Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение гидроцеле с применением радиоволнового скальпеля

Довгилев Николай Владимирович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИДРОЦЕЛЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ РАДИОВОЛНОВОГО СКАЛЬПЕЛЯ

14.01.17-Хирургия 14.01.23-Урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

з о СЕН 2010

Тверь 2010

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии с курсами урологии и андрологии в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Тверской государственной медицинской академии» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Никольский Андрей Дмитриевич доктор медицинских наук, профессор Дмитриев Борис Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Борисов Владимир Викторович доктор медицинских наук, профессор Румянцева Галина Николаевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский Университет Дружбы Народов»

Защита состоится <<^» 010 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.099.01 при ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: 170642, г.Тверь, ул. Советская, д. 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Росздрава» и на сайте www.tvergma.ru Автореферат разослан

ицинская академия госзд » о&^&^Дгт г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент 1 В.В. Мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Гидроцеле - скопление серозной жидкости во влагалищной полости оболочек яичка, между двумя листками собственной оболочки (Лопаткин H.A., 1998).

Гидроцеле одно из самых распространенных урологических заболеваний половых органов у мужчин репродуктивного возраста (от 1,5% до 3,9%) (Баильский В.Ф. с соавт., 2003; Ефременко Д.С., 2005; Кадыров З.А. с соавт., 2006; Duffey Р. С соавт., 2002; Hassan J.M. с соавт., 2006).

Неудовлетворенность хирургов результатами лечения гидроцеле объясняется значительным количеством послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания (Дунаевский Я. Л. с соавт., 1999; Тиктинский О.Л. с соавт., 1999; Tan H.L. с соавт., 2004).

Гидроцеле может являться симптомом таких грозных заболеваний как опухоль яичка и его придатка (Ahorlu C.K. с соавт., 2001). Доказано, что сдавление гонады водяночной жидкостью приводит со временем не только к болевому синдрому, но и к гипотрофии яичка и нарушению его сперматогенной функции (Кастин A.B., 1989; Кондаков В.Т. с соавт., 2001). Поиск эффективного метода оперативного лечения гидроцеле, дающего минимальное количество послеоперационных осложнений и рецидивов, а также способствующего восстановлению нормальной функции гонады, является актуальной проблемой урологии (Дунаевский Я.Л. с соавт., 2001; Fracchia A.J. с соавт., 1998).

Новые технологии в хирургии, такие как применение лазерных, плазменных и ультразвуковых установок показали значительные преимущества перед традиционными методами лечения хирургических заболеваний.

Радиохирургия - современный метод физического воздействия на мягкие ткани, при оперативных вмешательствах, основанный на эффекте преобразования электротока в радиоволны определенных диапазонов. Данный метод обладает высокой эффективностью при рассечении тканей, коагуляции и фульгурации с минимальным повреждением прилежащих анатомических структур и хорошим косметическим эффектом (Решетов В.И. с соавт., 2005).

Известно успешное применение радиохирургии в дерматологической и гинекологической практике, общей хирургии, офтальмологии, при

эндоскопических операциях и т. д. (Дубенский В.В. с соавт., 2004; Елисеева C.B. с соавт., 2004; Лихванцева В.Г. с соавт., 2004).

Учитывая положительный опыт применения радиохирургии в смежных специальностях, и отсутствие работ посвященных применению радиоволнового скальпеля в хирургии гидроцеле это стало основой для проведения, данного исследования.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения гидроцеле путем применения радиоволнового скальпеля.

Задачи исследования:

1. Разработать методику оперативного вмешательства при гидроцеле с применением радиоволнового скальпеля;

2. Изучить морфологические изменения оболочек яичка, возникающие при действии радиоволнового скальпеля;

3. Изучить результаты хирургического лечения гидроцеле с применением радиоволнового скальпеля в сравнении с традиционными методами операций по данным клинических тестов, спермограмм, ультразвуковой допплерографии сосудов яичка;

4. Оценить эффективность применения радиоволнового скальпеля в хирургии гидроцеле.

Научная новизна:

1. Разработан метод оперативного лечения гидроцеле с применением радиохирургического скальпеля;

2. Установлено, что при воздействии радиоволнового скальпеля морфологические изменения в оболочках яичка в виде некроза распространяются в среднем на 41,34 ± 18,62 мкм, а паранекротические изменения на 176,16 ± 32,1 мкм;

3. Доказано, что при использовании радиоволнового скальпеля в оперативном лечении водянки оболочек яичка герминативная функция гонады (по данным спермограмм) и показатели кровотока (по данным ультразвуковой

допплерографии) восстанавливаются по времени

быстрее, чем при применении стандартных оперативных вмешательств; 4. В сравнительном аспекте показано, что применение радиоволнового скальпеля при оперативном лечении гидроцеле позволяет радикально снизить количество послеоперационных осложнений.

Практическая значимость. Определены показания и противопоказания к оперативному лечению гидроцеле с применением радиоволнового скальпеля, что позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и сократить сроки пребывания пациентов в стационаре.

Личный вклад. Проводилось самостоятельное клиническое обследование пациентов и оперативное лечение, а также морфологический анализ изменений оболочек яичка при воздействии радиоволнового скальпеля. Результаты исследования заносились в специально разработанный протокол, где также фиксировались результаты лабораторного обследования, ультразвуковой допплерографии, спермограмм. Самостоятельно выполнена статистическая обработка результатов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оперативное вмешательство с применением радиоволнового скальпеля аппарата «Сургитрон» является эффективным методом лечения гидроцеле.

2. При использовании радиоволнового скальпеля распространенность некротического процесса в оболочках яичка составляет 41,34 ± 18,62 мкм, а паранекротических изменений 176,16 ± 32,1 мкм;

3. Воздействие радиоволнового скальпеля на оболочки яичка является безопасным, позволяет добиться адекватного гемостаза и не нарушает сперматогенную функцию гонад;

4. Использование радиоволнового скальпеля в оперативном лечении гидроцеле позволяет сократить сроки стационарного и амбулаторного лечения пациентов в среднем на 3 суток.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику

работы урологического отделения ГУЗ ОКБ г. Твери и учебный процесс на кафедре госпитальной хирургии с курсами урологии и андрологии ГОУ ВПО «Тверской ГМА Росздрава».

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры госпитальной хирургии с курсами урологии и андрологии, обществе урологов Тверской области (2009), хирургической конференции ГУЗ ОКБ г. Твери (2010), межкафедральной конференции ГОУ ВПО «Тверской ГМА Росздрава» (2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 1 в рецензируемом журнале. Получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Библиография включает 194 источника литературы, из них 115 отечественных авторов и 79 иностранных. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

В исследование включено 128 пациентов, средний возраст 46 лет (от 18 до 69 лет) с водянкой оболочек яичка, которые проходили обследование и лечение в клинике урологии, на базе урологического отделения Областной клинической больницы г. Твери.

Пациенты с водянкой оболочек яичка на фоне выраженной сердечной недостаточности, а также больные с «острым» гидроцеле, вызванного воспалительными заболеваниями яичка и его придатка в исследование не включались.

Все мужчины были оперированы под внутривенным наркозом. В послеоперационном периоде больным назначались антибиотики и анальгетики по показаниям. Антибактериальные препараты вводились однократно перед операцией, предпочтение отдавалось антибактериальным препаратам широкого спектра действия.

По возрасту и длительности течения заболевания пациенты разделялись следующим образом (таблица 1).

Таблица 1.

Распределение пациентов с гидроцеле по возрасту и длительности течения

заболевания

До 1 года От 1 до 4 От 5 до 10 Свыше 10 ВСЕГО

3 4 лет лет лет

и % % % % %

Й сз си со В « 2 5 £ « 5 ч 1 1 £ «9 2 5 Ч х В § 2 5 § ? £ «в 2 5 ч я

Ш £ » < «8 ° с «8 « < «8 « < 1 2 <

18-20 9 52,9 8 47,1 - - 17 13,3

21-30 6 31,6 4 21,1 8 42,1 1 5,2 19 14,8

31-40 4 25 4 25 6 37,5 2 12,5 16 12,5

41-50 9 34,6 8 30,8 6 23,1 3 11,5 26 20,3

51-60 7 21,9 12 37,5 7 21,9 6 18,7 32 25

61-70 8 44,4 6 33,3 3 16,7 1 5,6 18 14,1

ИТОГО 43 33,6 42 32,8 30 23,4 13 10,2 128 100

Из таблицы видно, что лица трудоспособного возраста (18 - 60 лет) составляют 85,9% (110 пациентов). Из них наиболее репродуктивного возраста (18 - 40 лет) - 52 пациента (40,6%).

В соответствии с целями и задачами исследования, в зависимости от метода операции все больные были разделены на 3 группы.

Первую группу составили 36 больных - это пациенты, которые были прооперированы по стандартной методике Винкельмана (средний возраст 47 [22; 58,5]). Во вторую группу вошли 42 пациента оперированные по стандартной методике Бергмана (средний возраст 46 [28,8; 56]). Третья группа - 50 больных, которым была выполнена операция радиоволновым скальпелем по предложенной нами методике (средний возраст 45 [31,2; 56]).

Распределение пациентов по группам в зависимости от этиологии гидроцеле показано в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение пациентов по группам в зависимости от этиологии гидроцеле

Этиология гидроцеле Разновидность оперативных вмешательств по поводу гидроцеле Всего

Операция Винкельмана (1 группа) Операция Бергмана (2 группа) Операция с применением радиоволнового скальпеля (3 группа)

Посттравматическая 5 (13,9%) 7(16,7%) 7 (14%) 19 (15%)

Поствоспалительная 5 (13,9%) 7(16,7%) 6 (12%) 18(14%)

Послеоперационная 8 (22,2%) 11 (26,1%) 12(24%) 31 (24%)

Идиопатическая 18 (50%) 17 (40,5%) 25 (50%) 60 (47%)

Всего 36 (100%) 42(100%) 50 (100%) 128 (100%)

Критериями сравнения между группами пациентов являлось: оценка ранних послеоперационных осложнений и послеоперационного койко-дня; сравнение спермографических показателей, сравнение показателей кровотока в интрапаренхиматозных сосудах яичка с помощью ультразвуковой допплерографии. Также изучались морфологические изменения водяночных оболочек яичка после воздействия на них радиоволновым скальпелем.

Для подтверждения диагноза и уточнения анатомо-функциональных изменений органов мошонки пациентам проводилось ультразвуковое исследование на аппаратах Philips AU 22 (Франция) и Toshiba Nemio XG (Япония) при помощи линейного датчика частотой 5 МГц и 12 МГц, а также секторного датчика частотой 7,5 МГц.

УЗ - обследование проводилось всем пациентам до операции и после нее на 1, 3, 5 сутки, при этом подтверждали наличие послеоперационного эпидидимита/орхоэпидидимита.

Диагностическими критериями характерными для эпидидимита и орхоэпидидимита считали утолщение головки придатка яичка более 10 мм, тела

8

придатка более 6 мм и хвоста придатка более 8 мм, утолщение оболочек яичка более 5 мм, а семенного канатика более 10 мм. А также выявление гиперваскуляризации яичка и/или придатка яичка, повышение скорости кровотока и снижение общего периферического сопротивления (Митькова В.В., 1997).

30 больным из каждой группы проводилось УЗИ с допплерографией интратестикулярных артерий яичка, как пораженной стороны, так и контралатеральной до операции, на 5 - 7 день после нее и через 3-4 месяца. За нормальные показатели кровотока в артериях яичка принимали следующие значения (Middleton W. D., 1990) пиковая систолическая скорость кровотока (Vps) - 10,8 см/с, конечная диастолическая скорость кровотока (Ved) - 3,8 см/с и индекс резистентности (RI) 0,64.

У части больных (19 больных 1 группы, 24 пациентах 2 группы и 22 мужчин 3 группы) перед операцией, а также через 1 - 1,5 и 3,5 - 4 месяцев после нее, исследовали семенную жидкость.

Оценивались стандартные показатели спермы, за нормальные показатели принимали значения рекомендованные ВОЗ в 1999 году (Миронова И.И. с соавт., 2005; Долгов В.В. с соавт., 2006).

Для изучения морфологических особенностей тканей оболочек яичка использовались биоптатные материалы 24 больных (96 микропрепаратов).

Фрагменты вырезали через всю толщину ткани оболочек яичка. Материал фиксировался в 10% нейтральном формалине, обезвоживался в спиртовых растворах возрастающей концентрации и ксилоле, заливался в парафиновые блоки. Срезы толщиной 6-7 мкм, окрашивались гематоксилин - эозином.

Гистологические препараты изучались под световым микроскопом «JIOMO МИКМЕД-1». С помощью окуляр - микрометра определялись толщина эпителиальной выстилки водяночных оболочек и толщина зон некроза и паранекротических изменений тканей после воздействия радиоволновым скальпелем.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 7.0 (StatSoft Inc., США). Использовали непараметрический U-тест Манна-Уитни, Краскела-Уоллиса,

коэффициент корреляции вычислялся с помощью непараметрического метода Спирмена. Результаты приведены в виде медианы и квартилей - Me (р25;р75). При сравнении двух независимых групп по одному количественному признаку различия считали статистически значимыми при р<0,05. При множественных парных сравнениях количественных признаков уровень статистической значимости рассчитывался согласно поправке Бонферрони. Выполняли регрессионный и дискриминантный анализ.

Методика операции при гидроцеле с применением радиоволнового скальпеля.

В своей работе мы использовали портативный прибор для электрорадиохирургии «Сургитрон» в комплекте с принадлежностями, США, фирма «ЕИшап International, Inc.». Прибор разрешен к применению на территории Российской Федерации и имеет сертификат РОСС US.MM02.A 10680 №5805628 (от 11.04.2003 г.).

Параметры аппарата были выбраны после изучений изменений, в морфологических препаратах оболочек яичка изъятых при операциях по Бергману и подвергнутых воздействию радиоволнового скальпеля in vitro с учетом минимальных зон некроза и паранекроза.

Техника операции следующая: в режиме 2, при мощности 3-4 условных единицы игольчатым электродом производился косой разрез по передне-латеральной поверхности мошонки, отступя на 2 см вниз от наружного пахового кольца, длиной около 5 см всех слоев мошонки до водяночного мешка. Он тупым путем выделялся по всему периметру с оболочками, пунктировался и вскрывался. Яичко выводилось в рану. Собственная влагалищная оболочка выворачивалась. Раствором бриллиантовой зелени отмечали границу резекции оболочки (отступя 0,5 см от яичка и его придатка). Игольчатым электродом в том же режиме и мощности аппарата производилось иссечение собственной влагалищной оболочки, а в режиме 3, при мощности 6-7 условных единиц шариковым электродом производился точечный гемостаз. Таким образом, необходимости в лигировании сосудов практически не было. Яичко погружали в мошонку. Рана ушивалась и дренировалась резиновой полоской на 24 часа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Микроскопический анализ гистологических препаратов оболочек яичка изъятых хирургическим скальпелем свидетельствует о значительной толщине эпителиальной выстилки (в среднем 0,534 ± 0,11мкм), располагающейся на ровной многослойной базальной мембране. Изучение субэпителиальных тканей показало наличие развитого микроциркуляторного русла, отличающегося значительным кровенаполнением и извилистым строением капиллярной сети.

При воздействии радиоволнового скальпеля аппарата «Сургитрон» в режиме 2, при мощности 3-4 условных единицы на оболочки яичка микроскопическая картина характеризуется развитием некротических, составляющих 41,34 ± 18,62 мкм и паранекротических процессов - 176,16 ± 32,1 мкм, а также явлением сосудистого тромбоза. Отмеченные патоморфологические изменения, по нашему мнению, обуславливают в дальнейшем развитие склеротических процессов, и как следствие, значительное снижение фильтрации жидкости.

При анализе осложнений в раннем послеоперационном периоде, встречавшихся у пациентов после оперативного лечения гидроцеле было выявлено, что больше всего осложнений наблюдалось у пациентов 2 группы, в то же время наименьшее число осложнений отмечено у больных 3 группы (таблица 3).

Таблица 3.

Распределение пациентов по виду ранних послеоперационных осложнений

Виды осложнений Группы пациентов

1 группа п=36 2 группа п=42 3 группа п=50

Послеоперационная гематома 0 2 (4,8%) 0

Эпидидимит 6 (16,7%) 8 (19%)* 2 (4%)

Орхоэпидидимит 4(11,1%) 6 (14,3%)* 1 (2%)

Всего 10 (27,8%)* 16 (38,1%)* 3 (6%)

* - р< 0 , 0 5

В первой группе больных эпидидимит был диагностирован у 6 (16,7%) пациентов, орхоэпидидимит у 4 (11,1%).

Такое серьезное послеоперационное осложнение, как гематома, потребовавшая повторных оперативных вмешательств, наблюдалась у 2 (4,8%) пациентов, оперированных по методике Бергмана (вторая группа). Эпидидимит и орхоэпидидимит наблюдался у 8 (19%) и 6 (14,3%) больных соответственно.

В третьей группе ранний послеоперационный период осложнился у 2 (4%) пациентов эпидидимитом и у 1 (2%) орхоэпидидимитом.

При статистическом анализе выявлены достоверные различия между пациентами 2 и 3 групп в частоте возникновения у них эпидидимита и орхоэпидидимита (чаще наблюдались во 2 группе), а также между больными 1 и 3 групп в общем количестве возникающих осложнений (характерно для 1 группы больных).

При оперативном лечении гидроцеле у трех больных 3 группы, возникшего после перенесенного орхоэпидидимита и оперированных с применением радиоволнового скальпеля менее чем через год, после купирования воспалительного процесса, привело к развитию в раннем послеоперационном периоде в двух случаях эпидидимита и в одном случае - орхоэпидидимита.

Однако, у троих пациентов 3 группы, с поствоспалительным генезом гидроцеле, оперированных более чем через год (2 года 3 месяца, 3,5 года и 4 года) после купирования орхоэпидидимита осложнений не было. Из этого следует, что применять радиоволновой скальпель при операциях по поводу поствоспалительного гидроцеле, следует как минимум через год после купирования воспалительного процесса в самом яичке и его придатке или включать антибактериальную терапию при проведении предоперационной подготовки.

Послеоперационный койко-день, проведенный пациентами в стационаре, составили в первой группе - 7 [6; 8], во второй - 7,5 [6,3; 9], в третьей - 4,5 [3; 6].

Таким образом, наибольшее число послеоперационных осложнений встречается при операциях по Бергману, что по нашему мнению, связано с травматичностью операции. Операции Винкельмана более благоприятны, но при некоторых клинических ситуациях (большие объемы водяночной жидкости и

гипертрофия водяночных оболочек) их выполнить не представляется возможным. Как видно из приведенных данных, предложенный нами метод дает минимальное количество ранних послеоперационных осложнений, при любых объемах водяночной жидкости. Преимущества применения предложенной нами методики - это минимальная интраоперационная травма гонады, качественный гемостаз, практически полное отсутствие шовного материала в ране, все вышеперечисленное позволяет сократить сроки пребывания в стационаре и тем самым уменьшить расходы на лечение.

Оценка отдаленных результатов оперативного лечения водянки оболочек яичка проводилась нами путем сравнения спермограмм до операции, через 1-1,5 и 3,5 - 4 месяцев после нее.

Учитывая, что на сперматогенез могут влиять патологические состояния, являющиеся причиной водянки оболочек яичка, такие как эпидидимит, орхоэпидидимит, а также последствия операций, по поводу варикоцеле и паховых грыж, пациенты с такой патологией были исключены из данного исследования.

Пациенты были сопоставимы по возрасту, длительности течения заболевания и объему водяночной жидкости.

При сравнении показателей спермограмм у больных 1 группы через 1-1,5 месяца после оперативного лечения все показатели были статистически достоверно ниже контрольных (до операции), но через 3,5 - 4 месяца после оперативного лечения они восстанавливались до исходного уровня. Такие показатели как количество сперматозоидов в 1 мл спермы и процентное содержание живых сперматозоидов увеличивались, а количество неподвижных сперматозоидов становилось меньше, но эти изменения были статистически не значимы (таблица 4).

Таблица 4.

Показатели спермограмм у пациентов 1 группы до и после оперативного _ лечения (п=19)_

Показатели спермограмм До операции После операции

Через 1 месяц Через 3,5 - 4 месяца

Объем эякулята в мл 3,7 ±0,3 2,3 ± 0,3* 3,6 ±0,3

Количество сперматозоидов в 1 мл/ млн 70,5 ± 5,0 15,5 ±2,2* 75,1 ± 8,5

Подвижные сперматозоиды (а + в), % 58,4 ±4,5 29,7 ±3,3* 58,7 ±5,6

Малоподвижные сперматозоиды (с), % 17,4 ±4,9 25,1 ±3,6* 25,1 ± 7,8

Неподвижные сперматозоиды ((1), % 24,3 ± 6,8 45,2 ±5,2* 16,3 ± 5,6

Живые сперматозоиды, % 83,1 ± 4,2 40,9 ±4,3* 85,2 ±5,2

Морфологически нормальные сперматозоиды, % 86,4 ± 3,2 60,4 ±4,4* 86,2 ±4,5

* - р < 0,05

При анализе показателей спермограмм у пациентов 2 группы через 1 — 1,5 месяца после операции статистически достоверно ухудшаются все показатели спермы. Через 3,5 - 4 месяца эти тенденции сохраняются также по всем показателям, но статистически значимые из них следующие: количество сперматозоидов в 1 мл спермы, процентное содержание сперматозоидов категории «а + в» снижается, а «с» категории увеличиваются, также отмечается понижение количества живых и морфологически нормальных форм сперматозоидов в эякуляте (таблица 5).

В 3 группе через 1-1,5 месяца после оперативного лечения гидроцеле все показатели спермограмм статистически достоверно ухудшаются, а через 3,5 - 4 месяца отмечается статистически значимое улучшение практически всех показателей (таблица 6).

Таблица 5.

Показатели спермограмм у пациентов 2 группы до и после оперативного _ лечения (п=24)_

Показатели спермограмм До операции После операции

Через 1 месяц Через 3,5-4 месяца

Объем эякулята в мл 3,6 ± 0,4 2,3 ±0,3* 3,2 ±0,4

Количество сперматозоидов в 1 мл/ млн 65,1 ±4,8 13,8 ±3,9* 50,4 ±6,5*

Подвижные сперматозоиды (а + в), % 56,1 ±5,4 26,8 ±4,9* 37,5 ±5,5*

Малоподвижные сперматозоиды (с), % 18,3 ±4,2 27,2 ±3,9* 36,4 ±3,4*

Неподвижные сперматозоиды (с1), % 25,6 ± 6,0 46,0 ±7,4* 26,1 ± 5,8

Живые сперматозоиды, % 81,9 ±4,1 38,4 ±5,4* 65,7 ±5,9*

Морфологически нормальные сперматозоиды, % 84,6 ± 3,9 58,2 ±4,7* 72,7 ±3,9*

*-р <0,05

Таблица 6.

Показатели спермограмм у пациентов 3 группы до и после оперативного _ лечения (п=22)_

Показатели спермограмм До операции После операции

Через 1 месяц Через 3,5-4 месяца

Объем эякулята в мл 3,7 ± 0,4 2,8 ±0,5* 3,9 ± 0,3

Количество сперматозоидов в 1 мл/ млн 68,7 ±3,9 46,8 ± 6,6* 82,6 ±9,9*

Подвижные сперматозоиды (а + в), % 60,1 ± 5,1 46,6 ±5,4* 70,1 ± 4,9*

Малоподвижные сперматозоиды (с), % 16,5 ±3,7 22,3 ± 4,2* 17,9 ±6,1

Неподвижные сперматозоиды (с1), % 22,8 ±6,5 31,0 ±5,9* 11,9 ±5,5*

Живые сперматозоиды, % 82,4 ±3,4 69,9 ±4,9* 91,1 ±3,9*

Морфологически нормальные сперматозоиды, % 85,1 ±3,5 70,2 ±3,4* 92,3 ± 3,2*

*-р <0,05 15

Снижение показателей спермограмм через 1 - 1,5 месяца после

оперативного лечения во всех группах мы объясняем воздействием операционной травмы на гонады, а также применением в послеоперационном периоде антибиотиков, которые оказывают негативное влияние на сперматогенез.

Восстановление показателей и даже незначительное улучшение некоторых из них у больных 1 группы, вполне объяснимо избавлением яичка от давления водяночной жидкости.

Во 2 группе, где наиболее выражена интраоперационная травма семенных желез, показатели спермы не восстанавливаются даже спустя 3,5 - 4 месяца после операции. Негативную роль играет наличие большего числа осложнений в виде послеоперационных эпидидимитов и орхоэпидидимитов, и как следствие назначение более длительного курса антибиотикотерапии, оба эти факта отрицательно сказываются на сперматогенезе.

В 3 группе восстановление показателей происходит более активно, в связи с незначительным числом осложнений, короткого курса антибиотикотерапии, который иногда сводился к однократному введению антибиотика широкого спектра действия до операции, а также избавлением гонады и элементов семенного канатика от гидростатического давления водяночной жидкости.

При межгрупповом сравнении показателей спермы до операции статистически достоверных различий не найдено. Через 1-1,5 месяца после операции все показатели спермограмм у больных 3 группы статистически достоверно выше, а процентное содержания сперматозоидов группы «с» (малоподвижные сперматозоиды) меньше, чем в 1 группе.

Через 3,5 - 4 месяца эти тенденции по отношению 1 и 3 группы сохраняются и носят статистически достоверную разницу. А между группами 2 и 3 статистически достоверны различия между процентным содержанием морфологически нормальных и сперматозоидами групп «а + в» (активно подвижных сперматозоидов), остальные показатели, хотя и выше у пациентов 3 группы, но статистически достоверной разницы не отмечено.

Критериями диагностики гидроцеле являются физикальное обследование и диафаноскопия, но они не позволяют детализировать картину заболевания. Поэтому всем пациентам перед оперативным лечением с целью уточнения

диагноза проводилось УЗИ органов мошонки с определением объема гонады и объема водяночной жидкости, который далее подтверждали интраоперационно (таблица 7).

Таблица 7.

Данные ультразвукового исследования органов мошонки

Признак Группы пациентов

1 группа 2 группа 3 группа

Объем водяночной жидкости (мл) Ме 125 281,5 250,5

[р25; р75] [92,8; 159,3] [158,3; 478,8] [134,2; 334,8]

Объем яичка до операции (смЗ) Ме 20,5 21,6 21,1

[р25;р75] [18,1; 23,2] [18,6; 23,9] [19,1; 22,8]

С целью оценки кровотока был проведен анализ результатов лечения пациентов с гидроцеле с помощью УЗ исследования органов мошонки с допплерографией сосудов.

Для этого было проведено сравнение показателей кровотока в паренхиматозных артериальных сосудах яичка до оперативного лечения, через 5 - 7 дней и 3 - 4 месяца после него.

При этом были выявлено, что кровоток в сосудах яичка при гидроцеле, характеризуется высокими показателями пиковой систолической скоростью кровотока (Урв) и высоким индексом резистентности (Я1), что видимо связанно со сдавлением сосудов. При статистическом анализе повышение этих показателей по сравнению с кровотоком в контралатеральном яичке достоверны, во всех группах. Причем при сравнении данных показателей между группами статистически значимых различий выявлено не было (таблица 8).

Таблица 8.

Показатели кровотока в интратестикулярных артериях до оперативного

лечения Ме [р25; р75|

S 1 группа 2 группа 3 группа

е и и

п о о о

о а. и л 5 U й •я 5 и с; л § о и

я О. О о. о ч> & § 5

ь а 3 X о Й F S s 5 « 0 1 U Й я* 1 § i я 0 1 н f 5 я 5 * я о Q. § U

С « «

Vps, 12,7 19,6* 11,8 18,6* 12,1 18,9*

см/с [10,9; 13,3] [18,3; 20,2] [10,3; 12,9] [17,5; 19,6] [9,7; 13] [18,1; 19,3]

Ved, 6 5,8 5,7 5,6 5,5 5,2

см/с [5,3; 6,9] [4,6; 6,2] [5,1; 7,1] [4,7; 6,6] [4,6; 6,3] [4,8; 5,9]

0,61 0,78* 0,63 0,75* 0,59 0,80*

[0,59; 0,66] [0,75; 0,83] [0,55; 0,67] [0,72; 0,82] [0,53; 0,61] [0,76; 0,81]

* - р < 0, 0 5

Показатели кровотока через 5-7 дней после оперативного лечения представлены на таблице 9.

Таблица 9.

Показатели кровотока в интратестикулярных артериях через 5-7 дней

после оперативного лечения Ме [р25; р75|

се м 1 группа 2 группа 3 группа

н о 0> <и

м X X а

о. и К I а о штралатераш яичко Гидроцеле § О. О Я м й ! а & Гидроцеле 2 к ¡5 = ё § R i" Гидроцеле

С «

Vps, 13,2 19,3* 12,3 19,5* 11,3 18,9*

см/с [11,2; 14,5] [18,9; 20,3] [10,3; 12,9] [19,2; 20,3] [9,7; 13] [18; 19]

Ved, 5,7 10,3* 4,9 10,7* 5,3 4,6

см/с И,5; 71 [4,1; 10,91 [4,2; 6,3] [10,5; 11] Г4,2; 6,1] [4; 5,5]

RI 0,66 0,47* 0,60 0,46* 0,61 0,76

[0,52; 0,71] [0,44; 0,78] [0,51; 0,68] [0,45; 0,47] [0,53; 0,68] [0,60; 0,78]

* -р<0,0 5 18

Таким образом, в 1 и 2 группах отмечалось статистически достоверное, по сравнению с показателями контралатеральной стороны, снижение периферического сопротивления (RI) сосудов яичка и ускорение пиковой систолической скорости кровотока (Vps) и конечной диастолической скорости кровотока (Ved), что связанно с воспалительной реакцией гонад в ответ на операционную травму. В 3 группе показатели кровотока от показателей кровотока до оперативного вмешательства практически не отличались, а статистически достоверная разница между показателями здоровой и пораженной стороны была вьивлена лишь по пиковой систолической скорости кровотока.

Через 3-4 месяца после оперативного лечения гидроцеле показатели кровотока в артериях гонад представлены в таблице 10.

Таблица 10.

Показатели кровотока в интратестикулярных артериях через 3-4 месяца

после оперативного лечения Ме |р25; р75|

я а 1 группа 2 группа 3 группа

о s <и а и

а X X Я

Си и S 5 Си О о 5 О. О о S Í. а <D |

5 ё 3 И о й * 2 я 5 05 6 о о. и, Й я" 2 s § * 0 1 и Н f 5 s 5 " 6 Я о о. и,

С «

Vps, 12,2 18,9* 12,6 19,4* 12 12,6

см/с [10,5; 13,9] [15,7; 19,5] [11,1; 13,8] [18,9; 20,3] [8,5; 13,4] [11,9; 13,4]

Ved, 5,5 5,3 4,5 10,7* 4,7 5,1

см/с [4,1; 6,81 [4,1; 10,91 [3,8; 5,7] [4,1; 10,9] [3,5; 5,81 [4,8; 5,21

RI 0,59 0,60 0,64 0,47* 0,62 0,60

[0,49; 0,74] [0,47; 0,78] [0,48; 0,72] [0,46; 0,77] [0,51; 0,71] [0,57; 0,62]

* - р < 0 , 0 5

При статистическом сравнении между оперированным и интактным яичком, было выявлены ускорения Vps и Ved, снижение RI у пациентов 2 группы, а также ускорение Vps, у больных 1 группы. По остальным признакам (Ved и RI) в 1 группе и по всем признакам в 3 группе статистически значимых различий выявить не удалось. При межгрупповом сравнении показателей кровотока в оперированных гонадах статистически значимых различий тоже не было.

Таким образом, в раннем послеоперационном периоде у пациентов, оперированных по стандартным методикам, в ткани яичка превалируют воспалительные изменения, вызванные оперативным вмешательством, что подтверждается показателя кровотока в сосудах яичка. У больных оперированных радиоволновым скальпелем сохраняются изменения показателей кровотока, характерные для компрессии сосудов яичка.

Через 3-4 месяца после оперативного лечения у пациентов 1 и 3 групп полностью восстанавливаются практически все показатели тестикулярного кровотока (кроме Vps у пациентов 1 группы), что вызвано избавлением яичка от компрессии водяночной жидкостью, а также купированием воспалительного процесса, вызванного операцией. У больных, оперированных по методике Бергмана, через 3-4 месяца с момента операции по данным допплерографии сосудов сохраняется снижение периферического сопротивления сосудов яичка и ускорение Vps и Ved, что вызвано травматичностью данной методики и свидетельствует о продолжающейся гипоксии яичка.

При гидроцеле происходит компрессия сосудов яичка водяночной жидкостью, что сопровождается повышением скоростных показателей кровотока и повышением периферического сопротивления сосудов.

После операции показатели кровотока и периферического сопротивления гонад у пациентов постепенно восстанавливаются, однако при применении травматичных методов операций (операции по Бергману) этот процесс обычно удлиняется по времени.

Таким образом, при сравнении результатов лечения больных гидроцеле с использованием радиоволнового скальпеля и операций по Бергману и Винкельману, выполненных традиционным методом, можно утверждать, что лучшие результаты получены при применении предложенной нами методики: это сокращение сроков лечения, снижение числа послеоперационных осложнений и более быстрое восстановление функции яичка по данным спермограмм и ультразвуковой допплерографии интрапаренхиматозных артерий яичка.

выводы

1. Разработанный и внедренный в практику метод оперативного лечения гидроцеле любого объема с применением радиоволнового скальпеля, является эффективным и безопасным;

2. При воздействии радиоволнового скальпеля морфологические изменения в оболочках яичка в виде некроза распространяются в среднем на 41,34 ± 18,62 мкм, а паранекротические изменения на 176,16 ± 32,1 мкм;

3. Частота ранних послеоперационных осложнений при применении радиоволнового скальпеля статистически достоверно меньше, чем при применении стандартных оперативных пособий (при применении радиоволнового скальпеля 6%, против 27,8% при операциях по Винкельману и 38,1% при операциях по Бергману);

4. Восстановление герминативной (по данным спермограмм) функции яичка при применении в лечении гидроцеле радиоволнового скальпеля происходит быстрее, чем при применении стандартных методов, нормализуется индекс резистентности по данным допплерографии, что свидетельствует о ликвидации гипоксии и улучшении гемодинамики в гонадах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оперативном лечении гидроцеле рекомендуется использовать радиоволновый скальпель аппарата «Сургитрон» в режиме 2 при мощности 3-4 условные единицы для разреза и режим 3, при мощности 6-7 условных единиц для коагуляции.

2. Гидроцеле воспалительного генеза, следует оперировать с использованием радиоволнового скальпеля как минимум через год после купирования воспалительного процесса в яичке и его придатке или проводить антибактериальную терапию перед оперативным вмешательством.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ хирургического лечения гидроцеле с применением электро-радиохирургического прибора «Сургитрон». Удостоверение на рационализаторское предложение №2901 от 26.02.2009

2. Способ хирургического лечения билатерального гидроцеле с применением электро-радиохирургического прибора «Сургитрон». Удостоверение на рационализаторское предложение №2902 от 16.03.2009

3. Способ доступа к яичку при гидроцеле с применением электро-радиохирургического прибора «Сургитрон». Удостоверение на рационализаторское предложение №2903 от 16.03.2009

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Довгилев, Н.В. Оценка фертильности мужчин после оперативного лечения гидроцеле / Н.В. Довгилев, Б.В. Дмитриев// Кубанский научный медицинский вестник. - 2010. - №1. - С. 32-35.

2. Довгилев, Н.В. Характеристика фертильности пациентов после оперативного лечения гидроцеле с применением радиоволнового аппарата «Сургитрон» / Н.В. Довгилев, А.Д. Никольский, Д.В. Богатов// Актуальные вопросы теоретической и прикладной медицины: сборник. - Тверь, 2009. -С. 236-237.

3. Довгилев, Н.В. Способ лечения гидроцеле с применением радиоволнового аппарата «Сургитрон» / Н.В. Довгилев, А.Д. Никольский, Д.В. Богатов// Актуальные вопросы теоретической и прикладной медицины: сборник. -Тверь, 2009.-С. 238-239.

4. Довгилев, Н.В. Анализ ранних послеоперационных осложнений при хирургическом лечении водянки оболочек яичка с применением радиоволнового аппарата «Сургитрон» / Н.В. Довгилев, Б.В. Дмитриев, Д.В. Богатов// Андрология и генитальная хирургия (приложение к журналу). -2009.-№2.-С. 170

5. Довгилев H.B. Использование радиоволновой хирургии при оперативном лечении гидроцеле/ Н.В. Довгилев// Бюллетень северного государственного медицинского университета. - 2010. - № 1 (выпуск XXIV). - С. 9-10

6. Довгилев Н.В. Метод оперативного лечения гидроцеле/ Н.В. Довгилев// XXXII итоговая конференция молодых ученых МГМСУ. - 2010. - С. 106-

ГУЗ ОКБ - Государственное учреждение здравоохранения Областная клиническая больница

УЗИ - ультразвуковое исследование Vps - пиковая систолическая скорость кровотока Ved - конечная диастолическая скорость кровотока RI - индекс резистентности

107

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Отпечатано в ЗАО «Фаэтон», г. Тверь, ул. Советская, 21 №заказа23. Тираж 100 экз. 22.07.2010

Актуальность проблемы

Гидроцеле одно, из самых распространенных урологических заболеваний половых органов у мужчин репродуктивного возраста (от 1,5% до 3,9%) [15, 21, 27, 35, 38, 43, 147, 148, 173]. До настоящего времени отсутствуют общие подходы к пониманию этиологии и патогенеза заболевания. Неудовлетворенность хирургов результатами лечения гидроцеле объясняется значительным количеством послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания [32, 33].

Гидроцеле может являться симптомом таких грозных заболеваний как опухоль яичка и его придатка [9, 131]. Доказано, что сдавление гонады водяночной жидкостью приводит со временем не только к болевому синдрому, но и к гипотрофии яичка и нарушению его сперматогенной функции [13, 51]. В связи с этим необходимость эффективного лечения данного заболевания определяет разработку и внедрение новых методик операций.

Несмотря на имеющийся в настоящее время огромный арсенал различных способов лечения гидроцеле, основным является оперативный [2, 15, 33,35, 134].

Поиск эффективного, метода оперативного лечения гидроцеле, дающего минимальное количество послеоперационных осложнений и рецидивов, а также способствующего восстановлению нормальной! функции гонады, является актуальной проблемой урологии.

Новые технологии в хирургии, такие как применение лазерных, плазменных и ультразвуковых установок показали значительные преимущества, перед традиционными методами лечения различных заболеваний, в том числе и урологических.

Одним из методов лечения является радиохирургия - современный атравматичный метод физического воздействия на мягкие' ткани, при 6 оперативных вмешательствах, основанный на эффекте преобразования электротока в радиоволны определенных диапазонов. Эффект рассечения тканей достигается за счет тепла, выделяемого при сопротивлении тканей проникновению в них высокочастотных радиоволн, исходящих из электрода, изготовленного в виде вольфрамовой нити. Благодаря этому клеточные структуры мягких тканей, встречающиеся на пути волн, подвергаются испарению. Рассекаемая ткань раздвигается в стороны и не подвергается значительному термическому воздействию к периферии от места воздействия [91].

Известно успешное применение данной методики в дерматологической и гинекологической практике, общей хирургии, офтальмологии, при эндоскопических операциях и т. д. (И.В. Залуцкий, В.В. Дубенский (2004)). Данные литературы свидетельствуют о высокой эффективности метода при рассечении тканей, коагуляции и фульгурации (удаление тканей путем разрушения и выпаривания различных слоев) с минимальным повреждением прилежащих анатомических структур и хорошим косметическим эффектом [31,85].

Учитывая положительный опыт применения радиохирургии в смежных специальностях, и отсутствие работ посвященных применению радиоволнового скальпеля в хирургии гидроцеле стало основой для проведения данного исследования.

Цель исследования:

Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения гидроцеле путем применения радиоволнового скальпеля.

Задачи исследования:

1. Разработать методику оперативного вмешательства при гидроцеле с применением радиоволнового скальпеля;

2. Изучить морфологические изменения оболочек яичка, возникающие при действии радиоволнового скальпеля;

3. Изучить результаты хирургического лечения гидроцеле с применением радиоволнового скальпеля в сравнении с традиционными методами операций по данным клинических тестов, спермограмм, ультразвуковой допплерографии сосудов яичка;

4. Оценить эффективность применения радиоволнового скальпеля в хирургии гидроцеле.

Научная новизна исследования

1. Разработан метод оперативного лечения гидроцеле с применением радиоволнового скальпеля;

2. Установлено, что при воздействии радиоволнового скальпеля морфологические изменения в оболочках яичка в виде некроза распространяются в среднем на 41,34 ± 18,62 мкм, а паранекротические изменения на 176,16 ±32,1 мкм;

3. Доказано, что при использовании радиоволнового скальпеля в оперативном лечении водянки оболочек яичка герминативная функция гонады (по данным спермограмм) и показатели кровотока (по данным ультразвуковой допплерографии) восстанавливаются по времени быстрее, чем при применении стандартных оперативных вмешательств;

4. В сравнительном аспекте показано, что применение радиоволнового скальпеля при оперативном лечении гидроцеле позволяет радикально снизить количество послеоперационных осложнений.

Практическая значимость работы

Определены показания и противопоказания? к оперативному лечению гидроцеле с" применением радиоволнового скальпеля, что позволяет снизить количество1 послеоперационных осложнений и сократить сроки пребывания пациентов в стационаре.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы урологического отделения ГУЗ ОКБ г. Твери и учебный процесс на кафедре госпитальной хирургии с курсами урологии и андрологии ГОУ ВПО «Тверской ГМА Росздрава».

Апробация результатов работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры госпитальной хирургии с курсами урологии и андрологии, обществе урологов Тверской области (2009), межкафедральной конференции ГОУ ВПО «Тверской ГМА Росздрава» (2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 1 в рецензируемых журналах. Получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций^ указателя использованной литературы. Библиография включает 194 источника литературы, из них 115 отечественных авторов и 79 иностранных. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 19 рисунками.

выводы

1. Разработанный и внедренный в практику метод оперативного лечения гидроцеле любого объема с применением радиоволнового скальпеля, является эффективным и безопасным;

2. При воздействии радиоволнового скальпеля морфологические изменения в оболочках яичка в виде некроза распространяются в среднем на 41,34 ± 18,62 мкм, а паранекротические изменения на 176,16 ±32,1 мкм;

3. Частота ранних послеоперационных осложнений при применении радиоволнового скальпеля статистически достоверно меньше, чем при применении стандартных оперативных пособий (при применении радиоволнового скальпеля 6%, против 27,8% при операциях по Винкельману и 38,1% при операциях по Бергману);

4. Восстановление герминативной (по данным спермограмм) функции яичка при применении в лечении гидроцеле радиоволнового скальпеля происходит быстрее, чем при применении стандартных методов, нормализуется индекс резистентности по данным допплерографии, что свидетельствует о ликвидации гипоксии и улучшении гемодинамики в гонадах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оперативном лечении гидроцеле рекомендуется использовать ра-диоволновый скальпель аппарата «Сургитрон» в режиме 2 при мощности 3-4 условные единицы для разреза и режим 3, при мощности 6-7 условных единиц для коагуляции.

2. Гидроцеле воспалительного генеза, следует оперировать с использованием радиоволнового скальпеля как минимум через год после купирования воспалительного процесса в яичке и его придатке или проводить антибактериальную терапию перед оперативным вмешательством.