Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение контрактур и деформаций верхней конечности у детей с церебральным параличом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ЛЕНИНГРАДСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ имени Р. Р. ВРЕДЕНА

На правах рукописи

НЕНЬКО Анатолий Михайлович

УДК 616.831-009.12-053.2-06:617.57-009.12-089

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КОНТРАКТУР И ДЕФОРМАЦИЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ

ПАРАЛИЧОМ

14.00.22 — травматология и ортопедия

Диссертация в виде научного доклада на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ГГ"? ''•'

. : : МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

тГчГЛЕНИНЕ^АДСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ОИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ имени Р. Р. ВРЕДЕНА

На правах рукописи

НЕНЬКО Анатолий Михайлович

УДК 616.831-009.12-053.2-06:617.57-009.12-089

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КОНТРАКТУР И ДЕФОРМАЦИЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ

ПАРАЛИЧОМ

14.00.22 — травматология и ортопедия

Диссертация в виде научного доклада на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Евпаторийском Центральном детском клиническом военном санатории и Ленинградском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском детском ортопедическом институте имени Г. И. Турнера.

Научный руководитель — доктор медицинских наук,

профессор И. И. Мирзоева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. С. Дедушкин; доктор медицинских наук, профессор Л. В. Захревский.

Ведущее учреждение — Ленинградский ордена Трудового Красного Знамени педиатрический медицинский институт.

Защита состоится «-» апреля 1992 года в 13.30 на заседании специализированного совета при Ленинградском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте ортопедии и травматологии имени Р. Р. Вредена МЗ РСФСР по адресу: 195427, Санкт-Петербург, ул. Академика Бойкова, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «-» марта 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

Э. Г. Грязнухин

Актуальность проблемы. В настоящее время отмечается неуклон-'ое увеличение числа больных детским церебральным параличом АЦП). Если по данным учета в 1964 году его распространенность ¡оставляла 0,4—0,6 на 1000 детского населения, то за последние Ю лет она достигла 2—5 случаев на 1000 детей (М. Н. Никитина. 1972; М. Н. Гончарова с соавт., 1974; В. А. Клименко, К. А. Семе-юва, 1978; Н. М. Махмудова, 1979; К. А. Семенова и др. 1986; V М. Журавлев и др., 1986; И. И. Мирзоева, 1987; Е. Меск^ а\, 1988; На£(1ег£, 1988. 1989; X. ЕсЫо!,с1-Ту51, 1989).

Детский церебральный паралич — это тяжелое заболевание цент->альной нервной системы, при котором органическое поражение •оловного мозга плода или новорожденного проявляется прежде ¡сего двигательными . нарушениями, вызванными изменением мы-иечного тонуса, реципрокных взаимоотношений мышц, задержкой зедукций примитивных тонических рефлексов и формирования установочных рефлексов (К. ВоЬо(Ь, В. ВоЬоШ, 1983). Клиническая карина ДЦП состоит из двигательных нарушений, отставания психи-юского и речевого развития, патологии органов чувств и вегетатив-юй нервной системы (Е. П. Меженина, 1966; К. А. Семенова с со-!вт., 1976, 1980, 1986; О. Оп'^егв, 1985; М. Со]еЫ, 1988; 3. ^иэзшаЬ а1, 1989), создающих комплекс патологических проявлений построения движений в онтогенезе и нарушений его регу-1яции (К. А. Семенова с соавт., 1988; Л. О. Бадалян с соавт., 1988

1 др.).

Детский церебральный паралич является одной из ведущих при-!ин инвалидизации с детства, тяжесть которой обусловлена двига-■ельными расстройствами, нарушениями психики и речи (М. Б. Эйдинова, 1959; А. А. Данилова, 1977; Э. С. Калижнюк, 1982; И. И. \/!амайчук, 1986, 1989; А. Т. Журба, 1988; Б. иуеЬгап^ .1988 и др.). Детская инвалидность при этом заболевании составляет 60—70% Н. К. Кочурова, 1966; П. Я. Фищенко, 1974; О. К. Сенько. 1976; 5. РгоЬбэе, 1989).

Среди широкого круга вопросов, касающихся реабилитации этого тяжелого заболевания, важное значение имеет восстановительное лечение поражений Еерхней конечности, встречающееся у 30—40% больных детей. Контрактуры и деформации верхней конечности усугубляют тяжесть функциональных расстройств, препятствуют самообслуживанию, обучению письму, передвижению с использованием дополнительных средств опоры, ограничивают пер-:пективы трудовой деятельности. Характер и частота контрактур определяются большим числом различных факторов, при этом наиболее распространенными являются пронация и сгибание предплечья, сгибание кисти и пальцев, приведение и сгибание первого пальца, сгибание, приведение, и внутренняя ротация плеча. Со временем эти порочные установки приводят к вторичным органичес-

кйм изменениям сухожилий и мышц, соединительно-тканных и кост но-хрящевых элементов суставов и костей, для устранения которы применяются сложные хирургические вмешательства (И. И. Мир зоева, 1962; 1972; Е. П. Меженина, 1966; Н. С. Седин, 1972; М. Е Волков, Г. М. Тер-Егиазаров, 1983; Н. А. Овсянкин, Н. Н, Мален ков, С. Ф. Аеснова, 1988; С. Ф. Леснова, 1991; N. Green, 1985

A. Martini. 1986; М. Hofier et al, 1986, 1987, 1988). Ортопедо-хи рургическое лечение детей с ДЦП преследует несколько целеР функциональную, морфологическую, социальную, эстетичес^ (Ф. Р. Богданов, Е. П. Меженина, 1968; И. М. Кацкович, 197С о. А. Бортфельд, 1971; В. Г. Макаров, 1974; А Ф. Краснов, А. IV Савин.. 1983; X. А. Умханов, 1985; К. А. Семенова, 1986; В. А. Клу менко, А. П. Кутузов. М. И. Яковлева, 1987; Д. У. Курбанова, 1981

B. Hagberg, 1984; А. Martini, 1986 и др.) и является одним из koiv понентов комплекса мероприятий, направленных на реабилитаци! больного ребенка (И. И. Мирзоева, Н. Г. Веселов, 1986; И. И. Мир зоева, 1987.).

Эффективность восстановления двигательной функции верхне конечности во многом зависит от результатов ортопедической прс филактики и раннего устранения контрактур и деформаций. Однг ко тяжесть самого заболевания, сложность определения степен участия механизмов спастичности в формировании контрактур зат рудняют выбор методов лечения. Консервативные ортопедически мероприятия нередко оказываются недостаточно эффективными, следствием хирургического вмешательства может быть гиперкор рекция, формирование новых деформаций и рецидивы имеющихс (А. О. Бадалян с соавт., 1988; К. А. Семенова с соавт., 198i D. Driggers, 1985; S. Uverbrant, 1988 и др.), поэтому многие ор топеды относятся к ним весьма сдержанно.

До настоящего времени не определена в достаточной мере нг учно обоснованная тактика ортопеда с учетом проявления в генез контрактур верхней конечности■ рефлекторных и нерефлекторнь механизмов спастичности, возраста больного, отсутствуют четк сформулированные показания к различным видам хирургическог лечения, необходимо дальнейшее совершенствование методик оп< ративных вмешательств, хирургического инструментария. Не реш< ны вопросы комплексности, этапности и преемственности хирурп ческой помощи таким больным детям.

Цель исследования: Разработать патогенетически обоснованнь показания к этапному хирургическому лечению контрактур и д( формаций верхней конечности у детей с ДЦП, предложить наиб< лее рациональные методы ортопедо-хирургической коррекции восстановительного санаторно-курортного лечения.

Задачи работы.

1. Провести комплексное (клинико-физиолбгическое. рентгеноло-ическое, биомеханическое) обследование детей с ДЦП, выделить ипичные двигательные расстройства функции верхней конечности, ребующие применения ортопедо-хирургических методов коррекции.

2. Определить общие и частные показания к хирургическому ечению контрактур и деформаций верхней конечности в зависи-юсти от механизма их развития и возраста ребенка,

3. Усовершенствовать способы оперативного лечения контрактур I деформаций верхней конечности у детей с ДЦП.

4. Разработать комплексы предоперационной подготовки и пос-1еоперационного восстановительного лечения с использованием анаторно-курортных факторов, механо- и трудотерапии.

5. Разработать хирургический инструментарий для проведения »пераций на верхней конечности.

6. Оценить эффективность проведенного оперативного лечения I выявить причины осложнений и рецидивов, предложить методы IX профилактики.

Научная новизна рзботы.

На основании ортопедического, нейрофизиологического, рент-ен-функционального обследования с учегом влияния позно-тоничес-их и биомеханических факторов выязлены механизмы формиро-ания наиболее часто встречающихся патологических положений ерхней конечности.

Полученные данные послужили теоретической основой для определения общих и частных показаний к хирургическому лечению онкрактур и деформаций верхней конечности, позволили предло-сить ряд новых и усовершенствовать ранее применявшиеся спосо-ы оперативных вмешательств, разработать и усовершенствовать ирургический инструментарий для их выполнения.

Выявленные особенности анатомических / функциональных наущений нервно-мышечного и костно-суставного аппарата верхней онечности положены в основу комплексности и последовательности :ыполнения оперативных вмешательств. Доказана целесообразность !рименения аппаратов внеочаговой фиксации при выполнении опр-1аций на костях и суставах.

Установлена эффективность тактики комплексного восстанови-ельного лечения оперированных детей с использованием медика-1ентозных средств, физиотерапевтических методов, бальнео-грязе-ечения, лечебной физкультуры, трудо- и механотерапии и различ-1ых ортезов для закрепления достигнутых результатов и профилак-ики рецидивов деформаций. Всего по теме утверждены два изоб->етения (а. с. № 921532 и 922232) и 42 рационализаторских пред-южения.

Практическая значимость работы.

Разработаны и внедрены в практику тактика хирургического ле чения контрактур и деформаций верхней конечности у детей с ДЦГ оптимальные методы их профилактики и коррекции с учетом фунн циональных нарушений, характера основного заболевания и тяжес ти анатомо-морфологических изменений. Предложенные приор!-тетные оперативные вмешательства и модификации ранее приме нявшихся операций эффективны и доступны, что дает основана рекомендовать их к применению в специализированных детских ор топедических стационарах.

Разработанный хирургический инструментарий позволяет вь полнять операции на нервах, сухожильно-мышечном и костно-сус тавном аппарате верхней конечности. Применение собственных !фш саторов с электретным покрытием и аппаратов внеочаговой фикс; ции создают оптимальные условия ведения больных в послеопер; ■ ционном периоде и способствует достижению стойкого конечног результата.

Внедрение комплексного лечения больных с нарушениями фуж ции верхней конечности в условиях специализированного детског клинического санатория позволило увеличить число положительнь исходов медицинской и социальной реабилитации до 93%.

Апробация работы.

Основные положения исследования доложены и обсуждены н.

— заседании Евпаторийского городского научно-практическог общества ортопедов-травматологов (1974, 1976, 1983, 1990);

— научно-практических конференциях (Евпатория 1975, 197' 1979, 1981; Челябинск 1978; Симферополь 1980; Новгород 1985

— республиканской конференции по лечению и реабилитац!/ детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата (Евпатор!/ 1984; Вологда 1990);

— республиканских конференциях по лечению детского цере( рального паралича (Евпатория 1973; Калуга 1975; Павловск, Вор< нежской области 1982);

— республиканской проблемной комиссии по детскому цере! ральному параличу (Ленинград 1984);

— II Всесоюзной конференции по детскому церебральному п, раличу (Евпатория 1978).

Методики рентген-функционального исследования верхней к( нечности, новые и усовершенствованные способы хирургическо! лечения контрактур, инструментарий для их выполнения, комплекс физиотерапевтического лечения, ЛФК, механо- и трудовых занят!/ внедрены в практику работы Евпаторийского детского военно! клинического санатория, детских ортопедических клиник — Кие ского научно-исследовательского института ортопедии, Ленингра,

<ого научно-исследовательского детского ортопедического инсти-лга им. Г. И. Турнера, ортопедического отделения Всесоюзного эучно-методического центра восстановительного лечения детских с-зб^альных параличей (Москва), кафедры хирургии детского воз-зста Крымского медицинского института, специализированных Ев-атооийских детских санаториев Министерства здравоохранения краины, специализированного санатория «1 Мая» Владимирской эласти и ряда других лечебных учреждений.

Публикации результатов исследования.

По материалам диссертации опубликованы 46 статей, изданы 4 этодических рекомендаций, получено два авторских свидетельства а изобретение и 42 удостоверения на рационализаторские пред-эжения.

Основные положения, представленные на защиту:

1. Ранняя профилактика и этапная ортопедо-хирургическая кор-зкция порочных положений, контрактур и деформаций верней ко-зчности базируется на особенностях их патогенеза, клиники, ре-'льтатах нейро-физиологического и рентген-функционального ис-¡едований.

2. Последовательность выполнения реконструктивных восстано-пельных операций при поражении верхней конечности у больных ДЦП определяется возрастными, анатомо-физиологическими, био-зханическими и функциональными особенностями патологии.

3. Дифференцированные комплексы оперативного и еосстэно-/1тельного консервативного лечения, а также трудотерапии при Разиных типах нарушений функции верхней конечности, определятся многообразием вторичных изменений в сухожильно-мышечном

костно-суставном аппарате.

Работа выполнена в Евпаторийском центральном детском кли-1ческом военном санатории согласно проблемному тематическому 1ану НИР Ленинградского научно-исследовательского детского этопедического института им. Г. И. Турнера (№ гос. регистрации 189.0049201).

Автор принимал личное участие в хирургическом лечении 180 эльных детей, как хирург и ассистент, провел анализ и статисти-¡скую обработку результатов исследований. В изобретениях и ра-юнализаторских предложениях представлены новые и усовер-енствованные способы лечения контрактур верхней конечности, фургический инструментарий, методики обследования, оценки ис-)доз оперативных вмешательств, лечебные санаторно-курортные >мплексы.

При выполнении работы изучено 206 отечественных и 215 зару-:жных источников литературы,

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач проводилось динамическое наблюдение за 180 детьми (81 мальчик, 99 девочек) в возрасте от до 13 лет. У 164 из них (91,1%) имелась спастическая гемиплегия у 16 (8,9%) — спастическая диплегия. При гемиплегии поражение было правосторонним у 94 больных (57,3%), у 70 — левосторонние (42,7%). Тяжелые деформации и контрактуры выявлены у 47 детей (26,1%), поражение средней тяжести имелось у 123 больных (68,3%' и легкой степени — у 10.(5,6%). Всем 180 больным проведено хи-пургическое лечение, выполнено 929 операций на верхней конечности, применены разработанные в санатории лечебные комплексь предоперационной и послеоперационной восстановительной терапии.

Ортопедическое обследование больного ребенка включало внешний осмотр при различных положениях и действиях, измерение окружности и длины верхних конечностей по сегментам, определение объема активных и пассивных движений в суставах, их темпа, состояния координации совместных действий, определение опорное™ верхней конечности по манограммам.

При исследовании неврологического статуса оценивали патологические двигательные синергии, мышечный тонус, характер и выраженность парезов и параличей, наличие тонических-шейного i лабиринтного рефлексов и их влияние на двигательную способность верхней конечности, состояние психоэмоциональной сферы

В качестве объективных методов исследования использовал!/ электромиографию, тонометрию, электроосциллографию, динамо-^етрию, а также предложенную нами ротационную эргометрию Всем больным проводили рентгенологическое и рентген-функциональное исследование. По специально разработанной нами схеме изучалось сенсорное развитие верхней конечности.

Для объективного контроля за степенью выраженности контрактур и деформаций и результатами их хирургического лечени? выполнялось фотографирование больного до — и после операции

Математическое моделирование этапов формирования поражений верхней конечности у детей проводили на ППК 'ЭВМ «Искра 1030».

Результаты исследования и их обсуждение.

Ортопедическое обследование выявило, что у всех 180 детей предплечье и кисть находились в положении пронации. Пронацион-ная установка предплечья сочеталась со сгибательной контрактурой чисти у 157 больных (87,2%), сгибательной контрактурой 2-Е пальцев — у 128 (71,7%), сгибательно-приводящей контрактурой большого пальца — у 103 (57,2%), приводящей и внутренне-ротаци-

мной контрактурой плеча — у 38 (21,1%), сгибательной контракту-эй в локтевом суставе — у 26 (14,4%), разгибательно-приводящей внутренне-ротационной контрактурой плеча — у 4 (2,2%).

Наряду с ограничением движений в суставах верхней конечности всех больных отмечалась гипотрофия мягких тканей и укороче-1е сегментов руки на 1—2 см.

Динамическое наблюдение за больными, лечившимися в санато-™ от 2 до 6 раз и более, комплексное их обследование при пос-тлении, лечении и выписке (в общей сложности составляет более 1000 обследований) с использованием методов математического оделирования на ППК ЭВМ «Искра» позволили определить пос-гдовательность возникновения и развития патологических измене-т в зависимости от возраста пациентов (рис. 1.).

Рис. 1. Диаграмма последовательности развития патологических установок фхней конечности (в %) в зависимости от возраста больных ДЦП (в годах).

Выявлен патомеханогенез нарушений верхней конечности при ЦП, в основе которого лежит обусловленный нередуцированными )ническими рефлексами первичный мышечный дисбаланс, после-эвательно формирующиеся порочные позы, развивающийся пато-згический двигательный стереотип, контрактуры суставов и вто-ичные анатомические изменения скелета, вегетативно-трофические асстройства.

На основании механогенеза расстройств и тесной взаимосвязи ормирования анатомо-функциональных нарушений верхней конеч-эсти с ограничением пассивной ротации предплечья, последняя эложена нами в основу рабочей классификации нарушений веох-зй конечности (таблица 1).

Достоверная связь (Упк = 72,32 + 9,14 Т = 0,99; Р 0,0Ui формирования пронационной контрактуры (Упк) с возрастом (Т) пациентов позволяет выделить соответственно указанным в таблиц« четырем степеням патологических изменений возрастные группь больных : I степень — до 4 лет, II степень — от 4 до 7 лет, III степень — от 7 до 12 лет и IV степень — старше 12 лет. Данная градация способствует выраженности анатомо-функциональных нарушений. ■

Изучение сенсорного и стереогностического чувства верхней конечности выявило три типа нарушений, дефицит которых нароста; ~ увеличением тяжести поражения; при первом типе он составля/ 10—20%, втором — 20—40%, третьем — 40—60% и более.

Электромиографическое исследование проводилось на трехканаль ном электромиографе «Диза» с помощью биполярных поверхнос-"чых электродов, определяли биоэлектрическую активность мышц (БА), коэффициенты адаптации (КА) и реципрокности (КР), скорость распространения возбуждения по моторным нейронам локтевого нерва (СРВ).

Таблица 1.

Зависимость патологических изменений от степени пронационной контрактуры предплечья при ДЦП (Р 0.01)

Патологические изменения СТЕП Е Н Ь

Пронационная контрактура I II III IV

предплечья (в град.) 49—90 90—135 135- 180 180

I. НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ КОНЕЧНОСТИ (в градусах) ПЛЕЧО

Приводящая контрактура плеча 2—8 9—24 25—40 40

Установочное положение 38—46 47—69 70—92 92

Пассивная ротация 119—114 113—100 99—86 86

Активная ротация 23—20 19—11 10—2 2

ПРЕДПЛЕЧЬЕ

Сгибательная контрактура лок-

тевого сустава 5—9 10—22 23—34 34

КИСТЬ

Сгибательная контрактура 56—61 62—74 75—88 88

Активное разгибание 26—22 21 — 11 10—1 1

Локтевое приведение 1—8 9-31 32—54 54

Сгибательная контрактура

2—5 пальцев 46—52 53—70 71—88 88

Активное разгибание 2—5

пальцев 36—31 30—18 17—4 4

Сгибательно-приводящая контра- 70

ктура I пальца 40—44 45-58 59-70

1

2

3 4

5

II. АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Ширина межкостного промежутка предплечья (в мм) ' 21—22 23—24 25—27 27 /корочение лучевой кости (в мм) 1 2—3 4—5 5 Укорочение локтевой кости

(в мм) 1—3 4—8 9—13 13

Горсия лучевой кости (в град.) — 33 34—81 81

Торсия локтевой кости (в град.) 7—14 15—33 34—53 53

Укорочение кисти (в см) — 12 2 Отставание костного возраста

кисти (в мес.) — 29 30—6S 65

III. БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Сила супинаторов предплечья (Н) 9,81 9,8—4 4 —

Сила пронаторов предплечья (Н) 19,6—29 29—39 40—49 49

Динамометрия кисти (Н) 3,9 4,0—9,8 9,9—20 20

IV. НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

БА мышц сгибателей и пронаторов предплечья и кисти в «покое» (в мкв) 48,8

БА мышц разгибателей и супинаторов предплечья и кисти в «покое» (в мкв) 47,6

БА мышц сгибателей и пронаторов предплечья и кисти при произвольных движениях (в мкв) 270,4 БА мышц разгибателей и супинаторов предплечья и кисти при произвольных движениях (в мкв) 451,7 КА мышц сгибателей и пронаторов предплечья и кисти (в про-из. ед.) 54,5

КА мышц разгибателей и супинаторов предплечья и кисти (в пооиз. ед.) 41,3

КР мышц сгибателей и пронаторов предплечья и кисти (в произ. ед.) 63,8

КР мышц разгибателей и супинаторов предплечья и кисти (в произ. ед.) 52,1

СРВ по моторным нейронам локтевого нерва (м/сек) 35.9

V. ВЕГЕТО-ТРОФИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Температурная асимметрия кожных покровов (в град.) 0,6 1,3 2,9 2,9 Гипотрофия мягких тканей (в см) 0,2 0,7 1,7 1,7 Осциллографическая асимметрия

_(мВ)__—_3_3—6_6

Возраст пациентов в годах 3,93 до 6,11 до 11,10 до 14

60.5

69.1 319,7 450.1

55.6 42,9

68.2

43.7 41,4

101,2

98, 9

388,1

448.7

48,2

49,4

90,1

36,1 46,1

136,4

68,3

431,4

442,3

37,9

51,2

67,8

29,8 52,2

... Электромиографическое исследование показало, что уровень электрогенеза исследуемых мышц в «покое» повышен: тонус мышц сгибателей и пронаторов повышается с возрастом, достигая к 14 годам максимальной величины, а в разгибателях и супинаторах — к 7—12 годам. При произвольных движениях БА мышц разгибателей и супинаторов выше чем сгибателей и пронаторов. КА сгибателей и пронаторов с возрастом уменьшается незначительно, а мышц разгибателей и супинаторов увеличивается. КР мышц сгибателей и пронаторов высок и увеличивается с возрастом больных детей, тогда как мышц разгибателей и супинаторов отмечается его снижение. СРВ по моторным нейронам локтевого нерва снижается, составляя отставание от нормы 21,8% к 4—7 годам и 16,7% к 14 годам. Полученные данные свидетельствуют о задержке и скомпрометированности развития моторики у обследуемых больных детей, они служили критерием функционального состояния мышц и учитывались при определении тактики лечения.

Рентгенологическое обследование, при котором, помимо общепринятых положений, выполнялась рентгенография предплечья и кисти больной и здоровой верхней конечности в положении максимально возможного выведения из пронационной контрактуры, выявило отчетливые отклонения: положения оси предплечья в трех плоскостях, а также в развитии костной ткани предплечья и кисти. Характеристика выявленных изменений в зависимости от возможности активной или пассивной коррекции пронационно-сгибатель-ной контрактуры предплечья представлена в таблице 2.

С наростанием тяжести пронационно-сгибательной контрактуры отмечено увеличение степени торсии локтевой и особенно лучевой костей, атрофия их диафизов, расширение межкостного промежутка, изменение формы костей запястья. Установлена также зависимость между степенью выраженности контрактуры и нарушением роста костей, оссификацией и соотношением костей предплечья, стабильностью и функцией луче-запястного сустава и суставов пальцев кисти.

Проведенное рентген-функциональное исследование свидетельствует о том, что причиной нарушений функции верхней конечности у детей с ДЦП могут служить не только мышечные контрактуры, но и вызываемые ими вторичные изменения костно-суставного аппарата, которые развиваются даже при относительно небольшой, не длительно существующей контрактуре. Это подтверждается и электрофизиологическими исследованиями.

Выявленные изменения подтверждают увеличение тяжести на: пушений функций верхней конечности, анатомических и биомеханических изменений, нейрофизиологических, вегето-трофических V сенсорных расстройств по мере формирования и развития степени

жести контрактур и деформаций. Современное представление о атомеханогенезе контрактур и данные наших исследований поз-олили считать раннее активное оперативное вмешательство в этот роцесс залогом улучшения функции верхней конечности как в дви-ггельном, так и в нейрофизиологическом плане и никоим образом е умаляющего важности консервативного лечения, проводившего-я в комплексе с хирургическим.

Показания и план оперативного лечения для каждого больного осуждались на хирургическом совете с участием психоневролога, едиатра, нейрофизиолога, рентгенолога, анестезиолога, специалис-з по биомеханике. В основу определения показаний к операции ыли положены как общие, так и частные факторы. К первым от-осили: отсутствие влияния на пораженную конечность шейного пи лабиринтного тонического рефлексов, данные клинического и ейрофизиологического исследования.

Таблица 2

Деформации и нарушения развития костей предплечья в зависимости от степени пронационно-сгибательной контрактуры

.тепень тяжести

ронационно-

гибательной

энтрактуры

редплечья

Деформация и нарушения развития костей предплечья и кисти

о н

Ф

2

s о

I о ф ^

^

га 0 X о.

СО

•е-

о

о

о

си

си

X н-.

си о

э о

>

о.

та

X

та си

а. " о г

-е-5

* СГ

* я

а> о.

2 с=

ш

го

I >■ §•5

¡1

2

О *

т

о си ^ с: си о во (-ш аз о. ю си з X *

орригируется стивно 10 10 10' 2 2 5

корригируется ассивно 79 6 123 123 123 83 27 64 68

1е корригируется 47 23 47 47 47 25 12 46 47

ВСЕГО 126 29 180 180 180 110 39 112 115

Наличие у больного сохранного или умеренно нарушенного ин-эллекта, желания лечиться, достаточный уровень биоэлектрической

активности мышц с учетом возраста ребенка, отсутствие эффек от проводимого в течение последних 2—3 лет комплексного санг торно-курортного лечения. Основными местными факторами, свид« тельствующими о целесообразности хирургического лечения след\ ет считать наличие фиксированных контрактур и деформаций вер) ней конечности, выраженных мышечно-динамических нарушена подтвержденных объективными методами исследования.

Ортопедические показания к хирургическому лечению нам сформулированы следующим образом:

1. Приводящая и внутренне-ротационная контрактура плеча, вы: ванная контрактильностью большой грудной мышцы.

2. Сгибательная контрактура в локтевом суставе, обусловлена высоким тонусом и вторичными изменениями двуглавой мышцы пл< ча и плече-лучевой мышцы.

3. Пронационная контрактура предплечья.

4. Сгибательная контрактура кисти и пальцев при близкой норме проводимости по периферическим нервам предплечья.

5. Сгибательно-приводящая контрактура большого пальца кист затрудняющая функцию схвата.

6. Компенсаторная разболтанность в суставах кисти, когда а\ тивная и пассивная коррекция контрактур осуществляется за сч( патологической подвижности в смежных суставах, деформация пал! цев кисти по типу «лебединой шеи».

7. Вывихи и подвывихи в суставах верхней конечности, выявлж мые рентген-функциональным методом.

й. Искривление и торсия костей предплечья, резко ограничив; ющие супинацию.

Противопоказания к хирургическому лечению:

1. Значительные нарушения интеллекта, инертность больного

2. Тяжелые расстройства двигательной функции верхней коне ности с полным или почти полным ее отсутствием.

3. Резкие сенсорные нарушения предплечья и кисти.

4. Выраженная гиперкинетическая форма ДЦП.

5. Возраст больных детей младше 3—4 лет.

Нами было выделено 4 степени двигательных нарушений и в< больные соответственно распределены на 4 группы. В первую гру пу вошли 10 больных детей, у которых функция верхней конечно ти в основном сохранена, но темп, ловкость и координация ручнь действий нарушены. У них сохранялась активная супинация пре плечья, разгибание кисти и пальцев в пределах 20°. Сенсорш расстройства были незначительными, анатомические нарушен!

стей предплечья отсутствовали. При пассивных движениях дости->лась полная коррекция. '

Вторую группу составили 84 ребенка с пронационно-сгибатель-эй контрактурой в 90—130° и активным разгибанием кисти, паль-зв и супинацией предплечья менее 10°. Пассивная коррекция у ¡них эзможна только до среднего положения между пронацией и су-чнацией, сгибанием и разгибанием, приведением и отведением, тчетливые сенсорные расстройства, сила кисти значительно сни-ена. Имелась сгибательно-приводящая контрактура большого паль-з. Умеренные рентгенологические признаки нарушения соотноше-1й костей предплечья и кисти.

У 75 больных детей третьей клинической группы контрактуры сражены резко, почти полная пронация предплечья, кисть и паль-,i полусогнуты, пассивная коррекция их невозможна. Сенсорные фушения выражены. Отчетливые рентгенологические признаки ¡формации костей и нестабильности суставов. Дети мало пользо-1лись верхней конечностью.

Четвертая группа (11 чел.) характеризуется контрактурой более $0°. Функция руки резко нарушена, как правило, такая степень жтрактуры образовывалась к 13—14 годам.

Оперативные вмешательства на верхней конечности выполнялись основном в 5—8 летнем возрасте. У отдельных больных при на-1чии выраженных анатомических изменений костей верхней косности хирургическое лечение проводилось в 4 года. Показания хирургическому лечению имелось у 2% лечащихся больных детей АЦП.

В соответствии с разработанной нами классификацией степеней |ражения верхней конечности у 180 больных ДЦП выполнено 929 |еративных вмешательств, из них 360 (38,7%) было направлено I восстановление утраченной или сниженной функции, 421 (45,4%) на коррекцию контрактур и деформаций и 148 (15,9%) ■— на абилизацию суставов в функционально выгодном положении.

Основная цель проведения операций заключалась в достижении сстановления функции верхней конечности при имеющихся ана-мо-функциональных нарушениях.

При выборе методов хирургического лечения руководствовались мнципами функциональной реабилитации. Исходя из необходи-)сти восстановления функции верхней конечности нами разрабо-на классификация применяемых оперативных вмешательств (рис. 2).

Оперативные вмешательства, применявшиеся нами в зависимос-от характера контрактур, их выраженности и функциональных зможностей верхней конечности больного ребенка представлены таблице 3.

Таблица 3.

ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Характер Оперативные Число

контрактур вмешательства операци!

1 2 3

Корригирующие операции

Миотомия квадратного пронатора 142

Миотомия круглого пронатора 10

Миотомия большой грудной мышцы (собственная 12 методика)

Деторсионная остеотомия костей предплечья 22 Восстановительные операции

Пронационная

контрактура

предплечья

Перемещение круглого пронатора (операция Тьюби, Макк-Каролл, Денихи, собственная модификация) 151 Перемещение сухожилия локтевого сгибателя запястья на дистальную треть лучевой кости (операция Стейндлера-Грина; собственная операция) 82

Корригирующие операции

Сгибательная контрактура кисти и пальцев

Перемещение внутреннего надмыщелка плеча (операция Саварио-Титгата, собственные модификации) удлинение сухожилий локтевого м лучевого сгибателей запястья

75 21

Восстановительные операции

Операция Ракича-Милосевича 19

Перемещение сухожилия локтевого сгибателя запястья на тыл кисти. 21 Перемещение сухожилия лучевого сгибателя запястья на тыл кисти 22 Пластика сухожилий поверхностного и глубокого ггибателей пальцев по Брауну 15 Окончатая пластика общего разгибателя пальцев сухожилием локтевого сгибателя кисти (операция Матцена) 22 Окончатая ппастика общего разгибателя пальцев сухожилием плече-лучевой мышцы (собственная модификация) 11

Стабилизирующие операции

Компрессионный артродез луче-запястного сустава (собственная модификация) 21

Лавсанодез луче-запястного сустава по собственной методике

1

2

I 3

Фиксация сухожилия поверхностного сгибателя пальцев при переразгибании в пястно-фаланговом суставе (операция Свенсона, собственная модифи*-кация) 17

Корригирующие операции

Сгибательно-приводящая «энтрактура Зольшого пальца

Флексо-аддукторная пластика мышц большого пальца (собственная модификация) Операция Матева (собственная модификация)

46 22

Восстановительные операции

Перемещение сухожилия лучевого сгибателя запястья на сухожилие длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца (собственная методика) 17

Стабилизирующие операции

Операция Форстера-Томпсона, собственная методика. (дезинсерация приводящей мышцы и сгибателя первого пальца, стабилизация кости в положении отведения и противопоставления трансплантатом). Собственная операция. 67 Капсулография пястно-фалангового сочленения первого пальца (операция Занколли, собственная методика) 14 Аавсанодез пястно-фалангового сустава первого пальца (собственная методика) 3 Артродез пястно-фалангового сустава первого пальца (собственная методика) 12

Корригирующие операции

^гибательная Удлинение сухожилия двуглавой мышцы плеча (соб-:онтрактура ственная методика) 21

октевого сустава Устранение контрактуры шарнирным дистракцион-но-компрессионным аппаратом (собственная модификация) 10

Корригирующие операции

^гибательно-

риводящая и

нутренне-

отационная

онтрактура

речевого

устава

Удлинение сухожилий большой грудной, большой круглой, подлопаточной мышцы, широчайшей мышцы спины 32

Деротационно-корригирующая субкапитальная остеотомия плечевой кости (собственная модификация) 8 ВСЕГО ОПЕРАЦИЙ 929

Классификация оперативных вмешательств на верхней конечности

Рис. 2

Профилактические

Восстановление утраченной функции

Восстановление функции конечностей

Восстановительные

Корригирующие

Стабилизирующие

Устранение мышечного дисбаланса

I Устранение | контрактур

Устранение деформаций

Стабилизация в функционально выгодном положении

Перераспределение сил антагонистов

Изменение! функции кинематических звеньев

Синергические

Антагонистические

Изменение соотношения рычагов

Перемещение

точек I

прикрепления |

Реконструкция плеча рычага прикрепления

Изменение вектора сил

<и к

3 2 СЗ И* 2

4 м

о

К

< 2

Дефлексионные-Деротационные

8 я ? Е

« о

& £

5&

Е- В

§ с

н р.

2 3

&а

= 1

к й

. а

8 5

5 £ Е 2

П О. <и сэ

5 о

1-3 компонентные

2—5

компонентные

3-6 компонентные

1-этапные

2-этапные

3-этапные

4-этапные

Как видно из таблицы 3, сухожильно мышечные пересадки замают значительное место (51,8%) в лечении больных с наруше-[ем функций верхней конечности, обусловленных церебральным раличом. Планируя такие операции мы на основании клинических электромиографических данных оценивали мышцы, подлежащие ремещению с тем, чтобы их длина, диаметр, ход волокон и мес-прикрепления наиболее полно соответствовали параметрам той >1шцы, функцию которой необходимо заменить или усилить. Этот д вмешательств производили только после устранения контрак-р (предварительно или в ходе самой операции) и тщательно до-ровали степень натяжения пересаживаемого сухожилия.

Нами предложена операция перемещения локтевого сгибателя пястья к вершине деформации лучевой' кости (а. с. 921532) — 1С. 3, показанная при пронационной контрактуре предплечья I—II

Рис. 3. Схема перемещения локтевого сгибателя запястья к вершине дефоэ-щии лучевой кости (а. с. № 9211532)- . ,

епени и способствующая улучшению функции мышечных групп онистов и антагонистов, биомеханики суставов и деторсии луче-м кости. При фиксированной сгибательно-приводящей контракту! большого пальца кисти хороший эффект получали применением >бственной операции (а. с. № 952232) — рис. 4, и операции Фор-ера-Томпсона в собственной модификации.

Целью данного способа, имеющего два варианта, является ведение и противопоставление пястной кости, предупрежден послеоперационных осложнений в виде лизиса трансплантата, е вывихивания из костного паза и рецидивов контрактуры при в раженном остеопорозе пястных костей.

Рис. 4. Схема имплантации между I—II пястными костями аллогенного тран плантата-распорки трапециевидной формы с шипами у основания и вершин расширенными боковыми гранями и конусовидными поперечными штифтаи (а. с. № 952232).

Для облегчения выполнения многих из вышеуказанных операци были разработаны различные хирургические инструменты. В noi леднее время при деторсионно-корригирующих остеотомиях ко< тей предплечья остеосинтез фрагментов осуществляли компреса рующей динамической металлической пластинкой с электретны покрытием.

Вопросу очередности и комплексности оперативных вмешс тельств при коррекции контрактур и деформаций верхней конечное ти у детей с ДЦП многие авторы не придают значения, а имеющ!-еся сообщения отображают характер выполненных операций и пс казаний к ним (В. И. Васильев, 1977; X. А. Ухманов, 1978; Е. / Абальмасова, 1987; Е. Zancoll et al, 1983; N. Manolikaljs, F. Thon

986 и др.). По нашим наблюдениям основу лечения ортопедически патологии верхней конечности у детей с ДЦП составляет этап-юсть и комплексность оперативных вмешательств и принцип их 5ыполнения «снизу вверх», как правило от ведущих, наиболее выраженных контрактур. Первым этапом устраняется пронационная сонтрактура предплечья, как первопричина значительных анатомо-¡зункциональных нарушений и характеризующая тяжесть поражения, атем сгибательная контрактура кисти и пальцев, сгибательно-при-одящая контрактура большого пальца. Этим достигается нормали-¡ация или улучшение хватательной функции кисти, что в дальней-^м при коррекции сгибательной контрактуры локтевого сустава, :гибательно-приводящей и внутренне-ротационной контрактуры пле-1а способствует более полноценной реабилитации оперированных юльных детей.

На ранних стадиях (4—7-летний возраст) возможно успешное |дноэтапное применение корригирующих или восстановительных |пераций, тогда как при развитии анатомических изменений косей предплечья и кисти и увеличения тяжести контрактур требует-я многоэтапное оперативное лечение с применением многокомпо-1ентных восстановительных, корригирующих и стабилизирующих хи-|ургических вмешательств.

В послеоперационном периоде большое значение придается ор-опедическим укладкам, занятиям ЛФК, использованию медика-1ентозного и физио-бальнео-грязелечения по специально разрабо-анным схемам и методикам.

Одним из важных компонентов восстановительного лечения яв-яется использование элементов трудотерапии как фактора, моби-изирующего больного ребенка на активную результативную дея-ельность. Комплексы трудовых занятий, лечебной физкультуры и анаторно-курортного лечения, разработанные нами, приведены в етырех методических рекомендациях.

Ошибки, допущенные при хирургическом лечении этих больных одразделяются на тактические и технические. К первым (3 боль-ых или 1,7%) относили — отсутствие достаточных показаний к перации, необоснованный выбор метода, несоблюдение этапности ечения, выполнение сухожильно-мышечных пересадок без учета [иомеханики. Технические ошибки, имевшие место у 4 больных 2,2%), включали чрезмерное натяжение перемещенной мышцы при е фиксации, недостаточное удлинение сухожилий и мобилизации еремещенной мышцы, неадекватную дислокацию мышц при их 'езинсерции, нарушение целостности мышц при их выделении для )ункциональных пересадок.

Осложнения в послеоперационном периоде наблюдались у 10

детей (5,5%), нагноение послеоперационной раны — 1, парез лок тееого нерва — 1, смещение костного трансплантата — 1, расса сывание костного трансплантата — 6, ложный сустав локтево кости — 1. С учетом допущенных ошибок и развившихся ослож нений 17 (9,4%) больным были выполнены повторные оперативны вмешательства, которые существенным образом не повлияли на ис ход лечения.

Отдаленные результаты лечения со сроками наблюдения от 3 д< 15 лет прослежены у всех 180 больных. При оценке функциональ ных исходов использовали предложенную нами систему, котора: включала комплексную оценку результатов лечения сравнениег функции конечности до — и после операции в баллах (таблица 4).

Таблица 4

БАЛЛЬНАЯ ОЦЕНКА ОСНОВНЫХ ДВИЖЕНИЙ ВЕРХНЕЙ

КОНЕЧНОСТИ

Характер движений

Баллы

Активная супинация предплечья 3

Пассивная супинация предплечья 1 1

Активное тыльное сгибание кисти 3

Пассивное тыльное сгибание кисти 1

Активное разгибание пальцев кисти 3

Пассивное разгибание пальцев кисти 1

Активное устранение локтевой девиации кисти 2

Активный пальцевой захват 3

Активное разгибание предплечья 2

Пассивное разгибание предплечья 1

Активное отведение плеча 1

Активная наружная ротация плеча 1

Пассивная наружная ротация и отведение плеча 1

ИТОГО' 23 баллг

Исход считался хорошим, если дети пользовались оперированной рукой при одевании, еде, имели хороший захват кистью. Активное тыльное сгибание кисти у них составляло не менее 20—35°, имелось полное активное разгибание пальцев при тыльном сгиба-

ии кисти 10е и более, ульнарная девиация кисти отсутствовала, ктивная супинация предплечья была возможна в объеме не менее 5—50°, активное отведение плеча 70—80° и наружная ротация 0—40°. Сумма баллов при хорошем результате составляла более 16.

Результат считался удовлетворительным, если дети оперирован-ой рукой помогали здоровой при одевании и еде. Кисть имела довлетворительную функцию схвата. Активное тыльное сгибание исти было возможно в объеме не менее 10—20°, полное активное азгибание пальцев при тыльной флексии кисти составляло до 10°, ктивная супинация предплечья 10—20°, активное отведение плеча '0—60" и наружная ротация 20—25°. Сохранялась минимальная льнарная девиация кисти. Сумма баллов по индексной оценке сос-авляла от 8 до 15.

Исход оценивали как неудовлетворительный, когда больной ользовался оперированной рукой только как прессом, схват паль-ами кисти практически отсутствовал. Сумма баллов составляла т 1 до 7. У этих детей получен лишь косметический эффект.

По данным этой оценки хорошие отдаленные результаты были олучены у 94 больных (51,6%), удовлетворительные — у 75 (42,2%)

плохие у 11 детей (6,2%).

Таким образом, достигнутые результаты хирургического лечения того тяжелого контингента больных свидетельствуют об эффектив-ости применявшихся комплексов. Оперативные вмешательства у етей с ДЦП, при правильном определении показаний к ним, пос-едовательности выполнения, соблюдении принципа этапности и в очетании с санаторно-курортным лечением позволили улучшить ,вигательные возможности руки и создали благоприятные условия ля ее функционального использования.

На основе методов вариационной статистики, корреляционного

нелинейного регрессивного анализа нами были построены анали-/1ческие модели динамики патологического процесса при консер-ативном и хирургическом лечении. При математическом моделиро-ании учитывали только статистически достоверные данные (Р 0.001). функциональные зависимости определяли при значениях коэффи-иент& корреляции больше 0.999 или меньше — 0.999. Расчеты роизводили с использованием стандартных алгоритмов на ППК Искра 1030.11». На этом основании были определены основные оказатели динамики патологического процесса в зависимости от озраста больного при консервативном и оперативном лечении (таб-ица 5).

»о

-С.

Таблица 5

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ДИНАМИКИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ КОНСЕРВАТИВНОМ И ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ

Нарушениие верхней конечности

Лечение

Средняя степень нарушений в зависимости от _возраста (в годах) _

11

13

Функциональное

Биомеханические

Анатомические

Вегето-трофические

консервативное хирургическое

консервативное хирургическое

консервативное хирургическое

консервативное хирургическое

консервативное

Интегральный показатель

степени нарушений хирургическое

2,36 0,88

2,32

1,44 0,85

0,88 0,1

1,75 0,61

2,72 3,06 1,11 1,57

3,36 3,6 2,33 2,89

2,35 1,61

2,5 1,44

1,04 0.45

2,15 1.15

3,08 1,76

2.37 1,93

1.23 0,91

2,69 1,54

3,68 1,98

3,72 2,35

1,46 1,42

3,86 2,11

3,95 2,56

1,75 1,69

3,06 3.29 2,02 2,31

3,75 3,44

4,14 2,19

4,12 2,70

2,24 1,83

3,56 2,56

Проведенный анализ с применением методов математического делирования показал преимущества активной хирургической так-ки, позволяющей предупредить прогрессирование контрактур сус-вов и деформаций костей верхней конечности, уменьшить отста-ние развития костного скелета, улучшить трофику конечности.

V детей, оперированных в более ранние сроки, выявлено умень-;ние патологических функциональных нарушений, эргометричес-х изменений, анатомических укорочений и деформаций, вегето-офических расстройств по сравнению с лечившимися консерва-ано. С увеличением возраста, в котором производилось хирур-ческое лечение, эти различия становились менее заметными. Ма-травматичные 1—4 компонентные операции, выполненные в I—II зпа в возрасте до образования фиксированных контрактур и вы-женных деформаций, как правило, были эффективными и пре-преждали развитие анатомических изменений костей. В этом еимущество раннего хирургического лечения по сравнению с здним, когда при выраженных анатомических изменениях принялось 3-х и 4-х этапное хирургическое лечение с выполнением -6 компонентных вмешательств, в том числе таких травматичных, с корригирующие остеотомии, костно-пластические синостозы, гродезы, лавсанодезы и другие, изменяющие функцию кинемати-ских звеньев верхней конечности.

Раннее хирургическое лечение позволило повысить эффективность дицинской и социальной реабилитации оперированных больных, (тегральный показатель (см. таблицу 5) степени нарушений у де-\ оперированных в возрасте 3—7 лет был на 46,5—65,2% ниже

VI при консервативной тактике. Для больных 7—10 лет это раз-чие составило 34—42,8%, а в возрасте 11—13 лет — 28,1—29,8%.

ВЫВОДЫ

1. Поражение верхней конечности у детей с ДЦП представляет эжную медико-социальную проблему, характеризующуюся раз-чными степенями двигательной недостаточности, устранение козой может быть достигнуто в результате комплексного хирурги-:кого и санаторно-курортного лечения.

2. При церебральных параличах у детей рано развивающиеся нтрактуры и деформации верхних конечностей, как правило, ног комбинированный характер. Наиболее часто возникающая прогонная контрактура предплечья, по данным наших наблюдений, четалась со сгибательной контрактурой кисти в 87,2%, сгибатель-й контрактурой 2—5 пальцев в 71,7%, сгибательно-приводящей нтрактурой первого пальца в 57,2%, приводящей и внутренне-гационной контрактурой плеча (при сгибании и разгибании его) 23,3% и сгибательной контрактурой локтевого сустава в 14,4%.

3. Рентген-функциональные исследования верхней конечное у больных детей с ДЦП показали, что по мере выраженности пр национно-сгибательных контрактур предплечья и кисти увеличиЕ ется частота и степень нарушения соотношений в суставах, преж всего в луче-запястном, позднее — в межзапястном и межфала говом. Активное стремление к применению традиционных метод консервативного устранения контрактур в таких случаях привод к увеличению нестабильности в суставах, что необходимо учитыва при определении методов ортопедического лечения.

4. Патологические изменения верхней конечности при формир вании пронационно-сгибательной контрактуры предплечья и кис у детей с ДЦП тесно коррелирует с возрастом больных. В опре/ лении оптимальной тактики лечения целесообразно использова степень выраженности пронационной контрактуры предплечья.

5. Современное хирургическое лечение позволяет не только < щественно улучшить результаты коррекции контрактур и дефоре ций верхней конечности, но и способствует уменьшению функцу нальных вегето-трофических расстройств. Полное и частичное вс становление нарушенных анатомических взаимоотношений пред^ реждает прогрессирование контрактур и благоприятствует развит! адаптационных и викарных функций кисти и всей верхней кож ности.

6. Раннее этапное хирургическое лечение является более э фективным, чем вмешательства при тяжелых контрактурах и вы[ женных деформациях, так как позволяет с помощью относитель атравматичных операций предупредить развитие выраженных а! томических изменений скелета верхней конечности.

7. Выбор методов сухожильно-мышечной пластики, занима щей ведущее место в хирургическом лечении больных с наруше> ем функций верхней конечности, проводится на основании клш ческих, электромиографических и других исследований состоян нервно-мышечного аппарата, что позволяет наиболее правильно < ределить Мышцы, подлежащие перемещению с тем, чтобы их Д1 на, диаметр, направление и место прикрепления наиболее соотв ствовали параметрам той мышцы, функцию которой планируе' заменить или усилить. Предварительно устраняются стойкие к< трактуры и деформации.

8. Исследование сенсорных расстройств у больных с церебра ным параличом при поражении верхней конечности позволило ! делить три основных типа нарушений. При выраженных наруше! ях восстановительно-хирургические вмешательства дают минима ный эффект, в этих случаях более показанными являются стаби зирующие операции.

9. Комплексное лечение контрактур и деформаций верхних кон-остей у детей с церебральными параличами позволило получить юшие и удовлетворительные результаты у 93,8% оперированных, удовлетворительные исходы были у 6.2% детей, у этих больных 1 достигнут лишь косметический эффект. Неудачи и местные ожнения явились следствием недостаточно обоснованного вы->а способа операции и технических погрешностей в ходе , вме-гельства.

0. Окончательный успех хирургического лечения контрактур и формаций верхней конечности у детей с ДЦП определялся рацио-ьным использованием после операции медикаментозных средств,, зио-функциональных методов, бальнео-грязелечения, механо-дотерапии, что способствует закреплению достигнутых резуль-ов и профилактике рецидивов контрактур и деформаций.

1. Разработанные и усовершенствованные методы оперативных зшательств и инструментарий для их проведения оказались дос-очно эффективными и могут быть рекомендованы для практикою использования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При церебральных спастических параличах у детей необхо-ла ранняя ортопедическая профилактика контрактур и деформа-1 верхней конечности, развивающихся и нарастающих с возрас-1 (у 30—40% больных со спастической гемиплегией и диплегией).

2. Консервативную терапию, включая санаторно-курортное ле-|ие, необходимо проводить последовательно, поэтапно с примечем ортопедической профилактики.

3. При возникновении фиксированных контрактур в суставах 1хней конечности не поддающихся коррекции консервативными эсобами, следует применять ортопедо-хирургические методы юния.

4. Для определения показаний и выбора методов хирургическо-лечения больных детей следует проводить комплексное клинико-зиологическое, инструментально-графическое исследование и /четом выявленных расстройств выделить ведущие контрактуры реформации, требующие первоочередной коррекции.

5. В младшем возрасте ведущее значение имеют корригирующие зосстановительные операции, с возрастом все большее место залают стабилизирующие операции. При глубоких нарушениях фун-1и стабилизация кисти и пальцев может принести косметический фект и улучшить опорную функцию руки.

6. Разработанная автором комплексная балльная оценка движе-в суставах верхней конечности позволяет объективно учиты-

27

вать и отражать динамику восстановления функции движений в с ментах верхней конечности и кистевого захвата.

7. Разработанные и усовершенствованные методы оперативш вмешательств при контрактурах и деформациях верхней конечное V детей с ДЦП и инструментарий для их выполнения могут бы рекомендованы к применению в лечебных учреждениях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хирургическое лечение спастической кисти у детей И Тру/ Крымского мед. института. — Харьков, 1974 — С. 84—86.

2. Сухожильно-мышечная пластика при пронационно-сгибател ных контрактурах руки у больных с детским церебральным парал чом. // Пластические операции в детской травматологии и ортоп дии. — Л., 1974. — С. 93—96.

3. Сенсорные нарушения кисти и их значение в восстановител ной хирургии верхней конечности при детском церебральном пар личе. // Материалы I Республиканской научной конференции «Де ские церебральные параличи» — Л., 1974. — С. 118—119.

4. О характере оперативных вмешательств при пронационнь сгибательных контрактурах руки больного с детским церебральнь параличом. // Детские церебральные параличи. — Л., 1974. — 84—88.

5 Ортопедическая профилактика пронационных контрактур пре, плечья и кисти у детей ясельного возраста, страдающих детски церебральным параличом. // Ранняя диагностика и лечение ортоп дических заболеваний у детей. — А., 1975. — С. 21—24.

6. Опыт оперативной коррекции пронационной контрактуры пре, плечья у больных детским церебральным параличом. II Актуальнь вопросы детской травматологии и ортопедии. — Л., 1975 — < 11—14.

7. Санаторно-курортное лечение детей с церебральными пар; личами, оперированных на верхней конечности. // Труды I респу! ликанской научно-практической конференции врачей детских сан; ториев для больных церебральными параличами. — Калуга, 197 — С. 186—187.

8. Специальный набор инструментов для сухожильно-мышечнс пластики на предплечье и кисти у больных с детским церебральны параличом. // Изобретательство и рационализация в детской тра матологии и ортопедии. — Л., 1975. — С. 36—39,

9. Анализ результатов хирургического лечения деформаций р1 км у детей с церебральными параличами. // Тезисы научно-практь ческой конференции по лечению заболеваний опорно-двигательно! аппарата и нервной системы. — Одесса, 1976, — С. 17.

0. Методика рентгенологической оценки анатомо-функциональ-|0 состояния руки у больных с детским церебральным парали-л. // Врожденная патология опорно-двигательного аппарата у де-1. — Д.. 1977. — С. 102—104 (Соавт. В. И. Садофьева), И. К вопросу об операции перемещения внутреннего надмыщел-плеча у детей с детскими церебральными параличами. // Врож-нная патология опорно-двигательного аппарата у детей. — А.

77. — С. 150—153.

12. Лечебная гимнастика при оперативном лечении контрактур у гей с церебральным параличом. // Консервативное лечение де-i с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. — Л., 1977.

С. 40—43.

13. Хирургическое лечение контрактур и деформаций верхних нечностей у детей с церебральным параличом. // Тезисы научно-актической конференции по лечению заболеваний опорно-двига-ьного аппарата и некоторых органов висцеральной системы. — есса, 1977. — С. 13 (Соавт. В. А. Квиташ).

14. Применение лечебной гимнастики в послеоперационном пе-зде у детей, оперированных по поводу церебрального паралича. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной гимнастики. —

78, № 3, С. 54—55.

15. Опыт применения проводниковой анестезии при ортопеди-:ких операциях у детей с поражением центральной и периферией нервной системы. П Ортопедия, травматология, протезиро-ние. — 1978, № 4. — С. 35—37 (Соавт. В. Г. Шафорост).

16. Результаты мышечных пересадок на верхней конечности у ¡це-I с церебральными параличами. // Ортопедия, травматология, про-ирование. — 1978, № 7. — С. 35—38.

17. Рентген-функциональные исследования при церебральных па-шчах у детей с пронационно-сгибательной контрактурой пред-:чья и кисти. // Ортопедия, травматология, протезирование. —. 78, № 9. — С. 45—48 (Соавт. В. И. Садофьева, И. И. Мирзоева).

18. К оценке функциональных исходов оперативных вмешательств сегментах руки при детском церебральном параличе. // Патоло-

i верхней конечности у детей. — Л., 1978. — С; 63—64.

19. Трудотерапия в системе послеоперационного функционально-лечения детей с церебральными спастическими параличами рук. Патология верхней конечности у детей. — Л., 1978. — С. 65—69.

20. Показания к хирургическому лечению деформаций и кон-зктур верхней конечности при детском церебральном параличе. Гезисы II Всесоюзной конференции, посвященной медицинской абилитации и социальной адаптации больных детским церебраль-м параличом. — М., 1978. — С. 205—206 (Соавт. В, А. Квиташ

В. Кудинов).

21. Лавсанопластика круглого пронатора при лечении пронац онных контрактур у детей с церебральными параличами. // Акт' альные вопросы детской травматологии и ортопедии. — Л . 197

С. 104—106."

22. Удлинение сухожилия большой грудной мышцы у детей с ц ребральным параличом. // Тезисы научно-практической конфере, ции, посвященной курортному лечению больных с нарушение опорно-двигательного аппарата. — Одесса, 1979. — С. 11.

23. Отдаленные результаты хирургического лечения контрактур деформаций верхних конечностей у детей с церебральным парал! чом. // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопеди

— Д., 1979. — С. 104—106.

24. Лавсанопластика круглого пронатора при лечении пронацио! ных контрактур у детей с церебральным параличом. // Тезисы Ва союзной конференции «Изобретательство и рационализация в тра матологии и ортопедии». — М., 1979, ч. 2.. — С. 37—38,

25. Хирургическое лечение пронационно-сгибательных контра! тур предплечья и кисти у больных детским церебральным парал! чом. И Методические рекомендации. — Л., 1980. — 26 с. (Соав И. И. Мирзоева).

26. Применение компрессионно-дистракционного метода в леч< нии пронационно-сгибательных контрактур предплечья и кисти больных детей с церебральным параличом. И Тезисы II съез£ детских врачей Узбекистана. — Ташкент.. 1980. — С. 298—2£ (Соавт. В. П. Музыка).

27. Ротационный эргониометр для предплечья. // Тезисы научн< практической конференции и республиканского семинара по реаб1 литации больных с поражениями центральной нервной системы заболеваниями опорно-двигательного аппарата. — Одесса, 198

— С. 34.

28. Выбор метода хирургического лечения контрактур и дефор маций верхней конечности у детей с церебральными параличам! И Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата у д< тей. — М., 1981. — С. 128—134.

29. Ортопедическое лечение детей с диплегической формой де-ского церебрального паралича. // Ортопедия, травматология, прот( зирование. — 1981. № 12. — С. 35—38 (Соавт. А. Д. Бурыгина В. П. Музыка).

30. Способ лечения пронационных контрактур верхних конечное тей при детском церебральном параличе. // Открытия изобретени

— 1982, № 15. — С. 13.

31. Хирургическая реабилитация детей с контрактурами и дефи мациями верхней конечности при церебральных параличах. // Тезь сы научно-практической конференции по вопросам повышения эс] фективности лечения. — Одесса., 1982, — С. 86.

32. Способ лечения сгибательно-приводящей контрактуры больно пальца кисти (его варианты). // Открытия, изобретения —

32. № 31. — С. 22.

33. Костная пластика при лечении контрактур большого пальца у тей. // Ортопедия, травматология, протезирование. — Киев. «Здо-вье» — 1983, N3 13. — С. 82—84.

34. Хирургическое лечение контрактур и. деформаций верхней ко-чно:ти у детей с церебральным параличом. // Ортопедия, травма-логия, протезирование. — 1984., № 4. — С. 31—35.

35. Совершенствование погружного остеосинтеза при хирурги-ской коррекции деформаций костей верхней конечности у детей неврологическими заболеваниями,// Остеосинтез в комплексном чении травм и заболеваний у детей. — А., 1984. — С. 66—69 :оавт. В. В. Руцкий).

36. Рентгенфункциональные показания к оперативной коррекции формаций и контрактур руки у детей с церебральным параличом. Тезисы докладов конференции «Реабилитация детей с ортопе-¡ческими заболеваниями и травмами». — Новгород, 1985 — С. '—61.

37. Бальнео-физиотерапевтические факторы в реабилитации опе-|рованных детей с церебральными параличами. // Ортопедическое чение детей с неврологическими, заболеваниями. — А., 1986. — , 133—135 (Соавт. В. В. Пелевин и А. А, Андрианов),

38 Ошибки и осложнения при хирургическом лечении контрактур деформаций руки у детей с церебральным параличом. // Ошибки осложнения диагностики и лечения заболеваний опорно-двига-льного аппарата у детей. — Д., 1986. — С. 34—37.

39. Особенности лечебного протезирования детей с детским це-¡бральным параличом, оперированных на верхних конечностях. Акта Евпаторика, Евпатория, 1988. — С. 26—27.

40. Обоснование раннего хирургического лечения контрактур /■ гформаций верхних конечностей у детей с церебральным параличом I основе математического моделирования. // Система реабилита-1и детей с поражением опорно-двигательного аппарата — А., >89. — С. 174—181 (Соавт. В. В. Руцкий).

41. Патогенез контрактур и деформаций верхних конечностей у ¡тей с церебральным параличом. // Ортопедия, травматология, про-зирование. — 1989., № 1. — С. 19—24 (Соавт. В, В, Руцкий),

42. Эффективность хирургического лечения контрактур и дефор-аций верхней конечности у детей с церебральным параличом. // Ор_ низация и лечение детей с ортопедическими заболеваниями и 1авмами. — А., 1990. — С. 20—21.

43. Трудотерапия в реабилитации больных детским церебральным

параличом, оперированных на сегментах верхней конечности. // N тодические рекомендации. — Д., 1990. — 10 с.

44. Санаторно-курортное лечение детей с детским церебральн параличом. // Методические рекомендации. — Д., 1990. — 26 (Соавт. В. И. Шульников, С. Р. Винин, М. В. Сиротюк, И. А. Н мержицкий. О. К. Сенько, А. А. Андрианов, М. И, Жгунова),

45 Комплексное санаторно-курортное лечение больных детск церебральным параличом, оперированных на сегментах верхней ( нечности. // Методические рекомендации. — Д., 1990. — 28 с. (С авт. И. А. Башкова).

46. Классификация оперативных вмешательств на верхней кон< ности у детей с детским церебральным параличом. II Восстано: тельное лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательж аппарата у детей. — Санкт-Петербург. 1991. — С. 89—91.

ИЗОБРЕТЕНИЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. «Способ лечения пронационных контрактур верхних конечн! тей при детском церебральном параличе», а. с. N2 921532.

2. «Способ лечения сгибательно-приводящей контрактуры бо. шого пальца кисти (его варианты)», а. с. № 952232.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ, РАЗРАБОТАННЫЕ В ЕВПАТОРИЙСКОМ

ЦЕНТРАЛЬНОМ КЛИНИЧЕСКОМ ВОЕННОМ САНАТОРИИ

1. «Методика оценки функциональных исходов оперативных вг шательств на сегментах руки у детей с ДЦП» N2 62 от 20.12.73.

2. «Методика рентгенологической оценки анатомо-функциона. ного состояния руки у детей с ДЦП», N2 29 от 24.4.74.

3. «Методика рентген-функционального исследования верхь конечности у детей при ДЦП», N2 30 от 24.4.74.

4. «Метод устранения сгибательной контрактуры кисти (лавсаь дез) у детей с ДЦП», N2 37 от 24.4.74.

5. «Метод расчета дислокации сгибателей кисти пальцев круглого пронатора предплечья при выполнении операции Савар| Титгата», N2 51 от 2.11.74.

6. «Метод невротомии двигательных веточек нервов на пр< плечье при выполнении операции Саварио-Титгата у детей с ДЦ1 N2 6 от 15.02.75.

7. «Модификация операции капсулорафии по Занколли пяст1 фалангового сочленения, I при устранении подвывихов у детей ДЦП», N2 7 от' 15.02.75.

8. «Лечебно-функциональная шина на верхнюю конечность / детей с ДЦП», N2 8 от 15.02.75.

9. «Лечебные санаторно-курортные комплексы для детей с ДЦП, ерированных на верхней конечности», № 28 от 18.03.75.

10. «Набор костных долот для корригирующих остеотомий кос-л предплечья и кисти у детей с ДЦП», № 86 от 8.08.75.

11. «Набор шпателей-элеваторов для сухожильно-мышечной астики на верхней конечности у детей с ДЦП», № 101 от 3.11.75.

12. «Набор костных шил для сухожильно-мышечной пластики на едплечье и кисти у детей с ДЦП», N2 102, от 3.11.75.

13. «Набор диссекторов для сухожильно-мышечной пластики на рхней конечности у детей с ДЦП», № 103 от 3.11.75.

14. «Набор костных троакаров для сухожильно-мышечной плас-ки на верхней конечности у детей с ДЦП» № 17 от 17.02.76.

15. «Крючки с фигурными браншами для сухожильно-мышечной астики на верхней конечности у детей с ДЦП», № 18 от 17.02.76.

16. «Комплексы лечебной гимнастики для детей с ДЦП, опери-»ванных на сегментах верхней конечности», № 19 от 17.02.76.

17. «Динамометр кистевой для детей с ДЦП», N2 20 от 17,02.76.

18. «Модификация субкапитальной остеотомии плечевой кости-и устранении сгибательно-приводящей и внутренне-ротационной нтрактуры плеча при ДЦП», N2 21 от 17.02.76,19. «Лавсанодез первого пястно-фалангового сочленения при сги-тельно-приводящей контрактуре большого пальца тяжелой сте-ни у детей с ДЦП», N2 22 от 17.02.76.

20. «Частичная удлиняющая миотенотомия большой грудной мыш-I у детей с ДЦП», N2 23 от 17.02.76.

21. «Набор роспаторов для сухожильно-мышечной пластики на едплечье и кисти у детей с ДЦП», N2 26 от 12.06.76.

22. «Модификация удлинения сухожилия двуглавой мышцы плеча 'И устранении сгибательной контрактуры локтевого сустава у де-й с ДЦП», N2 27 от 12.06.76.

23. «Модификация операции Форстера-Томпсона при устранении ибательной контрактуры большого пальца у детей с ДЦП», N2 58

20.12.76.

24. «Ротационный эргониометр для предплечья и кисти», N2 59 20.12.76.

25. «Модификация операции Форстера-Томпсона при устране-т сгибательно-приводящей контрактуры большого пальца у детей ДЦП», N2 26 от 17.02.77.

26. «Комплексы трудовых занятий для детей с ДЦП, опериро-1нных на верхней конечности», N2 47 от 2.06.77.

27. «Компановка аппарата внеочаговой фиксации с шарнирными

33

приспособлениями для компрессионного ¿ртродёза лучезапястн«, сустава у детей с ДЦП», № ;48 от 2.06.77. I

28. «Модификация операции Саварио-Титгата», N2 51 от 2.11.'

29. «Модификация операции Матева при устранении сгибате. ной контрактуры большого пальца у детей с ДЦП», № 32 от 2.11.

30. «Компрессионный артродез пястно-фалангового сустава бо. шого пальца при сгибательно-приводящей контрактуре у детей ДЦП», № 53 от 2.11.77.

31. «Невротомия двигательных веточек срединного и локтев< нервов при выполнении операции Саварио-Титгата у детей с ДЦГ N2 16 от 15.02.78.

32. «Модификация проведения и фиксации сухожилия пле лучевой мышцы при окончатой пластике общего разгибателя па, цев у детей с ДЦП», N2 20 от 2.11.78.

33. «Аавсанодез сухожилия поверхностного сгибателя палы при устранении переразгибания в пястно-фаланговых суставах па, цев у детей с ДЦП», N2 27 от 2.11.78.

34. «Модификация аллогенного костного трансплантата (опе ция Форстера-Томпсона) при устранении сгибательно-приводяи контрактуры большого пальца у детей с ДЦП», N2 26 от 17.02.77

35. «Лавсанопластика круглого пронатора при пронационной к< трактуре предплечья у детей с ДЦП», N2 26 от 2.11,78.

36. «Метод устранения сгибательно-приводящей контракту большого пальца кисти (Флексо-аддукторная пластика) у детей ДЦП», № 18 от 23.04.80.

37. «Компрессирующая металлическая пластинка с электретн покрытием для остеосинтеза костей предплечья у детей с ДЦ1 № 27 от 29.06.81.

38. «Модификация операции Тьюби (поднадкостничное прове, ние сухожилия круглого пронатора) у детей с ДЦП», № 17 3.10.81.

39. «Перемещение сухожилия плече-лучевой мышцы на разги тель большого пальца при операции Форстера-Томпсона у дете! ДЦП», N2 10 от 3,05.82.

40. «Торсиометр для костей предплечья», N2 25 от 29.10.86.

41. «Набор лигатурных проводников для сухожильно-мышеч! пластики на верхней конечности», № 27 от 29.10.86.

42. «Погружной динамический металлический фиксатор для теоситеза костей предплечья у детей с ДЦП», № 9 от 20.2.87.