Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лазерная артроскопическая хирургия (Дегенеративно-дистрофические поражения коленного сустава)

ргб од

21 Ш '/002

На правах рукописи

Иванников Сергей Викторович

ЛАЗЕРНАЯ АРТРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ (Дегенеративно-дистрофические поражения коленного сустава)

14.00.22 — Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва —2001

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова

Научные консультанты: член-корр.РАМН, доктор медицинских наук, профессор О.В.Оганесян доктор медицинских наук, профессор Н.П.Омельяненко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А.Г. Аганесов доктор медицинских наук, профессор В.И.Ноздрин доктор медицинских наук, профессор К.М.Шерепо

Ведущее учреждение Российский государственный медицинский университет

Зашита диссертации состоится «_ /¿Т7» ¿^Л/а/и^ 2002г. в « й> на заседании диссертационного совета Д 20804011 в Московской Медицинской Академии им.И.М.Сеченова ( 119992, г.Москва, ул.Б.Пироговская, д.2, стр.3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им.И.М. Сеченова, 119992, Москва, Зубовская пл., д1

Автореферат разослан « ■28 » 0 01 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.И.Тельпухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. На протяжении последних 40 лет проблема оперативного лечения дегенеративно-дистрофических поражений (ДДП) коленного сустава остается одной из наиболее актуальных в ортопедии. Значительная распространенность и разнообразие клинико-рентгенологических проявлений объясняется многими факторами: повышенной нагрузкой на коленный сустав, анатомическими, морфологическими и биомеханическими его особенностями, подверженностью травмам, трудностями диагностики его патологии. Деформирующий артроз колешюго сустава, развиваясь у лиц относительно молодого возраста, достигает высокой распространенности в старших возрастных группах. Следует заметить, что эффективность сохранных операций в поздних стадиях заметно снижается (Шапиро К.И.,1981). Все это обусловливает социальную и клиническую значимость проблемы и повышенный интерес исследователей и практических врачей.

Возникшее с коша пятидесятых годов XX века биомеханическое направление в изучении деформирующего артроза коленного сустава довольно быстро привело к росту хирургической активности. Наибольшую популярность получили высокие остеотомии большеберцовой кости при «варусных» и «вальгусных» гонартрозах (Виск\уа1(ег ХА., ЬоЬтапскг Б., 1994). В семидесятых годах прошлого века начали активно применять диагностическую и оперативную артроскопию. Эта малоинвазивная методика резко повысила точность выявления внутрисуставной патологии и позволила шире использовать «атравматичные» оперативные методы ее коррекции. При этом применялись механические микроинструменты и электрокоагуляция.

Исследовательские и лечебные возможности существенно возросли с появлением лазерных хирургических установок и развитием нового малоинвазивного направления - лазерной артроскогагческой хирургии.

До настоящего времени сохраняется определенное несоответствие между результатами клинического применения высокоэнергетического лазерного

излучения в ортопедии и травматологии и уровнем научных разработок по данной проблеме.

Анализ современного состояния проблемы в целом показывает актуальность дальнейших исследований по ряду направлений, в частности, разработке четких показаний и целесообразного объема лазерного воздействия при дегенеративно-дистрофических поражениях коленного сустава.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы является создание рациональной системы применения лазерного излучения при оперативном лечении дегенеративно-дистрофических поражений коленного сустава.

Для достижения поставленной цели в настоящей работе решены следующие задачи:

1. Определены оптимальные мощности отечественного АИГ неодимового лазера «Ламин-1» при воздействии на суставной хрящ, субхондральную кость, мениск, синовиальную оболочку с применением морфологических методов исследования (световой микроскопии, электронной сканирующей и трансмиссионной микроскопии).

2. Прогаведено биохимическое исследование волокнистого и гиалинового хряща до и после лазерного воздействия.

3. Разработаны показания к применению высокоэнергетического лазерного излучения при дегенеративно-дистрофических поражениях коленного сустава

4. Разработана рациональная методика применения высокоэнергетического лазерного излучения при оперативном лечении дегенеративно-дистрофических поражений коленного сустава.

5. Произведено обследование и оценены исходы оперативного лечения больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями коленного сустава.

6. Выявлена роль высокоэнергетических лазерных технологий при лечении дегенеративно-дистрофических поражений коленного сустава

Материал и методы исследования. В основу работы положен анализ клшпгческого материала, представленный 105 больными, которые были оперированы по поводу различных типов, видов, степеней и форм дегенеративно-дистрофических поражений коленного сустава. Всем больным было проведено оперативное лечение с применением высокоэнергетического лазерного воздействия.

В нашей работе для решения поставленных задач использовались следующие методы исследования: клинический, рештенологический, биомеханический, электрофизиологический, диагностическая артроскопия, морфологический (световая микроскопия, электронная микроскопия сканирующая и трансмиссионная), биохимический, методика анкетного тестирования.

Научная новизна исследования. Проведено комплексное изучение воздействия высокоэнергетического лазерного излучения на суставной хрящ, субхондральную кость, мениск, синовиальную оболочку. Обоснована целесообразность и параметры применения высокоэнергетического лазерного излучения при оперативном лечении коленного сустава. Разработаны показания к применению высокоэнергетического лазерного излучения при оперативном лечении дегенеративно-дистрофических поражений коленного сустава. Разработаны принципы операций в зависимости от локализации и распространенности патологического процесса.

Практическая значимость работы. Внедрение в клиническую практику предложенной системы применегок! лазерного излучения позволит улучгшггь результаты оперативного лечения дегенеративно-дистрофических поражений коленного сустава. Методика биохимического исследования суставного хряща

помогает уточнить степень дегенеративно-дистрофического процесса и определить оптимальные параметры применения высокоэнергетического лазерного излучения. Разработанные показания к лазерной артроскопии позволяют рационально использовать лазерное излучение. Предложенные методики проведения лазерных артроскопических операций позволяют снизить до минимума риск возможных технических погрешностей при выполнении операций на коленном суставе механическими и моторизованными инструментами. Разработанная тактика лечения дегенеративно-дистрофических поражений коленного сустава представляет собой оптимальную систему применения лазерного излучения. Все предложенные разработки могут быть широко использованы в НИИ травматологии и ортопедии, клиниках кафедр травматологии и ортопедии, в работе травматологических и ортопедических отделений крупных больниц и госпиталей.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

- Воздействие высокоэнергетического лазерного излучения (АИГ неодимового) на анатомические образования коленного сустава варьирует от гемостаза, коагуляции белковых структур до элиминации тканей являясь основой хирургических малотравматичных манипуляций при артроскопии.

- При деструкции и хондромаляции хрящевого покрытия коленного сустава наиболее эффективным и целесообразным является лазерная обработка зон поражения.

- Дозируя мощность лазерного излучения при артроскопии можно эффективно обрабатывать синовиальную оболочку и мениск.

Внедрение в практику. Разработанные показания и методики оперативного лечения дегенеративно-дистрофических поражений коленного сустава с использованием лазерного излучения внедрены в работу клиники

ортопедии взрослых ЦИТО им. Н.Н.Приорова, ортопедического отделения Госпиталя Ветеранов Войн №2.

Материалы диссертации доложены:

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на Международной конференции «Клиническое и экспериментальное применение новых лазерных технологий», Казань, 1995г., У111 научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины», Москва, 1995г., клинической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической медицины», Москва, 1995г., всероссийской конференции с участием иностранных специалистов «Новые технологии в лечении больных с патологией опорно-двигательного аппарата», Ленинск-Кузнецкий, 1996г., клинической конференции ФППО ММА им. И.М.Сеченова «Актуальные вопросы клинической медицины» - Москва, 1996г., клинической конференции ФППО ММА им. И.М.Сеченова «Актуальные вопросы клинической медицины» - Москва, декабрь 1997г., конференции ФППО ММА им.И.М.Сеченова «Врач XXI века», Москва, 1998г., клинической конференции Госпиталя Ветеранов войн №2, Москва, 2000г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 27 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит га введения, 5 . глав, заключения, выводов, указателя литературы. Материал изложен на 192 страницах. Содержит 18 таблиц, 53 рисунка. Указатель литературы включает 35 отечественных, 195 зарубежных автора.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В главе 1 проанализированы литературные источники за последние 30 лет и отдельные труды, опубликованные ранее. Прослежено развитие оперативного лечения дегенеративно-дистрофических поражений коленного сустава, что позволяет сделать определенные выводы.

В последнее время отмечено всеобщее стремление к совершенствованию лечения дегенеративно-дистрофических поражений коленного сустава. Это заключается в применении малотравматичной артроскопии при большинстве оперативных вмешательствах на коленном суставе. Методики, применяемые до эры артроскопии, заменяются более щадящими артроскопическими манипуляциями, которые позволяют раньше приступать к реабилитации и быстрее получать эффект от восстановительного лечения.

Изучая отдельные, ранее предложенные методики лечения дегенеративно-дистрофических процессов коленного сустава видно, что каждая методика, в отдельности, дает положительный эффект менее чем в 50% случаев (высокая остеотомия большеберцовой кости, дебридмент, абразивная хондропластика). Другая группа методик снижая болевой синдром не останавливает прогрессирование дегенерации суставного хряща,' а иногда и усиливая его (механическая пенеграция субхондральной кости, менискэктомии, синовэкгомия). Эти артроскопические методики, являясь более высокой ступенью развития ортопедической хирургии, по сравнению с открытыми операциями на коленном суставе, оказываются не достаточно прогрессивными из-за большого количества осложнений. Поэтому поиск более эффективных и менее травматичных методик приводит к применению лазера при артроскопических операциях на коленном суставе.

При первых попытках применения лазера многие хирурги отметили, что это лучше, чем моторизованные и режущие инструмешы. Однако, при распространении методик, во всем мире установилось три взгляда на лазерную артроскопию: положительный, отрицательный и предложение дальше изучать воздействие лазера на биологическую ткань. Каждый из этих взглядов разделяет большое количество хирургов, поэтому однозначного мнения по этому вопросу нет. Несмотря на это, лазерное направление в хирургии коленного сустава очень перспективное, особенно лазерная хондропластика и

синовэктомия, при которых коррекция дегенеративно-дистрофических процессов осуществляется на качественно новом уровне.

В главе 2 представлены результаты комплексного изучения воздействия лазерного излучения на суставной хрящ, субхондральную кость, мениск, синовиальную оболочку. Морфологическое изучение воздействия лазерного излучения на суставной хрящ и субхондральную кость проводилось на коленных суставах 24 кроликов. Исследования показали, что лазерное излучение является малотравматичным, оказывает стимулирующее влияние на процессы регенерации хряща и открывает широкие возможности для хирургического воздействия н?. структуры коленного сустава. Хирургическое воздействие на структуры коленного сустава заключалось в выпаривании, коагуляции и заглаживании поверхности. Изучение показало, что для суставного хряща оптимальная мощность лазерного воздействия составляла 2530 Вт, при которой лазер позволял выпаривать хрящ, коагулировать и заглаживать хрящ со скоростью перемещения световода 2 - 2,5 мм/сек. При воздействии на мениск лазерное излучение стимулирует клеточ1гую пролиферацию и кровоснабжение ткани мениска При лазерной синовэктомии происходит выпаривание реактивно измеиешшго поверхностного слоя, с коагуляцией расширенных сосудов, без затрагивания глубжележащих слоев. Основные компоненты хрящевой ткани - это клетки (хондроциты) и внеклеточный матрикс, который состоит го волокон и основного вещества Хрящевые компоненты в организме человека несут механические нагрузки. Осуществление этих функций возможно за счет матрикса хряща, который состоит го коллагенового каркаса, макромолекул протеоглгасанов в петлях волокнистого каркаса и шггерстициалыюй воды. А так как протеогликановый компонент отвечает за прочность суставного хряща, то по концентрации протеогликанов можно судить о состоянии хряща. Для всех стадий остеоартроза характерна выраженная потеря гликозаминогликанов. При биохимическом изучении лазерного воздействия на суставной хрящ и мениск

мы выявили, что лазерное излучение 20-30 Вт применяемое при обработке суставного хряща и менисков является оптимальным и не ухудшает условия репаративной регенерации хряща.

В главе 3 приведена методика обследования и дана характеристика клинических наблюдений. При обследовании пациентов использовались методы: клинический, рентгенологический, биомеханический и электрофизиологический, методика анкетного тестирования, артроскопическая диагностика. При клиническом обследовании учитывали: синовит, болевой синдром, нарушение движений в коленном суставе, деформацию в коленном суставе, гипотрофию мышц бедра. При рентгенологическом обследовании пацие1ггов обращали внимание на взаимоотношение контуров мыщелков бедра и большеберцовой кости, ширину суставной щели, тибиофеморальный угол, положение надколенника, однородность и плотность костной ткани бедренного и . большеберцового компонентов. Обследование пациентов выявило необходимость оперативной коррекции не только суставного хряща, но и других структур коленного сустава, вовлеченных в дегенеративно-дистрофический процесс. Использование артроскопии при диагностике и лазерной хирургии коленного сустава имело много преимуществ: малая травматичность, максимальная достоверность диагностики внутрисуставной патологии, использование артроскопического визуального контроля при выполнении всех этапов внутрисуставных лазерных методик.

Использование биомеханических и электромиографических исследований позволяло оценить функциональное состояние нижней конечности до операции, что позволяло прогнозировать адекватную тактику реабилитации. А при двустороннем гонартрозе, при сходной кшшико-рентгеиологической симптоматике решить вопрос - с какой конечности предпочтительно начать хирургическое лечение.

За период с 1995 по 2001гг. под нашим наблюдением находилось 105 больных в возрасте от 15 до 87 лет с дегенеративно-дистрофическими

поражениями коленного сустава. Среди наших пациентов было 54 женщины (51,4%) и 51 мужчшт (48,6%). Срок обращения в клинику после начала заболевания составил от 3 недель до 14-15 лет. Основную часть нашего клинического материала составляли пациенты старших возрастных групп и внутрисуставная патология у них, в большинстве случаев, была сочетанная. Например, наряду с хондромаляцией суставного хряща наблюдались воспалительные изменения синовиальной оболочки с наличием выпота в суставе. При П-Ш стадиях деформирующего остеоартроза наблюдались дегенеративные повреждения менисков. Наряду с повреждениями менисков наблюдалось частичное повреждение передней крестообразной связки.

Глава 4 посвящена оперативному лечению дегенеративно-дистрофических поражений коленного сустава. Рассмотрены вопросы оперативного лечения внутрисуставной патологии с применением лазерного излучения. Приведена техническая характеристика хирургической лазерной установки «Л амин-1». Разработаны показания к применению высокоэнергетического лазерного излучения при оперативном лечении коленного сустава. На основании литературных данных и собственного клинического опыта была разработана рациональная система применешм лазерного излучения при оперативном лечении дегенеративно-дистрофических поражений коленного сустава и определены наиболее оптимальные методики при каждой конкретной патологии. Например, лазерная менискэктомия является незаменимой в труднодоступных и узких местах коленного сустава. Во всех других случаях лазерная менискэктомия не имеет преимуществ перед механической менискэтомией и является альтернативным методом.

Подробно описаны методики лазерных артроскопических операций: лазерной хондропластики, лазерной менискэктомии, кисты мениска, оперативного лечения рассекающего остеохондрита, лазерной синовэктомии, синдрома медиопателлярной складки, болезни Гоффа, частичного повреждения передней крестообразной связки. При оперативном лечении использовались

разработанные нами оптимальные мощности лазерного излучения для структур коленного сустава.

В главе 5 дана оценка отдаленных результатов лечения. Приведены осложнения и методы их купирования. Срок отдаленных наблюдений составил от 6 месяцев до 3-х лет. Это позволило объективно оценить результаты лечения. Результаты лечения прослежены у 98 пациентов. Оценка исходов лечения включала в себя клиническое обследование, рентгенографию, биомеханическое обследование, электромиографию, артроскопическое обследование. При клиническом осмотре проводилось тестирование по системе Э.Р.Маттиса по 100 бальной шкале. Методика, проверенная профессором Н.А.Шестерней на большом клиническом материале, была модифицирована применительно к дегенеративно-дистрофическим поражениям коленного сустава. Система оценки включала: болевой синдром, синовит'с выпотом в коленный сустав, гипотрофию мышц бедра, выполнение движений (ходьба), ограничение движений в коленном суставе, нарушение структуры коленного сустава, необходимость дальнейшего лечения, функциональная непригодность пораженной конечности. Анализ рентгенологических признаков выявил следующие закономерности. После внутрисуставных лазерных операций при проведении многоканальной электротсимуляции мышц в ходьбе в послеоперационном периоде и соблюдении режима труда и отдыха не отмечено сужения суставной щели и уплощения мыщелков бедренной и большеберцовой кости.

Биомеханическое и электромиографическое обследование проведено у 19 пациентов. При биомеханическом исследовании установлено снижение ассиметрии нагрузки, снижение степени хромоты после операции, повышение устойчивости ходьбы и нормализация походки. На фоне проведенного лечения у всех обследованных больных отмечалась положительная динамика электромиографических параметров больной конечности.

Контрольная артроскопия была выполнена у 15 пациентов. Учитывая, что всем этим пациентам была произведена лазерная хондропластика, то контрольная артроскопия носила характер плановой санации коленного сустава в период сезонного обострения (весна-осень) деформирующего остеоартроза и одновременно визуального контроля места хондропластики с взятием биопсии. У всех пациентов через 6-12 месяцев отмечено появление хрящевого покрытия на месте дефектов суставного хряща после лазерной перфорации субхондральной кости. У 4-х пациентов в биопсийном материале обнаружен волокнистый хрящ, у 6-ти пациентов - гиалиноподобный хрящ. Толщина регенерирующего хрящевого покрытия варьировала от 0,5 до 1,5 мм. При контрольной артроскопии пациентам, кому ранее проводилась лазерная синовэктомия, визуально - синовиальная оболочка обычной бледно-розовой окраски без признаков гипертрофии.

Причинами ранних послеоперационных осложнений являлся наркоз, после которого у 3-х больных отмечалась головная боль в течении двух дней. Гемартроз во время операции и в послеоперационном периоде наблюдался у 3-х больных. Он был связан не с манипуляцией внутри сустава, а с повреждением мелких сосудов кожи и подкожно-жировой клетчатки при артроскопическом доступе. Гемартроз купировался самостоятельно после 1-2 пункций коленного сустава.

В целях профилактики возможных сосудистых расстройств пневможгут на бедро мы накладывали провизорно и использовали только в крайнем случае, при резком ухудшении визуального контроля при кровотечении из мелких сосудов.

Поздние послеоперационные осложнения отмечены нами у 5 больных. К таким осложнениям мы отнесли рецидивирующий синовит, ограничение движений в коленном суставе и мышечную гипотрофию. Эти осложнения купировались консервативным лечением.

На основании литературных данных нами избрано функциональное восстановительное лечение в послеоперационном периоде - многоканальная электростимуляция мышц. Функциональный эффект многоканальной электростимулящш мышц основан не только на устранении мышечного дефицита. Спектр лечебного воздействия методики значительно шире и включает в себя противоболевой, сосудорасширяющий, трофический эффекты. Электростимуляция оказывает положительное влияние на рецепторный аппарат сосудов, сухожилий, связок. Электростимуляция мышц в ходьбе не только восстанавливает функцию мышц, но и осуществляет коррекцию порочного стереотипа ходьбы. Эта методика совмещала в себе эффект от миостимуляции в покое с одновременным занятием ЛФК и силовой гимнастикой.

При окончательном анализе отдаленных результатов лечения 98 больных в сроки от 6 месяцев до 3 лет получено: 79 хороших, 17 удовлетворительных и 2 неудовлетворительных. Приведенные данные подтверждены рейтинговыми оценками обследований.

ВЫВОДЫ

1. Оптимальная мощность лазера для хирургических операций на суставном хряще, субхондралыюй кости, мениске, синовиальной оболочке находится в диапазоне от 20 до 30 Вт.

2. Исследование содержания протеогликанов в суставном хряще можно использовать как прогностический критерий для обоснования тактики оперативного лечения с применением лазерного излучения и послеоперационного ведения больных, а также для контроля прогрессирования деформирующего артроза.

3. Показаниями к применению лазерной артроскопии являются дегенеративно-дистрофические поражения коленного сустава.

4. Рациональные методики лазерной артроскопической хирургии:

- лазерная хондропластика суставного хряща имеет преимущества перед хондропластикой механическими и моторизованными инструментами и дополняет её.

- лазерная менискэктомия не имеет альтернативы в труднодоступных местах сустава. Во всех других случаях лазерная менискэктомия не имеет преимуществ перед механической менискэктомией и дополняет её.

лазерная хондропластика предпочтиетельна при обработке дегенеративно измененных менисков и мест отрыва и резекции менисков.

- лазерная синовэктомия предпочтительна при умеренной гиперемии и умеренной гипертрофии синовиальной оболочки. При выраженной пролиферации синовиальной оболочки сначала используется моторизованный шейвер, а затем осуществляется лазерный гемостаз.

- при деформирующем остеоартрозе коленного сустава с вальгусной или варусной деформацией сначала необходимо произвести лазерную хондропластику, а затем коррегирующую остеотомию.

5. Биомеханические исследования при двустороннем гонартрозе позволяют уточнить преимущественную сторону поражения.

6. Биомеханические и электромиографические исследования функционального состояния нижней конечности позволяют выработать адекватную тактику реабилитации, причем наиболее эффективна многоканальная электростимуляция мышц.

7. Воздействие высокоэнергетического излучения АИГ неодимового лазера на структуры коленного сустава дозируется, выпаривая и коагулируя заданные участки тканей, при этом его воздействие не травматично для окружающих тканей, а следовательно метод может быть рекомендован для широкой клинической практики.

Работы, опубликованные по теме'диссертации:

1. Оганесян О.В., Иванников C.B., Павлова М.Н., Ушакова O.A. Воздействие лазерного луча на биологические свойства суставного хряша при экспериментальной артроскопии// Тез.докл. Международн.конф.-Казань,1995.-С.329-330.

2. Иванников C.B., Шестерня H.A. Возможности использования лазерной хирургической установки "Ламин-1" в ортопедии и травматологии//Тез.докл. клинической конференции "Актуальные вопросы клинической медицины". - Москва, 1995. - С.15-15.

3. Оганесян О.В., Шестерня H.A., Иванников C.B., Михайлова J1.H. Перспективы использования лазерной хирургической установки «Ламин-1» в ортопедии и травматологии//Тез.докл.итоговой научн-практич. конференции Научно-исследовательского центра Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия». - Казань, 1995. - С. 110-111.

4. Михайлова Л.Н., Иванников C.B. Морфологическая характеристика хрящевой ткани после воздействия хирургической лазерной установки "Ламин-1" в эксперименте//Морфология. - 1996. - Том 109. - N2. - С.72-72.

5. Иванников C.B. Новая область применения лазерной хирургической установки "Ламин-1 "//Тез.докл. всероссийской конференции "Новые технологии в лечении больных с патологией опорно-двигательного аппарата". -Ленинск-Кузнецкий, 1996. - С.75-76.

6. Иванников C.B., Шестерня H.A. Лазерные технологии при парциальной менискэктомии//Тез.докл. клинической конференции "Актуальные вопросы клинической медицины". - Москва, 1996. - С.18-18.

7. Михайлова Л.Н., Иванников C.B., Омельяненко Н.П. Морфологические изменения суставного хряща после хирургического

воздействия лазерным лучом//Вестник травматологии и ортопедии. - 1996. - N4. - С.62-64.

8. Ivannikov S., Mikhailova L.N., Oganesyan O.V. Laser Application to the Articular Cartilage in Rabbits // 20,h World Congress SICOT. - Amsterdam, 1996. -P.670-670.

9. Иванников C.B., Оганесян O.B., Семевский A.E., Ушакова O.A. Артроскопическая парциальная менискэктомия с использованием лазерного луча//Тез.докл. У1 съезда травматологов и ортопедов России. - Нижний Новгород, 1997.-С.490.

10. Иванников C.B., Шестерня H.A. Лазерные технологии при хондропластике надколенника//Тез.докл. клинической конференции "Актуальные вопросы клинической медицины". - Москва,1997. - С.22-22.

11. Иванников C.B., Оганесян О.В., Катанский Ю.Н. Мобилизация коленного сустава с использованием лазерного излучения//Сборник научных работ конференции "Актуальные вопросы травматологии и ортопедии". -Екатеринбург, 1997. - С. 188-190.

12. Иванников C.B. Применение хирургического лазера "Ламин-1" на суставном хряще//Тез.докл.конференции "Травматология. Ортопедия. Восстановительная хирургия. - Казань, 1997. - С. 120-121.

13. Михайлова Л.Н., Омельяненко Н.П., Иванников C.B. Ультраструктура суставного хряща и субхондральной кости после воздействия лазером в эксперименте//Биомедицинские технологии. - Москва, 1998. - Вып.9. -С.68-71.

14. Иванников C.B., Шестерня H.A., Омельяненко Н.П. Особенности ультраструктуры суставного хряща и субхондральной кости после воздействия лазером в эксперименте//Сборник научных трудов конференции ФППО "Врач XXI века", 18 ноября 1998. - Москва,1999. - С.85-88.

15. Иванников C.B., Фурцева Л.Н. Артроскопическая лазерная хондропластика коленного сустава//Сборник научных трудов "Современные

технологии в травматологии и ортопедии", под ред.член-корр.РАМН.проф.Х.А.Мусалатова.- Москва, 1999. - С. 145-146.

16. Иванников C.B., Шестерня H.A., Надеев A.A., Мещеряков В.И. Артроскопические лазерные технологии в гериатрии//Первый Российский съезд геронтологов и гериатров. - Самара,20-23 июня 1999.- С. 128-129.

17. Лунин В.Л., Иванников C.B., Болотова О.В., Вахмистров A.B. Гомеопатическая терапия деформирующих артрозов коленного сустава//Тез.докл. клинической конференции "Актуальные вопросы клинической медицины". - Москва, 1999. - С.31-32.

18. Лунин В.Л., Вахмистров A.B., Иванников C.B., Болотова О.В. Совместимость гомеопатических и нестероидных противовоспалительных препаратов/ЛГез.докл. клинической конференции "Актуальные вопросы клинической медицины". - Москва, 1999. - С.32-32.

19. Мещеряков В.И., Иванников C.B., Паршикова М.В., Надеев A.A. Значение методики МЭСМ в реабилитационном периоде после артроскопической санации и лазерной хондропластики коленного сустава при деформирующих артрозах// Материалы Российского национального конгресса "Человек и его здоровье". - С-Петербург, 23-26 ноября 1999. - С.205-205.

20. Надеев A.A., Иванников C.B., Паршикова М.В. Значение методики многоканальной " электростимуляции мышц в реабилитационном периоде после артроскопической санации и лазерной хондропластики коленного сустава при деформирующих артрозах//Тез. докл. Четвертой научно-практической конференции "Актуальные вопросы медицинской реабилитации больных с патологией опорно-двигательной и нервной систем". - Москва,1999. - С.68.

21. Жиляев A.A., Иванников C.B. Оценка результатов реабилитации с помощью биомеханических методов исследования//Тез.докл.зимнего всероссийского симпозиума "Коленный сустав". - Москва, 1999. - С.93-94.

22. Иванников C.B., Ушакова O.A., Мещеряков В.И. Артроскопическая санация коленного сустава у пожилых с использованием лазерного излучения/УТез.докл. зимнего всероссийского симпозиума "Коленный сустав". - Москва, 1999. - С.95-96.

23. Лунин B.JI., Иванников C.B. Консервативные методы лечения деформирующих артрозов коленного сустава/ЛГез.докл. зимнего всероссийского симпозиума "Коленный сустав". - Москва,1999. - С.97-98.

24. Троценко В.В., Жиляев A.A., Иванников C.B. Биомеханический критерий оценки патологической ходьбы//Вестник травматологии и ортопедии им.H.H.Приорова. - 2000. - №2. - С.64-67.

25. Жиляев A.A., Шестерня H.A., Иванников C.B. Биомеханическая диагностика функционального состояния опорных суставов нижних конечностей в гериатрической клинике//Клиническая геронтология. - 2001. -Том 7. - №7. - С.7-14.

26. Иванников C.B., Оганесян О.В., Шестерня H.A. Артроскопическая лазерная хондропластика надколенника/ЛГез. докл. Межд.медицинского форума «Человек и травма». - 2001,Нижний Новгород. - С.245.

27. Иванников C.B., Оганесян О.В. Лазерная синовэктомия коленного сустава в геронтологической клинике//Тез.докл. У1 межд. науч.-практич.конференции «Пожилой больной. Качество жизни». - 2001, Москва. -С.69.

ММА им. И.М.Сеченова Подписано в печать 2001 г. Тираж