Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение хронической анальной трещины
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексное лечение хронической анальной трещины
На правах рукописи
Жарков Евгений Евгеньевич КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ АНАЛЬНОЙ ТРЕЩИНЫ.
14.00.27-Хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва, 2009
003466050
Работа выполнена в ФГУ «Государственный Научный Центр колопроктологии Росмедтехнологий» (директор - академик РАМН, проф. Г.И. Воробьев).
Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор
Шелыгин Юрий Анатольевич Официальные оппоненты: 1. Доктор медицинских наук, профессор
Кузьминов Александр Михаилович ФГУ «ГНЦ Колопроктологии Росмедтехнологии» 2. Доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михаилович, ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава».
Защита диссертации состоится «£-3>> 2009 года в И часов на
заседании диссертационного совета (Д 208.021.01) при Государственном научном центре колопроктологии по адресу: 123423, г. Москва, ул. Саляма Адиля, д.2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦ Колопроктологии Росмедтехнологий»
Автореферат разослан М-^ШьО^-2009.
Ученый секретарь диссертационного совета,
^ \ I
доктор медицинских наук \\\А Титов Александр Юрьевич
" А
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы
Лечение больных хронической трещиной заднего прохода имеет многовековую историю. Это связано с тем, что удельный вес трещины заднего прохода среди болезней толстой кишки составляет 11—15%, а заболеваемость колеблется от 20 до 23 на 1000 человек взрослого населения (Воробьев Г.И. и соавт., 2004). Помимо медицинской, эта проблема имеет и большую социальную значимость, так как трещиной заднего прохода страдают в основном лица молодого и среднего возраста, т.е. наиболее трудоспособная часть населения.
Широкая распространенность этого заболевания и актуальность проблемы привели к появлению большого числа различных методов лечения. Так, W.P. Mazier и соавт. (1978) насчитал 32 комбинации хирургического лечения трещин заднего прохода. Далеко не во всех случаях эти методы имели патогенетическое обоснование, чем объясняется высокая частота неблагоприятных исходов лечения. Несмотря на достигнутый прогресс в понимании патогенеза анальной трещины, установления значительной роли в этом процессе спазма внутреннего сфинктера и ишемии анодермы, результаты лечения анальной трещины до сих пор нельзя считать удовлетворительными (Klosterhalfen В. и соавт., 1989; Lund J.N. и соавт., 1999; Schouten W.R. и соавт., 1996; Kuypers Н.С. и соавт., 1983).
Консервативные методы лечения, включая наиболее современные препараты для медикаментозной релаксации внутреннего сфинктера, лишь незначительно превышают плацебо по эффективности (Nelson R.A., 2004). При этом частота рецидивов заболевания, в течение первого года после завершения лечения может достигать 33% (Carapeti Е.А. и соавт., 1999). Причинами столь высокой частоты рецидивов являются развитие толерантности к действию органических нитратов (Rutherford J.D. и соавт.,
1995), а также сохраняющиеся в анальном канале рубцовые и воспалительные изменения, такие, как сторожевой бугорок, гипертрофированный анальный сосочек, рубцовые края трещины (Pitt J. и соавт., 2001; Gupta P.J., 2005).
Поэтому, основным методом лечения хронической анальной трещины является хирургический. Среди них «золотым стандартом» считается иссечение анальной трещины в сочетании с боковой, подкожной сфинктеротомией. Несмотря на неоспоримые доказательства преимущества боковой подкожной сфинктеротомии над девульсией анального жома и задней сфинктеротомией (Nelson R.L., 1999), в отдаленные сроки после этой операции частота рецидивов может достигать 11,7% (Garcia-Aguílar J. и соавт., 1996), а частота развития анального недержания - 35,1% (Khubchandani I.T. и соавт., 1989). Попытки улучшить результаты лечения привели к появлению большого числа модификаций этой операции, когда протяженность сфинктеротомии ограничивалась проксимальным краем анальной трещины (Littlejobn D.R.G. и соавт., 1997; Rosa G. и соавт., 2005; Cho D.Y. и соавт., 2005). Применение этих методик позволило снизить частоту развития анального недержания приблизительно до 10%.
Однако сколь совершенны не были бы методики выполнения сфинктеротомии, она остается хирургической операцией, которая приводит к необратимому повреждению запирательного аппарата прямой кишки со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Учитывая высокий риск развития недостаточности анального жома вследствие сфинктеротомии, разработан способ, который включает иссечение трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера прямой кишки 0,4% нитроглицериновой мазью, поскольку из предложенных для медикаментозной релаксации внутреннего сфинктера препаратов, на сегодняшний день доказана эффективность только органических нитратов (Nelson R.A., 2004).
Учитывая все вышеизложенное, целью работы явилось улучшение результатов лечения хронической анальной трещины.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Установить частоту выявления спазма внутреннего сфинктера у больных хронической анальной трещиной, используя профилометрию.
2. Разработать метод оперативного лечения хронической анальной трещины, включающий ее иссечение в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера прямой кишки.
3. Определить показания и противопоказания к иссечению анальной трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера.
4. Провести сравнительную оценку интенсивности болевого синдрома у больных, перенесших иссечение трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера нитроглицериновой мазью (основная группа), и больных, перенесших иссечение анальной трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией (контрольная группа).
5. Провести сравнительный анализ динамики раневого процесса и сроков заживления послеоперационной раны у больных основной и контрольной группы на основании результатов цитологического исследования мазков-отпечатков с поверхности раны.
6. Провести сравнительную оценку тонуса и волевых усилий анального сфинктера у больных основной и контрольной группы до оперативного лечения, а также в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
7. Сравнить частоту развития недостаточности анального жома и рецидивов заболевания у больных, перенесших иссечение трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего
сфинктера (основная группа) и боковую подкожную сфинктеротомию (контрольная группа).
8. На основании анализа клинической картины заболевания, данных анамнеза и результатов инструментальных методов исследования выявить причины развития послеоперационных осложнений и определить факторы риска их возникновения.
Научная новизна Разработан новый метод лечения хронической анальной трещины, заключающийся в ее иссечении в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера 0,4% нитроглицериновой мазью (патент Российской Федерации на изобретение №2216283 «Способ лечения хронической анальной трещины», приоритет от 19.09.2002).
Установлено, что для хронической анальной трещины характерен спазм внутреннего сфинктера, который выявляется при профилометрии у всех больных. У 87% из них в этот процесс вовлечены все волокна внутреннего сфинктера, а у 13% - ограниченная по протяженности дистальная порция в проекции трещины.
Установлено, что местная аппликация 0,4% нитроглицериновой мази оказывает воздействие только на тоническую и рефлекторную активность внутреннего сфинктера прямой кишки. При этом, каких-либо изменений тонической и рефлекторной активности наружного сфинктера прямой кишки не возникает.
У больных с систолическим артериальным давлением выше 120 мм.рт.ст. местное применение 0,4% нитроглицериновой мази сопровождается развитием головных болей у 22,2% больных. Вместе с тем, у пациентов с систолическим артериальным давлением ниже 120 мм.рт.ст. головные боли развиваются в 47,8% наблюдений (р<0,05) и вероятность их развития в 2,15 раза выше, чем у больных с систолическим артериальным давлением более 120 мм.рт.ст.
Доказано, что причиной возникновения недостаточности анального жома в раннем послеоперационном периоде является рассечение более '/4 длины внутреннего сфинктера. Так, у всех больных с недостаточностью анального сфинктера, в раннем послеоперационном периоде наблюдается уменьшение длины зоны высокого давления до 0,9 ±0,11 см. Аналогичный показатель у больных без недостаточности анального жома составил 1,74±0,3 см (р<0,05).
Установлено, что у всех пациентов с недостаточностью анального сфинктера в отдаленные сроки после хирургического лечения анальной трещины имелись исходные латентные нарушения функции запирательного аппарата прямой кишки.
Доказано, что чаще всего при хронической анальной трещине исходные функциональные нарушения наблюдаются у больных с разрывами промежности во время родов, клиническими признаками опущения мышц тазового дна, а также у пациентов пожилого возраста.
Практическая значимость работы
Предложенный метод лечения позволит исключить развитие недостаточности анального сфинктера после боковой подкожной сфинктеротомии у больных с выявленными факторами риска.
Метод лечения хронической анальной трещины, заключающийся в ее иссечении в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера прямой кишки 0,4% нитроглицериновой мазью, упрощает технику оперативного вмешательства, не приводит к необратимому повреждению запирательного аппарата прямой кишки и исключает возможность возникновения осложнений, связанных с выполнением боковой подкожной сфинктеротомии (гематом, недостаточности анального сфинктера).
Внедрение разработанного метода в клиническую практику позволит снизить расходы на лечение пациентов за счет уменьшения частоты развития ранних и поздних послеоперационных осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У всех больных хронической анальной трещиной имеется спазм внутреннего сфинктера прямой кишки.
2. К развитию недостаточности анального сфинктера в раннем послеоперационном периоде после выполнения сфинктеротомии приводит рассечение более У2 длины внутреннего сфинктера прямой кишки.
3. К развитию слабости анального жома в отдаленном периоде после боковой подкожной сфинктеротомии приводят исходные латентные нарушения функции запирательного аппарата прямой кишки, не диагностированные у пациентов до операции.
4. Течение раневого процесса, сроки эпителизации послеоперационных ран не отличаются у больных, перенесших иссечение анальной трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера, и у больных, перенесших иссечение трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией.
5. Фактором, предрасполагающим к развитию побочных эффектов 0,4% нитроглицериновой мази, является исходное систолическое артериальное давление ниже 120 мм.рт.ст.
6. Иссечение трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера прямой кишки 0,4% нитроглицериновой мазью приводит к устойчивой нормализации тонуса внутреннего сфинктера
7. Иссечение трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера прямой кишки исключает развитие недостаточности анального сфинктера, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.
Апробация диссертации и публикации
Апробация диссертации состоялась на совместной конференции отделения общей колопроктологии с группой изучения семейного аденоматоза толстой кишки и отделения общей и реконструктивной колопроктологии ФГУ «ГНЦ Колопроктологии Росмедтехнологии» 06 марта 2009 года.
Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях ФГУ «ГНЦ Колопроктологии Росмедтехнологии» в 20042007гг., на IX Центрально-европейском конгрессе колопроктологов, Грац (Австрия) 11-13 мая 2006 г., на XII Центрально-европейском конгрессе колопроктологов, Москва (Россия) 6-8 мая 2008 г.
Внедрение результатов исследования в практику
Комплексное лечение - иссечение хронической анальной трещины в сочетании с аппликацией в анальный канал 0,4% нитроглицериновой мази применяется в клинической практике ФГУ «ГНЦ колопроктологии Росмедтехнологий». Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры колопроктологии РМАПО.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, 7 выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 48 таблицами и 13 рисунками. Список литературы содержит 115 источников, 9 отечественных и 106 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Ретроспективный анализ результатов лечения 117 пациентов, оперированных в Государственном научном центре колопроктологии по поводу хронической анальной трещины с 1996 по 2001 гг., свидетельствует, что иссечение анальной трещины с боковой подкожной сфинктеротомией в отдаленном (более 5-ти лет) послеоперационном периоде сопровождается развитием рецидивов заболевания у 10,2% больных, а недостаточностью анального сфинктера - в 19,6% наблюдений.
Однако, мы считаем эти цифры завышенными, поскольку из 216 больных, отобранных для ретроспективного исследования, на вопросы ответили только 117 человек. Такую выборку нельзя считать репрезентативной, поскольку логично предположить, что у пациентов, отказавшихся от участия в опросе, отсутствовали какие-либо жалобы.
Результаты проведенного ретроспективного исследования позволяют предположить, что ошибки при выполнении сфинктеротомии лишь частично объясняют возникновение недостаточности анального жома. Так, избыточное (более 50% длины) рассечение внутреннего сфинктера наблюдалось только у 4 из 23 пациентов с анальной недостаточностью. В свою очередь, у 19 больных имелись латентные нарушения функции запирательного аппарата прямой кишки на фоне опущения мышц тазового дна, разрывов промежности во время родов, пожилого возраста пациентов. Эти нарушения не связаны с перенесенным оперативным вмешательством, однако они могут клинически манифестировать после боковой подкожной сфинктеротомии.
Одной из возможностей избежать развитие недостаточности анального жома у этой категории больных, является отказ от выполнения сфинктеротомии, однако, с другой стороны, это может привести к развитию рецидивов заболевания вследствие сохраняющегося спазма внутреннего сфинктера.
Так, у всех 12 больных с рецидивами заболевания при эндоректальной ультрасонографии были выявлены признаки неадекватно выполненной сфинктеротомии.
В этой ситуации выходом может быть замена хирургической релаксации внутреннего сфинктера на медикаментозную и, в частности, применение органических нитратов после иссечения анальной трещины.
Для всесторонней клинической оценки этих предположений было проведено проспективное рандомизированное сравнительное исследование, в которое включены 100 больных хронической анальной трещиной, проходивших лечение в ГНЦК за период с сентября 2002 г. по июнь 2004 г. Проведенная у всех 100 больных профилометрия показала, что спазм внутреннего сфинктера определяется во всех наблюдениях. У 87% из них в этот процесс вовлечены все волокна внутреннего сфинктера, а у 13% -ограниченная по протяженности дистальная порция в проекции трещины. В дальнейшем больные были разделены на 2 группы. Основную группу
составили 50 больных, которым выполнялось иссечение анальной трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера прямой кишки 0,4% нитроглицериновой мазью, контрольную группу - 50 больных, которым выполнялось иссечение анальной трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией.
Интенсивность болевого синдрома была сопоставима в обеих группах и составляла в основной группе 6,5±1,2 см по визуальной аналоговой шкале, в контрольной группе - 6,8±1,5см (р>0,05).
Выделения крови при дефекации наблюдались у 42% больных основной и у 34% больных контрольной группы. У 60% больных основной и 68% больных контрольной группы анальная трещина располагалась по задней полуокружности анального канала. Рубцовые изменения краев анальной трещины наблюдались у 96% больных как основной, так и контрольной группы. У 72% пациентов основной и 78% пациентов контрольной группы имелся сторожевой бугорок, у 48% больных основной и 44% больных контрольной группы - гипертрофированный анальный сосочек, у 58% больных основной и 56% больных контрольной группы при осмотре выявлялись волокна внутреннего сфинктера в дне анальной трещины.
Изучение течения раннего послеоперационного периода показало, что между группами отсутствуют различия в интенсивности болевого синдрома и сроках заживления послеоперационной раны. Так, интенсивность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале в первый послеоперационный день в основной группе больных составила 5,8 ± 1,5 см, в контрольной группе - 6,0 ± 1,3 см (р>0,05)(Таб. 1).
Таблица 1.
Интенсивность послеоперационного болевого синдрома у больных основной _и контрольной групп по визуальной аналоговой шкале
День после операции Выраженность болевого синдрома в см ВАС
Основная группа ( п=50) Контрольная группа (п=50)
1 5,8 ± 1,5 6,0 ± 1,3
3 5,9 ±1,44 5,6 ±1,32
5 5,7 ±0,8 6,0 ±0,75
15 1,8 ±1,2 2,4 ±0,9
21 0,9±0,3 1,0±0,6
28 0.45 ± 1.7 0,43 ±1,3
35 0,4±1,5 0,39±1,4
42 0,38±1,3 0,35±1,1
49 0,27±0,9 0,26±0,7
56 0,23 ± 0,6 0,2 ±0,3
*р>0,05
Средняя продолжительность заживления послеоперационной раны составила 46,89 ± 4,9 дня в основной группе и 44,22 ± 2,35 дня - в контрольной группе (р>0,05) (Таб. 2).
Таблица 2.
Сроки заживления послеоперационной раны у больных основной и
контрольной групп в послеоперационном периоде
Группы наблюдения Сроки после операции (дни)
21 . 28 35 42 48 56
Основная группа (п=50) 3(6%) 18(36%) 28(56%) 40(80%) 44(88%) 46(92%)
Контрольная группа (п=50) 2(4%) 21(42%) 25(50%) 42(84%) 46(92%) 47(94%)
р>0,05
Функциональное исследование запирательного аппарата прямой кишки показало, что оба метода одинаково эффективны для релаксации внутреннего сфинктера. Как в основной, так и в контрольной группе на 5 день после операции наблюдалось снижение более чем на 50% максимального давления и на 25% среднего давления в анальном канале в покое. Однако, если у пациентов основной группы длина зоны высокого давления практически не
изменилась, у пациентов контрольной группы снижение среднего давления в анальном канале произошло преимущественно вследствие существенного уменьшения этого показателя. Так, у пациентов основной группы до операции длина зоны высокого давления составила 2,38±0,14 см, после операции - 2,26±0,21 см, а у пациентов, перенесших боковую подкожную сфинктеротомию, этот показатель уменьшился с 2,42±0,42 см до 1,32±0,19 см, т.е. на 45,5% (р<0,05). Это связано с выполненной сфинктеротомией, при которой внутренний сфинктер стандартно рассекался до зубчатой линии, т.е. приблизительно на 50% его длины. В свою очередь, уменьшение остаточного давления в анальном канале до 20,7±5,0 мм.рт.ст. у больных, получавших нитроглицериновую мазь, объясняется воздействием нитроглицерина на рефлекторную активность внутреннего сфинктера. На это указывает возрастание отношения амплитуды ректоанального рефлекса к давлению в анальном канале на уровне внутреннего сфинктера до 72,3±5,4%, что связано с высокими показателями ректоанального рефлекса - 54,0±5,8 мм.рт.ст. (р<0,05). В контрольной группе больных на 5 сутки послеоперационного периода указанные показатели составляли 44,0±5,8% и 33,3±5,1 мм.рт.ст., т.е. были близки к норме (р>0,05).
Необходимо отметить, что несмотря на столь существенное снижение остаточного давления в анальном канале в момент ректоанального рефлекса в раннем послеоперационном периоде, ни у одного пациента основной группы не наблюдалось клинических проявлений слабости анального жома. В то же время в контрольной группе, недостаточность анального сфинктера в раннем послеоперационном периоде наблюдалось у 12 (24%) из 50 больных. Это связано с тем, что в основной группе больных длина зоны высокого давления практически не изменялась в ходе лечения, в то время как в контрольной группе эти показатели существенно уменьшались. При этом следует подчеркнуть, что выявленные различия функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки у больных основной и контрольной группы в раннем послеоперационном периоде не оказывали влияния на
сроки эпителизации раны и интенсивность болевого синдрома, которые были сопоставимы в обеих исследуемых группах.
В свою очередь, частота развития послеоперационных осложнений в контрольной группе больных была статистически достоверно выше, чем в основной группе. Так, в контрольной группе больных различные осложнения, связанные с перенесенным оперативным вмешательством, наблюдались у 17(34%) больных, в то время как в основной группе - у 5(10%) (р<0,05) (Таб.3).
Таблица 3.
Осложнения Основная группа п=50 Контрольная группа 11=50 Р
п % п %
Задержка мочеиспускания 2 4,0 1 2,0 >0,05
Кровотечение 1 2,0 0 0 >0,05
Образование гематом 0 0 5 10,0 >0,05
Длительное незаживление раны 4 8,0 3 6,0 >0,05
Недостаточность анального сфинктера 0 0 12 24,0 <0,05
* - у 2-х больных основной и 4-х больных контрольной группы сочетались 2 осложнения.
Так, у 12 больных контрольной группы с недостаточностью анального жома в раннем послеоперационном периоде имелись признаки избыточного (более 50% длины) рассечения внутреннего сфинктера прямой кишки, протяженность зоны высокого давления составляла 0,9±0,11 см, тогда как у больных без анальной недостаточности -1,74±0,3 см (р<0,05). Несмотря на это, вследствие компенсаторных возможностей запирательного аппарата прямой кишки, у 7 из 12 пациентов клинические проявления слабости анального жома имели транзиторный характер и полностью исчезли в течение 2-х месяцев без какой-либо специальной терапии.
Ни в одном случае образование гематом в области сфинктеротомии не потребовало повторного оперативного вмешательства, однако у всех 5(10%) больных образование гематом повлекло за собой необходимость назначения
антибактериальной терапии и физиотерапии, что привело к возрастанию сроков госпитализации.
Длительное незаживление послеоперационной раны наблюдалось у 4(9,5%) пациентов основной и 3(7,7%) пациентов контрольной группы. Причиной развития этого осложнения у 2(4,7%) пациентов основной и 1(2,38%) пациентки контрольной группы стал сохраняющийся спазм внутреннего сфинктера, обусловленный неадекватно выполненной боковой подкожной сфинктеротомией. На это указывает отсутствие дефекта внутреннего сфинктера при эндоректальной уяьтрасонографии. Причиной сохраняющегося спазма внутреннего сфинктера у 2 пациентов основной группы стала толерантность к органическим нитратам. В пользу этого предположения свидетельствует быстрое купирование болевого синдрома и выздоровление пациентов на фоне лечения свечами с нифедипином. В свою очередь, у 2(4,7%) пациентов основной и 2(5,1%) больных контрольной группы признаков спазма внутреннего сфинктера выявлено не было. При исследовании соскоба с поверхности послеоперационной раны методом прямой иммунофлюоресценции у всех 4-х больных были выявлены возбудители специфических инфекций (у 2-х пациентов трихомонады и хламидии, у 1 пациента трихомонады и уреоплазмы и у 1 пациента уреоплазмы). Назначенная больным антибактериальная терапия, с учетом чувствительности возбудителей, привела к заживлению послеоперационных ран.
У 18(36%) больных основной группы в послеоперационном периоде наблюдались головная боль, головокружение, ортостатическая гипотензия и аллергический контактный дерматит. Вместе с тем, у большинства пациентов они носили кратковременный характер и сохранялись до конца лечения только у 8% пациентов. Лишь одна пациентка из-за головных болей была исключена из исследования. Еще 1(2%) больная была исключена вследствие развития аллергического контактного дерматита.
Головные боли после аппликации нитроглицериновой мази наблюдались у 11(47,8%) из 23 пациентов с исходным артериальным давлением менее 120 мм.рт.ст. В тоже время среди 27 пациентов с исходным артериальным давлением более 120 мм.рт.ст. головные боли отмечались только в 6(22,2%) наблюдениях (р<0,05). Следовательно, вероятность развития головных болей у пациентов с артериальной гипотензией в 2,15 раза выше по сравнению с остальными пациентами. Это свидетельствует о том, что у больных, получающих нитроглицериновую мазь, исходное снижение артериального давления является фактором, предрасполагающим к развитию побочных эффектов нитроглицериновой мази.
В отдаленном послеоперационном периоде (от 2-х месяцев до 5 лет) были прослежены 42(84%) больных основной группы (средний срок наблюдения составил 3,8±0,9 года) и 39(78%) больных контрольной группы (средний срок наблюдения 4,2±1,1 года).
Явления недостаточности анального жома в отдаленном послеоперационном периоде отмечены у 5(10%) из 50 пациентов контрольной группы. Необходимо особо отметить, что ни у одного из 5 больных по данным эндоректальной ультрасонографии не выявлено признаков избыточного (более 50% длины) рассечения внутреннего сфинктера. Однако у всех этих больных в предоперационном периоде были выявлены различные нарушения функции запирательного аппарата прямой кишки. Перечисленные выше нарушения наблюдались до операции у 10 (8 женщин и 2 мужчин) пациентов основной и 8 (7 женщин и 1 мужчины) пациентов контрольной группы. Однако развитие клинических проявлений недостаточности анального сфинктера отмечено только в контрольной группе у 5(10%) пациентов.
Таким образом, исходные латентные нарушения функции запирательного аппарата прямой кишки можно рассматривать как факторы риска развития недостаточности анального сфинктера. В случае их наличия
риск развития данного осложнения после выполнения сфинктеротомии возрастает до 8 раз (Таб.4).
Таблица 4.
Риск развития недостаточности анального сфинктера у больных основной и
контрольной групп с исходными нарушениями функции запирательного _ аппарата прямой кишки._ .
Характеристика нарушений функции запирательного аппарата прямом кишки. Число больных с функциональными нарушениями до операции/число больных с недостаточностью анального сфинктера. Р Относительный риск
Основная группа Контрольная группа
Уменьшение длины зоны высокого давления и среднего давления в анальном канале в покое 7/0 6/5 0,01 7,5
Уменьшение остаточного давления в анальном канале в момент ректоанального рефлекса внутреннего сфинктера 9/0 7/5 0,01 7,8
Уменьшение максимального и среднего давления в анальном канале при произвольном сокращении 8/0 7/4 0,03 7,4
Уменьшение максимального давления в анальном канале на высоте ректоанального рефлекса наружного сфинктера 8/0 6/5 0,008 8,3
Уменьшение спонтанной биоэлектрической активности мышц наружного сфинктера 10/0 8/4 0,03 6
Уменьшение произвольной биоэлектрической активности мышц наружного сфинктера 9/0 7/5 0,006 7,8
Увеличение латентности полового нерва 5/0 5/4 0,031 6,4
Вследствие спазма внутреннего сфинктера у больных анальной трещиной эти нарушения до операции не проявляются клинически. Однако после выполнения сфинктеротомии в результате уменьшения длины зоны высокого давления в анальном канале в покое, клиническая манифестация недостаточности анального сфинктера наблюдается у 50% больных. В группе больных, получавших нитроглицериновую мазь, существенного изменения длины зоны высокого давления не происходит, поэтому клинических проявлений нарушений функции анального жома не отмечено ни в одном наблюдении, как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки после иссечения анальной трещины.
Результаты проведенного нами исследования показали, что различные нарушения функции запирательного аппарата прямой кишки статистически достоверно чаще наблюдаются у больных анальной трещиной на фоне опущения мышц тазового дна, разрывов промежности во время родов, а также у пациентов пожилого возраста. Так, в основной группе, среди 8 женщин с выявленными функциональными нарушениями, осложненные роды в анамнезе были у 5(62,5%), опущение мышц тазового дна у 6(75%), в то время как среди остальных 24 пациенток основной группы осложненные роды были у 1(4,16%), а опущение мышц тазового дна у 2(8,3%). В основной группе больные 3(30%) из 10 пациентов с латентными функциональными нарушениями были в возрасте старше 60 лет, в то время как среди остальных пациентов лишь 2(5%) из 40.
Аналогично в контрольной группе среди 7 женщин с функциональными нарушениями осложненные роды в анамнезе были у 4(85,7%), а признаки опущения мышц тазового дна у 5(71,4%), в то время как среди остальных 26 пациенток контрольной группы осложненные роды были у 2(7,7%), а опущение промежности у 1(3,85%). Также в контрольной группе 4(50%) из 8 больных с функциональными нарушениями были старше 60 лет, в то время как среди остальных пациентов - 1(2,38%) из 42. Таким образом, именно эти пациенты составляют группу риска, в которой, перечисленные
выше, нарушения функции запирательного аппарата прямой кишки встречаются статистически достоверно чаще. Применение 0,4% нитроглицериновой мази в качестве метода релаксации внутреннего сфинктера у этой категории пациентов позволяет исключить развитие клинических проявлений недостаточности анального сфинктера как в ранние, так и в отдаленные сроки после оперативного вмешательства. Крайне важно подчеркнуть, что это не сопровожадется увеличением интенсивности болевого синдрома, сроков заживления послеоперационной раны и увеличением частоты развития рецидивов заболевания.
Так, рецидив заболевания в сроки от 10 месяцев до 4 лет (в среднем 1,6±1,45 года) отмечен у 3(7,1%) больных основной и 3(7,7%) больных контрольной группы. У всех 6 пациентов по данным профилометрии наблюдалось повышение максимального давления в анальном канале в покое (147,9±4,7 мм.рт.ст.)(р<0,05). Применение 0,4% нитроглицериновой мази у больных контрольной группы с рецидивом заболевания позволило добиться быстрого купирования болевого синдрома и заживления анальной трещины в срок 4-5 недель с момента начала лечения. Однако повторное применение нитроглицериновой мази у пациентов основной группы не сопровождалось таким же выраженным клиническим эффектом. Добиться ликвидации болевого синдрома и заживления анальной трещины в срок от 5 до 7 недель позволило применение свечей с нифидепином. Это указывает на то, что причиной развития рецидива заболевания у больных основной группы стала толерантность к действию органических нитратов.
Таким образом, результаты проведенного нами сравнительного исследования показали, что иссечение хронической анальной трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией является эффективным методом лечения. Вместе с тем, выполнение боковой подкожной сфинктеротомии противопоказано больным с исходными латентными нарушениями сократительной способности запирательного аппарата прямой кишки, которые чаше всего встречаются у женщин с разрывами
промежности во время родов, клиническими признаками опущения мышц тазового дна, у лиц в возрасте старше 60 лет в связи с крайне высоким риском развития клинических проявлений слабости анального жома. Применение 0,4% нитроглицериновой мази в сочетании с иссечением трещины у такого рода пациентов исключает развитие клинических проявлений недостаточности анального сфинктера и позволяет существенно улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения.
ВЫВОДЫ
1. Для хронической анальной трещины характерен спазм внутреннего сфинктера, который выявляется при профилометрии у всех больных. У 87% из них в этот процесс вовлечены все волокна внутреннего сфинктера, а у 13% - ограниченная по протяженности дистальная порция в проекции трещины.
2. Иссечение хронической анальной трещины с одновременной медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера 0,4% нитроглицериновой мазью приводит к быстрому и стойкому уменьшению интенсивности болевого синдрома (с 5,8 ± 1,5 см до 0,23 ± 0,6 см по визуальной аналоговой шкале).
3. Аппликация 0,4% нитроглицериновой мази в анальный канал после иссечения хронической анальной трещины приводит к нормализации тонуса внутреннего сфинктера (снижению максимального давления с 224,6±12,32 мм.рт.ст. до 107,7±9,8 мм.рт.ст.), что идентично воздействию боковой подкожной сфинктеротомии (снижение максимального давления с 223,7±13,15 мм.рт.ст. до 111,9±9,7мм.рт.ст).
4. Иссечение хронической анальной трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера 0,4% нитроглицериновой мазью не привело к возникновению анальной недостаточности ни в одном случае, в то же время сочетание иссечения анальной трещины с боковой подкожной сфинктеротомией привело к недостаточности анального жома у 10% больных.
5. Факторами риска развития анальной недостаточности являются разрывы промежности во время родов, опущение мышц тазового дна и пожилой возраст пациентов. Наличие этих факторов в 8 раз увеличивает вероятность развития недостаточности анального сфинктера после боковой подкожной сфинктеротомии.
6. Применение 0,4% нитроглицериновой мази сопровождается развитием головных болей у 34% больных, при этом только 2% пациентов были вынуждены отказаться от этого метода.
7. Рецидив хронической анальной трещины у пациентов, получавших 0,4% нитроглицериновую мазь отмечен в 7,1% наблюдений, что сопоставимо с частотой возврата заболевания после боковой подкожной сфинктеротомии - 7,7%. Причиной рецидива заболевания является сохраняющейся спазм внутреннего сфинктера, который в группе больных с медикаментозной релаксацией обусловлен развитием толерантности к органическим нитратам, а в группе больных после боковой подкожной сфинктеротомии - недостаточным рассечением внутреннего сфинктера.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для исключения риска развития анального недержания у больных с разрывами промежности во время родов, клиническими признаками опущения мышц тазового дна, у лиц пожилого возраста показано иссечение хронической анальной трещены в сочетании с последующим применением 0,4% нитроглицериновой мази 2 раза в сутки до полного заживления послеоперационной раны.
2. При длительном незаживлении послеоперационных ран у больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу хронической анальной трещины, необходимо исключить наличие сохраняющегося спазма внутреннего сфинктера или специфических инфекций, передающихся половым путем.
3. При сохраняющемся спазме внутреннего сфинктера вследствие неэффективной сфинктеротомии показано назначение 0,4%
нитроглицериновой мази, а в случае развития толерантности к нитроглицерину необходимо применять свечи с нифедипином.
4. При незаживлении раны из-за наличия специфических инфекций, передающихся половым путем, необходимо назначение антибактериальной терапии в соответствии с чувствительностью.
5. При возникновении обширных гематом в области выполненной боковой подкожной сфинктеротомии необходимо проведение профилактической противовоспалительной терапии для исключения риска абсцедирования.
6. При осложнении рецидивов анальной трещины внутренним свищом показано ее иссечение с последующей медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Шелыгин IQ.A., Жарков Е.Е., Орлова Л.П., Подмаренкова Л.Ф., Полетов H.H. Риск анальной инконтиненции после иссечения анальной трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией. Колопроктология, 2005,1(11):10-16.
2. Шелыгин Ю.А., Подмаренкова Л.Ф., Полетов H.H., Жарков Е.Е. Возможности медикаментозной релаксации внутреннего сфинктера у больных с хронической анальной трещиной. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2005,2(15):87-92.
3. Шелыгин Ю.А., Жарков Е.Е., Орлова Л.П., Подмаренкова Л.Ф., Полетов H.H. Отдаленные результаты иссечения анальной трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией. Хирургия, 2005, 7:33-39.
4. Благодарный Л.А., Полетов H.H., Жарков Е.Е. Патогенез анальных трещин. Колопроктология, 2007,1(19):38-41.
5. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Подмаренкова Л.Ф., Жарков Е.Е., Полетов H.H., Джанаев Ю.А. Роль профилометрии в выборе метода лечения анальной трещины. Колопроктология, 2008, 3(25):14-17.
6. Шелыгин Ю.А., Фролов С.А., Орлова Л.П., Подмаренкова Л.Ф., Полетов H.H., Жарков Е.Е., Джанаев Ю.А. Анальное недержание у больных, перенесших иссечение анальной трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией. Колопроктология, 2008,3(25):18-14.
Подписано в печать^О. ¿У'^ГЗак. В Тир. ЮО П.л. Полиграфический центр МЭИ(ТУ) Красноказарменная ул.,д. 13
Оглавление диссертации Жарков, Евгений Евгеньевич :: 2009 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Эпидемиология хронической анальной трещины.
1.2. Этиология и патогенез хронической анальной трещины.
1.3. Боковая подкожная сфинктеротомия.
1.4. Медикаментозная релаксация внутреннего сфинктера прямой кишки.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
2.1. Клиническая характеристика больных, включенных в ретроспективное исследование отдаленных результатов хирургического лечения хронической анальной трещины.
2.2. Клиническая характеристика больных, включенных в проспективное, рандомизированное исследование.
2.3. Методы исследования.
2.4. Методика медикаментозной релаксации внутреннего сфинктера прямой кишки 0,4% нитроглицериновой мазью.
2.5. Оценка непосредственных результатов лечения.
2.6. Оценка отдаленных результатов лечения.
2.7. Статистическая обработка резльтатов исследования.
ГЛАВА 3. РИСК РАЗВИТИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ АНАЛЬНОГО ЖОМА И РЕЦИДИВОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОСЛЕ ИССЕЧЕНИЯ ТРЕЩИНЫ В СОЧЕТАНИИ С БОКОВОЙ ПОДКОЖНОЙ
СФИНКТЕРОТОМИЕЙ.
ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ТЕЧЕНИЯ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОНОГО ПЕРИОДА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ
МЕТОДА РЕЛАКСАЦИИ ВНУТРЕННЕГО СФИНКТЕРА.
4.1. Характеристика послеоперационного болевого синдрома.
4.2. Характеристика течения раневого процесса на основании результатов цитологического исследования мазков отпечатков. послеоперационной раны.
4.3. Функциональные результаты лечения.
4.4. Частота и характер послеоперационных осложнений у больных основной и контрольной группы.
4.5. Частота и характеристика побочных эффектов нитроглицериновой мази.
ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ.
5.1. Частота и причины развития анального недержания в отдаленном послеоперационном периоде.
5.2. Частота и причины развития рецидивов заболевания в отдаленном послеоперационном периоде.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Жарков, Евгений Евгеньевич, автореферат
Актуальность проблемы
Лечение больных хронической трещиной заднего прохода имеет многовековую историю. Это связано с тем, что удельный вес трещины заднего прохода среди болезней толстой кишки составляет 11—15%, а заболеваемость колеблется от 20 до 23 на 1 ООО человек взрослого населения [2]. Помимо медицинской, эта проблема имеет и большую социальную значимость, так как трещиной заднего прохода страдают в основном лица молодого и среднего возраста, т.е. наиболее трудоспособная часть населения.
Широкая распространенность этого заболевания и актуальность проблемы привели к появлению большого числа различных методов лечения. Так, W.P. Mazier [68] насчитал 32 комбинации хирургического лечения трещин заднего прохода. Далеко не во всех случаях эти методы имели патогенетическое обоснование, чем объясняется высокая частота неблагоприятных исходов лечения. Несмотря на достигнутый прогресс в понимании патогенеза анальной трещины, установления значительной роли в этом процессе спазма внутреннего сфинктера и ишемии анодермы, результаты лечения анальной трещины до сих пор нельзя считать удовлетворительными [3, 55, 63, 66, 92, 93, 94, 95].
Консервативные методы лечения, включая наиболее современные препараты для медикаментозной релаксации внутреннего сфинктера, лишь незначительно превышают плацебо по эффективности [74]. При этом частота рецидивов заболевания, в течение первого года после завершения лечения, может достигать 33% [20]. Причинами столь высокой частоты рецидивов являются развитие толерантности к действию органических нитратов [89], а также сохраняющиеся в анальном канале рубцовые и воспалительные изменения, такие, как сторожевой бугорок, гипертрофированный анальный сосочек, рубцовые края трещины [38, 84].
Поэтому, основным методом лечения хронической анальной трещины является хирургический. Среди них «золотым стандартом» считается иссечение анальной трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией. Несмотря на неоспоримые доказательства преимущества боковой подкожной сфинктеротомии над девульсией анального жома и задней сфинктеротомией [73], в отдаленные сроки после этой операции частота рецидивов может достигать 11,7% [33], а частота развития анального недержания - 35,1% [52]. Попытки улучшить результаты лечения привели к появлению большого числа модификаций этой операции, когда протяженность сфинктеротомии ограничивалась проксимальным краем анальной трещины [22, 61, 87]. Применение этих методик позволило снизить частоту развития анального недержания приблизительно до 10%.
Однако сколь совершенны не были бы методики выполнения сфинктеротомии, она остается хирургической операцией, которая приводит к необратимому повреждению запирательного аппарата прямой кишки со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Учитывая высокий риск развития недостаточности анального жома вследствие сфинктеротомии, разработан способ, который включает иссечение трещины в сочетании с медикаментозной релаксации внутреннего сфинктера прямой кишки.
Среди предложенных для медикаментозной релаксации внутреннего сфинктера препаратов, на сегодняшний день доказана эффективность только органических нитратов [74]. Эти препараты давно применяются в клинике, имеют хорошо изученный механизм действия [6]. Кроме того, большинство из них жирорастворимы, что позволяет создать удобные для применения в хирургической практике мазевые формы.
Учитывая все вышеизложенное, целью работы явилось улучшение результатов лечения хронической анальной трещины.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Установить частоту выявления спазма внутреннего сфинктера у больных хронической анальной трещиной, используя профилометрию.
2. Разработать метод оперативного лечения хронической анальной трещины, включающий ее иссечение в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера прямой кишки.
3. Определить показания и противопоказания к иссечению анальной трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера.
4. Провести сравнительную оценку интенсивности болевого синдрома у больных, перенесших иссечение трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера нитроглицериновой мазью (основная группа), и больных, перенесших иссечение анальной трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией (контрольная группа).
5. Провести сравнительный анализ динамики раневого процесса и сроков заживления послеоперационной раны у больных основной и контрольной группы на основании результатов цитологического исследования мазков-отпечатков с поверхности раны.
6. Провести сравнительную оценку тонуса и волевых усилий анального сфинктера у больных основной и контрольной группы до оперативного лечения, а таюке в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
7. Сравнить частоту развития недостаточности анального жома и рецидивов заболевания у больных, перенесших иссечение трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера (основная группа) и боковую подкожную сфинктеротомию (контрольная группа).
8. На основании анализа клинической картины заболевания, данных анамнеза и результатов инструментальных методов исследования выявить причины развития послеоперационных осложнений и определить факторы риска их возникновения.
Научная новизна
Разработан новый метод лечения хронической анальной трещины, заключающийся в ее иссечении в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера 0,4% нитроглицериновой мазью (патент Российской Федерации на изобретение №2216283 «Способ лечения хронической анальной трещины», приоритет от 19.09.2002).
Установлено, что для хронической анальной трещины характерен спазм внутреннего сфинктера, который выявляется при профилометрии у всех больных. У 87% из них в этот процесс вовлечены все волокна внутреннего сфинктера, а у 13% - ограниченная по протяженности дистальная порция в проекции трещины.
Установлено, что местная аппликация 0,4% нитроглицериновой мази, оказывает воздействие только на тоническую и рефлекторную активность внутреннего сфинктера прямой кишки. При этом, каких-либо изменений тонической и рефлекторной активности наружного сфинктера прямой кишки не возникает.
У больных с систолическим артериальным давлением выше 120 мм.рт.ст. местное применение 0,4% нитроглицериновой мази сопровождается развитием головных болей у 22,2% больных. Вместе с тем, у пациентов с систолическим артериальным давлением ниже 120 мм.рт.ст. головные боли развиваются в 47,8% наблюдений (р<0,05) и вероятность их развития в 2,15 раза выше, чем у больных с систолическим артериальным давлением более 120 мм.рт.ст.
Доказано, что причиной возникновения недостаточности анального жома в раннем послеоперационном периоде является рассечение более 1Л длины внутреннего сфинктера. Так, у всех больных с недостаточностью анального сфинктера, в раннем послеоперационном периоде наблюдается уменьшение длины зоны высокого давления до 0,9 ±0,11 см. Аналогичный показатель у больных без недостаточности анального жома составил 1,74±0,3 см (р<0,05).
Установлено, что у всех пациентов с недостаточностью анального сфинктера в отдаленные сроки после хирургического лечения анальной трещины имелись исходные латентные нарушения функции запирательного аппарата прямой кишки.
Доказано, что чаще всего при хронической анальной трещине исходные функциональные нарушения наблюдаются у больных с разрывами промежности во время родов, клиническими признаками опущения мышц тазового дна, а также у пациентов пожилого возраста.
Практическая значимость работы
Предложенный метод лечения позволит исключить развитие недостаточности анального сфинктера после боковой подкожной сфинктеротомии у больных с выявленными факторами риска.
Метод лечения хронической анальной трещины, заключающийся в ее иссечении в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера прямой кишки 0,4% нитроглицериновой мазью, упрощает технику оперативного вмешательства, не приводит к необратимому повреждению запирательного аппарата прямой кишки и исключает возможность возникновения осложнений, связанных с выполнением боковой подкожной сфинктеротомии (гематом, недостаточности анального сфинктера).
Внедрение разработанного метода в клиническую практику позволит снизить расходы на лечение пациентов за счет уменьшения частоты развития ранних и поздних послеоперационных осложнений.
Основные положения выносимые на защиту
1. У всех больных хронической анальной трещиной имеется спазм внутреннего сфинктера прямой кишки.
2. К развитию недостаточности анального сфинктера в раннем послеоперационном периоде после выполнения сфинктеротомии приводит рассечение более Vi длины внутреннего сфинктера прямой кишки.
3. К развитию слабости анального жома в отдаленном периоде после боковой подкожной сфинктеротомии приводят исходные латентные нарушения функции запирательного аппарата прямой кишки, не диагностированные у пациентов до операции.
4. Течение раневого процесса, сроки эпителизации послеоперационных ран не отличаются у больных, перенесших иссечение анальной трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера, и у больных, перенесших иссечение трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией.
5. Фактором, предрасполагающим к развитию побочных эффектов 0,4% нитроглицериновой мази, является исходное систолическое артериальное давление ниже 120 мм.рт.ст.
6. Иссечение трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера прямой кишки 0,4% нитроглицериновой мазью приводит к устойчивой нормализации тонуса внутреннего сфинктера
7. Иссечение трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера прямой кишки исключает развитие недостаточности анального сфинктера, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.
Апробация работы и публикации
Апробация диссертации состоялась на совместной конференции отделения общей колопроктологии с группой изучения семейного аденоматоза толстой кишки и отделения общей и реконструктивной колопроктологии ФГУ «ГНЦ Колопроктологии Росмедтехнологии» 06 марта 2009 года.
Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях ФГУ «ГНЦ Колопроктологии Росмедтехнологии» в 20042007гг., на IX Центрально-европейском конгрессе колопроктологов, Грац
Австрия) 11-13 мая 2006 г., на XII Центрально-европейском конгрессе колопроктологов, Москва (Россия) 6-8 мая 2008 г.
Внедрение результатов исследования в практику Комплексное лечение - иссечение хронической анальной трещины в сочетании с аппликацией в анальный канал 0,4% нитроглицериновой мази применяется в клинической практике ФГУ «ГНЦ Колопроктологии Росмедтехнологий». Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры колопроктологии ГОУ ДПО РМАПО.
Приношу свою искреннюю благодарность за возможность выполнения данной работы в Государственном Научном Центре Колопроктологии его директору академику Российской Академии Медицинских Наук, Заслуженному деятелю науки РФ, Лауреату Государственных Премий и Премии Правительства РФ, профессору Геннадию Ивановичу Воробьёву.
Выражаю свою искреннюю признательность научному руководителю работы Лауреату Премии Правительства РФ, профессору Юрию Анатольевичу Шелыгину за постоянную помощь в проведении этой работы.
Большую благодарность выражаю заведующей лабораторией патофизиологии, д.м.н. Л.Ф. Подмаренковой, заведующей отделом лучевых методов исследования проф. Л.П. Орловой, старшему научному сотруднику лаборатории патоморфологии, к.м.н. Л.В. Максимовой за огромный вклад в выполнение этой работы и всему коллективу ГНЦ колопроктологии за оказанную помощь в проведении настоящего исследования. Отдельную благодарность хотелось бы выразить сотрудникам отделения общей и реконструктивной колопроктологии за постоянную поддержку и понимание.
Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексное лечение хронической анальной трещины"
ВЫВОДЫ:
1. Для хронической анальной трещины характерен спазм внутреннего сфинктера, который выявляется при профилометрии у всех больных. У 87% из них в этот процесс вовлечены все волокна внутреннего сфинктера, а у 13% - ограниченная по протяженности дистальная порция в проекции трещины.
2. Иссечение хронической анальной трещины с одновременной медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера 0,4% нитроглицериновой мазью приводит к быстрому и стойкому уменьшению интенсивности болевого синдрома (с 5,8 ± 1,5 см до 0,23 ± 0,6 см по визуальной аналоговой шкале).
3. Аппликация 0,4% нитроглицериновой мази в анальный канал после иссечения хронической анальной трещины приводит к нормализации тонуса внутреннего сфинктера (снижению максимального давления с 224,6±12,32 мм.рт.ст. до 107,7±9,8 мм.рт.ст.), что идентично воздействию боковой подкожной сфинктеротомии (снижение максимального давления с 223,7±13,15 мм.рт.ст. до 111,9±9,7мм.рт.ст).
4. Иссечение хронической анальной трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера 0,4% нитроглицериновой мазью не привело к возникновению анальной недостаточности ни в одном случае, в то же время сочетание иссечения анальной трещины с боковой подкожной сфинктеротомией привело к недостаточности анального жома у 10% больных.
5. Факторами риска развития анальной недостаточности являются разрывы промежности во время родов, опущение мышц тазового дна и пожилой возраст пациентов. Наличие этих факторов в 8 раз увеличивает вероятность развития недостаточности анального сфинктера после боковой подкожной сфинктеротомии.
6. Применение 0,4% нитроглицериновой мази сопровождается развитием головных болей у 34% больных, при этом только 2% пациентов были вынуждены отказаться от этого метода.
7. Рецидив хронической анальной трещины у пациентов, получавших 0,4% нитроглицериновую мазь отмечен в 6% наблюдений, что сопоставимо с частотой возврата заболевания после боковой подкожной сфинктеротомии - 6%. Причиной рецидива заболевания является сохраняющейся спазм внутреннего сфинктера, который в группе больных с медикаментозной релаксацией обусловлен развитием толерантности к органическим нитратам, а в группе больных после боковой подкожной сфинктеротомии - недостаточным рассечением внутреннего сфинктера.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для исключения риска развития анального недержания у больных с осложненными родами в анамнезе, клиническими признаками опущения мышц тазового дна, у лиц пожилого возраста показано иссечение хронической анальной трещины в сочетании с последующим применением 0,4% нитроглицериновой мази 2 раза в сутки до полного заживления послеоперационной раны.
2. При длительном незаживлении послеоперационных ран у больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу хронической анальной трещины, необходимо исключить наличие сохраняющегося спазма внутреннего сфинктера или специфических инфекций, передающихся половым путем.
3. При сохраняющемся спазме внутреннего сфинктера вследствие неэффективной сфинктеротомии показано назначение 0,4% нитроглицериновой мази, а в случае развития толерантности к нитроглицерину необходимо применять свечи с нифедипином.
4. При незаживлении раны из-за наличия специфических инфекций, передающихся половым путем, необходимо назначение антибактериальной терапии в соответствии с чувствительностью.
5. При возникновении обширных гематом в области выполненной боковой подкожной сфинктеротомии необходимо проведение профилактической противовоспалительной терапии для исключения риска абсцедирования.
6. При осложнении рецидивов анальной трещины внутренним свищом показано ее иссечение с последующей медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Жарков, Евгений Евгеньевич
1. Артюхов С А. Организационные основы развития проктологической помощи населению. О болезнях прямой и ободочной кишок (сборник научных трудов выпуск 9). М., 1977, с. 3-5.
2. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. Ростов-на-Дону: Феникс, 2001, 413 с.
3. Врублевский В.А., Милитарев Ю.М. Распространенность болезней прямой и ободочной кишок у взрослого населения Москвы. Проблемы проктологии (выпуск 4). М., 1983, с. 6-10.
4. Милитарев Ю.М., Дульцев Ю.В, Врублевский В.А. Лечение анальных трещин (методические рекомендации). М., 1979, с. 9.
5. Полетов Н.Н. Выбор метода оперативного лечения больных хроническими трещинами заднего прохода. Автореферат дис. канд. мед.наук. М., 1985, 26с.
6. Реутов В.П., Сорокина Е.Г., Охотин В.Е. Циклические превращения оксида азота в организме млекопитающих. М., Наука, 1998, 155с.
7. Ривкин В.Л., Бронштейн А.С., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии. М., Медпрактика, 2001, 299с.
8. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М.,Медицина, 1984, 383с.
9. Эктов В.Н. Лечение анальных трещин боковой подкожной сфинктеротомией. Автореферат дис. канд. мед. наук. М., 1984, 25с.
10. Altomare D.F., Rinaldi М., Milito G. Glyceryltrinitrate for chronic anal fissure healing or headache. Dis. Colon. Rectum., 2000, 2(43):174-181.
11. Ammari F.F., Bani-Hani K.E. Faecal incontinence in patients with anal fissure: a consequence of internal sphincterotomy or a feature of the condition? Surgeon., 2004, 4(2):225-229.
12. Aysan E., Aren A., Ayar E. A prospective, randomized, controlled trial of primary wound closure after lateral internal sphincterotomy. Am. J. Surg. ,2004, 2(187):291-294.
13. Bacher H., Schweiger W., Pfeifer J. Local nitroglycerin for treatment of anal fissures: an alternative to lateral sphincterotomy? Dis. Colon. Rectum., 1997, 7(40):840-845.
14. Bhardwaj R., Vaizey C.J., Boulus P.B., Hoyle C.H. Neuromyogenic properties of the internal anal sphincter: therapeutic rationale for anal fissures. Gut, 2000, 46:861-868.
15. Boulos P.B., Pitt J. Can anal fissure be treated without surgery. Current Challenges in Colorectal Surgery. Edinburgh, London, New York, Oxford, Philadelphia, St. Louis, Sydney, Toronto: Sounders, 2000, 229 p.
16. Braun J., Raguse T. Pathophysiologic role of the internal anal sphincter in chronic anal fissure. Z. Gastroenterol., 1985, 10(23):565-572.
17. Carapeti E.A., Kamm M.A., McDonald P.J. Randomised controlled trial shows that glyceryl trinitrate heals anal fissure, higher doses are not more effective, and there is a high recurrence rate. Gut, 1999, 5(44):727-730.
18. Chaudhuri S., Pal A.K, Acharya A., Dey A., Chowdhury A., Santra A., Dhali G.K., Maity S.G., Banerjee P.K. Treatment of chronic anal fissure with topical glyceryl trinitrate: a double-blind, placebo-controlled trial. Indian J.
19. Gastroenterol., 2001, 3(20):101-102.
20. Cho D.Y. Controlled lateral sphincterotomy for chronic anal fissure. Dis. Colon. Rectum., 2005, 5(48):1037-1041.
21. Corman M.L. Colon and Rectal surgery. Philadelphia: J.B.Lippincott Company, 2005, 1689 p.
22. Cundall J.D., Gunn J., Easterbrook J.R., Tilsed J.Y., Duthie G.S. The dose response of the internal anal sphincter to topical application of glyceryl trinitrate ointment. Colorectal. Dis., 2001, 4(3):259-262.
23. De Nardi P., Ortolano E., Radaelli G., Staudacher C. Comparison of glycerine trinitrate and botulinum toxin-a for the treatment of chronic anal fissure: long-term results. Dis. Colon. Rectum., 2006, 4(49):427-432.
24. Demirbag S., Tander В., Atabek C., Surer I., Oztiirk H,., Cetinkursun S. Long-term results of topical glyceryl trinitrate ointment in children with anal fissure. Ann. Trop. Paediatr., 2005, 2 (25): 135-137.
25. Dorfman G., Levitt M., Platell C. Treatment of chronic anal fissure with topical gtyceryl trinitrate. Dis. Colon. Rectum., 1999, (42):1007-1010.
26. Engel A.F., Eijsbouts Q.A., Balk A.G. Fissurectomy and isosorbide dinitrate for chronic fissure in ano not responding to conservative treatment. Br. J. Surg., 2002, 1 (89):79-83.
27. Evans J., Luck A. Hewett P. Glyceryl trinitrate vs. lateral sphincterotomy for chronic anal fissure: prospective, randomized trial. Dis. Colon. Rectum., 2001, 1 (44):93-97.
28. Farouk R., Monson J.R., Duthie G.S. Technical failure of lateral sphincterotomy for the treatment of chronic anal fissure: a study using endoanal ultrasonography. Br. J. Surg, 1997, l(84):84-85.
29. Garcea G., Sutton C., Mansoori S. Results following conservative lateral sphincteromy for the treatment of chronic anal fissures. Colorectal. Dis.,2003,4(5):311-314.
30. Garcia-Aguilar J, Belmonte С, Wong W.D., Lowry A.C., Madoff R.D. Open vs. closed sphincterotomy for chronic anal fissure: long term results. Dis. Colon. Rectum., 1996, 39:440-443.
31. Garcia-Granero E., Sanahuja A., Garcia-Armengol J. Anal Endosonographic Evaluation After Closed Lateral Subcutaneous Sphincterotomy. Dis. Colon. Rectum., 1998, 5(41):598-601.
32. Gibbons C.P., Read N.W. Anal hypertonia in fissures: cause or effect? Br. J. Surg., 1986, 6(73): 443-445.
33. Gorfine S.R. Treatment of Benign Anal Disease with Topical Nitrogligerin. Dis. Colon. Rectum., 1995, 5(38):453-457.
34. Guillemot F., Leroi H., You C.L. Action of in situ Nitroglicerin on Apper Anal Canal Pressure of Patients with Terminal Constipation. Dis. Colon. Rectum., 1993, 4(36):372-376.
35. Gupta P.J. A study of the symptomatology of hypertrophied anal papillae and fibrous anal polyps. Bratisl. Lek. Listy., 2005, l(106):30-33.
36. Hananel N., Gordon P. Lateral Internal Sphincterotomy for Fissure In Ano -Revisited. Dis. Colon. Rectum., 1997, 5(40):597-602.
37. Hasse C., Brune M., Bachmann S., Lorenz W., Rothmund M., Sitter H. Lateral partial sphincter myotomy as therapy of chronic anal fissue. Long-term outcome of an epidemiological cohort study. Chirurg., 2004, 2(75): 160167.
38. Henry M.M., Swash M. Coloproctology and the Pelvic Floor. Edinburgh, London, New York, Oxford, Philadelphia, St. Louis, Sydney, Toronto: Sounders, 2002, 494 p.
39. Hoffmann D.C., Goligher J.C. Lateral subcutaneous internal sphincterotomy in treatment of anal fissure. Brit. Med. J., 1970, (3):673-675.
40. Hsu T.C., MacKeigan J.M. Surgical treatment of chronic anal fissure. A retrospective study of 1753 cases. Dis. Colon. Rectum., 1984, 7(27):475-478.
41. Hyman N. Incontinence after lateral internal sphincterotomy: a prospective study and quality of life assessment. Dis. Colon. Rectum., 2004, l(47):35-38.
42. Jonas M., Lund J.N., Scholefield J.H. Topical 0.2% glyceryl trinitrate ointment for anal fissures: long-term efficacy in routine clinical practice. Colorectal. Dis., 2002, 5(4):317-320.
43. Jonas M., Scholefield J.H. Anal fissure Gastroenterology Clinics, 2001, 1(30).
44. Jones O.M., Ramalingam Т., Lindsey I. Digital rectal examination of sphincter pressures in chronic anal fissure is unreliable. Dis. Colon. Rectum., 2005,2(48):349-352.
45. Katsinelos P., Kountouras J., Paroutoglou G. et. al. Aggressive treatment of acute anal fissure with 0,5% nifedipine ointment prevents its evolution to chronicity. World. J. Gastroenterol., 2006, 38(12):6203-6206.
46. Keighley M.R.B, Greca F., Nevah E., Hares M., Alexander-Williams J. Treatment of anal fissure by lateral subcutaneous sphincterotomy should be under general anesthesia. Br. J. Surg., 1982, 6(68):400-401.
47. Kennedy M.L., Sowter S., Nguyen H., Lubowski D.Z. Glyceryl1 trinitrate ointment for the treatment of chronic anal fissure; results of a placebo-controlled trial and long-term follow-up. Dis. Col. Rectum., 1999, (64): 10001006.
48. Kenny S.E., Irvine Т., Driver C.P., Nunn A.T., Losty P.D., Jones M.O., Turnock R.R., Lamont G.L., Lloyd D.A. Double blind randomised controlled trial of topical glyceryl trinitrate in anal fissure. Arch. Dis. Child., 2001, 5(85):404-407.
49. Khubchandani I.T., Reedand J. F. Sequelae of internal sphincterotomy for chronic fissure in ano. Br. J. Surg., 1989, 5(76):431-434.
50. Klosterhalfen В., Vogel P., Rixen H., Mittermayer C. Topography of the inferior rectal artery: a possible cause of chronic, primary anal fissure. Dis. Colon. Rectum., 1989, l(32):43-52.
51. Kua K.B., Kocher H.M., Kelkar A., Patel A.G. Effect of topical glyceryl trinitrate on anodermal blood flow in patients with chronic anal fissures. ANZ. J. Surg., 2001, 9(71):548-550.
52. Kuypers H.C. Is there really sphincter spasm in anal fissure? Dis. Colon.
53. Rectum., 1983, 8(26):493-494.
54. Lewis T.M., Corman M.L., Prager E.D., Robertson W.G. Long-term results of open and closed sphincterotomy for anal fissure. Dis. Colon. Rectum., 1988, 5(31):368-371.
55. Lindsey I., Cunningham C., Jones O.M. Fissurectomy-botulinum toxin: a novel sphincter-sparing procedure for medically resistant chronic anal fissure. Dis. Colon. Rectum., 2004, 11(47):1947-1952.
56. Lindsey I., Jones O.M., Cunningham C., Mortensen N.J. Chronic anal fissure. Br. J. Surg., 2004, (91):270-279.
57. Lindsey I., Jones O.M., Smilgin-Humphreys M.M. Patterns of fecal incontinence after anal surgery. Dis. Colon. Rectum., 2004, 10(47): 16431649.
58. Littlejohn D.R.G., Newstead G.L. Tailored lateral sphincterotomy for anal fissure. Dis. Colon. Rectum., 1997, (40): 1439-1442.
59. Loder P.B., Kamm M.A., Nicholls B.J. Reversible chemical sphincterotomy by local aplication of gliceryl trinitrate. Br. J. Surg., 1994, 81:1386-1389.
60. Lund J.N., Binch C., McGrath J., Sparrow R.A., Scholefield J.H. Topographical distribution of blood supply to the anal canal. Br. J. Surg., 1999, 4(86):496-498.
61. Lund J.N., Scholefield J.H. A randomised, prospective, double-blind, placebo-controlled trial of glyceryl trinitrate ointment in treatment of anal fissure. Lancet, 1997, 9044(349):11-14.
62. Lund J.N., Scholefield J.H. Glyceryl trinitrate is an effective treatment for anal fissure. Dis. Colon. Rectum., 1997, 4(40):468-470.
63. Lund J.N., Scholefield J.H. Internal sphincter spasm in anal fissure. Br. J. Surg., 1997, 12(84): 1723-1724.
64. Lysy J., Israeli E., Levy S., Rozentzweig G., Strauss-Liviatan N., Goldin E.1.ng-term results of "chemical sphincterotomy" for chronic anal fissure: a prospective study. Dis. Colon. Rectum., 2006, 6(49):858-864.
65. Mazier W.P., Moraes R.T., Dignan R.B. Anal fissure and anal ulcer. Surg. Clin. North. Amer., 1978, 3(58):479-486.
66. McCallion K., Gardiner K.R. Progress in the understanding and treatment of chronic anal fissure. Postgrad. Med. J., 2001, 914(77):753-758.
67. Mentes B.B., Tezcaner Т., Yilmaz U., Leventoglu S., Oguz M. Results of lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure with particular reference to quality of life. Dis. Colon. Rectum., 2006, 7(49): 1045-1051.
68. Milito G., Arullani A., Brancaleone C. Subcutaneous lateral internal sphincterotomy in the treatment of chronic anal fissure. Ital. J. Surg. Sci., 1983, 4(13):275-279.
69. Nahas S.C., Sobrado C.W., Araujo S.E. Chronic anal fissure: results of the surgical treatment of 220 patients. Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. San Paulo., 1997,5(52):246-249. 1
70. Nelson R. Meta-Analisis of Operative Techniques for Fissure-In-Ano. Dis. Colon. Rectum., 1999, 11(42): 1424-1431.
71. Nelson R. Systematic review of medical therapy for anal fissure. Dis. Colon. Rectum., 2004,47(47) :422-431.
72. Neufeld D.M., Paran H., Bendahan J. Outpatient surgical treatment of anal fissure. Eur. J. Surg., 1995, 6(161):435-438.
73. Notaras MJ. Lateral subcutaneous sphincterotomy for anal fissure, a new technique. Proc. R. Soc. Med, 1969, 7(62):713.
74. Novell F., Novell-Costa F., Novell J. Topical glyceryl trinitrate in the treatment of anal fissure. Rev. Esp. Enferm. Dig., 2004, 4(96):255-258.
75. Nyam D.C., Pemberton J.H. Long-term results of lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure with particular reference to incidence of fecal incontinence. Dis. Colon. Rectum., 1999, 10(42): 1306-1310.
76. Oh C., Divino C.M., Steinhagen R.M. Anal fissure. 20-year experience. Dis. Colon. Rectum., 1995, (38):378-382.
77. O'Kelly T.J., Brading A., Mortensen N. In vitro response of the human analcanal longitudinal muscle layer to cholinergic and adrenergic stimulation: evidence of sphincter specialisation. Br. J. Surg., 1993, (80):1337-1341.
78. O'Kelly T.J., Brading A., Mortensen N. Nerve mediated relaxation of the human internal anal sphincter: the role of nitric oxide. Gut, 1993, (34):689-693.
79. Oueidat D. A. comparative study in anal fissure treatment. J. Med. Liban, 1999, 3(47):164-168.
80. Pernikoff B.J, Eisenstat T.E, Rubin R.J, Oliver G.C., Salvati E.P Reappraisal of partial lateral internal sphincterotomy. Dis. Colon. Rectum., 1994, (37), 1291-1295.
81. Pitt J., Williams S., Dawson P.M. Reasons for failure of glyceryl trinitrate treatment of chronic fissure-in-ano: a multivariate analysis. Dis. Colon. Rectum., 2001. 6(44):864-867.
82. Prohm P., Bonner C. Is manometry essential for surgery of chronic fissure-in-ano? Dis. Colon. Rectum., 1995, 7(38):735-738.
83. Ramalingam Т., Jones O.M., Mortensen N.J., Lindsey I. Clinicians are poor at assessing internal sphincter spasm inchronic anal fissure. Colorectal. Dis, 2003, 4:1-6
84. Rosa G., Lolli P., Piccinelli D., Mazzola F., Zugni C., Ballarin A., Bonomo S. Calibrated lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure. Tech. Coloproctol, 2005, 2(9): 127-131.
85. Rotholtz N.A., Bun M., Mauri M.V., Bosio R., Peczan C.E., Mezzadri N.A. Long-term assessment of fecal incontinence after lateral internal sphincterotomy. Tech. Coloproctol, 2005, 2(9): 115-118.
86. Rutherford J.D. Nitrate tolerance in angina therapy. How to avoid it. Drugs, 1995, 49(2):196-199.
87. Scholefield J.H., Bock J.U., Maria В., Richter H.J., Athanasiadis S., Prols M.,
88. Herold A. A. dose finding study with 0.1%, 0.2%, and 0.4% glyceryl trinitrate ointment in patients with chronic anal fissures. Gut, 2003, 2(52):264-269.
89. Schouten W.R., Briel J.W., Auwerda J.J. Anal fissure: new concepts in pathogenesis and treatment. Scand. J. Gastroenterol. Suppl., 1996, 218:78-81.
90. Schouten W.R., Briel J.W., Auwerda J.J. Ischaemic nature of anal fissure. Br. J. Surg., 1996, l(83):63-65.
91. Schouten W.R., Briel J.W., Auwerda J.J. Relationship between anal pressure and anodermal blood flow. The vascular pathogenesis of anal fissures. Dis. Colon. Rectum., 1994, 7(37):664-669.
92. Schouten W.R., Briel J.W., Boerma M.O. Pathophysiological aspects and clinical outcome of intra-anal application of isosorbide dinitrate in patients with chronic anal fissure. Gut, 1996, 3(39):465-469.
93. Simkovic D. Personal experience with the treatment of chronic anal fissures using internal lateral sphincterotomy. Rozhl. Chir., 1989, 8(68):536-540.
94. Simkovic D., Smejkal K., Folvarsky J. Treatment of chronic anal fissure with lateral sphincterotomy. Bratisl. Lek. Listy., 1999, 2 (100):89-91.
95. Simkovic D., Smejkal K., Hladik P. Assessment of sphincterotomy results in patients treated for anal fissure. Rev. Esp. Enferm. Dig., 2000, 6(92):399-404.
96. Songuna I., Boutkana H., Delemarreb J.B., Breslaua P.J. Effect of Isosorbide Dinitrate Ointment on Anal Fissure. Dig. Surg., 2003, 20:122-126.
97. Stebbing J.F., Brading A.F., Mc Mortensen N.J. Nitrergic Innervation and Relazation Response of Rectal Circular Smoth Mascle. Dis. Colon. Rectum., 1996, 3(39):294-299.
98. Stebbing J.F., Brading A.F., Mc Mortensen N.J. Nitrergic Innervation and Relazation Response of Rectal Longitudinal Smoth Mascle. Dis. Colon. Rectum., 1997, 6(40):706-710.
99. Sultan A.H., Kamm M.A., Hudson C.N., Thomas J.M., Bartram C.I. Anal-sphincter disruption during vaginal delivery. N. Engl. J. Med., 1993, 329:1905-1911.
100. Sultan A.H., Kamm M.A., Nicholls R.J. Prospective study of the extent ofinternal anal sphincter division during lateral sphincterotomy. Dis. Colon. Rectum., 1994, (37)10:1031-1033.
101. Syed S.A., Waris S., Ahmed E., Saeed N., Ali B. Lateral internal anal sphincterotomy for anal fissure: with or without associated anorectal procedures. J. Coll. Physicians. Surg. Рак. ,2003, (13)8:436-439.
102. Thornton M.J., Kennedy M.L., King D.W. Manometric effect of topical glyceryl trinitrate and its impact on chronic anal fissure healing. Dis. Colon. Rectum., 2005, (48)6:1207-1212.
103. Ticmeanu F., Berevoescu N.I. The treatment of the chronic anal fissure, through closed internal and lateral sphincterotomy. Chirurgia. (Bucur)., 2005, 2(100):133-137.
104. Tjandra J.J., Han W.R., Ooi B.S. Faecal incontinence after lateral internal sphincterotomy is often associated with coexisting occult sphincter defects: a study using endoanal ultrasonography. ANZ. J. Surg., 2001, 10(71):598-602.
105. Tocchi A., Mazzoni G., Miccini M. Total lateral sphincterotomy for anal fissure. Int. J. Colorectal Dis., 2004, 3(19):245-249.
106. Van Outryve M. Physiopathology of the anal fissure. Acta. Chir. Belg., 2006, 5(106):517-518.
107. Viso P.L., Beatobe M.J. Internal lateral sphincterectomy. Results. Rev. Esp. Enferm .Apar. Dig., 1989, 6(75):598-592.
108. Watson S.J., Phillips R.K., Nicholls R.J. Topical glyceryl trinitrate in the treatment of chronic anal fissure. Br. J. Surg., 1996, 6(83):771-775.
109. Wiley M., Day P., Rieger N. Open vs. closed lateral internal sphincterotomy for idiopathic fissure-in-ano: a prospective, randomized, controlled trial. Dis. Colon. Rectum., 2004, 6(47):847-852.
110. Zbar A.P., Aslam M., Allgar V. Faecal incontinence after internal sphincterotomy for anal fissur. Techniques in Coloproctology., 2000, 1(4):25-28.
111. Zetterstrom J., Mellgren A., Jensen L.L., Wong W.D., Kim D.G., Lowry A.C., Madoff R.D., Congilosi S.M. Effect of delivery on anal sphincter morphology and function. Dis. Colon. Rectum., 1999, 10(42): 1253-1260.