Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение детей с полидактилией стопы

VI

На правах рукописи

ГАНЬКИН Игорь Александрович ■

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ПОЛИДАКТИЛИЕЙ СТОПЫ

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2007

003062455

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И.Турнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель - доктор медицинских наук

Конюхов Михаил Павлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Шведовченко Игорь Владимирович

доктор медицинских наук профессор Дудин Михаил Георгиевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится Л ч 2007 г в ти часов на заседании

диссертационного совета Д 208.075.01 при Федеральном государственном учреждении «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195427 Санкт-Петербург, ул. академика Байкова, д. 8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена Росздрава»

Автореферат разослан

Ж

2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Кузнецов И.А.

Актуальность проблемы

Полидактилия является одним из наиболее часто встречающихся пороков развития плюсневых костей и пальцев стоп. Так, по данным различных авторов, частота ее встречаемости составляет от 1:630 до 1:3300 новорожденных (Козырев Г.С., 1939; Конюхов М.П., 1989; Козлова С.И. с соавт., 1996; Knecht I.G., 1983; Adler J. et al., 1987; Coppolelli B.G. et al., 1991). Анатомические и функциональные дефекты стопы отрицательно влияют на психику ребенка, приводят к необходимости ношения ортопедической обуви, ограничивают развитие, выбор профессии и трудовой деятельности, что в свою очередь обуславливает социальную значимость проблемы (Агранович O.E., Шведовченко И.В., Голяна С.И., 2006; Lovell W.W., Winter R.B., 1978).

Причина возникновения полидактилии точно не установлена. Ряд авторов относит данную патологию к врожденным деформациям, которые возникают в начальные 5-8 недель эмбриональной жизни и обусловлены увеличением количества мезодермальных клеток (Меженина Е.П., 1967; Волков М.В., Дедова В.Д., 1976; Olason А.Т., Dohler J.R., 1988). Полидактилия стопы может быть как изолированным состоянием, так и входить в состав различных синдромов (Барашнев Ю.И., Руссу Г.С., Казанцева JI.3., 1984; Козлова С.И. с соавт., 1996; Баранов B.C., Романенко О.П., 1999; Andersen HJ., Hansen А.К., 1990).

Помимо увеличения количества пальцев (плюсневых костей), данная патология характеризуется деформацией костно-суставного аппарата пораженных сегментов. С возрастом происходит прогрессирование и развитие вторичных деформаций, что связано со статико-динамическими нарушениями. В дальнейшем это усложняет лечение и реабилитацию таких пациентов (Гафа-ров Х.З., 1990; Волков С.Е., Малахов O.A., Захаров Е.С., 1997; Mills J.A., Ме-nelaus М.В., 1989).

Недостаточно разработана методика оперативного лечения в зависимости от варианта порока развития и сопутствующих деформаций стопы, отсутствует единая точка зрения в отношении возрастных показаний к оперативному вмешательству, уделено мало внимания послеоперационной реабилитации пациентов. Немногочисленные публикации об отдаленных результатах лечения указывают на значительное количество осложнений и рецидивов, возникающих после оперативного вмешательства (Конюхов М.П., Мисти-славская И.А., 1994; Nogami H., 1986; Blauth W., 1989; Motta F., Fasci A., 1990; Kojima T., Tomonari H., Hirase Y., 1993). Следствием этого является многократность лечения в результате развития вторичных деформаций, требующих более сложной коррекции.

Таким образом, проблема лечения детей с полидактилией стопы остается актуальной в настоящее время и требует дальнейшего изучения.

Цель исследования

Разработать тактику хирургического лечения детей с полидактилией стопы в зависимости от вида деформации, сопутствующих пороков развития и возраста ребенка.

Задачи исследования:

1. На основании комплексного обследования больных разработать рабочую классификацию полидактилии стопы.

2. Усовершенствовать имеющиеся и разработать новый метод оперативного лечения детей с полидактилией стопы.

3. Усовершенствовать тактику послеоперационной реабилитации больных с полидактилией стопы.

4. Проанализировать причины ошибок и осложнений при лечении детей с полидактилией стопы и разработать меры по их профилактике.

Основные положения, выносимые на защиту

Полидактилия стопы является сложным врожденным пороком развития, который, помимо увеличения количества пальцев и плюсневых костей, характеризуется наличием деформаций костно-суставного аппарата с неравномерным ростом костей переднего отдела стопы, прогрессирующих с возрастом ребенка.

При хирургическом лечении детей с полидактилией стопы наилучшие результаты получены у пациентов младшего возраста, так как в этот период еще отсутствуют вторичные деформации, а стопа ребенка обладает высокими пластическими возможностями и потенцией к ремоделированию.

Разработанный метод реконструкции стопы у детей с удвоением пятого луча позволяет создать благоприятные условия для дальнейшего развития стопы, предупреждает возникновение вторичных деформаций, дает возможность пользоваться обычной обувью, расширяет возможности трудовой деятельности пациентов, тем самым, обеспечивая их социальную реабилитацию.

Научная новизна исследования

Разработана тактика хирургического лечения детей с полидактилией стопы в зависимости от варианта деформации, сопутствующих пороков развития и возраста ребенка.

На основании комплексного обследования разработана рабочая классификация полидактилии стоп у детей, позволяющая проводить целенаправленное лечение с учетом варианта деформации и сопутствующих пороков развития.

Разработан новый и усовершенствованы имеющиеся методы оперативного лечения полидактилии стопы.

Улучшена тактика послеоперационной реабилитации больных с полидактилией стопы.

Проанализированы причины ошибок и осложнений при лечении детей с полидактилией стопы и разработаны меры по их профилактике.

Практическая значимость

Разработанная рабочая классификация дала возможность определять оптимальный способ оперативного вмешательства в зависимости от вида деформации, сопутствующих пороков развития и возраста ребенка.

Внедрение

Разработанный «Способ реконструкции стопы у детей с удвоением пятого луча» применён в комплексе хирургического лечения сложных пороков развития переднего отдела стопы и внедрён в клиническую практику ФГУ «НИДОИ им, Г.И. Турнера Росздрава».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Международном Конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт Петербург, 2004; Санкт Петербург, 2005), на Актовом дне ФГУ «НИДОИ им. Г.И.Турнера Росздрава» (Санкт-Петербург, 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 1 - в центральном журнале. На изобретение «Способ реконструкции стопы у детей с удвоением пятого луча» получено положительное решение о выдаче патента (№2005117531(019964) от 07.06.2005).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 153 страницах текста, набранного на компьютере, и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, включающего 126 источников (из них 39 - на русском и 87 - на иностранных языках), иллюстрирована 66 рисунками и 7 таблицами.

Содержание работы

Во «Введении» определена актуальность проблемы. Обоснованы цель и задачи исследования, научная новизна, положения, выносимые на защиту, практическая значимость работы; указаны основные положения, выносимые

на защиту; представлены: внедрение в практику, апробация работы и публикации по теме исследования.

Первая глава представляет собой обзор литературы по вопросам частоты встречаемости, этиологии и патогенезу, генетической характеристики полидактилии стопы. Представлены различные клинико-рентгенологические классификации полидактилии стопы, рассмотрены возрастные показания к оперативному вмешательству, а также различные методы лечения в зависимости от варианта порока развития.

Во второй главе дана общая характеристика клинического материала, а также представлены использованные методы обследования больных. В работе проведен анализ результатов обследования и лечения 98 детей с полидактилией стопы в возрасте от 5 месяцев до 16 лет, находившихся на лечении в ФГУ «НИДОИ им.Г.И.Турнера Росздрава» с 1977 по 2006 года (табл. 1). Основную группу составили дети в возрасте до трех лет - 61 человек.

Таблица 1

Распределение больных с полидактилией стопы по полу и стороне поражения

Пол ребенка Сторона поражения Всего больных

левая правая двустороннее

мужской 17 17 18 52

женский 13 18 15 46

Итого 30 35 33 98

При обследовании пациентов использованы методы исследования: клинический, рентгенологический, электрофизиологический, биомеханический, клинико-генеалогический, патоморфологический, ультрасонографический и статистический.

Третья глава содержит данные результатов обследования детей с полидактилией стопы.

Основными жалобами со стороны ребенка и его родителей были: затруднения при подборе и ношении обуви, появление натоптышей, болевые ощущения при ходьбе, развитие комплекса неполноценности по поводу неэстетического вида конечностей. С возрастом происходило прогрессирование анатомо-функциональных нарушений, и развивались вторичные деформации.

Анализируя клинико-рентгенологические изменения больных с полидактилией стопы, выявлено увеличение ширины переднего отдела стопы, составляющее от 0,8 до 3,5 см. В процессе роста происходили вторичные изменения рядом расположенных плюсневых костей и пальцев стоп, не вовлеченных в удвоение.

При проведении электрофизиологического исследования, по данным ЭМГ, у больных с полидактилией стопы выявлены минимальные изменения функционального состояния нервно-мышечного аппарата нижних конечностей; по данным РВГ, достоверных изменений объемного кровотока, веноз-

ного оттока и упруго-эластических свойств магистральных сосудов голени и стопы выявлено не было.

В результате проведенного биомеханического исследования получены следующие данные. При плантографии во всех случаях имелось расширение переднего отдела пораженной стопы, в некоторых случаях имелись зоны перегрузки в области нормальных лучей. При стабилографическом исследовании выявлены нарушения распределения нагрузок как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях. Однако в целом опорность стоп не была нарушена. Стабилометрические данные свидетельствовали о комбинированных по-стуральных нарушениях, сопровождающихся умеренно выраженной дисфункцией статокинетической системы органического и функционального ге-неза со смещением общего центра массы кпереди. Компенсаторные возможности статокинетической системы при этом являлись достаточными.

На основании проведенного клинико-генеалогического исследования проведено изучение различных клинических форм полидактилии стопы. Многообразие проявлений заболевания, различная степень выраженности и распространенности патологического процесса позволили выделить различные клинические формы полидактилии стопы, что в свою очередь свидетельствовало о клиническом полиморфизме и генетической гетерогенности полидактилии стопы. Исходя из результатов анализа родословных можно предположить, что полидактилия стопы является заболеванием, которое контроли-руюется разными генами и характеризуется различной пенетрантностью (пробиваемостью гена в признак) и экспрессивностью (выраженностью признака). Как следствие, полидактилия может проскальзывать в поколениях и иметь проявления от незначительных (в виде рудиментарных добавочных пальцев), до множественного удвоения лучей, как на стопах, так и на кистях. Наследственные случаи полидактилии стопы характеризовались частым двухсторонним поражением, а также сочетанием с полидактилией или синдактилией пальцев кистей. При медико-генетическом консультировании необходимо дифференцированно подходить к оценке различных клинических форм полидактилии, поскольку риск возникновения повторных случаев заболевания у родственников будет зависеть от клинической формы порока развития у пробанда.

На основании проведенного патоморфологического исследования выявлено, что строение большинства исследованных добавочных пальцев практически не отличалось от аналогичных структур нормальных пальцев. Основное различие заключалось в равномерном недоразвитии всех структурных и тканевых элементов, образующих добавочный палец. Использование тканей добавочного сегмента в качестве пластического материала при проведении оперативных вмешательств являлось оправданным.

Ультрасонографическое исследование детей с полидактилией стопы позволило, не облучая органы ребенка, проводить дополнительное исследование стоп, направленное на выявление рентгеннегативных компонентов деформации и оценку состояния хрящевых структур плюсневых костей и пальцев стоп. Также оно позволяло определить тактику оперативного лечения с

уточнением доступа и объема вмешательства, что в дальнейшем благоприятствовало правильному анатомо-функциональному развитию стопы путем сохранения более полноценных фаланг (плюсневых костей) и устранению всех элементов деформации.

Разработанная новая рабочая классификация позволила систематизировать различные варианты полидактилии стопы и сопутствующих ей деформаций плюсневых костей и пальцев стоп.

Классификация полидактилии стопы В зависимости от вовлеченного отдела стопы:

а) наружный отдел стопы (пятый луч);

б) внутренний отдел стопы (первый луч);

в) центральный отдел стопы (второй - четвертый луч);

г) наружный и внутренний отдел стопы (первый и пятый луч).

В зависимости от варианта деформации:

а) удвоение фаланги (полифалангия);

б) удвоение пальца;

в) удвоение луча;

г) удвоение плюсневой кости (полиметатарзия);

д) множественное удвоение.

В зависимости от положения сегмента удвоения:

а) латеральный сегмент удвоения;

б) медиальный сегмент удвоения.

В сочетании с синдактилией пальцев стопы:

а) - синдактилия У-У1 или ГУ-У-У1 пальцев стопы при поражении наружного отдела стопы;

- синдактилия 1-П или 1-П-Ш пальцев стопы при поражении внутреннего отдела стопы.

б) - тотальная;

- базальная.

в) - с вторичной деформацией пальцев стопы;

- без вторичной деформации пальцев стопы.

В сочетании с угловой деформацией пальцев (блока пальцев):

а) варусная;

б) валыусная.

В сочетании с деформацией удвоенных фаланг пальцев или плюсневых костей:

а) дельта фаланга;

б) дельта плюсневая кость.

В третьей главе изложены основные принципы хирургического лечения детей с полидактилией стопы в зависимости от варианта порока развития, сопутствующих деформаций стопы и возраста пациента, техника выполнения оперативных вмешательств, а также послеоперационные лечебные мероприятия. Приоритетом являлось лечение полидактилии стопы у детей млад-

шего возраста, до активного освоения ребенком навыков ходьбы и появления вторичных деформаций, с возможностью перестройки и адаптации костей стопы в новых условиях с сохранением правильных анатомо-функциональных соотношений (табл. 2).

Таблица 2

Распределение детей по полу и возрасту

^-^Щозраст До 1 1-2 3-7 Старше 7 Всего

Пол —_______ года года лет лет

мужской 14 15 14 9 52

женский 14 18 9 5 46

ИТОГО 28 33 23 14 98

Возрастные показания к хирургическому вмешательству зависели от варианта полидактилии стопы и сопутствующих деформаций пальцев и плюсневых костей. При полифалангии 1-5 пальцев и удвоении пятого пальца стопы оперативное вмешательство рекомендуется начинать с шестимесячного возраста. При удвоении первого пальца, 1-5 лучей стопы, полиметатарзии, а также во всех случаях необходимости использования во время операции свободного кожного аутотрансплантата - с 10 месяцев, при реконструкции стопы у детей с удвоением пятого луча и недоразвитием плюсневых костей - с 1,5 лет. При необходимости моделирующей резекции трапециевидной первой дельта плюсневой кости, а также остеосинтезе соседних плюсневых костей аутотрансплантатом оперативное вмешательство следует отложить до трехлетнего возраста.

При полифалангии пятого пальца стопы без синдактилии с четвертым пальцем производилось удаление латеральных удвоенных фаланг. В случае синдактилии с четвертым пальцем резецировались медиальные удвоенные фаланги, межпальцевой промежуток формировался за счет пластики местными тканями.

У детей с удвоением пятого пальца стопы латеральный пятый палец удалялся в случае его вальгусной деформации, при нормально развитых удвоенных пальцах и отсутствии синдактилии, а также в случае базальной синдактилии, когда латеральный пятый палец находился в клинодактилии. Медиальный пятый палец удалялся тогда, когда он находился в положении приведения и тыльной флексии. В большинстве случаев оперативное вмешательство сопровождалась моделирующей резекцией выступающего края головки пятой плюсневой кости.

При удвоении пятого луча стопы латеральный пятый луч удалялся в случае, когда его плюсневая кость была недоразвита или располагалась под углом к продольной оси стопы, а также при нормально развитых удвоенных лучах и отсутствии синдактилии. Медиальный пятый луч резецировался тогда, когда его плюсневая кость была недоразвита, а также при сочетании с

синдактилией удвоенных пальцев стопы. В случае удвоения пятого луча с недоразвитием плюсневых костей, помимо удаления дополнительного пальца, производилась остеотомия удвоенных плюсневых костей с резекцией недоразвитой проксимальной части одной и дистальной части другой плюсневой кости с последующим их сопоставлением и формированием полноценного по размерам и анатомическим структурам луча стопы (рис.1). На данное изобретение «Способ реконструкции стопы у детей с удвоением пятого луча» получено положительное решение о выдаче патента (№2005117531(019964) от 07.06.2005).

При полифалангии первого пальца стопы удалялась фаланга, которая была недоразвита или занимала неправильное анатомическое положение, операция дополнялось моделирующей резекцией выступающего края основной фаланги.

При рудиментарном добавочном первом пальце стопы помимо удаления дополнительного пальца производилось иссечение фиброзно-хрящевого тяжа. У больных, с недоразвитием медиального первого пальца и нормально сформированным латеральным первым пальцем, резецировался медиальный сегмент удвоения. В случае одинаково развитых удвоенных первых пальцах, находящихся в синдактилии, удалялся палец, занимающий неправильное анатомическое положение. При трапециевидной первой дельта плюсневой кости производилась ее моделирующая резекция с приданием правильной анатомической формы. При симметрично развитых основных и концевых дельта фалангах удвоенных первых пальцев выполнялась операция ВПЬаш.

У больных с удвоением первого луча удалялся луч, имеющий недоразвитую плюсневую кость, операция дополнялась остеосинтезом соседних плюсневых костей с использованием аутотрансплантата. В случае удвоения

Рис. 1.

Схема операции по формированию полноценного пятого луча.

и

первого луча по типу рге-Ьа11их необходимым элементом операции являлась моделирующая резекция выступающего края первой клиновидной кости.

При множественном удвоении костей внутреннего отдела стопы, когда латеральный первый луч, помимо плюсневой кости, включал два двухфалан-говых пальца, производилось его удаление вместе с избытками мягких тканей и дополнительной клиновидной костью. Мышца, приводящая первый палец, подшивалась к плюснефаланговому суставу медиального первого пальца. В случае, когда латеральный первый луч состоял из плюсневой кости, основной и двух ногтевых фаланг, выполнялась резекция медиального первого луча, медиальной ногтевой фаланги латерального первого луча и выступающего края первой клиновидной кости.

Хирургическое лечение детей с полидактилией центрального отдела стопы заключалось в удалении фаланги (пальца), которые были недоразвиты или занимали неправильное анатомическое положение.

При полидактилии наружного и внутреннего отделов стопы оперативное вмешательство включало удаление второго и седьмого лучей стопы, а также резекцию дополнительной клиновидной и выступающего края кубовидной кости.

Помимо оперативной коррекции, лечение больных с полидактилией стопы включало последующие реабилитационные мероприятия. Тем самым мы преследовали цели максимального сохранения функциональной способности конечности, что в дальнейшем позволяло добиться лучших результатов лечения. Для улучшения кровоснабжения тканей в зоне оперативного вмешательства, уменьшения отека, а также ускорения формирования костного регенерата после остеотомии применялось следующее физиотерапевтическое лечение.

Первые 10 суток после операции на оперированную область назначался аппарат «Витафон». С пятых суток применялось местное воздействие поляризованным светом с помощью прибора «Биоптрон». Начиная с трехлетнего возраста, для достижения противоотечного действия нами использовался источник низкочастотного магнитного поля «Магнитер». Для улучшения трофики костной ткани и ускорения ее регенерации после остеотомии проводился электрофорез с кальцием и фосфором № 10-15. После снятия гипсовой повязки больным назначались тепловые процедуры - солено-хвойные ножные ванны. Необходимым этапом послеоперационной реабилитации являлась разработка движений в суставах пальцев стопы, а также массаж спины и нижних конечностей. По окончанию лечения больные не нуждались в ношении ортопедической обуви.

В четвертой главе приведены результаты хирургического лечения детей с полидактилией стопы, а также проведен анализ ошибок и осложнений.

Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения полидактилии стопы изучены у 85 больных со сроками наблюдения от 4 месяцев до 10 лет. В процессе наблюдения за прооперированными пациентами выделены следующие стадии оценки результатов лечения: а) ближайший год после завершения оперативного лечения;

б) от 3-х до 5 лет после оперативного лечения;

в) более 5 лет после оперативного лечения.

Результаты лечения больных с полидактилией наружного и внутреннего отделов стопы представлены в таблице 3.

Таблица 3

Результаты лечения больных с полидактилией стопы

Срок обследования Полидактилия

наружного отдела стопы внутреннего отдела стопы

До 1 года:

хороший абс. 43 27

% 95,5 96,4

удовлетворительный абс. 2 1

% 4,5 3,6

неудовлетворительный абс. - -

% - -

ВСЕГО абс. 45 28

% 100 100

От 3 до 5 лет:

хороший абс. 20 12

% 833 80,0

удовлетворительный абс. 4 2

% 16,7 13,3

неудовлетворительный абс. - 1

% - 6,7

ВСЕГО абс. 24 15

% 100 100

Более 5 лет: 1

хороший абс. 10 5

% 83,3 71,4

удовлетворительный абс. 2 2

% 16,7 28,6

неудовлетворительный абс. - -

% - -

ВСЕГО абс. 12 7

% 100 100

У детей с полидактилией центрального отдела стопы, а также наружного и внутреннего отделов стопы во всех случаях были получены хорошие отдаленные результаты.

При сопоставительном анализе была выявлена зависимость результатов хирургического лечения от варианта порока развития и наличия сопутствующих деформаций стопы. Наиболее благоприятными для оценки отдален-

ных результатов являлись случаи удвоения фаланг и пальцев стопы, при которых после оперативного лечения косметический вид стопы практически не отличался от здоровой конечности, отсутствовали функциональные нарушения, дети имели возможность пользоваться обычной обувью. Данные пациенты являлись наиболее социально адаптированными. Наиболее сложными для лечения были случаи полидактилии стопы, сочетающиеся с синдактилией и дельта деформацией плюсневых костей и пальцев стоп и заключающиеся в тяжелых анатомо-функциональных нарушениях костно-суставного аппарата стопы, прогрессирующих с ростом ребенка. Была выявлена зависимость исходов оперативного лечения от возраста пациентов. Восстановление кровообращения и функции нервно-мышечного аппарата после хирургического вмешательства у детей младшего возраста происходило в более короткие сроки и сопровождалось лучшими результатами, чем у старших детей, так как в этот период стопа ребенка обладает высокими пластическими возможностями и потенцией к ремоделированию. Полученные отдаленные результаты служат обоснованием для раннего лечения детей с полидактилией стопы.

Анализ результатов хирургического лечения детей с полидактилией стопы позволил выделить следующие виды осложнений, возникшие в ранние и отдаленные сроки после оперативного вмешательства.

К ранним осложнениям мы отнесли краевой некроз кожных лоскутов, (1 больной), в последующем трансформировавшийся в грубый келоидный рубец. С целью улучшения косметического вида и устранения деформации рубец был иссечен. Основной мерой профилактики является максимально бережное обращение с тканями, тщательный гемостаз, контроль кровоснабжения местных тканей.

К поздним осложнениям мы отнесли расхождение плюсневых костей (1 больной), варусную деформацию первого пальца стопы (1 больной), рецидив деформации с частичным формированием добавочной кости (1 больной).

Мерой профилактики расхождения плюсневых костей после удаления дополнительного луча является сближение диафизов соседних плюсневых костей, формирование в них костного канала и остеосинтез костным ауто-трансплантатом.

Для профилактики вторичной варусной деформации первого пальца необходимо после удаления дополнительного пальца производить восстановление мышцы, приводящей первый палец путем ее подшивания к латеральной поверхности головки первой плюсневой кости и основной фаланги первого пальца стопы.

Профилактикой рецидива деформации с частичным формированием добавочной плюсневой кости является тщательная резекция с радикальным иссечением зоны роста и надкостницы добавочного сегмента.

Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения показал, что в группе больных, находившихся на регулярном диспансерном наблюдении, частота осложнений после оперативного лечения была ниже, чем у больных, не являющихся для контрольного осмотра. При тенденции к возникновению вторичной деформации, пациенты получали необходимые рекомендации по

ее устранению, медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. При необходимости, для устранения возникшей деформации, выполнялось повторное оперативное вмешательство.

Таким образом, применение оперативного вмешательства в сочетании с послеоперационной реабилитацией и диспансерным наблюдением позволяло восстановить правильные анатомо-функциональные соотношения стопы ребенка, создать косметический вид стопы, избежать появления рецидивов и вторичных деформаций, дать возможность носить обычную обувь. Приоритетом являлось лечение полидактилии стопы у детей младшего возраста, до активного освоения ребенком навыков ходьбы и появления вторичных деформаций, с возможностью перестройки и адаптации костей стопы в новых условиях с сохранением правильных анатомо-функциональных соотношений благодаря высоким пластическим возможностям стопы и ее потенции к ре-моделированию.

ВЫВОДЫ

1. Полидактилия стопы является сложным врожденным пороком развития, который помимо увеличения количества пальцев и плюсневых костей, характеризуется наличием деформаций костно-суставного аппарата с неравномерным ростом костей переднего отдела стопы, прогрессирующих с возрастом ребенка.

2. Рабочая классификация позволяет систематизировать полидактилию стопы в зависимости от пораженного отдела стопы, варианта деформации и сопутствующих пороков развития плюсневых костей и пальцев стоп и дает возможность определить оптимальный метод оперативного вмешательства с учетом возраста ребенка.

3. Возрастные показания к оперативному вмешательству зависят от варианта порока развития и сопутствующих деформаций. При полифалангии 15 пальцев стопы и удвоении пятого пальца стопы оперативное вмешательство рекомендуется начинать с шестимесячного возраста. При удвоении первого пальца, 1-5 лучей стопы, полиметатарзии, а также в случае необходимости использования свободного кожного аутотрансплантата - с 10 месяцев; при реконструкции стопы у детей с удвоением пятого луча и недоразвитием плюсневых костей - с 1,5 лет. При моделирующей резекции трапециевидной первой дельта плюсневой кости, а также при необходимости остеосинтеза соседних плюсневых костей аутотрансплантатом операцию следует отложить до трехлетнего возраста.

4. В послеоперационном периоде больные нуждаются в комплексном восстановительном лечении с целью максимального сохранения функциональной способности конечности. Реабилитационные мероприятия включают физиотерапевтические процедуры, занятия ЛФК, массаж. В дальнейшем это позволяет добиться лучших результатов лечения.

5. Для профилактики возможных рецидивов и осложнений одновременно с тщательной резекцией надкостницы дополнительного сегмента необхо-

димо стремиться к созданию правильных анатомических соотношений суставов переднего отдела стопы, используя костно-суставной и сухожильно-мышечный аппарат удаляемого пальца (плюсневой кости).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании детей раннего возраста с полидактилией стопы, помимо клинического и рентгенологического метода исследования, необходимо проводить ультрасонографическое обследование для выявления рент-геннегативных компонентов деформации и оценки состояния хрящевых структур плюсневых костей и пальцев стоп.

2. Тактика хирургического лечения зависит от варианта полидактилии стопы, возраста ребенка, а также сопутствующих пороков развития плюсневых костей и пальцев стоп. При сложных формах помимо удаления дополнительного сегмента необходимо проведение реконструктивно-восстановительных операций на костно-суставном и сухожильно-мышечном аппарате удвоенных пальцев (плюсневых костей).

3. Хирургическое лечение детей с полидактилией стопы рекомендуется проводить в ранние сроки (до 1 года), когда еще отсутствуют вторичные деформации, а стопа ребенка обладает высокими пластическими возможностями и потенцией к ремоделированию.

4. При удвоении пятого луча с недоразвитием плюсневых костей рекомендуется выполнять реконструктивно-восстановительное вмешательство, направленное на создание полноценного луча стопы, у детей с 1,5 лет и старше.

5. При расширении межплюсневого промежутка, возникшего после удаления дополнительного луча, рекомендуется производить остеосинтез соседних плюсневых костей аутотрансплантатом. Оперативное вмешательство следует выполнять у детей с трехлетнего возраста и старше.

6. После операции больные нуждаются в раннем восстановительном лечении, направленном на разработку движений межфаланговых и плюснефа-ланговых суставах, улучшение трофики тканей, в зоне оперативного вмешательства с применением физиотерапевтических процедур («Витафон», «Био-птрон», «Магнитер» и др.).

7. После лечения дети должны находиться на диспансерном наблюдении до завершения интенсивного роста стопы (14—15 лет), с периодом наблюдения 2 раза в год первые пять лет после операции, в дальнейшем 1 раз в год.

8. Хирургическое лечение детей с полидактилией стопы должно производиться в специализированных детских ортопедотравматологических или хирургических стационарах врачами, имеющими теоретическое знание и практические навыки в хирургии стопы.

Список литературы, опубликованной по теме диссертации

1. Ганькин И.А. Лечение сложных пороков развития наружного отдела стопы у детей / И.А.Ганькин, М.П.Конюхов, И.Ю.Клычкова // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Мат. Рос. науч. конф. - СПб., 2004. - С.225 - 226.

2. Ганькин И.А. Хирургическое лечение сложных пороков развития пятого луча стопы у детей / И.А.Ганькин, М.П.Конюхов // Мат. IX Рос. нац. конгр. "Человек и его здоровье". - СПб., 2004. - С. 131.

3. Ганькин И.А. Лечение сложных пороков развития внутреннего отдела стопы у детей / И.А.Ганькин, М.П.Конюхов // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Мат. Рос. науч. конф. - СПб., 2005.-С. 201 -202.

4. Ганькин И.А. Удвоение костей первого луча стопы у детей / И.А.Ганькин, М.П.Конюхов // Мат. X Рос. нац. конгр. "Человек и его здоровье", - СПб., 2005. - С.135.

5. Ганькин И.А. К вопросу о лечении полидактилии стопы у детей / И.А.Ганькин, М.П.Конюхов, И.Ю.Клычкова // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Мат. Рос. науч. конф., Т.2. - Самара: Офорт, 2006. - С.883.

6. Красильников В.Г. Использование импульсной магнитной стимуляции (ИМС) при лечении больных с вторичными деформациями нижних конечностей при системных заболеваниях опорно-двигательного аппарата (ОДА) / В.Г.Красильников, Т.С.Винокурова, И.Ю.Клычкова, В.В.Дробышевский, И.А.Ганькин // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Мат. Рос. науч. конф., Т.2. - Самара: Офорт, 2006. - С. 1128 - 1129.

7. Ганькин И.А. Полидактилия стопы у детей (обзор литературы) / И.А.Ганькин, М.П.Конюхов // Вестн. Всерос. Гильдии протезистов-ортопедов. - 2006.-№ 2. - С.25 -27.

8. Ганькин И.А. Профилактика рецидивов и осложнений при оперативном лечении детей с полидактилией стопы / И.А.Ганысин, М.П.Конюхов // Мат. XI Рос. нац. конгр. "Человек и его здоровье", -СПб., 2006.-С.71.

9. Ганькин И. А. Особенности хирургического лечения полидактилии стопы у детей / И.А.Ганькин, М.П.Конюхов // Травматология и ортопедия России. - 2007. - № 1. - С. 51- 55.

Список изобретений по теме диссертации

1. Положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ реконструкции стопы у детей с удвоением пятого луча» №2005117531 (019964) от 07.06.2005.

Подписано в печать 23.03.2007 О&ьем: 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 24 Отпечатано в типографии ООО «КОПИ-Р», С-Пб, пер. Гривцова 66 Лицензия ПЛД№ 69-33S от 12.02.99г.

Полидактилия является одним из наиболее часто встречающихся пороков развития плюсневых костей и пальцев стоп. Так, по данным различных авторов частота ее встречаемости составляет от 1:630 до 1:3300 новорожденных (Козырев Г.С., 1939; Конюхов М.П., 1989; Козлова С.И. с соавт., 1996; Knecht I.G., 1983; Adler J. et al., 1987; Coppolelli B.G. et al., 1991). Анатомические и функциональные дефекты стопы отрицательно влияют на психику ребенка, приводят к необходимости ношения ортопедической обуви, ограничивают развитие, выбор профессии и трудовой деятельности, что в свою очередь обуславливает социальную значимость проблемы (Агранович О.Е., Шведовченко И.В., Голяна С.И., 2006; Lovell W.W., Winter R.B., 1978).

Причина возникновения полидактилии точно не установлена. Ряд авторов относит данную патологию к врожденным деформациям, которые возникают в начальные 5-8 недель эмбриональной жизни и обусловлены увеличением количества мезодермальных клеток (Меженина Е.П., 1967; Волков М.В., Дедова В.Д., 1976; Olason А.Т., Dohler J.R., 1988). Полидактилия стопы может быть как изолированным состоянием, так и входить в состав различных синдромов (Барашнев Ю.И., Руссу Г.С., Казанцева JI.3., 1984; Козлова С.И. с соавт., 1996; Баранов B.C., Романенко О.П., 1999; Andersen H.J., Hansen А.К., 1990).

Помимо увеличения количества пальцев (плюсневых костей), данная патология характеризуется деформацией костно-суставного аппарата пораженных сегментов. С возрастом происходит прогрессирование и развитие вторичных деформаций, что связано со статико-динамическими нарушениями. В дальнейшем это усложняет лечение и реабилитацию таких пациентов (Гафа-ров Х.З., 1990; Волков С.Е., Малахов О.А., Захаров Е.С., 1997; Mills J.А., Ме-nelaus М.В., 1989).

Недостаточно разработана методика оперативного лечения в зависимости от варианта порока развития и сопутствующих деформаций стопы, отсутствует единая точка зрения в отношении возрастных показаний к оперативному вмешательству, уделено мало внимания послеоперационной реабилитации пациентов. Немногочисленные публикации об отдаленных результатах лечения указывают на значительное количество осложнений и рецидивов, возникающих после оперативного вмешательства (Конюхов М.П., Мисти-славская И.А., 1994; Nogami Н., 1986; Blauth W., 1989; Motta F., Fasci A., 1990; Kojima Т., Tomonari H., Hirase Y., 1993). Следствием этого является многократность лечения в результате развития вторичных деформаций, требующих более сложной коррекции.

Таким образом, проблема лечения детей с полидактилией стопы остается актуальной в настоящее время и требует дальнейшего изучения.

Цель исследования

Разработать тактику хирургического лечения детей с полидактилией стопы в зависимости от вида деформации, сопутствующих пороков развития и возраста ребенка.

Задачи исследования:

1. На основании комплексного обследования больных разработать рабочую классификацию полидактилии стопы.

2. Усовершенствовать имеющиеся и разработать новый метод оперативного лечения детей с полидактилией стопы.

3. Усовершенствовать тактику послеоперационной реабилитации больных с полидактилией стопы.

4. Проанализировать причины ошибок и осложнений при лечении детей с полидактилией стопы и разработать меры по их профилактике.

Материал и методы исследования

Проведено комплексное обследование, и оперативное лечение 98 детей с полидактилией стопы в возрасте от 5 месяцев до 16 лет.

При обследовании нами использовались клинический, рентгенологический, электрофизиологический, биомеханический, клинико-генеалогический, патоморфологический, ультрасонографический и статистический методы исследования.

Клинический метод заключался в осмотре больного, выявлении функциональных и косметических нарушений, позволяющих определить вариант деформации, а также оценить результат лечения.

Рентгенологический метод включал стандартную рентгенографию стопы в двух проекциях, а при необходимости и в косой проекции, проводимую при первичном обследовании больного, на этапе лечения, а также при изучении отдаленных результатов. Это позволяло произвести дифференциацию пороков развития и оценить анатомические соотношения костно-суставного аппарата стопы.

Электрофизиологический метод, включающий электромиографию и ре-овазографию, позволил оценить исходное состояние мышц, регионарного кровотока голени и стопы при данных пороках развития.

Биомеханический метод позволил выявить особенности исходной статической нагрузки на конечности у детей с полидактилией стопы путем стаби-лометрии, стабилографии, подографии.

Клинико-генеалогический метод заключался в установлении и обосновании типа наследования различных вариантов полидактилии стопы.

Патоморфологический метод заключался в исследовании иссеченных в ходе оперативных вмешательств фрагментов костной и хрящевой ткани добавочных пальцев по общепринятым методикам окраски гистологических срезов (гематоксилин-эозин и по Ван-Гизон), позволивших выявить характерные особенности и структурные изменения тканей при полидактилии стопы.

Ультрасонографический метод позволил уточнить тактику лечения и объем оперативного вмешательства путем определения формы, размеров и положения рентгеннегативных тканей (хрящевой и фиброзной) добавочных сегментов.

Статистический метод использовался для обработки цифровых данных, полученных в ходе исследования.

Научная новизна исследования

Разработана тактика хирургического лечения детей с полидактилией стопы в зависимости от варианта деформации, сопутствующих пороков развития и возраста ребенка.

На основании комплексного обследования разработана рабочая классификация полидактилии стоп у детей, позволяющая проводить целенаправленное лечение с учетом варианта деформации и сопутствующих пороков развития.

Разработан новый и усовершенствованы имеющиеся методы оперативного лечения полидактилии стопы.

Улучшена тактика послеоперационной реабилитации больных с полидактилией стопы.

Проанализированы причины ошибок и осложнений при лечении детей с полидактилией стопы и разработаны меры по их профилактике.

Практическая значимость

Разработанная рабочая классификация дала возможность определять оптимальный способ оперативного вмешательства в зависимости от вида деформации, сопутствующих пороков развития и возраста ребенка.

Внедрение

Разработанный «Способ реконструкции стопы у детей с удвоением пятого луча» применён в комплексе хирургического лечения сложных пороков развития переднего отдела стопы и внедрён в клиническую практику ФГУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера Росздрава».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Международном Конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт Петербург, 2004), Международном Конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт Петербург, 2005), на Актовом дне ФГУ «НИДОИ им. Г.И.Турнера Росздрава» (Санкт-Петербург, 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 1 - в центральном журнале. На изобретение «Способ реконструкции стопы у детей с удвоением пятого луча» получено положительное решение о выдаче патента (№2005117531(019964) от 07.06.2005).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 153 страницах текста, набранного на компьютере, и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, включающего 126 источников (из них 39 - на русском и 87 - на иностранных языках), иллюстрирована 66 рисунками и 7 таблицами.

выводы

1. Полидактилия стопы является сложным врожденным пороком развития, который помимо увеличения количества пальцев и плюсневых костей, характеризуется наличием деформаций костно-суставного аппарата с неравномерным ростом костей переднего отдела стопы, прогрессирующих с возрастом ребенка.

2. Рабочая классификация позволяет систематизировать полидактилию стопы в зависимости от пораженного отдела стопы, варианта деформации и сопутствующих пороков развития плюсневых костей и пальцев стоп и дает возможность определить оптимальный метод оперативного вмешательства с учетом возраста ребенка.

3. Возрастные показания к оперативному вмешательству зависят от варианта порока развития и сопутствующих деформаций. При полифалангии 1-5 пальцев стопы и удвоении пятого пальца стопы оперативное вмешательство рекомендуется начинать с шестимесячного возраста. При удвоении первого пальца, 1-5 лучей стопы, полиметатарзии, а также в случае необходимости использования свободного кожного ауто-трансплантата - с 10 месяцев; при реконструкции стопы у детей с удвоением пятого луча и недоразвитием плюсневых костей - с 1,5 лет. При моделирующей резекции трапециевидной первой дельта плюсневой кости, а также при необходимости остеосинтеза соседних плюсневых костей аутотрансплантатом операцию следует отложить до трехлетнего возраста.

4. В послеоперационном периоде больные нуждаются в комплексном восстановительном лечении с целью максимального сохранения функциональной способности конечности. Реабилитационные мероприятия включают физиотерапевтические процедуры, занятия ЛФК, массаж. В дальнейшем это позволяет добиться лучших результатов лечения.

-1395. Для профилактики возможных рецидивов и осложнений одновременно с тщательной резекцией надкостницы дополнительного сегмента необходимо стремиться к созданию правильных анатомических соотношений суставов переднего отдела стопы, используя костно-суставной и сухожильно-мышечный аппарат удаляемого пальца (плюсневой кости).

-140

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании детей раннего возраста с полидактилией стопы, помимо клинического и рентгенологического метода исследования, необходимо проводить ультрасонографическое обследование для выявления рентгеннегативных компонентов деформации и оценки состояния хрящевых структур плюсневых костей и пальцев стоп.

2. Тактика хирургического лечения зависит от варианта полидактилии стопы, возраста ребенка, а также сопутствующих пороков развития плюсневых костей и пальцев стоп. При сложных формах помимо удаления дополнительного сегмента необходимо проведение реконструк-тивно-восстановительных операций на костно-суставном и сухожильно-мышечном аппарате удвоенных пальцев (плюсневых костей).

3. Хирургическое лечение детей с полидактилией стопы рекомендуется проводить в ранние сроки (до 1 года), когда еще отсутствуют вторичные деформации, а стопа ребенка обладает высокими пластическими возможностями и потенцией к ремоделированию.

4. При удвоении пятого луча с недоразвитием плюсневых костей рекомендуется выполнять реконструктивно-восстановительное вмешательство, направленное на создание полноценного луча стопы, у детей с 1,5 лет и старше.

5. При расширении межплюсневого промежутка, возникшего после удаления дополнительного луча, рекомендуется производить остеосинтез соседних плюсневых костей аутотрансплантатом. Оперативное вмешательство следует выполнять у детей с трехлетнего возраста и старше.

6. После операции больные нуждаются в раннем восстановительном лечении, направленном на разработку движений межфаланговых и плюс-нефаланговых суставах, улучшение трофики тканей в зоне оперативного вмешательства с применением физиотерапевтических процедур («Витафон», «Биоптрон», «Магнитер» и др.).

-1417. После лечения дети должны находиться на диспансерном наблюдении до завершения интенсивного роста стопы (14-15 лет), с периодом наблюдения 2 раза в год первые пять лет после операции, в дальнейшем 1 раз в год.

8. Хирургическое лечение детей с полидактилией стопы должно производиться в специализированных детских ортопедотравматологических или хирургических стационарах врачами, имеющими теоретическое знание и практические навыки в хирургии стопы.

-142