Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение больных с послеоперационными грыжами боковых отделов живота

На правах, рукоп

к

ХРЮКИН ЮРИЙ АЛЕКСЕЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ГРЫЖАМИ БОКОВЫХ ОТДЕЛОВ ЖИВОТА

14.00.27- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

длссертацни на сонскавве ученой стеженн кандидата яедвцввсш наук

ВОРОНЕЖ- 2105

Работа выполнена на кафедре факультета хирургии ВГМА им H.H. Бурденко и на базе хирургического отделения ОАО «ЛТМ» города Липецка. НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

Доктор медицинских наук, профессор Любых Евгений Николаевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Черных Александр Васильевич

Кандидат медицинских наук Мошуров Иван Петрович ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Курский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «27» апреля 2005 года в 10.00 на заседании диссертационного совета Д.208.009.0i при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования

«Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко МЗ РФ» (394000 Россия г. Воронеж, ул. Студенческая,д. 10)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко МЗ РФ».

Автореферат разослан «25» марта 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета

/^^¡йруков М.

<Х064091?-

3

ВВЕДЕНИЕ

Грыжи остаются одной из самых распространенных хирургических патологий. Вентральные послеоперационные грыжи встречаются у 3-7 % населения, «по составляет 50 на 10.000 человек [И.Ф.Бородин,198б; В.Н.Егиев,2003]. По сводным статистическим данным отечественных и зарубежных исследователей свыше 5% всех лапаротомий осложняются развитием послеоперационных вентральных грыж [Г.И.Веретник,1999]. У больных, перенесших аппендэктомию, грыжи возникают в 6% наблюдений, после холецистэктомии у 14%.[Г.И.Алексеев,1999]. Особенно часто послеоперационные грыжи отмечаются у больных, перенесших оперативное вмешательство в порядке оказания экстренной помощи-33%.[Е.В.Нарцисов,1991]

Неблагоприятная ситуация складывается у больных с послеоперационными грыжами, частота рецидивов при которых колеблется, по данным разных авторов, от 15,2 до 54,8% [В.В..Жебровский,1998]. Помимо недостаточной медицинской грамотности населения, неблагоприятных социальных условий, имеет значение тот факт, что многие пациенты с возникшим рецидивом после грыжесечения не решаются на повторную операцию, боясь нового рецидива.

В связи с неудовлетворительными результатами лечения послеоперационные грыжи стали одной из самых больших и трудноразрешимых проблем герниологии.

По локализации вентральные послеоперационные грыжи делятся соответственно по наиболее типичным хирургическим доступам на стенке живота, и, следовательно, объединены в две большие группы: срединные (медиальные) и боковые (латеральные)[К.Д.Тоскин,1990]. Послеоперационные грыжи боковых отделов живота в доступных обзорах в отдельную статистику не выделяются. Предложенные способы пластики боковых грыж единичны (способы И.Ф.Сабанеева, И.Ф.Сабанеева-Н.З.Монакова, А.В.Габая, Н.З.Монакова, У.З. Загирова с соавторами (1992)), в отличие от более чем 1000 вариантов и более 200 принципиально различных способов, предложенных для лечения срединных грыж, что свидетельствует с одной стороны о недостаточной эффективности

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

существующих методов лечения срединных грыж, а с другой лечением боковых грыж методами предложенными для срединных [К.Д.Тоскин, В.В.Жебровский, 1990;М.П.Черенько, 1995].

В структуре оперативных вмешательств при послеоперационных вентральных грыжах, операции при боковых послеоперационных грыжах составляют по данным различных авторов от 19% до 35,9% от всех послеоперационных грыж [Б.А.Барков.1972].

По данным отечественных авторов от 12,4% до 54% рецидивов [К.Т.Овнатанян, 1970;В.П. Акулик, 1986;Н.Г.Гатаулин, 1990]. По данным американских авторов, частота рецидивов при использовании аутопластических методов лечения послеоперационных вентральных грыж достигает 25-49% [Haskev&S. 1975].

В настоящее время во всем мире широкое распространение получили аллопластические методы операции при послеоперационных вентральных грыжах. Разработаны сетчатые аллотрансплангаты, позволяющие закрывать большие грыжевые дефекты передней брюшной creHKH[Stoppa R.E.1986; Amid РК, Shulman AG, Lichtenstein IL, Hakakha М,1994]. На смену высокой частоте рецидивов пришло большое количество осложнений со стороны раны и органов брюшной mMiocra(Schumpelick,1996 ).

Уточнение анатомических и биомеханических особенностей боковых послеоперационных грыж и биомеханики их устранения, позволит нам разработать новый, максимально сохраняющий функцию брюшной стенки способ пластики на основе восстановления топографо-анатомических взаимоотношений слоев брюшной стенки в боковых отделах живота с использованием ауто- и аллопластических материалов для укрепления зоны пластики.

Цель исследования - повышение эффективности хирургического лечения послеоперационных грыж боковых отделов живота путем разработки и внедрения нового способа пластики брюшной стенки, выработки дифференцированного подхода к лечению данной патологии.

Указанная цель обосновала решение следующих задач: 1. Изучить анатомические и биомеханические особенности брюшной стенки, грыжевых ворот при послеоперационной грыже бокового отдела живота.

2. Разработать способ оперативного лечения послеоперационных грыж боковых отделов живота в зависимости от локализации, величины, состояния мышечно-апоневротических слоев брюшнойстенки, на основе сочетания ауго- и аллопластики.

3. Оценить возможности применения аллопласгических и

ауго пластических методов в лечении боковых послеоперационных грыж и провести их сравнительный анализ.

4. Разработать показания и противопоказания для практического применения нового способа герниопластики при боковых послеоперационных грыжах.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ Разработан и внедрен в клинику новый способ пластики грыжевых ворот при послеоперационных грыжах боковых отделов живота на основе сочетания ауто- и аллопластики.

Впервые исследована биомеханика устранения грыжевых ворот при послеоперационных боковых грыжах, определена биомеханическая устойчивость сшиваемых тканей боковой стенки живота.

Впервые применен дифференцированный подход к выбору наиболее рационального лечения послеоперационных боковых грыж.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Использование разработанного способа пластики в клинике позволило избежать рецидивов грыж в ближайшем и отдаленном сроках наблюдения, значительно уменьшить число послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания больных в стационаре, обеспечить социальную и трудовую реабилитацию больных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНЕСЕННЫЕ НА

ЗАЩИТУ

1. Причиной неудовлетворительных результатов лечения больных с боковыми послеоперационными грыжами являются: игнорирование анатомических и биомеханических особенностей брюшной стенки при устранении грыжи. Не учитывается отсутствие выраженных апоневротических структур в боковых отделах живота,

»m

б

дегенеративно-дистрофическое перерождение мышечных слоев вокруг грыжевых ворот, усилия необходимые для сведения краев раны.

2. Разделение краев грыжевого дефекта на слои в соответствии с анатомическим строением, использование принципа внутренней иммобилизации брюшной стенки в зоне грыжи за счет создания дубликатуры влагалища прямой мышцы живота вне зоны пластики позволяет уменьшить размер грыжевых ворот, снизить усилия необходимые для сведения краев раны, дифференцированно использовать ауто- и аллопластику для укрепления зоны пластики, восстановить анатомические взаимоотношения в зоне пластики а, следовательно, и функциональность брюшной стенки.

3. Разработанный способ пластики отвечает основным требованиям предъявляемым к операциям при послеоперационных грыжах боковых отделов живота: восстановление анатомической структуры брюшной стенки, малая травматичность оперативного пособия, слабое натяжение тканей брюшной стенки, высокая надежность способа.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Предложенный способ операции внедрен в хирургическую практику отделений городской клинической больницы скорой медицинской помощи города Воронежа, хирургических отделений ОАО «JITM», больницы скорой медицинской помощи города Липецка, У оманского ТМО Липецкой области. Материалы работы используются в учебном процессе кафедры факультетской хирургии ВГМА имени Н.Н.Бурденко.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ По теме диссертации опубликовано 4 научно-практические работы, подана заявка на изобретение.(П.С. № 2003126160 от 26.03.08)

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: областном обществе хирургов (Липецк 2002,2003); Воронежской областной конференции. Терниология: итоги, пути развития и перспективы" (Воронеж 2003); заседании проблемной комиссии "Хирургические болезни и травматизм" Воронежской государственной медицинской академии имени H.H. Бурденко (Воронеж 2003); совместном заседании кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, общей хирургии и факультетской хирургии ВГМА им. H.H. Бурденко (Воронеж 2004).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 152 наименований, в том числе 70 работ отечественных и 82 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 13 таблицами, б рисунками и схемами, 6 фотографиями.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В работе использован материал работы хирургического отделения ОАО «ЛТМ» г. Липецка и клинический материал кафедры факультетской хирургии Воронежской государственной медицинской академии, работающей на базе двух хирургических отделений ПСБСМП г. Воронежа.

Объектом исследования нами были выбраны больные, страдающие боковыми (латеральными) послеоперационными грыжами - 52 человека, из них мужчин-19, женщин -33 в возрастном пределе от 19 до 78 лет, прооперированные предложенным способом операции (1 группа). Сравнение полученных результатов производилось с результатами лечения 46 больных (мужчин -15, женщин -31), в возрасте от 21 до 78 лет, пролеченных в хирургическом отделении АООТ "ЛТМ" г. Липецка с 1997г. по 2002г. Эта больные (2 группа) прооперированны с послеоперационными боковыми грыжами традиционными способами (мышечно-апоневротическая пластика, сшивание ворот "край в край" через все слои, дубликатура мышечно-апоневротическая, аутодермопласгика).

Оценка возрастной структуры больных с ПБГ показала преобладание лиц трудоспособного возраста в обеих группах. Среди больных 1 группы лиц до 60 лет было 40 человек(7б,9%), а во 2 группе таких больных было 25 человек(54,3%). Продолжительность заболевания более года была у 19(36,5%) больных 1 группы и у 6(13%) больных 2 группы.

Более 90% больных обеих групп имели 2 и более сопутствующих хронических заболеваний.

При обследовании больных до операции и во время операции были использованы следующие методики:

-спирометрия - определение дыхательного объема, форсированного выдоха, изучаются газы крови - рОг, рС02, рН крови, кислородная сатурация артериальной крови (¡ЗаОг);

-рентгеновская компьютерная томография туловища для определения размеров грыжевых ворот, их формы, состояние боковых мышц брюшной стенки на стороне грыжи и здоровой стороне;

-УЗИ исследование грыжевых ворот с целью определения их формы, >

размера, характера грыжевого содержимого;

- интраоперационное измерение размеров грыжевых ворот, ширины рубцового перерождения мышц по краю грыжевых ворот;

- измерение усилий, прилагаемых к лигатурам при сведении краев грыжевых ворот, до их сопоставления край в край, при грыжах локализующихся в боковых отделах живота. Непосредственные результаты лечения проанализированы у всех больных 1 и 2 групп. Отдаленные результаты изучены путем осмотра и анкетирования у 52 пациентов 1 группы и 46 пациентов 2 группы в сроки от 1 года до 6 лет.

Обработка полученных данных производилась методами математической статистики на базе программы "Ехе12000" с использованием персонального компьютера.

Сбор анамнеза и ретроспективный анализ историй болезни и амбулаторных карт больных 1 и 2 групп привел к выводам по причинам возникновения послеоперационных боковых грыж.

Таблица 1.

Причины возникновения послеоперационных боковых грыж.

Причины возникновения грыж Группы больных

2 группа 1 группа

Нагноение раны 21(45,7%) 31(59,6%)

Дренирование, тампонирование раны. 13(283%) 11(21,1%)

Лигатурные свищи 6(13%) 5(9,6%)

Эвентрация 3(6,5%) 2(3,8%)

Дряблость, атрофия брюшной стенки, ожирение 3(6,5%) 3(5,9%)

Наибольшую роль в образовании ПБГ играют нагноение раны и длительное тампонирование, и дренирование через рану. В 1 группе количество грыж, появившихся по этой причине составило 80,7%, во 2 группе 74%.

Анализ локализации грыжевых выпячиваний у больных 1 и 2 групп указывает на преобладание грыж, локализующихся в правых боковых отделах живота, что связано с распространенностью хирургических вмешательств по поводу острого аппендицита, холецистита, деструктивного пиелонефрита.

По величине ПБГ (М.Н. Яцентюк (1978), величина грыжевого выпячивания определяется его наибольшим диаметром у основания), больные распределились следующим образом, данные представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Размеры грыжевых ворот у больных с послеоперационными боковыми грыжами._

Размеры грыжевых ворот Группы больных

2 группа 1 группа

Малые до 8 см 13 (28,3%) 12(23%)

Средние 8 -15 см 25(54,3%) 31(59,6%)

Большие и гигантские 8(17,4%) 9(17,4%)

Клинические признаки определяют важные топографо-анатомические особенности ПБГ. В подтверждение данного положения мы провели измерение краев грыжевых ворот с целью определения ширины рубцового перерождения мышечных слоев в зависимости от давности заболевания, величины грыжевых ворот ПБГ, клинических признаков.

Данное обследование мы провели у 52 больных 1 группы.

Таблица 3.

Ширина рубцового перерождения краев грыжевых ворот при послеоперационной боковой грыже._

Признаки грыжи Длительность заболевания /

До года 1-3 года Свыше 3 лет

малая 1,2±0,5см 1,8±1,0см 2,1±1,0см

средняя 1,8±0,8см 2,4±1,2см 2,б±1,4см

большая 2Д±1Дсм 2,6±1Дсм 3,0±1,2см

первичная 1,7± 0,6см 2,2±1,0см 2,4±1,2см

рецидивная 2,4±1,0см 2,6±1Дсм 3,0*0,5см

рецидивирующая т 3,0±1Дсм

вправимая 1,б±0,8см 2,0±0,4см -

невправимая 2,2±1,2см 2,4±0,4см 3,0±0,5см

Как видно из приведенных данных наибольшее разрушение и рубцовое перерождение мышечной ткани по краю грыжевых ворот наблюдается у больных с большими и средними ПБГ, в сроки более одного года. Исследование с помощью РКТ боковой брюшной стенки (толщина мышц) на стороне ПБГ и здоровой стороне в зависимости от величины грыжи и давности заболевания представлено таблице 4. Так как толщина мышцы выражает и ей функциональное состояние, изменения в толщине выражены в процентах по сравнению со здоровой стороной, что позволяет наглядно представить степень нарушения функции боковой стенки в связи с наличием ПБГ.

! Таблица 4.

Толщина мышечных слоев брюшной стенки на стороне послеоперационной боковой грыжи в зависимости от величины грыжи и срока заболевания._

Величина грыжи Толщина мышц брюшной стенки в % по сравнению со здоровой стороной.

До года От 1 до 3 лет Свыше 3 лет

Малая ПБГ 92±2% 81±3% 79±5%

Средняя ПБГ 86±5% 80*3% 64±5%

Большая ПБГ 79±2% 66±7% 61%

Каждый слой брюшной стенки боковых отделов живота имеет свои биомеханические особенности, а именно разные усилия и направления прилагаемых сил, необходимых для сведения краев грыжевого дефекта

В подтверждение данных положений мы провели исследование степени натяжения лигатур при устранении грыжевого дефекта боковых отделов живота у 52 больных 1 группы: 29- при грыжах правой подвздошной области, 11- при грыжах правого подреберья, 8-пояснично-подреберные справа, 4- левая подвздошная область.

Измерения степени натяжения проведены на трех уровнях: середина дефекта, медиальный и латеральный углы, с помощью тензометра и проведенных лигатур до сопоставления краев. Измерение усилий проводили после выделения и ликвидации

грыжевого мешка, до разделения брюшной стенки на слои в области грыжевых ворот, то есть единым блоком. Результаты представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Усилия, прилагаемые для сведения краев грыжевых ворот послеоперационной боковой грыжи, при проведении лигатур через все слои.

1 шов медиальный угол 2 шов середина дефекта 3 шов латеральный угол

До 15 ± 2Н 41 ± 1Н 12 ± 2Н

При продолжении оперативного вмешательства и разделении брюшной стенки на слои по краю грыжевых ворот и на 3-4 см от краев, выяснилось что усилия, необходимые для сведения краев грыжевых ворот уменьшились при послойном их сшивании. При превышении определенной величины усилий происходит прорезывание, лишенных выраженных фасциально-апоневротических структур, боковых мышц живота, особенно в середине дефекта.

Как видно из приведенных данных критические усилия для мышц возникают во всех точках при ушивании грыжи через все слои, а тем более при создании дубликатуры. Результаты этого исследования представлены в таблице б.

Таблица б.

Усилия, прилагаемые для сведения краев грыжевых ворот послеоперационной боковой грыжи, после анатомического разделения на слои брюшной стенки в области ворот.

Слои брюшной стенки 1 шов медиальный угол 2 шов середина дефекта 3 шов латеральный угол

Апоневроз НКМЖ 7±1Н 18 ± 2Н 6±1Н

НКМЖ 7±1Н прорезывание швов при усилии: 15±2Н 6±1Н

ВКМЖ 4±1Н 12±1Н 4±1Н

ИМ 2±0,5Н 9±1Н 2±0,5Н

Таким образом, даже если апоневроз НКМЖ окажется состоятельным, наложение швов на мышечный слой приведет к прорезыванию, атрофии и увеличению площади "слабого места" брюшной стенки. Идеальным является сшивание мышечного слоя без всякого натяжения.

Характерными особенностями хирургической анатомии боковой стенки живота у больных с послеоперационными боковыми грыжами являются: ¡.наличие значительного дефекта мышечных слоев брюшной стенки, особенно внутренней косой и поперечных мышц;

2.наличие значительной зоны соединительно-тканного перерождения мышц по краю грыжевых ворот;

3.наличие признаков мышечной дистрофии боковой стенки живота на стороне ПБГ;

4.выраженные нарушения топографо-анатомических взаимоотношений тканей в зоне грыжи;

5.низкая биомеханическая устойчивость мышечной ткани в силу не выраженности фасциально-апоневротических структур боковой стенки живота;

6.выраженная нейротрофическая дистрофия боковой стенки при пояснично-подреберных грыжах.

Величина усилия, требуемого для сведения краев грыжевого дефекта, особенно в середине его критически велика и приводит к прорезыванию мышечных слоев как при полнослойной пластике, так и при послойном ушивании. Рубцовая дегенерация мышц, попадающих в шов, создает предпосылки для рецидивирования грыжи.

Таким образом, наши данные показывают, что наиболее опасным для прорезывания шва местом при оперативном лечении ПБГ являются середина дефекта и латеральный угол грыжевых ворот, то есть брюшная стенка латеральнее линии перехода мышечной части наружной косой мышцы живота, внутренней косой мышцы живота и поперечной мышцы в влагалище прямой мышцы живота.

Лишенные выраженных фасциально-апоневротических структур мышцы очень часто не выдерживают большого натяжения в этой зоне во время операции, а в послеоперационном периоде внутрибрюшного давления и их мышечные волокна расходятся и рубцуются.

Изложенное позволяет утверждать, что игнорирование или недостаточное внимание к особенностям хирургической анатомии послеоперационных боковых грыж, биомеханическим условиям их устранения одна из главных причин неудовлетворительных результатов лечения данной патологии.

На выбор способа оперативного лечения должны влиять выявленные анатомические особенности послеоперационных боковых грыж, биомеханические условия их устранения. Совершенно необходимо с точки зрения социальной и трудовой реабилитации, восстановление нормальных анатомических взаимоотношений в зоне пластики. Совершенно необходимо с точки зрения функции брюшной стенки закрытие грыжевого дефекта функционально состоятельными мышечными слоями, а не рубцово-измененными тканями. Принципиальным становится послойное сшивание мышечных слоев, так как каждый слой имеет свое направление мышечных волокон и величину усилий, необходимых для их сведения.

Способ пластики должен обеспечивать равномерные и умеренные нагрузки на швы в зоне пластики, обеспечивая адекватное заживление мышечных слоев, даже под влиянием сил растягивающих края грыжевых ворот в послеоперационном периоде.

С целью обеспечения адекватных условий для заживления мышечных слоев возможно применение ауто или аллопластических материалов с целью укрепления зоны пластики путем уменьшения и равномерного распределения сил внутрибрюшного давления на зону пластики.

Данные, полученные при обследовании больных, а также данные, приведенные в предыдущей главе в отношении этиологии и причин рецидивов послеоперационных боковых грыж, легли в основу требований, предъявляемых к способу операции:

- восстановление анатомической структуры брюшной стенки в

зоне грыжевых ворот;

- раздельное сшивание мышечных слоев боковой стенки живота в

зоне грыжевых ворот;

снижение необходимых усилий при сшивании мышц в зоне пластики до величин, безопасных с точки зрения биомеханической устойчивости мышечной ткани;

- создание оптимальных условий для заживления раны путем снижения и распределения сил внутрибрюшного давления, растягивающих ей края, используя для этого ауто- и аллопластические материалы;

- низкая травматичность оперативного пособия;

- несущественное уменьшение объема брюшной полости и, как

следствие, незначительное повышение внутрибрюшного давления.

Сущность способа заключается в следующем; при грыжевых воротах располагающихся в боковых отделах живота и имеющих косо-поперечное направление (люмботомия, разрезы Волковича -Дьяконова, Федорова, Кохера и др.) от медиального края грыжевых ворот делается разрез передней стенки влагалища прямой мышцы живота до белой линии. Производится укорочение влагалища прямой мышцы живота путем создания дубликатуры шириной 3-4см при которой верхний листок влагалища накладывается на нижний с помощью 2-3 П-образных швов, которые находятся вне зоны пластики грыжевых ворот. Этот прием позволяет мобилизовать боковые мышцы живота с целью их сопоставления без натяжения, значительно снизить усилия необходимые для их сведения, значительно уменьшить площадь грыжевого дефекта, а за счет исключительной биомеханической устойчивости влагалища прямой мышцы живота (до120Н усилие на перфорацию), обеспечить условия для хорошего заживления мышц в зоне пластики. Этот способ позволяет практически всегда восстановить анатомические взаимоотношения тканей в области грыжевых ворот, избежать появления значительных площадей рубцовой дегенерации мышц, а значит обеспечить хороший функциональный результат.

Применение при больших размерах грыж или значительных Рубцовых разрушениях боковой стенки аутодермальных лоскутов или полипропиленовой сетки с целью укрепления зоны пластики, позволяет значительно повысить биомеханическую устойчивость боковой стенки в зоне пластики в стремлении достичь такого же уровня устойчивости, как и на здоровой стороне.

Способ осуществляется следующим образом.

Операция выполняется под перидуральной анестезией, что позволяет провести адекватное обезболивание, обеспечить

анатомичность и методичность исполнения оперативного пособия, при этом на протяжении операции остается контакт с пациентом.

Широко иссекается послеоперационный рубец с оставлением кожного лоскута для пластики. Гемостаз достигается элекгрокоагуляцией и перевязкой поверхностных сосудов.

Грыжевой мешок выделяется, отделяется от краев грыжевого дефекта, вскрывается, выполняется разделение спаек внутренних органов с грыжевым мешком, частично иссекается и ушивается без натяжения. В области грыжевых ворот выделяются из рубцовых сращений апоневротический и мышечный слои брюшной стенки (НКМЖ, ВКМЖ, ПМ) друг от друга и от брюшины на 3-4см от краев грыжевых ворот.

От медиального угла грыжевых ворот делается разрез апоневроза переднего листка влагалища прямой мышцы живота до белой линии так чтобы образовался угол 110-120градусов с длинной составляющей, при грыжах подвздошной области открытый краниально, при подреберных грыжах каудально, при поперечном направлении длинной составлющей грыжевых ворот этот угол стремится к 180 градусам. Таким образом разрез влагалища прямой мышцы живота производится поперечно направлению прямых мышц (см. рис.1)

Рис. 1. Схема ПБГ правой подвздошной области и разреза влагалища прямой мышцы живота.

Передний листок влагалища прямой мышцы живота в области разреза тупо, с сохранением кровоснабжения и иннервации прямой мышцы, отслаивается вверх и вниз на 3-4см.

paipn влагалища прямой мышцы живота

грмтвы* ■орята —

Накладываются 2-3 П - образных шва синтетическими лигатурами №5с латерального края влагалища прямой мышцы живота так чтобы верхний край лег на нижний, образовав дублшсатуру апоневроза влагалища прямой мышцы живота шириной до 3-4см.,а при подреберных грыжах нижний край ложится на верхний. Затем накладываются отдельные узловые швы на дублшсатуру (см. рис.2.)

влагалища прямой мышцы живота при ПБГ правой подвздошной области.

Происходит сопоставление мышечных слоев в зоне грыжевых ворот друг с другом без всякого приложения сил к краям мышц при средних и малых грыжах. Накладываются адаптирующие узловые синтетические №4 швы на края мышц раздельно по слоям переменно в соответствии с направлением мышечных волокон. При этом часто возникает избыток апоневроза НКМЖ, что позволяет сшить мышцу край в край, а апоневроз дубликатурой узловыми синтетическими №4 швами.

При больших грыжах, после""выполнения апоневротической пластики, когда уменьшилась площадь грыжевых ворот и мышцы адаптируются с незначительным усилием, применяется полипропиленовая сетка или обработанный экспресс методом по Янову, лоскут аутокожи, с целью укрепления зоны пластики. Сетка выкраивается по размеру дефекта на 3-4см от краев его, укладывается предбрюшинно, фиксируется прошивными синтетическими №4 4-6 швами через брюшную стенку, которые завязываются на апоневрозе

НКМЖ. Мышцы восстанавливаются над сеткой адаптирующими синтетическими №4 швами раздельно по слоям переменно в соответствии с направлением мышечных волокон. При применении обработанного экспресс методом по Янову, лоскута аутокожи, последний укладывается под апоневроз наружной косой мышцы живота и между ВКМЖ и НКМЖ и фиксируется прошивными синтетическими №4 швами к апоневрозу в 3-4см от краев грыжевых ворот. Наружная косая мышца живота адаптируется над лоскутом край

подвздошной области.

Операция заканчивается ушиванием послеоперационной раны с обязательным дренированием 1-2 дренажами по Редону. Предложенным способом оперировано за период с 2001 по 2004 год 52 больных: С послеоперационными грыжами правой подвздошной области 29(55,7%); с послеоперационными грыжами левой подвздошной области 4(7,7%); с послеоперационными грыжами в правом подреберье 11(21,1%); с послеоперационными грыжами правой пояснично-подреберной области 8(15,5%). С целью укрепления зоны пластики у 11 больных применена полипропиленовая сетка в предбрюшинном положении, у 18 больных аутодермальный лоскут, обработанный экспресс методом по Янову, в положении под апоневрозом наружной косой мышцы живота, у 7 больных применена комбинация полипропиленовой сетки и аутодермального лоскута. Усилие, необходимое для создания дубликатуры влагалища прямой мышцы живота, составило в среднем 45 ± 6Н, при этом площадь

грыжевых ворот уменьшается на 30-35%, а усилия необходимые для сшивания мышц край в край уменьшаются до значений ниже критических. Максимальные, но не критические усилия расположены вне зоны грыжевых ворот и под дубликатурой расположена неизмененная прямая мышца живота.

Непосредственные и отдаленные результаты, отразившие особенности заживления операционной раны и связанные с операцией осложнения были изучены у всех больных I группы. Рана зажила первичным натяжением у всех больных I группы.

У 2-х больных, в 3,8% случаев отмечалось длительное, более 5 дней отделение серозной жидкости по дренажу по Редону.

У 1 больной, в 1,9% случаев отмечено образование серо мы в подкожной клетчатке, после заживления раны. Сер ома ликвидирована однократной пункцией.

Осложнений со стороны сердечно-легочной системы, нарушений мочеиспускания не отмечено, что объясняется выбором метода анестезии и активным двигательным режимом со 2-го дня после операции. Физиотерапевтическое лечение послеоперационных ран не проводилось из-за отсутствия выраженных гематом и отека тканей. У 18 больных, в 34,6% случаев в послеоперационном периоде применялись антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины 2,3 поколения), что оправдано применением полипропиленовой сетки для укрепления зоны пластики.

Нагноения раны, связанного с применением полипропиленовой сетки или аутодермального лоскута мы не отмечали.

Дренаж по Редону удаляли после прекращения отделения по нему, как правило, на 3-4 день. Швы после операции снимали на 7-й - 10-й день. Средний срок пребывания в стационаре составил 12,8к/д. Отдаленные результаты, включающие" негативные ощущения, связанные с операцией, влияние оперативного лечения на трудоспособность и наличие рецидивов изучены путем осмотра у 52 больных I группы в сроки от 0,5 до 3 лет и у 44 больных П группы на предмет рецидивов в те же сроки. 49 больных I группы осмотрены в срок более года с момента проведения операции.

Рецидивы ПБГ в I группе не отмечены ни у кого. Из 52 больных в сроки более года осмотрены 49 человек рецидивов не выявлено. Трое больных I группы осмотрены в сроки до 0,5 года - рецидива нет. Во П

группе больных рецидивы возникли у 8 больных, в 17,4% случаев. Появление рецидивов пациенты связывают с выполнением привычной физической нагрузки; бытовые обязанности, работа в саду, воспитание внуков, поездки в общественном транспорте. Таким образом, отсутствие рецидивов, сохранение обычной трудовой и физической деятельности свидетельствует в пользу предложенного способа пластики и дифференцированного подхода к лечению ПБГ.

Достигнутый результат можно объяснить решением и поэтапным преодолением нескольких проблем, возникающих в процессе оперативного лечения ПБГ; значительное по площади рубцовое перерождение мышечных слоев боковой стенки живота, трудность восстановления анатомических взаимоотношений сшиваемых тканей, значительные усилия возникающие при сшивании мышц и их нестойкость к механическому шву, атрофия мышц брюшной стенки на стороне грыжи.

В процессе применения данного способа операции в течении 3-х лет выявлен ряд преимуществ описанного способа:

- позволяет практически всегда восстановить анатомические взаимоотношения тканей в зоне пластики;

- отсутствие натяжения в зоне пластики позволяет адаптировать мышцы боковой стенки живота в зоне пластики край в край без всякого натяжения;

- применение аутодермального лоскута или полипропиленовой сетки не ограничивается целью замещения грыжевых ворот, а становится дифференцированной составляющей способа с целью укрепления зоны пластики для достижения степени биомеханической устойчивости сопоставимой со здоровой стороной;

- применение аутодермального лоскута и полипропиленовой сетки технически облегчено за счет мобилизации мышц по краю грыжевых ворот;

- отсутствие натяжения в зоне пластики позволяет активизировать больных в ранние сроки после операции, что позволяет избежать легочные и тромбоэмболии ее кие осложнения.

Отрицательных моментов, связанных с применением предложенного способа нами не отмечено.

20

выводу

1. Среди причин, предрасполагающих к образованию рецидивов ПБГ, существенную роль играет игнорирование анатомических и биомеханических особенностей боковых отделов живота, где брюшная стенка представлена тремя мышечными слоями, имеющими разное направление волокон, без выраженных фасциально-апоневротических образований, отличающихся высокой биомеханической устойчивостью.

2. Применение традиционных способов пластики или способов предложенных для лечения срединных послеоперационных грыж для лечения ПБГ не оправдано в силу низкой биомеханической устойчивости мышц боковой стенки живота, высокой степени натяжения сшиваемых тканей, когда при послойном сшивании мышц усилия превышают критические, что приводит прорезыванию швов или рубцовому перерождению мышечной стенки, увеличивая тем самым площадь слабого места брюшной стенки.

3. Принцип внутренней иммобилизации грыжевых ворот за счет создания дубликатуры передней стенки влагалища прямой мышцы живота, где развиваются максимальные, но не критические, в силу высокой биомеханической устойчивости, усилия позволяет восстановить анатомические взаимоотношения тканей в зоне грыжевых ворот, адаптировать мышцы послойно, попеременно, край в край без всякого натяжения. Снижение усилий для воссоздания брюшной стенки в зоне грыжевых ворот благотворно сказывается на заживлении раны, активизации больного в раннем послеоперационном периоде, социальной и трудовой реабилитации в течение дальнейшей проживаемой жизни.

4. Влияние наличия ПБГ на мышечные слои брюшной стенки столь велико, что с одной стороны требуют по возможности более ранней ликвидации грыжи в сроки до года, а с другой стороны применение ауто и аллопластических материалов с целью укрепления зоны пластики в стремлении приблизится к уровню биомеханической устойчивости здоровой стороны.

5. Применение предложенного способа операции ПБГ позволило улучшить результаты лечения, что выразилось в снижении осложнений со стороны раны до 1,9% по сравнению с 9,7% 2 группы, отсутствии рецидивов в 1 группе по сравнению с 17,4% рецидивов во 2 группе.

Сроки пребывания в стационаре сократились на 3,5 дня по сравнению с 2 группой и составили 12,8к/д. Все 52 пациента восстановили свою повседневную и трудовую деятельность в объеме сопоставимом с дооперационным. Профессию и род занятий из трудоспособных пациентов не менял никто. Применение предложенного способа операции позволяет получить значительный экономический эффект за счет сокращения сроков пребывания в стационаре и отсутствия рецидивов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение предложенного способа операции показано у больных, страдающих послеоперационными боковыми грыжами различной локализации, форм, размеров.

2. Поэтапное, методичное выполнение, до и интраоперационная оценка состояния мышц, величины рубцового перерождения мышечной ткани, степени натяжения тканей позволяет дифференцированно подходить к завершающему этапу пластики, использовать ауто- и аллопластические материалы для укрепления зоны пластики.

3. Для предотвращения осложнений со стороны раны необходимо использовать аутодермальный лоскут или полипропиленовую сетку в

предбрюшинном или подапоиевротаческом положении и обязательно дренировать рану по Редону.

4. Способ пластики позволяет рекомендовать раннюю двигательную активность, для предотвращения осложнений со второго дня после операции, без риска осложнений, влияющих на непосредственные и отдаленные результаты.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Хрюкин Ю. А. Методика расчета объема грыжевого выпячивания

при ПОВГ. Выбор метода пластики / Ю. А. Хрюкин, В.А.

Чертовских // Материалы научно-практической конференции «Новое в хирургии». - г.Липецк - 2000. - с.37-38.

2. Хрюкин Ю. А. Аутопластика в лечении послеоперационных боковых грыж живота/Ю.А. Хрюкин, В. А. Чертовских // Материалы научно-практической конференции « День науки»"- г. Липецк - 1920.03.2001г. - с.57-59.

3. Хрюкин Ю.А. Лечение послеоперационных грыж в боковых областях брюшной стенки/ Ю.А. Хрюкин, E.H. Любых, Е.В. Кузькина // Материалы Воронежской областной конференции «Герниология: итоги, пути развития и перспективы» Воронеж 14.11.2003.

4. Хрюкин Ю.А, Комбинированный способ хирургического лечения послеоперационных грыж боковых отделов живота/ Ю.А. Хрюкин, E.H. Любых // Тезисы к докладам научной конференции «Медицина и здоровье», посвященной 50-ти леггию Липецкой области,- г. Липецк 2004г. с.67-68.

ИЗОБРЕТЕНИЕ

1. Комбинированный способ хирургического лечения послеоперационных грыж боковых отделов живота с дифференцированным подходом. П. С. № 2003126160 от 26.08.03.(совмесгно сЕ.Н Любых).

»

*

I

Щ

• Подписано а печать 23.03.2005. Усл. лсч. л. 1,0 Отпечатано на ксероксе «ЗЬагЬ У,-5в» •Тираж !0О ">кз. Заказ№5.

I »

РНБ Русский фонд

2005-4 47165

2370

19 МАЙ 2005

Грыжи остаются одной из самых распространенных хирургических патологий. Вентральные грыжи встречаются у 3-7 % населения, что составляет 50 на 10.000 человек [3,9,10,13,14,90]. Среди всех хирургических вмешательств по частоте грыжесечения занимают второе место после аппендэктомии. В США ежегодно выполняется более 700000 грыжесечений, в России - 200000, во Франции - 110000, в Великобритании -80000 [3,14,17,24,26,56,66,87].

По сводным статистическим данным отечественных и зарубежных исследователей свыше 5% всех лапаротомий осложняются развитием послеоперационных вентральных грыж[1,2,11,13,56,87]. У больных, перенесших аппендэктомию, грыжи возникают в 6% наблюдений, после хо-лецистэктомии у 14%.[31,35,69]. Особенно часто послеоперационные грыжи отмечаются у больных, перенесших оперативное вмешательство в порядке оказания экстренной помощи-33%.[5,13,40]

Особенно неблагоприятная ситуация складывается у больных с послеоперационными грыжами, частота рецидивов при которых колеблется, по данным разных авторов, от 15,2 до 54,8% [4,6,7,8,16,18,23,58,67]. Помимо недостаточной медицинской грамотности населения, неблагоприятных социальных условий, имеет значение тот факт, что многие пациенты с возникшим рецидивом после грыжесечения не решаются на повторную операцию, боясь нового рецидива. Летальность после плановых грыжесечений невелика, она не превышает 0,06%, летальность при операциях по поводу ущемленных грыж достигает 3%. Особенно высокая летальность при ущемлении больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж- до 21% [8,9,20,30,35,41,42.43].

В связи с неудовлетворительными результатами лечения послеоперационные грыжи стали одной из самых больших и трудноразрешимых проблем герниологии.

По локализации вентральные послеоперационные грыжи делятся соответственно по наиболее типичным хирургическим доступам на стенке живота, и, следовательно, объединены в две большие группы: срединные (медиальные) и боковые (латеральные)[10,14,43,56]. Послеоперационные грыжи боковых отделов живота в доступных обзорах в отдельную статистику не выделяются. Предложенные способы пластики боковых грыж единичны (способы И.Ф.Сабанеева, И.Ф.Сабанеева-Н.З.Монакова, А.В.Габая, Н.З.Монакова, У.З. Загирова с соавторами (1992)), в отличие от более чем 200 принципиально различных способов, предложенных для лечения срединных грыж, что свидетельствует с одной стороны о недостаточной эффективности существующих методов лечения срединных грыж, а с другой попыткой лечить боковые грыжи, так же как и срединные^,52,61].

Лечение вентральных послеоперационных грыж, ввиду их значительного многообразия, связано с необходимостью тактического маневрирования в течение оперативного вмешательства, составляющего основу отдельных хирургических методов грыжесечения. При этом не учитываются анатомические и биомеханические особенности боковых послеоперационных грыж, а вследствие этого результаты оперативного лечения далеки от идеала, как и при срединных грыжах. По данным отечественных авторов от 12,4% до 54% рецидивов [2,3,4,6,7,9,11,14,16,17,33,35,36,39,52].

По данным американских авторов, частота рецидивов при использовании аутопластических методов лечения послеоперационных вентральных грыж достигает 25-49% [71,73,80,87,136,142]. В настоящее время во всем мире широкое распространение получили новые типы оперативных вмешательств с применением аллопластических материалов, практически не вызывающих реакции отторжения[24,25,29,48,59]. Разработаны сетчатые аллотрансплантаты, позволяющие закрывать большие грыжевые дефекты передней брюшной стенки[74,75,77,81,85]. Однако следует констатировать, что вопросы социальной, трудовой реабилитации больных отходят при этом на второй план, обнажая стремление закрыть дефект брюшной стенки без сохранения ее анатомического строения и функциональных возможностей, при этом частота рецидивов и осложнений остается на высоком уровне[85Д 11,117]. G. Francioni, V. Ansaldo (1999) на основании своего 15-летнего опыта проведения операций по поводу пластики грыжевых ворот (1982 - 1997) проводят анализ 54 случаев, когда потребовалось повторное оперативное вмешательство[83]. Самый большой опыт лапароскопических пластик вентральных и послеоперационных грыж представлен американским хирургом В.Т. Heniford (2000), который сообщил о результатах применения лапароскопических операций у 407 больных с вентральными и послеоперационными грыжами. Ранние послеоперационные осложнения наблюдались у 13% оперированных. Самыми серьезными из них были: повреждение тонкой кишки - у 5 (1,2%); длительный парез кишечника - у 9 (2,2%); нагноение и отторжение сетки - у 4 (1%); образование внутрибрюшных абсцессов - у 2 (0,5%). Летальных исходов не было. Осложнения со стороны ран, через которые вводились троакары (гематомы, нагноения, сер омы), наблюдались у 8 (2%) больных. При наблюдении за больными в течение 2 лет у 14 (3,4%) пациентов выявлен рецидив грыжи.

В структуре оперативных вмешательств при ПВГ, операции при боковых послеоперационных грыжах составляют по данным различных авторов от 19% до 35,9% от всех послеоперационных грыж[4,7,9,10,14,17,21,30,31,34,35,36,41].

Оперативные вмешательства зависят от привычек хирурга, традиций отделения, а не от учета анатомических, биомеханических особенностей грыж боковых отделов живота, что находит отражение в неудовлетворительных результатах лечения[3,14,52].

В своей работе мы полагаем, что уточнение анатомических и биомеханических особенностей боковых послеоперационных грыж и биомеханики их устранения, позволит нам разработать новый, максимально сохраняющий функцию брюшной стенки способ пластики на основе восстановления топографо-анатомических взаимоотношений слоев брюшной стенки в боковых отделах живота с использованием ауто и ал-лопластических материалов для укрепления зоны пластики. Предполагаем, что данный способ существенно улучшит непосредственные и отдаленные результаты лечения, обеспечит полноту социальной и трудовой реабилитации больных а, следовательно, принесет определенный медицинский и экономический эффект.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования - повышение эффективности хирургического лечения послеоперационных грыж боковых отделов живота путем разработки и внедрения нового способа пластики брюшной стенки, выработки дифференцированного подхода к лечению данной патологии. Указанная цель обосновала решение следующих задач:

1. Изучить анатомические и биомеханические особенности брюшной стенки, грыжевых ворот при послеоперационной грыже бокового отдела живота.

2. Разработать способ оперативного лечения послеоперационных грыж боковых отделов живота в зависимости от локализации, величины, состояния мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки, на основе сочетания ауто- и аллопластики.

3. Оценить возможности применения аллопластических и аутопластических методов в лечении боковых послеоперационных грыж и провести их сравнительный анализ.

4. Разработать показания и противопоказания для практического применения нового способа герниопластики при боковых послеоперационных грыжах.

Основные положения, вынесенные на защиту

1. Причиной неудовлетворительных результатов лечения больных с боковыми послеоперационными грыжами являются: игнорирование анатомических и биомеханических особенностей брюшной стенки при устранении грыжи. Не учитывается отсутствие выраженных апоневротических структур в боковых отделах живота, дегенеративно-дистрофическое перерождение мышечных слоев вокруг грыжевых ворот, усилия необходимые для сведения краев раны.

2. Разделение краев грыжевого дефекта на слои в соответствии с анатомическим строением, использование принципа внутренней иммобилизации брюшной стенки в зоне грыжи за счет создания дубликатуры влагалища прямой мышцы живота вне зоны пластики позволяет уменьшить размер грыжевых ворот, снизить усилия необходимые для сведения краев раны, дифференцированно использовать ауто- и аллопластику для укрепления зоны пластики, восстановить анатомические взаимоотношения в зоне пластики а, следовательно, и функциональность брюшной стенки.

3. Разработанный способ пластики отвечает основным требованиям предъявляемым к операциям при послеоперационных грыжах боковых отделов живота: восстановление анатомической структуры брюшной стенки, малая травматичность оперативного пособия, слабое натяжение тканей брюшной стенки, высокая надежность способа.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Разработан и внедрен в клинику новый способ пластики грыжевых ворот при послеоперационных грыжах боковых отделов живота на основе сочетания ауто- и аллопластики (П.С. № 2003126160 от 26.08.03).

Впервые исследована биомеханика устранения грыжевых ворот при послеоперационных боковых грыжах, определена биомеханическая устойчивость сшиваемых тканей боковой стенки живота.

Впервые применен дифференцированный подход и выбор наиболее рационального лечения послеоперационных боковых грыж.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Использование разработанного способа пластики в клинике позволило избежать рецидивов грыж в ближайшем и отдаленном сроках наблюдения, значительно уменьшить число послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания больных в стационаре, обеспечить социальную и трудовую реабилитацию больных.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Предложенный способ операции внедрен в хирургическую практику отделений городской клинической больницы скорой медицинской помощи города Воронежа, хирургических отделений ОАО «ЛТМ», больницы скорой медицинской помощи города Липецка, Усманского, Задонского ТМО Липецкой области. Материалы работы используются в учебном процессе кафедры факультетской хирургии ВГМА имени Н.Н.Бурденко.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

По теме диссертации опубликовано 4 научно-практические работы, подана заявка на изобретение. (П.С. № 2003126160 от 26.08. 03)

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: областном обществе хирургов (Липецк 2002,2003); Воронежской областной конференции. "Герниология: итоги, пути развития и перспективы" (Воронеж; 2003); заседании проблемной комиссии "Хирургические болезни и травматизм" Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко (Воронеж 2003); совместном заседании кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, общей хирургии и факультетской хирургии ВГМА им. Н.Н. Бурденко ( Воронеж 2004).

11

ОБЬЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 152 наименований, в том числе 70 работ отечественных и 82 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 13 таблицами, 6 рисунками и схемами, 6 фотографиями.

ВЫВОДЫ

1. Среди причин, предрасполагающих к образованию рецидивов ПБГ, существенную роль играет игнорирование анатомических особенностей боковых отделов живота, где брюшная стенка представлена тремя мышечными слоями, без выраженных фасциально-апоневротических образований, отличающихся высокой биомеханической устойчивостью к хирургическому шву.

2. Применение традиционных способов пластики или способов предложенных для лечения срединных послеоперационных грыж для лечения ПБГ не оправдано в силу низкой биомеханической устойчивости мышц боковой стенки живота из-за выраженной атрофии, вследствие наличия грыжевого выпячивания или операционного разреза с повреждением нервов, чрезмерной и критической степени натяжения при ликвидации грыжевых ворот.

3. Способ оперативного лечения послеоперационных грыж боковых отделов живота, основанный на принципе внутренней иммобилизации грыжевых ворот за счет создания дубликатуры передней стенки влагалища прямой мышцы живота, позволяет восстановить анатомические взаимоотношения тканей в зоне грыжевых ворот, адаптировать мышцы послойно, попеременно, край в край без чрезмерного натяжения. Поэтапное, методичное исполнение позволяет реализовать принцип дифференцированного подхода в зависимости от локализации, величины, состояния мышечных слов на основе сочетания ауто и аллопластики.

4. ПБГ вызывает атрофию мышечных слоев брюшной стенки, что с одной стороны требуют по возможности более ранней ликвидации грыжи в сроки до года, а с другой стороны предопределяет необходимость применения ауто и аллопластических материалов с целью укрепления зоны пластики в стремлении приблизится к уровню биомеханической устойчивости здоровой стороны.

5. Применение предложенного способа операции при всех видах ПБГ приводит к уменьшению числа осложнений в 5 раз, к сокращению сроков лечения в среднем на 3,5 к/д, к отсутствию рецидивов, к полноценной социальной и профессиональной реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение предложенного способа операции показано у больных, страдающих послеоперационными боковыми грыжами различной локализации, форм, размеров. Способ технически прост, эффективен для снижения натяжения сшиваемых мышц в зоне пластики. Противопоказания ограничены наличием хирургической инфекции в области грыжи.

2.До и интраоперационная оценка состояния мышц, величины рубцового перерождения мышечной ткани, степени натяжения тканей позволяет дифференцированно подходить к завершающему этапу пластики. При средних грыжах, с выраженной атрофией мышц, и при больших использовать аутодермальный лоскут или полипропиленовую сетку для укрепления зоны пластики и обеспечения хорошего заживления мышечных слоев.

3. Наилучшим методом до операционного исследования, позволяющим максимально достоверно определить величину грыжевых ворот, степень атрофии мышечных слоев боковой стенки живота, характер грыжевого содержимого, является рентгеновская компьютерная томография.

4. Для предотвращения осложнений со стороны раны необходимо использовать полипропиленовую сетку или аутодермальный лоскут в пред-брюшинном или межмышечном положении. Обязательно дренировать рану по Редону. При применении АДЛ и ППС или использовании 2-х полипропиленовых протезов дренировать можно 2 дренажами.

6. Способ пластики позволяет рекомендовать раннюю двигательную активность, со второго дня после операции, без риска осложнений, влияющих на непосредственные и отдаленные результаты.

7. Способ пластики позволяет отказаться от использования пояса-бандажа в послеоперационном периоде в сроки более месяца после операции.

8. В зависимости от возраста, сопутствующей патологии, локализации и величины грыжи, согласия больного, рационально использовать во время операции проводниковую анестезию (спинальную, перидуральную) современными анестетиками.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Хрюкин Ю.А. Методика расчета объема грыжевого выпячивания при ПОВГ. Выбор метода пластики / Ю.А. Хрюкин, В.А. Чертовских // Материалы научно-практической конференции «Новое в хирургии». - Липецк,-2000.-С. 37-38.

2. Хрюкин Ю.А. Аутопластика в лечении послеоперационных боковых грыж живота / Ю.А. Хрюкин, В.А. Чертовских // Материалы научно-практической конференции « День науки» - Липецк,- 2001. - С. 57-59.

3. Хрюкин Ю.А. Лечение послеоперационных грыж в боковых областях брюшной стенки/ Ю.А. Хрюкин, Е.Н. Любых, Е.В. Кузькина // Материалы Воронежской областной конференции «Герниология: итоги, пути развития и перспективы». - Воронеж, - 2003. - С. 42-44.

4. Хрюкин Ю.А, Комбинированный способ хирургического лечения послеоперационных грыж боковых отделов живота/ Ю.А. Хрюкин, Е.Н. Любых // Тезисы доклада научной конференции «Медицина и здоровье»,.- Липецк,-2004.-С.67-68.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Хрюкин Ю.А. Комбинированный способ хирургического лечения послеоперационных грыж боковых отделов живота с дифференцированным подходом./ Ю.А. Хрюкин, Е.Н. Любых // П. С. № 2003126160 от 26.08.03.