Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Хирургическое лечение неоваскулярной глаукомы диабетического генеза

Мусин Ульфат Камилович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕОВАСКУЛЯРНОЙ ГЛАУКОМЫ ДИАБЕТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА

14.00.08 — глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2007

003052942

Работа выполнена в ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Уфа).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Галимова Венера Узбековнз

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Экгарцт Валерий Федорович

доктор медицинских наук

Белый Юрий Александрович

Ведущая организация:

ФГУ Оренбургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза Росздрава». Зашита состоится 15 марта 2007 г., в_часов,

на заседании диссертационного совета К. 208.019.01 при ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454021, Челябинск, пр. Победы, 287.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454021, Челябинск, пр. Победы, 287.

Автореферат разослан «_»___2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

профессор А.И. Кузин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

На сегодняшний день глаукома занимает первое место среди причин слепоты, слабовидения и инвалидности по зрению (Либман Е.С., Шахова Е.В., 2006).

В структуре заболеваемости глаукомой доля вторичной глаукомы составляет 24-40 %. При этом на фоне сахарного диабета (СД) вторичная глаукома развивается в 4-5 раз чаше ( Либман Е.С., 2000), чем в общей популяции, где в 30 % случаев диагностируется ее неоваскулярная форма (Жеребко И.Б., 2002).

Согласно современным представлениям, патогенез развития неовас-кулярной глаукомы (НГ) при СД обусловлен совокупностью взаимосвязанных между собой генетических (Cmickshanks К. J. et al., 1992), биохимических (Сергиенко А.Н. с соавт., 2002), иммунных (Логай И.М. с соавт., 2000; Hosoda Y. et al., 1993) и морфологических нарушений (Мирошников В.В., 2004), на фоне которых развивается выраженная гипоксия сетчатки, что сопровождается выработкой вазопролиферативных факторов (ВПФ) (Свободникова C.B., 1997; Ефимова М.Н., 2000; Tarasaki H. et al., 1997) различными клетками (Хорошилова-Маслова И.П. с соавт., 2002; Murata Т. et al., 1996). Непосредственной причиной повышения ВГД при НГ является формирование фиброваскулярной мембраны (ФВМ) в углу передней камеры (УПК) (Гурджиян К.Д. с соавт., 2004; Фролов М.А. с соавт., 2006; Wand M. et al., 1982).

Резистентность к медикаментозному лечению (Бессмертный A.M. с соавт., 2004; Завгородняя Н.Г. с соавт., 2004) и низкая эффективность широко применяемых антиглаукоматозных операций (Колесникова Л.Н. с соавт., 1985; Фролов М.А. с соавт., 2006; Sidoti Р.А. et al., 1995) определяет принадлежность проблемы лечения НГ диабетического генеза (НГДГ) к рангу одной из самых актуальных в современной офтальмологии (Гаври-лова И.А. с соавт., 2006; Фролов М.А. с соавт., 2006). Поэтому исследования в этом направлении своевременны и целесообразны.

С целью повышения эффективности лечения НГДГ разработан хирургический метод, включающий антиглаукоматозную операцию фистули-зирующего типа с вазореконструктивными компонентами (реваскуляри-зирующий—патент №2146117 РФ и декомпрессия вортикозной вены (ВВ)— положительное решение по заявке на патент № 2005129016/14 РФ от 16.09.2005 г.).

Цель исследования

Разработать сочетанную антиглаукоматозную операцию с применением аллотрансплантатов для лечения неоваскулярной глаукомы диабетического генеза.

Задачи исследования

1. Разработать сочетанную антиглаукоматозную операцию фистули-зирующего типа с применением двух видов аллотрансплантатов (для реваскуляризации хориоидеи и ангулореконструкции с циклодиализом).

2. Изучить влияние сочетанной антиглаукоматозной операции на гидродинамик}' и состояние внутренних оболочек глаза в эксперименте на модели неоваскулярной глаукомы с острой венозной недостаточностью хориоидеи.

3. Разработать способ профилактики интраоперационных геморрагических осложнений в хирургии неоваскулярной глаукомы диабетического генеза.

4. Разработать способы профилактики склеросклерального сращения и обтурации дренажной зоны структурами радужки, как причин обусловливающих неудовлетворительный гипотензивный эффект при хирургическом лечении неоваскулярной глаукомы диабетического генеза.

5. Изучить клиническую эффективность сочетанной антиглаукоматозной операции при неоваскулярной глаукоме диабетического генеза.

6. Определить показания и противопоказания к сочетанной антиглаукоматозной операции при неоваскулярной глаукоме диабетического генеза.

Научная новизна

Впервые разработана сочетанная антиглаукоматозная операция (САГО) для лечения НГДГ с применением двух видов аллотрансплантатов для реваскуляризации хориоидеи и ангулореконструкции с циклодиализом.

Впервые установлено, что проведение САГО на экспериментальной модели НГ с острой венозной недостаточностью хориоидеи компенсирует интраокулярные гидрогемоциркуляторные нарушения и препятствует развитию стойких дистрофических изменений.

Применение аллотрансплантатов для реваскуляризации хориоидеи и ангулореконструкции с циклодиализом позволяет проводить одновременно сочетанную операцию для лечения НГДГ с антиглау коматозным и вазореконструктивными компонентами.

Впервые изучено влияние САГО на:

— гидродинамические показатели;

— состояние оптических сред глаза;

— зрительные функции;

— частоту интраоперационных геморрагических осложнений при лечении НГДГ.

Определены показания и противопоказания для применения САГО при НГДГ.

Научно-практическая значимость работы

Применение данной операции при лечении НГ у больных СД расширяет возможности офтальмохирурга в медико-социальной реабилитации этого тяжелого контингента больных.

Высокая гипотензивная эффективность в отдаленные сроки наблюдения при лечении НГДГ позволяет широко использовать предложенное вмешательство в тяжелых клинических случаях.

Положения, выносимые на защиту

• Применение двух видов аллотрансплантатов для реваскуляризации хориоидеи и ангулореконструкции с циклодиализом в хирургии НГДГ является патогенетически ориентированной операцией, способствующей снижению ВГД и улучшению микроциркуляции внутренних оболочек глаза.

• Сочетанная антиглаукоматозная операция с вазореконструктивны-ми компонентами позволяет стойко компенсировать ВГД и препятствовать ухудшению или потере зрительных функций.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в рабогу Федерального государственного учреждения «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ», Тюменского государственного лечебно-профилактического учреждения «Областной офтальмологический диспансер», Муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 2 имени доктора Федора Христофоровича Граля» (г. Пермь).

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации представлены на XIV Российской ежегодной научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза (организация офтальмологической службы)» (Оренбург, 2003); III Евро-Азиатской конференции по офтальмологии (Екатеринбург,

2003); VII конгрессе международной ассоциации морфологов (Казань,

2004); XV Российской научно-практической конференции, посвященной 15-летию Оренбургского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» (Оренбург, 2004); Российской научной конференции с международным участием «Новое в экспериментально-морфологическом изучении глаза» (Оренбург, 2005); Российской научно-практической конференции, посвященной 65-летию профессора В.Н. Канюкова «Новые технологии микрохирургии глаза (проблемы доказательной медицины)» (Оренбург, 2006); совместном заседании ученого совета ВЦГ и ПХ, кафедры глазной и пластической хирургии ИПО БГМУ, кафедры анатомии человека БГМУ и общества анатомов, гистологов и эмбриологов РБ (Уфа, 2006); доложены на VI научно-практической конференции офтальмологов Прикамья «Актуальные вопросы глаукомы», посвященной 90-летию высшего медицинского образования на Урале и 75-летию Пермской государственной медицинской академии (Пермь, 2006).

По теме диссертации опубликовано 8 работ в центральной и местной печати. Получен патент №2146117 РФ и положительное решение по заявке на патент № 2005129016/14 РФ~от 16.09.2005 г. *

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 69 рисунками. Список литературы включает 334 источника, из них 187 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальные исследования

В эксперименте были сформированы две группы, в каждой из которых было по 20 кроликов (20 глаз).

Животным в первой (исследуемая) и второй группах (контрольная) на одном глазу (правый глаз) была смоделирована НГ.

На известной модели хортикостероидной глаукомы (Brini А., 1980) был инициирован рубеоз радужки, путем деструкции всех вортикозных вен (ВВ) по Kottow М. Н. и De Leon J. (1978), кроме одной, необходимой для реализации механизма флебодекомпрессии, являющейся компонентом предлагаемой нами операции.

Второй глаз в группах оставался интактным. Внутриглазное давление в обеих группах повышалось и достигало 56±12 мм рт. ст. Через 2-3 дня наблюдалось постепенное снижение ВГД, и затем происходила стабилизация в пределах значений от 29 до 38 мм рт. ст. (норма 15-26 мм рт. ст.)

В исследуемой группе, наряду с флебодеструкгивным вмешательством, была выполнена САГО с использованием биоматериалов «Алло-плант», изготовленных из хряща ушной раковины и висцеральной фасции, где «декомпрессия ВВ» была проведена на оставленной для этой цели интактной вене. Техника перечисленных операций описана ниже.

В контрольной группе была выполнена классическая синустрабеку-лоэктомия и все этапы вазореконструктивных операций до вскрытия увеосклерального пространства, тем самым была нанесена травма экстраокулярных тканей, идентичная объему вмешательства в исследуемых глазах (имитация).

Животных выводили из эксперимента путем передозировки барбитуратов через 3; 7; 14; 21 и 30 суток по три кролика в каждый срок.

Клинические исследования

Клинический анализ результатов хирургического лечения проведен между двумя группами пациентов:

1) основная группа 52 пациента — после САГО — 59 глаз;

2) контрольная группа 20 пациентов — после проведения традиционного антиглаукоматозного вмешательства — синустрабекулоэктомии (20 глаз).

В основной группе мужчин было 23 (46,15 %), женщин—29 (53,84 %), в возрасте от 19-ти до 70-ти лет, в среднем 47,85±17,33. Сахарный диабет в 9-ти случаях (15,2 %) был компенсированным, в 37-ми (62,7 %) —-субкомпенсированным и в 13-ти случаях (22 %) декомпенсированным. В 23-х (39 %) случаях ранее была проведена фистулизирующая операция, из них в 20-ти случаях (86,9 %) рецидив глаукомы был связан с обструкцией внутренней фистулы в УПК корнем радужки. На максимальном гипотензивном режиме ВГД составляло 44,84± 13,39 мм рт. ст., выраженный болевой синдром наблюдался на 45-ти глазах (76 %). При поступлении

оптические среды были непрозрачны р 34-х случаях (57,63 %). Острота зрения (03) равнялась 0,011 ±0,033 (0,0-0,2), при этом в 49-ти глазах зрение было менее 0.02. Зрение отсутствовало в 17-ти случаях (29 %). Сумма полей зрения (СПЗ) составила 223,84*113,88° (55-495°). Средний порог электрической чувствительности (ПЭЧ) равнялся 629 ±283 мкА (130999). Электролабильность была равна 17 ± 10 Гц (1-32). Гошоскопически в 24-х случаях (41 %) УПК был закрыт вследствие ретракции ФВМ, в остальных случаях наблюдалась полная (44 %) или частичная гониоси-нехия (15 %).

В контрольной группе мужчин было 6 (30 %), женщин — 14 (70 %), в возрасте от 20-ти до 73-х лет, в среднем 37,4 ± 17,07. Сахарный диабет в 4-х случаях (20 %) был компенсирован и в 16-ти (80 %) субкомпенсиро-ван. В 4-х (20 %) случаях пациенты ранее перенесли фистулизирующую операцию, из них в 3-х (15%) рецидив глаукомы был связан с обструкцией внутренней фистулы в УПК корнем радужки. На максимальном гипотензивном режиме ВГД составило 46,11 ±11,87 мм рт. ст., выраженный болевой синдром наблюдался в 19-ти случаях (95 %). При поступлении оптические среды были непрозрачны в 13-ти (65 %) случаях. Острота зрения равнялась 0,0077 ± 0,023 (0,0-0,1). При этом 18 пациентов обладали на момент поступления зрением менее 0,04. Зрение отсутствовало в 6-ти случаях (30 %). Сумма полей зрения составила 251,00 ±90,03° (120-335). Порог электрической чувствительности составил 669 ±241 мкА (300-999). Электролабильность была равна 18 ± 10 Гц (1-29). Гониоскоии-чески в 17-ти случаях (85 %) УПК был закрыт вследствие ретракции ФВМ, в остальных случаях наблюдали полную гониосинехию (15 %).

Из приведенных данных видно, что в указанных группах пациенты имели тяжелые проявления и последствия СД, где в большинстве случаев зрительные функции были резко снижены или полностью отсутствовали на фоне глубоких органических изменений витреоретинохориоидального комплекса. У последних САГО выполняли для снятия болевого синдрома и сохранения глазного яблока как органа.

Методы исследования и использованная аппаратура

При выполнении экспериментальных исследований производили витальную офтальмоскопию и тонометрию по Маклакову (10,0 г).

Энуклеировали и изучали глаза под микроскопом МБС-1. Микроскопию и фотографирование препаратов осуществляли на световом микроскопе МБИ-15.

В клинике проводили традиционный объем офтальмологического обследования с использованием: таблицы Сивцева; периметра Гольдмана (фирма «Karl Zeiss», ФРГ); автотонометра ST- 10 (фирма «Торсоп», Япония); тонометра Маклакова; электронного тонографа ТНЦ- 100 (Россия) или Keller (Великобритания); нейроретинографа (фирма «Нейрософт», Россия); электростимулятора ЭСО-01 (фирма «Комед»); офтальмоскопа ВХ-а ^HpMa»Neitz»7 Япония); щелевой лампы SM-50 F (фирма «Takagi», Япония); гониолинзы (фирма «ОЛИС», Россия).

Методы статистического анализа

Обработка результатов проводилась с помощью пакета Excel. Рассчитывались общепринятые статистические показатели: средние значения, стандартное отклонение, стандартная ошибка средней арифметической. Для оценки нормальности распределения показателей использовался од-новыборочный критерий Колмогорова-Смирнова. Для сравнения и анализа был применен параметрический критерий: i-критерий Стьюдента. Уровень значимости различияр был принят равным менее 0,05. Статистическая связь между количественными показателями выявлялась с помощью коэффициента корреляции Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальные и морфологические исследования

После диатермодеструкции ВВ в обеих группах наблюдалось гомогенное помутнение хрусталика, отек соска и папилло-макулярного пучка. После антиглаукоматозных операций в обеих группах в течение 12-20 дней отмечалось увеличение прозрачности хрусталика и купирование отека соска и папилло-макулярного пучка. На 30-е сутки под наблюдением в каждой группе состояло по 5 кроликов. У этих животных в течение 6-ти месяцев осуществлялся контроль за ВГД.

В глазах, где были проведены антиглаукоматозные вмешательства, в указанные сроки ВГД находилось в пределах 7-13 мм рт. ст. на фоне САГО у всех животных и 12-21 мм рт. ст. у 3-х животных (60 %) на фоне синустрабекулоэктомии, где в остальных 2-х случаях (40 %) отмечалась неудовлетворительная компенсация ВГД 29-31 мм рт. ст. Причиной нарушения оттока ВПК послужило западете корня радужки во внутреннюю фистулу в УПК с последующим заращением сформированных путей оттока.

Обзорное гистологическое исследование хориоидеи и сетчатки на модели НГ и изучение патоморфоза на фоне САГО

Исследуемая группа

В исследуемой группе на 3-й сутки после операции наблюдалось выраженное полнокровие венозной сети хориоидеи с диапедезом эритроцитов на фоне межуточного и внутриклеточного отека нейроглии сетчатки.

На 7-е сутки в сосудистой сети хориоидеи отмечалось выраженное венозное полнокровие со стазом эритроцитов и сохранялся отек сетчатки средней степени тяжести с разрыхлением межклеточного матрикса нейроглии. На всем протяжении клеточное строение сетчатки было сохранено.

На 14-е и 21-е сутки были отмечены признаки нарушения венозного оттока только слабой и средней степени выраженности. В некоторых наблюдениях были отмечены остаточные явления отека сетчатки слабой степени выраженности.

На 30-е сутки стойких патогистологических изменений внутренних оболочек глаза не выявлялось {рис. 1).

Рис. 1. Типичное гистологическое строение оболочек глазного яблока на фоне САГО: 30-е сутки эксперимента; окраска гематоксилин-эозином, об.хЮ

Контрольная группа

В контрольной группе на 3-й сутки патог и отологические проявления были идентичны исследуемой, но имели более выраженный характер.

На 7-е сутки в просветах сосудов хориоидеи усилились явления стаза эритроцитов. В сетчатке обнаруживались очаги дистрофических изменений в нейронах и клетках макроглии, количество которых значительно увеличивалось на М-е и 21-е сутки.

На 30-е сутки гистологическая картина характеризовалась диффузной нейрональной дистофией сетчатки с нарушением стратификации ядер нейронов и уменьшением их клеточной плотности. В хориоидее было отмечено развитие слабо выраженного периваскулярного склероза (рис. 2),

Таким образом, данные обзорного гистологического исследования дренажной зоны, хориоретинального комплекса и тонометрические показатели свидетельствуют о том, что на модели НГ проведение САГО компенсирует венозную недостаточность хориоидеи, обладает стойким гипотензивным эффектом, в результате чего не развивается хориорети-нальная дистрофия.

Л

Рис. 2. Дистрофические изменения оболочек глазного яблока: 30-е сутки эксперимента в контрольной группе; окраска гематоксилин-эозином, об.хЮ

Техника сочеганной антиглаукомаТозной операции

Доступ к эписклере осуществляли в 8 мм от лимба, концентрично ему длиной 9-10 мм. Из поверхностных слоев склеры формировали прямоугольный лоскут размером 14х(7-8) мм, основанием к лимбу. Производили два параллельных разреза глубоких слоев склеры, первый из них — в 4-5 мм, второй — в 7-8 мм от лимба до сугграхориоидального пространства на всю ширину донорского ложа. Через первый разрез в склеральном ложе шпателем выполняли цикл о- и гояиодиализ. В УПК производили грабекулоэктомию: у лимба иссекали глубокие слои дренажной зоны вместе с синусом и трабекулой и производили базальную иридэктомию.

Две алло генные полоски, приготовленные из дермального слоя кожи подошвы, размерами 14x1,5x1,0 мм, за счет которых обеспечивается расширение профиля УПК, укладывали на образовавшемся склеральном мостике. Передние концы полосок, через циклодиализную щель имплантировали в переднюю камеру (ПК) до выстояния на 2 мм в УПК, где между ними центровалась базальная колобом а, образовавшаяся после иридэкто-мии. Задние концы полосок вместе с эгшеклеральным лоскутом, через дистальный от лимба разрез заправляли в увеосклеральное пространство (расстояние между полосками на всем протяжении 2 мм) (рис. 3«),

Поверх лоскута эписклеры в увеосклеральное пространство имплантировали биоматериал «Аллоплант для р е в ас кул я риза ци и хориоидеи»

а 6

Рис, 3, Схема сочетанной а нтиглау коматозной операции: а — антипшукоматозный компонент; б — вазирекешетруктивный компонент

(ТУ-42-2-537-2002), имеющий форму ракетки: его дистальную часть укладывали вокруг ампулы ВВ в виде полукольца «декомпрессия ВВ» (рис. 36).

В случае отсутствия ВВ в выбранном секторе декомпрессию ВВ проводили в другом секторе. Рану конъюнктивы ушивали непрерывным швом (шелк 7 : 0).

С целью профилактики геморрагических осложнений превентивно до выполнения фильтрующего компонента САГО производили парацентез с декомпрессией полости ПК до умеренной гипотонии и заменой ВГЖ на вискоэластик через конюли, после чего в течение 20-30 минут выдерживали покой пациента на операционном столе. Перед выполнением иридэк-томии производили диатермокоагуляцию радужки (в т. ч. подводную) по линии намеченного разреза.

Результаты клинических исследований

Отмечена значительная разница в двух группах (рис. 4 и 5) в сохранности гипотензивного эффекта, получаемого после антиглаукома-тозной операции.

Рис. 4. Динамика ВГД пациентов в основной группе

И

з

¡5 И

Я" ев со

« Я" а

и « Я

<и о к

2 <и и

г 9>

ГП

3 §

к 3 с "

о

о «

Рис. 5. Динамика ВГД у пациентов контрольной группы

В основной группе отмечалось преобладание случаев с компенсированным ВГД по сравнению с контрольной (78 % против 30 %).

Гидродинамические показатели коррелировали с уровнем ВГД. Коэффициент легкости оттока после операции в основной группе значительно повышался в течение 14-ти дней после операции (0,45 ±0,45) и постепенно снижался в течение всего периода наблюдения, сохраняя допустимые значения в 36 (78 %) случаях (0,22 ± 0,12).

В контрольной группе данный показатель имел тенденцию к повышению в течение 6-ти месяцев (с 0,04 ±0,04 до 0,12 ±0,12), после чего понижался и к концу периода наблюдения составил 0,07 ± 0,12.

По данным ультразвуковой биомикроскопии, в основной группе наблюдалось расширение увеосклерального пространства а (рис. 6) в зоне операции и прослеживалась широкая склеросклеральная щель б (рис. 6), в то время как после синустрабекулоэктомии указанная щель имеет узкий прерывистый характер б (рис. 7), а вышеуказанное пространство не меняется. Описанные отличия указывают на значительный объем реконструкции дренажной зоны при САГО, в результате чего созданные пути оттока имеют значительную площадь поперечного сечения, что предполагает наличие условий для интенсивного оттока камерной влаги.

Рис. 6. Больной Б., 56 лет: состояние дренажной зоны глаза пациента основной группы (6 мес)

Рис. 7. Больной К., 47 лет: состояние дренажной зоны глаза пациента контрольной группы (6 мес)

В основной группе критически проявилась тенденция к снижению продукции камерной влаги в сроки до 14-ти недель и в сроки наблюдения 3-6 мес. В последующем в течение всего периода наблюдения отмечалось постепенное снижение продукции ВГЖ (с 4,13 ±4,50 до 1,9 ±1,85). Выявленная закономерность согласуется с данными, полученными И.Б. Алексеевым с соавт. (2002), которые также отмечали снижение продукции ВГЖ.

В контрольной группе в течение 3-х месяцев отмечалось повышение продукции ВГЖ (с 0,93 ± 0,65 до 2,10 ± 1,19) с последующим постепенным снижением этого показателя (до 1,34 ±0,96).

На наш взгляд, повышение продукции ВГЖ в контрольной группе объясняется тем, что здесь не выполнялась операция «декомпрессия ВВ», из-за чего сохранялось повышенное гидравлическое давление в капиллярах цилиарного тела и по описанному Глыбиной И. В. и Запускаловым И.В. (2003) механизму происходила гиперпродукция ВГЖ.

В ходе исследования было выявлено, что дооперационные значения ВГД являются значимым фактором в прогнозировании изменений показателей ОЗ после операции и чем оно ниже до операции, тем больше вероятность получения положительной ее динамики после операции. Кроме того, было отмечено, что степень рубеоза радужки до операции отчетливо характеризует степень ишемических метаболических нарушений в сетчатке и чем более она выражена до операции, тем более неблагоприятным является послеоперационный прогноз в отношении зрительных функций.

В основной группе была отмечена незначительная положительная динамика ОЗ в течение 1-го месяца после операции (с 0,011 ±0,032 до 0,015 ±0,036) с последующей стабилизацией до 1-го года (/ = 2,75, р < 0,01). В последующем она постепенно снижалась в течение всего срока наблюдения (до 0,004 ±0,015).

В контрольной группе ОЗ неуклонно снижалась, особенно интенсивно в течение первого месяца после операции (с 0,007 ±0,023 до 0,005 ± 0,022), до полного ее исчезновения к концу срока наблюдения.

Качественный анализ динамики ОЗ показал, что в основной группе в течение 1-го месяца увеличивается количество пациентов с предметным зрением вследствие рассасывания гемофтальма, нормализации ВГД и активизации функционально сохранных элементов сетчатки и зрительного нерва (с 18 до 22 %). В дальнейшем, по причине прогрессирования основного заболевания с развитием преретинального фиброза и АЗН,

количество пациентов с предметным зрением уменьшилось до 10 %. А в контрольной группе по вышеуказанным причинам количество случаев с предметным зрением непрерывно уменьшалось и к концу срока наблюдения пациенты с предметным зрением отсутствовали.

В основной группе наблюдали расширение СПЗ (с 224±114° до 250± 105°) в течение 1-го года, в дальнейшем СПЗ сузились ниже исходного уровня (220 ± 102°). В контрольной группе было зарегистрировано лишь незначительное расширение СПЗ в срок 1-3 месяца (с 168 ±83° до 186± 11°). Далее в течение 2 лет СПЗ сужались (с 251 ±90° до 80°), а в срок наблюдения 2-3 года СПЗ не определялись ни в одном случае (рис. 8).

Изменения показателей функциональной активности сетчатки и зрительного нерва происходили синхронно с изменением ОЗ. В основной группе определялось повышение электрической чувствительности в течение 3-х месяцев, что было связано с активизацией функционально сохранных элементов зрительной системы. Наметившаяся в последующем тенденция к повышению порога электрической чувствительности (ПЭЧ) к концу срока исследования определило ее значение в среднем 619 ±285 мкА, что не достигало исходного уровня 642,53 ±279,42 мкА.

ф Основная группа Контрольная группа

\

--!-!-1-1-1-1-1-

5 Я а с. и С о о 1=1

«

Я

я

к о

Я

я к о

<и

г

а с£ и о

л _

о <и 2

св Ч 2 сч

Я

Рис. 8. Динамика суммы полей зрения у пациентов основной и контрольной групп

В контрольной группе в течение всего периода наблюдения отмечалось повышение ПЭЧ, за исключением короткого эпизода в сроки 1-3 месяца, где отмечалась слабовыраженная тенденция к его снижению (с 669 ±241 до 589 ¿300 мкА). В дальнейшем ПЭЧ неуклонно повышался и к концу срока составил 780 ±131 мкА.

В основной группе отмечалась более продолжительная (в течение 2 лет) сохранность прозрачности стекловидного тела (СТ). В контрольной группе через 3-й месяца наблюдались рецидивирующие гемофтальмы с исходом в помутнение и фиброз СТ. Более стабильное состояние внутриглазного гомеостаза в основной группе является следствием положительного влияния вазореконструктивного компонента САГО. Активизация обмена веществ витреоретинохориоидального комплекса способствовало более активному рассасыванию гемофтальмов без перехода в деструкцию и фиброз СТ у большинства пациентов.

У пациентов в основной группе с относительно стабильным течением основного заболевания, при отсутствии отслойки сетчатки, при гонио-скопии отмечалась облитерация новообразованных сосудов радужки в УПК в течение 3-хмесяцев после САГО (/=3,45,р < 0,01). В контрольной группе гониоскопическая картина УПК оставалась неизменной. Описанные различия косвенно подтверждают влияние САГО на первоначальное звено в патогенезе развития НГДГ путем активизации микроциркуляции в сетчатке.

„ В контрольной группе количество случаев с болевым синдромом в течение всего срока наблюдения непрерывно росло и к концу указанного срока составляло И случаев (55 %), в то время как в основной группе к концу срока наблюдения пациенты с болевым синдромом отсутствовали.

Осложнения

Интраоперационным осложнением явилось кровотечение из новообразованных сосудов радужки, в 18-ти случаях (31 %) наблюдавшееся в момент проведения цикло- и гониодиализа или базальной иридэктомии в основной группе, и в 9-ти (45 %) — в момент базальной иридэктомии в контрольной группе.

В раннем послеоперационном периоде число геморрагических осложнений в основной группе превосходило их количество в контрольной группе (45,7 против 35 %), что было связано с большим объемом хирургического вмешательства при САГО. А в отдаленные сроки наблюдения количество рецидивов глаукомы и субатрофий глазного яблока

в основной группе было меньше, чем в контрольной — 12 против 50 % и 10 против 20 %, соответственно. А основной причиной развития рецидивов глаукомы в контрольной группе явилось западение радужки в дренажную зон)'. В контрольной группе было выявлено три случая отслойки сосудистой оболочки (15 %).

Таким образом, предлагаемая нами САГО является эффективным патогенетически ориентированным антиглаукоматозным вмешательством при лечении НГДГ.

ВЫВОДЫ

1. Разработана антитлаукоматозная операция с применением двух видов аллотрансплантатов для лечения НГДГ.

2. В эксперименте на модели неоваскулярной глаукомы операция с применением аллотрансплантатов для реваскуляризации хориоидеи и ангулореконструкции с циклодиализом обладает выраженным гипотензивным эффектом и предотвращает развитие хориоретиналыюй дистрофии.

3. Превентивная декомпрессия передней камеры с заменой камерной влаги на вискоэластик за 20-30 минут до выполнения фильтрующего компонента операции и интраоперационная диатермокоагуляция радужки в пределах планируемой базальной иридэктомии является эффективным способом профилактики интраоперационных геморрагических осложнений в хирургии неоваскулярной глаукомы диабетического генеза в 69 % случаев.

4. Технология выполнения сочетанной антиглаукоматозной операции с применением аллотрансплантатов снижает вероятность склеро-склерального сращения и обтурации дренажной зоны корнем радужки на 38 %, как причин повышения ВГД, а формирование при этом анастомоза между супраувеальным и субконъюнктивальным пространствами является эффективной мерой профилактики отслойки сосудистой оболочки.

5. Сочетанная операция с применением биоматериалов «Алло-плант», включающая антиглаукоматозный и вазореконструктивные компоненты, проведенная при неоваскулярной глаукоме диабетического генеза, обеспечивает стойкий гипотензивный эффект в 78 % случаев в сроки наблюдения до 3-х лет и пролонгирует сохранность зрительных функций, как минимум в течение 1-ш года

6. Показанием для проведения сочетанной антиглаукоматозной опе-раиии является неоваскулярная глаукома диабетического генеза с наличием перспективы в отношении зрительных функций.

Абсолютным противопоказанием к проведению данного хирургического вмешательства является тяжелое общее соматическое состояние пациента, угрожающее жизни при выполнении его в полном объеме.

Относительным противопоказанием является артифакия на фоне воспалительного синдрома переднего отдела увеального тракта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется применять САГО для лечения НГДГ.

2. Для профилактики интраоперационных геморрагических осложнений рекомендуется проводить превентивную декомпрессию ПК с заменой на вискоэластик за 20-30 минут до выполнения фильтрующего компонента САГО и диатермокоагуляцшо радужки в пределах планируемой базальной иридэктомии.

3. С целью профилактики склеросклерального сращения и обтурации дренажной зоны корнем радужки рекомендуется применять биоматериал «Аллоплант» для ангулореконструкции с циклодиализом.

4. Рекомендуется с целью компенсации венозной недостаточности хориоидеи использовать вазореконструкгивные операции (реваскуляриза-ция хориоидеи и декомпрессия ВВ).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Родионов О.В., Мулдашев Э.Р., Гранадчиков В.А. Способ хирургического лечения больных с заболеваниями внутренних оболочек глазного яблока и стекловидного тела / О.В. Родионов, Э.Р. Мулдашев, В.А. Гранадчиков, Р.Т. Булггоз, У.К. Мусин и др., всего 7 человек» // XIV Российская ежегодная научно-практическая конференция «Новые технологии микрохирургии глаза»,— Оренбург, 2003,— С. 195-199.

2. Гранадчиков В.А., Родионов О.В., Булатов Р.Т. Способ хирургического лечения сосудистых заболеваний внутренних оболочек глазаВ.А. Гранадчиков, О.В. Родионов, Р.Т. Булатов, У.К. Мусин, А.И. Ларин // Вестник Оренбургского государственного университета.— Оренбург, 2004.— С. 118-120.

3. Родионов О.В., Мусин У.К. Отдаленные результаты хирургического лечения диабетической вторичной неоваскулярной глаукомы (ВИГ) / О.В. Родионов,

У.К. Мусин // VIII съезд офтальмологов России.— Москва, 2005.— С. 212

4. Мулдашев Э Р., Родионов О.В., Мусин У.К. Сочетанное хирургическое лечение вторичной неоваскулярной глаукомы диабетического генеза / Э.Р. Мулдашев, О.В. Родионов, У.К. Мусин!! Сб. науч.сгахей но материалам науч.практ. конф. «Сахарный диабет и глаз» и сателлитного симпозиума «Новые диагностические технологии и тенденции лечения эндокринной офтальмологии».— Москва, 2006.— С. 160-166.

5. Родионов О.В., Шумкин A.M., Гранадчиков В.А. Сравнительная оценка влияния вазолимфореконструкгивной операции на циркуляцию цветового маркера при острой венозной недостаточности в эксперименте / О.В. Родионов, А.М. Шумкин, В.А. Гранадчиков, У.К. Мусин // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия.— Оренбург, 2006.— С. 92-100.

6. Родионов О.В., Галимова В.У., Корнилаева М.П. Декомпрессия ампулярной части вортикозных вен глазного яблока в лечении сосудистых заболеваний глаз / О.В. Родионов О.В, В У. Галимова, М.П. Корнилаева, В.А. Гранадчиков, У.К. Мусин // Вестник Оренбургского государственного университета.— Оренбург, 2006.— С. 253-254.

7. Родионов О.В., Мусин У.К., Гранадчиков В.А. Клинические аспекты хирургии неоваскулярной глаукомы / О.В. Родионов, У.К. Мусин, В.А. Гранадчиков, Р.Т. Булатов // Вестник Оренбургского государственного университета.— Оренбург, 2006.— С. 255-258.

8. Родионов О.В , Шумкин A.M., Гранадчиков В.А. Обзорное гистологическое исследование хориоидеи и сетчатки при нарушении венозного кровотока на фоне вазолимфореконструкгивной операции в эксперименте / О.В. Родионов, А М Шумкин, В.А. Гранадчиков, У.К. Мусин // Вестник Оренбургского государственного университета.— Оренбург, 2006.— С 259-261.

Список сокращений

сд — сахарный диабет

нг — неоваскулярная глаукома

вгд - внутриглазное давление

ФВМ — фиброваскулярная мембрана

УПК — угол передней камеры

ВПФ — вазопролиферативный фактор

03 — острота зрения

ПК — передняя камера

вв — вортикозная вена

пэч — порог электрической чувствительности

САГО — сочетанная антиглаукоматозная операция

нгдг — неоваскулярная глаукома диабетического генеза

спз — сумма полей зрения

ст — стекловидное тело

На правах рукописи

Мусин Ульфат Камилович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕОВАСКУЛЯРНОЙ ГЛАУКОМЫ ДИАБЕТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА

14.00.08 — глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2007

Отпечатано в ООО «Выбор» Лицензия ПД Ns 01006 от 26.04.2001 РБ. Башкортостан, 450075, г. Уфа, пр. Октября, 129/3. Тел. (3472) 35-59-76. Объем 1 п.л. Формат 64x84. Гарнитура «Times New Roman суг». Бумага для офисной техники, 80 мг/м2. Тираж 100 экз.