Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Артроскопические методы хирургического лечения дегенеративно-дистрофических поражений коленного сустава

? #

/

На правах рукописи

ДАВИД Эммануэль

АРТРОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА

14.00.22 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1996

)

Работа выполнена в Центральном ордене Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова МЗМП РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук О.Я. Ушакова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Н.Л. Шестерня доктор медицинских наук /1.К. Орлецкий

Ведущая организация - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. В.Ф. Владимирского

ЭЭбг. в. \3>

Зашита состоится ". (_" UIе"_с ' *1ЭЭ6г. в_'—?_час.

на заседании диссертационного совета к 074.02.01. при Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им H.H. Приорове I1252ЭЭ,Москва,ул. Приорова,10).

С диссертацией можно ознакоммится в библиотеке ЦИТО.

«

Автореферат разослан . "1ээег.

Ученый секретарь Диссертационного совета

С.С.Родион

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Дегенеративно - дистрофические поражения суставов составляют одну из основных проблем травматологии и ортопедии. Решение ее имеет важное социально-экономическое значение (Жаденов И.И.. 1982. Шумада И.В. с.соавт.. 1990), ' '

Коленный сустав (КС) по частоте дегенеративно-дистрофических поражений и сложностям лечебно-профилактического процесса занимает одно из первых мест(А.А.Корж с соавт. ,1987, И.Кролевец. 1993, В.В.Кузь-менко с соавт.,1988. В.Б. Логвиненко. 1987,В.В.Пляцко. 1994, Б.И.Симе-нач с соавт.. 1989, 0. А. Ушакова. 1990 и др.).

Во взрослой ортопедии наиболее частой его патологией является деформирующий остеоартроз (ДОА). причем значительное место занимает посттравматический артроз, а также ДОА после дистрофических и воспалительных поражений суставов.

Исследования последних лет по этиопатогенезу дегенеративно-дистрофических поражений суставов (ДДШ способствовали распространению хирургических методов их профилактики и лечения.

Вместе с тем, многие вопросы развития, диагностики и лечения ДДП КС, особенно ранних его форм остаются мало изученными (М.Г.Астапенко, 1975, З.С.Миронова с соавт. ,1982, В.И.Павлова. 1988. В.В.Пляцко, 1994, M.Clpolla et al.,1993, Н.Fasenbender, 1988).

Большое число поздних вмешательств и обращаемости на поздних стадиях заболевания связано с несовершенством диагностики с помощью общепринятых методов клинико-рентгенологического и стандартных лабораторных и инструментальных исследований (В. В. Пляцко. 1994. О.А.Ушакова, 1990, Шумада И. В. с соавт., 1990. и др.).

Вопросы клинической и рентгенологической диагностики отражены .применительно к выраженным стадиям заболевания, тогда как диагностические критерии ранних , его форм,, протекающих субклинически, изучены недостаточно (O.A.Ушакова, 1985. H.Hempfling,1990).

Дискуссионными остаются многие вопросы хирургического лечения. При выраженных стадиях ДДП КС, несмотря на успехи в эндопротезирова-нии суставов, многие исследователи отдают предпочтение биологическим методам восстановления функции КС, направленным на сохранение целостности сустава, особенно у молодых людей и для пациентов с менее .выраженным дегенеративным процессом и желающих сохранить высокий 'уровень активности (О.В.Оганесян. В.В.Троценко, О.А.Ушакова и др.,1994).

Однако, исход внутрисуставных операций посредством традиционных технологий не всегда удовлетворителен из-за их травматичности. боль-

шого риска осложнений , относительной тяжести послеоперационного периода, в т.ч. из-за выраженности болевого синдрома и частого развития спаечного процесса с потерей движений.

Появление диагностических и хирургических технологий с использованием артроскопической инструментальной техники открыло новые возможности для усовершенствования диагностики и лечения ДДП коленного сустава. Актуальной стала проблема ранней диагностики патологии и внедрение хирургической артроскопии, как малотравматичного метода коррекции внутрисуставных поражений на субклинической и начальных стадиях заболевания.

Ранняя и точная диагностика позволила планировать лечение на патогенетической основе, а малая травматичность хирургического вмешательства свела до минимума проблемы восстановительного периода. Однако данное утверждение пока правомочно в отношении ограниченной группы суставной патологии.

Артроскопические операции при ДДП и моноартритах КС относятся к технически наиболее сложным артроскопическим вмешательствам и результаты их применения мало освещены в мировой литературе.

Все перечисленное позволяет- говорить как об актуальности данной проблемы, так и перспективности и новизне избранного направления.

Мы поставили перед собой задачу расширить показания к артроско-пической хирургической технике при ДДП КС. изучив ее возможности и эффективность при основных видах внутрисуставных операций.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ " Цель работы: улучшить результаты диагностики, профилактики и ле-• -чения различных форм дегенеративно-дистрофических поражений коленного сустава посредством внедрения в клинику новых хирургических технологий с использованием артроскопической техники и инструментов.

Задачи:

1 - изучить диагностические возможности артроскопии на ранних стадиях ДДП КС путем параллельного анализа клинической, рентгенологической и артроскопической симптоматики;

2 - обосновать преимущества артроскопической информации о тяжести. ДДП и сопутствующей патологии для- выбора лечебной тактики;

3 - определить показания к хирургическому лечению различных форм и стадий дегенеративно-дистрофических поражений коленного сустава с использованием артроскопических технологий; ■

4 - отработать методики артроскопических вмешательств при ДОА,

асептическом некрозе и хронических поражениях синовиальной оболочки (СО) коленного сустава, в том числе в сочетании с сопутствующей внутрисуставной (в/с) патологией:

5 - изучить особенности течения послеоперационного периода и ведения больных в плане функционального восстановительного лечения;

6 - изучить результаты лечения ДДП КС с использованием артроско- . пических технологий, оценить их эффективность;

■ 7 - проанализировать ошибки и осложнения хирургического лечения больных с ДДП коленного сустава. ..........-■ НАУЧНАЯ новизна:

Настоящая работа является первым отечественным исследованием по хирургическим методам лечения ДДП КС с использованием артроскопичес-ких технологий и инструментария.

Для оценки специфики артроскопической техники операций использован анализ видеозаписей операции и предложен дифференцированный подход к выбору оперативных доступов, технических приемов и технического оснащения в зависимости от особенностей внутрисуставной патологии.

- впервые изучены клинические, рентгенологические и артроскопи-ческие критерии диагностики ДДП суставного (СХ) и хронических поражений СО КС, обоснованы преимущества артроскопической диагностики:

- на основании 'новых данных артроскопических исследований разработаны показания к внутрисуставным вмешательствам;

- обоснована дифференцированная тактика хирургического лечения с использованием внедренных и усовершенствованных способов артроскопических операций ( пластическая хондрнекрэктомия, резекция поврежденной части мениска, резекция медиопателярной складки, иссечение внутрисуставных сращений, и др.) в зависимости от формы ДДП КС и сопутствующей внутрисуставной патологии:

- обоснованы преимущества артроскопической техники перед классическими операциями; показана малая травматичность артроскопических вмешательств и высокая их эффективность;

- представлен анализ возможных интра- и послеоперационных осложнений и способы их предупреждения и ликвидации. .

'ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Достигнуты высокие результаты при использовании новых артроскопических диагностических и хирургических технологий в лечении ведущей ортопедической патологии суставов.

Результаты исследований при использовании их в практической работе помогут улучшить показатели лечения больных с ДДП КС за счет ранней их диагностики, точной характеристики внутрисуставной патологии, правильного определения показаний к вмешательству и к его характеру, за счет применения передовых диагностических и хирургических технологий.

Преимуществом артроскопических операций является минимальная травматичность, которая позволяет значительно сократить сроки стационарного и восстановительного лечения, снизить частоту и тяжесть послеоперационных осложнений у данной категории больных, уменьшить затраты на медикаментозное лечение, улучшить исходы лечения.

В работе даны конкретные рекомендации по технике выполнения различных вариантов артроскопических операций при ДДП КС и сопутствующей внутрисуставной патологии.

Рекомендуемые методы диагностики и лечения ДДП КС внедрены в клиническую практику ортопедического отделения Центрального института травматологии и ортопедии им.H.H.Приорова.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По теме диссертации опубликованы 2 научные работы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Научные положения, составляющие содержание выполненной работы, опубликованы в сборнике и доложены на научно-практической конференции Рязанского медицинского института в октябре 1995 года. Стендовый доклад по теме и тезисы опубликованы в материалах VII Конгресса Европейского общества по хирургии и артроскопии коленного сустава (май 1996 г.).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы. Работа содержит 24 рисунка и 14 таблиц. Библиографический указатель включает 223 работы, в том числе 78 на русском и 145 на иностранных языках. Общий объем диссертации 148 стр. машинописного текста.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ : 1 - , -.клинике- рентгено- артроскопические параллели при дегенеративно-дистрофических поражениях суставного хряща и хронических поражениях СО КС. преимущества артроскопической диагностики дегенеративно-дистрофических поражений и сопутствующей внутрисуставной патологии. особенно при ранних 'формах заболевания;

2 - преимущества артроскопической диагностики при выборе дифференцированной тактики лечения:

• 3 - 'повышение' эффективности лечения в результате дифференцированного подхода к выбору способа и объема хирургического вмешательства в зависимости от формы и стадии заболевания, наличия сопутствующей патологии;

4 - эффективность применения рекомендуемых способов лечения разных форм ДДП КС, преимущества артроскопических операций. • МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

За период с 1990 по 1996г. . под нашим наблюдением находилось 100 больных в возрасте от 15 до 66 лет с дегенеративно-дистрофическими поражениями коленного сустава, при обследовании и лечении которых применен метод диагностической артроскопии с последующим хирургическим вмешательством под контролем артроскопа. согласно клинико-рент-генологической классификации А.Г.Рохлина и Н.С.Косинской (1961), к ним отнесены ДОА, остеохондропатии (болезнь Левена и болезнь Кени-га). асептический некроз мыщелков бедра (МБ) взрослых.а также хронические воспалительные поражения СО и артропатии с вторичными явлениями ДОА.

В работу не включены больные с ДДП КС, хирургическое лечение которых не требовало вмешательства на внутрисуставных структурах, а также с выраженными контрактурами и анкилозами коленного сустава.

Все больные лечились в отделении ортопедии взрослых Центрального НИИ травматологии и ортопедии им.H.H.Приорова при консультативной помощи зав. отд., засл. деятеля науки РФ, лауреата Государственной Премии, проф. О.В.Оганесяна.

Применены различные клинико-рентгенологические исследовательские методы, в т.ч. специальные клинические тесты и рентгенологические укладки, и диагностическая артроскопия.

Проведены клинико-рентгено-артроскопические паралелли применительно к различным формам и стадиям ДДП КС и оценена информативность общепринятых клинико-рентгенологических тестов. Окончательный диагноз формулировался на основе артроскопических данных об основной (ДДП КС) и сопутствующей внутрисуставной патологии. Артроскопические находки были решающими при определении лечебной тактики и выборе способа хирургического вмешательства.

Операции выполнялись с применением артроскопической хирургической техники под видеомониторным контролем. Видеозаписи операций ис-

пользованы для анализа хода операции, возникавших в процессе ее технических трудностей и осложнений, для оценки и обоснования различных вариантов техники операций в зависимости от

При оценке результатов артроскопических менискэктомий использована стандартизированная система количественной оценки исходов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, указаны новизна и практическая значимость работы.

В главе I "Обзор литературы" проанализированы современные данные по классификации, диагностике и лечению ДДП КС. Освещены современные подходы к проблеме, преимущества и перспективы внедрения артроскопических диагностических и хирургических технологий.

В последующих главах дана характеристика клинического материала, анализ собственных наблюдений по артроскопической диагностике и арт-роскопическим операциям по поводу основной (ДДП КС) и сопутствующей внутрисуставной патологии, анализ ошибок и осложнений и статистическая обработка результатов лечения.

За период с 1990 по 1996 гг. обследованы и оперированы с помощью метода артроскопии 100 больных с различными формами и стадиями ДДП КС.

Женщин было 46 чел. мужчин-54 чел. Средний возраст больных 38,0л. и варьировал в зависимости от формы ШШ КС.

Диагностическая артроскопия предпринята нами у всех 100 больных с ДДП КС по следующим показаниям:

1- неясная причина синовита или артралгий, преимущественно на дорентгенологической стадии гонартроза и при хронических поражениях СО:

2- подозрение на внутрисуставные повреждения;

3- дифференциальный диагноз с воспалительными поражениями суставов;

4- для определения точной локализации и характера повреждения внутрисуставной структуры;

5- для обоснования необходимости оперативного лечения патологии и целесообразности использования артроскопической.хирургической техники:

6- для планирования хода артроскопического вмешательства:расположение и число оперативных доступов, техническое оснащение, вид обезболивания и т.д.

С помощью артроскопии решались задачи исследовательского плана:

1- изучение артроскопической картины ДДП КС на различных стадиях гонартроза:

2- дифференциально- диагностические признаки воспалительных поражений СО и артропатий;

3- сопоставление информативности клинико-рентгенологических и артроскопических критериев диагностики ДДП КС.

Диагностическая артроскопия выполнялась в большинстве случаях как первый этап оперативного вмешательства.

■ На основании уточненных артроскопических данных анализируемый материал распределен по доминирующей внутрисуставной патологии следующим образом:

1 группа- больные с ранними формами ДОА и предшествующей ему внутрисуставной патологией (8 чел.);

2 группа- больные с ДОА 2-3 ст и дефектами СХ (39 чел.);

3 группа- больные с повреждениями менисков и капсульно-связочно-го аппарата ( 18 чел.);

4 группа- больные с остеохондропатиями (болезнь Кенига И болезнь Левена) и асептическим некрозом мыщелков бедра у взрослых (24 сл.);

5 группа- б-ные с ДДП КС на почве хронических поражений СО и артропатий (11 сл.)

Сравнение клинико-рентгенологических данных с результатами артроскопических исследований показало значительные между ними расхождения (42 %). подтвердив высокую эффективность артроскопической диагностики различной патологии коленного сустав, особенно ранних форм ДДП с субклиническим течением, что позволяет говорить о необходимости ее применения у всех больных с подозрением на данную патологию с целью выявления очагов дегенерации суставного хряща, определения их локализации, распространенности, степени поражения, а также для диагностики сопутствующих внутрисуставных изменений.

Артроскопия внесла ясность в диагноз и позволила выявить такие виды внутрисуставной патологии, как ущемляющаяся медиопателлярная складка- 3 сл.,хондроматоз-2сл. и в/с тела иного происхождения, посттравматические дефекты мыщелков, бедра- 3 сл.. частичные повреждения передней крестообразной связки- 4 сл.. повреждения менисков-11 сл., заболевания СО и артропатии - 8 сл.

Нами изучены артроскопические критерии дифференциальной диагностики ДДП КС, в том числе ранних их форм, внутрисуставных повреждений

и воспалительных поражений суставов. .

Подтверждена высказываемая многими авторами точка зрения о распространенности посттравматического ДОА.' 28% сл'. "ДОА были связаны с повреждениями менисков и связочного аппарата, в т.ч. после ранее перенесенных операций, с повреждениями СХ КС. Травма в анамнезе- у 595! больных с тибио-феморальной формой артроза и у 84.6% больных с па-телло-феморальным артрозом.

В общей сложности, коррективы.' важные для выбора лечебной тактики. внесены в диагноз у 42% больных. При этом они , в основном .касались ранних стадий ДОА, мало известной внутрисуставной врожденной патологии и хронических поражений СО.

Несвоевременная диагностика в связи с недостаточной информативностью, общепринятых клинико-рентгенологических методов обследования, по нашим данным, явилась основной причиной позднего начала лечения больных при ДДП КС. 70 % наших больных постуШли в отделение с поздними стадиями ДДП СХ. когда упущено время для проведения лечебно-профилактических хирургических вмешательств, что нашло отражение в исходах лечения.

Диагностическая артроскопия у всех больных была начальным этапом вмешательства и ее данные были решающими при определении объема и характера операции, как на основном патологическом очаге, так и по поводу сопутствующей патологии.

На основании приведенной выше клинико-рентгено-артроскопической классификации клинического материала определены показания к соответствующим видам оперативного вмешательства для каждой группы больных:

1 - в первой группе больных ( 8 чел.) с ранними формами ДОА и предартрозным состоянием основные вмешательства были по поводу предшествующей артрозу внутрисуставной патологии (рассечение медиопател-лярной складки-5 сл. наружный релиз-1 сл.. удаление в/с тел-5 сл.) и щадящие операции на суставном хряще (лаваж - 4 сл., шейвирование-4 сл.) ;

2 - во второй груше больных (39 чел.) с 2-3 ст.ДОА и дефектами СХ выполнялись главным образом операции на суставном хряще. . причем наибольшее их число пришлось на хондрнекрэктомии (10) и бе'Ьг1с1етеп1 (10), в т.ч. с рассверливанием кости (4), абразивную артропластику (8), шейвирование СХ (5) и хейлотомии (3):

3- в третьей группе , помимо менискэктомий (18 сл.), в зависи-

мости от характера ДДП СХ и сопутствующей патологии выполнены такие операции, как шейвирование СХ- 5 сл.. хондропластика- 6 сл., йе'Ьг!-бетег^1 5 сл., удаление в/с тел-' 7 сл.:

4- в группе больных с асептическим некрозом - удаление кост-но-хрящевых фрагментов (20) и различные виды санации очага поражения (23) с рассверливанием кости (11 сл.);

5- в группе с вторичным ДОА (11 чел.) вследствие заболеваний СО и ар.тропатий основными операциями были частичная синовэктомия (8) и различные в зависимости от стадии ДОА вмешательства на суставном хряще (5).

Операции на суставном хряще выполнены у. 96 из 100 б-ных с ДДП КС; у 4-х больных с 1 ст.№ мыщелков бедра и надколенника артроско-пическое вмешательство состояло в лаваже суставной полости.

Шейвирование и хондропластика СХ выполнялись при СН Р и МБ и 1-й ст. ДОА. при 2-й ст. ДОА- хондропластика и <Зе'Ьг1сЗетеп1 дополнялись туннелизацией подлежащей кости, при 3-й ст.ДОА и 2-4 стад, асептического некроза предпринимались абразивные артропластики.

Синовэктомии были одним из компонентов вмешательства при ДОА с хроническим синовитом и артропатиях с пролиферативными изменениями СО, и основным вмешательством- при хондроматозе. ПВС и неспецифическом синовите. при артропатиях.

Таким образом, .диапозон артроскопических операций при ДДП КС был достаточно широк, включая вмешательства разной степени сложности на суставном хряще, синовиальной оболочке, на менисках и др. внутрисуставных образованиях. Общее число операций составило 189 у 100 б-х.

Анализ особенностей послеоперационного течения у больных, оперированных с использованием артроскопических технологий, позволяет отметить такие их преимущества, как малоболезненное течение с умеренной температурной реакцией, что позволяло не назначать медикаментозного лечения и обезболивающих средств, рано начать движения в суставе, добиваясь дооперационного или большего обьема движений в ближайшие дни после операции. Движения в оперированном суставе больные могли начать в день операции, в первые дни после нее начинали нагружать ногу. Ограничения в .нагрузке требовались после менискэктомий (в течение 6-7 дней), 'после хондропластики СХ ( до 2-х недель) и абра- ' зивных артропластик (до 6-8 недель).

Длительность стационарного лечения при артроскопических операциях сокращалась в 2-3 раза: при менискэктомиях до 6-7 дней ( вместо

17-21 дн.). после абразивной артропластики и синовэктомии - до 2-3-х недель (вместо 6-8 нед.) по сравнению с традиционными хирургическими способами. Соответственно сокращались сроки возвращения больных к активной жизни и трудовой деятельности.

В процессе оперативного вмешательства оценена техническая сложность каждого из вмешательств в-зависимости от клинико-рентгенологи-ческой стадии заболевания и сопутствующей ему внутрисуставной патологии, в т.ч. с учетом имеющегося специального технического оснащения и необходимых навыков. Определена рациональная комплектация арт-роскопического инструментария. -

При изучении осложнений в процессе операции и в послеоперационном периоде отмечены такие, как различной степени повреждения СХ МБ при иссечении заднего рога внутреннего мениска и были связаны с отсутствием соответствующего размера инструментов, гемартроз и плохой из-за этого обзор -из-за недостаточно адэкватной ирригации сустава, поломка инструмента (2 сл.). Затянутыми по времени были такие объемные хирургические вмешательства, как абразивные артропластики, хей-лотомии при распространенном ДОА и синовэктомии. особенно в начале освоения метода.

Большинство из приведенных осложнений возникали и устранялись в процессе операции, характерны для эндоскопической техники операций и не влияли на течение послеоперационного периода и исход лечения. Нами отмечена прямая зависимость между их числом и опытностью оперирующего.

На нашем материале, неблагоприятные последствия, которые могут быть отнесены к осложнениям операций с использованием, артроскопической техники, связаны с излишней продолжительностью операции под жгутом (нейрососудистые осложнения- 3 сл.), недостаточной радикальностью вмешательства на СХ и СО (6 сл.). снижающей результат операции, а также неблагоприятные в плане прогноза повреждения здорового СХ при операциях на внутрисуставных структурах по поводу сочетанных или предшествующих артрозу состояний. Количество таких осложнений составило 16% и наблюдались они преимущественно в начале работы, в период освоения техники артроскопических операций.

Эффективность артроскопических технологий при ДДП КС обоснована анализом результатов артроскопических операций в различные после нее сроки (в среднем- 2.7 л.).

Оценка исходов артроскопических операций при ДДП КС выполнена в

соответствии с современными требованиями клинико-статистического шализа. При разработке оценочной шкалы использован известный прин-дап построения аналогичных систем в травматологии и ортопедии (Мат-гис Э. Р. .1985. Тутельян С. К. .1992).

Схема оценки включает 20 самостоятельных, но определенным обра-юм взаимосвязанных, анатомо-функциональных показателей, разносторон-ie характеризующих состояние поврежденного органа. Отобраны лишь об-цепринятые клинико-рентгенологические тесты, проверка которых легко юступна практическому врачу.

В схему оценки исходов включены следующие частные показатели: -5оль ( оценка интенсивности): - боль (оценка причинного фактора); -юходка (особенности передвижения) - ходьба на расстояние ("времен-юй фактор): - ходьба (характеристика "помех"); - атрофия 4-х главой шшцы бедра: - деформация суставных концов; - боковые деформации на фовне коленного сустава; - сгибательная контрактура коленного сус-*ава: - синовит (выраженность); - воспалительные проявления: - бо-шзненность суставной щели; - объем движений в суставе; - боковая ^стабильность сустава: - симптом переднего (заднего) выдвижного ицика; - рентгенологические стадии ДДП КС; - структура суставных сонцов (по данным рентгенографии)г субъективная оценка (больным) ре-¡ультата; - необходимость дальнейшего лечения; - функциональная пригодность конечности.

При этом исходы в баллах сопоставлены с критериями качественной сарактеристики Tapper a. Hoover, Bauer (1971) и установлено следующее юответствие между двумя видами' оценок: отличный результат - 100 >алл., хороший 80- 99 балл, удовлетворительный - 60- 80 балл., плохи- < 60 балл.

Артроскопия на ранних стадиях ДОА и по поводу сопутствующей или федшествующей ему патологии выполнена у 8-ми больных (18 операций) ! профилактической и лечебной целью и получены наиболее высокие ре-(ультаты (отличные- 50 % и хорошие-50 %).

Высокие результаты ( 100% положительных исходов) получены в руппе больных с ДОА на почве повреждения менисков. При этом выявле-ia прямая зависимость исходов лечения от выраженности ДДП КС: наибо-iee низкие результаты у больных с 3-й ст. тотального ДОА ( мнокест-1енные очаги поражения на мыщелках бедра, поверхности большеберцовой :ости и надколенника).

Операции при асептическом некрозе КС предприняты при поздних

стадиях заболевания, когда упущено время для профилактических вмешательств или реконструктивных операций на хряще. Во всех этих случаях удалялся.свободный или частично отграниченный костно-хрящевой фрагмент. Вмешательство на очаге в большинстве случаев состояло в (Зе'Ьг1(1етеп1 дна и стенок ниши с антеградным рассверливанием подлежащей кости и у 6-ти (в абразивной артропластике). Только у двух больных предпринято внесуставная туннелизация мыщелка бедра при 2-й стадии процесса. Результаты лечения оценены как хорошие у 18-та больных (75 %) и удовлетворительныеу 6-ти (25 % ). Худшие результаты наблюдались у взрослых пациентов и обширных'очагах поражения.

Синовэктомии, оценивая их радикальность, можно отнести к частичным. что в значительной степени было связано с недостатком технического оснащения и отсутствием достаточной исполнительской техники. Тем не менее полученные результаты вполне обнадеживающие/ а течение послеоперационного периода значительно легче в сравнении с традиционной техникой этих операций посредством артротомии через разрезь Пайера. То же следует сказать и в отношении сочетанного выполнения синовэктомий и вмешательств на хряще с использованием артроскопичес-кой техники. Результаты оперативного лечения (отл.- 9.1%; хор.-54.5%; удовл. -36,4%) подтвердили рациональность примененной тактики и эффективность хирургического лечения с использованием артроскопи-ческих технологий.

Полученные нами высокие показатели исходов оперативного лечени* различных видов ДДП КС, в том числе и выраженных его стадий, говорят о высокой эффективности примененных артроскопических хирургически? методик (100% положительных исходов, в т.ч. 73% -отличных и хороших). В то же время сравнительно высокий удельный вес удовлетворительных результатов в группе больных с 3-й стадией ДЦП КС подтверждают необходимость более, ранней диагностики и более раннего леченш данной патологии.

В процессе выполнения артроскопических операций оценена техническая сложность каждого из вмешательств в зависимости от клини-ко-рентгенологической формы и стадии ДЦП КС и сопутствующей ем; внутрисуставной патологии, в т.ч. .с учетом имеющегося специальноп технического оснащения и практических навыков: Определена рациональная комплектация артроскопического инструментария. При наличии соответствующего технического оснащения и по мере повышения профессиональных навыков артропластические операции и синовэктомии. а тагам

другие виды внутрисуставных операций на коленном суставе, с использованием артроскопической техники, могут быть выполнены с необходимым радикализмом и с минимальной травматичностью.

Таким образом, выполненные исследования, результаты лечения ДДП КС с помощью артроскопических технологий подтверждают высокую их эффективность. целесообразность внедрения в клиническую практику и перспективность последующих разработок.

ВЫВОДЫ:

1. Дегенеративно - дистрофические поражения - наиболее частая и сложная патология коленного сустава с преобладанием в клинической практике поздних стадий заболевания с мало удовлетворительными исходами их хирургического лечения.

2. Перспективы в решении проблемы диагностики и лечения ДДП КС в значительной мере связаны с развитием и внедрением в ортопедическую практику методов диагностической и хирургической артроскопии.

3. Артроскопия является высоко информативным методом диагностики внутрисуставной патологии и должна предшествовать любому вмешательству на колетом суставе. Показания к оперативному лечению целесообразно строить на основе уточненных артроскопических данных. Расхождения между клинико-рентгенологическими и артроскопическими диагнозами составили 42 %.

4. Артроскопические операции могут рассматриваться как альтернатива практически всем основных видам операций на суставном хряще, синовиальной оболочке и др. структурах КС. Радикализм их в значительной мере зависит от технической оснащенности стационара и специальной подготовки артроскописта.

5. Преимуществом артроскопических операций при ДДП КС являются отсутствие большого разреза, малоболезненное послеоперационное течение. короткие сроки реабилитации и минимальные послеоперационные осложнения.

6. Операциями выбора при начальных стадиях ДОА являются щадящие операции • на суставном хряще ( шейвирование и пластические хондрнек-рэктомии) и по поводу сопутствующей патологии, "дальнейшего исследования требует возможность ранней диагностики и сохранных операций (внесуставные туннелизации. спонгиолизации и рефиксации фрагмента) при болезни Кенига.

7. При 2-3-й стадии ДДП эффективны операции типа debridement < туннелизацией кости или абразивные артропластики, при этом исход и: находится в прямой связи с выраженностью дегенеративного, процесса.

8. При синовитах, моноартритах и др. поражениях СО артроскопи-ческие синовэктомии чаще являются по своему радикализму частичными, тем не менее ближайшие результаты их вполне удовлетворительны, • г меньшая, в сравнении с открытым вмешательством, травматичность позволяет планировать повторные аналогичные вмешательства.

9. Высокий процент положительных исходов (100%) с преобладание» отличных а хороших (73 %). в том числе при поздних стадиях заболевания и хронических поражениях СО. позволяют считать артроскопические операции современным и перспективным методом хирургии суставов и рекомендовать их внедрение в практику ортопедических отделений и клиник.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней и полноценной диагностики дегенеративно-дистрофических поражений коленного сустава и сопутствующей внутрисуставнор патологии клинико-рентгенологические данные должны корректировать« результатами артро скопических исследований.

2. Улучшение результатов лечения разных стадий ДДП КС в значительной степени связано с внедрением в ортопедическую практику методов хирургической артроскопии.

3. Артроскопические операции могут рассматриваться как альтернатива всем основным видам операций на суставном хряще, синовиально! оболочке и других структурах коленного сустава, выгодно отличаясь от традиционных малой травматичностыо и меньшим риском осложнений.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Артроскопические артропластики при дегенеративно-дистрофических поражениях коленного сустава.//Опухоли и опухолеподобные дисплазии костей. Дегенеративно-дистрофические заболевания суставоЕ и позвоночника (Тезисы докл. Всерос.научн-практ. конференц. ортопедоЕ и травматологов) //Рязань. 1995.-с. 171-172 (соавт. О.В.Оганесян и О.А.Ушакрва). ■.'.■• . • . ,

2. Arthroscopic Arthroplasty m degenerative disttirophlc lesions of the Knee joint.// ESKKA 96. BUDAPEST 1996.-P.29 (соавт. 0. В. Оганесян и .0. А. Ушакова).