Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Хирургическое лечение местнораспространенного рака желудка

РГ6 Ой

, 6 ДВ «96

На правах рукописи

ЧАРТОРИЖСКИЙ Василий Дмитриевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЁННОГО РАКА ЖЕЛУДКА

Специальность 14.00.14 — онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте онкологии им.проф. Н.Н.Петрова Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Н.Н.Симонов

Научный консультант:

доктор медицинских наук А.И.Евтюхин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор О.Н. Волков, доктор медицинских наук, профессор Н А. Майстренко.

Ведущее научное учреждение: Санкт-Петербургская Государственная Санитарно-гигиеническая медицинская академия.

Защита диссертации состоится " "____ 1996 г.

в 14 часов на заседании Специализированного совета (K.074.38.0I) в НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова (189646, Санкт-Петербург, Песочный - 2, ул. Ленинградская, д. 68).

Автореферат разослан "_" ____1996 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова.

Учёный секретарь Специализированного совета доктор мед. наук

Е.В. Дёмин

Актуальность проблемы. Несмотря на успехи медикаментозной и лучевой терапии злокачественных новообразований и некоторое снижение показателей заболеваемости и смертности от рака желудка в начале 90-х годов (Аксель Е.М., Двойрин В.В.,1995), проблема диагностики и лечения этого заболевания далека от разрешения. В 1994 году в России зарегистрирован 53371 больной с впервые установленным диагнозом рак желудка (Двойрин В.В., Погорелова Э.И., Трапезников Н.Н.,1995). В этом же году от рака желудка скончались 50534 россиянина (Аксель Е.М., Герасименко В.Н.,Зайченко Н.М.,1995). В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России рак желудка занимает второе место, уступая заболеваемости раком легкого у мужчин и раком молочной железы у женщин (Двойрин В.В., Погорелова Э.И.,Трапезников Н.Н.,1995).

Смертность от рака желудка у женщин России превысила смертность от рака молочной железы и легкого и занимает первое место в структуре смертности от злокачественных новообразований, у мужчин — второе место после смертности от рака легкого (Аксель Е.М., Герасименко В.Н., Зайченко Н.М.,1995).

До настоящего времени единственным радикальным методом лечения рака желудка является хирургический. При этом результаты лечения неудовлетворительны — большинство больных погибают от рецидивов или генерализации опухолевого процесса в первые 2 года после операции (Лалетин В.Г.,1991, Давыдов М.И. и соавт.,1992, Мельников Р.А.,1993, Уразов Н.Е.,1994, СЬага! М.е1 а1.,1993 ).

Показателем несвоевременного распознавания рака желудка является большое число отказов в хирургическом лечении в связи с запущенностью и значительный удельный вес пробных лапаротомий. В то же время в последние годы увеличивается количество комбинированных операций при местнораспространенном раке желудка.

Несомненно, наиболее перспективным в улучшении результатов хирургического лечения рака желудка остается раннее его выявление. Однако следует признать значительные трудности в организации мас-совых профилактических осмотров с использованием эндоскопических методов в нашей стране в современных условиях. Поэтому, на сегодняшний день лишь в 5,9% случаев при первичном обращении у больных встречаются начальные формы рака желудка (Ананьев Н.В.,1995), а более чем в 50% случаев заболевание выявляется в Ш-1У стадии (Мельников Р.А.,1993). В сложившейся ситуации расширение показаний к радикальным операциям при местнораспространенных формах рака желудка позволяет рассчитывать на излечение дополнительного контингента больных, численность которого, по различным данным, составляет от 20% (Березов Е.Л., 1957) до 25% (Лалетин В.Г., 1991) от общего числа заболевших.

До сих пор понятие "местнораспространенный рак" разными исследователями трактуется по-разному. Число работ, дающих всестороннюю статистическую оценку результатов радикального хирургического лечения опухолей желудка, при всех вариантах врастания в соседние структуры, в целом, невелико; чаще они посвящены какому-либо одному из вариантов распространения опухоли (Фролов А.П., 1983, Бондарь Г.В. и соавт., 1993, Yan Cal-jie, Brooks J.R., 1985 , Adachi Yosuke et al.,1992). Данные этих работ достаточно противоречивы, что, по-видимому, связано с различием взглядов на трактовку понятия "прорастание". Так, Nakayama (1956) рассматривал спаяние опухоли с брюшиной соседнего органа, как стадию прорастания, А.В.Мельников (1960) различал ложное и истинное прорастание, В.ИДиссов и А.П. Фролов (1981) отмечают спаяние, ложное и истинное прорастание. Различие сведений о пятилетней выживаемости больных, оперированных по повод}' местнораспространенного рака желудка, вероятно, вызвано также отсутствием достоверных морфологических критериев выявлен™ истинного прорастания опухоли.

Объективная оценка результатов радикальных операций при местно-распространенном раке желудка с учётом степени и направления опухолевой инвазии, установленных морфологически, позволила бы определить показания к их выполнению, дифференцировать прогноз и могла бы способствовать улучшению результатов лечения рака желудка.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных местнораспространенный раком желудка. В соответствии с этим поставлены следующие конкретные задачи:

1. Изучить клинико-морфологические особенности местнораспространенного рака желудка с учётом достоверных критериев определения инвазии опухоли в соседние органы и ткани.

2. Проанализировать непосредственные результаты хирургического лечения больных при местнораспространенном раке желудка и обосновать выбор рациональной хирургической тактики, пред- и послеоперационного ведения этой категории пациентов.

3. На основе изучения отдаленных результатов лечения больных ме-стнораспространенным раком желудка дать оценку оптимального объема хирургического вмешательства при том или ином варианте распространения опухоли и установить прогностические ориентиры.

Научная новизна исследования. Впервые на большом фактическом материале изучены клинико-морфологические особенности местнораспространенного рака желудка, когда опухолевая инвазия в соседние ткани и органы установлена гистологически (T4N0-2M0), в соотношении с опухолями стадии T3N0-2M0 и установлены факторы, определяющие непосредст-

венный и отдалённый исходы комбинированных и расширенных радикальных хирургических вмешательств.

Определены современные подходы к рациональному обеспечению комбинированных операций при местнораспространённом раке желудка, принципиально значимые аспекты предоперационной подготовки, анестезиологической защиты и послеоперационной интенсивной терапии, позволяющие уменьшить число осложнений и летальность.

Установлено, что местнораспространённый рак желудка, несмотря на обширную инвазию в соседние ткани и органы, в половине случаев характеризуется достаточно благоприятными морфологическими признаками (экзофитный рост, отсутствие регионарных метастазов, наличие лимфоид-ной инфильтрации), что обеспечивает удовлетворительные отдалённые результаты лечения.

Изучение отдалённых результатов комбинированных операций при раке желудка показало отсутствие влияния сплензктомии на пятилетнюю выживаемость больных как при местнораспространённом раке желудка, так и при раке желудка со степенью распространения Т3.

Научно-практическое значение работы. Установлено, что определяющим моментом в улучшении непосредственных результатов лечения местнораспространённого рака желудка является адекватное хирургическое, анестезиологическое и терапевтическое обеспечение многокомпонентных хирургических вмешательств.

Показано, что преклонный возраст больных и наличие хронических сопутствующих заболеваний при определённой поддерживающей терапии не являются противопоказаниями к радикальным комбинированным и расширенным операциям при раке желудка.

Разработаны рациональные схемы и сочетания предоперационной подготовки, хирургических действий и анестезиологического пособия, послеоперационной интенсивной терапии, которые дали возможность повысить резектабельность и радикальность хирургического лечения при местнораспространённом раке желудка за счёт увеличения объёма операции, одновременно уменьшая её продолжительность, величину кровопоте-ри, число осложнений и летальность.

Доказано, что активная тактика, применяемая в последние годы при лечении хирургических и гнойно-септических осложнений, способствует существенному снижению послеоперационной летальности у больных местнораспространённым раком желудка.

Апробация работы. Апробация работы состоялась 7 октября 1996 года на научной конференции отделения опухолей желудочно-кишечного тракта и отделения анестезиологии и реанимации НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова Минздравмедпрома Российской Федерации.

Публикации. Материалы работы доложены на мемориальной научной конференции, посвященной 75-летию со дня рождения проф. Я.Д. Витебского (Курган, 1994), на Всероссийской научной конференции "Опухоли висцеральных локализаций (ранняя диагностика, профилак-тика, лечение)" (Томск, 1995), на XVI Свердловской областной конференции "Вопросы организации онкологической помощи в условиях реформирования здравоохранения"(Екатеринбург, 1996), на международном симпозиуме" Актуальные вопросы онкологии" (Санкт Петербург, 1996), а также опубликованы в виде журнальных статей. Всего по теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения и списка литературы, включающего 155 источников. Работа изложена на 147 страницах машинописи, иллюстрирована 9 таблицами и 35 рисунками.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

За период с 1966 по 1994 год в отделении опухолей желудочно-кишечного тракта НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова МЗ и МП РФ находился на излечении 3041 больной раком желудка, из числа которых 1797 пациентам выполнены радикальные хирургические вмешательства. Среди них в 219 (12,2%) наблюдениях морфологическим исследованием операционных препаратов установлено наличие опухолевой инвазии в соседние органы и ткани (истинное прорастание), что квалифицировано, как местнораспространённый рак желудка (T4No гМ0). Этот контингент больных составил основную группу настоящего исследования.

В 96 наблюдениях (5,3%) радикальные комбинированные операции выполнены при раке желудка со степенью распространения T3N0-2M0, когда при гистологическом исследовании удалённых препаратов истинного прорастания опухоли в другие органы не было обнаружено и определялась псевдоопухолевая воспалительная инфильтрация или рубцо-вое спаяние (ложное прорастание). У части таких больных комбинированные операции были выполнены по принципиальным соображениям (гастрэктомия + спленэктомия). Эти больные составили первую контрольную группу.

Вторую контрольную группу составили 100 пациентов, перенесших стандартные радикальные оперативные вмешательства при раке желудка III стадии (T3N0-2M0), и не отличавшиеся от основной по наиболее значимым параметрам: возрасту, полу, сопутствующей патологии, наличию метастазов в регионарных лимфатических узлах. Таким образом, была создана возможность для объективной сравнительной оценки факторов,

определяющих как непосредственные, так и отдалённые результаты лечения местнораспространённого рака желудка.

Комплекс дооперационных диагностических мероприятий, направленных на определение степени распространения рака желудка, включал анализ жалоб больного, характера и продолжительности анамнеза заболе-вашм, данных фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), рентгеноскопии желудка, ультразвукового и радиоизотопного исследований органов брюшной полости, лапароскопии, клинических и биохимических исследований, консультативных заключений терапевта, эндокринолога и других специалистов. У подавляющего большинства вошедших в исследование пациентов комплекс диагностических мероприятий включал в себя цитологическое или гистологическое исследование биопсийного материала, полученного при ФГДС. До- интра- и послеоперационные гистологические исследования производились в лаборатории патоморфологии НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова . Морфологическая оценка биопсийного и операционного материала осуществлялась в соответствии с международной гистологической классификацией опухолей N18 (Всемирная организация здравоохранения, 1982). Степень распространения опухоли определялась в соответствии с Международной классификацией TNM (4 издание, 1989) на основании данных исследования операционного материала.

В процессе исследования было подвергнуто анализу влияние возраста, сопутствующей патологии, факторов, характеризующих опухоль, объёма и количества компонентов хирургического вмешательства, длительности операции, величины кровопотери, интраоперационных осложнений, на ближайшие и отдаленные результаты лечения больных местнораспростра-ненным раком желудка.

Источником информации о непосредственных результатах проведенного лечения послужили данные амбулаторных карт, историй болезни и протоколов патологоанатомического исследования умерших пациентов. Отдаленные результаты контролировались телефонным и письменным опросом, при помощи извещений адресного бюро, на основании данных отделов ЗАГС и при клиническом обследовании больных, госпитализированных повторно. Для обработки данных использовались персональные компьютеры IBM PC AT. Формирование базы данных осуществлялось с применением программы Ребус ВНИИНС, версия 1.1.1987 года — русифицированного варианта системы управления базами данных DBASE 3+. Последующая обработка базы выполнялась с использованием процессора электронных таблиц Quattro Pro (Borland International Corp. 1993) в русифицированной 5 версии. Это позволило количественно оценить результаты лечения и выполнить корректную статистическую обработку полученных данных. Показатели выживаемости были рассчитаны на компьютере ак-туариальным методом.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-морфологическая характеристика местнораспространённого рака желудка"" Основная группа исследования включила в себя 219 больных местнораспространенным раком желудка (T4No_2Mo), находившихся на лечении в отделении опухолей желудочно-кишечного тракта за период с 1966 по 1994 год. Среди них мужчин было 135 (61,6%), женщин 84 (38,4%). Средний возраст больных основной группы составил 56,8±2,9 лет, первой контрольной группы — 56,7±5,0 лет, второй контрольной группы — 58,1±4,9 лет. Более половины пациентов основной и контрольных групп страдали одним или несколькими сопутствующими заболеваниями. Средняя продолжительность анамнеза составила у больных основной группы 3,0±0,8 , у больных первой и второй контрольных групп, соответственно, 3,1±0,7 и 3,2±0,7 месяцев.

Анализ клинических симптомов у больных основной и контрольной групп не выявил достоверных различий: у подавляющего большинства отмечены боли в эпигастральной области и похудание, у каждого третьего больного — дисфагия, у каждого пятого пациента прощупывалась опухоль в брюшной полости.

Клиническое обследование до операции позволило установить распространение опухоли на соседние органы у 115 (52,5%) больных, из которых у 106 опухоль переходила на пищевод. В 47,5% клинических наблюдений лапаротомия явилась единственным средством уточняющей диагностики.

Морфологическая оценка удаленных препаратов (таблица 1) показала преобладание во всех группах больных дифференциированных форм аде-нокарциномы. Важно отметить, что практически у половины пациентов основной группы, несмотря на большое местное распространение опухоли, отсутствовали регионарные метастазы. Благоприятным в прогностическом отношении явилось преобладание экзофитных форм рака желудка и наличие достаточно выраженной лимфоидной инфильтрации стромы опухоли у 40,3% больных местнораспространенным раком желудка.

Всем больным основной группы были выполнены радикальные комбинированные операции. Оценка зависимости результатов лечения от объема операции производилась в подгруппах в соответствии с характером и количеством компонентов вмешательства. Распределение больных основной группы в зависимости от объема вмешательства предсгавлено в таблице 2.

Таблица 1.

Результаты морфологического исследования удалённых препаратов._

Основная )руппа (219 операций) 1-я контрольная группа (96 операций) 2-я контрольная !-руина (100 операций)

Результат морфологического исследования Абс. %±т Лбе. %±т Абс. %Ып

Неднфференцииро-ванный рак 17 7,8±1,8% 7 7,3±2,6% 8 8,0±2,7%

Плоскокпеточный рак 5 2,3±1,0% 2 2,1±1,4% 3 3,0±1,7%

Железистоплоско-клегочный рак 14 6,4±1,7% 7 7,3±2,6% 6 6,0±2,4%

Перстневиднокле-точный рак 42 19,2±2,6% 15 15,6±3,7% 14 14,0±3,5%

Муцинозная аденокар-ципома 45 20,5±2,7% 21 21,9±4,2% 22 22,0±4,1%

Губулярная аденокарци-нома 49 22,4±2,8% 20 20,8±4,1% 26 26,0±4,4%

Папиллярная аденокар-цинома 47 21,5±2,8% 24 25,0±4,4% 21 21,0±4,0%

N0 107 48,9±3,4% 50 52,1 ±5,0% 47 47,0±4,9%

N. 66 30,1±3,0% 31 32,1±4,8% 44 44,0±5,0%

N2 46 21,0±2,8% 15 15,6±3,7% 9 9,0±2,9%

Экзофитный рост 105 47,9±3,4% 44 45,8±5,0% 51 51,0±5,0%

Смешанный рост 23 10,5±2,1% 22 22,9±4,3% 17 17,0±3,8%

Эидофитный рост 91 41.6±3,3% 30 31,3±4,7% 32 32,С±4,7%

Таблица 2.

Распределение больных основной группы в зависимости от объёма хирургического вмешательства.

Дистальные резекции Гастрэктомии Проксимальные резекции Всего операций

Абс. %±ш Абс. Абс. %±ш Абс.(%±ш)

Всего 53 24,2±2,9 124 56,6±3,3 42 19,2±2,7 219

2"*-компо-нентные 37 16,9±2,5 37 16,9±2,5 11 5,0±1,5 85 (38,8±3,3)

3"х-компо-ненгные 16 7,3±1,8 56 25,6±2,9 25 11,4±2,1 97 (44,3±3,4)

4"*-компо-неитные - - 25 11,4±2,1 3 1,4±0,8 28 (12,8±2,3)

5"-компо-нентные - - 4 1,8±0.8 3 1,4±0,8 7 (3,2±1,1)

6"-компо-нентные - - 2 0,9±0,6 - - 2 (0,9±0,6)

Частота резекций соседних органов и лимфаденэктомий при местно-распространенном раке желудка показана в таблице 3

Таблица 3.

Частота резекций соседних органов и лимфаденэктомий при местнорас-пространенном раке желудка (п=219).

Органы Частота резекции органов

Абс. %±т

Селезёнка 132 60,3±3,3

Пищевод 106 48,4±3,4

Поджелудочная железа 46 21,0±2,8

Расширенная лимфаденэктомия 46 21,0±2,8

Толстая кишка 32 14,6±2,4

Печень 24 10,9±2,1

Mesocolon 20 9,1±1,9

Удаление селезёнки явилось необходимым компонентом операции при резекции поджелудочной железы, расширенной лимфаденэктомии, резекции диафрагмы, толстой кишки. Наиболее часто опухоли желудка распространяются на пищевод, поджелудочную железу и ворота селезёнки, что предъявляет повышенные требования не только к техническому выполнению операции (формирование инвагинационных пшцеводно-кишечных анастомозов, выполнение расширенной лимфаденэктомии при резекциях поджелудочной железы), но и к анестезиологическому и терапевтическому обеспечению.

Клинико-морфологические особенности местнораспространённого рака желудка (ТдЫо-гМо) свидетельствуют о том, что по крайней мере у половины больных имеют место благоприятные в прогностическом отношении морфологические характеристики опухоли: экзофитные анатомические формы, наличие лимфоидной инфильтрации стромы, отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Факторы, определяющие непосредственные результаты хирургического лечения больных местнораспространённым раком желудка. Статистический анализ созданной на основе историй болезни пациентов основной и контрольных групп базы данных помог количественно охарактеризовать ближайшие исходы операций. Непосредственные результаты лечения сравниваемых контингентов показаны в таблице 4.

1 В 134 наблюдениях выполнялись резекции двух и более соседних органов.

Таблица 4.

Непосредственные результаты операций у больных основной и контрольных групп._

Основная группа (219 операций) 1-я контрольная труппа (96 операций) 2-я контрольная группа (100 операций)

Результат Лбе. %±ш Абс. %±ш Абс. %±1П

Выписаны 166 75,8±2,9 79 82,3±3,9 89 89,0±3,1

Умерли 53 24,2±2,9 17 17,7±3,9 11 11,0±3,1

Всего операций 219 100 96 100 100 100

Представленные сведения о ближайших исходах операций у больных основной и контрольных групп соответствуют литературным данным (Мирошников Б.И., ПавелецК.В., 1985 , Мартынюк В. В., Кузнецов А.И., 1985, Саенко А.И., 1989, Мазурин B.C., 1993, Мельников Р.А.,1993 и др.) и подтверждают общее мнение о большей травматичности комбинированных вмешательств. Вместе с тем, 75,8±9,3% больных, имевших врастание опухоли желудка в соседние органы, были в удовлетворительном состоянии выписаны из стационара.

Ближайшие результаты операций в подтруппах основной группы отличаются друг от друга. Их зависимость от возраста, сопутствующих заболеваний, характеристик опухоли, объема операции, доступа, числа удаленных органов, направления местного распространения опухоли отражена в таблице 5.

Достоверных различий непосредственных результатов операций у больных разных возрастных групп не выявлено. Меньшая летальность у больных преклонного возраста, вероятно, связана с меньшим числом наблюдений. Отмечена достоверная (р<0,05) зависимость непосредственных результатов лечения от наличия и степени тяжести сопутствующей патологии и от типа роста опухоли: более благоприятное течение послеоперационного периода отмечено у больных с экзофитными формами опухоли, менее благоприятное — при эндофитном росте.

Таблица 5.

Зависимость непосредственных результатов комбинированных операций при местнораспространсином раке желудка от возраста, сопутствующей патологии, типа роста опухоли, направления её распространения и объёма

Всего (100%) Выписаны В т.ч.имели осложнения Скончались

Лбе. %±т Абс. %±ш Абс. %±т

Возраст 30-39 лет 11 10 90,9±8,7 5 45,5±15,0 9 9,1 ±8,7

40-49лет 32 26 81,3±6,9 14 43,8±8,8 6 18,8±6,9

50-59лст 84 58 69,0±5,0 28 33,3±5,1 26 31,0±5,0

60-69лет 83 64 77,1 ±4,6 28 33,7±5,2 19 22,9±4,6

70-79лет 9 8 88,9±10,5 2 22,2±13,9 1 11,1±10,5

Сопутст- Нет 89 75 84,3±3,9 37 41,6±5.2 14 15,7±3,8

вующие заболевания До2"х 76 55 72,4±5,1 22 28,9±5,2 21 27,6±5,1

Gujkx 2"х 54 36 66,7+6,4 18 33.3±6,4 18 33,3±6,4

Тип роста Экзофитный 105 81 77Д±4,1 33 31,4±4,5 24 22,9±4,1

Смешанный 23 17 73.9±9.2 8 34,7±9,9 6 26,1±9,1

Эндофнтный 91 68 74,7±4,6 36 39,5±5,1 23 25,3±4,5

Направление расп-рост-ранения Толстая кишка 32 21 65,6±8,4 9 28,1±8,0 11 34,4±8,4

Пищевод 106 76 71.7±4,4 46 43,4±4,8 30 28,3±4,4

Селезёнка 132 97 73,5±3,8 24 18,2±3„3 35 26,5±3,8

Поджелудочная железа 46 36 78,2±6,0 18 39,1±7,2 10 21,8±6,1

Mesocolon 20 16 80,0±6Д 3 15,0±8,0 4 20,0±8,9

Печень 24 20 83,3±7,6 5 20,8±8,3 4 16,7±7,6

Диафрагма 30 25 83,3±6,8 15 50,0±9,1 5 16,7±6,8

Объем операции Дисгальная резекция 53 46 86,8±4,6 9 17,0±5,1 7 13,2±3,0

Гастрэкгомия 124 89 71,8±4,0 49 39,5±4,4 35 28,2±4,0

Проксимальная резекция 42 31 73,8±6,8 19 45,2±7,6 11 26,2±6,8

Ком-110-нен-тов Н 85 67 78,8±4,4 19 22,4±4,5 18 21,2±4,4

III 97 74 76,3+4,3 42 43,3±5,0 23 23,7±4,3

IV 28 19 67,9±8,8 11 39,3±9,2 9 32,1±8,8

V 7 4 57,1±18,7 4 57,1±18,7 3 42,9±18,7

Относительно благоприятное течение раннего послеоперационного периода отмечено при врастании опухоли в печень — летальность 16,7±7,6%, без осложнений выписано 62,5±9,9% больных, — и диафрагму — летальность 16,7±6,8%, без осложнений выписано 33,3±8,6% больных. Относительно невысокие показатели летальности (20,0±8,9%) отмечены при инвазии опухоли в mesocolon. В этой же подгруппе самым высоким было число пациентов с неосложненным послеоперационным периодом —

65,ШЛО,6%. Высокими оказались показатели летальности при распространении опухоли на пищевод — 28,3±4,4% и наиболее неблагоприятное течение послеоперационного периода отмечено при распространении опухоли на толстую кишку. Из 32 больных этой подгруппы скончались от послеоперационных осложнений 11 (34,4±8,4%), осложнения, не повлекшие смерть, отмечены у 9(28,1 ±7,9%) больных, неосложненный послеоперационный период — у 12 (37,5±8,5%) пациентов. Очевидно, что увеличение послеоперационной летальности связано с необходимостью резекций тех органов, когда усложняется формирование анастомозов и увеличивается их число. Следует иметь в виду, что в 39 случаях (17,8%) опухолевая инвазия распространялась на два или несколько органов одновременно, поэтому отдельно рассмотрена зависимость непосредственных результатов операции от объёма и количества её компонентов.

Отмечена зависимость непосредственных результатов от длительности комбинированных операций при местнораспространённом раке желудка: наименьшей летальностью и меньшим числом осложнений сопровождались хирургические вмешательства, на выполнение которых было затрачено от 1,5 до 2,5 часов. (р<0,05). Фактором, влияющим на исход операции, оказалась и интраоперационная кровопотеря. Кровопотеря до 1,5 литров существенно не изменила динамику непосредственных результатов. Достоверное увеличение летальности (на 11-14%) отмечено при кровопотере, превышающей 1500 мл.

Представленные данные свидетельствуют о том, что после 130 (59,4±3,3%) комбинированных операций, выполненных при местнорас-пространенном раке желудка возникли осложнения, причем после 53 (24,2±2,9%) вмешательств они привели к летальному исходу. Осложнения, с которыми приходилось сталкиваться при лечении больных местнорас-пространенным раком желудка, можно условно разделить на несколько групп.

Первая группа включила 11 (5,0±1.5%) пациентов, у которых были отмечены интраоперационные осложнения ( таблица 6).

Следующая группа осложнений представлена кровотечениями в послеоперационном периоде. После комбинированных вмешательств при местнораспространенном раке желудка ранние послеоперационные кровотечения развились у 2 (0,9±0,6%) больных. При этом в обоих случаях потребовалось повторное экстренное вмешательство. У трех больных кровотечения развились в позднем послеоперационном периоде и были эрозивными. Все они были следствием гнойных осложнений. В контрольных группах частота возникновения кровотечения в послеоперационном периоде не была одинаковой: во второй контрольной группе кровотечений зарегистрировано не было, в первой — кровотечение отмечено у 4

(4,2±2,0%) больных, из которых скончались двое. Очевидно, что различия в частоте развития кровотечений обусловлены объёмом вмешательства.

Таблица 6.

Интраоперационные осложнения у больных основной и контрольных ФУ""-____

Основная группа (219 операций) 1-я контрольная группа (96 операций) 2-я контрольная группа (100 операций)

Осложнения Абс. Абс. %±ш Абс. %±ш

Повреждение селезёнки 3 1,4±0,8 6 6,3±2,4 — —

Повреждение сосудов толстой кишки 4 1,8±0,9

Вскгыт.ир П|*пиг1)П- Г ---Г А кального гнойника 2 0,9±0,6 — — — —

Повреждение головки поджелудочной железы 1 0,5±0,4

Кровотечение из ветвей левой желудочной артерии 1 1,0±1,0 1 1,Ш,0

Острое нарушение мозгового кровообращения 1 1,0±1,0

Всего осложнений 1! 5,0±1,5 7 7,3±2,6 1 1,0±1,0

Третья группа — осложнения, связанные с возникновением несостоятельности швов анастомозов (таблица 7 ).

Представляется в определённой мере закономерной большая частота этих осложнений при значительном распространении опухолевого процесса и повышении технической сложности хирургического вмешательства.

Четвертая группа осложнений у больных местнораспространенным раком желудка представлена гнойно-септическими процессами, не связанными с разгерметизацией желудочнокишечного тракта. Эти осложнения развивались, с одной стороны, по-видимому, вследствие не вполне адекватного гемостаза и дренирования, а с другой, были обусловлены состоянием макроорганизма. Они отмечены у 26 (11,9±2,2%) больных основной группы, из которых 6 (2,7±1,1%) погибли. Сведения о количестве и структуре гнойно-септических осложнений у больных основной и контрольных групп представлены в таблице 8.

Таблица 7.

Несостоятельность швов анастомозов в основной и контрольных группах.

Осложнение Основная группа (219 операций) 1-я контрольная группа (96 операций) 2-я ко1прольиая группа (100 операций)

Абс. %±т Абс. %±ш Абс. %±ш

Несостоятельность швов пищеводнокишечного анастомоза 22 10,0±2,0 7 7,3±2,6 6 6,0±2,4

Несостоятельность швов пищеводножелудочного анастомоза 7 3,2±1,2

Несостоятельность швов гастроснтсроанастомоза 1 0,5±0,4 — — — —

Несостоятельность швов толстотолстокшпечного анастомоза 6 2,8±1,1

Несостоятельность швов культи 12-перстной кишки 3 1,4±0,8 3 З.Ш.7 2 2,0±1,4

Всего осложнений 39 17,8±2,6 10 10,4±ЗД 8 8,0±2,7

Таблица 8.

Гнойно-септические осложнения, не связанные с несостоятельностью

Основная группа (219 операций) 1-я контрольная группа (96 операций) 2-я контрольная группа (100 операций)

Осложнение Абс. %±т Абс. Абс. %±т

Нагноение раны 14 6,4±1,6 1 1,0±1,0 1 1,0±1,0

Поддиафрагмальный абсцесс 6 2,7±1,1 2 2,1±1,5 — —

Другие абсцессы брюшной полости 1 0,5±0,4 — •— — —

Перитонит 5 2,3±1,0 — — — —

Медиастинит 4 1,8±0,9 — — — —

Абсцесс легкого 2 (!,9±0,6 — — — —

Всего осложнений 32 14,6±2,4 3 3,1±1,1 1 1,0±1,0

Представленные данные свидетельствуют о достоверном преобладании частоты возникновения гнойных осложнений у больных основной группы (р<0,05). По-видимому, эта закономерность связана с тем, что и динамика распространения опухоли и динамика развития инфекционных

процессов обусловлены состоянием иммунной и неспецифической резистентности организма, что в равной степени предопределяет как степень инвазии опухоли, так и снижение реакции на инфекционный процесс. А выраженность дистрессорных реакций, приводящих к угнетению иммунной и неспецифической резистентности прямо зависит от травматичности операции, несомненно большей у пациентов основной группы.

Таблица 9.

Осложнения, обусловленные патологической реакцией организма на хирургическую агрессию у больных основной и контрольных групп._

Осложнение Основная группа (219 операций) 1-я контрольная группа (96 операций) 2-я контрольная группа (100 операций)

Абс. %±т Абс. %±т Абс. %±т

Острые язвы желудочнокишечного тракта 5 2,3±1,0 1 1,0±1,0

Осграя кишечная непроходимость 7 3,2±1,2 5 5,2±2,3 1 1,0±1,0

Острый панкреатит 6 2,&ь1,1 1 1,0±1,0 — —

Всего осложнений 18 8,2±1,8 6 6,3±2,5 1 1,ОЫ.О

Пятая группа осложнений явилась следствием патологической реакции на хирургическую агрессию и в ряде случаев потребовала хирургического лечения. В нее вошли острые язвы желудочнокишечного тракта, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость (таблица 9). Результаты исследования свидетельствуют о достоверном преобладании частоты развития острого панкреатита у пациентов основной группы ( р<0,05 ).

Следующая группа послеоперационных осложнений представлена сердечнолегочной патологией. Сердечно-сосудистые расстройства и осложнения, приводящие к нарушению функции внешнего дыхания, в той или иной степени развивались у 98 (44,7±3,3%) пациентов основной группы. У 50 (22,8±2,8%) пациентов эти осложнения возникали вследствие развития гнойно-воспалительных процессов. Летальность от сердечно-лёгочных осложнений при местнораспространённом раке желудка составила 3,2±1,2%.

В контрольных группах сердечно-легочные осложнения также не были редкими, при этом большинство из них возникло вследствие развития хирургических осложнений. Достоверны различия в частоте возникновения пневмоний, не вызванных несостоятельностью швов анастомозов у больных основной и контрольных групп (р<0,05 ).

Таблица 10.

Сердечно-лёгочные осложнения, не вызванные несостоятельностью швов анастомозов у больных основной и контрольных групп._

Осложнения Основная группа (219 операций) 1 -я контрольная группа (96 операций) 2-я кошрольная группа (100 операций)

Абс. %±т Абс. %±т Абс. °/«±т

Пневмонии 40 18,3±2,б 5 5,2±2,3 6 6,0±2,4

Плеврит 3 1,4±0,8 3 3,1±1,7 2 2,0±1,4

Пневмоторакс 1 0,6±0,4 — — — ■—

Тромбоэмболия лёгочной артерии 3 1,4±0,8 1 1,0±1,0 1 1,0*1,0

Острый инфаркт миокарда 1 0,5±0,4 — — 1 1,0±1,0

Всего осложнений 48 21,9±2,8 9 9,4±3,0 10 10,0*3,0

Кроме перечисленных, у больных местнораспространенным раком желудка развивались осложнения, прямо не связанные с основным заболеванием и характером операции — урологические осложнения, острый приступ глаукомы, рожистое воспаление лица, тромбофлебит поверхностных вен верхней конечности после инфузионной терапии и другие.

Проведенное исследование показало, что решающую роль в развитии послеоперационных осложнений играют степень хирургической агрессии (объём операции, её многокомпонентность), погрешности её технического выполнения (величина кровопотери, продолжительность хирургического вмешательства), а также состояние организма больного (сопутствующая патология, возраст). Эти обстоятельства и определили пути и направления мероприятий по улучшению непосредственных результатов лечения.

Рациональное обеспечение комбинированных операций при местно-распространённом раке желудка. Одним из условий повышения эффективности лечения местнораспространённого рака желудка является увеличение резектабельности, то есть выполнение радикальной операции, несмотря на технические сложности при возрастании её объёма. В то же время обширное и травматичное вмешательство у ослабленного больного требует высококвалифицированного технического исполнения, надлежащей предоперационной подготовки, достаточной анестезиологической защиты и послеоперационной интенсивной терапии, то есть рационального обеспечения комбинированных операций. Поэтому в течете последних лет наши действия и разработки развивались в трёх направлениях: во-первых, повышение надёжности всех хирургических манипуляций, включая формирование инвагинационных анастомозов, тщательный гемостаз и пери-тонизацию резецируемых паренхиматозных органов, адекватное (при на-

линии показаний) дренирование полостей. Тем самым создавались условия для стандартизации методики операции, уменьшения её длительности и величины кровопотери. Во-вторых, разработка конкретных схем предоперационной подготовки больного, огтшального метода анестезии, современная послеоперационная терапия в условиях качественного мониторинга. В третьих, своевременное ,распознавание и активная тактика при лечении хирургических и гнойно-септических осложнений. Об эффективности этого направления разработки мер по профилактике развития осложнений и снижению летальности при комбинированных операциях по поводу ме-стнораспространённого рака желудка свидетельствует рисунок 1.

1971 1976 1975 1980 25 операций

.1981 1986 1985 199D 47 операций

1966 1970 25 операций

21 операция 43 операций 53 операции

1 Резектабеяьность II Выписаны III В том числе имели осложнения IV Летальность

Рис.1. Динамика резектабельности и непосредственных результатов комбинированных операций при местнораспространённом раке желудка.

Резектабельность определялась отношением числа радикальных операций к числу лапаротомий. Период с 1966 по 1980 год характеризовался значительным её повышением — с 48,7% до 66,0% именно за счёт увеличения числа комбинированных операций. Однако, параллельно с увеличением резектабельности значительно возросло число летальных исходов.

Возникла ситуация, когда возросшая хирургическая активность не подкреплялась в достаточной мере хирургической техникой, анестезиологической службой и были ограничены возможности терапии в послеоперационном периоде. Однако, в дальнейшем, по мере накопления хирургического опыта и расширения технических возможностей начато внедрение в практику системы рационального обеспечения операций и результаты стали неуклонно улучшаться. В 1981 — 1990 годах летальность снизилась на 13% , а в 1991 — 1994 годах — на 27% и составила 13,2% ,.а число излеченных осложнений — до 32,1%. Без осложнений выписаны 54,7% больных и это произошло на фоне повышения резектабельности до 70,8%.

Улучшение непосредственных результатов хирургического лечения местнораспространённого рака желудка не было связано со специальным отбором пациентов. При сравнении контингентов основной группы, подвергнутых комбинированным операциям в различные пятилетия, отмечено ухудшение параметров, характеризующих исходное состояние организма больных. Так, средний возраст больных основной группы повысился с 53,6 лет в 1966 — 1970 годах до 58,7 лет в 1991 — 1994 годах. Отягощенность контингента больных возросла за счёт увеличения числа лиц, имевших тяжёлую сопутствующую патологию. Вместе с тем, расширение показаний к комбинированным вмешательствам привело к увеличению их компо-нентности и объёма, что, однако, не повлекло за собой увеличения крово-потери, в то же время длительность операций и число интраоперационных осложнений в последние годы снизились. Во многом этому способствовало совершенствование техники формирования анастомозов и обработки культи поджелудочной железы.

Важнейшей мерой для улучшения непосредственных результатов лечения явилась разработка и внедрение в практику в последнее десятилетие рациональной схемы предоперационной подготовки, адекватной анестезии и интенсивной терапии. Основной исходной посылкой явились два обстоятельства. Во-первых, у больных местнораспространённым раком желудка возникают значительные изменения в водно-электролитном и белковом балансе и нарушение в системе гемостаза; во-вторых, у почти 60% больных имелись те или иные сопутствующие заболевания, требующие коррекции.

Корригирующая терапия начиналась за 5-10 дней до операции по следующей схеме:

1. Седативная терапия препаратами бензодиазепинового ряда в целях уменьшения стрессорных реакций.

2. Инфузии белковых, электролитных растворов, аминокислот, гемотранс-фузии (по показаниям).

3. Дезагрегационные препараты, улучшающие реологические свойства крови (трентал, курантил).

4. У пациентов с выраженными нарушениями сердечно-лёгочной системы целесообразна терапия коронаро- и бронхолитическими препаратами.

Все операции проводились под общим эндотрахеальным наркозом по стандартной методике нейролептаналгезии. При проведении наркоза учитывалась травматичностъ хирургического вмешательства.

Принципиально важным обстоятельством является то, что многие пациенты нуждаются в пролонгированной искусственной вентиляции лёгких, несмотря на кажущееся адекватное восстановление самостоятельного дыхания. Необходимость продлённой ИВЛ диктуется обширностью операции, величиной кровопотери, наличием тяжёлой сопутствующей патологии и является одновременно профилактическим и лечебным мероприятием для устранения гиповентиляционных нарушений и сопутствующих им гипоксии и гиперкапнии. Продлённая ИВЛ требует мониторинга кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови, оксиметрии, капнографии, кар-диомониторного контроля. Успешное проведение ИВЛ во многом зависит от качественных характеристик аппарата ИВЛ, в частности, от возможности осуществления ИВЛ в режиме откликания и адаптирования режима вентиляции к дыхательной системе пациента. Послеоперационная инфузи-онная терапия направлена на поддержание водно-электролитного и белкового баланса, улучшение реологических свойств крови и компенсацию энергетических потребностей организма. Для стимуляции иммунных и репаративных процессов применялись гипербарическая оксигенация, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови и экстракорпоральная де-токсикация. Применение разработанных схем ведения больных местно-распространённым раком желудка в комплексе с совершенствованием техники выполнения и повышением надёжности хирургических манипуляций благоприятно повлияло на динамику основных осложнений (рисунок 2).

Эффективной оказалась и активная хирургическая тактика, проявившаяся в раннем выявлен™ несостоятельности швов анастомозов и гнойно-септических осложнений и расширении показаний к повторным вмешательствам, создающим условия для оптимально широкого дренирования области несостоятельности швов. В случае несостоятельности эзофагоди-гестивного анастомоза формируется еюностома по Мандлю для раннего энтералыюго питания больного.

_196В 1976 1986 1975 1985 1994

Рис.2. Динамика основных осложнений у больных местнораспространён-ным раком желудка.

Разработанная система рационального обеспечения радикальных многокомпонентных хирургических вмешательств позволила добиться существенного улучшения непосредственных результатов хирургического лечения местнораспространённого рака желудка — снижения сердечно-лёгочных осложнений — до18,2%, гнойно-септических — до 7,0%, летальности— до 13,2%.

Отдалённые результаты комбинированных операций при местнорас-пространённом раке желудка. Одним из направлений исследования явилось изучение зависимости выживаемости больных раком желудка со степенью распространения Т4Мо_2М0 от возраста пациентов, морфологических свойств опухоли, направления ее распространения, степени регионарного метастазирования, характера и объема выполняемого хирургического вмешательства. Для этого актуариальным методом были рассчитаны показатели выживаемости в основной и контрольных группах и сопоставлены. За точку отсчета была принята дата операции. Все пациенты, скон-

чавшиеся в течение периода наблюдения, имели признаки генерализации опухолевого процесса или рецидив заболевания, поэтому скорректированная выживаемость оказалась равной наблюдаемой. Показатели выживаемости после радикальных операций при раке желудка в основной и контрольных группах приведены в таблице 11.

Таблица 11.

Кумулятивные показатели наблюдаемой выживаемости больных основной

Показатель Основная группа (219 операций) 1-я контрольная группа (96 операций) 2-я контрольная группа (100 операций)

М±т М±т М±т

Медиана выживаемости 2,1±0,2 года 2,2±0,3 года 2,5±0,4 года

Пятилетнля выживаемость 15,5+3,6% 20,3+4,1% 28,0+4,5%

Десятилетняя выживаемость 6,0±1,6% 11,0±3,1% 11,9±3,3%

Как и следовало ожидать, показатели пятилетней выживаемости в контрольных группах оказались более высокими, чем в основной (р<0,05).

Выживаемость больных основной группы зависела от их возраста, морфологических свойств опухоли, направления ее распространения, степени регионарного метастазирования, объема и количества компонентов хирургического вмешательства (таблица 12). Изучение зависимости отдаленных результатов комбинированных операций при раке желудка от возраста больных показало более высокие погодовые показатели выживаемости у пациентов самой старшей (70 лет и более) группы (р<0,05), что соответствует литературным данным (Давыдов М.И., 1980, Синюрин В.3.,1988 и др.). Это представляется тем более важным, что в последние годы наблюдается "постарение" контингента больных раком желудка.

В связи с тем, что из 166 выписавшихся больных основной группы лишь у 3 гистологическим исследованием установлено наличие плоскоклеточного рака желудка, показатели выживаемости больных плоскоклеточным раком желудка в таблице отсутствуют. Из этих трёх пациентов 2 скончались в течение третьего года наблюдения, а 1 прожил более 10 лет. Различие показателей выживаемости больных с разной гистологической структурой опухоли недостоверно (р>0,05).

Достоверно различие выживаемости больных с разным типом роста опухоли (р<0,05). Все больные, прожившие после операции 8 лет и более имели экзофитные опухоли желудка. Зто тем более важно, что экзофитные

опухоли выявлены практически у половины больных местнораспростра-нённым раком желудка.

Таблица 12.

Зависимость выживаемости больных местнораспространённым раком желудка от возраста, морфологических свойств опухоли, направления её прорастания и объёма хирургического вмешательства. _

Факторы Медиана выживаемости (лет±т) Пятилетняя выживаемость (%±ш) Десятилетняя выживаемость (%±ш)

Возраст 30 — 39 лет 40 — 49 лет 50 — 59 лет 60 — 69 лет 70 — 79 лет 1,8±0,2 года 2,0±0,2 года 1,7±0,1 года 1,7±0,2 гола 3,0±0,5 лет 11,1±3,0 4,5±3,7 10,6±3,4 7,1±2,8 25,0±14,4 11,1±3,0 0 5,0±2,3 1,8±1,4 25,0±14,4

Морфология опухоли Аденокарцинома Желез истопл ос-коклеточимй рак Недифференции-рованный рак 2,0±0,2 года 2,2±0,4 года 1,9±0,5 года 15,2±2,4 20,0±17,9 11,1±9,0 6,0±1,9 0 0

£ N0 N, n2 2,5±0,3 года 2,2±0,3 года 1,8±0,4 года 20,7±2,8 19,1 ±2,6 7,9±4,8 3,1±1,8 10,5±2,0 0

Тип роста экзофитные смешанные эндофитные 3,2±0,3 года 2,0±0,4 года 1,8±0,4 года 27,5±2,8 6,7±1,7 12,7±2,0 6,0±1,9 0 0

Направление распространения Толстая кишка mesocolon печень поджелудочная железа* пищевод диафраша 2,5±0,4 года 2,5±0,5 года 2,4±0,4 года 1,9±0,5 года 2,1±0,2 года 1,8=1-0,3 года 31,3±10,1 27,8±11,2 17,4i8,5 14,0±5,8 9,3±3,3 0 18,8±9,9 15,0±8,0 0 0 1,9±1,3 0

Объём операции Дистальная резекция Гастрэктомия Проксимальная резекция 2,7±1.0год 1,7±1,1 года 2,7±1,2 года 24,8±2,9 10,7±2,8 12,9±5,2 13,2±4,6 4,8±1,9 2,3±2,2

* Для всех резекций поджелудочной железы.

Достоверно различие выживаемости больных с разной степенью ме-тастазирования в регионарные лимфатические узлы (р<0,05). Следует подчеркнуть, что почти у 2/3 больных основной группы регионарные метастазы отсутствовали или были одиночными.

Достоверны различия выживаемости больных с разным объёмом основного вмешательства (р< 0,05) — показания к выполнению того или иного объема операций четко определялись формой роста, локализацией и направлением распространения опухоли.

Кумулятивные показатели наблюдаемой выживаемости были рассчитаны для больных, перенесших двух-, трех-, четырех- и пятикомпонентные комбинированные операции при местнораспространенном раке желудка. После шестикомпонентных комбинированных вмешательств были выписаны 2 больных, из которых оба исчезли из-под наблюдения в течение первого года после операции. В подгруппе больных, перенесших двухком-понентные комбинированные вмешательства, кумулятивный показатель наблюдаемой пятилетней выживаемости составил 15,8±2,4%. После трех-компонентных комбинированных операций кумулятивный показатель наблюдаемой пятилетней выживаемости составил 15,9±2,5%. Все больные, перенесшие четырех- и пятикомпонентные комбинированные операции, скончались от генерализации опухолевого процесса, не дожив до пятилетнего рубежа. При этом после четырехкомпонентных комбинированных операций четыре года прожили 9,1 ±1,9% больных. После пятикомпонент-ных комбинированных вмешательств половина из выписавшихся больных прожила два года, однако три года не прожил никто.

Таблица 12 содержит данные о выживаемости больных после резекции различных органов. Однако из 46 резекций поджелудочной железы 24 таких операции были выполнены в связи с метастазами в парапанкреати-ческие лимфатические узлы при истинном врастании опухоли в другие органы и все 46 операций сопровождались расширенной лимфаденэктоми-ей. Врастание опухоли в поджелудочную железу подтверждено морфологически у 22 больных. При этом пятилетней выживаемости отмечено не было. Во всех остальных случаях после резекции поджелудочной железы кумулятивный показатель пятилетней выживаемости был равен 27,3±10,5% (р< 0,05). Все больные, перенесшие резекцию диафрагмы при местнораспространенном раке желудка скончались через 4 года и менее после операции. Трехлетняя выживаемость после резекции диафрагмы составила 8,5±5,1%, медиана выживаемости — 1,8±0,3 года. Таким образом, распространение опухоли на диафрагму является прогностически неблагоприятным фактором.

Спленэктомия не повлияла на выживаемость больных. У 87 пациентов основной группы, перенесших комбинированные вмешательства без спле-нэктомии, показатель пятилетней выживаемости был равен 15,8±3,9%,

тогда как после спленэктомии 5 лет прожили 11,4±2,8% больных. Однако го 132 больных основной группы, перенесших спленэктомию, у 32 пациентов опухоль распространялась на поджелудочную железу или имелись метастазы в парапанкреатические лимфоузлы, в связи с чем была выполнена ее резекция. В этом случае кумулятивный показатель пятилетней выживаемости составил 6,7±4,4%. В 100 наб-людениях у больных основной группы, перенесших спленэктомию, распространения опухоли на поджелудочную железу не было. В этом случае показатель пятилетней выживаемости был равен 16,2±3,7%. Кроме того, погодовые показатели выживаемости в первые 3 года после операции у больных, перенесших комбинированные вмешательства без спленэктомии и резекции поджелудочной железы была выше таковых у пациентов, перенесших спленэктомию с резекцией поджелудочной железы (р<0,05). В первой контрольной группе пятилетняя выживаемость у больных, перенесших спленэктомию, составила 14,0±4,0%, а без спленэктомии— 14,3±3,2 %. Не отмечено достоверных различий выживаемости у больных с осложнённым (15,4±2,8%, медиана 1,9±0,3 года) и неосложнённым (15,7±2,8%, медиана 2,2±0,3 года) периодом.

Таким образом, лучшие отдаленные результаты после комбинированных операций при местнораспространенном раке желудка получены у больных с экзофитными опухолями, после комбинированных дистальных резекций желудка, при отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы или при наличии метастазов в перигастральных лимфатических узлах (N1), после двух- и трехкомпонентных комбинированных вмешательств. Наихудшие отдаленные результаты после комбинированных операций при местнораспространенном раке желудка отмечены при распространении опухоли на диафрагму — в этом случае никто из больных не прожил 5 лет.

При оценке эффективности выполненных операций необходимо учесть тот факт, что без них выживаемость даже незначительной части больных местнораспространённым раком желудка была бы абсолютно невозможной. В нашем же наблюдении 2 года после хирургического вмешательства прожили 52,7±3,4% больных, 3 года — 26,8±3,0% больных, 4 года — 18,7±2,6% больных. В течение 10 лет прожили 7,2±1,7% пациентов, более 10 лет — 6,0±1,6% больных. Группа пациентов, страдающих местнораспространённым раком желудка неоднородна и во многих случаях, например, при врастании опухоли в толстую кишку, погодовые показатели выживаемости значительно выше приведенных. Высокая пятилетняя выживаемость (27,5%) наблюдалась при экзофитных опухолях, которые выявлены у 105 больных го 219 (47,5%). Особенно важно, что у половины больных раком желудка при наличии инвазии опухоли в соседние органы и ткани отсутствовали регионарные метастазы; пятилетняя выживаемость

в этом случае составила 20,7%. Учитывая эти обстоятельства, комбинированные и расширенные операции при местнораспространённом раке желудка следует признать единственной адекватной и эффективной лечебной мерой.

ВЫВОДЫ

1. Местнораспространённый рак желудка характеризуется морфологически установленным прорастанием опухоли в окружающие органы и ткани при отсутствии отдалённых метастазов - Т4Мо-2Мо-Чаще всего опухолевая инвазия распространяется на пищевод (48,4%), поджелудочную железу (21,8%), ободочную кишку (14,6%), диафрагму (13,7%) и печень (10,9%).

2. Морфологические исследования операционного материала у больных местнораспространённым раком желудка свидетельствуют о сравнительно высокой частоте прогностически благоприятных вариантов опухолевого роста: дифференцированные формы аденокарциномы отмечены в 64,4% наблюдений, экзофитный тип роста — в 47,9% наблюдений, отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах — в 48,9% , степень регионарного метастазирования N1 в 30,1% наблюдений, лимфоидная инфильтрация опухоли — у 40,3% больных.

3. Основным радикальным методом лечения местнораспространённого рака желудка являются комбинированные хирургические вмешательства, доля которых среди всех радикальных операций составляет более 12%. Наиболее типичный объём операции — многокомпонентная тотальная гастрэктомия с моноблочной резекцией от одного до пяти смежных органов (56,6%). Удельный вес двухкомпонентных операций — 38,8%, трёх-, четырёх-, пяти и шестикомпонентных соответственно 44,3%, 12,8%, 3,2%, 0,9%.

4. Наиболее значимыми по степени влияния на непосредственные результаты комбинированных операций при местнораспространённом раке желудка явились осложнения, вызванные несостоятельностью швов анастомозов, гнойно-септические и сердечно-лёгочные осложнения. Определяющую роль в развитии послеоперационных осложнений при местнораспространённом раке желудка играют степень хирургической агрессии — объём операции, её многокомпонентность, величина кро-вопотери, продолжительность хирургического вмешательства, и исходное состояние организма больного, характеризуемое наличием сопутствующей патологии и возрастом. При адекватном хирургическом, анестезиологическом и терапевтическом обеспечении повышение резекта-бельности сопровождается улучшением непосредственных результатов

лечения — послеоперационная летальность снижается с 27,1% до 13,2%.

5. Система рационального обеспечения хирургического лечения местно-распространённого рака желудка имеет целью профилактику и лечение осложнений и включает в себя проведение адекватного анестезиологического пособия путем использования наиболее щадящих методик обезболивания, хорошо приспособленную к различным этапам операции и контролируемую (сатурация кислорода, капнография, газомет-рия) вентиляцию легких , постоянный контроль за основными показателями физиологических функций, применение адекватного инфузион-но-медикаментозного обеспечения, коррекцию микроциркуляции, полноценное парентеральное питание, адекватное обезболивание, раннюю активацию больных в послеоперационном периоде.

6. Эффективность комплекса профилактических и лечебных мер в хирургическом лечении местнораспространённого рака желудка позволяет уменьшить частоту сердечно-лёгочных осложнений на 10,6%, гнойно-септических осложнешш на 12,3%, развитие несостоятельности швов анастомоза на 8,4%.

7. Отдалённые результаты радикального хирургического лечения местнораспространённого рака желудка можно считать удовлетворительными. У более чем половины больных, при наличш1 экзофитных форм опухоли и отсутствии регионарных метастазов показатели 5-летней выживаемости составляют соответственно 27,5% и 20,7%. В целом при морфологически установленном прорастании опухоли желудка в соседние органы (Т^0 2М„) 5-летняя выживаемость составляет 15,5%, при ложном прорастании (перифокальное воспаление) — 20,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При местнораспространённом раке желудка, характеризующемся врастанием опухоли в соседние ткашг и органы и отсутствием отдалённых метастазов, выполнение комбшшрованной многокомпонентной операции является методом выбора, тем более, что вопрос об истинной опухолевой инвазии или перифокальном воспалительном процессе может быть окончательно решён только морфологическим исследованием удалённого препарата. Преклонный возраст и сопутствующие заболевания не являются причиной отказа от радикального лечения.

2. Профилактика хирургических осложнений при комбинированных операциях у больных местнораспространённым раком желудка заключается в тщательном выполнении хирургического вмешательства с соблюдением принципов онкологического радикализма. При этом особое внимание уделяется формированию инвагинационных шпцеводно-

желудочных и пищеводно-кишечных анастомозов и перитонизации резецируемых паренхиматозных органов.

3. Рациональное обеспечение комбинированных операций при местно-распространённом раке желудка, направленное на профилактику и лечение осложнений, должно включать в себя адекватное анестезиологическое пособие с использованием наиболее щадящих методик обезболивания, хорошо приспособленную к различным этапам операции и контролируемую вентиляцию легких , постоянный контроль за основными показателями физиологических функций, применение адекватного инфузионно-медикаментозного обеспечения, коррекцию микроциркуляции, полноценное парентеральное питание, достаточное обезболивание и раннюю активацию больных в послеоперационном периоде.

4. При лечении гнойно-септических осложнений, в том числе вызванных несостоятельностью швов анастомоза, показана активная хирургическая тактика, заключающаяся в своевременном создании оптимально широкого и адекватного дренирования области несостоятельности швов анастомоза с одновременным формированием еюностомы для раннего энтерального питания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль субтотальной резекции желудка в модификации Бильрот-1 при раке. - В сборнике: "Современные проблемы гастроентерологии" (Материалы мемориальной научной конференции, посвященной 75-летию со дня рождения проф. Я.Д. Витебского). - Курган. - 1994. -С.117-119(ссоавт.).

2. Эффективность субтотальной резекции желудка в модификации Бильрот-1 при раке. - Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1995. - №1. -С. 18-20 (с соавт).

3. Результаты хирургического лечения местнораспространённых опухолей желудка. - В кн.: "Опухоли висцеральных локализаций (ранняя диагностика, профилактика, лечение)". - Тезисы доклада Всероссийской конференции - Томск, 1995. - С.258-259 (с соавт.).

4. Одномоментные резекции желудка при кардиоэзофагеальных злокачественных опухолях желудка и раке пищевода. - В кн.: "Опухоли висцеральных локализаций (ранняя диагностика, профилактика, лечение)". -Тезисы доклада Всероссийской конференции - Томск, 1995. - С.213-214 (с соавт.).

5. Отдалённые результаты хирургического лечения местнораспростра-нённого рака желудка. - в сборнике:" Актуальные вопросы онкологии"

(материалы международного симпозиума, Спб. 14-16 мая 1996 года). -Спб, 1996. - С.261- 263 (с соавт.).

6. Возможности радикального хирургического лечения при местнорас-пространённом раке желудка. - В кн.:"Вопросы организации онкологической помощи в условиях реформирования здравоохранения". — тезисы доклада. - Екатеринбург. - 1996. - С114-116 (с соавт.).

7. Эффективность еюностомии по Мандлго в лечении несостоятельности эзофаго-дигестивных анастомозов //Вестник хирургии. — Принято в печать в 1996 г. (с соавт.).

Подписано к печати 14.10.96 г. Заказ 139. Тираж 100 экз. Объем 1,7 печ.л.

Печ.-множ.лаб. НИИХ СПбГУ. 198904, Санкт-Петербург, Ст. Петергоф, Университетский пр., 2.