Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Хирургическое лечение килевидной грудной клетки у детей

На правах рукописи

Савчук Михаил Олегович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КИЛЕВИДНОЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ДЕТЕЙ

14.01.19- детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

! 3-МАЙ 2010

Москва-2010

004601186

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Разумовский Александр Юрьевич

Малахов Олег Алексеевич Гельдт Вадим Георгиевич

Ведущая организация:

Научно-исследовательский клинический институт ГОУ ДПО «Российская медицинская академия востдипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_»_2010 года в часов

на заседании Диссертационного Совета Д 208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан « ^У^/КД 2010 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Котлукова Н. П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Килевидная деформация грудной клетки (КДГК) является второй по частоте после воронкообразной деформации и занимает большой раздел в детской торакальной хирургии [Ашкрафт К. У., ХолдерТ. М. 1996; Fonkalsrud Е. W. 2003].

Функциональные исследования таких больных чаще всего не выявляют каких-либо отклонений от возрастных норм [Кондрашин Н. И. 1984; Малахов О. А. 2002; Derveaux L. 1989; Egan J. С. 2000; Davis J. Т. 2004; Saxena А. К., 2005]. Выраженный косметический дефект у детей старшей возрастной группы ведет к изменениям психики [Баиров Г. А. 1976; Pedersen Т. 2008].

В настоящее время предложено множество методов лечения КДГК [Баиров Г. А. 1976; Тимощенко В. А. 1995; Жила Н. Г. 2000; Судей-кинаО. А. 2005; RavitchM. М. 1952; RobicsekF. 1979; Shamberger R. С. 1987; Haje S.A., 1992; Fonkalsrud E. W. 2004; Saxena A.K. 2005; Schaarschmidt K. 2006; Hock A. 2008; Abramson H. 2009]. До сих пор торакопластика - остается ведущим методом [Баиров Г. А. 1974; Исаков Ю.Ф.1978; Кондрашин Н. И. 1984; Кузнечихин Е. П.,Ульрих Э. В. 2004; RobicsekF. 1979; Saxena А. К. 2005]. Предложенные методы оперативного лечения с применением наружных устройств, для дополнительной фиксации грудино-реберного каркаса (ГРК), не нашли широкого применения [Бойко JI. И. 1991; Виноградов А. В.1999]. Для больных ношение подобных устройств, неудобно из-за их громоздкости, доставляет им социальные и бытовые неудобства, требует постоянного контроля специалистов на протяжении всего лечения [Судейкина О. А. 2005]. Консервативные методы лечения с применением наружного компрессионного устройства, позволяют избежать сложной операции [Howard R. 1958; Haej S. А. 1995; Egan J. С. 2000, KravarusicD. 2006, Martinez-Ferro M., Lee S. Y. 2008]. Однако, необходимость длительного ношения подобных аппаратов, сильное ограничение дыхательных движений, которые они вызывают, а также возможность рецидива и частая неэффективность, привели к их ограниченному применению [Баиров Г. А. 1983]. Использование внутренних фиксаторов обеспечивает хороший долговременный результат операции, предотвращает рецидив деформации, но этим больным требуется повторное оперативное вмешательство - удаление фиксатора [Тимощенко В. А. 1995; Fonkalsrud Е. W. 2004]. Метод торакопластики с использованием тотальной резекцией тела грудины, не нашел применения и внедрения в практику,

в связи с чрезмерной травматичностью, большой кровопотерей и необоснованностью данного предложения. Обширные резекции грудины нарушают каркасность ГРК, при этом теряется защитная функция грудины [Судейкина О. А. 2005]. Используемые методы без фиксирующих устройств имеют свои недостатки. Отсутствие надежной фиксации ГРК значительно повышает риск возникновения рецидивов и послеоперационных осложнений, ухудшает косметический результат. Использование вертикальных, волнистых, типа «мерседес» разрезов приводит к формированию грубых рубцов и тем самым, ухудшает эстетический вид больного.

Поэтому до сих пор сохраняется актуальность поиска новых методов торакопластики, позволяющих получить хорошие косметические и функциональные результаты без применения фиксирующих конструкций.

Цель исследования; улучшение результатов хирургической коррекции килевидной деформации грудной клетки.

Задачи исследования

4- Провести анализ собственных результатов по традиционно используемым методикам.

Разработать новый вариант операции - минимально инвазивную торакопластику.

+ Изучить результаты лечения детей с КДГК по предложенной методике.

4- Провести сравнительную оценку предложенной операции с традиционно используемыми методиками.

Научная новизна исследования

Доказано что способ хирургической коррекции КДГК, разработанный в нашей клинике, обеспечивает надежную фиксацию грудино-ре-берного каркаса в правильном положении, за счет тракции прямых мышц живота. Установлено, что метод хирургического лечения может быть использован при всех видах килевидной деформации. Минимально-ин-вазивный доступ - небольшой поперечный разрез кожи до 8 см, позволяет, при мобилизации единым лоскутом кожи, подкожно-жировой клетчатки, фасции и мышц достаточно обножить операционное поле для проведения торакопластики. При этом снижается риск возникновения гематом в послеоперационном периоде и соответственно не требуется использования дренирующих систем, что позволяет получить хороший косметический результат. В нашем исследовании в 98,7 % случаев первоначально, получен удовлетворяющий больного косметический

результат. Ив 100 % случаев по итогу, достигнуто полное исправление килевидной деформации грудной клетки.

Разработанная операция снижает травматичность вмешательст-ва, что служит быстрому восстановлению физической активности в послеоперационном периоде.

Практическая значимость

Сравнительный анализ полученных результатов, позволил разработать такой вид операции, который стал отвечать современным требованиям детской торакальной хирургии и удовлетворял больного с точки зрения эстетического вида.

Предложенный метод хирургической коррекции КДГК, достаточно прост в техническом исполнении, доступен широкому кругу детских хирургов, выполняется при всех видах килевидной деформации, снижает травматичность оперативного вмешательства, что позволяет активизировать больного в ранние сроки после операции и соответственно избежать нарушений механики дыхания и гемодинамических изменений, сократить сроки пребывания в стационаре, снизить стоимость лечения этой категории больных.

Использование минидоступа позволяет получить хороший, удовлетворяющий больного, косметический и эстетический результат.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Анализ собственных результатов хирургического лечения детей с КДГК позволил выявить ряд недостатков и способствовал поиску оптимального метода торакопластики.

2. Разработанный вариант торакопластики позволяет выполнить оперативную коррекцию через небольшой поперечный разрез и обеспечивает надежную фиксацию ГРК в правильном положении.

3. Предложенный метод торакопластики позволил улучшить эстетический вид больных, сократить время оперативного вмешательства, активизировать больных в более ранние сроки послеоперационного периода, сократить сроки пребывания в стационаре, снизить экономические затраты лечения.

4. Метод торакопластики при КДГК использованный нами с 2002 года в сравнении с существующими методиками позволил получить высокий процент хороших и отличных результатов. Одномоментная коррекция деформации, надежная фиксация ГРК, небольшой кожный разрез, доступность широкому кругу хирургов доказывает преимущества предложенной методики.

Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение

Разработанный в результате исследований, метод хирургической коррекции КДГК у детей, используется в отделении торакальной хирургии Детской городской клинической больнице № 13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы (главный врач, док. мед. наук Попов В. В.), отделении торакальной хирургии Российской детской клинической больницы г. Москвы (глав, врач, проф. Ваганов Н. Н.), хирургическом отделении Детской республиканской больницы г. Петрозаводска (глав, врач Улич В. В.), а также при проведении лекций и практических занятий на кафедре детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (заведующий кафедрой профессор Гераськин А. В.).

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, в том числе 2 в журналах рецензируемых ВАК РФ.

Материал диссертации доложен на заседании детских хирургов г. Москвы и Московской области № 506 от 25.12.08.

Работа апробирована на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, сотрудников ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Текст диссертации изложен на 90 страницах машинописи. Иллюстрирован 15 таблицами, 20 рисунками. Указатель литературы содержит 31 отечественных и 76 зарубежных источников.

Работа выполнена в 2005-2009 годах на кафедре детской хирургии (заведующий кафедрой, д. м. н., профессор А. В. Гераськин), ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (ректор-академик РАМН, профессор Н. Н. Володин) на базе детской городской клинической больницы № 13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы, (главный врач, д. м. н. В. В. Попов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика собственных наблюдений

В ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова за период с 1994 по 2009 год оперирован 91 ребенок с килевидной деформации грудной клетки.

В нашем наблюдении имело место преобладание мальчиков над девочками. За этот период оперировано 76 (83,5 %) мальчиков и 15 (16,5 %) девочек. У всех пациентов деформация имелась с раннего возраста.

Темп прогрессирования КДГК приходился на период с 11-14 лет -период интенсивного роста. К этому возрасту имелся грубый косметический дефект, что служило показанием для оперативного вмешательства (таб. 1).

Таблица 1

Распределение оперированных детей по возрасту

Возраст Кол-во детей % соотношение

9 лет 3 3,3

11 лет 4 4,4

12 лет 7 7,7

13 лет 27 29,6

14 лет 35 38,5

15 лет 15 16,5

В процессе анализа была предложена рабочая классификация, представленная в таблице 2.

Таблица 2

Распределение детей с КДГК по видам деформации

Вид деформации Кол-во больных % соотношение

Грудино-хрящевой тип 87 95,6

Симметричная форма 59 64,8

Асимметричная форма 28 30,8

Рукояточно-хрящевой тип 4 4,4

Симметричная форма 3 3,3

Асимметричная форма 1 1,1

Среди наших наблюдений корпорокостальный или грудино-хряще-вой вариант деформации встречается чаще других - у 87 (95,6 %) пациентов, при этом мальчиков было 72 (79,1 %), девочек 15 (16,5%). Симметричные формы грудино-хрящевого варианта килевидной деформации выявлены у 59 (64,8 %) больных, что составило 49 (53,8 %).мальчиков и 10 (10,9 %) девочек.

С манубриокостальным или рукояточно-хрящевым вариантом в нашей практике было 4 детей (4,4 %), все мальчики, с симметричной и асимметричной формой.

Всех оперированных детей мы разделили на две большие группы: первую группу составили дети оперированные по технологиям применяемым до 2002 г., которым были выполнены торакопластики в различ-

ных модификациях операции Равича - (п = 32) ребенка (35,2 %), во вторую группу вошли дети оперированные с 2002 г. - по новой технологии (п = 59)ребенка (64,8%).

Техника операций при КДГК в первой группе

В нашей клинике, в основе хирургического лечения детей с КДГК лежит метод торакопластике по Равичу.

В период с 1994-2001 гг. оперировано (п = 32) (35,2%) ребенка с КДГК. Техника оперативного лечения за это время претерпела ряд изменений. Изначально, для стабилизации ГРК, мы использовали металлическую пластину. Выполняли вертикальный разрез кожи, послойно рассекали ткани, субперихондриально резецировали с 3-7 реберные хрящи, в месте наибольшей деформации проводили клиновидную стер-нотомию с сохранением заднего листка и дополнительно ретростер-нально фиксировали металлической пластиной. Таким способом оперировано 8 (8,8 %) детей. Всем им потребовалось через 6 месяцев повторное оперативное лечение - удаление пластины.

С 1996 года метод торакопластики был изменен. Разрез кожи волнообразный до 12 см или типа «Мерседес», послойное обнажение груди-но-реберного комплекса, билатеральная субперихондриальная резекция реберных хрящей начиная со второго по восьмое ребро. При этом мы не пересекали реберные дуги и не проводили клиновидную стернотомию грудины, как было предложено автором, а отсекали мечевидный отросток и подшивали его на 5 см выше, на переднюю поверхность грудины. На оставшуюся в местах удаления хрящей надхрящницу, накладывали кетгутовые швы, сморщивая ее в «гармошку». В последующих операциях сбаривания перихондрия в «гормошку» не проводили. Всего по такой технологии оперировано 24 (26,4 %) ребенка.

Техника операции при КДГК во второй группе

С 2002 года разработан оптимальный метод торакопластики включающий:

Кожный разрез использовали только поперечный, не более 8 см в месте наибольшей деформации грудины.

После кожного разреза, рассекали подкожно-жировую клетчатку, фасцию, большие грудные мышцы с частью малой грудной и передней зубчатой в месте их анатомического крепления единым лоскутом.

Лоскут отслаиваем в стороны до 2-го ребра вверх и границ предполагаемой резекции реберных хрящей. Данный прием позволяет достаточно обножить ГРК для проведения торакопластики, а также избежать кровотечения при мобилизации мягких тканей. Кроме того, ушивание

этого лоскута, при завершении операции, создает хороший гемостаз и увеличивает стабильность грудной стенки в зоне операции.

Визуально определяли количество деформированных ребер с двух сторон. Как правило, удаляли поднадхрящнично хрящи с 3 по 7 ребер с 2-х сторон. По средней линии деформированной хрящевой зоны рассекали надхрящницу, делая перпендикулярные насечки, под углом 90 гр., что позволяло полностью удалить хрящевую зону ребра. Второе ребро поднадхрящнично пересекали во фронтальной плоскости в косом направлении. После чего подвижную грудину смещали внутрь, и 2-е ребро помогало удерживать ее в правильном положении. Послеоперационному восстановлению хряща способствовало максимальное сохранение надхрящницы.

В зависимости от вида деформации выбирали место резекции грудины. После резекции ребер, грудина становилась относительно подвижной. Далее приступали к выбору места резекции грудины, проводили ее, как с целью устранения деформации, так и с целью создания натяжения на месте сшивания грудины, что удерживало ее от флотации в послеоперационном периоде. Это делало излишним установку дополнительных фиксирующих устройств. Все эти действия легко выполнимы из минидоступа. Сначала отсекали мечевидный отросток от грудины. В зависимости от формы деформации, нижний край грудины резецировали на протяжении 2-3 см в виде полуокружности, куда должен быть подшит мечевидный отросток.

Грудину резецировали выше места прикрепления реберных дуг. В таких случаях, мечевидный отросток отсекали от грудины единым блоком, вместе с реберными дугами. Грудину после поперечной резекции сшивали с довольно большим натяжением медленно рассасывающимся шовным материалом (PDS II п 0-1). Это натяжение уменьшало полость в зоне операции, способствовало гемостазу и главное стабилизировало грудину в послеоперационном периоде без дополнительных стабилизирующих конструкций. Такая операция способствовала не только восстановлению контуров грудины в саггитальной проекции, но и к неви-лированию ее ротации.

При манубриокостальном типе долотом иссекали клин с оставлением заднего кортикального слоя грудины. Затем над зоной резекции с натяжением сшивали мышечно-апоневротический лоскут. При этом также уменьшалась остаточная полость.

Кожу ушивали субэпидермальным швом синтетической быстро рассасывающейся нитью. Дренаж в области операции или плевральной полости никогда не оставляли.

По данной технологии оперировано (п = 59) (64,8 %) детей. Критерии этих методов хирургического лечения представлены в таблице 3.

Таблица 3

Критерии методов хирургического лечения и послеоперационного ведения детей с КДКГ

Основные критерии Методика оперативного лечения КДГК с 1994-2001 гг. Методика оперативного лечения КДГК с 2002-2009 гг.

Кожный разрез + разрез типа «мерседес» + волнообразный до 12 см вертикальный Поперечный в месте наибольшей деформации до 8 см

Мобилизация тканей послойная (кожа, п/к жировая клетчатка, фасция, мышцы) Единым лоскутом (кожа, п/к жировая клетчатка, фасция, мышцы)

Создание прочного ГРК Поднадхрящничная резекция с 2-8 реберных хрящей, перемещение мечевидного отростка на грудину Поднадхрящничная резекция с 2-7 реберных хрящей, резекция грудины и сшивание ее концов или формирование окна в н/3 с подшиванием туда мечевидного отростка

Использование дренирующих систем Использовали Не использовали

Использование внутренних фиксаторов Использовали у 8 пациентов Не использовали

Время операции До 90 минут До 60 минут

Эпидуральная анестезия В первые двое суток В первые сутки

Активизация больных На 5-6 сутки На 3-4 сутки

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ Клинические результаты

Все операции - торакопластики, прошли без технических осложнений. Отдаленные результаты хирургического лечения оценены в сроки

от 6 мес. до 1 года - 11 детей (12 %), от 1,5 до 3 лет - 30 детей (33 %), от 3 до 5 лет - 50 детей (55 %).

Оценку полученного косметического результата после торакопластики выполняли по 4-х бальной шкале методом анкетирования (табл. 4).

Таблица 4

Оценка результатов торакопластики, методом анкетирования

Оценка Первая группа Вторая группа

Кол-во % Кол-во %

плохо 1 1,69

удовлетв. 13 40,63 1 1,69

хорошо 14 43,75 19 32,20

отлично 5 15,63 38 64,41

Итого: 32 100% 59 100%

Отличный результат - полная коррекция деформации, отсутствие остаточных явлений деформации, отсутствие асимметрии грудной клетки, грудная клетка имеет форму таковой как у здорового ребенка, нор-мотрофический кожный рубец.

Хороший результат - полная коррекция килевидной деформации, отсутствие остаточных явлений деформации, отсутствие асимметрии грудной клетки, гипертрофический кожный рубец.

Удовлетворительный результат - умеренные явления остаточной деформации, умеренная асимметрия грудной клетки, умеренная девиация реберных дуг кпереди или келлоидный кожный рубец.

Неудовлетворительный результат - рецидив КДГК.

Результаты хирургического лечения детей с КДГК в первой группе

У всех 32 детей в первой группе при торакопластике полностью ликвидирован косметический дефект. Однако протяженность кожного разреза в п/о периоде, не принесла эстетического удовлетворения в этой группе больных.

У 24 детей (75 %) из общего кол-ва этой группы, в результате перемещенного мечевидного отростка на переднюю стенку грудной клетки, сохранялся выступ в п/о периоде в течение от 6 до 9 месяцев, что вызывало негативную реакцию у больных, остальной части - восемь больных (25 %) - потребовалось повторное оперативное вмешательство - удаление фиксирующей металлической пластины.

В результате хирургического лечения у 3-х детей (3,3 %) получены ранние п/о осложнения. У двух (2,2 %) на вторые сутки определялась подкожная гематома мягких тканей, при пункции эвакуировано около 50 мл геморрагической жидкости. У одного (1,1 %) ребенка на 6-е сутки расхождение швов п/о раны, что потребовало наложению вторично отсроченных швов.

У 1/3 больных выявлен гематоракс, что является достаточно частым явлением при выполнении торакопластики. В нашем случае, при контрольном УЗИ плевральных полостей, выявлено в среднем до 100 мл жидкости. Это не требует проведения каких-либо манипуляций, так как не ведет к дыхательным нарушениям. Одному ребенку на 4-е сутки, в связи с дыхательными расстройствами потребовалась плевральная пункция - эвакуировано 200 мл геморрагической жидкости.

Продолжительность операции составляла от 60 до 110 минут. Длительность обезболивания наркотическими анальгетиками в послеоперационном периоде варьировала, в среднем 2-3 дня, ненаркотическими составляла 5-6 дней. Выписка больных осуществлялась после полной активизации детей на 13-15 сутки.

В результате хирургического лечения КДГК, получен ряд не удовлетворяющих больных признаков. Основная жалоба - это большой и грубый п/о рубец. Повторное оперативное вмешательство - удаление пластины, привело к отказу использования данного метода. Послойное рассечение тканей, тщательный гемостаз - удлиняли время операции. Использование резиновых выпускников как дренирующую систему способствовало более длительному заживлению п/о раны.

Результаты хирургического лечения КДГК во второй группе

Анкетирование пациентов указывает на достижение отличных и хороших результатов в 96,6 % случаев. У подростков исчезло чувство стеснения перед сверстниками, стали преобладать положительные эмоции.

В результате хирургического лечения у 2 детей (3,4 %) получены различные осложнения. По сроку их возникновения можно выделить ранние и поздние.

Ранние осложнения встретились у одного ребенка (1,7 %). На вторые сутки после оперативного вмешательства возникло расхождение фиксирующих швов грудины. Потребовалась повторная операция — ревизия п/о раны, наложение швов на грудину.

У 54,2 % оперированных детей был выявлен гематоракс, который не требовал проведения каких-либо активных лечебных мероприятий. Как

правило, к 6-7 суткам идет самостоятельная его ликвидация, что подтверждается при проведении контрольного УЗИ или рентгенологического исследования. В одном случае потребовалась плевральная пункция с эвакуацией около 250 мл геморрагической жидкости.

Одному ребенку потребовалось повторное оперативное лечение через 6 дней после торакопластики, в связи с сохраняющимся выступа-нием на месте прикрепления 3-х ребер - резекция хрящей 3-х ребер. Данное обстоятельство не относится к осложнениям, так как не связано с погрешностью самого метода оперативного лечения, а обусловлено недостаточной оценкой патологически измененных реберных хрящей во время операции.

Поздние осложнения выявлены у одного ребенка (1,7%). Спустя 8 месяцев после первой торакопластики, у ребенка - локальная костная деформация, за счет 7-х реберных хрящей, потребовавшая повторного оперативного вмешательства. Резекция хрящей 6-7 ребер справа и хряща 7 ребра слева, привела к полному устранению деформации. Возникновение локальной деформации, по всей видимости, связано с неправильным, патологическим ростом реберных хрящей этой зоны.

Продолжительность торакопластики составила 50-60 минут. Обезболивание наркотическими анальгетиками проводили в течении 2-х дней, ненаркотическими составляла до 4-х дней. На 3-4 сутки больные начинали ходить. Швы снимали на 6-7 сутки. Выписка из стационара проводилась на 7-9 сутки. При осмотре детей в катамнезе, полное исправление килевидной деформации достигнуто у 58 (98,3 %) больных.

Сравнительная оценка полученных результатов в 2-х группах

В нашем опыте, после использования волнообразных, вертикальных и разрезов кожи типа «мерседес» основной жалобой больных был грубый и протяженный п/о рубец. Используемый нами поперечный, протяженностью не более 8 см кожный разрез, значительно улучшил эстетический вид больных. Это подтверждается результатами опроса оперированных детей в катамнезе (рис. 1).

Разработанный нами метод торакопластики снизил травматичность хирургического вмешательства, о чем свидетельствует ранний отказ от применения обезболивания и соответственно ранней активизацией больных (рис. 2, 3).

и 25

20

;

У//А Первая группа Вторая группа

результаты по опросу багъньк

Рис. 1. Сравнительная оценка двух групп больных в п/о периоде методом анкетирования (отлично - 5 баллов, хорошо - 4 балла, удовлет. - 3 балла, неудовлетворительно или плохо - 2 балла)

■II Первая группа

1234 Вторая группа

длительность обезболивания наркотическими анальгетиками

Рис 2. Длительность обезболивания наркотическими анальгетиками

30

3 4 5 6 7 длительность обезболивания ненаркотическими анальгетиками

Первая группа Эй' Вторая группа

Рис. 3. Длительность обезболивания не наркотическими альгетиками

Статистическая обработка данных позволила сделать вывод, что среднее значение длительности применения ненаркотических анальгетиков во второй группе ниже, чем для первой (табл. 4).

Таблица 4

Средние значения, средние квадратичные отклонения и доверительные интервалы для сроков выписки в двух группах

Группа Среднее Доверительный интервал (95 %) Среднее квадратичное отклонение

Нижняя граница Верхняя граница

Первая группа 5,219 4,919 5,519 0,832

Вторая группа 3,896 3,695 4,097 0,692

Для удержания ГРК в правильном положении в первой группе (у 8 больных) использовали металлическую пластину, это требовало повторного оперативного вмешательства - удаление пластины. Перемещение мечевидного отростка на переднюю поверхность грудины вызывала косметический дефект в этой области. Резекция грудины (при торакопластике во второй группе) до 2,0 см и сшивание ее концов с натяжением, позволило обеспечить фиксацию ГРК в правильном положении и провести одномоментную коррекцию КДГК.

Применение дренирующих систем, вследствии обширной кровопо-тери, способствовало более длительному заживлению и/о раны. Методика отслойки кожи, п/к жировой клетчатки, фасции и мышц единым лоскутом, снижает кровопотерю во время оперативного вмешательства, кроме того ушивание этого лоскута при завершении торакопластики, создает хороший гемостаз и увеличивает стабильность грудной стенки в зоне операции. Это позволило нам отказаться от использования дренирующих систем у детей во второй группе.

Во второй группе больных снизилась продолжительность и травма-тичность торакопластики (рис. 4).

30 28

40 50 60 70 80 90 100 110 120 продолжительность операции (мин.)

Первая группа Вторая группа

Рис 4. Показатели продолжительности торакопластики в 2-х группах

Среднее значение продолжительности торакопластики во второй группе ниже, чем в первой (табл. 5).

Таблица 5

Средние значение, средние квадратичные отклонение и доверительные интервал для продолжительности операции в двух группах

Группа Среднее Доверительный интервал (95%) Среднее квадратичное отклонение

Нижняя граница Верхняя граница

первая 85,469 81,711 89,227 10,423

вторая 48,958 46,995 50,921 6,760

Проверка с использованием ^критерия Стыодента подтверждает значимость различий средних в двух группах (на уровне значимости 0,1) (таблэ 6).

Таблица 6

Статистическая проверка данных продолжительности операции в 2-х группах с использованием ^критерия Стьюдента

Среднее для первой группы Среднее для второй группы Статисты ка критерия Число | степеней свободы р-уровень Кол-во в первой группе Кол-во во второй группе

Продолжительность 85,469 49,746 19,512 89 0,00000 32 59

С 3-4 суток дети начинали самостоятельно вставать, ходить (табл. 7).

Таблица 7

Показатели активизации больных после оперативного лечения

Длительность первого режима Первая группа Вторая группа

Кол-во % Кол-во %

3 дня 14 29,17

4 дня 6 18,75 25 52,08

5 дней 15 46,88 9 18,75

6 дней 9 28,13

7 дней 2 6,25

Ранняя активизация больных в послеоперационном периоде способствовала сокращению сроков выписки из стационара (рис. 5).

■ Первая группа е 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Вторая группа ■

выписка после операции

Рис. 5. Показатели выписки из стационара после операции

Средние значения, средние квадратичные отклонения и доверительные интервалы для сроков выписки в двух группах приведены в табл. 8.

Таблица 8

Средние значение, средние квадратичные отклонение и доверительные интервал для сроков выписки в двух группах

Группа Кол-во в группе Среднее Доверительный интервал (95 %) Среднее квадратичное отклонение

Нижняя граница Верхняя граница

первая 32 14,094 13,505 14,683 1,634

вторая 59 8,763 8,351 9,174 1,579

Статистическая проверка с использованием ^критерия Стьюдента подтверждает значимость различий средних в двух группах (на уровне значимости 0,05) (табл. 9).

Таблица 9

Статистическая проверка данных по срокам выписки из стационара в 2-х группах с использованием ^критерия

Стьюдента

Среднее для первой группы Среднее для второй группы Статистика критерия Число степеней свободы р-уро-вень Кол-во в первой группе Кол-во во второй группе

выписка после операции 14,0938 8,7627 15,1913 89 0,000000 32 59

Разработанный нами метод торакопластики позволил улучшить результаты хирургической коррекции КДГК.

Сравнительная оценка предложенной операции с традиционно используемыми методиками.

Вопрос о выборе кожного разреза при торокопластике, по литературным данным, остается дискутабельным. Наш опыт показывает преимущества поперечного кожного разреза, протяженностью не более 8 см, перед использованием длинных волнообразных, вертикальных и разрезов типа «мерседес», ведущих к формированию грубых и протяженных рубцов, что и является основной жалобой этой категории больных.

Разработанный нами метод торакопластики снизил травматичность хирургического вмешательства, о чем свидетельствует ранний отказ от применения обезболивания и соответственно ранней активизацией больных.

Для удержания ГРК в правильном положении предложены методы с использованием и без использования дополнительных фиксаторов. Преимущество нашего метода заключается в одномоментной коррекции КДГК. Больным не требуется повторного оперативного вмешательства - удаления пластины и соответственно исключена вероятность такого осложнения, как смещение фиксатора.

Большинство авторов применяют различные дренирующие системы, вследствии обширной кровопотери в ходе операции. Это способствует более длительному заживлению послеоперационной раны. Методика отслойки кожи, п/к жировой клетчатки, фасции и мышц единым лоскутом, позволяет избежать кровотечения при мобилизации мягких тканей. При завершении торакопластики, ушивание этого лоскута создает хо-

роший гемостаз и увеличивает стабильность грудной стенки в зоне операции. Таким образом, мы отказались от использования дополнительных дренирующих систем.

При исследовании полученных результатов хирургической коррекции КДГК по предложенной методике, полное исправление деформации достигнуто у 58 (98,3 %) больных. Это свидетельствует, что данный метод не уступает в практической значимости ни одному из существующих, в настоящее время, методов (табл. 10). Кроме того, данный вид операции может быть рекомендован широкому кругу хирургов.

Таблица 10

Сравнительная характеристика предложенной операции с традиционно используемыми методиками

Основные критерии Методы торакопластик с применением доп. фиксаторов Методы торакопластик без доп. фиксаторов Метод торакопластики используемый в ДГКБ им. Н. Ф. Филатова

1 2 3 4

Кожный разрез + вертикальный + разрез типа «мерседес» + волнообразный или поперечный не менее 10 см + вертикальный + разрез типа «мерседес» -4- волнообразный или поперечный не менее 10 см Поперечный в месте наибольшей деформации до 8,0 см

Мобилизация тканей послойная (кожа, п/к жировая клетчатка, фасция, мышцы) послойная (кожа, п/к жировая клетчатка, фасция, мышцы) Единым лоскутом (кожа, п/к жировая клетчатка, фасция, мышцы)

Создание прочного ГРК Поднадхрящничная резекция реберных хрящей, чаще всего с 3-7, стернотомия или резекция грудины и фиксация металлической пластиной Поднадхрящничная резекция реберных хрящей, чаще всего с 2-7, стернотомия или резекция грудины, формирование ГРК за счет тракции укороченными реберными дугами или прямых мышц живот, формирование мышечного каркаса Поднадхрящничная резекция реберных хрящей с 2-7, резекция грудины до 2,0 см и сшивание ее концов или формирование «окна» с подшиванием туда мечевидного отростка, тракция за счет прямых мышц живота

Окончание табл. 10

Использование дренирующих систем Использование дополнительных резиновых трубок Использование дополнительных резиновых трубок Не использовали

Этапность оперативного лечения КДГК 2-х моментное (удаление пластины) Одномоментное Одномоментное

ВЫВОДЫ

1. Анализ собственных результатов лечения по традиционно используемым методам, позволил выявить ряд недостатков. При операционном доступе, длинные, протяженные кожные разрезы - ухудшают эстетический вид больного в п/о периоде. Дополнительная фиксация грудины металлической пластиной, предусматривает повторное оперативное вмешательство - удаления пластины. Перемещение мечевидного отростка на переднюю грудную стенку вызывало косметический дефект в этой зоне в течении 6-9 месяцев и служило жалобой больных.

2. Разработан оптимальный метод торакопластики через минидоступ, поперечный разрез до 8,0 см. Отслойка кожи, п/к жировой клетчатки, фасции и мышц единым лоскутом создает достаточный операционный доступ и является косметически оправданной. Предложенная нами техника позволяет производить хирургическую коррекцию при всех видах КДГК. Натяжение в месте резекции грудины, уменьшало полость в зоне операции, способствовало гемостазу и главное стабилизировало грудину в п/о периоде без дополнительных стабилизирующих конструкций. Такая операция способствовала не только восстановлению контуров грудины в саггитальной проекции, но и к нивелированию ее ротации.

3. Хирургическое лечение детей с КДГК по предложенной методике, позволило получить высокий процент отличных и хороших результатов. Полученные осложнения, не превысили осложнения выявленные при ранее использованных методах торакопластики. В результате проведенного опроса, эстетический вид больных удовлетворял в 96,6 %.

4. Разработанный метод торакопластики позволил улучшить результаты хирургического лечения, а именно: снизить травматичность операции и ее продолжительность, активизировать больных в более раннем п/о периоде, сократить сроки пребывания в стационаре, получить минимальное количество послеоперационных осложнений и достичь от-

личных результатов в 98,7 % наблюдений. Значительно улучшен эстетический вид больного. В работе доказано, что использование предложенного метода торакопластики, в сравнении с ранее применяемыми методиками, более выгодна экономически.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разрез кожи, п/к жировой клетчатки, фасции и мышц необходимо выполнять одним лоскутом, это позволяет получить широкий доступ к ГРК, и избежать возникновение гематом в п/о периоде.

2. При выполнении поднадхрящничной резекции деформированных ребер, следует резецировать патологически измененные реберные хрящи с 2-х сторон, с 3-7 реберные хрящи, с сохранением надхрящницы.

3. Резекцию грудины следует производить в месте наибольшей деформации. Концы ее сшиваются с натяжением, медленно рассасывающимся шовным материалом, чтобы обеспечить достаточную фиксацию ГРК.

4. Для профилактики гиподинамических осложнений после операции необходимо проводить раннюю активизацию больных.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Савчук М. О. Клинические проявления килевидной деформации грудной клетки у детей // Петрозаводские педиатрические чтения-IV: вопросы нейропедиатрии: Материалы международной научно-практической конференции. Петрозаводск, 2007. С. 74-76.

2. Разумовский А. Ю., Савчук М. О., Павлов А. А., Гандуров С. Г. Хирургическое лечение килевидной деформации грудной клетки у детей // Хирургия, Журнал им. Н. И. Пирогова. 2008. № 7. С. 64-69.

3. Разумовский А. Ю„ Савчук М. О., Павлов А. А. Килевидная деформация грудной клетки // Детская хирургия. 2009. № 1. С. 45-50.

4. Савчук М. О. Первый опыт хирургического лечения килевидной грудной клетки у детей // Петрозаводские педиатрические чтения-VII: физиология и патология детского возраста: Материалы международной научно-практической конференции. Петрозаводск, 2010. С. 41-43.

Список принятых сокращении

ГРК - реберно-грудинный комплекс Доп - дополнительный

КДГК - килевидная деформация грудной клетки

Кол-во — количество

Мл - миллилитр

П/к - подкожная

П/о - послеоперационный

Рис. - рисунок

Табл. - таблица

удовлет. - удовлетворительно

Подписано в печать 15.04.10. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Уч.-изд.л. 1. Тираж 100 экз. Изд. № 103

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Отпечатано в типографии Издательства ПетрГУ 185910, г. Петрозаводск, пр. Ленина, 33

Килевидная деформация грудной клетки (КДГК) является второй по частоте после воронкообразной деформации и занимает большой раздел в детской торакальной хирургии[2,ЗД 2,15,16,17,26,34,51, 90,101,105]. Функциональные исследования таких больных чаще всего не выявляют каких-либо отклонений от возрастных норм[2,16,21,3 6,42,43,48,49,84,94,107]. Выраженный косметический дефект у детей старшей возрастной группы ведет к изменениям психики [42,82,90,105].

В настоящее время предложено множество методов лечения КДГК[2,4,10,11,14,25,26,35,52,53,59,63,64,70,80,87,89,92,94,101,105].

До сих пор торакопластика — остается ведущим методом[2,3,15, 16,18,19,25,35,39,62,67,73,87,89,90,94,101,105]. Предложенные методы оперативного лечения с применением наружных устройств, для дополнительной фиксации грудино-реберного каркаса, не нашли широкого применения[ 10,11,14,25]. Для больных ношение подобных устройств, неудобно из-за их громоздкости, доставляет им социальные и бытовые неудобства, требует постоянного контроля специалистов на протяжении всего лечения[25]. Консервативные методы лечения с применением наружного компрессионного устройства, позволяют избежать сложной операции[32,44,64,65,67,70,72,78,80]. Однако, необходимость длительного ношения подобных аппаратов, сильное ограничение дыхательных движений, которые они вызывают, а также возможность рецидива и частая неэффективность, привели к их ограниченному применению[7]. Использование внутренних фиксаторов обеспечивает хороший долговременный результат операции, предотвращает рецидив деформации, но требует проведение повторного оперативного вмешательства - удаление пластины[26,51,52,54]. Метод торакопластики с использованием тотальной резекцией тела грудины, не нашла применения и внедрения в практику, в связи с чрезмерной травматичностыо, большой кровопотерей и необоснованностью данного предложения[73]. Обширные резекции грудины нарушают каркасность грудино-реберного комплекса, при этом теряется ее защитная функция[25]. Используемые методы без фиксирующих устройств имеют свои недостатки. Отсутствие надежной фиксации грудино-реберного комплекса значительно повышает риск возникновения рецидивов и послеоперационных осложнений, ухудшает косметический результат. Применение вертикальных, волнистых, типа «мерседес» разрезов ведет к формированию грубых рубцов и тем самым, ухудшает эстетичный вид больного.

Поэтому до сих пор сохраняется актуальность поиска новых методов торакопластики, позволяющих получить хорошие косметические и функциональные результаты без применения фиксирующих конструкций.

Цель исследования: улучшение результатов хирургической коррекции килевидной деформации грудной клетки.

Задачи исследования

1. Провести анализ собственных результатов по традиционно используемым методикам.

2. Разработать новый вариант операции - минимально инвазивную торакопластику.

3. Изучить результаты лечения детей с КДГК по предложенной методике.

4. Провести сравнительную оценку предложенной операции с традиционно используемыми методиками.

Научная новизна

Доказано, что способ хирургической коррекции КДГК, разработанный в нашей клинике, обеспечивает надежную фиксацию грудино-реберного каркаса в правильном положении, за счет тракции прямых мышц живота.

Установлено, что метод хирургического лечения может быть использован при всех видах килевидной деформации. Минимально-инвазивный доступ - небольшой поперечный разрез кожи до 8 см, позволяет, при мобилизации единым лоскутом кожи, подкожно-жировой клетчатки, фасции и мышц достаточно обнажить операционное поле для проведения торакопластики. При этом снижается риск возникновения гематом в послеоперационном периоде и соответственно не требует использование дренирующих систем, что позволяет получить хороший косметический результат. В нашем исследовании в 98,7% случаев первоначально, получен удовлетворяющий больного косметический результат. И в 100% случаев по итогу, достигнуто полное исправление килевидной деформации грудной клетки.

Разработанная операция снижает травматичность вмешательства, что служит быстрому восстановлению физической активности в послеоперационном периоде.

Практическая ценность

Сравнительный анализ полученных результатов, позволил разработать такой вид операции, который стал отвечать современным требованиям детской торакальной хирургии и удовлетворял больного с точки зрения эстетического вида.

Предложенный метод хирургической коррекции КДГК, достаточно прост в техническом исполнении, доступен широкому кругу детских хирургов, выполняется при всех видах килевидной деформации. Применяемая техника снижает травматичность оперативного вмешательства, что позволяет активизировать больного в ранние сроки после операции и соответственно избежать нарушений механики дыхания и гемодинамических изменений. В результате сокращаются сроки стационарного лечения, и снижается стоимость лечения этой категории больных.

Использование минидоступа позволяет получить хороший, удовлетворяющий больного, косметический и эстетический результат.

Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение

Разработанный в результате исследований метод хирургической коррекции КДГК у детей, используется в отделении торакальной хирургии Детской городской клинической больнице №13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы (главный врач, док. мед. наук Попов В.В.), в отделении торакальной хирургии Российской детской клинической больницы г. Москвы (глав. Врач, проф. Ваганов Н.Н.), в хирургическом отделении Детской республиканской больницы г. Петрозаводска (главный врач Улич В.В.), а также при проведении лекций и практических занятий на кафедре детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (заведующий кафедрой профессор Гераськин А.В.)

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы: 1. Савчук М.О. Клинические проявления килевидной деформации грудной клетки у детей //Петрозаводские педиатрические чтения IV: вопросы нейропедиатрии: Материалы международной научно практической конференции,- Петрозаводск 2007,- С. 74-76.

2. Разумовский А.Ю., Савчук М.О., Павлов А.А., Гандуров С.Г. Хирургическое лечение килевидной деформации грудной клетки у детей. //Хирургия, Журнал им. Н.И. Пирогова, 2008,- №7.- с.64-69.

3. Разумовский А.Ю., Савчук М.О. Павлов А. А. Килевидная деформация грудной клетки //Детская хирургия.- 2009,- №1 - с.45-50.

4. Савчук М.О. Первый опыт хирургического лечения килевидной грудной клетки у детей //Петрозаводские педиатрические чтения -VII: физиология и патология детского возраста: Материалы научно-практической конференции,- Петрозаводск, 2010.- С. 79-81.

Материал диссертации доложен на заседании детских хирургов г. Москвы и Московской области №506 от 25.12.08.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Текст диссертации изложен на 90 страницах машинописи. Иллюстрирован 15 таблицами, 21 рисунком. Указатель литературы содержит 31 отечественных и 76 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ.

1. Анализ собственных результатов лечения по традиционно используемым методам, позволил выявить ряд недостатков. При операционном доступе, длинные, протяженные кожные разрезы -ухудшают эстетический вид больного в послеоперационном периоде. Дополнительная фиксация грудины металлической пластиной, предусматривает повторное оперативное вмешательство - удаления пластины. Перемещение мечевидного отростка на переднюю грудную стенку вызывало косметический дефект в этой зоне в течении 6-9 месяцев и служило жалобой больных.

2. Разработан оптимальный метод торакопластики через минидоступ, поперечный разрез до 8,0 см. Отслойка кожи, п/к жировой клетчатки, фасции и мышц единым лоскутом создает достаточный операционный доступ и является косметически оправданной. Предложенная нами техника позволяет производить хирургическую коррекцию при всех видах КДГК. Натяжение в месте резекции грудины, уменьшало полость в зоне операции, способствовало гемостазу и главное стабилизировало грудину в послеоперационном периоде без дополнительных стабилизирующих конструкций. Такая операция способствовала не только восстановлению контуров грудины в саггитальной проекции, но и к нивелированию ее ротации.

3. Хирургическое лечение детей с КДГК по предложенной методике позволило получить высокий процент отличных и хороших результатов. Полученные осложнения, не превысили осложнения выявленные при ранее использованных методов торакопластики. В результате проведенного опроса, эстетический вид больных удовлетворял в 96,6%.

4. Разработанный метод торакопластики позволил улучшить результаты хирургического лечения, а именно: снизить травматичность операции и ее продолжительность, активизировать больных в раннем послеоперационном периоде, сократить сроки пребывания в стационаре, получить минимальное количество послеоперационных осложнений и достичь отличных результатов в 98,7% наблюдений. Значительно улучшен эстетичный вид больного. В работе доказано, что использование предложенного метода торакопластики, в сравнении с ранее применяемыми методиками, более выгодна экономически.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Разрез кожи, п/к жировой клетчатки, фасции и мышц необходимо выполнять одним лоскутом, это позволяет получить широкий доступ к грудино-реберному комплексу, и избежать возникновение гематом в послеоперационном периоде.

2. При выполнении поднадхрящничной резекции деформированных ребер, следует резецировать патологически измененные реберные хрящи с 2-х сторон.

3. Резекцию грудины следует производить в месте наибольшей деформации. Концы ее сшиваются с натяжением, чтобы обеспечить достаточную фиксацию.

4. Для профилактики гиподинамических осложнений после операции необходимо проводить раннюю активизацию больных.