Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Внеочаговая минимально-инвазивная транспедикулярная фиксация в комплексном лечении больных спондилитами

На правах рукописи

Климов Максим Евгеньевич

ВНЕОЧАГОВАЯ МИНИМАЛЬНО-ИНВАЗИВНАЯ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНАЯ ФИКСАЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ СПОНДИЛИТАМИ

14.01.15 -травматология и ортопедия

Автореферат 1 6 МАЙ 2013

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

005058719 , /

//// -

Курган-2013 ^ ,

005058719

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Чертков Александр Кузьмич

Официальные оппоненты: Щеколова Наталья Борисовна

доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России, кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, профессор

Кирсанов Константин Петрович

доктор медицинских наук, ФГБУ «Российский научный центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, клинико-экспериментальная лаборатория патологии осевого скелета нейрохирургии, главный научный сотрудник

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится « -/¿г> 2013 г. в часов

на заседании диссертационного совета ДМ 208.079.01. при федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения РФ, (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в научной медицинской библиотеке ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения РФ (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

Автореферат разослан «/¿о »

2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Солдатов Юрий Петрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Туберкулезный спондилит и неспецифический (гематогенный) остеомиелит наиболее часто встречаемые поражения среди воспалительных заболеваний позвоночника. В настоящее время неспецифический спондилит составляет от 1,5% до 8% всех случаев воспалительных заболеваний костей и суставов (Ар-дашев И.П., 2000; Базаров А.Ю., 2005; Гарбуз А.Е., Олейник В.В., 2001; Олей-ник В.В., Дорофеев Л.А., 2000). В структуре костно-суставного туберкулеза, среди всех сегментов опорно-двигательного аппарата (ОДА), поражения позвоночника встречаются в 40 - 61,5% случаев (Лавруков A.M., Малышев A.M., 2002). Вертебральная локализация воспалительного туберкулезного процесса характеризуется тяжестью поражения, как позвоночного столба, так и значительной частотой вовлечения в процесс содержимого позвоночного канала (Лавруков A.M., Малышев A.M., 2002; Фищенко В.Я., Фищенко Я.В., 2006). Современные исследования по частоте встречаемости поражения различных отделов позвоночника противоречивы. Одна группа авторов считает лидирующим шейный отдел позвоночника (Улещенко Д.В., 2012; Dubusset J., 1991; Moon M.S., Woo Y.K., Lee K.S., et al., 1995), а другие авторы, напротив, отмечают высокую частоту поражения поясничного и грудного отделов (Dietze D.D., Fessier R.G., 1997; Emery S.E, Upadhyay S.S., 1993; Wang M.Y., Mumma-neni P.V., 2010).

От 16,7 до 80% больных туберкулезным спондилитом имеют различной выраженности спинномозговые расстройства с частотой развития от 10 до 64% с компрессией спинного мозга, его сосудов и корешков в той или иной степени (Гончаров М.Ю., Сакович В.П., 2012; Тиходеев С.А., Вишневский A.A., 2007;Улещенко Д.В., 2012; Dvorak M.F., Kwon B.K. 2003). Несомненно, осложнения в течение спондилита определяют длительные сроки пребывания больных в стационаре и высокий процент их выхода на инвалидность, достигающий 60-70% (Олейник В.В., Дорофеев Л.А., 2000)

В настоящее время приоритет хирургического этапа в комплексном лечении спондилитов несомненен. В определении способа и объёма оперативного

вмешательства в комплексном лечении остеомиелита позвоночника и туберкулезного спондилита современная система хирургического лечения этих заболеваний формировалась на протяжении последних 40 лет (Дудаев А.К., Надулич К.А., 2004; Кавалерский Г.М., Проценте А.И., 2006; Abramovitz J.N., Batson R.A., 1986). Но, несмотря на значительные успехи в лечении, достигнутые в последние годы, неспецифический и туберкулезный спондилит продолжают оставаться одной из наиболее сложных проблем хирургии.

Современные хирургические способы лечения больных спондилитами, выполняемые из открытых задних, передних, боковых доступов, включая погружную (внутреннюю) и внешнюю транспедикулярную фиксацию, достаточно травматичны, сопровождаются значительной кровопотерей, часто неприем-лимы у пациентов со спондилитами из-за тяжести состояния.

Именно поэтому, поиск наиболее эффективного и безопасного хирургического способа лечения больных спондилитами грудного и поясничного отделов позвоночника является одной из самых актуальных задач в современной вертебрологии.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных спондилитами грудного и поясничного отдела позвоночника с применением внеочаговой ми-нимально-инвазивной транскутанной транспедикулярной фиксации.

Задачи исследования

1. Провести анализ факторов, влияющих на развитие неблагоприятных исходов и осложнений хирургического лечения пациентов со спондилитами (по материалам отделения костно-суставного туберкулеза УНИИФ).

2. Создать и внедрить новый эффективный внеочаговый минимально-инвазивный способ транспедикулярной фиксации сегментов грудного и поясничного отделов позвоночника как первый этап комплексного лечения больных спондилитами.

3. Определить показания и противопоказания к имплантации транску-танной транспедикулярной системы у пациентов со спондилитами грудного и поясничного отделов позвоночника.

4. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов со спондилитами основной и контрольной групп.

Положения, выносимые на защиту:

1. Внеочаговая ТТФ у пациентов со спондилитами грудных и поясничных сегментов позволяет восстановить стабильность позвоночника, сохранить структурные и функциональные свойства биомеханически значимого дорсального мышечно-связочного комплекса и обеспечивает возможность ранней активизации пациентов.

2. Создание и внедрение в клиническую практику минимально-инвазивной внеочаговой ТТФ это обеспечивает возможность подготовки пациентов к радикальным операциям в кратчайшие сроки, что является одним из основных средств профилактики осложнений.

Научная новизна исследования:

1. Доказано с применение лазерной флоуметрии и оптической тканевой ок-симетрии, что минимально-инвазивный способ чрезкожной имплантации ТТФ у пациентов пондилитами позволяет сохранить структурные и функциональные свойства ДМСК, играющего важнейшую роль в стабильности ПДС.

2. Доказано, что минимально-инвазивный способ фиксации грудных и поясничных позвоночных сегментов позволяет в ранние сроки восстановить нормото-ншо в симпатическом звене вегетативной нервной системы, определяющую интенсивность репаративных процессов у пациентов со спондилитами.

3. Доказано клиническими и параклиническими критериями преимущества минимальной агрессии при имплантации ТТФ в сравнении с открытыми агрессивными имплантациями транспедикулярных систем у пациентов со спондилитами.

Практическая значимость

¡.Внедрение в практику нового минимально-инвазивного способа внеоча-говой фиксации сегментов позвоночника у больных спондилитами позволяет повысить эффективность хирургического этапа комплексного лечения.

2. Применение внеочагового транскутанного транспедикулярного способа фиксации у больных спондилитами грудного, поясничного отделов позвоночника снижает риск послеоперационных осложнений в 2 раза, позволяет активизировать пациентов в первые сутки и сократить время стационарного лечения.

3. Несомненное значение имеет снижение операционной кровопотери при имплантации чрезкожной фиксирущей системы в сравнении с традиционной фиксацией в комплексном лечении пациентов со спондилитами.

4. Чрезкожная имплантация транспедикулярной системы сопровождается минимальными структурными изменениям в мышечно-связочном комплексе, что является важнейшим фактором для восстановления и сохранения стабильности в оперируемых сегментах.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику нейрохирургического и травматологического отделений Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн, травматологических отделений Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина» Министерства здравоохранения Российской Федерации; используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Уральской государственной медицинской академии.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены на: научно-практической конференции «Хирургия повреждений и их последствий» (Екатеринбург, 2009); научно-практической конференции с международным участием «Инновационные аспекты научно-исследовательских разработок в области вертебрологии, травма-

тологии и ортопедии, нейрохирургии, нейроонкологии» (Новосибирск, 2010, 2011гг.), Всероссийской конференции «Модернизация фтизиатрии. Современные технологии оказания противотуберкулезной помощи населению» (Екатеринбург, 2011), Iм конгрессе Национальной ассоциации фтизиатров «Актуальные проблемы и перспективы развития противотуберкулезной службы в Российской Федерации» (Екатеринбург, 2011), заседаниях проблемной комиссии ФГБУ «УНИИФ» Минздрава России (Екатеринбург, 2010, 2011,2012 гг.), заседании Ученого совета ФГБУ «УНИИФ» Минздрава России (Екатеринбург, 2012)

Личный вклад автора

1. По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 4 в рецензируемых научных журналах ВАК.

2. Издано методическое пособие для врачей-интернов и ординаторов.

3. Сделаны 6 выступлений на конференциях, включая международные.

4. Самостоятельно выполнены 87% оперативных вмешательств.

5. Проведена статистическая обработка 102 историй болезней пациентов обеих групп, с программой (^аЙБ^са 6,0».

Объём и структура работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, списка литературы. Работа написана на 135 страницах машинописного текста, содержит 42 рисунка, 5 таблиц. Библиографический указатель включает 198 источников, из них 104 - отечественных и 94 - зарубежных. Диссертация выполнена по плану ФГБУ «УНИИФ» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе «Современное хирургическое лечение воспалительных заболеваний позвоночника» приведен анализ литературы о состоянии аспектов хирургического лечения и реабилитации пациентов со спондилитами грудного и поясничного отделов позвоночника, обоснована актуальность разработки нового, наиболее эффективного метода минимально-инвазивной внеочаговой

фиксации сегментов грудного и поясничного отделов позвоночника у больных спондилитами.

Во второй главе «Материал и методы исследования» представлена характеристика клинического материала и использованных методов исследования.

Материалом для настоящей работы послужили исследования 102 пациентов с туберкулезным спондилитом и гематогенным остеомиелитом грудных и поясничных позвонков, оперированных на базе отделения костно-суставного туберкулеза УНИЙФ в период с 2008 по 2011 годы. Пациенты оперированы и распределены на две группы, в зависимости от способа хирургической стабилизации поврежденного ПДС.

В основную группу включены пациенты (п=57) с туберкулезным спондилитом (42 пациента) и неспецифическим гематогенным остеомиелитом (15 пациентов) грудных и поясничных позвонков, оперированных с применением минимально - инвазивной технологии - внеочаговой транскутанной транспе-дикулярной фиксации (ТТФ). ТТФ применялась как первый хирургический этап в комплексном лечении специфических и неспецифических спондилитов. Вторым этапом у пациентов обеих групп по показаниям выполнялись радикальные декомпрессивно - стабилизирующие операции (ДСО) - некрсеквест-рэктомии (резекция тел позвонков), декомпрессия неврально-сосудистых структур позвоночного канала с вентральным межтеловым спондилодезом, применяя для этого стабилизирующие конструкции.

В группу сравнения включены пациенты (п=45) с туберкулезным спондилитом (п=39) и неспецифическим гематогенным остеомиелитом (п=6) грудных и поясничных позвонков с применением традиционной открытой внеочаговой транспедикулярной фиксацией (ОТПФ), как первого этапа в комплексном лечении спондилита. Дальнейшая хирургическая тактика у пациентов контрольной группы зависела от характера течения воспалительного процесса. По показаниям, вторым этапом, у пациентов контрольной группы, также как и в основной, выполнялись радикальные декомпрессивно - стабилизирующие операции (ДСО) некрсеквестрэктомии, декомпрессия неврально-сосудистых структур по-

звоночного канала с последующим межтеловым соединением стабилизирующими конструкциями.

В работе использованы клинический (ортопедическое и неврологическое исследование), лучевой (рентгенологический, компьютерная томография), нейрофизиологический, метод лазерной доплеровской флуометрии и оптической тканевой оксиметрии, реовазографический и статистический методы исследования. Для оценки качества жизни пациентов в послеоперационном периоде нами использованы тестирование с применением шкал Освестри и ВАШ. Статистический анализ результатов исследования проводился методами дисперсионного, корреляционного и регрессионного анализа с использованием пакета профамм Statistica 6.0 V.

В третьей главе «Авторский способ внеочаговой транкутанной транспедикулярной технологии для лечения пациентов спондилитами» дано математическое и экспериментальное обоснование имплантации внеочаговой транспедикулярной фиксирующей системы минимапьно-инвазивным способом с выполнением репонирующих приемов, описана техника внеочаговой минималыю-инвазивной транскутанной транспедикуляр-ной фиксации сегментов грудных и поясничных позвонков у пациентов с спондилитами с применением чрезкожного мультиустройства (приоритетная справка на патент РФ «Направи-тель для этапного проведения транспедикулярных винтов при остеосинтезе позвоночника» (от 10.05.2012, входящий № 028750; per. № 20122119076).

Созданный и внедрённый в клиническую практику авторский способ и мультиустройство для проведения минимапьно-инвазивных внеочаговых чрез-кожных транспедикулярных фиксирующих операций при лечении пациентов спондилитами технически прост в выполнении, а применяемая технология эргономична и надежна. Имплантированные внеочаговые ТТФ конструкции обеспечивали требуемую стабилизацию грудных и поясничных сегментов, что позволяло активизировать пациентов через 10-14 часов после операции, предупредить развитие трофических расстройств и воспалительных осложнений со стороны кожного покрова, легочной ткани, бронхов.

В четвертой главе «Сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов основной и группы сравнения

спондилитами грудных и поясничных позвонков», проведен анализ результатов лечения пациентов основной и контрольной групп интраоперационного и реанимационного этапов лечения. При поступлении в стационар все пациенты основной и группы сравнения предъявляли жалобы на боль в пораженном отделе позвоночника, которая усиливалась при минимальных движениях. При осмотре и пальпации определяли напряжение длинных мышц спины и вынужденное положение пациентов («симптом вожжей» по Корневу). Кроме всего, у всех пациентов наблюдалась выраженная боль при пальпации в паравертеб-ральных областях пораженных сегментов. Нарушение формы позвоночника в сагиттальной плоскости, как правило, было выраженным и заключалось в локальном усилении грудного кифоза (при поражении грудных позвонков) или сглаживании поясничного лордоза (при воспалительном процессе в поясничных позвонках).

Интенсивность болевого синдрома в оперируемых сегментах позвоночника оценивалась через 24 часа (на 2 сутки) у пациентов обеих групп. В группе сравнения интенсивность боли по шкале (VAS) ВАШ наблюдали от 8 до 10 баллов в 100% случаев, в то время как у всех пациентов основной группы болевой синдром не превышал 2-3 баллов. Необходимо отметить, что все пациенты (без неврологических расстройств) активизированы (по разрешению лечащего врача) в первые сутки после операции, в то время как пациенты группы сравнения в 100% случаев отказывались от активизации в связи с плохим самочувствием, ссылаясь на «выраженную слабость» и выраженный болевой синдром в послеоперационной области (р<0,05).

При контрольном осмотре, через год после ТТФ, 12(10,4%) пациентов основной группы предъявляли жалобы на боль в оперируемой зоне позвоночника после физических нагрузок. В покое периодические боли у пациентов основной группы наблюдались только у 5(8,78%) пациентов, а у пациентов группы сравнения в 25% случаев (р<0,05). При осмотре пациентов основной группы тонус паравертебральных мышц спины сохранен, при пальпации паравертеб-ральных зон смежных сегментов болевой синдром не воспроизводился. В то время как 17 (25%) пациентов группы сравнения через год после операции предъявляли жалобы на постоянные боли в оперируемом отделе позвоночника

в состоянии покоя с усилением боли после минимальных нагрузок, особенно в иаравертебральных зонах пораженных позвонков. При осмотре пациентов группы сравнения определялась гипотрофия в паравертебральных зонах у 14 (35%) пациентов, а при пальпации напряжение мышц и боль в паравертебральных областях в 50% случаев (р< 0,05). Основными причинами болевого и гипотрофического синдрома в параветебральных областях у пациентов группы сравнения являлась послеоперационные ишемические изменения в дорсальном мышечно-связочном комплексе с признаками структурной и функциональной мышечной недостаточности, с подтверждением МРТ-визуализацией в паравертебральных областях соединительнотканного перерождения мышечной ткани.

Клиническая картина хронического болевого синдрома в послеоперационной области у пациентов спондилитами в группе сравнения подтвердила один из главных тезисов нашей работы: для сохранения функционально полноценного ДМСК допустима только минимальная травматизация дорсального мы-шечно-связочного комплекса выполнением фиксирующих чрезкожных операций.

До транспедикулярной фиксации у пациентов обеих групп величины ки-фотической деформации поражённых позвоночных сегментов соответственно составляли - 12,45±2,16° и 10,74±2,17. При проведении операций открытых и чрезкожных транспедикулярных репозиций и последующих фиксациях кифо-тическая деформация поврежденных позвоночных двигательных сегментов снижена во всех случаях, но достигнутые значения величин кифотической деформации не имели значений статистической достоверности.

Таким образом, применение открытых и минимапыю-инвазивных операций с интраоперационным и репонирующими приёмами равнозначно снижает величины клиновидной деформации в пораженных сегментах, приближает к физиологической оси положение спондилитных позвоночных сегментов в сагиттальной плоскости оперируемых отделов позвоночника. Но при ТТФ хирург имеет возможность устранить кифотическую деформацию с минимальной травмой для мышечно-связочного дорсального комплекса в отличие от применения открытых традиционных доступов.

Основным электронейромиографическим критерием для оценки эффективности выполненных фиксирующих и декомпрессивно-стабилизирующих

операций у пациентов основной и группы в нашем исследовании являлась динамика СПАв миотомах Ь5, Б,, 82 по Коуэну и Брумлику. Электронейро-миографическое исследование являлось более ранним и чувствительным методом, чем неврологический осмотр, позволяющее в динамике оценивать и прогнозировать интенсивность и степень реиннервационных или денервационных процессов. Наибольшее количество симптомов ЭНМГ - миелопатии с такими миографическими «знаками» как СПА в 4 (+) у пациентов основной группы наблюдалось в 29 (50%) случаев и у 23 (50%) в группе сравнения.

В послеоперационном периоде после открытых и чрезкожных вмешательств у пациентов в основной и группе сравнения интенсивность денервационных процессов, по данным ЭНМГ, снижалась практически в одинаковой степени. Пациентам обеих групп на втором этапе выполнялись радикальные де-компрессивно-стабилизирующие операции. После выполненных радикальных вмешательств у пациентов основной группы мы наблюдали более интенсивный ЭНМГ - верифицированный регресс денервационных знаков, но статистически достоверных клинических и нейрофизиологических различий в контрольные сроки (6, 12 месяцев) исследования получено не было. В основной группе неврологический дефицит (легкий и умеренный парапарез) через 12 месяцев при клиническом осмотре выявлен у 13 пациентов (группа О по Франкель), а в группе сравнения у 14 пациентов.

Таким образом, при ЭНМГ в позднем периоде выявлено, что восстановительные процессы в спинном мозге практически были идентичны у пациентов обеих групп. Регресс патологических знаков (потенциалы фибрилляции и фасцикуляции) ЭНМГ - активности в миотомах регистрировался в одинаковые сроки у пострадавших основной и группе сравнения.

При исследовании процессов восстановления симпатической регуляции, как одного из основных объективных критериев достижения стабильности в пораженных сегментах, по оценке тонуса сосудов нижних конечностей, тканевого обмена у пациентов обеих групп, нами проводились реовазографические исследования сосудов нижних конечностей до операции, через 10 дней, 6 и 12 месяцев. Функциональное состояние сосудов нижних конечностей оценивалось путем сравнения полученных средних значений реовазографических показате-

лей с установленными диапазонами их нормальных величин (программа «Медиком» 2005).

У пациентов обеих групп при физиологическом исследовании до фиксирующих операций при РВГ исследовании сосудов нижних конечностей регистрировали снижение объёмного пульсового кровенаполнения, резкое повышение тонуса артерий распределения, резистивных сосудов, мелких артерий и артериол.

Параметры реовазограмм указывали на выраженный вазоспазм сосудов нижних конечностей, стойкое раздражение симпатических стволов ВНС в зоне пораженных воспалительным процессом позвонков вследствие развития выраженной нестабильности в пораженных грудных и поясничных сегментах.

После операций транспедикулярных фиксаций по открытой (группа сравнения) и транскутанной (основная группа) методикам оценивалась динамика реографических параметров через 10 суток.

В 27(47,4%) случаях при РВГ у пациентов основной группы через десять дней после выполнения транскутанной транспедикулярной фиксации мы наблюдали нормализацию показателей периферической гемодинамики. Реовазо-графичсские показатели соответствовали состоянию незначительного вазос-пазма в сосудах нижних конечностей, а повышенный вазомоторный рефлекс наблюдался только у 18 пациентов. В группе сравнения параметры реовазограмм не претерпели существенных изменений при сравнении с показателями до оперативных вмешательств, следовательно, активность симпатической нервной системы сохранялась на прежнем высоком уровне, сохранялся феномен раздражения симпатических стволов. Выявленные феномены сохраняющегося раздражения симпатических стволов мы расценивали как сохраняющееся влияние проведенной агрессивной открытой операции ТТФ, влияния обширной раневой мышечно-связочной поверхности на состояние симпатического тонуса сосудов нижних конечностей.

Через полгода после операции отличные результаты получены при исследовании пациентов основной группы: в 65% случаев регистрировалась нормо-тония в сосудах нижних конечностей, в то время как у пациентов в группе

сравнения - только в 15% случаев, что еще раз подчеркивало значение изменений в симпатической зоне при открытых вмешательствах (р<.0,05).

Через год после операции обследовано 32 пациента основной группы и 20 пациентов контрольной группы. При обследовании пациентов выраженной ва-зоспастической реакции сосудов голеней не обнаружено, но сохранялся незначительный вазоспазм в 15% случаев у пациентов группы сравнения и в 8% случаев пациентов основной группы.

Полученные данные реовазографического исследования подтвердили гипотезу длительного симпатического раздражения при дорсальных открытых транспедикулярных фиксациях и острой необходимости проведения ранних фиксирующих малотравматичных внеочаговых операций.

Таким образом, при исследованиях в динамике симпатической регуляции сосудов нижних конечностей, мы убедились, что малотравматичные транспе-дикулярные фиксирующие операции (ТТФ) у пациентов спондилитами являются наиболее эффективными для раннего восстановления физиологического тонуса в симпатическом отделе вегетативной нервной системы в сравнении с открытыми стабилизирующими операциями.

Степени тяжести ишемии в ДМСК во время открытых операций ТПФ со стандартными ранорасширителями и пациентам основной группы интраопера-ционно нами оценивалась по данным лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) и оптической тканевой оксиметрии (ОТО).

При выполнении лазерной флуометрии на операциях открытых ТПФ регистрировалось резкое снижение тканевой перфузии в паравертебральных мышцах с последующим развитием выраженной ишемии, обусловленное сдавленней тканей ретракторами. После прекращения тракции через полчаса наблюдалось незначительное восстановление сатурации и микроциркуляции, однако в сравнении с интактными мышцами показатели перфузии и оксигенации в ткани были снижены более чем в два раза, что свидетельствовало о стойком ишемическом повреждении мышечной ткани. У пациентов основной группы мы наблюдали незначительное снижение (р<0,05) тканевой перфузии после монтажа транспедикулярной системы, что может быть связано с кровопотерей.

Интраоперационные ишемические изменения в ДМСК после открытых операций, вероятнее всего, являются основной причиной послеоперационного хронического вертебрального болевого синдрома.

Параметр Б02 является интегральным показателем, соотнесенным с общим объёмом биоткани (средним арифметическим для артериальной и венозной крови), и поскольку в микроциркуляторном русле содержится артериальной крови с высоким содержанием 02 в несколько раз меньше, чем венозной -позволяет оценить потребление кислорода тканями. Выраженное снижение Б02 подтверждает гипотезу о том, что в мышечной ткани во время тракции не может происходить адекватный процесс газообмена и снижение потребления тканью кислорода еще больше усугубляет ишемию, спровоцированную недостаточным притоком крови.

Таким образом, открытый операционный доступ, при котором отсепаро-вываются в стороны от позвоночника паравертебральные мышцы с установкой ранорасширителей для имплантации винтов сопровождается значительными стойкими ишемическими повреждениями в ДМСК с последующими структурными изменениями мышечной ткани и длительными послеоперационными болями. При транскутанной транспедикулярной фиксации ДМСК травмируется минимально, перфузия его меняется крайне незначительно, развития ишемии и структурных изменений в паравертсбральных мышцах не происходит.

Основная задача внедрения способа чрезкожного минимально-инвазивного введения транспедикулярных винтов - нанесение дорсальному мышечно-связочному комплексу минимального структурного повреждения, сохранение функциональности ДМСК. Раневая поверхность кожного покрова, в поверхностной, глубокой фасциях и в мышечной ткани при введении одного винта не превышает в длину 1,5 - 2,5 см и, как правило, не сопровождалась кровотечением, либо оно не превышало 20-30 грамм. Введение штанг авторскими устройствами атравматично для надкостницы дужек позвонков и мышечной ткани. Суммарная кровопотеря при чрезкожном введении винтов и штанг не превышала 100-120 грамм, средняя величина составляла 94±15'грамм.

Противоположная картина наблюдалась нами при открытых традиционных операциях имплантации транспедикулярных систем. При кожном разрезе

длиной от 10 до 15 см и тракции паравертебральных мышц, с последующей установкой ранорасширителей, как правило, кровопотеря составляла 440±51 грамм. При последующих манипуляциях: имплантации винтов, капитонаже раны, установке дренажа кровопотеря составляет 70-100 грамм. Суммарная операционная кровопотеря при открытых имплантациях транспедикулярных винтов составляла 540±53 грамм. В первые сутки активный дренаж раны «собирал» до 120±37 грамм крови. Следовательно, суммарная кровопотеря: интра,- и послеоперационная при открытых вмешательствах составляла: 600±52 грамма (р<0,05).

Таким образом, введение винтов при выполнении внеочаговой фиксации минимально-инвазивным способом при спондилитах грудных и поясничных позвонков имеет несомненное преимущество перед открытыми операциями. Масса кровопотери снижается минимум в 5 раз при достижении равного фиксирующего эффекта в сегментах позвоночника.

Сравнительный анализ осложнений пациентов в обеих группах показал, что минимально-инвазивный транскутанный способ фиксации пораженных грудных и поясничных сегментов, обеспечивающий раннюю активизацию пациентов эффект является наиболее безопасным и клинически эффективным способом лечения в сравнении с открытыми имплантациями транспедикулярных фиксирующих систем.

Пациенты основной группы после оперативного одноэтапного лечения находились в клинике в среднем 24±ЗД суток, а при двухэтапном оперативном лечении средняя продолжительность стационарного лечения составляла 39±2 суток, в то время как продолжительность лечения пациентов группы сравнения соответственно составляла 32±3,5 суток и 58±5,1 суток с двухэтапным лечением.

Достоверное снижение (р<0,05) сроков стационарного лечения пациентов в основной группе в сравнении с группой сравнения подтверждает клиническую значимость малоагрессивных оперативных вмешательств в сравнении с открытыми травматичными операциями.

При сравнительном анализе ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов со спондилитами грудных и поясничных позвонков получены результаты, достоверно подтверждающие высокую клиниче-

скую эффективность малоинвазивного вмешательства в сравнении с открытыми ТПФ. Основными подтверждающими фактами повышения эффективности лечения с внедрением ТТФ в проведенном исследовании являлись - снижение кровопотери, атравматичность для ДМСК с сохранение его структурных и функциональных свойств, сокращение этапа подготовки к радикальным операциям, снижение количества воспалительных осложнений, сокращение сроков стационарного лечения и улучшение качества жизни у пациентов основной группы.

ВЫВОДЫ

1. Одним из основных факторов, приводящего к осложнениям и неблагоприятным исходам у пациентов спондилитами грудных и поясничных сегментов, являются открытые агрессивные фиксирующие операции.

2. Созданный новый способ минимально-инвазивной фиксации и репозиции позволяет восстановить стабильность, снизить степень кифотической деформации в пораженных воспалительным процессом сегментах позвоночника с минимальной кровопотерей и повреждением дорсального мышечно-связочного комплекса.

3. Минимально-инвазивная имплантация фиксирующей системы имеет неоспоримые преимущества перед открытыми операциями и показана пациентам спондилитами грудных и поясничных сегментов с развитием и прогрес-сированием нестабильности в них. Противопоказанием к ТТФ является тяжелое состояние пациентов с декомпенсацией функций органов и систем при сепсисе.

4. Внеочаговая транскутанная транспедикулярная фиксация нестабильных сегментов у пациентов со спондилитами оказывает выраженное противоболевое, нормотоническое вегетативное действие, позволяет активизировать пациентов в первые сутки после операции и предупредить развитие воспалительных осложнений.

5. Минимально-инвазивНая внеочаговая транспедикулярная фиксация ПДС является наиболее эффективным хирургическим этапом в комплексном

лечении пациентов со спондилитами грудных и поясничных позвонков в сравнении с традиционными травматичными открытыми способами фиксации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе способа хирургической стабилизации сегментов позвоночника у пациентов спондилитами приоритет принадлежит чрезкожной ми-нимально-инвазивной методике.

2. Основой профилактики развития инфарктов в паравертебральных мышцах является дозированная тракция мышц, не превышающая 30 минут.

3. При воспалительном поражении 4-х и более ПДС чрезкожная транс-педиклярная фиксация технически затруднена и поэтому необходимо выполнять открытые фиксирующие операции.

4. При кифотической деформации ПДС зоны спондилита, превышающей 30 градусов, минимально-инвазивная фиксация с эффективными репонирую-щими приемами противопоказана в связи с высоким риском развития неврологических осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение транспедикулярного фиксатора «Орфо» в лечении переломов и воспалительных заболеваний грудных и поясничных позвонков [Текст] / К.А. Бердюгин, Штадлер Д.И., Климов М.Е., Новицкая Е.В., Гусев Д.Ю. // «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения»: материалы 67-й всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием, 11-12 апреля 2012 года. - Екатеринбург: Издательство ГОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития, 2012. -С.592-593.

2. Ошибки и осложнения транспедикулярной фиксации позвоночника погружными конструкциями (Обзор литературы) [Текст] / К. А. Бердюгин, А. К. Чертков, Д. И. Штадлер, М. Е. Климов, А. Е. Бетц, О. В. Бердюгина, Д. Ю. Гусев, Е. В. Новицкая // Фундаментальные исследования. - М.: Издательство РАЕ, 2012. - №4 (2). - С.425-431.

3. Транскутанная транспедикулярная фиксация грудных и поясничных сегментов у больных с нестабильными переломами и спондилитами туберкулезной этиологии [Текст] / К. А. Бердюгин, М. Е. Климов, А. К. Чертков, Д. И. Штадлер // Фтизиатрия и пульмонология. — Екатеринбург: Издательство ФГБУ УрНИИФ Минздравсоцразвития РФ, 2012. -№1 (4). - С.77-88.

4. Лечение переломов и воспалительных заболеваний грудных и поясничных позвонков с применением транспедикулярного фиксатора «ОРФО»/ Бердюгин, К.А., Штадлер, Д.И., Климов, М.В., Новицкая, Е.В., Гусев, Д.А.// Научный электронный архив. URL: hltp://econf.rae.ru/article/6602.

5. Интраоперационная профилактика мальпозиции резьбового транспедикулярного винта. / Бердюгин, К.А., Чертков, А.К., Штадлер, Д.И., Климов, М.Е., Бердюгина, О.В., Новицкая, Е.В. // Научный электронный архив. URL: http://econf.rae.ru/pdf/2012\05\ 113 2.pdf.

6. Мальпозиция винтов при транспедикулярной фиксации позвоночника погружными конструкциями и её профилактика [Текст] / К.А. Бердюгин, А.К. Чертков, Д.И. Штадлер, М.Е. Климов, О.В. Бердюгина, А.Е. Бетц, Д.А.Гусев, Е.В.Новицкая // Фундаментальные исследования. — М.: Издательство РАЕ, 2012. - №7 (1). - С.40-44.

7. Минимально-инвазивные стабилизирующие операции у пациентов с туберкулезным спондилитом. / Чертков А.К., Климов М.Е. // Фтизиатрия и пульмонология, №1, 2011. http://ftiziopulmo.rU/fp/i/full/zhurnalelekt.pdf

8. Внеочаговая транскутанная транспедикулярная фиксация, как этап оперативного лечения воспалительных заболеваний позвоночника. / Климов М.Е., Чертков А.К., Рохлин J1.P., Доценко И.А., Манукян В.Е. // Уральский медицинский журнал, №14, 2011.. - с.173-177

9. Современные подходы к диагностике и дифференциальной диагностике спондилита. // Рохлин Д.Р., Медвинский И.Д., Черняев И.И., Климов М.Е., Бердников Р.Б. // Современные технологии оказания противотуберкулезной помощи населению, материалы научно-практической конференции, Пермь, 2011. - с.150-153.

10. Мальпозиция винтов при транспедикулярной фиксации позвоночника погружными конструкциями и её профилактика [Текст] / К.А.Бердюгин,

А.К.Чертков, Д.И.Штадлер, М.Е.Климов, О.В.Бердюгина, А.Е.Бетц, Д.А.Гусев, Е.В.Новицкая // Фундаментальные исследования. - М.: Издательство РАЕ, 2012. - №7 (1). - С.40-44.

11. Ошибки и осложнения транспедикулярной фиксации позвоночника погружными конструкциями (Обзор литературы) [Текст] / К. А.Бердюгин, А. К. Чертков, Д. И. Штадлер, М. Е. Климов, А. Е. Бетц, О. В. Бердюгина, Д. Ю. Гусев, Е. В. Новицкая // Фундаментальные исследования. - М.: Издательство РАЕ, 2012. - №4 (2). - С.425-431.

12. Ошибки и осложнения погружной транспедикулярной фиксации позвоночника. Учебное пособие для интернов и ординаторов, обучающихся по специальностям «травматология и ортопедия», «нейрохирургия», «хирургия», «детская хирургия», «торакальная хирургия. // Бердюгин К.А., Чертков А.К., Бердюгина О.В., Скорняков С.Н., Медвинский И.Д., Климов М.Е., Новицкая Е.В., Макурин С.А. // Екатеринбург: УГМА, 2012. - 27 с.

СПИСОК ТЕХНИЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Приоритетная справка на патент РФ (полезная модель) «Направитель для этапного проведения транспедикулярных винтов при остеосинтезе позвоночника» (от 10.05.2012, входящий № 028750; per. №20122119076)

2. Приоритетная справка на патент РФ (полезная модель) «Способ профилактики интраоперационного ишемического повреждения паравертебраль-ных мышц во время тракции при открытых оперативных вмешательствах на позвоночнике» (от 14.06.12, входящий №037716; per. № 2012124588).

3. Приоритетная справка на патент РФ (полезная модель) «Способ ин-траоперационной оценки степени ишемического повреждения паравертебраль-ных мышц во время тракции при открытых оперативных вмешательствах на позвоночнике» (от 14.06.12, входящий № 037714; per. № 2012124586).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ - визуально аналоговая шкала ВДК - вертебро-дуральный конфликт ВО - индекс венозного оттока ГАП - гидроксиапатит

ДГММ - длинная головка малоберцовой мышцы ДКИ - дикротический индекс

ДМСК - дорсальный мышечно-связочный комплекс

ДСО - декомпрессивно-стабилизирующая операция

ИПС - индексы периферического сопротивления

ИЭ - индекс эластичности

КТ - компьютерная томография

ЛДФ - лазерная доплеровская флуометрия

МГИМ - медиальная головка икроножной мышцы

МПКТ- минеральная плотность костной ткани

МСБКН - максимальная скорость быстрого кровенаполнения

ОДА - опорно-двигательный аппарат

ОТО - оптическая тканевая оксиметрия

ОТТФ - открытая транспедикулярная фиксация

ПБМ - передняя большеберцовая мышца

ПДС - позвоночный двигательный сегмент

ППСС - показатель периферического сопротивления сосудов

ПЭС - тонус артерий среднего калибра

РВГ - реовазографический метод исследования сосудов нижних конечностей

РИ - реографический индекс

СГ - обзорная спондилография

СПА - спонтанная патологическая активность

ТТФ - транскутанная транспедикулярная фиксация

ТПФ - транспедикулярная фиксация

УНИИФ — Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии

ЧМБ - четырёхглавая мышца бедра

ЭНМГ - электронейромиографическое исследование

ЭОП — электронно-оптический преобразователь

Уг - объём фракции гемоглобина в зондируемой зоне

Климов Максим Евгеньевич

ВНЕОЧАГОВАЯ МИНИМАЛЬНО-ИНВАЗИВНАЯ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНАЯ ФИКСАЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ СПОНДИЛИТАМИ

14.01.15 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Минздрава России от 21 марта 2013 г.

Подписано в печать 21.03.2013г. Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 88. Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3