Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическая тактика лечения больных с дефектами суставов пальцев кисти

На правах рукописи

Молочков Евгений Валерьевич

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДЕФЕКТАМИ СУСТАВОВ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Новосибирск-2002

Работа выполнена в Государственном учреждении здравоохранения медико-санитарной части (Государственный научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров) г.Ленина- - -Сузнецкот.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Афанасьев Л.М.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

кандидат медицинских наук

Прохоренко В.М. Фоминых A.A.

Ведущая организация:

Новокузнецкий государственный ордена Трудового Красного знамени институт дальнейшего усовершенствования врачей МЗ РФ.

диссертационного совета Д 208.064.01 при Новосибирском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии по адресу: 630091 .г.Новосибирск, ул. Фрунзе, 17.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии МЗ РФ.

Автореферат разослан " сЛ-^СЬеЯ^ 2002 г. Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор Родюкова E.H.

Защита состоится

года в

часов на заседании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Кисть имеет огромное значение в жизнедеятельности человека. Сложность и многообразие ее функции в значительной степени обеспечивается движениями в суставах и, в первую очередь, в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых, за счет которых осуществляются все основные виды схватов (Swenson A.B. 1970; Гришин И.Г. 1974; Неттов Г.Г., 1990; Афанасьев Л.М., 1999 и др.). Нарушение подвижности даже одного сустава пальца ведет к биомеханическим нарушениям движений всей кисти, снижению ее силы и ограничению возможности выполнять тонкие и точные движения (Усольцева Е.В., 1986; Gulver J.E., 1987; Kirschenbaum D, 1993; Волкова A.M., 1995; и др.).

Кисть как орган, активно участвующий в трудовой деятельности человека, наиболее часто подвергается травматическим повреждениям на производстве и в быту (Mack G.R., 1984; Усольцева Е.В., 1986; Duncan К.Н., 1989). Среди травм опорно-двигательного аппарата повреждения кисти составляют от 30,5 до 60% (Tamai S., 1984; Карева И.К. 1984; Derkash R.S., 1986; Волкова A.M., 1995 и др.). На уровне пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов повреждения составляют до 60% от всех травм кисти (Оганесян О.В. 1975; Усольцева Е.В. 1986; Koman L.A., 1990).

Основными методами восстановления функции суставов пальцев кисти являются: артропластика с использованием различных синтетических и биологических прокладок: лоскута из широкой фасции бедра (Имамалиев A.C. 1975; Водянов Н.М., 1987); суставов стоп или утильных пальцев кисти (Ширяев A.A., 1984; Жуков М.И., 1988); лечение с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов внешней фиксации различной конструкции (Оганесян О.В. 1975; Аверкиев A.B., 1984; Абельцев В.П., 1989; Лернер П.И. 1994; Цейтлин Д.М. 1997 и др.); эндопротезирование (Swenson A.B., 1973; Levack В., 1987; Неттов Г.Г 1990; Тяжелков А.П. 1998 и др.).

Не сегодняшний день, наиболее часто используемым способом лечения при травме суставных поверхностей и особенно ее открытом характере является осуществление первичного артродеза поврежденного сустава (Barton R.I., 1986; Logan S.E., 1990; Sennwald G.R., 1995; Белоусов А.Е., 1998; Фоминых A.A., 1998; и др.). В тоже время, некоторые авторы более сдержаны в оценке

преимуществ артродезирования, справедливо полагая, что замыкание пястно-фаланговых суставов недопустимо, а артродез проксимальных межфаланговых суставов значительно снижает функцию пальца (Карева И.К., 1984; Жуков М.И, 1988; Афанасьев Л.М., 1999;).

При обширном дефекте суставных концов, выполняется резекционная артропластика и восстанавливаются поврежденные сухожилия. В последующем, после заживления ран этим пациентам проводят восстановительные операции, направленные на улучшение функции кисти (Kessler I., 1985; Iselin F., 1988; Волкова A.M., 1995; Белоусов А.Е., 1998). Однако, во всех случаях это представляется весьма сложной задачей. Возникающие в посттравматическом периоде деформации пальцев, фиброзные изменения капсуло-связочного аппарата, несостоятельность скользящих структур и рубцовые изменения мягких тканей зачастую приводят к бесперспективности каких-либо артропластических операций (Nogami Н., 1980; Колонтай Ю.Ю., 1983; Короткова H.JL, 1992; Хлебников Ф.И., 1997; Афанасьев Л.М., 1999 и др.).

Одним из направлений в лечении больных с дефектами суставов пальцев кисти является первичная артропластика и эндопротезирование с одномоментным .восстановлением или замещением всех поврежденных образований, а именно: сухожилий, мягких тканей, артерий, нервов (Никитин Г.Д., 1994; Короткова Н.Л., 1997; Азолов В.В., 1998).

Однако, остаются открытыми вопросы о показаниях к различным методам замещения суставов пальцев кисти в зависимости от локализации и характера повреждения, а также профилактики послеоперационных осложнений (Mark G., 1990; Golz R, 1992; Campbell D.A., 1995; Афанасьев Л.М., 1998; Белоусов А.Е., 1998;).

Практическая значимость этих нерешенных вопросов послужила основанием для проведения данной работы.

Цель исследования: Обосновать хирургическую тактику лечения больных с дефектами суставов пальцев кисти, направленную на улучшение функциональных результатов и снижение сроков нетрудоспособности.

Задачи исследования:

1. Провести анализ и дать оценку эффективности первичной артропластики и эндопротезирования с одномоментным восстановлением всех

поврежденных анатомических образований при лечении больных с дефектами суставов пальцев кисти.

2. Определить показания к различным способам артропластики и эндопротезирования в зависимости от локализации и характера повреждения сустава.

3. Разработать новые способы замещения дефектов суставов пальцев

кисти.

Научная новизна:

Впервые на основании проведенного исследования показана эффективность первичной артропластики и эндопротезирования с обязательным одномоментным восстановлением других поврежденных анатомических образований (сухожилий, артерий, нервов, кожных покровов), у больных с дефектами суставов пальцев кисти. Разработаны показания к применению различных способов замещения суставов, в зависимости от локализации и характера повреждения сустава.

Впервые разработан новый способ сохранения сустава при отчленении сегмента на уровне суставной щели, позволяющий избежать сложной первичной пластики сосудов и нервов.

Впервые разработан новый способ замещения дефекта сустава, позволяющий проводить артропластику с использованием утильного сустава на сосудистой ножке через один палец, кроме первого.

Практическая значимость работы:

Разработанная тактика лечения больных с дефектами суставов пальцев кисти использована у 50 пациентов. Средние сроки временной нетрудоспособности снижены на 60%. Положительные функциональные результаты получены в 92% случаев.

Даны практические рекомендации для использования различных способов замещения суставов пальцев кисти в зависимости от локализации и характера повреждения сегмента.

Материалы диссертации могут иметь значение и как руководство для выполнения операций, описанных в ней.

Внедрение в практику:

Предложенная хирургическая тактика лечения больных с дефектами суставов пальцев кисти внедрена в практическую и научную деятельность:

1. Кафедры травматологии ортопедии и реабилитации последипломного образования Кемеровской государственной медицинской академии.

2. В отделении микрохирургии и хиругии кисти г.Омска.

3. В отделении травматологии ГКБ №3 им. Подгобунского М.А. г.Ксмсрово.

4. МСЧ (ГНКЦОЗШ) г.Ленинска-Кузнецкого.

Апробация диссертации:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международной конференции "Охрана здоровья угледобывающих районов" (Ленинск-Кузнецкий, 18 сентября 1997 год), Всероссийской конференции "Актуальные проблемы здравоохранения Сибири" (Ленинск-Кузнецкий, 10 сентября 1998 год), Всероссийской конференции "Диагностика и лечение политравм" IV пленум Российской ассоциации ортопедов-травматологов. (Ленинск-Кузнецкий 8-10 сентября 1999год), 379 заседании научного медицинского общества травматологов-ортопедов Кузбасса. (20 октября 2000г., Новокузнецк), Всеросийской конференции "Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения" (Ленинск-Кузнецкий 11-12 октября 2001г.).

Публикации по теме диссертации:

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 5 в центральной печати. Получено 2 патента РФ на: "Способ первичной пластики суставов пальцев кисти. Патент РФ №2142754", "Способ реплантации пальца кисти при отрывах на уровне сустава. Патент РФ №2138997".

Положения, выносимые на защиту:

1. Артропластика и эндопротезирование при оказании первичной хирургической помощи являются высокоэффективными способами лечения больных с дефектами суставов пальцев кисти позволяющими сократить сроки временной нетрудоспособности и улучшить функциональные результаты лечения.

2. Обязательным условием при первичной артропластике и эндопротезировании является восстановление или замещение других

поврежденных анатомических образований (сухожилий, артерий, нервов и кожных покровов).

3. Предложенные способы пластического замещения дефектов суставов пальцев кисти (способ первичной пластики суставов пальцев кисти, и способ реплантации пальца кисти при отрывах на уровне сустава), основанные на комплексном использовании классических и микрохирургических методик, расширяют диапазон хирургических вмешательств в пластической и реконструктивной микрохирургии и хирургии кисти.

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 131 отечественных и 150 иностранных источников. Иллюстрирована 124 рисунками, 22 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Проведен анализ лечения 105 больных с дефектами 136 суставов пальцев кисти.

Из них 50 пациентов, которым проведена первичная артропластика или эндопротезирование 66 суставов с одномоментным восстановлением других поврежденных анатомических образований (сухожилий, артерий, нервов и кожных покровов), составили основную группу. В группу сравнения вошли 55 пациентов, которым дефекты 70 суставов замещены по наиболее часто используемой схеме лечения, основным принципом которой является этапность восстановления поврежденных анатомических образований. Первый этап лечения был направлен на сохранение сегмента кисти, а реконструктивно-восстановительные операции проводили в отдаленные сроки после травмы.

Применяли следующие способы замещения дефектов суставов (табл. 1).

Все пациенты группы сравнения поступали в отделение микрохирургии ГНКЦОЗШ г.Ленинска-Кузнецкого в отдаленные сроки после травмы.

Средний возраст пострадавших в основной группе составил М±т -32,24±1,41 и в группе сравнения М±т - 30,41±1,45 лет (р>0,05). Подавляющее большинство больных 86(81,9%) были наиболее работоспособного возраста от

20 до 50 лет. В обеих группах преобладал производственный травматизм, у 39(78%) пациентов основной и 34(61,8%) группы сравнения.

Таблица 1

Способы замещения дефектов суставов пальцев кисти

Способы пластики Основная группа абс. (%) Группа сравнения абс. (%) Итого абс. (%)

Аваскулярные аутосуставы 15 (22,7%) 20 (28,6%) 35 (25,7%)

Васкуляризированные аутосуставы 3 (4,6%) 3 (4,3%) 6 (4,4%)

Брефотранплантаты 23 (34,8%) 25 (35,7%) 48 (35,5%)

Эндопротезирование 25 (37,9%) 22 (31,4%) 47 (35,3%)

Итого 66(100%) 70(100%) 136(100%)

Примечание: достоверных различий между группами не выявлено (р>0,05)

По социальному положению в обществе распределение произошло следующим образом. Лица физического труда составили 61 (58,1%), служащие и учащиеся 39 (37,1%), не работающие 5 (4,8%) (табл. 2). Преобладание повреждений у рабочих предопределяло использование методик замещения суставов пальцев кисти, позволяющих добиться стабильности и жесткости схвата кисти.

Таблица 2

Социальное положение пациентов

Социальный статус Основная группа абс. (%) Группа сравнения абс. (%) Итого абс. (%)

Рабочие 34 (68,0%) 27 (49,0%) 61 (58,1%)

Служащие 8 (16,0%) 12(21,9%) 20 (19,0%)

Учащиеся 8(16,0%) 11 (20,0%) 19(18,1%)

Не работающие - 5 (9,1%) 5 (4,8%)

Итого 50(100%) 55 (100%) 105 (100%)

Примечание: достоверных различий между группами не выявлено (р>0,05)

В 75% у пациентов обеих групп замещали дефекты суставов наиболее функционально значимых 1-П-Ш пальцев кисти. При оценке характера повреждения сустава обращает на себя внимание более частая потребность в замещении одной из суставных поверхностей 34 (51,5%) у пациентов основной группы, тогда как в группе сравнения замещение одного суставного сегмента требовалось для пластики 26 (37,1%) суставов. Такая динамика свидетельствует о повреждении второй суставной площадки с течением времени.

Выбор способа замещения сустава зависел от характера его повреждения. Анализ этих данных показал, что для замещения одной суставной поверхности у пациентов обеих групп в 60% случаев применяли брефопластику, тогда как для пластики полного сустава чаще других 58 (70,3%) использовали эндопротезирование и аутосуставы.

Кроме того, выбор способа артропластики или эндопроетзирования зависел и от локализации поврежденного сустава. Так, при дефектах 35 (54,7%) проксимальных межфаланговых суставов у пациентов обеих групп предпочтение отдавали эндопртезированию. Артропластические способы применяли при дефектах 57 (82,6%) пястно-фаланговых суставов. Для замещения дефектов трех дистальных межфаланговых суставов использовали васкуляризированные аутотрансплантаты со стопы и кисти.

Во всех случаях наряду с замещением дефекта суставов восстанавливали поврежденные анатомические структуры (сухожилия, нервы, сосуды и кожные покровы). Анализ этих данных показал сопоставимость обеих групп по характеру повреждения сегментов (табл. 3).

Таблица 3

Распределение в зависимости от повреждения других анатомических

образований

Сочетание повреждений Основная группа п=50 Группа сравнения п=55 Значение Р

Сухожилий 50 55 0,89

Нервов 39 23 0,08

Сосудов 42 25 0,07

Дефекты мягких тканей 23 17 0,38

Примечание: достоверных различий между группалт не выявлено (р>0,05)

При полных и неполных отчленениях 20-ти пальцев на уровне суставной щели гиалиновый хрящ не был поврежден, но в связи с дефектом сосудисто-нервных образований была необходимость в укорочении костного сегмента. В таких случаях, для сохранения сустава мы проводили резекцию метадиафиза отчленённого сегмента на длину, равную размеру дефекта сосудисто-нервного пучка (Патент РФ №2138997). Таким образом, укорочение пальца путем резекции метадиафиза позволяет выполнить реплантацию пальца без пластики сосудисто-нервных пучков и сохранить сустав.

В основу хирургической тактики лечения был положен принцип одномоментного восстановления или замещения всех поврежденных структур.

Особое внимание уделяли характеру повреждения магистральных артерий. Обязательным условием считали восстановление доминантных пальцевых артерий и адекватного оттока крови, что значительно снижает уровень фиброза и, как следствие, препятствует образованию дегенеративно-дистрофических изменений мягких тканей.

У всех пациентов с дефектами суставов имелось полное или частичное повреждение сухожилий. Из них у 12 (24%) пациентов имелся дефект сухожилий разгибателей, в таких случаях мы проводили первичную тендопластику за счет сохранившихся боковых порций или использовали свободные сухожильные вставки.

Для замещения дефекта мягких тканей у 23(46%) пациентов основной группы применяли различные лоскуты с автономным кровотоком. Выбор вида кожной пластики определяли в зависимости от размера дефекта, его локализации и степени повреждения смежных пальцев (табл. 4).

Таблица 4

Виды кожных лоскутов

Способы кожной пластики Количество лоскутов

Ротационные лоскуты на питающей ножке 6 (26,1%)

Ротационные лоскуты на сосудистой ножке 11 (47,8%)

Утильные лоскуты на питающей ножке 2 (8,7%)

Утильные лоскуты на микроанастомозах ] (4,4%)

Свободные лоскуты на микроанастомозах 3 (13,0%)

Итого 23 (100%)

Предпочтение отдавали различным вариантам ротационной лоскутной пластики. Их преимуществом является сравнительно небольшая техническая сложность выполнения операции, возможность замещения как малых так и относительно больших дефектов мягких тканей, кроме того, их использование позволяет улучшить кровоснабжение в реципиентной области и дистальнее повреждения.

Результаты исследования и их обсуждение

Оптимальными донорскими аутотрансплантатами для замещения дефекта пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов являются

суставы с нереплантабельных пальцев кисти. Аналогичность биомеханических характеристик, анатомических размеров позволяют имплантировать трансплантат более адаптировано, чем трансплантаты мелких суставов стопы, получить идентичную разрушенному суставу функцию. Для артропластики 15-ти суставов мы использовали аутотрансплантаты с "утильных", нереплантабельных пальцев, из них для замещения 7 суставов использовали одну из суставных площадок; один сустав был трансплантирован в комплексе с сухожилиями сгибателя и разгибателя. Средний объем движений в отдаленном периоде после травмы у пациентов основной группы составил 43,0°±10,38° и 39,05°±7,97° группы сравнения (р<0,05) При изучении динамики восстановления функции сустава, выявлена тенденция к уменьшению объема движений у пациентов обеих групп (рис. 1).

47

50'

х

3 45

4 40 го

В- 35

£ 30

| 25

5 20

Ь 15

3 ю

А г 10

° 0

43

п

39

Группы

□ основная 0 сравнения

1 3 6

сроки исследования(месяц)

Рис. 1. Динамика восстановления объема активных движений в суставах после артропластики свободными аутотранстантатами: * - показатели, достоверно отличающиеся от показателей в группе сравнения (р<0,05)

По этой причине восьми пациентам основной и четырнадцати группы сравнения мы проводили повторные коррегирующие операции.

Недостатком данного способа является аваскулярность сустава, что по данным ряда авторов (Белоусов А.Е., 1988; О'Брайен Б., 1981), приводит к деструкции гиалинового хряща с последующим ограничением подвижности в суставе. Это побудило нас к поиску новых методик.

Был разработан способ забора трансплантата с "утильного" пальца на сосудистой ножке с периферическим кровотоком в нём, что позволило проводить пластику пястно-фалангового или проксимального межфалангового

сустава не только соседнего пальца, но и через один палец, кроме первого (Патент РФ №2142754). Немаловажным фактором является и то, что данная методика позволяет улучшить кровообращение в области дефекта реципиентной зоны.

Данную методику можно рекомендовать как для замещения одной суставной поверхности, так и полного сустава, любой локализации. Однако, нужно отметить дефицит подобного донорского материала, так как забор подобного трансплантата возможен только при наличии нереплантабельного ампутата одного из пальцев.

Развитие микрохирургии привело к разработке операций по пересадке васкуляризированных мелких суставов со стопы на кисть, а возможность включения в донорский комплекс тканей; кроме сустава фрагментов сухожилий, кожных лоскутов позволяет проводить сложную одномоментную реконструкцию. Трем пациентам основной группы мы заместили дефект тканей аутотрансплантатами со стопы в области межфаланговых суставов кисти, проводя двухэтапную хирургическую обработку ран. Исследование в отдаленные сроки после операции показало жизнеспособность подобных трансплантатов и увеличение объема активных движений в динамике. Так же не выявлено достоверных различий между группами (основная - 57,33°±5,5°; сравнения - 59,33°±5,03°), что подтверждает важную роль кровоснабжения и одномоментности замещения других поврежденных анатомических структур (рис. 2).

Данную методику можно использовать при замещении суставов любой локализации, но, несмотря на очевидные преимущества васкуляризированных трансплантатов, мы не использовали стопу - как донорскую зону, при оказании первичной хирургической помощи. Длительность и сложность операции, психологическая неподготовленность пациента, возможность осложнений вплоть до некроза аутотрансплантата являются, по нашему мнению, противопоказанием для подобных вмешательств.

о-

1

3

6

сроки исследования(месяц)

Рис. 2. Динамика восстановления объема активных движений в суставах после артропластики васкуляризированньши аутотрансплантатами

Дефицит утильных аутотрансплантатов и нередкая потребность в

замещении одной из суставных поверхностей объясняет частое использование брефотканей.

К достоинствам данной методики следует отнести доступность, простоту заготовки и хранения брефотканей, а низкие антигенные свойства трансплантата практически исключают реакцию организма на чужеродное тело.

Отдаленные результаты исследования показали, что средний объем движений после брефопластики у пациентов основной группы составил 55,09°±7,32° и группы сравнения 49,64°±8,43°. В течение длительного времени трансплантат выполняет роль своеобразного биологического протеза, который в дальнейшем претерпевает рассасывание с образованием фиброзного рубца на месте сустава. Таким образом, происходит медленное формирование неоартроза. Объем движений в суставах при этом уменьшается незначительно (рис.3), однако во всех случаях появляется избыточная боковая подвижность, более выраженная при замещении полного сустава, что явилось причиной отказа от этой методики при замещении дефекта проксимальных межфаланговых суставов. В качестве метода выбора брефотрансплантаты можно рекомендовать: для замещении дефектов пястно-фаланговых суставов 1П-1У пальцев, где стабильность осуществляется за счет суставов смежных пальцев, либо при артропластике одной суставной поверхности тех же суставов Н-ПЫУ-У пальцев с восстановлением капсульно-связочного аппарата.

70

X ГС 60

о

>»

50

е-

т 40

к

I 30

ГС

ю

20

О

г о 10

ю о 0

1

6

сроки исследования (месяц)

Рис. 3. Динамика восстановления объема активных движений в суставах после артропластики брефотрансплантатами: * - показатели, достоверно отличающиеся от показателей в группе сравнения (р<0,05)

Для первичного протезирования у 20 пациентов основной группы при замещении дефектов 25 суставов мы использовали протезы из полиестера фирмы «II. МаЛуэ». Эндопротез представляет собой разборную конструкцию с конусообразными рельефными ножками и расширенной рабочей частью, дающей возможность осуществлять движения в замещенном суставе с амплитудой до 100°.

Отдаленные результаты исследования показали увеличение объема активных движений в замещенном суставе в сроки 1, 3 и 6 месяцев у пациентов обеих групп. Окончательный объем движений у пациентов основной группы в среднем составил 75,0°±9,50° и 68,61 °±8,26° группы сравнения (рис. 4). Это, на наш взгляд, является убедительным показателем эффективности применяемой методики и одномоментности замещения других поврежденных анатомических образований. Еще одним достоинством эндопротезирования является его универсальность, то есть возможность его использования для замещения дефектов суставов пальцев кисти любой локализации.

8 70 >>

га 60

0-

f^fl52

61

1 3 6

сроки исследования(месяц)

Рис. 4. Динамика восстановления объема активных движений в суставах после эндопротезирования: * - показатели, достоверно отличающиеся от показателей

в группе сравнения (р<0,05)

В ходе работы нами применен систематизированный комплекс мер профилактики гнойных послеоперационных осложнений. Включающий: одинаковая предоперационная подготовка больных для плановых и экстренных операций; тщательное проведение первичной хирургической обработки; атравматичность хирургической техники и щадящее отношение к тканям; постоянное орошение операционной раны растворами антисептиков, что способствует механическому очищению раны и препятствует высыханию тканей; использование операционного микроскопа; интраоперационное введение антибиотиков через каждые три часа операции. При обширных ранах, и их сильном загрязнении после операции проводили антибиотикотерапию 3-5 дней. Использование данного комплекса мер позволило нам в 96% случаев избежать гнойных послеоперационных осложнений у пациентов основной группы.

Для оценки динамики восстановления функции кисти за основу взята схема, предложенная A.B.Новиковым. Система включает в себя параметры, характеризующие функцию кисти, каждому из которых соответствует цифровое значение. Максимальная сумма балов составляет -38, минимальная -0. Исследование проводили в сроки 1, 3, и 6 месяцев после операции, что согласуется с окончанием формирования соединительно-тканного рубца. Полученные данные показали достоверно большую общую среднюю сумму балов во все исследуемые сроки у пациентов основной группы, за счет

большего объема активных и пассивных движений в первые три месяца и увеличения мышечной силы в отдаленные сроки после операции (табл. 5).

Таблица 5

Динамика восстановления функции кисти в баллах у больных основной и группы сравнения

Сроки исследования после операции Основная группа (М±га-баллы) Группа сравнения (М±т-баллы)

1 месяц 25,8±2,3* 20,1 ±5,7

3 месяца 32,3±2,6* 27,3±1,7

б месяцев 35,4±1,8* 30,7±2,2

Примечание: * - показатели, достоверно отличающиеся от показателей в группе сравнения (р<0,05)

Активная хирургическая тактика, примененная у пациентов основной группы, привела к сокращению почти в два раза сроков временной нетрудоспособности: основная 45,42±6,87 дня и группа сравнения 75,7+8,93 дня (р<0,05) (табл. 6).

Таблица 6

Средние сроки временной нетрудоспособности больных основной

и группы сравнения

Способ пластики Основная группа (М±т-дни) Группа сравнения (М±т-дни)

Аваскулярные аутосуставы 51,80±5,16* 88,05+9,55

Васкуляризированные аутосуставы 45,33±3,08* 69,01±2,64

Брефотранплантаты 47,75±4,32* 68,38±5,40

Эндопротезирование 39,25±4,57* 70,70±8,93

Средние сроки по группам 45,42±6,87* 75,40±11,86

Примечание: * - показатели, достоверно отличающиеся от показателей группы сравнения

На основании этого можно предположить наличие косвенного экономического эффекта от предложенной тактики лечения больных с дефектами суставов пальцев кисти.

С целью изучения адаптационных возможностей ранее поврежденных пальцев мы исследовали холодовую толерантность, основным критерием которой является, время восстановления исходной температуры. В основной группе толерантность к холоду была приближена к показателям здоровой конечности (22,8+1,18), тогда как в группе сравнения (26,64±0,84). Разница температур после проведения холодовой пробы у пациентов основной группы в сравнении с контрлатеральным сегментом составила 1,1°, что в 2,2 раза меньше

чем в группе сравнения. Данный показатель свидетельствует о более высокой устойчивости к низкой температуре, у пациентов основной группы, что является косвенным подтверждением компенсации кровообращения (табл. 7).

При сравнении эндопротезирования и артропластики внутри основной группы достоверно выявлена более высокая толерантность к холоду у больных после имплантации эндопротезов. Это позволяет говорить о взаимосвязи между объемом движения в замещенных суставах и степенью компенсации кровообращения ранее поврежденных сегментов кисти. Так, чем больше объем активных движений, тем лучше кровообращение сегмента и, следовательно, менее выражены фиброзные изменения мягких тканей (табл. 7)

Таблица 7

Время восстановления исходной температуры кожных покровов после проведения холодовой пробы

Исследуемая зона Способ пластики Основная группа (п=20) время восстановления исходной температуры (мин) Группа сравнения (п=20) время восстановления исходной температуры (мин)

поврежденный сегмент контрлатеральный поврежденный сегмент контрлатеральный

Артропластика 23,8±0,78* 20,0±0 27,3±0,44 20,0±0

Эндопротезирование 21,8±0,49*# 20,0±0 26,0+0,54 20,0±0

Средние показатели 22,8+1,18* 20+0 26,6±0,84 20±0

Примечание: * - величины достоверно отличающиеся от показателей группы сравнения (р<0,05); # - достоверность различия эндопротезирования от артроплатстики внутри основной группы (р<0,05)

В оценке положительного эффекта операции мы исходили из того, что замещаемый сустав или область суставного сегмента являлась полностью афункциональной.

Результаты оценивались нами как:

1. Отлично: если объем движений в замещенном суставе составил больше 65° (дефицит сгибания до проксимальной ладонной складки не более 20 мм), отсутствовали боли, корригирующие операции не проводились.

2. Хорошо: если функция сустава полностью устраивает больного в профессиональном и бытовом аспектах, возможны основные виды захватов кисти: щипковый, цилиндрический, плоскостной, шаровый (то есть, при достижении основного функционального объема сгибания в пястно-фаланговом

суставе 45-60° и проксимальном межфаланговом суставе 45-65°), корригирующие операции не проводили, либо проводили с положительным эффектом.

3. Удовлетворительно: несмотря на проведенные корригирующие операции функция сустава не полностью устраивает больного, сгибание меньше основного функционального объема или имеется нестабильность в замещенном суставе.

4. Неудовлетворительно: в случае полного отсутствия функции в замещенном суставе.

Комплексная оценка отдаленных результатов лечения показала, что у 35 (70%) пациентов основной группы результат оценен как отлично и хорошо, в 92% случаев получены положительные результаты (рис. 5).

4 (8%) 19 (38%)

16 (32%)

4(7%) 5(9%)

! 1 отлично 13(24%) Хорошо

И удовлетворительно ■ неудовлетворительно

А Б

Рис. 5. Отдаленные результаты лечения больных с дефектами мягких тканей пачъцев и кисти: А - основная группа; Б - группа сравнения; * - показатели, достоверно отличающиеся от показателей в группе сравнения (р<0,05)

Данный показатель является логическим подтверждением преимуществ первичной артропластики и эндопротезирования с одномоментным восстановлением всех поврежденных анатомических образований.

Проведенный ретроспективный анализ полученных осложнений, которые привели к отрицательному результату, показал что, у 8 (17,1%) пациентов обеих групп были осложнения. У 4 (8%) пациентов основной группы и 4 (7,3%) группы сравнения. Кроме того, у десяти пациентов (6 из основной группы и 4 сравнения) были поверхностные некрозы, не повлекшие в дальнейшем ограничение функции сустава и отказа от начала ранней разработки.

выводы

1. Первичная артропластика и эндопротезирование с одномоментным восстановлением всех поврежденных анатомических образований является высокоэффективным методом хирургического лечения больных с дефектами суставов пальцев кисти, позволяющем снизить сроки временной нетрудоспособности на 60% и добиться положительных результатов лечения у 92% пациентов.

2. Для замещения дефектов пястно-фаланговых суставов I, II, III, IV, V пальцев показано эндопротезирование или артропластика утильными аутотрансплантатами. Брефопластика является методом выбора при повреждениях пястно-фаланговых суставов III, IV пальцев, где стабильность достигается за счет суставов смежных пальцев, а также в случаях повреждения одной суставной поверхности пястно-фаланговых суставов II, III, IV, V пальцев. Дефекты проксимальных межфаланговых суставов ульнарных пальцев кисти целесообразно замещать двухполюсными эндопротезами даже при повреждении одной суставной поверхности. В случаях, когда имеются нереплантабельные сегменты кисти, методом выбора является артропластика утильными свободными и васкуляризированными аутосуставами. При дефектах. дистальных межфаланговых суставов наиболее оптимальным является артродез, в редких случаях, при необходимости замещения дефекта комплексом тканей и сохранения длины пальца методом выбора является пересадка васкуляризированных комбинированных трансплантатов со стопы.

3. Разработанный способ первичной пластики суставов пальцев кисти расширяет диапазон хирургических вмешательств в реконструктивной микрохирургии и позволяет избежать этапности хирургического лечения у больных с дефектами суставов пальцев кисти.

4. Разработанный новый способ сохранения сустава при отрывах пальца на уровне суставной щели позволяет выполнить реплантацию без сложной первичной пластики сосудисто-нервных пучков и избежать артродез.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении больных с дефектами суставов пальцев кисти показано первичное эндопротезирование или артропластика.

2. При выборе способа первичного замещения сустава следует учитывать локализацию и характер повреждения сустава, а также желание пациента.

3. Обязательным условием первичного протезирования и артропластики суставов пальцев кисти является восстановление или замещение других поврежденных образований (сухожилий, артерий, нервов и кожных покровов).

4. Лечение больных с дефектами суставов пальцев кисти целесообразно проводить в специализированных клиниках.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

¡.Первичная, первично-отсроченная и поздняя реконструкция дефектов пальцев кисти // Охрана здоровья населения угледобывающих районов: Тез. Докладов международной конференции, г.Ленинск-Кузнецкий, 18-19 сентября. - Ленинск-Кузнецкий, 1997.-С.136. (Соавт. Л.М. Афанасьев, A.B. Козлов, O.A. Якушин)

2. Артропластика в комплексном лечении больных с сочетанными повреждениями пальцев, кисти и их последствиями. // Актуальные проблемы здравоохранения Сибири. Мат. Всеросийской конференции, посвященной 5-летию Государственного научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров. - Ленинск-Кузнецкий, 10-11 сентября, 1998. - С. 106-107. (Соавт. Л.М. Афанасьев, A.B. Козлов, O.A. Якушин)

3. Артропластика суставов пальцев кисти. // Профилактика инвалидности и реабилитации лиц с ослабленным здоровьем: Тезисы докладов. -Новокузнецк, 1998. - С.9-10. (Соавт. Л.М. Афанасьев, A.B. Козлов, O.A. Якушин)

4. Патент РФ №2138997 "Способ реплантации пальца кисти при отрывах на уровне сустава", авторы: Л.М. Афанасьев, A.B. Козлов, O.A. Якушин, Е.В. Молочков, опубл. БИПМ №28, 1999, с140

5. Патент РФ №2142754 "Способ первичной пластики суставов пальцев кисти", авторы: Л.М. Афанасьев, Е.В. Молочков, A.B. Козлов, O.A. Якушин, опубл. БИПМ №35, 1999, с. 167.

6. Первый опыт использования протезов Mathy при первичном замещении дефектов суставов ульнарных пальцев кисти. // Актуальные вопросы травматологии-ортопедии третьего тысячелетия. Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Омск, 2000.- С.35-36. (Соавт. Л.М. Афанасьев, A.B. Козлов, O.A. Якушин)

7. Первичная артропластика у больных с открытыми повреждениями суставов пальцев кисти. // Новые направления в клинической медицине. Материалы Всероссийской конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 15-16 июня, 2000. - С. 159-160. (Соавт. Л.М. Афанасьев, A.B. Козлов, O.A. Якушин)

8. Первичная артропластика и эндопротезирование у больных с открытыми повреждениями суставов пальцев кисти. // Человек и его здоровье. Материалы V Российского национального конгресса с международным участием. - Санкт-Петербург, 4-8 декабря, 2000. - С. 145. (Соавт. Л.М. Афанасьев, A.B. Козлов, O.A. Якушин)

9. Артропластика в лечении больных с повреждениями суставов пальцев кисти и их последствиями. // Новое в решении актуальных проблем травиатологии и ортопедии: Материалы конференции молодых ученых, Москва, 2000.-М., 2000,- С.112

10. Артропластика у больных с повреждениями суставов пальцев кисти. // Актуальные вопросы имплантологии и остеосинтеза. Сборник научных трудов. Часть 3. - Новокузнецк - Санкт-Петербург, 2001. - С. 11-12. (Соавт. Л.М. Афанасьев, A.B. Козлов, O.A. Якушин)

11. Первичная артропластика и эндопротезирование в лечении больных с дефектами суставов пальцев кисти. // Гений ортопедии. - 2001. - №2. - С. 134135. (Соавт. Л.М. Афанасьев, A.B. Козлов, O.A. Якушин)

12. Артропластика и эндопротезирование в лечении больных с дефектами суставов пальцев кисти // "Молодые ученые Кузбассу. Взгляд в XXI век": Сб. трудов областной научной конференции. - Кемерово, 2001. С. 130-136. (Соавт. A.B. Козлов, O.A. Якушин)

13. Артропластика у больных с дефектами суставов пальцев кисти. // Актуальные вопросы имплантологии и остеосинтеза. Сборник научных трудов. Часть 4. - Новокузнецк - Санкт-Петербург, 2002. - С. 70-73. (Соавт. JIM. Афанасьев, A.B. Козлов, O.A. Якушин)

Список изобретений по теме диссертации:

1. Способ первичной пластики суставов пальцев кисти. Патент РФ №2142754. (Соавт. Л.М. Афанасьев, A.B. Козлов, O.A. Якушин).

2. Способ реплантации пальца кисти при отрывах на уровне сустава. Патент РФ №2138997. (Соавт. Л.М. Афанасьев, A.B. Козлов, O.A. Якушин).

Соискатель:

Молочков Е.В.

Подписано в печать 17.05.2002 г.

Бумага белая, мелованная. Гарнитура "Тайме". Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100.

Отпечатано в издательском отделе Медико-санитарной части Государственного научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров 652509, Россия, Кемеровская область, г.Ленинск-Кузнецкий, микрорайон 7. Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 44-47 от 17 июля 1997 г.