"Возможности применения метода временного внутриполостного гемостаза при оказании догоспитальной медицинской помощи раненным в живот" (клинико-экспериментальное исследование)

Пичугин, Артем Андреевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:"Возможности применения метода временного внутриполостного гемостаза при оказании догоспитальной медицинской помощи раненным в живот" (клинико-экспериментальное исследование)

ДИССЕРТАЦИЯ

"Возможности применения метода временного внутриполостного гемостаза при оказании догоспитальной медицинской помощи раненным в живот" (клинико-экспериментальное исследование) - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Пичугин, Артем Андреевич Санкт-Петербург 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему "Возможности применения метода временного внутриполостного гемостаза при оказании догоспитальной медицинской помощи раненным в живот" (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

ПИЧУГИН Артем Андреевич

ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА ВРЕМЕННОГО ВНУТРИПОЛОСТНОГО ГЕМОСТАЗА ПРИ ОКАЗАНИИ ДОГОСПИТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕННЫМ В

ЖИВОТ

(клинико-экспериментальное исследование)

14.01.17 - хирургия 14.01.21- гематология и переливание крови

2 5 НОЯ 2010

, Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2010

004614677

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор САМОХВАЛОВ Игорь Маркеллович

доктор медицинских наук профессор ЧЕЧЕТКИН Александр Викторович

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор МАЙСТРЕНКО Николай Анатольевич

доктор медицинских наук профессор ДУТКЕВИЧ Игорь Георгиевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени акад. И. П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится ¿сд^е^д. 2010 года в часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской акаде

Автореферат разослан

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Догоспитальная помощь раненым и пострадавшим с травмой живота, сопровождающейся внутрибрюшным кровотечением, продолжает оставаться одной из актуальных проблем хирургии повреждений (Цыбуляк Г.Н., 2001; Савельев B.C., 2004). Ранения живота характеризуются высокой летальностью, в значительной степени, обусловленной острой необратимой кровопотерей (Ефименко H.A., 2001; Shanmuganathan К, 1999). Так, по опыту Великой Отечественной войны, острая кровопотеря, развившаяся на фоне внутрибрюшного кровотечения у раненных в живот, явилась причиной смерти 50% погибших на поле боя и 30% умерших на передовых этапах медицинской эвакуации (Банайтис С.И., 1949; Бялик B.JL, 1949).

К сожалению, до настоящего времени способы временной остановки внутреннего кровотечения при ранениях живота отсутствуют. Многочисленные способы и методы остановки внутрибрюшного кровотечения рассчитаны исключительно на интраоперационное применение (Белозерская Г.Г., 2004). Наложение жгута на живот по Момбургу, предлагавшееся для остановки кровотечения из органов малого таза у женщин, ввиду своей неэффективности, имеет лишь исторический интерес (Савельева Г.М., 2000). Применение противошоковых пневмобрюк с абдоминальной секцией имеет ряд ограничений, связанных с длительным сдавлением большой массы мягких тканей и угрозой последующего развития острой почечной недостаточности (Pepe Р., 1996). В то же время, более безопасная методика временного компрессионного гемостаза путем сдавления живота, таза и нижних конечностей ненадувными стандартными манжетами на липучках активно разрабатывается за рубежом для борьбы с маточными кровотечениями (Millera S., 2009).

Привлекают внимание предварительные сообщения об экспериментах по введению в полость брюшины препарата местного кровоостанавливающего действия - пены FloSeal, состоящей из коллагена и бычьего тромбина - для остановки кровотечения, которое невозможно остановить компрессией (Kheirabadi В., 2004). Разработка и использование такой методики привлекательны, также, в связи с появившейся сейчас технической доступностью выполнения лапароцентеза и интраперитонеального введения местных гемостатиков на догоспитальном этапе войсковыми врачами, получившими базовую подготовку по хирургии в интернатуре (Белевитин А.Б. с соавт., 2009). При достижении временной остановки внутрибрюшного кровотечения - эффективность догоспитальной медицинской помощи раненным в живот значительно возрастет. Однако до настоящего времени обоснование принципиальной возможности применения временного внутриполостного гемостаза при ранениях и травмах живота отсутствует. Не разработаны состав и оптимальное количество гемостатического раствора для интраперитонеального введения. Не определены показания и методика временного внутриполостного гемостаза на догоспитальном этапе.

Цель исследования.

Целью исследования явилось экспериментальное обоснование возможности применения метода временного внутриполостного гемостаза при оказании догоспитальной медицинской помощи раненным в живот.

Задачи исследования:

1. На основании ретроспективного исследования определить долю и структуру раненых и пострадавших с травмой живота и продолжающимся внутрибрюшным кровотечением, которые могут нуждаться в применении метода временного внутриполостного гемостаза на догоспитальном этапе.

2. Разработать экспериментальную модель механической травмы и огнестрельного (проникающего, непроникающего) ранения живота, сопровождающегося повреждением паренхиматозного органа (печени) и продолжающимся внутрибрюшным кровотечением.

3. Определить показания и отработать технику применения метода временного внутриполостного гемостаза при ранениях и травмах живота. Обосновать состав и необходимый объем гемостатического раствора для внутрибрюшинного введения. Уточнить роль внешней механической компрессии как фактора, увеличивающего эффективность временной остановки внутрибрюшного кровотечения.

4. В эксперименте на предложенной модели травмы, ранения живота оценить эффективность применения метода временного внутриполостного гемостаза.

Научная новизна исследования.

В ходе проведенного исследования уточнена доля и структура раненых и пострадавших с травмами, ранениями живота в мирное и военное время, которые могут нуждаться в применении метода временного внутриполостного гемостаза. Разработана экспериментальная модель травмы, ранения живота с повреждением паренхиматозного органа (печени) и продолжающимся внутрибрюшным кровотечением для изучения возможностей оценки эффективности и отработки методики временного внутриполостного гемостаза. На предложенной модели травмы, ранения живота, изучены возможности и отработана методика применения метода временного внутриполостного гемостаза. Разработаны показания и техника проведения временного внутриполостного гемостаза при оказании догоспитальной медицинской помощи раненным в живот.

Практическая значимость работы.

Разработанная и апробированная экспериментальная модель механической травмы и огнестрельного (проникающего и непроникающего) ранения живота, сопровождающихся повреждением внутренних органов (печени) и продолжающимся внутрибрюшным кровотечением может применяться в исследованиях по остановке внутрибрюшного кровотечения. Предложенные показания и техника метода временного внутриполостного гемостаза, апробированный состав гемостатического раствора могут использоваться при дальнейшей разработке проблемы улучшения догоспитальной медицинской помощи раненным в живот.

Личный вклад в результаты исследования.

Автор принимал личное участие в планировании, организации и проведении научных исследований, направленных на разработку и изучение эффективности применения метода временного внутриполостного гемостаза. Осуществлял подбор и ретроспективный анализ историй болезни пациентов и протоколов судебно-медицинского исследования погибших, вошедших в клинический массив данных. Непосредственно участвовал в лечении пострадавших с травмами живота, вошедших в группу клинического наблюдения. Лично готовил и производил экспериментальные исследования с использованием биообъектов (кроликов, свиней) для оценки возможности и эффективности применения метода временного внутриполостного гемостаза. Проводил учет и оценку результатов, статистическую обработку, анализ и обобщение полученных данных. Разработал показания и технику применения предложенного метода временного внутриполостного гемостаза при оказании догоспитальной медицинской помощи раненным в живот.

Доля участия в сборе материала - 100%, в проведении экспериментальных исследований - 100%, в выполнении операций и ведении больных - 60%.

Реализация результатов работы.

Результаты исследования внедрены в практику клиники военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Полученные данные по диагностике и лечению ранений и травм живота, сопровождающихся повреждением внутренних (паренхиматозных) органов и внутрибрюшным кровотечением, используются в учебном процессе на кафедре военно-полевой хирургии.

Связь диссертационного исследования с плановой тематикой научно-исследовательской работы учреждения.

Результаты проведенного исследования использованы при выполнении плановой научно-исследовательской работы по теме № VMA.03.05.03.0922/0252, шифр «Гемостаз-ВХ».

Апробация работы.

Материалы диссертационного исследования доложены на 1-м

Европейском конгрессе по военной медицине (Светлогорск, 2010), на Российско-итальянском научно-образовательном симпозиуме по хирургии (Санкт-Петербург, 2010), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы оказания специализированной медицинской помощи в окружном военном клиническом госпитале» (Санкт-Петербург, 2010), на III Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2010).

Публикации.

Основной материал исследования опубликован в 5-и научных работах, в том числе в 1 научной статье в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований.

Структура и объем диссертационного исследования.

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, заключения, библиографического указателя, включающего 213 отечественных и 105 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 61 рисунком.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение метода временного внутриполостного гемостаза на догоспитальном этапе показано у 18,6% раненных в живот в условиях вооруженного конфликта и у 12,6% пострадавших с травмой живота мирного времени - с нестабильной гемодинамикой вследствие продолжающегося внутрибрюшного кровотечения.-

2. Техника метода временного внутриполостного гемостаза при травме живота заключается в выполнении лапароцентеза с внутрибрюшинным введением гемостатического раствора и создании механической компрессии брюшной полости циркулярной давящей повязкой.

3. В эксперименте с повреждением печени установлено, что метод временного внутриполостного гемостаза обеспечивает эффективную остановку продолжающегося внутрибрюшного кровотечения.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для ретроспективного анализа по разрабатываемой проблеме были сформированы три массива данных (п = 2604):

'■ - массив № 1, основанный на ретроспективном анализе 386 историй болезней пострадавших с травмами живота, сопровождающимися повреждением внутренних органов, получавших лечение в клинике военно-полевой хирургии BMA им. С.М. Кирова в период с 2005 по 2010 гг. В ходе выполнения ретроспективного анализа изучались путем занесения в специально разработанные карты:

- преимущественная возрастная группа раненных и пострадавших с травмой, ранением живота и продолжающимся внутрибрюшным кровотечением;

- виды травм и ранений, как основные этиологические факторы, приводящие к повреждению органов живота;

- изменения основных гемодинамических показателей (артериальное давление и др.), показателей периферической крови, характеризующих продолжающееся внутрибрюшное кровотечение, острую кровопотерю;

- наиболее распространенные инструментальные методы диагностики повреждений органов живота;

- спектр выполняемых оперативных вмешательств у раненых и пострадавших с травмой живота, повреждением внутренних органов, продолжающимся внутрибрюшным кровотечением;

- структура, локализация, объем и характер повреждений внутренних органов при ранениях, травмах живота;

- основные методы достижения интраоперационного гемостаза у раненых и пострадавших с травмой, ранением живота, сопровождающимся повреждением печени;

- течение послеоперационного периода, исходы лечения.

- массив № 2, включающий в себя компьютеризированные сведения из историй болезней раненых в ходе вооруженных конфликтов на Северном Кавказе в 1994-1996 гг. и 1999-2002 гг. (п = 2047), полученные из банка данных кафедры военно-полевой хирургии. Основными целями анализа данного массива явились уточнение доли и структуры раненных в живот, поступающих на этап оказания квалифицированной медицинской помощи с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением и клиническими признаками нестабильной гемодинамики (АД сист. менее 90 мм рт. ст.).

- массив № 3, основанный на ретроспективном анализе 171 протокола судебно-медицинского исследования погибших с ранениями и травмами живота в ходе вооруженных конфликтов на Северном Кавказе (1994-1996, 1999-2002 гг.), подвергшихся, или не подвергшихся хирургическому лечению (п = 171). Анализ историй болезни и протоколов судебно-медицинского исследования проводился с целью уточнения доли и структуры раненых и

пострадавших с травмой живота, которые могут нуждаться в применении метода временного внутриполостного гемостаза.

Экспериментальное исследование проводилось в два этапа.

Первый этап экспериментального исследования выполнялся на 40 беспородных кроликах-самцах, на втором этапе в качестве лабораторных животных использовались свиньи белой мясной породы в количестве 28 особей. Все экспериментальные группы были сформированы с равноценным распределением животных по количеству, полу, массе тела1.

Основными задачами первого этапа экспериментального исследования явились: разработка модели механической травмы живота с повреждением внутренних органов (печени), продолжающимся внутрибрюшным кровотечением; принципиальная оценка эффективности предложенного гемостатического препарата, в т. ч. при подобных травмах; определение минимального эффективного объема вводимого раствора; изучение, оценка и отработка возможности применения метода механической компрессии в качестве дополнительного фактора, повышающего эффективность временного внутриполостного гемостаза. Последствия, вызванные в организме животных нанесением травмы, применением гемостатического препарата и фактора механической компрессии оценивались путем визуальной оценки интенсивности развившегося внутрибрюшного кровотечения, эффективности применения гемостатического раствора, регистрации основных клинических и лабораторных показателей. На заключительном этапе исследования (через 30 минут после нанесения повреждения), животные гуманно выводились из опыта, определялся объем гемоперитонеума, осуществлялся забор поврежденного органа для гистологического определения состава, размеров (протяженности) и степени фиксации свертка к раневой поверхности.

Второй этап экспериментального исследования проводился с моделированием огнестрельного ранения живота и продолжающегося внутрибрюшного кровотечения. Для моделирования непроникающего ранения живота в область проекции нижнего края печени, с расстояния 1 метра,

1 Все исследования были обсуждены на заседании Этического комитета академии и проводились в соответствии с Законом Российской Федерации "О ветеринарии" № 4979-1 от 14.05.1993 г.; "Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных", введенных в действие Приказом МЗ СССР № 755 от 12.08.1977 г.; "Правилами проведения научных исследований с использованием экспериментальных животных" (Распоряжение Президиума АН СССР № 120002496 от 02.04.1980 г.); "Правилами проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации", утвержденных МЗ РФ 29.12.98 г.; "Рекомендациями комитета по этике, проводящего экспертизу биомедицинских исследований" (ВОЗ, 2000 г.); "Директивой Европейского сообщества" (86-609 ЕЕС); санитарными правилами по устройству, оборудованию и содержанию экспериментально-биологических клиник (вивариев), утвержденных Главным государственным санитарным врачом СССР № 1045-73 от 6 апреля 1973 г.; ветеринарно-санитарными правилами сбора, утилизации и уничтожения биологических отходов, утвержденными Главной государственной ветеринарной инспекцией № 13-7-2/469 от 04.12.1995.; инструкцией по подготовке животного к операции (ВМедА, 1996 г.); инструкцией о порядке обеспечения кафедр Военно-медицинской академии лабораторными животными для учебного процесса и научной работы (ВМедА, 1999 г.).

производился выстрел травматическим патроном из оружия нелетального действия ОСА ПБ4-МЛ. В случае моделирования проникающего ранения живота, также в область проекции нижнего края печени, с расстояния 10 метров, производился выстрел патроном 7,62x54мм ЛПС из винтовки СВД. Последствия, вызванные в организме животных ранением, применением гемостатического препарата и фактора механической компрессии (интенсивность развившегося внутрибрюшного кровотечения, эффективность применения гемостатического раствора), оценивались в ходе выполнения лапароцентеза с регистрацией основных клинических и лабораторных показателей, а также с применением видеолапароскопии.

Диагностическая лапароскопия выполнялась двухврачебной хирургической бригадой с использованием аппаратного комплекса КСТ-ЭХ производства ЗАО «Предприятие «ЭФА» (Санкт-Петербург) и эндохирургического инструментария фирм «Оптимед», «Аксиома», «ППП» (Санкт-Петербург, Казань).

На заключительном этапе исследования (через 30 минут после нанесения повреждения), животные выводились из опыта, определялся объем излившийся в брюшную полость крови, осуществлялся забор поврежденного органа для гистологического определения состава, размеров (протяженности) и степени фиксации свертка к раневой поверхности. Летальных исходов в эксперименте не отмечалось.

Влияние механической компрессии живота на величину внутрибрюшного давления и функцию внешнего дыхания было изучено на 5 добровольцах из числа пациентов с травмами и заболеваниями позвоночника, нуждающихся в постоянном ношении жесткого корсета.

Общая характеристика проведенных исследований приведена в табл. 1.

Таблица 1

Общая характеристика проведенных исследований__

№ п/п Этапы работы Количество наблюдений

1. Ретроспективный анализ для уточнения доли и структуры раненых и пострадавших с травмой живота, которые могут нуждаться в применении метода временного внутриполостного гемостаза на догоспитальном этапе 386 историй болезней пострадавших с травмами живота мирного времени, компьютеризированные сведения из историй болезней 2047 раненых и 171 протокол судебно-медицинского исследования погибших с ранениями живота

2. Разработка состава гемостатического раствора, определение минимального эффективного объема гемостатического раствора, отработка модели травмы 3 кролика

3. Экспериментальные исследования метода 40 кроликов, 28 свиней

временного внутриполостного гемостаза

4 Изучение эффективности механической компрессии живота и оценка ее влияния на функцию внешнего дыхания 5 пациентов

Подробное описание групп сравнения с характеристикой результатов экспериментов приводится при обсуждении результатов работы.

Статистический анализ информации, полученной в ходе клинической и экспериментальной части исследования, проводился с помощью прикладных программ Statistica 6.0 for Windows.

Результаты исследования и их обсуждение

При ретроспективном анализе историй болезней раненных с травмами живота, установлено, что у 18,6% раненных в живот в условиях военного времени на догоспитальном этапе отмечается нестабильная гемодинамика вследствие продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, что является основанием для применения временного внутриполостного гемостаза.

При углубленном анализе группы раненных в живот, погибших от острой необратимой кровопотери вследствие ранений печени, выявлено, что повреждения печени только в 12,8% случаев носили характер, несовместимый с жизнью (VI степень по классификации Е. Moore, 1986). у остальных умерших -при осуществлении временной остановки кровотечения на догоспитальном этапе - хирургический гемостаз мог обеспечить благоприятный исход (рис. 1)

IV степень

(3.6%)

Рис. 1. Распределение морфологической структуры повреждений печени среди погибших в бою (п=55)

В условиях хирургии повреждений мирного времени нестабильная гемодинамика на догоспитальном этапе вследствие продолжающегося внутрибрюшного кровотечения отмечалась у 12,6% пострадавших с травмами живота. При этом повреждения печени 1-Ш степени были зарегистрированы в 68,2% случаев от общего числа повреждений этого органа. Применение метода временного внутриполостного гемостаза у данной категории пострадавших

позволило бы значимо снизить уровень летальности среди пострадавших (рис. 2).

__III степень

Рис. 2. Распределение морфологической структуры степени повреждения печени у пострадавших с травмами живота, доставленных в клинику военно-полевой хирургии (п=123)

Состав гемостатического раствора для внутрибрюшинного введения раненым с травмой живота и продолжающимся кровотечением был разработан, исходя из теоретических требований и перечня имеющихся препаратов кровоостанавливающего действия. Основными требованиями, предъявляемыми к гемостатическому раствору, явились возможность внутрибрюшинного введения, стерильность, доступность и простота получения. После рассмотрения ряда возможных вариантов кровоостанавливающих препаратов (плазма крови, желатиноль, жидкая форма гемостатической губки) в качестве основного компонента гемостатического раствора был избран криопреципитат -компонент крови, содержащий фракцию криоглобулинов плазмы. Как известно, криопреципитат содержит в значительном количестве фибриноген (фактор I), антигемофильный глобулин А (фактор VIII), фактор Виллебранда и фибринстабилизирующий фактор (фактор XIII), но относительно мало белков, что позволяет вводить его в кровоток в больших количествах, повышая концентрацию фактора до 100% и более, не опасаясь развития гиперволемических расстройств и отека легких (Дроздов А. А., 2008).

Показания к применению криопреципитата в хирургии повреждений достаточно широки (кровотечения различной этиологии, нарушения свертывающей системы крови, ДВС-синдром), что подразумевает его наличие в каждом травмоцентре (Егоров H.A., 2006). Кроме криопреципитата в состав раствора ввели 5% раствор аминокапроновой кислоты как ингибитора фибринолиза (составляет 5% от общего объема гемостатического раствора), и 10% раствор кальция хлорида, являющийся источником ионов Ca*" (составляет еще 5% от общего объема раствора). Компоненты создаваемого гемостатического раствора и их концентрация определялись in vitro опытным путем.

Гемостатический раствор готовился непосредственно перед его применением (средние сроки приготовления раствора - 8-10 мин.).

Криопреципитат размораживался в водяной бане при температуре 37°С до полного оттаивания, после чего в него последовательно добавлялся 5% раствор аминокапроновой кислоты и 10% раствор кальция хлорида. По сообщению Д. В. Пастухова (2009) клей схожего состава (криопреципитат, официнальные препараты тромбина, хлористый кальций) применялся интраоперационно при ранениях печени.

Перед проведением основной серии экспериментов на 3 кроликах была отработана модель механической травмы живота и осуществлен подбор минимального эффективного объема вводимого гемостатического препарата. В ходе изучения эффективности предложенного гемостатического раствора с учетом его количества в соотношении с вместимостью полости брюшины была эмпирически разработана формула определения минимального эффективного объема вводимого раствора на основе определения массы животного:

X (мл) = МАССА ЖИВОТНОГО (кг) / 2 где X обозначает минимальный эффективный объем вводимого препарата

в мл

Оптимальным способом введения гемостатического раствора был признан путь введения через полихлорвиниловый катетер во время выполнения лапароцентеза по методике шарящего катетера (Закурдаев В.Е., 1982).

В ходе проведенного экспериментального исследования на первом этапе животные (кролики) были разделены на четыре группы (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика экспериментальных групп животных (кроликов)

№ групп . Условия эксперимента

1.(п= 10) Механическая травма живота с повреждением печени, продолжающимся внутрибрюшным кровотечением. Без введения какого-либо раствора. (контрольная группа)

2. (п= 10) Механическая травма живота с повреждением печени, продолжающимся внутрибрюшным кровотечением. Введение гемостатического раствора. (опытная группа)

3. (п = 10) Механическая травма живота с повреждением печени, продолжающимся внутрибрюшным кровотечением. Введение 0,9% раствора ЫаС1. (контрольная группа по составу раствора)

4. (п = 10) Механическая травма живота с повреждением печени, продолжающимся внутрибрюшным кровотечением. Введение гемостатического раствора, циркулярная повязка на живот. . (опытная группа оценки эффективности дополнительного применения механической компрессии)

В первой (контрольной) группе животных после моделирования механической травмы живота какого-либо воздействия с целью временного гемостаза не осуществлялось. Животным второй (опытной) группы после моделирования механической травмы живота выполнялось орошение области повреждения печени минимальным эффективным объемом гемостатического препарата. У животных третьей (контрольной по составу раствора) группы после моделирования механической травмы живота выполнялось орошение области повреждения печени 0,9% раствором хлорида натрия, в объеме, эквивалентном объему гемостатического препарата, применяемого во второй группе. На животных четвертой (опытной) группы после моделирования механической травмы живота и орошения области повреждения печени минимальным эффективным объемом гемостатического препарата выполнялось изучение возможности дополнительного применения механической компрессии в виде наложения циркулярной давящей повязки на живот.

При оценке результатов экспериментов было установлено, что в опытных группах (при воздействии гемостатического раствора) стабильно отмечалась быстрая окончательная остановка кровотечения из области ранения. При оценке общеклинического анализа крови через 5 мин после нанесения гемостатического раствора выявлено незначительное снижение уровня гематокрита (0,40 - 0,42 при 'норме 0,40-0,50), что позволяло судить о небольшой величине кровопотери. В контрольных группах остановки кровотечения из области ранения не наступало, отмечалась выраженное снижение показателей красной крови, свидетельствующее о тяжелой кровопотере (табл. 3).

Таблица 3.'

Уровень гематокрита периферической крови у кроликов

№ групп Характеристика группы Гематокриг

. 1. Контрольная группа 0,27 ± 0,2*

2. Опытная группа 0,40 + 0,06

3. Контрольная группа по составу раствора 0,26 + 0,2*

4. Опытная группа оценки эффективности дополнительной механической компрессии 0,42 + 0,05

"■Примечание - по сравнению с данными опытных групп (р < 0,05)

После выведения животных из опыта, при патологоанатомическом исследовании было установлено, что объем гемоперитонеума у животных опытных групп не превышал 4,0 мл, а у животных контрольных групп объем излившейся в брюшную полость крови был в четыре раза выше - до 16 мл (табл. 4).

Таблица 4.

Объем гемоперитонеума у кроликов (мл)_

№ Характеристика группы Объем

групп гемоперитонеума

1. Контрольная группа 14,0+2,0*

2. Опытная группа 3,0+1,0

3. Контрольная группа по составу раствора 16,0 + 2,0*

4. Опытная группа оценки эффективности метода механической компрессии 3,0 + 0,8

Примечание - по сравнению с данными опытных групп (р < 0,05)

Учитывая, что гемостатический препарат вводится в полость брюшины к предполагаемому источнику кровотечения вслепую, мы предположили, что ограничение объема брюшной полости наложением циркулярной давящей повязки на живот должно улучшить эффект временного гемостаза. Кроме того, сама компрессия должна, также, обладать гемостатическим эффектом. И действительно, наложение циркулярной давящей повязки на живот кроликов оказывало некоторый благоприятный эффект, что подтверждалось результатами исследования крови (гематокрит 0,42 + 0,05 в сравнении с 0,40 + 0,06 в опытной группе без механической компрессии).

При макроскопическом и гистологическом исследовании печени, у животных опытных групп в области ранения определялся плотно фиксированный сверток, в то время как в контрольной группе признаков остановки кровотечения не было (рис. 3, 4).

Рис. 3. Плотно фиксированный сверток к зоне повреждения печени при введении гемостатического раствора (окраска гематоксилин-эозином, увеличение х 400).

Рис. 4. Отсутствие свертка в зоне повреждения печени у кролика без введения гемостатического раствора (окраска гематоксилин-эозином, увеличение х 400).

На втором этапе эксперимента в группе животных (свиней) № 1 осуществлялось моделирование огнестрельного непроникающего ранения живота с повреждением внутренних органов (печени), продолжающимся внутрибрюшным кровотечением с последующим выполнением лапароцентеза, оценкой интенсивности продолжающегося внутрибрюшного кровотечения и введением гемостатического раствора через гильзу троакара по методу «шарящего катетера». Животным второй (контрольной) группы, после

моделирования огнестрельного непроникающего ранения живота с повреждением внутренних органов (печени), продолжающимся внутрибрюшным кровотечением, последующего выполнения лапароцентеза и оценки интенсивности продолжающегося внутрибрюшного кровотечения в брюшную полость, через гильзу троакара, по методу «шарящего катетера» вводился 0,9% раствор хлорида натрия. Объем вводимого 0,9% раствора №С1, являлся эквивалентным объему гемостатического препарата, вводимому животным первой группы. В третьей группе (опытной) животных, осуществлялось моделирование огнестрельного проникающего ранения живота с повреждением внутренних органов (печени), продолжающимся внутрибрюшным кровотечением с последующим выполнением лапароцентеза, оценкой интенсивности продолжающегося внутрибрюшного кровотечения и введением гемостатического раствора через гильзу троакара по методу «шарящего катетера». Животным четвертой (контрольной) группы, после моделирования огнестрельного проникающего ранения живота с повреждением внутренних органов (печени), продолжающимся внутрибрюшным кровотечением, последующего выполнения лапароцентеза и оценки интенсивности продолжающегося внутрибрюшного кровотечения в брюшную полость, через гильзу троакара, по методу «шарящего катетера» вводился 0,9% раствор ЫаС1. Животным пятой группы, после моделирования огнестрельного проникающего ранения живота с повреждением внутренних органов (печени), продолжающимся внутрибрюшным кровотечением, выполнялась диагностическая лапароскопия с оценкой интенсивности продолжающегося внутрибрюшного кровотечения и последующим введением гемостатического раствора в брюшную полость с помощью эндоскопического инструментария. На животных шестой группы, после моделирования огнестрельного проникающего ранения живота с повреждением внутренних органов (печени), продолжающимся внутрибрюшным кровотечением, с последующим выполнением лапароцентеза, оценкой интенсивности продолжающегося внутрибрюшного кровотечения и введением гемостатического раствора через гильзу троакара по методу «шарящего катетера», выполнялась отработка дополнительной механической компрессии в виде наложения циркулярной давящей повязки на живот.

Таблица 5

Характеристика экспериментальных групп животных (свиней)

№ групп п/п Условия эксперимента

1. (П = 8) Огнестрельное непроникающее ранение живота с повреждением внутренних органов (печени), продолжающимся внутрибрюшным кровотечением. Введение гемостатического раствора по методу «шарящего катетера». (опытная группа)

№ групп п/п Условия эксперимента

2.(п = 8) Огнестрельное непроникающее ранение живота с повреждением внутренних органов (печени), продолжающимся внутрибрюшным кровотечением. Введение 0,9% раствора ЫаС1 по методу «шарящего катетера». (контрольная группа)

З.(п = 8) Огнестрельное проникающее ранение живота с повреждением внутренних органов (печени), продолжающимся внутрибрюшным кровотечением. Введение гемостатического раствора по методу «шарящего катетера». (опытная группа)

4.(п = 8) Огнестрельное проникающее ранение живота с повреждением внутренних органов (печени), продолжающимся внутрибрюшным кровотечением. Введение 0,9% раствора ЫаС1 по методу «шарящего катетера». (контрольная группа)

5.(п = 2) Огнестрельное проникающее ранение живота с повреждением внутренних органов (печени), продолжающимся внутрибрюшным кровотечением. Диагностическаялапароскопия, введение гемостатического раствора в брюшную полость с помощью эндоскопического инструментария. (опытная группа оценки эндоскопического введения гемостатического раствора)

6. (п = 2) Огнестрельное проникающее ранение живота с повреждением внутренних органов (печени), продолжающимся внутрибрюшным кровотечением. Введение гемостатического раствора по методу «шарящего катетера», наложение циркулярной повязки на живот. (опытная группа оценки эффективности дополнительной механической компрессии)

В ходе оценки возможности применения метода временного внутриполостного гемостаза при огнестрельном ранении живота, сопровождающимся внутрибрюшным кровотечением на крупных лабораторных животных (свиньях), было установлено, что при введении гемостатического раствора во всех опытных группах стабильно отмечалась быстрая окончательная остановка кровотечения (гематокрит 0,40-0,42).

В контрольных группах остановки кровотечения из области ранения не наступало, отмечалось выраженное снижение гематокрита, свидетельствующее о тяжелой кровопотере (табл. 6).

Таблица 6.

Уровень гематокрита периферической крови у свиней

№ групп Характеристика группы Гематокрит

1. Опытная группа (непроникающее ранение живота) 0,42 + 0,05

2. Контрольная группа (непроникающее ранение живота) 0,36 + 0,05*

3. Опытная группа (проникающее ранение живота) 0,40 + 0,05

4. Контрольная группа (проникающее ранение живота) 0,24 + 0,05*

5. Опытная группа оценки эндоскопического введения гемостатического раствора (проникающее ранение живота) 0,40 + 0,03

6. Опытная группа оценки эффективности механической компрессии (проникающее ранение живота) 0,40 + 0,02

'•'Примечание - по сравнению с данными опытных групп (р < 0,05)

При выполнении эндовидеохирургического вмешательства у животных пятой группы, после аппликации предложенного раствора на зону повреждения печени с помощью эндоскопического инструментария (аспиратора-ирригатора), также была отмечена быстрая остановка кровотечения, достижение окончательного гемостаза, что доказывает возможность эффективного применения предложенного гемостатического раствора как при традиционных, так и при малоинвазивных хирургических вмешательствах.

При патологоанатомическом исследовании трупов животных, было установлено, что объем гемоперитонеума у животных опытных групп составлял менее 500 мл, в то время как у животных контрольных групп, в некоторых случаях, превышал 2000,0 мл (табл.7).

Таблица 7.

Объем гемоперитонеума (мл) в эксперименте у свиней

№ групп п/п Характеристика группы Объем гемоперитонеума

1. Опытная группа (непроникающее ранение живота) 150 + 50

2. Контрольная группа (непроникающее ранение живота) 1000 + 200*

3. Опытная группа (проникающее ранение живота) 400 + 50

4. Контрольная группа (проникающее ранение живота) 1800 + 300*

5. Опытная группа оценки эндоскопического введения гемостатического раствора (проникающее ранение живота) 450 + 30

6. Опытная группа оценки эффективности 400 + 30

Г механической компрессии (проникающее ранение

1 живота)

Примечание - по сравнению с данными опытных групп (р < 0,05)

Применение метода механической компрессии в виде наложения циркулярной давящей повязки на живот экспериментальных животных, оказывало благоприятный эффект, состоявший в увеличении эффективности действия гемостатического препарата, подтвержденной при интерпретации результатов исследования формулы «красной крови» животных. Необходимо отметить, что проведение данной манипуляции на крупных биообъектах (свиньях) являлось технически сложно осуществимым из-за особенностей фиксации животных в станке. По-видимому, именно этим объясняется, что показатели данной группы не отличались от таковых для опытных групп без дополнительной компрессии живот (табл. 6,7).

При макроскопическом и гистологическом исследовании раневой поверхности печени у животных основных групп, в области ранения определялся плотно фиксированный сверток. В контрольных группах животных сверток не определялся.

Таким образом, проведенные эксперименты позволили предположить эффективность метода временного внутриполостного гемостаза (внугрибрюшинное введение гемостатического раствора, совмещенное с механической компрессией) у раненых с повреждением внутренних органов живота и продолжающимся внутрибрюшинным кровотечением.

С целью определения безопасности и влияния давящей повязки на живот на функцию внешнего дыхания, а также изучения показателей величины внутрибрюшного давления после наложения давящей повязки на живот, были отобраны 5 добровольцев из числа пациентов с травмами и заболеваниями позвоночника, нуждающихся в ношении жесткого корсета.

Для достижения цели исследования выполнялась катетеризация мочевого пузыря катером Фолея с последующим измерением внутрибрюшного давления внутрипузырным методом (Krön Н., 1984; Iberti Т., 1989). Для этого после эвакуации мочи, в полость мочевого пузыря вводилось 100,0 мл стерильного физиологического раствора, к свободному концу катетера подсоединялась прозрачная полихлорвиниловая трубка от системы для внутривенных инфузий, по которой, с помощью линейки, определялась высота водного столба в сантиметрах, принимая за ноль верхний край лонного сочленения (рис. 4). Доброволец при этом находился в положении лежа на спине, на горизонтальной поверхности. На область последующего наложения давящей повязки помещалась манжета механического тонометра, с помощью которой измерялась величина давления, оказываемого повязкой. Незатянутая давящая повязка накладывалась сверху на манжету. В манжету тонометра нагнетался воздух до величины 10 мм рт. ст (рис. 5)

Рис. 4. Измерение Рис. 5. Наложение давящей внутрибрюшного повязки на живот

давления

После выполнения вышеописанных манипуляций добровольцам проводилось измерение функции внешнего дыхания с помощью портативного микропроцессорного спирографа СМИ - 21/01 - «Р-Д» (рис. 6) с определением ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1. ОФВ|/ЖЕЛ, а также исследование показателей центральной гемодинамики (ЧСС, УО, УИ, ПНД, СИ, КР, ПГО, признаков легочной гипертензии, повышения ЦВД) методом интегральной реографии по М. И. Тищенко с помощью реографа Р4-02.

Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе (контрольном) измерялись нормальные величины внутрибрюшного давления, функции внешнего дыхания и центральной гемодинамики. На втором этапе исследования, на живот добровольцам максимально туго накладывалась давящая повязка с повторным измерением вышеописанных показателей.

Результаты проведенного исследования представлены в табл.8,9.

Таблица 8

Величина внутрибрюшного давления (мм вод. ст.) (п=5)

№ п/п До наложения повязки (контрольные величины) После наложения повязки

1. 125 240

2. 130 210

3. 130 340

4. 103 200

5. 120 280

Рис. 6. Измерение

показателей функции внешнего дыхания

Таблица 9

Показатели функции внешнего дыхания (п=5)

X?. п/п Дон (КОНТ] аложения повязки рольные величины) После наложения повязки

ЖЕЛ ФЖЕЛ ОФВ./ЖЕЛ ЖЕЛ ФЖЕЛ ОФВ|/ЖЕЛ

1. 5,97 5,97 86,7 6,0 6,0 85,5

2. 5,22 5,22 69,9 5,24 5,24 67,2

3. 5,8 5,8 88,74 5,84 5,84 87,6

4. 5,88 5,88 84,01 5,76 5,76 81,25

5. 5,51 5,51 73,14 4,96 4,96 82,8

В результате проведенного исследования на добровольцах установлено, что

максимально тугое наложение давящей повязки на живот (Р давления давящей

повязки на брюшную стенку - 50-60 мм рт. ст.) не имеет отрицательного воздействия на функцию внешнего дыхания, показатели центральной гемодинамики, однако значимо увеличивает внутрибрюшное давление (Р

внутрибрюшное давление ~ 20-34 мм В°Д- ст-)> что является показателем эффективности предложенного метода компрессии.

Таким образом, экспериментальное исследование доказало эффективность метода временного внутриполостного гемостаза при ранениях живота с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением, позволило определить показания и отработать технику его применения путем лапароцентеза, введения гемостатического препарата и наложения циркулярной давящей повязки на живот. Доступность и простота метода временного внутриполостного гемостаза путем выполнения лапароцентеза позволяет рекомендовать использование его на догоспитальном этапе при оказании первой врачебной помощи. Применение метода возможно и при оказании квалифицированной хирургической помощи -в тех случаях, когда выполнение оперативного вмешательства для остановки продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, по тем или иным причинам не представляется возможным.

Выводы

1. У 18,6% раненных в живот в условиях вооруженного конфликта и у 12,6% пострадавших с ранениями и травмами живота мирного времени на догоспитальном этапе отмечается нестабильная гемодинамика вследствие продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, что является основанием для применения временного внутриполостного гемостаза.

2. Среди раненных в живот в условиях вооруженного конфликта, погибших от внутрибрюшинного кровотечения, только в 12,8% случаев повреждения печени носили характер, несовместимый с жизнью, у остальных -при осуществлении временной остановки кровотечения на догоспитальном этапе - хирургический гемостаз мог обеспечить благоприятный исход.

• 3. Разработанная экспериментальная модель огнестрельного (проникающего, непроникающего) ранения и механической травмы живота, сопровождающегося повреждением печени и продолжающимся внутрибрюшным кровотечением, позволяет изучить эффективность метода временного внутриполостного гемостаза.

4. В состав гемостатического раствора для временного внутриполостного гемостаза целесообразно ввести криопреципитат, эпсилон-аминокапроновую кислоту и хлорид кальция, - в совокупности обеспечивающих образование плотных свертков при контакте с кровью.

5. Проведенное экспериментальное исследование доказало эффективность метода временного внутриполостного гемостаза при продолжающемся внутрибрюшном кровотечении вследствие ранений и травм живота (объем гемоперитонеума по сравнению с контрольной группой снижается в 3-4 раза).

6. Применение фактора механической компрессии в виде наложения циркулярной давящей повязки на живот усиливает гемостатическое действие предложенного метода временного внутриполостного гемостаза.

7. Введение гемостатического препарата в полость брюшины раненого или пострадавшего при неустановленном источнике кровотечения предполагает последующее обязательное выполнение оперативного вмешательства (лапароскопии или лапаротомии, в зависимости от состояния раненого и возможностей этапа медицинской эвакуации) с целью поиска источника кровотечения и его окончательной остановки. В ходе вмешательства также осуществляется обязательная санация брюшной полости от плотных свертков, образующихся при контакте криопреципитата с кровью, для профилактики развития спаечного процесса.

Практические рекомендации

1. Модель огнестрельного (проникающего, непроникающего) ранения и механической травмы живота, сопровождающегося повреждением паренхиматозного органа (печени) и продолжающимся внутрибрюшным кровотечением, может быть использована в экспериментальных исследованиях по изучению эффективности внутриполостного гемостаза.

2. Доступность и простота метода временного внутриполостного гемостаза позволяет рекомендовать использование данного метод, начиная с этапа оказания первой врачебной помощи.

при невозможности быстрой эвакуации для окончательного хирургического гемостаза. Применение метода возможно и при оказании квалифицированной хирургической помощи - в случаях, когда выполнение оперативного вмешательства для остановки продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, по тем или иным причинам временно не представляется возможным.

4. Техника метода временного внутриполостного гемостаза при травме живота заключается в выполнении лапароцентеза с внутрибрюшинным введением гемостатического раствора и создании механической компрессии брюшной полости циркулярной давящей повязкой. При проникающем ранении живота гемостатический раствор может вводиться катетером через рану брюшной стенки.

5. Состав гемостатического раствора для временного внутриполостного гемостаза при травме живота: криопреципитат (90% объема), эпсилон-аминокапроновая кислота (5% объема) и 10% хлорид кальция (5% объема). Количество вводимого гемостатического раствора для временного внутриполостного гемостаза при травме живота определяется по формуле:

X (мл) = МАССА ТЕЛА (кг) / 2 где X обозначает минимальный эффективный объем вводимого препарата

Публикации по теме диссертации

1. Самохвалов И.М. Возможности применения метода временного внутриполостного гемостаза при ранениях и травмах живота. / И.М. Самохвалов, К.П. Головко, A.A. Пичугин, В.В. Денисенко // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных си туациях. - 2010. - № 4 - С. 32-38.

2. Самохвалов И.М. Возможности применения метода временного некомпрессионного гемостаза при оказании догоспитальной медицинской помощи раненым в живот. / И.М. Самохвалов, А.В Чечеткин, A.B. Гончаров, А.А Пичугин // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» // 2010. -С. 231-232.

3. Самохвалов И.М. Возможности применения метода временного некомпрессионного гемостаза при оказании догоспитальной медицинской помощи раненым в живот. / И.М. Самохвалов, A.B. Чечеткин, A.B. Гончаров, A.A. Пичугин. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - № 1 (25). - С. 830.

4. Самохвалов И.М. Концепция многоэтапного хирургического лечения как современная стратегия хирургии тяжелой травмы. / И.М. Самохвалов, В.И. Бадалов, A.B. Гончаров, C.B. Гаврилин, М.Б. Борисов, П.Г. Алисов, В.В. Денисенко, A.A. Пичугин, А.Р. Гребнев. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. -2009. - № 1 (25). - С. 830.

5. Самохвалов И.М. Хирургическая тактика при травматической отслойке кожи. / И.М. Самохвалов, М.А. Васильев, А.А Пичугин, А.И. Розов // I Европейский конгресс по военной медицине // 2010. - С. 90.

Подписано в печать 25.10.10 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 787

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6,

Оглавление диссертации Пичугин, Артем Андреевич :: 2010 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1 СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ РАНЕНЫХ И ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМОЙ ЖИВОТА, ПОВРЕЖДЕНИЕМ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ, ПРОДОЛЖАЮЩИМСЯ В НУ ТРИБРЮШНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ.

1.1 Краткая история; и характеристика ранений и травм живота.

1.2 Современные подходы к диагностике повреждений внутренних органов у раненых и пострадавших с травмами живота.

1.3 Современные методы достижения гемостаза при повреждении паренхиматозных органов у раненых и пострадавших с травмами живота.

1.4 Краткие сведения о системе гемостаза и ее нарушениях при тяжелых ранениях и травмах.

1.5 Проблема временной остановки внутрибрюшного кровотечения у раненных в живот на догоспитальном этапе.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Общая характеристика клинических исследований

2.1.1 Общая характеристика клинического материала.

2.2 Общая характеристика экспериментальных исследований.

2.2.1 Выбор и содержание лабораторных животных.

2.2.2 Методика проведения экспериментального исследования на глабораторных животных (кроликах).

2.2.3 Методика подготовки лабораторных животных (кроликов) к оперативному вмешательству.

2.2.4 Методика моделирования механической травмы живота с повреждением печени, продолжающимся внутрибрюшным кровотечением у лабораторных животных (кроликах). 63*

2.2.5 Методика проведения экспериментального исследования на лабораторных животных (свиньях).

2.2.6 Методика подготовки лабораторных животных (свиней) к эксперименту (моделирование огнестрельного ранения, выполнение лапароцентеза).:.:.

2.2.7 Методика моделирования огнестрельного ранения живота с повреждением печени, продолжающимся внутрибрюшным кровотечением у лабораторных животных.

2.2.8 Методика выполнения лапароцентеза с применением метода «шарящего катетера», последующим введением гемостатического препарата у лабораторных животных.

2.2.9 Методика выполнения диагностической лапароскопии у лабораторных животных.

2.3 Клинические методы исследований лабораторных животных.

2.4 Лабораторные методы исследований лабораторных животных.

2.5 Гистологическое исследование зоны повреждения печени у лабораторных животных.

2.6<Получение криопреципитата.

2.7 Статистическая обработка полученных результатов.

Глава 3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДОЛИ И СТРУКТУРЫ РАНЕННЫХ В ЖИВОТ, КОТОРЫЕ МОГУТ НУЖДАТЬСЯ В ПРИМЕНЕНИИ МЕТОДА ВРЕМЕННОГО ВНУТРИПОЛОСТНОГО ГЕМОСТАЗА.

Глава 4. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА ВРЕМЕННОГО ВНУТРИПОЛОС ГНОГО ГЕМОСТАЗА НА

МОДЕЛИ РАНЕНИЯ, ТРАВМЫ ЖИВОТА.

Глава 5. ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ КОМПРЕССИИ ЖИВОТА НА ВЕЛИЧИНУ ВНУТРИБРКЛИНОГО ДАВЛЕНИЯ, ФУНКЦИЮ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ И ЦЕНТРАЛЬНУЮ

ГЕМОДИНАМИКУ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Пичугин, Артем Андреевич, автореферат

Догоспитальная помощь раненым и пострадавшим с травмой живота, сопровождающейся продолжающимся внутрибрюшным кровотечением, на сегодняшний день продолжает оставаться одной из актуальных проблем хирургии повреждений [31, 159, 192, 205]. Ранения живота стабильно характеризуются высокой летальностью, в значительной степени, обусловленной острой необратимой кровопотерей, развивающейся на фоне продолжающегося внутрибрюшного кровотечения. Именно некупированное продолжающееся внутрибрюшное кровотечение различной; интенсивности, являющееся следствием повреждения внутренних органов живота, в течение ближайших часов приводит к развитию летального исхода у данной категории раненных и пострадавших [94, 98, 116, 308]. Необходимо отметить, что внутренние (внутриполостные) кровотечения гораздо сложнее для диагностики и тяжелее по своим патофизиологическим последствиям, по сравнению с наружными, даже если речь идет об эквивалентных объемах кровопотери. Так, по опыту Великой Отечественной войны, острая кровопотеря, развившаяся на фоне внутрибрюшного кровотечения у раненных в живот, явилась причиной смерти 50% погибших на поле боя и 30% умерших на передовых этапах медицинской эвакуации [29, 54].

К сожалению, наложение жгута на живот по Момбургу, предлагавшееся для остановки кровотечения из органов малого таза у женщин, ввиду своей неэффективности, имеет лишь исторический интерес [289, 294]. Применение противошоковых пневмобрюк с абдоминальной секцией имеет ряд ограничений, связанных со сдавлением большой массы мягких тканей и угрозой последующего развития острой почечной недостаточности [289, 294].

Существующие в настоящее время многочисленные способы и методы остановки внутрибрюшного кровотечения рассчитаны исключительно на интраоперационное применение [32, 49, 61]. В связи с этим, привлекают внимание предварительные сообщения об экспериментах по введению в полость брюшины препарата местного кровоостанавливающего действия -пены Р1о8еа1, состоящей из коллагена и бычьего тромбина для остановки кровотечения, которое невозможно остановить компрессией [278]. Разработка и использование такой методики привлекательны, также, в связи с появившейся сейчас технической доступностью выполнения лапароцентеза и интраперитонеального введения местных гемостатиков на догоспитальном этапе войсковыми врачами, получившими базовую подготовку по хирургии в интернатуре [31].

Целью исследования явилось экспериментальное обоснование » • возможности применения метода временного внутриполостного гемостаза • при оказании догоспитальной медицинской помощи раненным в живот.

Для реализации поставленной цели предстояло решить следующие задачи:

Г. На основании ретроспективного исследования определить долю и структуру раненых и пострадавших с травмой живота и продолжающимся внутрибрюшным кровотечением; которые могут нуждаться^ в, применении метода временного внутриполостного гемостаза на догоспитальном этапе.

2. Разработать экспериментальную модель механической травмы и огнестрельного (проникающего, непроникающего) ранения живота, сопровождающегося , повреждением паренхиматозного органа (печени) и продолжающимся внутрибрюшным кровотечением.

3. Определить показания и. отработать технику применения метода временного внутриполостного гемостаза при ранениях и травмах живота. Обосновать состав и необходимый объем гемостатического раствора для внутрибрюшинного> введения. Уточнить роль механической компрессии как фактора, увеличивающего эффективность разработанного метода.

4. В эксперименте на предложенной модели травмы, ранения живота оценить эффективность применения метода временного внутриполостного гемостаза. Решение поставленных задач позволило сформулировать следующие основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение метода временного внутриполостного гемостаза на догоспитальном этапе показано у 18,6% раненных в живот в условиях вооруженного конфликта и у 12,6% пострадавших с травмой живота мирного времени с нестабильной гемодинамикой вследствие продолжающегося внутрибрюшного кровотечения.

3. В эксперименте с повреждением печени установлено, что метод временного внутриполостного. гемостаза обеспечивает эффективную остановку продолжающегося внутрибрюшного кровотечения.

Научная новизна исследования.

В ходе проведенного исследования уточнена доля и структура раненых и пострадавших с травмами, ранениями живота в мирное и военное время, которые могут нуждаться в, применении метода временного внутриполостного гемостаза. Разработана экспериментальная модель травмы, ранения живота с повреждением паренхиматозного органа (печени) и продолжающимся внутрибрюшным кровотечением для изучения возможностей оценки эффективности и отработки методики временного внутриполостного гемостаза. На предложенной модели травмы, ранения живота, изучены возможности и отработана методика применения метода временного внутриполостного гемостаза. Разработаны показания и техника проведения временного внутриполостного гемостаза при оказании догоспитальной медицинской помощи раненным в живот.

Практическая значимость работы.

Полученные результаты исследования дополняют существующие представления о возможности оказания медицинской помощи раненым с травмой живота и продолжающимся внутрибрюшным кровотечением на догоспитальном этапе, направленной на достижение временного гемостаза. Разработанная и апробированная экспериментальная модель механической травмы и огнестрельного (проникающего и непроникающего) ранения живота, сопровождающихся повреждением внутренних органов (печени) и продолжающимся внутрибрюшным кровотечением может применяться? в исследованиях по остановке внутрибрюпшого кровотечения. Предложенные показания и техника метода временного внутриполостного гемостаза, апробированный состав гемостатического раствора могут использоваться при дальнейшей разработке проблемы улучшения догоспитальной медицинской помощи раненным в живот.

Личный вклад в результаты исследования.

Автор принимал личное участие в планировании, организации и проведении научных исследований, направленных на разработку и изучение эффективности применения метода временного внутриполостного гемостаза. Осуществлял подбор и ретроспективный анализ историй болезни пациентов и протоколов судебно-медицинского исследования погибших, вошедших в клинический массив данных. Непосредственно участвовал в лечении пострадавших с травмами живота, вошедших в группу клинического наблюдения. Лично готовил и производил экспериментальные исследования с использованием биообъектов (кроликов, свиней) для оценки возможности и эффективности применения метода временного внутриполостного гемостаза. Проводил учет и оценку результатов, статистическую обработку, анализ и. обобщение полученных данных. Разработал показания и технику применения предложенного метода временного внутриполостного гемостаза при оказании догоспитальной медицинской помощи раненным в живот.

Доля участия в сборе материала — 100%, в проведении экспериментальных исследований — 100%, в выполнении операций и ведении больных — 60%.

Реализация результатов работы.

Результаты исследования внедрены в практику клиники военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Полученные данные по диагностике и лечению.» ранений и травм живота, сопровождающихся повреждением внутренних (паренхиматозных) органов и внутрибрюшным кровотечением, используются в учебном процессе на кафедре военно-полевой хирургии.

Связь диссертационного исследования с плановой тематикой научно-исследовательской работы учреждения.

Апробация работы.

Материалы диссертационного исследования доложены на 1-м Европейском конгрессе по военной медицине (Светлогорск, 2010), на Российско-итальянском научно-образовательном симпозиуме по хирургии (Санкт-Петербург, 2010), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы оказания специализированной медицинской помощи в окружном военном клиническом госпитале» (Санкт-Петербург, 2010), на III Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2010).

Публикации.

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, заключения, библиографического указателя, включающего-213 отечественных и 105 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 61 рисунком.

Заключение диссертационного исследования на тему ""Возможности применения метода временного внутриполостного гемостаза при оказании догоспитальной медицинской помощи раненным в живот" (клинико-экспериментальное исследование)"

ВЫВОДЫ

2. Среди раненных в живот в условиях вооруженного конфликта, погибших от внутрибрюшинного кровотечения, только в 12,8% случаев повреждения печени носили характер, несовместимый с жизнью, у остальных — при осуществлении временной остановки кровотечения на догоспитальном этапе - хирургический гемостаз мог обеспечить благоприятный исход.

3. Разработанная экспериментальная модель огнестрельного (проникающего, непроникающего) ранения и механической травмы живота, сопровождающегося. повреждением печени и продолжающимся внутрибрюшным кровотечением, позволяет изучить эффективность метода временного внутриполостного гемостаза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Показанием к применению метода временного внутриполостного гемостаза на догоспитальном этапе является проникающее ранение или механическая травма живота с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением и нестабильной гемодинамикой (АД сист. менее 90 мм рт.ст.), при невозможности быстрой эвакуации для окончательного хирургического гемостаза. Применение метода возможно и при оказании квалифицированной хирургической помощи - в случаях, когда выполнение ■ оперативного вмешательства для остановки продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, по тем или иным причинам временно не представляется возможным.

4. Техника метода временного внутриполостного гемостаза при травме V живота заключается в выполнении лапароцентеза с внутрибрюшинным введением гемостатического раствора и создании механической компрессии брюшной полости циркулярной давящей повязкой. При проникающем ранении живота гемостатический раствор может вводиться катетером через рану брюшной стенки.

X (мл) = МАССА ТЕЛА (кг) / 2 где X обозначает минимальный эффективный объем вводимого препарата

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Пичугин, Артем Андреевич

1. Абакумов М.М., Владимирова Е.С., Донова Л.В. Огнестрельные ранения печени // Современная огнестрельная травма. Тезисы докладов. СПб, 1998. - С. 57-58.

2. Абакумов М.М., Владимирова Е.С., Хватов Е.Б. Лечебно-диагностическая тактика при закрытых повреждениях печени. Методологические • рекомендации (№ 22). М.: НИИ СП им. Н.В.Склифософского, 1999. 19. с.

3. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Повреждения живота при сочетанной травме. М.: Медицина, 2005. — 176 с.

4. Абдуганиев А.А., Рустамов И.Р., Ахмедов А.З. Особенности гемостаза при операциях на печени // Клиническая Хирургия. 1991. - № 9. - С. 51-53.

5. Абдуллаев Э.Г., Бабышин В.В., Ходос Г.В. Видеолапароскопия в диагностике и лечении повреждений органов живота // Эндоскопическая хирургия, 2007. № 1. - С. 6.

6. Абдуллаев А.Г., Феденко В.В., Баранов Г.А. Лапароскопия как метод профилактики диагностических ошибок при закрытых травмах живота // Эндоскопическая хирургия, 2003. № 5. - С. 42-43.

7. Абдуллаев А.Г., Феденко В.В., Ходос Г.В. Роль лапароскопии в диагностике и лечении острых хирургических заболеваний и травм брюшной полости // Эндоскопическая хирургия, 2000. № 5. - С. 24-25.

8. Абдуллаев А.Г., Феденко В.В., Ходос Г.В. Диагностические ошибки, непредвиденные ситуации при использовании традиционной лапароскопии и видеолапароскопия в экстренной хирургии //Эндоскопическая хирургия, 2002.-№ 5.-С. 27-33.

9. Абоянц Р.К., Истранов Л.П., Истранова Е.В. Материалы и изделия медицинского назначения на основе природного биополимера коллагена // Конгресс «Человек и лекарство». М., 1998. — С. 469.

10. Адамян A.A., Кашперский Ю.П., Добыш C.B. Местные гемостатические препараты из естественных компонентов свертывающей системы // Хирургия, 1993. № 11. - С. 81 -85.

11. Алексеев A.B. Огнестрельные ранения живота современными высокоскоростными пулями и стреловидными элементами. Дисс. д-ра мед. наук.-Л., 1986.-290 с.

12. Алимов А.Н., Исаев А.Ф., Сафронов Э.П. Оптимизация хирургической тактики и перспективы эндохирургии в лечении сочетанной и изолированной травмы живота // Эндоскопическая хирургия, 2005. № 1. - С. 171.

13. Алимов А.Н, Исаев А.Ф., Сафронов Э.П. Хирургическая тактика и перспективы эндохирургии закрытых повреждений живота при тяжелой сочетанной травме // Хирургия, 2006. №1. - С. 29.

14. Алисов П.Г. Организация оказания помощи раненным в живот в локальных конфликтах // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тез. докл. Всеросс. научн. конф. 1-2 ноября 2001г. СПб., 2001. - С. 11-12.

15. Алисов П.Г. Особенности огнестрельных ранений живота // Опыт Советской медицины в Афганистане. Тезисы докладов, 1992. — С. 18.

16. Алисов П.Г., Цыбуляк Г.Н. Огнестрельные ранения живота // Вестник хирургии. 1995. - Т. 154. - № 4. - С. 48-53.

17. Алисов П.Г., Ермаков А.Н., Тюрин М.В. Статистика боевых потерь // Защита и безопасность, 2001. №1. - С. 24-25.

18. Алиханов Р.Б., Кудрявцев П.В. Лапароскопические вмешательства на печени // Эндоскопическая хирургия, 2005. №1. - С. 55-57.

19. Альперович Б.И. Хирургия печени: Избр. Главы. Томск: Изд-во Том. Ун-та, 1983.- 350 с.

20. Альперович Б.И., Парамонова JI.M., Мерзликин М.В. Современные возможности криохирургии печени и поджелудочной железы // Хирургия, 1992.-№ 1.-С. 104-107.

21. Альперович Б.И. Лечение травматических повреждений печени // Анналы хирургической гепатологии, 2001. Т.6 - № 1. — С. 36-39.

22. Анисимов А.Ю., Бондарев Ю.В., Ууприн В.Г. Хирургическая тактика при травмах печени // Анналы хирургической гепатологии, 1998. № 3.- С. 175176.

23. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Практическая травматология. М.: Медицина, 2002.-480 с. * •

24. Апарцин К.А., Стифуткин A.B., Расулов Р.И. Этапная коррекция хирургической патологии живота («Damage control») В' условиях декомпенсированного гиповолемического шока // Вестник хирургии, 2002. — Т. 161.-№2.-С.102-105.

25. Асланян А. А. Хирургическое лечение повреждений печени. М.: Киев, 1985.-25 с.

26. Бабаджанов Б. В. Лазерные и плазменные скальпели в хирургии -эхинококкоза и его осложнений: Автореф. дисс. д-ра мед.наук. М., 1992. — 38 с.

27. Багненко С.Ф., Шапот Ю.Б., Тулупов А.Н. Эндовидеохирургические вмешательства в диагностике и лечении шокогенных повреждений груди« и живота. Методические рекомендации Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе. М.: СПб, 2006. 90 с.

28. Банайтис С.И., Бочаров A.A. Классификация и частота ранений живота // Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 1945 гг. -М., 1949.-Т. 12.-С. 32-43.

29. Баркаган З.С, Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. М.: Ньюдиамед, 2001. — 369 с.

30. Белозерская Г.Г., Макаров В.А. Аппликационное средство гемостаза при капиллярно-паренхиматозном кровотечении. // Хирургия, 2004. №9. — С. 55 -59.

31. Белозерская Г.Г. Исследования специфической фармакологической активности новых гемостатических средств местного и резорбтивного действия. Дисс. канд. мед. наук. М., 1990. — 189 с.

32. Белозерская Г.Г., Олтаржевская Н.Д., Лысун Н.В. Гемостатический матерал «Колетекс-гем» // Хирургия, 1998. №3. - С. 50-53.

33. Бирюков Ю.В., Волков О.В. Консервативное лечение поверхностных повреждений печени // Новые технологии в хирургической гепатологии: Материалы II конференции хирургов-гепатологов. — СПб, 1995. — С. 93-94.

34. Бирюков Ю.В., Волков О.В. Неоперативное лечение поверхностных повреждений печени // Хирургия, 1999. №3. — С. 7—11.

35. Бирюков Ю.В., Волков О.В. Травникова Н.Л. Повреждения печени // Анналы хирургической гепатологии, 1998. №3. - С. 177-178.

36. Бисенков Л.Н. Хирургия минно-взрывных ранений. — СПБ.: «Акрополь», 1993.-314 с.

37. Бисенков Л.Н., Зубарев П.Н. Неотложная хирургия груди и живота. — СПб.: Гиппократ, 2002. 512 с.

38. Борисов А.Е., Кубачев К.Г. Изолированная и сочетанная травма печени. -СПб.: Янус, 2000.-103 с.

39. Борисов А.Е., Кубачев К.Г. Диагностика и хирургическое лечение изолированных и сочетанных травматических повреждений печени // Вестник хирургии им. Грекова, 2007. № 4. — С. 35—39.

40. Борисов А.Е., Левин Л. А., Кубачев К.Г. Лапароскопические вмешательства при; травмах печени // Материалы Всероссийской конференции хирургов. Красногорск, 2004. - С. 54-55.

41. Борисов А.Е, Митин С.В., Пешехонов С.И. Эндовидеохирургические вмешательства при острых заболеваниях и травмах органов брюшной полости // Эндоскопическая хирургия, 1998. №4. - С. 6.

42. Боровков С. А. Операции на печени. М.: Медицина, 1968. - 211 с. .47. Бочаров A.A. Повреждения живота. - М.: Медицина, 1967. - 164 с.

43. Бояринцев В.В., Сидоров Д.Б. Анализ • контактных и бесконтактных электрохирургических методов гемостаза при повреждениях печени // Материалы Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы». СПб, 2001. — С. 21.

44. Бояринцев В.В., Сидоров Д.Б. Возможность использования плазменных потоков в Военно-полевой хирургии // Материалы Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы». СПб, 2001.-С 11.

45. Брюсов П.Г., Ефименко H.A., Розанов В.Е., Кудрявцев Б.П. Особенности диагностики и лечения повреждений печени при сочетанной травме // Воен-мед журн.- 1997. № 11. - С. 24-28.

46. Брюсов П.Г., Хрупкин В.И. Современная огнестрельная травма // Воен. -мед. журн., 1996. № 2. - С. 23 - 27.

47. Буянов А.Л., Некрасов А.Ю. Лапароскопия при проникающих ранениях живота// Эндоскопическая хирургия, 1998. № 1. - С. 69.

48. Буянов A.A., Некрасов А.Ю., Сергеев A.B. Торако- и лапароскопия при сочетанной травме // Эндоскопическая хирургия, 2006. № 2. - С. 26.

49. Велиев И.Е. Сравнительная оценка способов гемостаза при операциях и травмах почек. Автореф. дисс. д7ра мед. наук. М., 1993. —20 с.

50. Величко М.А., Шипилов В.М., Юдин В.И. Причины смерти раненых ,// Воен.-мед. журн., 1999. № 2. - С. 39-44,

51. Величко М.А. Недостатки в оказании медицинской помощи // Воен.-мед. журн., 1992. № 4/5. - С. 39-43.

52. Величко М.А., Юдин В.И, Красиков Е.К. Структура безвозвратных потерь в современных вооружённых конфликтах // Воен. мед. журн., 1997. — № 1.-С. 64-68: . • .

53. Вишневский В.А., Икрамов Р.З. Гемостаз при операциях на печени // Современные вопросы частной хирургии.- М., 1986. С. 73-76.

54. Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Чжао A.B., Икрамов Р.З. Операции на печени. М.: Миклош, 2003. - 87 с.

55. Владимирова Е.С., Ковальковская A.C., Титова Г.П. Оценка повреждений печени и продолжительность временного гемостаза // Актуальные проблемы хирургии. М.: Черновцы, 1990. - С. 39-41.

56. Волков О.В. Повреждения печени. Дисс. д-ра мед. наук. М.,1992. — 430 с.

57. Воробьев А.И., Городецкий В.М. Острая массивная кровопотеря. М.: Геотар - Мед, 2001. - 110 с.

58. Воронцов ИМ., Сурвилло О.Н. Проникающие ранения живота. Ранения паренхиматозных органов // Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 1945 г.г. - М., 1949. - Т. 12. - С.233-302.

59. Гаврилин A.B. Интраоперационное ультразвуковое исследование в хирургии желчных путей, печени, поджелудочной железы. Дисс. канд. мед. наук.-М., 1988.-201 с.

60. Гаврилов С.А., Фролова H.H. Новый способ обработки пострезекционной раневой поверхности печени, селезенки и поджелудочной железы // Вестн. хирургии, 1976. Т. 117.- № 10. - С.20 - 23.

61. Головко К.П. Особенности оказания хирургической помощи раненым в районе боевых действий и пути ее совершенствования. Дисс. канд. мед. наук. -СПб., 2005.-209 с.

62. Горшков С.З., Волков B.C. Закрытые повреждения живота. М.: Медицина, 1978.-216 с.

63. Грачев К.А. Слепые ранения печени мирного времени. М.: Пермь, 1972. -29 с.

64. Григорьев Е.Г., Расулов Р.И., Бельков Ю.А. Хирургия повреждений магистральных сосудов и органов живота. Новосибирск: Наука, 2003. — 230 с.

65. Гринберг A.A., Гусятин С.Н. Синайко В.В. Наш опыт лечения травм печени // Анналы хирургической гепатологии, 1998. №3. - С. 185-186.

66. Гринберг A.A., Ступин В.А., Синайко В.В. Первый опыт применения видеолапароскопии при проникающих ранениях брюшной полости // Эндоскопическая хирургия, 2001. №2. - С. 15-16.

67. Гуляев A.A., Пахомова Г.В., Ярцев П.А. Видеолапароскопия при закрытой травме живота // Эндоскопическая хирургия, 2006. №2. - С. 36-37.

68. Гуляев A.A., Пахомова Г.В., Ярцев П.А. Опыт лечения больных с открытыми повреждениями органов брюшной полости // Эндоскопическая хирургия, 2006. №2. - С. 113.

69. Гуманенко Е.К. Сочетанные травмы с позиции объективной оценки тяжести травм. Автореф. дисс. д-ра мед. наук. СПб., 1992.—50 с.

70. Гуманенко E.K. Современные принципы лечения огнестрельных ранений // Современная огнестрельная травма. Тезисы докладов. СПб., 1998. — С. 1011.

71. Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., Трусов A.A. Тенденции развития военно-полевой хирургии в вооруженных конфликтах второй половины XX века // Воен.-мед. журнал, 2001. № 10. — С. 15-22.

72. Гуревич А.Н. Роль лапароскопии в ранней диагностике повреждений органов брюшной полости и выборе тактики лечения у пострадавших с политравмой // Эндоскопическая хирургия, 2009. № 1. т С. 119.

73. Гуревич А.Р., Маркевич В.Ю., Ершов Д.В. Место лапароскопии в неотложной хирургии: материалы : I Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии // Эндоскопическая хирургия, 1998. - №1. - С. 16.

74. Даурова Т.Т., Андреев С.Д., Кассин В.Ю. Механизм гемостатического действия материалов из оксицеллюлозы // Клиническая хирургия, 1981. № 1.-С. 5-7.

75. Девятов A.C., Калашников С.А., Прокофьев Э.М. Об остановке кровотечения при механических повреждениях паренхиматозных органов // Вестн. хирургии, 1993. № 3. - С. 51-53.

76. Дуткевич И.Г. Достижения и актуальные проблемы трансфузиологии / И.Г. Дуткевич. СПб.: МАЛО, 1998. - 20 с.

77. Дуткевич, И. Г. Значимость гематологической патологии в хирургической практике / И. Г. Дуткевич, 1998. С.135-136.

78. Дибижев В.В. Хирургия травматических повреждений селезёнки. М.: Орджоникидзе, 1960. — 92 с.

79. Егоров H.A., Егорова С.А., Смирнова О.Н. Анализ существующих методов и технологий производства криопреципитата и его влияние на лечение нарушений гемостаза // Гематология и трансфузиология, 2006. — № 1.-С. 28-33.

80. Ермолов A.C., Абакумов М.М., Владимирова Е.С. Актуальные вопросы диагностики и лечения закрытых повреждений живота. В кн.: Актуальные вопросы неотложной хирургии. -М., 1999. С. 136—140.

81. Ермолов A.C., Абакумов М.М., Владимирова B.C. Травма печени. — М.: Медицина, 2003. 192 с.

82. Ермолов A.C., Абакумов М.М., Погодина А.Н. Нетрадиционные подходы к лечению огнестрельных ранений груди и живота: опыт 590 наблюдений // Материалы Второго конгресса Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова. — СПб.: ВМедА, 1998. С. 212-213.

83. Ермолов A.C., Гуляев A.A., Ярцев П.А., Пахомова Г.В., Левитский В.Д. Сравнительный анализ ■ результатов видеолапароскопических и традиционных вмешательств при травме живота // Эндоскопическая хирургия, 2007. № 1. - С. 83.

84. Ермолов A.C., Ярцев П.А., Гуляев A.A. Видеолапароскопия при открытых повреждениях органов брюшной полости // Эндоскопическая хирургия, 2006. № 6. - С. 32-35.

85. Ерюхин И.А., Алисов П.Г. Хирургическая тактика при огнестрельных и взрывных ранениях живота в условиях современной локальной войны // Материалы Второго конгресса Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова. — СПб.: ВМедА, 1998. С .213-214.

86. Ерюхин И.А., Бояринцев В.В., Григорьев Э.М. Огнестрельные ранения груди и живота мирного времени // Современная огнестрельная травма. Тезисы докладов. СПб., 1998. - С. 19.

87. Ерюхин И.А., Алисов П.Г. Хирургическая тактика при огнестрельных и взрывных ранениях живота в условиях современной локальной войны // Материалы Второго конгресса Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова. — СПБ.: ВМедА, 1998. С. 213-214.

88. Ерюхин И.А., Бояринцев В.В., Григорьев Э.М. Огнестрельные ранения груди и живота мирного времени // Современная огнестрельная травма. Тезисы докладов. СПб., 1998. - С. 19.

89. Ефименко H.A., Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М. Хирургическая помощь раненым в вооруженном конфликте // Воен. мед. журнал, 1999. - № 6. - С. 25-30.

90. Ефименко H.A., Розанов В.Е. Хирургическая тактика при тяжелой травме живота, осложненной острой массивной кровопотерей // 'Материалы Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы». СПб, 2001. - С. 46-47.

91. Заболотских И.Б., Синьков C.B., Мануйлов A.M. Протокол диагностики и лечения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания // Вестник интенсивной терапии, 2004. № 5. - С. 201-204.

92. Закурдаев В.Е. Диагностика и лечение закрытых повреждений живота при множественной травме. JL: Медицина, 1976. - 152 с.

93. Зубарев П.Н., Арустамов АГ. Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях печени // Вестн. Хирургии, 1992. № 9. - С. 231-237.

94. Зубарев П.Н Огнестрельные ранения живота (организационные и хирургические аспекты) // Современная огнестрельная травма. Тезисы докладов. СПб., 1998. - С. 22.

95. Зубарев П.Н. Внутрибрюшные осложнения у раненных в живот // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тез. докл. Всеросс. научн. конф. 1-2 ноября 2001г. СПб., 2001. - С. 50-51.

96. Зубарев П.Н., Анденко С.А. Общие принципы лечения проникающих ранений живота // Вестн. Хирургии, 1990. № 1. — С. 62-65.

97. Ибадильдин A.C., Нокербекова Б.М. Результаты хирургического лечения травм печени // Анналы хирургической гепатологии, 2003. Т. 8. - №2. — С. 145-146.

98. Илатовский A.B. Оценка качества и эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим при ранениях живота. СПб, 2007. - 19 с.

99. Каминский JI.C., Новосельский С.А. Потери в прошлых войнах. — М.: Медгиз, 1947. — 210 с.

100. Караванов А.Г., Данилов И.В. Ошибки в диагностике и лечении травм живота. Киев: Здоровье, 1967. — 197 с.

101. Картавенко В.И., Рыхлецкий П.З., Быстрова Т.В. Пути снижения летальности при закрытой травме груди и живота. В кн.: Актуальные вопросы неотложной хирургии. Сб. научн. трудов Пленума проблемной комиссии по неотложной хирургии. М., 1994. - С. 105—109.

102. Карев Д.В. Применение хирургической тактики-«Damage control» при проникающих ранениях живота // Вестн. Хирургии, 2000. Т. 159. - №5. - С. 104-107.

103. Козлов И.В., Горшков С.З, Волков B.C. Повреждения живота. М.: Медицина, 1988. - 224 с.

104. Костюк Г.А. Особенности диагностики и хирургической тактики при сочетанных закрытых травмах живота // Материалы Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы». СПб, 2001. - С. 63.

105. Костюк Г.А. Релапаротомия у раненных в живот огнестрельным оружием: Автореф. дис. д-ра мед. наук. СПб., 1998. - 31 с.

106. Костюк Г.А., Алисов П.Г. Пути улучшения результатов лечения огнестрельных ранений живота // Сочетанные ранения и травмы. Всеросс. научн. конф. СПб., ВмедА, 1996. - С. 127-128.

107. Кошелев В.Н., Чалык Ю.В. СО-2 и АИГ лазеры в хирургии травматических повреждений печени, почки, селезенки //Вестн. хирургии, 1992.-№7-8.-С. 58-61.

108. Кошелев В.Н., Чалык Ю.В. Причины летальности при повреждениях печени и селезенки // /Вестн. хирургии, 1996. № 2. — С. 51-53.

109. Крестин Г.П., Чайке П.Л. Острый живот. Визуализационные методы диагностики. М.: Гэотар Медицина, 2000. - 349 с.

110. Кригер А.Г. Лапароскопические операции в неотложной хирургии. М.-1997.-210 с. i

111. Кудрявцев Б.П., Яхихажиев. С.К. О хирургической помощи при огнестрельных ранениях живота в условиях центральной районной больницы, находящейся в зоне длительного вооруженного конфликта // КузбассМедКатИнформ., 2006.- № 1. С. 36-39.

112. Кудрявцев Б.П., Яхихажиев. С.К. Опыт хирургического лечения раненых в живот в условиях центральной районной больницы, находящейся в зоне вооруженного конфликта // Военно-медицинский журнал, 2006. № 2. - С. 58.

113. Лебедев В.В., Охотский В.П., Каншин H.H. Неотложная помощь при сочетанных травматических повреждениях. М.: Медицина, 1980. - 184 с.

114. Левчук А.Л. Опыт лечения огнестрельных ранений живота в локальном вооруженном конфликте // Сочетанные ранения и травмы. Всеросс. научн. конф. СПб., ВмедА, 1996.-С. 130-131.

115. Лещенко И.Г., Цибик А.И. Повреждения печени. М.: Самара, 1992. - 81 с.

116. Литвин A.A. Экспериментально-клиническое обоснование способов местного гемостаза при повреждениях печени и селезенки. М.: СПб, 1994, -203 с.

117. Лобанов С.А., Лобанов A.C., Размахнин Е.В. Лапароскопия при закрытой травме живота // Эндоскопическая хирургия, 2009. №1. - С. 99.

118. Лобанов С. Л., Терехов О.Н., Филатов A.A. Диагностические возможности лапароскопии при закрытой травме живота // Эндоскопическая хирургия, 1998. № 1. - С. 38.

119. Лохвицкий C.B., Афендулов С.А!. Лечение повреждений печени // Хирургия, 1982. № 1. - С. 74-77.

120. Луцевич О.Э. Диагностическая и оперативная лапароскопия при заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости. Дисс. д-ра. мед. наук. -М., 1993.-415 с.

121. Мариев А.И. Хирургическое лечение закрытых повреждений и. ранений' печени. Петрозаводск: ПТУ, 1983. - 69 с.

122. Мариев А.И., Ревский А.К. Хирургия травм печени. Томск: Изд-во Томского университета, 1993. — 143 с.

123. Мельников Н.В., Зубеев П.С., Поздняков С.Б. 10-летний опыт применения биполярной биинструментальной коагуляции в эндохирургии // Эндоскопическая хирургия, 2005. №1. - С. 84.

124. Мещеряков В.Л., Слесаренко С.С., Коссович М.А. Видеоэндоскопия при торакоабдоминальных ранениях // Эндоскопическая хирургия, 2006. № 2.ч1. С. 89.

125. Молитвословов А.Б, Бокарев М.И., Мамонтов P.E. Диагностика повреждений живота у пострадавших с сочетанной травмой // Хирургия, 2002. №9. - С. 22-27.

126. Момот А.П. Патология гемостаза: принципы и алгоритмы клинико-лабораторной диагностики. СПб: Формат; 2006. — 86 с.

127. Нестеренко Ю.А., Михайлусов C.B. Хирургическая тактика при травмах печени // Анналы хирургической гепатологии, 2003. Т.8. - № 2. — С. 153.

128. Нечаев С.И. Сравнительная оценка некоторых способов гемостаза при повреждениях печени. М.: Новосибирск, 1969. - 15 с.

129. Нечаев Э.А. Минно-взрывная травма. СПб.: Минздрав, 1994. - 487 с.

130. Нечаев Э.А., Миннуллин И.П., Фомин Н.Ф. Взрывные поражения. -СПб.: Романт, 2002. 655 с.

131. Николаев Г.Ф. Закрытые повреждения печени. Ленинград: Медгиз, 1955.-164 с.

132. Николаев Г.Ф., Сурвилло О.Н., Метелица И.И. Проникающие ранения живота. Ранения полых органов // Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 1945 г.г. -М., 1949. - Т. 12. - С. 142-232.

133. Оразалиев Б.Х. Диагностическая и лечебная эндоскопия при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Дисс. канд. мед. наук.-М., 1997.-270 с.

134. Осипов Е.В., Буробин В.А., Козлов Е.А. Сочетанные травмы живота // Материалы международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени». СПб., 2006. - С. 235.

135. Особенности организации и оказания хирургической помощи раненым и больным в Республике Дагестан и Чеченской республике: отчет о НИР / Науч. рук. Е.К. Гуманенко; Ответ, исп. А.А.Трусов; Гл. воен.-мед. упр. / ВМедА. СПб.: Б.и., 2003. - 609 с.

136. Опыт медицинского обеспечения войск в вооруженном конфликте на Северном Кавказе: отчет о НИР / Науч. рук. И.М.Чиж; Ответ, исп. Е.К. Гуманенко; Гл. воен.-мед. упр. / ВМедА. СПб.: Б.И., 1997. - 597 с.

137. Пашкевич В.И. Пути совершенствования хирургической помощи,при огнестрельных проникающих ранениях живота на этапах медицинской эвакуации // Хирургия, 1991. № 3. - С. 159.

138. Петровский Б.В. Остановка кровотечения (гемостаз) в процессе '* операции // Хирургия, 1983. № 3. - С. 3-7:

139. Попов A.A., Насонов Я.А., Дыньков С.М. Видеолапароскопические операции при травме живота // Эндоскопическая хирургия, 2009. №1. - С. 134.

140. Розанов В.Е., Снегур A.B., Славинская О.М. Диагностическая и лечебная видеолапароскопия при закрытой травме органов брюшной полости // Эндоскопическая хирургия, 2005. № 1. - С. 115.

141. Розанов В.Е., Чупрынин В.Д., Вередченко Д.А. Неотложные операции при повреждениях органов живота с использованием видеолапароскопической техники // Актуальные вопросы эндовидеохирургии: Тез докл. СПб, 2000. С. 121-123.

142. Руденко О.М., Русанов М.Н. Проникающие ранения живота. Сочетанные ранения полых и паренхиматозных органов,// Опыт Советской медицины в

143. Великой Отечественной войне 1941 1945 г.г. - М., 1949. - Т. 12. - С. 303322.

144. Руппель Г.Г., Лазарь A.M., Тарабарин С. А. Диагностическая лапароскопия при повреждении живота // Хирургия, 1997. № 6. - С. 26-28.

145. Русаков В.И. Основы частной хирургии. М.: Медицина, 1997. — 512 с.

146. Савельев B.C. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М., 2004. - 198 с.

147. Савельева Г.М. Акушерство. М.: Медицина, 2000. — 816 с.

148. Сахаров А. В., Розанов В.Е., Кривцов A.B. Видеолапароскопическая техника в лечении повреждений органов брюшной полости // Эндоскопическая хирургия, 2007. № 1. - С. 83.

149. Седларик K.M. Альгинаты для лечения ран // Хирургия, 1993. №1. - С. 62-65.

150. Северцев А.Н., Иванова E.H. использование некоторых физических методов для достижения гемостаза на поверхности печени после ее резекции // Клин, вестн., 1997. С. 26-29.

151. Северцев А.Н., Брехов Е.И., Миронов Н.П. Использование местных фармакологических средств для достижения окончательного гемостаза при резекции печени // Хирургия, 2001. № 1. - С. 86-90.

152. Сельцовский А.П., Мумладзе Р.Б. Принципы организации лечения больных с закрытой сочетанной травмой. В кн.: «Оказание помощи при сочетанной травме». М., 1997. - С. 9—11.

153. Семенцов В.К. Эндохирургия повреждений мирного и военного времени: Автореф. дис. канд. наук. М., 2005. - 36 с.

154. Синьков C.B., Аверьянова Л.Е. Частота и динамика развития ДВС-синдрома в абдоминальной хирургии // Вестник интенсивной терапии, 2005. -№ 5. — С. 115.

155. Скипенко О.Г., Шатверян Г.А., Мовчун A.A. Применение раневого покрытия ТахоКомб в оперативных вмешательствах на печени и поджелудочной железе // Хирургия, 1998. №1. - С. 11-14.

156. Смирнов И.А., Крюков В.И. Характеристика механических факторов поражений в современных войнах и вооруженных конфликтах // Воен.-мед. журнал, 2005. № 5. — С. 38.

157. Соболев В.Е., Джафаров Ф.А. Возможности видеолапароскопии при травме живота // Эндоскопическая хирургия, 2009. №1. - С. 72.

158. Стебунов С.С., Лысиков А.Н., Занько С.Н. Безопасная техника в лапароскопии. М.: Минск, 2000. - 180 с.

159. Стрижелецкий В.В., Борисов А.Е., Рывкин А.Ю. Лапароскопические технологии в неотложной хирургии (возможности и результаты). Материалы I Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии // Эндоскопическая хирургия, 1998. №1. - С. 51.

160. Султанов Г.А., Зейналов С.М., Мамедов K.M. Диагностическая и лечебная видеолапароскопия при сочетанной закрытой травме груди и живота // Эндоскопическая хирургия, 2006. №1. - С. 299-302.

161. Султанов Г.А., Зейналов С.М., Мамедов K.M., Рустам A.M. Трудности , диагностики и выбора хирургической тактики при сочетанных закрытых травмах груди и живота // Эндоскопическая хирургия, 2007. №2. - С. 33-36.

162. Суфияров И.С, Маттигулин М.М., Бадредтинов A.M. Применение видеолапароскопия в диагностике и лечений ранений брюшной полости // Эндоскопическая хирургия, 2006. №2. - С. 135.

163. Тарабарин С. А. Хирургическое лечение глубоких узких ран паренхиматозных органов с использованием конструкций из материала с памятью формы (Клинико-морфо-экспериментальное исследование): Автореф. дисс. докт. мед. наук. Томск, 1995. - 41 с.

164. Неотложная хирургия» Межведомственного Научного совета по хирургии РАМН и Минздрава РФ. Ярославль, 2001. - С. 125—129.

165. Трусов A.A. Особенности организации хирургической помощи раненым в современных экстренных ситуациях: Автореф. дис. д-ра. мед. наук. — СПб., 1999.-37 с.

166. Тулин A.B., Паварс Д.А., Климчук В.Ф., Пуце М. В. Травма печени при проникающих ранениях // Второй конгресс ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова: материалы конгресса. — СПб., 1998. — С.237—238.

167. Турдыев Д. С. Диагностика и объем операциишри торакоабдоминальных ранениях. — СПб, 2008. — 22 с. i •

168. Турдыев М.С. Место. эндовидеохирургии в организации помощи пациентам с травмами и неотложными заболеваниями груди и- живота // Материалы первого съезда хирургов южного федерального округа. Ростов-на-Дону, 2007. - С. 77-78.

169. Уханов А.П. Ошибки и осложнения в экстренной абдоминальной лапароскопической хирургии // Всероссийская конференция по эндоскопической хирургии; 1-я: Материалы эндоскоп, хир., 1997. №1. - С. 106-107.

170. Фатхутдинов И.М. Профилактика и комплексное лечение ранних послеоперационных осложнений у пострадавших с закрытыми травмами органов брюшной полости. Дисс. канд. мед. наук. — Казань, 2000. 218 с.

171. Фаязов P.P., Хасанов А.Г. Малоинвазивная хирургия травматических повреждений живота // Эндоскопическая хирургия, 1998. №1. - С. 38.

172. Федоров И.В., Никитин А.Т. Клиническая электрохирургия: Практическое руководство. М.: Гэотар Медицина, 1997. - 90 с.

173. Хаджибаев A.M., Атаджанов Ш. К., Гулямов Б. Т. Лапароскопические вмешательства при травмах паренхиматозных органов брюшной полости // Эндоскопическая хирургия, 2005. №6. - С. 25-29.

174. Хатьков И.Е., Ходос Г.В. Первый опыт применения малоинвазивных технологий в хирургии травматических повреждений грудной клетки и брюшной полости // Эндоскопическая хирургия, 2009. №3. - С. 50-52.

175. Цыбуляк Г. Н., Чечеткин А. В. Инфузионно-трансфузионная терапия в системе реанимационной помощи при травмах и острой кровопотере // Вестник хирургии им. И. И. Грекова, 1999. — Т. 158. № 4. — С. 105-108.

176. Цыбуляк Г. Н. Малообъемная инфузионная терапия гиперосмолярными растворами натрия хлорида в лечении острой массивной кровопотери // Вестник хирургии им. И. И. Грекова, 1999. — Т. 158. № 2. — С: 73-76.

177. Цыбуляк Г.Н. Ранения и травмы живота: современная диагностика и новые подходы к лечению // Вестник хирургии, 2001. Т. 160 - № 2. — С. 8188.

178. Цыбуляк Г.Н., Корнилов В.А., Губарь Л.Н. Повреждения живота. В кн.: «Травматическая болезнь». Ред. И.И. Дерябина и О.С. Насонкина. Л: Медицина 1987.-303 с.

179. Цыбырнэ К.А. Сравнительная оценка некоторых методов гемостаза при операциях на печени и селезенке // Хирургия-, 1987. №7. - С. 43 49.

180. Чернов В.Н., Пушков A.A., Таранов И.И., Юсков В.Н. Способы улучшения результатов лечения пострадавших с множественной и сочетанной травмой. В кн.: «Оказание помощи при сочетанной травме». — М., 1997.-С. 67—71.

181. Черкасов М.Ф., Ситников В.Н. Баллонно-компрессионный метод гемостаза при повреждении паренхиматозных органов // Хирургия, 2005. -№3. С. 49-51.

182. Черкасов М.Ф., Ситников В.Н., Саркисян В.А. Видеоэндохирургическая диагностика и лечение больных с внутрибрюшным кровотечением при сочетанной травме // Эндоскопическая хирургия, 2007. №1. - С. 160.

183. Черкасов М.Ф., Ситников В.Н., Саркисян В.А. Видеоэндохирургическая диагностика и лечение больных с колото-резаными ранениями брюшной полости // Эндоскопическая хирургия, 2007. №1. - С. 160.

184. Черкасов М.В., Турбин М.В., Дегтярев O.JI. Экстренная видеоторакоскопия при торакоабдоминальных ранениях // Эндоскопическая хирургия, 2006. №6. - С. 61.

185. Чечеткин A.B. Объем и содержание гемотрансфузионной терапии при оказании медицинской помощи раненым в контртеррористической операции // Военно-медицинский журнал, 2006. — Т. 327. № 1. — С. 29-31.

186. Чечеткин A.B. Перспективное оснащение службы крови Вооруженных Сил Российской Федерации // Военно-медицинский журнал, 2008. — Т. 329. -№1. —С. 60-61.

187. Чупрынин В. Д. Видеолапароскопия в диагностике и лечении повреждений органов живота при сочетанной травме. Дис. канд. мед. наук, 2000.-215 с.

188. Шапкин B.C., Гриненко Ж.А. Закрытые и открытые повреждения печени. М.: Медицина, 1977. - 183 с.

189. Шапошников Ю.Г. Повреждения живота. М.: Медицина, 1986. — 253 с.

190. Шахназаров С.Р. Повреждения печени // Хирургия, 1999. № 8. — С. 9699.

191. Штарко В.И. Лечебно-диагностическая лапароскопия при проникающих травмах живота и торакоабдоминальных ранениях мирного времен. Дис. канд. мед. наук. Хабаровск, 2000. - 218 с.

192. Шуркалин Б.К., Горский В.А. О локальных гемостатических препаратах, применяемых в хирургической практике // Хирургия, 2005. № 8. - С.94-95.

193. Ярцев П.А., Гуляев А.А., Пахомова Г.В. Роль видеолапароскопии в диагностике и лечении абдоминальной травмы // Эндоскопическая хирургия, 2008. № 2. - С. 28-30.

194. Яхихажиев С.К., Кудрявцев Б.П. Хирургическая помощь при огнестрельных ранениях живота в условиях центральной районной больницы, находящейся в зоне длительного локального вооруженного конфликта // Медицина катастроф, 2006. № 1-2. - С. 39-41.

195. Яхихажиев. С.К., Кудрявцев Б.П., Бояринцева М.Ю. К, вопросу осповышении устойчивости функционирования хирургического отделения центральной районной больницы в условиях длительного вооруженного конфликта // КузбассМедКатИнформ, 2006. № 1. — С. 33-36. '

196. Яхихажиев. С.К., Кудрявцев Б.П. Тяжесть состояния и повреждения при огнестрельных ранениях живота // Сборн. тезис. XXXVI науч.-практ. конф. врачей 5 ЦВКГ ВВС. ГЛПУ МО РФ 5 ЦВКГ ВВС, 2006. - С. 350-352.

197. Abramson D., Scalea Т., Hitchcock R., et al. Lactate clearance and survival following injury // J. Trauma, 1993. Vol.35. - № 3. - P. 584-589.

198. Abu-Zidan FM, Sheikh M, Jadallah F, Windsor JA. Blunt abdominal trauma: comparison of ultrasonography and computed tomography in a district general hospital // Australas Radiol., 1999. Vol. 43. - P. 440.

199. Adams D.V. Abdominal gunshot wounds in warfare: A historical review // Milit. Med., 1983. Vol. 14. - № 1. - P. 15-20.

200. Alves A, Panis Y, Denet C, Valleur P. Diagnostic strategy in abdominal injuries // Ann Chir., 1998. - Vol. 52. - P. 927.

201. Aprahamian C., Wittmann D.H., Bergstein J.M., Quebbeman EJ. Temporary abdominal closure (TAC) for planned relaparotomy (etappenlavage) in trauma // J. Trauma, 1990. Vol. 30. -N 1. - P. 719-723.

202. Aragiusto G, Giovine S, Ansalone M, Vicenzo L, De Nicola L, Aloj G. Traumatic liver injuries: advances in diagnostic and therapeutic methods // G Chir.,1999.-Vol. 20.-N. 8-9. P. 367-371.

203. Aseervatham R, Muller M. Blunt trauma to the spleen // Aust N Z J Surg.,2000.-P. 333.

204. Babala J, Horn F, Cingel V, Vidiscak M, Pevalova L, Studeny S, Kirnak J, Siman J. Treatment of blunt injuries of the spleen // Rozhl Chir., 2000. — P. 175.

205. Backer S., Neill B., Haddon W. The injury severity Score: A method for describing patients with multiple injures and evaluating emergency care // Trauma, -1974. Vol. 14.-P. 187-196.

206. Baracco-Gandolfo V., Vidarte O., Baracco-Miller V. Prolonged closed liver packing in severe hepatic trauma: Experience with 36 patients // J. Trauma, 1986. — Vol. 26. -P.754-757.

207. Barozzino T, Sgro M., Toi A. Fetal bilateral subdural haemorrhages. Prenatal diagnosis and spontaneous resolution by time of delivery // Prenat Diagn, 1998. -Vol. 18.-№5.-P. 496-503.

208. Beal S.L. Fatal hepatic hemorrhage: An unresolved problem in the management of complex liver injuries // J. Trauma, 1990. Vol. 30. - P. 163-169.

209. Beckingham I. J., Krige J.EJ. Liver and pancreatic trauma // Br. Med. J.,2001.-Vol. 17. -№3.- P. 8-12.

210. Bennett M.K., Jehle D. Ultrasonography in blunt abdominal trauma // Emerg Med Clin North Am., 1997. Vol. 15. - № 4. - P. 763-787.

211. Bernabei A.F., Levison M.A., Bender J.S. The effects of hypothermia and injury severity on blood loss during trauma laparotomy // J. Trauma, 1992. — Vol. 33. № 3. - P. 835-839.

212. Bode P.J., Edwards M.J.R., Kruit M.C., van Vugt A.B. Sonography in a clinical algorithm for early evaluation of 1671 patients with blunt abdominal trauma // Am J Roentgenol, 1999. Vol. 19. - № 6. - P. 359-367.

213. Boulanger BR, McLellan BA, Brenneman FD, Wherrett L, Rizoli SB, Culhane J, Hamilton P. Emergent abdominal sonography as a screening test in a new diagnostic algorithm for blunt trauma // J Trauma, 1996. Vol. 40. - № 6. - P. 867-874.

214. Brandy C., Priebe P., Jacobs D. Potential of laparoscopy to reduce non-therapeutic trauma laparotomies // Am Surgery, 1994. P. 416-420.

215. Burch J.M.,' Denton J.R., Richard D.N. Physiologic rationale for abbreviated laparotomy // Surg. Clin. North Am., 1997. Vol. 77. - № 4. - P. 779-782.

216. Burch J.M., Ortiz V.B., Richardson R.L., et al. Abbreviated laparotomy and planned reoperation for critically injured patients // Ann. Surg., 1992. -„Vol. 215. — P. 476-484.

217. Burger R, Hassler W. Transcranial Doppler ultrasound ,in craniocerebral , : trauma: valuable method in traumatologic emergency cases // Aktuelle Traumatol., 1993. - Vol. 23. - № 1. -~P. 14-19.

218. Busuttil R., Kitahama A., Cerise E. et al. Management of' blunt and penetrating injuries to the porta hepatis // Ann. Surg., 1980. — Vol. 191. № 5. — P. 641-648.

219. Calne R.Y., McMaster P., Pentlov B.D. The treatment of major liver trauma by primary packing with transfer of the patient for definitive treatment // Br. J. Trauma, 1978. Vol. 66. - P. 338-340.

220. Carmona R.H., Peck D.Z., Lim R.C. The role of pácking and planned reoperation in severe hepatic trauma // J. Trauma, 1984. Vol. 24. - P. 779-782.

221. Carrillo C., Fogler R.J., Shaftan G.W. Delayed gastrointestinal reconstruction following massive abdominal trauma // J. Trauma, 1993. — Vol. 34 № 2. — P. 233-235.

222. Carrillo E.H., Richardson J.D. The current management of hepatic trauma // . Adv Surg., 2001.-P.39-59.

223. Chiquito P.E. Blunt abdominal injuries. Diagnostic peritoneal lavage, ultrasonography and computed tomography scanning // Injury, 1996. Vol. 27. — №2.-P. 117-124.

224. Choi Y., Lim K. Therapeutic laparoscopy for abdominal trauma // Surg Endoscopy, 2003. № 3. - P. 421-427.

225. Chung-Ngai Tang, M. Cavah-Li. Laparoscopic-assaisted liver resection // J Hepatobiliary Pancreatic Surgery, 2002. P. 105-110.

226. Coconour C., Moore F., Ware D. Age should not be consideration fori nonoperative management of blunt splenic injury. Trauma, 2000. P. 606-610. t

227. Cogbill T. H., Moore E. E. Jurkovich J. I. at all. Severe Hepatic Trauma: a multicenter Experiens with 1.335 liver injuries // J. Trauma, 1988. Vol. 28, № 10.-P. 1433-1438.

228. Collins P.S., Golocovsky M., Salander J.M., Champion H., Rich N.M. Intraabdominal vascular injury secondary to penetrating trauma // J. Trauma, 1988. -Vol. 28.-№ l.-P. 165-170.

229. Cox E. F., Flanebaum L., Dauterive A. H. Blant Trauma to the liver. Análisis of Management and Mortality in 323 consecutive patients // Ann. Sung., 1988. -Vol. 207. №. 2. - P. 126-134.

230. Cue J.I., Cryer G.H., Miller F.B., et al. Packing and planned reexploration for hepatic and retroperitoneal hemorrhage: Critical refinements of a useful technique //J. Trauma, 1990.-Vol. 30.-P. 1007-1011.

231. Davis J., Mackersie R., Holbrook T., et al. Base deficit as an indicator of significant abdominal injury // Ann. Emerg. Med., 1991. Vol. 20. - P. 842-846.

232. Davis J., Shackford S., Mackersie R., et al. Base deficit as a guide to volume resuscitation // J. Trauma, 1988. Vol. 28. - P. 1464-1467.

233. Degiannis E., Khelif K., Leandros E., et al. Gunshot injuries of the extrahepatic biliary ducts // Eur. J. Surg. 2001. - Vol. 167, N8. - P.618-621.

234. Demetriades D., Asensio J.A. // Trauma Management. Landes Bioscience, 2000.-P. 370-379.

235. Elabbassi-Skalli A, Ouzidane L, Maani K, Benjelloun A, Ksiyer M. Abdominal injuries in children. The value of emergency abdominal ultrasonography // Arch Pediatr., 1998. Vol. 5.- № 3. - P. 269-273.

236. Elliott DC, Rodriguez A, Moncure M et al. The accuracy of diagnostic laparoscopy in trauma patients: a prospective, controlled study // Int Surg., 1998. -Vol. 9.-№3.-P. 294.

237. Ertel W., Trentz O. Neue diagnostische Strategien beim Polytrauma // Der Chirurg., 1997. Vol. 65. - P. 1071-1075.

238. Fandrich B., Gnanadev D., Jaecks R., et al. Selective hepatic artery embolization as an adjunct to liver packing in severe trauma: Case report // J. Trauma, 1989.-Vol. 29.-P. 1716-1719. 1

239. Farron F, Gudinchet F, Genton N. Hepatic trauma in children: long-term follow-up // Eur J Pediatr Surg., 1996.- Vol.6. № 6. - P. 347-349.

240. Feliciano D.V. Surgery for liver trauma // Surg Clin Nort Am., 1989. -Vol.69. P. 273-274.

241. Feliciano D.V., Burch J.M., Spjut-Partinaly V., et al. Abdominal gunshot wounds: An urban-trauma center's experience with 300 consecutive patients // Ann. Surg., 1988. Vol. 208. - P. 362-365.

242. Feliciano D.V., Mattox K.L., Burch J.M., et al. Packing for control of hepatic hemorrhage // J. Trauma, 1986. Vol. 26. - P. 738-743.

243. Feliciano D.V., Mattox K.L., Jordan G.L. Intra-abdominal packing for control of hepatic hemorrhage: A reappraisal // J. Trauma, 1981. Vol. 21. - P. 285-290.

244. Gans H. Introduction to hepatic surgery. Amsterdam: Elsevier, 1955. - 2561. P

245. Garrison J., Richardson D., Hilakos A., et al. Predicting the need to packing early for severe intraabdominal hemorrhage // J. Trauma, 1996. Vol. 40. - P. 923-925.

246. Gorecki PJ, Cottam D, Angus LD, Shaftan GW. Diagnostic and therapeutic laparoscopy for trauma: a technique of safe and systematic exploration // Surg Laparosc Endosc Percutan Tech., 2002. - Vol. 12. — P. 195.

247. Granchi T.S., Liscum K.R. The logistics of damage control // Surg. Clin. North Am. 1997. - Vol. 77. - №4. - P. 921-928.

248. Guillon F, Borie F, Millat B. Spleen trauma // J Chir (Paris)., 2000. Vol. 145.-№8.-P. 193.

249. Hirshberg A., Mattox K.L; Planned reoperation for severe trauma // Ann. Surg., 1995.- Vol.222. P. 3-9. <r

250. Hirshberg A., Stein M., Adar R. Reoperation. Planned and unplanned // Surg. Clin. North Am., 1997. Vol. 77. - № 4. - P.897-907.

251. Hirshberg A., Walden R. Damage control for abdominal trauma // Surg. Clin. North Am., 1997.-Vol. 77. -№4.-P. 813-820. :

252. Hirshberg A., Wall M.J., Allen M.K., et al. Causes and patterns of missed injuries in trauma // Am. J. Surg., 1994. Vol. 168. - P. 299-304.

253. Hirshberg A., Wall M.J., Mattox K.L. Planned reoperation for trauma: A two year experience with 124 consecutive patients // J. Trauma, 1994. — Vol. 37. № 3. -P. 365-369.

254. Hirshberg A., Wall M.J., Ramchandani M.K., et al. Reoperation for bleeding in trauma // Arch. Surg., 1993. Vol. 128. - P. 1163-1169.

255. Ivatury R.R., Nallathambi M., Gunduz Y., et al. Liver packing for uncontrolled hemorrhage: A reappraisal // J. Trauma, 1986. — Vol. 26. P. 744— 748.

256. Jacobs D.G., Saraftn J.L., Marx J.A. Abdominal CT scanning for trauma: how low can we go // Injury 2000; Vol. 31. P. 337-343.

257. Jacobson L. The use of an absórbale mesh wrop in the management of major liver injures // Surgery, 1992. Vol. 111. - P. 455-461.

258. Johnson J.W., Gracias V.H., Schwab C.W., et al. Evolution in damage control for exsanguinating penetrating abdominal injury // J. Trauma, 2001. — Vol. 51. № 2.-P. 261-269.

259. Katz S, Lazar L, Rathaus V, Erez I. Can ultrasonography replace computed tomography in the initial assessment of children with blunt abdominal trauma // J Pediatr Surg., 1996. Vol. 31. - № 5. - P. 649-651.

260. Kheirabadi B, Klemcke HG. Hemostatic Agents for Control of intracavitary non-compressible hemorrhage: an overview of current results // the Combat Casualty Care in Ground Based Tactical Situations Symposium, 2004. P. 180183.

261. Kron H, Harman PK, Nolan SP. The measurement of intraabdominal pressure as a criterion for abdominal reexploration // Ann Surg., 1984. Vol. 199. - № 5. -P. 28-30.

262. Lucas C., Ledgerwood A. Prospective evaluation of hemostatic techniques for liver injuries // J. Trauma, 1976. Vol. 16. - P. 442-446.

263. Madding G. Injuries of the liver // Arch. Surg., 1955. Vol. 70. - P. 748. ■

264. Mattox K.L., Feliciano D., Moore E.E. (editors) // Trauma, Fourth Edition. McGraw-Hill, 2000. P. 907-931.

265. Mazziotti A., Cavallari A. Techniques in liver surgery. London: GMM, 1997.-370 p.

266. McGahan JP, Rose J, Coates TL, Wisner DH, Newberry P. Use of ultrasonography in the patient with acute abdominal trauma // J Ultrasound Med., 1997.- Vol. 16.- № 10. P. 653-662.

267. McKenney KL. Ultrasound of blunt abdominal trauma // Radiol Clin North Am., 1999. Vol. 37. - № 5. - P. 879-893.

268. McKenney KL, Nunez DB Jr, McKenney MG, Asher J, Zelnick K, Shipshak D. Sonography as the primary screening technique for blunt abdominal trauma: experience with 899 patients // Am J Roentgenol., 1998. Vol. 170. - № 4. - P. 979-985.

269. Mendez C., Gallart R, Gomez Tellado M, Rios Tallon J, Dargallo Carbonell T, Ramil Fraga C, Candal Alonso J. Blunt abdominal trauma. Nonoperative management // Cir Pediatr., 1996. Vol. 9. - № 2. - P. 60-63.

270. Mendez C., Jurkovich G.J. Blunt abdominal trauma // Cameron J.L. Current surgical therapy. 6th ed. St. Louis: Mosby, 1998. - P. 928-933.

271. Millera S., Ojengbedeb O., Janet M. Turana J.M. et al. A comparative study of the non-pneumatic anti-shock garment for the treatment of obstetric hemorrhage in Nigeria // Ginecology and Obstetrics, 2009. Vol. 107. - № 2. - P. 121-125.

272. Nance ML, Mahboubi S, Wickstrom M, Prendergast F, Stafford PW. Pattern of abdominal free fluid following isolated blunt spleen or liver injury // J Trauma 2002. Vol. 52. - № 1. - P. 85-89.

273. Newman P., Rozycki G. Diagnosis of visceral organs injury // Acta Chir Austr., 1999. P. 59-64.

274. Pepe P.E. Current issues in resuscitative trauma management: an overview // Curr Opin Crit Care, 2001. Vol. 7. - № 5. - P. 633-650.

275. Peredes J., Borges M. early impressions of the harmonic scalpel. Anesthesiology, 1996. Vol. 95. - P. 947.

276. Poggetti R.S., Moor E.E., Moor F.A., Mitchell M.B., Read R.A. Balloon tamponade for bilobar transfixing hepatic gunshot wounds // J. Trauma, 1992. -Vol. 33.-P. 694-698.

277. Poller M., Shah S., McEnay P. A critical appraisal of laparoscopic staging in hepatobiliary and pancreatic malignancy // Surg Oncology, 2000. P. 103-110.

278. Pringle J. Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma // Ann. Surg., 1908. Vol. 48. - P. 541-546.

279. Renz В., Feliciano D. Unnecessary laparotomies for trauma a prospective study of morbidity // J Trauma, 1995. P. 350-353.

280. Richards JR, McGahan JP, Pali MJ, Bohnen PA. Sonographic detection of blunt hepatic trauma: hemoperitoneum and parenchymal patterns of injury // J Trauma, 1999.- Vol. 47. № 6. - P. 1092-1097.

281. Rotondo M.F., Zonies D.H. The «Damage Control» sequence and underlying logic // Surg. Clin. North Am., 1997. Vol. 77. - № 4. - P. 761-777.

282. Safi F., Weiner M., Patel N. H. Haemobilia after a gunshot Injury to the liver ■// Chirurg., 1999. Vol. 70. - № 3. - P. 253- 258.

283. Saifi J., Fortune J., Graca L., et al. Benefits of intra-abdominal pack placement for the management of nonchemical hemorrhage // Arch. Surg., 1990. -Vol. 125.-P. 119-123.

284. Sarihan H., Abes M. Nonoperative management of intra-abdominal bleeding due to blunt trauma in children: the risk of missed associated intestinal injuries // J Pediat Surg Int., 1998. Vol. 13. - P. 113-119.

285. Scher K.S., Coil J.A. Effects of oxidized cellulose and microfibrillar collagen on infection// Surgery, 1982. Vol. 91. - № 3. - P. 301 -304.

286. Shanmuganathan K, Mirvis SE, Sherbourne CD, Chiu WC, Rodriguez A. Hemoperitoneum as the sole indicator of abdominal visceral injuries: a potential limitation of screening abdominal US for trauma. // Radiology, 1999. Vol. 212. -№ 2.- P. 423-430.

287. Sharp K.W., Locicero R.J. Abdominal packing for surgically uncontrollable hemorrhage // Ann. Surg., 1992. Vol. 215. - P. 467-474.

288. Shaw N. Textured collagen, a haemostatic agent. A pilot study I I Oral Surgery, 1991. P. 642-645.

289. Shen G.K., Rappaport W. Control of nonhepatic intra-abdominal hemorrhage with temporary packing // Surg. Gynecol. Obstet., 1992. Vol. 174. - P. 411-417.

290. Smith R., Fry V., Morabito D. Therapeutic laparoscopy in trauma. Wien Klin Wochenschr, 1995. P. 49-53.

291. Stone H.H., Storm P.R., Mullins RJ. Management of the major with onset during laparotomy // Ann. Surg., 1983. Vol. 197. - P. 532-535.

292. Stone H.H., Fabian T.C., Turkleson M.L. et al. Wounds of the portal venous system // World J. Surg., 1982. Vol. 6. - № 2. - P. 335-339.

293. Svoboda J.A., Peter E.T., Dang C.V., et al. Severe liver trauma in the face of coagulopathy // Am. J. Surg., 1982. Vol. 144. - P. 717-721.

294. Talbert S., Trooshkin S.Z., Scalea T., et al. Packing and re-exploration for patients with nonhepatic injuries // J. Trauma, 1992. Vol. 33. - P. 121-124.

295. Taner AS, Topgul K, Kucukel F, Demir A, Sari S. -Diagnostic laparoscopy decreases the rate of unnecessary laparotomies and reduces hospital costs in trauma patients // J Laparoendosc. Adv. Surg. Tech A., 2001. Vol. 11. - № 4. - P/207.

296. Taylor D.C., Salvian A.J., Shackleton C. Crush syndrome complicating pneumatic antishock garment (PASG) use // Injury, 1988. Vol. 19. - № 1. - P. 4344.i

Оглавление диссертации Пичугин, Артем Андреевич :: 2010 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Хирургия", Пичугин, Артем Андреевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Пичугин, Артем Андреевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций