2 и 36,4% соответственно, высокий уровень удовлетворенности пациентов лечением (63,6%) и социальную адаптацию (трудоустройство) в 81,9% (р<0,05 в сравнении с другими способами замещения обширных дефектов голени).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Предложенный способ реконструкции обширных дефектов голени с использованием торакодорзального лоскута с фрагментами ребер и дистракционным остеогенезом является предпочтительным по сравнению с другими способами реконструкции.

Применение оригинальной методики замещения обширных дефектов голени позволяет сократить время дистракционного остеогенеза, снизить вероятность осложнений и повысить качество реконструкции как дефекта кости, так и мягких тканей.

Реализация результатов исследования

Основные положения диссертации нашли применение в клинической практике травматологического отделения ФГУ «32 ЦВМКГ» (г. Железнодорожный Московской области).

Материалы исследований используются в учебном процессе при проведении занятий со слушателями, врачами-интернами, клиническими ординаторами и адъюнктами на кафедрах хирургии и военно-полевой (военно-морской) хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Апробация диссертации

Результаты диссертационной работы доложены на: научно-практической конференции «Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития» (Москва, 2004); научно-практической конференции ФГУ «32 ЦВМКГ» «Актуальные вопросы военно-морской медицины» ( Железнодорожный, 2004); всеармейской научной конференции «Актуальные вопросы военной' травматологии и ортопедии», посвященной 105-летию кафедры и клиники военной травматологии и ортопедии (Санкт-Петербург, 2005); XXV научно-практической конференции хирургов Республики Карелия, посвященной 65-летию Петрозаводского» государственного университета (Петрозаводск; 2005); научно-практической^ конференции «Пластическая и реконструктивная микрохирургия в травматологии- и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2005); VIII съезде травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» (Самара, 2006); юбилейной всероссийской^ научно-практическот конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», посвященной 100-летию со дня> основания» Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена. (Санкт-Петербург, 2006); VII Всероссийской конференции с международным участием «Раны и раневая инфекция» (Москва, 2006).

Диссертационная работа апробирована на кафедральном заседании кафедры хирургии ГНУВ МО РФ 18 июня 2009 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 6 - в центральной печати. Получен Патент Российской Федерации* № 2318461 от 05.06.2006 г., опубликовано в бюллетене №7 10.03:2008 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования,

ВЫВОДЫ

1. Замещение обширных дефектов голени свободным васкуляризированным торакодорзальным лоскутом с фрагментами одного или двух ребер и дистракционным остеогенезом по Г.А. Илизарову создает благоприятные условия для замещения дефекта большеберцовой кости, позволяет одномоментно заместить дефект мягких тканей и ускорить замещение дефекта кости на 13,8% (р=0,023).

2. Применение оригинальной методики замещения сочетанных дефектов голени позволило полностью восстановить опороспособность в 90,9% (на 17,1% больше по сравнению с другими методиками реконструкции; р<0,05), социально адаптировать пациентов в 90,9% и на 12,1% повысить удовлетворенность пациентов результатами лечения.

3. Предложенный способ характеризуется таким же числом ранних осложнений (р=0,71), что и другие пересадки свободных лоскутов. Методика позволяет снизить частоту мягкотканых осложнений на этапе дистракции на 30,1% (р=0,045) и на отдаленных этапах - на 36,4% (р=0,04). Частота переломов трансплантата и образования ложных суставов при предложенном способе составила 18,2% и не отличалась от таковой в других групп.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Реконструкция сочетанных дефектов голени торакодорзальным лоскутом с фрагментами ребер должна выполняться хирургом, хорошо владеющим как микрохирургической методикой, так и дистракционным остеогенезом.

2. Свободной васкуляризированной пластике сочетанных дефектов голени торакодорзальным лоскутом с фрагментами ребер должно предшествовать ангиографическое исследование сосудов реципиентной области.

3. При предложенном способе дистракцию можно начинать не дожидаясь окончательного приживления мягкотканой части лоскута, так как фрагмент ребра, мостовидно уложенный поверх дефекта большеберцовой кости, обеспечивает надежную защиту мягкотканого компонента лоскута при дистракции.

4. Компоновка компрессионно-дистракционного аппарата, фиксирующего реконструируемую голень, должна выполняться таким образом, чтобы по возможности исключить прохождение опорных элементов сквозь лоскут, а локализовать спицы вблизи сосудистой ножки и микрососудистого анастомоза недопустимо.