Хирургическое лечение больных третичным перитонитом, осложненным тяжелым абдоминальным сепсисом

Богомягкова, Татьяна Михайловна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение больных третичным перитонитом, осложненным тяжелым абдоминальным сепсисом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Богомягкова, Татьяна Михайловна Екатеринбург 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение больных третичным перитонитом, осложненным тяжелым абдоминальным сепсисом

На правах рукописи

БОГОМЯГКОВА ТАТЬЯНА МИХАЙЛОВНА

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТРЕТИЧНЫМ ПЕРИТОНИТОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ ТЯЖЕЛЫМ АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ

14.01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 МАЙ 2011

47261

Екатеринбург - 201

4847261

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель

доктор медицинских наук Галимзянов Фарид Вагизовнч

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Самарцев Владимир Аркадьевич доктор медицинских наук, профессор Киршнна Ольга Владимировна

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « » 2011 г. в 10.00 часов на за-

седании совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.01, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Мин-здравсоцразвития России (620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 17), а с авторефератом на сайте академии www.usma.ru

Автореферат разослан «__ и^У 2011 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

Руднов В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Третичный перитонит остается одной из наиболее актуальных проблем хирургии, что подтверждается трудностями в лечении и большой летальностью [Савельев B.C. с соавт.,1998; Шалимов СЛ., 1989; Nathens A.B., 1996]. Группа пациентов с третичным перитонитом неоднородна. Течение заболевания часто сопровождается абдоминальным сепсисом, тяжелым абдоминальным сепсисом, септическим шоком и имеет рецидивирующий характер.

Третичный перитонит - это рецидивирующий (персистирующий) перитонит без явного источника инфекции, развивающийся у больных в критических состояниях с повреждением механизмов противоинфекционной защиты, имеющий нозокомиальный характер инфекции [Савельев B.C. с соавт.,2011].

Не менее важным моментом является проведение своевременной диагностики и лечения пациентов с третичным перитонитом, когда устранен или отграничен источник и развивается тяжелая форма сепсиса, при этом летальный исход достигает 60-80%. С этой точки зрения третичный перитонит рассматривается как тяжелый абдоминальный сепсис (Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., 2006)

По современным представлениям тяжелый абдоминальный сепсис характеризуется совокупностью процессов эндотоксикоза и синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). Поэтому весьма актуальным остается проблема интегральной системы оценки тяжести состояния больных при третичном перитоните, определения критериев тяжести (Бочоришвили В.Г., 1988; Малышева В.Д., 2002; Костюченко А.Л. с соавт.,2000).

Полиорганная недостаточность представляет собой совершенно новый тяжелый вид патологии, развивающийся в силу различных этиологических факторов, но, являющийся самостоятельной нозологической формой с присущими ей общими чертами, не зависящими в дальнейшем своем течении от этиологического момента (Литвицкий П.Ф. с соавт., 1995). Это патологическое

состояние может усугубляться до септического шока, либо регрессировать до сепсиса, и обратно.

Еще много спорных вопросов остается в тактике хирургического лечения (Савельев B.C., Гельфанд Б.Р.,2006).

Ведущее место в комплексном лечении этой тяжелой патологии занимают санации брюшной полости. В основном они выполняются по требованию при ухудшении клинической картины течения заболевания. Для санации наиболее часто применяют релапаротомию или видеолапароскопию [Буянов В .П.,1998; Лобаков А.И., с соавт., 1997; Савельев B.C. и соавт., 2007; Santillana М., 1991]. Традиционная хирургическая тактика лечения этих больных заключается в релапаротомиях по клиническим показаниям и пассивном дренирования брюшной полости трубчатыми дренажами в период между санациями (Савельев B.C., Подачин П.В., Ступин В.А., 2007).

Отмечается рост-релапаротомий, что связано с профильным изменением структуры и тяжести, хирургических ургентных заболеваний, в первую очередь возрастание значимости распространенного перитонита. Изменились показания к релапаротомиям. В то же время увеличивается удельный вес программируемых вмешательств. Показания к повторным лапаротомиям по требованию возникают в связи с прогрессированием интраабдоминального воспалительного процесса или его осложнениями. Показания к плановой релапаротомии устанавливают во время первой операции, на основании многофакторной интраопе-рационной оценки хирургической ситуации.

Тем не менее, ряд аспектов этой проблемы требует уточнения и дополнения. Не конкретизированы показания и противопоказания к релапаротомиям и санациям брюшной полости «по требованию» и «по программе». Не разработаны критерии отбора пациентов.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных третичным перитонитом, осложненным тяжелым абдоминальным сепсисом.

Задачи исследования

1. Изучить особенности контингента больных, риск и причины летальности при использовании релапаротомий «по требованию» и традиционного дренирования брюшной полости;

2. Обосновать необходимость активизации хирургической тактики;

3. Усовершенствовать методику дренирования брюшной полости в перерывах между санациями;

4. Усовершенствовать хирургическую тактику и оценить ее эффективность.

Научная новизна

- Разработан новый способ хирургического лечения больных третичным перитонитом (патент РФ на изобретение № 2342085).

- Предложена новая методика дренирования брюшной полости в перерывах между программными санациями (патент РФ на изобретение № 2364347).

- Получены новые данные, позволяющие усовершенствовать тактику хирургического лечения больных третичным перитонитом, осложненным тяжелым абдоминальным сепсисом.

Практическая значимость н внедрение результатов исследования

Сформирована помощь на уровне Свердловской области с концентрацией больных третичным перитонитом, осложненным тяжелым абдоминальным сепсисом с участием бригад МЧС.

На основании полученных результатов исследования разработаны и предложены для внедрения в практическое здравоохранение рекомендации по применению предложенной тактики хирургического лечения больных перитонитом.

Разработан и внедрен в практику лечебно-диагностический алгоритм при третичном перитоните. Отмечается снижение летальности в 2.5 раза; длительности нахождения больных в РАО 1.4 раза; длительности лечения больных в стационаре в среднем на трое суток.

Легализирована методика мини-доступов на переднюю брюшную стенку. Проведенный интегральный подход к критическому состоянию при перитоните позволяет оценить тяжесть состояния конкретного больного. Подобный регрессионный анализ дает возможность объективизировать критерии для проведения целенаправленной терапии и хирургического лечения. На основании сравнительной оценки результатов различных методов хирургической тактики ведения больного определен оптимальный объем оперативного вмешательства при этой патологии.

Разработанный алгоритм хирургического лечения больных третичным перитонитом и тяжелым абдоминальным сепсисом позволил снизить летальность.

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в работу отделений гнойной хирургии ГУЗ «СОКБ № 1», МУ ГКБ № 14 г. Екатеринбурга. Результаты исследования используются в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для курсантов, клинических ординаторов и интернов ФПК и ПП УГМА.

Основные положения, выносимые на защиту:

1) высокая летальность при хирургическом лечении больных третичным перитонитом и тяжелым абдоминальным сепсисом с использованием традиционного дренирования брюшной полости и релапаротомий «по требованию» обусловлена не только исходной тяжестью состояния больных, но и запаздыванием релапаротомий, недостаточной эффективностью дренирования брюшной полости;

2) при определении показаний для проведения очередной санации брюшной полости следует учитывать динамику полиорганной недостаточности, обусловленной тяжелым абдоминальным сепсисом;

3) для улучшения эффективности пассивного дренирования брюшной полости в перерывах между санациями целесообразно открытое ведение лапа-ротомной раны и брюшной полости, контрапертурное дренирование боковых

каналов дополнительными поперечными миниразрезами и использование широких плоских перчаточных дренажей;

4) программные санации брюшной полости через каждые 24 часа и предложенная схема дренирования брюшной полости способствуют улучшению результатов лечения третичного перитонита с явлениями тяжелого абдоминального сепсиса.

Апробация работы

По теме диссертации получены два патента РФ на изобретение. Результаты работы доложены на Первой Международной конференции по торакоабдо-минальной хирургии, г. Москва, 5-6 июня 2008 г.; Второй конференции хирургов Уральского федерального округа «Перитонит. Хирургия и интенсивная терапия» 3 октября 2008 г. и хирургическом обществе хирургов Свердловской области 23 октября 2009,17 июня 2010 г.

Публикации

Материалы диссертации отражены в 15 публикациях, из них в рецензируемых журналах (рекомендованных ВАК) - 5. По теме диссертации получены два патента РФ на изобретение.

Объем и струю-ура работы

Диссертация изложена на 185 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 235 источников, из которых - 124 отечественных и 111 иностранных, а также приложений. Работа иллюстрирована 65 таблицами, 67 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Научное исследование носило клинический характер. Изучены результаты комплексного обследования и лечения 132 пациентов с третичным перитонитом и тяжелым абдоминальным сепсисом госпитализированных в отделение гнойной хирургии №1 ГУЗ «СОКБ №1» за период с 2003 по 2007 г. Объектом исследования стали результаты наблюдения и лечения у больных третичным

перитонитом, осложненным тяжелым абдоминальным сепсисом. Критериями отбора явились: потеря связи с первичным очагом перитонита; стертое перси-стирующее (рецидивирующее) течение перитонита; повреждение механизмов противоинфекционной защиты (ослабленность перенесёнными операциями, вторичным перитонитом и т. п.); нозокомиальный характер инфекции; наличие тяжелого абдоминального сепсиса (сепсис с ПОН).

Распределение больных третичным перитонитом по фазам течения и годам показано на рис. 1.

45 1 ....

Рис. 1. Распределение больных третичным перитонитом по фазам течения

и годам

Пациенты по способу лечения были распределены на две группы. В первую группу вошли 56 больных третичным перитонитом, тяжелым абдоминальным сепсисом, которым проводилось комплексное лечение, санации и дренирование брюшной полости «по требованию» («традиционная хирургическая тактика»). Во вторую группу включены 76 пациентов с третичным перитонитом, тяжелым абдоминальным сепсисом, которым применялось комплексное лечение, санации и дренирование брюшной полости по программе («предложенная хирургическая тактика»).

Мужчин было 71 (53.8%), женщин 61 (46.2%). Больные были в возрасте от 15 до 85 лет. Средний возраст больных составил в первой группе - 45.8 ± 13.7 лет, во второй - 43.9 ± 15.1 лет. Различий по возрасту не выявлено (Р >0.1). Преобладающее число больных - 114 (86.4%) из 132 человек были работоспособного возраста. Пациенты поступали на следующие от начала заболевания сутки: первая группа - на 13.4 [95 % ДИ 12.5...14.3] сутки, вторая группа - 12.1 [95 % ДИ 11.2...13.0] и от первой операции: первая группа - на 7.6 [95 %ДИ7.5...7.7] сутки, вторая группа- 7.5 [95 % ДИ 7.4...7.6].

До поступления в отделение гнойной хирургии все пациенты были ранее оперированы в стационаре по месту жительства или в других отделениях многопрофильной больницы ГУЗ «СОКБ№1».

Больным проводились ультразвуковое исследование (УЗИ) в режиме реального времени несколько раз в динамике, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), компьютерная томография (КТ).

В исследуемых группах было, как правило, два сопутствующих заболевания. В целом структура сопутствующих заболеваний в обеих группах была сходной.

У большинства больных перитонит был вызван перфорацией и деструкцией органов брюшной полости: перфорация толстой кишки имела место у 33 (25%) из 132 человек, воспалительные заболевания придатков - у 26 (19.7%) из 132 человек, гнойные осложнения при распространенном некротизирующем панкреатите - 20 (15.2%) из 132 человек. По нозологическим причинам перитонита группы были сходные с точки зрения данного прогностического фактора (Р> 0.1).

Всем больным осуществлялась комплексная клшшко-лабораторная диагностика и диагностика инструментальными методами. В день поступления по данным различных шкал («Екатеринбург -2000», SOFA, APACHE II) больные находились в тяжелом состоянии с полиорганной недостаточностью, риск летального исхода в обеих группах был одинаков. Оценка исходного состояния больных в баллах представлена в табл.1.

Таблица 1

Оценка исходного состояния больных в баллах

Средний балл

Шкала Первая группа, Вторая группа, Всего,

п=56 п=76 п=132

SOFA 7.1 ± 1.9 7.1 ± 1.8 7.1 ± 1.9

APACHE II 21.6 ±5.4 21.5 ±4.3 21.6 ± 4.8

«Екатеринбург-2000» 243.7 ±103.8 299.8 ± 102.8 275.1 ± 106.9

В день поступления по данным различных шкал («Екатеринбург-2000», SOFA, APACHE II) больные находились в тяжелом состоянии с полиорганной недостаточностью, риск летального исхода в обеих группах был одинаков, что говорит о сопоставимости по данному прогностическому признаку (Р >0.1).

По критериям МИП степень тяжести состояния и вероятность летального исхода была высокой. МИП в первой группе был 31 ±7 баллов, во второй группе - 31 ± 6 баллов. Степень тяжести в обеих группах была сходной.

В медикаментозном лечении за период с 2003 г. по 2007г. изменений не было, действовала программа медицинского обеспечения в РАО.

Пациенты оперировались от поступления в среднем через 24...48 часов (в первой группе - через 38.8 часов [95 % ДИ 28.8...48.4], во второй группе -26.2 часов [95 % ДИ 18.6...33.8].

Статистическая обработка полученных данных проводилась согласно методикам математической статистики в клинических исследованиях.

Результаты исследования обработаны методами математической статистики с вычислением среднеарифметической величины (М), среднестатистического отклонения (т). Для парных и независимых выборок соответственно рассчитывали вероятность ошибки (р). Изменения считались достоверными при р<0.05 и р<0.01. Определялся доверительный интервал [ДИ], который позволял оценить, в каких пределах могут колебаться истинные значения полученных результатов. Объектом исследования для определения эффекта лечения как клинически значимого явления служил исход заболевания. Изучалась разница в частоте исходов между двумя группами (снижение абсолютного риска - САР).

Кроме этого, вычислялось отношение частоты изучаемого исхода во второй группе больных к его частоте в первой группе пациентов (относительный риск - ОР). Значение ОР от нуля до единицы соответствовало снижению риска летального исхода, более единицы - его увеличению. ОР равный единице означал отсутствие эффекта. ОР рассчитывался на основе сводной таблицы всех возможных исходов исследования по изучению эффективности лечебного воздействия. Другим биостатистическим показателем, использованным в работе, ,был метод оценки клинической значимости изучаемого эффекта в проспективных исследованиях — снижение относительного риска (СОР) летального исхода. Он представляет собой отношение разницы в частотах изучаемого исхода между двумя группами к частоте этого исхода в 1 группе больных. СОР выражался в процентах. Значения СОР более 50% соответствуют клинически значимому эффекту, от 25 до 50% часто соответствуют клинически значимому эффекту.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты лечения больных третичным перитонитом и тяжелым абдоминальным сепсисом при санациях брюшной полости «по требованию» (традиционная хирургическая тактика)

Оперативное вмешательство включало срединную лапаротомию, ликвидацию источника перитонита, санацию брюшной полости, её дренирование. Через переднюю брюшную стенку устанавливали дренажные трубки в правом и левом подреберьях, малом тазу. Последующие санации брюшной полости через срединную лапаротомную рану производились «по требованию». Показаниями для санаций брюшной полости «по требованию» у больных этой группы являлись: нарастание ПОН, ухудшение состояния пациента, связанное с абдоминальной катастрофой (наличие жидкости или гематом в брюшной полости, признаки поражения забрюшинной клетчатки по данным УЗИ, КТ; нарастание пареза кишечника, лейкоцитоза, палочко-ядерного сдвига лейкоцитарной формулы); увеличение серозно-гнойного отделяемого из брюшной полости по дрена-

жам; поступление по дренажам желчи, кишечного, желудочного содержимого; прогрессирование разлитого перитонита по данным лапароскопии.

Оценка тяжести течения заболевания строилась на ежедневном анализе клинико-лабораторных шкал интегральной оценки параметров физиологического состояния больного. Применив мультифакторные балльные шкалы SOFA, APACHE II, «Екатеринбург-2000», были вычислены средние значения ИПД и баллов (табл. 2,3).

Таблица 2

Характеристика тяжести состояния больных по шкалам в баллах

(выздоровевшие)

Шкала I...3 4...6 7...9 10... 12 13... 15 16... 18

сутки сутки сутки сутки сутки сутки

SOFA 7.2±2.1 6.9±2.3 5.7±3.0 4.9±2.2 4.7±2.5 2.7±1.8

APACHE И 21.4±4.9 19.9±4.6 18.9±6.9 15.3±6.2 13.0±6.5 9.8±5.5

Екатеринбург-2000 . 241.4±88.1 209.1±93.7 214.1 ±97 177.9±94.6 168.7±106.9 128.9±105.4

Как видно из табл. 2, состояние выздоровевших пациентов оценивалось по различным шкалам как тяжелое на протяжении всего периода пребывания в РАО. Положительная динамика отмечалась с 10 - 12 суток лечения. Степень изменчивости, связанная с оценкой, более выражена с 10... 12 суток, уровень границ интервала [95 %ДИ 162....176] статистически подтверждает положительную динамику и клинический эффект от лечения. Полиорганная дисфункция имела волнообразное течение.

Таблица 3

Характеристика тяжести состояния больных по шкалам в баллах

(умершие)

Шкала 1...3 4...6 7... 9 10...12 13... 15 16... 18

сутки сутки сутки СУТКИ сутки сутки

SOFA 7.0±].9 7.0±2.5 8.0±2.6 8.8±2.2 10.Ü2.3 10.8±1.9

APACHE II 21.9±5. 7 22.6±4.2 25.3±6.8 27.5±5.4 30.5±7.7 30.9±4.3

Екатеринбург-2000 241.&Ы18.5 276.7±112.7 274.5±135.3 329.3±131.7 392.1 ±160.7 413.Ш37.1

Как следует из табл. 3, состояние пациентов, которые в последующем умерли, оценивалось по различным шкалам как тяжелое. Ухудшение тяжести состояния отмечалось с 4 - 6 суток лечения. Степень изменчивости, выраженная при помощи доверительного интервала, также показывает, что с 4...6 суток границы интервала увеличились [95 % ДИ 253....301], что подтверждает ухудшение тяжести состояния.

В качестве примера динамика тяжести состояния больного М. по шкале Екатеринбург 2000 представлена на рис. 2.

Рис. 2. Динамика тяжести состояния больного М. по шкале Екатеринбург-2000.

Как видно из рис. 2 с релапаротомиями у этого больного мы запаздывали, течение заболевания было рецидивирующим (линия тренда имела волнообразный вид), ПОН прогрессировала, что и привело к летальному исходу.

Среднее количество релапаротомий на человека в этой группе составило 3.3 ± 2.8 раза [95 % ДИ 1.4...5.2].

Повторная релапаротомия осуществлялась через 4.2±5.4 дня. Средний койко-день среди выживших составил 32.3 ±1.2 дней [95% ДИ 31.2. ..33.4], среди умерших 16.8 ± 16.3 дней [95 % ДИ 1.5...32.1].

В РАО больные лечились 11.6 ±8.7 дней (выздоровевшие - 14.0 ± 1.9 [95 % ДИ 12.9...15.1] и умершие 9.6 ± 7.2 дней [95 % ДИ 5.35... 13.9]). Умерли при нарастании явлений ПОН 29 (51.8%) из 56 человек. Результаты патолого-анатомического исследования показали, что у 26 (89.7%) из 29 человек были выявлены явления некупированного перитонита.

Результаты лечения больных третичным перитонитом и тяжелым абдоминальным сепсисом при санациях брюшной полости «по программе («предложенная хирургическая тактика»)

Предоперационная подготовка и обследование были идентичны группе пациентов, где релапаротомии производились «по требованию».

При определении показаний для проведения очередной санации брюшной полости учитывали динамику ПОН, обусловленной тяжелым абдоминальным сепсисом. Оценка тяжести течения заболевания строилась на анализе клинико-лабораторных шкал интегральной оценки параметров физиологического состояния больного.

Оперативное вмешательство осуществлялось следующим образом (патент №2342085, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации г. Москва, 27 декабря 2008 г.). Проводилась срединная лапаро-томия, обеспечивающая возможность полноценной ревизии и санации всей брюшной полости. Патологическое содержимое удалялось, брюшная полость осушивалась. Многократно промывалась с использованием антисептиков. Промывания повторялись до «чистых вод». В среднем на санацию уходило 10-12 литров жидкости.

После первичной санации брюшной полости на левой и правой передне-боковой брюшной стенке определялось положение передней и средней подмышечных линий и между ними, на середине расстояния между свободным концом 12-го ребра и гребнем подвздошной кости, выполнялись по одному поперечному мини-разрезу длиной 3-4 см через все слои брюшной стенки (патент №2364347, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации г. Москва, 20 августа 2009 г.).

На передней брюшной стенке (в местах традиционной установки дренажей) выполнялось два-четыре (количество зависит от наличия или отсутствия у больного сформированных стом) косопоперечных мини-разреза брюшной стенки длиной 3...4 см (в правом и левом подреберьях, правой и левой подвздошных областях). В каждый мини-разрез устанавливался плоский дренаж шириной 3...4 см. Через эти разрезы дренировались правое и левое поддиафрагмаль-ные пространства, подпеченочное пространство, боковые каналы, полость малого таза, межпетлевые пространства и область, прилегающую к срединной ране. После установки дренажей укладывались петли кишечника, на них помещался большой сальник (если был в наличии) и закрывался перфорированной пленкой или атравматической сеткой (как известно, сетчатая структура предотвращает прилипание пленки (сетки) к кишечнику, раневым поверхностям и салфеткам, способствует абсорбции жидкости из брюшной полости). Пленка (сетка) многослойно обкладывалась салфетками, брюшная полость оставлялась открытой (открытое дренирование брюшной полости через срединный доступ брюшной стенки), гнойные края раны изолировались от брюшной полости дополнительными салфетками. Последующие санации проводились через срединную лапаротомную рану с интервалом 24 часов, с промыванием всей брюшной полости и заменой салфеток, пленки (сетки) и дренажей.

При полном очищении краев срединной раны и снижении внутрибрюш-ного давления (обычно после двух-трех плановых санаций) срединная лапаро-томная рана послойно ушивалась.

Это позволяло активизировать больного, что улучшало дренирование брюшной полости. Дальнейшие санации проводились через мини-лапаротомные разрезы раздельно по областям брюшной полости.

Повторение таких санаций происходило через 24...48 часов. При ликвидации явлений перитонита и гнойного отделяемого в какой-либо области брюшной полости санация этой области прекращалась, и продолжалась санирование остальных областей. После полной ликвидации перитонита и гнойного отделяемого санации прекращались. Дренажи оставлялись в мини-разрезах до

прекращения выделения из брюшной полости серозного содержимого (обычно на 2-3 дня), затем они удалялись. Заживление мини-лапаротомных ран, остающихся после удаления дренажей, происходило вторичным натяжением.

Хирургическая тактика определялась разработанным алгоритмом (рис. 3).

Патологический процесс Третичный перитонит

Септический шок Купирование явления шока

Тяжелый абдоминальный сепсис Открытое ведение брюшной полости. Программные санации через 24 часа. Контрапертурное дренирование боковых каналов дополнительными поперечными миниразрезами с использованием широких плоских перчаточных дренажей.

Абдоминальный сепсис Смена хирургической тактики

Без признаков ССВР Смена хирургической тактики

Рис. 3. Схема тактического алгоритма ведения больных третичным перитонитом

Применив мультифакторные балльные шкалы SOFA, APACHE II, «Ека-теринбург-2000», были вычислены средние значения ИПД и баллов (табл. 4-5).

Таблица 4

Характеристика тяжести состояния больных по шкалам в баллах (выздоровевшие)

Шкала 1...3 4...6 7...9 10... 12 13...15 16...18

сутки сутки сутки сутки сутки сутки

SOFA 7.2±1.7 4.4±1.6 4.5±2.0 4.0±1.5 3.6±1.5 2.9±1.8

APACHE II 21.5±4.5 16.9±4.6 15.1±5.0 13.5±4.6 11.8±4.4 10.0±5.61

Екатеринбург-2000 300.9±102.3 220.1±98.7 191.6±108.3 141.07±82.7 91.1±52.0 50.0±44.5

Как видно из табл. 4, состояние пациентов, которые в последующем выздоровели, оценивалось по различным шкалам как тяжелое на протяжении всего периода лечения в РАО. Положительная динамика в тяжести состояния отмечалась с 4 - 6 суток. Степень изменчивости, выраженная при помощи доверительного интервала [95 % ДИ 220....284], также подтверждает положительную

динамику и клинически значимый эффект на 4...6 сутки (отмечается снижение уровня границ интервала).

Таблица 5

Характеристика тяжести состояния больных по шкалам в баллах

(умершие)

Шкапа 1...3 сутки 4...6 сутки 7...9 сутки 10... 12 сутки 13...15 сутки 16...18 сутки

SOFA 7.1±2.3 7.4±2.8 7.6±1.8 7.8±2.5 8.8±2.4 12.6±2.4

APACHE II 21.6±3.7 24.1±7.3 22.6±6.4 22.7±4.9 25.1±6.6 30.6±9.8

Екатсринбург-2000 295.8± 107.8 325.Ы04.9 306.8±104.8 314.ШП.1 342.8±95.2 528.3±174.0

Как следует из табл. 5, состояние пациентов, которые в последующем умерли, оценивалось по различным шкалам как тяжелое. Отрицательная динамика в тяжести состояния отмечалась с 13... 15 суток. Степень изменчивости, выражена при помощи доверительного интервала. На 13... 15 сутки границы интервала увеличились [95% ДИ 324....362], что статистически достоверно подтверждает отрицательную динамику и клиническую важность.

Количество релапаротомий в среднем на человека у этой группы составило 6.4 ± 3.6 раза [95 % ДИ 4.2...6.6].

Повторная релапаротомия производилась через 12...36 часов.

Из 76 умерли 16 (21.1%) человек.

В среднем в РАО больные лечились 10.2 ±6.9 дней (выздоровевшие -10.0 ± 1.4 [95 % ДИ 9.8... 10.2] и умершие 10.9 ± 5.8дней [95 % ДИ 10.0... 11.8]).

Результаты патологоанатомического исследования показали, что у 5 (31.2%) из 16 человек были выявлены явления некупированного перитонита.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ

В качестве основных критериев при анализе результатов лечения больных третичным перитонитом, осложненным тяжелым абдоминальным сепсисом при санациях, дренирования брюшной полости «по требованию» (традиционная хирургическая тактика) и «по программе» выбрали прямые клинические харак-

теристики, к которым относили: длительность лечения в условиях РАО, длительность нахождения пациентов в стационаре и летальность.

Длительность нахождения больных в РАО в основной группе была меньше, чем в контрольной группе в 1.4 раза, соответственно 10.0±1.4 [95% ДИ 7.6 - 12.4] и 14.0±1.9 [95% ДИ 10.8 - 17.2] дней, Р < 0.1.

Длительность лечения пациентов в стационаре в основной группе была на 3,1 дня меньше, чем в контрольной и составляла, соответственно, 29.2±0.9 [95% ДИ 27.4 - 31.0] дней и - 32.3±1.2 [95% ДИ 29.9 - 34.7] дней, Р<0.05.

В основной группе из 76 умерли 16 больных, летальность составила 21.1% [95% ДИ 3.2 - 39.0%], в контрольной группе - из 56 умерли 29 пациентов. Летальность составила 51.8% [95% ДИ 26.3 - 77.3%]. Летальность по группам представлена на рис. 4.

Рис. 4. Летальность по группам

Итак, летальность в основной группе - 21.1% была в 2.5 раза меньше, чем летальность в контрольной группе - 51.8 % (Р < 0.01).

Снижение абсолютного риска (САР) наступления летального исхода в основной группе - на 30.7±4.0% при 95% доверительном интервале [ДИ 15.5...45.9], Р<0.01; снижение относительного риска (СОР) 59.3±4.3% при [ДИ 43...75.6] (соответствует клинически значимому эффекту); ОР=0.41 (соответствует снижению риска наступления летального исхода в основной группе).

Проведена визуальная оценка тяжести состояния на графике (линия тренда). Динамика полиорганной недостаточности пациентов по различным шкалам в первой группе представлена на рис. 5. Как видно положительная динамика в состоянии пациентов наблюдали с 10... 12 суток лечения. Наиболее информативны представленные изменения были по шкале «Екатеринбург-2000».

Рис. 5 Динамика полиорганной недостаточности, первая группа.

Проведена визуальная оценка тяжести состояния на графике (линия тренда). Динамика суммарной бальной оценки тяжести состояния пациентов по различным шкалам во второй группе представлена на рис. 6. В основной группе среди выздоровевших положительная динамика от лечения наблюдалась на 4...6 сутки с тенденцией к дальнейшему улучшению. Наиболее чувствительной оказалась шкала «Екатеринбург-2000».

1 ... 3 сутки 4.6 сутки 7 ,. 9 сутки 10 ... 12 сутки 13... 15 сутки 16 ... 18 сутки

■ "ISOFA "шипи APAC1Í II Екзтер.^ург-20Ю/10 —-Те^елдия SOFA -Тецаещия APACHE II ТенДвчии ЕКЬ^ЗХС

Рис. 6. Динамика полиорганной недостаточности, вторая группа.

ВЫВОДЫ

1. Высокая летальность больных третичным перитонитом с явлениями тяжелого абдоминального сепсиса (51.8%) при использовании релапаротомий «по требованию» и традиционного дренирования трубчатыми дренажами во многом обусловлена исходной тяжестью состояния пациентов, несвоевременностью и недостаточной эффективностью санации брюшной полости.

2. При определении показаний для проведения очередной санации брюшной полости следует ориентироваться на течение полиорганной недостаточности (тяжелого абдоминального сепсиса) и местного статуса.

3. Для улучшения эффективности пассивного дренирования в перерывах между санациями целесообразно открытое ведение лапаротомной раны, контра-пертурнос дренирование боковых каналов дополнительными поперечными миниразрезами и использование широких плоских перчаточных дренажей.

4. Активные программные санации брюшной полости через каждые 24 часа и предложенная схема дренирования брюшной полости способствуют улуч-

шению результатов лечения третичного перитонита с явлениями тяжелого абдоминального сепсиса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения результатов лечения больных третичным перитонитом рекомендуется в процессе санаций брюшной полости использовать этапную смену технологий, которая зависит от распространенности перитонита, характера экссудата, состояния кишечника, характера послеоперационной раны и наличия септического шока.

2. Для осуществления данного метода используется стандартное хирургическое оборудование и специальный набор инструментов для эндоскопических санаций брюшной полости.

3. На первом этапе оперативное вмешательство заключается в срединной ла-паротомии. Ревизия органов брюшной полости проводится последовательно и бережно. Брюшная полость промывается, с использованием, как правило, антисептиков. Промывания должны повторяться до «чистых вод». В среднем на санацию должно уходить 101..12 литров жидкости. После первичной санации брюшной полости на левой и правой переднебоковой брюшной стенке необходимо определять положение передней и средней подмышечных линий и между ними, на середине расстояния между свободным концом 12-го ребра и гребнем подвздошной кости, и выполнять по одному поперечному мини-разрезу длиной 3...4 см через все слои брюшной стенки. На передней брюшной стенке (в местах традиционной установки дренажей) необходимо выполнять два-четыре (количество зависит от наличия или отсутствия у больного сформированных стом) косопоперечных мини-разреза брюшной стенки длиной 3...4 см (в правом и левом подреберьях, правой и левой подвздошных областях). В каждый мини-разрез должен устанавливаться плоский дренаж шириной 3...4 см. Через эти разрезы дренируются правое и левое поддиафрагмальные пространства, подпеченочное пространство, боковые каналы, полость малого таза, межпетлевые пространства и

область, прилегающая к срединной ране. После установки дренажей должно происходить укладывание петель кишечника, на них необходимо помещать большой сальник (если есть в наличии) и закрывать перфорированной пленкой или атравматической сеткой. Пленка (сетка) должна многослойно обкладываться салфетками, при этом брюшная полость оставляется открытой, гнойные края раны должны изолироваться от брюшной полости дополнительными салфетками. Следующие санации необходимо проводить через срединную лапаротомную рану с интервалом 24 часов, с промыванием всей брюшной полости и заменой салфетки, пленки (сетки) и дренажей.

4. При очищении краев срединной раны и снижении внутрибрюшного давления (обычно после 3-5 плановых санаций), уменьшении инфильтрации кишечника, наличии стимулированной перистальтики или вялой спонтанной перистальтики срединную лапаротомную рану необходимо ушивать.

Дальнейшие санации должны проводится через мини-лапаротомные разрезы раздельно по областям брюшной полости.

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Патент РФ «Способ хирургического лечения третичного перитонита», № 2342085 от 27 декабря 2008 г. (соавт. - Ф.В. Галимзянов, М.И. Прудков).

2) Патент РФ «Способ дренирования брюшной полости при третичном перитоните», № 2364347 от 20 августа 2009 г. (соавт. - Ф.В. Галимзянов, М.И. Прудков).

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1) Применение «шахматной» Лапаростомии в лечении разлитого перитонита.// Сб. тезисов 9 - го Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии, Москва, 6-8 апреля 2005 г. С. 287 - 289. (Соавторы Прудков М.И., Городецкий Е.В., Галимзянов Ф.В., Кобернюк В.Б.)

2) Открытый способ лечения третичного перитонита.//Сб. тезисов 11-го Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии, Москва, 18-20 апреля 2007 г. с. 68-70. (Соавторы Галимзянов Ф.В.)

3) Выбор хирургической тактики при третичном перитоните.// Академический журнал Западной Сибири № 2, с. 14- 15. 2007 г. (Соавторы Галимзянов Ф.В., Городецкий Е.Б.)

4) Управляемая лапаростомия при третичном перитоните.//Медицинский академический журнал (официальное издание северо-западного отделения Российской Академии медицинских наук) № 3, том 7, приложение 10, с. 39-40. 2007г. (Соавторы Галимзянов Ф.В., Городецкий Е.Б.)

5) Регрессионный анализ эффективности лечения больных третичным перитонитом. //Сб. материалов VII Всеармейской международной конференции «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции, 1-2 ноября 2007 г., ЦВОД «Подмосковье» с. 47. (Соавторы Галимзянов Ф.В.)

6) Третичный перитонит.// Вестник первой областной клинической больницы. №4,2007 г., Екатеринбург, с. 2 - 4.

7) Способ хирургического лечения третичного перитонита.//Официальный бюллетень Роспатента «Изобретения. Полезные модели» № 11, 20.04.08. (Соавторы Галимзянов Ф.В., Прудков М.И.)

8) Применение лапаролифта и видеоподдержки у больных третичным перито-нитом.//Сб. тезисов 3-го хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» Москва, 21-24 февраля 2008 г. с. 121. (Соавторы Галимзянов Ф.В.)

9) Эндоскопически дополненная санация в условиях управляемой лапаросто-мии у больных третичным перитонитом.//Сб. тезисов 1-ой Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, Москва, 5-6 июня 2008 г. с. 69. (Соавторы Галимзянов Ф.В.)

10) Нерешенные вопросы лечения перитонита.//Вторая конференция хирургов Уральского федерального округа. Перитонит. Хирургия и интенсивная те-

рапия. 3 октября 2008 г., с. 71 - 98, (выступление на конференции). (Соавторы Прудков М.И., Галимзянов Ф.В.)

11) Способ дренирования брюшной полости при третичном перитони-те.//Официальный бюллетень Роспатента «Изобретения. Полезные модели» № 24, 2008. (Соавторы Галимзянов Ф.В., Прудков М.И.)

12) Некоторые вопросы лечения больных третичным перитонитом.//Инфекции в хирургии. Том 6, приложение 1, с. 14. 2008 г. (Соавторы Галимзянов Ф.В.)

13) Этапная тактика хирургического лечения больных третичным перитонитом и тяжелым абдоминальным сепсисом.// Вестник уральской медицинской академической науки №3, с. 63 - 66, 2009 г. (Галимзянов Ф.В., Прудков М.И.)

14) Этапная тактика хирургического лечения больных третичным перитонитом и тяжелым абдоминальным сепсисом. // Инфекции в хирургии. Том 8, № 1, с. 19. 2010 г. (Галимзянов Ф.В., Прудков М.И.)

15) Ультразвуковая кавитация в лечении гнойно-некротических процессов в брюшной полости и забрюшинном пространстве. // Научное издание - Екатеринбург: УГМА, 2011. - 40 с. (Галимзянов Ф.В., Прудков М.И.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГУЗ «СОКБ №1»

ЖКТ ИПД

кт

МИП (MPI) МУ ГКБ № 14

ЦМК МЧС

ОР

ПОН

РАО

САР СОР УЗИ УГМА

ФГДС

ФПК и ПП УГМА APACHE II

SOFA

Государственное учреждение здравоохранения

«Свердловская областная клиническая больница №1»

желудочно-кишечный тракт

индекс полиорганной дисфункции

компьютерная томография

Мангеймский индекс перитонита

Муниципальное учреждение городская клинически} больница №14 г.Екатеринбурга

Цент медицины катастроф Министерства по чрезвычайным ситуациям РФ относительный риск полиорганная недостаточность

реанимационно-анестезиологическое отделение ГУЗ «СОКБ №1»

снижение абсолютного риска снижение относительного риска ультразвуковое исследование

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

фиброгастродуоденоскопия

Факультет повышения квалификации и переподготовки Уральской Государственной медицинской академии Шкала общей тяжести. Acute Physiology And Chronic Health Evaluation. [Knaus W.A. et al. APACHE II : A severity of disease classification system. Crit Care Med. 1985; 13: 818-29.]

Шкала общей тяжести. Sequential Organ Failure Assessment. [Vincent J.L. et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction / failure. Intensive Care Med. 1996; 22:707-710]

БОГОМЯГКОВА ТАТЬЯНА МИХАЙЛОВНА

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

ТРЕТИЧНЫМ ПЕРИТОНИТОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ ТЯЖЕЛЫМ АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ

14.01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России от 15.04.2011 г.

Подписано в печать 15.04.2011г. Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №56. Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, г. Екатеринбург, ул.Репина, д.З.

Оглавление диссертации Богомягкова, Татьяна Михайловна :: 2011 :: Екатеринбург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТРЕТИЧНЫМ ПЕРИТОНИТОМ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Вопросы клиники, патогенеза и классификации перитонита.

1.2. Основные методы диагностики и лечения третичного перитонита.

1.3. Системные осложнения у больных третичным перитонитом.

1.4. Осложнения и летальность при третичном перитоните.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы исследования больных третичным перитонитом.

2.3. Результаты клинико-лабораторных исследований. больных третичным перитонитом.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ САНАЦИЙ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПО ТРЕБОВАНИЮ (ТРАДИЦИОННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА).

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ САНАЦИЙ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

ПО ПРОГРАММЕ (ПРЕДЛОЖЕННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА).

Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Богомягкова, Татьяна Михайловна, автореферат

Актуальность проблемы. Третичный перитонит остается одной из наиболее актуальных проблем хирургии, что подтверждается трудностями • в лечении и большой летальностью [98, 123, 190]. Группа пациентов с третичным перитонитом неоднородна. Течение заболевания часто сопровождается абдоминальным сепсисом, тяжелым абдоминальным сепсисом, септическим шоком и имеет рецидивирующий характер.

Важно провести своевременную диагностику и лечение пациентов с третичным перитонитом, когда устранен или отграничен источник, а тяжелая форма сепсиса развивается, при этом летальный исход достигает 60.80 %. С этой точки зрения третичный перитонит рассматривается как абдоминальный сепсис [31, 32, 98].

По современным представлениям абдоминальный сепсис характеризуется совокупностью процессов эндотоксикоза и синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). Поэтому весьма актуальным' остается проблема, интегральной системы оценки тяжести состояния больных при третичном перитоните, определения критериев тяжести [31, 48, 102].

Полиорганная недостаточность представляет собой совершенно! новый тяжелый вид патологии, развивающийся в силу различных этиологических факторов, но являющийся самостоятельной нозологической формой с присущими ей общими чертами, не зависящими в дальнейшем своем течении от этиологического момента [186].

Тактика хирургического лечения у больных третичным перитонитом до конца не разработана. [97, 98]

Ведущее место в комплексном лечении этой тяжелой патологии занимают санации брюшной полости. В основном они выполняются «по требованию» при ухудшении клинической картины течения заболевания. Для санации наиболее часто применяют релапаротомию или видеолапароскопию [24, 80, 101, 206].

Отмечается рост релапаротомий, что связано с профильным изменением структуры и тяжести хирургических ургентных заболеваний, в первую очередь возрастание значимости распространенного перитонита. Изменились показания к релапаротомиям. В то же время увеличивается удельный вес программируемых вмешательств. Показания к повторным лапаротомиям по требованию возникают в связи с прогрессированием интраабдоминального воспалительного процесса или его осложнениями. Показания к плановой релапаротомии устанавливают во время первой операции, как правило, на основании многофакторной интраоперационной оценки хирургической ситуации.

Тем не менее, ряд аспектов этой проблемы требует уточнения и дополнения. Не конкретизированы показания и противопоказания к релапаротомиям и санациям брюшной полости по требованию («клиническим показаниям») и разработанному алгоритму («по программе»). Не разработаны критерии отбора пациентов.

Цель исследования - улучшить результаты лечения больных третичным перитонитом, осложненным тяжелым абдоминальным сепсисом.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1) изучить особенности контингента больных, риск и причины летальности при использовании релапаротомий «по требованию» и традиционного дренирования брюшной полости;

2) обосновать необходимость активизации хирургической тактики;

3) усовершенствовать методику дренирования брюшной полости в перерывах между санациями;

4) усовершенствовать хирургическую тактику и оценить ее эффективность.

Научная новизна

Практическая значимость и внедрение результатов исследования

Детализирована методика мини-доступов на переднюю брюшную стенку. Проведенный интегральный подход к критическому состоянию при перитоните позволяет оценить тяжесть состояния конкретного больного. Подобный регрессионный анализ дает возможность объективизировать критерии для проведения целенаправленной терапии и хирургического лечения. На основании сравнительной оценки результатов различных методов хирургической тактики ведения больного определен оптимальный объем оперативного вмешательства при этой патологии.

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в работу отделений гнойной хирургии ГУЗ «СОКБ № 1», МУ ГКБ №14 г. Екатеринбурга. Результаты исследования используются в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для курсантов, клинических ординаторов и интернов ФПК и ПП УГМА.

Апробация диссертации

Материалы диссертации отражены в 15 публикациях, из них в рецензируемых журналах (рекомендованных ВАК) - 2. По теме диссертации получены два патента РФ на изобретение. Результаты работы доложены на Первой Международной конференции по торакоабдоминальной хирургии, г. Москва, 5-6 июня 2008 г.; Второй конференции хирургов Уральского федерального округа «Перитонит. Хирургия и интенсивная терапия» 3 октября 2008 г. и хирургическом обществе хирургов Свердловской области 23 октября 2009, 17 июня 2010 г.

Основные положения, выносимые на защиту:

2) при определении показаний для проведения очередной санации брюшной- полости следует учитывать динамику полиорганной недостаточности, обусловленной тяжелым абдоминальным сепсисом;

3) для улучшения эффективности пассивного дренирования брюшной полости в перерывах между санациями целесообразно открытое ведение лапаротомной раны и брюшной полости, контрапертурное дренирование боковых каналов дополнительными поперечными миниразрезами и использование широких плоских перчаточных дренажей;

Структура и объем диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение больных третичным перитонитом, осложненным тяжелым абдоминальным сепсисом"

выводы

3. Для улучшения эффективности пассивного дренирования в перерывах между санациями целесообразно открытое ведение лапаротомной раны, контрапертурное дренирование боковых каналов дополнительными поперечными миниразрезами и использование широких плоских перчаточных дренажей.

4. Активные программные санации брюшной полости через каждые 24 часа и предложенная схема дренирования брюшной полости способствуют улучшению результатов лечения третичного перитонита с явлениями тяжелого абдоминального сепсиса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. На первом этапе оперативное вмешательство заключается в срединной лапаротомии. Особое значение на этом этапе должно придаваться хирургической обработке краев раны, которые при третичном перитоните, как правило, инфицированы, пропитаны гноем, инфильтрированы.

Ревизия органов брюшной полости проводится последовательно и бережно с целью выявления источника перитонита или скопления патологического субстрата в виде формирующегося абсцесса. Брюшная полость многократно промывается с использованием, как правило, антисептиков. Промывания^ должны повторяться до «чистых вод». В среднем на санацию должно уходить 10. 12 литров жидкости.

После первичной санации брюшной полости на левой и правой переднебоковой брюшной стенке необходимо определять положение передней и средней подмышечных линий и между ними, на середине расстояния между свободным концом 12-го ребра и гребнем подвздошной кости, выполнять по одному поперечному мини-разрезу длиной 3.41 см через все слои брюшной стенки.

На передней брюшной стенке (в местах традиционной установки дренажей) необходимо выполнять два-четыре (количество зависит от наличия или отсутствия у больного сформированных стом) косопоперечных мини-разреза брюшной стенки длиной 3. 4 см (в правом и левом подреберьях, правой и левой подвздошных областях). В каждый мини-разрез должен устанавливаться плоский дренаж шириной 3.4 см. Через эти разрезы дренируются правое и левое поддиафрагмальные пространства, подпеченочное пространство, боковые каналы, полость малого таза, межпетлевые пространства и область, прилегающая к срединной ране.

После установки дренажей должно происходить укладывание петель кишечника, на них необходимо помещать большой сальник (если есть в наличии) и закрывать перфорированной пленкой или атравматической сеткой. Пленка (сетка) должна многослойно обкладываться салфетками, при этом брюшная полость оставляется открытой, гнойные края раны должны изолироваться от брюшной полости дополнительными салфетками.

Следующие санации необходимо проводить через срединную лапаротомную рану с интервалом 24 часа, с промыванием всей брюшной полости и заменой салфетки, пленки (сетки) и дренажей.

4. При очищении краев срединной раны и снижении внутрибрюшного давления (обычно после двух-трех плановых санаций), уменьшении инфильтрации кишечника, наличии стимулированной перистальтики или вялой спонтанной перистальтики срединную лапаротомную рану необходимо ушивать.

Дальнейшие санации должны проводиться через мини-лапаротомные разрезы раздельно по областям брюшной полости.

Вначале должны удаляться перчаточные дренажи, далее - поочередно в каждый из мини-разрезов вводится зеркало со световодом (или эндоскопическое устройство), осматривается область брюшной полости (прилегающая к этому разрезу), оценивается распространенность и динамика перитонита, количество и характер выпота. Затем проводится последовательное промывание различных областей брюшной полости с использованием эндоскопического устройства и ирригационно-аспирационой системы, после чего вновь необходимо устанавливать перчаточные дренажи.

Повторение таких санаций проводится через 24.48 часов. При ликвидации явлений перитонита, восстановлении перистальтики кишечника и устранении гнойного отделяемого в какой-либо области брюшной полости санация этой области должна прекращаться и продолжаться санирование остальных областей. После купирования перитонита санации прекращаются. Дренажи оставляются в мини-разрезах до прекращения выделения из брюшной полости серозного содержимого (как правило, на 2. 3 дня), затем их необходимо удалять.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Богомягкова, Татьяна Михайловна

1. Абакумов М.М. Значение синдрома высокого внутрибрюшного давления в хирургической практике (обзор литературы) / М.М. Абакумов, А.Н. Смоляр // Хирургия. 2003. - № 12. - С. 66-72.

2. Абдоминальная хирургическая инфекция. Российские национальные рекомендации / под ред. В.С.Савельева.- М., 2011 -99 с.

3. Абдоминальный сепсис: современная концепция и вопросы классификации / B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский и др. // Анналы хирургии.-1999. №6.-С. 14-18.

4. Авакимян В.А. Непрямое электрохимическое окисление в лечении распространенного толстокишечного перитонита / В.А.Авакимян, М.Т Дидигов, Б.В.Ралка и др. // Теоретические и прикладные проблемы медицины и биологии. Майкоп, 2003,- С. 137-144.

5. Александрович Г.Л. Неотложные релапаротомии / Г.Л. Александрович,

6. A.Г. Росляков, Н.И. Бояринцев Владивосток, 1989. 148 с.

7. Алексеев A.A. Соединительная недостаточность — новая перспектива в учении о перитоните // А.А.Алексеев // Материалы 1-го междунар. Конгр.хирургов. М., 1995. - С. 118-120.

8. Алексеев В.Г. Висцеральная патология при перитонитах / В.Г.Алексеев,

9. B.В.Лютов, А.И.Заикин // Клин. мед. 1995. - № 3. - С. 33-36.

10. Алиева Э. А. Пути, повышения эффективности послеоперационной санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните (экспериментально-клиническое исследование) / Э.А.Алиева, НБ.Исаев, Ф.Д.Гасанов // Анналы хирургии. 2008. - № 5. - С. 57-59.

11. Бабаджанов Б.Д. Новые подходы к лечению послеоперационного перитонита / Б.Д.Бабаджанов, О.Р.Тешаев, Г.И:Бекетов // Вестн. хир. -2002.- № 4.- С.25-28.

12. Багненко С.В.Оценка регионарной микроциркуляции кишечника при воспалительных заболеваниях матки и придатков, осложненных разлитым перитонитом / С.В.Багненко, Б.В.Аракелян, Н.Н.Рухляда и др. // Вестникхирургии им. И.И. Грекова. -2006. №2.-С. 27-31.

13. Бактериологические особенности перитонита при перфоративных гастроудоденальных язвах / Ю.М.Стойко, С.И.Перегудов, А.А.Курыгин и др. // Вестник хирургии. 2001. - №4. - С. 50-53.

14. Банин В.В. Механизм образования отека стенки тонкой кишки при перитоните / В.В.Банин, Н.В.Сынкова // Эфферентная терапия. 1995. -№3. - С. 46-52.

15. Бащинский С.Е. Как следует представлять данные рандомизированных контролируемых исследования / С.Е. Бащинский // Международный журнал медицинской практики. 1997. - №1. - С. 6 -10.

16. Белобородов В.Б. Актуальные аспекты антимикробной терапии хирургических инфекций / В. Б. Белобородов // Consilium Medicum (хирургия). 2004. - Приложение №1. - С. 11-13.

17. Бондарев В.Н. Внутрибрюшной лаваж в комплексном1 лечении больных с острым разлитым перитонитом / В.Н.Бондарев, Н.П.Аблицов, А.П.Базяк и др.// Хирургия. 1995. - № 2. - С. 18-20.

18. Брискин Б.С. Особенности иммунных реакций при гнойных инфекциях брюшной полости / Б.С.Брискин, З.И.Савченко, Н.Н.Хачатрян // Клин, мед. 1996. - № 2. - С. 56-57.

19. Брискин Е.С. Защитно-адаптивные механизмы при перитоните и возможности фармакологической коррекции их нарушений / Е.С.Брискин, З.И.Савченко, Н.Н.Хачатрян и др. // Материалы 1-го междунар. Конгр. хирургов. М., 1995. - С. 80-81.

20. Брюсов П.Г. Послеоперационный перитонит, актуальная проблема абдоминальной хирургии / П.Г. Брюсов, H.A. Ефименко // Воен.-мед. журн,-1998,- №9,- С.25-29.

21. Бузунов А.Ф. Лапаростомия. Лечение хирургических заболеваний живота методом открытого ведения брюшной полости / А.Ф.Бузунов. — М.: Практическая медицина, 2008. — 202 с.

22. Бурневич С.3.Деструктивный панкреатит: современное состояние проблемы / С.З.Бурневич, Б.Р.Гельфанд, Б.Б.Орлов и др. // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2000. - №2. - С. 116-121.

23. Буянов В.М. Артериолимфатическое введение антибиотиков при лечении больного с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости / В.М.Буянов, К.Ю.Данилов, С.В.Харитонов // Хирургия. 1998. -№ 8. - С. 27-30.

24. Валуйских Ю.В. Способ газожидкостной санации брюшной полости при распространенном гнойном перитоните / Ю.В. Валуйских // Казан, мед .журн. 2008. - № 1. - С. 93-95.

25. Васильев А.Н. Профилактика нагноений лапаротомных ран при «открытом» способе лечения перитонита / А.Н.Васильев, В.М.Тимербулатов, Р.Г.Каланов // Материалы 1-го Белорус, международ. Конгр. хирургов. -Витебск, 1996. С. 167-168.

26. Гаин Ю.М. Синдром абдоминальной компрессии в хирургии / Ю.М.Гаин, С.А.Алексеев, В.Г.Богдан // Белорусский медицинский журнал. — 2004. — №3 . С. 31-37.

27. Гамзатов Х.А. Сравнительная оценка методов прогнозирования исходов острого перитонита / Х.А. Гамзатов // Вестн. хирургии. 2008. - № 5-6. — С.96-99.

28. Гельфанд Б.Р. Абдоминальный сепсис / Б.Р.Гельфанд, М.М.Филимонов, С.З. Бурневич // Русский медицинский журнал.- 1998.-№6,- С.697-706.

29. Гельфанд Б.Р. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему / Б.Р. Гельфанд, В.А.Гологорский; С.З.Бурневич // Вестник интенсивной терапии. — 1997. №1. — С. 73—79.

30. Гельфанд Б.Р. Антибактериальная терапия абдоминального сепсиса / Б.Р. Гельфанд, С.З.Бурневич, Е.Б.Гельфанд.// Вестн. интенсив, терапии. — 1998. -№2.-С. 32-38.

31. Гельфанд Б.Р. Новое в диагностике инфекционных осложнений и сепсиса в хирургии: роль определения концентрации прокальцитонина / Б.Р.Гельфанд, Т.Б.Бражник, Н.А.Сергеева// Инфекции в хирургии,- 2003.-№1:- С. 8—13.

32. Гельфанд Б.Р. Сепсис: современное состояние проблемы / Б.Р.Гельфанд // Инфекции и антимикробная терапия.- 2001,- № 3.- С. 69—70.

33. Гельфанд В.Р. Нозокомиалъная пневмония, связанная с ИВЛ у хирургических больных / Б.Р.Гельфанд, В.А.Гологорский, Б.З.Белоцерковский.- М., 2000,- 231с.

34. Гельфанд Е.Б. Клиническая характеристика абдоминального сепсиса у хирургических больных / Е.Б.Гельфанд, В.А.Гологорский, Б.Р.Гельфанд // Инфекции и антимикробная терапия,- 2000.- № 1.- С.1—15.

35. Гологорский В.А. Синдром полиорганной недостаточности у больных перитонитом / В.А.Гологорский, Б.Р.Гельфанд, В.Е.Багдатьев и др. //

36. Хирургия.-1988.- №2,- С.73-76.

37. Гостшцев В.К. Перитонит / В.К.Гостищев, В.П.Сажин, А.Л.Авдовенко.- М.: Медицина, 1992.-273 с.

38. Гостшцев В.К. Роль лапаростомии в лечении послеоперационного перитонита / В.К.Гостищев, Ю.В.Струков, С.М.Муравьев // Материалы 1-го моек, междунар. Конгр. хирургов. М., 1995. - С.24-26.

39. Гринберг A.A. К прогнозу печения распространенного перитонита/ А.А.Гринберг, Ю.А.Грызунов, И.Е.Гридчик // Вестн. интенсив, терапии.-1998.- №4.- С. 44—45.

40. Гринев М.В. Клинические аспекты токсико-септического шока при перитоните / М.В.Гринев, Д.М.Кулибаба, В.Н.Новожилов // Вестник хирургии'им; И. И. Грекова. 1995. - № 1. - С. 7-11.

41. Денисюк Е.И. Лечение послеоперационного перитонита / Е.И.Денисюк // Раневой процесс в хирургии и военно-полевой хирургии: межвуз. сб. науч. тр. Саратов, 1996. - С. 187-189.

42. Еремин С.Р. Актуальные проблемы эпидемиологии интрааб домин ал ьных инфекций / С.Р.Еремин, Л.П.Зуева // Инфекции в хирургии. 2003. - № 1. -С. 58-62.

43. Ерюхин И.А. Воспаление как общебиологическая реакция. На основеtмодели острого перитонита / И.А.Ерюхин, В.Я.Белый, В.К.Вагнер. Л.: Наука, 1989.- 259 с.1

44. Ерюхин И.А. Инфекции в хирургии. Старая проблема накануне нового тысячелетия. Часть I / И.А.Ерюхин // Вестник хирургии.- 1998,- № 1,-С.85—91.

45. Ерюхин И.А. Инфекции в хирургии. Старая проблема накануне нового тысячелетия. Часть II / И.А.Ерюхин // Вестник хирургии,- 1998.- № 2,- С. 87—93.

46. Ерюхин И.А. Перитонит и абдоминальный сепсис / И.А.Ерюхин, С.А.Шляпников, И.С.Ефимова // Инфекции в хирургии. 2004.- № 2. - С. 28.- 12949. Ерюхин И.А. Хирургия гнойного перитонита / И.А. Ерюхин //Consilium Medicum (хирургия). 2003. - № 6. - С. 337-342.

47. Ерюхин И.А. Хирургия гнойного перитонита / И.А. Ерюхин // Consilium Medicum (хирургия). 2008. - № 1. - С. 43-48.

48. Ефименко Н.А. Инфекция в хирургии. Фармакотерапия и профилактика / Н.А.Ефименко, И.А.Гучев, С.В.Сидоренко. Смоленск, 2004. - 296с.

49. Ефимова И.С. Системная воспалительная реакция у больных вторичным и третичным перитонитом / И.С. Ефимова // Инфекции в хирургии. 2007. -№1. - С.27-31.

50. Жижин Ф. С. Комплексная профилактика несостоятельности анастомозов при резекции кишки в условиях перитонита / Ф.С.Жижин // Материалы 1-го моек, междунар. Конгр. хирургов. -М., 1995. С. 140-141.

51. Зингеренко В.Б. Эффективность глутамина в коррекции метаболических нарушений у больных перитонитом / В.Б. Зингеренко // Инфекции в хирургии. 2008. - № 1. - С. 45-49.

52. Зубарев П.Н. Способы завершения операции при перитоните / П.Н. Зубарев, Н.М.Врублевский, В.Н.Данилин // Вестн. хирургии. 2008. - № 5-6. -С.110-113.

53. Зубков М.Н. Алгоритм диагностики и комплексного лечения тяжелых форм интраабдоминальных инфекций / М.Н. Зубков // Фарматека. — 2008. -№ 11.-С. 62-66.

54. Изимбергенов Н.И. Выбор способов окончательного' закрытия лапаротомных ран при открытом методе лечения перитонита / Н.И. Изимбергенов, Г.В.Федотовских, К.К.Шолмухамедов// Хирургия Казахстана. 1996. - № 3- 4. - С. 3-7.

55. Каншин H.H. Принципы хирургического лечения травматического перитонита и его рентгенологическая диагностика / Н.Н.Каншин, Э.А.Береснева, А.В.Николаева // Сборник науч.- практ. работ, посвящ. 100-летию мед. службы погранич. войск. -М., 1996. С. 55-56.

56. Карев Д.В. Применение хирургической тактики «damage control» при проникающих ранениях живота / Д.В. Карев // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2000. - № 5. - С. 104-107.

57. Келина Н. Ю. Иммунобиохимические механизмы интоксикационного синдрома при остром разлитом перитоните / Н.Ю.Келина // Анест. и реаниматол. 1996. - № 5. - С. 24-26.ч

58. Комаров Н.В. Применение лапаростомии и дренирования при лечении перитонита / Н.В.Комаров, В.В.Бушуев, А.С.Маслагин // Вести, хир. -1998,- №3,-С. 58-59.

59. Коншин H.H. Некоторые особенности хирургической тактики при послеоперационном перитоните / Н.Н.Коншин // Материалы 1-го Белорус, междунар. Конгр. хирургов. Витебск, 1996. - С. 517-518.

60. Корепанов В.И. Лапаростомия при гнойном перитоните (обзор зарубежной литературы) / В.И. Корепанов // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. -1984. -№ 8. -С. 138-140.

61. Костюченко К.В. Возможности хирургического лечения распространенного перитонита / В.И. Корепанов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2004. - № 3. - С. 40-43.

62. Костюченко К.В. Хирургическая тактика при распространенном перитоните и прогноз его исходов / К.В.Костюченко, В.И. Корепанов, В.В. Рыбачков // Российский медицинский журнал. 2005. - № 3. - С. 34-37.

63. Кригер А.Г. Лапароскопические операции при лечении перитонита /

64. A.Г.Кригер, Б.К.Шуркалин, А.М.Череватенко // Материалы 1-го моек, междунар. Конгр. хир. М., 1995. - С. 115-116.

65. Кригер А.Г. Послеоперационный перитонит / А.Г.Кригер // Хирургия.-1988,-№ 5.-С. 146—149.

66. Кручинская Н.Г. Система гемостаза у пациентов с разлитым гнойным перитонитом при применении гемосорбции / Н.Г.Кручинская,

67. B.А.Савельев // Эфферентная терапия. 1995. -№ 3. - С. 42-45.

68. Кузин М.И. Актуальные вопросы классификации и лечения распространенного гнойного перитонита / М.И. Кузин // Хирургия.-1996.№5. С.9-15.

69. Кузнецов В.А. Вариант перитонеостомии как средство интенсивной терапии и детоксикации при остром разлитом гнойном перитоните /

70. B.А.Кузнецов, В.Г.Чуприн, А.Ю.Анисимов // Вестн. хир. 1994. - № 5-6.1. C. 22-27.

71. Кузнецов В.А. Спорные вопросы хирургического лечения острого распространенного гнойного перитонита / В.А.Кузнецов, В.Г.Чуприн,

72. A.Ю.Анисимов // Хирургия. 1997. - № 6. - С. 21-25.

73. Кузнецов В.А. Эндогенная интоксикация в аспекте патогенеза перитонита /

74. B.А.Кузнецов, А.Ю.Анисимов // Материалы 1-го моек, междунар. Конгр. хир.-М., 1995.- С. 60-61.

75. Курамагомедова P.M. О методах борьбы с синдромом эндогенной интоксикации у больных перитонитом / Р.М.Курамагомедова //Достижения медицинской науки в практику: материалы симпозиума. ,— М., 1997. - С.- 13231-32.

76. Курбонов K.M. Послеоперационный билиарный перитонит /K.M. Курбонов, Н.М. Даминова, Н.Д. Мухидцинов // Вестн. хирургии. 2008. - № 4. - С. 7780.

77. Курбонов K.M. Эндотелиальная недостаточность при послеоперационном желчном перитоните /К.М.Курбанов, Н.М.Дамингова, Х.Ю.Шарипов // Анналы хирургии. 2008. - № 3. - С. 66-69.

78. Ланг Т.А., М.Сесик. Как описывать статистику в медицине: аннотированное руководство для авторов, редакторов и рецензентов : пер. с англ. / Т. А.Ланг, М.Сесик / под ред. В.П.Леонова. М.: Прктическая медицина, 2011. - 480 с.

79. Лубянский В.Г. Обструктивные резекции тонкой кишки в условиях распространенного послеоперационного перитонита / В.Г. Лубянский, А.Н. Жариков // Пробл. клин, медицины. 2008. - № 2. - С. 125-126.

80. Лубянский В.Г. Результаты применения первичного межкишечного анастомоза с ободочной кишкой на фоне послеоперационного распространенного перитонита /В.Г.Лубянский, А.Н.Жариков // Пробл. клин, медицины. — 2007. №4. — С.33-37.

81. Макоха Н.С. Открытый метод лечения разлитого перитонита / Н.С. Макоха // Хирургия. 1984. - № 8. - С. 124.

82. Мартынов В.Л., Овчинников В.А. Отсроченный межкишечный анастомоз в условиях гнойного перитонита / В.Л.Мартынов, В.А.Овчинников // Материалы 1-го моек, междунар. Конгр. хирургов. -М., 1995. С. 141-142.

83. Неймарк М.И. Выбор метода экстракорпоральной детоксикации при разлитом гнойном перитоните / М.И.Неймарк, П.А.Рогачевский // Вестн. хир. 1994. -№ 5-6. - С. 27-33.

84. Оганесян С.С. Перитониты и абсцессы брюшной полости, протекающие с участием неклостридиальной анаэробной микрофлоры / С.С.Оганесян //Мед. наука Армении. 1995. - № 1-2. - С. 93- 102.

85. Пауков B.C. Острый перитонит как проблема воспаления / В.С.Пауков,

86. B.И.Петров // Архив патол,- 1983.- № 11.- С. 66—74.

87. Перфильев Д.Ф. Иммунологические аспекты послеоперационного перитонита / Д.Ф.Перфильев //Хирургия. 1998. -№ 12. - С. 24-27.

88. Плешаков В.П. Перитонеосорбция и лимфотропная терапия в лечении послеоперационного разлитого гнойного перитонита / В.П.Плешаков// Хирургия. 1999. - № 3. - С. 32-36.

89. Плоткин JI.JI. Релапаротомия у пациентов с разлитым гнойным перитонитом, аспекты агрессиологии / Л.Л. Плоткин // Вестн. хирургии. — 2008. -№3.- С. 11-14.

90. Прудков М.И: Шкала оценки полиорганной дисфункции у хирургических больных / М.И.Прудков, А.Л.Левит, О.В.Коркин и др. // Анестез. И реанимат. 2000. - № 3. - С. 26-28.

91. Рощин Г.Г. Синдром абдоминальной компрессии: клинико-диагностические аспекты / Г.Г.Рощин, Д.Л.Мшценко, И.П.Шлапак и др. // Украинский журналэкстремальной медицины имени Г. О. Можаева. 2002. - №2.-С. 67-73.

92. Руднов В.А. Применение активированного протеина С при тяжелом сепсисе и септическом шоке: опыт российских клиник (предварительные результаты) / В.А.Руднов, Б.Р.Гельфанд //Consilium Medicum.- 2004,- №6.1. C. 424—427.

93. Руднов В.А. Экстраабдоминальные осложнения перитонита / В.А.Руднов, Б.З. Белоцерковский, Д.Н.Проценко и др.// Инфекции в хирургии. 2008. -№ 1.-С. 5-11.

94. Савельев В. С. Выбор лечебной тактики при распространенном перитоните/

95. B.С.Савельев, М.И.Филимонов, П.В.Подачин и др.//Анналы хирургии. -1998,- №6,- С. 32-36.

96. Савельев В. С. Перитонит. Практическое руководство / В.С.Савельев, Б.Р.Гельфанд, М.И.Филимонов.- М.: Литера, 2006,- 123с.

97. Савельев B.C. Влияние зондовой декомпрессии кишечника на портальную и системную бактериемию у больных перитонитом / В.С.Савельев, Б.В.Болдин, В.Р.Гельфанд // Хирургия. 1993. - № 10. - С. 25-29.

98. Савельев B.C. Инфекция в абдоминальной хирургии: настоящее и будущее проблемы / В.С.Савельев, Б.Р.Гельфанд. // Вестник хирургии,- 1990.- №6,1. C.3-7.

99. Савельев B.C. Релапаротомия в хирургии распространенного перитонита / В.С.Савельев, М.И.Филимонов, П.В Подачин и др.// Инфекции в хирургии. -2007.-№3,-С. 6- 13.

100. Савельев В.С.Программируемый перитонеальный лаваж в лечении распространенного перитонита / В.С.Савельев, М.И.Филимонов, Б.Р. Гельфанд и др. //Анналы хирургии. 1996. - №2. - С. 25-29.

101. Сажин В.П. Лапаростомия в комплексном лечении распространенного перитонита / В.П.Сажин, А.Я.Коровин, В.М.Емкужев и др. // Кубанский научный медицинский вестник. -1998 №1-2. - С.26-29.

102. Сажин В.П. Патогенетическое обоснование детоксикационной терапии гнойного перитонита / В.П.Сажин, А.Л.Авдовенко, Д.И.Слуту // Материалы 1-го моек, междунар. Конгр. хирургов. М., 1995. - С. 55-57.

103. Светухин, A.M. Системы объективной оценки тяжести состояния больных /

104. A.M.Светухин, А.А.Звягин, С.Ю. Слепнев // Хирургия. 2002.- №9-10,-С.51-58.

105. Седов В.М. Программированная санационная лапароскопия в лечении перитонита / В.М.Седов, Р.Ж.Избасаров, В.В.Стрижелецкий и др. // Вестн. хирургии. 2008. - № 1. - С. 88-91.

106. Сергиенко В.И. Математическая статистика в клинических исследованиях /

107. B.И.Сергиенко, И.В.Бондарева. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 256 с.

108. Симонян КС. Перитонит/ К.С.Симонян,- М.: Медицина, 1971. 294 с.

109. Стручков Ю.В. Заживление ран после лаларостомии / Ю.В.Стручков,

110. C.М.Муравьев, С.Г.Даниленко // Материалы 1-го Белорус, междунар. Конгр. хирургов. Витебск, 1996. - С. 314-315.

111. Ташев Х.Р. Детоксикационная терапия при остром разлитом перитоните / Х.Р.Ташев, И.Н.Благов // Хирургия. 1999. - № 3. - С. 37.

112. Толстой А.Д. Закономерности развития гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита и пути их профилактики / А.Д.Толстой, P.A. Солия, М.А. Андреев // Вестник хирургии, 1999. - №2. - С. 43-45.

113. Федоров1 В.Д. Взаимопонимание в работе хирургов и патологоанатомов по проблеме перитонита / В.Д.Федоров, О.Д.Мишнев, А.И.Щеголев // Современные проблемы терапии хирургических инфекций : тез.У Всеармейской международ, конф. -М., 2005.- С. 89—90.

114. Федоров В.Д. Современные представления о классификации перитонита и системной оценке тяжести состояния больных / В.Д.Федоров, В.К.Гостшцев, А.С.Ермолов и др. // Хирургия. 2000,- №4.-С.58-62.

115. Харкевич Н.Г. Послеоперационный перитонит как причина смерти / Н.Г. Харкевич, В.И.Петухов, Т.Н.Исаченко и др. // Новости хирургии.-1998.-№2.-С.116.

116. Хрупкин В.И. Энтеральная терапия синдрома кишечной недостаточности у больных с перитонитом / В.И.Хрупкин, М.Д.Ханевич, А.Е.Шестопалов и др. // Вестник хирургии. 2003. - № 6. - С. 16-18.

117. Цимбергенов H.H. Снижение травматичности ла-паросанации при открытом методе лечения перитонита / Н.Н.Цимбергенов, М.Х.Курбаков // Хирургия Казахстана. 1996. - № 1-2. - С. 51-53.

118. Шалимов С.А. Метод лечения разлитого послеоперационного перитонита / С.А.Шалимов, Ю.З.Лившиц, В.Б.Мель // Клиническая хирургия. — 1989. — №4. С. 44-47.

119. Шапошников В.И. К вопросу лечения терминального распространенного гнойного перитонита / В.И.Шапошников, А.Я.Коровин // Харьковская хирургическая школа. 2008,- № 2. - С . 304 - 306 .

120. Шляпников С.А.Вторичный и третичный перитонит: роль антибактериальной терапии в комплекс ном лечении / С.А.Шляпников,х К.С.Ефимова // Антибиотики и химиотерапия. 2001.- №46. - С.35-41.

121. American Society of Parenteral and Enteral Nutrition Board of Directions. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and paediatric patients //J. Parent. Enter Nutr.- 1993.- Vol.17.- P. 100-126.

122. Anaya D. A. Risk factors for severe sepsis in secondary peritonitis / D. A.Anaya, A.B.Nathens // Surgical Infections. 2003.- № 4. - P.335-362.

123. Barber A.E. Bacterial overgrowth and intestinal atrophy in the etiology of gut barrier failure in the rat / A.E.Barber, W.J.Jones, J.P.Minei //Am. J. Surg. 1991. -Vol.161, №2. -P. 300-304.

124. Bartfeff J.G. Intra-abdominal sepsis / J.G.Bartfeff // Med.Clin.Norih.Am.1995. Vol.79, №3.-P. 599-617.

125. Bohnen J. M.A. Intra-abdominal sepsis/ J.M.A.Bohnen// Am. J. Surg.- 1997.-Vol.23.- P. 431—440.

126. Bone R.C. A personal experience with SIRS and MODS / R.C.Bone //Crit. Care Med. 1996,- Vol. 24, №8.-P. 1417-1418.

127. Bone R.C. Definition for sepsis and organ failure and guidelines for use of innovative therapies in sepsis. American College of Chest Physicians Society of Critical Care Medicine / R.C.Bone, R.A.Balk, F.B.Cerra // Chest.- 1992,- Vol. 101.-P.1644—1655.

128. Bone R.C. Pathogenesis of sepsis / R.C.Bone // Ann. Intern. Med. 1991,- Vol. 115.-P. 457-469.

129. Bone R.C. Sepsis and controlled clinical-trials: the odyssey (editorial; comment)/ R.C.Bone// Crit. Care Med.- 1995,- Vol.23, №7.- P. 1165-1166.

130. Bone R.C. Sepsis, the sepsis syndrome, multi-organ failure: a plain for comparable definitions / R.C.Bone //Ann. Intern. Med. 1991,- Vol.114.-P.332-333.

131. Bone R.C. Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease process / R.C.Bone, C.J.Grodzin, R.A.Balk// Chest.- 1997. Vol.112. - P. 235-243.

132. Bone R.C. Sir Isaac Newton, sepsis, SIRS and Care/R.C.Bone //Crit. Care Med.1996.- Vol. 24, №7.- P. 1125-1128.

133. Broome A. Open treatment of* abdominal septic catastrophes / A.Broome, L.Lars, J.Hansson et al.// World Journal of Surgery. 1983.-Vol.7, N 6. - P. 792-796.

134. Charleux H. A propos de «la non fermeture parietale dans la chirurgie des peritonitis» / H.Charleux, Ph.Mongredien, J.P.Anfroy // Chirurgie. -1980. -Vol. 106, N l.-P. 63-65.

135. Cheatham M.L. Intra- abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome / M.L. Cheatham // New Horiz. 1999. - № 7,- P.96-115.

136. Clelland Mc. P. Reducting sepsis in severe combined acute renal and respiratory failure by selective decontamination of the degestive tract / Mc.P.Clelland, A.E. Murray, P.S.Williams // Crit. Care Med. 1990. - Vol.18, №9. - P. 935-939.

137. Collee G.G. Bedside measurement of intra-abdominal pressure (IAP) via an indwelling naso-gastric lube: clinical validation of the technique / G.G.Collee, D.M.Lomax, C.Ferguson et,al.// Intensive Care Med. -1993. -Vol. 19. P. 478480.

138. Cullen D.J. Cardiovascular, pulmonary, and renal effects of massively increased 'intra-abdominal pressure in critically ill patients / D.J.Cullen, J.P.Coyle, R.Teplick et al. // Crit. Care Med. -1989. -Vol. 17. -P. 118-12

139. De Werra L.Cytokines, nitrite/nitrite, sTNF, and procal citonin concentratins xomparisons in patients with septic shock, cardiogenic shok, bacterial pneumonia / L.De Werra, C.Jaccard, S.Corradin // Crit. Care Med. -1997.- Vol.25.-P.607-613.

140. Debaveye Y. Simultaneous measurement of intra-abdominal pressure and regional CO; via a gastric tonometer / Y.Debaveye, S.Bertieaux, M.Malbrain // Intensive Care Med. 1999. - Vol. 26. -P. 324.

141. Diebel L.N. Effect of increased intra-abdominal pressure on mesenteric arterial and intestinal mucosal blood flow/ L.N.Diebel, S.A.Dulchavsky, R.F.Wilson //J. Trauma. 1992. - N 1. - P. 45-49.

142. Diebel L.N. Effect of intra-abdominal pressure on abdominal wall blood flow / L.N.Diebel, J.Saxe, S.Dulchavsky // Am Surg. 1992. - Vol. 58. - P. 573-576.

143. Diebel L.N. Splanchnic ischemia and bacterial translocation in the abdominal compartment syndrome / L.N.Diebel, S.A.Dulchavsky, W.J.Brown // J. Trauma.- 1997. Vol. 43, N 5. - P. 852-855.

144. Doty J.M. Effect of increased'renal venous pressure on renal function / J.M. Doty, B.H.Saggi, H.J.Sugerman // J. Trauma. -1999. N 47. - P. 1000-1003.

145. Doty J.M. Effects of increased renal parenchymal pressure on renal function / J.M.Doty, B.H.Saggi, C.R.Blacker // J. Trauma. 2000. - N 48. - P. 874-877.

146. Doutre L.P. La laparostomie: metode de l'exception dans le traitment de peritonites gravissimes / L.P.Doutre, J.Perissat, J.Saric // Ann. Chir. 1982. -Vol. 36, N 6. - P. 433-436.

147. Duff J.H. J. Abdominal sepsis managed by leaving abdomen open / J.H. Duff, J.Moffet // Surgery. 1981. - Vol. 90, N 4. - P. 774-778.

148. Edmiston C.E. Fecal peritoninis: microbial adherense to serosal mesotelium and resistence to peritoneal lavage / C.E.Edmiston, M.P.Goheen, S.Kornhall et al. //World J. Surg. 1990. - Vol.14, №2. - P. 176-183.

149. Forsythe R.M. Abdominal compartment Syndrome in the ICU patient. Sepsis and multiple organ disfunction / R.M.Forsythe, J.L.Deitch, W.B.Vinsent et al.-London, 2002,- P.469—477.

150. Fry D.E. Peritonitis: Management of the patient with SIRS and MODS. In: Multiple organ failure. Pathophysiology, prevention, and therapy / D.E.Fry, A.E.Baue, E.Faist.- New York, 2002. P. 264-273.

151. Fugger R. Die perforations peritonitis (Urzachen Therapie. Ergebnisse, prognostische Factoren.) / R.Fugger, F.Herbst // Acta Clin.-1998.-№2.- P. 11-14.

152. Gotz E. Einffuss der Etappenlavage bei Peritonitis anf die Vitalfunctions / E.Gotz, S.Bogosyan, D.Loose // Anasthesiol Intensivther Notfallmaed. 1990. -Vol.25. -N 1.-P. 83-86.

153. Gourang P. New treatment strategies for severe sepsis and septic shock / P.Gourang, P.David // Curr. Opin. Crit. Care.- 2003.- Vol. 9.- P.390-396.

154. Gullichsen R. The biofragmentable ring in intestinal surgery /R. Gullichsen // Eur. J. Surg. Suppl. 1993. - Vol. 569. - P. 1-31.

155. Hay J.M. Semiologie chiffree de l'appendicite aigne de l'adulte. Les signes et leur valeur / J.M.Hay, V.Flamant // Rev. Prat. 1992. - Vol. 42, N 6. - P. 678687.

156. Hay T. Planned relaparotomy on demand in the treatment of intraabdominal infections / T.Hay, C.Ohmann, A.Wolmershauser //Arch.Surg.-1995.-Nll,-P. 1193-1196.

157. Holbeck S. Transvascular excange and organ perfusion with reference to colloid and hypertonic solutions, and to endotoxaemia / S.Holbeck.- Segerfalksalen, 2001-.-234p.

158. Holzheimer R.G. Inflammatory response in peritoneal exudates and plasma of patients undergouing planed relaparotomy for severe secondary peritonitis / R.G.Holzheimer, M.Schein, D.H.Wittmann // Arch. Surg. 1995. -Vol.130, N12.-P. 1314-1320.

159. Human Activated Protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis (PROWESS) Study Group Efficacy and Safety of Recombinant Human Activated Protein C for Severe Sepsis // N. Engl. J. Med.- 2001.- Vol.344.- P. 699-709.

160. Irwin S.T. Single layer anastomosis in the upper gastrointestinal tract / S.T.Irwin, Z.H.Krukowski, N.A.Matheson // Br. J. Surg. 1990. - Vol. 77, N 6. - P. 643644.

161. Jacobi C.A. Does laparoscopy increase bacteremia and endotoxinemia in a peritonitis model? / C.A.Jacobi, J.Ordemann, B.Bohm et al. // Surg. Endosc. -1997. Vol. 113, N. 3. - P. 235-238.

162. Jatzko G. Der chirurgische Notfalleingriff bei acnten Dickdarmerkrankungan / G.Jatzko, P.Lisborg, V.Wette et al. // Zentralbl. Chir. 1992. - Vol. 117, N 11-P. 589-594.

163. Kirkpatrick A.W. Is clinical examination an accurate indicator of raised intraabdominal pressure in critically injured patients? / A.W.Kirkpatrick, F.D.Brenneman, R.F.McLean // C. J. S. 2000. - Vol. 43 .-P. 207-211.

164. Knaus W.A. APACHE-acute physiology and chronic health evaluation: a physiologically based classification system / W.A.Knaus, J.E.Zimmerman, D.P.Wagner et al.// Crit. Care Med.- 1981.- Vol.9.- P. 591—597.

165. Kronborg O. Treatmen of perforated sigmoid diferticulitis: a prospective randomi/ed trial / O.Kronborg // Br. J. Surg. 1993. - Vol. 80, N4. - P. 505-507.

166. Kunin N. Facteurs pronostiques des peritonites du sujet age. Analyse statistique multi-factorielle a propos de 216 observations / N.Kunin, J.V.Bansard, J.P.Letoquart et al. // J. Chir. (Paris). 1991. - Vol. 128, № 11. -P. 481-482.

167. Kyzez S. The stapled fimctionale end-to-end anastomosis following colonic resection / S.Kyzez, P.H.Gordon // Int. J. Colorectal. Dis. 1992. - Vol. 7,N 3-P. 125-131.

168. Linder M.M. Postoperative Peritonitis / M.M.Linder, G.Schafer // Langenbecks-Arch.-Chir.-Suppl.-Kongressbd, 1991,- P. 141-146.

169. Lolli P. Le complicanze anasto-motiche nel trattamento chirargico delle neoplasie retíale / P.Lolli, D.Piccinelli, M.Mainente et al. // Chir. Ital. -1992. Vol. 44, N3-4.-P. 99-106.

170. Malbrain M.L.N.G. Abdominal pressure in the critically ill / M.L.N.G.Malbrain // Cuit. Opin. Crit. Care. 2000. - Vol. 6. - P. 17-29.

171. Marshall J.C. Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome / J.C.Marshall, D.J.Cook, N.V.Christou // Crit. Care Med.- 1995.- Vol.2.- P. 1638—1652.

172. Meldrum D.R. Prospective characterization and selective management of the abdominal compartment syndrome / D.R.Meldrum, F.A.Moore, E.E.Moore et al.// Am. J. Surg.- 1997. -N 174. P. 667-673.

173. Nadrowski L. Paralytic ileus: recent advances in pathophysiology and treatment / L.Nadrowski // Curr. Surg. 1983. - Vol. 4, №40,- P.260-273.

174. Nathens A. Selective decontamination of digestive tract in surgical patients: a systematic review of evidence / A.Nathens, J.S.Marshall. // Arch Surg. 1999. -134. - P. 170-178.

175. Nathens A.B. Antimicrobial therapy for intra-abdominal infection /A.B. Nathens, O.D:Rotstein // Am. Surg.- 1996. Vol.172, №6. - P. 81 -86.

176. Nathens A.B. Tertiary Peritonitis Clinical features of a complex nosocomial infections / AB.Nathens, O.D.Rotstein, J.C.Marshall // World. J. Surg. 1998. -№ 22.- P. 158-163.

177. Neal C.R. Transcellular openings through frog mi-crovascular endothelium / C.R.Neal, C.C.Michel // Exp. Physiol. 1997. - Vol. 82. - P. 419-422.

178. Offenbartl K. Intraabdominal infections and gut origin sepsis / K.Offenbartl, S. Bengmark // World. J. Surg. 1990. - Vol.№ 14, №2. - P. 191-195.

179. Open Packing (Laparostomy) in the septic Abdoen (SIS) in «state of the Art of Surgery 1991-1992» / Ed. T.R.Ruedi. Basel: International Society of Surgery, 1992 -P. 3034.

180. Paakkonen M. Piperacillin compared with cefuroxime plus metronidazole in diffuse peritonitis / M.Paakkonen, E.M.Alhava, R.Huttunen et al. // Enr. J. Surg.-1991. Vol. 157, № 9. - P. 535-537.

181. Parneis M. Apport et place de la viscero-synthese dans la chirurgie sphineterienne du cancer rectal / M.Parneis, S.Zaranis // Lyon chir. 1990. -Vol. 83, N2.-P. 198-200.

182. Pfeffer K. Mice deficient for the 55 kd tumor necrosis factor receptor are resistant to endo-toxic shock, yet succumb' to L. Monocytogenes infection / K.Pfeffer, T.Matsuyama, T.M.Kundig et al. // Cell.- 1993,- Vol.73.- P.457^167.

183. Piccolomini A. Anastomosi manuali e meccaniche. Confronto nellachirurgiaoncologia delcolon-retto / A.Piccolomini, S.Bruttini, Z.Di Cosmo et al. // Minerva Chir. 1990. - Vol. 43, N 5. - P. 237-240.

184. Reeves S.T. Abdominal compartment syndrome / S.T.Reeves, M.L.Pinosky, T.K.Byrne et al. // Can. J. Anaesth. 1997. - Vol. 44, N 3. - P. 308-312.

185. Richards W.O. Acute renal failire associated with increased intra-abdominal pressure / W.O.Richards, W.Scovill, B.Shin B. et al. // Ann Surg. -1983.-N. 197. -P. 183-187.

186. Richardson J.D. Hemodynamic and respiratory alterations with increased intraabdominal pressure / J.D.Richardson, J.K.Trinkle // J. Surg. Res. -1976. N. 20. -P. 401-404. ,

187. Roehrbom A. The microbiology of posto perative peritonitis / A.Roehrbom, L. Thomas, O.Potreck et al. // Clin. Infect. Dis. 2001. - №33. - P. 1513-1519.

188. Rotondo M.F. «Damage Control»: An Approach for Improved Survival with Exsanguinating Penetrating Abdominal Injury / M.F.Rotondo, C.W.Schwab, M.D.McGonigal et al. // Journal of Trauma. 1993. - Vol.3, N. 35. - P. 375382.

189. Rotondo M.F. Abdominal Compartment Syndrome / M.F.Rotondo, M.L.Cheatham, F.A.Moore et al. // Contemporary Surgery. 2003. - Vol.59,N. 6. - P. 260-270.

190. Runcie C. Intraabdominal infections: pulmonare failure / C.Runcie, G.Ramsay // World. J. Surg . 1990. - Vol. 14, №2. - P. 196-203.

191. Santillana M. Surgical compication of tuploid fever: Enteric perforation / M.Santillana// World J. Surg. 1991. - Vol. 15, N 2. - P. 170-175.

192. Schein M. Planned reoperations and open managemend in critical intraabdominal infections. Prospective experience in 52 cases / M.Schein // Ibid. 2007,-Vol.4.- P. 537-545.

193. Schein M. Surgical management of intraabdominal infection: is there any evidence?/ M.Schein // Langenbeck's Arch. Surg.- 2002.- Vol.387.- P. 1 — 7.

194. Schein M. The abdominal compartment syndrome: the physiological and clinicaliconsequences of elevated intra-abdominal pressure / M.Schein, D.H.Wittmann, C.C.Aprahamian // J. Am. Col. Surg. 1995. - Vol. 180. - P. 745-753.

195. Simon C. Antibiotica Therapie in Klinir und Praxis 7-te Anfiage Schattaner / C.Simon, W.Still. Stuttgart; N. Y., 1990,- 123p;

196. Sitges-Serra A. Prospective randomized trial of meropenem versus cefotaxime and metronidazole in the treatment of intraabdominal infections / A.Sitges-Serra, X. Guirao, L.Diazf et al. //Med. Clin. (Bare).- 1998. -Vol.3, №111. P. 88-91.

197. Smirniotis V. EE A stapler in oesophagogastrectomies / V.Smirniotis, G.A.Morritt // Int. Surg. 1990. - Vol. 75, N1. - P. 36-38.

198. Solomkin J.S. Antibiotic resistance in postoperative infections / J.S.Solomkin // Crit. Care. Med.- 2001. №29. - P.97-99.

199. Solomkin J.S. Meta-analysis of antibiotic treatment of peritonitis. Abdominal infections: new approaches and management / J.S. Solomkin.- California, 1996. -P. 3-4.

200. Steinberg D. On leaving the peritoneal cavity open on acute generalized suppurative peritonitis / D.Steinberg// Amer. J. Surg. 1979. - Vol. 137, N2. - P. 216-229.

201. Sugrue M. Intra-abdominal hypertension and intensive care. In Yearbook of intensive care and emergency medicine / M.Sugrue, K.M.Hilman.- Berlin: Springer-Verlag, 1998. P. 667-676.

202. Sugrue M. Intra-abdominal hypertension is an independent cause of postoperative renal impairment / M.Sugrue, F.Jones, S.A.Deane et al // Arch. Surg. 1999. -Vol. 134.-P. 1082-1085.

203. Sugrue M. Intra-abdominal pressure / M.Sugrue // Clin. Int. Care. 1995.-V0I.6.-P. 76-79.

204. Sugrue M. Intra-abdominal pressure and gastric intramu-cosal pH: Is there an Association? / M.Sugrue, F.Jones, A.Lee // WJS. 1996. -N. 20. -P. 988-991.

205. Sugrue M. Intraab-dominal pressure measurement using a modified nasogastric tube: description and validation of a new technique / M.Sugrue, M.Buist, A.Lee // Int. Care Med. 1994. - N8. - P. 588-590.

206. Tetterro C.W.M. Role of selective decontamination in surgery / C.W.M.Tetterro, J.H.T.Wagenvoort, H.A.Bruining // Br. J. Surg. 1992. - Vol.79, №4. - P. 300304.

207. Varma J.S. Low anterior resection of the rectum using a double stapling techique / J.S.Varma, A.S.Chan, M.K.LÍ // Br J. Surg. 1990. - Vol. 77, N 8. -P. 888-890.

208. Von Schonfeld J. Eiteige Peritonitis: Erstmani-festation eines Morbus Crohn / J.Von Schonfeld, E.Dirks, N.Brener // Med. Klin. 1991. - Vol. 86, N 2. -P. 8385.

209. Wahl W. Prognostisch relevante Faktoren beider intraabdominalen Infertion / W.Wahl, K.Minkus, T.Junginger // Langenbecks Arch. Chir. 1992. - Vol. 377, N4.-P. 237-243.

210. Watson R.A. Abdominal compartment syndrome / R.A.Watson, T.R.Howdieshell / South Med. J. 1998. - Vol. 91, N 4. - P. 326-332

211. Wheeler A.P. Treating patients with severe sepsis / A.P.Wheeler, G.R.Bernard // N. Engl. J. Med. -1999.- Vol.40.- P.207-214.

212. Wilson S.E. Carbapenems: monotherapy in intraabdominal sepsis / S.E.Wilson // Scandf. Infect. Dis. 1995. - Vol.96.- P. 28-33.

213. Wittmann D.H Staged abdominal repair:development and current practiceof an advanced operative technique for diffuse suppurative peritonitis / D.H.Wittmann // Acta Chir. Austriaca.- 2000.- №32.- P. 171-178.

214. Wittmann D.H. Intra-abdominal infections: pathophysiology and treatment / D.H. Wittmann // New York, Basel, Hong Kong, 1991.- 84 p.

215. Ylakkiluoto A. Open management with intra-abdo-minal abscesses or diffuse peritonitis / A.Ylakkiluoto, J.Hannukainen // Ibid. 1992. - Vol. 158, N 8. - P. 403-405.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение больных третичным перитонитом, осложненным тяжелым абдоминальным сепсисом

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение больных третичным перитонитом, осложненным тяжелым абдоминальным сепсисом

Оглавление диссертации Богомягкова, Татьяна Михайловна :: 2011 :: Екатеринбург

Введение диссертации по теме "Хирургия", Богомягкова, Татьяна Михайловна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение больных третичным перитонитом, осложненным тяжелым абдоминальным сепсисом"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Богомягкова, Татьяна Михайловна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций