Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическое лечение наджелудочковых тахиаритмий с использованием лазерного воздействия

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

БОРИСОВ Константин Валентинович

ХИРУРШЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ШДЖЕЛУДОЧКОВЫХ ТАХИАРИТШЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАЗЕРНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ

14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1.1. дг.;^ Отдел

•седшМ.

ИМ. Л.Н.БАКУЛЕВА

На правах рукописи

Москва'

1991

- 3 -

Обтаз характеристика работы

Актуальность шоблами. Развитие хирургических методов лечения надаалудочковых тахикардий /КЕТ/ обусловлено значительным распространением этой формы аритмии, рефрактерностью ее к анти-¡ритмической терапии. Аритмии в структура заболеваемости стоят ЮЛ9Д за атеросклерозом и гипертонической болезнью. Восьмилетии годы прошли под знаком повышенного интереса к тахиаритми-:м. Были предприняты огромные усилия для выявления механизмов арутений ритма сердца. Были созданы новые диагностические и ачебныа устройства /Бокерия Л.А.,1990/.

В последнее время большое значение придается использованию азаров в хирургическом лечении гахиаритмий (Svenson R. et ai, 987; Litman L. et al, 1990).líarula O.et ат^до^отмечают, ЧТО рименениа лазерной техники для пересечения перинодальных свя-jft и изменения АВ узловой проводимости является весьма пер-гаятивным. Точность и избирательность повреждения /характер-iñ размер I мм/ служат важнейшими достоинствами этого метода, ■мечаются такие преимущества лазерной методики - как возмож-ють контроля во врага операции за уничтожением аритмогенных агов, управление величиной коагуляции, нанесение равномерных вревдакий при сохранении структуры. Ряд aBTopoB(Pritchett е. ai, 1979; Roas D. et al, 1985) для лечения аритмий предла-от работать над отдельными частями проводящей системы, исполь-I более точные технические приемы интраоперационной диагно-гсси и очень точные методы опоративного воздействия, чтобы создавать полный атриовентрикулярный /АВ/ блок и обходиться i имплантации искусственного водителя ритма.

Вопросы, связанные с клиническим применением лазерного излу-ия для радикальной коррекции НЖТ, в литературе практически освещены. Описаны единичные, случаи лазерной деструкции пучка

Кента (ЗакБепа Б. а1, 1987). Разработка простых и в то же время оптимальных и малотравматичных способов радикального устранения НЖТ приобретает большую актуальность.

Цель исследования. Целью данной работы является разработка новой методики прецизионного воздействия для изменения проводимости атриовентрикулярного узла, устранения дополнительных путей проведения с использованием метода лазерной фотоайлацш» для радикального хирургического лечения наджелудочковнх тахиаритмий.

Задачи исследования.

1.Разработать в эксперименте методику и технику операций лазерной изоляции АВ узла, оценить эффективность лазерного воздействия с помощью интраоперационного ЭФИ. Определить наиболее оптимальный режим воздействия для лазерной фотоаблации миокарда

с использованием Нц-АИГ лазера.

2. Разработать метод картирования области АВ узла к применять его с целью повышения точности интраоперационной диагностики у больных с предеердно-желудочковой узловой тахикардией.

3. Разработать методику лазерного воздействия у больных с предсердно-желудочковой узловой тахикардией, с нодовентрикуляр-ным трактом; эктопическими наджзлудочковыми тахикардиями; трепетанием предсердий; у больных с повышенным /высоким/ АВ узловым проведением.

4. Изучить эффективность предложенных операций /методик/ с использованием лазера по данным дооперационного, интраоперационного и послеоперационного электрофизиологического исследования, холтеровского мониторирования, велоэргометрического исследования.

Настоящее исследование является составной частью комплексной темы "Разработка методов хирургического лечения тахикардий", выполняемой-в Институте сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н. Бакулева АМН СССР по заданию ГКНТ при Совете Министров-СССР.

- 5 -

Научная новизна исследования

В данной работе накоплен и проанализирован один пи самих Золыпих в страна опыт хирургического лечения надкелудочковых гахи8ритмий с использованием Цц-АИГ лазера. Впервые выполнен ряд операций у больных с предсердно-желудсчковыми узловыми гахинардиями, нсдовантрикуляршми трактами, трепетапием прад-:ердий, а такжа обобщены результат» научных исследований в ас-гакто отдаленных результатов хирургического лечения. Ка основе гзучания полученных результатов выработана хирургическая тактика гри лечении различных форм наджелудочковкх тахиаритмий.

Практическая значимость работы

В результате проведенного исследования разработаны методы азерного воздействия у больных с различными формами наджелудоч-овкх тахиаритмий. Впервые описаны операции у больных с аритмо-8иными дисплазиями предсердий. Разработана оригинальная мето-ика изменения проводимости АВ узла и устранения дополнительных /■тай проведения. Создана специальная карта с налью интрэопера-зонного картирования АЗ узла у больных с гтодсердно-л;елудочко-штл узловыми гахикардиями. Определены параметры лазерного воз-¡йствия для фотокоагуляиии миокарда.

Peaлизания результатов работы

Основные положения и результаты диссертационной работы ядрены в клиническую практику отделения хирургического лечения рушений ритма сердца Института сердечно-сосудистой хирургии .А.Н.Бакулева АМН СССР и могут быть использованы в .других кар-охирургических и кардиологических центра/, страны.

Апробация паботн

Материалы диссертации доложены и обсувдепы на Московском родском научногл кардиохирургическом общества /1989/, мендуна-

родном симпозиуме "Лазеры в лечении сердечно-сосудистых заболеваний" /1990/, Первом Всесоюзном Съезде сердечно-сосудистых хирургов /1990/, Всесоюзной конференции молодых ученых и сго-циалистов /1990/, Первом Всесоюзном симпозиуме по экспэримен-тальной сердечно-сосудистой хирургии /1991/, совместной научной конференции отделений: хирургического лечения нарушений ритма сердца, лаборатории функциональной диагностики, рвнтгенодиагно-стического отделения, лаборатории патологической анатомия с прозектурой, экспериментального отделения, ЕХИСиС Институте сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева АМН СССР.

Структура и обтем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литература, описания материала я методик исследования, четырех глав результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, вдаатпчзских рекомендаций, списка использованной литература, содеряащаго 28 работ отечественных и 112 работ иностранных авторов. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована 57 рисунками и 20 таблицами.

Основное содержание диссертация Для ратания поставленных целей и задач были цроводзны экспериментальные л клинические исследования.

Материал и из?оды экспериментальных исследований

Экспериментальные исследования выполнены на 27 беспородных собаках весом 18-25 кг. Все эксперименты разделены на 3 группы, которые представлены в таблице I.

Таблица I

Распределении экспериментов

В Группа экспериментов Кол-во

1. Лазерная фотокоагуляция стенки сердца

в условиях "АЛ \zilRO" 10

2. Лазерная фотокоагуляция миокарда в

УСЛОВИЯХ "¿71 У/'Ю " 12

З.А. Отработка хирургической техника н ымодики операции лазерной изоляции АВ узла 5

З.Б. Лазерная изоляция АВ узла в условиях нормотармичяского искусстваиного кровообращения /оценка эффективности 12

до элэктрофизиологическим показателям/

ВСЕГО: 39

29 экспериментов выполнено на работающем сердца и 10 в условиях п !/п У/ШО Число экспериментов превышает количество оперированных собак, потому что в некоторых случаях на одной зобаке выполнялось насколько экспериментов. Все эксперименты юсилз острый характер. В экспериментах 1-й группы Ал \zitRO / гопользозали свежие сердца 10 собак. При этом была попользована ющность лазерного излучения 10 , 20 , 30 и 40 вт; экспозиции , 10, 15, 20 сек. При соответствующих дозах создавали по 5 чагов лазерной деструкции.

В экспериментах П груша лазерную фотокоагуляцию миокарда ¡полнялз на работающем сердце у 10 собак. При мощности 20 вт ¡зерная фотокоагуляция миокарда правого и левого желудочка !ла выполнена при экспозиции I сек, 2 сек, 4 сек, 6 сек, 8 сек, сек и 12 сек /при каждой экспозиции - 7 очагов лазеродеструк-

ции/. Посла лазерного воздействия станку сердца рассекали з измеряли глубину коагулированных тканей.

В экспериментах Ш группы лазерная изоляция АВ узла выполнялась на работающем сердцэ в условиях нормотермичвского искусственного кровообращения. В условиях нормотермичвского ИК вскрывали правое предсердие на 2 см выше АВ борозды и выполнялась перино-дальная лазерная изоляция АВ узла. После завершения воздействия стенку правого предсердия упгазали. Электрофизиологическое исследование проводили в течение часа после отключения искусственного кровообращения.

Клинический материал и методы иосдероварир

В основу настоящей работы, положены результаты клинического исследования. Клинический материал включает 36 больных о надае-лудочковыми тахиаригмиями ЛЖТ/, которым было произведено хирургическое устранение рефрактерных форм HIT с использованием лазера. Возраст больных составлял от 4 до 5*/ лет /в среднем 32,7 ± 12,1' лет/. Мужчины составили 55,6$, женщины - 44,4$. Пациентов детского возраста /до 16 лет/ было 7 человек - 19,4$. Оперировано II пациентов с парокси.змалъной предсердно-жвлудочковой узловой тахикардией; II пациентов с трепетанием предсердий, 6 - о мерцательной аритмией, 5 - с эктопической надолуцочковой твикардией, 3-е шрокоизмальной тахикардией, обусловленной наличием нодо-вентрикулярного тракта Магвйма /табл.2/. Постмиокардитический кардиосклероз был у 6 пациентов, атеросклеротичеояий кардиоокле-роз - у 5, дефект межпредсердной перегородки - у 7, аномалия Эбштейна у одного пациента, неполная форма атриовентрикулярного аанала /АВК/ - у одного, врокденная аневризма правого цредсердия-у 3. Врозденные пороки сердца одномоментно коррегировалзсь у 9 пациентов, ишемическая болезнь сердца - у 3 /всего у 12 ели33,3%

пациентов/, Одномоментная коррекция сочатанлых тахиаритмий выполнена у 4 /11,1% пзцивнтов/. Профилактическая антиаритмическая тарапия у всех пациантов была неэффективной. Каждый из пациентов принимал от 2 до 10 препаратов /в среднем 4,7/. Основными показаниями к хирургическому лечению тахиаритмий служили продолжи-тольныз или непрерывные пароксизмы наджилудочковой тахикардии при отсутствия эффективности профилактической антиаритмнческой терапии.

Ближяйкиа и отдаланные результаты хирургического лечения изучались с использованием электрокардиографии, суточного холте-ровского мониторирования, метода диагностической чреспищеводной зтицуляциз /ЧПЭС/, инвазивного элзкгрофизиолоГического исследования сэрдца, эхокардиографии и вэлоэргоматрии.

В условиях операции выполняли компьютерное картирование ;зрдца с использованиям разработанной в Институте системы для ¡ногоканального картирования в режима реального масштаба враме-гя, о также интраопзрапионноэ картирование области атриовентри-улярного узла по стадиально разработанной схема у пациентов с редсврдно-жалудочковнми узловыми тахикардия.™.

Таблица 2.

Виды наджалудочновдх тахиаритмий у больных / п=36/

Зм РХ.__Чисдо пациентов

. Пароксазмзльная /риентри/ првдсердно-

жэлудочковая узловая тахикардия II

, Пароксизмальная тахикардия, обусловлен-

ная нодовантрикулярным -трактом Мэ гейма 3

Эктопические наджодудочковке тахикардии 5

Трепзтанне предсердий II

Мерцательная аритмия 6

22 операции выполнено в условиях нормотермического искусственного кровообращения, 14 - в условиях гипотермической перфузии и комбинированной фармако-холодовой кардиоплегии. Во время операций в клинике, а также цри проведении экспериментальных исследований был использован твердотельный Нд-АИГ лазер с длиной волны 1,06 мкм, работающий в нецрерывном режиме. Для визуализации облучаемой области лазер снабжен гелий-неоновой подсветкой. Полученные данные обработаны методами вариационной статистики на ЭВМ "Микрон-2400" /Норвегия/ с использованием пакета статистической обработки данных ".

Результата экспериментальных исслздованрй

По данным экспериментальных исследований, глубина лазерной фотокоагуляции миокарда увеличивается с мощности) и продолжительностью лазерного воздействия в прямой пропорциональной зависимости. Мощность 10 вт является недостаточно эффективной для создания очагов фотокоагуляции миокарда, а мощность 30 вт /начиная с 8-15 сек экспозиции/ и более приводит к созданию выжженных кратеров и выпариванию миокарда. Наиболее оптимальной мощностью для лазерного воздействия является 20-25 вт.

В условиях нормотермического искусственного кровообращения выполнено 12 экспериментов. Лазерная изоляция АВ узла выполнялась в области крыши АВ узла параллельно сухожилию Тодаро, под АВ узлом параллельно септальной створке трехстворчатого клапана. В среднем величина интервала РО исходно составила 104,5 мо, точка Венкебаха - 207,4±9,3 мс. После лазерного воздействия интервал РО увеличился до 170,2+7,5 мо /р -с 0,01/, точка Ван-кебаха снизилаоь до 380,7 ± 17,9 мс /р<0,02/. Практически у всех собак с начальными импульсами лазерного излучения в области АВ узла был зафиксирован ускоренный узловой ритм.

В результате лазерного воздействия изменяется проводимость АВ узла, уменьшается количество импульсов, которые проводятся с предсердий на келудочки, что может быть использовано при лечении больнвх с наджелудочковыми тахиаритмиями, сопровождающимися высокой АВ проводимостью.

Клинические исследования рредсердно-^елгдочковая узловая тахикардия КлиЕИКО-элвктрокардиографическая характеристика больных с предсэрдно-желудочковши узловыми тахикардиямп была изучена у II пациентов, оперированных с помощью лазерного излучения. Возраст больных с ШУТ составил от 17 до 53 лет /в среднем 32 ± 9,1/. Сопутствующая патология сердца выявлена у 36,4$ больных. 7 больных с узловой тахикардией выполняли лазерную перинодальную изоляцию АВ узла с целенаправленным лазерным воздействием в области раннего ретроградного прорыва возбуждения по результатам картирования. Интраоперационное картирование области АВ узла выполняли по специально разработанной схеме. Всего было выполнено II операций лазерной изоляции АВ узла /одна операция в сочетании с частичной изоляцией синусового узла/. Посла операции антеграднвя проводимость, в среднем, снизилась с 331,4±18,9 мс до 408,6±24,6 мс /р< 0,01/. Ретроградная проводимость, определенная янтраоперационно до лазер-юго воздействия составила, в среднем, 327,1+17,7 мс. Ретроградная проводимость после лазерного воздействия отсутствова-га у 9 больных, у 2-х больных она уменьшилась с 350 до 550 мс [ с 320 до 450 мс. Вызвать интраоперациснно тахикардию посла азерного воздействия не удалось ни у одного больного. После перации у всех больных отмечался синусовый ритм. Интервал а после операции увеличился с 0,14 + 0,04 с до 0,18

0,05 с./р< 0,01/. Четырем пациентам было шполнено 3£И в отдаленном периоде /6-8 кос./ посла операции. Характерно отсутствие регресса точки Вогшзбаха в послеоперационном пзриодб у этой категории больных, хотя основной целью лазерной изоляции было устранение ретроградной проводимости и одного из двойных путай. Во враки программированной предсардной стимуляции у всех больных не удалось обнаругпть двойные пути ировадонь'я в области АВ узла. Приступ тахикардии кз удалось вызвать ки у одного больного. При валоэргомэтрпи в отдаленной периоде толерантность к физической нагрузке соответствовала долкной, в среднем составила 122,5±8,3 вт. При ЭХО-КГ фракция выброса сосхеы-ла в среднем 67,5±4,4%. фи холтеровскогл ыониторпровапйм у всох пациентов зарегистрирован синусовый ритм.

Проведзнные методы исследования попа зала, что субъекгавноэ ощущение отсутствия приступов тахикардии у больных полностью соответствует данным объективных катодов исследования. Таким образал, разработанный метод позволяет уничтогиуь яруг риентра, пэросакая один из двойных путай проведения; отсутствие ретроградной проводимости после опзрациа является надазнкы критерием устранения узловой тахикардии.

Тахикардия, обтелов-таннер Нодовентоику-ТЯРЕН^ урактом МЭГРЙМЗ Операции по устранению кодовзнтрикулярного тракта выполнены у 3-х пациентов в условиях нормотермичвского искусственного кровообращения. Во всех случаях было выполнено интраоперацион-ное картирование сердца. При локализации волокон Магейма в правом желудочке /это отмечалось по данным интраоперационного картирования у всех 3-х пациентов/ лазерное воздействие осуществляли под септальной створкой трехстворчатого клапана по ыажнаду-

дочковой тарзгородкз л вдоль правой еозпси пучка Гяса. 3 двух случаях дополнительно била выполнена лагерная изоляция АВ узла.

У пацгоптоз с псдоЕЭЕгргкугнрксй тахпкардгеЭ посла лазерного погадействгя тахикзрдют пкдучнровать гг-з удалось. В одном сдггзэ ¡тзл еоздойствяя з области сзрзднзй ко:,яссуры возникла полгал попзрзчная блокада с ЧСС - 60 в ьан. Через 2 часа после опзрзхш у этого пациента еосстзпоезлся слпусоЕыЗ ритм с анте-градака проЕзязнпем по гракту Кэггйяз /т.о. sr.gr была выполнена деструкция п.Гпса/. Еослэ спзргщпз при зязятрояардиографии у везх гахаэлтоз отьачается уяглзчззиэ интервала РО. до 0,15 -0,20 с. У 2-х пяцгзятез еггзло .'.''»сто блокада правей нолки пучка Гзса. В огяаязнзеа пзргодэ тш хояторогсксм «окпторироваюга Езрусзнай сердечного рзтка но зарэгветрзровано. Элэктрокардио-зтафачзехиа крзтергз нз езоязлйсь по сравнении с 2-хнэдель-гаял сроком посл-з оггзрацвн. Приступов тахзкэрдгп нз было нп у одного патазЕта. При эхекардяографии отиэчзтзтея удовлзтворитель-агэ сястоло-дгастолзчэскпз колэбания миокарда у всех пациентов. Три провэдоЕга ЧПЭС на прохта^сгровЕКнсЗ стимуляции нэт признаков црэдвозбуззэпкя, тахикардия нэ вызывается. Зсэ пациенты ¡зободш о? приема антпараяггазских прэпарзтов.

Показана возмоавость устранения нодовэнтрикулярного тракта, з создавая при этом полней попэрэчной блокады. Лазерная коагу-яцгя характеризуется точясстьэ и избирательностью воздействия, ря это;,г лаззрноэ излучаете по евзтозоду можот быть доставлено самые различные области.

Экгодуузскуч, гчд"1.тпточков^, з^дгезртят!

Операции устранения зятояичесяих нэдгэлудочковых тахикар-гй с помогаю лазерного воздействия выполнены у 5 пациентов.

Двум пациентам на операции вызвать пароксизм тахикардии не удалось ни методами стимуляции, ни медикаментозными пробами. Поэтому была выполнена лазерная изоляция соответствующих отделов сердца, ориентируясь на данные дооперационного ЗЗИ. Остальным пациентам лазерное воздействие осуществлялось, учитывая результаты интраоперационного эпикардиального картирования по схема предсердий. В одном случае левоцредсердная тахикардия сочеталась с мерцательной аритмией. ЕЬла выполнена лазерная изоляция очага, а также лазерная фотоаблация предсердий и легочных вен. В тех случаях когда не удавалось точно локализовать еритмогеннуга зону в предсердиях, проводили дополнительную лазерную изоляцию АВ узла.

В ближайшем послеоперационном периоде у всех больных -устойчивый синусовый ритм. У одного пациента с эктопической правопредсердной тахикардией была успешно произведена лазерная изоляция аритмогенного фокуса в правом предсердии с одновременно выполненной лазерной деструкцией пучка Кента заднесептальной локализации. У больных, которым была выполнена изоляция узла, точка Венкебаха снизилась с 333,3*16,7 мс до 443,3±?3,4 мс /р«с 0,05/. После операции пациенты были обследованы: у 3-х больных - устойчивый синусовый ритм / в том числа у 2-х с изоляцией предсердий/; рецидив мерцания у одной больной и кратковременные пробежки трепетания у другой/ на фоне приема р -блокаторов удалось добиться нормосистологии и показаний к созданию полной поперечной блокады и имплантации ЭКС в данной группе больных нет/.

Хорошие результаты получены у 4 больных /80$/. Трем больным в послеоперационном периоде было выполнено ЭФИ. Эктопическая предсердная тахикардия не индуцируется ни у одного из них.

Таким образом в условиях операции и наркоза в двух случаях операцию пришлось выполнить по данным дооперационного эндокар-диального картирования и в обоих случаях получен хороший результат. При хирургическом лечении эктопических предсердиях тахикар-дий излучение Нд-АИГ лазера позволяет изолировать как маленькие, так и большие участки предсердий, создавая электрически изолирующее кольцо из тканей црадсердия.

Твзичтегогс тятущя,

Операции коррекции тахисистолической пвроксзимальноЯ формы трепетания предсердий были выполнены у II пациентов /6 женского и 5 мужского пола/ в возрасте от 4 до 43 лет /в среднем 24,4± 12,7 лат/. У 10 пациентов отмечался 1-й тип трепетания предсердий, у одного - П тип. Осуществлялась компьютерная обработка последовательности электрической активации предсердий на трепетании и определялись зоны фратаентированной л низкоамплитудной активности по результатам картирования.

Для коррекции ритма был использован способ лазерной изоляции АВ узла, что позволяет дозированно изменить проводимость АВ узла,/т.е. снизить цроводимость мезду предсердиями и желудочками/. Лазерная изоляция АВ узла сочеталась с лазерной фотоабла-цией заднабазальных отделов правого предсердия мезду устьем коронарного синуса, кольцом трехстворчатого клапана и нижней полой веной /наиболее типичная зона выраженной фрагментированной и низкоамплитудной активности/.

У больных с аригмогенными диоплазиями и дивертикулом правого предсердия была выполнена лазерная изоляция по всему периметру аритмогенной дисплазии или дивертикула правого предсердия. Т пациентоз с пароксизма льной формой трепа гатя предсердий выяол-íeнo II операций: лазерная изоляция АВ узла - 5 /в 3-х случаях

в сочетании с лазерной фотоаблацией предсердного миокарда мавду устьем коронарного синуса, нижней полой веной и правым атриовзн-трикулярным кольцом/; лазерная изоляция аритмогеншх дисплазий правого предсердия и АВ узла - 2, лазерная изоляция дивертикула цравого предсердия и АВ узла - I; лазерная изоляция предсердий, оснований легочных и полых вен / в сочетании с лазарной изоляцией АВ узла/ - 3 операции.

После лазерной изоляции интраоперационно трепетание на индуцировалось ни у одного пациента. Предсердная активность из зоны дисгомзии на синусовом ритма не регистрировалась, что подтверждает эффективность выполненной изоляции. Антеградная проводимость в среднем снизилась с 291,8^13,8 мс до 450^4,4 мс /р< 0,001/ после операции; интервал РО. увеличился с 0,127 ±0,03 с до 0,187±0,04 . с /р«с0,01/. У одного пациента с ИБС, атероскле-ротическим кардиосклерозом была выполнена высокая блокада' /собственный ритм узловой - 70 в мин./ с последующей имплантацией ЭКС-500. При электрокардиографии и холтеровском монитори-ровании в отдаленном периоде у 10 пациентов зарегистрирован синусовый ритм, у одного ритм навязан от ЭКС - 75 в мин./табл.3/. При проведении электрофизиологического исследования в отдаленном периоде тахикардию индуцировать не удалось.

При эхокардиографичаском исследовании удовлетворительные систоло-диастолвческив колебания миокарда отмечались у всех пациентов. Фракция выброса составила в среднем 62,8±3,9$.

Таким образом, у больных с ДМПП и идиопатической формой трепетания лазерная изоляция АВ узла привела к снижению проводимости АВ узла, в результате чего уменьшилось количество импульсов, которые проводятся с предсердий на желудочки, что привело к исчезновению приступов трепатания, а лазерная фотоаблация

предсердного миокарда между устьем коронарного синуса, кольцом трехстворчатого клапана и нижней полой веной позволила исключить анатомические предпосылки для возникновения круга риентри. у больных с аритмогенными дисплазиями и дивертикулом лазерная изоляция врожденных образований в сочетании с лазерной изоляцией АВ узла привела к устранению трепетания предсердий и нормализации сердечного ритма.

Таблица 3

Результаты операций у больных с пароксизмалъным трепетанием предсердий (п=П)

Вид операции

Синусовый _ШМ-

АВ блокада П ст-Шот.

Рецидив

Г. Лазерная изоляция АВ узла

2. Лазерная изоляция АВ узла в аритмогонных дисплазнй правого предсердия /2/

3. Лазерная изоляция АВ узла и дивертикула правого предсердия /I/

4. Лазерная изоляция предсердий, оснований легочных и полых евн /в сочетании с лазерной изоляцией АВ узла/ /3/

ВСЕГО:

10

Мтатедшд зшмига.. ъшщутт тш?

С целью создания полной поперечной блокада у пациентов с фибрилляцией црэдсердий одновременно с коррекцией органической патологии наш был использован метод лазерной деструкции АВ узла и пучка Гиса. Операция создания полной атриовзнтрикулярной Злокады была выполнена у 6 пациентов в возраста от 29 до 55 лат.

5

2

I

Одновременно с коррекцийй ритма у 2-х пациентов было выполнено аортокоронарное шунтирование, у одного - пластика ДМПП, ушивание ДМПП у одного больного и у одного коррекция неполной формы. АВК. Из сопутствующих аритмий предсердно-желудочковая узловая тахикардия отмечалась у одного пациента. У всех больных поола лазерной деструкции АВ узла наблюдалась стойкая блокада и ритм стабильно навязан от имплантированного ЭКС. В отдаленном периода /7-20 месяцев после операции/ при холтеровском мониториро-вании у всех пациентоз зафиксирован ритм, стабильно навязанный от ЭКС. Лазерная деструкция АВ узла позволяет с высокой надежностью создавать поперечную блокаду при минимальном повреждении окружающих тканей.

Шш

1. При выполнении лазерной фотокоагуляции миокарда с помощью Нд-АИГ лазера с длиной волны 1,06 мкм воздействие следует начинать с мощности 15-20 вт, при необходимости увеличивая мощность до 30-35 вт. Лазер позволяет выполнить не только точечное воздействие, но и создавать специальные изолирующие зоны в виде полос, не нарушая анатомической целостности стенки сердца.

2. Лазерная изоляция АВ узла дает возможность дозированно изменить проводимость АВ узла до 440-510 мс /т.е. снизить проводимость между предсердиями и желудочками, осуществляя направленную коррекцию ритма сердца/. Лазерная деструкция АВ узла позволяет создать полную поперечную блокаду в 10С$ случаев.

3. В случае узловой тахикардии картирование АВ узла по разработанной схема дает возможность осуществлять целенаправленное лазерное воздействие в области раннего ретроградного прорыва возбуждения и уничтожить круг риентри, пересекая один из двойных путей проведения, в 100$ случаев. Отсутствие ретроградной про-

водимости после операции является надежным критерием устранения узловой тахикардии и свидетельствует об эффективности метода лазерной церинодальной изоляции АВ узла.

4.'Лазерное воздействие позволяет устранить нодовентрику-лярный тракт Магейма, не создавая при этом полной поперечной блокады сердца. Высокая точность и избирательность лазерного облучения дает возможность осуществлять прецизионные воздействия на отдельные структуры проводящей системы с минимальной травматизацией.

5. При хирургическом лгчвнпи эктопических предсердиях та-хикардий излучение Нд-АИГ лазера позволяет изолировать как маленькие, так и большие участки предсердий, создавая электрически изолирующее кольцо из коагулированных тканей, а при необходимости выполнить лазерную деотрукцию аритмогенного очага. Хорошие результаты получаны в 80% случаев.

бд. Лазерная изоляция арнтмогенных дисплазий и дивертикула правого прёдсэрдия достаточно эффективна и в сочетании с лазерной изоляцией АВ узла приводит к исчезновению приступов трапэтания у этой категории больных в 100«случаев. Этот способ является методом выбора у больных с аритмогенными дисплазиями предсердий.

Практические рекомендации

1. Для выполнения лазерной фотокоагулчции миокарда целесообразно использовать Нд-АИГ лазер с длиной волны 1,06 мкм, работающий в непрерывном режиме, снабженный гелий-неоновой подсветкой. Наличие фокусирующих насадок позволяет форАгоровать в области воздействия световое пятно диаметром I мм.

2. Лазерную изоляцию АВ узла целесообразно выполнять на работающем сердце в условиях нормотермического искусственного

кровообращения под элактрофизиологическим контролем с помощью излучения Нд-АИГ лазера, при максимально осущенном операционном поле.

3. Лазерную изоляцию АВ узла выполняют в области крыши АВ узла от верхнего края устья венечного синуса по направлению к мембранозной перегородке и вершине треугольника Коха и вдоль кольца 3-х створчатого клапана на I мм выше последнего. Цри необходимости воздействие продолжают в области переднего края венечного синуса.

4. В случае узловой тахикардии целесообразно выполнять картирование АВ узла с целью выявления раннего ретроградного прорыва возбуждения по специально созданной карте. Лазерную перино-дальную изоляцию АВ узла следует выполнять по периметру узла,

устраняя рвгрогрвдную проводимость.

5. Нодовентрикулярный тракт Магейма рекомендуется устранять с помощью воздействия под септальной створкой трехстворчатого клапана и вдоль правой ножки пучка Гиса по межжелудочковой перегородке на работающем сердце.

6. У больных с эктопическими цредсердными тахикардиями выполняется лазерная трансмурэлъная коагуляция стенки предсердия в виде кольца со стороны эпикарда. Цри необходимости выполняется воздействие в проекции очага со стороны эндокарда.

7. У больных с трепетанием прадсердий лазерную изоляцию АВ узла следует сочетать с лазерной фотоаблацией заднебазальных отделов правого предсердия мвэду устьем коронарного синуса, кольцом 3-х створчатого клапана и нижней полой веной.

8. Лазерная изоляция аритмогенных дисплазий предсердий является методом выбора для устранения аритмий, обусловленных этими дисплазиями. Лазерную изоляцию аритмогенных дисплазий следует

выполнять по всему периметру зоны аритмоганной дисплазии, добиваясь трапсмуральной коагуляции прадсердного миокарда.

Список работ, опубликованных по тема диссертации

1. Исследование воздействия низкоинтенсивного излучения гелий-неонового лазера на проводящую систему сердца //Экспериментальная сердечно-сосудистая хирургия. Сборник научных трудов М., 1989.-С.21-23 /соавт.Л.А.Бокерия, М.А.Колосов, А.И.Марин/.

2. Лазер в хирургии аритмий //Кардиология.-1990.- № 8, С.102-106 /соавт.Л.А.Бокерия, М.А.Колосов/.

3. Радикальное устранение нодовентрикулярной тахикардии методом лазерной фотоаблации тракта Магейма. Демонстрация. //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1990.№ Я 6.-С.62. /соавт.'Л.А.Бокерия, А.Ш.Ревипвили/.

4. Воздействие лазерного излучения на проводящую систему сердца /Дйтериалы Всесоюзного симпозиума в г.Суздале, М.,1991, С.151-152. /соавт.Л.А.Бокерия, И.А.Колосов, А.И.Марин/.

5. Хирургическое лечение наджелудочковых тахиаритмий с использованием лазерного воздействия. //Тезисы докл. I Всесоюзного съезда сердечно-сосудистых хирургов, М., 1990. С.247-249.

6. Элэктрофизиологичэская диагностика и хирургическое ле-гение наджелудочковых тахиаритмий //Кардиология-.1990.-С.56-59. ''соавт. А.П.Ревишвшш, Ю.Г.Авальяни, М.Л.Ермоленко/.

7. Лазер в хирургии наджелудочковых тахиаритмий //Гезисы докладов Ш Всосоюзной конференции молодых ученых и специалистов го проблеме "Диагностика и хирургическое лечение заболеваний ердца и сосудов", М., 1990, С.73-74 /соавт. М.А.Колосов/.

8. Биофизические принципы, использования теплового эффекта азерного излучения в хирургии аритмий //Тезисы докладов Ш Вса-оюзной конференции молодых ученых и специалистов с участием

стран-членов СЭВ по проблеме "Диагностика и хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов", М., 1990. С.80-81 /соавт. М.Л.Колосов/.

9. Применение лазера в хирургии аритмий. Тезисы международного Симпозиума. "Лазеры и медицина", г.Ташкант,1989 г. /соавт. Л.А.Бокерия, М.А.Колосов/.

20 Surgical treatment of atrial flutter. European Heart J.-1991-Vol.12-p.407

/соавт. Л.А.Бокерия, А.Ш.Ревишвили, А.В.Свешников/.

II. Laser for surgery for tachyarrh/thalas. European Heart J.-1991-Vol.12-p.408

/соавт. Л.А.Бокерия, М.А.Колосов/.