Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Критерии адекватности различных видов реваскуляризации у больных хронической ишемией нижних конечностей по данным неинвазивной диагностики

у у Л 9'1|

АКАДЕЛ\ИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР

ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ имени А. Н. БАКУЛЕВА

На правах рукописи МИРЗАЕВ Бахтнёр Бурхонович

УДК 616.137.8/9—007.008.073.089.

КРИТЕРИИ АДЕКВАТНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПО ДАННЫМ НЕИНВАЗИВНОЙ ДИАГНОСТИКИ

(Сердечно-сосудистая хирургия — 14.00.44)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1990

Работа выполнена в Институте сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева АМН СССР.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор А. А. СПИРИДОНОВ, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Л. П. АГАДЖАНОВА

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Г. С. КРОТОВСКИЙ,

доктор медицинских наук, профессор Н. Б. ДОБРОВА

Ведущее учреждение — Всесоюзный научный центр хирургии АМН СССР.

Защита диссертации состоится » ^ ^Л^о -а т.

в часов на заседании специализированного совета Д.001.15.01. по защите диссертаций при Институте сердечнососудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР (117931, Москва, Ленинский проспект, дом 8, корпус 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «Д » 199; г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат биологических наук,

старший научный сотрудник ■ М. А. МИЛАЕВА

'АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Накопленный клшгачеокий опыт веду- ' щих отечественный и зарубежных ангиохирургии убедительно свидетельствует о достаточно высокой эффективности хирургического ' лечения окюпс чрующих заболеваний терминального отдела брюшной аорты п артерий нижних конечностей (М.Д.Князев соавт., 19741979; А.В .Покровский с соавт., 1975-79, 1982; " ^ Ое/Зг&у >У°<' 1975; и другие).

Хорошие результаты после реконструкции аорто-бедренного и бедренно-подколенного сеплснтов наблюдаются соответственно в 60-93,7$ случаев и з 55-7552 наблюдений. .

• Несмотря на накопленный опыт, на сегодняшний день существует немало вопросов, вызывающих разноречивые суждения, среди которых вопрос об оценке адекватности реваокуляризации ишеыи-зироваяных нижних конечностей находится среди основных. Кроме того, продолжаются споры, о возможности.прогнозирования результатов реконструктивных операций, о хирургической тактике при сочетанных, многосементншс поражениях аорто-бедренного и бедренно-подколеино-тибиалыюго сегментов (Т.Г.Гульмурадов о ооавт., 1987; Н.С.Паоечншс,' 1988; И;Г.Горбунов, 1989). .

По сей день сохраняет свою актуальность вопрос об объеме и. тактике оперативного вмешательства при сочетанной бедренно-подколенной окклюзии у больных о поражением терминального отдела брюшной аорты и подвздошных артерий. Нет единого мнения о возможностях глубокой артерии бедра в адекватном кровоснабжении конечности. Дискутируется также вопрос об оценке развития компенсаторных путей коллатерального кровообращения в бедренно-подколенлой зоне.

До внедрения в клиническую практику неинвазивных методов исследования объективные критерия оценки компенсаторных воз- ■

/

мощностей глубокой артерии бедра отсутствовали, и определялись они лишь на.основании данных ангиографии, которая, будучи доро-• зрим и достаточно травматичным методом, не могла быть широко ' применена для пролонгированного послеоперационного контроля.

С внедрением в клинику современных ультразвуковых методик . он тршгскутанного цониторирования РС^ значительно расширились воз-мощности изучения регионарной гемодинамики конечностей, степени • ее .нарушения, выраженности циркуляторных расстройств, а также оценки компенсаторных возможностей коллатерального кровообраще-• ния. Разрешающие способности указанных методик окончательно не установлены, хотя накопленный опыт свидетельствует об и5с высокий информативности и, следовательно,, перспективности дальнейших разработок в целях решения вопросов тактического плана.

В литературе недостаточно отражены возможности неинвазив-ных методов исследования в оценке регионарного кровообращения на различных уровнях йонечностей, в выборе наиболее оптимального объема реконструкции и в разработке показаний к дополш1-■тельному бедренно-подколеиному шунтированию, определении сроков это выполнения; Нэ разработали возможности этих методов и критерии оценки результатов реваскуляризащш, прогнозирозашм эф-■. • факта операции 'и эндоваскулярной ангиопластики. Не изучена так-яе оптимальные сроки проведения контрольных неинвазгвных исследований для объективной оценки эффективности методов лечения и определения степени остаточной ишемии нижних конечностей.

Учитывая растущее число реконструктивных вмешательств 1 брюшной аорте и артериях юшшх конечностей, а такие большую ча-■ стоту многосегкентны^с поражений аорто-бедренного и бедренно-подколенно-тибиального сегментов и принимая во внимание значительный контингент больных с окклюзирущим поражением дисталыш-

го артериального русла нижних конечностей, которым выполнение . пластических операций невозможно, разработка зфитвриев эффективности различных методов реваскулдризации нижних конечностей /в том число - и неоперативных/, представляет большую актуадь- " ность.

На основании внгаеизложенного целью настоящего исследования ' является разработка критериев оценки результатов различных методов реваскуляризащш шганих'конечностей при юс хронической арте- • риальной недостаточности. , . ['.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи: ■ •

I. Изучить возможности пеинвазивных методов исследования /объемная сегментарная сфигмография, ультразвуковая допплерогра-фия, транскутанное мониторированне РО^/ в оценке степени нарушения регионарной макрогемодинамики нижних' коначностей и прогно--эирования результатов реваскуляризащш.

2» Изучить непосредственные результаты ра личных видов реваскуляризащш ишемизированных шшшх конечностей в зависимости от исходной ишемии, и на-основанип сравнительного анализа объективных показателей неинвазивннх методов исследования.

3, Определить количественные критерии оценки результатов различных видов реваскуляризащш ,.ри изолированных л многосег-менпшх поражениях-магистральных артерий нижних конечностей.

4. На основании анализа динамики-показателей нешшазивных методов исследования разработать показания к дополнительному бедренно-подколенному шунтированию после аорто- или подвздошнс -бедренных реконструкций.

Научная новизна работы. Разработан комплокс современных, неияшзивта мотодов диагностики, позволяорщ!» определить Луцк- ' якональное состояшю и компопсагоршга .т^молности колаатераль-

/ .

hhjc путей кровообращения, установить прогностические критерии результатов оперативного лечения, а также в динамике оценить , едекватнооть'различных видов реваскуляризации нижних конечностей при их хронической артериальной недостаточности.

,. На основании комплексной оценки результатов объемной сфиг-• мографии,. ультразвуковой'допплерографии и транскутанного монито-рирования POg-разработаны показания к одномоментной бедренно-подколенной реконструкции при многосегментном поражении артериального русла нижних конечностей, изучено диагностическое значение 'функциональных проб при транскутаяном мониторяровашш .парциального напряжения кислорода. •

На основании сравнительного анализа результатов лечения различных групп больных ра.зработаны четкие критерии оценки эффективности реваскуляризации нижних конечноетей в зависимости от исходного характера и степени поражения, определены показания к дополнительной бедренно-подаоленной реконструкции после пластики аорто-бедренного сегмента.

Изучена динамика показателей неинвазивных методов исследования после эндоваскулярной ангиопластики, разработана критерии оценки ее эффективности в зависимости от характера поражения .. артериального русла, определены показания к выполнению реконструктивной операции после баллонной или лазорной ангиопластики.

Практическая ценность работы. Доказано, что методика транскутанного мониторирования парциального напряжения кислорода тканей ишемизированной нижней конечности в сочоташш с рядом "тнк-ционлльно-дяагностическйх проб является достаточно информативным неинвазивним_ способом диагностики и в комплексе с другими методами позволяет оценить функциональное состояние mi;хне Г коноч-_ности,_ характер ц сгепень_ расстройств регионарной макрогемоди-. номшм, суд..гь о качестве к ¡эффективности раз.г'чннх методов ро-

васкулярнзации нижних конечностей.

Установленочто наиболее эффективным методом лечения облп-терирущэго поражешм аорто-бедренно-подколенного соплачта-является реконструктивная операнда в сочетайте с поясничной симпат- _ эктомией.

Разработан и внедрен в клиническую практику метод магнито-терашш при неоперабельной форме окклюзяояного заболевания терминального отдела брюшной аортн и артерий нижних конечностей," а так;.» при дооперацпошгой подготовке о целью снижения степени ишэт мичесхшх расстройств у пациентов, которым первым этапом необходимо выполнение аорто-коронарного шунтирования.

Установлено, что максимальная положительная динамика показателей объективных методов исследования при шюгосегменгном по. растения артериального русла1низших конечностей наблвдается на 3-й сутки после операции и эндоваскулярной ангиопластики и к 7-10 сеансу магнитотералии. . •

Разработаны четкие критерии неадекватности аорто- или под-вздошно-глубокобедренной реконструкции на основании анализа динамики показателей УЗДГ и транскутанного мониторировашм, определены показания к дополнительному бедрэнно-лодколенному шунтированию. #

На основании полученных результатов широкой сети ангиологов и ангиохирургов предлокеч диагностический комплекс, вюточаювщй УЗДГ и транскутанное мониторирование Р02 с рядом функциональных . проб для анализа характера и степени ишешческих расстройств нижних конечностей, прогнозирования результатов оперативного 'и других видов лечения, оценки адекватности реваскуляризации нижних конечностей. .

■ Результаты .проведенного исследования и разработашшо прак-, тическке рекомендации налил примаиенкз в работе отдела хирургии

в.

заболеваний магистральных сосудов Института сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева АМН СССР с 1987 года.

Лпробалпя работы.

. .Основные положения и выводы диссертационного исследования доложены и обсуждены на Всесоюзной объединенной • конференции ангиологов "Отдаленные результаты трансплантации артерий и перс-пектявы. .развития сосудистой грансплантологии" в г. Тбилиси, май Ï990.r., а также на объединенной конференции отдела хирур-• гаи магистральных сосудов, лабораторий функциональной диагнос-тюш рентгенохирургических методов исследования и лечения с . кафедрой сердечно-сосудистой хирургии ЦОЛИУВ, Москва, июнь • 1990 г. ' ■ . .

. Структура и объем работц.

Работа выполнена согласно плана научных исследований Инсти-*туга сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева AMîi СССР по проблеме "Хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов". Диссертация изложена на 201 страницах машинописного текста и . состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, Иллюстративный материал представлен в виде 28 рисунков и 58 таблиц. Указатель, литературы содержит 'J B5 . работ отечественных и 128 ' иностранных авторов.

Содержание работы.

•В отделенаи хирзфпш'заболеваний магистральных с судов ИССХ им. А»Н.Бакулева АМН СССР с 1967 по 1989 гг. обследовать ' 155 пациентов с окклюзирутощлш забблеванияш терминального от-.дела брпшной аорты и артерий нижних"конечностей. Причиной заболевания в 98,7$ случаев был атеросклероз, в I,S% наблюдений -кеспецифический аорго-артердиг.

Казщая нижняя кокачность по регионарной макрогекодиначике

анализировалась раздельно. Среди обследовашшх больных преобладали пациенты с поранением аорто-подвздошного и бедренно-подко- . ленного сегментов, что объяснялось тематической направленностью

отбора и оперативного лечения больных в Институт.

,1

В абсолютном большинства случаев была диагностирована П-Б степень ишемия тгашх конечностей - 7&,4%. Тязелая ишемия Ш-17 степени отмечалась в 21,наблюдений.

Для удобства диагностического обследования и анализа все больше бшш подразделены на 5 групп или "моделей" в зависимости от характера поражения: '

1 "модель" - изолированное порадаше аорто-подвздошного сегмента - 32 нижние конечности; '

2 "модель" - сочетанное поражение аорто-подвздошного и бедренно-подко ленного сегмоитов - 42 ншшие конечности; ■

3 "модель" - сочетанное пораяенпз аорто-подвздошного, бед-ренно-подколенно-тибиалышго сегментов и поражение глубокой артерии бедра - 98 нижних конечностей;

4 "модель" - изолированное поранение бедренно-подколенного сегмента - 29'нижних конечностей;

5 "модель" - сочетаннбе поражение бедренно-подколенного сегмента и г.пубокой артерия бедра - 32 нижние конечности.

Таким образом, в 73,8$ случаев бшго выявлено многосег(лент-ное, сочетанное поражение нескольких артериальных бассейнов нижних конечностей. ' •

Почти у 94$ больных била обнаружена сопутотвупдая патология, свидетельствующая о сочетапном поражении смеяных и отдален-' гшх артериальных бассейнов как следствие системности .основного процесса.:'

■ • . '.'Прй-'проведают ангпографического исследозания нам но уда-«ж^даяетйь. яахах-лябо особенностей в результатах контрастного''

исследования у наших больных: во всех "моделях" поражения име-

■ -лись "классические" признаки облитерирунцего заболевания. При сопоставлении результатов ангиографии с результатами неинвазив-* них -методов получена высокая корреляция между объективны.™ показателями периферического кровообращения и характером окклюзирую-

,щего.процесса в зависимости от его-локализации: чем более диста-льно распространялось окклюзирувдее поражение, тем ни;,;е были показатели объемной сфигмографии, УЗДГ и транскутэнного монитори-• рования.

'Результаты проведенных исследований показали, что тяжесть ишемических проявлений прямо зависела от наличия сочетачного •.поражения так называемых "путей оттока". Так, при П степени ■ишемии нижних конечностей сочетанное поражение бедренно-подко-ленного сегмента и артерий голени было выявлено у 42,7$ больных, ' в то время как прй Ш и 17 степенях шивши распространение окклю-зирущего процесса а дистальном направлении обнаружено в 78,9$ случаев.. У пациентов о такой формой заболевания отмечалось зна-г •читальное снижение объективных показателей кровообращения, а в ряде случаев кроток п£> артериям стояк у них не регистрировался» При транскутанпом мониторировашш в подобных ситуациях вы- ' я'влено резкое снижение. Напряжения кислорода в тканях стопы ■ / менее-20-мм-рт.ст. /, • свидетельствующее о значительной ишеми-' ческой гипоксии.

' Наибольшее■снижение показателей периферического кровотока ' отмечалось у больных с сочетанным поражением нескольких артери-..альных бассейнов нижней конечности / 2-я, 3-я и 5-я группы /,

■ * причем значительное уменьшение параметров УЗДГ и ОС и/дело место . у них "уже начиная с уровня первой манжеты /верхняя треть бедра'

для 2-й и 3-й "моделей", верхняя треть голени - для 5-й "модели" иоракег ш/.

' > ь II- "

По нагшм дашгам, наибольшим диагностическим критерием яяя вшвлеюш и оценки поражения артерл&чьного русла нижних конечностей является лодыпечный индекс артериального давления / ЛИЛ /» Снижение ЛЩ менее 0»95 указывает н^ наличие окклюзионногг пора- . гения,, а критерием наличия второго блока при сочетанном поратл-!ши является снижшие ЛИД менее 0,40.

Гораздо меньшим диагностическим значенном' обладает артзрио-зенозшй индекс /' АВИ /. Что яе касается такого расчетного показателя каклшече-бедрепный индекс, то мы исходили из того, что р его увеличение более +10,7/» свидетельйтвовало о наличии пзраче-ния проксимального артериального сеивэнта у пациентов о окклю- . зирующим процессом в бедренно-подколенчой зоне. Однако при изолированных формах поражения артериального русла диагностическое значение данного показателя невелико.

Для оценки регионарной гемодинамики в нижних конечносттос использовался также и бедренно-лодшсечниЯ индекс. Критерием наличия окклэдионного поражения бедренно-подколенного сегмента ига зависимости от имеющегося юргаонт проксимального отдела являлось его увеличение более 0,36.

При изучения. показателей TcPOg на стопе iie получили совершенно четкую зависимость параметров оксигенацич тканей стопн от характера поражения к степени ишемии' нижних коночносге.Ч. Подученные нами данные указывали на достоверное снижение парциального напряжения кислорода от 07,4 до 44,1 мм рг.ст. при сояеган-i:om пораг.еяаи двух и более артериальных бассейнов нижней конеч- . нооти л от. 33,5 до 17,5 мм рт.ст, при иппмдл няяиих конечностей 1Ч-1У степени.

При комплексном анализе результатов применяемых пгмп ноин-ваэшшсс методик исследования мн пришли к выводу, что снижение ^ 'ГсГО, па стопе шшо 45 ш рт.ст., шрекса ТсРОо лике 0,73, рот-

онарного систолического артериального давления нижа 74 мм рт.ст., ЛВД ниже 0,50 и амплитудного индекса ниже 0,20 со 100$ достовер-. цостью указывает на наличие сочетанного поражения бедренно-подко-

ленно-тибиального сегмента при окклюзируицеы заболевании аорто-•. подвздошного сегмента.

результаты различных методов лечения ишемии ' 1 '' нижних конечностей • .Результаты лечения были изучены в трех группах больных. Пер. вую группу составили пациенты, которым были выполнены различные ' реконструктивные операции на терминальном отделе брюшной аорты, а.такад поясничная симпатэктомия. Во вторую группу вошли больные, которым производилась эндоваскулярная ангиопластика магистральных артерий нижних конечностей на различных уровнях. И третью группу составили пациенты, которым проводилось комплексное лечение, основной частью которого- являлась магнитотерапия.

Реконструктивные вмешательства, выполняемые в нашем исследовании, в равной степени включали в себя" и резекцию с протезированием, и шунтирувдие операции, и тромбэндартерэктоминз. Наличие составного-поражения бодренных'артерий в 36,7$ случаев при аорто-бедренной реконструкции потребовало проведения дополнительной рвкон струкции бедренных артерий, включащей профундопластику или энд-артерэктомию из глубокой и бедренной артерий, а в ряде случаев перед наложением диотальных анастомозов пришлось произвести одно-момантнр эти два вида пластики'вследствие выраженного поражения '. глубокой артерии бедра. .

При бедренно-подколенных реконструкциях предпочтение отдава-■ ля наложению дистального анастомоза с подколенной артерией выше щели коленного сустава ( 83,3? случаев ).

У 8 пациентов ( II нижних конечностей ) ввиду невозможности ~ выполнения расширенной реконструктивной операции была произведена поясничная симпатэктомия, кроме того, еще в 19 наблюдениях симпатэктомия выполнялась в сочетании с реконструкцией аорто-подвздошно-бедренного сегментов ( в 4-х случаях - двусторонняя, в 15 — на стороне большего поражения периферического сосудистого русла).

При анализе эффективности оперативного лечения и определении степени остаточной ишемии конечности мы ориентировались, в >• основном, на показатели прироста индекса лодыжечного давления. Яля определения четких критериев и оптимизации сроков проведения исследования показатели У31Г изучались в 1-е, 2-е, 3-й, 5-7 сутки после операции, в день выписки и в отдаленные сроки наблюдения.

Обнаружено, что у больных с изолированным поражением артериального русла нижних конечностей независимо от исходной степени ишемии после адекватной реваскуляризации максимальный прирост Показателей кровотока на стопе отмечался ужа в первые сутки посла реконструкции. При сочетанном поражении максимум прироста ' Скорости кровотока, РАД и лодыжечного индекса давления наблвдал-ся с 3-х суток посла операции. Мы склонны объяснять это тем, что после восстановления кровотока в проксимальном сегменте артериального русла нижней конечности происходи? рефлекторный периферический спазм, который регрессирует под воздействием терапии только на 2-3-я сутки.

Данный факт подтверждается еще и тем, что после реконструкции в сочетании с поясничной симпатэктомиэй сразу на 1-э сутки после операции было выявлено изменение показателей УЗЛГ, которое сохранялось на протяжении последующего времени наблвдения.

Проведя ретроспективный анализ значений показателей УЗЛЯ для прогнозирования результатов оперативного лечения, мы получили следуюдие данные. Во всех случаях при изолированном поражении артериального русла нижних конечностей адекватная реконструкция приводила к' восстановлению нормального физиологического кровотока, т.е...прогнозирование исхода операции имеет смысл только при многосегментных, сочетанных поражениях, когда планируется ликвидация только одного, как правило, проксимального' блока.

• Хорошие непосредственные результаты операций были получены у .94,95? оперированных больных. Б 3,9% случаев достигнута удовлетворительная реваскуяяризация нижних конечностей, а в 1,2$ наблюдений в ближайшие лутки после операции по данным УЯЕТ1 и ТсРГ^ был диагностирован тромбов реконструированного сегмента, что по-• требовало'выполнения экстренной повторной операции.

При оценке результатов оперативного лечения с помощью транс-кутанного мониторирования Р02 мы обнаружили, что «ри изолирован-нем поражении артериального сегмента хороиий клинический эффект . рбваскуляризации сопровождался увеличением парциального напряжения кислорода практически до нормальных величин, что свидетельствовало о восстановлении тканевого обмена и ликвидации ишемичес-кой гипоксии. При .сочетанных поражениях адекватная реваскуляри-зация также приводила к увеличению парциального напряжения кислорода, однако нормализации показателей мы не наблвдали.'

В данном случае также выявлена зависимость прироста послеоперационного ТсР02 от исходной степени ишемии, нижних конечностей. Так, при исходной П-Б степени ишемии после'операции отмечалась Нормализация.показателей тканевого обмена с приростом цифр ТсР02 в среднем на 20,2 + 3,1 мм рт.ст. При исходной тяжелой ниш-

мяк конечностей показатели ТсР02 значительно улучшались,.однако их нормализации таете не наступало.

В 44 случаях для реваскуляриаацик нижних конечностей была применена эндоваскулярная баллонная и лазерная ангиопластика. Э$фективность данной процедуры оценивалась с помощью УЗДГ, причем и в данном случае отмечена четкая зависимость результатов от характера поражения.

Так, при ангяллластике по поводу изолированного поражения в большинстве случаев отмечено восстаноаюние физиологичвского периферического кровообращения и параметров УЗДГ и ТсР02. в ос-, тальных же случаях результаты ангиопластики были менее утешите- ( льнши. У этих больных в первые, сутки после эндоваскулярного вмешательства выявлено достоверное увеличепие скорости кровотока в артериях стопы» в то вреда как'показатели РАД и ЛИД практически пе изменялись. Ко дню выписки и в отдаленные сроки и этот показатель практически возвращался к исходному.

Анализируя эффективность ангиопластики в зависимости от исходной пшемии нижних коночностей, мы получили интересную закономерность: неудовлетворительный результат эндоваскулярного вмешательства, потребовавший выполнения реконструктивной операции в отдаленном периоде, имел место у 28*2$ больных со ГГ—Б степенью ишемии. У пациентов с Ш и 1У степенями ишемии нижних конечностей исходно этот процент прогрессивно увеличивался и составил соответственно 44,4$ и 50,«.

Магниотерапия при хронической артериальной недостаточности шшшх конечностей - это достаточно новый метод лечения, и он не может считаться методов реваскуляризацни, так как не устраняет органического препятетвит току крови. Однако ''аличие большого контингента больных с диффузным облитзриру.оуим процессом п

с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, когда расширенная ре-I

конструкция не может быть выполнена, определило развитие данного метода лечения.

Магнитотерапия была применена у 82 больных: в 47 случаях -как основной вид лечения, а у Е5 пациентов - для предоперационной подготовки и послеоперационного ведения при тяжелой исходной ишемии с наличием трофических нарушений на голени и стопа.

Анализ показателей УЗДГ и транскутанного мониторирования РО^ показал, что. на фоне магнитотерапии происходит улучшение кровообращения в дистальных отделах артериального русла нияних конечностей, возрастает скорость кровотока, имеется положительная динамика РАД и лоды;;ечного индекса давления, снижается степень тканевой гипрксии. Максимум клинического эффекта наблюдается к 7-10 сэанёу терапии, однако все эти пациенты получали до- вольно интенсивную лекарственную терапию и,скорее всего, следует вести речь о суммарном э#екте комплексного лечения.

Необходимо отметить также, что у 25 из 47 больных / 53,2$ / имелось выраженное поражение коронарных артерий с фракцией выброса менее 40$, и после сеансов магнитотерапии 16-ти больнш первым этапом было произведено аорго-коронарное шунтирование. Поело реваскуляризации миокарда часть этих пациентов поступала повторно для второго этапа - реконструктивной операции на брюшной аорте и артериях нижних конечностей.

На основании полученных данных нами разработаны следующие объективные критерии оценки эффективности реваскуляризации нижних конечностей:

■ ' Хороший -ф$ект операции и эндоваскуляряой ангиопластики при изолированных поражениях аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов определяется' по восстановлению магистрального типа кривой допплерографпя и индексу лодыжечного давяе-

шш, равному 0,94 ± 0,05, а также нормализации показателей транскутанного Р02 пораженной конечности / ТсР02 = 57,1 ± 1,51 ИТсР02 = 0,86 ± 0,05 /.

При многосетаентных поражениях хороший эффект реконструкции проксимального блока определяется яри приросте ЛИД на 0,3 и более и величинах транскутанного Р02 = 52,7 ±1,2 мм рт.ст.; ИТсР02 = 0,74 ± 0,08.

Удовлетворительным результат реваскуляризации после операции считается при повышении индекса лодыдечного давления от 0,1 • до 0,3 и показателях ТсР02 = 44,8 ± 3,0 мм рт.ст.; 1ТГсР02 = 0,67 ±. 0,04.

Плохим результат операции расценивается при отсутствии прироста показателя ЛИД или е^о увеличении менее, чем на 0,1 и при низких величинах ТсР02 = 35,4 ± 2,3 мм рт.ст.г ИТсР02 = 0,5Г ± 0,03.

При аорго- шш подвздошно-глубокобедренных реконструкциях у больных с сочетанншл поражением бедренно-подколенно-тибиально-го сегментов прирост ЛИД после операции на 0,1 и менее указывает на функциональную недостаточность глубокой артерии бедра, снижение ее компенсаторных возможностей и необходимость решения вопроса о выполнении дополнительного бздренно-подколенного шунтирования.

Проанализировав исходные показатели комплекса неинвазивных методов исследования, мы разработали показания к одномоментной бедренно-подколенной реконструкции у больных с сочетанным поражением аорто-подвздотного и бедренно-подколзнного' сегментов. Ими являются:

- бедренный индекс давления = 0,72 - 0,90 ± 0,02;

- лодниечний индекс давления = 0,1 - 0,30 ± 0,01; ]

- ТсР02 на стопе =0-20 да рт.ст.; |

- градиент АМ объемной сфигмографии бодро/верхняя треть

гдяени более 20$, не сиикащяйся после приема нитроглицв-■ ринаг

- АИ в нижней трети толени менее 0,20.

Комплексное использование ряда расчетных показателей УЭДГ показало, что наибольшей диагностической значимость при прогнозировании результатов реконструктивных операций у пациентов с . оочетанными поражениями нескольких артериальных сегментов обладает плече-бёдрепяый индекс, и го .лишь у больных со Л-Б степенью ишемия нижних конечностей. При тяжелой ишемии даже комплексное использование этих показателей позволяет прогнозировать результат операции с эффективностью лишь в 30-32,?.

Для андоваскулярной ангиопластики при многосегменгых поранениях артериального русла нижних конечностей критерии оценки объективности были 'следующими:

Результат ангиопластики считался хорошим при приросте индекса лоддавчного давления на 0,2 и более и при показателях транскутанного РО^ = 46,4 ±2,2 т рт.ст. Удовлетворительный результат ангиопластики расценивается при приросте ЛИД на 0,1 и более я показателях траяокутайного Р02 = 41,4 £ 3,1 ми рт.ст. Во всех остальных случаях эффект эндоваскулярной ангиопластики считался неудовлетворительным, в связи с чем возникала необходимость решения вопроса о выполнении реконструктивной операции.

Что кавается оценки эффективности дагяигогерапии, го наличие минимального прироста объективных показателей в результате лечения не позволяет выработать каких-либо количественных критериев, поэтому мы пришли к выводу, что данный вид лечения полет быть'рекомендован у больных с неоперабельной формой облитериру-вщого заболевания аорто-подвздоино-бодродаого и диптальшсс сег-ионтов артерий чг -них конечностей, а тают для предоперационной

подготовки и снижения степени ишемических проявлений у пациентов, которым первым этапом планируется произвести реваскуляри-зацию ишемизированного шокарда.

Таким образом, проведенное нами исследование свидетельствует о важном значении неинвазивншс методов в оценке функционального состояния ишемизированных нижних конечностей, коллатерального кровообращения в бедренно-подколенно-тибиальной зоне, а также в определении объективных прогностических критериев и критериев оценки эффективности произведенных способов реваску-ляризации нижних конечностей. Кроме того эти методы способствуют выбору наиболее оптимального вида аорго-бедренной реконструкции и позволяют правильно и своевременно установить показания к выполнению дополнительной пооаеоперационной ангиографии, а при необходимости - к бедренно-подколенному шунтированию и срокам его проведения.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное применение ультразвуковой допплерографии, объемной сегментарной сфигмографии и транскуталного монигорирования Р02 позволяет с высокой степенью достоверност количественно ■ и качественно оценивать тяжесть циркуляторных расстройств гемодинамики конечности, компенсаторные возможности, коллатеральных путей кровообращения, прогнозировать и адекватно оценивать эффективность методов реваскуляризации ишемизированных ншглпх конечностей, устанавливать показания к одномоментной бедренно-подколеаной реконструкции при пластика аорго-подвздошного сегмента.

2. Выраженный клинический эффект после аорто- шш лодвздошно-бедрешшх реконструкций может быть получен при исходном роказа-

теле лодыжечного индекса давления менее 0,8, а после бедренно-подколйнпнх реконструкций при исходном индексе 0,4 и выше.

3. Хороший эффект реваскуляризацни при изолированном поражении аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов с хорошей отдаленной проходимостью трансплантатов и реконструированного артериального сегмента определяется по восстановлению магистрального типа кривой УЗДГ и индексу лодыжечного давления, равному 0,94 ± 0,05, а также при показателях ТсР02 = 57,1 ¿1,5 мм рт. от. и индекса ТсР02 = 0,86 ± 0,06.

4. Хороший эффекта реваскуляризацни при многосегментных поражениях после устранения проксимального блока или аорто-глубоко-бедренных реконструкций достигается при приросте ЛИД на 0,3 и более и величинах ГсР02 = 52,7 ± 1,2 мм рт.ст. и 'ИТсРОг = 0,74 ± 0,08. /

5. При приросте ЛИД после операция устранения проксимального-блока менее чем-на 0,1 или при его отсутствии и величинах ГсР02= 35,4 £ 2,3 мм рт.ст. и ИТсР02 = 0,51 ± 0,03 клинический результат опера:,-ш аорто- или подвздошно-глубокобедренной реко<,'струк-ции считается неудовлетворительным, что свидетельствует о функ-цион?,гьной недостаточности глубокой артерии бедра и необходимости решения вопроса о выполнении дополнительного бедренно-подколенного или бедреняо-гибиаяьного шунтирования.

6» Результат эндовасяулярной ангиопластики при многосегмэнтном поражении считается хорошим при приросте Л!Щ на 0,2 и более и показателях ТсР02 = 46,4 £ 2,2 мм рт.ст. При отсутствии прироста ЛИД после ангиопластики или его увеличении менее чем на 0,1 эффект г тгиопластики считается наудовлетворито^нш я возникает необходимость определения показаний к выполнению. реконструктивной операции.

7. Значительный прирост показателей УЗДГ и ТсР02 в ближайшем послеоперационном периоде является гарантом выраженного клинического эффекта, с регрессом симптомов 1шемии нижних конечностей и хорошей отдаленной проходимостью реконструированного артериального сегмента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методика транскутанного мониторировашм парциального напряжения кислорода тканей ишемизированной нижней конечности является ценным неинвазивным методом исследования и в сочетают с другими неинвазивнымя методиками позволяет оценить характер и степень расстройств регионарной макрогемодинамшш конечности при окклю-зирующих заболеваниях терминального отдела брюшной аорты и артерий низших конечностей.

2. Наиболее эффективным видом реваскуляризации никних конечностей по данным объективных неинвазивных методов исследоваши является реконструктивная операция в сочетании с поясничной сим-патэктомией.

3. Прщенение отечественных фторлон-лавсановых эксплантатов, импрегнпрованннх гепарином, не влияет1 на непосредственные результаты операции, но Улучшает отдаленную проходимость реконструированных сегментов и снижает частоту, поздних ^еокюшзий.

4. Метод нагниготерапии о использованием переменного магнитного поля направленной индукции в комплексе с лекарственной терапией является эффективным способом лечения больных с неоперабельной . формой ос ^итерирующего заболевания аорто-подвзДошо-бедреняого и дастальних сегментов артерий нпжшх конечностей, а такяе при .пооперационной подготовке и для снижения степени ишеммеских расстройств у чацнечтов, которым первым этапом планируется вы-

полненпе аорто-коронарного шунтирования.

5. Максимум лечебного действия магнитотерапии проявляется к 7 -10 сеансу и снижается со временем, что определяет необходимость проведения повторных курсов магнитотерапии через 2-4 месяца после проведенного лечения.

6. При аорто- или подвздошно-х'лубокобедренной реконструкции наличие поражения ствола глубокой артерии бедра определяет необходимость выполнения дополнительной ее реконструкции с -помощью любого из известных способов. Отсутствие после таких операций прироста индекса лодыжечного давления на 0,3 и менее и показателей траискутанногот»Р02 на 20,4 ± 4,1 мм рт.ст. свидетельствует о сохранении остаточной ишемии нижней конечности и необходимости выполнения дополнительной бедренно-подколенной реконструкции. '

7. Ультразвуковая' допплерография и транскутанное мониторирова-ние РОд позволяют своевременно диагностировать ранний тромбоз реконструированного сегмента на основании снижения послеоперационных показателей 'или отсутствия их динамики по сравнению с исходными, а в отдаленном периоде - оценить проходимость сосудистого трансплантата, степень стеноза анастомозов и выраженность остаточной или рецидивной ишемии нижних конечностей.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.' Гемодинамическая эффективность различных видов реваскуляриза-ции нижних конечностей при атеросклерозе. Сборник научных трудов XIX конгресса сердечно-сосудистых хирургов стран Латинской Америки. Гавана. КуСа, 1988, с, 116-117.

2. Первый опыт интраопереиионного применения вибромеханической

троибвндартарэатошш у <3олыгах о оаггазэноштга ваботзЕаншодж ое- • судов нлжют конечноетай. Ловив типологии а рапггапохирурпн". Тезасн 9 Воввопэного ошшсгаума / о утекай яяазтрашшк гшэгоа-лиагоз /.Иоокаа, 1989,0.77-78 / в ооавт» Спкрадошв ¿LA. Днго-гвд38 H.A.

Зо Рэзуяьтатн роаовотрунтшзпнх еооудаотет омрвднй в пряыэпенаеы различных тепов эксплаататоа." Отдаленшв результата транаплаа-тацшз артвряй в перздатиш разватш оооуяиотой траиоплантологна". Тэввон докл. вбЁ^ШШЗ'вояфврвяцаа екшологев.ТОшшоз01990г. ■ Тйшион, 1990, / 3 зеевто Спнрвдоаоа АДв ,Доброва ГЦБ.,

1^тоа Е.Г.,Давншшн A.B. ,Аэ1«й»®лло С.Г.А

Институт сердгчно-сосудпстой хирургии Захаз 1187 Объем I п. л. Тлраж 100

Типографш МИС11С, ул, Орджоникидзе, 8/0 .