Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение гигантских язв двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи

.','3 0,

С 5/.¿г;

Графов Александр Кимович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИГАНТСКИХ ЯЗВ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Воронеж - 2002

Работа выполнена в Орловском медицинском институте

ОГУ

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик АМТН РФ, доктор медицинских наук, профессор В.Д. Затолокин.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор E.H. Любых Доктор медицинских наук, профессор А.Н. Редькин

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова.

Защита состоится « » и я 2002 г. в /1 часов

на заседании диссертационного совета Д. 208.009.01 Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВГМА. Автореферат разослан «_ О*. «-< I/» ? Л 9 2002 г.

1

Ученый секретарь диссертационного совета

Мартемьянов С.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) является одним из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Частота заболеваемости ЯБ в экономически развитых странах составляет 400-500 человек на 100000 населения. Локализация язв в ДПК более частая, чем в желудке. В европейских странах соотношение заболеваемости ЯБДПК к ЯБЖ составляет от 3:1 до 12.5:1. В центре европейской части бывшего СССР заболеваемость язвенной болезнью составляет 12,7 на 1000 человек (Иванов Н.П. 1987г.; Помелов В.С; Ганжа П.Ф. 1995 г.). Городское население болеет примерно в два раза чаще сельского (Василенко В.Х. и соавт. 1987 г.; Велигоцкий Н.Н. и соавт. 1990 г.,1998 г. Шалимов А.А. и соавт. 1987 г.). ЯБ чаще страдают мужчины, на 1000 населения приходится 8.2 больных мужчин и 2.0 женщины (Горбашко А.И. 1988 г.; Комаров Ф.И. 1992 г.; Курыгин А.А. 1988 г.).

Максимальная частота ЯБДПК встречается у лиц 30-40 лет, а желудка в возрасте 50 лет и старше.

Многие вопросы этиологии, патогенеза, клиники и лечения ЯБ желудка и ДПК хорошо изучены. Поэтому консервативная терапия является основным методом лечения не осложненных форм ЯБ, но к сожалению, не всегда эффективная.

ЯБ, как причина инвалидизации, занимает второе место после сердечно-сосудистых заболеваний. Частота заболеваемости, утрата трудоспособности в связи с частыми обострениями заболевания, инвалидизация людей наиболее трудоспособного возраста, смертность от тяжелых осложнений (кровотечение, перфорация и т.д.) делают проблему лечения ЯБ социальной задачей.

Одним из вариантов течения ЯБДПК являются гигантские язвы (ГЯ), размер которых превышает более 2 см. в диаметре (Велигоцкий Н.Н. и соавт. 1990 г., 1998 г.; Дударь JI.B. 1994 г.; Хараберюш В.А. и Кондратенко П.Г. 1991г.). ГЯДПК представляют собой наиболее тяжелый и опасный вариант течения ЯБ. Причина их возникновения до конца не изучена. Многие авторы (Василенко Е.Н. и соавт. 1987, 1997г.г.; Велигоцкий Н.Н. и соавт. 1995г., 1998г.; Покровский В.И. и соавт. 1995г.) связывают появление их с трофическими изменениями в стенке кишки, что обусловлено сосудистыми нарушениями. Существенное значение предается так же кислотно-пептическому фактору связанному с полигенным типом наследования (Поташов Л.В. и соавт. 1999 г.; Сапроненков П.М. и соавт. 1989 г. Shahid A. et all 1997 г.). В последние годы опубликованы работы, указывающие на основную роль в развитии ЯБДПК спиралевидного микроба- Helicobacter pylori (Н.р.), а также связанных с ним нарушений иммунитета как возможного фактора в

патогенезе ЯБ (Бабалич А.К. 1998г.; Велигоцкий H.H. и соавт. 1997г.; Дутка Р.Я. и соавт. 1998г.; Ильичснко A.A. и соавт. 1999г., Alm R.A. et all 1999 г., Bak-Romaniszyn L. et all 1996 г.).

Консервативное лечение ГЯДПК малоэффективное. Обычно эти язвы подлежат оперативному лечению (Дударь JI.B. 1994г.; Помелов B.C. и соавт. 1994г.). Однако выбор способа оперативного пособия до настоящего времени не решен. Это связано с тем, что ГЯДПК трудноудалимы, особенно при постбульбарной локализации, когда в рубцово-спаечный процесс вовлекаются соседние органы. Резекционные методы оперирования опасны в связи с возможностью интраоперационного ранения сосудов, холедоха; травмой поджелудочной железы; трудностью ушивания культи ДПК и, как следствие этого, развитием в раннем послеоперационном периоде несостоятельности швов культи ДПК, острого панкреатита (Дударь Л.В. 1994г.; Курбанов K.M. 1999г.; Милок И.И. и соавт. 1989г., Саенко В.Ф. и соавт. 1995г. Chaudhary

A. et all 1991г.).

Многие хирурги в последнее время в таких ситуациях рекомендуют выполнять резекцию желудка на «выключение» язвы (Доценко А.П. и соавт. 1989г.; Шалимов A.A. и соавт. 1989г.). Однако эта операция в последующем (а возможно и в ближайшее время после операции) не гарантирует от таких осложнений как кровотечение в просвет ДПК, перфорации в свободную брюшную полость, а также не приводит к заживлению язвы (Горбашко А.И. и соавт. 1999г.; Волобуев H.H. 1999г.; Жерлов Г.К. и соавт. 1999г.; Помелов B.C. и соавт. 1999г.; Ус

B.Г. и соавт. 1992г.). Незначительная часть хирургов при ГЯДПК рекомендуют экстерраризацию язвы с пилоропластикой и ваготомией (Гоер Я.В. и соавт. 1988г., 1999г.; Доценко А.П. и соавт. 1989г.; Курбанов K.M. 1999г.; Хараберюш В.А. и соавт. 1991г.) или дренирование желудка путем наложения гастроэнтероанастомоза с ваготомией.

Однако, эти операции, как правило, не приводят к заживлению язвы, сопровождаются рецидивом заболевания, а клинические признаки ЯБ по данным литературы остаются у 15-22% прооперированных больных (Зайцев В.Т. и соавт. 1992, 1995г.г.; Помелов B.C. и соавт. 1995г.; Шалимов A.A. и соавт. 1987г.).

Поэтому выбор способа оперативного вмешательства при ГЯДПК, в том числе разработка надежного и рационального метода ушивания культи ДПК при выполнении резекции желудка с постбульбарной локализацией язвы, является одним из наиболее актуальных и недостаточно изученных проблем в хирургии ЯБДПК.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения гигантских язв двенадцатиперстной кишки.

Задачи исследования:

1. Установить частоту ГЯДПК и клинические особенности их течения.

2. Определить тактику лечения ГЯ и оценить наиболее рациональные методы оперативного лечения.

3. Разработать новые методы обработки культи ДПК и декомпрессию внепеченочных желчных протоков при выполнении гастродуоденальных резекций (ГДР).

4. Изучить состояние клеточного и гуморального иммунитета, фагоцитарную активность моноцитов (ФАМ), уровень аутосенсибилизации и аутоиммунные реакции при гигантских язвах ДПК.

5. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения ГЯДПК.

Научная новпзпа работы.

Усовершенствована классификация ГЯДПК в зависимости от клинического течения заболевания, локализации и формы язвенного субстрата.

Модифицирован экспресс-способ определения гематокрита и объема кровопотери по методу Филипса-Барашкова в насыщенном растворе сульфата магния (р.п. №3371/2).

Впервые разработаны новые методы обработки культи ДПК с имплантацией БДС и протоков поджелудочной железы (патент на изобретение №2145191, патент на изобретение №2145192).

Разработан способ экстерраризации кровоточащей гигантской язвы ДПК (р.п. №5).

Усовершенствованы методы декомпрессии внепеченочных желчных протоков при выполнении гастродуоденальной резекции желудка в случаях околососочковой локализации гигантской язвы (р.п. №3, р.п. №2990).

Разработаны способы ушивания культи при гигантских язвах поражающих заднее-боковую стенку и циркулярном разрушении стенок (р.п. №2991, р.п. №2992).

Предложен и апробирован метод пилоромиотомии при стволовой ваготомии (р.п. №4).

Детально изучено состояние клеточного и гуморального иммунитета при ГЯДПК в сравнении с язвами ДПК от 0,5 до 1,0 см. в диаметре.

Практическая значимость.

1. Особенностью клинического течения гигантских язв ДПК в большинстве случаев является атипичная форма заболевания.

2. Модифицированный способ определения гематокрита и объема кровопотери значительно уменьшает время исследования.

3. Зондовая релаксационная дуоденография с двойным контрастированием позволяет выявить язвенный дефект в постбульбарном отделе ДПК и определить стадию ХНДП.

4. Усовершенствованная классификация гигантских язв ДПК дает возможность избрать оптимальный и адекватный объем оперативного вмешательства.

5. Выбор оперативного лечения больных строго индивидуален: при луковичной локализации язвы необходимо выполнять резекцию желудка с ваготомией, при промежуточной - ГДР с ваготомией, при дистальной, постбульбарной - экстерраризацию язвы с ваготомией.

6. Разработанные способы имплантации БДС и протоков поджелудочной железы в угол культи ДПК позволяют производить радикальные оперативные вмешательства при околососочковой локализации ГЯДПК.

7. Декомпрессия внепеченочных протоков уменьшает вероятность несостоятельности культи ДПК, предотвращает стеноз БДС, МДС и послеоперационный панкреатит.

8. Изучение иммунологических показателей дает возможность объективно оценить качество операции и периоперационного периодов, а также с вероятностью 80±5% прогнозировать рецидив язвенной болезни.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. ГЯДПК являются агрессивным вариантом течения язвенной болезни и сопровождаются вторичной иммунной недостаточностью преимущественно по относительному супрессивному варианту, дисиммуноглобулинемией, увеличением уровня аутоиммунных и иммунокомпетентных реакций на фоне снижения фагоцитарной активности моноцитов.

2. Разработанная, на основании данных инструментального и рентгенологического исследований, классификация ГЯДПК позволяет определить объем и конструкцию хирургического вмешательства.

3. При околососочковых язвах ДПК с вовлечением в язвенный процесс БДС и МДС разработаны способы имплантации БДС и протоков поджелудочной железы в угол культи ДПК, что позволяет вывести кратер язвы за пределы ДПК и восстановить нормальный пассаж желчи и панкреатического сока.

4. С целью профилактики несостоятельности культи ДПК, рубцового стеноза БДС и МДС, послеоперационного панкреатита операции при ГЯДПК требуют декомпрессии внепеченочных желчных протоков: микрохолецистостомией, микрохоледохогепатикостомией, постановкой «скрытых» дренажей холедоха, вирсунгиева, санториниева протоков или применения модифицированных и комбинированных, двойных дренажей A.B. Вишневского и Прадери-Смита.

5. Комплексное иммунологическое обследование необходимо включать в диагностический алгоритм у больных с ГЯДПК, а изменение иммунологических показателей в течении болезни использовать в качестве объективной оценки выздоровления, ремиссии, а также в прогностическом плане и лечебно- реабилитационных мероприятиях.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях областного общества хирургов (Украина. Луганск 1995г., Россия. Орел 1997г.); на юбилейной конференции молодых ученых и специалистов ЛГМУ (Луганск 1996г.); межобластной конференции «Актуальные вопросы научно-практической медицины» (Орел 1999г.) и второй Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины» (Орел 2001г.).

Апробация диссертации проведена на межкафедральной конференции Орловского медицинского института ОГУ 2001 год.

Основные положения диссертации внедрены в практическую деятельность хирургических отделений Краснозоренского, Новодеревеньковкого районов Орловской области и в клинике факультетской хирургии Орловского медицинского института ОГУ.

Публикации по теме диссертации.

Результаты диссертации опубликованы в 6 научных статьях, из них 1 в центральной печати; внедрено 7 рацпредложений; получено 2 патента на изобретения Федеральным институтом промышленной собственности (Москва).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста. Состоит из введения, главы обзора литературы, главы материалы и методы обследования и трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Иллюстративный материал включает 18 таблиц, 2 графика, 19 рисунков, 1 клиническое наблюдение. Указатель литературы содержит 190 отечественных и 79 иностранных источников.

От всей души приношу благодарность и глубокую признательность уважаемому учителю, профессору В.Д. Затолокину за поддержку и помощь в написании диссертации.

Сердечную благодарность приношу профессорско-преподавательскому коллективу Орловского медицинского института, главному хирургу Управления здравоохранения Орловской области В.Ф. Мурадяну и коллегам за участие и доброе отношение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

В основу данной работы положены результаты обследования и хирургического лечения 686 больных с хронической язвой ДПК и ее осложнений: перфорация и кровотечение. Больные лечились с января 1985 года по 2000 год в хирургических отделениях ЦГБ г. Антрацита, Луганской области, ЦРБ Краснозоренского и Новодеревеньковского

районов Орловской области и клинике факультетской хирургии Орловского медицинского института ОГУ.

У 83 больных (12.1%) выявлены гигантские язвы ДПК (ГЯДПК), причем у 57 (68.7%) они располагались в луковице, у 3 (3.6%) больных -в постбульбарном, дистальном отделе и у 23 (27.7%) в язвенный процесс были вовлечены луковица и её постбульбарный отдел.

Распределение больных с ГЯДПК по возрасту и полу.

До 30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет Старше 61 г.

м ж м ж м ж м ж м ж

6 1 6 3 14 10 15 14 8 6

7.2% 1.2% 7.2% 3.6% 16.9% 12.0% 18.1% 16.9% 9.7% 7.2%

8.4% 10.8% 28.9% 35% 16.9%

Наибольшую группу среди прооперированных больных (74.7%)

составили больные трудоспособного возраста 31-60 лет. Всего было прооперировано 49 (59%) мужчин и 34 (41%) женщин. Соотношение числа больных по полу в возрастной группе до 40 лет составила 3:1; в группе 41-60 лет - 1,2:1 и старше 61 года - 1, 3:1, что по сравнению с данными литературы (Дуденко Ф.И. и соавт. 1992 г., 1995 г.) 4:1, показывает увеличение числа больных женщин ГЯДПК в возрасте старше 40 лет.

Большинство больных (53%) страдало ЯБ на протяжении 3-10 лет, а средняя продолжительность заболевания составила 7.3 года. Однако у 16 (19.3%) пациентов первые признаки ЯБ проявились симптомами перфорации или кровотечения.

У 42 (50.6%) больных, кроме ЯБДПК, выявлена сопутствующая патология, а у 12 (14.4%) пациентов одновременно встречаются 2 и более из них. Среди сопутствующей патологии имели место: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз- 23 (27.7%) больных; гипертоническая болезнь - 6 (7.2%); сахарный диабет- 6 (7.2%); хронический бронхит - 3 (3.6%); антракосиликоз - 2 (2.4%); хронический панкреатит - 4 (4.8%); желчнокаменная болезнь- 6 (7.2%) и хроническая язва желудка - 4 (4.8%).

Обследование больных включало клинические, биохимические, специальные, инструментальные и иммунологические методы исследования.

Анализ желудочного сока с исследованием желудочной секреции натощак и после стимуляции гистамином (максимальный гистаминовый тест Kay, 1953 г.) проводился у всех больных с

хроническим течением ЯБ до операции с целью определения объема и способа оперативного пособия.

В послеоперационном периоде на 12-16 сутки (исследуя только базальную секрецию) всем категориям больных для оценки эффективности оперативной помощи применялась внутрижелудочная рН-метрия. Для этой цели использовался рН-метрический зонд 03 с каломельным электродом сравнения на дистальном конце зонда.

Рентгенологический метод был применен для установления правильного диагноза при хроническом течении заболевания у 19 (76%) больных.

У 6 (24%) пациентов не удалось установить наличие язвы в резко деформированной луковице ДГЖ или при локализации язвы в постбульбарном отделе. В таких случаях применялась зондовая, релаксационная дуоденография с двойным контрастированием (Шербатенко М.К. и соавт. 1997г.).

Состояние моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК на предмет хронического нарушения дуоденальной проходимости (ХНДГТ) изучали рентгенологическим методом по общепризнанной методике (Коморов В.Ф. и соавт. 1995г.) и зондовой релаксационной дуоденографией.

С целью выявления возможного развития после операции демпинг- синдрома 13 (53%) плановым больным до операции проводилась апоморфинная проба (проба Borgström 1964 г.).

Эндоскопическое обследование желудка и ДПК проводилось с помощью аппаратов Olympus (Япония) и фирмы JIOMO (Россия) всем больным с хроническим течением ГЯДПК и осложненной кровотечением. При перфорации ГЯДПК эндоскопическое исследование выполнено 5 (31%) больным.

Для уточнения диагноза и характера и сопутствующей патологии со стороны печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы проводилось УЗИ аппаратом Hitachi (Япония).

Комплексные иммунологические исследование проведено у 65 больных с ГЯДПК. Для сравнительного анализа иммунологических показателей у больных с ГЯ и дуоденальными язвами меньших размеров нами было также обследовано 48 больных с ЯБ в возрасте от 30 до 56 лет и диаметром язв от 0.5 до 1см, которые получали консервативную терапию (контрольная группа). Кровь для исследований брали у больных из вены в количестве 10 мл натощак перед операцией, после операции, при выписке больного на 11-12 день и при диспансерном наблюдении в периоде реабилитации через 1-1,5 и 3-3,5 месяца после оперативного лечения.

Иммунологические исследования заключались в изучении ряда количественных показателей системного клеточного иммунитета - общего уровня Т- лимфоцитов (CD 3+), числа Т- клеток с хелперной (Т- хелперы/ индукторы - CD 4+) и супрессивной (Т-супрессоры /цитотоксические -CD 8+) активностью, а также функциональную активность Т-лимфоцитов. Число Т -, В - лимфоцитов и субпопуляций Т- хелперов/ индукторов и Т - супрессоров/ цитотоксических определялось в цитотоксическом тесте с моноклональными антителами (МКАТ). В работе были испытаны коммерческие МКАТ класс CD 3+ (к тотальной популяции Т- лимфоцитов), CD 19+ (к общей популяции В- клеток), CD 4+ (к популяции Т- хелперов/ индукторов) и CD 8+ (к популяции Т-супрессоров / цитотоксических) фирмы Ortho Diagnostik Systems Inc (USA) (Фролов B.M. и соавт. 1989 г., 1997 г.).

Функциональная активность Т- клеток оценивалась с помощью реакции бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) в ответ на действия неспецифического митогена- фитогемагглютинина (ФГА) в короткоживущих культурах лимфоцитов (Nowell P.C. 1960 г., Jeme N.K. 1973 г.). Высчитан иммунорегуляторный индекс CD 4/CD 8, который условно обозначили как коэффициент Th/Ts, отражающий соотношение субпопуляций Т- клеток с хелперной и супрессорной активностью. Направленный сдвиг иммунологических показателей обозначили термином «иммунологический компас». (Лукаш Н.В. и соавт. 1998 г., Малов Ю.С. и соавт. 1989 г., Фролов В.М. и соавт. 1989 г., 1994 г., 1997 г.).

Объем исследований гуморального звена иммунитета включал определение содержания иммуноглобулинов сыворотки крови основных классов, концентрацию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и их молекулярный состав.

Для характеристики содержания сывороточных иммуноглобулинов основных классов - А, М, G, использовали метод радиальной иммунодиффузии по Mancini е.а. в модификации Стефани Д.В.. Общий уровень ЦИК определялся методом преципитации в растворе полиэтиленгликоля (ПЭГ) с молекулярной массой 6000 дальтон. Молекулярный состав ЦИК изучался путем дифференцированной преципитации в 2%, 3.5% и 6% растворах ПЭГ (Digeon, е.а. 1977 г. в модификации Логинского В.Е. с соавт. 1983 г.). Полученные данные сопоставляли с особенностями клинического течения язв ДПК и анализировали раздельно для основной группы (больные с ГЯДПК) и контрольной группой (больные с язвами ДПК размером от 0,5 до 1,0 см).

Изучение фагоцитарной активности моноцитов (ФАМ) периферической крови проводилось модифицированным чашечным методом (Фролов В.М. и соавт. 1989 г.) с определением следующих показателей: фагоцитарного индекса (ФИ), фагоцитарного числа (ФЧ), индекса атракции (ИА) и индекса переваривания (ИП). За тест-объект

фагоцитоза использовали живую суточную культуру Staph, aurens, пггам 505 (Oppenheim J.J. et all 1968 г, Michelazzi L. et all 1969 г.).

Для характеристики аутоиммунных показателей у больных с дуоденальной язвой использовали реакцию торможения миграции лейкоцитов (PTMJI), которую осуществляли капиллярным способом (Фримель X. 1987 г.). В качестве антигенов использовали антигены из слизистой оболочки ДПК (АСДПК), желудка (АСЖ), стенки желчного пузыря (АСЖП), ткани поджелудочной железы (АПЖЖ), тимуса (ТА), миокарда - кардиальный антиген (КА) и липопротеид печени человека (ЛПЧ). Ткани антигенов получали путем водно-солевой экстракции в фосфатном буфере из органов трупа людей молодого возраста с 0 (I) группой крови, которые умерли от случайной травмы, и стандартизировали в белке способом Lowry е. а. в пределах 1-2%.

При анализе иммунограмм расчитывали степень иммунологических расстройств (Земсков A.M. 1986г.) по следующей формуле:

( Показатель больного V Показательздорового

N

1

100

/

При выявлении изменений параметров до 33%, определяется первая степень, от 34% до 66% - вторая степень, выше 66% - третья степень иммунологических расстройств, которая при получении знака «-» характеризуется как иммунологическая недостаточность (СИН), а со знаком «+» - как гиперфункция иммунной системы (ТИС).

Поскольку анализ средней величины показателей является не точным, так как усредняет варианты параметров отдельных лиц в группе, а они могут быть весьма различны, применялся частотный анализ (Земсков A.M. 1990 г, 1999 г.).

Частотный анализ позволяет выявить количество пациентов, имеющих вторую и третью степень иммунологических расстройств по определенным показателям иммунограммы.

Коэффициент диагностической ценности (Kj) рассчитывали по следующей формуле:

2-

Kj:= —

М! - М2

где 8 - среднее квадратичное отклонение; М] и М2 - средние арифметические величины показателей.

Чем меньше величина К^ тем в большей степени данные

показатели отличаются от заданного уровня. Отбирая с помощью коэффициента диагностической ценности из вычисляемых параметров три наиболее отклоняющиеся от нормы, определяли формулу расстройств иммунной системы (ФРИС) (Земсков А.М., Земсков В.М., 1994).

Математическая обработка результатов исследования проводилась на ПЭВМ Pentium 500, в электронной таблице Ехсе1'97 и специально разработанных статистических программ с использованием параметрических и непараметрических критериев для анализа иммунологической информации в интегрированной среде разработки Delphi 5 для Windows 98.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенных исследований установлено, что клиническая картина ГЯДПК характеризуется большой разнообразностью и зависит в основном от расположения язвенного процесса в ДПК и его размерах, а также от наличия таких осложнений как пенетрация, стеноз, кровотечение, перфорация или их сочетаний. При хроническом течении язвенного процесса у больных основным проявлением заболевания являются боли в верхнем этаже брюшной полости, которые отмечались у 74 (89,2%) пациентов и лишь у 9 (10.8%) больных были «немые» язвы, а первыми симптомами заболевания у этих больных являлись кровотечение или перфорация. В ранних сроках заболевания (3-5 лет) боли характеризуются сезонностью, обострения возникают, как правило, осенью и весной. Консервативная терапия эффективная и «светлые» промежутки длятся от 3-5 месяцев до 1,5-2-х лет. При длительности заболевания 5-7 лет сезонные обострения ЯБ не наблюдаются. Обострения возникают без каких-либо объективных причин, при этом «светлые» промежутки отсутствуют или бывают очень короткими, а боли носят стойкий характер.

Объективными признаками у больных с ГЯДПК были: боли при пальпации в правом подреберье и эпигастрии (57.8%); усиление болей при перкуссии передней брюшной стенки (60.2%); обложенность языка беловатым налетом (88.0%); бледность кожных покровов и анемия при наличии кровотечения (50.6%); псрито неальные симптомы при перфорации язвы (14.5%).

В зависимости от преобладания тех или иных проявлений ЯБ нами выделены следующие клинические формы течения ЯБ при ГЯ:

1. Типичная форма с болевым синдромом в эпигастрии и четкой клинической картиной ЯБ:

а) осложненная пенетрацией или пенетрацией и стенозом;

б) осложненная кровотечением;

в) осложненная перфорацией.

2. Атипичная форма с болевым синдромом в правом подреберье и правой поясничной области:

а) осложненная пенетрацией или пенетрацией и стенозом;

б) осложненная кровотечением;

в) осложненная перфорацией.

3. Безболевая форма:

а) осложненная пенетрацией или пенетрацией и стенозом;

б) осложненная кровотечением;

в) осложненная перфорацией.

Частота отдельных форм и осложнений ГЯ ДПК.

Течение ЯБ Пенетрация Пенетрация и стеноз Кровотечения Перфорация Всего

Типичное 7 3 10 10 30

Атипичное 2 11 27 4 44

«Немые» язвы 1 1 5 2 9

Всего 25 (30.1%) 42 (50.6%) 16 (19.3%) 83

В большинстве случаев течение ЯБ при ГЯДПК характеризуется атипичным течением, которое выявлено у 44 (53,0%) больных.

Наиболее частым осложнением является кровотечение 42 (50.6%); пенетрация с пилоро-или дуоденостенозом разной степени - 25 (30.1%) больных и перфорация - 16 (19.3%) больных.

При оперативном лечении мы установили, что ГЯДПК пенетрирует в разные органы и нередко одновременно в несколько органов. Чаще всего пенетрация наблюдается в головку поджелудочной железы и гепатодуоденальную связку. При типичной форме в 12, при атипичной - в 19 , при «немых» язвах в 3 -х случаях мы наблюдали пенетрацию в печень, желчный пузырь, брыжейку ободочной кишки, забрюшинное пространство с образованием свгацей с холедохом, желчным пузырем, ободочной кишкой. Глубина пенетрации до 0.5 см в головку поджелудочной железы установлена у 17 (20.5%) оперированных больных, а в 11 случаях (13.3%) пенетрация была глубиной более 0.5 см и у 2-х больных достигала 1.5 см.

На основании данных инструментального,

рентгенологического исследований и изменений в ДПК, обнаруженных во время операции нами предложена классификация ГЯДПК в зависимости от расположения её в ДПК, величины и формы язвенного субстрата.

Классификация гигантских язв ДПК.

I. По отношению к луковице ДПК : язвы луковицы ДПК; промежуточные язвы ДПК;

постбульбарные, внелуковичные, дистальные язвы ДПК.

II. По вовлечению в язвенный процесс стенок ДПК: задней стенки, 1/3 периметра;

задне-боковых стенок с сохранением передней стенки, 2/3 периметра;

всех стенок, «циркулярная» язва.

III. По отношению к БДС:

«высокая» язва- когда нижний край язвы располагается оральней БДС на 1.5 см и более;

«низкая» язва - нижний край в пределах 1.5 см. от БДС; околососочковая, парапапиллярная язва- БДС в кратере язвы или располагается по верхнему или нижнему её краю; дистальная язва - язвенный субстрат расположен в нисходящем отделе ДПК ниже БДС.

IV. По форме язвенного кратера: округлая язва более 2 см в диаметре;

овальная язва с расположением овала вдоль или по периметру стенок ДПК;

«браслетообразная» язва, когда имеются язвы на передней и задней стенках ДПК и между ними щелевидный, циркулярный язвенный дефект;

в виде лежащих «песочных часов», когда 2 язвы на задней и передней стенках ДПК сообщаются язвенным дефектом по передне-латеральному или передне-медиальному контуру кишки; «подковообразная», когда язвы на задней и передней стенках сообщаются дугообразным щелевидным язвенным дефектом; «цепообразная», когда несколько язв сливаясь между собой разрушают более половины периметра кишки, «зеркальные, целующиеся» язвы, когда язва на задней стенке ДПК более 2 см, а на передней - менее 2 см.

ГЯДПК с локализацией в луковицы встречаются по нашим данным значительно чаще 57 (68,7%) больных;

Промежуточные - выявлены у 23 (27,7%) больных;

Истинные, дистальные, постбульбарные язвы нам встретились только у 3 (3,6%) больных;

Гигантские язвы ДПК чаще поражали задне-боковую стенку 35 (42,2%), реже заднюю - 28 (33,7%) больных и только у 20 (24,1%) язвы были циркулярные.

Кислотообразующая функция желудка изучена методом фракционного зондирования с определением базальной и стимулированной фазы секреции.

В контрольной группе (хрон. язвы диаметром 0,5-1,0 см.) БКП в среднем 4,9±0,5 ммоль/час; МКП - 21,4±0,9 ммоль/час.

У больных с ГЯДПК (хроническое течение) БКП - 6,5±0,4; МКП - 23,7±0,6 ммоль/час.

Коэффициент секреции свободной соляной кислоты в процентах у больных с обычными язвами составил 22,9±1,3%, а у больных с ГЯ 27,4±0,9%.

Более значительное увеличение базальной секреции и коэффициента секреции свободной соляной кислоты у больных с ГЯДПК связано с преобладанием первой фазы желудочной секреции.

Хроническое нарушение дуоденальной проходимости (ХНДП), наблюдалась при рентгенологическом исследовании у 100% обследуемых больных, причем у 27 (79,4%) контрастная взвесь задерживалась в нижней, горизонтальной части ДПК на уровне сфинктера Окснера от 1 до 1,5минут, что соответствует ХНДП в стадии субкомпенсации.

При обследовании послеоперационных больных на 12-16 сутки, исследуя только базальную секрецию, регистрируя показатели каждые 5 мин. в течении 20 мин., мы получили рН с дистального электрода 2,0-2,5, что соответствует гшюацидному состоянию, а с 1 электрода (Антрум) -6,5-7,0, что также означает гипоацидность. Только у 2 больных, которые в последствии оперированы с рецидивом ЯБ, на дистальном электроде получен рН менее 1,5, тогда как на 1 электроде рН было 6,0 - 5,5.

В результате проведенных иммунологических исследований у больных с ГЯДПК установлено, что в обеих группах обследуемых в большинстве случаев отмечалось однотипность иммунных сдвигов, которые характеризуют показатели клеточного иммунитета. В основном они заключались в развитии Т-лимфопении, дисбалансе субпополяционного состава Т-клеток с преобладающим снижением количества циркулирующих Т-хелперов/индукторов, уменьшением показателей РБТЛ и значения иммунорегуляторного индекса С04/СБ8. Установлено, что выраженность Т-лимфопении в большей степени зависит от тяжести клинического течения ЯБ и была максимально увеличена при осложненных формах ГЯ. Сравнительное изучение показателей клеточного иммунитета у больных с ГЯ и язвами обычных размеров позволило выявить, что у пациентов с ГЯДПК Т-лимфопения выражена больше и показатели РБТЛ более снижены, чем в группе

больных с меньшими язвами.

Индивидуальный анализ иммунологических показателей у больных с обычными язвами и ГЯ позволил установить, что у обследованных больных имеет место относительный супрессивный (гиперсупрессивный) вариант вторичной иммунологической недостаточности. Это особенно касается больных с ГЯДГЖ. Показательно, что при выявлении осложненных форм ГЯ, относительный супрессивный вариант вторичного иммунодефицита, как правило, сопровождался четко выраженной В- лимфопенией.

Формула расстройства иммунной системы (ФРИС): контрольная группа Т х. Тх х- С х+ больные с ГЯДПК Тх. Тх2.Вх_ больные с осл. ГЯДПК Т2. Тх2.В2.

При изучении показателей гуморального иммунитета установлено, что у всех больных с ЯБ увеличен общий уровень ЦИК (в среднем в 1,8 раза), причем величина этого возрастания в обеих группах пациентов находилась в прямой зависимости от характера клинического течения ЯБ. Увеличение уровня ЦИК происходит за счет наиболее патогенных средне-и низкомолекулярных иммунных комплексов. Уровень сывороточных иммуноглобулинов А и М у больных с ГЯДПК имел тенденцию к снижению (в 2 и 1,5 раза соответственно), в то время иммуноглобулин в возрастал в 1,7 раза. Индивидуальный анализ иммунограмм показывает, что у больных с ГЯДПК максимальное повышение уровня ЦИК и дисиммуноглобулинемия имели место при развитии осложнений ЯБ, особенно таких как кровотечение, перфорация и пенетрация.

Наряду с этим выявлено, что при ГЯДПК имеет место снижение индексов ФАМ, особенно характеризующих фазу переваривания и уменьшение показателей РБТЛ с ФГА, что указывает на снижение функциональной активности лимфоцитов у данного контингента больных. Показательно, что при ГЯ значительно возрастает уровень аутоиммунных реакций, о чем свидетельствует существенное снижение значений миграционного индекса в РТМЛ со всеми изучаемыми антигенами. При этом, максимально низкий МИ отмечается в реакции с АС ДНК и АСЖ при осложненных формах ГЯ. При показателе МИ РТМЛ с АС ДНК 0.82 и ниже, а с АПЖЖ - 0.89 и меньше, уровнем среднемолекулярных ЦИК в крови 38.7% и больше, через месяц после операции с вероятностью 80±5% прогнозируется рецидив язвенной болезни. В результате комплексной терапии и улучшения общего состояния больных отмечается четко выраженная тенденция к восстановлению иммунологических показателей. На 11-12 день и на момент выписки больных из стационара они еще далеки от нормы, через 30 дней после операции количественные показатели ^А и а также ФАМ «задерживаются» на 65-75% от нормального уровня и только к третьему месяцу соответствуют нормальным показателям иммунограммы ( исследования проводились без иммунокоррекции).

Приведенные данные свидетельствуют о необходимости иммунологического обследования больных с ЯБ, особенно при выявлении ГЯДПК. Это позволяет уточнить патогенетические механизмы патологического процесса и кроме хирургического лечения проводить целенаправленные лечебно-профилактические мероприятия для ликвидации вторичного иммунодефицита в послеоперационном периоде.

Характер проведенных оперативных вмешательств при ГЯДПК зависит от клинического течения ЯБ, локализации язвы, наличия и вида осложнений, а также сопутствующей патологии и общего состояния больного.

Основным видом оперативного лечения при ГЯ луковичной локализации была резекция желудка, которая выполнена у 49 (59%) больных; гастродуоденальная резекция выполнена у 23 (27.7%) больных с локализации язвы в промежуточном отделе ДПК и экстерраризация язвы произведена 11 (13.3%) больным в основном с луковичной и постбульбарной локализацией язвы или в связи с тяжелой сопутствующей патологией и высоким операционным риском.

С целью профилактики рецидива ЯБ у 54 (65.1%) больных операция дополнялась одним из методов ваготомии (СтВ - 31.55%, СПВ -2.4%, комбинированная - 31.35%).

При оперировании ГЯДПК нами в 17 случаях был обнаружен БДС в кратере язвы, а в 6 случаях в язвенный процесс был вовлечен и малый дуоденальный сосочек. У 21 больного при закрытии культи ДПК произведено пластика БДС, а в 2 случаях в связи с тяжелым состоянием больных, крайне сложной анатомической ситуацией из-за глубокой пенетрации язвы в головку поджелудочной железы наложены концевые панкреатоеюноанасгомозы на У- образной петле.

При пластике БДС и разрушении МДС нами разработаны и апробированы в клинике способы ушивания культи с имплантацией БДС в угол культи ДПК, а в случаях поражения МДС - имплантация БДС с наложением панкреатодуоденостомы с частично не ушитой культёй ДПК. На эти два способа радикального хирургического лечения околососочковых ГЯ получены патенты № 214591 и № 214592.

Это позволило вывести кратер ГЯ за просвет ДПК и восстановить нормальный пассаж желчи и пакреатического сока.

Одной из важных деталей при выполнении ГДР у больных с ГЯ околососочковой локализации (промежуточный тип), «низких» язвах, глубиной пенетрации более 0.5 см. в ткань поджелудочной железы и язвах, при обострении которых активность диастазы (амилазы) в моче превышает 256 ед., является декомпрессия внепеченочных желчных путей наложением: микрохолецистостомы; микрохоледохогепатикостомы; комбинированных, модифицированных дренажей А.В.Вишневского и Прадери-Смита, а также постановка «скрытых, потерянных» дренажей в холедох, вирсунгиев и сангориниев протоки.

Эти методы уменьшают вероятность несостоятельности швов культи ДПК, предотвращают стеноз БДС и протоков поджелудочной

железы, послеоперационный панкреатит.

Декомпрессия внепеченочных протоков в той или иной модификации нами применена у всех больных с промежуточным типом локализации ГЯ в ДПК и у 5 больных с «низкими» луковичными язвами-28 (33.7%).

В трех случаях при нахождении в кратере ГЯ желудочно-двенадцатиперстной артерии, с целью предотвращения эрозивного внутрибрюшного кровотечения, мы произвели вынужденную перевязку этой артерии в двух местах вне кратера язвы. Каких либо осложнений от этой манипуляции не наблюдали.

Из 83 прооперированных больных с ГЯДПК выздоровел 81 (97.6%); умерло 2 (2.4%) больных. Тем не менее, у 11 (13.3%) в раннем послеоперационном периоде отмечен ряд осложнений, которые ухудшили состояние больных и удлинили время пребывания в стационаре. В основном эти осложнения связаны непосредственно с оперативным вмешательством или обусловлены травматичностью и

продолжительностью по времени операциями.

Наиболее опасными были осложнения связанные с кровотечением в свободную брюшную полость и культю резецированного желудка- 4 (4.8%) больных с летальным исходом у одного больного.

На втором месте по опасности и исходу стоит послеоперационный панкреатит - 2 (2.4%) больных с одним летальным исходом.

Из 11 послеоперационных осложнений (4- после плановых операций и 7-после ургентных операций) 7 потребовали повторного оперативного лечения. Наибольшее число осложнений отмечено при оперировании ГЯ луковичной локализации 8 (9.7%) с 2 летальными исходами и 3 (3.6%) - при локализации язвы в промежуточном отделе ДПК.

Средний койко-день у плановых больных с ГЯДПК, которые не имели осложнений, составил 15.4; а у больных с осложнениями - 18.3 дня.

Ургентные больные, не имеющие осложнений в послеоперационном периоде, находились в стационаре 17.2 дня, и 19.7 дня при выявлении тех или иных осложнений.

Отдаленные результаты оперативного лечения оценивались нами по классификации ^кк в модификации Ю.М. Пацырева и В.И. Сидоренко (1987 г.) как отличные, хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

К отличным и хорошим результатам мы отнесли больных, у которых после операции не отмечалось жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта, и они практически не обращались за медицинской помощью к хирургу и терапевту.

К удовлетворительным результатам отнесли больных, которые на протяжении 3-5 лет лечились с патологией желудочно-кишечного тракта, но в последствии перестали нуждаться в лечении.

К плохим результатам отнесли рецидив ЯБ, по поводу которого

предпринималось повторное оперативное лечение.

Отдаленные результаты оперативного лечения отслежены у 64 (77.1%) больных в первый год наблюдения; у 50 (60.2%) - до 3-х лет; у 43 (51.8%) - до 5 лет иу 36 (43.4%) -до 10 легг.

Отличные и хорошие результаты на первом году наблюдались в 78.1% (50 больных); удовлетворительные - 18.8% (12 больных); плохие -в 1.6% (1 больной).

До 3-х лет: отличные и хорошие результаты в 82% (41 больной); удовлетворительные в 8% (4 больных); плохие - в 2% (1 больной).

До 5-ти лет: отличные и хорошие результаты - 83.7% (36 больных); удовлетворительные - 2.3% (1 больной).

До 10-ти лет: отличные и хорошие результаты - 94.4% (34 больных).

Следует отметить, что у 4 (9.3% больных) после операции по поводу ГЯДПК к концу 5-го года наблюдения диагностирована ЖКБ, а у 1 больного (2.8%) через 8 лет обнаружена раковая опухоль головки поджелудочной железы.

Таким образом, хирургическое лечение гигантских язв ДПК является трудной и технически сложной операцией, требующей большого опыта и хорошей ориентации хирурга в топографо-анатомических взаимоотношениях язвы и окружающих тканей. Методы конструкции операций многообразны и не стандартны. Поэтому, правильный выбор способа оперативного вмешательства с учетом индивидуальных особенностей каждого больного позволяет избежать многих осложнений в послеоперационном периоде и получить хорошие отдаленные результаты.

ВЫВОДЫ.

1. Гигантские язвы ДПК являются агрессивным вариантом течения язвенной болезни, встречаются в 12.1 % случаев и в 70% осложняются кровотечением или перфорацией.

2. Рентгенологическое исследование больных с ГЯДПК выявляет у 100% больных ХНДП, а у 79,4% больных ХНДП в стадии субкомпенсации.

3. Основным методом лечения ГЯДПК является хирургический. Выбор способа операции строго индивидуальный. При бульбарной локализации ГЯ показана резекция желудка с ваготомией; при промежуточном типе радикальным методом является гастроду оде нальная резекция с ваготомией; при дистальных, постбульбарных язвах и у тяжелых, ослабленных больных с луковичной локализацией язвы должна выполняться экстерраризация язвы с ваготомией. При околососочковых, гигантских язвах необходимо производить имплантацию большого дуоденального сосочка в угол культи ДПК, а при вовлечении в язвенный процесс малого дуоденального сосочка - имплантацию БДС сочетать с панкреатодуоденостомией с оставшейся не ушитой частью культи

дпк.

4. С целью предупреждения несостоятельности швов культи ДПК, стеноза БДС и послеоперационного панкреатита при ГЯ промежуточного отдела, «низких» язвах луковицы ДПК, при глубине пенетрации в ткань поджелудочной железы более 0,5 см. и язвах, при обострении которых, активность диастазы (амилазы) в моче превышает 256 ед. необходимо выполнять декомпрессию внепеченочных желчных протоков по разработанными нами методиками.

5. У больных с ГЯ имеет место развитие вторичной иммунной недостаточности, преимущественно по относительному супрессивному варианту, увеличение уровня аутоиммунных и иммунокомпетентных реакций на фоне снижения фагоцитарной активности моноцитов, что необходимо учитывать при разработке реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.

6. Правильный выбор метода хирургического лечения ГЯДПК позволил снизить послеоперационную летальность до 2,4%, послеоперационные осложнения до 13,3% и в отдаленном периоде получить отличные и хорошие результаты у 94,4% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. ГЯДПК характеризуются атипичной клинической формой течения заболевания, которая наблюдается у 53% больных.

2. Обследование больных с ГЯДПК кроме общеклинических исследований должно включать исследование кислотообразующей функции желудка, рентгенографию желудка и ДПК, а при необходимости зондовую релаксационную дуоденографию с двойным контрастированием, ЭФГДС, пробу на предрасположенность к демпинг-синдрому и УЗ исследования внутренних органов.

3. Консервативная терапия должна проводится в качестве предоперационной подготовки и коррекции сопутствующей патологии.

4. При проведении оперативного пособия необходимо учитывать локализацию язвы, распространенность ее по периметру ДПК, наличие осложнений (пенетрация, стеноз, кровотечение, перфорация или их комбинация), тяжесть состояния больных и сопутствующую патологию.

5. Объем операции, ее конструкция, восстановительный и завершающий этапы должны быть радикальными, исключающими возможность рецидива ЯБ.

6. При околососочковой локализации ГЯ радикальность операции достигается гастродуоденальной резекцией и имплантацией БДС и протоков поджелудочной железы в угол культи ДПК, а вероятность несостоятельности культи, стеноз БДС, послеоперационный

панкреатит уменьшаются применением разработанных методов декомпрессии внепеченочных желчных протоков.

7. Для оценки эффективности оперативного пособия в послеоперационном периоде всем больным необходимо проведение внутрижелудочной рН-метрии.

8. Комплексное иммунологическое исследование необходимо включать в диагностический алгоритм у больных с ГЯДПК с целью контроля качества операции и своевременной коррекции нарушений гомеостаза в периоперационных периодах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Графов А.К., Курочка И.Е. Хирургическое лечение гигантских язв двенадцатиперстной кишки.// Кшшчна xipypriH.-1996.-№8.-C. 8-10. Графов А. К, Курочка И.Е. Особенности хирургического лечения "гигантских" язв двенадцатиперстной кишки // Украшський медичний альманах ,-1998.-Т.1, №4.-С.94 -96.

Шор H.A., Графов А.К., Курочка И.Е., Клокол ДЕ. Некоторые показатели гуморального звена иммунитета у больных с "гигантскими" язвами двенадцатиперстной кишки. // Проблеми еколопчно!' та медички генетики i юпшчно! ¿мунологп. 36. наукових праць. -Кшв., Луганськ, 1999,-Вип. б(26).-С. 156-164.

Графов А.К. Способы профилактики несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки при гигантских язвах. // Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости. Тез. докл. научн,-практич. конф., посвящ. 15-летию кафедры хирургических болезней ФУВ. -Луганск. 1998-С. 104. Графов А.К. Способы хирургического лечения постбульбарных околососочковых язв двенадцатиперстной кишки. // Материалы межобластной конференции. "Акгуальние вопросы научно -практической медицины." Орел .1999.-С.514. . Графов А.К Результаты хирургического лечения гигантских язв двенадцатиперстной кишки. // Материалы второй Российской научно-практической конференции. "Актуальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины" Орел. 2001.-С. 181. . Патент № 2145191 на изобретение" Способ хирургического лечения околососочкових язв двенадцатиперстной кишки". Графов А.К., Курочка И.Е., выдан 10 ,02.2000г Российским агенством по патентам и товарным знакам.

. Патент № 2145192 на изобретение " Способ хирургического лечения околососочкових язв двенадцатиперстной кишки". Графов А.К. Курочка И.Е., выдан 10.02.2000г Российским агенством по патентам и товарным знакам.

РАЦПРЕДЛОЖЕНИЯ

Графов А.К., Курочка И.Е., Рацпредложение №3371/2 Выданное 5.12.1988 г. решением Совета БРИЗ Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова г. Ленинград, для служебного пользования «Модифицированный экспресс-способ определения объема кровопотери по методу Филипса-Барашкова»

Графов А.К., Курочка И.Е., Рацпредложение №3 Выданное 30.06.1995г. решением Совета БРИЗ управления здравоохранения Луганского облисполкома «Способ микрохолецистостомии».

Графов А.К., Курочка И.Е., Рацпредложение №4 Выданное 30.06.1995г. решением Совета БРИЗ управления здравоохранения Луганского облисполкома «Пилоромиотомия, как способ пилоропластики». Графов А.К., Курочка И.Е., Рацпредложение №5 Выданное 30.06.1995г. решением Совета БРИЗ управления здравоохранения Луганского облисполкома «Способ операции при кровоточащей гигантской язве двенадцатиперстной кишки».

Графов А.К., Курочка И.Е., Рацпредложение №2990 Выданное 9.02.1996г. решением Совета БРИЗ Луганским государственным медицинским университетом «Способ микрохоледохогепатикостомии». Графов А.К., Курочка И.Е., Рацпредложение №2991 Выданное 9.12.1996г. решением Совета БРИЗ Луганским государственным медицинским университетом «Способ ушивания двенадцатиперстной кишки при околососочковой язве» (I Вариант).

Графов А.К., Курочка И.Е., Рацпредложение №2992 Выданное 9.12.1996г. решением Совета БРИЗ Луганским государственным медицинским университетом «Способ ушивания двенадцатиперстной кишки при околососочковой язве» (II Вариант).