Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение детей и лиц молодого возраста с желчнокаменной болезнью с применением современных технологий

На правах рукописи

ТРУХАЧЕВ Сергей Валентинович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ

И ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ С ПРИМЕНЕНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

14.01.17 - Хирургия 14.01.19 - Детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МАЙ 2011

Тверь- 2011

4845164

Работа выполнена в ГОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцраз вития России на кафедре детской хирургии с курсом травматологии и ортопедии.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Румянцева Галина Николаевна Еремеев Александр Геннадьевич

Никольский Андрей Дмитриевич Дронов Анатолий Федорович

Ведущая организация:

Учебно-научный центр медицинского центра управления делами президента РФ г. Москва.

Защита диссертации состоится 2011 года в

часов на заседании диссертационного ученого совета (Д 208.099.01) при ГОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России по адресу: 170100, г. Тверь, ул. Советская, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России и на сайте www.tvergma.ru

Автореферат разослан « 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

<

В. В. Мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Одной из актуальных проблем в хирургии и педиатрии является изучение различных аспектов желчнокаменной болезни у детей и лиц молодого возраста. Эта болезнь цивилизации становится проблемой, приводящей к снижению социальной адаптации детского и молодого населения (Акма-тов Б. Ач 1991; Бурдина Е. Г„ 1995). По данным многочисленных эпидемиологических исследований, распространенность желчнокаменной болезни (ЖКБ) за последние годы приобрела устойчивую тенденцию к увеличению, как за рубежом, так и в России. Среди детей в настоящее время она достигает 5 %, а среди лиц молодого возраста 16,4 % (Поташев Л. В. и др., 2000).

Омоложение холелитиаза обусловлено совокупностью ряда причин, среди которых можно выделить несбалансированное питание, ксенобиотики, заболевания желудочно-кишечного тракта и билиарной системы (Харитонова Л. А., 2000).

Тем не менее неуклонный рост числа больных с патологией желче-выводящих путей, латентное течение заболевания и быстрота развития хронических форм, диктуют необходимость разработки и внедрения методов своевременной диагностики морфофункциональных отклонений со стороны гепато-б ил парной системы, являющихся одним из факторов развития желчнокаменной болезни (Харитонова Л. А., 2000; Бокова Т. А., 1998; Ветшев П. С., 1998).

Требуют доработки вопросы своевременной диагностики холелитиаза у детей всех периодов жизни. Использование современных методов ультразвуковой диагностики позволяет выявить рентгеннегативные камни в желчном пузыре, в протоковой системе и регистрировать желчнокаменную болезнь на стадии литогенной желчи (Наумова Л. А, Плакунова Л. И„ 2004).

В доступной литературе мы не нашли ответа на вопросы: является ли ЖКБ у лиц молодого возраста проблемой, уходящей корнями в детство; имеются ли у лиц молодого возраста морфо-функциональные предпосылки со стороны гепатобилиарной системы, способствующие возннкновению ЖКБ.

Практически неизученными остаются вопросы состояния билиарной системы, желудочно-кишечного тракта, качества жизни пациентов различных возрастных групп, перенесших холецистэктомию, профилактических мероприятий, предупреждающих развитие синдрома нарушенного пищеварения.

В случаях обнаружения конкрементов перед педиатром и терапевтом, стоит проблема выбора оптимальной лечебной тактики - консервативной или хирургической и направления пациентов либо в соматическое отделение, либо в хирургическое.

В свете изложенных данных становится понятным интерес к различным аспектам холелитиаза у детей и лиц молодого возраста и его предупреждению, что определило цель и задачи нашего исследования.

Цель научного исследования

Улучшить результаты обследования и лечения детей и лиц молодого возраста, страдающих желчнокаменной болезнью за счет применения рациональных методов обследования, совершенствования способов и техники оперативных вмешательств, использования комплекса послеоперационных мероприятий для предупреждения развития синдрома нарушенного пищеварения.

Задачи исследования

1. Определить основные этиопатогенетические факторы, способствующие возникновению желчнокаменной болезни у детей и лиц молодого возраста.

2. Выявить клинические особенности течения желчнокаменной болезни у детей и лиц молодого возраста.

3. Установить диагностическую ценность различных методов исследования, последовательность их проведения для распознавания различных морфо-функциональных нарушений желчевыводящих путей у детей и лиц молодого возраста.

4. Обосновать показания к методам оперативного и консервативного лечения желчнокаменной болезни.

5. Проанализировать результаты оперативного лечения и качества жизни детей и л гад молодого возраста с желчнокаменной болезнью, перенесших холецистэктомию, и разработать систему реабилитационных мероприятий для повышения эффективности лечения.

Научная кегкзка исследования

Впервые обобщен и проанализирован материал по желчнокаменной болезни у детей и лиц молодого возраста на основании результатов осмотра, анализа амбулаторных карт и историй болезни пациентов, пролеченных на базе стационаров ДОКБ и ОКБ г. Твери.

Впервые сформулирована концепция образования конкрементов в желчном пузыре, в которой, наряду с комплексом таких факторов, как генетическая предрасположенность, биологическая и социально-средовая отягощенность! отводится значение вегетативной дисфункции, проявляемой ДЖВП по гипомоторному типу. ДЖВП и билиарный сладж следует рассматривать в качестве предикторов к развитию ЖКБ.

Отмечена взаимосвязь морфо-функциональных отклонений в били-арной системе у детей и лиц молодого возраста с возникновением ЖКБ.

Предложен новый методологический подход для изучения заболеваний желчевыводящих путей, основанный на комплексной оценке медико-биологических, социальных и генеалогических факторов.

Стандартизирован диагностический алгоритм и дана оценка диагностических методов с учетом их информативности и специфичности.

На основании морфологического изучения стенок удаленного желчного пузыря у детей и взрослых доказана зависимость развития тяжелых склеротических изменений в стенке ЖП от длительности заболевания и проведена оценка оправданности применения холецистэктомии у детей и лиц молодого возраста.

Впервые изучено качество жизни детей, перенесших холецистэкто-мию, и установлена его зависимость от возраста пациента. Предложено использовать анализ качества жизни для обоснования сроков реабилитационного периода.

Впервые предложен комплекс организационных мероприятий по совершенствованию преемственности между педиатром первичного звена здравоохранения и детским хирургом, ведущим амбулаторный прием, для раннего выявления детей с анатомо-функциональными аномалиями би-лиарной системы.

Практическая значимость работы

В повседневную педиатрическую практику внедрен диагностический алгоритм с использованием инструментальных методов исследования у больных с ДЖВП и ЖКБ.

Применен метод оценки моторной функции желчного пузыря у детей с патологией желчевыводящих путей с использованием препарата хофитол, который позволяет выявлять группу риска по развитию желчнокаменной болезни.

Нами разработана концепция формирования конкрементов в желчном пузыре, с учетом комплекса факторов генетической предрасположенности, биологической и социально-средовой отягощенности, а также вегетативной дисфункции, которая позволяет совершенствовать преемственность между педиатром и детским хирургом.

Обоснованы возрастные показания к оперативному лечению: оптимальным для выполнения холецистэктомии является возраст от 7 до 12 лет. Пациенты пубертатного возраста требуют индивидуального подхода для решения вопроса о сроках оперативного вмешательства.

Разработан собственный способ установки троакаров в брюшной полости у детей различных возрастных групп, облегчающий выполнение операции.

Определена тактика послеоперационного ведения пациентов с ЖКБ, основанная на анализе качества жизни с использование опросника БР-Зб.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Определение факторов, влияющих на возникновение ЖКБ у детей и лиц молодого возраста: генетической предрасположенности, биологической и социально-средовой отягощенности.

2. Выявление группы риска по развитию ЖКБ, которую составляли больные с вегетативной дисфункцией, проявляемой ДЖВП по гипо-моторному типу.

3. ДЖВП и билиарньга сладж следует рассматривать в качестве предикторов ЖКБ.

4. Объективизация и разработка показаний к выбору вида лечения ЖКБ (консервативному или оперативному), основанная на клинических данных и соответствующих показателях инструментальных методов исследования.

5. Научное обоснование и разработка технических особенностей лапароскопической холецистэктомии в зависимости от возраста пациентов.

6. Использование данных анализа качества жизни пациентов различных возрастных групп, перенесших ЛХ, для обоснования сроков реабилитационного периода и предупреждения развития синдрома нарушенного пищеварения.

7. Совершенствование преемственности между педиатром первичного звена здравоохранения и детским хирургом, ведущим амбулаторный прием, заключается в обязательном проведении скринингового обследования детей с вегетативной дисфункцией для своевременного выявления функциональных изменения билиарной системы.

Вивдрош результатов исследования

Результаты научного исследования внедрены в практику работы врачей - детских хирургов и врачей-педиатров Детской областной клинической больницы г.Твери, а также в учебный процесс и практическую работу кафедры детской хирургии с курсом травматологии и ортопедии ТГМА и кафедры педиатрии ФПДО ПК и ППС.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межкафедральном заседании с участием кафедр хирургического и педиатрического профиля ТГМА (февраль, 2011).

Материалы диссертации представлены на Всероссийской научной конференции с международным участием •«Социал ьно-медицинские аспекты экономического состояния Центрального экономического района России» (Тверь, 2007 г.); IV международной (XIII всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, март 2009); VI международной (XV всероссийской) Пироговской научной

медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, март 2011); на научном обществе хирургов Тверской области (октябрь 2009 г.); на конференции детских хирургов г. Твери (февраль 2010 г.).

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из которых 3 -в журналах, рекомендованных ВАК МО РФ для публикации основных результатов диссертационных исследований. Оформлено 2 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя используемой литературы. Библиография включает 221 источников, из них 143 отечественных, 78 зарубежных.

Работа иллюстрирована 37 таблицами, 5 микрофотографиями, 15 фотографиями, 7 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для реализации цели и выполнения поставленных задач проведено комплексное клиническое и инструментальное обследования 69 пациентов в возрасте от 7 до 18 лет (мальчиков - 22, девочек - 47), находившихся на стационарном обследовании и лечении в период с 1996 по 2008 гг. на базе ГУЗ ДОКБ г. Твери, анализ архивного материала 209 карт стационарных больных в возрасте от 18 до 26 лет, лечившихся на базе ГУЗ ОКБ г. Твери, за период с 1996 по 2008 гг. Исследование носило комбинированный характер: одномоментный и лонгитудинальный. Средний возраст обследованных детей составил 13,2±0,52 лет, лиц молодого возраста 23,6±0,5 лет.

В зависимости от характера патологии все дети и лица молодого возраста были разделены на 2 группы обследования. Основную группу составили пациенты с желчнокаменной болезнью (ЖКБ), оперированные в хирургических отделениях ОДКБ и ОКБ (35 детей и 105 лиц молодого возраста).

В группу сравнения были включены дети и лица молодого возраста, страдающие заболеваниями гепато-билиарной системы (138 пациентов): 34 ребенка с дискинезией желчевыводящих путей (ДЖВП) и 104 пациента молодого возраста с хроническим бескаменным холециститом (ХБХ).

Обследование детей с желчнокаменной болезнью проводилось как в период обострения (на фоне противовоспалительной и симптоматической медикаментозной терапии), так и в период ремиссии заболевания.

В работе использованы клинико-анамнестический и инструментальные методы исследования (ультрасонография, эндоскопическое обследование, рентгенологическое исследование, лапароскопическая диагностика, оценка моторной функции желчного пузыря, патоморфологическое исследование); лабораторные методы (клинический анализ крови, биохимический анализ крови с определением уровня билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминаз, холестерина, триглицеридов); биохимическое и микроскопическое исследование желчи.

В работе мы придерживались классификации, принятой съездом научного общества гастроэнтерологов России в 2002 году, в основу которой положены патогенетические моменты формирования конкрементов и клинические признаки заболевания.

Статистическая обработка полученных данных проведена с применением методов вариационной статистики, определением уровней значимости (р) и критериев сравнения 2-х групп выборок изучаемых процессов. Математическая обработка проведена с помощью современных компьютерных программ с использованием пакета Windows ХР (MS Word и Microsoft Excel ХР версия 7.0) и пакета статистических программ «STATISTICA 5.0» (Реброва О. Ю., 2003).

Результаты исследования и их обсуждение

Согласно поставленным задачам, нами проведен анализ следующих факторов и их роли в возникновении желчнокаменной болезни: длительности заболевания желчнокаменной болезнью; характера сопутствующей патологии; особенностей биологического и социально-средовош анамнеза.

Результаты исследования подтвердили мнение о возрастно-половом полиморфизме ЖКБ у детей и лиц молодого возраста.

Так, в группе детей с ЖКБ преобладали девочки (80,0 %) и деги в возрасте 13-15 лет (51,5 %), что указывает на то, что в подростковом возрасте девочки болеют в 2- 3 раза чаще мальчиков и пик заболеваемости приходится на 12-14 лет. Среди обследованных пациентов преобладали дети с течением заболевания на стадии формирования желчных камней (94,3 %). У каждого четверток) ребенка (25,7 %) длительность заболевания не превышала 1 года, у половины детей (54,2 %) она составила 2 года и только у '/5 детей (20,1 %), заболевание протекало более 2 лет.

При исследовании группы лиц молодого возраста преобладали больные в возрасте 23-26 лет (41,0 %), преимущественно женского пола (83,3 %), с течением заболевания на стадии хронического рецидивирующего калькулезного холецистита. У 9 пациентов основной группы (8,6 %) желчнокаменная болезнь протекала с осложнениями.

Исследуемый контингент больных основной группы имел сопутствующую патологию. У детей в 77,1 % случаев встречается ВСД, заболевания ЖКТ (гастродуодениты, эзофагиты, язвы желудка и 12-перстной кишки, ДЖВП и др.) имели место у 100 % обследуемых, кариес встречался в 54,2 %, ожирение - 51,4 %, обменные нарушения - 60,6 %, а так же патология ЛОР органов (гипертрофия миндалин, хр. тонзиллит, синуситы и др.) - 71,4 %. Лица молодого возраста часто страдали ВСД (84,8 %), заболеваниями ЖКТ (93,3 %),мочекислым диатезом (34,3 %), имели избыточную массу тела (74,3 %).

Наличие частых сопутствующих заболеваний, их возможных осложнений, значительно снижает защитные силы организма, ухудшает его ре-паративные возможности и прогностически влияет на результаты лечения.

Результаты исследования свидетельствовали о существенной отяго-щенности генеалогического анамнеза у обследуемого контингента с ЖКБ. Так у 34,3 % детей и 36,2 % лиц молодого возраста отмечался отягощенный анамнез по ЖКБ и по хроническим заболеваниям желудочно-кишечного тракта (74,1 % и 68,6 %).

Выявление семейных случаев ЖКБ свидетельствовало о роли наследственности в развитии данной патологии. В биологическом анамнезе обследованных детей с ЖКБ выявлены: невынашивание беременности, внутриутробная гибель плода и преждевременные роды, прием матерью гормональных лекарственных средств, высокая частота гестозов. Также у родителей пациентов основной группы часто имелись: профессиональные вредности (31,4 %), вредные привычки в виде курения и злоупотребления алкоголем (80,0 % и 28,6 %).

Перечисленные выше особенности анамнеза можно рассматривать как причины, формирующие тканевую и органную морфологическую и функциональную несостоятельность.

Все дети родились в срок доношенными. На раннем искусственном вскармливании находились 2/3 пациентов (60 %). Более чем у трети детей при рождении отмечалась избыточная масса тела 3950 и более. Известно, что у детей с избыточной массой тела высок риск развития гаперлипидемии, которая при несовершенстве ферментных систем у дегей раннего может явиться причиной нарушения холестериногенеза с последующим образованием холестериновых желчных камней. Почти у половины детей с ЖКБ в периоде новорожденности отмечались гнойно-септические заболевания.

При изучении клинической картины было выявлено, что практически у всех пациентов основной группы преобладающим симптомом течения ЖКБ являлся диспепсический (94,3 %), который характеризовался отрыжкой, тошнотой, горечью во рту по утрам, периодической рвотой, нарушением стула, что отражено на рисунке 1.

Отрыжка Тошнота Рвота Горемьворту Нарушение стула

□ЖКБ взрослые »ЖКБ дети

10 20 30 40 50 60 70 80

Рис. 1. Частота встречаемости диспепсических симптомов у пациентов основной группы, %

Болевой синдром в виде тупых ноющих болей с типичной локализацией в правом подреберье был отмечен у 78,6 % детей и в у 49,8 % лиц молодого возраста. Атипичная локализация боли чаще встречалась у взрослых пациентов (51,2 %).

У большинства пациентов был выражен астеновегетативный синдром (73,9 % у детей и 68,4 % у взрослых), проявляющийся жалобами на головокружение, плохую переносимость транспорта и душных помещений, мелькание мушек перед глазами, нарушение сна, повышенною утомляемость, снижение умственной и физической работоспособности, психоэмоциональные нарушения, Клинически отмечалась гипотония, синусовая тахи- и бра-I диаритмия, повышенная потливость, усиление дермографизма.

Обострение заболевания, как правило, провоцировалось погрешностью в диете (употребление высококалорийной, а также жирной и жареной пищи, газированных напитков, алкошля), началом полового созревания у детей, психоэмоциональным перенапряжением, физической нагрузкой, а каждая пятая женщина связывала начало заболевания с беременностью и родами (р<0,05).

При объективном осмотре у каждого второго ребенка и у каждого четвертого взрослого пациента, страдающего ЖКБ, отмечались избыточная масса тела а ожирение Ы1 степени, р<0,05. Периферические признаки холестаза (бледность и сухость кожных покровов, желто-коричневатый налет на спинке языка, субиктеричное прокрашивание кожи и видимых слизистых) имелись у 72,5 % детей и у 87,6 X лиц молодого возраста.

Согласно поставленным задачам, был стандартизирован план обследования больных на амбулаторно-поликлиническом, стационарном и ка-тамнестическом этапах (прил, 1).

Начальным этапом инструментального обследования было проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости всем пациентам.

При проведении сканирования обращали внимание на наличие аномалий и пороков развития желчного пузыря. Более чем у половины детей и лиц молодого возраста, страдающих желчнокаменной болезнью, отмечено наличие перегибов желчного пузыря, полных и/или неполных перегородок, а также их сочетание. Не исключено, что выявленные морфологические нарушения в строении желчного пузыря являются пусковым моментом для изменения его моторной функции, опорожнения и приводят к сладжированию желчи с последующим формированием конкрементов, развитием воспалительных изменений в ЖП. Последнее в свою очередь, ухудшает моторную функцию желчного пузыря и влияет на увеличение толщины его стенки. Найденные ультразвуковые изменения представлены на рисунках 2- 7.

Рис. 2. Перегиб Рис. 3. Неполная Рис. 4. Полные

желчного пузыря перегородка перегородки

Рис. 5. Дупликатура Рис. 6. Перегородки Рис. 7. Полное

стенки пузыря ЖП на границе при его удвоение ЖП

перегибе тела и дна

Выявлено, что у пациентов основной группы отмечается увеличение размеров желчного пузыря: длины от области дна до шейки пузыря, ширины в области тела желчного пузыря, объема и толщины его стенок (р<0,05) по сравнению с пациентами группы сравнения. Наши данные подтверждаются литературными сведениями Е. В. Маева (2003).

Известно, что наряду с предрасполагающими к литогенезу факторами органического характера, важное значение имеют функциональные изменения в виде нарушения тонуса желчного пузыря и его моторной функции. Поэтому следующим этапом работы явилась оценка моторной

функции желчного пузыря у пациентов группы сравнения с дискинезией желчевыводящих путей. В настоящей работе нами исйользовава модифицированная методика диагностики нарушения моторной функции желчного пузыря у детей на основании динамического наблюдения за ритмом его сокращения при помощи ультразвукового сканирования (Ипатов Ю. П., 2005). В качестве холекинетического завтрака был использован препарат хофитол в растворе в возрастной дозировке и назначался в зависимости от возраста ребенка (Пыков М. И., Коровина Н. А., 2006). Впервые данная методика была внедрена нами в практику ДО КБ.

При изучении двигательно-эвакуаторной функции желчного пузыря у '/5 больных (21,3 %) нарушений отмечено не было, что характеризовалось равномерным нарастанием уменьшения объема желчного пузыря с максимальным его сокращением к 6- 28 минутам исследования на 60- 70 % от исходной величины и выделением объема 9,36±0,4 мл желчи. У остальных детей с дискинезией желчевыводящих путей (78,7 %) были выделены 4 группы двигательных нарушений пузыря в соответствии с классификацией, предложенной Ю. П. Ипатовым, Е. К. Поляковым (1988).

Первую группу составили пациенты (17,6 %) с гипермоторной дискинезией, у которых максимальное сокращение желчного пузыря наступало к 6- 28 минутам исследования и составляло от 75,6 % до 80,3 % его объема. Объем выделенной желчи достигал 13,7±0,6 мл. Ритм сокращения пузыря был равномерным.

Во вторую группу (27,1 %) вошли дети, у которых отмечалось вялое сокращение желчного пузыря со слабой эвакуацией желчи. Объем пузыря к 6-28 минуте исследования уменьшался всего лишь на 31,5 % - 36,8 %, объем выделенной желчи составил 5,6±0,2 мл, кроме того, ритм сокращения носил замедленный характер, и результаты оценивались как гипомо-торная дискинезия желчного пузыря.

Третья группа была сформирована из пациентов (20,6 %) с гиперкинетической дискинезией, для которых характерной особенностью была быстрая эвакуация желчи с преимущественным уменьшением объема желчного пузыря на 10-20 минутах после приема хофитола. Последующее замедление ритма сокращения желчного пузыря завершалось уменьшением его объема и не превышало 70 % исходной величины.

Четвертую группу составили 13,4 % детей со смешанной формой двигательных нарушений: гипермоторной и гиперкинетической дискинезий (рис. 8).

Таким образом, представленный вариант моторных нарушений желчного пузыря основан на динамическом наблюдении за ритмом сокращения пузыря в стандартизированные интервалы времени. Полученные результаты могут использоваться в качестве объективного критерия диагностики двигательных нарушений желчного пузыря у детей.

а Без нарушения В Гипермоторная

Щ Гипомоторная Р Гиперкинетаческая

3 Смешанная

Рис. 8. Распределение детей с ДЖВП по группам нарушения моторной функции желчного пузыря, %

Согласно полученным результатам, можно предположить, что гипомоторная дискинезия является преморбидным фоном в развитии билиар-ного сладжа с последующим формированием желчнокаменной болезни.

Нами сформулирована концепция образования конкрементов в желчном пузыре, в которой, наряду с комплексом таких факторов, как генетическая предрасположенность, биологическая и социально-средовая отя-гощенностьё отводится значение вегетативной дисфункции, проявляемой ДЖВП по гипомоторному типу. ДЖВП и билиарный сладж следует рассматривать в качестве предикторов к развитию ЖКБ (прил. 2).

Следующим этапом работы явилось изучение различных характеристик желчи и желчеотделения у пациентов основной группы и группы сравнения с помощью дуоденального зондирования. Несмотря на значительное количество критических замечаний (Минушшн О. Н., 2006), этот метод до настоящего времени не утратил своего клинического и диагностического значения. Макро- и микроскопическая оценка желчи, анализ ее биохимических показателей, характер желчеотделения давали информацию о наличии воспалительного процесса в желчном пузыре, сладжиро-вании, о моторике желчного пузыря и его сфинктера. Полученная информация в комплексе с другими данными использовалась нами для выбора и характера лечебных мероприятий.

Выявлено, что у 3,2 % детей с ЖКБ выделение желчи имело прерывистый характер, что свидетельствовало о спазме сфинктера Одди или спазме желчного пузыря.

При оценке физических характеристик полученного дуоденального содержимого обращали внимание на цвет и прозрачность. Более чем у половины детей с ЖКБ (84,5 %) окраска порции «В» была темного, почти черного цвета, что свидетельствовало о патологическом сгущении желчи в желчном пузыре (застойные явления при дискинезии желчного пузыря по гипокинетическому типу, желчнокаменной болезни, инфекции). У 5,7 %

пациентов отмечалось появление хлопьев слизи и помутнение в порциях «В», что расценивалось нами как наличие воспаления желчевыводящих путей и желчного пузыря.

У детей основной группы при наличии гипомоторкой дискинезии, подтвержденной У ЗИ обследованием, отмечалось достоверное снижение количества порции пузырной желчи.

При анализе биохимических показателей желчи у пациентов с ЖКБ уровень холестерина и белка был достоверно выше. Повышение уровня холестерина в порции *В» характерно для желчнокаменной болезни, а увеличение уровня белка расценивалось как наличие воспалительного процесса в соответствующем отделе желчевыводящих путей.

Микроскопия желчи проводилась сразу же после получения материала. Характерным изменением являлось обнаружение кристаллов холестерина и билирубината кальция у 93,5 % детей основной группы, что использовалась нами для выбора лечебной тактики.

При оценке биохимических показателей крови у половины детей и взрослых основной группы, в отличие от группы сравнения, отмечались однонаправленные изменения в виде повышение уровня щелочной фос-фатазы, холестерина, АЛТ и триглицеридов, которые являются индикаторами холестатического синдрома и нарушения метаболизма желчных кислот. Полученные данные отражены на рисунке 9.

Рис. 9. Биохимические показатели крови у пациентов основной группы и группы сравнения, %

Анализ результатов стандартизированного подхода к обследованию больных с желчнокаменной болезнью положен в основу выбора оптимального способа лечения. Нами пересмотрены вопросы предоперационного, консервативного ведения больных с желчнокаменной болезнью, разработаны принципы ведения реабилитационного периода. Знакомство с инфор-

мацией по лечению ЖКБ у детей продиктовало необходимость освоения лапароскопической холецистэктомии и подготовке кадров детских хирургов, владеющих техникой выполнения лапароскопических вмешательств.

В 2002 году на базе ДОКБ был создан совместно с ОКБ филиал Российско-Германского учебно-лечебного-медицинского научного центра ТГМА. Филиал, по приказу департамента здравоохранения Тверской области, возглавила профессор Г. Н. Румянцева. Освоение лапароскопических операций, в том числе и холецистэктомии, проходило при непосредственном участии доцента А. Г. Еремеева.

Накопление собственного опыта, изучение литературных сведений, позволили нам разработать следующие показания к выполнению лапароскопической холецистэктомии.

Оперативное лечение ЖКБ у детей и лиц молодого возраста показано при следующих формах калькулезного холецистита: болевой, с типичными желчными коликами, и бессимптомном камненосительстве.

Противопоказаниями служат следующие моменты:

1) грубые рубцово-спаечные процессы на верхних этажах брюшной полости;

2) холедохолитиаз; стеноз большого дуоденального сосочка;

3) опухоли большого дуоденального сосочка;

4) стриктура дистального отдела гепатикохоледоха.

Всем детям (35 пациентов) с ЖКБ выполнена лапароскопическая хо-лецистэктомия. Среди лиц молодого возраста лапароскопическая холеци-стэктомия проведет в 91,4 % наблюдений.

Операции осуществлялись под интубационным наркозом с наложением карбоксиперитонеума от 8 до 12 мм вод. ст. Виды оперативных вмешательств при ЖКБ у пациентов основной группы представлены в таблице 1.

Таблица 1

Виды оперативных вмешательств при ЖКБ у пациентов основной группы, п, %

Число больных Количество

Виды операций с ЖКБ операций

абс, % абс, %

ЛХЭ у детей 27(19,3) 27(15,5)

ЛХЭ + симультантные операции у детей 8(5,7) 16(9,5)

ЛХЭ у лиц молодого возраста 73(52,1) 73 (42,0)

ЛХЭ + симультантные операции у пациентов молодого возраста 26(18,5) 52 (29,6)

ХЭ из мини доступа у пациентов молодого возраста 6 (4,4) 6(3,4)

Всего 140(100) 174(100)

Лапароскопическая методика оперативного вмешательства у детей не отличалась от таковой у взрослых и включала основные этапы: визуализация ЖП; выделение и пересечение пузырного протока и пузырной артерии; выделение желчного пузыря из ложа печени; удаление желчного пузыря; санация и дренирование брюшной полости (по показаниям).

В зависимости от возраста и размеров брюшной полости применялись различные варианты введения троакаров для детей от 7 до 10 лет и от 11 до 18 лет.

Для детей 7-10 лет нами разработана схема введения троакаров с учетом малого объема брюшной полости, вариабельности толщины подкожно-жировой клетчатки и передней брюшной стенки (рис. 10).

Рис. 10. Схема расположения троакаров при проведении лапароскопической холецистэктомии (а, б - стандартное расположение, с - разработанная нами схема)

Оптимальный панорамный обзор и рабочее пространство (расстояние между объективом лапароскопа и местом выполнения хирургических манипуляций) обеспечиваются величиной в 10- 15 см. Для выполнения цели перед операцией определяли проекцию дна желчного пузыря на переднюю брюшную стенку при помощи линии, соединяющей пупок с верхушкой правой подмышечной впадины. Точка пересечения этой линии с реберной дугой соответствовала положению дна желчного пузыря. Расстояние от дна ЖП до пупка у детей в возрасте 7- 8 лет составляет 7- 8 см, 9- 10 лет -9-10 см. Поэтому у детей 7-10 лет место введения видеопорта (ВП) должно находиться на 1 см ниже пупка. Для выполнения эндоскопической операции необходимо не только наличие достаточного расстояния между объективом и местом хирургических манипуляций, но и обеспечение встречи основных инструментов в области шейки желчного пузыря под углом, близким к 90°, с совмещением всех трех осей - оптической, инструментальной и глаз хирурга. Исходя из этого, точками введения инстру-

А. (И-18 лет)

Б. (7-10 лет)

С. (7-10 лет)

ментальных портов 1 и 2 избрано расстояние от дна пузыря до пупка с расположением троакаров под углом 45 % к видеопорту. Инструментальный порт № 1 располагается по латеральному краю прямой линии живота слева, инструментальный порт № 2 по среднеключичной линии (в проекции дна желчного пузыря), инструментальный порт № 3 вводится по передне -подмышечной линии справа и предназначен для фиксации и оттягивания дна желчного пузыря. Точка введения выбирается в максимально отлогом участке брюшной полости на 4 - 5 см ниже края реберной дуги и может быть в последующем использована для установки дренажа.

Длительность операции составляла от 40 до 70 минут, средний кой-ко-день 8-12 дней.

В ближайшем послеоперационном периоде осложнения наблюдались у 6 больных, из них: у 1 ребенка (2-е сутки) кровотечение из ложа желчного пузыря, остановленное при повторном лапароскопическом вмешательстве; у 5 пациентов молодого возраста - умеренное отделение крови по дренажу, расположенному в подпеченочном пространстве, купировано консервативно.

Морфологическое исследование препаратов удаленного желчного пузыря проведено у 35 детей (70 препаратов) и выполнен анализ морфологических заключений у 85 взрослых. Изучение гистологических заключений биопсийного материала, полученного интраоперационно, позволило выделить основные особенности патологического процесса, развивающегося в стенке желчного пузыря у детей с желчнокаменной болезнью. Основным признаком его явилось наличие хронического воспаления, характеризующегося очаговым и диффузным распределением лимфоплаз-мощггарного инфильтрата, а также активизацией процессов склерозирования органа на фоне снижения пролиферации фибробластов и образования зрелых форм коллагена.

Нами выявлены три варианта изменений в стенке желчного пузыря, свидетельствующие о стадийности заболевания. При первом происходило усиление реакции микроциркуляторного русла и кровообращения в органе. Второй проявляется умеренной активностью воспалительной реакции и усилением дистрофических процессов. При третьем развивается склерозирование органа на фоне нарушенного кровообращения

Сопоставляя морфологические находки с возрастом ребенка и длительностью заболевания, обнаружено, что первый и второй варианты чаще встречались у детей младшей возрастной группы. Третий вариант имел место при длительно текущем воспалительном процессе, приведшем к функциональной декомпенсации желчного пузыря. Он встречался у детей старшей возрастной группу и у лиц молодого возраста.

На основании морфологического изучения стенок удаленных ЖП у детей и лиц молодого возраста доказана зависимость развития тяжелых

склеротических изменений в стенке желчного пузыря от длительности заболевания и оценена оправданность применения холецистэктомии.

Задачами проведения консервативной терапии у детей с желчнокаменной болезнью является: предотвращение миграции камней и связанных с этим осложнений; литолитическая терапия, ликвидация обменных нарушений, восстановление функциональных нарушений желчного пузыря и сфинктера Одди.

Консервативная терапия применялась нами в двух вариантах. В первом варианте, как самостоятельный вид лечения для литолиза конкрементов. Объем консервативной терапии включал проведение литолитической терапии препаратами урсодеоксихолевавой кислоты из расчета 10 мг/кг в сутки один раз в день (на ночь), назначение гепатопротекторов и лечение сопутствующей патологии.

Скромный личный опыт использования литолитических препаратов, позволил сформулировать следующие показания к проведению консервативной терапии:

• I стадия Ж КБ (начальная или предкаменная), включающая в себя густую неоднородную желчь, а также наличие билиарного сладжа с присутствием микролитов, замазкообразной желчи, сочетания замаз-кообразной желчи с микролитами;

• отсутствие рентгеноконтрастных конкрементов;

• отказ родителей от радикального лечения при наличии ЖКБ. Для медикаментозного растворения желчных камней проводили тщательный отбор детей: с длительностью заболевания не более года и без аномалий развития желчевыводящих путей, с 1а стадией заболевания (11 пациентов). Продолжительность терапии составляла от 6 месяцев до 2-х лет. Ультразвуковое исследование проводилось один раз в три месяца, ежемесячно контролировался уровень трансаминаз.

Второй вариант консервативной терапии применялся как вспомогательный вид лечения в период манифестации клинических симптомов, подготовки больных к операции и послеоперационном периоде. Его объем предусматривал назначение противовоспалительных препаратов, гепатопротекторов, спазмолитических средств.

Результаты оперативного и консервативного (литолиза) лечения изучены у 151 пациента - 140 и 11 соответственно. Оценка отдаленных результатов хирургического лечения проводилась больным через 6 месяцев и 1 год после оперативного вмешательства по стандартизированному плану.

Нами разработаны следующие критерии оценки проведенного лечения. Хорошим считался результат, когда:

1) при обследовании отсутствовали жалобы на боли в животе, повышение массы тела, диспепсические явления;

2) отсутствовали явления гастродуоденита и реактивного холангита по данным ФГДС и УЗИ;

3) не было зарегистрировано рецидиво в заболевания (обнаружение конкрементов в протоковой системе).

При удовлетворительном результате присутствовал 1 или 2 из перечисленных критериев, кроме рецидива. Неудовлетворительным считался исход при рецидиве заболевания (холедохолитиаз).

Отдаленные результаты лечения представлены в таблице 2.

Таблица 2

Результаты оперативного лечения больных с ЖКБ, п и %

Возраст Лапароскопическая холецистэктомия Результаты лечения

Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные

7-12 лет 10(7,5) 10(7.4) - -

13-15 лет 18(13,5) 4(3,0) 14(10,5) -

16-18 лет 7(5,3) 7(5,2) - -

19-26 лет 99 (73,8) 88 (65,7) 11(8,2) -

Итого 134 (100) 109 (81,3) 25(18,7) -

Проведенным исследованием выявлено, что у большинства больных после лапароскопической холецистэктомии были зарегистрированы положительные исходы лечения, что позволяет считать данный вид лечения, методом выбора в лечении ЖКБ у детей и лиц молодого возраста.

Анализ результатов литолитической терапии показал, что на фоне проводимого лечения у 4 больных ЖКБ со II стадией заболевания эффекта получено не было (36,5 %), впоследствии им выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Успешный литолиз отмечен у 7 детей с 1а стадией заболевания (63,6 %).

При анализе результатов оперативного лечения выявлено, что в группе больных с удовлетворительными исходами преобладали подростки 13- 15лет. У них достоверно чаще, чем у детей 7-12 и 16-18 лет отмечались жалобы на боли в животе, диспепсические явления, боли при пальпации в подреберье и эпигастрии; по данным дополнительных методов исследования - явления гастродуоденита, холангита и реактивного панкреатита. Зарегистрирована склонность подростков к повышению массы тела, что возможно объяснить преобладанием ваготонического характера имеющейся у них вегетососудис-той дистонии с соответствующей трофотропной функцией.

Через год после операции в группе детей 7-12 и 16-18 лет с ЖКБ патологические симптомы со стороны ЖКТ отмечались только удвух пациентов.

У 40 % пациентов 13- 15 лет и через год после лапароскопической холе-цистэктомии сохраняются жалобы на боли в животе, 26,7 % - неустойчивый стул, каждый третий быстро прибавлял в весе. При обследовании у 26,7 % пальпаторно обнаружены боли в правом подреберье и эпигастрии; у 40 % - явления гастродуоденита, 33,3 %, реактивного панкреатита, 20 % - холангита.

У пациентов молодого возраста (у каждого четвертого) через год после холецастэктомии зарегистрированы жалобы на боли в животе, в 12,5 % неустойчивый стул, у 2 % - явления гастродуоденита и холангита.

И так, у детей оперированных в пубертатном возрасте в отдаленные после операции сроки, чаще сохраняются жалобы со стороны Ж КТ, по сравнению с другими возрастными группами. Полностью не исчезают патологические симптомы у некоторых из пациентов молодого возраста (рис. 11).

40% 30% 20% 10% 0%

Рис. 11. Пациенты, имеющие патологические симптомы в отдаленном послеоперационном периоде, %

Таким образом, изучение отдаленных результатов показало, что: 1) удаление желчного пузыря при ЖКБ не всегда гарантирует больному полное выздоровление. Возникшие в организме метаболические нарушения обоснованно считаются звеньями этиопатогенеза синдрома нарушенного пищеварения при ЖКБ. Наши наблюдения полностью подтверждаются исследованиями М. С. Магомедом, В. И. Ревякина, В. А. Петухова (2007) (кафедра факультетской хирургии РГМУ). Исходя из полученных данных, группа пациентов подросткового возраста требует индивидуального подхода в выборе сроков оперативного лечения.

Накопленный нами опыт ведения бальных с ЖКБ позволил разработать методологический подход к выбору сроков лечения, характера лечебных мероприятий, оформленный в виде алгоритма. Разработанный алгоритм основан на индивидуальном подходе к каждому пациенту с учетом возраста, сроков заболевания, стадии болезни, наличия факторов, предрасполагающих к появлению осложнений (прил. 3).

Для получения более полного представления об эффективности проведенного оперативного вмешательства нами изучалось качество жизни

7-12 лет 13-15 лет 16-18 лет 18-26 лет

пациентов в возрасте 13-15 лет и лиц молодого возраста с использованием опросника БЕ-36 до и через 1 год после операции. Выявлено, что у детей после операции отмечены достоверно более высокие показатели качества жизни по шкале «боль» и «социальная активность». Следует отметить, что по шкалам «физическая активность», «ролевое функционирование» и «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» показатели были приближены к показателям здоровых детей и достоверных отличий после лечения не имели. По шкалам «общее восприятие здоровья» и «жизнеспособность» показатели качества жизни до лечения и после были значительно меньше, чем у здоровых детей. Анализируя аналогичные показатели среди лиц молодого возраста было выявлено, что показатели качества жизни до лечения значительно ниже нормативных значений (в 1,5- 2 раза меньше нормы). После операции отмечалось достоверное улучшение показателей качества жизни. Следует отметить, что после операции значение по шкале «общее восприятие здоровья» увеличивалось в 1,5 раза и «социальная активность» в 1,4 раза.

Таким образом, после оперативного лечения у взрослых пациентов в возрасте от 18 до 26 лет, отмечается значительное улучшение качества жизни.

И так, эффективность лапароскопической холецистэктомии в отдаленные сроки, наряду с анализом данных стандартизированного плана обследования, следует оценивать по показателям качества жизни с применением разработанных опросников. Она во многом зависит от выбора рациональной терапии, своевременно проведенной операции, активной реабилитации и диспансеризации пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Возникновению ЖКБ у детей и лиц молодого возраста способствует комплекс факторов: генетическая предрасположенность, биологическая и социально-средовая отягощенность, заболевания желудочно-кишечного тракта, способствующие дисфункциональным нарушениям билиарной системы, и наличие в ней морфофункциональных отклонений.

В основе ЖКБ у детей и лиц молодого возраста лежат холестатичес-кий синдром и нарушение метаболизма желчных кислот. Группу риска по развитию ЖКБ составляют больные с вегетативной дисфункцией, проявляемой ДЖВП по гипокинетическому типу. ДЖВП и би-лиарный сладж следует рассматривать в качестве предикторов ЖКБ.

2. Клиническая картина ЖКБ у детей и лиц молодого возраста вариабельна, характеризуется полиморфизмом симптомов, ведущим из которых является диспепсический.

3. Стандартизированный подход на всех этапах обследования больного (поликлиническом, стационарном, катамнестическом) с применением комплекса диагностических процедур и с учетом особенностей форм нарушений билиарного тракта, позволяет объективно с единых патогенетических позиций определять показания к оперативному и консервативному лечению ЖКБ и оценивать их результаты.

4. Выбор способа лечения ЖКБ определяется, наряду с клиническими данными, результатами методов исследования, из которых наиболее информативным является ультрасонография.

5. Консервативное лечение ЖКБ у детей и лиц молодого возраста имеет ограниченные показания и применяется как этап предоперационной подготовки. Литолитическая терапия препаратами урсодеокси-холевой кислоты как самостоятельный вид лечения рекомендована у пациентов детского возраста без аномалий развития желчевыводя-щих путей с I а стадией заболевания (наличие билиарного сладжа).

6. Оперативное лечение ЖКБ у детей и лиц молодого возраста показано при следующих формах калькулезного холецистита: болевой с типичными желчными коликами, и бессимптомном камненосительстве.

7. Методом выбора у больных с ЖКБ является лапароскопическая хо-лецистэктомия с разработкой и усовершенствованием технических приемов в зависимости от возраста пациентов, дающая хорошие исходы в 88 % наблюдений, что подтверждает правильность избранной в клинике тактики.

8. Для предупреждения развития синдрома нарушенного пищеварения длительность реабилитационного и диспансерного наблюдений должна быть основана на данных отдаленных результатов лечения и анализа качества жизни пациентов после холецистэктомии в сроки свыше 6 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Своевременная диагностика позволяет произвести хирургическую коррекцию ЖКБ у детей и лиц молодого возраста в оптимальные сроки, что улучшает качество жизни пациентов. Оперативное лечение детей с ЖКБ необходимо проводить в специализированных детских хирургических отделениях, соблюдая принцип мало инвазивности.

2. Всем детям с дискинезиями желчевыводящих путей рекомендуется проведение ультразвукового исследования моторной функции желчного пузыря (проба с хофитолом) для выявления группы больных с гипомо-торной функцией, как угрожаемых по развитию холестаза и ЖКБ.

3. Оптимальными сроками для проведения плановой лапароскопической холецистэктомии является возраст от 7 до 12 лет и старше 16-ти,

так как в данном возрасте дети хорошо переносят операцию, отмечается меньший процент осложнений и лучший прогноз.

4. При желчнокаменной болезни у детей пубертатного возраста (13-15 лет) рекомендовано проведение консервативной терапии и выжидательная тактика ведения. Оперативное вмешательство показано только при частых острых болях в животе и желчной колике.

5. После холецистэктомии дети и лица молодого возраста нуждаются в диспансерном наблюдении у педиатра и гастроэнтеролога с проведением ультразвукового исследования органов брюшной полости и контролем биохимического анализа крови ежеквартально. Длительность наблюдения основывается на данных отдаленных результатов, полученных через 6 месяцев после оперативного лечения.

6. С целью предотвращения развития холедохолитиаза и для нормализации процессов желчеобразования и желчевыделения назначается диета (стол № 5), обогащенная пищевыми волокнами, препараты урсодеоксихолевой кислоты в сочетании с гепатопротекторами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Трухачев, С. В. Сопутствующая патология желудочно-кишечного тракта как предрасполагающий фактор в развитии желчнокаменной болезни у детей [Текст] / С. В. Трухачев, Г. Н. Румянцева// Вестник РГМУ. - 2009. - Спец. вып. №3. - С. 160.

2. Трухачев, С. В. Отдаленные результаты оперативного лечения желчнокаменной болезни у детей [Текст] / C.B. Трухачев, Г. Н. Румянцева // Вестник РГМУ. - 2011. - Спец. вып. № 2. -С. 83.

3. Трухачев, С. В. Особенности клинико-функциональных изменений у детей с желчнокаменной болезнью [Текст] / C.B. Трухачев, Г. Н. Румянцевой // Вестник новых медицинских технологий. — 2011. - Т. XVIII, № 1. - С. 83-86.

4. Трухачев, С. В. Влияние питания на формирование гастроэнтерологической патологии у детей [Текст] / С. В. Трухачев, Г. Н. Румянцева // Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием «Социально-медицинские аспекты экономического состояния Центрального экономического района России». -Тверь,2007.- С.449-451.

5. Трухачев, С. В. Желчнокаменная болезнь и ее лечение у детей [Текст] / С. В. Трухачев, Г. Н. Румянцева // Лечебно-диагностические, морфофункциональные и гуманитарные аспекты медицины,- Тверь, 2008. - С. 234-236.

6. Трухачев, С. В. Сопутствующая патология желудочно-кишечного тракта как фактор предрасполагающий в развитии желчнокаменной болезни у детей [Текст] / С. В. Трухачев, Г. Н. Румянцева // Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием «Социально-медицинские аспекты экономического состояния Центрального экономического района России». - Тверь, 2008. -С. 179-180.

7. Трухачев, С. В. Желчнокаменная болезнь у детей [Текст]/С. В. Трухачев, Г. Н. Румянцева // Фундаментальные и прикладные аспекты медицины : ежегодный сб. научно-практич. работ. - Тверь, 2008. -С. 240-242.

Рационализаторские предложения

1. Оценка моторной функции желчного пузыря у детей // Удостове-рение№ 2966,выданноеТГМА09.02.2011 г.(соавт. Румянцева Г. Н., Юсуфов А. А).

2. Способ диагностики гипомоторной функции желчного пузыря при дисхолив // Удостоверение № 2967, выданное ТТМА 09.02.2011 г. (соавт. Румянцева Г. Н., Юсуфов А. А).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

большой дуоденальный сосочек билиарный сладж взвесь гиперэхогенных частиц вегетососудистая дистония дискинезия желчевыводящих путей замазкообразная желчь желчнокаменная болезнь желудочно-кишечный тракт качество жизни литолитическая терапия лапароскопическая холецистэктомия общий желчный проток желчный пузырь пузырная желчь традиционная холецистэктомия ультразвуковое исследование урсодеоксихолевая кислота хронический бескаменный холецистит холестерин

эхонеоднородная желчь с наличием сгустков 24

БДС -БС -ВГЧ -ВСД -ДЖВП-ЗЖ -ЖКБ -ЖКТ -КЖ -ЛЛТ -

лхэ -

ОЖП -

жп -пж -тхэ -

УЗИ -УДХК-ХБХ -ХС -эже -

Приложение 1

Стандартизированный план обследования пациентов

Приложение 2

Концепция формирования конкрементов в желчном пузыре

Приложение 3

Диспансерное наблюдение за детьми с желчнокаменной болезнью

Подписано в печать 20.04.2011 г. Формат 60 х84 */1в. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 17. Отпечатано вГОУ НПО ПЛ № 12 170023, г. Тверь, пр-д Ремесленный, 5

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Одной из актуальных проблем в хирургии и педиатрии является изучение различных аспектов желчнокаменной болезни у детей и лиц молодого возраста. Эта болезнь цивилизации становится проблемой, приводящей к снижению социальной адаптации детского и молодого населения [3,5,7]. По данным многочисленных эпидемиологических исследований, распространенность желчнокаменной болезни (ЖКБ) за последние годы приобрела устойчивую тенденцию к увеличению, как за рубежом, так и в России. Среди детей в настоящее время она достигает 5%, а среди лиц молодого возраста 16,4% [57,68, 105].

Омоложение холелитиаза обусловлено совокупностью ряда причин, среди которых можно выделить несбалансированное питание, ксенобиотики, заболевания желудочно-кишечного тракта и билиарной системы [45, 48,49].

Тем не менее неуклонный рост числа больных с патологией желчевыводящих путей, латентное течение заболевания и быстрота развития хронических форм, диктуют необходимость разработки и внедрения методов своевременной диагностики морфофункциональных отклонений со стороны гепато - билиарной системы, являющихся одним из факторов развития желчнокаменной болезни [6, 16,46].

Требуют доработки вопросы своевременной диагностики холелитиаза у детей всех периодов жизни. Использование современных методов ультразвуковой диагностики позволяет выявить рентгеннегативные камни в желчном пузыре, в протоковой системе и регистрировать желчнокаменную болезнь на стадии литогенной желчи [44,108, 128].

В доступной литературе мы не нашли ответа на вопросы: является ли ЖКБ у лиц молодого возраста проблемой, уходящей корнями в детство; имеются ли у лиц молодого возраста морфо — функциональные предпосылки со стороны гепатобилиарной системы, способствующие возникновению ЖКБ.

Практически неизученными остаются вопросы состояния билиарной системы, желудочно-кишечного тракта, качества жизни пациентов различных возрастных групп, перенесших холецистэктомию, профилактических мероприятий, предупреждающих развитие синдрома - нарушенного пищеварения.

В случаях обнаружения конкрементов перед педиатром и терапевтом, стоит проблема выбора оптимальной лечебной тактики — консервативной или хирургической и направления пациентов либо в соматическое отделение, либо в хирургическое.

В свете изложенных данных становится понятным интерес к различным аспектам холелитиаза у детей и лиц молодого возраста и его предупреждению, что определило цель и задачи нашего исследования.

ЦЕЛЬНАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты обследования и лечения детей и лиц молодого возраста, страдающих желчнокаменной болезнью за счет применения рациональных методов обследования, совершенствования способов и техники оперативных вмешательств, использования комплекса послеоперационных мероприятий для предупреждения развития синдрома нарушенного пищеварения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определить основные этиопатогенетические факторы, способствующие возникновению желчнокаменной болезни у детей и лиц молодого возраста.

Выявить клинические особенности течения желчнокаменной болезни у детей и лиц молодого возраста.

Установить диагностическую ценность различных методов исследования, последовательность их проведения для распознавания различных морфо - функциональных нарушений желчевыводящих путей у детей и лиц молодого возраста.

Обосновать показания к методам оперативного и консервативного лечения желчнокаменной болезни.

Проанализировать результаты оперативного лечения и качества жизни детей и лиц молодого возраста с желчнокаменной болезнью, перенесших холецистэктомию, и разработать систему реабилитационных мероприятий для повышения эффективности лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые обобщен и проанализирован материал по желчнокаменной болезни у детей и лиц молодого возраста на основании результатов осмотра, анализа амбулаторных карт и историй болезни пациентов, пролеченных на базе стационаров ДОКБ и ОКБ г. Твери.

Впервые сформулирована концепция образования конкрементов в желчном пузыре, в которой, наряду с комплексом таких факторов, как генетическая предрасположенность, биологическая и социально-средовая отягощенность, отводится значение вегетативной дисфункции, проявляемой ДЖВП по гипомоторному типу. ДЖВП и билиарный сладж следует рассматривать в качестве предикторов к развитию ЖКБ.

Отмечена взаимосвязь морфо — функциональных отклонений в билиарной системе у детей и лиц молодого возраста с возникновением ЖКБ

Предложен новый методологический подход для изучения заболеваний желчевыводящих путей, основанный на комплексной оценке медико-биологических, социальных и генеалогических факторов.

Стандартизирован диагностический алгоритм и дана оценка диагностических методов с учетом их информативности и специфичности.

На основании морфологического изучения стенок удаленного желчного пузыря у детей и взрослых доказана зависимость развития тяжелых склеротических изменений в стенке ЖП от длительности заболевания и проведена оценка оправданности применения холецистэктомии у детей и лиц молодого возраста.

Впервые изучено качество жизни детей, перенесших холецистэктомию, и установлена его зависимость от возраста пациента. Предложено использовать анализ качества жизни для обоснования сроков реабилитационного периода.

Впервые предложен комплекс организационных мероприятий по совершенствованию преемственности между педиатром первичного звена здравоохранения и детским хирургом, ведущим амбулаторный прием, для раннего выявления детей с анатомо — функциональными аномалиями билиарной системы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

В повседневную педиатрическую практику внедрен диагностический алгоритм с использованием инструментальных методов исследования у больных с ДЖВП и ЖКБ.

Применен метод оценки моторной функции желчного пузыря у детей с патологией желчевыводящих путей с использованием препарата хофитол, который позволяет выявлять группу риска по развитию желчнокаменной болезни.

Нами разработана концепция формирования конкрементов в желчном пузыре, с учетом комплекса факторов генетической предрасположенности, биологической и социально-средовой отягощенности, а также вегетативной дисфункции, которая позволяет совершенствовать преемственность между педиатром и детским хирургом.

Обоснованы возрастные показания к оперативному лечению: оптимальным для выполнения холецистэктомии является возраст от 7 до 12 лет. Пациенты пубертатного возраста требуют индивидуального подхода для решения вопроса о сроках оперативного вмешательства.

Разработан собственный способ установки троакаров в брюшной полости у детей различных возрастных групп, облегчающий выполнение операции.

Определена тактика послеоперационного ведения пациентов с ЖКБ, основанная на анализе качества жизни с использование опросника 8Р-36.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Определение факторов, влияющих на возникновение ЖКБ у детей и лиц молодого возраста: генетической предрасположенности, биологической и социально — средовой отягощенности.

Выявление группы^ риска по развитию ЖКБ, которую составляли больные с вегетативной дисфункцией, проявляемой ДЖВП по гипомоторному типу.

ДЖВП и билиарный сладж следует рассматривать в качестве предикторов ЖКБ.

Объективизация и разработка показаний к выбору вида лечения ЖКБ (консервативному или оперативному), основанная на клинических данных и соответствующих показателях инструментальных методов исследования.

Научное обоснование и разработка технических особенностей лапароскопической холецистэктомии в зависимости от возраста пациентов.

Использование данных анализа качества жизни пациентов различных' возрастных групп, перенесших ЛХ, для обоснования сроков реабилитационного периода и предупреждения развития синдрома нарушенного пищеварения.

Совершенствование преемственности между педиатром первичного звена здравоохранения и детским хирургом, ведущим амбулаторный прием, заключается в обязательном проведении скринингового обследования детей с вегетативной дисфункцией для своевременного выявления функциональных изменения билиарной системы.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты научного исследования внедрены в практику работы врачей — детских хирургов и врачей-педиатров Детской областной клинической больницы г.Твери, а также в учебный процесс и практическую работу кафедры детской хирургии с курсом травматологии и ортопедии ТГМА и кафедры педиатрии ФПДО ПК и ППС.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межкафедральном заседании с участием кафедр хирургического и педиатрического профиля ТГМА (февраль, 2011).

Материалы диссертации представлены на Всероссийской научной конференции с международным участием "Социально-медицинские аспекты экономического состояния Центрального экономического района России (Тверь, 2007 г). IV международной (XIII всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, март 2009). VI международной (XV всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, март 2011). На научном обществе хирургов Тверской области — октябрь 2009 г, на конференции детских хирургов г. Твери — февраль 2010 г.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты научного исследования внедрены в практику работы врачей - детских хирургов и врачей-педиатров Детской областной клинической больницы г.Твери, а также в учебный процесс и практическую работу кафедры детской хирургии с курсом травматологии и ортопедии 11МА и кафедры педиатрии ФПДО ПК и ППС.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из которых 3 — в журналах, рекомендованных ВАК МО РФ для публикации основных результатов диссертационных исследований. Оформлено 2 рационализаторских предложения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, , обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя используемой литературы. Библиография включает 221 источник, из них 143 отечественных, 78 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Возникновению ЖКБ у детей и лиц молодого возраста способствует комплекс факторов: генетическая предрасположенность, биологическая и социально-средовая отягощенность, заболевания желудочно-кишечного тракта, способствующие дисфункциональным нарушениям билиарной системы, и наличие в ней морфофункциональных отклонений.

В основе ЖКБ у детей и лиц молодого возраста лежат холестатический синдром и нарушение метаболизма желчных кислот. Группу риска по развитию ЖКБ составляют больные с вегетативной дисфункцией, проявляемой ДЖВП по гипокинетическому типу. ДЖВП и билиарный сладж следует рассматривать в качестве предикторов ЖКБ.

2. Клиническая картина ЖКБ у детей и лиц молодого возраста вариабельна, характеризуется полиморфизмом симптомов, ведущим из которых является диспепсический.

3. Стандартизированный подход на всех этапах обследования больного (поликлиническом, стационарном, катамнестическом) с применением комплекса диагностических процедур и с учетом особенностей форм нарушений билиарного тракта, позволяет объективно с единых патогенетических позиций определять показания к оперативному и консервативному лечению ЖКБ и оценивать их результаты.

4. Выбор способа лечения ЖКБ определяется, наряду с клиническими данными, результатами методов исследования, из которых наиболее информативным является ультрасонография.

5. Консервативное лечение ЖКБ у детей и лиц молодого возраста имеет ограниченные показания и применяется как этап предоперационной подготовки. Литолитическая терапия препаратами урсодеоксихолевой кислоты как самостоятельный вид лечения рекомендована у пациентов детского возраста без аномалий развития желчевыводящих путей cía стадией заболевания (наличие билиарного сладжа).

6. Оперативное лечение ЖКБ у детей и лиц молодого возраста показано при следующих формах калькулезного холецистита: болевой с типичными желчными коликами, и бессимптомном камненосительстве.

7. Методом выбора у больных с ЖКБ является лапароскопическая холецистэктомия с разработкой и усовершенствованием технических приемов в зависимости от возраста пациентов, дающая хорошие исходы в 88% наблюдений, что подтверждает правильность избранной в клинике тактики.

8. Для предупреждения развития синдрома нарушенного пищеварения длительность реабилитационного и диспансерного наблюдений должна быть основана на данных отдаленных результатов лечения и анализа качества жизни пациентов после холецистэктомии в сроки свыше 6 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДА

11515

1. Своевременная диагностика позволяет произвести хирургическую коррекцию ЖКБ у детей и лиц молодого возраста в оптимальные сроки, что улучшает качество жизни пациентов. Оперативное лечение детей с ЖКБ необходимо проводить в специализированных детских хирургических отделениях, соблюдая принцип малоинвазивности.

2. Всем детям с дискинезиями желчевыводящих путей рекомендуется проведение ультразвукового исследования моторной функции желчного пузыря (проба с хофитолом) для выявления группы больных с гипомоторной функцией, как угрожаемых по развитию холестаза и ЖКБ.

3. Оптимальными сроками для проведения плановой лапароскопической холецистэктомии является возраст от 7 до 12 лет и старше 16 - ти, так как в данном возрасте дети хорошо переносят операцию, отмечается меньший процент осложнений и лучший прогноз.

4. При желчнокаменной болезни у детей пубертатного возраста (13 — 15 лет) рекомендовано проведение консервативной терапии и выжидательная тактика ведения. Оперативное вмешательство показано только при частых острых болях в животе и желчной колике.

5. После холецистэктомии дети и лица молодого возраста нуждаются в диспансерном наблюдении у педиатра и гастроэнтеролога с проведением ультразвукового исследования органов брюшной полости и контролем биохимического анализа крови ежеквартально. Длительность наблюдения основывается на данных отдаленных результатов, полученных через 6 месяцев после оперативного лечения.

6. С целью предотвращения развития холедохолитиаза и для нормализации процессов желчеобразования и желчевыделения назначается диета (стол № 5), обогащенная пищевыми волокнами, препараты урсодеоксихолевой кислоты в сочетании с гепатопротекторами.