Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Хирургическая коррекция килевидной деформации грудной клетки у детей с использованием малоинвазивных технологий

На правах рукописи

ДМИТРИЕНКО Анастасия Прокопьевна

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ КИЛЕВИДНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ДЕТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

14.01.19 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005550730

2 4 ИЮЛ 2014

Омск-2014

005550730

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой детской хирургии ГБОУ ДПО «Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования» Стальмахович Виктор Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой детской хирургии ГБОУ ВПО «Омской государственной медицинской академии» Писклаков Андрей Валерьевич доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии и ортопедии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Жила Николай Григорьевич

Ведущее учреждение:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук

Защита состоится «2014 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д.208.065.0Г. при ГБОУ ВПО «Омской медицинской академии» по адресу 644043 г. Омск, ул. Ленина, 12

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России по адресу 644043 г. Омск, ул. Ленина, 12

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

(

Т.В. Клинышкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Лечение пороков развития грудной клетки являются одной из актуальных проблем детской хирургии. Килевидная деформация грудной клетки (КДГК) характеризуется симметричным или асимметричным искривлением кпереди грудины и сочленяющихся с ней ребер, при рождении отмечается у трети больных, имеющих эту патологию и почти у половины она проявляется лишь после начала пубертатного «рывка» в росте (Кондрашин Н.И., 1984; Ашкрафт К.Ч., 1996; Fonkalsrud E.W., 2006). Наследственный генез деформации прослеживается в 26 % случаев (Toguchi К. et al., 1975). Характерной особенностью килевидной деформации является косметический дефект. Функциональные исследования у таких пациентов не выявляют каких-либо отклонений (Fonkalsrud E.W., Beanes S., 2001), однако у пациентов развивается выраженный, в той или иной степени, комплекс неполноценности, который находится в прямой зависимости от степени деформации (Виноградов A.B., 2004). В подобных случаях выбор метода лечения становится актуальным. Подавляющее большинство хирургов придерживаются мнения, что лечение КДГК только оперативное. В 1952 г. М.М. Ravith первым произвел вмешательство при «рукояточно-хрящевом» варианте порока путем резекции деформированных реберных хрящей и двойной остеотомии грудины. Основные этапы торакопластики, предложенные в его методике, лежат в основе большинства операций при КДГК, выполняемых в настоящее время.

Методики хирургической коррекции КДГК «открытым» способом весьма травматичны, поскольку включают манипуляции на костно-хрящевой и мышечной тканях грудной клетки. Несмотря на то, что в отечественной и зарубежной литературе отмечается большой процент хороших результатов оперативного лечения, все операции выполняются широким операционным доступом, сопровождаются значительной кровопотерей, имеется определенный риск развития осложнений в интра- и послеоперационном периодах.

Степень разработанности проблемы

В 2004 г. Horacio Abramson разработал способ лечения килевидной деформации грудной клетки, который является малоинвазивным, но предусматривает устранение только симметричной килевидной деформации, имеет сложную конструкцию для фиксации пластин к ребрам, что, несомненно, увеличивает операционное время и создает дополнительные неудобства при втором этапе лечения — удаления пластины. В связи с этим остается актуальной необходимость разработки новых, малоинвазивных методов оперативной коррекции данного порока развития грудной клетки, когда при минимальной травме кожного покрова и грудино-реберного комплекса устраняется деформация с учетом эстетических требований пациента.

Цель работы:

Улучшить результаты лечения детей с килевидными деформациями грудной клетки путем разработки и применения малоинвазивных способов их хирургической коррекции в зависимости от формы деформации.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинических проявлений различных форм киле-видной деформации грудной клетки у детей.

2. Разработать и внедрить новые малоинвазивные способы, включая тора-коскопические способы оперативного лечения наиболее часто встречающихся вариантов килевидной деформации грудной клетки у детей с учетом клинико-анатомических форм деформации.

3. Оценить эффективность разработанных новых малоинвазивных способов оперативного лечения различных вариантов килевидной деформации грудной клетки у детей.

Научная новизна

Установлено, что применяемая при большинстве известных методов коррекции продолжительная иммобилизация килевидно деформированной грудной клетки с помощью подкожно расположенных металлоконструкций без предварительных торакопластических вмешательств на грудино-реберном комплексе, приводит к полному устранению деформации, однако нередко сопровождается характерными местными осложнениями в зоне металлоконструкций.

Научная новизна авторских технологий торакопластики, включающих торакоскопические методы, при различных формах килевидной деформации грудной клетки, заключается в том, что разработанные и клинически обоснованные способы содержат новые технические решения и обеспечивают меньшую травматичность в сравнении с известными способами хирургического лечения килевидных деформаций грудной клетки у детей (Патент РФ № 2373879 от 27.11. 2009 г.; Патент РФ № 2373878 от 27.11.2009 г.; Патент РФ № 2386409 от 20 .04.2010 г.; Патент РФ № 91842 от 10.03. 2010 г.).

Практическая значимость результатов исследования

Разработаны и внедрены в практику три новых способа оперативного лечения килевидной деформации грудной клетки: «Способ лечения врожденной килевидной деформации грудной клетки в сочетании с ладьевидной деформацией реберных дуг» (Патент РФ № 2373879 от 27.11.2009 г.), «Способ лечения врожденной килевидной деформации грудной клетки у детей» (Патент РФ № 2373878 от 27.11.2009 г.), «Способ лечения врожденной асимметричной килевидной деформации грудной клетки у детей» (Патент РФ № 2386409 от 20.04.2010 г.). Разработана и внедрена в клиническую практику полезная модель

«Устройство для лечения асимметричной килевидной деформации грудной клетки» (Патент РФ № 91842 от 10.03.2010 г.).

Получено разрешение Росздравнадзора на использование новой медицинской технологии «лечения врожденной килевидной деформации грудной клетки в сочетании с ладьевидной деформацией реберных дуг» № 2010/401. Данные способы позволили эффективно устранять килевидную деформацию за короткий промежуток времени, уменьшить объем интраоперационной кровопотери, ускорить активизацию пациентов и сократить длительность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, минимизировать риск развития послеоперационных осложнений. Использование разработанных способов торакопластики способствовало быстрой клинической и функциональной реабилитации больных. В отдаленном послеоперационном периоде достигнуты хорошие косметические результаты у большинства оперированных детей (95,45 %).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Предложенная клинико-анатомическая оценка вариантов килевидной деформации грудной клетки позволяет определять индивидуальные показания к наиболее оптимальным способам хирургического лечения, направленного на коррекцию деформации, включая малоинвазивные методы постоянной длительной компрессионной иммобилизации деформированных отделов грудины и ребер.

2. Разработанные новые способы торакопластики при килевидной деформации грудной клетки у детей, включая использование торакоскопического этапа при лечении асимметричной деформации, малотравматичны, характеризуются минимальной кровопотерей, непродолжительны по времени, не сопровождаются длительным болевым синдромом в послеоперационном периоде, обеспечивают хороший функциональный и косметический результат в отдаленные сроки после операции.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в лечебную практику отделения общей хирургии Иркутской государственной областной детской клинической больницы. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры детской хирургии ГБОУ ДПО Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, из них в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК — 5; 1 монография, 2 методические рекомендации, I учебное пособие с грифом УМО. Получено 4 патента на изобретение. Получено разрешение Министерства здравоохранения РФ на

использование новой медицинской технологии «Лечение врожденной киле-видной деформации грудной клетки в сочетании с ладьевидной деформацией реберных дуг» № 2010/401. Исследователь является соавтором д.м.н. профессора В.Н. Стальмаховича, к.м.н., доцента Г.И. Сонголова в монографии «Воронкообразная и килевидная деформация грудной клетки у детей».

Апробация работы

Материалы исследования доложены на выставке «Сибздравоохране-ние-2006» (Иркутск, 2006), «Сибздравоохранение-2008» (Иркутск, 2008) и «Сибздравоохранение-2010» (Иркутск, 2010), на научно-практической конференции молодых ученых Сибирского и Дальневосточного федеральных округов, посвященной 10-летию со дня образования НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, 2008), на областной конференции «День хирургии детского возраста» (Иркутск, 2008,2010), межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Звезды детской хирургии на Байкале» (Иркутск, 2010), XI Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2012). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межкафедральной конференции ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» министерство здравоохранения РФ 30 мая 2012 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Текстовая часть работы изложена на 107 страницах машинописи. Работа содержит 12 таблиц и 36 рисунка. Указатель литературы включает 156 источников, из них 60 на русском и 96 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический материал и методы исследования

Работа представляет собой открытое проспективное исследование с ретроспективным контролем, выполненное с учетом юридических и этических принципов медико-биологических исследований у человека, принятых Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (1964 г.) с внесенными поправками на 52-й сессии Генеральной ассамблеи BMA в Эдинбурге (2000 г.).

В работе проведен анализ результатов хирургического лечения детей с килевидной деформацией грудной клетки на базе отделения общей хирургии Иркутской государственной областной детской клинической больницы (глав-

ный врач — профессор Г.В. Гвак) и кафедры детской хирургии (зав. кафедрой -профессор В.Н. Стальмахович) Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования (ректор — профессор В.В. Шпрах). Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Проспективное исследование детей со II и III степенями и различными вариантами КДГК л = 62

Клиническое обследование с оценкой локального статуса

Исследования: лабораторное, рентгенография в двух проекциях и МСКТ грудной клетки, спирография

Разработка и клиническое применение новых методов лечения килевидной деформации грудной клетки у детей

Анализ результатов в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах: объем кровопотери и продолжительность операции, срок длительности обезболивания наркотическими анальгетиками; срок начала активизации больных; показатели функции внешнего дыхания по сравнению с дооперационными; изменение угла Lois после торакопластики, наличие осложнений. Отдалённые результаты лечения оценивали по критериям хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный, а также по наличию осложнений.

Статистическая обработка полученных результатов

Рисунок 1 - Дизайн исследования.

Особенностью организации работы отделения является концентрация больных из регионов области с различнойторакальной патологией, в том числе с врожденными аномалиями развития передней грудной стенки.

В Иркутской государственной областной детской клинической больнице за период с 2004 по 2005 г. было прооперировано 3 детей с различными вариантами килевидной деформации грудной клетки «открытым способом» по Н.И. Кондрашину. Проанализировав интраоперационный период, а также течение раннего, позднего и отдаленного послеоперационного периода, мы получили следующие результаты: продолжительность операции составила в среднем 1,5-2 часа, основное время уходило на широкий доступ и восстановление анатомо-топографических взаимоотношений тканей в конце

is х m

q; 0)

CD ■ Q. Q.

о

® 5 S s

qui Я

§ lit I q- >: ч

eu 2

CL

s t x

I § ¡1

о -6-

0) о

Q- X

л 5

H >»

О С

О >< __

.Û о

s О. I s

5 tr m m 3 s яз

5.1 S "

.. ro s -fl 2 о

^ 5 ф о d =Г-& 2

4)

et

операции. Учитывая травматичный обширный доступ к ГРК, резекцию ребер и грудины, интраоперационная кровопотеря составила 150-200 мл. В раннем послеоперационном периоде длительно сохранялся болевой синдром. Двое мальчиков получали инъекции наркотических обезболивающих препаратов в течение 5 суток, один — в течение 7 суток. По этой же причине активизация пациентов начиналась с 3-4-х суток. У одного ребенка на 3 сутки послеоперационного периода выявлен гемоторакс в объеме 200 мл, купированный однократной пункцией.

При осмотре детей через год после операции мы были не удовлетворены полученными результатами. У одного ребенка произошел частичный рецидив деформации до I степени. У второго ребенка сформировался обширный послеоперационный келоидный рубец. У третьего мальчика, прооперированного с КДГК в сочетании с ладьевидой деформацией реберных дуг, оперативное лечение не привело к коррекции ладьевидной деформации ребер. Данные исходы не принесли физического и эстетического удовлетворения ни пациентам, ни их родителям. Это послужило поводом для поиска новых технических решений оперативного лечения килевидной деформации грудной клетки.

За период с 2006 по 2011 г. находились под наблюдением и лечением 143 ребенка с различной степенью КДГК (таблица 1). Степень килевидной деформации определялась на основании классификации Г.А. Баирова (1984 г.)

Таблица 1 - Распределение детей по степени килевидной деформации

Степень КДГК Количество пациентов л = 143

1 81 (56,6 %)

II 5 (3,49 %)

III 57 (39,91 %)

У большинства пациентов (56,6 %) была I степень килевидной деформации. Косметический дефект грудной клетки был слабо выражен, поэтому у пациентов и их родителей не отмечалось чувство неудовлетворенности формой грудной клеткой, и вопрос об оперативной коррекции не ставился. Все пациенты находились под динамическим наблюдением.

Проспективное исследование и торакопластика по авторским методикам и последующий анализ результатов лечения проведены 62 (43,4 %) пациентам со И и III степенью килевидной деформации. Показанием к операции являлся грубый косметический дефект и настойчивое желание пациента и их родителей устранить эту деформацию.

Мальчиков было 55 человек (88,7 %), девочек — 7 (11,3 %).

Наибольшее количество прооперированных детей (95,2 %) с КДГК приходится на возраст 13—15 лет. Это объясняется тем, что максимальное про-грессирование деформации начиналось в пубертатном периоде - возрасте наиболее активного роста ребенка. В это время врачи поликлиник, родители и сами дети чаще всего обращали внимание на косметические недостатки и обращались к специалисту.

В зависимости от типа деформации грудной клетки пациенты были распределены следующим образом (таблица 2).

Таблица 2 - Распределение оперированных детей по типу деформации

Вид деформации Пол Всего

мальчики девочки

Симметричная КДГК 20 (32,3 %) 5 (8,1 %) 25 (40,4 %)

Асимметричная КДГК (парастернальный реберный горб) 17 (27,4 %) 2 (3,2 %) 19(30,6%)

КДГК в сочетании с ладьевидной деформацией реберных дуг 18 (29,0 %) - 18(29,0%)

Всего 55 (88,7 %) 7 (11,3 %) 62 (100 %)

Килевидная деформация у 43 (69,35 %) пациентов сочеталась с различной патологией других органов и систем. Из сопутствующих заболеваний чаще встречались нарушение осанки - 37 (86,1 %), нефроптоз - 18 (41,9 %), вари-коцеле — у 15 (34,9 %) пациентов.

Клиническая диагностика КДГК не представляет каких-либо трудностей. Характерной особенностью заболевания является косметический дефект, и визуального осмотра достаточно для постановки безошибочного диагноза. Пациентам проводилось общеклиническое обследование. Всем выполнена спирография, рентгенография грудной клетки в боковой проекции, мульти-спиральная компьютерная томография (по показаниям). Функцию внешнего дыхания оценивали с помощью спироанализатора «MICROLAB» в отделении функциональной диагностики ГБУЗ ИГОДКБ (зав. отделением - Т.П. Мар-чук) до операции и на 10-е сутки после оперативного лечения. Степень выраженности деформации передней стенки грудной клетки объективизировали путем расчета угла Lois (угол образованный рукояткой и телом грудины) по рентгенограмме грудной клетки в боковой проекции совместно с врачами отделения лучевой диагностики (зав. отделением - Т.С. Коринец). В зависимости от его величины различали 3 степени деформации килевидной грудной клетки.

Всем пациентам выполняли торакопластику по авторским методикам, выбор которой зависел от типа деформации. Технология авторских методик

подразумевала использование пластин из титанового сплава, обеспечивающих стабилизацию грудино-реберного комплекса в корригированном положении. Пластины из титанового сплава изготавливали на Казанском заводе медицинского оборудования ПТО «Медтехника» (ГОСТ 19807-76; ТУ 9437-025-40686779-01; сертификат соответствия № РОСС БШ.ИМ06.В01027; регистрационное удостоверение МЗ РФ № 29/12010200/0447-00). Контрольное обследование и плановый осмотр после проведенного лечения (второй этап операции - удаление металлоконструкции) осуществлялось через 3 мес., 6 мес., затем через 1 и 2 года.

Статистические методы, использованные при проведении данного исследования, обработаны при помощи программы БИОСТАТИСТИКА предназначенной для статистической обработки результатов медицинских и биологических исследований. Статистически значимым считали результат, если вероятность отвергнуть нулевую гипотезу об отсутствии различий не превышала 5 % (р < 0,05).

Технология оперативного лечения симметричной килевидной

деформации грудной клетки у детей

Способ оперативного лечения симметричной килевидной деформации грудной клетки у детей в определенной степени является зеркальным отражением «МизБ-процедуры», применяемой для лечения воронкообразной деформации грудной клетки в большинстве зарубежных и отечественных клиник. Проводили разрез у основания грудино-реберного горба, в проекции рукоятки грудины, с последующим проведением долотом неполной поперечной стернотомии, с рассечением наружной кортикальной пластинки. Выполняли контрапертурные доступы по средне-подмышечной линии с обеих сторон к ребру, находящемуся на одной линии с наиболее выступающей частью грудины. Формировали подкожный тоннель, соединяющий оба доступа и проходящий через область деформации грудины. Через тоннель проводили титановую пластину лукообразной формы, со стрелой прогиба в средней ее части. Компрессия пластины на грудину приводила к устранению ее деформации, при этом пластина меняла контур, который соответствовал правильно сформированной грудной стенки. Иммобилизацию грудино-реберного комплекса в корригированном положении проводили фиксацией концов пластины к ребрам. Сущность разработанного способа поясняется 6-ю фигурами (рисунок 2), отражающими этапы его выполнения, где: 1 -контаппертурные доступы по боковым поверхностям грудной стенки, 2 -поперечный доступ в проекции тела грудины, 3 - поперечная стернотомия, 4 - дугообразная металлическая пластина, выполненная в виде пружинящей дуги, 5 - грудино-реберный горб, 6 - грудина в положении коррекции, 7 -фиксация концов пластины к ребрам.

Рисунок 2 - Схема проведения торакопластики при симметричной килевидной деформации грудной клетки.

Технология оперативного лечения асимметричной килевидной деформации грудной клетки у детей

Техника операции: на стороне деформации грудной клетки по средне-подмышечной линии в V и VI межреберьях устанавливали два 5 мм троакара, создавали карбокситоракс. Со стороны грудной полости визуализировали измененные ребра, надсекали их на высоте деформации на 2/3 толщины хрящевой части, после чего карбокситоракс ликвидировали. В средней части реберного горба проводили поперечный разрез кожи длиной 3 см, на одной линии с ним на боковых поверхностях грудной клетки выполняли контрапертурные разрезы, через которые над реберной деформацией формировали вертикальный и горизонтальный подкожные тоннели и через вершину деформации ребер

размещали металлические пластины. При этом в вертикальный подкожный тоннель, по длине реберного горба, устанавливали прямую металлическую пластину, на которой выполнены отверстия, расположенные по диагонали. Затем перпендикулярно ей, сверху, через сформированный горизонтальный подкожный тоннель устанавливали дугообразную, индивидуально отрихгован-ную по конфигурации нормальной грудной клетки, металлическую пластину, на которой выполнены шипы, соответствующие отверстиям прямой пластины. Дугообразная пластина являлась фиксирующей для прямой вертикальной пластины и компрессирующей для грудино-реберного комплекса. Диагональное расположение креплений препятствовали ротации и смещению пластин относительно друг друга. Концы дугообразной пластины фиксировали к ребрам. Операцию заканчивали дренированием плевральной полости.

Фиг. 8.

7 . 5 ,6

Фиг. 9.

Фиг. 10.

Фиг. 11.

Фиг. 12.

Рисунок 3 - Схема проведения торакопластики при асимметричной килевидной деформации грудной клетки.

Сущность предлагаемого способа поясняется фигурами 7-12 на рисунке 3, отражающими этапы его выполнения, где 1 - доступ в V и VI межреберье по средней подмышечной линии, 2 - создание пневмоторакса, 3 - хондротомия, 4 — доступ в средней части реберного горба и в VI межреберье по средней подмышечной линии с противоположной стороны, 5 - грудино-реберный горб, 6 - дугообразная металлическая пластина, 7 - прямая металлическая пластина, 8 - грудино-реберный комплекс в положении коррекции, 9 - крепления пластин.

Технология оперативного лечения килевидной деформации грудной клетки в сочетании с ладьевидной деформацией реберных дуг

Техника операции: проводили разрез у основания деформации грудины, с последующим проведением долотом поперечной неполной стернотомии, затем выполняли контрапертурные разрезы в VIII межреберье, по передней подмышечной линии, с обеих сторон и доступ в проекции тела грудины. Через разрезы и межреберные промежутки формировали подкожные и субкостальные тоннели. В них заводили смоделированные дугообразные металлические пластины. Поворачивали их по своей оси на 180° с одномоментной элевацией реберных дуг с устранением их ладьевидной деформации. Компрессия грудины проксимальными концами пластины устраняла киле-видную деформацию грудины. При этом передняя грудная стенка принимала физиологическое положение.

Сущность разработанного способа поясняется фигурами 13-18 на рисунке 4, отражающими этапы его выполнения, где 1 - доступ в VIII межреберье по передней подмышечной линии, 2 - поперечный доступ в проекции тела грудины, 3 - доступ поперечной стернотомии, 4 - дугообразные металлические пластины, 5 - грудино-реберный горб, 6 -грудина в положение коррекции, 7 — стернотомия, 8 — фиксация пластин к ребрам.

Второй этап лечения - удаление металлоконструкции всем детям выполняли через 2 года. После удаления металлоконструкции в срок до 1 года осмотрено 4 детей (9,1 %), до 3 лет - 18 ребенка (40,9 %), больше 3 лет -22 человека (50,0 %).

Фиг. 17.

Фиг. 18.

Рисунок 4 - Схема проведения торакопластики при симметричной килевидной деформации грудной клетки, в сочетании с ладьевидной деформацией реберных дуг.

Клиническая и функциональная оценка разработанных методов лечения килевидной деформации грудной клетки у детей

Для оценки клинической эффективности оперативного лечения больных с КДГК проведен анализ результатов в интраоперационном, раннем и отдаленном послеоперационном периодах (после удаления металлоконструкции). В интраоперационном периоде оценивали объем кровопотери и продолжительность операции. Оценку результатов хирургического лечения в раннем послеоперационном периоде проводили по следующим показателям: срок длительности обезболивания наркотическими анальгетиками; срок начала

активизации больных; показатели функции внешнего дыхания по сравнению с дооперационными; изменение угла Lois после торакопластики, наличие осложнений.

Отдаленные результаты лечения (через 2 года после удаления металлоконструкции) у 44 детей оценивали по критериям «хороший», «удовлетворительный», «неудовлетворительный», а также по наличию осложнений. К хорошим результатам относили полную коррекцию деформации, отсутствие гипертрофических послеоперационных рубцов и гиперкоррекции передней грудной стенки. К удовлетворительным результатам относили частичный рецидив деформации грудины до I степени, полную коррекцию деформации, но с наличием гиперкоррекции грудины, а также сочетания одного из данных изменений с гипертрофическими или келоидными послеоперационными рубцами. К неудовлетворительным результатам относили полный рецидив деформации. Объем интраоперационной кровопотери с учетом возраста и среднего веса пациентов приведен в таблице 3.

Таблица 3 - Интраоперационная кровопотеря у пациентов (M ± SE)

Кол-во пациентов Возраст, лет Вес, кг Объем кровопотери, мл

3 9-12 28—41 16,67 ±0,34

40 13-14 42-45 16,70 ±0,07

19 15 > 45 18,40 ±0,29

Среднее значение 17,26 ±0,26

Изучаемый показатель у прооперированных нами пациентов достаточно низкий и колеблется в пределах от 16,67 ± 0,34 до 18,40 ± 0,29 мл, поскольку кровопотеря отмечалась только при кожных разрезах и формировании подкожного тоннеля для проведения пластины, что указывает на малотравматичность авторских методов оперативного лечения.

Новый подход к хирургическому лечению КДГК позволил выполнять коррекцию килевидной деформации за непродолжительное время -34,0 ±0,19 мин., в связи с этим продолжительность наркозного времени также небольшая. Основное операционное время при традиционных «открытых» торакопластиках уходит на большой доступ, мобилизацию переднего отдела грудино-реберного комплекса, резекцию ребер, восстановление анатомо-топографического взаимоотношения тканей. Срок длительности обезболивания наркотическими анальгетиками в исследуемой группе составил 1,08 ± 0,025 сут.

При оценке послеоперационного болевого синдрома установлено, что в первые сутки он был купирован у 58 (93,5 %) человек.

Данные по активизации пациентов в раннем послеоперационном периоде указывают на то, что подавляющее большинство детей (56 чел., 90,3 %) были активизированы к 2,13 ± 0,021 сут. послеоперационного периода. Нарушение функции внешнего дыхания, по сравнению с дооперационными показателями, оценивали после купирования явлений дискомфорта, на 10-й день послеоперационного периода (таблица 4).

Таблица 4 - Показатели функции внешнего дыхания до и после торакопла стики (%)

Показатели До операции После операции ^критерий Р

ЖЕЛ 98,4 ± 1,55 97,3 ±1,31 0,5 > 0,05

ФЖЕЛ 87,2 ± 0,89 86,1 ± 0,64 1,0 >0,05

ОФВ1 84,9 ± 0,45 84,4 ± 0,47 0,8 > 0,05

В дооперационном периоде у всех детей показатели функции внешнего дыхания были в пределах референтных значений. Из таблицы видно, что изменение формы грудной клетки после торакопластики не приводит к значимым нарушениям вентиляционной способности легких (р > 0,05).

Из осложнений в раннем послеоперационном периоде наблюдался гемоторакс и пневмоторакс. Гемоторакс отмечен у 2 (3,2 %) пациентов в объеме 20 и 30 мл соответственно, что, вероятнее всего, связано с повреждением плевры во время прошивания ребра с целью фиксации пластины.

Пневмоторакс был выявлен на 2-е сутки у 1 пациента (1,6 %) и был купирован однократной пункцией. Дальнейший послеоперационный период протекал без особенностей. Мы считаем это осложнение условным, поскольку пневмоторакс развился интраоперационно и не был устранен вовремя.

Результаты лечения в отдаленном послеоперационном периоде отражены в таблице 5.

Таблица 5 - Результаты лечения пациентов в отдаленном послеоперационном периоде

Клинический результат Абсолютное число %

Хороший 42 95,45

Удовлетворительный 1 2,27

Неудовлетворительный 1 2,27

Хорошие результаты составляют 95,45 %, удовлетворительные и неудовлетворительные — по 1 случаю (по 2,27 %).

К удовлетворительному результату отнесен исход лечения пациента с соединительнотканной дисплазией (синдром Марфана). Помимо КДГК, у него

отмечались сколиоз, гипермобильность суставов, арахнодактилия, что, по нашему мнению, способствовало частичному рецидиву деформации через год после удаления пластины.

По значению угла Lois при II степени КДГК в послеоперационном периоде получен значимый рентгенологический эффект (р < 0,05) у всех пациентов. Угол Lois в послеоперационном периоде находится в пределах референтных значений (таблица 6).

Таблица 6 - Угол Lois у пациентов со II степенью КДГК в до- и послеоперационном периоде

КДГК До операции После операции t Р

п = 5 п = 5

Угол Lois (градусы) 123 ± 0,36 162,6 ±0,52 62,6 < 0,05

Степень деформации II 0

У пациентов с III степенью деформации по значению угла Lois в послеоперационном периоде получен значимый рентгенологический эффект (р < 0,05) у 55 пациентов, когда угол находится в пределах референтных значений. У 1 пациента клинически и рентгенологически вследствие рецидива деформации в послеоперационном периоде степень деформации осталась на прежнем уровне (III степень), у одного — вследствие частичного рецидива, деформация стала I степени (таблица 7).

Таблица 7 - Угол Lois у пациентов с III степенью КДГК в до- и послеоперационном периоде

КДГК До операции После операции

п= 57 л =55 t Р л = 1 п = 1

Угол Lois (градусы) 113,1 ±0,17 158,3 ±0,16 193,6 < 0,05 138 113

Степень деформации III 0 I III

К осложнениям в поздний послеоперационный период отнесли нестабильность металлоконструкции и металлоз. В первом случае через 5 месяцев после операции у 1 (1,61 %) пациента после падения на улице произошел разрыв фиксирующей проволоки. По срочным показаниям ему проводилась дополнительная фиксация пластины, в дальнейшем послеоперационный период протекал без особенностей. Во втором случае через 6 месяцев после операции также у 1 (1,61 %) пациента, вследствие развившегося металлоза, проведено удаление пластины, от повторной операции он отказался, вследствие чего произошел рецидив деформации. Данный случай отнесен к неудовлетворительному результату.

Результаты лечения симметричной КДГК

11 Ш^ШИВШШ I

Рисунок 5 - Внешний вид пациентки Ш., 14 лет, № и/б 8732. Диагноз: Врожденная КДГК III степени. Вид сбоку до операции (А), вид сбоку после операции (Б).

ВЫВОДЫ

1. Выраженные клинико-анатомические проявления килевидной деформации грудной клетки наступают в подростковом возрасте (95,2 %), встречаются чаще у мальчиков (88,71 %), II и III степени деформации сопровождается грубым косметическим дефектом, при этом значимых функциональных нарушений дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности не отмечается.

2. Разработанные методы торакопластики при различных вариантах килевидной деформации грудной клетки с использованием торакоскопического этапа при асимметричной форме являются малоинвазивным видом оперативного лечения: осуществляются за непродолжительное время (34 ± 0,51 мин.), сопровождаются минимальной кровопотерей (17,26 ± 0,26 мл), болевой синдром купируется к 1,08 ± 0,025 суток послеоперационного периода у 93,5 % детей, активизация 90,3 % пациентов отмечается к 2,13 ± 0,021 суток.

3. Использование разработанных методов оперативного лечения различных вариантов килевидной деформации грудной клетки у детей позволило в отдаленном послеоперационном периоде получить хорошие косметические результаты без нарушения функции внешнего дыхания у 95,45 % пациентов, удовлетворительные - у 2,27 %, рецидив заболевания возник у 2,27 % детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Торакопластика у детей при различных видах КДГК должна выполняться бригадой врачей-ортопедов, имеющих подготовку по торакальной хирургии.

2. Основные этапы лечения симметричной килевидной деформации грудной клетки заключаются в проведении поперечной неполной стернотомии у основания грудино-реберного горба, в проекции рукоятки грудины; проведение контрапертурных доступов по средне-подмышечной линии с обеих сторон к ребру, находящемуся на одной линии с наиболее выступающей частью грудины; формирование подкожного тоннеля, в который проводят и размещают дугообразную (лунообразную) металлическую пластину, одномоментная компрессия которой на грудину устраняет килевидную деформацию. Фиксация обоих концов пластины к ребрам с использованием стальной проволоки.

3. Лечение килевидной деформации грудной клетки в сочетании с ладьевидной деформацией реберных дуг должно включать: поперечную неполную стернотомию у основания грудино-реберного горба, в проекции нижней трети рукоятки грудины; проведение контрапертурных доступов в VIII межреберье, по передней подмышечной линии, с обеих сторон и доступ в проекции тела грудины; формирование подкожных и субкостальных тоннелей, в которые заводятся отмоделированные дугообразные металлические пластины; поворот пластин по своей оси на 180 с одномоментной элевацией реберных дуг приводит к устранению их ладьевидной деформации и компрессии проксимальными концами пластин на нижнюю часть грудины, что устраняет ее килевидную деформацию. Фиксация дистальных концов пластины к ребрам предупреждает их миграцию.

4. При лечении асимметричной килевидной деформации грудной клетки (парастернального реберного горба) рекомендуется: выполнение торакоскопии на стороне деформации ребер с использованием двух 5-миллиметровых троакаров в V и VI межреберьях с созданием пневмоторакса; торакоскопия с частичной хондротомией деформированных ребер; проведение доступов: в средней части реберного горба длиной 3 см на одной линии с ним на боковых поверхностях грудной клетки — контрапертурные доступы. Через них над реберной деформацией формируют вертикальный и горизонтальный подкожные тоннели, в которые через вершину деформации ребер размещают металлические пластины: прямую - в вертикальный подкожный тоннель, по длине реберного горба, а перпендикулярно ей, сверху, через горизонтальный подкожный тоннель устанавливают дугообразную, индивидуально отрихтован-ную по конфигурации нормальной грудной клетки, металлическую пластину. Дугообразная пластина является фиксирующей для прямой вертикальной пластины и компрессирующей для грудино-реберного комплекса. Фиксация концов поперечной дугообразной пластины к ребрам. Страховочное дренирование плевральной полости на стороне хондротомии по Бюлау на 1-е сутки.

5. Удаление металлоконструкции рекомендуется проводить через 2 года после операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Торакальные операции у детей // «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Материалы VII российского конгресса / В. Н. Сталь-махович, А. А. Дюков, И. Н. Кайгородова, А. П. Найманова/Дмитриенко,

B. В. Дуденков. - М„ 2008. - С. 386.

2. Стальмахович, В. Н. Реконструкция грудной клетки при пороках ее развития / В. Н. Стальмахович, А. П. Дмитриенко, А. А. Дюков // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2008. -№ 3 - С. 154-155.

3. Дюков, A.A. Алгоритм обследования детей с пороками развития грудной клетки / А. А. Дюков, JI. В. Фирсова, А. П. Найманова/Дмитриенко // Актуальные проблемы клинической медицины: Материалы XIII итоговой научно-практической конференции Иркутского ГИУВа. - Иркутск, 2008. - С. 122-124.

4. Оперативное лечение килевидной деформации грудной клетки у детей: методические рекомендации для врачей / В. Н. Стальмахович, А. А. Дюков, А. П. Найманова/Дмитриенко, В. В. Дуденков; ГОУ ДПО Иркутский государственный институт усовершенствования врачей. - Иркутск, 2008. - 14 с.

5. Стальмахович, В. Н. Килевидная деформация грудной клетки у детей / В. Н. Стальмахович, А. А. Дюков, А. П. Найманова/Дмитриенко // Вопросы хирургии детского возраста: руководство для врачей. - Иркутск, 2009. -

C. 152-158.

6. Эффективность технологии реконструкции грудной клетки у детей при ее асимметричной реберной килевидной деформации / В. Н. Стальмахович,

A. А. Дюков, А. П. Найманова/Дмитриенко, В. В. Дуденков // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии : Материалы VIII российского конгресса. - М., 2009. - С. 356.

7. Пороки развития грудной клетки у детей: учебное пособие с грифом УМО / В. Н. Стальмахович, A.A. Дюков, А. П. Найманова/Дмитриенко,

B. В. Дуденков; ГОУ ДПО Иркутский государственный институт усовершенствования врачей. - Иркутск, 2009. - 52 с.

8. Новые технологии в лечения килевидной деформации грудной клетки у детей // Сибирский медицинский журнал / В. Н. Стальмахович, А. П. Дмитриенко, А. А. Дюков, И. Н. Кайгородова, В. В. Дуденков. - 2009. - № 6. -

C. 146-154.

9. Хирургическое лечение приобретенной деформации грудной клетки у детей // Сибирский медицинский журнал / В. Н. Стальмахович, В. В. Дуденков, А. А. Дюков, А. П. Дмитриенко. - 2010. - № 6. - С. 232-233.

10. Новая медицинская технология. Способ лечения врожденной киле-видной деформации грудной клетки у детей: методические рекомендации / В. Н. Стальмахович, А. А. Дгоков, А. П. Найманова/Дмитриенко, В. В. Ду-денков; ГОУ ДПО Иркутский государственный институт усовершенствования врачей. - Иркутск, 2010. - 23 с.

11. Стальмахович, В. Н. Наш опыт в лечении килевидной деформации грудной клетки у детей / В. Н. Стальмахович, А. А. Дюков, А. П. Дмитри-енко // Современные технологии в педиатрии и хирургии детского возраста : Сборник научных работ, посвященный 25-летию Иркутской государственной областной детской клинической больницы. - 2011. - С. 48-54.

12. Стальмахович, В. Н. Отдаленные результаты лечения килевидной деформации грудной клетки у детей / В. Н. Стальмахович, А. П. Дмитриенко,

A. А. Дюков // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - № 6. - С. 249-252.

13. Стальмахович, В. Н. Новые технологии лечения килевидной деформации грудной клетки у детей / В. Н. Стальмахович, А. П. Дмитриенко, А. А. Дюков//Бюллетень ВСНЦ СО РАМН.-2011.-№ 1 (77),Ч. 1.-С. 153-158.

14. Стальмахович, В. Н. Хирургическая коррекция килевидной деформации грудной клетки у детей с использованием малоинвазивных методов /

B. Н. Стальмахович, А. А. Дюков, А. П. Дмитриенко // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2013. - Т. III, № 1. -

C. 94-98.

15. Воронкообразная и килевидная деформация грудной клетки у детей: монография / В. Н. Стальмахович, Г. И. Сонголов, A.A. Дюков, В. В. Дуденков, А. П. Дмитриенко. - Иркутск. - 2011. -208 с.

16. Патент2373879 Российская федерация МПК 51 А61В 17/56. Способ лечения врожденной килевидной деформации грудной клетки в сочетании с ладьевидной деформацией реберных дуг / В. Н. Стальмахович, А. А. Дюков, А. П. Найманова/Дмитриенко; заявитель и патентообладатель ГОУ ДПО Иркутский государственный институт усовершенствования врачей федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. -№ 2008119902/14; заявленный 19.05.2008; опубликованный 27.11.2009, Бюл. № 33.

17. Патент 2373878 Российская федерация, МПК 51 А61В 17/56. Способ лечения врожденной килевидной деформации грудной клетки у детей / В. Н. Стальмахович, А. А. Дюков, А. П. Найманова/Дмитриенко; заявитель и патентообладатель ГОУ ДПО Иркутский государственный институт усовершенствования врачей федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. -№ 2008119900/14; заявленный 19.05.2008; опубликованный 27.11.2009, Бюл. № 33.

18. Патент 2386409 Российская федерация МПК 51 А61В 17/56. Способ лечения врожденной асимметричной килевидной деформации грудной клетки

у детей / В. Н. Стальмахович, А. А. Дюков, А. П. Наймапова/Дмнтриенко; заявитель и патентообладатель ГОУ ДПО Иркутский государственный институт усовершенствования врачей федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. — № 2008152524/14; заявленный 29.12.2008; опубликованный 20.04.2010, Бюл. №11.

19. Патент 91842 МПК 51 А61В 17/56. Устройство для лечения асимметричной килевидной деформации грудной клетки / В. Н. Стальмахович, А. А. Дюков, А. П. Наиманова/Дмитриенко; заявитель и патентообладатель ГОУ ДПО Иркутский государственный институт усовершенствования врачей федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. -№2009146660; заявленный 15.12.2009; опубликованный 10.03.2010, Бюл. № 7.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

КДГК - килевидная деформация грудной клетки

ОФВ1 — объем форсированного выдоха за первую секунду

ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких

Подписано в печать 06.06.2014. Бумага офсетная. Формат 60x84'/

Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 _Тираж 100 экз. Заказ № 038-14.

РИОНЦРВХСОРАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)