Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение неспецифического спондилита с применением ГАП-содержащего материала

На правах рукописи

Сотиков Константин Владимирович

Хирургическое лечение неспецифического спондилита с применением ГАП-содержащего материала.

14.00.22 - Травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва 2007

>

003060857

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская Академия им И М

Сеченова

I

I ;

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кавалерский Геш гадай Михаил ович ;

I I

I

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ветрилэ Степан Тимофеевич

Доктор медицинских наук, профессор Лавров Валериан Николаевич

[

Ведущая организация: 1

ГОУ ВПО Российский Государственный медицинский Университет Росздрава

I

[ 1 Защита диссертации состоится «_» _2007'г в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 208 040 11 Московской медицинской

I

Академии им ИМ Сеченова по адресу 119992, г Мосжва, ул Трубецкая, д

8, стр 2 |

[

[

С диссертацией можно ознакомиться в Государственной центральной научно-медицинской библиотеке Московской медицинской Академии им

И М Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проезд!, Д 49)

|

Автореферат разослан « »_2007г

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Тельпухои Владимир Иванович

Актуальность работы.

Неспецифический (гнойный) спондилит относится к редким заболеваниям позвоночника, но в последние годы отмечен рост клинических наблюдений данной патологии В настоящее время заболеваемость неспецифическим спондилитом достигает 8% среди всех наблюдений воспаления опорно-двигательной системы (Бурдыгин В H с соавт, 1989, Лавриков AM с соав, 1997, Невзоров В А, 2004 и другие) При этом гнойный спондилит имеет сложную клиническую картину, а потому высока вероятность поздней диагностики и несвоевременного хирургического лечения Современные методы исследований (МРТ и КТ) существенно повышают эффективность диагностики неспецифического спондилита Однако до настоящего времени наблюдения поздней диагностики достигают 75% (Базаров А Ю, 2005, Вишневский А А с соавт, 2002, Гончаров M Ю, 2006, Atlas S J et al, 1996, Brodmann M et al, 2000)

Данное обстоятельство обусловлено в первую очередь увлечённостью многих клиницистов использованием антибактериальной терапии у больных с неясной природой сепсиса, несмотря на известные предупреждения В Ф Войно-Ясенецкого (1946) о том, что в подобной ситуации присутствие спондилита не является редкостью При этом массивная антибактериальная терапия способствует хроническому течению воспаления с прогрессирующей деструкцией костных структур позвоночника и развитию ортопедических осложнений (Горячев А H с соавт, 200, Aider С Р et al, 1985, Cunha, 2001) В этот период диагностика спондилита уже не сложна, но перед клиницистами возникает проблема лечения данной категории больных

Консервативная тактика лечения неспецифического спондилита практически не эффективна в виду дальнейшей декомпенсации опорных систем позвоночника и опасностью присоединения неврологических осложнений, а летальность достигает 23% (Тиходеев С А, 1990, Emery S et al, 1989, LonserR R et al, 2001)

Хирургическая тактика лечения также содержит дискутабельные и мало освещенные вопросы, в первую очередь касательно способов оперативного лечения

Классическая декомпрессивная ламинэктомия не обеспечивает полноценной санации гнойного очага и способствует прогрессу ортопедических нарушений из-за ослабления и разрушения задних опорных структур позвоночника (Харитонова К И с соавт, 1974, Lee CK, 1983, Matsm Н et al, 1999)

Операции передним доступом более эффективны в достижении санации гнойного очага, но требуют длительной наружной иммобилизации позвоночника или повторной стабилизирующей операции (Минасов БШ, 2000, Bendo JA et al, 2000, Brown et al, 2001) Одномоментная санация гнойного очага и межтеловой спондилодез признается большинством клиницистов весьма опасной операцией (Бурдыгин ВН с соавт, 1989, Снетков А Н с соавт, 2006, Копеспу А et al, 2002) Приведенные сведения указывают, что проблема хирургического лечения неспецифического спондилита изучена недостаточно и сохраняет актуальность Наиболее дискутабельными вопросами данной проблемы являются выбор метода операции при условии снижения риска усугубления гнойного процесса и современными требованиями ранней реабилитации больных в послеоперационном периоде Решением данных вопросов мы определили цели и задачи нашего исследования

Цель настоящего исследования повышение эффективности лечения больных неспецифическим спондилитом

Задачи исследования. Достижение цели исследования возможно путем решения следующих задач 1 На основе современных мегодов диагностики создать классификацию компенсированной фазы острого неспецифического спондилита

2 Модернизировать известные способы операций при данной патологии путем местного использования ГАП-седержащих материалов

3 Разработать систему хирургического лечения с использованием всего спектра операций передним и задним доступом и малоинвазивных хирургических вмешательств

4 Дать клиническую оценку эффективности предяоженной хирургической тактики лечения неспецифического спондилита

5 Выявить специфические осложнения и разработать меры их профилактики

Научная новизна исследования.

На основании современных методов исследования создана новая классификация неспецифического смондилита с учётом стадии гнойно-воспалительного процесса и состояния опорных структур позвоночного столба Для лечения данной патологии модифицированы известные операции передним и задним доступом и впервые применён пункционный способ лечения На основе разработанной классификации неспецифического спондилита создана дифференцированная хирургическая тактика Доказана эффективность предложенной тактики с достоверной возможностью купирования гнойного воспаления со стабилизацией пораженных позвоночных сегментов

Практическая значимость работы. Разработанная классификации неспецифического спондилита позволила шире внедрить методы хирургического лечения, в том числе малоинвазивные. Модифицированные операции с применением «КоллапАна» снижают риск послеоперационных раневых осложнений, позволяют прервать гнойный процесс в позвоночнике и стабилизировать пораженные сегменты Модифицированные операции не требуют строго специфичного инструментария и оборудования, препарат «КоллапАн»

отечественного производства На этом основании предложенная хирургическая тактика лечения неспецифического спондилита становится доступной широкому кругу практикующих врачей

Основные положения выносимые на защиту.

1 Предложенная классификация неспецифического спондилита позволяет дифференцированно применять способы хирургического лечения с использованием как малоинвззивных методов, так и декомпр<ессивно-стабилизирующих операций

2 Применение «КоллапАна» в хирургическом лечении неспецифического спондилита позволяет снизить риск рецидива гнойных осложнений

3 Использование «КоллапАна» способствует формированию костного блока пораженных позвоночных сегментов, в том числе после операций без интраоперационной стабилизации позвоночника

Апробация работы.

Основные положения работы доложены

-на научно-практической конференции «Костная пластика в современной травматологии», Москва, 05 10 2001 г

-на заседании Общества травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области, Москва, 25 03.2004г

-на международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии», Москва, 06 10 2004г

-на Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями». Курган, 22 03 2006г

-на 8-ом съезде травматологов-ортопедов России, Самара, 07 0*7 2006г

-на Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», Санкт-Петербург, 21 09 2006г

-на научной конференции кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им ИМ Сеченова и ГКБ № 67 г Москвы, Москва, 2007г

Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 5 статей в центральной научной печати

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 163 страницах машинописи и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Работа иллюстрирована 22 таблицами и 34 рисунками указатель литературы содержит 186 источников, из них 92 отечественных и 94 иностранных публикаций

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Московской медицинской академии им И М Сеченова

Содержание диссертации.

Материалом для нашего исследования послужили результаты клинического обследования и лечения 42 больных с неспецифическим спондилитом, находившихся на лечении в травматологических отделениях Городской клинической больницы №7 г Москва (клиническая база кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им И М Сеченова) за период с 0101 Л996г по 01 01 2006г

Анализируемую группу составили больные, у которых на момент обращения в ГКБ №7 присутствовали скудные симптомы воспаления в позвоночнике В возрастном аспекте большинство пациентов молодые люди

В возрасте до 40 лет мы наблюдали 21 пациента, из. 42 больных (50±8%) Старше 50 лет всего 3 больных (7±4%), в том числе 1! больная пенсионного возраста В возрасте от 31 до 50 лет мы наблюдали 27 больных (64±8%) Высокий профессиональный статус больных присутствует в большинстве наблюдений Квалифицированные рабочие и служащие составляют подавляющее большинство 30 из 42 больных (72±7%)

Ортопедо-неврологическим обследованием установлено преобладание в клинической картине синдрома вертебраягии и мжогенной контрактуры позвоночника Степень вертебралгии была различной, от резкой (12 больных - 28±7%), до выраженной (20 больных - 48±8%) и умеренной (10 больных -24±7%) Корешковые боли имели место у 19 больных

Неврологическим обследованием установлено отсутствие параличей, грубых парезов и нарушений функции тазовых органов у всех 42 больных Присутствовали нарушения рефлекторной и чувствительной сфер у 15 из 42 больных (12±5%), а в 4-х случаях присутствовали легкие парезы В соответствии с критериями Франкеля, подавляющее большинство больных отнесены в группы Е (31 больной - 74±7%) Группу Е) составили 7 больных (17±6%), а группу С - 4 больных (10±4%) Таким образом, ведущим в клинической картине является болевой синдром, существенно сказывающийся на трудоспособности пациенте з Стойкая потеря трудоспособности присутствовала у 16 больных (38±8%), в том числе 9 больных признаны инвалидами второй группы Однако следует признать, что из 16 инвалидов в 10 случаях основанием для определения группы инвалидности служили имеющиеся у них хронические гнойные заболевания другой локализации Имели признаки временной утраты трудоспособности 20 пациентов (77±8%) Сохраняли трудоспособность 6 больных Г14±6%\ в том числе 5 служащих и 1 рабочий легкого физического труда

Показания анализов периферической крови в большинстве случаев (32 из 42 больных - 76±7%) указывали на отсутствие острого воспалительного процесса, т к показатели формулы периферической крови были в пределах

нормы Однако во всех случаях констатировано существенное повышение СОЭ, в среднем до 32 ым/час В 10 «случаях отмечено наличие умеренного лейкоцитоза с нейтрофильным сдвигом формулы влево. Биозшмический анализ крови оказался во всех наблюдениях без патологических отклонений Иммунологические лабораторные показатели в большинстве наблюдений (35 из 42 больных - 83±6%) ае выявили присутствия патологических градиентов В 7 наблюдениях (17'±6%) иммунохимическое исследование белков сыворотки крови с применением метода электрофоретическог<о изучения показало наличие у больных незначительного лимфоцитоза с повышением количественных показателей клеточного иммунитета

Бактериологическое исследование крови в большинстве наблюдений (40 из 42 больных - 95±3%) указывало на отсутствие в крови патологической флоры Всего в 2-х случаях (5±3%) в крови пациентов был выявлен рост микрофлоры Следовательно, характер имеющихся изменений лабораторных показателей в большинстве наблюдений (40 больных - 95±3%) свидетельствует о компенсированной фазе воспаления Всего в 2-х случаях констатировано наличие у больных дежомпенсировашной фазы спондилита

Рентгенологические симптомы спондилита в. виде очагов деструкции тел позвонков с перифокальиым склерозом, угловой кифоз или иестничные смещения позвонков, наличие оссификации связок в различней степени выраженности присутствовали у 24 больных (58=48%) В 11 наблюдениях (26±7%) отмечена картина дисцита в виде снижения высоты межпозвоночного диск?!, склероза компактных ¡амыкательнык пластин, незначительного смещения позвонков относительн о друг друга Однако, в ряде наблюдений обзорная спондилография оказал ась мало информативной (7 больных -17±6%)

Рентгенотомографшо мы применили 17 больным В целом, результаты рештенотомографин оказались почти идентичными обзорной спондилографии Однако в 2-х случаях рентгена томография подтвердила

наличие дисцита и деструкции смежных компактных пластин тел п озвонков при отсутствии признаков спондилита на обзорных рентгенограммах.

КТ выполнено у 25 больных, в том числе у 7 больных с отс утствием рентгенологических симптомов спондилита, 10 бсшьных с признаками дисцита и у 8 больных с деструкцией тел позвонков, те с явными рентгенологическими признаками спондилита Томограммы оценены визуально и изучены с определением относительной плотности т каней по шкале Хаусфилда

Визуальная оценка полученных томограмм оказалась сходной с данными обзорной рентгенографии у больных с деструкцией тел позвонков Количественная оценка тканей показывает снижение плотности ж центре очага и некоторое возрастание последней в периферических отделах

У 10 больных с рентгенологическими признаками дисцита во всех случаях поражённому диску соответствовала картина снижения плотности ткани, как пульпозного ядра диска, так и фиброзного кольца Визуально из данных 10 больных в 6 наблюдениях присутствовали участки деструкции компактных пластин (или одной из них) соседних позвонков Площадь деструкции компактных пластин во всех случаях была незначитель ной и не превышала 3 кв мм

В 7 случаях, результата сповдилографии которых были мало информативными, КТ указывала на наличие дисцита. Характерными были результаты количественной оценки томограмм Оказалось, что плотность диска была равномерно повышена во всех его отделах, включая пу шьпозное ядро Плотность компактных пластин смежных позвонков была не изменена Однако плотность губчатой кости в отделах, пограничных с компактной костью была повышена на несколько единиц по сравнению со здововюй

МРТ оказалась наиболее информативным методом диагнсзстики в анализируемой группе больных Деструкция тел позвонков выявлена методом МРТ у 24 пациентов, в том числе у всех больных с аналотичными

рентгенологическими данными Помимо деструкции тел позвонков из данных 24 больных в 7 наблюдениях установлено наличие гнойных затеков

В прочих 18 наблюдениях без рентгенологических признаков спондилита подтверждено наличие дисцита, в том числе у И больных с локальной деструкцией компактных пластин соседних позвонков В 7 наблюдениях методом МРТ подтверждено наличие дисцита и имело место совпадение данных с результатами КТ Визуально MP томограммы данных больных характеризовались потерей структуры диска и уплотнением костных структур тел соседних позвонков

Далее следует отметить, что МРТ оказалась действенным диагностическим методом в понимании патогенеза корешкового синдрома Патогенетическими факторами корешкового синдрома явились костные и хрящевые секвестры - 5 больных, нротрузии дисков - 4 больных, отек и гипертрофия задней продольной связки - 2 больных

На основании проведенных исследований с применением современных методов диагностики нами разработана следующая классификация острого спондилита, применительно к компенсированной фазе В зависимое™ от выраженности деструкции позвонков мы выделили две стадии заболевания стабильная и нестабильная

К стабильной стадии мы отнесли наблюдения локализации воспаления в межпозвоночном диске При этом различаем две формы дисцита а) дисцит и реактивный спондилит, б) дисцит с ограниченной деструкцией замыкательных пластин смежных позвонков

Нестабильная стадия характеризуется наличием деструкции тел позвонков и потерей или резким снижением опорной функции позвоночника На этой стадии мы также различаем две клинические формы заболевания а) с преобладанием пролиферативной реакции, б) с преобладанием экссудативной реакции

Предложенная классификация острого неспецифического спондилита применительно к компенсированной фазе заболевания послужила для нас

основанием к разработке системы хирургического лечения данной категории больных

Нами использованы следующие виды операции £1) пункционный метод (8 больных), б) малоинвазивная некрсеквестрэктомия (11 больных), в) широкая некрсеквестрэктомия (6 больных), г) некрсеквестрэктомия и спондилодез (17 больных)

Отличительным признаком применяемых операций от аналогичных является заполнение дефекта кости в телах позвонков, возникнет« после санации гнойного очага, ГАП-содержащим материалом «КодшапАн» Результаты лечения изучены в следующие периоды ближайший! (до 10 дней), ранний (до завершения стабилизации оперированных позвоночных сегментов), поздний (до года) и отдаленный - более года с момента операции

В ближайшем послеоперационном периоде нами не отмечено наблюдений развития раневой инфекции и рецидивов спондилита Во всех наблюдениях отсутствовали признаки выраженной интоксикации и соответствующие изменения в картине периферической крови В посевах крови на стерильность не выявлен рост патологической микрофлоры, то есть они свидетельствовали об отсутствии генерализации инфекция после санации гнойного очага

Анальгезирующий эффект операции в течение первых суток отмечен у 12 из 19 больных с корешковым синдромом, в том числе у 5 пациентов боль прекратилась полностью В дальнейшем эффективность операции по этому признаку стала более демонстративной. Через 10 дней после операции корешковые боли полностью купированны у 17 больных из 19 (89±7%) Всего в 2-х наблюдениях корешковые боли сохранялись, но интенсивность их была существенно снижена

По отношению к вертебралгии результат операции в ближайшие сроки оценен как положительный, но купирование локального болевого с гадрома проходило медленнее Кроме того, в течение 5 дней после операции у 16

больных (38±8%) констатировано не только сохранение, но и усиление локальной боли в позвоночнике, в том числе у всех 8 больных после применения пункционнсго способа санации гнойного очага с введением «КоллапАна» По нашему мнению, даже малая инвазия способствует отеку межпозвоночного диска, что послужило причиной усиления локального болевого синдрома Постепенно болевой синдром стихает По завершению ближайшего послеоперационного периода в большинстве наблюдений отмечен отчетливый анальгезирующий эффекг В достоверном и существенном количеств« наблюдений (34 больных - 81±6%) констатировано купирование вертебралши, а в 8 случаях интенсивность боли оценена как умеренная

В ближайшем послеоперационном периоде мм не отметили изменений в неврологическом стаяусе у всех 19 больных, имевших до операции неврологический дефицит Регресс неврологических нарушений происходил позднее, достигая максимума к 3-м месяцам после операции

Из 19 больных с неврологическими нарушениями через 3 месяца после операции всего в 5 случаях присутствовали изменения в рефлекторной (4 больных) и чувствительной (1 больной) сферах

В соответствии с классификацией Френкеля через 3 месяца после операции большинство больных отнесены в группу Е, то есть без неврологического дефицита (37 больных - 88±5%) Прочие 5 больных отнесены в группу О, то есть в группу, для которой неврологический дефицит не отражается на двигательной активности и качестве жизни больных

Вероятность формирования межгелового костного блока позвонков после о гон лило лезя с применением «КоллапАна» доказана сотрудниками нашей клиники Анализируемая группа больных характеризуется отличной от ранее изученной патологии - спондилитом в фазе компенсации острого воспаления Кроме того, помимо стабилизирующих операций, выполненных 17 больным, в прочих 23 наблюдениях интраоиерационная стабилизация не

использовалась, в том числе у 6 больных, которым для лечения применена расширенная некрсеквестрэктомия Настоящие обстоятельства диктовали необходимость проведения исследований на предмет возможности формирования костного блока пораженных позвоночных сегментов

Проведенные рентгенографические исследования показали, чго после операции расширенной некрсеквестрэктомии и сповдилодеза с применением «КоллапАна» костный блок поражённых сегментов достигнут во всех 17 случаях При этом сроки формирования костного блока оказались сходными с аналогичными операциями, выполненными при другой патологии позвоночника Для шейного отдела позвоночника средни,« срок формирования костного блока составил 3 месяца, а для поясничных сегментов - 4 месяца

В 6 случаях после расширенной некрсеквестрэктомии мы не рискнули стабилизировать позвоночник инграоперационно Стабилизацию позвоночника после операции у данных больных осуществляли внешними фиксаторами - ортезами Несмотря на относительный характер стабилизации позвоночника ортезами костный блок пораженных сегментов достигнут во всех 6 наблюдениях Однако продолжительность формирования костного блока оказалась гораздо большей, по сравнению с больными, оперированными с применением спондилодеза Средний срок формирования костного блока составил 6 месяцев для шейного отдела и 8 месяцев для поясничного отдела позвоночника

Малоинвазивные оперативные вмешательства оказались менее эффективными с точки зрения достижения костного блока поражённых позвоночных сегментов Из 19 больных костный блок образован у 14 (70±10%) больных

В 5 наблюдениях после малоинвазявных вмешательств констатирован исход лечения с образованием фиброзного блока В том числе у 4 больных после операции на шейном и у 1 больного на грудном отделе позвоночника Пункционный метод оказался менее эффективным для образования костного

блока, так как в 4-х из 8 случаев констатировано образование фиброзного блока Более эффективной оказалась операция мадлоинвазивной некрсеквестрэктомии - у 10 больных из 11 достигнут костный блок пораженных позвоночных сегментов

По нашему мнению, причиной исходов лечения с образованием фиброзного блока является техническое несовершенство пункционного метода и малое количество вводимого «КоллапАна» в виде геля В шейном отделе позвоночника объем межпозвоночного диска незначителен, а поэтому гель «КоллапАна» введен в пределах 0,3-0,4 мл

Необходимо отметить определенную связь клинического результата с функциональным состоянием оперированных позвоночных сегментов В 4-х наблюдениях фиброзному блоку соответствовало сохранение вертебралгии, и в одном случае болевой синдром отсутствовал Среди 37 больных с достигнутым костным блоком количество наблюдений с сохраняющейся вертебралгией гораздо меньше (4 больных - 11±5%), то есть в статистически недостоверном количестве наблюдений

Касаясь осложнений хирургического лечения спондилита отметим, что наиболее грозным из них считается обострение гнойного процесса и генерализация инфекции

Среди 42 больных анализируемой группы в послеоперационном периоде мы не отметили наблюдений рецидива неспецифического спондилита и случаев раневой инфекции По нашему мнению данный результат оказался возможным благодаря предложенной хирургической тактике дифференцированной по отношению к выраженности деструктивных изменений в позвоночнике

Кроме того, нами использован «КоллапАн». как местное средство профилактики раневой инфекции Гель и гранулы «КоллапАна» содержат волокна коллагена, импрегнированные антибиотиком. Резорбция антибиотика в ране происходит в течение 3-х недель, что способствует пролонгированному местному антибактериальному действию препарата

Объяснить отсутствие послеоперационных местных осложнений только применением «КоллапАна» мы не можем Однажо, считаем важным использование данного препарата в системе мероприятий по проф тактике раневой инфекции

В послеоперационном периоде не отмечено наблюдений возникновения гиподинамических осложнений, в первую очередь тромбоэмболий Данный результат явился следствием избранной хирургической тактики, предусматривающей раннюю реабилитацию больных в послеоперационном периоде

Всего послеоперационные осложнения отмечены нами у 13 больных (31±7%) При этом отсутствовали осложнения угрожающие жизни и сказывающиеся на окончательном результате лечения Осложнения касались преимущественно больных после расширенных оперативных вмешательств и были обусловлены особенностями хирургического доступа В частности осиплость голоса и дисфагия присутствовали у 6 больных, оперировгтных на шейном отделе позвоночника

Парез кишечника и острая задержка мочи отмечены у 5 больших после операции на поясничном отделе позвоночника, выполненными из переднего доступа

Гематомы в области послеоперационной раны присутствовали у 2-х больных по причине неполноценного дренирования. Данное осложнение потребовало ревизии раны с удалением сгустков крови и установки повторного дренажа Нагноения операционной раны в обоих случаях удалось избежать

Что касается ошибок в лечении больных анализируемой группы, отметим относительно малую эффективность пункпионного метода Непосредственно пункционная санация гнойного очага оказалась состоятельной, но, достичь костного блока пораженных позвоночных сегментов удалось лишь у 4-х больных В прочих 4-х наблюдениях при использовании пункционного метода и введении «КоллапАн»-геля лечение

завершено с формированием фиброзного анкилоза и сохранением вертебралгии по завершению реабилитации больных в послеоперационном периоде Подобный исход лечения можно признать относительно удовлетворительным, но менее эффективным по сравнению с другими методами

Обследование больных через год после операции показало, что результат лечения, достигнутый в раннем послеоперационном периоде, оказался не изменённым Во всех 42 случаях констатировано отсутствие клинических и лабораторных признаков рецидива спондилита Неврологическое обследование подтверждает отсутствие у больных признаков компрессии спинного мозга и его корешков В 34 случаях купированы боли в позвоночнике и больные смогли вести обычный образ жизни без использования отрезов В 8 наблюдениях больные отмечали сохранение вертебралгии, в том числе у б больных боли умеренные, в 2-х случаях периодически боль обострялась до выраженной Сохранение вертебралгии мы объясняем у 4-х больных сопутствующим остеохондрозом Однако, в 4-х случаях, в том числе у больных с выраженной вертебралгией, рентгенологические признаки остеохондроза отсутствовали По нашему мнению, сохранение локального болевого синдрома у данных больных обусловлено недостаточным эффектом лечения с формированием на пораженном уровне фиброзного межгелового блока При этом у данных больных использована пункционная методика лечения спондилита шейного отдела позвоночника

Учитывая отчётливую взаимосвязь между формированием фиброзного блока и сохранившейся после операции вертебралгии мы не можем в полной мере признать потшопенным эффект пункиионного метола лечения острого неспецифического спондилита Вместе с тем отметим, что во всех 8 случаях не зарегистрировано случаев рецидива спондилита При этом в 4-х случаях после пункционного лечения купированы не только проявления спондилита, но и вертебралгия с достижением костного блока пораженных сегментов

Таким образом, пункционный метод, по нашему мнению, не исключает достижения стойкого положительного результата, но требует дальнейшего совершенствования

Более эффективными оказались операции с применением некрсеквестрэктомии, в том числе с использованием малоинвазивного доступа Всего в 1-м случае констатирован исход лечения с образованием фиброзного блока, а в 4-х случаях после операции сохранялась умеренная вертебралгия Мы не сравниваем эффективность кшкдого из 4-х видов оперативных вмешательств по отношению к другим, так как показания к ним были различными

Однако отметим, что некрсеквестрэктомия со спондилодезом .обладает большими преимуществами, так как позволяет восстановить статику позвоночника, ускорить реабилитацию больных в послеоперационном периоде и раньше вернуть им трудоспособность

Оценку трудоспособности больных мы проводили в позднем послеоперационном периоде По результатам освидетельствования в МСЭК 32 больных, не имевших инвалидности по причине сопутствующих заболеваний, инвалидами Ш-й рабочей группы признано 3 больных, то есть с частично сохраненной трудоспособностью

Сменить профессию после операции вынуждены 4 больных, труд которых был связан с тяжелыми физическими нагрузками В большинстве наблюдений (25 больных - 78±7%) трудоспособность пациентов была восстановлена, а учащиеся приступили к занятиям

Общую оценку результатов лечения анализируемой группы больных мы проводили в позднем послеоперационном периоде с учетом следующих критериев

1 Активность воспалительного процесса

2 Регресс клинических симптомов

3 Стабилизация пораженных позвоночных сегментов.

4 Трудоспособность больных

Оценку проводили по трёхбальной системе хорошо, удовлетворительно, неудовлетворительно Хорошим считали результат, если по всем критериям получен положительный результат лечения Частичный эффект по одному из критериев - результат удовлетворительный Неудовлетворительным результат признавался при частичном эффекте по двум критериям, или отсутствии эффекта по одному из критериев Наблюдений частичного эффекта по трем критериям, а так же при отсутствии результата лечения по двум и более критериям мы не имели

Хорошим признан результат лечения у 30 больных (72±7%) В данных наблюдениях во всех случаях купирован воспалительный процесс и ортопедо-неврологические симптомы спондилита, достигнут костный блок пораженных сегментов, восстановлена трудоспособность больных Удовлетворительный результат получен у 8 больных (19±6%) по причине сохранения вертебралгии - у 4-х больных, формирования фиброзного блока -у 1 больного, частичной утраты трудоспособности - у 3-х больных Неудовлетворительно оценен результат лечения у 4-х больных (10±4%), по причине сохранения вертебралгии и формирования фиброзного блока пораженных позвоночных сегментов

Отдаленные результаты лечения продолжительностью наблюдений более года после операции прослежены у 36 больных

В большинстве наблюдений (35 из 36 больных - 97±3%) констатирована прежняя оценка результатов лечения В одном случае оценка результатов повышена с удовлетворительной до хорошей, так как интенсивность послеоперационной вертебралгии снижена и восстановлена профессиональная трудоспособность больного в полном объеме

Через 2 года после операции аналогичная ситуация констатирована еше в одном наблюдении, а в прочих 26 случаях переоценки результата не последовало В более поздние сроки динамики в оценке эффективности предложенной хирургической тактики лечения не зарегистрировано Во всех наблюдениях отсутствовали случаи рецидива спондилита Сформированный

костный блок пораженных сегментов позвоночника оказался прочным, как после операций с расширенной некрсеквестрэктомией, так ш после малоинвазивных вмешательств. Наблюдений формирования кифотической деформации позвоночника по причине рассасывания и коллапса новообразованной костной ткани нами не отмечено

В результате проведенных исследований и анализа рез ультатов лечения 42 больных мы пришли к следующему заключению Применение современных, высокоинформативных методов диагностики в анализируемой группе больных позволило получить новые сведения об особенностях неспецифического спондилита в фазе компенсации воспаления На основе полученных данных разработана классификация данной фазы заболевания, являющейся обоснованием к разработке дифференту юванной хирургической тактики лечения Особенностью предложенной системы хирургического лечения неспецифического спондилта является применение различных способов операций, включая классическую некрсеквестрэктомию без стабилизации позвоночника и со спонднлодезом, а так же малоинвазивные вмешательства Оригинальным в используемых модификациях операций является местное применение ГАП-соде ржащего материала «КоллапАн» Наблюдение за больными после операций, в том числе в отдаленном периоде показало эффективность предложенной тактики и модифицированных способов операций Во всех наблюдениях удалось купировать гнойное воспаление с положительным клиническим и рентгенологическим результатом Суммарная оценка эффективности предложенной хирургической тактики в позднем послеоперационном периоде показала, что положительный результат достигнут в достоверном и существенном количестве наблюдений (90±4%) Негативный эффект отмечен у 4 больных (10±4%) после использования малоинвазивных техдологий Однако, применение малоинвазивных операций не исключает вероятности достижения хорошего результата лечения На этом основании считаем возможной дальнейшую разработку малоинвазивных оперативных

технологий с использованием ГАП-содержащих материалов Применение ГАП-содержащего материала «КоллапАн» показывает целесообразность включения биокомпозитных материалов в комплекс хирургических технологий по лечению неспецифического спондилита Свойства препарата способствуют не только купированию гнойного воспаления, но и формированию костной стабилизации поражённых позвонков, являющейся гарантом надежности клинического результата лечения

Выводы

1 Созданная на основе современных методов исследования классификация острого неспецифического спондилита наиболее полно отвечает современным требованиям хирургической вертебрологии

2 Модернизированные операции отличны от аналогов способом замещения костного дефекта в телах позвонков после санации гнойного очага Для данной цели вместо костной пластики использован биокомпозитный материал «КоллапАн»

3 Разработанная дифференцированная тактика хирургического лечения острого неспецифического спондилита с применением модифицированных операций обеспечивает прерывание гнойного воспаления в позвоночнике Использование «КоллапАна» способствует формированию костного блока пораженных сегментов в 88±5%

4 Предложенная система хирургического лечения острого неспецифического спондилита обеспечивает положительный результат в 90±4% наблюдений с существенной долей хороших исходов лечения -72±7%

5 Использование разработанной тактики хирургического лечения острого неспецифического спондилита с применением ГАП-содержащего материала - «КоллапАна» позволило избежать специфических осложнений Относительно неудачные результаты лечения обусловлены несовершенством

используемой техники пушсционного способа лечения, требующего дальнейшего совершенствования

Практические рекомендации.

Хирургическое лечение острого неспецифтеского спондилита основывается на результатах тщательного обследования больных с применением современных методов диагностики Диагностический агагоритм должен преследовать цель получения информации о «состоянии активности гнойного процесса, степени деструкции позвонков и стабильности поражённых позвоночных сегментов Хирургическое лечение целесообразно к применению в фазе стихания гнойного воспаления, то есть в фазе компенсации острого спондилита Предложенная нами классификация неспецифического спондилита способствует выбору дифференцированной хирургической тактики с применением как традиционных операций, так и малоинвазивных вмешательств Оправдано применение «КоллАлана» для пломбировки полости в телах позвонков, образованной после санации гнойного очага «КоллАпан» снижает риск развития раневой инфекции и рецидива спондилита, способствует образованию костного блока поражённых сегментов, являющегося гарантом достижения стойкого положительного клинического эффекта

Список публикаций по теме диссертации

1 Проценко А.И, Германов В Г, Бережной С Ю, Сотиков К В, Горина Л Б Применение «КоллапАна» при стабилизации позвоночника после расширенной резекции тел позвонков!. /7 Ж «Вестник травматологии и

ЛТУРАТТ»ТТТХТТ -ЯГА* Ц Т-Г ПлмлплвО« 10ООг» АГп^ /»

иш.1 Д.Х а л л ^ л. ^ ^ л. у * 2 V • V

2 Проценко А И, Германов В Г, Сотиков К В, Горина Л Б Стабилизация шейного отдела позвоночника без использования костной пластики //

Материалы научной конференции посвященной 75- летаю профессора Имамалиева А С , Москва, 2001г, с. 66

3 Проценко А И, Невзоров В А, Сотиков К В, Никурадзе В К, Германов В Г, Гордеев Г Г Хирургическое лечение гнойного спондилита // Тезисы докладов международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии», Москва, октябрь 2004г, с. 138

4 Кавалерский Г М, Германов В Г, Сотиков К В , Никурадзе В К, Каранадзе АН, Умаров А Исследование искусственных биокомпозиционных материалов в хирургическом лечение повреждений и заболеваний позвоночника // Ж «Медицинская ломощь», 2006г, № 1, с 17-20

5 Проценко А И, Сотиков К В, Гордеев Г Г, Никурадзе В К, Каранадзе АН, Умаров А Оперативное лечение первичного - хронического гнойного спондилита // Ж «Медицинская помощь», 2006г, № 2, с 30-32

6 Кавалерский Г М, Проценко А И , Сотиков К В , Гордеев Г Г, Никурадзе В К, Умаров А Современные методы оперативного лечения гнойного спондилита // Ж «Медицинская помощь», 2006г, № 5, с 3-6

7 Кавалерский Г М, Козлов Д М, Невзоров В А, Сотиков К В, Никурадзе В К, Умаров А, Гордеев Г Г Декомпрессивно-стабилизирующие операции с применением ГАП-содержащег© материала в лечение гнойного спондилита // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями», Курган, март 20«96г, с 176-17 7

8 Кавалерский Г М, Проценко А й, Сотиков К В, Гордеев Г Г, Никурадзе В К, Умаров А Хирургическое лечение гнойного спондилита // Ж «Вестник травматологии и ортопедии им Н Н Приорова», 2006г, №2, с 37-40

9 Проценко А И, Невзоров В А., Никурадзе В К, Сотиков К В , Гордеев Г Г, Умаров А Хирургическое лечение гнойного спондилита с применением ГАП- содержащего материала // Тезисы докладов УШ-го

съезда травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века», Самара, июнь 2006г, с 732 10 Проценко А И, Сотиков К В, Никурадзе В К, Невзоров В А, Гордеев Г Г Оперативное лечение гнойного спондилита с применением ГАП-содержащего материала // Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции посвященной 100-летию РНИИТО им РР Вредена «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» . Санкт-Петербург, сентябрь 2006г., с 244

Подписано в печать 08 06 2007 г Формат62x94 1/16 Уел печ л 0,88 Тираж! 00 экз Заказ№618

Отпечатано в типографии «Т-Визит» 117587, г Москва, Варшавское шоссе, д 125 Тел/Факс 319-25-09