Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение кровотечений из гастродуоденальных язв различного происхождения

На правах рукописи

КАЗЫМОВ Ильхам Лазым оглы

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ РАЗЛИЧНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

14. 00 27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2008 003170647

003170647

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО Российский Университет дружбы народов

Научный консультант

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО РУДН

Доктор медицинских наук, профессор ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН

Доктор медицинских наук НУЗ ЦКБ № 1 ОАО «РЖД»

Ведущая организация

Курбанов Фазиль Самедович

Климов Александр Евгеньевич Тимошин Андрей Дмитриевич

Юрасов Анатолий Владимирович

ГУЗМ Научно-исследовательский институт скорой помощи им Н В Склифосовского ДЗ г Москвы / С-Р

Защита состоится "<х? у" -¿7/О/ЛД- 2008 г в тЗ часов на заседании диссертационного совета Д 212 203 09 при ГОУ ВПО Российский Университет дружбы народов (117198, ГСП г Москва, ул Миклухо-Маклая, д 8)

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГОУ ВПО Российский Университет дружбы народов (117198, ГСП, г Москва, ул Миклухо-Маклая, д 6)

Автореферат разослан ^иОкЛ- 2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 212 203 09 доктор медицинских наук, профессор

Смирнова Э Д

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Язвенной болезнью (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) во всем мире страдает от 10 до 12% взрослого населения Этот факт стимулирует проведение дальнейших исследований, направленных на углубленное изучение этиопатогенеза, совершенствование методов диагностики, консервативного и оперативного лечения ЯБ и ее осложнений [Агаев Б А и соавт, 2005, Климов А Е и соавт, 2007, Станулис А И и соавт , 2005, Freston J , 2000] В РФ и странах СНГ за последние 15-20 лет отмечается увеличение более, чем в 2,5 раза абсолютного и относительного числа больных с осложненным течением ЯБ [Вели-гоцкий Н Н и соавт, 2001, Курыгин А А и соавт, 1997, Кузин Н М и Крылов Л Н , 1999, Лобанков В М , 2005, Муратов И Д и соавт, 1999, Петров В П , 2001] Одним из наиболее частых и грозных осложнений ЯБ является профузное гаст-родуоденальное кровотечение (ГДК) При этом остаются нерешенными многие вопросы выбора тактики и способов лечения острых язвенных ГДК, что отражается в неприемлемо большой частоте осложнений и высокой летальности [Курыгин А А и соавт , 2004, Наумов И А , 2003, Kang J Y et al, 2006 и др ]

До сих пор остается не до конца решенной проблемой диагностика и лечение рецидивных и пептических язв анастомоза после резекции желудка и вагото-мии, которые могут протекать скрытно, впервые проявляясь желудочно-кишечным кровотечением (ЖКК), частота которого составляет от 5,4 до 10% [Хаджибаев, А М и др , 2005, Черноусов, А Ф и др , 1996, Шмарина, И В , 2003]

Гастродуоденальные язвы особенно часто встречаются у больных с диффузными заболеваниями печени, причем точная причина развития таких язв до сих пор не установлена [Ханевич М Д и соавт, 2003, Auroux J et al, 2003, Castro-Fernandez M , et al, 2006, Kamalaporn P et al, 2005] Профузное кровотечение из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка развивается у 80% больных циррозом печени (ЦП), в то же время в 13,8% наблюдений единственным источником ГДК у таких пациентов является язва желудка или ДПК [Ханевич М Д и соавт, 2003, Шерцингер А Г, 2001] Вопросы определения тактики лечения при кровотечении из язвы желудка или ДПК на фоне ЦП и портальной гипертензии (ПГ) являются предметом продолжающихся дискуссий

У пострадавших от тяжелых термических ожогов кожи, особенно в сочетании с ожогами дыхательных путей, одним из наиболее тяжелых абдоминальных осложнений является острое язвенное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), встречающееся с частотой 0,15—41,5% и повышающее летальность у пациентов данной группы до 80% [Ермолов, А С и соавт, 1998, Мизиев, И А , 1996, Осипов, И С , 1999, Турсунов, Б С и соавт, 2006]

Одной из серьезных проблем у больных, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК), является профузное ГДК, частота которого в ближайшем послеоперационном периоде составляет 0,2-1,0%, но летальность при этом осложнении достигает 80% Главным источником ГДК у таких больных являются острые язвы желудка и ДПК [Бокерия JIА и соавт, 2004, Зитта Д В , 2005, Ярустовский М Б , Шилова Е А , 2005, Silva Е и соавт, 1998]

Всем описанным язвенным поражениям слизистой оболочки желудка и ДПК свойственны как специфические, так и общие черты Общим конечным звеном ульцерогенеза является нарушение нормального равновесия между факторами «защиты» и «агрессии» в слизистой оболочке желудка или ДПК [Гриневич В Б и соавт, 1996, Курыгин А А и Скрябин О Н, 1996, Попутчикова Е А , 2003, Рысс Е С и Зварту Э Э , 1998, Шилова Е А , 2003, Czernichov Р et al, 2000] Общим и наиболее грозным осложнением для всех язвенных поражений желудка и ДПК является профузное кровотечение Общим для всех гастродуоденальных язвенных ЖКК является агрессивный хирургический подход к их лечению

Тем не менее, в настоящее время наблюдается большое разнообразие тактики лечения больных с язвенными ЖКК - от консервативно-выжидательной до активно-агрессивной [Панцырев Ю М и соавт, 2000] Вопросы показаний к оперативному лечению больных с язвенными ЖКК продолжают дискутироваться Только при массивных и упорных рецидивных кровотечениях признается необходимость экстренной операции [Ермолов, А С и соавт, 1999, Garnett, W R , 2003] Однако, результаты операций по поводу рецидивов ЖКК неблагоприятны летальность достигает 34-73%, а у пациентов старше 60 лет этот показатель превышает 80% [Затевахин И И и соавт, 2005, Ярема И В и соавт, 2004]

Таким образом, проблема диагностики и лечения ЖКК язвенного происхождения продолжает оставаться актуальной Это диктует необходимость совершенствования хирургической тактики, уточнения роли консервативного лечения, паллиативных операций минимального объема и органосохраняющих вмешательств, а также резекции желудка при ЖКК из язв различного генеза, необходимость усовершенствования показаний, методики и техники операций в конкретных клинических ситуациях Все это обусловило цель и задачи данной работы Цель работы

Научно обосновать усовершенствование способов и улучшение результатов хирургического лечения профузных желудочно-кишечных кровотечений у больных с язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки различного ..происхождения на основании использования активно-индивидуальной тактики Задачи работы

1 Изучить частоту, причины и виды острых язвенных ГДК по данным клиники за последние 20 лет (с 1988 по 2007 гг), а также исходы у больных с язвенными ровотечениями в зависимости от использованного метода лечения

2 Разработать оптимальные алгоритмы выбора способа лечения язвенного ЖКК (активно-индивидуальную тактику) на основании научного анализа различных клинических и лабораторных параметров с учетом индивидуальных особенностей конкретного больного в различных клинических ситуациях

3 Уточнить роль методов консервативного лечения, включая комбинированный первичный и повторный эндоскопический гемостаз при профузных кровотечениях из гастродуоденальных язв различного происхождения

4 Усовершенствовать показания к оперативному лечению больных с ЖКК при язвенных поражениях желудка и ДПК различного происхождения.

5 Разработать наиболее оптимальные методы операций при острых ЖКК язвенного происхождения в определенных клинических ситуациях

6 На основании изучения результатов хирургического лечения больных с кровотечениями из гастродуоденальных язв различного генеза доказать преимущества и эффективность разработанной активно-индивидуальной тактики

Научная новизна

Изучены причины и виды острых желудочно-кишечных кровотечений из гастродуоденальных язв различного происхождения, а также их исходы в зависимости от применяемой тактики и использованных методов лечения

Разработана активно-индивидуальная тактика лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями из гастродуоденальных язв различного генеза

Разработаны оптимальные алгоритмы выбора способа лечения при острых язвенных ЖКК в зависимости от их происхождения и с учетом индивидуальных особенностей больного и конкретной клинической ситуации

Уточнены показания к консервативному лечению, включая первичный и повторный эндогемостаз, и доказана его высокая эффективность при ЖКК язвенного происхождения в различных группах больных Предложен метод одновременного эндогемостаза в язве желудка или ДПК с лигированием кровоточащих ВРВ пищевода и желудка латексными кольцами у больных ЦП на фоне ПГ

Усовершенствованы показания к оперативному лечению больных с ЖКК при язвенных поражениях желудка и ДПК в зависимости от их происхождения

Предложены варианты выбора наиболее оптимальных методов операций при язвенных ЖКК в различных клинических ситуациях, в том числе разработаны две новые эффективные операции при ЖКК из больших пенетрирующих язв ДПК и рецидивных язв в области гастродуоденоанастомоза (ГДА) после ранее выполненной ваготомии, на которые получены 2 патента на изобретение

На основании изучения ближайших, ранних и отдаленных результатов доказана эффективность разработанной активно-индивидуальной тактики лечения больных с ЖКК из гастродуоденальных язв различного происхождения

Научно-практическая значимость

Разработанный комплекс предоперационного обследования позволяет точно планировать выбор метода лечения и вида операции у больных с кровоточащими гастродуоденальными язвами различного происхождения Высокая эффективность первичного и повторного эндогемостаза при язвенном ЖКК ведет к снижению числа экстренных операций в неблагоприятных условиях

Высокая эффективность одновременной лечебной ЭГДС для достижения надежного гемостаза сначала в кровоточащей язве, а затем в области ВРВ пищевода и желудка комбинированными способами позволяет избежать экстренных операций, сопровождающихся у больных данной группы высокой летальностью

Более строгое установление показаний к паллиативным операциям и резекции желудка у больных с язвенными ЖКК различного генеза позволяет отдать предпочтение эффективным органосохраняющим вмешательствам, а также шире внедрять предложенные новые более простые и безопасные операции при кровоточащих язвах ДПК и рецидивных постваготомных язвах ГДА

Наряду с резекцией желудка, остающейся основной операцией при кровоточащих желудочных язвах, у больных с дуоденальными язвами, осложненными ЖКК, необходимо стремиться применять более безопасные органосохраняющие вмешательства, в основе которых лежат различные виды ваготомии Паллиативные операции в виде ушивания или иссечения язвы не надежны и опасны развитием тяжелых осложнений, их применение должно быть ограничено

Разработанная активно-индивидуальная тактика лечения больных с язвенными ЖКК различного происхождения позволяет по-новому подойти к решению наиболее важных вопросов повседневной хирургической практики, касающихся выбора метода лечения подобных больных в конкретных клинических ситуациях

Апробация работы

Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО Российский Университет дружбы народов, ГБ № 17 ЗАО г Москвы и НУЗ ЦКБ им Н А Семашко ОАО «РЖД» 20 декабря 2007 г ; на заседании Ученого совета Научного центра хирургии им академика М А Топчибашева МЗ Азербайджанской Республики 17 марта 2008 г

Материалы диссертации доложены на

1 Научной республиканской конференции гастроэнтерологов, посвященной

памяти проф Г К Алиева (Баку, 1996);

2 IV Международном Евроазиатском конгрессе гастроэнтерологов и хирургов

(Баку, июнь 2003 г)

3 13-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, ноябрь 2007 г)

Внедрение в практику

Основные положения и выводы диссертации внедрены в практику хирургических отделений ГКБ № 5 г Баку, НЦХ им академика M А Топчибашева МЗ Азербайджанской Республики (г Баку), НУЗ ЦКБ № 2 им НА Семашко ОАО «РЖД» (г Москва) и ГБ № 17 ЗАО г Москвы

Публикации

По теме диссертации опубликовано 34 печатных работы, в том числе 8 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ, получено 2 патента на изобретение

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на русском языке, изложена на 227 страницах машинописи (компьютерного набора), состоит из оглавления, введения, 5 глав (в том числе обзор литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который насчитывает 258 ссылок на работы отечественных и 187 - зарубежных авторов Диссертация иллюстрирована 43 рисунками, 20 таблицами и 5 клиническими примерами

Основные положения, выносимые на защиту

1 Частота язвенных ГДК на протяжении последних 20 лет не имеет тенденции к снижению Современное комплексное консервативное лечение, включающее комбинированный первичный и повторный эндоскопический гемостаз, дает возможность остановить острое ЖКК гастродуоденальных язв любого происхождения в большинстве наблюдений Такой подход значительно изменяет активную лечебную тактику, резко снижает уровень хирургической агрессии, что позволяет выполнять преимущественно отсроченные радикальные операции в наиболее благоприятных условиях у подготовленного больного Меньшие по объему и менее тяжелые для пациента органосохраняющие операции демонстрируют свои преимущества при язвах ДПК, осложненных кровотечением

2 Показанием к экстренной операции при язвенном ГДК должна являться только невозможность достижения гемостаза консервативными мерами, включая комбинированные методы первичного и повторного эндогемостаза Упорное профузное ГДК у больных хронической язвенной болезнью является условно-абсолютным показанием к радикальной операции, при этом методом выбора являются органосохраняющие вмешательства, выполняемые как экстренно, так и в отсроченном порядке Классические показания к операции при хронических язвах желудка и ДПК, рецидивных и пептических язвах после ваготомии и резекции желудка, осложненных ГДК, должны в принципе оставаться прежними

3 В лечении больных с язвенными ГДК различного генеза наилучшие результаты обеспечивает активно-индивидуальная тактика, которая должна быть

основана на раннем выявлении источника кровотечения, а также причины, вызвавшей изъязвление гастродуоденальной слизистой, на фоне проведения интенсивных лечебных мероприятий, направленных на остановку кровотечения, активного использования первичного и повторного комбинированного эндогемо-стаза вне зависимости от происхождения язвы с выполнением радикальных операций в отсроченном порядке. При хронических кровоточащих язвах желудка и ДПК у больных циррозом печени на фоне портальной гипертензии, острых язвах желудка и ДПК у пострадавших от тяжелых ожогов кожи и у кардиохирургиче-ских больных в послеоперационном периоде методом выбора является консервативное лечение. В основе улучшения непосредственных, ранних и отдаленных результатов оперативного лечения больных с язвенными ГДК лежит снижение доли экстренных паллиативных операций и резекции желудка, дающих большое число осложнений, за счет увеличения доли отсроченных органосохраняющих вмешательств, которые надежны и гораздо более безопасны для больного.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы

С 1988 по 2007 г. в ГКБ № 5 г. Баку, в Научном центре хирургии им. академика М.А. Топчибашева МЗ Азербайджанской Республики, в НУЗ ЦКБ № 2 им. H.A. Семашко ОАО «РЖД» (г. Москва) наблюдалось 1502 пациента с кровоточащими язвами желудка и ДПК различного происхождения (рис. 1).

в Хронические язвы а Язвы п/о на сердце «Рецидивные п/о язвы 7 Язвы при ожогах ■ Язвы при ПГ

ВСЕГО 1502

Рис. 1. Распределение больных с кровоточащими язвами по группам Как следует из диаграммы на рис. 1, все больные в зависимости от источника ЖКК подразделены на 5 групп: наибольшую из них (1279 человек) состави-

ли больные с хроническими язвами желудка и ДПК, осложненными ГДК

Среди 1279 больных хронической ЯБ желудка (281 человек, 22%) и ДПК (998 пациентов, 78%), осложненной ЖКК, было 98 больных с сочетанными язвами желудка и ДПК (7,7%). Подавляющее большинство (1063 человек или 83,1%) в данной группе больных составили люди наиболее работоспособного возраста -20-60 лет Это говорит о большой социальной значимости данной проблемы Длительность язвенного анамнеза у больных составила от 1 до 35 лет Среди 116 (9,1%) больных с коротким язвенным анамнезом - менее 3 лет, было 79 человек, у которых кровотечение было первым признаком язвенной болезни Это были пациенты в возрасте от 17 до 42 лет, у 11 из них было кровотечение из язвы желудка, у 68 - из язвы ДПК У всех больных язвенная болезнь имела неблагоприятный характер течения, при этом у 265 (20,7%) больных в анамнезе были эпизоды ГДК До поступления к нам 99 (7,7%) больных уже были экстренно оперированы - им были сделаны операции ушивания язв по поводу кровотечения (58 больных) и перфорации язвы (41 человек) У 928 (72,6%) больных при поступлении диагностировано состоявшееся ГДК, а 351 (27,4%) больных поступили с продолжающимся кровотечением различной интенсивности Мы пользовались наиболее распространенной эндоскопической классификацией язвенных кровотечений по Форресту, согласно которой больные распределились следующим образом М-А - 94 (7,4%) больных, Б-1-В - 257 (20,1%) больных, Б-И-А - 323 (25,3%) больных, Р-П-В - 352 (27,5%) больных, Б-П-С - 253 (19,8%) больных

Также мы наблюдали 63 больных с рецидивными и пептическими язвами после ранее выполненных операций по поводу ЯБ, которые поступили к нам с клиникой продолжающегося или состоявшегося ЖКК Среди них было 54 мужчины и 9 женщин в возрасте от 22 до 73 лет Большинство (46 человек или 73%) составили пациенты молодого и среднего возраста (21-60 лет) Из этих 63 пациентов было 45 с постгастрорезекционными пептическими язвами (ПЯ) желудочно-кишечного анастомоза (71,4%) и 18 больных (28,6%) с постваготомными рецидивными язвами ДПК и желудка и пептическими язвамит ЖКА Первичная резекция желудка у большинства больных с постгастрорезекционными ПЯ (43 больных или 95,6%) была выполнена по способу Б-Н, у 2 (4,4%) - по Б-1 Из 18 больных с кровоточащими постваготомными язвами у 16 ранее была сделана СПВ, у 2 -СтВ Изолированная СПВ была сделана 3 больным, у 2 она сочеталась с пилоро-пластикой, а у 11 - с желудочно-кишечным анастомозом, все 4 операции СтВ - с пилоропластикой Чаще среди кровоточащих постваготомных язв мы наблюдали ПЯ гастроэнтероанастомоза (ГЭА) или гастродуоденоанастомоза (ГДА) - у 11 (61,1%) больных, кровоточащая рецидивная язва ДПК была у 5 (27,8%) пациентов, и у 2 (11,1%) больных была кровоточащая постваготомная язва желудка

Мы наблюдали 92 больных циррозом печени с кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта на фоне синдрома ПГ, у 23 из них (25%) в качестве единственного или конкурирующего источника ЖКК были диагностиро-

ваны язвенные поражения желудка и ДПК на фоне ВРВ пищевода и желудка Среди больных ЦП с язвенным кровотечением на фоне синдрома ПГ и ВРВ пищевода и желудка было 20 (87%) мужчин и 3 (13%) женщины в возрасте 25-76 лет Большинство (15 или 65,2%) составили мужчины в возрасте 40-60 лет

В ожоговом центре ГКБ № 5 г Баку мы наблюдали 31 пациента (21 взрослых в возрасте 19-67 лет и 10 детей в возрасте 1,5-12 лет) с термическими ожогами 15-80% поверхности кожи П-Ш-1У степени, у которых во время пребывания в стационаре развилось профузное кровотечение из язв желудка и ДПК У 3 пострадавших наблюдались также ожоги дыхательных путей и отравление угарным газом Эпизоды кровотечения возникали у пострадавших от ожогов в различные сроки - с 1-х по 24-е сутки от момента получения травмы на фоне проводимого интенсивного лечения ожогового шока и ожоговой токсемии

С 1999 по 2007 гг в Центре сердечно-сосудистой хирургии «Лосиный остров» НУЗ ЦКБ № 2 им НА Семашко ОАО «РЖД» были оперированы в условиях ИК 495 больных В ближайшем периоде после операции на сердце при ЭГДС острые язвы и эрозии выявили у 106 (62,0%) больных, при этом у 5 (4,7%) отмечено продолжающееся ГДК, а у 3 (2,8%) больных - эндоскопически выявлены признаки состоявшегося ГДК из острых язв желудка и ДПК

Больным проводили общеклиническое, лабораторное и клинико-инструментальное обследование, включавшее определение степени кровопотери путем использования специальных формул (Мура, Брюсова), ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и забрюшинного пространства, ЭГДС, исследование желудочной секреции, рентгеноконтрастное исследование желудка и ДПК Основными методами обследования больных с кровоточащими язвами желудка и ДПК была экстренная ЭГДС, а также УЗИ брюшной полости Рентгеноконтрастное исследование верхних отделов ЖКТ и измерение желудочной секреции выполняли в плановом порядке после стабилизации состояния больного

Характер желудочной секреции определяли в основном при помощи внут-рижелудочной рН-метрии (в том числе эндоскопической), а в последние годы - с помощью 24-часовой рН-метрии Интраоперационную рН-метрию выполняли у 65 больных ЯБ ДПК, в основном в раннем периоде работы, когда отрабатывали методику селективной проксимальной ваготомии (СПВ) При этом у 23 больных в результате выявления недостаточного снижения секреции пришлось выполнить дополнительную диссекцию абдоминального отдела пищевода, кардии и дна желудка В дальнейшем необходимость в этом исследовании отпала, так как применяемая нами с 1990 г методика СПВ во всех случаях обеспечивает адекватное снижение желудочной секреции

У 22 из 63 больных с рецидивными послеоперационными язвами применяли компьютерную томографию (КТ) органов брюшной полости и забрюшинного

пространства, а у 20 исследовали уровни гастрина крови секретиновой пробой для исключения у них диагноза синдрома Золлингера-Эллисона

У 23 больных ЦП с кровоточащими язвами на фоне синдрома ПГ кроме исследования уровней гемоглобина, эритроцитов крови и гематокрита стремились определить истинную кровопотерю, используя гематокритпый метод и специальные формулы Обязательным считали неотложное исследование функций печени, для чего определяли уровни протромбина, билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, концентрацию общего белка и альбумина в плазме крови, а также тромбоэластограмму В определении степени тяжести печеночной недостаточности применяли балльную оценку по критериям СЫс1-Ри§Н Оценку выраженности варикозного расширения вен пищевода и желудка проводили по классификации, разработанной в ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН УЗИ органов брюшной полости у подобных больных считали обязательным методом неотложной диагностики (состояние паренхимы печени, асцит) Важным методом исследования была ультразвуковая допплерография, позволяющая определить состояние кровотока по сосудам брюшной полости и печени Также на начальном этапе обследования и лечения выполняли КТ органов брюшной полости в качестве уточняющего метода для более детальной диагностики ЦП и его осложнений

У пострадавших от ожогов кожи обязательно проводили мониторинг таких показателей, как кислотно-основное состояние (КОС), уровень гемоглобина, гематокрита, фибриногена, протромбина, креатинина, мочевины, общего белка и альбумина крови, объем циркулирующей крови (ОЦК), почасовой диурез

У кардиохирургических больных применяли такие методы исследования, как коронароангиография, коронаровентрикулография, эхокардиография Основная цель программы «Бескровная хирургия», применявшейся у данной группы больных - полное исключение трансфузий компонентов донорской крови -достигалась на основании использования двух принципиальных подходов максимального снижения интра- и послеоперационной кровопотери с помощью специальных технологий, препятствующих развитию постгеморрагической анемии, и использования альтернативы аллогемотрансфузии при возникновении анемии

Отдаленные результаты резекции желудка и органосохраняющих операций у больных с хроническими язвами желудка и ДПК, а также реконструктивных операций у больных с рецидивными язвами после резекции желудка и ваготомии оценивали в соответствии с наиболее широко распространенной шкалой Ушек

Новый пластический способ ушивания большой пенетрирующей кровоточащей язвы задней стенки луковицы ДПК в сочетании с ГДА был сначала отработан в экспериментах на животных (10 беспородных собак) При этом были решены 3 главных вопроса 1) техническая возможность и несложность выполнения операции, 2) жизнеспособность и динамика приживления серозно-мышечных лоскутов к дну язвы, 3) отсутствие реканализации просвета луковицы ДПК

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы Statistica for Windows (Copyright 1994 by StatSoft, Inc ) Гипотезу о равенстве средних в группах проверяли по t-критерию Стьюдента Уровень достоверности, необходимый для утвердительного ответа, составлял 95% (р <0,05)

Результаты исследования В основе точной диагностики такого грозного осложнения язв желудка и ДПК, как профузное кровотечение, лежит быстрый анализ клинической картины и данных методически правильно выполненной экстренной ЭГДС От этого чаще всего зависит дальнейшая тактика обследования и лечения больных

У всех 1279 экстренно поступивших больных с хроническими язвами желудка и ДПК, осложненными ГДК, начиная с 1988 г обследование начинали с диагностической ЭГДС При ЭГДС у 281 (22,0%) больных выявлена язва желудка (у 193 - с признаками остановившегося, а у 88 - продолжающегося ГДК) Большинство желудочных язв (204) располагались в антральном отделе или на его границе с телом желудка У 63 (22,4%) была язва средней трети малой кривизны желудка и у 14 (5%) - язвы проксимального отдела желудка У 998 (78,0%) больных выявили язву ДПК, в т ч у 74 больных - эрозивный бульбит с деформацией и сужением луковицы Из 998 больных с хроническими язвами ДПК у 735 (73,6%) диагностировано состоявшееся, а у 263 (26,4%) - продолжающееся ГДК

После стабилизации состояния больного проводили плановое обследование, обычно начиная его с рентгеноконтрастного исследования верхних отделов ЖКТ Мы во всех случаях стремимся выполнить полипозиционное рентгенологическое исследование ЖКТ, так как получаемые с его помощью данные наиболее объективно отражают такие важные для хирурга параметры, как положение, форма и размеры пищевода, желудка и ДПК, состояние желудочной эвакуации и кишечной моторики По нашему глубокому убеждению, методически правильно выполненное рентгеноконтрастное исследование дает очень важную предварительную информацию, позволяющую выполнять ЭГДС целенаправленно и получить больше ценных сведений уже при первом эндоскопическом исследовании

При проведении внутрижелудочной рН-метрии у больных с хроническими язвами ДПК ни в одном случае не было выявлено гистаминрефрактерной ахлор-гидрии У 101 пациента (10,1%) при внутрижелудочной рН-метрии гиперацид-ность натощак была настолько выраженной, что стимуляция желудочной секреции с помощью гистамина или бетазола уже не имела смысла

У всех 45 больных с кровоточащими постгастрорезекционными ПЯ желудочно-кишечного анастомоза они были выявлены при ЭГДС Все язвы располагались по линии соустья, в отводящей или приводящей петле У 3 человек выявлены по две язвы - в отводящей и приводящей петле сразу за анастомозом У всех больных обследование сразу начинали с диагностической ЭГДС, которая у 10 человек сопровождалась применением различных способов эндогемостаза

У 18 больных с кровоточащими постваготомными рецидивными язвами желудка и ДПК методика ЭГДС в принципе не отличалась от таковой при хронической язвенной болезни, но у 11 них необходимо было также обследовать и желудочно-кишечное соустье (у 5 ГДА и у 6 больных ГЭА)

Клиническая картина ЯБ у больных ЦП характеризовалась частым отсутствием патогномоничных симптомов и склонностью язв к кровотечению Из 23 больных ЦП с синдромом ПГ у 8 выявлено продолжающееся, а у 15 - состоявшееся кровотечение, его источник был точно установлен во всех случаях у 8 (34,8%) больных источником ЖКК были язвы желудка и ДПК на фоне ВРВ пищевода и желудка У 10 (43,5%) больных источником кровотечения послужили ВРВ пищевода и желудка на фоне язвы желудка (2) и ДПК (8) с признаками состоявшегося кровотечения, у 1 больного - язва желудка У 5 (21,7%) больных было сочетание кровотечения (у 1 - одновременно из язвы ДПК и ВРВ, у 1 - из язвы желудка, язвы ДПК и ВРВ, у 3 - из язвы желудка и ВРВ пищевода и желудка)

Из 31 пострадавших от тяжелых термических ожогов кожи с кровоточащими язвами желудка и ДПК первичная диагностическая ЭГДС проведена 24 больным (исключая 7 детей раннего возраста - от 1,5 до 3 лет) в связи с подозрением на ГДК, и затем исследование было повторено в динамике Во всех случаях наличие ГДК было подтверждено и точно установлен его источник Острые язвы у всех были множественными, а у 12 человек они вместе с эрозиями занимали почти всю слизистую оболочку желудка и начальной части ДПК У 3 пациентов острые язвы желудка развились на фоне хронической язвенной болезни ДПК

После операции на сердце ЭГДС была выполнена 171 (34,5%) больным, при этом у 106 больных (62,0%) выявили острые язвы и эрозии желудка и ДПК У 5 (4,7%) из них диагностировано продолжающееся ГДК, а у 3 (2,8%) больных -отмечены признаки состоявшегося кровотечения из острых язв желудка и ДПК

Таким образом, комплексное обследование больных с кровоточащими язвенными поражениями желудка и ДПК различного генеза позволяет выявить не только источник кровотечения, но и характер лежащего в его основе патологического процесса, а также и его причину, что дает возможность правильно планировать лечение, устанавливать показания к операции и выбирать ее вид и объем

В наших клиниках к началу 1990-х гг был достаточно хорошо отработан и принят единообразный план обследования и лечения всех больных с кровоточащими язвами желудка и ДПК Эндоскопический гемостаз предпринимали у всех пациентов с продолжающимся ЖКК, и у больных с признаками ненадежного спонтанного гемостаза Чаще использовали диатермокоагуляцию кровоточащих язв При возобновлении ГДК (отделение свежей крови по назогастральному зонду, тахикардия, гипотония, падение эритроцитов и гемоглобина) выполняли экстренную операцию, не делая попыток повторного эндогемостаза, т к считали его бесполезным и затягивающим выполнение экстренного вмешательства у тяжелого больного С другой стороны, мы понимали, что такую активную тактику лече-

ния язвенных ЖКК необходимо сделать более гибкой, то есть индивидуализировать Поэтому, начиная с 2000 г, мы стали, во-первых, применять повторный эндоскопический гемостаз всеми доступными методами в случае возникновения рецидива ЖКК в стационаре Такой подход себя оправдал в результате значительно снизилось число экстренных, в большинстве своем паллиативных операций, которые приходилось выполнять в неблагоприятных условиях у неподготовленного больного Во-вторых, выполняя операции даже в экстренном порядке, мы стали стремиться делать их в полном объеме, то есть радикально

За все 20 лет наблюдения, которые охватывает наша работа (1988-2007) ежегодное число поступающих больных с кровоточащими язвами желудка и ДПК (около 60-80, в среднем 70) оставалось приблизительно одинаковым, то есть, частота язвенных ЖКК, по нашим данным, за последние 20 лет не снижается

Все 20 лет наблюдения мы условно разделили на 2 периода (1988-1999 гг и 2000-2007 гг) в зависимости от применяемой тактики лечения больных с ЖКК из гастродуоденальных язв различного происхождения в 1-ом периоде - активной, а во 2-ом периоде - активно-индивидуальной (табл 1)

Способы лечения больных с хроническими кровоточащими язвами желудка и ДПК

Таблица 1

Способы лечения Периоды Всего

1988-1999 гг 2000-2007 гг

Консервативный 461 (68,4%) 420 (69,4%) 881 (68,9%)

Оперативный 213 (31,6%) 185 (30,6%) 398 (31,1%)

ИТОГО 674(100%) 605 (100%) 1279(100%)

Как следует из табл 1, в обоих периодах работы оперативная активность была практически одинакова Но, если проанализировать количество экстренных и отсроченных операций, то возникает другая картина Если в 1-ом периоде работы преобладали экстренные операции по поводу язвенного ЖКК, то во 2-ом периоде работы число отсроченных операций заметно превысило число экстренных При этом доля отсроченных операций выросла с 42,7% до 51,9% (рис 2)

Эта цифра (51,9% отсроченных операций) в определенной мере характеризует успешность консервативного лечения, в том числе и эндогемостаза Дело в том, что у значительной части больных, которым были выполнены экстренные операции, показаниями к ним послужили эндоскопические признаки ненадежного гемостаза (размеры язвы более 1 см и большая ее глубина, тромбированный сосуд или свежий сгусток в язве и др ) Но наш опыт свидетельствует о том, что

абсолютно надежного или абсолютно ненадежного гемостаза в язве не бывает. Поэтому абсолютными показаниями к экстренной операции должны являться лишь техническая невозможность и явная неэффективность эндогемостаза.

1 период 2 период

1988-1999 2000-2007

Рис. 2. Распределение операций по поводу язвенных ЖКК по периодам

Наш опыт говорит о том, что распространенные способы ушивания кровоточащих язв задней стенки ДПК или прошивания кровоточащего сосуда в язве с последующей пилоропластикой не гарантируют от рецидива ГДК. Большие кал-лезные пенетрирующие язвы задней стенки ДПК ушить обычными способами чаще всего не представляется возможным. В связи с этим нами предложен новый способ пластического ушивания хронических кровоточащих язв задней стенки ДПК в сочетании с иссечением слизистой оболочки луковицы ДПК в зоне язвы, на который получен патент № 2324435 по заявке № 2007108208 от 06.03.2007 г. Этот способ операции сначала был проверен в эксперименте на 10 беспородных собаках в соответствии с правилами, принятыми Европейской конвенцией по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и иных научных целей (Страсбург, 1986). Затем по разработанному способу были успешно оперированы 8 больных с хроническими пенетрирующими язвами задней стенки ДПК, осложненными профузным ГДК.

Ход операции следующий. Выполняют продольную пилородуоденотомию длиной 4-6 см, ревизию, уточнение размеров и локализации язвы, осуществляют гемостаз. По краям язвы рассекают слизистую оболочку задней стенки ДПК дву-

мя разрезами глубиной до подслизистого слоя в поперечном направлении по отношению к длиннику ДПК, разрезы продлевают с задней стенки на верхнюю и нижнюю стенки ДПК с переходом на ее переднюю стенку до краев пилородуоде-нотомии (рис. 3 а).

Рис. 3. Начальные этапы операции - пилородуоденотомия (а), иссечение слизистой оболочки ДПК в зоне язвы и отсепаровывание слизисто-подслизистых футляров (б).

Образовавшийся прямоугольный лоскут слизистой оболочки луковицы ДПК отсепаровывают от подслизистого слоя и иссекают, грануляции по окружности язвы выжигают диатермокоагулятором, выполняют гемостаз. Затем отсепаровывают слизисто-подслизистые футляры ДПК и привратника в стороны от язвы на протяжении 0,5-1 см (рис. 3 б).

Рис. 4. Ушивание просветов желудка и ДПК (а) и тампонирование язвы (б). Свободные края слизисто-подслизистых футляров пилорического отдела желудка и ДПК ушивают непрерывным вворачивающим швом типа Шмидена, тем самым изолируют просветы желудка и ДПК друг от друга (рис. 4 а). Нижний

край пилородуоденотомического разреза прошивают П-образным швом, подтягивают и фиксируют к верхнему краю язвы, погружают в язвенный кратер, затем пришивают к краям язвы сквозными узловыми швами (рис 4 б)

Таким же образом поступают с передне-верхней стенкой ДПК, прикрывая ею пришитую к язве передне-нижнюю стенку ДПК в виде дупликатуры по типу «полы пальто» (рис 5 а) Мобилизуют ДПК по Кохеру и накладывают ГДА по Джабулею, укрывая передним рядом серозно-мышечных швов не только соустье, но и место операции (тампонады язвы) в области луковицы ДПК (рис 5 б)

Рис 5 Окончательный этап тампонирование язвы (а) и наложение ГДА (б)

Описанная операция обеспечивает 1) возможность надежной остановки кровотечения из язвы под визуальным контролем, 2) биологическое тампонирование язвенного кратера демукозированной передней стенкой ДПК с последующим плотным ее срастанием с дном язвы, что способствует профилактике рецидива кровотечения, 3) надежную изоляцию просветов ДПК и желудка друг от друга, что предупреждает возобновление пассажа желудочного содержимого через зону язвы, - это способствует профилактике рецидива язвы, 4) устранение необходимости резекции желудка, которая в подобных случаях бывает сопряжена с трудностями обработки культи ДПК

Всего резекцию желудка при осложненных хронических язвах желудка и ДПК за весь период с 1988 по 2007 гг мы применили у 112 из 398 оперированных больных, что составило 28,1% Чаще всего мы выполняли резекцию желудка по Бильрот-П в модификации Я Д Витебского (у 72,2% больных), которая сравнительно не сложна, вполне применима в экстренных ситуациях, и обеспечивает хорошую разгрузку приводящей петли анастомоза В большинстве случаев (72,3%) резекция желудка была сделана в отсроченном порядке Доля экстренных резекций желудка была значительно меньше, чем доля органосохраняющих операций (27,7 и 42,1% соответственно) - это иллюстрирует диаграмма на рис 6

20002007

□ Ушивание, иссечение ячвы

■ Резекция желудка

! Органосохраняющне операции

Рис. 6. Способы и число операций у больных с хроническими

кровоточащими язвами желудка и ДПК по периодам Как следует из диаграммы на рис. 6, во втором периоде нашей работы более, чем в 2 раза снизилась доля операций ушивания и иссечения кровоточащей язвы, заметно снизилась доля резекции желудка, и в 2,5 раза (с 21,1 до 53%, р<0,05) возросла доля органосохраняющих операций. Резекция желудка в нашей клинике остается операцией выбора при язвах желудка, но при кровоточащих язвах ДПК мы предпочитаем выполнять ваготомию с пилоропластикой.

Всем больным с кровоточащими рецидивными и пептическими язвами, развившимися после резекции желудка и ваготомии, проводили современную противоязвенную терапию (антагонисты Н2-рецепторов, блокаторы протонной помпы, антацидные препараты и цитопротекторы, комплекс витаминов). Консервативное лечение играло большую роль в предоперационной подготовке, позволяя заживить язву и уменьшить периульцерозный воспалительный инфильтрат.

Всего оперирован 51 из 63 больных с рецидивными и пептическими язвами. У 34 больных с постгастрорезекционными ПЯ основной операцией была ре-резекция культи желудка в сочетании с ваготомией. У 2 больных после резекции по Б-П сделана стволовая ваготомия (СтВ), а у 9 больных с ПЯ анастомоза после резекции по Б-1 успешно применена селективная ваготомия (СВ). Экстирпация культи желудка выполнена 3 больным с клинически установленным диагнозом синдрома Золлингера-Эллисона в раннем периоде работы.

Из 18 больных с кровоточащими постваготомными язвами 3 оперированы в экстренном порядке (у 1 было сделано иссечение кровоточащей язвы ДПК, пило-ропластика и стволовая реваготомия, у 2 больных - гастротомия и ушивание кровоточащей язвы желудка) В отсроченном порядке оперировано 14 у 3 больных с пептическими язвами ГДА сделана стволовая реваготомия, у 10 - резекция желудка по Бильрот-П и у 1 - по Бильрот-I Один больной с рецидивной постваго-томной язвой ДПК, осложненной кровотечением, лечился консервативно

При кровоточащей постваготомной ПЯ ГДА, сформированного по методике Джабулея, возникают большие технические трудности при выполнении реконструктивной резекции желудка В наших клиниках нами разработан и внедрен в практику менее трудоемкий и вполне безопасный способ операции (Патент РФ на изобретение № 2263475 от 04 02 2005 г), который был успешно применен у 5 больных Сущность способа заключается в оставлении на ДПК части антрального отдела желудка, его демукозации и ушивании с формированием «киля», при погружении которого 3-4 рядами узловых швов происходит тампонирование пило-родуоденального перехода и гастродуоденоанастомоза вместе с язвой Эта операция была успешно сделана в отсроченном порядке у 5 больных

Лечение кровотечения из ВРВ пищевода и желудка и из язв желудка и ДПК начинали с прямого эндогемостаза (орошение капрофером, диатермокоагуляция, инъекции лекарственных средств в подслизистый слой вокруг язвы, склерозирование, лигирование ВРВ латексными кольцами) на фоне применения гемостати-ческих средств, медикаментов, снижающих портальный кровоток и улучшающих функции печени, а также антисекреторных и антацидных препаратов У 2 больных с упорным кровотечением из ВРВ пищевода пришлось применить зонд Блэкмора В комплекс консервативного лечения больных с сочетанным кровотечением из гастродуоденальных язв и ВРВ пищевода и желудка входил сандоста-тин внутривенно по 25-50 мкг/час в первые 2-3 часа после поступления, затем такие инфузии повторяли через каждые 6 часов на протяжении 2-3 дней Кроме этого применяли ß-блокаторы (обзидан) в сочетании с препаратами нитроглицерина (перлинганит) В это же время проводили комбинированное противоязвенное лечение ингибиторами протонной помпы и Н2-антагонистами Консервативными мероприятиями кровотечение удалось остановить у 18 (78,3%) больных Экстренно оперированы 5 (21,7%) больных, из них у 2 было язвенное ГДК на фоне ПГ и ВРВ (у 1 больного из язвы ДПК и у 1 одновременно из язвы пилориче-ского отдела желудка и из язвы ДПК), у 3 больных - упорное кровотечение из ВРВ пищевода и желудка на фоне остановившегося ГДК из язв желудка и ДПК,

Из 31 пациента с термическими ожогами 15-80% поверхности тела II-III-IV степени, у которых развилось профузное ГДК, показаниями к экстренной ЭГДС в 21 случае были клинические признаки ГДК рвота (или отделяемое по назогаст-ральному зонду) типа «кофейной гущи», мелена, тахикардия, гипотония У 3 тя-желообожженных, находившихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ),

отмечены «неоправданное» падение показателей гемоглобина и гематокрита, тахикардия и гипотония, подозрительные на ГДК У всех больных эндоскопически были выявлены острые язвы желудка и ДПК с признаками продолжающегося (у 15) или состоявшегося (у 16) ГДК У 3 пациентов острые язвы развились на фоне хронической ЯБ ДПК Все пострадавшие получали комплексное патогенетическое лечение по поводу ожоговой болезни (адекватное обезболивание и седация, коррекция микроциркуляторных и реологических расстройств, дезинтоксикаци-онная, противовоспалительная, антибактериальная и общеукрепляющая терапия) Все пациенты с момента установления 'диагноза ГДК получали лечение блокато-рами желудочной секреции (Н2-антагонисты и ингибиторы протонной помпы), антацидными и цитопротективными препаратами Большое значение придавали высококалорийному дробному питанию (у пациентов, находящихся на ИВЛ, применяли энтеральное питание через зонд с помощью специальных смесей) Консервативное лечение язвенного ГДК было эффективным у 29 (93,5%) пациентов Для остановки ГДК у 15 из них 18 раз производили обкалывание кровоточащих язв спирт-адреналиновой смесью (у 3 пациентов эндогемостаз был сделан повторно по поводу рецидива ГДК из новых острых язв) Ввиду неэффективности консервативного лечения экстренно оперированы 2 больных (1 взрослый 29 лет и 1 ребенок 12 лет) - в обоих случаях выполнено ушивание кровоточащей язвы ДПК и селективная ваготомия с хорошим результатом

У кардиохирургических больных, у которых при ЭГДС были выявлены острые язвы желудка и ДПК, основным компонентом противоязвенного лечения являлись Н2-антагонисты или ингибиторы протонной помпы, пленкообразующие препараты и репаранты Применяли также диетотерапию, витамины и седатив-ные средства С 2002 г всем кардиохирургическим больным с сопутствующей ЯБ (п=31), с выявленными до операции острыми язвами желудка и ДПК (п=62), а также всем больным с желудочной гиперсекрецией (п=116) мы дополнительно стали проводить интраоперационную антисекреторную терапию (у 209 или 71,3% больных) в виде внутривенной инфузии разовой дозы ранитидина или фамотиди-на на 100 мл 0,9% раствора хлористого натрия на начальном этапе операции Лечение острых послеоперационных язв у 106'больных проводилось по разработанной схеме фамотидин по 20 мг днем и 40 мг на ночь или омепразол по 40 мг 1 раз в сутки, вентер по 500 мг 3 раза в день и 1000 мг на ночь, алмагель по 5-6 мл 4-5 раз в день, метилурацил по 0,5 г 3 раза в сутки перорально

Таким образом, разработанные нами алгоритмы лечения больных с хроническими язвами желудка и ДПК, осложненными профузным гастродуоденаль-ным кровотечением, в настоящее время выглядит следующим образом

1 При активном ГДК из язвы желудка или ДПК (Б-ЬА и БЛ-В) сразу применяем все доступные методы эндогемостаза, комбинируя диатермокоагуляцию с орошениями и подслизистыми инъекциями лекарственных средств При невоз-

можности (струйное артериальное кровотечение из большой пенетрирующей язвы) или явной неэффективности эндогемостаза выполняем экстренную операцию При достижении относительно надежного гемостаза продолжаем консервативное лечение и обследование больного в полном объеме, после чего назначаем отсроченную операцию При рецидиве ГДК проводим повторную лечебную ЭГДС, при ее успехе также назначаем отсроченную операцию (рис 7)

Отсроченная операция

Рис 7 Алгоритм лечения больных с активным кровотечением из хронической язвы желудка или ДПК 2 При состоявшемся ГДК, когда язвенный кратер закрыт свежим сгустком крови (Р-2-А), и гемостаз является ненадежным, выполняем эндоскопические инъекции лекарственных средств в подслизистый слой вокруг язвы, стараясь не повредить кровяной сгусток По достижении эффективного гемостаза продолжаем консервативное лечение и обследование больного (рис 8)

Рецидив кровотечения

Повторный эндогемостаз

Г-П-А

ЭГДС

Ненадежный гемостаз

Э ндогемостаз Коне ^лечение Эффективный гемостаз

Отсроченная операция

Рис 8 Алгоритм лечения больных с состоявшимся кровотечением из хронической язвы желудка и ДПК при ненадежном гемостазе

В дальнейшем назначаем отсроченную операцию или, если больной отказывается от оперативного вмешательства, переводим его в терапевтический стационар для долечивания При рецидиве кровотечения после первичного эндоге-мостаза выполняем повторную лечебную ЭГДС и в дальнейшем поступаем также, как и в первом варианте алгоритма

3 При состоявшемся ГДК из хронической язвы желудка или ДПК и относительно надежном спонтанном гемостазе (по данным ЭГДС) на фоне постоянно проводимого консервативного лечения готовим больного к отсроченной операции При рецидиве ГДК в стационаре повторяем лечебную ЭГДС, если это необходимо - повторно, применяя все доступные способы (орошение капрофером, диатермокоагуляция, инфильтрация подслизистого слоя лекарственными средствами) и выполняем экстренную операцию только при невозможности или неудаче повторного эндоскопического гемостаза (рис 9)

Экстренная операция

Неэффективный гемостаз

Консервативное лечение

Отсроченная операция

Рецидив кровотечения

Эидогсмостаз

Повторный Рецидив ГДК

Повторная ЭГДС

Рис 9 Алгоритм лечения больных с состоявшимся ГДК из хронической язвы желудка или ДПК при относительно надежном гемостазе

4 В лечении больных ЦП на фоне ПГ с сочетанным ЖКК из гастродуоде-нальных язв и ВРВ пищевода и желудка III ст на фоне проведения интенсивного консервативного лечения основную роль отводили лечебной ЭГДС, применяя комбинированный эндогемостаз в язве и, при необходимости, одновременное склерозирование и лигирование ВРВ пищевода латексными кольцами У больных ЦП также, как у больных с хроническими язвами желудка и ДПК одновременно проводили лечение блокаторами протонной помпы (омепразол) и Н2-антагонистами (ранитидин), вводимыми внутривенно (рис 10)

Рис 10 Алгоритм лечения больных ЦП с язвенным ЖКК на фоне синдрома портальной гипертензии

Таким образом, в лечении больных с язвенными ЖКК различного происхождения мы пропагандируем разработанную нами активно-индивидуальную тактику, которая предусматривает

1 Раннее выявление причины, вызвавшей изъязвление слизистой желудка и ДПК, на основании быстрого комплексного обследования больного на фоне проведения консервативного лечения, направленного на остановку ЖКК

2 Активное использование различных методов первичного и повторного эндогемостаза (повторный эндогемостаз возможен и эффективен при любых язвенных поражениях желудка и ДПК и позволяет снизить уровень хирургической агрессии, уменьшить число экстренных паллиативных операций)

3 Преимущественное выполнение операций в отсроченном порядке у подготовленного больного, что дает возможность шире использовать органосохра-няющие вмешательства, которые также надежны, как резекция желудка, но гораздо более безопасны для больного

После 141 операции ушивания или иссечения хронической кровоточащей язвы желудка (25 больных) и ДПК (116 больных) мы наблюдали 31 осложнение (22,0%) При этом у 18 (12,8%) больных развились тяжелые осложнения (рецидив кровотечения из ушитой язвы, несостоятельность швов ДПК, несостоятельность швов желудка, острый панкреатит, спаечный илеус) - у 5 больных они послужили причиной релапаротомии После операций минимального объема умерли 2 из 141 больных (1,4%) Развитие подобных осложнений после паллиа-

тивных операций минимального объема говорит о том, что они на самом деле далеко не безобидны Поэтому мы думаем, что в настоящее время имеет смысл почти полностью отказаться от подобных вмешательств в пользу более радикальных и физиологичных органосохраняющих операций

Из 112 больных, которым была сделана резекция желудка по поводу хронических кровоточащих язв желудка и ДПК (у 31 экстренно, у 81 - в отсроченном порядке) послеоперационные осложнения развились у 23 (20,5%) больных Умерли от тяжелых осложнений 3 больных (2,9%)

В сроки 6 мес после резекции желудка обследовано 73 (65,2%) больных В соответствии с модифицированной шкалой Визика (мы исключили отличный результат) хороший результат получен у 53 (72,6%) пациентов, удовлетворительный - у 18 (24,7%), плохой - у 2 (2,7%) больных

Отдаленные результаты резекции желудка изучены у 57 пациентов (50,9%) Хорошим признан результат у 42 (73,7%), удовлетворительным у 13 (22,8%) и плохим - у 2 больных (3,5%) Больше всего доля удовлетворительных (13 или 26%) и плохих (2 или 4%) результатов - после резекции 2/3 желудка по Б-И Доля хороших результатов больше всего после антрумэктомии с ваготомией и после резекции 2/3 желудка по Б-1, что подтверждает данные других авторов

После 145 органосохраняющих операций при язве ДПК, осложненной ГДК, в ближайшем послеоперационном периоде осложнения неспецифического характера развились у 11 (7,6%) больных Специфические для ваготомии, а также и дренирующих операций осложнения возникли у 5 (3,5%) больных У 2 больных наблюдали расстройства эвакуации из желудка - им была выполнена СПВ в сочетании с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу Это осложнение было связано с возникновением воспалительного отека в месте операции по типу анастомозита, а также усугублялось значительным угнетением желудочной моторики, признаки которого были выявлены еще до операции После органосохраняющих операций умер 1 больной (0,7%) от массивной тромбоэмболии легочной артерии

Таким образом, частота осложнений после органосохраняющих операций при хронических язвах ДПК составила 11,1%, то есть, в 2 раза меньше, чем после операций ушивания и иссечения кровоточащих язв (22,0%) и после резекции желудка (20,5%) Различия эти статистически достоверны (р<0,05)

Проанализировав общее число и частоту послеоперационных осложнений у больных с хроническими язвами желудка и ДПК, осложненными ГДК, мы отметили их снижение во 2-ом периоде работы с 21,1% до 14,1% Различие это статистически достоверно (р<0,05) Такое улучшение результатов операций мы связываем с внедрением активно-индивидуальной тактики лечения больных с кровоточащими язвами желудка и ДПК, более широким использованием органосохраняющих операций во 2-ом периоде работы (табл 2)

Частота послеоперационных осложнений у больных с хроническими кровоточащими язвами желудка и ДПК ____Таблица 2

Периоды ВСЕГО

Способы 1988- -1999 2000- -2007

операций Число Число Число Число Число Число

опер-ий осложн опер-ий осложн опер-й осложн

(%) (%) (%) (%) (%) (%)

Ушивание, иссе- 101 23 40 8 141 31

чение язвы (48,4) (22,7) (21,6) (20) (35,4) (22)

Резекция желудка 65 14 47 9 112 23

(30,5) (21,5) (25,4) (19Д) (28,1) (20,5)

Органосохра- 47 8 98 9 145 17

няющие операции (21,1) (17) (53) (9,2) (36,5) (11,7)

ИТОГО 213 45 185 26 398 71

(100) (21,1) (100) (14,1) (100) (17,8)

В ранние сроки после органосохраняющих операций обследовано 116 (80,6%) пациентов У 106 (91,4%) получен отличный и хороший, у 9 пациентов (7,7%) - удовлетворительный результат Все пациенты с удовлетворительным результатом перенесли ваготомию в сочетании с шунтирующими или разрушающими привратник дренирующими операциями Только у 1 (0,9%) пациента после СтВ и ПП по Финнею, выполненной по поводу пенетрирующей в головку поджелудочной железы кровоточащей язвы, при обследовании в раннем послеоперационном периоде состояние расценено, как плохое, так как он страдает хроническим панкреатитом (болевая форма) и сахарным диабетом, не работает (инвалид II группы) и вынужден лечиться у гастроэнтеролога и хирурга

В отдаленном периоде после ваготомии в сроки от 1 до 10 лет (в ср 2,2 года) амбулаторно и стационарно обследовано 59 (40,7%) пациентов (еще 20 человек было обследовано методом анкетирования) Из обследованных амбулаторно и стационарно 59 пациентов отличный и хороший результат получен у 53 (89,8%) человек, удовлетворительный у 5 (8,5% ) и плохой у 1 (1,7% ) пациента

Таким образом, в целом, доля хороших отдаленных результатов после резекции желудка составила 73,7%, в то время как после ваготомии - 89,8% Хотя это различие статистически недостоверно (р>0,05), но, тем не менее, полученные результаты органосохраняющих операций, которые мы выполняем при язвах ДПК более 20 лет, очень хорошие Сравнительно несложные, полностью сохраняющие такой важный орган, как желудок, обеспечивающие быстрый положи-

тельный клинический эффект, они стали в наших клиниках методом выбора хирургического лечения осложненных язв ДПК

Из 34 оперированных по поводу ЖКК больных с постгастрорезекционными ПЯ желудочно-кишечного соустья осложнения развились у 5 (14,7%) человек Наибольшее число осложнений (3 или 14,3%) наблюдалось после ререзекции культи желудка, поскольку эта операция была сделана в большинстве случаев - у 21 (70,6%) больных После ререзекции наблюдались и самые тяжелые осложнения, в том числе те, которые потребовали релапаротомии (у 2 или 9,5% больных) несостоятельность желудочно-кишечного соустья - у 1 после ререзекции по Бильрот-1 и у 1 - после ререзекции культи желудка по Бильрот-П Эти больные были повторно оперированы, им сделано ушивание дефекта анастомоза и дренирование брюшной полости Один из них умер от прогрессирующего перитонита, интоксикации и полиорганной недостаточности Таким образом, после реконструктивной ререзекции культи желудка летальность составила 4,8%

Меньшее количество осложнений наблюдалось у больных с постгастрорезекционными ПЯ, у которых в качестве реконструктивной операции была сделана ваготомия в отсроченном порядке при условии достижения устойчивого гемостаза (у 2 из 11 больных) Эти осложнения не были тяжелыми, летальных исходов после ваготомии также не было У 1 больного с диагнозом Золлингера-Эллисона после экстирпации культи желудка развился послеоперационный панкреатит, излеченный консервативно (табл 3)

Послеоперационные осложнения у больных с постгастрорезекционными язвами

Таблица 3

Операция Всего

Вагото- Ререзек- Экс-

Осложнения мия ция тирп

культи культи

желудка желудка

(п=7) (п=24) (п=3)

Нагноение раны 1 1 - 2

Острый панкреатит - 1 1 2

Несостоят-ность анастомоза - 2 - 2

Пневмония 1 1 - 2

ИТОГО 2 5 1 8

Ранние результаты изучены у 30 (88,2%) из 34 оперированных по поводу постгастрорезекционных ПЯ Из них у 7 больных в качестве реконструктивной операции была выполнена ваготомия, у 21 ререзекция культи желудка и у 2 - экс-

тирпация культи желудка Хорошим признан результат у 23 (76,7%) из 30 обследованных, удовлетворительным у 6 (20%) и плохим - у 1 больного (3,3%)

Отдаленные результаты в сроки от 1 до 14 лет изучены у 28 пациентов после реконструктивных операций по поводу пострезекционных ПЯ анастомоза У всех 7 обследованных, перенесших ваготомию, результат признан хорошим Из 21 обследованных, перенесших ререзекцию культи желудка, хороший отдаленный результат отмечен у 18 (72%), из них у 6 операция была сделана по способу Б-1 в сочетании с селективной ваготомией Удовлетворительный результат выявлен у 7 (28%) больных - все они перенесли реконструктивную резекцию по Б-П

Из 17 оперированных по поводу рецидивных постваготомных язв осложнения после реконструктивных вмешательств наблюдали у 3 больных, у всех - после реконструктивной резекции желудка, которая была сделана 11 пациентам Умер 1 больной (3,6%) У него развилась несостоятельность гастродуоденоана-стомоза после резекции желудка по Б-1 После релапаротомии, ушивания дефекта анастомоза, гастроэнтеростомии, санации и дренирования брюшной полости смерть наступила от нарастающей полиорганной недостаточности (ПОН)

Ранние результаты изучены у 14 (82,4%) человек из 17 оперированных по поводу рецидивных постваготомных язв в сроки от 3 до 6-12 мес после операции Из числа обследованных 9 больных перенесли резекцию желудка по разным модификациям способа Бильрот-И, и 4 стволовую реваготомию - (у 1 с иссечением кровоточащей рецидивной язвы ДПК) Хорошим признан результат у 11, удовлетворительным у 3 пациентов Неудовлетворительных результатов не было Отдаленные результаты в сроки от 1 до 9 лет (в ср 2,5 года) изучены у 11 (64,7%) оперированных по поводу рециднвных постваготомных язв (табл 4)

Отдаленные результаты операций при постваготомных язвах _'__Таблица 4

Характер выполненной Результат Всего

операции Хороший Удовлетв Плохой

Резекция желудка 4 3 — 7

Реваготомия 4 — - 4

ИТОГО 8 (72,7%) 3 (27,3%) — 11 (100%)

Из этих 11 больных в качестве реконструктивных операций у 4 сделана стволовая реваготомия, а у 7 - резекция желудка по Б-П в модификации Я Д Витебского Хорошим отдаленный результат признан у 7 (70,0%) обследованных, удовлетворительным - у 3 (30%), плохих результатов не было Таким образом,

при кровоточащих рецидивных язвах после СПВ хорошие непосредственные, ранние и отдаленные результаты дает стволовая реваготомия

Из 23 больных с эзофагогастродуоденальным кровотечением из ВРВ пищевода и желудка и из эрозий и язв желудка и ДПК, первичный эндогемостаз обеспечил хороший эффект в 17 наблюдениях (73,9%)

У 6 (26,1%) из 23 больных с язвенным ГДК на фоне ПГ после первичной лечебной ЭГДС был отмечен рецидив кровотечения У них была выполнена повторная экстренная ЭГДС, при которой были найдены новые острые кровоточащие язвы Повторный эндогемостаз оказался успешным, в дальнейшем рецидива ГДК у этих больных не отмечали Экстренно оперировали 5 больных с профузным кровотечением, при этом стремились выполнять вмешательства минимального объема (ушивание язвы и ВРВ по М Д Пациора) Умерли 3 (13,6%) больных после экстренных операций на фоне прогрессирующей ПОН Из них 2 больных (у 1 была язва желудка и у 1 - язва ДПК) перенесли ушивание кровоточащих ВРВ пищевода и желудка по М Д Пациора в сочетании с перевязкой левой желудочной и селезеночной артерий Кровотечение у них рецидивировало Оба умерли от массивной кровопотери и прогрессирующей печеночной недостаточности Еще 1 больной умер после операции ушивания множественных кровоточащих язв желудка и ДПК на фоне ВРВ пищевода и желудка от рецидива язвенного кровотечения и прогрессирующей печеночно-почечной недостаточности Остальные пациенты выписались с зажившими язвами, они постоянно наблюдаются гепатологом и периодически обследуются в нашей клинике

Таким образом, сочетание кровотечения из гепатогенных язв с ЦП, синдромом ПГ и ВРВ пищевода и желудка - одно из самых неблагоприятных Мы полагаем, что у таких больных надо особенно настойчиво продолжать попытки эндоскопического гемостаза на фоне интенсивной терапии основного заболевания Все операции у умерших больных были по сути дела операциями отчаяния

Анализ наших наблюдений показал, что острые язвы верхних отделов ЖКТ, осложненные ГДК, чаще развиваются у пострадавших от ожогов свыше 20% площади тела, причем с увеличением возраста пострадавшего и площади ожога возрастает риск развития ГДК на всех стадиях ожоговой болезни В группу повышенного риска развития ГДК необходимо включать всех пострадавших с сочетанием ожога кожи любой площади с ожогом дыхательных путей, а также пациентов с указаниями на наличие язвенной болезни в анамнезе

Консервативное лечение профузного язвенного ГДК было эффективным у 29 (93,5%) пациентов данной группы. Для остановки ГДК у 15 из них 18 раз производили обкалывание кровоточащих эрозий и язв спирт-адреналиновой смесью и этоксисклеролом У 3 пациентов лечебная ЭГДС была сделана повторно по поводу рецидива ГДК из новых острых язв, при этом повторный эндогемостаз путем диатермокоагуляции и подслизистых инъекций 96,6° этанола был успешным

У 2 пострадавших от термических ожогов кожи с профузным кровотечением из язвы ДПК консервативное лечение не увенчалось успехом, и они были экстренно оперированы После выполнения ушивания кровоточащей язвы в сочетании с селективной желудочной ваготомией оба пациента поправились

Из 31 пострадавших от ожогов умерло 7 (22,6%) из них 4 умерли в стадии ожогового шока, 3 человека - в стадии токсемии (на 7-25-е сутки) Смерть всех больных наступила от нарастающей ПОН Несмотря на то, что у них отмечены множественные язвенные поражения слизистой желудка и ДПК, однако - без признаков продолжавшегося кровотечения Среди 10 детей, пострадавших от ожогов П-Ш степени площадью 15-50%, летальных исходов не было

Таким образом, консервативный метод дал хорошие результаты лечения острых гастродуоденальных язвенных кровотечений у пострадавших от термических ожогов кожи Операции в этой группе больных также крайне нежелательны, но иногда они становятся неизбежными, при этом мы использовали вмешательства минимального объема, призванные только спасти жизнь тяжелого пациента

Эффективность противоязвенной терапии в предоперационном периоде у кардиохирургических больных оценивали по срокам эпителизации острых язв желудка и ДПК При анализе причин и частоты развития острых язвенных поражений желудка и ДПК у 106 больных после операций на сердце в условиях ИК выяснилось, что они чаще возникали при следующих условиях 1) наличие острых язв желудка и ДПК до операции, 2) наличие до операции хронического гаст-родуоденита, 3) наличие желудочной гиперсекреции, 4) развитие тяжелых послеоперационных осложнений (медиастинит, кровотечение), особенно требующих рестернотомии У 8 кардиохирургических больных с послеоперационными ГДК в комплексе консервативных мероприятий мы применяли лечебную ЭГДС У 3 из 8 кардиохирургических больных после первичной лечебной ЭГДС был отмечен рецидив ГДК У 2 из них была выполнена повторная экстренная ЭГДС, при которой были найдены новые острые кровоточащие язвы и эрозии Повторный эндо-гемостаз у них был успешным, в дальнейшем рецидива ГДК не отмечали У 1 больного с прогрессирующей ПОН после операции на сердце, осложнившейся медиастинитом, рецидив ГДК возник в терминальном состоянии, поэтому ЭГДС ему не проводили Из 495 оперированных больных умерло 32 (6,5%), причем ГДК ни в одном случае не явилось причиной летального исхода

Таким образом, используемая нами активно-индивидуальная тактика лечения больных с острыми ГДК из язв желудка и ДПК различного генеза дала ожидаемые положительные результаты Снижение доли экстренных операций минимального объема в виде ушивания и иссечения кровоточащих язв желудка и ДПК, дающих большое количество опасных осложнений, и весьма травматичной в экстренных ситуациях резекции желудка, за счет повышения доли надежных и безопасных органосохраняющих операций, позволяет рассчитывать на дальнейшее улучшение результатов лечения этого тяжелого контингента больных

ВЫВОДЫ

1 Частота язвенных ГДК на протяжении последних 20 лет не имеет тенденции к снижению Консервативное лечение, включающее комбинированный эндогемостаз, дает возможность остановить острое ЖКК из большинства (по нашим данным - от 51,9 до 93,5%) гастродуоденальных язв различного происхождения Это значительно изменяет активную лечебную тактику, резко снижает уровень хирургической агрессии, что позволяет преимущественно выполнять отсроченные радикальные операции в наиболее благоприятных условиях Доля экстренных резекций желудка в нашей серии в 1,5 раза меньше, чем доля экстренных органосохраняющих операций (27,7 и 42,1% соответственно), так как меньшие по объему и менее тяжелые для пациента органосохраняющие операции лучше всего демонстрируют свои преимущества при профузном язвенном ГДК

2 Показанием к экстренной операции при язвенном ГДК должна являться только невозможность достижения гемостаза консервативными мерами, включая комбинированны методы первичного и повторного эндогемостаза Упорное про-фузное ГДК у больных хронической ЯБ является условно-абсолютным показанием к радикальной операции, при этом методом выбора являются органосохраняющие вмешательства, выполняемые как экстренно (42,1%), так и отсроченно (57,9%) Классические показания к операции при хронических язвах желудка и ДПК, осложненных кровотечением, должны в принципе оставаться прежними

3 Современное консервативное лечение язвенных ГДК, включающее эффективный первичный и повторный эндогемостаз, дает возможность отсрочить выполнение радикального вмешательства Доля экстренных операций по поводу хронических кровоточащих язв желудка и ДПК, составившая в 1-ом периоде работы (1988-1999 гг) 57,3%, во 2-ом периоде (2000-2007 гг) снизилась до 48,1% на фоне увеличения доли радикальных отсроченных операций с 42,7% до 51,9%, уменьшения доли паллиативных операций с 48,4% до 21,6%, резекции желудка -с 30,5% до 25,4%, и возрастании доли органосохраняющих операций с 21,1% до 53% (р<0,05) Такое изменение спектра операций при сохраненном уровне оперативной активности положительно отразилось на результатах осложнения после органосохраняющих операций развились у 11,1% больных, то есть, в 2 раза меньше, чем после операций ушивания язв и после резекции желудка (р<0,05)

4 Предложенная новая операция при кровоточащих язвах ДПК обеспечивает 1) надежную остановку ГДК под визуальным контролем, 2) биологическое тампонирование язвы демукозированной передней стенкой ДПК с последующим ее срастанием с дном язвы, что способствует профилактике рецидива ГДК, 3) надежную изоляцию просветов ДПК и желудка друг от друга, что предупреждает возобновление пассажа желудочного содержимого через зону язвы, - это способствует профилактике рецидива язвы, 4) устранение необходимости резекции желудка, которая в подобных случаях бывает сопряжена с техническими трудно-

стями обработки культи ДПК

5 Рецидивные язвы после резекции желудка и ваготомии протекают более агрессивно, чем первичные хронические гастродуоденальные язвы, чаще осложняясь кровотечением (38,4% наблюдений) У больных с рецидивными язвами продолжающееся ЖКК при поступлении встречалось чаще (более 35% случаев), чем у больных с первичными хроническими язвами (27,5%) В то же время консервативные методы гемостаза у подобных больных оказались успешными экстренно оперированы 26,7% больных с постгастрорезекционными и 20% с поства-готомными язвами Основной операцией у подобных больных остается реконструктивная резекция желудка Применяемая нами новая операция при рецидивных язвах гастродуоденоанастомоза после ваготомии проста, надежна, обеспечивает высокую эффективность прямого гемостаза и надежное заживление язвы

6 Частота язвенных поражений слизистой желудка и ДПК у больных ЦП с кровотечением на фоне ПГ и ВРВ пищевода и желудка составила 24,7% (у 23 из 93 больных) Экстренную диагностику и лечение подобных больных необходимо проводить одновременно, так как большинство из них поступают в стационар без установленного диагноза ЦП и язвенной болезни Комплексное консервативное лечение является методом выбора у подобных больных и позволяет добиться гемостаза в 76,2% наблюдений, в то же время операции даже минимального объема сопровождаются у них высокой летальностью (по нашим данным - 13,6%)

7 Методом выбора остановки ГДК из острых язв желудка и ДПК у пострадавших от тяжелых термических ожогов кожи является лечебная ЭГДС, которую при рецидиве ГДК следует производить повторно Острые язвы в ранние сроки после операций на сердце на фоне проведения профилактической терапии образовались у 25,7% больных, а частота ГДК составила 3,0% Разработанная комплексная пред-, интра- и послеоперационная медикаментозная профилактика привела к снижению частоты развития острых эрозий и язв желудка и ДПК у кардиохирургических больных в 1,5 раза (18,4%), а частоты послеоперационных эрозивно-язвенных ГДК - с 3,0% до 0,7% (р<0,05)

8 Разработанная активно-индивидуальная тактика лечения больных с язвенными ГДК различного генеза основана на раннем выявлении источника ГДК, причины, вызвавшей изъязвление гастродуоденальной слизистой, на фоне проведения лечебных мероприятий, направленных на остановку кровотечения, активное использование первичного и повторного комбинированного эндогемостаза вне зависимости от происхождения язвы, что позволяет снизить уровень хирургической агрессии и выполнить большинство операций в отсроченном порядке В основе улучшения непосредственных, ранних и отдаленных результатов оперативного лечения больных с язвенными ГДК лежит снижение доли экстренных паллиативных операций и резекции желудка, дающих большое число осложнений, за счет увеличения доли органосохраняющих вмешательств, которые надежны и гораздо более безопасны для больного

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При развитии острого язвенного ЖКК в комплексе консервативного лечения необходимо как можно более активно (при необходимости повторно) использовать лечебную ЭГДС, позволяющую в большинстве наблюдений достигнуть относительно надежного гемостаза Во всех случаях необходимо стремиться выполнить радикальную операцию в отсроченном порядке, так как широкое использование экстренных операций минимального объема приводит к развитию большого числа опасных осложнений, в том числе - рецидива ГДК из ушитой язвы

Постгастрорезекционные ПЯ желудочно-кишечного анастомоза наиболее опасны развитием профузного ЖКК и поэтому подлежат оперативному лечению Постваготомные рецидивные язвы ДПК могут быть лечены консервативно, в то же время при ПЯ желудочно-кишечного соустья после ваготомии следует более настойчиво предлагать операцию ввиду более высокой опасности развития ЖКК

Выбор лечебной тактики у больных ЦП с гастродуоденальными язвами на фоне ПГ зависит от интенсивности ГДК и степени устойчивости гемостаза, и от того, является ли выявленный источник ГДК единственным или кровоточат оба источника У таких больных следует применять комбинированный эндогемостаз и консервативное лечение по разработанным схемам, так как экстренные операции даже минимального объема сопровождаются у них высокой летальностью

Профилактика и лечение профузного ЖКК язвенной этиологии у тяжело-обожженных должны включать адекватную терапию ожоговой болезни, проведение в 1-е сутки после поступления профилактической ЭГДС у пострадавших с площадью ожога более 20%, а также у пациентов с сочетанием ожога кожи и ожога дыхательных путей, профилактическое постоянное применение блокато-ров желудочной секреции, антацидных и цитопротекторных средств с первых часов после поступления пострадавшего и до начала реконвалесценции,

В группу риска развития ГДК из острых язв желудка и ДПК после операций на сердце в условиях ИК следует относить пациентов, у которых до операции выявлены хроническая ЯБ желудка и ДПК, гастродуоденит, острые язвы и эрозии желудка и ДПК, повышенная желудочная секреция, а также тех больных, у которых после операции развиваются различные тяжелые специфические осложнения, особенно требующие рестернотомии (медиастинит кровотечение)

У кардиохирургических больных комплекс консервативного лечения, включающий омез по 20 мг 2 раза в сутки или фамотидин по 20 мг 2 раза в сутки, альмагель по 5,0-6,0 мл 3-4 раза в сутки, а также вентер и метилурацил в сочетании с витаминотерапией и диетотерапией, обеспечивает быстрое заживление острых эрозий и язв желудка и ДПК в предоперационном периоде

Предложенные новые способы операций при больших хронических пенет-рирующих кровоточащих язвах ДПК и кровоточащих язвах ГДА, развившихся после ваготомии с дренированием, обеспечивают надежный гемостаз и заживление язвы и поэтому их следует применять по разработанным показаниям

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Антибактериальная подготовка больных с язвенным пилородуоденальным стенозом // Материалы научной республ конф гастроэнтерологов, посвящен памяти проф Алиева Г К - Баку, 1996 -С 42-44 (Соавт Ф С Курбанов, А Н Гаджиев, Э А Алмамедов, 3 Т Ширинов)

2 Эффективность СПВ, фундопликации и дренирующей операции при руб-цово-язвенном пилородуоденальном стенозе // I Междунар конгресс гастроэнтерологов Евразии - 21-25 мая 1997г, г Баку - С 5 (Соавт Б А Агаев, Ф С Курбанов, 3 Т. Ширинов, Б Г Гулиев, Э А Алмамедов, А Н Гаджиев)

3 Изучение алиментарного статуса и его предоперационная коррекция у больных с рубцово-язвенным пилородуоденальным стенозом // Азербайджанский мед журнал - 1999 - №1 - С 35-37 (Соавт Ф С Курбанов, 3 Т Ширинов, Э А Алмамедов, Р Ш Джалилов)

4 Современные методы хирургического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии // Азербайджан мед журнал - 1999 - №1 - С 97-102 (Соавт Б А Агаев, ДМ Велиханова, К Я Караханов, Н О Тагиева, JI Г Асадова, С Р Панахова)

5 К вопросу лечения кровотечений при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // IV International Euro-Asian Gastroenterologist Congress 29 May-2 June 2000 Congress materials - Ташкент, 2000 - P 131 (Соавт Сали-хов Я С , Мусаев Б А )

6 New view on a complex treatment of patients with portal hypertension copmph-cated by acute bleeding // VI International Euro-Asian and Azerbaijanian Congress of Gastroenterologists and surgeons Abstracts - Baku, Azerbaijan, 5-7 June 2003 -P 44 (Соавт Vehchanova D M , Shinnov Z T , Mamedov N Z)

7 Value of endoscopic hemostasis in treatment of acute gastroenteric bleedings // VI International Euro-Asian and Azerbaijanian Congress of Gastroenterologists and surgeons Abstracts - Baku, Azerbaijan, 5-7 June 2003 - P 45 (Соавт Mamedov N Z , Shinnov Z T , Guliev В H)

8 Results of distant period after selective proximal vagotomy and stomach drainage operation // VI International Euro-Asian and Azerbaijanian Congress of Gastroenterologists and surgeons Abstracts - Baku, Azerbaijan, 5-7 June 2003 - P 46 (Соавт Mikailov R R , Shirinov Z T , Sadyhov В I)

9 Role of the fibroendoscopic survey in operated stomach diseases // VI International Euro-Asian and Azerbaijanian Congress of Gastroenterologists and surgeons Abstracts - Baku, Azerbaijan, 5-7 June 2003 - P 48 (Соавт.. Shirinov Z T , Kur-banov F S , Guliev В H, Almamedov E A , Sadyhov В I)

10 Способ оперативного лечения пептических язв гастродуоденоанастомоза после ранее перенесенной ваготомии в сочетании с гастродуоденостомией по Джабулею // Бюллетень Изобретения, полезные модели - 2005 - № 31 (III ч ) -

С 430 - Патент на изобретение № 2263475 (Соавт. Курбанов Ф С , Богополь-ский П М , Ширинов 3 Т)

11 Холецисто-дуоденальный свищ, симулировавший кровоточащую язву двенадцатиперстной кишки // Saglamliq (Здоровье) 2006 - № 9 - С 141-143

12 Реконструктивные операции при постваготомных синдромах // Azerbayjan Tibb Jurnali (Аз мед журнал) 2006-№ 4 - С 136-139 (Соавт ЗТ Ширинов)

13 Диагностика и хирургическое лечение рецидивных язв после резекции желудка и ваготомии // Сб научных трудов, посвященных 65-летию каф Общей хирургии Красноярской ГМА - Красноярск, 2006 - С 331-340 (Соавт ФС Курбанов, 3 Т Ширинов, П М Богопольский)

14 Glucosa-6-phosphatdegidrogenasa fermentimi (Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки, осложнившейся кровотечением и стенозом, у больного с дефицитом фермента глюкоза-6-фосфатдегидрогеназы) // Azerbayjan Tibb Jurnali (Азерб мед журнал) - 2007 - № 1 - С. 134-135 (Соавт - 3 Т Ширинов)

15 Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений // Хирургия - 2007 -№ 4 - С 22-27 г

16 Клинико-диагностические и лечебные аспекты гастродуоденальных эро-зивно-язвенных кровотечений у пострадавших от тяжелых термических ожогов // Azerbayjan Tibb Jurnali (Азерб мед журнал) - 2007 - № 4 - С 90-92

17 Диагностика, лечение и профилактика гастродуоденальных кровотечений у кардиохирургических больных // Виноградовские чтения - Москва, 19 апреля 2007 г - М , 2007 - С 42-43 (Соавт А Г Файбушевич)

18 Диагностика, лечение и профилактика острых эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у кардиохирургических больных // Хирургия-2007-№7-С 21-25 (Соавт А.С Кириленко, А Г Файбушевич, Ф С Курбанов, Ю В Таричко)

19 Эзофагогастродуоденальные кровотечения у больных с портальной гипер-тензией // Хирургия - 2007 - № 9 - С 32-35

20 Пластическое ушивание больших пенетрирующих язв задней стенки двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением // Хирургия - 2007 - № 10-С 28-31 (Соавт ФС Курбанов, ПМ Богопольский, Э А Алмамедов, 3 Т Ширинов)

21. Профилактика и лечение кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта у кардиохирургических больных в послеоперационном периоде // 13-й Всеросс съезд сердечно-сосуд хирургов Москва, 25-28 ноября 2007 г -Бюлл НЦССХ им АН Бакулева РАМН Сердечно-сосуд заболевания -2007-Т 8 - № 6 - С 372 (Соавт .ФС Курбанов, Ю В Таричко) 22 Хирургическое лечение рецидивных постваготомных язв, осложненных желудочно-кишечным кровотечением // Surgery (Азербайджан) - 2007 - № 3 (И)-С 42^45 (Соавт Мехдиев А Г , Курбанов Ф С)

23 Способ ушивания пенетрирующих в поджелудочную железу кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки // Сб тезисов Всеросс Научно-практ конф с междунар участием «Заболевания поджелудочной железы» (Сочи, 710 ноября 2007 г)-Вестн хирургич гастроэнтерологии - 2007-№ 3 - С 116 (Соавт Курбанов Ф С , Ширинов 3 Т , Алмамедов Э А , Богопольский П М)

24 Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной профузным дуоденальным кровотечением и перфорацией, у пациента старческого возраста // Surgery (Азербайджан) - 2007 - № 4 (12) - С 83-84 (Соавт -3 Т Ширинов)

25 Gastroduodenal ulcer hemorrhage in patients suffering from liver cirrhosis with portal hypertension // Abstracts of 10-th International Euroasian Congress of Gastroenterology and Surgery - Iran, Isfahan, 7-9 December, 2007 - P 60-61

26 Postvagotomy recurrent gastroduodenal ulcers complicated with hemorrhage // Abstracts of 10-th International Euroasian Congress of Gastroenterology and Surgery - Iran, Isfahan, 7-9 December, 2007 - P 69-70 (Соавт Mekhdiev A G, Kurbanov F S)

27 The rentgenological examination in the "operated stomach diseases" // Abstracts of 10-th International Euroasian Congress of Gastroenterology and Surgery - Iran, Isfahan, 7-9 December, 2007- P 137-138 (Соавт Shinnov ZT, Mamedov M M , Isgenderli S , Guliev В H)

28 A new method of operation for marginal ulcer of gastroduodenoanastomosis (GDA) after selective proximal vagotomy (SPV) // Abstracts of 10-th International Euroasian Congress of Gastroenterology and Surgery - Iran, Isfahan, 7-9 December, 2007-P 85-86 (Соавт Shinnov Z T, Kurbanov F S )

29 Гастродуоденальные кровотечения у больных с тяжелыми термическими ожогами // Хирургия - 2007 - № 12 - С 65-68

30 Диагностика и лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных диффузными заболеваниями печени на фоне синдрома портальной гипертензии // Surgery (Азербайджан) - 2008 - № 1 (13) - С 87-93

31 Кровотечения из рецидивных язв после резекции желудка и ваготомии // Хирургия - 2008-№ 2 - С 37-41 (Соавт Мехдиев А Г , Курбанов Ф С)

32 Диагностика и хирургическое лечение постваготомных язв // Анналы хирургии -2008 - № 1 - С 39-41 (Соавт Мехдиев А Г , Курбанов Ф С)

33 Способ пластического ушивания больших пенетрирующих язв задней стенки двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением // Бюллетень Изобретения полезные модели - 2008 - № 14 (май) Патент № 2324435 по заявке № 2007108208 от 06 03 2007 г (Соавт Курбанов ФС, Богопольский П М , Ширинов 3 Т, Алмамедов Э А)

34 Хирургическое лечение низкой постбульбарной язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной профузным кровотечением // Хирургия - 2008 - №4 - С 63-64

Казымов Ильхам Лазым оглы (Россия) Хирургическое лечение кровотечений из гастродуоденальных язв различного происхождения

На основании анализа результатов лечения 1502 больных изучены причины и виды язвенных желудочно-кишечных кровотечений различного генеза, а также их исходы в зависимости от тактики и методов лечения Разработана активно-индивидуальная тактика лечения больных с язвенными ЖКК различного происхождения Разработаны оптимальные алгоритмы диагностики и лечения острых язвенных ЖКК с учетом индивидуальных особенностей больного Разработаны показания и доказана высокая эффективность консервативного лечения, включая первичный и повторный эндогемостаз, при острых язвенных ЖКК в различных группах больных Усовершенствованы показания к оперативному лечению больных с ЖКК при язвенных поражениях желудка и ДПК в зависимости от генеза язв Предложены варианты выбора наиболее оптимальных методов операций при язвенных ЖКК в различных клинических ситуациях, разработаны две новые эффективные операции при кровоточащих язвах ДПК и рецидивных язвах гастро-дуоденоанастомоза после ранее выполненной ваготомии, на которые получены два патента на изобретение На основании изучения результатов доказана высокая эффективность разработанной индивидуально-активной тактики лечения больных с язвенными ЖКК различного происхождения

Kazimov Ilkham Lazym ogly (Russia) Surgical treatment of hemorrhages from gastroduodenal ulcers of different genesis

On the basis of analysis of results of treatment of 1502 patients reasons and types of acute ulcerous gastrointestinal bleedings (GIB) of different genesis are studied, as well as their upshots depending on tactics and methods of management Individually-active tactics of the treatment of patients with acute ulcerous GIB of different genesis is elaborated Optimum algorithms of the diagnostics and treatment of acute ulcerous GIB depending on its genesis and with provision for individual features of patients are proposed The evidence and high efficiency of designed conservative treatment, including primary and the repeated endoscopic hemostasis m acute ulcerous GIB in different groups of patients are proved Indications for operative treatment of patients with GIB with ulcerous defeats of the stomach and the duodenum depending on their genesis are improved The offered variants of the choice of the most optimum methods of surgery for GIB of erosive-ulcerous origin in different clinical situations, two new efficient operations for bleedings penetrating duodenal ulcers and recurrent ulcers of gastroduode-noanastomosis after earlier carried out vagotomy are designed and invented Two patents on invention of that two new operations are received High efficiency of mdividu-ally-active tactics of treatment of patients with acute ulcerous GIB of different origin is proved on the basis of studies of results

Язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки во всем мире страдает от 10 до 12% взрослого населения. Этот факт стимулирует проведение дальнейших исследований, направленных на углубленное изучение этиопатоге-неза, совершенствование методов диагностики, консервативного и оперативного лечения ЯБ и ее осложнений [Агаев Б.А. и соавт., 2005; Климов А.Е. и соавт., 2007; Станулис А.И. и соавт., 2005; Freston J., 2000]. В РФ и странах СНГ за последние 15—20 лет отмечается увеличение более, чем в 2,5 раза абсолютного и относительного числа больных с осложненным течением ЯБ [Велигоцкий Н.Н. и соавт., 2001; Курыгин А.И. и соавт., 1997; Кузин Н.М. и Крылов JI.H., 1999; JIo-банков В.М., 2005; Муратов И.Д. и соавт., 1999; Петров В.П., 2001]. Одним из наиболее частых и грозных осложнений ЯБ является профузное гастродуоде-нальное кровотечение. При этом остаются нерешенными многие вопросы выбора тактики и способов лечения острых язвенных ГДК, что отражается в неприемлемо большой частоте осложнений и высокой летальности [Курыгин А. А. и соавт., 2004; Наумов И. А., 2003; Kang J.Y. et al., 2006 и др.].

До сих пор остается не до конца решенной проблемой диагностика и лечение рецидивных и пептических язв анастомоза после резекции желудка и вагото-мии, которые могут протекать скрытно, впервые проявляясь желудочно-кишечным кровотечением, частота которого составляет от 5,4 до 10% [Хаджиба-ев, А.М. и др., 2005; Черноусов, А.Ф. и др., 1996; Шмарина, И.В., 2003].

Гастродуоденальные язвы особенно часто встречаются у больных с диффузными заболеваниями печени, причем точная причина развития таких язв до сих пор не установлена [Ханевич М.Д. и соавт., 2003; Auroux J. et al., 2003; Castro-Fernandez M., et al., 2006; Kamalaporn P. et al., 2005]. Профузное кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка развивается у 80% больных циррозом печени, в то же время в 13,8% наблюдений единственным источником ГДК у таких пациентов является язва желудка или ДПК [Ханевич М.Д. и соавт., 2003; Шерцингер А.Г., 2001]. Вопросы определения тактики лечения при кровотечении из язвы желудка или ДПК на фоне ЦП и портальной гипертен-зии являются предметом продолжающихся дискуссий.

У пострадавших от тяжелых термических ожогов кожи, особенно в сочетании с ожогами дыхательных путей, одним из наиболее тяжелых абдоминальных осложнений является острое язвенное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, встречающееся с частотой 0,15-41,5% и повышающее летальность у пациентов данной группы до 80% [Ермолов, А.С. и соавт., 1998; Ми-зиев, И.А., 1996; Осипов, И.С., 1999; Турсунов, Б.С. и соавт., 2006].

Одной из серьезных проблем у больных, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения, является профузное ГДК, частота которого в ближайшем послеоперационном периоде составляет 0,2—1,0%, но летальность при этом осложнении достигает 80%. Главным источником ГДК у таких больных являются острые язвы желудка и ДПК [Бокерия JI.A. и соавт., 2004; Зит-та Д.В., 2005; Ярустовский М.Б., Шилова Е.А., 2005; Silva Е. и соавт., 1998].

Всем описанным язвенным поражениям слизистой оболочки желудка и ДПК свойственны как специфические, так и общие черты. Общим конечным звеном ульцерогенеза является нарушение нормального равновесия между факторами «защиты» и «агрессии» в слизистой оболочке желудка или ДПК [Гриневич В.Б. и соавт., 1996; Курыгин А.А. и Скрябин О.Н., 1996; Попутчикова Е.А., 2003; Рысс Е.С. и Зварту Э.Э., 1998; Шипова Е.А., 2003; Czernichov P. et al., 2000]. Общим и наиболее грозным осложнением для всех язвенных поражений желудка и ДПК является профузное кровотечение. Общим для всех гастродуоденальных язвенных ЖКК является агрессивный хирургический подход к их лечению.

Тем не менее, в настоящее время наблюдается большое разнообразие тактики лечения больных с язвенными ЖКК — от консервативно-выжидательной до активно-агрессивной [Панцырев Ю.М. и соавт., 2000]. Вопросы показаний к оперативному лечению больных с язвенными ЖКК продолжают дискутироваться. Только при массивных и упорных рецидивных кровотечениях признается необходимость экстренной операции [Ермолов, А.С. и соавт., 1999; Garnett, W.R., 2003]. Однако, результаты операций по поводу рецидивов ЖКК неблагоприятны: летальность достигает 34—73%, а у пациентов старше 60 лет этот показатель превышает 80% [Затевахин И.И. и соавт., 2005; Ярема И.В. и соавт., 2004].

Таким образом, проблема диагностики и лечения ЖКК язвенного происхождения продолжает оставаться актуальной. Это диктует необходимость совершенствования хирургической тактики, уточнения роли консервативного лечения, паллиативных операций минимального объема и оргапосохраняющих вмешательств, а также резекции желудка при ЖКК из язв различного генеза, необходимость усовершенствования показаний, методики и техники операций в конкретных клинических ситуациях. Все это обусловило цель и задачи данной работы.

Цель работы

Научно обосновать усовершенствование способов и улучшение результатов хирургического лечения профузных желудочно-кишечных кровотечений у больных с язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки различного происхождения на основании использования активно-индивидуальной тактики.

Задачи работы

1. Изучить частоту, причины и виды острых язвенных ГДК по данным клиники за последние 20 лет (с 1988 по 2007 гг.), а также исходы у больных с язвенными кровотечениями в зависимости от использованного метода лечения.

2. Разработать оптимальные алгоритмы выбора способа лечения язвенного ЖКК (активно-индивидуальную тактику) на основании научного анализа различных клинических и лабораторных параметров с учетом индивидуальных особенностей конкретного больного в различных клинических ситуациях.

3. Уточнить роль методов консервативного лечения, включая комбинированный первичный и повторный эндоскопический гемостаз при профузных кровотечениях из гастродуоденальных язв различного происхождения.

4. Усовершенствовать показания к оперативному лечению больных с ЖКК при язвенных поражениях желудка и ДПК различного происхождения.

5. Разработать наиболее оптимальные методы операций при острых ЖКК язвенного происхождения в определенных клинических ситуациях.

6. На основании изучения, результатов хирургического лечения больных с кровотечениями из гастродуоденальных язв различного генеза доказать преимущества и эффективность разработанной активно-индивидуальной тактики.

Научная новизна

Изучены причины и виды острых желудочно-кишечных кровотечений из гастродуоденальных язв различного происхождения, а также их исходы в зависимости от применяемой тактики и использованных методов лечения.

Разработана активно-индивидуальная тактика лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями из гастродуоденальных язв различного генеза.

Разработаны оптимальные алгоритмы выбора способа лечения при острых язвенных ЖКК в зависимости от их происхождения и с учетом индивидуальных особенностей больного и конкретной клинической ситуации.

Уточнены показания к консервативному лечению, включая первичный и повторный эндогемостаз, и доказана его высокая эффективность при ЖКК язвенного происхождения в различных группах больных. Предложен метод одновременного эндогемостаза в язве желудка или ДПК с лигированием кровоточащих ВРВ пищевода и желудка латексными кольцами у больных ЦП на фоне ПГ.

Усовершенствованы показания к оперативному лечению больных с ЖКК при язвенных поражениях желудка и ДНК в зависимости от их происхождения.

Предложены варианты выбора наиболее оптимальных методов операций при язвенных ЖКК в различных клинических ситуациях, в том числе разработаны две новые эффективные операции при ЖКК из больших пенетрирующих язв задней стенки ДПК и рецидивных язв гастродуоденоанастомоза (ГДА) после ранее выполненной ваготомии, на которые получены 2 патента на изобретение.

На основании изучения ближайших, ранних и отдаленных результатов доказана эффективность разработанной активно-индивидуальной тактики лечения больных с ЖКК из гастродуоденальных язв различного происхождения.

Научно-практическая значимость

Разработанный комплекс предоперационного обследования позволяет точно планировать выбор метода лечения и вида операции у больных с кровоточащими гастродуоденальными язвами различного происхождения. Высокая эффективность первичного и повторного эндогемостаза при язвенном ЖКК ведет к снижению числа экстренных операций в неблагоприятных условиях.

Высокая эффективность одновременной лечебной ЭГДС для достижения надежного гемостаза сначала в кровоточащей язве, а затем в области ВРВ пищевода и желудка комбинированными способами позволяет избежать экстренных операций, сопровождающихся у больных данной группы высокой летальностью.

Более строгое установление показаний к паллиативным операциям и резекции желудка у больных с язвенными ЖКК различного генеза позволяет отдать предпочтение эффективным органосохраняющим вмешательствам, а также шире внедрять предложенные новые более простые и безопасные методы операций при кровоточащих язвах ДПК и постваготомных пептических язвах ГДА. и

Наряду с резекцией желудка, остающейся основной радикальной операцией при кровоточащих желудочных язвах, у больных с дуоденальными язвами, осложненными ЖКК, необходимо стремиться применять более безопасные органо-сохраняющие вмешательства, в основе которых лежат различные виды вагото-мии. Паллиативные операции ушивания или иссечения язвы не надежны и опасны развитием тяжелых осложнений, их применение должно быть ограничено.

Разработанная активно-индивидуальная тактика лечения больных с язвенными ЖКК различного происхождения позволяет по-новому подойти к решению наиболее важных вопросов повседневной хирургической практики, касающихся выбора метода лечения подобных больных в конкретных клинических ситуациях.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО РУДН, ГБ № 17 ЗАО г. Москвы и НУЗ ЦКБ им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» 20 декабря 2007 г.; на заседании Ученого совета НЦХ им. академика М.И. Топчибашева МЗ Азербайджанской республики 17 марта 2008 г.

Материалы диссертации доложены на:

1. Научной республиканской конференции гастроэнтерологов, посвященной памяти проф. Г.К. Алиева (Баку, 1996);

2. IV Международном Евроазиатском конгрессе гастроэнтерологов и хирургов (Баку, июнь 2003 г.).

3. 13-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, ноябрь 2007 г.).

Внедрение в практику

Основные положения и выводы диссертации внедрены в практику хирургических отделений ГКБ № 5 г. Баку, НЦХ им. академика М.И. Топчибашева МЗ

Азербайджанской республики (г. Баку), НУЗ ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» (г. Москва) и ГБ № 17 ЗАО г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 34 печатных работы, в том числе 8 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ, получено 2 патента на изобретение.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Частота язвенных ГДК на протяжении последних 20 лет не имеет тенденции к снижению. Современное комплексное консервативное лечение, включающее комбинированный первичный и повторный эндоскопический гемостаз, дает возможность остановить острое ЖКК гастродуоденальных язв любого происхождения в большинстве наблюдений. Такой подход значительно изменяет активную лечебную тактику, резко снижает уровень хирургической агрессии, что позволяет выполнять преимущественно отсроченные радикальные операции в наиболее благоприятных условиях у подготовленного больного. Меньшие по объему и менее тяжелые для пациента органосохраняющие операции демонстрируют свои преимущества при язвах ДПК, осложненных кровотечением.

2. Показанием к экстренной операции при язвенном ГДК должна являться только невозможность достижения гемостаза консервативными мерами, включая комбинированные методы первичного и повторного эндогемостаза. Упорное профузное ГДК у больных хронической язвенной болезнью является условно-абсолютным показанием к радикальной операции, при этом методом выбора являются органосохраняющие вмешательства, выполняемые как экстренно, так и в отсроченном порядке. Классические показания к операции при хронических язвах желудка и ДПК, рецидивных и пептических язвах после ваготомии и резекции желудка, осложненных ГДК, должны в принципе оставаться прежними.

3. В лечении больных с язвенными ГДК различного генеза наилучшие результаты обеспечивает активно-индивидуальная тактика, которая должна быть основана на раннем выявлении источника кровотечения, а также причины, вызвавшей изъязвление гастродуоденальной слизистой, на фоне проведения интенсивных лечебных мероприятий, направленных на остановку кровотечения, активного использования первичного и повторного комбинированного эндогемо-стаза вне зависимости от происхождения язвы. При хронических кровоточащих язвах желудка и ДПК у больных циррозом печени на фоне портальной гипертен-зии, острых язвах желудка и ДПК у пострадавших от тяжелых ожогов кожи и у кардиохирургических больных в послеоперационном периоде методом выбора является консервативное лечение. В основе улучшения непосредственных, ранних и отдаленных результатов оперативного лечения больных с язвенными ГДК лежит снижение доли экстренных паллиативных операций и резекции желудка, дающих большое число осложнений, за счет увеличения доли органосохраняю-щих вмешательств, которые надежны и гораздо более безопасны для больного.

Объем и структура диссертации

выводы

1. Частота язвенных ГДК на протяжении последних 20 лет не имеет тенденции к снижению. Консервативное лечение, включающее комбинированный эндогемостаз, дает возможность остановить острое ЖКК из большинства (по нашим данным - от 51,9 до 93,5%) гастродуоденальных язв различного происхождения. Это значительно изменяет активную лечебную тактику, резко снижает уровень хирургической агрессии, что позволяет преимущественно выполнять отсроченные радикальные операции в наиболее благоприятных условиях. Доля экстренных резекций желудка в нашей серии в 1,5 раза меньше, чем доля экстренных органосохраняющих операций (27,7 и 42,1% соответственно), так как меньшие по объему и менее тяжелые для пациента органосохраняющие операции лучше всего демонстрируют свои преимущества при профузном язвенном ГДК.

2. Показанием к экстренной операции при язвенном ГДК должна являться только невозможность достижения гемостаза консервативными мерами, включая комбинированны методы первичного и повторного эндогемо-стаза. Упорное профузное ГДК у больных хронической ЯБ является условно-абсолютным показанием к радикальной операции, при этом методом выбора являются органосохраняющие вмешательства, выполняемые как экстренно (42,1%), так и отсроченно (57,9%). Классические показания к операции при хронических язвах желудка и ДПК, осложненных кровотечением, должны в принципе оставаться прежними.

3. Современное консервативное лечение язвенных ГДК, включающее эффективный первичный и повторный эндогемостаз, дает возможность отсрочить выполнение радикального вмешательства. Доля экстренных операций по поводу хронических кровоточащих язв желудка и ДПК, составившая в 1-ом периоде работы (1988-1999 гг.) 57,3%, во 2-ом периоде (2000-2007 гг.) снизилась до 48,1% на фоне увеличения доли радикальных отсроченных операций с 42,7% до 51,9%, уменьшения доли паллиативных операций с 48,4% до 21,6%, резекции желудка - с 30,5% до 25,4%, и возрастании доли органосохраншогцих операций с 21,1% до 53% (р<0,05). Такое изменение спектра операций при сохраненном уровне оперативной активности положительно отразилось на результатах: осложнения после органосохраняющих операций развились у 11,1% больных, то есть, в 2 раза меньше, чем после операций ушивания язв и после резекции желудка (р<0,05).

4. Предложенная новая операция при кровоточащих язвах ДПК обеспечивает: 1) надежную остановку ГДК под визуальным контролем; 2) биологическое тампонирование язвы демукозированной передней стенкой ДПК с последующим ее срастанием с дном язвы, что способствует профилактике рецидива ГДК; 3) надежную изоляцию просветов ДПК и желудка друг от друга, что предупреждает возобновление пассажа желудочного содержимого через зону язвы, - это способствует профилактике рецидива язвы; 4) устранение необходимости резекции желудка, которая в подобных случаях бывает сопряжена с техническими трудностями обработки культи ДПК.

5. Рецидивные язвы после резекции желудка и ваготомии протекают более агрессивно, чем первичные хронические гастродуоденальные язвы, чаще осложняясь кровотечением (38,4% случаев). У больных с рецидивными язвами продолжающееся ЖКК при поступлении встречалось чаще (46%), чем у больных с первичными хроническими язвами (27,5% случаев). В то же время консервативные методы гемостаза у подобных больных оказались успешными: экстренно оперированы 26,7% больных с постгастрорезекционными и 20% с постваготомными язвами. Основной операцией у подобных больных остается реконструктивная резекция желудка. Применяемая нами новая операция при рецидивных язвах гастродуоденоанастомоза после ваготомии проста, надежна, обеспечивает высокую эффективность прямого гемостаза и надежное заживление язвы.

6. Частота язвенных поражений слизистой желудка и ДПК у больных ЦП с кровотечением на фоне ПГ и ВРВ пищевода и желудка составила 24,7% (у 23 из 93 больных). Экстренную диагностику и лечение подобных больных необходимо проводить одновременно, так как: большинство из них поступают в стационар без установленного диагноза ЦП и язвенной болезни. Комплексное консервативное лечение является методом выбора у подобных больных и позволяет добиться гемостаза в 78,3% наблюдений, в то же время операции даже минимального объема сопровождаются у них высокой летальностью (по нашим данным — 13%).

7. Методом выбора остановки ГДК из острых язв желудка и ДПК у пострадавших от тяжелых термических ожогов кожи является лечебная ЭГДС, которую при рецидиве ГДК следует производить повторно. Острые язвы в ранние сроки после операций на сердце на фоне проведения профилактической терапии образовались у 25,7% больных, а частота ГДК составила 3,0%. Разработанная комплексная пред-, интра- и послеоперационная медикаментозная профилактика привела к снижению частоты развития острых эрозий и язв желудка и ДПК у кардиохирургических больных в 1,5 раза (18,4%), а частоты послеоперационных эрозивно-язвенных ГДК - с 3,0% до 0,7% (р<0,05).

8. Разработанная активно-индивидуальная тактика лечения больных с язвенными ГДК различного генеза основана на раннем выявлении источника ГДК, причины, вызвавшей изъязвление гастродуоденальной слизистой, на фоне проведения лечебных мероприятий, направленных на остановку кровотечения; активное использование первичного и повторного комбинированного эндогемостаза вне зависимости от происхождения язвы, что позволяет снизить уровень хирургической агрессии и выполнить большинство операций в отсроченном порядке. В основе улучшения непосредственных, ранних и отдаленных результатов оперативного лечения больных с язвенными ГДК лежит снижение доли экстренных паллиативных операций и резекции желудка, дающих большое число осложнений, за счет увеличения доли органосохраняющих вмешательств, которые надежны и гораздо более безопасны для больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При развитии острого язвенного ЖКК в комплексе консервативного лечения необходимо как можно более активно (при необходимости повторно) использовать лечебную ЭГДС, позволяющую в большинстве наблюдений достигнуть относительно надежного гемостаза. Во всех случаях необходимо стремиться выполнить радикальную операцию в отсроченном порядке, так как широкое использование экстренных операций минимального объема приводит к развитию большого числа опасных осложнений, в том числе — рецидива ГДК из ушитой язвы.

Постгастрорезекционные ПЯ желудочно-кишечного анастомоза наиболее опасны развитием профузного ЖКК и поэтому подлежат оперативному лечению. Постваготомные рецидивные язвы ДПК могут быть лечены консервативно, в то же время при ПЯ желудочно-кишечного соустья после ваготомии следует более настойчиво предлагать операцию ввиду более высокой опасности развития ЖКК.

Выбор лечебной тактики у больных ЦП с гастродуоденальными язвами на фоне ПГ зависит от интенсивности ГДК и степени устойчивости гемостаза, и от того, является ли выявленный источник ГДК единственным или кровоточат оба источника. У таких больных следует применять комбинированный эндогемостаз и консервативное лечение по разработанным схемам, так как экстренные операции даже минимального объема сопровождаются у них высокой летальностью.

Профилактика и лечение профузного ЖКК язвенной этиологии у тяже-лообожженных должны включать адекватную терапию ожоговой болезни; проведение в 1-е сутки после поступления профилактической ЭГДС у пострадавших с площадью ожога более 20%, а также у пациентов с сочетанием ожога колеи и ожога дыхательных путей; профилактическое постоянное применение блокаторов желудочной секреции, антацидных и цитопротекторных средств с первых часов после поступления пострадавшего и до начала рекон-валесценции;

В группу риска развития ГДК из острых язв желудка и ДПК после операций на сердце в условиях ИК следует относить пациентов, у которых до операции выявлены хроническая ЯБ желудка и ДПК, гастродуоденит, острые язвы и эрозии желудка и ДПК, повышенная желудочная секреция, а также тех больных, у которых после операции развиваются различные тяжелые специфические осложнения, особенно требующие рестернотомии (медиасти-нит. кровотечение).

У кардиохирургических больных комплекс консервативного лечения, включающий омез по 20 мг 2 раза в сутки или фамотидин по 20 мг 2 раза в сутки, альмагель по 5,0-6,0 мл Ъ—А раза в сутки, а также вентер и метилура-цил в сочетании с витаминотерапией и диетотерапией, обеспечивает быстрое заживление острых эрозий и язв желудка и ДПК в предоперационном периоде.

Предложенные новые способы операций при больших хронических пе-нетрирующих кровоточащих язвах ДПК и кровоточащих язвах ГДА, развившихся после ваготомии с дренированием, обеспечивают надежный гемостаз и заживление язвы и поэтому их следует применять по разработанным показаниям.