Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение гнойных осложнений острого панкреатита

Щ д $

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ Л1ЕДИЦИНСКИИ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

УДК: 616.37—002.3—06—089.

КОЛМАКОВ СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

14.00.27 — ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ИРКУСТК — 1992

Работа выполнена в научно-исследовательском Институте хирургии ВСФ СО РАМН, объединенным с кафедрой госпитальной хирургии ИГМИ, на базе областной клинической больницы № 1.

Научный руководитель:

— доктор медицинских наук Е. Г. Григорьев. • Официальные оппоненты:

— доктор медицинских наук, профессор А. А. Реут;

— кандидат медицинских наук, доцент Е. А. Пак.

Ведущее учреждение: ВНЦХ РАМН.

Защита состоится « & ->__О _1992 г.

в ____1-~>__ часов на заседании специализированного

ученого совета (К 084.26.01) при Иркутском государственном медицинском институте (664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского медицинского института.

Автореферат разослан __■ ^ ^____1992 г.

Ученый секретарь специализированного

совета, доцент Г. А. ШИЛИН.

. -''Актуальность проблемы. В последние годы наряду с отчетливой 1 Тенденций к увеличению числа больных острым панкреатитом (Си-s22J2Sii.;,1991; Corfield А. P. et al., 1985; Katschinski В. D. et al., 1990; KatsohisC.D. et al. , 1989; Solheim K. et al., 1986) чаще отмечается и гнойно-некротический вариант болезни, встречающийся в 1,7 - 8,6% наблюдений в целом при ОП (Филин В.К, 1985; Becker J. М. et al., 1984; Beger H. GL, et al., 1989; Rattner W. D., et al. 1988; Piotrowski Z., et al., 1986). с закономерным возрастанием до 12,4 - 28,1% - при деструктивных его формах (Красноро-гов В. Б. , 1990; Панцьгрев ¡0. М. и соавт. , 1987; .Торопов Е Д. и со-авт., 1988; Ranson J. Н. С., et al., 1985).

Увеличение частоты гнойных осложнений последовало за успехами современной'комплексной терапии, позволяющей больным с тяжелыми формами панкреатита "пережить" период ферментативной токсемии и гемодинамических расстройств (Кутяков М.Г., и соазт. 1989-, Савельев ЕС. и соавт. 1983; Eradley Е.L., et al. 1987; Katsohis С. D. , et al. ,1989). Последнее подтверждает и смещение пика летальности к поздним срокам заболевания - в фазу секвестрации и нагноения (Топчиашвили 3. А. и соавт., 1950; Frey C.F., et al. 1988).

Гнойные осложнения становятся основной причиной смерти при остром панкреатите (Артемьева Н. Е и соавт. , 1986; Кестеренко Ю, А. И соавт., 1983; Rattner W. D., et al., 1988), обусловливая до 80 -84,6% его летальных исходов (Макаров а А. и соавт., 1990;Buggy а Р. et al. , 1983). •

Неблагоприятная эволюция заболевания и отсутствие совершенных способов профилактики инфекционных осложнений ОП (Маврин И, И. и соавт. 1990; Тараненко Л. Д. и соавт. ,1991; Щуркалин Б. К. и соавт., 1987; Nordback I. et al., 1986; Ranson J. H. С et al., 1990; Termig-non J.L. et al. 1987) объясняют акцентирование этой проблемы в публикациях последних лет.

Наряду с этим, практика показала абсолютную бесперспективность консервативного подхода в лечении панкреатических нагноений (Чумак ЕЕ, 1981; Aldrige М.С. et al., 1985; Stone H. M. et al., 1984). В то же время согласованной позиции в отношении принципов их хирургического лечения не существует. Это касается оптимальных сроков оперативного вмешательства, его технических решений и методов дренирования.

В конкурирующих отношениях сосуществуют сегодня и оснозныэ тактические варианты хирургического лечения ГО ОП: традиционный,

1

предполагающий однократность оперативного пбсобия и, так называемый, метод "открытого" дренирования - формирование раневого канала, открывавшего широкий перманентный доступ к сальниковой сумке к забрюшинным структурам, с последующим проведением этапных некр-секвестрэктомий. Аргументированная позиция сторонников и того (Гагушн В.А., 1991; Кадощук XX Т., 1989; Шалимов С. А. и соавт,, 1990; Ranson J. Н. С. ,1990) и другого (Земсков К С. И соавт., 1S88; Филин R К» 1991; Stanten R. et al., 1990) хирургических подходов оставляет вопрос выбора открытым.

Бз прекращаются поиски оптимальных дренажных конструкций, учитывающих специфику панкреатических нагноений. В этом отношении наиболее остра проблема обструкции дренажей секвестрами с потерей их функции, что влечет необходимость повторного оперативного вмешательства

Кроме того, отсутствует и четко раэработанн я система диагностических мероприятий для оценки течения гнойного процесса в парапанкреальной воне в послеоперационном периоде и адекватности ее дренирования.

Пэявление щздявдзго варианта лечения панкреатических гнойников - чреакожное дренирование под контролем компьютерной томографии или ультрасонографии - расширяет диапазон эффективных лечебных мероприятия, что, однако, требует точной их дифферендировки е зависимости от распространенности и характера гнойно-некротического процесса.

Эпидемиология ГО ОП, по-прежнему высокая летальность, доети-гаизая 2Q-70X (Земсков ЕС. и соавт., 1988; Кубыдаин В.А. и соавт., 1988; Fagneiez P. L. et al., 1989), развитие послеоперационных осложнений у 52- S3Z пациентов (Тоскин К. Д. и соавт., 1990; l-ialangonl MA. et al., 1886; Varshaw A. L. et al., 1987) и необходимость в повторных операциях в 31 - 43Z набдвдений (Becker J. И et al., 1984; FinK A.S. et al.. 1988; Stanten R. et al., 1990) явились основанием для дальнейшего изучения проблемы хирургической санации панкреатических нагноений.

ПЕЛЬ РАБОТЫ

Разработать методические и технические аспекты диагностики : лс-чеккк гнойных осложнений острого панкреатита с учетом особен постей их развития и течения.

ЗАДАЧИ исследования

1. Сфорыдоро&агь алгоритм диагностических мероприятий ди

•г

распознавания, оценки течения и адекватности дренирования панкреатических нагноений и обосновать его применение;

2. С учетом клинических проявлений, локализации и характера гнойно-некротического процесса в парапанкреальной зоне разработать дифференцированные показания к хирургическому и парахирурги-ческоод способам лечения гнойных осложнений острого панкреатита;

3. Разработать методические и технические приемы оперативного вмешательства и парахирургических процедур в зависимости от локализации и распространенности парапанкреальных гнойников;

4. Усовершенствовать- известные и разработать новые способы дренирования и дренажные конструкции для лечения гнойных осложнений острого панкреатита и обосновать их применение;

5. Разработаь систему профилактики и лечения интра - и послеоперационных осложнений при гнойно-некротических панкреатоген-ных процессах.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработана система диагностических мероприятий для оценки течения гнойно-воспалительного процесса и адекватности дренирования парапанкреальной зоны в послеоперационном периоде у больных с ГО ОП. Проведен многофакторный анализ интра- и послеоперационных осложнений у больных с панкреатическими нагноениями и, на этом основании, разработаны оперативнике приемы и методы санации парапанкреальной зоны, как система их профилактики. Дополнены представления о возможностях метода чрэзкохного дренирования панкреатических гнойников под контролем кг (УЗС) и разрботаны показания к его применения. С учетом специфики панкреатогенного гнойно-некротического процесса разработаны специальные ирригацисно-аспира-ционные дренажннке конструкции длительного эффективного применения, исключающие их обтурацию секвестрами. Разработано устройство для адекватной и атравматичной замены нефункционирукщих дренажных конструкций без повторного оперативного вмепательства. Впервые на основе хирургических и парахирургических методов разработан алгоритм лечения ГО ОП с учетом клинических проявлений и характера гнойно-некротического процесса ? парапанкреальной зоне, как у нео-перированных, так и у перенесших ранние (по поводу острого деструктивного панкреатита) операции Сольных с ГО ОП.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Предложенная схема диагностических мероприятий у больных с гнойными осложнениями острого панкреатита позволяет распознать их

3

на ранних этапах развития, дает объектнуюполноценную информацию о состоянии дренированной гнойной полости, ее динамике и развитии осложнений и решить вопрос о прекращении дренирования. Разработанная тактика лечения позволяет выбрать оптимальный метод санации с учетом характера и локализации панкреатических нагноений, а также особенностей предшестЕуюиего лечения. Раэработаные аспира-ционно-ирригационные дренажные конструкции исключают их обтурацию тканевыми секвестрами, что позволяет эффективно санировать зону гнойно-некротического парапанкреатига на протяжении необходимого периода. Разработанное устройство для замены нефункционирущих дренажей позволяет в ряде случаев неадекватного дренирования гнойной полости избегать повторного оперативного вмешательства, а последовательной заменой на дренали меньшего диаметра добиться полной редукции гнойной полости без опасности развития резидуаль-ных гнойников. Сформулированные условия опткмалы санации заб-рвшшюго пространства при тактике "закрытого" дренирования, уменьшают вероятность развития внутрибрюкных и зайрюшинных осложнений. Существенно улучшены результаты лечения ГО ОП.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Б полном объеме разработанные методы диагностки и лечения гксйнж осложнений острого панкреатита внедрены в Иркутской областной клинической больнице N 1. Результаты исследования используется в педагогическом процессе ¡сафедры госпитальной хирургии КГ&Я. По результатам- работы получено: 3 положительных решения о выдаче патента на изобретение, В удостоверений на рационализаторские предложения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные полокания диссертационной работы доломэны и обсук-

дены:

1. На б итоговой научной сессил НИКХ ВС® СО АХИ СССР "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии". Иркутск, 1689 г.

г. Еа 6 итоговой научной сессии НЖХ ВСФ со АМН СССР "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии". Иркутск, 18S0 г.

3. Ва конференции изобретателей и рационализаторов. Иркутск, 1SS0 г.

•С. На конференции "Ошибки и осложнения при травме живота". Новосибирск, 1930 .г. 4

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, список которых приведен в юнце автореферата.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций,списка литературы,включающего 141 отечественных и 128 иностранных источников, изложена на 183 страницах машинописного текста, содер.^т 28 таблиц, 27 рисунков, 2 схемы.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: 1. Диагностический комплекс - клиническо-лабораторное обследование, кошьютерная томография, пункционная биопсия патологических панкреатических образований под контролем КТ (УСГ), фисту-лография, выполняемая в динамике - позволяет своевременно распознать ГО ОП, контролировать состояние верхнего этажа брюшной полости и забрюамнного пространства и адекватности дренирования пакре-атических гнойников в послеоперационном периоде.

г. Тактика "закрытого" дренирования - эффективный метод хирургического лечения панкреатических нагноений при их центральном и левом типе локализации.

3. Дренирование под контролем КТ (УСГ) - оптимальный метод лечения нагноившхся псевдокист и резидуальных панкреатических гнойников, не содержащих крупных секвестров.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа выполнена на основе анализа результатов обследования и лечения 91 пациента в возрасте от 16 до 77 лет с гнойными осложнениями острого панкреатита, находившихся на лечении в Областной клинической больнице N 1 г. Иркутска с января 1980 по февраль 1991 г.

К ГО ОП отнесены все случаи местных проявлений гнойно - воспалительного процесса, имеющего прямую патогенетическую связь с острым панкреатитом, включая нагноившиеся ложные кисты Ш, а такие нагноительный процесс в парапанкреальной зоне, развившийся а послеоперационном периоде у пациентов после перенесенного оперативного лечения по поводу ОП.

Основными этиологическими - факторами ОП в большинстве (62,63%) наблюдений были желчнокаменная болезнь (32,56%) и травма поджелудочной железы (29,67%). У 13,18% пациентов причина болезни осталась неустановленной.

Форма деструктивного процесса Щ устанавливалась по классификации Савельева ЕС. и соавт., 1983, в соответствии с чем ге-

5

«эрратический панкреонекроз выявлен у 52 (57,142) пациентов, жировой - у 13 (14,292) и в 26 (28,57%) наблюдениях его форма не установлена.

Для оценки эффективности разработанных лечебно-диагностических мероприятий и их влияния на результаты лечения анализируемая группа бьша разделена по периодам работы клиники: 1 - 32 (35,162) пациента - с января 1980 по апрель 1987 года, 2-18 (19,78%) - с мая 1987 по декабрь 1988 года, 3,- 41 (45,052) - с января 1989 ПО февраль 1991 года.

Такое деление обусловлено тем, что в 1 периоде диагностика ГО ОН осуществлялась по данным клинико-лабораторного обследования, а лечение панкреатических гнойников - всегда оперативным вме Еательством. Во 2 периоде обследование у части пациентов проводилось с использованием УСГ, а лечение - на основе предложенных принципов санации панкреатических нагноений, вкл чая оригинальные дренажные конструкции. В 3 периоде в полном объеме использовалась разработанная система лечебно-диагностических мероприятий.

Для характеристики и оценки патологических изменений в заб-рюшшноя клетчатке руководствовались представлениями и классификациями Филина В.И. и соавт., 1984 и Краснорогова ЕЕ , 1990. Па-рапанкреатит считали ограниченным ьри поражении подфасциальной клетчатки Ш и распространенным - при поражении остальных забрю-шшных клетчаточных пространств (табл. 1).Преобладала (54,95%) рас пространенная форма -процесса.

.Локализация гнойно-некротического процесса в .забршинном пространстве характеризовалась по предложенной Кадсцук Ю. Т. 1989 !1Г»ассифи<эдии:центральньй.левьпа,правый и смешанный типы (табл.2). Сочетание левого и центрального вариантов встречалось в абсолютном большинстве (85,712) наблвдений.

У большинства пациентов (56 - СЗ,741) гнойное воспаление в парапанкроальной воне принимал характер абсцедирования (табл. 3).

Распространенность, локализация и характер парапанкреатита в анализируемых группах устанавливались при оперативном вмешательстве, по данным компьютерной томографии) а также на аутопсии.

Бактериологическое исследование гнойников у 58 (63,74%) пациентов в 98,282 наблвдений выявило грам-негативную микрофлору, в 75,441 представленную ассоциациями, что отражает, вероятнее всего, вторичньЛ (скорее,назомомкальнцй) характер инфицирования панкреатических некрозов. В 85,632 наблюдений концентрация Сакте-б

Таблица 1.

Распространенность гнойно-некротического парапаякреатита у больных с ГО ОП

Распространенность Период работы клиники

парапаякреатита 1 2 3 Всего

Ограниченный 14 (43,752) 11 (61,112) 16 (39,02%) 41 (45,052)

Распростра- 18 (56,252) 7 ( 38,892) 25 (60,98%) 50 (54,952)

неяный

Всего: 32 (1002) 18 (1002) 41 (1002) 91 (1002)

Таблица 2.

Типы локализации панкреатических нагноений у больных с ГО ОП.

Тип локализации Период работы клиники Всего

1 2 3

Центральный 14(43,757.*) 11(61,112*) 16(39,022*) 41(45,052*)

Левый 10(31,252) 7(38,892) 20(48,782)' 37(40,66%)

Правый 4(12,52) - 2 (4,882) 5 (6,59%)

Смешанный 4(12,52) - 3 ( 7,322) 7 (7,692)

Центральный +

левый 24(75,02) 18(1002) 36(87,802) 78(35.71%)

* - относительные величины рассчитаны от количества Сольных в группе

Таблица а

Характер гнойно - воспалительного процесса при ГО ОП

Характер воспаления Период 1 работы 2 клиники 3 Всего

Флегмона Абсцесс: единичный множественный 16(502) 8(252) 8(252) 5(27,78%) ' 6(33,33%) 7(38,89%) 12(29.272) 20(48.78%) 9(21.96%) 33(36,26%) 34(37.362) 24(26.372)

Всего: 32(100%) 17(100%) 41(100%) 91(100%)

€ I

рий на 1 грамм ткани составляла 10. У 11 (29,73%) из 37 пациентов методомгаэожэдкостной хроматографии, обнаружены неспорообразующие анаэробы в некротических тканях или раневом отделяемом.

Ультрасонография верхнего зтака брюшной полости на сканируюсь комплексе "Врюль и Кьер" (Дания) в режиме "реального" времени произведена 37 ( 40,662:) пациентам, из них 30 - в третьем и 7 - во втором периоде работы. Исследование выполнялось как до дренирования панкреатического гнойника у неоперированных по поводу ОП пациентов (12 - 13,18%), так и в послеоперационном периоде (25 -27,47%).

Компьютерная томография производилась на аппарате "5оша1от 0№" ("51егпапз", С<?Г). С ГО ОП обследовано 35 ( 38, 46%) пациентов (3 период работы клиники), из них у 24 (26,37%) - в динамике от 2 до 5 раз. Все исследования дополнялись внутривенным контрастным усилением.

Чрезкожная тонкоигольная аспирационная биопсия патологических шдкостньп образований парапанкреальной зонылод контролем КТ (УСГ) произведена 13 (14,29%) пациентам анализируемой группы (всего 17 пункций). Бо всех случаях процедура носила лечебно -диагностический характер, поскольку завершалась либо введением в гкойнузо полость после эвакуации ее содержимого антибиотиков, либо дренированием.

В изучении дренированной гнойной полости у 46 (50,55%) паци-ентоз использовалась рутинная фистулография, причем у 35 из них (38,462) ь динамике.

Оперированы 87 (85,6%) пациентов, вмевательство производилось как в асептический период ОП - ранние операции - так и при развившихся гнойных осложнениях панкреатита.

Ранние операции выполнены 62 (С8.13%) пациентам, из которых 31 (34,06%) сольной оперкровш» в котика и 31 (34,06%) - в других лечебных учреждениях.

С развнЕЕимиея ГО ОП в клинике оперировано 65 (71,43%) пациентов, причем у 43 (65,16%) из них предприняты релапаротомии после ранних операций, при деструктивном панкреатите.

При дренировании панкреатических гнойников во 2 - 3 периодах работы клиники разкерэнпе дренажных конструкций в 28 ( 30,77%) наблюдениях производили в соответствии со схемой (рис 1).

л Дренаж 1, 2, 3, 4 устанавливали при центральном тисе локализации пийннгав, яра левом типе к нш добавлялись дренам; 5 и о '

-{23 Ц

Рис. 1. Схема дренирования панкреатических гнойников б, при правом типе - дренажи 7, 8, 9, 10, при смешанном - полная схема размещения дренажй.

Дрена« 1 располагался своим дистальньм концом впереди голов-■ ки поджелудочной железы. Дренаж Z вводился при ретропанкреаткчес-ких гнойниках и после корпоро-каудальной резекции ПЖ, дренах 3 устанавливался позади ПЯ при локализации некрозов в области ее хвоста по верхнему краю после абдоминкзации или впереди, если аб-доминиэацкя не выполнялась. Дренажи 4, 9 устанавливались в поддя-афрагмальные пространства, б - в малый таз, 8 - под правую долю печени, 7 - под головку НЕ Дренажи 5 и 10 устанавливались при распространении гнойно - некротического процесса иике горизонтального уровня дренирующей раны.

В лечении 56 (61,54%) пациентов применялись оригинальные дренажные аспирационно-ирригационные конструкции.

Дренирование паккреагиченских гнойников под контролем КТ или УСГ произведено у 10 (10,99%) пациентов. Процедура выполнялась по типу "стилет - катетер" после проведения местной аяестезии. Для дренирования использовались самофиксирующиеся корзиячатые дренажи диаметром 5 мм. •

У 31 (34,07%) больного (2-3 периоды) производилась замена дренажей без повторного оперативного вмешательства с помотаю разработанных устройств.

/

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И .ИХ ОБСУДДЕНИЕ

Клинические проявления панкреатических нагноений не были однообразны и при прочих равных условиях зависили от характера гнойно-воспалительного процесса (флегмона или абсцесс), его локализации, а также от характера предшествующего оперативного вмеша-телтьства по поводу деструктивного панкреатита и качества санации воны гнойно-воспалительного процесса.

В целом в анализируемой группе больных наиболее частыми признаками развившихся ГО ОП явились: устойчиво сохраняющийся фебриллитет (61,54%), болезненность в верхних отделах живота (82, 412), пальпируемый инфильтрат (56,042), гноетечение по дренажам у оперированных Сольных (57,142), лейкоцитоз (87,642) с повышенным лейкоцитарным индексом интоксикации (88,762). Какой-либо ив приведенных критериев (или их сочетание) присутствовал у каждого больного, однако.специфических клинико-лабораторных проявлений, исключая гноетечение по дренажам, не обнаружено, в связи с чем, ориентируясь только на эти признаки нагноение в «парапанкреальной аове можно лишь ааподозрить.

Практически невозможной по клинической картине заболевания оказалось проведение точной топической диагностики гнойников у кооперированных Сольных.

Исключительно вакен в практическом отношении вопрос оС адекватности дренирования зоны гнойно-воспалительного процесса. Решение его на основании только клинико-лабораторных критериев задача крайне сложная. Это обусловлено тем. что симптоматика складывается ив общих и местных проявлений ОП, операционой травмы и проявлений присоединившегося гнойного воспаления.

Изучение клинико-лабораторных проявлений ГО ОП в послеоперационном периоде У 65 (60,432) пациентов, у которых отмечено неадекватное дренирование панкреатических гнойников, в свою очередь, так хе не выявило признаков, которые бы своевременно и абсолютно достоверно об этом свидетельствовали. Тем не менее, можно выделить критерии, которые встречаются чаще всего и позволяют валовое риг ъ несостоятельность санации зоны гнойно-некротического процесса: устойчивая фебрильная температура, появившаяся спустя некоторое время или же сохраняющаяся после перенесенного оперативного вмешательства (04,652), болезненность в проекции гнойного процесса (69.082).тошнота (5 0,912). лейкоцитоз (89,С92),инфильтрат в верхних отдала* тавота без тенденции к купированию (45,462). Ю ' •

Таким образом, клишко-лабораторные показатели э диагностике 'О ОП косят достаточно приблизительный, ориентировочный характер, [епозводякщий осуществить раннее распознавание панкреатически [агноений, а такяэ установить их точную локализацию, что нэ отве-¡ает потребностям практики и требует привлечения инструментальных ¡етодоз распознавания панкреатических чагноешгй.

Анализ результатов ультрасонографии, подтверждая диапгаст::-сес!щпа ценность метода, з то хз время выявил и его недостать У I (24,3%) пациентов исследование оказалось безрезультатны).! вслед-:твие артефактов, обусловленных метеоризмом. У 10 ( 27,03%) болз-их гнойники не.была распознаны, причем в половине случаев при юкализации в левом околотолетокишечном клетчаточном пространстве. Необходимо отметить, что фяегмонозный гнойно-некротический ¡араколит при УСГ не был распознан ни в одном наблюдении,что сли-ее ценность при распространенном характере парапанкреаткта. Наиболее сложной УСГ-диагностика ГО ОП оказалась у оперяро->анных больных: самое большое число наблюдений недиагностярован-[ых гнойников (3 - 36,0%) и неинформзтивных исследований (3-32, 5%). В целом точность метода составила 54,05%.

Компьютерная томография более информативна при внутривенном янтрастном усилении,которое не изменяло декситомэгрическка харак-:еристики патологических зон и позволяло точно установить граням 'нойников, их количество и отношение к окрукаюшм анатомически гтруктурам. На точность диагностики (э отличга от УСГ) нэ влияла юкализация гнойника в забрюшинном пространстве, его морфологн-юский вариант (флегмона или абсцесс), а также состояние яэлудоч-ю кишечного тракта (метеоризм).

Точность диагностики ГО ОП при КГ составила 97,14%, досто-юрно превосходя (р<0,01) таковую при УСГ.

Анализ возможностей инваэивной диагностики - пункции патоло-'ических образований парапанкреальной зоны под контролем КТ (УСГ) : бактериологическим исследованием аспирата - позволяет утверя-1ать, что этот метод обеспечивает своевременное распознавание яа-'ноений и дает возможность получить исчерпывающую характеристику гафекционного процесса в парапанкреальной зоне.

Применение рутинной фистулографии позволяло определять расположение и конфигурацию гнойника, наличие или отсутствие в нем сек-зестров и связи с полыми органами. Однако, установление точных 2заимоотношений контрастированного полостного образования с окру-

11

кадвдаш анатомическими структурами, а также "отшнуровавшихся" иди дополнительно развившихся гнойников оказалось невозможным. В этих ситуациях очевидны были преимущества КТ-фистулографии.

Наряду с этим, у 31 (34,072) пациента с адекватно дренированными гнойниками в фазе секвестрации рутинная динамическая фис-тулография оказалась полноценным и исчерпывыющим методом контроля дренированной полости. Оптимальным интервалом мевду исследования-ия считаем 2 недели. Кроме того, совершенно очевидна необходимость проведения фистулографии для решения вопроса об удалении дренажных конструкций.

Кнтраоперационное распознавание панкреатических нагноений -этап не менее ответственный в диагностике ГО ОН

При отказе от инспекции всех возможных зон локализации нагноений возникает реальная опасность неверной оценки распространенности гнойного процесса и, в конечном итоге, - необходимость повторного оперативного вмешательства, что случилось у 7 (10,771) оперированных в клинике пациентов. Важно отметить, что наибольшее число недиагностированных гнойников локализовались в околотолсто-кшйчнок клетчаточноы пространстве.

В последнем периоде работы клиники отчетливые представления о бозшишх вариантах локализации гнойного процесса панкреатического генева, накопление хирургического опыта и, крош того, данные предварительно проведенной КТ исключили дефекты интраопераци-опной диагностики. .

Еа основании проведенных исследований сформулирована система ьарсприятий для диагностики ГО Ой

1. Первичные- панкреатические гнойники (неопорированные Сольные)

а) - КГ у всех больных с. деструктивным панкреатитом независимо от клинических проявлений заболевания;

б) чреакояиая пункция под контролем КТ (УСГ) патологи ческих ездкостнш образований парапанкреальной зоны с бактериологическим исследованием вспирата;

2. ГО у оперированных по поводу ОП пациентов

а) ежедневное бактериологическое исследование раневого отделяемого по дренаяаы из парапанкреальной воны у пациентов, перенеских ранние операции;

0) обязательное проведение КГ на 2 - 3-й недели еаболевания у Еоех пациентов, перенесши раннве оперативную вмешательства (вероятность патентного течения нагноений); 12

в) обязательное проведение КГ в периоде отторяэния секвестров для выявления дополнительно формирующихся гнойников;

г) срочная КТ при появлении клинкко-лабораторных признаков неадекватного дренирования параланкреальной зоны;

д) чрескожная пункция под контролем КТ осумгаванных аедкостаых образований в параланкреальной зоне с бактерологическим исследованием аспирата;

е) динамическое проведение фистулографии с интервалом до 14 дней между исследованиями в период отторгающихся секвестров при отсутствии осумкованных патологических жидкостных образований (факт, установленный при КТ), клинико-лабораторных проявлений неадекватности дренирования и прогрессивного улучшения состояния пациента;

Если показания к хирургическому лечению устанавливались в 1 периоде работы на основании динамического клиниколабораторного обследования, то з 3 - транскутанное дренирование выполнялось незамедлительно после выявления гнойника под контролем КТ (реке -УСГ).

В 1 периоде работы доступ выбирался на основании клинического обследования пациентов, а в последние 2 - решавшую роль играли результаты УСГ и (главное) - КТ.

Совершенно очевидно, что доступ при ГО ОП должен обеспечивать полноценную интраоперационную диагностику и адекватное хирургическое пособие. Так при левом и центральном типе локализации гнойников доступом выбора является подреберная левосторонняя ла-паротомия, при правом и смешанном - срединное чревосечение, фа распространенных перитонеальных явлениях единственно возможный вариант - срединная лапаротомия.

При чревосечениях у большинства больных (78,462) панкреатические гнойники в области Ш вскрывались традиционно - рассечением желудочноободочной связки. Ыесте с тем, "передний" доступ далеко не всегда удачен: вероятно повревдэние лвлудка и поперечной ободочной кишки, в связи с чем на последних операциях (5,49%) пря центральном и левом типах локализации гнойнгжоз применялся разработанный доступ к сальниковой сумке после мобилизация селезеночного изгиба и начального отдела ободочной кишки.

Применение этого способа решило проблему интраоперационной диагностики и адекватной санации параланкреальной зоны, а таге© позволило избежать повреждения полых органов.

Еыражэяяый адгезивный процесс в верхнем этшв бршной полос та послужил поводом к вскрытию гнойников в 7,7% наблюдений чере брыжейку поперечной ободочной кишки. Однако, ни в одном из эта каЗладений адекватной ревизии и некрзктомии парапанкреатическс зоны проведено не было, вследствие чего в последние годы этот ве риант рассматривался как ошибочный и не применялся ни в одном не блздении.

Левосторонняя реаекция ПН (24,18%) в абсолютном большинси случаев выполнялась в варианте корпоро-каудального иссечения и крупноочаговом геморрагический панкреонекрозе к/или гнойнонекрс тическом характере поражения органа. У 5 (5,5%) пациентов поводе для гемипанкреатэкгомии послужил разрыв Ш с повреждением глава« го протока и по результатам анализа представленных в работе сл: чаев ГО травматического панкреатита, считаем подобный подход п] таком варианте патологии единственно приемлемым.

Абдоминизация ПЯ выполнялась для освобождения ретропанкр* ального пространства и как самостоятельная процедура (9,69%) пр< водилась только при гнойниках ретропанкреатической локалиэацю Возможность точной топической диагностики нагноений при КГ в 3 1 риоде определили необходимость этой манипуляции лишь в 1 наблвд нии. Обоснованный отказ от ее выполнения и расширенной ревиэ; рзтропанкреатического пространства при длительно существующих п< редких гнойниках снижает травматичность оперативного вмешательс! ва н не приводит к-расширению зоны гнойного воспаления, сохрак! сформированные тканевые барьеры.

Сплензктомия сопровождала все случаи резекции ПЖ, в остзл ных каОлщениях 18,79%) удаление селезенки выполнялась отдельн: вмевательством при локализации гнойно-некротического процесса области хвоста Ш или воротах селезенки как необходимое услов адекватной санации и дренирования этой зоны.

Удаление нежизнеспособных тканей в форме некрэктомии прои ведено у 37 (40,66%) больных, причем принципиально валкое энач е>!0 ишет ве только сам ее факт, но и полноценность процедуры. 17 (18,68%) пациентов иссечение производилось в максимально во модном объеме (расширенная некрэктомия), главным образом в 3 п риоде работы клиники, в котором такой объем манипуляция принима в абсолютно« больЕжстве наблхпеккЗ.

Особенное внимание уделялось сохранении целостности отгран чгаавша заОршшшое пространство от нижнего этажа брюшной поле

ти структур: брыжейки поперечно-ободочной кетки и бркшны мезен-териальных синусов.

3 целом удаление максимально возможного объема некротиэиро-ванного инфицированного материала у больных с ГО ОП выполнено: в

1 периоде в 37,32%, во 2 - в 52,941 и в 3 - в 73,68% наблюдений, что нашло свое отражение в качестве и результатах лечения.

В 68,46% наблюдениях дренирование панкреатических гнойников при первом оперативном вмешательстве у пациентов с ГО ОП в клинике осуществлялось через лояснично-боковую область.

Анализ ошибок и осложнений позволил сформулировать условия оптимального дренирования парапанкреальной зоны. Считаем наиболее рациональным размещение дренажных конструкций на преренальнсй фасции с выведением их в левой пояснично-боковой области отъота через разрез, расположенный в сагитальной плоскости с ориентацией заднего угла в проекции деления эабрюшинной фасции на пред- и по-эадипочечные листки. Таким образом создаются оптимальные условия оттока раневого отделяемого из любой области пораженного гнойно-некротическим процессом эабршинного пространства, появляется возможность разместить достаточное количество дренажей крупного диаметра, что формирует широкий раневой канал. Вместе с тем, область расположения дренирувдэй раны такова, что установленные дренажные конструкции не обременительны для больного, находящегося в положении на спине.

Разнесение дренахных конструкций и их количество определялось локализацией и распространенностью гнойно-некротического процесса в парапанкреальной зоне и во 2 - 3 периодах работы, клиники соответствовало предложенной схеме. Об эффективности дренирования можт свидетельствовать частота развития резидуальных гнойников (18 больных - 29,06%): в 1 периоде - у 12 (41, £8%), во

2 - у 5 (29,41%) и в 3 - У 1 (5,261) пациента (достоверно лига (р <0,05) в сравнении с 1 периодом).

Принципиально ватаьм условием адекватной санации парапанкре-альных гнойников является создание компартиента - зоны изоляции гнойно-воспалительного процесса от нижнего этаяа бргшой полости (53,85% наблюдений), причем клшевым моментом в этой ситуации становится сохранение целостности ее отграничу агеих структур. Наиболее просто ксипартмент создается по разработанным принципам дренирования парапанкреальной вены, когда после установки и выведения дренаяшх конструкций* не требуется дополнительных иаиилуля-

15

дай и можно ограничиться возвращением мобилизованных органов : обычное для них положение. Отмечена возможность проведения лаваж гнойной полости с первых послеоперационных часов без угрозы расп ространения промывной жидкости в нижний этаж брюшной полости.

Активные способы дренирования применялись в лечении 79 (85,81«) больных. Наиболее качественно проведение этих видов са нации осуществлялось разработанными дренажными композициями.

Точное соответствие разработанной системе лечебно^-диагности ческих мероприятий при ГО ОП с применением оригинальных аспираци онно-иррэтационных дренажных конструкций было успешным при однок ратном оперативном вмешательстве даже в случаях обширной гнойно-некротической флегмоны.

Применение в 3 периоде при ранних операциях предложенной хи рургической концепции для лечения ГО ОП, позволило добиться адек ваткой санации парапанкреальксй зоны у пациентов с геморрагичес кой формой ланкреонекроуа и распространенным некротическим пара-панкреатктсм (6 наблюдений - 6,59%) при развитии гнойно-воспалительного процесса.

3 последнем периоде работы клиники в лечении ГО ОП широк применялись парахирургические методы лечения. У 10 (10,99%) паци ентов выполнено чрезкожное дренирование парапанкреальных гнойнк ков под контролем КТ/УСГ. Метод оказался исчерпывающим у 9 из 1 пациентов этой группы (90%), когда ГО ОП реализовывались нагноив шейся ложкой кистой ПЖ или резидуальным абсцессом, не содержа®-крупных секвестров. Еместе с тем, определились и критерии, огрг ничивающие применение этого варианта лечения: флегмонозный или множественным абсцедированием гнойно-некротический парапанкрег тот, а так же абсцесс, содержащий крупный секвестр. Однако, щ последнем варианте подобный подход может быть использован кг временная детоксикационная мера (предоперационная подготовка) крайне тяжелых пациентов.

Показанием к замене дренажных конструкций в ране без повто; ного оперативного вмешательства с помощью разработанных устройсз являлось: обтурация дренака секвестром, а так же уменьшение гно; ной полости. В последнем случае замену производили на дренаж мег кего диаметра для предупреждения резидуалъного нагноения. Подо: ный подход предотвратил повторное оперативное вмешательство у 1< (10,99%) пациентов посла ранних операций и у 3 (3,3%)- с ГО ОН ' При практически равном количестве больных, перенесших ранн:

шерации в 1 и 3 периодах работы клиники, раз работайнъй лечебкьй гадход сократил вдвое (р<0,05) число оперированных повторно с 5азвитием ГО.

Обобщенный опыт хирургического и парахирургических методов ¡течения ГО ОП позволил сформулировать тактический алгоритм при панкреатических нагноениях (схема 1).

Наиболее серьеаные и часто встречающиеся осложнений панкреатических нагноений представлены в таблице 4 и в целом отмечены у 58 (63,732) пациентов.

Таблица 4.

Осложнения у больных с ГО ОП в разные периоды работы клиники

Осложнения Период работы клиники

1 г 3 Всего

Перитонит 8 (25,02*) 2 (11.112*) 3 (7.322*) 13 (14.282)

«ррозквноэ

кровотечение 7 (21,882) 3 (16.672) 4 (9.762) 14 (15,392)

Дкгестивньй

свищ 10 (31,252) 3 (16,67%) 10 (24.392) 23 (25,272)

Сепсис 18 (56,252) Б (33.332) 14 (34.152) 38 (41.752)

Недостаточность

яолиорганная 15 (46,882) 6 (33.332) 8 (19,512) 29 (31.862)

Раневое

истощение 12 (37.52) 4 (22.222) 3 (7,322) 19 (20,872)

* - процент рассчитан от количества больных в периоде.

В работе представлен шогофактсрньгя анализ причин развития неограниченного гнойного перитонита, аррозиЕного кровотечения, Наиболее серьезные и часто встречаются осложнений панкреатических нагноений представлены в таблице 4 и в целом отмечены у 68 (63,731) пациентов.

В работе представлен многсфзэторяиП анализ причин раз е иг га неограниченного гнойного перитонита, аррозивного кровотечения,ди-гестивныд сеицэй, сгпекса. Их возникновение сСус твливалось,главным образом, поздней диагностикой, техническими оезйкыег. и неадекватностью дренирования гнойников.

Алгоритм Фактики лечения

Группа 1 (неоперировалныэ Сольные)

Реализация ГО ОД 1. Яа содержащие крупных* секвестров:

а) нагноившаяся киста ----------------------------------

С) гнойный оментобурсит--------------------------------

8. Гнойно-некротический парапанкреагит:

а) полифокапьное абсцедирование ------------------------

С) флегмона --------------------------------------------

в) абсцесс с крупными* секвестрами—Состояние больного:

1) крайне тязсэдое —

2) стабильное

Схема 1.

ГО ОП

Лечебные мероприятия 1 2***

Дренирование под — Оперативное контролем КГ (УСГ) лечение

Оперативное лечение—Ш группе ?, Оперативное лечение—По группе 2

Дренирование под контролем КТ (УСГ)**, оперативное лечение—По группе 2 Оперативное лечение—По группе 2

Группа 2 (больные,перенесшие оперативное вмешательство по поводу ОП)

Лечебные мероприятия 1 2

Характеристика дренирования гнойников:

1. Недренированный------Реализация ГО ОП:

а) единичный абсцесс----------------Дренирование под-----Оперативное

контролем КТ (УСГ) лечение

0) множественный абсцесс------------Оперативное лечение—По группе 2

в) флегмона-------------------------Оперативное лечение—По группе 2

2, Неадекватно---------Причина:

дренированный а) сбтурация дренажа----------------Замена дренажа-------Оперативное

гаийник лечение

б) нерациональное-------------------Дренирование под

размещение дренаяэй контролем КТ (УСГ)—Оперативное

лечение

в) крупные* секвестры---------------Оперативное лечение—По группе 2

Примечания: * - размеры секвестра, при которых он не может быть эвакуирован по

каналу дренажа.

** - рассматривается как предоперационная подготовка (детоксикационная мера). *** - производятся при неэффективности или невозможности осуществить лечебное мероприятие 1.

Таблица 4.

Осложнения у больных с ГО ОН в разные периоды работы клиники

Осложнения Период работы клиники

12 3 Всего

Пэритонит 8 (25,0%*) 2 (11,11%*) 3 (7,32%*) 13 (14,28%) Арроэивное

, кровотечение 7 (21,83%) 3 (15,67%) 4 ;9,7б%) 14 (15,39%) Дигестивный

свищ 10 (31,25%) 3 (16,67%) 10 (24,39%) 23 (25,27%)

Сепсио 18 (56,25%) 6 ( 33,33%) Ы (34,15%) 38 ( 41,75%) Недостаточность

полиорганная 15 (46,88%) 6 ( 33,33%) 8 (19,51%) 29 (31,86%) Раневое

истонение 12 (37,5%) 4 (22,22%). 3 (7,32%) 19 (20,87%)

* - процент рассчитан ст количества больных в периоде.

На основе анализа этих ос ломе кий сформулированы основнь прсфилактичес кие ме pon рия т ия :

- Ранняя диагностика и дренирование панкреатических гнойников;

- Оптимальный оперативный доступ с учетом локализации гнойног процесса:

- Полноценная иктраоперационная диагностика с обязательной инс лекцией сколотолстокишечных клетчаточных пространств;

- Удаление нежизнеспособных инфицированных тканей в возможно бо лс-е полном объеме;

- При массивных некрозах в области хвоста ПК и ворот селезенки спленэктомкя (при необходимости - левосторонняя резекция а Пй с сплензктомией) с лигированнием селеэенночной артерии в зоне с ми нкмальным проявлением некротического процесса;

- Размещение дренажных конструкций с исключением непосредствен ного контакта с основными сосудистыми стволами;

- Создание компартмента сохранением целостности отграничивающи структур брюакой полости: мезоколон, медиальных от восходящего (нисходящего) отделов ободочной киеки листков брюшины;

- Рациональное размещение аспирационно - ирригационных дренажны конструкций с выведением их пояснично - боковых областях живот по разработанным принципе'.;

го

- осязательное дренирование левого поддиафрагмальнного прост-анства;

- Исключение при отчетливом гемостазе применения тампонов;

- Использование мягких, из биологически инертного материала дре-¡ажных конструкций большого диаметра, позволяющих проводить аспи-¡ационнко - ирригационное дренирование с бзмоюостыо "самоочкще-1ия" и исключающих "присасывание" тканей раневого канала;

- Исключение грубых манипуляций, связаных с ревизией раневого анала и заменой дреажей в послеоперационном периоде;

- Контроль состояния дренирования параланкреальноЯ зоны по размотанной системе диагностических мероприятий;

Общая летальность составила 40,66%. Рассматривая ее динамику ю периодам работы клиники (табл.5), необходимо отметить досто-герное снижение (р<0,01) этого показателя в 3 периоде Солее чем в 3 раза, в сравнении с 1 этапом иэучени.. проблемы . .

Таблица Б.

Летальность У больных с ГО ОП

период число Умерло'

заботы клиники больных абс. I

1 32 22 63,75

2 18 7 33.83

3 41 8 13,51

Всего: 01 37 «0.66

При исследовании взаимосвязи летальности и распространенности гнойно-некротического гарапанк1ла»,(та (табл. 6.), становиться очевидным, что неблагоприятные исходы при ограниченном шраяении встречались реме, чем при распространенном. а в 3 периоде - достоверно (р<0,С2) пике, чем в 1.

Кроме того, в 3 периоде работы в сравнении с 1 установлено достоверное снижение (р<0,С5) летальности при левей тип? локализации панкреатических нагноений, так хв как и при сочетать центрального и левого вариантов распространения процесса (р<0,01). что отмечено в целом и за последние два периода работы (р<С,СС).

к

Таблица 6.

Связь летальности при ГО ОП с характером и распространенностью гнойно-некротического процесса

Распространенность Период работы клиники

и характер гнойно-

некротического 1 2 3 Всего

процесса набл. Умерло набл. Умерло набл. Умерло набл. Умерло

Парапанкреатит:

ограниченный 14 7 (50, ОХ) 11 3 (27,27%) 16 1 (6,25%) 41 11 (26,83%)

распространенный 18 15 ( 83,337.) 7 4 (57,14%) 25 7 (28,0%) 50 26 (52,0%)

Флегмона 16 14 (87,5%) 5 3 (60,0%) 12 4 ( 33,33%) 33 21 (63,64%)

Абсцесс:

одиночный 8 2 (25,0%) 6 1 (16,66%) 20 1 (6,0%) 34 4 (11,76%)

множественный 8 6 (75,0%) 7 3 (48,85%) 9 3 ( 33,33%) 25 12 (50,0%)

Заключая, необходимо подчеркнуть, что комплекс разработанных ;ечебно-диагностических мероприятий при ГО ОП обусловил статисти-[ески достоверное сокращение общего числа местных осложнений р<0,01), резидуальных гнойников (р<0,05), раневого истощения р<0,05) , а также снижение летальности при распространенном па-)аланкрэатите (р<0,01) и сепсисе (р<0,01). Лучшие результаты дос-■игнуты в лечении одиночных абсцессов (летальность 51).

ВЫВОДЫ

1. Своевременное и точное топическое распознавание панкреа-■ических нагноений основано прежде всего на применении методов ¡иагностического изображения, а среди них наиболее достоверным ¡ледует считать КТ с тонкоигольной пункцией патолопгческих лид-;остнаХ образований в зоне ПЖ с последующи бактериологическим ^следованием аспирата

Контроль состояния парапанкреалььой зоны в послеоперационное ¡ериоде осуществляется по комплексным данным кдзшнческого обсле-¡ования, КТ (УСГ) и динамической фистулографии. Последний метод шределяет сроки удаления дренаяей.

2. Сформулированный тактический алгоритм лечения ГО ОП поз-юляет выСрать оптимальней метод санации панкреатических гнойников с учетом 1а характера_ и локализации.

3. Дренирование под контролем КТ (УСГ) нагноивпихся ложных шст ПЖ и резидуальных панкреатических гнойников, не содергазих фупных секвестров - альтернативный оперативному Емепательству :пособ лечения ГО ОП. В других случаях показано хирургическое де-¡ение,

4. Выбор хирургического доступа при панкреатических яагиое-¡иях определяется их локализацией, устанавлеваемой до операщги 1ри КТ. При центральном и левом типе ГО ОП оптимальным является ювосторонняя подреберная датарстомия. 3 других сетуациях выпол-шется срединное чревосечение.

Создание кокпартмента путем сохранения отграничивает« ¡труктур Срк^-ной полости - необходимое условие элективного дре-¡ирсвання панкреатических гнойников и профилактики генерализации •нсйного перитонита

Б. Оптимальное дренирование забрюсскной к.:от чаткл при ГО ОЛ ¡озможно при размеязяии дренаяей э соответствии с предлсизнкой :хемой и выведением их по премиальной фасюя в пэлснкчно-бсковса )бласти жпюта после мс5нлизац:!И сьг.г-т'—'—'-аа сегментов осо-

дочной-кипки.

6. Разработанные устройства позволяют полноценно и атравмг тичко произвести замену дренакей без повторного оперативного вы< шательства Предложенные дренажные конструкции дает возможное: эффективно и длительно осуществлять активную санацию забрюшинно] пространства при панкреатических нагноениях без угрозы обтуращ секвестрами и с минимальным риском развития местных осложнений.

7. Применение комплекса разработанйых лечебно-диагностиче! ких мероприятий позволило снизить летальность при ГО ОП более ч< в 3 раза (19,51%) (р<0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение пациентов с ГО ОП должно осуществляться в специ; лизированном отделении, оснащенном необходимым диагностическим оборудованием.

2. Диагностика ГО ОП должна включать помимо кдинико-лабор; торных методы диагностического изображения: УСГ и,что более пре, почтительно - КГ. Такое обследование необходимо проводить у каждого пациента с деструктивными формами ОП независимо от клиниче^ ких проявлений заболевания.

3. Выбор доступа при хирургическом вмешательстве у пациент! с ГО ОП осуществляется на основании дооперационной точно устако ленной локализации панкреатических гнойников и имеет два основн: варианта срединная или левосторонняя подреберная лапаротою: При точно неустановленной локализации панкреатических нагноени а также при генерализованных перитонеальных явлениях показа срединное чревосечение.

4. Адекватная интраоперационная диагностика панкреатическ гнойников возможна только после широкого вскрытия сальников сумки и в обязательном порядке должна включать инспекцию вс возможных их локализаций, в особенности - околотолстокишечн клетчаточнкх пространств.

5. Необходимо стремиться к максимальному удалению инфицир ванных некротических тканей, однако, некрэктомия должна быть ис лючена в зоне непосредственной близости с основными сосудисты образованиями. Целостность ограничивающих структур брюшной поло ти (мезоколон, брюшины мезентериальных синусов) должна быть сох ранена

6. Дренирование (ранние операции) парапанкреапьной зоны п геморрагическом панкреонекрозе с распространенной ретроперитон

ишной деструкцией должно осуществляться по принципам дренирова-[ия панкреатических гнойников.

7. Дренирование парапанкреальной зоны при ГО ОП должно вы-юлняться многоканальными силиконовыми дренажными конструкциями, •меюшлми внутренний диаметр дренажа не менее 10 мм, а количество 5 размещение их должно соответствовать разработанной схеме.

8. Размещение дренажей при дренировании парапанкреальной зо-ш рационально производить по предложенной схеме и технотеско^ варианту.

9. Динамическое исследование дренированной гнойной полости осуществляется динамической двухлроекционной фистулографией с интервалом до 14 дней. Решение вопроса об удалении дренажных конструкций производится по результатам фистулографии.

10. Для замены дренажй, обтурированкых секвестрами, или на дренаж меньшего диаметра необходимо применять разработанное для этой цели устройство.

11. При развитии толстокишечных фистул, открывающихся в хоро-зо отграниченную и адекватно дренирущуюся гнойную полость при отсутствии сепсиса и положительной динамики заболевания показало консервативное гас лечение.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Способ обработки культи поджелудочной железы после левосторонней резекции // К конференции изобретателей и рационализаторов: Тез. докл. - Иркутск, 1987. - С. 78-79. (соаат. Е.Г. Григорьев).

2. Причины летальности при гнойно-септических осложнениях деструктивного панкреатита // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. докл. 5 итоговой научной сессии !ШХ ВС* СО АМН СССР. - Иркутск. - 1989. - 4 2. - С. 107-106. ( соавт. К. А. Апарцин).

3. Диагностика и лечен«-- травматического панкреатита // Сб. материалов конференции "Ощкбки и осложнения при травме живота". -Новосибирск. - 1990. - С, 94-S6. (соавт. Б. Г. Григорьев, a A. Eta-туров, . Е. А. Чкяова).

4. Динамическое исследование некоторых биологически активных зевеств в крови больных с остри* деструктивным лапкрезтетсы //

25

Актуальные вопросы реконструктивной а ясссгшыьительной хирургии: Тез. докл. 6 итоговой научной сессии НЮВС БСФ СО АМН СССР. - Иркутск. - 1990. -41.- С. 160162. (соавт. И. А. Верхоэин).

5. Новый вариант аспирационного устройства для лечения ограниченных внутрибрюшяых гнойников // К конференции изобретателей и рационалиаторов: Тез. докл. - Иркутск, 1900. - С. 39-40. (соавт. А. Е Щумов, П. И. Сандаков, К. А. Апарцин).

6. Применение модифицированных дренажных конструкций и способов дренирования при лечении гнойных осложнений деструктивногс панкреатита // К конференции изобретателей и рационализаторов: Тез. докл. - Иркутск, 1990. - С. 111-113. (соавт. А. Е Шумов,

П. И. Сандаков).

7. Икфекционно-токсический шок при послеоперационном перитоните // 11 - Объедин. научная сессия НИИ и ВУЗов медико-биологич. профиля. - Иркутск. - 1990. - С. 191-192. (соавт. Е А. Щумов,

И. Е Жукова).

8. Программированные санации брюшной полости при послеоперационном распространенном гнойном перитоните // Хирургия. - 1991. N 5. - С. 121-125. (соавт. Е.Г.Григорьев, А. В. Шумов, В. Е. Пак,

Г.П.Спасов, Е.Ф.Дубинин, П. И.Сандаков).

9. Ошибки и осложнения назоинтестинальной интубации е лечении синдрома острой непроходимости кишечника и их профилактика /. Клин. хир. - 1991. - N 3. - С. 68-69. (соавт. Е.Г.Григорьев,

А. Е Еушв, Е й. Сандаков, А. Ф. Черкашин, А. В. Кононенко).

10. Surgical treatment of purulent complications of the loca - spread pancreonecrosis // 3-rd World Congress World Associatio of HPB Surgery. - London, . UK, 1990. - Abstract 5338 A.(wit E. G. Grígoriev, V. E.Park).

Изобретения:

1. Положительное решение о выдаче патента на изобретение: "Ирригатор" по заявке N 5020779/14. Приоритет от 5.07. 91 г.

2. Положительное решение о выдаче патента на изобретение "Дренажное устройство" по заявке N 5027163 /14. Приоритет с 8.07.91 Г.

а Шложительное решение о выдаче патента на изобретение "Устройство для проведения дренажной трубки" по заявке N 502851Е 14. Приоритет от 8.07.91 г. 26

Рационализаторские предложения:

1. Удостоверение на рац. предложение N 66 "Способ обработки гльти поджелудочной железы после левосторонней резекции" (соазт. Г, Григорьев).

2. Удостоверение на рац. предложение N 88 "Способ дренировали сальниковой сумки при гнойных осложнениях острого деструктив-эго панкреатита".

3. Удостоверение на рац. предложение N 89 "Способ повторного ренирования гнойных полостей с раневым каналом сложной конфигу-ации".

4. Удостоверение на рац. предложение N 102 "Дренажная конс-рукция для лечения гнойно-некротического параланкреатита".

I). Удостоверение на рац. предложение N 103 "ДрензжГ (со-.вт. П. И. Сандаков, А. В. IIJ/mob) .

6. Удостоверение на рац. предложение N 106 "Способ и уст-юйство для повторного дренирования г.чойной раны".

7. Удостоверение на рац, предложение N 111 "Вариант аспира-даокного устройства для лечения ограниченных внутрибршных гнсй-¡иков" (соавт. П. И. Сандаков, А. В. Щумов).

8. Удостоверение на рац. предложение Я 113 "Способ ауто-:рансплантации селезенки" _ (соавт. К. А. Апврцин).

9. Удостоверение на рац. предложение N 116 "Доступ в сальни-совую сумку с разделением полых органов при гнойных ослогаениях острого панкреатита".

АВВРЕВИАТУРЫ, ЯСЮЛЬЗУШЕ В ТЕКСТЕ

on - острый панкреатит

ГО -- гнойные осложнения

BS - подкелудочная зшлеза

кт - компьютерная томография

УСГ - ультрасонография