Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение эмфиземы легких

На правах рукописи

МЕДОВАРОВ Евгений Викторович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭМФИЗЕМЫ ЛЕГКИХ

14.00.27 — хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2007

003070549

Работа выполнена в ГОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава (ректор — доктор медицинских наук, профессор Б Е Шахов), кафедра госпитальной хирургии им Б А Королева (зав кафедрой — доктор медицинских наук, профессор А П Медведев), на базе городской клинической больницы № 5 (главный врач ■— В Я Липатов)

Научный руководитель-

доктор медицинских наук А. В. Павлунин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М. В. Кукош

доктор медицинских наук, профессор Р. А. Сулиманов

Ведущая организация:

Российский научный центр хирургии имени Б В Петровского РАМН

Защита состоится « 31 » мая 2007 г на заседании Диссертационного Совета Д 208 061 01 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу 603005, г Нижний Новгород, пл Минина и Пожарского, д 10/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НижГМА (г Нижний Новгород, ул Медицинская, д За)

Автореферат разослан « »_2007 г

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В В Паршиков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Эмфизема легких (ЭЛ) является широко распространенным заболеванием, частота которого в популяции превышает 4% (Чучалин АГ, 1998, Соколов ЕИ и соавт, 2000) Частота локализованных форм ЭЛ составляет 11-90% (Николадзе ГД, 1988) Социальная значимость заболевания определяется высоким процентом нетрудоспособности и инвалидизации, возрастающей смертностью в индустриальных странах (Kazerooni Е А , 1999, Laçasse Y et al, 1999, Соколов E И и соавт , 2000)

Известно, что хирургическое лечение при ряде форм ЭЛ способно привести к регрессу симптоматики и улучшению качества жизни, а также предотвратить потенциально жизнеугрожающие осложнения (Cooper J D et al, 1995, Meyers В F et al, 1998) Несмотря на то, что показания к хирургической коррекции ЭЛ в последнее время были значительно расширены, в мировой литературе продолжается дискуссия по вопросам отбора пациентов на операцию, выбора оптимального доступа и объема резекции легкого, недостаточно изучены отдаленные клинические и функциональные результаты хирургического лечения ЭЛ, продолжается дискуссия об этапных и одномоментных вмешательствах при двухстороннем поражении легких (McKenna R J et al, 1996, Serna D L et al, 1999, Pompeo E et al, 2002, Soon S Y et al, 2003, Mineo T С et al, 2005) Требуют своей разработки мероприятия по снижению частоты специфичного для эмфиземы послеоперационного осложнения — альвеолярной недостаточности (АН) (Cooper JD et al, 1995, Carbon R T, 2002, Lang G et al, 2004)

На фоне тенденции к расширению использования малоинвазивных технологий в лечении пациентов с ЭЛ до настоящего времени не определены однозначные показания и противопоказания к открытым и эндовидеохирургическим вмешательствам

Вопрос хирургической тактики при таком довольно частом осложнении эмфиземы, как спонтанный пневмоторакс (СП), также до сих пор не нашел в литературе единого решения Не определены четкие и общепринятые показания к «консервативному» (торакоцентез) и хирургическому лечению, недостаточно изу-

чены отдаленные результаты (Бисенков ЛН и соавт, 1996, Тоггезпп в й а1, 2001, Гладышев Д В , 2004, Мотус И Я , Неретин А В , 2006)

Кроме того, несмотря на успехи лучевой диагностики, постановка диагноза ЭЛ и, в особенности, дифференциальная диагностика различных ее форм встречает определенные трудности, что ведет к позднему направлению таких пациентов в торакальные отделения Это связано как с отсутствием простых алгоритмов диагностики и дифференциальной диагностики различных форм ЭЛ, так и с недостаточной четкостью показаний к хирургическому лечению

Цель исследования: Разработка программы комплексной диагностики и оптимального хирургического лечения больных ЭЛ

Задачи исследования

1 Изучить клинические проявления заболевания в зависимости от распространенности патологического процесса и наличия осложняющих факторов

2 Определить оптимально необходимые методы исследования в комплексной диагностике ЭЛ и разработать алгоритм диагностики хирургически значимых форм заболевания

3 Определить показания и противопоказания к различным по объему хирургическим вмешательствам и оперативным доступам

4 Изучить специфические послеоперационные осложнения, разработать эффективные меры их профилактики

5 Исследовать непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных ЭЛ

6 Провести сравнительную оценку эффективности различных методов лечения СП при ЭЛ

Научная новизна. Впервые предложены полуколичественные критерии стратификации объема поражения, доказана их корреляция со степенью нарушения дыхательной функции Изучены клинические проявления ЭЛ в зависимости от распространенности и наличия осложняющих факторов

Определен оптимальный объем обязательных и дополнительных лучевых диагностических методик в комплексном предоперационном обследовании больных ЭЛ

Определены показания к различным оперативным доступам и объему хирургического лечения и в зависимости от распространенности ЭЛ и наличия осложнений

Доказано преимущество видеоассистированной мини-торакотомии (ВАМТ) при атипичных резекциях легких перед открытыми операциями

Впервые показана сопоставимая эффективность и безопасность ВАМТ по сравнению с видеоторакоскопическими вмешательствами

Впервые выявлены закономерности зависимости результатов хирургического лечения ЭЛ от распространенности поражения и вида вмешательства, установлена их прогностическая значимость

Впервые доказана эффективность профилактики послеоперационной АН после резекции эмфизематозного легкого применением абсорбирующего раневого покрытия «Тахокомб»

Практическая значимость. Внедрен в практику комплексный подход к диагностике ЭЛ, уточнены показания к использованию различных лучевых методов

Даны рекомендации по применению видеоассистированного мини-торакотомного доступа при атипичных резекциях легких, что позволило снизить длительность дренирования плевральной полости и сроки лечения

Внедрен в практику метод профилактики послеоперационной АН использованием абсорбирующего раневого покрытия «Тахокомб», что способствовало снижению длительности дренирования плевральной полости и послеоперационного пребывания в стационаре

Получены данные о частоте возникновения рецидивов СП в зависимости от вида лечения (дренирование плевральной полости, резекция легкого, резекция или коагуляция булл, плевродез), что позволило оптимизировать лечебную тактику и значительно снизить количество рецидивов

Основные положения, выносимые на защиту.

Хирургическое лечение показано больным ЭЛ, осложненной СП и синдромом внутригрудного напряжения, больным с распространенной и умеренно распространенной гетерогенной ЭЛ, имеющим клинику дыхательной недостаточности (ДН)

При ограниченной ЭЛ показано использование эндовидеохирургических доступов, выполнение экономных атипичных резекций легкого или буллэктомий, при распространенном процессе, наличии внутрилегочных булл — открытых оперативных вмешательств При двухсторонней локализации операции могут быть выполнены одномоментно или поэтапно Показанием к одномоментным вмешательствам, выполняемым из стернотомного доступа, служит распространенная двухсторонняя ЭЛ, в иных случаях показано этапное оперативное лечение (первый этап — со стороны наибольшего поражения легочной паренхимы или со стороны последнего СП)

Использование ВАМТ для выполнения инструментальной резекции легкого расширяет возможности стандартной видеоторакоскопии (ВТС) и не приводит к увеличению количества послеоперационных осложнений и сроков послеоперационного пребывания в стационаре

Проведение аэростаза линии резекции легкого «Тахокомбом» позволяет избежать АН снизить длительность сброса воздуха из линии швов, дренирования плевральной полости и послеоперационного пребывания в стационаре

Наиболее эффективным методом профилактики рецидивов СП является выполнение резекции эмфизематозно измененной легочной ткани в сочетании с химическим плевродезом

Внедрение в практику. Материалы исследования внедрены в практику в городской клинической больнице №5, городской клинической больнице №7, Приволжском окружном медицинском центре Росздрава (Нижний Новгород) Основные положения диссертации включены в программу обучения студентов и клинических ординаторов на кафедре госпитальной хирургии имени Б А Королева НижГМА Росздрава

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российской научной конференции «Проблемы гериатрии в хирургии» (Москва, 2000), IV Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2001), научной конференции «Золотой рубеж хирургии „Пятой"» (Н Новгород, 2001), VI Нижегородской сессии молодых ученых (Н Новгород, 2001), IV Всегреческом и I Балканском конгрессе по торакальной и сердечнососудистой хирургии (Кос, Греция, 2002), II научно-практической конференции по

кардиохирургии Приволжского федерального округа, посвященной 95-летию со дня рождения и 70-летию научной деятельности академика РАМН, профессора Б А Королева (Н Новгород, 2004), научной конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии им А В Вишневского РАМН (Москва, 2005), Нижегородской областной научно-практической конференции, посвященной 90-летию хирургии в Павловском районе (Павлово, 2005), Нижегородской областной научно-практической конференции «Проблемы гемостаза в хирургии» (Н Новгород, 2005), заседаниях Нижегородскою областного общества хирургов (2004, 2005), IV Международной дистанционной научно-практической конференции «Новые технологии в медицине — 2007» (Санкт-Петербург, 2007), совместном заседании кафедры госпитальной хирургии имени Б А Королева НижГМА и Нижегородского областного общества хирургов (2007)

По материалам исследования опубликовано 13 работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК РФ — 4, в международной печати — 2

Объем и структура диссертации. Диссертация представляется собой рукопись объемом в 172 машинописных страницы и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов работы, 3 глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Работа иллюстрирована 29 таблицами и 34 рисунками Библиографический указатель содержит 315 источников (123 отечественных и 192 иностранных)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений. Изучены результаты лечения 159 пациентов с ЭЛ, находившихся на лечении в клинике госпитальной хирургии им Б А Королева НижГМА на базе ГКБ №5 г Нижнего Новгорода в 1996-2005 гг В структуре пациентов преобладали мужчины — 132 (83,0%) Возраст больных от 6 до 71 года (средний 37,0±14,1 года) Патологический процесс локализовался справа у 54 (34,0%) пациентов, слева— у 34 (21,4%), двухстороннее поражение — у 71 (44,6%) больного Преимущественно поражались верхние доли легких (справа у 74,2%, слева у 64,2% больных) В морфологической структуре преобладали парасептальная (61,6%) и панацинарная (32,7%) формы ЭЛ

Методы исследования. Рентгенологическое обследование проводилось на аппаратах «Chirodur 125С» (Чехия) и «EDR-750» (Германия) КТ-исследования осуществлялись на аппаратах «General Electric СТ-900, СТ-3000» (США), «Toshiba Asteion TSX-021A, TSX-021B», «Toshiba Aquilion TSX-101A» (Япония) Трехмерную реконструкцию изображения легкого выполняли на ПЭВМ с использованием модуля VRX из пакета Acculmage™ 3D/4D Review (Merge Technologies Inc, Канада) АПГ выполнялась на аппарате «Advantx LCV+» (GE Medical Systems, США) ФВД исследовалась на спирографах «Мета-1-40» (Россия) и «Spirosift» (Япония)

Статистический анализ проводился на ПЭВМ в программе NCSS 2004 (J Hmtze, США) Для сравнения средних применялись t-критерий Стьюдента, U-критерий Манна-Уитни и двухвыборочный тест Вилкоксона, для качественных признаков — критерий Йетса и точный тест Фишера Значимыми считались различия при значениях р не более 0,05 Для изучения закономерностей взаимосвязи между различными показателями рассчитывался коэффициент корреляции Пирсона (г) Актуарная кумулятивная доживаемость до рецидива и риск рецидива оценивались методами Kaplan-Meier и таблиц жизни по Lee Для сравнения доживаемое™ в разных группах использованы логранговый критерий и критерий Кок-са-Мантель Выявление факторов, прогностически значимых для возникновения рецидива, проводилось методом регрессионного анализа Кокса

Клиника и диагностика ЭЛ

Оценка распространенности ЭЛ и вопросы ее стратификации. В настоящее время в хирургии используется несколько классификаций ЭЛ, в основном, затрагивающие лишь один из аспектов заболевания (например, патогенетический, гистологический или макроскопическую характеристику, либо характер распределения поражения в легких), в то время как для определения оптимального объема резекции необходимо детальное описание и характера, и распространенности поражения На основании проведенного исследования нами предложено разделение объема поражения легкого при ЭЛ на три условных категории — ограниченная, умеренно распространенная и распространенная ЭЛ С целью объективизации границ между этими состояниями разработаны балльные шкалы распространенности диффузной эмфиземы (Е) и буллезного поражения легкого (В) (табл 1)

Табл 1 Полуколичественные шкалы распространенности ЭЛ

Диффузная эмфизема

Е0 Нет признаков диффузной эмфиземы

Е1 Объем пораженного участка не превышает объема доли

Е2 Эмфизема занимает объем целой доли или имеются меньшие участки в нескольких долях

ЕЗ Субтотальная ЭЛ (объем здоровой паренхимы меньше объема пораженной)

Е4 Тотальная эмфизема

Буллезная эмфизема

ВО Булл нет

В1 Единичная или несколько локально расположенных мелких булл

В2 Единичная крупная (больше 5 см в одном из размеров) или множественные буллы, не относящиеся к категории ВЗ, расположенные в разных долях

ВЗ Гигантские баллонные буллы объемом более четверти гемиторакса

Распространенность процесса

Сумма Е + В Группы Распространенность

от 1 до 2 Е0В1, Е1В1, Е2В0, Е1В0, Е0В2 Ограниченная

от 3 до 4 (кроме Е4В0) ЕЗВО, ЕЗВ1, Е2В1, Е2В2, Е1В2, Е1ВЗ Умеренно распространенная

5 и более (или Е4В0) Все Е4, ЕЗВ2, ЕЗВЗ, Е2ВЗ Распространенная

Распространенность ЭЛ рассчитывалась на основе суммы коэффициентов обеих шкал (Е+В)

В соответствии с указанными критериями пациенты распределились следующим образом с ограниченной ЭЛ — 106 (66,7%), с умеренно распространенной — 30 (18,9%), с распространенной — 23 (14,4%)

Клиническая картина ЭЛ. Длительность анамнеза заболевания составляла от нескольких часов до 50 лет (в среднем 3,6 года) У 98 (61,6%) пациентов первым проявлением заболевания был СП В клинической картине превалировали симптомы ДН (у 66,7% больных), бронхиальной обструкции и хронического воспалительного процесса Эта симптоматика не является специфичной и патог-номоничной для ЭЛ, что приводило к несвоевременной диагностике и неправиль-

ной лечебной тактике у каждого пятого больною В группе пациентов без СГ1 в 26,2% случаев объективные и рентгенологические признаки эмфизематозных изменений легких интерпретировались как пневмоторакс Из них у 54,5% из них на догоспитальном этапе выполнялся торакоцентез, что вело к развитию ятрогенных осложнений

Типичными являлись нарушения ФВД смешанного (обструктивно-рестриктивного) характера при значительном преобладании обструктивных ЖЕЛ и ФЖЕЛ снижались незначительно (79,5 и 79,3% от должного, соответственно), пиковые скорости —до 53-56% должных величин

Степень нарушения дыхательной функции, в целом, коррелировала с количеством баллов по шкале распространенности ЭЛ (р<0,05 для ЖЕЛ, р<0,01 для остальных показателей), хотя отмечена значительная индивидуальная вариабельность нарушений коэффициент корреляции г составлял от -0,26 до -0,47

Осложнения заболевания отмечены у 146 (91,8%) пациентов (табл 2) У 78 (66,7%) больных СП носил рецидивирующий характер (от 2 до 7 эпизодов), количество рецидивов не зависело от степени распространенности ЭЛ (г = 0,02)

Табл 2 Осложнения ЭЛ

Осложнение Количество Частота

Спонтанный пневмоторакс, в т ч рецидивирующий СП 117 78 73,6% 49,1%

с вторичным экссудативным плевритом 31 19,5%

с развитием ригидного легкого 2 1,3%

гемопневмоторакс с эмпиемой плевры 2 1 1,3% 0,6%

Дыхательная недостаточность 106 66,7%

Легочная гипертензия 44 27,7%

Синдром «внутригрудного напряжения», не обусловленный СП 26 16,4%

Кровохарканье, легочное кровотечение 3 1,9%

Экссудация в просвет буллы 3 1,9%

Лучевая диагностика. Чувствительность рентгенографии при диагностике ЭЛ составила 66,1% КТ выполнялась всем больным, за исключением пациентов со СП, оперированных на фоне сохранявшегося коллапса легкого Использование трехмерной реконструкции КТ давало возможность однозначной визуализации

распространенности и локализации патологического процесса Чувствительность КТ составила 88,8% (р<0,001), в т ч при умеренно распространенной и распространенной ЭЛ — 96,9% Ангиопульмонография выполнялась с целью дифференциальной диагностики гигантских баллонных булл с ограниченным СП и исключения врожденных форм ЭЛ

Хирургическое лечение эмфиземы легких

Оперировано 125 пациентов (78,6%), не оперировано — 34 (21,4%), из них отказались от операции 13, вмешательство отложено у 14, было противопоказано 6 пациентам В результате декомпенсации хронической сердечно-легочной недостаточности на этапе подготовки к операции погиб 1 больной (летальность 2,9%)

Выполнено 151 вмешательство (табл 3) Доля оперированных больных в группах с различной распространенностью эмфиземы существенно не отличалась

Табл 3 Характер оперативных вмешательств у больных ЭЛ

Вид операции Количество %

Экономная атипичная резекция легкого 57 37,8

Хирургическая редукция объема легкого (ХРОЛ) 35 23,2

Перевязка, коагуляция булл 30 19,9

Буллэктомия 17 11,2

Плевродез, плеврэктомия 10 6,6

Лобэктомия 2 1,3

Всего 151 100

Преобладали (73,5%) резекции легкого различного объема Объем резекций напрямую зависел от степени поражения легочной ткани при ограниченной ЭЛ 84% операций составили экономные инструментальные резекции легкого и бул-лэктомии (доля обширных резекций — всего 6%), а при распространенной ЭЛ наблюдалось обратное соотношение (18% и 82%, соответственно)

Операции ХРОЛ выполнены 30 пациентам, в т ч 14 оперировано на обоих легких У этих пациентов патологический процесс имел наиболее тяжелые клинические проявления гетерогенную распространенную или умеренно распространенную ЭЛ (у 83,3%), выраженную ДН (со снижением МВыд до 51,5%, пиковых объемных скоростей до 51,5^12,0%, МВЛ —до 54,1 % должных), легочную гипер-тензию и/или синдром внутригрудного напряжения (у 76,7%)

Целью оперативного лечения являлось улучшение эффективности внешнего дыхания за счет уменьшения патологического «мертвого объема», обусловаенного наличием эмфиземы, улучшения эластических свойств легких и устранения компрессии нормальной или малоизмененной легочной паренхимы перераздутой эмфизематозной тканью или крупными буллами Принципиальным условием для выполнения операции являлось наличие подтвержденной данными КТ гетерогенности поражения легочной ткани, то есть либо сочетания в пределах одного легкого четко определяемых выраженных зон измененной и здоровой (или малоизмененной) паренхимы, либо наличия значительной асимметрии поражения правого и левого легкого

Суть ХРОЛ заключалась в удалении участков буллезной дегенерации легкого или зон наиболее выраженной диффузной эмфиземы Вопрос об объеме резецируемой части легкого решался на основании данных дооперационной КТ и ее трехмерной реконструкции и интраоперационной визуальной и пальпаторной ревизии как расправленного, так и спавшегося легкого Обычно удалялись фрагменты 81-83 верхних долей и 86 нижних долей Объем резекции составлял около 20-25% объема легкого, а при гигантских напряженных буллах — до трети его объема и больше

Инструментальные атипичные резекции легкого выполнены 55 пациентам (57 операций), в тч двухсторонние вмешательства— 12 больным Операции преследовали цель удаления эмфизематозно перерожденной паренхимы как причины СП или уменьшения «мертвого объема» за счет резекции крупных булл

Буллэктомия, перевязка или коагуляция булл осуществлены у 44 больных (47 операций, в том числе 21 из торакотомного доступа и 26 эндоскопических)

Лобэктомии выполнены 2 больным — в 1 случае при тотальной буллезной дегенерации верхней доли при неизмененных средней и верхней долях и в 1 случае при возникновении легочного кровотечения

Оперативные вмешательства при двухсторонней ЭЛ. Двухстороннее поражение легких выявлено у 71 пациента, показания к оперативному лечению имелись у 65 (91,5%) из них (оперировано 49) Показания к двухстороннему вмешательству имелись у 38 больных, из них 25 больным выполнены билатеральные операции, 10 — с одной стороны Показаниями к билатеральным операциям слу-

жили двухсторонняя умеренно выраженная или распространенная гетерогенная ЭЛ (двухсторонняя ХРОЛ), ЭЛ, осложненная СП с обеих сторон (экономные инструментальные резекции, буллэктомия или перевязка булл), двухсторонняя ЭЛ, осложненная СП только с одной стороны, при небольшом объеме поражения противоположного легкого (контралатералъные превентивные торакоскопические вмешательства) Операции выполнялись последовательно этапно с обеих сторон эндовидеохирургически (6 случаев), с обеих сторон через торакотомию (9), эндо-видеохирургически с одной стороны и через торакотомию с другой (6) или одномоментно через срединную стернотомию (4)

СП отмечен у 50 (70,4%) больных двухсторонней ЭЛ, у 30% из них он носил также двухсторонний характер На момент операции эпизоды СП с обеих сторон имели в анамнезе 9 пациентов, еще у 6 контралатеральный СП возник через 2,5 мес - 12,5 лет после первой операции (риск развития 14,6%) Превентивные вмешательства на контрапатеральном легком при наличии в анамнезе СП только с одной стороны выполнены у 6 пациентов (у всех них в течение срока наблюдения 2,1-5,5 года после операции контралатеральный СП не возникал)

Течение послеоперационного периода и непосредственные результаты операций. Длительность послеоперационного пребывания в стационаре (в среднем 14,4±7,1 сут ) зависела от оперативного доступа (при стернотомиях 23,0±9,8, торакотомиях 16,1 ±7,2, эндовидеохирургических операциях 10,8±4,8 сут, Р].2<0,05, р2.з<0,0001, р1_з<0,01) и объема операции (при ХРОЛ и лобэктомиях 17,9±8,7, экономных резекциях 13,2±6,0 сут, р<0,01)

Длительность дренирования плевральной полости является одним из определяющих факторов течения послеоперационного периода ее уменьшение ведет к более быстрому регрессу болевого синдрома, ранней активизации больных, сокращению общей длительности лечения Средний срок дренирования составил 5,3 сут Выявлена его зависимость от вида плевродеза и факта герметизации легочного шва «Тахокомбом» Так, тальк, по сравнению с йодонатом, вызывал экссудацию в меньшей степени, что позволяло удалять дренажи в среднем через 3,2±2,1 сут против 7,0±5,1 сут (р<0,01)

Послеоперационные осложнения возникли в 24 (15,9%) случаях после стернотомий и торакотомий — в 18,4%, эндовидеохирургических и видеоассисти-

рованных вмешательств — в 11,3% (х2=ЬЗ, р=0,26) Ведущее место в структуре осложнений принадлежало АН (54,2%) Повторных операции выполнены в 9 случаях (табл 4) Погиб 1 больной (летальность 0,66%)

Табл 4 Послеоперационные осложнения

Осложнение Кол-во Повторные вмешательства

Альвеолярная недостаточность, остаточная плевральная полость 13 2

Кровотечение, гемоторакс 8 6

Ограниченная эмпиема плевры 1 —

Реперфузионный синдром 1 1

Полиорганная недостаточность 1 —

Всего 24 9

Характеристика и сравнительный анализ применения различных оперативных доступов. Оперативные вмешательства выполнялись эндовидеохирур-гически (53 операции — 35,1%), из торакотомного доступа (94 — 62,3%) и продольной срединной стернотомии (4 — 2,6%) Среди эндовидеохирургических операций выполнено 36 ВТС и 17 В AMT

Изучены сравнительные результаты использования традиционной торако-томии, ВАМТ и ВТС Для анализа выбраны 43 случая экономных инструментальных резекций легких и 36 случаев видеоторакоскопических резекций, коагуляций или перевязок булл (группы сопоставимы)

Доказано преимущество ВАМТ перед традиционной передне-боковой тора-котомией при атипичных инструментальных резекциях легкого (табл 5) достигнуто сокращение продолжительности операции, уменьшение послеоперационного болевого синдрома, снижение длительности дренирования плевральной полости и срока стационарного лечения

ВАМТ не менее безопасна, чем ВТС, и также дает хорошие функциональные и косметические результаты, не требуя при этом использования дорогостоящих эндостеплеров, т к может быть выполнена многоразовыми отечественными сшивающими аппаратами

Табл 5 Непосредственные результаты оперативного лечения в зависимости от оперативного доступа

ВАМТ Торакотомия ВТС Р12 Р1-3

Продолжительность операции, мин 95,9±31,4 114,8±27,0 79,4±28,6 <0,01 0,01

Длительность лечения в ОРИТ, суг 0,2±0,1 1 2±0,5 0,02 <0,0001 0,08

Использование наркотических аналгетиков в п/о периоде частота введения кратность введения, раз 7(41,2%) 0,6±0,2 26 (100%) 6,9±3,1 12 (33,3%) 0,4±0,2 <0,001 <0,0001 0,76 0,27

Длительность п/о сброса воздуха, сут 2,2±1,4 2,8±1,1 2,5±2,2 0,17 0,28

Срок дренирования плевральной полости, сут 3,2±1,4 5,6±1,2 4,2±3,8 0,05 0,39

Частота п/о осложнений 0 5(19,2%) 6 (16,7%) <0,05 0,07

Срок п/о лечения в стационаре, сут 10,3±2,5 16,5±7,0 11,0±5,6 <0,001 0,37

Послеоперационная альвеолярная недостаточность и пути ее профилактики. С целью изучения эффективности аэростаза «Тахокомбом» были проанализированы результаты лечения 53 больных ЭЛ, которым выполнялись инструментальные резекции легких «Тахокомб» использован в 15 случаях (основная группа), контрольную группу составили 38 пациентов, оперированных без его применения Операции выполнялись из торакотомного доступа, ВАМТ и через срединную стернотомию Значимых различий между группами по полу, возрасту, оперативным доступам и длине линии резекции не было

В основной группе не отмечено случаев АН, в контрольной она возникла у 5 (13,2%) пациентов (^2=2,18, р=0,14) Эффективность аэростаза оценивалась по длительности сброса воздуха по дренажам и длительности послеоперационного дренирования плевральной полости (табл 6)

Табл 6 Характеристика послеоперационного периода в зависимости от применения «Тахокомба»

Длительность, сут Основная группа Контрольная группа Р

сброса воздуха 1,0±0,8 3,4±4,3 <0,001

дренирования плевральной полости 3,9±3,6 5,6±6,1 <0,05

послеоперационного пребывания в стационаре 12,6±5,0 16,7±10,3 0,08

Результаты применения «Тахокомба» показали его эффективность именно в

качестве средства профилактики послеоперационной АН В основной группе заре-

гиетрировано статистически значимое снижение длительности послеоперационного сброса воздуха и дренирования полости плевры, что привело и к некоторому уменьшению срока послеоперационного пребывания в стационаре (р=0.08).

Отдаленные результаты оперативного лечения

Отдаленные клинические и функциональные результаты после хирургических вмешательств прослежены у 80 (64.0%) больных и срок от 1 мес. до 10 лет {в среднем 3 1,2 мес.).

Динамика спирометрических показателей в отдаленные сроки после операции. При анализе динамики показателей ФВД у 72 пациентов (57.6% от общего числа оперированных) отмечено различной степени снижение бронхиальной обструкции, наиболее выраженное при распространенной Г)Л. Рост показателей «поток-объем» (ПОС и МВыд) в 1.5-1.9 раза у этой группы свидетельствовал об уменьшении степени коллапса мелких бронхов на выдохе, что обуславливалось устранением (давления терминальных отделов бронхиального дерева перерастянутыми эмфизематозными альвеолами. В целом, отмечалась четкая корреляции (г от 0.7 до 1.0) выраженности положительно го эффекта от хирургического вмешательства с обширностью исходного поражения легкого (рис. I).

»100 +75 +50 +2S

-25

Рис. I. Зависимость динамики показателей ФВД в отдаленные сроки от исходной распространенности \)Л, % к исходным значениям {* р<0.05. ** р<0.01)

ЖЕЛ ФЖЕЛ ОФВ1 Индекс МВид ПОС75Й П0€50% ПОС25% мвл Тиффно

Отдаленные результаты лечения ЭЛ, осложненной СП, изучены у 117 больных (236 случаев СП), в т ч у 78 больных рецидивирующим СП (от 2 до 7 эпизодов) при среднем сроке наблюдения 8,2 года Оперативное лечение проводилось при 107 (38,8%), «консервативное» (дренирование или пункции плевральной полости) при 169 (61,2%) эпизодах СП В первой группе рецидивы возникли в 6 (5,6%), во второй — в 130 (76,9%) случаях (рис 2)

Рис 2 Актуарные кумулятивные кривые доживаемое™ до рецидива после консервативного и оперативного лечения (%2= 110,7, р<0,0001)

В то же время, не выявлено зависимости частоты рецидивов СП от распространенности ЭЛ, выраженности диффузной эмфиземы и величины булл Актуарная доживаемость до рецидива после впервые возникшего и повторного СП существенно не отличалась ни в группе «консервативного» (х2=0,13, р=0,72), ни в группе оперативного лечения (%2=0,25, р=0,62) Следовательно, выжидательная тактика после консервативного купирования впервые возникшего эпизода СП не имеет под собой объективных оснований

После резекций легкого и буллэктомий рецидивы СП наступили в 2,8% случаев, после перевязки и коагуляции булл — в 7,4%, а в случаях, когда выполнялся только плевродез без вмешательства на легком — в 22,2% случаев На рис 3 показана актуарная доживаемость до рецидива СП после различных видов операций Значимой была разница между группой резекций и группой плевродеза без

вмешательства на легком р<0,01), в то время как достоверных различий в

частоте рецидивов после резекций легкого/булл и перевязки/коагуляции булл выявлено не было (х2=0,96, р=0,33 и х2=0,28, р=0,6, соответственно), что свидетельствует о том, что элиминация причины СП должна являться обязательным компонентом хирургического лечения таких больных

0,75 - :----

0,50 -

0,25 - ---резекция булл или легкого

-коагуляция булл

.....перевязка булл

~ ---только плевродез

Рис 3 Актуарные кумулятивные кривые доживаемое™ до рецидива после

При регрессионном анализе Кокса выявлена прогностическая значимость радикальной хирургической элиминации причины СП — резекции легкого или булл (р=0,02) и выполнения химического плевродеза тальком (р=0,006) или йодо-натом (р=0,04) Эндовидеохирургические операции, в целом, давали более высокую частоту рецидивов (11,4%) по сравнению с традиционными открытыми вмешательствами (1,6%) В то же время, выполнение при эндоскопических операциях талькового плевродеза позволило достичь сопоставимой с открытыми резекциями эффективности (4,0% рецидивов, р=0,16) при меньшей частоте послеоперационных осложнений

1,00

0,00

0,0 10,0 20,0 30,0

время, лет

различных хирургических вмешательств

ВЫВОДЫ

1 Клиническая картина ЭЛ у 66,7% больных характеризуется ДН, выраженность которой коррелирует со степенью распространенности ЭЛ Наиболее частым осложнением заболевания является СП (73,6%)

2 Диагностика ЭЛ должна носить комплексный характер и включать в себя как функциональное, так и рентгенологическое обследование КТ, как наиболее информативный из методов лучевой диагностики (чувствительность при ограниченной ЭЛ — 85,3%, при распространенной и умеренно распространенной — 96,9%), является обязательным компонентом в программе обследования

3 Характер оперативного вмешательства определяется объемом поражения легких и наличием осложнении Операции ХРОЛ показаны больным с распространенной или умеренно распространенной гетерогенной ЭЛ и ДН При ограниченной ЭЛ, осложненной СП, показаны инструментальные резекции легкого или булл с выполнением химического плевродеза

4 Выполнение видеоторакоскопических вмешательств показано при ограниченной ЭЛ, торакотомии — при распространенной или умеренно распространенной ЭЛ с локализацией в нескольких долях, либо внутрилегочных буллах, а также сочетании булл с диффузной ЭЛ, срединной продольной стернотомии — при билатеральных операциях ХРОЛ

5 ВАМТ при инструментальных резекциях легкого имеет значительные преимущества перед открытыми операциями и обладает сопоставимой безопасностью по сравнению с ВТС

6 Альвеолярная недостаточность занимает 54,2% в структуре послеоперационных осложнений Применение абсорбирующего раневого покрытия «Тахо-комб» для аэростаза линии швов полностью предотвращало ее развитие, позволило снизить длительность сброса воздуха из линии швов легочной ткани (с 3,4 до 1,0 сут ) и дренирования плевральной полости (с 5,6 до 3,9 сут )

7 В отдаленные сроки после операции отмечается улучшение показателей ФВД, преимущественно за счет снижения степени обструкции, у больных с умеренно распространенной (увеличение МВыд на 34,2% и ПОС25% на 58,7% к исходным значениям) и распространенной ЭЛ (рост ОФВ1 на 54,6%, МВыд на

44,5%, ГЮС50% на 92,1%, ПОС25% на 68,2%, МВЛ на 68,8% к исходным) Эта динамика коррелирует с исходной распространенностью процесса и наиболее отчетливо выражена у больных с распространенной формой ЭЛ

8 Оперативное лечение показано больным ЭЛ, осложненной СП, уже после его первого эпизода Хирургическое лечение, по сравнению с «консервативной» тактикой, позволяет снизить общую частоту рецидивов с 76,9 до 5,6% Применение при эндоскопических операциях плевродеза тальком позволяет снизить число рецидивов до 4,0%

Практические рекомендации

1 Программа диагностики ЭЛ должна носить комплексный характер с использованием КТ При СП обязательно выполнение КТ после полного расправления легкого Ангиопульмонография должна применяться с целью дифференциальной диагностики врожденных форм ЭЛ

2 При ограниченной распространенности процесса показано выполнение видеоторакоскопических и видеоассистированных операций Использование ВАМТ целесообразно для выполнения атипичных инструментальных резекций верхних отделов легкого

3 Применение торакотомного доступа показано при распространенной или умеренно распространенной ЭЛ с локализацией в нескольких долях, либо при внутрилегочных буллах, а также при сочетании булл с диффузной ЭЛ, срединной продольной стернотомии — при билатеральных операциях ХРОЛ

4 С целью профилактики послеоперационной АН после инструментальных резекций легкого целесообразно производить укрытие линии швов абсорбирующим раневым покрытием «Тахокомб»

5 Хирургическое лечение показано всем больным ЭЛ, осложненной СП, после первого его эпизода Оптимальным методом профилактики рецидивов пневмоторакса является атипичная резекция патологически измененной легочной ткани в сочетании с химическим плевродезом тальком

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Хирургическое лечение хронических неспецифических заболеваний легких у лиц пожилого возраста // Мат-лы Рос науч конф «Проблемы гериатрии в хирургии» - М, 2000 - С 244-247 (Соавт А В Павлунин, В Ю Горшков, Е И Решетов, Б М Тевит, А А Смородин, А Б Цивцин, А А Пенкнович)

2 Опыт видеоторакоскопических вмешательств при заболеваниях легких, плевры и средостения // Грудная и серд -сосуд хир - 2001 - №1 - С 40-46 (Соавт А П Медведев, А В Павлунин, В Ю Горшков, В Я Липатов, А А Пенкнович, М А Сидоров)

3 Хирургические аспекты эмфиземы легких // Золотой рубеж хирургии «Пятой» Сб науч работ- Н Новгород, 2001- С 231-248 (Соавт А В Павлунин)

4 Геронтологические аспекты хирургического лечения неспецифических заболеваний легких // Золотой рубеж хирургии «Пятой» Сб науч работ - Н Новгород, 2001 - С 176-185 (Соавт А В Павлунин, В Ю Горшков, Б М Тевит, Р И Чернова, Е И Решетов, А А Пенкнович)

5 Видеоторакоскопические операции при заболеваниях органов грудной полости // Золотой рубеж хирургии «Пятой» Сб науч работ— Н Новгород, 2001 - С 257-269 (Соавт А В Павлунин, А П Медведев, В Ю Горшков, М А Сидоров, А А Пенкнович, В В Дудоров)

6 Роль лучевой диагностики в определении показаний к хирургическому лечению эмфиземы легких // VI Нижегородская сессия молодых ученых Сб тез докл-Н Новгород, 2001 - С 181-182

7 Роль видеоторакоскопических вмешательств в диагностике и лечении патологии органов грудной клетки // Эндоскопич хир- 2001- №2- С 48 (Соавт А А Пенкнович, Д Л Фурзиков)

8 «Тахокомб» в профилактике альвеолярной недостаточности после частичных резекций легкого у больных эмфиземой легких // Нижегород мед журнал - 2005 - №2 - С 66-70 (Соавт А В Павлунин, В Ю Горшков, А А Смородин)

9 Эффективность малоинвазивных вмешательств в торакальной хирургии// Нижегород мед журнал- 2005- №2- С 188-190 (Соавт Н В Гутаковская, В Ю Горшков)

10 Выбор доступа и объема операции у больных эмфиземой легких // Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и эксперименте Мат-лы науч конф молодых ученых, поев 60-летию Ин-та хирургии им А В Вишневского РАМН-М, 2005-С 328-329 (Соавт А В Павлунин)

11 Результаты использования абсорбирующего раневого покрытия «Тахо-комб» с целью аэростаза при частичных резекциях легких // Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и эксперименте Мат-лы науч конф молодых ученых, поев 60-летию Ин-та хирургии им А В Вишневского РАМН-М, 2005-С 329-331 (Соавт А В Павлунин)

12 Surgery of pulmonary emphysema Fifteen-years retrospective analysis // Materials of the 4th Panhellenic & 1st Balkan Congress on Thoracic & Cardiovascular Surgery, Kos, Greece, September 5-8, 2002- P 53 (Соавт A V Pavlunm, A P Medvedev, V Y Gorshkov)

13 Transaxillary mini-thoracotomy vs open thoracotomy and video-assisted thoracoscopy in the surgery for localized pulmonary emphysema // Bull Int Sci Surg Assoc - 2007 - Vol 2 - N 1 - P 87-89 (Соавт A V Pavlunm, M A Sidorov, V A Fedorovtsev)

Список сокращений

АН — альвеолярная недостаточность

ВАМТ — видеоассистированная аксиллярная мини-торакотомия ВТС — видеоторакоскопия ДН — дыхательная недостаточность ЖЕЛ — жизненная емкость легких МВЛ — минутная вентиляция легких МВыд — мощность выдоха (пиковая скорость ОФВ, — объем форсированного выдоха за 1 с ПОС25% —• пиковая объемная скорость выдоха ПОС50% — пиковая объемная скорость выдоха ПОС75% — пиковая объемная скорость выдоха СП — спонтанный пневмоторакс ФВД — функция внешнего дыхания ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких ХРОЛ — хирургическая редукция объема легких ЭЛ — эмфизема легких

форсированного выдоха)

на уровне оставшихся 25% ФЖЕЛ на уровне оставшихся 50% ФЖЕЛ на уровне оставшихся 75% ФЖЕЛ

Подписано к печати 27 04 2007 Формат 60x84 '/ir, Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Печать RISO 570RZ Уел печ л 1 Тираж 100 экз Заказ 81

ООО «Стимул-МТ» 603155, г Нижний Новгород, ул Трудовая, 6 Тел 36-86-40

Актуальность проблемы

Эмфизема легких является широко распространенным'заболеванием, частота которого в популяции превышает 4% [49, 103, 118, 297]. На аутопсиях эмфизематозные изменения легких регистрируются от 1,8 до 65% [103]. Эмфизема нередко носит ограниченный характер, в связи с чем большинство из умерших при жизни не предъявляли каких-либо жалоб на нарушение дыхательной системы [41]. Частота локализованных форм эмфиземы составляет 11-90% [85]. Социальная значимость заболевания определяется высоким процентом нетрудоспособности и инвалидизации [209], возрастающей смертностью в индустриальных странах [ 103,218].

Доказано, что хирургическое лечение при ряде форм эмфиземы способно привести к регрессу симптоматики и улучшению качества жизни [156, 159, 240], а также предотвратить потенциально жизнеугрожающие осложнения. Несмотря на то, что показания к хирургической коррекции эмфиземы легких в последнее время были значительно расширены [155, 188], в мировой литературе продолжается дискуссия по вопросам отбора пациентов на операцию, выбора оптимального оперативного доступа и объема резекции легкого [236, 237, 245, 273]; недостаточно изучены отдаленные клинические и функциональные результаты хирургического лечения эмфиземы легких [269]. Продолжается дискуссия об этапных и одномоментных вмешательствах при двухстороннем поражении легких [189, 260,280].

Требуют своей разработки мероприятия по снижению частоты такого специфического для эмфиземы послеоперационного осложнения как альвеолярная недостаточность [143, 156,221,243, 308].

На фоне тенденции к расширению использования малоинвазивных технологий в лечении пациентов с эмфиземой легких до настоящего времени не определены однозначные показания и противопоказания к открытым и эн-довидеохирургическим вмешательствам.

Вопрос хирургической тактики при таком довольно частом осложнении эмфиземы, как спонтанный пневмоторакс, также до сих пор не нашел в литературе единого решения. Не определены четкие и общепринятые показания к «консервативному» (торакоцентез) и хирургическому лечению этих больных, недостаточно изучены его отдаленные результаты [10, 29, 70,293].

Кроме того, несмотря на успехи лучевой диагностики, постановка диагноза «эмфизема легких» и, в особенности, дифференциальная диагностика различных ее форм встречает определенные трудности, что ведет к позднему направлению таких пациентов в торакальные отделения. Это связано как с недостаточной четкостью показаний к хирургическому лечению, так и с отсутствием простых алгоритмов диагностики и дифференциальной диагностики различных форм эмфиземы.

Цель и задачи исследования

Цель исследования: Разработка программы комплексной диагностики и оптимального хирургического лечения больных эмфиземой легких.

В соответствии с целью исследования в работе были определены следующие задачи:

1. Изучить клинические проявления заболевания в зависимости от распространенности патологического процесса и наличия осложняющих факторов.

2. Определить оптимально необходимые методы исследования в комплексной диагностике эмфиземы легких и разработать алгоритм диагностики хирургически значимых форм заболевания.

3. Определить показания и противопоказания к различным по объему хирургическим вмешательствам и оперативным доступам.

4. Изучить специфические послеоперационные осложнения, разработать эффективные меры их профилактики. 5

5. Исследовать непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных эмфиземой легких.

6. Провести сравнительную оценку эффективности различных методов лечения спонтанного пневмоторакса при эмфиземе легких.

Для выполнения поставленных задач были проанализированы данные комплексного обследования 159 пациентов с эмфиземой легких, проходивших лечение в клинике кафедры госпитальной хирургии имени Б. А. Королева Нижегородской государственной медицинской академии (зав. кафедрой — д. м. н., проф. А. П. Медведев) на базе отделений торакальной хирургии МЛПУ «Городская клиническая больница № 5» г. Нижнего Новгорода (главный врач — В. Я. Липатов).

Исследования проводились при поступлении пациентов в клинику, в послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после хирургических вмешательств.

Научная новизна

Впервые предложены полуколичественные критерии стратификации объема поражения, доказана их корреляция со степенью нарушения дыхательной функции. Изучены клинические проявления эмфиземы легких в зависимости от ее распространенности и наличия осложняющих факторов.

Определен оптимальный объем обязательных и дополнительных лучевых диагностических методик в комплексном предоперационном обследовании больных эмфиземой легких.

Определены показания к различным оперативным доступам и объему хирургического лечения в зависимости от распространенности эмфиземы и наличия осложнений.

Доказано преимущество видеоассистированной мини-торакотомии при атипичных резекциях легких перед открытыми операциями.

Впервые показана сопоставимая эффективность и безопасность видео-ассистированной мини-торакотомии по сравнению с видеоторакоскопиче-скими вмешательствами.

Впервые выявлены закономерности зависимости результатов хирургического лечения эмфиземы легких от распространенности поражения и вида вмешательства, установлена их прогностическая значимость.

Впервые доказана эффективность профилактики послеоперационной альвеолярной недостаточности после резекции эмфизематозного легкого применением абсорбирующего раневого покрытия «Тахокомб».

Практическая значимость работы

Внедрен в практику комплексный подход к диагностике эмфиземы легких, уточнены показания к использованию различных методов лучевой диагностики.

Даны рекомендации по применению видеоассистированного мини-торакотомного доступа при атипичных резекциях легких, что позволило снизить длительность дренирования плевральной полости и сроки лечения.

Внедрен в практику метод профилактики послеоперационной альвеолярной недостаточности использованием абсорбирующего раневого покрытия «Тахокомб», что способствовало снижению длительности дренирования плевральной полости и срока послеоперационного пребывания в стационаре.

Получены данные о частоте возникновения рецидивов спонтанного пневмоторакса в зависимости от вида проводившегося лечения (дренирование плевральной полости, резекция легкого, резекция или коагуляция булл, плевродез), что позволило оптимизировать лечебную тактику и значительно снизить количество рецидивов.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы исследования внедрены в клиническую практику отделений торакальной хирургии городской клинической больницы № 5, торакальI ного отделения городской клинической больницы № 7, хирургического отделения Приволжского окружного медицинского центра Росздрава (Нижний Новгород).

Основные положения диссертации включены в программу обучения студентов и клинических ординаторов на кафедре госпитальной хирургии имени Б. А. Королева Нижегородской государственной медицинской академии Росздрава.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

Российской научной конференции «Проблемы гериатрии в хирургии» (Москва, 2000);

IV Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2001);

• научной конференции «Золотой рубеж хирургии „Пятой"» (Нижний Новгород, 2001);

• VI Нижегородской сессии молодых ученых (Нижний Новгород, 2001);

• IV Всегреческом и I Балканском конгрессе по торакальной и сердечнососудистой хирургии (Кос, Греция, 2002);

• II научно-практической конференции по кардиохирургии Приволжского федерального округа, посвященной 95-летию со дня рождения и 70-летию научной деятельности академика РАМН, профессора Б. А. Королева (Нижний Новгород, 2004);

• научной конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН (Москва, 2005);

• Нижегородской областной научно-практической конференции, посвященной 90-летию хирургии в Павловском районе (Павлово, 2005);

• Нижегородской областной научно-практической конференции «Проблемы гемостаза в хирургии» (Нижний Новгород, 2005);

• заседаниях Нижегородского областного общества хирургов (2004,2005); IV Международной дистанционной научно-практической конференции «Новые технологии в медицине — 2007» (Санкт-Петербург, 2007).

Апробация диссертации проводилась на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии имени Б. А. Королева Нижегородской государственной медицинской академии и Нижегородского областного общества хирургов.

По материалам исследования опубликовано 13 работ, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ — 4, в международной печати — 2.

Объем и структура диссертации

Диссертация представляется собой рукопись объемом в 172 машинописных страницы и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов работы, трех глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 43 рисунками. Библиографический указатель содержит 315 источников (123 отечественных и 192 иностранных).

Выводы

1. Клиническая картина эмфиземы легких у 66,7% больных характеризуется дыхательной недостаточностью, выраженность которой коррелирует со степенью распространенности эмфиземы. Наиболее частым осложнением заболевания является спонтанный пневмоторакс (73,6%).

2. Диагностика эмфиземы легких должна носить комплексный характер и включать в себя как функциональное, так и рентгенологическое обследование. Компьютерная томография, как наиболее информативный из методов лучевой диагностики (чувствительность при ограниченной эмфиземе 85,3%, при распространенной и умеренно распространенной — 96,9%), является обязательным компонентом в программе обследования.

3. Характер оперативного вмешательства определяется объемом поражения легких и наличием осложнений. Операции редукции объема легких показаны больным с распространенной или умеренно распространенной гетерогенной эмфиземой, дыхательной недостаточно, стыо. При ограниченной эмфиземе легких, осложненной спонтанным пневмотораксом, показаны инструментальные резекции легкого или булл с выполением химического плевродеза.

4. Выполнение видеоторакоскопических вмешательств показано при ограниченной эмфиземе; торакотомии — при распространенной или умеренно распространенной эмфиземе с локализацией в нескольких долях, либо внутрилегочных буллах, а также сочетании булл с диффузной эмфиземой; срединной продольной стернотомии — при билатеральных операциях редукции объема легкого.

5. Видеоассистированная аксиллярная мини-торакотомия при инструментальных резекциях легкого имеет значительные преимущества перед открытыми операциями и обладает сопоставимой безопасностью по сравнению с видеоторакоскопическими операциями.

6. Альвеолярная недостаточность занимает 54,2% в структуре послеоперационных осложнений. Применение абсорбирующего раневого покрытия «Тахокомб» для аэростаза линии швов предотвращает ее развитие, позволяет снизить длительность сброса воздуха из линии швов легочной ткани (с 3,4 до 1,0 сут.) и дренирования плевральной полости (с 5,6 до 3,9 сут.).

7. В отдаленные сроки после операции отмечается улучшение показателей функции внешнего дыхания, преимущественно за счет снижения степени обструкции, у больных с умеренно распространенной (увеличение МВыд на 34,2% и ПОС25% на 58,7% к исходным значениям) и распространенной эмфиземой (рост ОФВ1 на 54,6%, МВыд на 44,5%, ПОС50% на 92,1%, ПОС25% на 68,2%, МВЛ на 68,8% к исходным). Эта динамика коррелирует с исходной распространенностью процесса и наиболее отчетливо выражена у больных с распространенной формой эмфиземы.

8. Оперативное лечение показано больным эмфиземой легких, осложненной спонтанным пневмотораксом, после его первого эпизода. Хиt рургическое лечение, по сравнению с «консервативной» тактикой, позволяет снизить общую частоту рецидивов с 76,9 до 5,6%. Применение при эндоскопических операциях плевродеза тальком позволяет снизить число рецидивов до 4,0%.

Практические рекомендации

1. Программа диагностики эмфиземы легких должна носить комплексный характер с использованием компьютерной томографии. При спонтанном пневмотораксе обязательно выполнение компьютерной томографии после полного расправления легкого. Ангиопульмоно-графия должна применяться с целью дифференциальной диагностики врожденных форм эмфиземы.

2. При ограниченной распространенности процесса показано выполнение видеоторакоскопических и видеоассистированных операций. Использование видеоассистированной аксиллярной мини-торакотомии целесообразно для выполнения атипичных инструментальных резекций верхних отделов легкого.

3. Применение торакотомного доступа показано при распространенной или умеренно распространенной эмфиземе с локализацией в нескольких долях, либо при внутрилегочных буллах, а также при сочетании булл с диффузной эмфиземой; срединной продольной стернотомии — при билатеральных операциях редукции объема легкого. С 'целью профилактики послеоперационной альвеолярной недостаточности после инструментальных, резекций легкого целесообразно производить укрытие линии швов абсорбирующим раневым покрытием «Тахокомб».

5. Хирургическое лечение показано всем больным эмфиземой легких, осложненной спонтанным пневмотораксом, после первого его эпизода. Оптимальным методом профилактики рецидивов пневмоторакса является атипичная резекция патологически измененной легочной ткани в сочетании с химическим плевродезом тальком.