Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава у взрослых

Волошин Виктор Парфентьевич

О 3 СЕН

Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава у взрослых

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2009

003476317

Диссертационная работа выполнена в ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского»

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Оноприенко Геннадий Алексеевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Лавров Валерьян Николаевич Доктор медицинских наук, профессор Загородний Николай Васильевич Доктор медицинских наук, профессор Зоря Василий Иосифович

Ведущая организация: ГУ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского» Департамента здравоохранения города Москвы.

С С)

Защита состоится <<__»_--' 2009 г. в 14.00 на заседании

Диссертационного совета Д.208.049.01 при ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского». по адресу: г.Москва, ул.Щепкина, 61/2, корп. 15, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского»

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, д.м.н.,профессор

Астахов П.В.

Актуальность исследования

Увеличение числа больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями зобедренного сустава представляет серьезную медико-социальную проблему. В зличных странах Европы частота поражения тазобедренного сустава колеблется 7 до 25 на 10000 населения. Снижение возрастного порога заболевания и сличение доли лиц пожилого и старческого возраста определяет прирост :азанной заболеваемости в РФ более 10% в последние годы (Миронов С.П. 2008, 1хилов P.M. 2008). Процесс характеризуется прогрессирующим течением, пывает тяжелые статико-динамические расстройства и приводит к высокому юценту инвалидности (Буачидзе О.Ш.,1994, Загородний Н.В.,1998, Зоря В.И., 2001 цоквин И.Г., 2006, Абельцев В.П., 2008). Начавшись вследствие многочисленных иологических причин, поражение сустава прогрессирует на фоне патологической юмеханики сустава. Различные сочетания факторов биологической и гханической природы определяют индивидуальные особенности патогенеза юцесса, изменения анатомии сустава, клинических проявлений заболевания и зогноз восстановления опорно-двигательной функции конечности. Формирование дологической биомеханики сустава снижает эффективность консервативных етодик лечения дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного устава. Ведущим методом лечения является хирургический. К радикальным етодикам относятся операции артродеза, замещения пораженной части сустава дологическими и не биологическими материалами (в последнее время реимущественно тотальное эндопротезирование), а также околосуставные гтеотомии.

В то же время анализ литературных данных позволяет сделать вывод о том, что /шествует определенная нечеткость представлений о влиянии механических акторов и биологической реактивности тканей на развитие дегенеративно-истрофического процесса, о биомеханике здорового и пораженного тазобедренного сустава, закономерностях развития морфологических и функциональных изменений в суставе и их значении. Это приводит к погрешностям в определении показаний к конкретному виду хирургического лечения, при выборе методики вмешательства, планировании и проведении операций, что, в конечном счете, снижает возможности хирургического лечения.

Цель исследования: Повышение эффективности хирургического лечения дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава с использованием методик операций, основанных на современных представлениях о значении биологических и механических факторов в патогенезе заболевания и прогнозе его исходов.

Задачи исследования:

1. Изучить характер рентгеноанатомических изменений при дегенеративно-дистрофическом поражении в зависимости от этиологии, нозологической формы процесса и условий нагрузки тазобедренного сустава.

2. Уточнить влияние анатомических и функциональных особенностей тазобедренного сустава, смежных отделов опорно-двигательного аппарата на величину и направление действующих в тазобедренном суставе сил.

3. Объяснить патогенез рентгеноанатомических изменений при дегенеративно-дистрофическом поражении тазобедренного сустава.

4. Предложить рациональную тактику хирургического лечения при дегенеративно-дистрофическом поражении тазобедренного сустава и обосновать алгоритм принятия решения о виде хирургического вмешательства

5. Усовершенствовать методики хирургического вмешательства, инструментарий и имплантаты для его проведения.

6. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов различных видов и методик операций при дегенеративно-дистрофическом поражении тазобедренного сустава и определить факторы, способствующие долговременному клиническому эффекту.

7. Выявить причины осложнений и неудач при различных видах хирургического пособия, разработать способы их купирования.

Положения, выносимые на защиту:

1. Рентгеноанатомические изменения, присущие дегенеративно-дистрофическому поражению, определяются особенностями биомеханики тазобедренного сустава и репаративными возможностями опорных тканей. Патологический характер биомеханика тазобедренного сустава приобретает при неблагоприятном сочетании врожденных и приобретенных изменений анатомии

гементов сустава, смежных отделов опорно-двигательного аппарата, а также при ункциональной перегрузке сустава.

2. Тип биологической реакции на болезнь определяется состоянием етаболизма опорных тканей, различающимся в зависимости от этиологических ричин и ноозологической формы поражения. При однотипном характере номеханических расстройств и биологической способности опорных тканей гнтгеноанатомическая форма дегенеративно-дистрофического процесса также цнотипна вне зависимости от этиологических причин и нозологии поражения устава. Наличие костных разрастаний в суставе свидетельствует о сохраненной юсобности опорных тканей к восстановлению, которая благоприятствует исходу ирургического лечения вне зависимости от его вида.

3. Хирургическая тактика должна быть основана на многоуровневом алгоритме ринятия решения, учитывающем оценку репаративных способностей опорных <аней, подвижность сустава, состояние позвоночника и смежных суставов, возраст возможности социальной адаптации больного. Особенности конкретной методики перативного вмешательства любого вида определяет рентгеноанатомическая орма поражения сустава и тип биологической реакции опорных тканей. Указанный одход к выбору вида и методики хирургического пособия позволяет получить птимальный для существующего состояния репаративного потенциала тканей и ункциональных возможностей пациента результат.

4. Адекватная коррекция биомеханики тазобедренного сустава равно важна для натомо-функциональной реабилитации естественного сустава и искусственного □членения. При сохранном репаративном потенциале опорных тканей она может пособствовать благоприятному ремоделированию суставных поверхностей, осстановлению структуры опорных тканей и привести к регрессу ентгенологических проявлений. Для искусственного сочленения оптимизация агрузок способствует снижению объемного износа и стрессового ремоделирования

перипротезной кости, которые могут привести к расшатыванию компонентов эндопротеза. Снижение репаративного потенциала опорных тканей в послеоперационном периоде увеличивает вероятность неблагоприятных отдаленных исходов.

5. Неудовлетворительные результаты тотального замещения тазобедренного сустава в течение пяти лет после операции имеют преимущественно ятрогенные причины. Для доказательства хороших эксплуатационных характеристик имплантата и сравнительной оценки эффективности различных методик эндопротезирования тазобедренного сустава должны использоваться более длительные сроки наблюдения.

Научная новизна и практическая значимость работы.

На большом клиническом материале изучен характер рентгеноанатомических изменений, характерных для различных по этиологическому фактору, нозологии и условиям функциональной нагрузки дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава. Выявлены закономерности ремоделирования опорных тканей и его взаимосвязь с патологической биомеханикой тазобедренного сустава. Уточнено патогенетическое значение анатомических и функциональных особенностей тазобедренного сустава и смежных отделов опорно-двигательного аппарата, а также биологической реактивности опорных тканей для развития конкретных форм поражения сустава. Разработан алгоритм принятия решения о виде хирургического вмешательства (корригирующая остеотомия, артродез, тотальное замещение сустава) для коррекции патологической биомеханики сустава, позволяющий получить оптимальный результат в зависимости от существующего состояния репаративного потенциала тканей, функциональных возможностей и социальной адаптации пациента.

Установлено благоприятное влияние сохранного типа биологической реактивности опорных тканей и восстановления нормальной биомеханики тазобедренного сустава на результаты хирургического лечения вне зависимости от его вида, возможность полного регресса рентгенологических проявлений дегенеративно-дистрофического поражения сустава при адекватном отборе пациентов с латеральной формой деформирующего коксартроза. Выявлено, что рентгенологические формы расшатывания вертлужного компонента эндопротеза соответствуют рентгеноанатомическим формам дегенеративно-дистрофического поражения тазобедренного сустава, протекающим на фоне атрофического типа биологической реакции костной ткани.

На усовершенствованные методики и технические приемы хирургического вмешательства, использованные для коррекции патологической биомеханики тазобедренного сустава и купирования осложнений, получено 5 патентов РФ на изобретения. По результатам разработки набора фиксаторов и инструментария для оперативной фиксации костей, экспериментальному обоснованию, освоению промышленного выпуска набора и внедрению его в практику присуждена премия Правительства Российской Федерации в области науки и техники за 1996 год.

В процессе исследования подготовлены и изданы монография, методические екомендации и пособия (5) для врачей ортопедов-травматологов, утвержденные Минздравсоцразвития РФ для применения в практическом здравоохранении.

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Весь комплекс хирургического лечения пациентов осуществлен лично автором или при непосредственном его частии. В работах, выполненных в соавторстве, вклад автора заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их еоретической и клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Апробация работы и публикация результатов исследования.

Основные положения диссертационного исследования были включены в материалы, доложены и обсуждены на VI,VII и VIII съездах травматологов-ртопедов России, Российском национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, 1997- 1998, 2002 -2005, 2007гг.), конгрессах, симпозиумах и конференциях травматологов-ортопедов с международным участием: «Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии' (Ярославль, 1999), «Эндопротезирование крупных суставов» (Москва, 2000), «Лечение заболеваний и повреждений костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» (Екатеринбург, 2001), «Биомеханика - 2002» (Н.Новгород, 2002), «Заболевания опорно-двигательной системы. Новое в диагностике, лечении и реабилитации» (Москва 2005), «Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии» (Москва, 2007), 4-й и 5-й международной конференции SICOT/SIROT (Буэнос Айрес 2006, Марракеш, 2007), 5-м всемирном

конгрессе тканевых банков (Куала Лумпур, 2008), и других конференциях республиканского, областного и городского уровня, изложены в 116 печатных работах. Диссертация апробирована на совместной научной конференции сотрудников ортопедо-травматологического отделения и кафедры травматологии и ортопедии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения и изложена на 414 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 145 рисунками и 14 таблицами. Список используемой литературы включает 180 зарубежных и 177 отечественных источников.

Содержание работы:

В работе обобщены результаты лечения 961 больного, которым в 1986-2005 гг. в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского были произведены 1065 оперативных вмешательств различного вида по поводу дегенеративно-дистрофического поражения тазобедренного сустава, а также 89 ревизионных операций в связи с нестабильностью или нагноением в области первичного эндопротеза (по 2008 год включительно). Возраст больных к моменту первой операции в МОНИКИ составлял от 17 до 82 лет. Во всех возрастных группах преобладали женщины. Почти половина больных (45%) была моложе 51 года. Как правило, больные имели длительный анамнез заболевания и обращались за хирургической помощью в МОНИКИ после продолжительного лечения в других лечебных учреждениях.

Среди нозологических форм поражения тазобедренного сустава наиболее многочисленной (583 больных) была группа с деформирующим артрозом. Аваскулярный некроз головки бедренной кости (АНГБК) наблюдался у 153 пациентов. Преобладало поражение верхнего опорного сегмента головки, тем не менее, у 52 пациентов имело место субтотальное или тотальное поражение головки. Дегенеративно-дистрофические поражения тазобедренного сустава при системных и воспалительных заболеваниях соединительной ткани (109 больных) были представлены преимущественно ревматоидным полиартритом (92). Особую группу составили больные, имевшие подвздошный (12) или центральный (4) вывих головки

гдренной кости, у которых дегенеративно-дистрофические изменения наблюдались не в тазобедренном суставе, а в образовавшемся неоартрозе.

Для визуализации морфологических изменений использованы данные гнтгенологического исследования тазобедренного сустава в стандартных и специальных укладках. В сложных ситуациях морфологические изменения хзооедренпого сустава уточнялись с помощью КТ и МРТ. Во время оперативного вмешательства производился забор образцов для гистологического исследования. Удаленные при тотальном замещении тазобедренного сустава головки бедренной кости использовались в виде макропрепаратов либо структурных срезов. При определении нестабильности компонентов эндопротеза в сомнительных случаях применялась статическая сцинтиграфия с использованием радиофармпрепаратов (Тс-99м-технефор). Для клинической оценки состояния тазобедренного сустава использована адаптированная шкала Харриса, в которой баллы начислялись по 5 группам параметров с преимуществом характеристики болевого синдрома. Сроки послеоперационного наблюдения у всех больных превышают 3 года.

У большинства больных всех указанных групп наряду с проявлениями дегенерации и разрушения опорных тканей наблюдались признаки сохраненного в различной степени репаративного потенциала. По мнению автора, рентгеноанатомические изменения при дегенеративно-дистрофическом поражении отражают биологическую реакцию опорных тканей на болезнь, которая может носить характер атрофической, нормотрофической или гипертрофической. Атрофическая реакция характеризуется убылью костного вещества. При нормотрофической и гипертрофической реакции на болезнь наряду с убылью костного вещества наблюдается формирование костных разрастаний по периферии и внутри сустава.

Характер изменений позволил выделить у больных три основных рентгеноанатомические формы поражения тазобедренного сустава: латеральную, медиальную и концентрическую. Маргинальные проявления латеральной или медиальной формы поражения, наблюдались при врожденном или приобретенном вывихе бедра. В зависимости от первоначального состояния тазобедренного сустава и времени, прошедшего до начала лечения, имелись различные варианты

взаимоотношения головки бедренной кости и вертлужной впадины, на основани которых различались следующие виды поражения тазобедренного сустава.

Латеральная форма поражения тазобедренного сустава:

Вид а: надацетабулярные костные кисты, сужение верхней суставной щел и/или структурная перестройка сферической головки бедренной кости, которая находится в истинной вертлужной впадине с полным или неполным покрытием. В зависимости от ориентации опорной поверхности определялся верхнелатеральный вид BJIa (краниолатеральный наклон опорной поверхности) или латеральный вид Ла (горизонтальная опорная поверхность). Характерно для начальных стадий поражения тазобедренного сустава.

Вид б: асимметрия структурных изменений и верхней суставной щели сохраняется или нарастает, головка приобретает эллиптическую или фасонную форму, имеет дефицит покрытия или подвывихнута (Crowe I-II) по отношению к истинной впадине в верхнелатеральном (при соответствующем наклоне опорной поверхности) - вид ВЛб1 (ВЛб2) или в латеральном направлении (горизонтальная опорная поверхность) - вид Лб1 (Лб2). Характерно для поздних стадий поражения тазобедренного сустава.

Вид в: эллиптическая головка высоко подвывихнута (Crowe III) и находится в ложной впадине, истинная впадина выполнена костными (при врожденной патологии) или Рубцовыми (при последствии травмы) тканями. Характерно для поздних стадий поражения тазобедренного сустава на фоне тяжелой степени дисплазии (вид ВЛв) или для последствий перелома вертлужной впадины (вид ПтЛв) с высоким подвывихом головки.

Вид г: сферическая или деформированная головка находится в высоком подвздошном вывихе (Crowe IV). Характерно для последствий врожденного или патологического вывиха бедра в детском возрасте (вид ВЛг), а также подвздошных травматических вывихов у взрослых (вид ПтЛг). В первом случае отмечалась гипоплазия соответствующей половины таза и заращение истинной вертлужной впадины. Во втором варианте состояние вертлужной впадины определялась степенью ее повреждения.

Медиальная форма поражения тазобедренного сустава:

Вид а: сферическая головка бедренной кости касается медиальной стенки плужной впадины, сохранившей нормальную толщину, своей экваториальной лью (экваториальная фаза). Выделяется вид ВМа - при верхнемедиальном клоне и вид Ма с горизонтальной опорной поверхностью вертлужной впадины.

Вид б: сферическая или коническая головка бедренной кости глубоко гружена в вертлужную впадину за счет истончения ее медиальной стенки (фаза у'бокой впадины). При гипертрофическом типе биологической реакции диальная стенка была представлена утолщенным слоем компактизированной сти, выступающим за седалищно-подвздошную линию. Ориентация опорной верхности вертлужной впадины крагшомедиальная (вид ВМб) или ризонтальная (Мб).

Вид в: часть головки находится медиальнее седалищно-подвздошной линии аза протрузии впадины); непрерывность медиального кортикального слоя хранена - вид Мв (ВМв). Глубокое погружение головки бедренной кости имело сто и при сращении поперечного перелома вертлужной впадины со смещением яд ПтМв).

Вид г: глубокое погружение головки бедренной кости при нарушении целости зового кольца (вид Мг), как казуистика наблюдался застарелый запирательный 1вих головки бедренной кости (вид ПтМг), при котором головка находится ;диальнее седалищно-подвздошной линии, но тазовое кольцо не нарушено.

Концентрическая форма поражения тазобедренного сустава:

Характерным являлась равномерная утрата суставной щели между всей ¡верхностью головки и вертлужной впадины. Верхние отделы головки и впадины эгли иметь зоны склерокистозной перестройки. Головка сохраняла сферическую эрму и была хорошо центрирована во впадине. Костные разрастания были ¿ражены в различной степени в зависимости от типа биологической реакции. При >хранении дифференциации костных структур тазобедренного сустава состояние 1ределяется как вид Ка. Костный анкилоз сустава при концентрическом эражении отличает трудность дифференцировки его структур - вид Кб.

В пределах одной нозологической группы наблюдались различные гнтгеноанатомические формы поражения тазобедренного сустава и различный тип

биологической реакции на болезнь. В то же время в различных нозологически 1руппах имелись одинаковые рентгеноанатомические формы поражения сустава одинаковый тип биологической реакции на болезнь.

По мнению автора, причина различных проявлений дегенеративно-дистрофического процесса связана с его этиологией, в основе которой могут быть факторы как биологической, так и механической природы. К первым относятся инфекционные, инфекционно-аллергические и специфические процессы в суставе, ишемические расстройства, эндокринные и метаболические нарушения, врожденные заболевания соединительной ткани, гемофилия и прочие состояния, которые приводят к патологии хряща и/или костной ткани. Это снижает способность опорной ткани противостоять физической нагрузке в ее физиологических объемах. В связи с угнетением репаративного потенциала тканей обычным является атрофический тип биологической реакции. Преимущественная патология хряща или костной ткани находит специфическое рентгенологическое отражение на ранних стадиях поражения, которое сглаживается в поздних стадиях.

Факторы

Биологические Врожденные/ приобретенные

Дефекты материала Первичная патология:

Хряща Кости

Механические Перманентная перегрузка

Интенсивная функция Дефекты формы

Избыточный Динамическая Врожденные/ вес активность приобретенные

Особенности статики Аномальная анатомия и локомоции тазобедренного сустава Этиология

Метаболическая

Механическая

I Смешанная

Тип биологической реакции

Атрофический | Нормотрофический | Гипертрофический

Рис. 1 Патологические факторы и типы биологической реакции опорных тканей Вторая группа объединяет причины, способствующие высокой функциональной нагрузке, превышающей репаративный потенциал нормальных тканей тазобедренного сустава. Среди этих причин выделяются механические факторы, определяющие интенсивность нагрузки: избыточный вес, чрезмерная физическая активность, особенности статики и локомоции, связанные с дефектами других отделов опорно-двигательного аппарата. В то же время перманентная механическая перегрузка может быть следствием врожденной или приобретенной

>рмальной геометрии элементов тазобедренного сустава, анатомической и жциональной несостоятельности герметизирующей манжеты, [сульносвязочного аппарата и параартикулярных мышц. Особенностью >ажений «механической» этиологии является то, что наряду с признаками енерации и дистрофии идет формирование новой костной ткани. Характерным дется нормо- и гипертрофический тип биологической реакции.

Темп изменений увеличивается в тех ситуациях, когда к неблагоприятным саническим факторам присоединяются неблагоприятные биологические факторы, гпень угнетения репаративной способности тканей у больных этой группы яична. Поэтому может наблюдаться как атрофическая, так и нормотрофическая и ке гипертрофическая реакция на болезнь.

Из-за различной биологической реакции на нагрузку процессы образования зых опорных тканей не всегда достаточным образом выражены. В то же время ленение по типу «минус-ткань» наблюдались при любом типе биологической 1кции тканей. Указанные изменения имели прямую хронологическую и гественную зависимость. Большей степени изменений соответствовала энологически более поздняя стадия и более тяжелая степень поражения юбедренного сустава. Костные разрастания возможны при сохраненном паративном потенциале тканей. Костные разрастания вносят свой вклад в менение формы сустава, однако эти изменения имеют обратную качественную шсимость. То есть большей степени изменений соответствует хронологически лее поздняя стадия, но биологически менее тяжелая степень поражения юбедренного сустава.

Анатомо-функциональные особенности тазобедренного сустава, распределение [зической нагрузки в зависимости от формы и соответствия ею элементов, позы и ижения тела рассмотрены в приложениях А и Б. Установлены условия, особствующие появлению патологических по величине и направлению сил, торые приводят к пластической деформации опорных тканей, миграции головки дренной кости и вертлужной впадины, а также определяют :нтгеноанатомическую форму поражения сустава. Формирование костных зрастаний, так же как и износ кости, является закономерным изменением опорных :аней, сохранивших репаративный потенциал, под влиянием действующих в

суставе сил растяжения, что соответствует концепции физиологического репаративного остеогенеза (Г.А. Оноприенко, 1996).

Растяжение создает разобщающая головку и впадину выталкивающая сил которая характерна для сустава с анатомическим или функциональны краниолатеральным наклоном опорной поверхности, превышающим наклон вектор общей нагрузки сустава. Как и силы сжатия, она увеличивается при ходьбе, беге других видах перемещения. Другой вид растяжения возникает благодаря силам инерции, в той или иной степени проявляющимся при движении в суставе любой формы, особенно при движении с безопорной фазой. Импульс движения вызывае разобщение головки и вертлужной впадины тем более выраженное, чем менее состоятельным является удерживающий головку капсульно-лимбусный аппарат. Отражая особенности передвижения человека и анатомии тазобедренного сустава, головка бедренной кости смещается из вертлужной впадины под действием силы инерции в переднем и латеральном направлении. В отличие от выталкивающей силы, этот вид растяжения проявляется только при движении. Увеличение объема тазобедренного сустава из-за динамического смещения головки из впадины способствует разряжению в суставе. В то время, как опорный сегмент головки или вертлужной впадины испытывает воздействие возросших сил сжатия, другие отделы сустава, напротив, испытывают воздействие отрицательного давления.

Нормальные анатомические параметры тазобедренного сустава, характерные для «идиопатического» характера процесса, не исключают вероятность его деформации при перманентной перегрузке сустава. При перманентном превышении оптимального уровня нагрузки количество микроразрушений костных балок возрастает и из-за их телескопического укорочения на направлении действия силы происходит сокращение объема - пластическая деформация кости. В тазобедренном суставе при этом нарушается сферичность головки и/или впадины. В ответ на разрушение костных балок формируется регенерационная бластема. Последующая дифференцировка бластемы в направлении остеогенеза определяется локальными микроциркуляторными условиями, складывающимися под влиянием механических сил. Поэтому формирование костной ткани происходит от опорной поверхности с высоким внутрикостным давлением к краю или в полость сустава, где разряжению способствует тракция капсулы или отрицательное внутрисуставное давление.

рмирование костных разрастаний идет по градиенту внутрикостного давления от 1ьшего к меньшему, заполняя пространство, освобождаемое мигрирующей ювкой, и пластически моделируясь под давлением противоположной стороны.

Превышение оптимального уровня нагрузки в участках концентрации тряжений - «стресс-центрах» также приводит к микроразрушениям и рмированию регенерационной бластемы. Однако в условиях локальной ишемии гсокое внутрикостное давление) адекватного восстановления костной ткани не эисходит. Накапливающиеся количественные изменения приводят к рмированию костных кист.

Антальгическая поза и походка, вынужденное укорочение шага для сращения времени опоры на пораженный сустав и деформация головки, гпятствующая ее свободной ротации во впадине, уменьшает опорный сегмент ювки, в котором распространяется нагрузка, усиливая ее локальное элегическое воздействие. Прогрессирующая деформация увеличивает шптичность головки и впадины, что приводит к дальнейшему возрастанию гологических по величине и направлению сил. В некоторых случаях напряжение границе с опорным сегментом головки приводит к «ползущему» усталостному эелому, в результате которого сегмент головки постепенно соскальзывает по его оскости в заднемедиальном направлении, увеличивая деформацию головки.

При смещении головки из вертлужной впадины увеличивается натяжение ружных ротаторов, круглой связки головки и задних отделов капсулы сустава, щентричных по отношению к центру вращения тазобедренного сустава, что иводит к наружно-ротационной установке конечности. В то же время смещение ювки и связанное с ним увеличение удельного давления в суставе вызывает гальгическую сгибательную установку бедра. Сгибание опорного бедра позволяет еличить покрытие головки за счет передневерхнего отдела впадины, увеличивая ощадь опорной поверхности. При эллиптичности головки и впадины отведение орной конечности увеличивает, а приведение уменьшает общую физическую грузку и силу компрессии в тазобедренном суставе, что также имеет значение для >рмирования антальгической приводящей установки бедра. Таким образом, »рмируются и закрепляются присущие латеральной форме поражения компоненты нтрактуры тазобедренного сустава: сгибание, приведение и наружная ротация.

Дисплазия тазобедренного сустава повышает вероятность его функционально перегрузки и развития верхнелатеральной формы поражения сустава, так к; действующие в суставе силы приобретают патологическое направление и/ил величину независимо от массы тела и скорости движения.

Обратная биомеханическая ситуация возникает при анатомическом ил функциональном краниомедиальном наклоне опорной поверхности, а также при краниальном или латеральном положении верхушки большого вертела, которые приводят к увеличению силы взаимодействия головки с дном вертлужной впадины. Поэтому в суставе возникает тенденция к увеличению глубины погружения головки бедренной кости в вертлужную впадину, которая возрастает при обратном симптоме Дюшена-Тренделенбурга. Тенденция к медиальному смещению головки, характерная для медиальной формы поражения сустава, не исключает внутрисуставное формирование костной ткани, так как имеется градиент давления между центром опорной поверхностью и ее краем, а действие сил инерции проявляется в суставе любой формы. При гипертрофической реакции костной ткани на растяжение костные разрастания могут приобретать значительные размеры. В большей степени это относится к маргинальным остеофитам головки и впадины и остеофитам в области шейки, в то время как формированию остеофита головки в форме чаши препятствует возросшая смещающая сила.

Концентрическая форма поражения тазобедренного сустава характерна для патологических состояний суставного хряща, приводящих к снижению его механической прочности. Поэтому первоначальное анатомическое состояние тазобедренного сустава может быть нормальным или имеет отклонения, аналогичные медиальной форме поражения сустава. Наличие противоположных отклонений обычно приводит к латеральной форме поражения сустава.

Учитывая значение механических факторов в развитии дегенеративно-дистрофического поражения тазобедренного сустава, рассмотрено влияние межвертельной корригирующей остеотомии на сокращение нагрузки на сустав и изменение направления действующих в нем сил, которое может продлить срок службы естественного сустава. На стадии преартроза остеотомия проксимального отдела бедренной кости должна обеспечить восстановление физиологических значений величины и направления действующих сил при оптимальной центрации

;ричеекой головки во впадине, увеличивающей площадь функционального [такта в суставе. При ранних стадиях поражения с учетом уже происшедших шнений остеотомия должна проводиться с небольшими допусками в сторону [еркоррекции. Наиболее перспективным представляется применение »ригирующей остеотомии при латеральных рентгеноанатомических формах зажения сустава (рентгеноанатомические виды Лб1, Л б2, ВЛб1, ВЛб2) с [раненным репаративным потенциалом опорных тканей. Благоприятный прогноз эригирующей остеотомии для суставов с достаточным покрытием головки не исит от степени деформации вертлужной впадины и головки, которая вызвана :тными разрастаниями. В то же время при некоторых формах поражения (Ла и Ка ормальными параметрами проксимального отдела бедра или Ла при краниальной зиции верхушки большого вертела) остеотомия проксимального отдела ценной кости нецелесообразна. Также нецелесообразна корригирующая геотомия при поздних стадиях медиальной рентгеноанатомической формы ражения тазобедренного сустава. При концентрических формах поражения несообразность корригирующей остеотомии относительна. Восстановление нкционально благоприятного положения конечности не приводит к ¡¡становлению безболезненной подвижности в суставе. Наличие высокого двывиха и вывиха головки (виды ВЛв, ВЛг) требует создания оперативным тем дополнительного внесуставного упора. Анатомический результат -[раженная деформация проксимального отдела бедра - может существенно ложнить оказание последующих хирургических пособий при удовлетворительном функциональном исходе такой операции. Неблагоприятный 1ОГНОЗ сохранения естественного сустава за счет корригирующей остеотомии ределяет необходимость альтернативных способов хирургического лечения: тальное эндопротезирование или артродез сустава. Для принятия решения о виде [рургического вмешательства разработан клинический алгоритм, на основе порого с учетом реальной возможности провести коррекцию патологической юмеханики сустава сформированы 3 неравные по численности группы пациентов: 1. Благоприятный прогноз сохранения функции естественного сустава и шечности в целом за счет коррекции патологической биомеханики тазобедренного 'става;

2. Неблагоприятный прогноз сохранения функции естественного сустава, неблагоприятный прогноз восстановления опорной функции конечности без оперативного замыкания тазобедренного сустава;

3. Неблагоприятный прогноз сохранения функции естественного сустава, неблагоприятный прогноз восстановления статиколокомоторной функции конечности без замещения тазобедренного сустава.

ВЫБОР РЕШЕНИЯ

Рис.2 Алгоритм принятия решения о виде хирургического пособия

1. В первую группу включено 173 больных (178 суставов), преимущественно (163) с латеральной формой поражения сустава. В исследовании было использовано три разработанных или усовершенствованных варианта корригирующей межвертельной остеотомии, в которых основным элементом многошюсхостной коррекции является: а) варизация, б) вальгизация, в) передняя ротация (патент РФ № 2063719). Благодаря правильному определению зоны остеотомии и сочетания элементов коррекции форма проксимального отдела бедра должна быть максимально приближена к анатомической. В противном случае ангуляция или штыкообразная деформация бедренного канала приведет к техническим трудностям при установке эндопротеза, которая может потребоваться в последующем. Реализация заложенного в операции биомеханического эффекта возможна только при наличии функциональной нагрузки. Для того, чтобы избежать нарушения консолидации и потери коррекции при функциональном ведении послеоперационного периода, совместно со специалистами РКК «Энергия» им. С.П. Королева были разработаны фиксаторы и инструментарий, составляющий набор

ЮНИКИ-Энергия-2». В настоящее время аналогичные фиксаторы выпускаются угими производителями.

Летальность после операции составила 1 на 178 случаев. Смерть больного на сутки наступила при явлениях тромбоэмболии легочной артерии. Других ложнении общего плана не отмечено. Локальные осложнения отмечены у 12 льных (6,7%).

А) Варизирующие и варизирующе-экстензионные остеотомии произведены у больных (один мужчина) при латеральной (виды Ла -10, ВЛа - 7) и нцентрической (Ка -1) форме поражения сустава. Все больные моложе 40 лет эедний возраст 35 лет). Минимальный срок наблюдения составил 10 лет. Через год еле операции отмечено улучшение клинического состояния тазобедренного става по сравнению с состоянием до операции (90 баллов и 71,0 баллов по шкале 1рриса, соответственно). В половине случаев (9 больных) результат превышал 90 ллов и оценивался как отличный. Удовлетворительных и неудовлетворительных зультатов не отмечено. Клиническое улучшение не сопровождалось регрессом нтгенологических признаков дегенеративного поражения. Через 5 лет после :ерации средняя клиническая оценка сустава незначительно снизилась. Через 10 т после операции средняя клиническая оценка тазобедренного сустава вернулась к 'операционному уровню и составила 71 балл по шкале Харриса при отсутствии личных и хороших клинических результатов.

Б) Переднеротационные остеотомии проведены при аваскулярном некрозе ловки бедренной кости у 47 больных с односторонним поражением сустава, эедний возраст больных к моменту операции составлял 41±9 лет, средняя оценка | шкале Харриса 53,9 баллов. Преимущественно (39 случаев) отмечался Ла нтгеноанатомический вид поражения с сохраненным сферичным контуром, ловки, Лб1. рентгеноанатомический вид поражения сустава с компрессией :редневерхнего отдела наблюдался у 8 больных. Вторичных изменений со стороны ртлужной впадины не наблюдалось. Минимальный срок наблюдения составил 10 :т. Согласно шкале Харриса, в послеоперационном периоде у всех больных мечено улучшение клинического состояния сустава. В то же время регресса генеративно-дистрофических проявлений в пораженном сегменте головки не •мечалось. Изменения в пораженном сегменте соответствовали развитию АНГБК

по стадиям с исходом в коллапс и деформацию головки. Последующие изменения были характерны для латеральных форм коксартроза. По мнению автора, развитию латеральных форм коксартроза способствовала утрата механизма, удерживающего головку во впадине. Функциональная недостаточность герметизирующей манжеты может быть связанной с ее непосредственным повреждением при капсулотомии, а также с развившейся деформацией головки. В 3 года клиническая оценка состояния сустава практически не изменилась и составила в среднем 79,2 балла. В последующем выявилась тенденция к постепенному, но неуклонному снижению клинической оценки состояния сустава. Через 5 лет она составила 77,9 баллов, а через 10 лет - 69,8 баллов. Клиническая оценка через 10 лет была выше предоперационного уровня. В то же время отличных и хороших клинических результатов не наблюдалось, неудовлетворительные результаты составили 17% (8 из 47 больных). Отдаленные результаты переднеротационной остеотомии аналогичны результатам у больных, которым была произведены различные варианты варизирующей остеотомии, что может быть не случайным. У пациентов обеих групп отсутствовала деформация по типу «плюс кость» и потенциал опорной ткани к восстановлению не был ясен.

В) Вальгизирующие остеотомии с дополнительной коррекцией в других плоскостях проведены у 108 больных с медиальной (9) и латеральной (99) рентгеноанатомической формой поражения тазобедренного сустава. Возраст больных к моменту операции составлял от 35 до 72 лет (в среднем 43 года). С медиальной формой поражения было 9 больных (4 мужчин и 5 женщин, средний возраст 32 года). Из 9 операций вальгизирующей остеотомии, произведенных при медиальной форме поражения сустава, благоприятные результаты отмечены только у больных с горизонтальной ориентацией опорной поверхности. У всех больных с краниомедиальным наклоном опорной поверхности сформировалась ригидность тазобедренного сустава, которая у 3 больных сопровождалась выраженным болевым синдромом и послужила поводом для повторной операции (тотальное замещение и 2 компрессионных артродеза тазобедренного сустава). Уместно заметить, что в данных наблюдениях также отсутствовали изменения по типу «плюс кость».

При латеральной форме поражения сустава оперативная коррекция произведена у 99 больных (104 сустава). Вид ВЛб*, ВЛбг, ВЛв - 71 сустав (67

льных, средний возраст 41 год, 82 % женщины). Вид Лб1, Лб2 -33 сустава (32 льных, все мужчины, средний возраст 50 лет). Один больной умер в «леоперационном периоде от массивной тромбоэмболии легочной артерии, он ключен из исследования. Согласно шкале Харриса, через год после операции мечено улучшение клинического состояния тазобедренного сустава (72,6 против |,3 балла до операции). Улучшение отмечено по всем группам параметров, однако >движность сустава осталась практически неизменной у всех пациентов, эказатели немного возросли в 3 года (79,8 баллов) и оставались такими на ютяжении еще 6 лет. Отличные результаты (90 и более баллов) через 3 года »лучены в 68,8%. Хорошие результаты (80 и более баллов) - в 18,3%, (овлетворительные (70 и более баллов) - в 10,8%. Неудовлетворительные :зультаты составили 2,1%. В дальнейшем балльная оценка снизилась, но тавалась существенно выше, чем до операции. Улучшение клинического 'стояния сопровождалось положительной рентгенологической динамикой со ороны оперированного сустава. В послеоперационном периоде наблюдалось ¡еличение суставной щели в верхнем отделе сустава, увеличение размеров ;теофита крыши и восстановление сферичности головки. При отсутствии настающего латерального смещения индекс покрытия головки также 5еличивался. Положительная динамика определялась в течение 3 лет, после чего :и рентгенологические проявления стабилизировались. На основании средней ганической оценки состояния сустава в различные сроки, можно говорить о том, го через 9 лет после операции у половины из оперированных больных период габилизации процесса заканчивался. Тем не менее, в 45% сохранялся уровень, озволяющий говорить об отличных отдаленных результатах операции. В группе Ю больных) с различными клиническими результатами проведен ретроспективный н;ализ рентгенограмм до операции, а также через 3 и 9 лет после операции. 18 ациентов с отличным результатом составили группу А, средний возраст при перации 46±9 лет. Остальные 22 пациента (средний возраст при операции 42±10 ет) составили группу Б. Проведена количественная оценка латерального смещения головки, размера остеофитов головки и вертлужной впадины, а также индекса покрытия головки. При определении ИПГ учитывали и величину остеофита крыши.

Выявлено, что положительный клинический результат непосредственно пос; операции связан с медиализацией центра вращения сустава и не зависит от степей покрытия головки. В процессе моделирования суставных поверхностей, приобретающих сферическую форму, биомеханический эффект медиализации центра вращения снижается. Приобретает значение степень покрытия головки, от которой зависит площадь опорной зоны в верхнем отделе сустава. Недостаточное покрытие головки может быть компенсировано адекватным ростом остеофита крыши. Если покрытие головки за это время не сформировалось, то удельное давление остается высоким и со временем может наступить декомпенсация. Суставы, у которых через 3 года после операции ИПГ больше 70%, а остеофит крыши более 5 мм, имели более хорошие результаты через 9 лет после операции и преобладали в группе с отличной клинической оценкой. Указанное различие является достоверным. Таблица 1

Количественная оценка рентгенологических параметров тазобедренного сустава

Показатель Группа А -18 Группа Б - 22 Р

Ширина остеофита головки в мм

перед операцией 7,0±2,8 5,8±4,0 >0,05

через 3 года 6,8±3,4 5,7±4,3 >0,05

через 9 лет L 6,7±3,5 5,8±4,1 >0,05

Длина остеофита крыши более 5 мм

перед операцией 5 2 <0,05

через 3 года 15 6 >0,05

через 9 лет 15 7 >0,05

ИПГ

перед операцией 62,3±19,1 62,4± 11,2 <0,05

через 3 года 77,4±15,2 71,8 ±14,1 >0,05

через 9 лет 77,4±14,8 70,9±12,9 >0,05

Латерализация головки в мм

перед операцией 5,1±2,8 4,2*3,1 >0,05

через 3 года 4,9± 3,1 5,0±3,4 <0,05

через 9 лет 4,9±3,3 5,1±3,7 <0,05

2. Оперативное замыкание тазобедренного сустава произведено в 128 случаях. Основной контингент (69,5%-89 больных) представили мужчины в возрасте до 55 лет, которые занимались преимущественно физическим трудом и имели гипомобильный или ригидный тазобедренный сустав. Средняя клиническая оценка сустава по шкале Харриса составила 38,5 ±14,3 баллов.

Методика компрессионного артродеза (патент РФ № 1060176) также была основана на применении усовершенствованных металлических пластин типа «головка кобры» из набора «МОНИКИ-Энергия-2». Пластины имеют форму ложки

два изгиба в вертикальной и горизонтальной плоскостях. Ангуляция в обеих юскостях повышает возможность адаптации пластины к наиболее прочной и юсивной части подвздошной кости. Поэтому не требуется проведение щвертлужной остеотомии таза, можно подобрать оптимальный фиксатор в висимости от стороны пораженного сустава. В условиях нормальной шерализации кости методика позволяет обходиться без дополнительной ¿мобилизации кокситной гипсовой повязкой, что облегчает уход за больными в )слеоперационном периоде. Летальных исходов не было. Осложнения после герации отмечены в 17 случаях (13,3%). У большинства больных через 5-6 месяцев юле операции был констатирован костный анкилоз тазобедренного сустава. Тем не гнее, у 7 больных (у 6 с АНГБК и у 1 с коксартрозом), что составило 5,5%, в :чение года наступление анкилоза не отмечено. Трем больным выполнено >тальное замещение тазобедренного сустава, у 4 произведен реартродез.

Клиническая оценка тазобедренного сустава по шкале Харриса через год после герации составила в среднем 81,2 баллов. В связи с утратой подвижности ¡зобедренного сустава отличных результатов не было. Хорошие составили 56 %, 10влетв0рительные 32 %. Неудовлетворительные функциональные результаты (15 эльных - 12%) были связаны не с болями (болевой синдром в тазобедренном /ставе отсутствовал у всех больных). Имела место недостаточно полная адаптация ациентов в быту. Через 3 года после артродеза средняя клиническая оценка овысилась до 82,8 баллов. Хорошие результаты составили 62,4%, цовлетворительные 32,8 %, неудовлетворительные 4,8%. При хороших результатах гмечалось компенсаторное увеличение подвижности в поясничном отделе озвоночника без признаков его нестабильности. Неудовлетворительным результат читался при суммарной клинической оценке менее 70 баллов, однако все 125 ольных были удовлетворены результатами операции в связи с отсутствием болей.

3. Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава полусуставное [СЭП (9 суставов) и тотальное ТЭП (728 суставов) произведено у 662 пациентов, из которых 75 имели двустороннее поражение. Помимо этого у 18 пациентов тотальное эндопротезирование выполнено при неудовлетворительных исходах операций другого типа, выполненных в ОТО МОНИКИ. Таким образом, общее число оперированных суставов составляет 755. Возраст больных составил от 17 до 82 лет,

преобладали (72,9% - 490 больных) женщины. Использовались различные моде, эндопротезов цементного и бесцементного крепления оригинального производст (Poldi-Beznoska, De Puy, Zimmer, Biomet, Mathys, Stiyker - всего 681 имплантат), также в исполнении некоторых отечественных производителей (Компози Компомед, Остеомед, Эндосервис, СИНКО - всего 74 имплантата).

В зависимости от возможности установки тазового компонента эндопроте выделено 3 подгруппы. В первую подгруппу включены поражения тазобедренно] сустава, при которых установка вертлужного компонента с полным покрытие могла быть произведена в зону истинной вертлужной впадины за счет стандартно!. концентрического резекционного моделирования. Вторую подгруппу составил медиальные, а третью - верхнелатеральные формы поражения тазобедренни сустава со смещенным центром ротации вертлужной впадины.

А) Стандартная установка вертлужного компонента выполнялась пр концентрической (вид Ка) и медиальной (виды Ma, ВМа, ПтМг) формах поражена тазобедренного сустава, так как топография вертлужной впадины соответствовал треугольнику Ranavvat и центр ротации вписанного в него компонента совпадал с оптимальным. Аналогичный подход использовался при латеральных формах поражения сустава с нормальным (вид Ла, ВЛа) или латерально смещенным (вид Лб\ Лбг) центром ротации впадины, поскольку глубину ложа можно было увеличить за счет резекции костных разрастания на дне вертлужной впадины или за счет углубления фрезами за анатомическое дно впадины. В этой подгруппе (231 пациент - 261 суставов) преобладали поражения тазобедренного сустава при АНГБК с интактной вертлужной впадиной и «перегрузочный» коксартроз. Системные и воспалительные заболевания соединительной ткани составили менее 8%, а постгравматический запирательный неоартроз наблюдался однократно. Практически в половине наблюдений (126 из 261) тип биологической реакции расценивался как атрофический или неопределенный. Средняя оценка по шкале Харриса составила 40,3±12,6 балла. Производилась цементная фиксация вертлужного компонента в 107, а бесцементная - в 154 случаях, бедренный компонент фиксировался по принципу плотной посадки в 99 и цементом в 162 случаях.

Б) Во второй подгруппе (140 пациентов - 155 суставов) имелась глубокая

¡ртлужная впадина, характерная для поздних стадий медиальной формы сражения (Мб, ВМб, Мв, ВМв, ПтМв рентгеноанатомические виды). Практически шное количество наблюдений представляли поражения тазобедренного сустава эи системных и воспалительных заболеваниях соединительной ткани и ¡формирующий коксартроз различной этиологии. Последствия тяжелых эезвертлужных переломов вертлужной впадины составили 7,7%. Тип юлогической реакции костной ткани в большинстве случаев (107) расценивался 1к атрофический или неопределенный. У всех больных с системными поражениями )единителыюй ткани в предоперационном периоде проводилась медикаментозная эдготовка для снижения общей активности процесса. Средняя оценка по шкале арриса составила 37,84 ±13,76 балла.

Цементная фиксация вертлужного компонента произведена в 95, а бедренного эмпонента в 90 случаях. Бесцементная установка вертлужного компонента (60) роизведена преимущественно по принципу плотной посадки. В том числе в 19 О'чаях применены армирующие металлические конструкции Beznoska (6) и Muller 13). Применение армирующих конструкций отнесены в этих случаях к гсцементному варианту фиксации, так как костный цемент использовался в ачестве материала, укрепляющего полиэтиленовый вкладыш в плотно посаженной еталлической чаше. При нарушении целостности тазового кольца (Мг вид оражения) укрепляющие ацетабулярные конструкции не могли быть фиксированы в костном ложе за счет расклинивающего эффекта. Поэтому количество винтов, фиксирующих конструкцию, увеличивали до 5-6 или использовали дополнительный накостный остеосинтез пластиной. Точное анатомическое восстановление вертлужной впадины было недостижимо, но и не являлось обязательным. Производилось моделирование костного ложа до кровоточащей поверхности и плотная пломбировка всех резидуальных дефектов стенок и дна аутокостной стружкой. Восполнение дефицита медиального отдела вертлужной впадины за счет аутокостной крошки использовано в 25 случаях бесцементной фиксации и в 12 случаях при цементной фиксации вертлужного компонента (всего 37 из 155).

В) В третьей подгруппе (300 пациентов - 330 суставов) преобладали (303 сустава - 92%) пациенты с невысоким (Crowe I-II) подвывихом головки бедренной кости. Высокие подвывихи (и вывихи) головки бедренной кости наблюдались в 27

случаях (8,1%). Тип биологической реакции расценивался как атрофический только в 52 наблюдениях (15,8%). Средняя оценка по шкале Харриса составила 43±10,6 балла.

При благоприятном гипертрофическом типе биологической реакции у больных с ВЛб1, ВЛб2 видом поражения вертлужный компонент устанавливался в область истинной впадины за счет резекционного моделирования фрезой адекватного размера, которая заглублялась за анатомическое дно, а при хорошей механической прочности кости - за медиальную кортикальную пластинку. При симметричном двустороннем поражении допускалась установка вертлужного компонента малого размера в верхней зоне впадины, если объема костной массы было достаточно для его (компонента) адекватной медиализации.

При нормо- и атрофическом типе биологической реакции дефект опорной зоны вертлужной впадины замещали асимметричной цементной мантией, костной пластикой или сочетанием приемов. При обширной склерокистозной неоднородности кости в опорной зоне производили плотную установку укрепляющих конструкций типа колец Мюллера. Армирующая конструкция фиксировалась винтами в положении максимального охвата костным ложем. Использовали чашки меньшего по сравнению с рекомендуемыми для данной армирующей опоры размера. Это позволяло максимально сместить полиэтиленовую чашку в опорной конструкции для минимизации латеральной позиции центра вращения.

При ВЛв, ПтЛв, ВЛг и ПтЛг видах поражения сустава формирование адекватного костного ложа для вертлужного компонента за счет резекционного моделирования в большинстве случаев было не возможным из-за недостаточного объема кости. Дефицит кости требовал пластического замещения трансплантатом, который неизбежно выполнял опорную функцию. При врожденном вывихе бедра использовалась преимущественно цементная фиксация. Из-за малых размеров кости сектор укрытия вертлужного компонента трансплантатом в опорной зоне доходил до 45°, однако обычно составлял около 20-25°. При постгравматических состояниях применяли ацетабулярные кольца Мюллера, в единичных наблюдениях использовалась конструкция Бурх-Шнайдера, фланцы которой фиксировались к

адвздошной и седалищной костям. Все резидуальные дефекты вокруг армирующих шструкций заполняли аутокостными чипсами и стружкой.

Установка бедренного компонента во всех подгруппах производилась под штролем восстановления анатомического офсета и уровня стояния большого :ртела. Особую актуальность оптимизация биомеханики тазобедренного сустава леет при таких формах поражения, при которых установка вертлужного )мпонента с хорошим охватом костным ложем и оптимальной ориентацией не >стижима. При поздних стадиях верхнелатеральных форм поражения сустава и гсутствии бедренного компонента с адекватным офсетом, тонус и направление [ги отводящих мышц модифицировали транспозицией большого вертела, апротив, при медиальных формах поражения использовали бедренные жпоненты со стандартным «офсетом».

Увеличение длины конечности за счет высокого положения бедренного эмпонента или «удлиненных» модульных головок считали не целесообразным, ;ли это приводит к нежелательным изменениям биомеханики искусственного устава. Напротив, укорочение конечности может быть произведено практически во :сх случаях. Производилось укорочение за счст резекции проксимального конца гдренной кости с последующей транспозицией большого вертела или за счет гзекции сегмента кости в подвертельной зоне. В последнем случае, как и при еобходимости остеотомии для коррекции осевой деформации или при наличии ерелома/несращения бедренной кости в указанной зоне, фиксация бедренной кости роизводилась удлиненным бедренным компонентом. При необходимости этального эндопротезирования при переломах бедренной кости другой окализации применялся накостный остеосинтез пластинами с частичной онокортикальной фиксацией.

Таким образом, тотальное замещение тазобедренного сустава требовало не элько правильного представления о возможности благоприятного изменения иомеханики с сохранением функции окружающих сустав мышц, но и наличия большого выбора различных моделей имплантатов, проведения пластики костных дефектов, а также применения приемов, повышающих надежность крепления конструкции к кости в оптимальном функциональном положении.

Осложнения во время операции тотального эндопротезирования имели место в 28 случаях (3,7% из 746 операций). Наиболее частым осложнением явились интраоперационные переломы бедренной кости, которые наблюдались в 22 (2,9%) случаях. Повреждения преимущественно (15) носили характер моно и бикортикалыгого раскалывания проксимального отдела бедренной кости. Раскалывания бедренной кости при цементной фиксации не наблюдалось. При плотной посадке бедренного компонента (388 операций) раскалывание наблюдалось в 3,1%. Влияния осложнений на течение послеоперационного периода не отмечено. В отдаленные сроки наблюдалась изолированная нестабильность бедренного компонента в одном случае. Более половины интраоперационных переломов бедренной кости (12 повреждений) зарегистрированы в подгруппе с медиальным типом поражения тазобедренного сустава (7,7% из 155). По мнению автора, более высокий удельный вес интраоперационных переломов в этой подгруппе был вызван погрешностями хирургической техники и неосторожными манипуляциями конечностью в условиях ретракции параартикулярных тканей и снижения механической прочности кости. Ятрогенными причинами объясняются также переломы вертлужной впадины (2) при установке бесцементного компонента, дистракционная нейропатия седалищного нерва (2) и повреждение крупных сосудов (2), которые наблюдались подгруппе с высоким верхнелатеральным смещением бедра. Переломы вертлужной впадины в обоих случаях привели к ранней нестабильности вертлужного компонента, а повреждения нервно-сосудистых образований к более длительному периоду реабилитации.

После операции (преимущественно в первые 6 месяцев) осложнения наблюдались в 6,1%. Локальный воспалительный процесс имел место в 18 случаях (2,4%), клинически значимый илеофеморальный тромбоз в 16 случаях (2,1%), а вывихи эндопротеза в 12 случаях (1,6%). Чаще послеоперационные осложнения наблюдались в подгруппе с верхнелатеральным типом поражения сустава 3,9% (13 случаев), 2,7% (9 случаев) и 2,1% (7 случаев) соответственно. Также в этой подгруппе имела место дестабилизация полиэтиленовой чашки в армирующей сетке, которая потребовала ревизионной операции в течение 1 года.

Средняя оценка функционального состояния тазобедренного сустава через 6 месяцев после тотального эндопротезирования увеличилась более чем в 2 раза по

равнению с дооперационным уровнем (84,2 и 40,9 баллов соответственно) и была ыше, чем после проведения корригирующей межвертельной остеотомии или артродеза на всех сроках наблюдения. Более выраженной была динамика изменения функционального состояния тазобедренного сустава при стандартной установке эндопротеза (87 и 40,3 балла). В подгруппе с медиальной формой поражения сустава прирост был наименее существенным (81,3 и 37,8 баллов), что может быть связано с большим представительством пациентов с системными и воспалительными заболеваниями, функциональное состояние у которых зависит от активности основного процесса. Указанное соотношение сохранилось на всех сроках наблюдения.

Таблица 2

Оценка функционального состояния после первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в баллах по Харрису в различные сроки наблюдения.

Подгруппа / До операции 6 мес. 1 год 3 года 5 лет > 6 лет

Кол-во суставов

I Стандартное моделирование 40,3 п= 261 87 п= 261 89,3 п=261 91 п=260 87.3 п=218 81.1 п=170

II Медиальные формы поражения 37,8 п=155 81,3 п=155 82,7 п=155 85,7 п=155 82,7 п=102 78,9 п=74

ШВерхнелатерапьные формы поражения 43 п=330 83,3 п=330 84,2 Ь=329 87,8 п=325 87 п=258 81,4 п=175

Всего 40,9 84,2 85,7 88,5 86,4 81,4

п= 746 п=746 п=745 п=740 п=578 п=419

Неудовлетворительные результаты в течение года после операции наблюдались при осложнениях и неполной функциональной реабилитации пациентов, особенно при наличии тяжелого поражения контралатерального тазобедренного сустава. По мнению автора, длительная отсрочка операции тотального замещения контралатерального сустава при двустороннем поражении нецелесообразна.

В течение 5 лет повторные операции были выполнены в 9 случаях из 580 (1,5%). В семи случаях - повторное эндопротезирование, в одном - удаление эндопротеза в связи с упорно рецидивирующим гнойным процессом. Произведен также реостеосинтез бедренной кости при несросшемся переломе в нижней трети (1). В 7 из 9 случаев причиной повторной операции послужили интраоперационные

осложнения или погрешности установки вертлужного компонента. По мнению автора, пятилетний срок послеоперационного наблюдения не достаточен для оценки эксплуатационных характеристик имплантата, но может отражать тактические погрешности выбора и технические погрешности установки имплантата.

В более отдаленные сроки наблюдения (в среднем 11,1 года) повторные операции выполнены в 16,2% (81 из 500) в среднем через 8 лет. В том числе при установке имплантатов отечественного производства - в 39,2% (заменены или удалены 29 из 74 имплантатов). Поводом к повторной операции послужили нестабильность (27) и разрушение (2) вертлужного компонента, нестабильность обоих компонентов эндопротеза (33), изолированная нестабильность бедренного компонента в 7 случаях. Поздние вывихи были основанием для операции в 8 случаях, а рецидивирующий воспалительный процесс без нестабильности компонентов - в 4. Нестабильность эндопротеза в 21случае также сопровождалась вялотекущим воспалением с периодически функционирующим свищем. Повторные операции носили характер ревизионного эвдопротезирования с заменой компонентов эндопротеза в 71 случае и удаления имплантата в 10.

В 37 случаях (13,6% из 272) расшатанными были бесцементные вертлужные компоненты, в 25 случаях (10,9% из 228) - компоненты цементной фиксации. Бесцементные вертлужные компоненты чаще расшатывались в подгруппах с медиальной (5 из 34 - 14,7%) и верхнелатеральной (18 из 121 - 14,8%) формой поражения суставов. Расшатывание вертлужных компонентов цементной фиксации во всех подгруппах составляло около 11%. При ретроспективном анализе погрешности первичной установки бесцементного компонента отмечены в 21 из 37 случаев. Погрешности первичной установки вертлужного компонента цементной фиксации в 9 из 25 случаев. Среди замененных или удаленных нестабильных вертлужных компонентов бесцементной фиксации преобладали имплантаты отечественного производства (18 компонентов Композит/Компомед, 4 - Остеомед). В 15 случаях нестабильными оказывались бесцементные вертлужные компоненты Beznoska первого типа.

При нестабильности вертлужного компонента наблюдалось три формы расшатывания, аналогичные рентгеноанатомическим формам дегенеративно-дистрофического поражения тазобедренного сустава: латеральная, медиальная и

«центрическая. Тип биологической реакции кости в большинстве случаев ;азывался сниженным, что определялось истощением ее репаративных (зможностей в процессе расшатывания вертлужного компонента. Поэтому при жторном эндопротезировании армирующие конструкции применялись не только м достижения первичной фиксации вертлужного компонента в истонченной >сти, но и для долговременной защиты костнопластического материала, 1мещающего ее дефект. Ауто- и аллокостная пластика дефекта вертлужной гадины потребовалась при 36, а бедренной кости при 6 из 78 повторных операций адопротезирования. Использовались аутотрансплантаты из гребня подвздошной псти (5 случаев), а также костные аллотрансплантаты, приготовленные по ювершенствованной технологии (Лекишвили М.В., 2003). В зависимости от »мера костного дефекта вертлужной впадины применялась только спонгиозная хлокость (16), спонгиозная и поверхностно деминерализованная кортикальная эсть (3), а также деминерализованный свод черепа (12). Замещение полостных ефектов бедренной кости производилось спонгиозной аллокостью (3), а ортикальных - деминерализованным сводом черепа (3).

Наиболее благоприятные условия повторной установки вертлужного компонента имелись при концентрической и собственно медиальной форме асшатывания с сохраненной периферической костной оправой, позволяющей осуществить установку вертлужного компонента в зоне истинной вертлужной впадины.

При верхнелатеральной и верхнемедиальной формах расшатывания повторная установка вертлужного компонента требовала низведения центра ротации сустава. «Высокая» установка модульной головки для компенсации укорочения конечности при верхнелатеральной форме расшатывания приводит к избыточной нагрузке на верхний отдел вертлужной впадины, в котором накопились усталостные изменения. Армирующую конструкцию фиксировали к нативной кости. Низведение полиэтиленовой чашки осуществлялось за счет костного цемента. Для снижения риска развития теплового некроза кости и неудовлетворительного позиционирования полиэтиленовой чашки при необходимости использования большого количества цемента цементирование производилось последовательно в две стадии по предложенному способу (Заявка на изобретение № 2007142251 от

16.11.2007).

Если плотная посадка армирующего кольца Мюллера была невозможна (отсутствие или критическое истончение передней или задней стенок вертлужной впадины), устанавливалась перекрывающая конструкция Burch-Schneider. Для костнопластического заполнения обширных дефектов вертлужной впадины в работе использован (Патент РФ № 2289339) деминерализованный и лиофилизированный костный аллотрансплантат из свода черепа, который предварительно выдерживали в растворе антибиотика. Недостаточная первичная (до перестройки) прочность трансплантата компенсируется свойствами укрепляющей конструкции и не требует увеличения периода разгрузки оперированной конечности во время послеоперационной реабилитации.

С учетом интраоперационной потери кости во время удаления бедренного компонента и фиксирующего его материала при ревизионной операции у пациентов наблюдались полостные, сегментарные и круговые дефекты. Наличие полостного дефекта проксимального отдела (и ограниченного сегментарного дефекта) бедренной кости оставляла возможность использования бедренного компонента аналогичного сечения и адекватного размера, позволяющего продлить зону фиксации за пределами ослабленного кортикального слоя. Предпочтение отдавалось компонентам проксимальной фиксации или ревизионным компонентам смешанной многоточечной фиксации с ограниченной дисталыюй зоной контакта. Обширные сегментарные дефекты кортикальной кости, а также переломы бедренной кости на уровне дистального отдела бедренного компонента препятствуют осуществлению проксимальной и промежуточной фиксации ревизионного компонента. В этих ситуациях считали оправданным применение дистальной цементной (у пожилых) или бесцементной фиксации. При переломах и дефектах бедренной кости в средней трети во время ревизионной установки бедренного компонента проводили дополнительное шинирование длинной накостной пластиной с угловой стабильностью винтов, которое было проведено у 3 пациентов. При круговом проксимальном кортикальном дефекте его костнопластическое заполнение не применялось. Использовались онкологические бедренные компоненты.

У 26 больных до операции существовал свищ. Микробный пейзаж при ступлении больных в МОНИКИ был представлен в основном (69,6%) амположительными кокками - S. aureus, коагулазонегативными стафилококками НС) и Е. faecium в высокой концентрации (10 8-9 КОЕ / г). Существенно реже 7,3 % больных) встречались грамотрицательные палочки - Е. coli, К. pneumoniae, lvvofii, P. aeruginosa, M.morganii в концентрации 10 3 - 10 9 КОЕ / г. Несмотря на , что наличие инфекции в большинстве (18) случаев сочеталось с расшатыванием допротеза, можно было выделить две группы пациентов.

В первой группе (11 пациентов - 42,3%) инфицирование носило первичный .рактер. Для второй группе пациентов (15 - 57,7%) к началу воспалительного юцесса в области тазобедренного сустава, на рентгенограммах отмечались шзнаки расшатывания преимущественно вертлужного компонента, м му н о сер оло г и ч е с кие исследования у пациентов обеих групп выполнены шместно с Савицкой К.И. и Ереминым А.В .(клинический материал получали у щиентов в одно и то же время с пробами для микробиологов). Исследования были травлены на определение факторов иммунологического аспекта системы гтиинфекционной резистентности организма (САИР) - всего 21 показатель, гражающих реакцию организма больного на наличие или внедрение микробного 'ента. Имелась существенная недостаточность фагоцитарной активности :гментоядерных нейтрофилов, снижение индекса завершенности фагоцитоза 13Ф=0,2 ± 8,67 % при N = 89,14 ± 4,1 %) и переваривающей способности ейтрофилов (ИП=3,3 ± 5,8 % при норме 66 ± 3,3 %). Подтверждением ронического воспаления и наличия воспалительной деструкции кости служило овышенное содержание иммуноглобулинов: Ig G - (215,5 ± 12 МЕ/мл), Ig М -(227,7 ± 12,5 МЕ/мл), Ig А - (196,6 ± 12,1 МЕ/мл) при норме 162,9 ± 1,6 МЕ/мл; 160 3,9 МЕ/мл и 155,6 ± 2,1 МЕ/мл соответственно.

В то же время достоверного различия системы САИР в указанных группах не определялось. Иначе говоря, иммунокомпрометированными были пациенты обеих групп. В этой ситуации одномоментная повторная установка эндопротеза представлялась рискованной, а хирургическая санация с удалением нестабильного эндопротеза - обоснованной. Таким образом, решение вопроса о повторном

эндопротезировании переносилось на второй этап, когда инфекция в области тазобедренного сустава будет излечена.

11 больным первой группы была выполнена резекционная артропластика с формированием неоартроза по Girdlestone. У 15 больных второй группы применяли «Способ хирургического лечения гнойных осложнений в области эндопротеза тазобедренного сустава» (Патент РФ на изобретение № 2281048). После удаления нестабильных компонентов и нежизнеспособных тканей проводилось формирование и фиксация к проксимальному отделу бедренной кости цементного спейсера, импрегнированного антибиотиками. Моделирование спейсера осуществлялось во время операции в соответствии с формой и размерами вертлужной впадины и бедренного канала. Фиксация спейсера проводилась таким же цементом с антибиотиком к бедренной кости у 13 больных, к бедренному компоненту - у 2. В последнем случае считали принципиально важным полное укрытие металла бедренного компонента цементом, добиваясь фиксации цемента к проксимальному отделу бедренной кости. Таким образом, спонгиозная кость опила бедра была пломбирована цементом с антибиотиком. Так же, как и при резекционной артропластике, в послеоперационном периоде проводилась ступенчатая антибиотикотерапия цефалоспоринами 3-го поколения и фторхинолонами в сочетании с метрогилом. Учитывая выявленные нарушения и дисфункцию в изученных иммунологических факторах, в комплексе лечения использовали также иммуномодуляторы (полиоксидоний, ронколейкин, имунофан).

Через 3-7 месяцев после установки цементного спейсера при отсутствии признаков воспаления проводился второй этап операции: удаление спейсера и ревизионное эндопротезирование. Выполнение второго этапа операции считали возможным при отсутствии роста в пробах материала из очага воспаления и следующих значениях иммунологических показателей: СОЭ - до 6-8 мм/час; лейкоциты 5,5 - 6*10%, PMNL - 52-58%; ИП от (->3,8 до (+)20 %(min); ИЗФ -любое положительное значение; Ig G - до 140 МЕ/мл, Ig А - до 140 МЕ/мл, Ig М - до 200 МЕ/мл (max), Т-лимфоциты до 61 %, В-лимфоциты до 23 % , О-клетки до 21 % (0,3-0,5х 109/л), СН50 25 - 100 гем.ед.; СРБ до 12 мг/л, антитела к стафилококковому а-токсину до 1,0 АЕ.

В группе больных (11 пациентов), у которых инфицирование развилось ранее и без нестабильности эндопротеза, радикальное проведение хирургической нации с удалением всех компонентов эндопротеза и фиксационных материалов особствовало восстановлению опороспособности конечности за счет )рмирования неоартроза при отсутствии рецидивов инфекции (максимальный срок .блюдения 12 лет). У всех 15 больных с вторичным инфицированием ¡стабильного эндопротеза установка цементного спейсера, импрегнированного [тибиотиками, позволила сократить остаточную полость и предотвратить рецидив «паления. В то же время установка спейсера компенсировала укорочение вечности, возникающее после резекционной артропластики, а также позволила «ранить активные движения в суставе при ограничении осевой нагрузки и юводить раннюю активизацию больных. У 14 больных этой группы произведено )вторное эндопротезирование тазобедренного сустава, стабильность ревизионного щопротеза сохраняется в послеоперационном периоде при максимальном сроке 1блюдения 5 лет.

Выводы:

1. Совокупность рентгеноанатомических изменений при дегенеративно-тетрофическом поражении тазобедренного сустава имеет особенности, которые эзволяют определить состояние репаративного потенциала опорных тканей и экальные условия функциональной перегрузки сустава. Целесообразно выделять грофический, нормотрофический и гипертрофический типы биологической гакции опорных тканей, которые различаются наличием или отсутствием ормирования новой кости («плюс-кость», «минус-кость»),

2. Рентгеноанатомические изменения отражают закономерный процесс емоделирования опорных тканей под влиянием сил сжатия и растяжения, величина

направление которых приобретают патологическое значение при перманентной перегрузке, а также при неблагоприятном сочетании анатомо-функциональных особенностей тазобедренного сустава и смежных отделов опорно-двигательного аппарата. Хронологическая последовательность рентгеноанатомических проявлений дегенеративно- дистрофического процесса зависит от этиологических факторов и нозологии процесса. Однотипным условиям функциональной перегрузки соответствуют однотипные рентгеноанатомические формы поражения

тазобедренного сустава (латеральная, медиальная, концентрическая) вне зависимости от этиологических факторов и нозологии процесса.

3. Ремоделирование опорных тканей тазобедренного сустава при патологических значениях величины и направления действующих сил определяется локальным состоянием микроциркуляции с дегенерацией в центрах повышенного внутрикостного давления (ишемии) и формированием костных разрастаний по градиенту снижения внутрикостного давления в зонах растяжения.

4. В анатомически нормальном тазобедренном суставе капсульно-лимбусный аппарат способствует удержанию головки бедренной кости в вертлужной впадине, препятствует ее инерционному смещению при изменении скорости движения и определяет вектор формирования краевых костных разрастаний вертлужной впадины. Антальгическая походка и поза тела существенно снижает компрессию в суставе, однако увеличивает тенденцию к миграции головки бедренной кости.

5. Разработанный алгоритм многоуровневого принятия решения о виде хирургического пособия позволяет оптимизировать выбор вида и методики хирургического пособия для существующего состояния репаративного потенциала тканей и функциональных возможностей пациента.

6. Благоприятный прогноз сохранения функции естественного сустава за счет коррекции патологической биомеханики тазобедренного сустава при латеральной форме деформирующего артроза (рентгеноанатомические виды Лб1, Лб2, ВЛб1; ВЛб2) не зависит от рентгенологической степени артроза. Отличные и хорошие результаты применения усовершенствованной методики межвертельной корригирующей остеотомии с использованием фиксатора МОНИКИ-Энергия наблюдаются через 3 года у 87,1% больных, а через 9 лет у 63,3% больных.

7. При латеральной форме поражения сустава с несферической головкой корригирующая остеотомия допустима, если позволяет увеличить ИПГ > 70%. При медиальных и концентрических формах с любым типом биологической реакции корригирующая остеотомия имеет паллиативный характер.

8. Для долговременного эффекта межвертельной остеотомии (максимальный срок наблюдения 17 лет) наряду с адекватностью модификации биомеханики тазобедренного сустава необходимо сохранение репаративного потенциала опорных тканей, обеспечивающего направленное формирование суставных поверхностей.

/ставы, у которых через 3 года после операции ИПГ больше 70%, а остеофит 1ыши более 5 мм имеют более хорошие результаты через 9 лет после операции и )еобладают в группе с отличной клинической оценкой.

9. Положительный клинический эффект переднеротационной остеотомии при НГБК по разработанной методике связан с уменьшением болевого синдрома, не •мечено влияния на естественную стадийность процесса. Тем не менее, при (екватной коррекции патологической биомеханики сустава через 10 лет после герации положительный клинический результат сохраняется у 83% больных.

10. Артродез тазобедренного сустава может применяться у молодых физически ггивных пациентов с ригидностью тазобедренного сустава, а также у асоциальных >льных при отсутствии сопутствующей патологии позвоночника, смежных и штралатеральных суставов конечностей. Использование усовершенствованных гтодик операции и фиксаторов «МОНИКИ-Энергия» позволило получить эложительные функциональные результаты в 95,2% случаев.

11. Тотальное замещение тазобедренного сустава является операцией выбора у зльных с любым биологическим типом реакции опорных тканей и с любым ¡штеноанатомическим видом поражения сустава при невозможности сохранения ¡тественного сустава и отсутствии локальных и социальных противопоказаний к шному виду операции. Интраоперационные осложнения (3,7%) и осложнения шнего послеоперационного периода (6,1%) наблюдаются преимущественно в гстандартных анатомических ситуациях, имеют несущественное влияние на ункциональные исходы лечения и служат причиной повторных оперативных «шшатсльств в единичных наблюдениях

12. Адекватный выбор конструкции, соблюдение технологических приемов и яомеханических принципов фиксации имплантатов в зависимости от анатомо-ункциональных особенностей тазобедренного сустава позволяет обеспечить ысокую функциональную оценку сустава на всех сроках послеоперационного аблюдения. Положительные результаты сохраняются при минимальном сроке аблюдения 5 лет в 98,5% случаев.

13. Повторные оперативные вмешательства, которые выполнены у 16,2% больных в среднем через 8 лет после первичного эндопротезирования по поводу нестабильности компонентов эндопротеза (13.8%), поздних вывихов эндопротеза

(1,6%) или глубокой инфекции в его области (0,8%), были обусловле! погрешностями установки компонентов эндопротеза без учета биомеханическ особенностей сустава, износом в узле трения эндопротеза, низким уровн< репаративных способностей опорных тканей или их неблагоприятным сочетанием.

14. При нестабильности компонентов эндопротеза в 26,3% случа верифицирована инфекция. Хирургическая санация по разработанной методи позволила предотвратить рецидивы воспаления при инфицирован» нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава у всех больных. Установ цементного спейсера, импрегнированного антибиотиками, создает условия д. успешного повторного эндопротезирования в течение 3-7 месяцев у 84 % больных.

15. Для замещения асептических и постинфекционных дефектов вертлужш впадины при операциях повторного эндопротезирования оправдано использован] деминерализованного свода черепа. Перестройка трансплантата происходит в сро! 3-6 месяцев при отсутствии рецидива инфекционного процесса.

Практические рекомендации:

1. При выборе вида хирургического вмешательства следует использова-разработанный алгоритм, учитывающий тип биологической реакции опорнь тканей, рентгеноанатомическую форму поражения и подвижность сустав состояние смежных суставов и позвоночника, возраст, социальную адаптацию пожелания пациента.

2. Корригирующие межвертельные остеотомии целесообразно выполня: молодым пациентам с сохранным типом биологической реакции опорных ткане: при отсутствии ригидности сустава. Необходимо учитывать влияние коррекции I длину конечности, а также на смещение ее механической оси. В то же врем проксимальный отдел бедренной кости после корригирующей остеотомии долже соответствовать нормальной анатомической форме и позволять проведение (пр необходимости) стандартной операции замещения тазобедренного сустава.

3. Строгий отбор пациентов для реконструктивных операций пр дегенеративно-дистрофическом поражении тазобедренного сустава повьипае вероятность долговременного эффекта операции. Помимо оперативной коррекци патологической биомеханики тазобедренного сустава, корригирующг межвертельная остеотомия должна обеспечить конгруэнтность сочленяющихся

эверхностей с максимальной площадью функционального контакта при »храненной сферичности головки бедренной кости и максимальную медиализацию гнтра вращения сустава при эллипсовидной головке бедренной кости. В последнем [учае конгруэнтность суставных поверхностей восстанавливается в результате ;аимного моделирования в послеоперационном периоде.

4. При двустороннем поражении возможно проведение корригирующей ;теотомии с обеих сторон, первым этапом - на менее опорном суставе. При 1гидности одного из суставов первым этапом целесообразно произвести тотальное мещение этого сустава. Корригирующую остеотомию на втором суставе глесообразно выполнять после максимального восстановления опорно-зигательной функции оперированного сустава.

5. Компрессионный артродез тазобедренного сустава целесообразно проводить ассивной металлической пластиной типа «голова кобры», имеющей два изгиба в >ризонтальной и вертикальной плоскостях, которые повышают возможность 1аптации пластины к наиболее прочной и массивной части подвздошной кости и к лафизу бедра. При высоком смещении бедра и укорочении конечности возможно редварительное низведение бедра аппаратом внешней фиксации.

6. При показаниях к двустороннему тотальному эндопротезированию азобедренных суставов продолжительность интервала между операциями следует гсределять в зависимости от соматического состояния пациента. Длительная гсрочка операции на контралатеральном суставе нецелесообразна.

7. Установку вертлужного компонента эндопротеза необходимо производить в ^атомической области истинной вертлужной впадины, избегая латерализации ентра вращения сустава. Установка вертлужного компонента в зоне севдовпадины целесообразна при симметричном краниальном смещении головок едренных костей, если костной массы достаточно для адекватной медиализации

компонента.

8. При использовании структурного костного трансплантата для замещения дефицита периферической костной оправы в условиях склерокистозной перестройки вертлужной впадины целесообразно армировать впадину укрепляющими конструкциями.

9. При необходимости армирования вертлужной впадины укрепляющую конструкцию следует устанавливать по принципу плотной посадки с максимальным контактом к нативной кости вертлужной впадины. Оптимальное положение и ориентация полиэтиленовой чашки должны быть обеспечены за счет асимметрии цементной мантии.

10. Низведение вертлужного компонента относительно ацетабулярной опоры, требующее более одной дозы костного цемента, следует производить с использованием техники двойного цементирования «цемент в цемент».

11. При инфицированной нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава и вторичном характере нагноения целесообразно использование двухэтапного метода лечения с установкой на первом этапе артикулирующего цементного спейсера, импрегнированного антибиотиками. В сочетании с системной антибиотикотерапией и иммунокоррекцией, это позволяет создать благоприятные условия для повторного эндопротезирования. Выполнение второго этапа операции возможно при отсутствии роста в 3-х кратных пробах материала из очага воспаления и следующих значениях иммунологических показателей: СОЭ - до 6-8 мм/час; лейкоциты 5,5 - 6*109/л, PMNL - 52-58%; ИП от (-)3,8 до (+)20 %(min); ИЗФ

- любое положительное значение; Ig G - до 140 МЕ/мл, Ig А - до 140 МЕ/мл, Ig М -до 200 МЕ/мл (max), Т-лимфоциты до 61 %, В-лимфоциты до 23 % , О-клетки до 21 % (0,3-0,5x10%), СН50 25 - 100 гем.ед.; СРБ до 12 мг/л, антитела к стафилококковому а-токсину до 1,0 АЕ.

12. Длительное существование перипротезной инфекции после тотальной замены тазобедренного сустава является показанием к резекционной артропластике. Радикально проведенная хирургическая санация обеспечивает купирование воспалительного процесса и способствует восстановлению опороспособности конечности за счет формирования опорного неоартроза.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Стабильный остеосинтез при последствиях травм и заболеваний костей и суставов конечностей // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1988. - № 1.

- С.77. (Буачидзе О.Ш., Дубров Я.Г., Оноприенко Г.А., Сухоносенко В.М., Закс Х.О., Волошин В.П., Зубиков B.C.)

2. Стабилизирующие операции при последствиях повреждений и заболеваний крупных суставов нижних конечностей // Сборник научных трудов Ленинградского НИИ травматологии и ортопедии «Восстановительные операции в травматологии и ортопедии». - Ленинград. - 1988. С.22-25. (Волошин В.П., Черкасов О.В.)

3. Оперативная коррекция деформаций в области коленного сустава // Советская медицина. - 1990. - №8. - С.33-35.(0ноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Волошин В.П.)

4. Вальгизирующе-экстензионные остеотомии в лечении диспластического коксартроза // Республиканский сборник научных трудов «Актуальные вопросы лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы». - Москва.

- 1990. - С.70-74. (Волошин В.П.)

5. Артродез тазобедренного сустава ложкообразной металлической пластиной // Материалы Пленума правления Всероссийского научного медицинского общества травматологов-ортопедов, посвященного 100-летию со дня рождения В.Д. Чаклина.

- Екатеринбург. - 1992. - 4.2. - С.28-29. (Оноприенко Г.А., Буачидзе O.III., Волошин В.П., Зубиков B.C.)

6. Корригирующие остеотомии проксимального отдела бедренной кости // Материалы Пленума правления Всероссийского научного медицинского общества травматологов-ортопедов, посвященного 100-летию со дня рождения В.Д. Чаклина.

- Екатеринбург. - 1992. - 4.2. - С.147-149. (Оноприенко Г.А., Волошин В.П.)

7. Стабильно-функциональный остеосинтез при корригирующих операциях у взрослых // Тезисы докладов в материалах 1-й Республиканской научно-практической конференции травматологов-ортопедов Крыма «Остеосинтез, ошибки, осложнения». - Судак. - 1992. - С 32-33 (Волошин В.П.)

8. Реконструктивно-восстановительные и стабилизирующие операции при последствиях тяжелых повреждений и заболеваний крупных суставов нижних конечностей // Юбилейный сборник научных трудов МОНИКИ «Актуальные проблемы медицины». - М.:МОНИКИ. - 1993. - С.18-21. (Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Сухоносепко В.М., Волошин В.П., Кель A.A., Сергеев М.Е.)

9. Корригирующие остеотомии при идиопатическом асептическом некрозе головки бедренной кости II-III ст. // Тезисы докладов в материалах научно-практической конференции «Специализированная помощь в многопрофильном лечебном учреждении». - Москва. - 1993. - С.229-231 (Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Ксль A.A., Волошин В.П.)

10. Опыт хирургической коррекции биомеханики коксартроза // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии». - Москва. - 1995. - С.43-45. (Волошин В.П.)

11 .Стабильно-функциональный накостный компрессионный артродез тазобедренного сустава // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии». - Москва.

- 1995. - С. 105-107. (Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Волошин В.П.)

12. Оперативное лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава // Материалы Республиканской научно-практической конференции. - Рязань.

- 1995. - С. 14-15. (Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Волошин В.П.)

13. Компрессионный артродез тазобедренного сустава // Тезисы докладов в материалах II съезда травматологов и ортопедов республики Армения и юбилейной конференции, посвященной 50-летию основания центра травматологии и реабилитации МЗ РА. - Ереван. 11-13 октября 1996г. - С.66-67. (Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Волошин В.П.)

14. Стабилизирующие и реконструктивно-восстановительные операции при дегенеративно-дистрофических поражениях тазобедренного сустава // Материалы II Пленума ассоциации травматологов-ортопедов России. - Ростов - на -Дону. - 1996.

- С.45. (Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Волошин В.П., Зубиков B.C.)

15. Компрессионный артродез тазобедренного сустава // Пособие для врачей.

- М.МОНИКИ. - 1996. - 11с. (Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Волошин В.П., Зубиков B.C.)

16. Артродез тазобедренного сустава компрессионной пластиной // Материалы Республиканской научно-практической конференции травматологов-ортопедс Крыма «Крымские вечера». - Ялта. - 1997. - С.64-65. (Буачидзе О.Ш., Волошин В.П., Оноприенко Г.А.)

17. Осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава // Материалы Российского национального конгресса с международным участием «Человек и его здоровье». - Санкт-Петербург. - 1997. - С. 16. (Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Волошин В.П., Зубиков B.C.)

18. Межвертельные остеотомии при коксартрозе // Материалы Российского национального конгресса с международным участием «Человек и его здоровье». -Санкт-Петербург. - 1997. - С. 19. (Волошин В.П.)

19. Отдаленные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава // Тезисы докладов в материалах VI съезда травматологов-ортопедов России. - Н. Новгород.

- 1997. - С.529. (Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Волошин В.П., Зубиков B.C.)

20. Новые технологии в хирургическом лечении коксартроза // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии».

- Москва. 11-12 марта 1998г. - С.22-23. (Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Волошин В.Г1., Зубиков B.C.)

21. Применение новой технологии при артродезе тазобедренного сустава // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии». - Москва. 11-12 марта 1998г.- С. 23-25. (Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Волошин В.П. Зубиков B.C.)

22. Восстановительные, реконструктивно-пластические и стабилизирующие операции на тазобедренном суставе // Материалы Российского национального конгресса с международным участием «Человек и его здоровье». - Санкт-Петербург.

- 1998. - С.66. (Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Волошин В.П., Зубиков B.C.)

23. Стабильно-функциональный остеосинтез при ортопедических операциях в области тазобедренного сустава // Материалы конгресса травматологов-ортопедов с международным участием «Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии. - Ярославль. - 1999. - С.99-100. ( Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Волошин В.П., Зубиков B.C.)

24. Эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей // Тезисы докладов в материалах научно-практической конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии». - Москва. 25-26 марта 1999г. - С.39. (Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Волошин В.П. и др.)

25. Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава // Тезисы докладов в материалах научно-практической конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии». - Москва. 25-26 марта 1999г. - С.40. (Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Волошин В.П.)

26. Аутотрансфузия компонентов крови при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей // Тезисы докладов в материалах научно-практической конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии». - Москва. 25-26 марта 1999г. - С.197. (Буачидзе O.III., Оноприенко Г.А., Дорожко И.Г., Волошин В.П., Зубиков B.C. и др.)

L Хирургическое лечение хронического постгравматического остеомиелита ¡дренной кости при ложных суставах, несросшихся переломах и дефектах // ирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 1999. - №9. - С.42-47. (Оноприенко ГЛ., /ачидзе О.Ш., Зубиков B.C., Волошин В.П., Еремин A.B., Михайлов И.Г.) 3. Эндопротезирование тазобедренного сустава эндопротезами «Безноска» // особие для врачей. М.:МОНИКИ. - 1999. - 15с. (Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., олошин В.П., Зубиков B.C.)

). Хирургическая тактика при дегенеративно-дистрофических поражениях аобедренного сустава // Сборник научных работ «Актуальные вопросы ортопедии, эавматологии и военно-полевой хирургии». - Н. Новгород. - 1999. - С.5-6. Волошин В.П.)

3. Высокие остеотомии бедренной кости // Сборник научных работ «Актуальные этросы ортопедии, травматологии и военно-полевой хирургии» - Н. Новгород. .999. - С. 14-16. (Волошин В.П., Буачидзе О.Ш.)

1. Стабильно-функциональный остеосинтез при корригирующих операциях в оласти тазобедренного сустава // Методические рекомендации МЗ РФ. М.:МОНИКИ. - 2000. - 18с. (Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Волошин В.П., убиков B.C.).

2. Стабильно-функциональный остеосинтез при остеотомиях проксимального гдела бедренной кости // Альманах клинической медицины. - М.:МОНИКИ. - Т.2. »000. - С.95-112. (Буачидзе О.Ш., Волошин В.П., Михайлов И.Г., Дорожко И.Г., Зар '.В., Прокинова Г.А., Шевырев К.В.)

3. Костнопластическое моделирование вертлужной впадины при первичном амещении тазобедренного сустава // Материалы симпозиума с международным

участием «Эндопротезирование крупных суставов». - Москва. 17-19 мая 2000г.

- С.14-15 (Волошин В.П., Буачидзе О.Ш., Дорожко И.Г.)

34. Межвертельные остеотомии при тяжелых формах коксартроза // Материалы симпозиума с международным участием «Эндопротезирование крупных суставов».

- Москва. 17-19 мая 2000г. - С.85-96. (Волошин В.П., Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А.)

35. Эндопротезирование крупных суставов //Тезисы докладов научно-практической конференции «Трансплантация и имплантация». - Н.Новгород. - 2000. - С.13-14. (Буачидзе О.Ш., Волошин В.П., Михайлов И.Г., Оноприенко Г.А., Зубиков B.C.)

36. Аутопластика при замене нестабильного ацетабулярного компонента эндопротеза тазобедренного сустава //Тезисы докладов научно-практической конференции «Трансплантация и имплантация». - Н.Новгород. - 2000. - С.15-16. (Волошин В.П.)

37. Межвертельные остеотомии в лечении тяжелых форм коксартроза // Пособие для врачей. - М.:МОНИКИ. -2000. - 18с. (Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Волошин В.П., Зубиков B.C.)

38. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава бесцементной системой «Остеомед». Учебное пособие. - М.:МОНИКИ. - 2000. - 16с. (Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Волошин В.П., Зубиков B.C.)

39. Реконструкция вертлужной впадины при тотальном замещении тазобедренного сустава // Тезисы докладов в материалах научно-практической конференции «Заболевания и повреждения тазобедренного сустава». - Рязань. - 2000. - С.23. (Волошин В.П., Буачидзе О.Ш., Дорожко И.Г.)

40. Особенности износа компонентов эндопротеза тазобедренного сустава системы «Biomet», выявленных при осложнениях оперативного лечения // Материалы Всероссийской конференции перспективных ученых по актуальным проблемам травматологии и ортопедии. - Москва. - 2000. - С.31-33. (Волошин В.П., Мартыненко Д.В.)

41. Эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов // Сборник научных работ «Новые технологии в хирургии крупных суставов». - Н.Новгород. - 2001.

- С.18-19. (Буачидзе О.Ш., Волошин В.П., Оноприенко Г.А., Зубиков B.C.)

42. Износ компонентов эндопротеза тазобедренного сустава системы «Biomet» отечественного производства по результатам ревизионных протезирований Сборник научных работ «Новые технологии в хирургии крупных суставов».

- П.Новгород. - 2001. - С.77-79. (Волошин В.П., Мартыненко Д.В.)

43. Результаты применения эндопротеза AML (De Puy) в нестандартных анатомических ситуациях // Тезисы докладов в материалах международной конференции «Проблема эндопротезирования лучезапястного, коленного и голеностопного суставов». - Москва. 16-17 мая 2001г. - С.19. (Волошин В.П.)

44. Костная пластика при эндопротезировании тазобедренного сустава // Тезисы докладов в материалах международной конференции «Проблема эндопротезирования лучезапястного, коленного и голеностопного суставов».

- Москва. 16-17 мая 2001г. - С.20. (Волошин В.П., Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А.).

45. Биомеханические аспекты асептической нестабильности тазового компонента при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава // Тезисы докладов в материалах международной конференции «Проблема эндопротезирования лучезапястного, коленного и голеностопного суставов». - Москва. 16-17 мая 2001г.

- С.21. (Волошин В.П., Мартыненко Д.В.)

46. Костнопластическое укрепление вертлужной впадины при тотальном эндопротезировании по поводу диспластического коксартроза // Материалы юбилейной международной научно-практической конференции «Лечение заболеваний и повреждений костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы». - Екатеринбург. 12-13 сентября 2001г. - С.26-27. (Волошин В.П., Мартыненко Д.В.)

47. Костная пластика при тотальном замещении тазобедренного сустава // Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию профессора Имамалиева A.C. «Костная пластика в современной травматологии и ортопедии».

- Москва. - 2001. С. 17-18 (Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Волошин В.П., Мартыненко Д.В)

48. Оперативное лечение тяжелых последствий повреждений и заболеваний крупных суставов нижних конечностей // Сборник научных работ «Лечение инвалидов с патологией крупных суставов». - Н.Новгород. - 2002. - С.39-41 (Волошин В.П.)

49. Некоторые вопросы диагностики и оперативной тактики при нестабильности компонентов тотального эндопротеза тазобедренного сустава // Сборник научных работ «Лечение инвалидов с патологией крупных суставов». - Н.Новгород. - 2002.

- С.118-121 (Волошин В.П., Мартыненко Д.В.)

50. Хирургическая коррекция биомеханики тазобедренного сустава при коксартрозе // Тезисы докладов в материалах VI Всероссийской конференции по биомеханике «Биомеханика - 2002». - Н.Новгород. 20-24 мая 2002г.- С.116.(Волошин В.П., Мартыненко Д.В.)

51. Современные возможности оперативного лечения тяжелых последствий повреждений и заболеваний крупных суставов нижних конечностей // Тезисы докладов в материалах VII съезда травматологов-ортопедов России. - Новосибирск. - 2002. - Т.2. - С.105-106. (Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Волошин В.П., Зубиков B.C.)

52. Особенности оперативной тактики и послеоперационной реабилитации при нестабильности компонентов тотального эндопротеза тазобедренного сустава // Тезисы докладов V городской научно- практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной системы». - Москва. 23 октября 2002г. - С.99 (Волошин В.П., Мартыненко Д.В.)

53. Тотальное замещение тазобедренного сустава в условиях сегментарного дефекта вертлужной впадины // Материалы 7-го Российского национального конгресса с международным участием «Человек и его здоровье». - Санкт-Петербург. 26-29 ноября 2002г. - С. 191. (Волошин В.П., Мартыненко Д.В.)

54. Хирургия тазобедренного сустава // - М.: Медицина. - 2002. - 136с. (Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Волошин В.П., Зубиков B.C.)

55. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах вертлужной впадины и их последствиях // Материалы Международного конгресса «Травматология и ортопедия: современность и будущее». - Москва. 7-9 апреля 2003г. - С.114. (Волошин В.П., Буачидзе О.Ш., Зубиков B.C., Мартыненко Д.В.)

56. Переломы вертлужной впадины и их оперативное лечение // Медицинский академический журнал. Приложение №3. Материалы IV научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России «Экстренная хирургия органов брюшной полости и повреждений опорно-двигательного аппарата. Избранные вопросы клинической хирургии». - 2003г. - Т.2. - №2. - С. 113-114. (Буачидзе О.Ш., Волошин В.П., Оноприенко Г.А., Зубиков B.C., Мартыненко Д.В.)

57. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при последствиях переломов вертлужной впадины // Медицинский академический журнал. Приложение №3. Материалы IV научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России «Экстренная хирургия органов брюшной полости и повреждений опорно-двигателыюго аппарата. Избранные вопросы клинической хирургии». - 2003г. - Т.2. - №2 - С. 126. (Волошин В.П., Мартыненко Д.В., Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Зубиков B.C.)

58. Рентгенологическое исследование при эндопротезировании тазобедренного сустава // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии и ортопедии». - Курган. - 2003. - С.183-185. (Волошин В.П., Шерман JI.A.)

59. Эндопротезирование крупных суставов конечностей в сложных клинических ситуациях // Материалы VIII Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». - Санкт-Петербург. 24-28 ноября 2003г. - С.40. (Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Волошин В.П. и др.)

60. Оптимизация передне-бокового доступа для эндопротезирования тазобедренного сустава // Материалы научно-практической конференции «Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов». - Курган. - 2004. - С. 6467. (Буачидзе О.Ш., Волошин В.П., Мартыненко Д.В.)

61. Тотальное замещение тазобедренного сустава при тяжелых последствиях его повреждений // Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н. Приорова. - 2004. - №2.

- С. 13 -17. (Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Волошин В.П., Зубиков B.C., Мартыненко Д.В.)

62. Эндопротезирование крупных суставов конечностей в сложных анатомических условиях // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2004. - №10. - С.45-49. (Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Волошин В.П., Зубиков B.C., Мартыненко Д.В.)

63. Application of demineralized allograft variants in different fields of plastic surgery // Math. 13-th international congress of the European association of tissue banks. - 2004.

- Czech Republic, Prague. - P.48. (Lekishvili M.V., Voloshin V.P., Vasiliev M.G., Gorbunova E.D., Barakina O.Y., Popov V.E.)

64. Endoprotezy velkych kloubi ve seozitch klinickych situacich // Informacini zpravoday.

- 2004. - №5.- P.7- 8. (Buachidze O.Sh., Onoprienko G.A., Voloshin V.P., Michailov I.G., Martynenko D.V., Grigorjan B.S.)

65. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава в условиях дефицита костных структур вертлужной впадины // Материалы IX Российского национального конгресса с международным участием «Человек и его здоровье».

- Санкт-Петербург. - 2004. - С. (Волошин В.П., Мартыненко Д.В.)

66. Десятилетний опыт применения отечественных тотальных эндопротезов тазобедренного сустава механического крепления // Материалы научно-практической конференции «Эндопротезирование тазобедренного сустава отечественными имплантатами». - Рязань. - 2004. - С.7-8. (Волошин В.П., Мартыненко Д.В.)

67. Реабилитация больных после эндопротезирования тазобедренного сустава с развитием инфицирования // Тезисы докладов 6-й городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем». - Москва. 23 декабря 2004г. - С. 117 -119. (Волошин В.П., Еремин A.B., Мартыненко Д.В.)

68. Об оптимизации биомеханических условий эксплуатации вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава // Тезисы докладов в материалах Всероссийской научно-практической конференции, посвященной памяти профессора K.M. Сиваша. - Москва. 17-18 мая 2005г. - С.70 -71. (Волошин В.П., Буачидзе О.Ш., Мартыненко Д.В.)

69. Хирургическая санация при глубоком нагноении эндопротезов тазобедренного и коленного сустава // Тезисы докладов в материалах Всероссийской научно-практической конференции, посвященной памяти профессора K.M. Сиваша.

- Москва. 17-18 мая 2005г. - С.142-143. (Буачидзе О.Ш., Волошин В.П., Еремин A.B., Оноприенко Г.А., Савицкая К.И.)

70. Оптимизация хирургической техники и профилактика вывиха тотального эндопротеза тазобедренного сустава // Вестник Российской академии медицинских наук. - 2005. - №5. - С.32-36. (Волошин В.П., Зубиков B.C., Мартыненко Д.В.)

71. Хирургическое лечение больных с хроническим гнойным поражением костей и крупных суставов конечностей // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2005.

- № 8. - С.29-35. (Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Еремин A.B., Савицкая К.И., Зубиков B.C., Волошин В.П.)

72. Хирургическое лечение больных с инфицированием эндопротезов тазобедренного и коленного суставов // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2005. - №3. - С.39-45. (Оноприенко Г.А., Еремин A.B., Савицкая К.И., Волошин В.П., Зубиков В.С.и др.)

73. Современные технологии в клинике травматологии и ортопедии // Альманах клинической медицины. М.-.МОНИКИ. - 2005. - T.VIII. - Ч.1.. - С.261-265. (Оноприенко Г.А., Волошин В.П.)

74. Среднесрочные результаты тотального эндопротезирования в условиях костного дефицита вертлужной впадины // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Заболевания опорно-двигательной системы. Новое в диагностике, лечении и реабилитации». - Москва. 18 ноября 2005г. - С.11-12. (Волошин В.П., Мартыненко Д.В.)

75. Анатомическая недостаточность вертлужной впадины и ее трактовка при планировании и проведении тотального эндопротезирования тазобедренного сустава // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Заболевания опорно-двигательной системы. Новое в диагностике, лечении и реабилитации». - Москва. 18 ноября 2005г. - С. 13-14. (Волошин В.П., Мартыненко Д.В.)

76. Селективная замена пары трения тотального эндопротеза тазобедренного сустава // Тезисы докладов 2-й научно- практической конференции травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агентства «Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей». - Москва. 6-7 декабря 2005г. - С.21. (Волошин В.П., Зубиков B.C., Мартыненко Д.В., Оноприенко P.A.)

77. Двухэтапное лечение при глубоком нагноении после эндопротезировании тазобедренного сустава // Материалы X юбилейного Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». Санкт-Петербург. 21-25 ноября 2005г. - С.86. (Оноприенко Г.А., Волошин В.П., Еремин A.B., Савицкая К И., Мартыненко Д.В.)

78. Способы хирургической санации при инфицировании тазобедренного и коленного суставов после тотального эндопротезирования // Материалы 1-го съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа «Высокие технологии в травматологии и ортопедии». - Екатеринбург. 1-3 июня 2005г. - С.242-243. (Еремин A.B., Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Волошин В.П., Савицкая К.И.)

79. Хирургическое лечение перипротезной инфекции после тотальной замены тазобедренного сустава // Альманах клинической медицины «Актуальные вопросы гнойной хирургии». - М.:МОНИКИ. - 2005. - T.VIII. - 4.5. - С.5 - 12. (Волошин В.П., Еремин A.B., Оноприенко Г.А., Савицкая К.И., Зубиков B.C. и др.)

80. Post operative complications after total hip replacement in proximal femoral tumors // Proceedings of the 19 th Annual Meeting of European Musculoskeletal Oncology Society. - Moscow. 24-26 May 2006. - Proceedings № 1. - 2006. - № 1. - T.17. - C.41. (V. Sokolovski, V. Voloshin, M. Aliev, V. Zubikov, S.V. Saravanan, D. Nisichenko)

81. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах вертлужной впадины и их последствиях // Тезисы докладов в материалах VIII съезда травматологов ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века». - Самара. 6-8 июня 2006г. - С.488-489. (Волошин В.П., Мартыненко Д.В., Козлов P.C.)

82. Analysis of five-year survival rate in patients with proximal femoral tumors after total hip replacement // Journal of Clinical Oncology, 2006 ASCO Annual Meeting Proceedings «42nd Annual Meeting ». - Atlanta, GA, United States of America. 2-6 June 2006. - № 18S Part I of II. - Vol. 24. - P. 699S. (S.A. Saravanan, V. Voloshin, V. Sokolovski, M. Aliev, V. Zubikov, D. Nisichenko)

83. О профилактике вывиха тотального эндопротеза тазобедренного сустава // Тезисы докладов в материалах VIII съезда травматологов ортопедов России

«Травматология и ортопедия XXI века». - Самара. 6-8 июня 2006г. - С.490 - 41 (Волошин В.П., Оноприенко Г.А., Мартыненко Д.В.)

84. Application of bone allografts for revision of hip joints endoprothesis // Foui SICOT/SIROT Annual International Conference 23-26 August 2006. - Buenos Air Argentina. Abstract Book. - P. 13. (M. Lekishvilli, V. Voloshin, I. Kasymov, M. Vasiliev

85. Oncological and functional outcome of patients with proximal femoral tumors af total hip replacement // Education-abstract book «UICC World cancer congress

- Washington, D.C., United States of America. 8-12 July 2006. - P. 243. (V. Sokolovs V. Voloshin, M. Aliev, S.A. Saravanan)

86. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава в сложных клиник анатомических ситуациях // Тезисы докладов Всероссийской научно-практичесю конференции «Высокие медицинские технологии». - Москва. - 2006. - С.52-5 (Волошин В.П., Оноприенко Г.А.)

87. Хирургическая санация при инфицировании эндопротеза тазобедренного суста // Травматология и ортопедия России. Материалы Юбилейной Всероссийсю научно-практической конференции с международным участием «Актуальш вопросы травматологии и ортопедии», посвященной 100-летию со дня основан] Российского НИИ травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена. - Санкт-Петербур 20-22 сентября 2006г. - № 2. - С.119. (Еремин А.В., Волошин В.П., Оноприенко Г./ и др.)

88. Хирургическое лечение при развитии инфицирования эндопротезс тазобедренного сустава // Тезисы докладов в материалах III Международно! Конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии». - Москва. 25 27 октября 2006г. - 4.1. - С.94. (Оноприенко Г.А., Волошин В.П., Еремин А.Е Савицкая К.И., Зубиков B.C.)

89. Об оптимизации переднебокового доступа для эндопротезироваш тазобедренного сустава // Сборник научных трудов «Ортопедия сегодня». - I Новгород. - 2006. - С.35-37 (Волошин В.П., Мартыненко Д.В.)

90. Тотальное эндопротезирование при дефиците костных структур вертлужной впадины. Анализ среднесрочных результатов // Сборник научных трудов «Ортопедия сегодня». - Н. Новгород. - 2006. - С.41-43. (Волошин В.П., Оноприенко Г.А., Мартыненко Д.В.)

91. Оптимизация установки вертлужного компонента при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава // Сборник научных трудов «Ортопедия сегодня». - Н. Новгород. - 2006. - С.39-41. (Волошин В.П., Мартыненко Д.В., Козлов P.C.)

92. Total Hip Replacement in Proximal Femoral Tumors - Our Mid-Term results // International Orthopedics. - Berlin. Springer. - 2006. - №5. - Vol. 30. - P.399-402. (Sokolovskii V.A., Voloshin V.P. ,Aliev M.D., Zubikov V.C., Saravanan S.A., Martynenko D.V., Nisichenko D.V., Strelnekov K.N.)

93. Особенности аутогемотрансфузии при эндопротезировании тазобедренного сустава // Медицинский академический журнал. Материалы V научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России. - Петрозаводск. - 2007. - №3. - С.213 -214. (Дорожко И.Г., Волошин В.П., Литвинов В.В., Царев В.Н., Щукин В.М.)

94. Autohemotransfusion during planned replacement of hip joint // Fifth SICOT/SIROT Annual International Conference. - Marrakesh, Morocco. 29 August - 1 September 2007.

- P.21 - 22. (Dorozhko I., Onoprienko G., Voloshin V., Litvinov V., Saravanan A.)

95. A combined technique of total hip replacement and osteosynthesis of femur // Fifth SICOT/SIROT Annual International Conference. - Marrakesh, Morocco. 29 August - 1 September 2007. - P.247. (Voloshin V., Zubikov V., Martynenko D., Shevyrev K., Saravanan A.)

96. Санирующие операции при глубоком нагноении эндопротезов крупных суставов // Сборник материалов юбилейной конференции, посвященной 75-летию Ташкентского института усовершенствования врачей «Актуальные проблемы последипломной подготовки врачей и новые горизонты медицины». - Ташкент. 2021 июня 2007г. - С.49-52. (Волошин В.П., Еремин A.B., Зубиков B.C., Оноприенко Г.А., Савицкая К.И.)

97. Хирургическая санация при глубоком нагноении после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов // Тезисы докладов III научно-образовательной конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства «Современные проблемы травматологии и ортопедии». - Москва - Дубна. 25-26 октября 2007г. - С.21. (Волошин В.П., Еремин A.B., Зубиков B.C. Оноприенко Г.А., Савицкая К.И.)

98. Особенности установки и эксплуатации вертлужных компонентов ненапряженной фиксации в условиях анатомической недостаточности вертлужной впадины// Всероссийский монотематический сборник научных статей «Эндопротезирование России». - Казань - Санкт-Петербург. - 2007. - Вып.Ш.

- С.22-28. (Волошин В.П., Мартыненко Д.В.)

99. Хирургическая тактика при развитии инфекции после эндопротезирования тазобедренного сустава // Травматология и ортопедия России. Приложение №3 (45). Материалы XII Российского национального Конгресса «Человек и его здоровье».

- Санкт-Петербург. 27 ноября -1 декабря 2007г. - С.10 (Еремин A.B., Волошин В.П., Оноприенко Г.А., Савицкая К.И.)

100. Оперативное лечение локальных нагноений эндопротезов тазобедренного сустава // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии». - Москва. 25-26' сентября 2007г. - С.219-220. (Оноприенко Г.А., Волошин В.П., Еремин A.B.)

101. Костная пластика дефектов вертлужной впадины при повторном эндопротезировании тазобедренного сустава // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2008. - №1. - С.71-74. (Волошин В.П., Лекишвили М.В., Оноприенко Г.А., Мартыненко Д.В.)

102. Хирургическое лечение воспалительных процессов в области эндопротезов тазобедренного сустава с созданием перспективы повторной имплантации // Пособие для врачей. - М.:МОНИКИ. - 2008. - 19с. (Волошйн В.П., Еремин A.B., Оноприенко Г.А., Савицкая К.И., Зубиков B.C. и др.)

103. Резекционная артропластика при хроническом нагноении эндопротезов тазобедренного сустава // Материалы Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование». - Москва. 15-16 мая 2008г. - С.30-31. (Волошин В.П., Оноприенко Г.А., Еремин A.B., Зубиков B.C., Мартыненко Д.В.)

104. Хирургическое лечение хронического гнойного поражения тазобедренного и коленного суставов после тотального эндопротезирования // Всероссийский монотематический сборник научных статей «Эндопротезирование России».

- Казань - Санкт-Петербург. - 2008. - Bbin.IV - С.201-213. (Волошин В.П., Еремин A.B., Оноприенко Г.А., Савицкая К.И.)

105. Пластика дефектов вертлужной впадины аллокостными имплантатами при повторном эндопротезировании тазобедренного сустава // Всероссийски монотематический сборник научных статей «Эндопротезирование России».

- Казань - Санкт-Петербург. - 2008. - Bbm.IV. - С. 196-200. (Волошин ВН., Лекишвили М.В., Оноприенко Г.А., Мартыненко Д.В.)

106. Replacement of the trochanteric hollow defects with allografts during total endoprosthetic repair of hip joint // 5-th word congress on tissue banking "What's New in Tissue Banking" 2-6 june 2008 Renaissance Kuala Lumpur, hotel «Malaysia». Abstrai Book. - P.155. (V.P.Voloshin, M.V.Lekishvili, I.A.Kasymov, D.V.Martynenko, I.T.Chiladze)

107. Эндопротезирование тазобедренного сустава в условиях дефицита костных структур вертлужной впадины // Хирургия. Журнал имени Н.И.Пирогова. - 2008.

- № 8. - С.52-56. (Волошин В.П., Оноприенко Г.А., Мартыненко Д.В.)

108. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава при глубокой инфекции // Альманах клинической медицины. М.:МОНИКИ. - 2008. - №18. - С.35-44. (Волошин В.П., Еремин А.В.Оноприенко Г.А., Савицкая К.И.)

109. Resection Arthroplasty for Deep Periprosthetic Infection of the Hip Joint // Europian Journal of Trauma and Emergency 2008 - Surgery - Vol.34. - Supplement No. 1. - P.79. (Voloshin.V., Eremin A., Onoprienko G., Zubikov V., Saravanan A.S.)

110. Хирургическое лечение чрезвертлужных переломов тазовой кости// Альманах клинической медицины. М.гМОНИКИ. - 2008. - №19. - С.37-42. (Волошин В.П., Оноприенко Г.А., Зубиков B.C., Мартыненко Д.В.)

111. Хирургическое лечение при остром и хроническом инфицировании эндопротезов тазобедренного сустав // Тезисы Всероссийской конференции с международным участием «Эндопротезирование крупных суставов». - Москва. 2122 апреля 2009г. - С.22-23. (Волошин В.П., Еремин A.B., Оноприенко Г.А., Мартыненко Д.В.)

Изобретения, использованные при выполнении работы

1. Способ хирургического лечения асептического некроза головки бедренной кости. Патент РФ № 2063719:МПК А61В17/56, заявка 93036217/14; 13.07.1993, опубл. 20.07.1996, Бюлл.№20. - С.157. (Буачидзе 0.1И. Оноприенко Г.А. Кель A.A., Волошин В.П.)

2. Биполярный эндопротез тазобедренного сустава Патент РФ № 2259179: МПК A61F2/32; заявка 2003113802/14; 14.05.2003, опубл. 27.08.2005, Бюлл.№24. (Буачидзе О.Ш., Волошин В.П., Зубиков B.C., Мартыненко Д.В., Шатерников Б.Н.)

3. Способ хирургического лечения гнойных осложнений в области эндопротеза тазобедренного сустава. Патент РФ № 2281048: МПК А61В17/56(2006.01); заявка 2004133538/14, 17.11.2004, опубл. 10.08.2006. Бюлл.№ 22. - Ч. II. - С.609. (Волошин В.П., Еремин A.B., Мартыненко Д.В.)

4. Способ хирургической лечения дефектов вертлужной впадины при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. Патент РФ № 2289339: МПК Аб1В17/56(2006.01); заявка 2004138126/14, 27.12.2004, опубл. 20.12.2006, Бюлл. №35.- С.151 (Волошин В.П., Мартыненко Д.В., Лекишвили М.В.)

5. Способ тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Патент РФ № 2356506-.МПК А61В17/56, заявка 2007142251/14, 16.11.2007, опубл. 27.05.2009. Бюлл. № 15 (Волошин В.П., Мартыненко Д.В.)

Заказ №571. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность исследования

Увеличение числа больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями тазобедренного сустава представляет серьезную медико-социальную проблему. В различных странах Европы частота поражения тазобедренного сустава колеблется от 7 до 25 на 10000 населения. Снижение возрастного порога заболевания и увеличение доли лиц пожилого и старческого1 возраста определяет прирост указанной заболеваемости в РФ более 10% в последние годы (Миронов С.П. 2008, Тихилов P.M. 2008). Процесс характеризуется прогрессирующим течением, вызывает тяжелые статико-динамические расстройства и приводит к высокому проценту инвалидности (Буачидзе О.Ш.,1994, Загородний Н.В.,1998, Зоря В.И., 2001 Клюквин И.Ю., 2006.). Начавшись вследствие многочисленных этиологических причин, поражение сустава прогрессирует на фоне патологической биомеханики сустава. Различные сочетания факторов биологической и механической природы определяют индивидуальные особенности патогенеза процесса, изменения анатомии сустава, клинических проявлений заболевания и прогноз восстановления опорно-двигагельной функции конечности. Формирование патологической биомеханики сустава снижает эффективность консервативных методик лечения дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава. Ведущим методом лечения является хирургический. К радикальным методикам относятся операции артродеза, замещения пораженной части сустава биологическими и не биологическими материалами (в последнее время преимущественно тотальное эндопрогезироваиие), а также околосуставные остеотомии.

В то же время анализ литературных данных позволяет сделать вывод о том, что существует определенная нечеткость представлений о влиянии механических факторов и биологической реактивности тканей на развитие дегенеративно-дистрофического процесса, о биомеханике здорового и пораженного тазобедренного сустава, закономерностях развития морфологических и функциональных изменений в суставе и их значении. Это приводит к погрешностям в определении показаний к конкретному виду хирургического лечения, при выборе методики вмешательства, планировании и проведении операций, что, в конечном счете, снижает возможности хирургического лечения.

Цель исследования: Повышение эффективности' хирургического лечения дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава с использованием методик операций, основанных на современных представлениях о значении биологических и механических факторов в патогенезе заболевания и прогнозе его исходов.

Задачи исследования:

1. Изучить характер рентгеноанатомических изменений при дегенеративно-дистрофическом поражении в зависимости от этиологии, нозологической^ формы процесса и условий нагрузки тазобедренного сустава.

2. Уточнить влияние анатомических и функциональных особенностей тазобедренного сустава, смежных отделов опорно-двигательного аппарата на величину и направление действующих в тазобедренном суставе сил.

3. Объяснить патогенез, рентгеноанатомических изменении при дегенеративно-дистрофическом поражении тазобедренного сустава. I

4. Предложить рациональную тактику хирургического лечения при дегенеративно-дистрофическом поражении тазобедренного сустава) и обосновать алгоритм принятия решения о виде хирургического вмешательства

5. Усовершенствовать. методики хирургического вмешательства, инструментарий и имплантаты для его проведения.

6. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов различных видов и методик операций при дегенеративно-дистрофическом поражении тазобедренного сустава и определить факторы, способствующие долговременному клиническому эффекту.

7. Выявить причины осложнений и неудач при различных видах хирургического пособия, разработать способы их купирования.

Положения, выносимые на защиту:

1. Рентгеноанатомические изменения, присущие дегенеративно-дистрофическому поражению, определяются особенностями биомеханики тазобедренного сустава и репаративными возможностями опорных тканей. Патологический характер биомеханика тазобедренного сустава приобретает при неблагоприятном сочетании, врожденных и приобретенных изменений анатомии элементов сустава, смежных отделов опорно-двигательного аппарата, а также при функциональной перегрузке сустава.

2. Тип биологической реакции на болезнь определяется состоянием метаболизма опорных тканей, различающимся в зависимости от этиологических причин и ноозологической формы поражения. При однотипном* характере биомеханических расстройств и биологической способности опорных тканей рентгеноанатомическая форма дегенеративно-дистрофического процесса также однотипна вне зависимости от этиологических причин и нозологии поражения сустава. Наличие костных разрастаний в суставе свидетельствует о сохраненной способности опорных тканей к восстановлению, которая благоприятствует исходу хирургического лечения вне зависимости от его вида.

3. Хирургическая тактика должна быть основана на многоуровневом алгоритме принятия решения, учитывающем оценку репаративных способностей опорных тканей, подвижность сустава, состояние позвоночника и смежных суставов, возраст и возможности социальной адаптации больного. Особенности конкретной методики оперативного вмешательства любого вида определяет рентгсноанатомическая- форма поражения- сустава и тип биологической реакции опорных тканей. Указанный подход к выбору вида и методики хирургического пособия позволяет получить оптимальный для существующего состояния репаративного потенциала тканей и функциональных возможностей пациента результат.

4. Адекватная коррекция биомеханики тазобедренного сустава равно важна для анатомо-функциональной реабилитации естественного сустава и искусственного сочленения. При сохранном репаративном потенциале опорных тканей она може! способствовать. благоприятному ремоделированию суставных поверхностей, восстановлению структуры опорных тканей и привести к регрессу рентгенологических проявлений. Для искусственного сочленения оптимизация нагрузок способствует снижению объемного износа и стрессового ремоделирования перипротезной кости, которые могут привести к расшатыванию компонентов эндопротеза. Снижение репаративного потенциала опорных тканей в послеоперационном периоде увеличивает вероятность неблагоприятных отдаленных исходов.

5. Неудовлетворительные результаты тотального замещения тазобедренного сустава в течение пяти лет после операции имеют преимущественно ятрогенпые причины. Для доказательства хороших эксплуатационных характеристик имплантата и сравнительной оценки эффективности различных методик эндопротезирования тазобедренного сусгава должны использоваться более длительные сроки наблюдения.

Научная новизна и практическая значимость работы.

На большом клиническом материале изучен характер рентгеноанатомических изменений, характерных для различных по этиологическому фактору, нозологии и условиям функциональной нагрузки дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава. Выявлены закономерности ремоделирования опорных тканей* и его взаимосвязь с патологической биомеханикой тазобедренного сустава. Уточнено патогенетическое значение анатомических* и функциональных особенностей тазобедренного сустава и смежных отделов опорно-двигательного аппарата, а также биологической реактивности опорных тканей для развития конкретных форм поражения сустава. Разработан алгоритм, принятия решения о виде хирургического вмешательства (корригирующая остеотомия, артродез, тотальное замещение сустава) для коррекции патологической биомеханики сустава, позволяющий получить оптимальный результат в зависимости от существующего состояния репаратнвного потенциала тканей, функциональных возможностей и социальной адаптации пациента.

Установлено благоприятное влияние сохранного типа биологической реактивности опорных тканей и восстановления нормальной биомеханики тазобедренного сустава на результаты хирургического лечения вне зависимости от его вида, возможность полного регресса рентгенологических проявлений дегенеративно-дистрофического поражения сустава при адекватном отборе пациентов с латеральной формой деформирующего коксартроза. Выявлено, чго рентгенологические формы расшатывания вертлужного компонента эндопротеза соответствуют рентгеноанатомическим формам дегенеративно-дистрофического поражения тазобедренного сустава, протекающим на фоне атрофического типа биологической реакции костной ткани.

На усовершенствованные методики и технические приемы хирургического вмешательства, использованные для коррекции патологической биомеханики тазобедренного сустава и купирования осложнений, получено 5 патентов РФ на изобретения. По результатам разработки набора фиксаторов и инструментария для оперативной' фиксации костей, экспериментальному обоснованию, освоению промышленного выпуска набора и внедрению его в практику присуждена премия Правительства Российской Федерации в области науки и техники за 1996 год.

В процессе исследования подготовлены и изданы монография, методические рекомендации и пособия (5) для врачей ортопедов-травматологов, утвержденные Минздравсоц. развития РФ для применения в практическом здравоохранении.

Личный вклад автора Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Весь комплекс хирургического лечения пациентов осуществлен лично автором или при непосредственном его участии. В работах, выполненных в соавторстве, вклад автора заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Апробация работы и публикация результатов исследования. Основные положения диссертационного исследования были включены в материалы, доложены и обсуждены на VI,VII и VIII съездах травматологов-ортопедов России, Российском национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, 1997- 1998, 2002 -2005, 2007гг.), конгрессах, симпозиумах и конференциях травматологов-ортопедов с международным участием «Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии (Ярославль, 1999), «Эндопротезирование крупных суставов» (Москва, 2000), «Проблема эндопротезирования лучезапястного, коленного и голеностопного суставов» (Москва, 2001), «Лечение заболеваний и повреждений костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» (Екатеринбург, 2001), «Биомеханика - 2002» (Н.Новгород, 2002), «Заболевания опорно-двигательпой системы. Новое в диагностике, лечении и реабилитации» (Москва 2005). «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» (Москва,

2006), « Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 2006), «Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии» (Москва, 2007), «Остеосинтез и эндопротезирование» (Москва, 2008), 13-м международном конгрессе Европейской ассоциации костных банков (Прага 2004г,), 4-й и 5-й международной конференции SICOT/SIROT (Буэнос Айрес 2006, Марракеш, 2007), 5-м всемирном конгрессе тканевых банков (Куала Лумпур, 2008), «Высокие медицинские технологии» (Москва, 2007) и других конференциях республиканского, областного и городского уровня, изложены в 139 печатных работах.

Диссертация апробирована на совместной научной конференции сотрудников ортопедо-травматологического отделения и кафедры травматологии и ортопедии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.

ВЫВОДЫ:

1. Совокупность рентгеноанатомических изменении при дегенеративно-дистрофическом поражении тазобедренного сустава имеет особенности, которые позволяют определить состояние репаративного потенциала опорных тканей и локальные условия функциональной перегрузки сустава. Целесообразно выделять атрофический, нормотрофический и гипертрофический типы биологической реакции опорных тканей, которые различаются наличием или отсутствием формирования новой кости («плюс-кость», «минус-кость»).

2. Рентгеноанатомические изменения отражают закономерный процесс ремоделирования опорных тканей под влиянием сил сжатия и растяжения, величина и направление которых приобретают патологическое значение при перманентной перегрузке, а также при неблагоприятном сочетании анатомо-функциональных особенностей тазобедренного сустава и смежных отделов опорно-двига гельпого аппарата. Хронологическая последовательность рентгеноанатомических проявлений дегенеративно-дистрофического процесса зависит от этиологических факторов и нозологии процесса. Однотипным условиям функциональной перегрузки соответствуют однотипные рентгеноанатомические формы поражения тазобедренного .сустава (латеральная, медиальная, концентрическая) вне зависимости от этиологических факторов и нозологии процесса.

3. Ремоделирование опорных тканей тазобедренного сустава при патологических значениях величины и направления действующих сил определяется локальным состоянием микроцпркуляции с дегенерацией в центрах повышенного внутрикостного давления (ишемии) и формированием костных разрастаний по градиенту снижения внутрикостного давления в зонах растяжения.

4. В анатомически нормальном тазобедренном суставе капсульно-лимбусный аппарат способствует удержанию головки бедренной кости в вертлужной впадине, препятствует ее инерционному смещению при изменении скорости движения и определяет вектор формирования краевых костных разрастаний вертлужной впадины. Антальгическая походка и поза тела существенно снижает компрессию в суставе, однако увеличивает тенденцию к миграции головки бедренной кости.

5. Разработанный алгоритм многоуровневого принятия решения о виде хирургического пособпя позволяет оптимизировать выбор вида и методики хирургического пособия для существующего состояния репаративного потенциала тканей и функциональных возможностей пациента.

6. Благоприятный прогноз сохранения функции естественного сустава за счет коррекции патологической биомеханики тазобедренного сустава при латеральной форме деформирующего артроза (рентгеноанатомические виды JI61, JI62, BJI61; BJI62) не зависит от рентгенологической степени артроза. Отличные и хорошие результаты применения усовершенствованной методики межвертельной корригирующей остеотомии с использованием фиксатора МОНИКИ-Энергия наблюдаются через 3 года у 87,1% больных, а через 9 лет у 63,3% больных.

7. При латеральной форме поражения сустава с несфсрической головкой корригирующая остеотомия допустима, если позволяет увеличить ИПГ > 70%. При медиальных и> концентрических формах с любым типом биологической реакции корригирующая остеотомия имеет паллиативный характер.

8. Для долговременного эффекта межвертельной остеотомии (максимальный срок наблюдения 17 лет) наряду с адекватностью модификации биомеханики тазобедренного сустава необходимо сохранение репаративного потенциала опорных тканей, обеспечивающего направленное формирование суставных поверхностей. Суставы, у которых через 3 года после операции ИПГ больше 70%, а остеофит крыши более 5 мм имеют более хорошие результаты через 9 лет после операции и преобладают в группе с отличной клинической оценкой.

9. Положительный клинический эффект переднеротациоиной остеотомии при АНГБК по разработанной методике связан с уменьшением болевого синдрома, не отмечено влияния на естественную стадийность процесса. Тем не менее, при адекватной коррекции патологической биомеханики сустава через 10 лет после операции положительный клинический результат сохраняется у 83% больных.

10. Артродез тазобедренного сустава может применяться у молодых физически активных пациентов с ригидностью тазобедренного сустава, а также у асоциальных больных при отсутствии сопутствующей патологии позвоночника, смежных и контралатеральпых суставов конечностей. Использование усовершенствованных методик операции и фиксаторов «МОНИКИ-Энергия» позволило получить положительные функциональные результаты в 95,2% случаев.

11. Тотальное замещение тазобедренного сустава является операцией выбора у больных с любым биологическим типом реакции опорных тканей и с любым рентгеноанатомическим видом поражения сустава при невозможности сохранения естественного сустава и отсутствии локальных и социальных противопоказаний к данному виду операции. Интраоперацпопные осложнения (3,7%) и осложнения раннего послеоперационного периода (6,1%) наблюдаются преимущественно в нестандартных анатомических ситуациях, имеют несущественное влияние на функциональные исходы лечения и служат причиной повторных оперативных вмешательств в единичных наблюдениях

12. Адекватный выбор конструкции, соблюдение технологических приемов и биомеханических принципов фиксации имплантатов в зависимости от анатомо-функциональных особенностей тазобедренного сустава позволяет обеспечить высокую функциональную оценку сустава на всех сроках послеоперационного наблюдения. Положительные результаты сохраняются при минимальном сроке наблюдения 5 лет в 98,5% случаев.

13. Повторные оперативные вмешательства, которые выполнены у 16,2% больных в среднем через 8 лет после первичного эндопротезирования по поводу нестабильности компонентов эндопротеза (13.8%), поздних вывихов эндопротеза (1,6%) или глубокой инфекции в его области (0,8%), были обусловлены погрешностями установки компонентов эндопротеза без учета биомеханических особенностей сустава, износом в узле трения эндопротеза, низким уровнем репаративных способностей опорных тканей или их неблагоприятным сочетанием.

14. При нестабильности компонентов эндопротеза в 26,3% случаев верифицирована инфекция. Хирургическая санация по разработанной методике позволила предотвратить рецидивы воспаления при инфицированной нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава у всех больных. Установка цементного спейсера, импрегнированного антибиотиками, создает условия для успешного повторного эндопротезирования в течение 3-7 месяцев у 84 % больных.

15. Для замещения асептических и постинфекционных дефектов вертлужной впадины при операциях повторного эндопротезирования оправдано использование деминерализованного свода черепа. Перестройка трансплантата происходит в сроки 3-6 месяцев при отсутствии рецидива инфекционного процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При выборе вида хирургического вмешательства следует использовать разработанный алгоритм, учитывающий тип биологической реакции опорных тканей, рентгеноанатомическую форму поражения и подвижность сустава, состояние смежных суставов и позвоночника, возраст, социальную адаптацию и пожелания пациента.

2. Корригирующие межвертельные остеотомии целесообразно выполнять молодым пациентам с сохранным типом биологической реакции опорных тканей, при отсутствии ригидности сустава. Необходимо учитывать влияние коррекции на длину конечности, а также на смещение ее механической оси. В то же время проксимальный отдел бедренной кости после корригирующей остеотомии должен соответствовать нормальной анатомической форме и позволять проведение стандартной операции замещения тазобедренного сустава.

3. Строгий отбор пациентов для реконструктивных операций при дегенеративно-дистрофическом поражении тазобедренного сустава повышает вероятность долговременного эффекта операции. Помимо оперативной коррекции патологической биомеханики тазобедренного сустава, корригирующая межвертельная остеотомия должна обеспечить конгруэнтность сочленяющихся поверхностей с максимальной площадью функционального контакта при сохраненной сферичности головки бедренной кости и максимальную медиализацию центра вращения сустава при эллипсовидной головке бедренной кости. В последнем случае конгруэнтность суставных поверхностей восстанавливается в результате взаимного моделирования в послеоперационном периоде.

4. При двустороннем поражении возможно проведение корригирующей остеотомии с обеих сторон, первым этапом - на менее опорном суставе. При ригидности одного из суставов первым этапом целесообразно произвести тотальное замещение этого сустава. Корригирующую остеотомию на втором суставс целесообразно выполнять после максимального восстановления опорно-двигательной функции оперированного сустава.

5. Компрессионный артродез тазобедренного сустава целесообразно проводить массивной металлической пластиной типа «голова кобры», имеющей два изгиба в горизонтальной и вертикальной плоскостях, которые повышают возможность адаптации пластины к наиболее прочной и массивной части подвздошной кости и к диафизу бедра. При высоком смещении бедра и укорочении-конечности возможно предварительное низведение бедра аппаратом внешней фиксации.

6. При показаниях к двустороннему тотальному эндопротезированию тазобедренных суставов продолжительность интервала между операциями следует определять в зависимости от соматического состояния пациента. Длительная отсрочка операции.на контралатеральном суставе нецелесообразна.

7. Установку вертлужного компонента эндопротеза необходимо производить в анатомической области истинной вертлужной впадины, избегая латерализации центра . вращения сустава. Установка вертлужного компонента в зоне псевдовпадины целесообразна при симметричном краниальном смещении головок бедренных костей, если костной* массы достаточно для адекватной медиализации, компонента.

8. При использовании структурного костного трансплантата для замещения дефицита периферической костной* оправы в условиях склерокистозной перестройки вертлужной впадины целесообразно армировать • впадину укрепляющими конструкциями.

9. При необходимости армирования вертлужной впадины укрепляющую конструкцию следует устанавливать по принципу плотной посадки с максимальным контактом к нативной кости- вертлужной впадины. Оптимальное положение и ориентация, полиэтиленовой чашки должны быть обеспечены. за счет асимметрии цементной мантии.

9. Низведение вертлужного компонента относительно, ацетабулярной опоры, требующее более одной дозы костного цемента, следует производить с использованием техники двойного цементирования «цемент в цемент». 10 . При инфицированной нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава и вторичном характере нагноения- целесообразно использование двухэтапного метода лечения с установкой на первом» этапе артикулирующего цементного спейсера, импрегнированного антибиотиками. В сочетании с системной антибиотикотерапией и иммунокоррекцией, это позволяет создать благоприятные условия для повторного эндопротезирования. Выполнение второго этапа операции возможно при отсутствии роста в 3-х кратных пробах материала из очага воспаления и следующих значениях иммунологических показателей: СОЭ - до 6-8 мм/час; лейкоциты 5,5 - 6хЮ9/л, PMNL - 52-58%: ИП от (-)3,8 до (+)20 %(min); ИЗФ - любое положительное значение; Ig G - до 140 МЕ/мл, Ig А - до 140 МЕ/мл, Ig М - до 200 МЕ/мл (max), Т-лимфоциты до 61 %. В-лимфоциты до 23 % , О-клегки до 21 % (0,3-0,5х 10%), СН50 25 - 100 гем.ед.; СРБ до 12 мг/л, антитела к стафилококковому а-токсину до 1,0 АЕ.

11. Длительное существование перипротезной инфекции после тотальной замены тазобедренного сустава является показанием к резекционной артропластике. Радикально проведенная хирургическая санация обеспечивает купирование воспалительного процесса и способствует восстановлению опороспособносги конечности за счет формирования опорного неоартроза.