Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение начальной трещины с пневмодивульсией анального сфинктера

На правах рукописи

0046088

Багдасарян Самвел Львович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АНАЛЬНОЙ ТРЕЩИНЫ С ПНЕВМОДИВУЛЬСИЕЙ АНАЛЬНОГО СФИНКТЕРА

14.01.17-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 АВГ 20Ю

Москва-2010

004608810

Работа выполнена в ФГУ «Государственный Научный центр колопроктологии Росмедтехнологий» (директор-академик РАМН, проф. Г.И.Воробьев).

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Титов Александр Юрьевич

Официальные оппоненты: 1. Доктор медицинских наук, профессор

Кригер Андрей Германович

2. Доктор медицинских наук Благодарный Леонид Алексеевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава.

Защита диссертации состоится «15» сентября 2010 года в 14 часов на заседании диссертационного совета (Д 208.021.01) при «Государственном научном центре колопроктологии» по адресу: 123423, г.Москва, ул. Саляма Адиля, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦ Колопроктологии Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Титов Александр Юрьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы хирургического лечения анальной трещины обусловлена значительным распространением этого заболевания, которое по данным Г.И. Воробьева (1998) занимает 3-е место среди 24-х нозологических форм колопроктологических заболеваний. По данным литературы, рецидив заболевания развивается у 1,3 - 25% оперированных, послеоперационная слабость сфинктера заднего прохода - у 1,4 - 37,8% пациентов, а сроки послеоперационной реабилитации больных растягиваются до 25 дней (Васильев C.B., 2003; Иткин И.М., 2005; Мадаминов A.M., 2005; Полетов H.H. с соавт., 2003; Bruce G., 2007).

На сегодняшний день общепризнанно, что одним из ведущих патогенетических механизмов в развитии анальной трещины является спазм внутреннего сфинктера (Воробьев Г.И., 2001; Хубезов Д.А., 2007; Черкасов М.Ф. с соавт., 2009; Шелыгин Ю.А. с соавт., 2005; Adriano T. et al., 2004; Arroyo A. et al., 2004; Sanchez R.A., Arroyo S.A., 2004; Ho K.S. et al., 2005). В этой связи решающим фактором при лечении этого заболевания является адекватное воздействие на анальный сфинктер с целью ликвидации его спазма (Грошилин B.C., 2009; Коплатадзе A.M. с соавт., 2007; Мадаминов A.M. с соавт., 2005; Полетов H.H., 1982; Судинов П.П. с соавт., 2005; Филлипс Р.К.С., 2009; Abcarian H., Lakshmanan S., 1982; ChowcatN.L., Araujo J.G.C., Boulos P.B., 1986; Nothmann B.J., Schuster M.M., 1974).

Впервые, для снятия спазма сфинктера заднего прохода и лечения анальной трещины пальцевое растяжение заднего прохода применил Recamier в 1838 году. Однако, проведенные в последующем клинические исследования выявили, что после этой процедуры у 10% больных развивается рецидив заболевания, а у 34% - стойкая слабость анального сфинктера (Corman M., 1984; Hughes Е., 1983).

Следует отметить, что в 1968 году Lord Р.Н. предложил применять растяжение жома заднего прохода при лечении геморроя (Lord Р.Н., 1969). Автор предложил использовать для этого металлический конусообразный дилятатор. По данным Macintyre I.M.C. (1972) 22% больных после растяжения жома заднего прохода по Лорду так же страдали недержанием жидкого кала, а 36% - не удерживали газы.

Основным методом лечения хронических анальных трещин до настоящего времени является хирургическое вмешательство. Это положение признается абсолютным большинством как зарубежных, так и отечественных авторов (Воробьев Г.И., 2001; Полетов Н.Н., с соавт., 2003; Ривкин ВЛ., Файн С.Н. с соавт., 2004; Ривкин B.JL, 2009; Мальцев В.Н. с соавт., 2009; Филлипс Р.К.С., 2009; Adriano Т. et al., 2004; Arroyo A. et al., 2004, Gupta P.J., 2004). К настоящему времени в литературе имеются сведения более, чем о 30 способах хирургического лечения хронической анальной трещины. Однако, при оперативном лечении этого заболевания помимо иссечения трещины, необходимо адекватное воздействие на внутренний сфинктер с целью ликвидации его спазма. В этой связи в настоящее время большинством хирургов операцией выбора признается иссечение анальной трещины с боковой подкожной сфинктеротомией, предложенной A. Parks еще в 1967 году (Аррегви М.Е., 1999; Воробьев Г.И., 2001; Полетов Н.Н., Подмаренкова Л.Ф. с соавт., 2003; Ривкин В.Л., Файн С.Н. с соавт., 2004; Филлипс Р.К.С., 2009; Adriano Т. et al., 2004; Arroyo A. et al., 2004; Cho D.Y., 2005; Sanchez R.A., 2004; Parks A., 1967; Ho K.S. et al., 2005). Помимо боковой подкожной сфинктеротомии достаточно популярной операцией остается иссечение анальной трещины с трансанальной сфинктеротомией (Акопян Э.Б., 1998; Ан В.К., 2003; Бородин О.Г., 2000; Грошилин B.C., 2009; Данилов Т.З., 2000; Назаров Л.У., 1981). Однако, по данным ряда авторов трансанальная сфинктеротомия уступает по функциональным результатам боковой подкожной сфинктеротомии (Воробьев Г.И., 2001; Ривкин В.Л., Файн С.Н. с соавт., 2004; Ривкин В.Л., 2009; Arroyo А.

et al., 2004; Cho D.Y., 2005; Sanchez R.A., 2004; Ho K.S. et al., 2005). После подкожной сфинктеротомии отмечаются более короткие сроки заживления ран, ниже процент слабости сфинктера заднего прохода и реже возникают рецидивы заболевания (Полетов H.H., 1983; Полетов H.H. с соавт., 2003; Шелыгин Ю.А. с соавт., 2005; Ammari F.F., 2004; Casillas S., 2005; Tocchi A., 2004; Neil H.,

2004). Именно поэтому иссечение анальной трещины с боковой подкожной сфинктеротомией признается большинством авторов операцией «золотого стандарта», с которой сравниваются другие способы оперативных вмешательств (Филлипс Р.К.С., 2009; Sanchez А., 2004; Wiley М, 2004; Ortiz Н„

2005). Тем не менее, данная операция не лишена ряда недостатков. Так, по данным литературы, у больных, перенесших боковую подкожную сфинктеротомию в ближайшем послеоперационном периоде наблюдаются: кровотечения, гематомы, абсцессы перианальной области и все эти осложнения связаны с хирургическим рассечением внутреннего сфинктера заднего прохода. В отдаленном послеоперационном периоде у 0,6-35,1% оперированных развивается недостаточность анального сфинктера, у 1,1-11,7% пациентов возникает рецидив заболевания, а у 0,2-1,6% - свищи прямой кишки (Полетов

H.H. с соавт., 2003; Филлипс Р.К.С., 2009; Шелыгин Ю.А. с соавт., 2005; Ammari F.F., 2004; Casillas S., 2005; Tocchi A., 2004; Neil H., 2004).

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных хронической анальной трещиной.

Задачи исследования:

I. Разработать способ иссечения анальной трещины с контролируемой пневмодивульсией анального сфинктера.

2. Провести сравнительный анализ частоты интраоперационных и послеоперационных осложнений, длительности послеоперационного койко-дня, сроков заживления раны у больных, перенесших иссечение трещины с

пневмодивульсией анального сфинктера и иссечение трещины с боковой подкожной сфинктеротомией.

3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных, частоту рецидивов заболевания после иссечения анальной трещины с пневмодивульсией анального сфинктера и иссечения трещины с боковой подкожной сфинктеротомией.

4. Провести сравнительный анализ отдаленных функциональных результатов после иссечения трещины с контролируемой пневмодивульсией анального сфинктера и иссечения трещины с боковой подкожной сфинктеротомией.

Научная новизна исследования:

1. Впервые в отечественной практике разработан новый способ хирургического лечения анальной трещины со спазмом сфинктера -иссечение анальной трещины с пневмодивульсией анального сфинктера (Патент на изобретение № 2366370 «Способ хирургического лечения анальных трещин», приоритет изобретения от 26.04.2007 года).

2. Контролируемая пневмодивульсия не влияет на сократительную способность наружного сфинктера и не нарушает анатомическую целостность мышечных структур анального жома, о чем свидетельствуют данные профилометрии, электромиографии и ультразвукового исследования ректальным датчиком.

3. По данным профилометрии восстановление нормального внутрианального давления в покое и тонуса внутреннего сфинктера, происходит через 30±3,4 дней после дозированной пневмодивульсии.

Практическая значимость работы:

1. Иссечение трещины с пневмодивульсией анального сфинктера сопровождается минимальным болевым синдромом (2,3±0,5 баллов) и не требует применения наркотических анальгетиков после операции, снижает

риск развития дизурических осложнений в послеоперационном периоде.

2. Способ иссечения трещины с пневмодивульсией анального сфинктера сопровождается сокращением послеоперационного койко-дня (2,1±0,3 день), сроков временной нетрудоспособности (3,5±1,8 день).

3. Освоение методики пневмодивульсии анального сфинктера специалистом колопроктологом требует лишь короткого периода обучения.

4. Внедрение метода пневмодивульсии анального сфинктера в широкую клиническую практику позволит исключить риск развития недостаточности анального жома.

Личный вклад автора

Автор принимал личное участие в обследовании пациентов, освоил новую методику хирургического лечения больных хронической анальной трещиной со спазмом сфинктера, самостоятельно выполнил иссечение трещины с пневмодивульсией анального сфинктера 49 из 63 пациентов. Автором проведена статистическая обработка и анализ результатов исследования.

Основные положения диссертации выносимые на защиту:

1. Иссечение анальной трещины с пневмодивульсией анального сфинктера является доступным и адекватным методом лечения хронической анальной трещины со спазмом сфинктера.

2. Баллонная контролируемая трансанальная пневмодивульсия приводит к стойкой ликвидации спазма внутреннего сфинктера, при этом послеоперационный болевой синдромом незначительный, а риск развития послеоперационных осложнений минимален.

3. Иссечение анальной трещины с дозированной пневмодивульсией сфинктера позволяет избежать нарушения целостности жома заднего прохода, исключает возможность развития его слабости в послеоперационном периоде.

в

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции I хирургического отделения общей колопроктологии, II хирургического отделения общей и реконструктивной колопроктологии ФГУ «ГНЦ колопроктологии Росмедтехнологий» и кафедры колопроктологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» - 29 апреля 2010 года.

Материалы диссертации доложены на научных конференциях ФГУ «ГНЦ колопроктологии Росмедтехнологий» в 2007-2009 гг.

Материалы диссертации достаточно полно отражены в 8 работах, 2 из которых опубликованы в печатных изданиях, рекомендованных перечнем ВАК Минобрнауки РФ.

Внедрение результатов исследования в практику

Иссечение анальной трещины с пневмодивульсией анального сфинктера применяется в клинической практике ФГУ «ГНЦ колопроктологии Росмедтехнологий» и Городской клинической больнице № 81 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 21 таблицей и 29 рисунками. Список литературы содержит 203 источника, из которых 76 - отечественных и 127 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалом для данного исследования послужил опыт лечения 121 больного хронической анальной трещиной со спазмом сфинктера. Пациенты находились на лечении в ГНЦ колопроктологии за период с сентября 2006 по сентябрь 2008 год. Из них было 49 женщин и 72 мужчин. Возраст пациентов колебался от 18 до 62 лет, в среднем составлял 35,9±10,75.

Больные методом случайной выборки, проспективно разделены на две группы. Основную группу составили 63 пациента, которым было выполнено иссечение трещины с пневмодивульсией анального сфинктера. Контрольную группу составили 58 больных, которым произведено иссечение анальной трещины с боковой подкожной сфинктеротомией.

Для включения пациентов в исследование выбраны следующие критерии:

Критерии включения:

1. Больные хронической анальной трещиной и спазмом сфинктера подтвержденным физиологическими методами исследования.

Критерии исключения:

1. Пациенты, ранее перенесшие хирургические вмешательства на анальном канале.

2. Острая анальная трещина.

3. Хроническая анальная трещина в стадии ремиссии.

4. Наличие у больного комбинированного геморроя Ш-1У ст. и свищей прямой кишки.

5. Наличие воспалительных заболеваний толстой кишки.

6. Пожилой возраст больных с наличием тяжелых соматических заболеваний в стадии декомпенсации.

Проведенный нами сравнительный анализ по полу, возрасту, длительности анамнеза заболевания, клинических проявлений болезни и локализации анальной трещины не выявил статистически достоверных различий между основной и контрольной группами больных, что позволило провести объективную оценку результатов хирургического лечения хронической анальной трещины двумя различными методами.

В предоперационном периоде всем больным проводился клинический осмотр. Обследование выполнялось по общепринятой методике. При разведении краев ануса и пальцевом исследовании прямой кишки, определялся

тонус сфинктеров, выраженность волевых сокращений и локализация анальной трещины.

В рамках проводимого проспективного сравнительного исследования результатов хирургического лечения хронической анальной трещины со спазмом сфинктера у всех больных обеих групп до операции, а также на 7 и 30 сутки после операции изучено функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки при помощи профилометрии с использованием аппарата "Poligram" фирмы «Medtronic».

Чтобы оценить сократительную способность анального сфинктера после пневмодивульсии, 23 (36,5%) больным основной группы проведена электромиография на 30 сутки после операции. Обследование проводилось с помощью компьютерного электронейромиографа «МБН-01». Также с целью оценки сохранности анального сфинктера после пневмодивульсии, 20 больным через 1 год после операции проведено ультразвуковое исследование прямой кишки линейным ректальным датчиком частотой 7,5 МГц. Исследование проводилось с помощью УЗИ аппарата "SSD-4000" фирмы Aloka.

Нами разработана методика хирургического лечения больных с хронической анальной трещиной, суть которой заключается в ликвидации спазма анального сфинктера, путем контролируемой пневмодивульсии, без рассечения жома заднего прохода. Необходимый диаметр пневмобаллона выбирается с помощью сконструированного устройства для измерения исходного диаметра анального канала на уровне наружного его края. Под проводниковой анестезией вращательными движениями измерительное устройство вводится в прямую кишку до его максимального соприкосновения со стенками анального канала с усилием не более 2 кг. На конусе имеются деления от 1 до 4, каждое из которых соответствует определенному диаметру. Это позволяет точно измерить диаметр анального канала больного и подобрать пневмобаллон соответствующего размера. В анальный канал пациента вводится сконструированный нами пневмобаллон, диаметр окружности которого

составляет 41, 45, 48 либо 51 мм. Путем нагнетания воздуха до 0,7 атмосфер баллон полностью расширяется до своего предельного диаметра, и в течение 7 минут производится дозированная дивульсия анального сфинктера, что позволяет ликвидировать спазм внутреннего сфинктера. Далее, под контролем ректального зеркала производится экономное иссечение анальной трещины без рассечения внутреннего сфинктера заднего прохода при помощи монополярной электрохирургической петли с выведением раны на перианальную кожу.

Иссечение трещины с боковой подкожной сфинктеротомией выполнялось по стандартной методике описанной Parks в 1967 г.

При сравнительном изучении непосредственных результатов лечения в обеих группах оценивалась интенсивность послеоперационных болей с помощью 10-бальной визуальной аналоговой шкалы (VAS) на 1-7, 10, 15 и 20 день после операции (Рис. 1).

День после операции

—♦—Основная группа

—в—Контрольная группа

Рисунок 1. Интенсивность послеоперационного болевого синдрома Проведенный анализ полученных результатов свидетельствует, что применение пневмодивульсии при хирургическом лечении хронической анальной трещины позволяет в значительной степени снизить интенсивность послеоперационного болевого синдрома. В течение первых десяти

послеоперационных дней средняя интенсивность болей в основной группе составила 2,3±0,5 баллов, а в контрольной - 5,1±0,8 баллов (Р<0,05) (Рис.1). Так же послеоперационная дефекация в основной группе была достоверно менее болезненна, чем в контрольной группе 4,8±0,8 и 6,2±1,2 баллов, соответственно (Р<0,05). Эта закономерность просматривается в течение всего срока наблюдения (Рис. 2).

1 стул (2-3 II стул (4- III стул (6- IV стул (8- V стул VI VII

день) 5день) 7день) Эдень) (10-11 стул(12- сгул(14-

день) 13 день) 15 день) Сроки послеоперационной дефекации

* Основная группа —•—Контрольная группа

Рисунок 2. Интенсивность болевого синдрома во время акта дефекации Ни один из больных основной группы после операции не нуждался в приеме наркотических анальгетиков. В контрольной группе все пациенты, перенесшие боковую сфинктеротомию нуждались в приеме наркотических анальгетиков. Средняя доза 2% раствора промедола в этой группе составила 51,6±3,5 мг. Вместе с тем, в течение первых 3 суток прием нестероидных анальгетиков примерно равен в основной и контрольной группах (в среднем 45±2,4 и 41±2,8 больных, соответственно), однако, начиная с 4-5 суток в основной группе подавляющее большинство (84,1%) не нуждались в приеме анальгетиков, 30% больных контрольной группы после операции нуждались в приеме этих обезболивающих препаратов с 5 по 15 сутки (Таб. 1).

Таблица 1.

Число больных, нуждающихся в нестероидных анальгетиках.

День после операции Основная группа (п=63) Контрольная группа (п=58) Р

Число больных % Число больных %

1 63 100,0 58 100,0 = 1,0

3 27 42,8 24 42,0 =0,87

5 10 15,9 28 48,0 =0,001

15 0 0 7 12,0 =0,003

20 0 0 3 4,0 =0,1

Ни у одного из больных основной группы после операции не отмечалось острой задержки мочеиспускания, что на наш взгляд обусловлено невыраженным болевым синдромом, адекватной релаксацией сфинктера заднего прохода и отсутствием дополнительной раны на перианальной области. В контрольной группе острая задержка мочеиспускания была отмечена у 3 (5,2%) из 58 пациентов, что потребовало временной катетеризации мочевого пузыря (Таб. 2).

Таблица 2.

Сравнительная оценка ранних послеоперационных осложнений

Осложнения Основная группа п=63 Контрольная группа п=58 Р

Число больных % Число больных %

Задержка мочеиспускания 0 0 3 5,2 =0,1

Послеоперационные гематомы 13 20,6 28 48,3 =0,0013

Сравнительный анализ ближайших послеоперационных осложнений показал, что наиболее часто встречающимся осложнением, которое наблюдалось среди больных обеих групп, было образование гематом в перианальной области. В основной группе после пневмодивульсии лишь у 13 (20,6%) из 63 оперированных в перианальной области возникли гематомы. В

контрольной группе это осложнение было связано с выполнением сфинктеротомии и наблюдалось у 28 (48,3%) из 58 пациентов. Выявленные различия статистически достоверны (Р<0,05) (Таб. 2). Следует отметить, что у больных контрольной группы гематомы были подкожные, небольших размеров и не оказывали влияния на интенсивность болей и общие сроки заживления ран.

Сроки пребывания больных основной группы в стационаре после операции составили в среднем 3,1±0,7 дней, а выписка больных на амбулаторное долечивания, как правило, производилась через 2 дня после операции. В контрольной группе послеоперационный койко-день колебался от 5 до 10 дней и составил в среднем 6,41±1,12 дня, выявленные различия также статистически достоверны (р<0,05).

Общие сроки заживления раны в основной группе составили в среднем 27,8±6,4 дня, в контрольной группе больных сроки заживления составили в среднем 35,2±4,8 дней. Выявленные различия статистически не достоверны (Р>0,05).

В рамках проводимого сравнительного исследования, нами изучено функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки у 121 пациента при помощи профилометрии до операции, а также на 7 и 30 сутки после операции (Рис. 3).

Показатели внутрианального давления у больных

в покое при волевом в покое при в покое при

сокращении волевом волевом

сокращении сокращении

дропераивногодетеш 7 супя после операции 30 супя после операция

Рисунок 3. Сравнительная характеристика электрофизиологических методов исследования

По данным профилометрии до операции среднее значение внутрианального давления в покое у больных основной группы составило 75,8±8,3 мм рт.ст., а при волевом сокращении - 108,9±7,4 мм рт.ст. У пациентов контрольной группы составило 62,9±2,9 мм рт.ст. (норма - 52,2±8,2 мм рт.ст), а при волевом сокращении - 116,4±7,9 мм рт.ст (норма - 76,6±8,9 мм рт.ст). Таким образом, среднее значение внутрианального давления в покое и волевом сокращении до операции в основной и контрольной группах выше нормы, что косвенно свидетельствует о спазме сфинктера заднего прохода. Отличия в обеих группах статистически не достоверны (Р>0,05).

На 7-е сутки после операции в основной группе среднее внутрианальное давление в покое равнялось - 38,9±5,8 мм рт. ст., что свидетельствовало об адекватной релаксации жома заднего прохода. В тоже время среднее значение внутрианального давления при волевом сокращении было сохранено (122,9±8,2

мм рт.ст.), то есть наружный сфинктер заднего прохода после пневмодивульсии функционально не пострадал. В контрольной группе величина среднего внутрианального давления в покое была несколько больше и составляла -50,6±2,7 мм рт.ст. (норма - 52,2±8,2 мм рт.ст.) (Рис. 3).

На 30-е сутки после операции у всех больных основной и контрольной групп по данным профилометрии внутрианальное давление восстанавливается до нормы - 51,8±7,2 и 53,4±6,8 мм рт. ст. соответственно (норма - 52,2±8,2 мм.рт.ст.) (Р>0,05) (Рис. 3).

Полученные данные свидетельствуют об эффективной ликвидации спазма внутреннего сфинктера после пневмодивульсии. Отмечается статистически достоверное снижение показателей внутрианального давления (не менее чем в два раза), с восстановлением его до нормы на 30 сутки после операции. Так же не выявлено снижения внутрианального давления при волевом сокращении ниже нормы, что косвенно свидетельствует о целостности наружного сфинктера после пневмодивульсии. Об этом же свидетельствует проведенные на 30 сутки после операции электромиографические исследования у 23 (36,5%) больных основной группы (Таб. 3).

Таблица 3.

Показатели электромиографии наружного сфинктера через 30 дней после пневмодивульсии (п - 23)

Значение Средняя биоэлектрическая активность (п - 23) Средняя биоэлектрическая активность Норма

В покое (фоновая) (мкВ) 21,16±5,3 Более 12

При волевом сокращении (произвольная) (мкВ) 70,59±12,5 Более 37

Выявлено, что после операции биоэлектрическая активность анального сфинктера в покое и волевом сокращении на 30 сутки после операции оставалась в пределах нормы.

Отдаленные результаты изучены в сроки от 6 до 32 месяцев (Ме=14,2 месяца) у 58 (92%) больных основной группы и 50 (86%) пациентов контрольной группы.

Для объективизации результатов лечения через 6 месяцев после операции 26 (41,3%) оперированным больным основной группы была проведена профилометрия. Данные результатов подтвердили, что среднее давление в покое в анальном канале составляет 53,7±3,5 мм вод. ст. при норме - 52,2±8,2 мм вод. ст. Следует отметить, что через 6 месяцев после пневмодивульсии также не было выявлено клинических и электрофизиологических признаков спазма или слабости сфинктера заднего прохода.

Через 1 год после операции 20 больным основной группы было проведено ультразвуковое исследование линейным ректальным датчиком с целью выявления повреждения мышечных структур запирательного аппарата прямой кишки. Данные ультразвукового исследования показали, что патологических изменений в области анального канала и анального сфинктера после иссечения трещины с пневмодивульсией анального жома не выявлено.

Отдаленные осложнения выявлены в основной группе у 3 (5,2%) из 58 обследованных пациентов. Во всех трех случаях на протяжении 3 месяцев имела место длительно незаживающая послеоперационная рана, вызывающая дискомфорт во время стула. При этом спазма сфинктера заднего прохода ни у одного больного выявлено не было, что было подтверждено результатами профилометрии. При исследовании соскоба с поверхности послеоперационной раны методом прямой иммунофлюоресценции у этих больных были выявлены возбудители половых инфекций (трихомонады, хламидии, уреоплазма). Противовоспалительный курс консервативной терапии с учетом чувствительности выявленных возбудителей привел к заживлению раны анального канала в сроки до 4 месяцев с момента операции. При этом рецидива заболевания и слабости сфинктера заднего прохода выявлено не было.

В контрольной группе отдаленные осложнения имелись у 13 (26%) из 50 оперированных. Из них у 6 (12%) оперированных выявлена слабость сфинктера заднего прохода. По данным ультразвукового исследования ректальным датчиком данное осложнение связано с рассечением внутреннего сфинктера более чем на 50% его длины. У 3 (6%) оперированных так же имелась длительно незаживающая послеоперационная рана. При этом спазма сфинктера заднего прохода, ни у одного больного выявлено не было, что было подтверждено результатами профилометрии. При исследовании соскоба с поверхности послеоперационной раны у этих больных так же были выявлены возбудители половых инфекций (трихомонады, хламидии, уреоплазма). Курс консервативной терапии с учетом чувствительности выявленных возбудителей привел к заживлению раны анального канала в сроки до 4 месяцев с момента операции. У 4 (8%) пациентов той же группы выявлен рецидив заболевания, что было вызвано рассечением внутреннего сфинктера менее чем на 50% его длины.

Таким образом, у больных, оперированных методом пневмодивульсии по сравнению с контрольной группой, болевой послеоперационный синдром, статистически достоверно менее выражен. Необходимости в использовании наркотических препаратов у больных основной группы не было, а начиная с 5 суток у 53 из 63 оперированных отсутствовала необходимость в приеме и обезболивающих нестероидных препаратов. Также у больных основной группы не было задержки мочеиспускания. Послеоперационные гематомы у больных основной группы возникали в 2 раза реже и имели лишь подкожное распространение, что не сказывалось на сроках пребывания в стационаре. Результаты проведенного нами сравнительного исследования показали, что предложенный нами способ лечения больных хронической анальной трещиной является высокоэффективным методом лечения. Предложенный способ иссечения трещины с пневмодивульсией анального сфинктера легко переносится больными, имеет минимальный процент осложнений как в

ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. При сравнении этого способа с иссечением трещины, боковой подкожной сфинктеротомией выявлен целый ряд неоспоримых преимуществ предлагаемого метода. По нашему мнению метод иссечения анальной трещины с пневмодивульсией анального сфинктера весьма эффективен при лечении хронических анальных трещин со спазмом анального жома. Метод отличается простотой, безопасностью и быстрым наступлением клинического эффекта.

ВЫВОДЫ

1. Иссечение анальной трещины с пневмодивульсией сфинктера является высокоэффективным методом хирургического лечения, достоверно снижающим число послеоперационных осложнений на 21,8% по сравнению с пациентами, перенесшими её иссечение в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией (Р<0,05).

2. Иссечение анальной трещины с пневмодивульсией сфинктера по сравнению с боковой подкожной сфинктеротомией сопровождается статистически достоверным снижением послеоперационного болевого синдрома с 5,1±0,8 до 2,3±0,5 баллов (р<0,05), что значительно уменьшает риск задержки мочеиспускания и исключает потребность в наркотических анальгетиках.

3. Послеоперационный койко-день при иссечении анальной трещины с пневмодивульсией сфинктера составил 2,1±0,3 дня, что достоверно ниже по сравнению с группой больных, перенесших боковую сфинктеротомию - 6,4±1,1 дней (р<0,05).

4. Результаты профилометрии у больных, перенесших пневмодивульсию свидетельствуют об эффективной ликвидации спазма внутреннего сфинктера (снижение внутрианального давления в покое с 75,8±8,3 мм рт.ст. до 38,9±5,8 мм рт.ст.) с полноценным восстановлением внутрианального давления до нормы через 30±2,4 суток.

5. Данные профилометрии, электромиографии и ультразвукового исследования ректальным датчиком, проведенные в отдаленном послеоперационном периоде показали что, контролируемая пневмодивульсия не изменяет функциональной сократительной способности наружного сфинктера и анатомической целостности мышечных структур анального канала.

6. Изучение отдаленных результатов иссечения трещины с пневмодивульсией анального сфинктера показали, что ни в одном наблюдении не возникло слабости сфинктера или возврата заболевания. В группе больных с боковой подкожной сфинктеротомией слабость сфинктера возникла в 12% наблюдений, а рецидив трещины в 8% наблюдений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выполнения адекватной пневмодивульсии необходимо измерение диаметра анального канала на уровне его нижнего края с помощью специального измерительного устройства. С этой целью в анальный канал пациента вводится устройство с усилием не превышающим 2 кг.

2. Пневмобаллон в анальном канале следует раздувать в течение 1-1,5 минуты во избежание травмирования мышечных волокон сфинктера, давление в баллоне должно быть 0,7 атмосфер, а экспозиция - 7 минут.

3. Предложенный метод дает минимальный процент как ближайших, так и отдаленных послеоперационных осложнений, легко переносится больными, не требует применения наркотических анальгетиков, может быть рекомендован к применению в амбулаторной хирургии.

4. При возникновении длительно незаживающих послеоперационных ран и при отсутствии спазма сфинктера необходимо изучение микрофлоры послеоперационной раны, в том числе определение инфекций

передающихся половым путем (трихомонады, хламидоз, уреоплазма и

т.д.) с последующим назначением соответствующего специфического

лечения.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Багдасарян Л.К., Багдасарян С.Л. Баллонная дивульсия при лечении анальных трещин. Проблемы колопроктологии. М., 2006, с. 28-29.

2. Багдасарян Л.К., Багдасарян С.Л. Баллонная дивульсия при лечении анальных трещин в амбулаторных условиях. Проблемы амбулаторной хирургии. М., 2006, с. 177-180.

3. Багдасарян С.Л., Титов А.Ю., Багдасарян Л.К., Джанаев Ю.А. Модифицированный способ хирургического лечения хронических анальных трещин. Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию ГКБ №81. М., 2007, с. 27-30.

4. Багдасарян Л.К., Шелыгин Ю.А., Титов А.Ю., Багдасарян С.Л. Патент на изобретение № 2366370 «Способ хирургического лечения анальных трещин», приоритет изобретения от 26.04.2007.

5. Багдасарян Л.К., Титов А.Ю., Багдасарян С.Л., Джанаев Ю.А. Пневмодивульсия при лечении хронических анальных трещин. Актуальные вопросы колопроктологии: материалы 11 съезда колопроктологов России с международным участием. Уфа, 2007, с. 19-20.

6. Багдасарян Л.К., Титов А.Ю., Багдасарян С.Л., Орлова Л.П., Джанаев Ю.А. Хирургическое лечение хронической анальной трещины. Нужна ли сфинктеротомия? Материалы I съезда колопроктологов СНГ. Сборник научных трудов. - Ташкент, 2009, с. 315-316.

7. Титов А.Ю., Багдасарян C.JI., Орлова Л.П., Джанаев Ю.А. Пневмодивульсия анального сфинктера при хирургическом лечении хронической анальной трещины. Колопроктология, М., 2009, №1, с. 10-14.

8. Bagdasarian S.L., Titov A.Yu., Djanayev Yu.A., Bagdasarian L.K. Pneumodilatation-assisted technique as an option with outpatient implication in surgical treatment of anal fissure : multi-center study. Proktologia. - 2008. - V.9.- N1, P. - 36.

ООО «8НИПР» 127644, Москва, Клязьминская ул., д.15 (495) 486-80-76 эак.№ 8018 от 02.07.2010 г. тираж 100 экз