Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Хирургическое лечение больных с эмбологенными тромбозами в системе нижней полой вены

Г\

На правах рукописи

4853477

КУНГУРЦЕВ ЕВГЕНИЙ ВАДИМОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЭМБОЛОГЕННЫМИ ТРОМБОЗАМИ В СИСТЕМЕ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 2 СЕН 2011

и

МОСКВА-2011 год

4853477

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В.Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы и Медицинском центре Банка России.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Михайлов Игорь Петрович

Официальные оппоненты: член - корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Гавриленко Александр Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Дан Василий Нуцович

доктор медицинских наук, профессор Дибиров Магомед Дибирович

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится «_»_2011 года в « » часов на заседании

диссертационного совета Д 208.124.01 при ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития России Адрес: 117997, г. Москва, ул. Б. Серпуховская, д.27

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. А.В.Вишневского по адресу: 117997, Москва, Б.Серпуховская, 27

Автореферат разослан «_»_2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Шаробаро В. И.

Список сокращений

ABA - артериовенозный анастомоз

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время КТ - компьютерная томография КФ - кава-фильтр

MHO - международное нормализованное отношение МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография ОВТ - острый венозный тромбоз ПТФБ - постгромбофлебитическая болезнь

СЕАР - международная классификация хронических заболеваний вен нижних

конечностей ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии УЗАС - ультразвуковое ангиосканирование ХВН - хроническая венозная недостаточность ЭКГ - электрокардиография

Актуальность исследования

В структуре причин внезапных летальных исходов тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) занимает третье место после инфаркта миокарда и нарушения мозгового кровообращения (Баешко A.A., 2000, Савельев B.C. и соавт., 2000, Кеагоп С., 2003). Основным источником эмболии легочных артерий являются тромбозы глубоких вен нижних конечностей. В настоящее время принято рассматривать тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболию легочных артерий как два аспекта одного патологического процесса - венозного тромбоэмболизма, вызывающего высокую заболеваемость и смертность (Ilkhanipour К., 1997, Kinney Т.В., 2003, Кириенко А.И. и соавт., 2003, Laporte S. 2008).

На долю тромбозов вен нижних конечностей приходится до 95% случаев всех тромбозов в системе нижней полой вены (Прокубовский В.И. и соавт., 2005, Кириенко А.И. и соавт., 2008). По данным эпидемиологических исследований, частота тромбоза глубоких вен нижних конечностей в общей популяции ежегодно составляет приблизительно 160 на 100000 человек, с частотой фатальной ТЭЛА 60 на 100000 населения (Баешко A.A. и соавт., 1999, 2000, Савельев B.C., 2001, Kassai В. А., 2004).

В России ежегодный прирост числа пациентов с острым венозным тромбозом (ОВТ) превышает 200 000, ТЭЛА регистрируется в 100 000 случаев (Савельев B.C., 2001). Однако истинная частота ОВТ остается неизвестной, поскольку во многих случаях, особенно у пациентов находящихся на постельном режиме, он развивается и протекает, как правило, со стертой клинической картиной или бессимптомно (Garg К., 2000, Кириенко А.И. и соавт., 2001, 2003, Clarke-Pearson D.L., 2003, Савельев B.C., 2008, Cogo А., 2008). Важному социальному значению этой проблемы посвящены многочисленные публикации, подтверждающие широкую распространенность тромбозов глубоких вен нижних конечностей и его последствий, а также связанную с ним смертность, инвалидизацию и колоссальные экономические расходы, затрачиваемые на лечение этой категории больных (Goldhaber S.Z., 1993, Kuralay Е.А., 2002, Leizorovicz А., 2004, Савельев B.C. и соавт., 2007, Geerts W.H., 2008).

В большинстве случаев развитие ОВТ происходит на фоне предрасполагающих условий, способствующих изменениям в системе гемостаза и стаза крови. ОВТ нередко осложняет течение болезни у больных как хирургического, травматологического, так и терапевтического профиля. Частота возникновения послеоперационных венозных тромбозов отражена во многих исследованиях (Lennox A.F., 1999, Савельев B.C., 1999, Caggiati А., 2001, Баешко A.A., 2002, Затевахин И.И. и соавт., 2002, Uhl J.F., 2003, Кириенко А.И., 2004, Ruiz-Gimenez N., 2004, Васина Л.В., 2005). С большой долей вероятности на Российскую

Федерацию можно экстраполировать результаты исследования AIDA, проведенные в ряде азиатских стран, во время которого было зафиксировано от 25% до 58% случаев ОВТ после различных хирургических вмешательств. При этом 7,5% больных после хирургического лечения переломов бедренной кости погибли от массивной легочной эмболии (Савельев B.C., 2008).

Анализ большого патологоанатомического материала показал, что у половины как оперированных, так и не оперированных хирургических больных ТЭЛА не была диагностирована при жизни (Савельев B.C. и соавт., 1976, Kasirajan К., 2001, Elias L., 2004, Laporte S., 2008).

Распространенность тромботических осложнений, бессимптомное течение ОВТ более чем у половины пациентов, а также неудовлетворительные результаты профилактики и лечения придают данной, опасной для жизни пациентов проблеме, большую социальную значимость.

Необходимость раннего распознавания ОВТ определяется не только его значительной распространенностью, но и возможностью снижения риска ТЭЛА при своевременном начале лечебных мероприятий.

Несмотря на большое количество публикаций, посвященных этой проблеме, существует целый ряд вопросов, требующих дальнейшего изучения. В частности, не отработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при уже возникшем ОВТ в зависимости от распространенности тромбоза и его осложнений. До сих пор нет единой точки зрения относительно определения ультразвуковых критериев эмбологенных тромбов, о диагностической ценности компьютерной флебографии. В литературе существуют различные мнения о дозах, сроках, методах контроля медикаментозной терапии. До настоящего времени остаются недостаточно освященными такие вопросы, как: показания к различным видам оперативного лечения с учетом локализации и распространенности тромботического процесса, а также общего состояния пациентов. Не разработана оптимальная хирургическая техника при расширенных тромбэктомиях, требуют совершенствования меры консервативной терапии и профилактики ретромбозов.

Таким образом, в настоящее время, не существует единого подхода в решении вопроса диагностики и тактики хирургического лечения больных с эмбологенными тромбозами в системе нижней полой вены.

Разные, порой противоречивые взгляды на лечебную тактику, хирургическую стратегию, предоперационную подготовку и послеоперационное ведение, делают данную проблему актуальной и до настоящего времени окончательно нерешенной.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с эмбологенными тромбозами в системе нижней полой вены, посредством внедрения информативных методов диагностики, рациональной хирургической тактики и техники оперативных вмешательств, разработки эффективной программы профилактики ретромбозов.

Задачи исследования

1. Изучить изменения биохимических маркеров, системы гемостаза у больных с острыми венозными тромбозами и их динамику на фоне проводимого лечения.

2. Изучить клинико-ульразвуковую семиотику острых венозных тромбозов.

3. Определить диагностическую тактику и выработать алгоритм обследования больных с острым венозным тромбозом в системе нижней полой вены.

4. Обосновать хирургическую тактику и оптимизировать методы оперативного лечения в зависимости от локализации и распространенности венозного тромбоза и факторов риска.

5. Определить показания к созданию артериовенозных фистул после тромбэ1сгомии и усовершенствовать технику их наложения.

6. Определить основные причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения эмбологенных тромбозов в системе нижней полой вены.

7. Создать и сформулировать алгоритм лечебной тактики при острых венозных тромбозах в системе нижней полой вены с учетом результатов собственных исследований.

8. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения эмбологенных тромбозов в системе нижней полой вены.

Научная новизна

Впервые определена динамика изменений величин Д-димера в зависимости от сроков венозного тромбоза, распространенности тромботического процесса и наличия ТЭЛА.

Впервые проведена стандартизация ультразвуковых и КТ методов исследования вен нижних конечностей у больных с острым тромбозом в системе нижней полой вены. Установлена взаимосвязь между клинической картиной и уровнем венозного тромбоза.

Впервые предложены ультразвуковые критерии давности тромботического процесса, степени эмбологенности флотирующей верхушки тромба и риска ТЭЛА.

Впервые разработана новая методика расширенной тромбэктомии из подколенно-бедренного венозного сегмента.

Усовершенствована техника тромбэктомий при эмбологенных тромбозах в системе нижней полой вены в зависимости от локализации и распространенности тромбоза.

Впервые разработана методика создания артериовенозной фистулы из бедренной вены при тромбэктомии из общей бедренной и подвздошных вен.

Впервые проведено сравнительное изучение различных видов хирургического лечения эмбологенных тромбозов в системе нижней полой вены и дана оценка ближайших и отдаленных результатов.

Практическая значимость

Высокая чувствительность Д-димера при тромботических состояниях дает возможность использовать этот тест как скрининговый метод у пациентов с подозрением на венозный тромбоз и ТЭЛА.

Ультразвуковые критерии состояния тромботического процесса и эмбологенности флотирующей верхушки тромба определяют выбор метода профилактики ТЭЛА.

КТ илиокаваграфия и пульмонография позволяет получить достоверную картину венозного тромбоза и его осложнений в сложных диагностических случаях, когда данные ультразвукового дуплексного сканирования или сцинтиграфии неоднозначны.

Разделение больных по локализации и распространенности венозных тромбозов с учетом состояния путей притока позволяет прогнозировать развитие клинических проявлений болезни и использовать эту информацию для выбора оптимального объема хирургического вмешательства.

Успешно выполненная тромбэктомия является надежным методом профилактики ТЭЛА, позволяет рано активизировать больных и уменьшить риск развития тяжелых форм постгромбофлебитической болезни.

Разработанные алгоритмы диагностики и лечения тромбозов в системе нижней полой вены при последовательном проведение этапов диагностических и лечебных мер, выбор которых определяется предварительно полученными результатами, позволяет проводить целенаправленную коррекцию имеющихся нарушений и уменьшить частоту тромботических осложнений.

Тромбэктомия дополненная наложением артериовенозной фистулы у длительно лежащих больных и больных с плохими путями притока уменьшает риск ретромбоза.

Больных с острым венозным тромбозом целесообразно госпитализировать в специализированные отделения, где им может быть проведен необходимый комплекс диагностических и лечебных мероприятий.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических отделений Научно исследовательского института скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, в хирургическом отделении Медицинского центра Банка России.

Разработанные алгоритмы обследования и лечения больных с острыми венозными тромбозами в системе нижней полой вены используются в процессе обучения клинических ординаторов Научно исследовательского института скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.

Положения, выносимые на защиту

Учитывая высокую чувствительность Д-димера у больных с венозным тромбоэмболизмом, этот тест можно использовать при подозрении и высоком риске флеботромбоза и ТЭЛА с целью исключения диагноза при отрицательном результате анализа.

У больных с высоким риском флеботромбоза, положительным тестом на Д-димер и неподверженным тромбозом глубоких вен нижних конечностей, необходим поиск других локализаций тромботического процесса.

Ультразвуковое дуплексное сканирование вен является высокоэффективным методом в диагностике острых венозных тромбозов и в большинстве случаев успешно конкурирующим с другими методами выявления венозных поражений.

КТ - флебография позволяет с высокой точностью установить наличие тромба в венозном русле, особенно при исследовании вен малого таза и нижней полой вены у тучных и оперированных больных, когда достоверность ультразвукового дуплексного сканирования снижается.

Выраженность клинических проявлений при остром венозном тромбозе зависит от уровня тромбоза, его распространенности, и состояния путей оттока.

Консервативная терапия показана при дистальных формах тромбоза и флотирующей верхушки тромба до 5см. с широким основанием без тенденции к прогрессирующему росту и низкой подвижностью.

При распространенном восходящем тромбозе вен с образованием флотирующего тромба, или изолированном тромбозе подвздошных и бедренных вен необходимо отдавать предпочтение хирургическим методам лечения. Своевременная тромбэкгомия предотвращает повреждение венозных клапанов, развитие постгромбофлебитической болезни.

По сравнению с тромбэкгомиями имплантация кава-фильтра часто осложняется тромбозом нижней полой вены в отдаленном периоде и приводит к более выраженной венозной недостаточности нижних конечностей.

Наложение временной артериовенозной фистулы служит важным дополнением к тромбэктомии из бедренных и подвздошных вен, способствуя ускорению кровотока в вене, снижению риска повторного тромбоза.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации изложены на 3-й Всероссийской конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2001г.), 15-ой Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов по экстренной сосудистой хирургии (Петрозаводск - Кондопога, 2004г.), 19-ой (XXIII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Краснодар 2008г.), 14 всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2008г.), 13 ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева (Москва 2009г.), 21 международной конференции «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России» (Самара 2009г.), VIII научно-практической конференции Ассоциации флебологов России (Москва 2010г.), 22-ой (XXVI) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Москва, 2010г.).

Публикации

Основное содержание диссертационной работы отражено в 36 научных работах, из которых 12 статей в журналах, рекомендованных ВАК.

Разработаны, утверждены и опубликованы методические рекомендации «Диагностика и лечение венозных тромбозов и тромбоэмболии легочных артерии» 2010г. Рационализаторское предложение - удостоверение №683 от 02.10.2009г. «Способ наложения артериовенозной фистулы при операциях тромбэктомии из вен нижних конечностей».

Изобретения. По результатам исследования получен приоритет на изобретение, заявка №2010116622(023673) от 28.04.2010г. «Способ формирования артериовенозной фистулы между бедренной веной и поверхностной бедренной артерией при выполнении тромбэктомии из подвздошных и бедренных вен».

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 240 странницах машинописного текста, состоит из оглавления, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 18 таблицами и 55 рисунками. Библиографический указатель включает 120 отечественных и 174 зарубежных источников.

Настоящая работа является итогом многолетних исследований, проведенных в Научно исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (директор -профессор М.Ш. Хубутия), Медицинском центре Банка России (директор - академик РАН, профессор Г.И. Назаренко).

Содержания работы

Данная работа основана на анализе клинического материала накопленного с 2002 по 2009 годы. Всего в исследование включено 838 пациентов 561 (66,9%) мужчина и 277 (33,1%) женщин с различными формами острого тромбоза в системе нижней полой вены. Возраст больных колебался от 17 до 92 лет и в среднем составил 59,1+1,5 года.

Длительность со дня появления первых симптомов тромбоза до установления точного диагноза у анализируемой группы больных была от 1 до 20 суток и в среднем составила 6,7+1,5 суток. У 521 (62,2%) пациента тромбоз диагностирован в первые 7 суток, что давало возможность хирургического устранения эмболоопасных тромбов и восстановления венозного кровотока.

У 547 (65,3%) пациентов отмечен распространенный характер тромботического поражения захватывающий 3 и более анатомических сегментов венозного русла нижних конечностей и таза. У 253 (30,2%) - тромбоз локализовался в 2 анатомических сегментах. У 38 (4,5%) имел место сегментарный тромбоз.

По форме поражения у 137 (16,4%) пациентов тромбоз носил окклюзивный характер, у 69 (8,3%) он был пристеночный и у 632 (75,4%) пациентов были выявлены эмболоопасные тромбы с флотирующей проксимальной частью, представляющие реальную или потенциальную угрозу тромбоэмболии легочной артерии. Следует отметить, что у 119 (14,2%) пациентов установлен рецидив тромбоза на фоне постгромбофлебитической болезни. Характеристика формы тромбоза и его локализации представлена в таблице 1.

Характеристика тромбозов по форме и локализации

Локализация Форма тромбоза Всего

Неокклюзивный Окклюзивный

Флотирующий Пристеночный

Подколенная вена 47 (5,6%) 6 (0,7%) 21 (2,5%) 74 (8,8%)

Бедренная вена 91 (10,8%) 15(1,8%) 69 (8,2%) 175 (20,9%)

Общая бедренная вена 159(18,9%) 6 (0,7%) 5 (0,6%) 170 (20,3%)

Наружная подвздошная вена 172 (20,5%) 11 (1,3%) 14(1,7%) 197 (23,5%)

Общая подвздошная вена 94(11,2%) 8 (0,9%) 9(1,1%) III (13,2%)

НПВ 69(8,2%) 23 (2,7%) 19(2,3%) 111 (13,2%)

Итого 632 (75,4%) 69 (8,2%) 137(16,3%) 838(100%)

Левосторонняя локализация тромбоза отмечена в 1,5 раза чаще правосторонней: 53,5% и 46,5% соответственно, в 3,8% случаев тромбоз носил двусторонний характер.

Флотирующая верхушка тромба наиболее часто выявлялась в подвздошных и бедренных венах - 67,2%, в подколенной вене локализация верхушки встретилась в 5,6% случаев, в нижней полой вене в 8,2%.

Тромбоэмболия легочной артерии, как наиболее грозное осложнение острого венозного тромбоза была верифицирована у 219(26,1%) пациентов по результатам перфузионной сцинтиграфии легких и КТ ангиопульмонографии из них в 94(11,2%) случаях она носила рецидивирующий характер. У 136(16,2%) пациентов имело место бессимптомное течение ТЭЛА.

Наиболее частыми факторами риска возникновения венозного тромбоза были: травма конечности, остеосинтез или протезирование суставов - 46,3%, операции на органах малого таза и брюшной полости- 15,5%, онкология - 9,2% ОНМК - 10,3%.

Обследование больных проводилось по единой, принятой в клиниках методиках.

Наряду с общеклиническими методами исследования основная часть лабораторных методов была проведена для изучения исходного состояния системы гемостаза и его динамики па фоне антикоагулянтной терапии. Для этого исследовали активированное частичное тромбопластическое время (АЧТВ), тромбиновое и протромбиновое время, концентрацию фибриногена и антитромбина III (210пациентов), фибринолитическую активность крови, уровень Д-димера у 350 больных при поступлении и на 5, 7 и 30 сутки.

Инструментальное обследование больных включало: ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС), ретроградную илиокаваграфию, КТ флебографию и ангиопульмонографию, перфузионную сцинтиграфию легких, эхокардиографию. Очередность их выполнения определялась с учетом поставленных задач, выраженности клинической картины, тяжести сопутствующей патологии. Верификацию диагноза венозного тромбоза и легочной эмболии проводили в течение первых суток стационарного лечения.

На выбор метода лечения и профилактики венозного тромбоэмболизма определяющее значение оказывали: сроки от возникновения тромбоза, причина тромбообразования и сопутствующая патология.

В зависимости от метода лечения пациенты были разделены на три группы. В первую группу (410 пациентов) вошли больные, которым с целью профилактики ТЭЛА выполнялись различные виды тромбэктомий или перевязка поверхностной бедренной вены. Критерием включения в эту группу являлся верифицированный диагноз флеботромбоза с флотирующим тромбом более 5см. и отсутствие противопоказаиий к прямому хирургическому вмешательству. Пациентам второй группы (222 больных) была осуществлена имплантация кава-фильтра. Критериями включения в эту группу являлось: наличие илиокавапьных флотирующих тромбов, тромбофилии, неоперабельная онкологическая патология, рецидив ТЭЛА. В третьей группе больных (206 пациентов) с пристеночными и окклюзионными тромбозами проводилась консервативная терапия с динамическим УЗАС, изучением изменений уровня Д-димера в зависимости от остроты процесса и эффективности проводимой терапии.

По возрасту, полу, локализации тромбоза и его распространенности группы были близки друг другу (табл. 2).

Характеристика пациентов по группам

Показатели Группа I п-410 Группа II п-222 Группа III п- 206 Всего п-838

Возраст (лет) 57,6±1,6 52,8±1,8 63,2±0,8 59,1±1,5

Мужчин/Женщин 318/92 119/103 124/82 561/277

Проксимальная граница тромбоза п(%)

Берцово подколенный 22 (5,4%) 0 16 (7,7%) 38 (4,5%)

Бедренный 202 (49,3%) 12 (5,4%) 101 (49,0%) 315(37,6%)

Подвздошный 184 (44,9%) 151 (68,0%) 65(31,6%) 400 (47,8%)

Илиокавальный 2 (0,4%) 59 (26,6%) 24(11,7%) 85(10,1%)

В последние годы большое внимание уделяется роли Д-димера как маркера тромботического процесса при обследовании больных с предполагаемым диагнозом венозного тромбоэмболизма.

Нами изучена диагностическая ценность Д-димера в диагностике венозных тромбозов, динамика его уровня в плазме крови в зависимости от распространенности ОВТ, остроты процесса и наличия ТЭЛА.

Проспективное исследование уровня и динамики Д-димера в венозной крови проведено у 295 больных: 113 женщин (38,3%) и 182 мужчин (61,7%), поступивших с подозрением на острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей или находящихся на стационарном лечении, у которых клинически уже был диагностирован острый флеботромбоз. Возраст больных колебался от 28 до 86 лет и в среднем составил 52,5 1 9,3 года. Сроки выявления тромбоза от начала заболевания колебались от 1 до 14 дней.

В зависимости от степени риска возникновения ОВТ больные были разделены на 2 группы. В первую группу с низкой степенью риска вошло 23 пациента, вторая группа - 172 пациента, соответствовала умеренной и высокой степени риска. Определение степеней риска основывалось на рекомендациях Российского Консенсуса, 2000г.

Наряду с различными лабораторными методами исследования у всех больных определяли уровень Д-димера в крови и осуществляли ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей. В задачи исследования входило подтвердить или отвергнуть диагноз венозного тромбоза, определить распространенность тромботической окклюзии, уточнить локализацию и характер проксимальной части тромба.

13

В случаях перегрузки правых отделов сердца и/или ишемии правого желудочка, а также возникшей блокаде правой ножки пучка Гиса по данным ЭКГ и эхокардиографии выполнялась компьютерная ангиопульмонография или сцинтиграфия легких для подтверждения или исключения ТЭЛА.

Из 244 пациентов с подтвержденным на основании ультразвукового ангиосканирования острым венозным тромбозом у 237 (97,1%) уровень Д-димера оказался повышенным и колебался от 0,8 до 15мкг/мл, составив в среднем 3,9 мкг/мл при норме 0,5 мкг/мл. Повышение Д-димера (продукта деградации плазминного стабилизированного фибрина) в плазме выше нормальных значений свидетельствовало об активации свертывания крови и образования избыточного количества фибрина.

У 7 (2,9%) больных с локализацией тромбоза в берцовом сегменте уровень на наличие Д-димера в плазме оставался в пределах нормы. Такой ложноотрицательный результат в большей степени обусловлен малой распространенностью тромботического процесса. Из 51 больного с неподтвержденным венозным тромбозом проба на наличие Д-димера была отрицательной у 30 пациентов (58,8%) и положительной у 21 (41,2%).

Чувствительность теста на Д-димер (доля правильных положительных результатов теста среди больных с подтвержденным венозным тромбозом) составила 97,1%, а его специфичность (доля правильных отрицательных результатов теста у больных с неподтвержденным венозным тромбозом) не превышала 58,8%.

Нами выявлена прямая зависимость между распространенностью острого венозного тромбоза и уровнем Д-димера в плазме.

Так, при изолированном тромбозе берцовых и подколенных вен повышение значений Д-димера в среднем составляло 1,92±1,02 мкг/мл, при тромбозе бедренных и нижележащих сегментов величина его была достоверно выше (р<0,001) и достигала 4,53±2,81 мкг/мл, при тромбозе илиокавапьного сегмента она составила 5,94*3,77 мкг/мл. Анализ полученных результатов не выявил зависимости между характером проксимальной части тромба (окклюзивный или флотирующий) и величиной Д-димера

Была так же отмечена разница в показателях Д-димера в зависимости от остроты процесса. У пациентов, поступивших в первые 5 дней от начала заболевания, уровень Д-димера был достоверно выше, чем у больных с тромбозами 10 - 12 дневной давности, что можно объяснить снижением фибринолитической активности, с замедлением или прекращением тромбообразования.

Во всех случаях, когда флеботромбоз осложнялся ТЭЛА, уровень Д-димера был значительно выше, чем у больных с неосложненным течением заболевания.

Так у всех больных с флеботромбозами без ТЭЛА величина Д-димера в среднем составляла 3,9мкг/мл, когда же течение флеботромбоза осложнялось ТЭЛА, уровень его достигал 6,7 мкг/мл (р<0,005).

У всех больных мы проследили динамику уровня Д-димера на фоне проводимой терапии. В процессе лечения отмечено постепенное снижение уровня Д-димера в плазме. Уже к седьмым суткам его концентрация уменьшалась в среднем на 39,7%, но по-прежнему оставалась выше нормы. При илиофеморальном тромбозе отмечался более продолжительный период нормализации Д-димера и только через 2,5-3 месяца уровень его достигал 0,5мкг/мл.

Таким образом, количественное определение Д-димера как маркера венозного тромбоза имеет высокое диагностическое значение, поскольку позволяет определить выраженность совокупности внутрисосудистого свертывания крови и фибринолиза, а также отслеживать эффективность антитромботической терапии.

Ведущим методом инструментальной диагностики венозных тромбозов в настоящее время является ультразвуковое исследование.

Однако, несмотря на хорошо изученную эхосемиотику флотирующих тромбов, до сих пор нет единой точки зрения относительно определения ультразвуковых критериев эмбологенных тромбов. В литературе также отсутствуют данные о диагностической ценности выявления эмбологенных венозных тромбозов в развитии ТЭЛА.

В связи с этим мы провели изучение ультразвуковых критериев эмбологенных тромбов и определение чувствительности, специфичности, точности и прогностической их ценности в развитии ТЭЛА.

Проведено клиническое и ультразвуковое исследование 206 пациентов, поступивших в отделение неотложной сосудистой хирургии с острым венозным тромбозом, как осложненным, так и не осложненным впервые возникшей ТЭЛА. Пациенты с посттромбофлебитической болезнью и рецидивом ТЭЛА не были включены в исследование для повышения точности ультразвукового и радиоизотопного методов исследования и исключения сомнительных случаев диагностики рецидива данных состояний. Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия ТЭЛА.

В 1-ю группу вошли 96 (47%) пациентов, из которых у 87 (91%) при поступлении одновременно с ТЭЛА диагностирован острый венозный тромбоз, у 9 (9%) — ТЭЛА развилась позже в стационаре; во 2-ю группу — 110 (53%) пациентов с острым венозным тромбозом без ТЭЛА.

Мужчин в исследовании было 124 (60%), женщин — 82 (40%). Средний возраст пациентов в обеих группах составил 57 лет (25-92 года): в 1-й - 56 лет (25-83 года), во 2-й — 59 лет (25-92 года).

Всем больным выполнено ультразвуковое сканирование поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, подвздошных вен и нижней полой вены в режиме дуплексного и цветового картирования по классической методике.

Определяли тромбоз по протяженности, уровню верхней границы тромба. Особое внимание в протоколе ультразвукового исследования уделяли описанию эхоструктуры верхушки тромба с оценкой состояния его контура, степени подвижности верхушки с последующим анализом чувствительности, специфичности и прогностической ценности ультразвукового метода диагностики эмбологенных тромбов.

Основным признаком тромбоза являлось обнаружение эхопозитивных тромботических 1 масс в просвете сосуда. Эхогенность возрастала по мере увеличения "возраста" тромба. Исследование вен в режиме цветового допплеровского картирования кровотока позволяло дифференцировать "свежие тромбы", эхогенность которых существенно не отличалась от просвета вены в В-режиме.

)

Флотирующий тромб характеризовался наличием верхушки, со всех сторон обтекаемой потоком крови, имеющей удлиненную форму и располагавшейся центрально в просвете I сосуда (рис. 1).

Рис. 1. УЗАС. Флотирующий тромб в общей бедренной вене с ровным гиперэхогенным контуром, с высокой подвижностью верхушки (стрелка).

При исследовании в реальном масштабе времени видны колебательные движения верхушки тромба, при этом она благодаря вымыванию элементов крови и ретракции сгустка

отличалась от остальных отделов тромба повышенной эхогенностью. Степень эхогенности тромба коррелирует с длительностью заболевания. Обязательно осматривались крупные притоки бедренной вены и определялась их проходимость, что важно для выбора метода хирургической профилактики легочной эмболии; определялось расстояние от флотирующей верхушки тромба до места впадения ближайшей крупной магистрали.

Результаты допплерографического исследования показали, что объемная скорость кровотока, измеренная выше зоны тромбоза, не имела достоверных различий по сравнению с интактной конечностью. В то же время, объемная скорость кровотока в большой подкожной вене при окклюзии бедренной вены в 4-5 раз превышала токовую на контралатеральной конечности. Следовательно, часто латентное течение тромбоза у пациентов с бедренно-подколенной окклюзией, прежде всего, может быть связано с усилением венозного кровотока за счет коллатеральных путей.

Анализ исследования показал, что для эмбологенного флотирующего тромба характерна не только проксимальная локализация тромба, но и (в 34% наблюдений) дистальная. Эмбологенный флотирующий тромб характеризовался высокой подвижностью благодаря не только длине флотирующей верхушки, но и наименьшему поперечному его размеру.

При изучении диагностической значимости выявлено, что чувствительность ультразвуковой диагностики флотирующего тромба у пациентов с венозными тромбозами равна 84%, специфичность - 59%, точность - 75%, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов - 76% и 71% соответственно при распространенности ТЭЛА у 60% пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей (при р<0,05).

Безусловно, проксимальные тромбозы чаще имеют эмбологенный характер. Однако особое внимание должно быть обращено и на высокую эмбологенность дистальных тромбозов. К таким венозным сегментам относятся подколенная и бедренная вена.

КТ - флебография в диагностике венозных тромбозов нижних конечностей

Несмотря на высокую информативность дуплексного ангиосканирования в диагностике венозных тромбозов обнаружение тромбов в венах малого таза весьма затруднительно, что объясняется, прежде всего, анатомическими особенностями строения сосудов (рассыпной тип). Особенно большие трудности возникают и при исследовании илиокавального сегмента у тучных больных, при наличии метеоризма или жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Сложность диагностики оправдывает применение точного метода, дающего представление о трехмерном строении, - спиральной КТ флебографии.

Нами изучены диагностическая ценность КТ ангиографии у 127 пациентов с подозрением на ТЭЛА (47 женщин и 80 мужчин) в возрасте от 48 до 74 лет.

Целью данного исследования было определение роли и возможностей КТ-флебографии в прямой визуализации тромбов в системе нижней полой вены и проведение сопоставлений с данными ультразвукового обследования этой зоны. Для выявления источника эмболии и определения уровня поражения вен таза и нижних конечностей, а также исключения или подтверждение ТЭЛА разработана методика КТ-флебографии.

В результате этого в рамках одного исследования стало возможным одновременное комплексное исследование легочной артерии на наличие тромбов до субсегментарного уровня и оценка состояния сосудистой системы нижней полой вены до уровня подколенных вен. Важно, что для визуализации венозного русла не приходится вводить дополнительное количество контрастного вещества. С помощью КТ-флебографии нами были выявлены тромбы в илиофеморальном сегменте у 74 человек, в бедренно-подколенном сегменте - у 17 пациентов, в венах голени - у 8 и сочетанное поражение - у 18 пациентов. У 96 пациентов отмечено одностороннее поражение, у 21 - двустороннее. На аксиальных компьютерно-томографических срезах тромбы визуализировались в виде дефектов наполнения округлой, овальной, серповидной или линзоввдной формы, различной степени протяженности и фиксации к сосудистой стенке. Последние показатели лучше отражались при построении мультипланарных реформаций. Применение методики виртуальной ангиоскопии позволяло оценить форму тромба и его наружную поверхность (ровная, волнистая, гладкая, шероховатая, слоистая). Совпадение результатов КТ-флебографии и дуплексного сканирования было отмечено в 87% случаев.

На основании изученной диагностической эффективности лабораторных и инструментальных методов исследования нами был разработан диагностический алгоритм, позволяющий унифицировать диагностическую тактику у пациентов с венозными тромбозами (рис.2).

Подытоживая раздел, касающийся диагностики, хочется отметить, что как обследование, так и ведение пациентов с венозным торомбоэмболизмом остается предметом поиска и постоянного совершенствования.

Рис. 2. Алгоритм действий при диагностике венозных тромбозов.

Хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии

Мы в своей работе, как и ряд авторов, придерживались мнения, что эмбологенный тромбоз любой локализации является абсолютным показанием к неотложному оперативному вмешательству. Ведь удаление флотирующих тромбов и восстановление проходимости венозных коллекторов с включением в кровоток приносящих магистралей не только способствует профилактики легочной эмболии, но и приводит к существенному увеличению объемного кровотока, улучшению функции мышечно-венозной помпы. Лечебные мероприятия в отношении венозного тромбоза шли параллельно с клиническим обследованием пациента для выявления возможных факторов возникновения тромбоза, так как устранение причин тромбоза сводит к минимуму риск послеоперационных осложнений и прежде всего ретромбозов.

В зависимости от факторов возникновения венозного тромбоза, влияющих на выбор метода оперативного лечения, больные были разделены на три группы:

Первая группа 385 пациентов с устранимыми факторами такими как: травмы, перенесенные оперативные вмешательства, применение гормональных препаратов, операбельные опухоли, воспалительные заболевания, регрессирующие ОНМК.

Во вторую группу вошло 25 пациентов с невыявленными факторами, при обследовании которых не удалось определить причину развития тромбоза.

Третью группу составили 222 пациента с неустранимыми факторами: неоперабельные онкологические больные, стойкие нарушения мозгового кровообращения, тромбофилии и другие болезни крови, применение химиотерапии, системные заболевания, а также пациенты, которым из-за тяжести состояния прямая тромбэктомия была невыполнима.

Главная цель лечения заключалась в надежном предотвращении фатальной легочной тромбоэмболии. В первой и второй группах отдавали предпочтение хирургической профилактики ТЭЛА с восстановлением венозного кровотока. В третьей группе больных с тяжелой сопутствующей патологией, неустранимыми факторами возникновения венозного тромбоза и высоким риском послеоперационного ретромбоза - предпочтение отдавалось имплантации кава-фильтра. Восстановление венозного кровотока в конечности в данной группе обречено на неудачу и не имеет смысла.

Характер выполненных операций зависел от факторов приведших к тромбозу, сроков, прошедших с момента первых признаков заболевания, распространенности тромбоза, состояния путей притока, имеющейся сопутствующей патологии и возможности активизации больных в послеоперационном периоде.

Радикальную тромбэктомию считали возможной при: 1. Сегментарных тромбозах; 2. Двухсегментарных тромбозах чаще всего с поражением бедренных и подвздошных вен.

Показанием к полиативным операциям (удаление мобильной части тромба, перевязка вен, имплантация кава-фильтра) являлись: 1. Распространенный тромбоз с флотирующими тромбами в бедренных и подвздошных венах; 2. Флотирующие тромбы в нижней полой вене.

Нами были применены следующие виды оперативных вмешательств: парциальная тромбэктомия, радикальная тромбэктомия с наложением артериовенозной фистулы или без нее, перевязка магистральных вен, имплантация кава-фильтра. Каждая га этих операций выполнялась в качестве самостоятельной операции или в различных сочетаниях (таб.3).

Таблица 3

Виды операций при флотирующих тромбозах глубоких вен.

Характер операции количество

Тромбэктомия из подколенной вены 22

Тромбэктомия из бедренной вены 11

Тромбэктомия из общей бедренной вены 149

Тромбэктомия из общей бедренной вены и наружной подвздошной вены 162

Тромбэктомия из общей подвздошной вены 21

Перевязка бедренной вены 42

Перевязка наружной подвздошной вены 3

Всего прямых оперативных вмешательств 410

Имплантация кава-фильтра 222

Итого 632

Большинство больных были оперированы в течение первых 6 суток после установления

диагноза эмбологенного тромбоза. Длительный анамнез венозного тромбоза служил

противопоказанием для полного восстановления тромбированных венозных магистралей.

Особенности хирургического лечения эмбологенного тромбоза бедренно-

подколенного венозного сегмента

Тромбэктомия из подколенной вены и поверхностной бедренной вены выполнена у 33

больных. У 16 больных первичная локализация тромба находилась на клапанах подколенной

или бедренной вены с последующим его прогрессирующим ростом в просвет сосуда. У 7

больных флотирующий тромб исходил из икроножной вены и у 10 - из берцовых вен. Мы не

можем согласиться с мнением авторов утверждающих, что тромбэктомия из подколенной

вены не имеет смысла из-за отсутствия риска массивной эмболии. В своей практике мы

21

наблюдали пациентов с флотирующими тромбами в подколенной и бедренной вене длинной до 7-8см. с рецидивирующей ТЭЛА или прогрессирующим его ростом, которым выполнение тромбэктомии может являться надежной профилактикой ТЭЛА. Безусловно, небольшой малоподвижный тромб на широком основании может лечиться консервативно при динамическом УЗАС контроле.

При любом хирургическом вмешательстве на подколенных и поверхностных бедренных венах укладка больного на операционном столе играет одну из важных ролей. ! Это связано с тем, что угол операционного действия должен быть доступен для атравматичного выделения подколенной вены и ее бифуркации

Необходимо отметить, что все операции по поводу эмбологенного тромбоза при выделении сосудов, взятие их на турникеты и выполнении тромбэктомии таят в себе опасность ТЭЛА. С целью профилактики интраоперационной ТЭЛА, при выполнении тромбэктомии из подколенной и поверхностной бедренной вены, на верхнюю треть бедра накладывали пневматическую манжетку, создавая давления в ней на 10 -20 мм рт. ст. ниже центрального артериального.

Доступ к подколенной вене осуществляется по проекционной линии, отстоящей на 1 см. кзади от внутреннего края большеберцовой кости, к середине расстояния между ахилловым сухожилием и внутренней лодыжкой. После выделения вены просвет ее вскрывают остроконечным скальпелем или лезвием бритвы. Венотомичекое отверстие расширяется угловыми ножницами на протяжении 15-20мм. Тромб захватывается пинцетом или окончатым зажимом и достаточно свободно извлекается из просвета вены, после чего появляется хороший ретроградный кровоток (рис.3).

Рис.3. Тракция тромба из подколенной вены.

Проводится ревизия дистального участка вены и при необходимости удаляется тромб го его просвета. Тромбы из берцовых вен удаляют методом чрезкожной силовой компрессии голени, после чего в большинстве случаев появляется хороший антеградный кровоток. Просвет вены промывается раствором гепарина и ушивается нитью 6/0.

В случаях распространенного тромбоза с локализацией флотирующей верхушки в верхней трети поверхностной бедренной вены выполняли перевязку поверхностной бедренной вены (42 операции).

Хирургия эмбологенных венозных тромбозов подвздошно-бедренного сегмента

Тромбэктомия из подвздошных и общей бедренной вены была выполнена у 340 пациентов. Доступ к бедренным венам осуществляли в верхней трети бедра по линии Кена. Чаще всего бедренная вена оказывается тромбированной, а эмбологенный тромб является его продолжением, поэтому при рассечении бедренной вены с переходом на начальный отдел общей бедренной вены кровотечение отсутствует или бывает незначительным. Ассистент пальцем чрезкожно, несколько выше пупартовой связки, пережимает начальный отдел наружной подвздошной вены. Пинцетом или окончатым зажимом легко (чтобы его не разрушить) захватывается тромб. Особенность операции при тромбэктомии из общей бедренной вены заключалось в том, что перед захватом тромба и его тракцией, анестезиологом осуществлялся режим искусственной вентиляции легких с положительным давлением в конце вдоха (PEEP) в 10см. водного столба. Эта процедура снижает риск развития ТЭЛА и делает ненужным размещение болона для проксимальной окклюзии.

Тромбэктомия из подвздошных вен осуществлялась под прикрытием окклюзионных баллонных катетеров. В момент проведения баллонного катетера по передней стенки вены так же создавалось положительное давление в конце вдоха, что способствовало без осложнений установить баллон выше проксимальной части тромба у устья общей подвздошной вены. После осуществления прямой тромбэктомии из бедренной и наружной подвздошной вен удаляли окклюзионный баллонный катетер в раздутом состоянии. Положительным результатом являлось появление хорошего ретроградного кровотока.

При флотирующем тромбе в общей подвздошной вене баллон для проксимальной окклюзии проводили через большую подкожную вену противоположной конечности и устанавливали в нижней полой вене, перекрывая устье общей подвздошной вены, и тем самым предотвращали возможное смещение тромба. Вторым катетером выполняли тромбэктомию. Во всех случаях осуществляли удаления тромбов из устья глубокой бедренной вены и крупных притоков с восстановлением хорошего антеградного кровотока. Полноту восстановления кровотока по венозному руслу оценивали интраоперационным дуплексным ангиосканированием.

Артериовенозные анастомозы в хирургическом лечении венозных тромбозов

С целью уменьшения частоты послеоперационных ретромбозов и улучшения результатов тромбэктомии представляет интерес операция наложения временного артериовенозного анастомоза (ABA), основанная на идее усиления кровотока в венах после выполненных тромбэктомий. Большинство исследователей отмечают положительное влияние ускоренного венозного кровотока на проходимость оперированного сегмента конечности. Однако, опыт применения изолированного ABA в зависимости от уровня тромбэктомий невелик. Показания к операции разработаны недостаточно. Практически не изучено влияние артериовенозного шунтирования на периферическую венозную гемодинамику.

За период с 2001 г. по 2009 г. операция создания ABA как дополнение к тромбэктомиям из подколенных, бедренных и подвздошных вен выполнена у 37 пациентов - 28 мужчин и 9 женщин. Оперированные больные были в возрасте от 39 до 67 лет (средний возраст 56 лет). Левосторонняя локализация тромбоза наблюдалась у 25 больных, правосторонняя — у 12. Длительность тромбоза колебалась от 3 до 8 дней (в среднем составила 4,9 дня). В 18 случаях ABA наложен позади медиальной лодыжки между заднебольшеберцовой артерией и одной из сопровождающей ее вен, в 5 - в подколенной области и в 14 в верхней трети бедра.

При создание артериовенозной фистулы преследовалась цель:

1. предотвращение ретромбоза в ранние сроки;

2. увеличение скорости кровотока в освобожденных венозных сегментах;

3. обеспечение возможности восстановления поврежденного эндотелия;

4. создание условий для развития коллатералей при неполной дезобструкции венозного русла.

Для определения проходимости вен и оценки результатов формирования ABA использовали ультразвуковую допплерографию, дуплексное сканирование с цветовым допплеровским картированием кровотока. Состояние правых отделов сердца у пациентов с функционирующими ABA исследовали методами электрокардиографии и эхокардиографии.

Влияние ABA на состояние регионарного венозного кровообращения оценивали на основании клинических данных.

Основными показаниями для формирования ABA являлись:

1. Сочетание ОВТ с множественной травмой или переломы костей ограничивающие активизацию больных в раннем послеоперационном периоде.

2. Тромбэктомия из двух и более венозных сегментов.

3. Илиофеморальный тромбоз после эндопротезирования суставов.

4. У перспективных больных после ОНМК.

5. Наличие флебита в общей бедренной вене при эмбологенном тромбозе в общей бедренной и наружной подвздошной венах.

6. Противопоказания к антикоагулянтной терапии или ее неэффективность.

7. Недостаточный кровоток по глубокой бедренной вене после выполненной из нее тромбэктомии.

8. Давность тромбоза более 7 суток.

Противопоказанием для создания ABA служило:

1. Тяжелая сердечно сосудистая патология

2. Наличие тромбофилии

3. Пациенты с ожирением

4. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей

5. Местные воспалительные явления, индуративные целлюлиты, дерматиты, трофические язвы.

Артериовенозные фистулы при тромбэктомиях из илиофеморального венозного

сегмента

14 пациентом после тромбэктомии из илиофеморального венозного сегмента сформированы различные типы ABA. В 13 случаях ABA был создан между поверхностной бедренной артерией и бедренной веной и в 1 случае между нисходящей медиальной ветвью большой подкожной вены и поверхностной бедренной артерией. При формировании ABA между поверхностной бедренной артерией и бедренной веной была применена оригинальная операция, заключающаяся в том, что после тромбэктомии из подвздошных и бедренных вен бедренная вена выделяется дистально на 5-7см. и отсекается, периферический ее конец перевязывается. Из выделенной бедренной вены выкраивается лоскут с сохранением задней стенки. Дефект в общей бедренной вене ушивается непрерывным швом с переходом на выкроенную часть бедренной вены. Дальнейшее формирование вены для фистулы осуществляется на катетере диаметром 3-3,5 мм, что позволяет создать заданный диаметр формируемой фистулы, после чего вена анастомозируется в бок поверхностной бедренной артерией (рис. 4).

Рис.4. Этапы формирования артериовенозной фистулы из задней стенки бедренной вены.

У ряда пациентов с целью предупреждения большого артериовенозного сброса при

последующей дилатации вены или при широких фистулах вокруг вены сразу же ниже

анастомоза создавалась манжетка из сосудистого протеза, которой стенозировали вену до

необходимого диаметра.

Аргериовенозные фистулы при тромбэктомиях из бедренной вены

Анастомозы между подколенной веной и артерией выполнены у 5 больных. После

предварительной тромбэктомии из бедренной, подколенной и берцовых вен по выше

описанной методике, осуществлялся забор сегмента большой подкожной вены в нижней

трети голени противоположной конечности. Вену реверсировали и анастомозировали с

подколенной артерией и подколенной веной, создавая Н образный анастомоз. Диаметр

большой подкожной вены колебался от 3 до 4мм. Анастомозы накладывали нитью 6/0.

Необходимость создания ABA в подколенной области была вызвана тромбозом

заднеберцовых вен и недостаточным антеградным кровотоком по глубоким венам голени.

Артериовенозные фистулы при тромбэктомиях из подколенной вены

Формирование ABA в дистальной части голени выполнено у 18 пациентов после

тромбэктомии из подколенно-бедренного венозного сегмента. Предпочтение отдавали

формированию анастомозов между задней большеберцовой веной и артерией (за лодыжкой),

так как наружный диаметр их превышал таковой сосудов стопы и колебался от 2 до Змм. Это

облегчало технику наложения анастомоз и обеспечивало более надежные

послеоперационные результаты. При этом мы учитывали и функциональную значимость

задних болынеберцовых вен как компонента мышечно-венозной помпы голени.

Анастомозы стремились накладывать с интактной веной по типу конец вены в бок

артерии, что диктовалось стремлением к сохранению кровотока по артерии. В двух

наблюдениях произведено анастомозирование обеих задних болынеберцовых вен в бок

заднеберцовой артерии, в одном случае между берцовыми венами создано общее устье,

2Ь

которое анастомозировано в бок берцовой артерии. При создании анастомоза с тромбированной задней болыиеберцовой веной, после тромбэктомии из подколенной вены, через дистальный конец задней болыиеберцовой вены с помощью шприца под давлением производили вымывание тромботических масс из просвета вены и только затем анастомозировали ее с артерией. Во всех случаях использовали микрохирургическую технику и атравматические проленовые нити 7/0—8/0 в зависимости от диаметра соединяемых сосудов.

Лечение больных в послеоперационном периоде включало последовательное назначение антикоагулянтов прямого и непрямого действия, дезагрегантов, непрямых активаторов фибринолиза (препараты никотиновой кислоты), нестероидных противовоспалительных препаратов. Постепенный переход на непрямые антикоагулянты (варфарин) осуществлялся с коррекцией дозы по результатам международного нормализованного отношения (MHO). Длительность терапии непрямыми антикоагулянтами составляла 3-6 месяцев.

Самым простым способом оценки состояния ABA является его аускультация. Наличие систолодиастолического шума в зоне анастомоза свидетельствует о его проходимости. Регионарную венозную гемодинамику после формирования ABA оценивали с помощью УЗАС. При ультразвуковом сканировании в В-режиме на экране монитора визуализируется характерная коленчатая конфигурация ABA, при цветном допплеровском картировании определялся турбулентный кровоток в зоне соустья. На кривой допплерограммы систолическую волну сопровождает дополнительная, менее выраженная диастолическая волна, связанная с поступлением крови в венозное "колено" ABA в фазу диастолы.

Результаты применения артериовенозных анастомозов в хирургическом лечении венозных тромбозов

Тромбоз анастомозов в ранние сроки после операции (до одного месяца) был выявлен у 3 из 37 обследованных больных (8,1%). У 2 из них тромбировались анастомозы, наложенные позади медиальной лодыжки, что привело к ретромбозу подколенной вены. Однако тромб носил окклюзивный характер и в дальнейшем лечение больных было консервативным. В одном случае с тромбозом ABA в бедренной области кровоток в бедренной и подвздошных венах был сохранен за счет восстановленного кровотока по глубокой вене бедра. Осложнения в виде поверхностного нагноения раны, краевого некроза наблюдались у 2 больных. У 1 из них это явилось причиной тромбоза анастомоза.

Отдаленные результаты в сроки наблюдения до 5 лет прослежены у 34 пациентов. У 23 из них (67,6%) ABA закрылись самостоятельно через 3-6 месяцев после операции. В течение

6-8 месяцев анастомозы функционировали у 9 прооперированных больных, до одного года -у 2. Разобщение ABA произведено у 2 больных соответственно через 5 месяцев, и 1 год.

Проведена оценка показателей средней линейной (Vmean) и объемной (Vv0|) скоростей кровотока в подколенной общей бедренной и подвздошных венах больной конечности при функционирующем артериовенозном соустье, а также соответствующие показатели в контралатеральной конечности. Выявлено, что скорость кровотока в подколенной и бедренной венах при функционирующих ABA на больной конечности значительно выше (р<0,001), чем в тех же венах контралатеральной конечности. В области ABA и выше лежащем дезоблитерированном венозном сегменте р <0,001 по сравнению с данными на контралатеральных конечностях.

В бедренных и подвздошных венах линейная и объемная скорости потока крови существенно нивелируются и практически не отличаются (р >0,05) от таковых в здоровой конечности как в положении больного лежа, так и в ортостазе. Это указывает на значительное улучшение условий кровотока в тромбэктомированных венах после создания ABA. Лишь в одном наблюдении через пять месяцев после наложения ABA, в подколенной области отмечалось существенное ускорение кровотока в бедренной и подвздошной венах с перегрузкой правых отделов сердца по данным эхокардиографии, что потребовало разобщение ABA. ABA диаметром не более 3 мм, независимо от сроков их функционирования, не вызывали перегрузки правых отделов сердца.

Анализируя причины ранних тромбозов при выполнении ABA, мы пришли к заключению, что они могут быть связаны с созданием анастомоза с резко стенозированной берцовой веной вследствие плохой ее реканализации, что приводит к высокому сопротивлению кровотоку. Об этом же свидетельствуют более благоприятные результаты при создании ABA с интактными венами или при полной их реканализации. Основной причиной тромбозов ABA в отдаленные сроки является прогрессирование флебосклероза в зоне соустья или паравазальное сдавление фистулы. Дуплексное сканирование выявило стенозирование анастомоза у 5 больных.

Как следует из результатов исследования: у 47,2% пациентов из группы наблюдения ABA закрылись самостоятельно через 4-6 месяцев после операции. Однако у большинства из них за это время оставался сохраненным кровоток по дезоблитерированным венам, сформировались хорошо выраженные коллатерали. При этом существенно улучшилось состояние оперированной конечности: уменьшился отек, купировался устойчивый болевой синдром. Достигнутый клинический эффект мы поддерживали назначением антикоагулянтной терапии, флеботоников, компрессионной терапии и лечебной физкультуры.

Таким образом, операция артериовенозного шунтирования положительно влияет на регионарную флебогемодинамику, способствует сохранению проходимости дезоблитерированных глубоких вен и его клапанного аппарата, способствует развитию коллатеральных путей оттока крови, что позволяет считать данное вмешательство методом выбора в лечении венозных тромбозов у определенной группы больных.

Результаты хирургического лечения эмбологенных венозных тромбозов

Непосредственные результаты были изучены у всех оперированных пациентов. Они напрямую зависели от распространенности процесса, длительности заболевания, состояния путей притока и адекватной антикоагулянтной терапии, возможности ранней активизации больного.

Наиболее частым из местных осложнений бала гематома в области послеоперационной раны, которая отмечена в 4,2% случаев. Гематомы эвакуировались пункционно, и через 3 дня полость при ультразвуковом исследовании не определялась.

В группе с радикальной тромбэктомией при поражении 1 сегмента из 14 оперированных пациентов мы не встретили случаев ретромбоза. При радикальной тромбэктомии из двух сегментов у 30 пациентов ретромбоз возник в одном наблюдении. В случаях тромбэктомии из трех сегментов (4 пациента) операция дополнялась наложением артериовенозной фистулы, что препятствовало возникновению ретромбоза в раннем послеоперационном периоде.

После радикальной тромбэктомии просвет вены по данным УЗАС был полностью свободен от тромботических масс, визуализировались клапаны вен, регистрировался фазный кровоток по сосуду, его линейная скорость была близка к здоровой конечности и колебалась от 7 до 11 см/сек. Отек регрессировал к 4-5 суткам. К 7суткам отмечено достоверное уменьшение интенсивности боли в конечности по сравнению с исходной с 4,3±0,3 до 2,4±0,3 (р < 0,05) по визуально аналоговой шкале.

При парциальной тромбэктомии у 35 пациентов (11,1%) по данным УЗАС в просвете вены сохранялись пристеночные тромботические массы, однако они не перекрывали центральный просвет и освобожденные от тромботических масс устья основных венозных коллекторов (глубокой бедренной вены, внутренней подвздошной вены, большой подкожной вены) были проходимы. Линейная скорость кровотока возрастала по сравнению с исходной и бала в приделах 4-7 см/сек. У четырех пациентов (1,3%) диагностирован ретромбоз до первоначального уровня. Причиной ретромбоза было образование «лигатурного тромба» в «мертвом» пространстве после перевязки бедренной вены. Тромб носил оккпюзионный характер и не требовал оперативного лечения.

Отек на голени и бедре уменьшался к 5-7 суткам.

29

Полученные данные говорят о том, что устранение обструкции основных венозных коллекторов с включением в кровоток приносящих магистралей и восстановление проходимости выносящей уже в раннем послеоперационном периоде способствует улучшению регионарной гемодинамики.

Выполненная тромбэктомия способствовала ранней активизации больного с соблюдением принципов дозированности нагрузки, что приводило к более быстрому исчезновению болевого синдрома. Кроме того, интенсивная работа мышечно-венозной помпы снижала риск рецидива венозного тромбоза.

Из 222 пациентов, которым имплантирован кава-фильтр, тромбоз нижней полой вены на госпитальном этапе диагностирован у девятнадцати больных (8,6%), что в большей степени связано с эмболией в кава-фильтр. По данным УЗАС в просвете глубоких вен и устьях основных венозных коллекторов лоиировались тромботические массы окклюзионного характера, улучшения кровотока в пораженной конечности по данным УЗАС не отмечалось. Линейная скорость кровотока составляла в среднем 2±0,6см/сек.

После тромбэктомий умерло два пациента от инфаркта миокарда. Летальность составила 0,5% от всех оперированных больных.

Летальный исход после имплантации кава-фильтра отмечен у двух больных (0,9%), что явилось следствием острой сердечной недостаточности связанной с синдромом «малого притока» к правым отделам сердца на фоне тотальной окклюзии нижней полой вены.

Длительность пребывания в стационаре оперированных больных составила в среднем 9±1,5 дней.

Ближайшие результаты хирургического лечения венозных тромбозов изучены у 605 больных в сроки 1, 3 и 6 месяцев после операции. Отдаленные - у 512 пациентов через 1, 2, 3, 5 лет.

При оценке результатов использовались следующие критерии: эффективность вмешательства, клинический результат, качество жизни.

Под эффективностью вмешательства подразумевалось: снижение риска ТЭЛА, процента повторных венозных тромбозов, степень нормализации венозного кровотока с устранением дисфункции мышечно-венозной помпы, выраженности постгромбофлебитических изменений.

Клинический результат рассматривался с позиций функционального состояния оперированных конечностей.

Качество последующей жизни всех пролеченных больных оценивали по влиянию проведенного лечения на все стороны жизни пациента.

Больные были разделены на три группы. В первую группу (47 больных) вошли пациенты с радикальной тромбэктомией, у которых в результате операции полностью восстановлена проходимость подколенно - бедренного или бедренно-подвздошного венозных сегментов. Ко второй группе отнесены 353 больных с парциальной тромбэктомией и лигированием бедренной вены, у которых удалены флотирующие тромбы при сохраненной окклюзии дисталыю расположенных вен. Третья группа включала в себя 126 пациентов с имплантацией кава-фильтра. Результаты открытого хирургического лечения больных сравнивались с группой больных, которым имплантирован кава-фильтр.

У больных после радикальной тромбэктомии положительные тенденции в динамике клинической картины, отмеченные в первые две недели лечения, сохранялись и в отдаленном периоде. Количество больных, у которых боль в конечности была незначительной, постепенно увеличивалась и через 1 месяц составила 56,9%, через 3 месяца - 67,1%, а через 6 месяцев 81,4%. Лишь у 5,6% в сроки до 5 лет наблюдения сохранялась незначительная боль при нагрузке. Отек конечности через месяц регрессировал полностью у 61,1%, а через 6 месяцев умеренный отек голени сохранялся у 38,9% больных.

Что касается больных после парциальной тромбэктомии, то динамика регресса болевого синдрома и отека у них была менее выражена. Так к третьему месяцу лишь у 15% больных отсутствовал отек голени и 48,5% отек бедра. Через 3 и 5 лет приходящий отек голени сохранялся у 20% больных.

Боль в конечности, по данным визуально аналоговой шкалы, через 3 месяца составила в среднем 2,4±0,4 балла, что достоверно выше (р<0,05) чем у пациентов после радикальной тромбэктомии. К третьему году боль при нагрузках сохранялась у 18% больных.

Менее всего болевой синдром и отек конечности регрессировал у больных после имплантации кава-фильтра. Через 6 месяцев отек сохранялся у 85% больных. Было отмечено, что у пациентов этой группы нарушения венозного оттока из конечности имело рецидивирующий характер. Периодическое ухудшение венозного оттока, по-видимому, обусловлено нарушениями венозной гемодинамики после имплантации кава-фильтра.

Приходящий отек конечности к первому году оставался у всех больных. Динамика клинических проявлений венозной недостаточности конечности в процессе наблюдения бала различной в зависимости от исходной распространенности тромботической окклюзии в системе нижней полой вены и зависела от степени реканализации основных венозных коллекторов и развития коллатералей.

У 46 (97,9%) пациентов после радикальных тромбэкгомий отмечено полное сохранение проходимости вен на стороне поражения. При УЗАС вены сжимаемы, в их просвете отсутствовали тромботические массы. У одного больного через 6 месяцев после

31

тромбэктомии из 3 венозных сегментов и перевязки артериовенозной фистулы возник окклюзивный тромбоз бедренной вены. У 2 больных через 1 и 2 года выявлены пристеночные тромбозы.

После парциальной тромбэктомии через 3 месяц хорошая реканализация в подколенной и глубоких венах голени отмечена у 28,3% и 33,2% больных соответственно. Через 6 месяцев глубокие вены голени были проходимы у 49,5% и подколенной у 51%. В сроки от 2 до 5 лет у 7 пациентов 2,6% выявлен ретромбоз, что потребовало в 3 случаях имплантации кава-фильтра, в остальных случаях тромбоз носил пристеночный характер. Тромбы «зарождались» из области лигирования бедренной вены. Кровоток по глубокой бедренной вене был сохранен.

Отдаленные результаты имплантации кава-фильтра прослежены нами у 126 пациентов. Как показали наши данные, тромбоз нижней полой вены чаще возникает в первые два года после имплантации кава-фильтра. Так за первый год тромбоз кава-фильтра возник у 14,3% (19/126) пациентов, за второй год -12,1% (13/107) пациентов, за третий год - 5,5% (5/94), за последующие 5 лет - 4,3% (4/89). Таким образом, тромбоз нижней полой вены и кава-фильтра через два года после имплантации кава-фильтра возник у 25,4% (32/126).

В 29 случаях синдром нижней полой вены развивался относительно медленно, проявляясь нарастающим отеком нижних конечностей, постепенно прогрессирующими трофическими расстройствами кожи голеней, появлением расширенных вен на передней брюшной стенке. У 6 больных этой группы тромбоз кава-фильтра манифестировал внезапно, проявляясь клинически синкопальным состоянием, снижением артериального давления, выраженным болевым синдромом. У остальных пациентов тромбоз нижней полой вены протекал бессимптомно. Через 2-3 года после имплантации кава-фильтра хроническая венозная недостаточность (ХВН) обеих нижних конечностей С2-й степени развилась у 8,6,% больных, СЗ степени - у 25,2%.

К причинам провоцирующим тромбоз кава-фильтра, прежде всего, относятся постоянное пребывание в нижней полой вене инородного тела, исходное наличие флотирующего тромба, погрешности в установки кава-фильтра, обусловленные недооценкой анатомических и гемодинамических особенностей нижней полой вены. Последнее время с целью устранения этих причин мы определенной группе больных выполняем имплантацию временного кава-фильтра, строго соблюдая методику его установки, удаляем флотирующие тромбы с целью предотвращения эмболии в кава-фильтр и предотвращения синдрома нижней полой вены с поражением глубоких вен контралатеральной нижней конечности.

Таким образом, как следует из изложенного, при наличии флотирующего тромбоза в подвздошно-бедренном сегменте с целью профилактики ТЭЛА радикальная или парциальная тромбэктомия предпочтительнее, так как сопровождается меньшим количеством поздних осложнений.

Отдаленные результаты хирургической профилактики ТЭЛА так же принято расценивать по частоте возникновения ХВН. Проведена сравнительная оценка проявления ХВН в отдаленные сроки (до 60 месяцев) по клинической классификации (СЕАР).

Так, после радикальной тромбэктомии у 14,9% из 46 обследованных больных явлений венозной недостаточности нижних конечностей не выявлено, 76,5% имела место легкая степень ХВН (С1-2 класса) и лишь у 8,5% пациентов - средняя степень (СЗ-класс). Тяжелых форм ХВН после радикальной тромбэктомии не отмечено.

В отдаленном периоде после парциальной тромбэктомии у 34,4% пациентов со стороны заинтересованной конечности диагностирована ХВН С1-2 класса, у 63,3% - СЗ-4 класса и у 2 больных (0,6%) имели место рецидивирующие трофические язвы в нижней трети голени С5-6 класс.

Степень ХВН у пациентов после лигирования бедренной вены существенно не отличалась от предыдущей группы.

В противоположность этому, отдаленные результаты у больных, которым при проксимальных флотирующих тромбах идентичной локализации имплантирован кава-фильтр, были значительно хуже. ХВН тяжелой степени (С4,5,6 классов) выявлена в 30,6% наблюдений, средней степени -59,9% и только в 10,7% - легкая форма ХВН (С1-2 класса).

Анализируя отдаленные результаты, становится очевидным, что ХВН в той или иной степени возникает у всех больных перенесших флеботромбоз и хирургическую профилактику ТЭЛА. Однако выполнение тромбэктомии с восстановлением венозного кровотока по основным магистралям приводит к более легкому течению ХВН и, следовательно, к улучшению качества жизни.

Изучение качества жизни позволяет определить динамику состояния здоровья, эффективность лечебных мероприятий.

В своей работе качество жизни оценивали по специфичному опроснику Chronic Venous Insufficiency Questionnare (C1VIQ), поскольку эта анкета позволяет получить объективные данные о динамике качества жизни больных после выполненных хирургических вмешательств, коррелирующие с клиническим проявлением болезни.

Для того чтобы проследить, отличались ли параметры качества жизни у пациентов с разными методами оперативного лечения, мы провели сравнительный анализ каждого параметра качества жизни по отдельности.

На фоне проводимого лечения отмечено улучшение всех показателей, отражающих как физический статус, так и эмоциональное состояние. Физическая активность возрастала во всех группах. Ее увеличение обусловлено уменьшением в 2,5 раза болевого синдрома, составив в среднем 1,9±0,3. Наиболее интенсивно возросла переносимость физических нагрузок у пациентов после радикальной тромбэктомии. Мы отметили, что увеличение физической нагрузки у больных после парциальной тромбэктомии и имплантации кава-фильтра приводила к усилению отека и боли в конечности. Начиная с 3 месяца лечения все показатели, характеризующие физическое состояние пациентов неуклонно улучшаются. Анализ показателей психологического статуса свидетельствует о психической подавленности пациентов и их эмоциональной лабильности. Это обусловлено как самой госпитализацией, так и интенсивностью болевого синдрома, снижением физической активности. Средний суммарный балл качества жизни у пациентов 1 группы (N=47) до операции составил 50,2 у пациентов 2 группы (N=347) 51,4 и 3 группы (N=140) 52,1.

Достоверные различия среднего суммарного балла качества жизни получены у пациентов после радикальной тромбэктомии через 1 и 3 месяцев по сравнению с пациентами второй и третьей групп. Через 6 месяцев до 2 лет качество жизни стабилизируется и достоверно не отличается во всех группах. Однако последние три года наблюдения качество жизни у пациентов первой и второй групп становится выше, чем у пациентов третьей группы. В отдаленном периоде установлена прямая зависимость показателей качества жизни от клинических симптомов ХВН. С увеличением процента клинических симптомов у пациентов снижается и качество жизни особенно после имплантации кава-фильтра.

Таким образом, хирургическая дезобструкция магистральных вен при флотирующих тромбозах не только профилактирует тромбоэмболию легочной артерии, но и существенно улучшает параметры оттока, предотвращая развитие тяжелых форм ХВН.

Следует отметить, что операции на глубоких венах требуют высокого уровня хирургической техники и должны выполняться в специализированных отделениях опытными ангиохирургами.

Выводы

1. Основой точной диагностики венозных тромбозов и залогом адекватности последующей тактики лечения этого заболевания является комплексный диагностический подход, основанный на внимательной оценке субъективной и объективной клинической симптоматики, анамнестических данных и соотнесения их с результатами биохимических исследований и данными ультразвукового дуплексного сканирования.

2. Определение Д-димера в плазме крови, как маркера тромбоза, имеет высокое диагностическое значение. Этот тест необходимо использовать для экспресс диагностики венозного тромбоза и ТЭЛА с целью исключения диагноза при отрицательном результате анализа. Уровень его зависит от распространенности тромбоза, активности тромботического процесса и наличия ТЭЛА.

3. Основным неинвазивным, высокоинформативным методом диагностики венозного тромбоза в системе нижней полой вены является ультразвуковое ангиосканирование на основании которого в большинстве случаев можно индивидуализировать тактику лечения больных с венозным тромбозом и контролировать его эффективность. При невозможности или затруднениях визуализации с помощью ультразвукового ангиосканирования, компьютерная флебография позволяет с высокой точностью установить наличие эмбологенного тромба в венозном русле.

4. Критериями наличия тромба служат визуализация эхопозитивных структур в просвете вены, отрицательная реакция вен на компрессию, а также отсутствие или снижение кровотока в пораженном сегменте. Наибольшую диагностическую ценность при флотирующем тромбозе имеют: расширение просвета вены, дефект наполнения сосуда, визуализация циркулярного потока крови вокруг тромба, колебательные движения верхушки тромба, длина флотирующей части и его эхогенность.

5. Наличие эмбологенного венозного тромбоза является абсолютным показанием к оперативному лечению, выбор метода и объема операции зависит от локализации тромбоза, его протяженности, состояния путей притока, тяжести пациента и возможности клиники.

6. Наиболее эффективным методом предотвращения ТЭЛА и хронической венозной недостаточности нижних конечностей при сегментарных эмболоопасных тромбозах, является радикальная тромбэктомия выполненная в ранние сроки от начала заболевания (до 7суток).

7. Оптимальным объемом операции при распространенных тромбозах должна быть частичная тромбэктомия из бедренной или подвздошных вен с удалением

флотирующей части тромба, дезобструкцией основных венозных коллекторов с последующим лигированием бедренной вены.

8. При тромбэктомии из 2-х и более венозных сегментов, при длительности заболевания более 7 суток, при воспалительных изменениях в венозной стенке, недостаточном кровотоке по глубокой бедренной вене, а также у больных с ограниченной подвижностью операцию необходимо дополнять наложением артериовенозной фистулы с целью увеличения объемного кровотока по восстановленному сосуду и профилактики ретромбоза.

9. Предложенный алгоритм предусматривает последовательное проведение широкого спектра диагностических и лечебных мероприятий, выбор которых определяется предварительно полученными результатами, что позволяет проводить своевременную диагностику, целенаправленную коррекцию имеющихся нарушений и тем самым уменьшить частоту тромботических осложнений.

10. Выполнение тромбэктомии с последующей адекватной ангикоагулянтной и компрессионной терапией позволяют снизить количество ретромбозов уменьшить степень хронической венозной недостаточности и улучшить качество жизни пациентов с эмбологенными тромбозами в системе нижней полой вены.

Практические рекомендации

1. Необходимо помнить, что течение венозного тромбоза при дистальной его локализации может быть бессимптомным или протекать с минимальными клиническими проявлениями, при распространенных формах тромбоза клиническая картина в большинстве случаев ярко выражена.

2. Д-димер тест может быть применен для экспресс диагностики венозного тромбоза и ТЭЛА, остроты процесса, а также эффективности проводимого лечения. Повышение его уровня у пациентов с низким и умеренным риском в 96,9% случаев указывают на наличие венозного тромбоза. Отрицательный результат исключает острый венозный тромбоз с вероятностью 95-99%.

3. Основным диагностическим методом при обследовании больных с подозрением на венозный тромбоз служит ультразвуковое ангиосканирование. При его неинформативности возможно использование КТ флебографии.

4. При венозном тромбозе алгоритм действий зависит от уровня тромбоза, распространенности, характера тромба, сроков заболевания и тяжести пациента.

5. Наличие флотирующего тромба в илиофеморальном или кавальном сегментах является показанием к проведению хирургической профилактики ТЭЛА. В случае наличия

36

флотирующего тромба в подколенной вене показания к операции определяются индивидуально в зависимости от протяженности флотирующей части тромба, проходимости дистального венозного русла, от наличия или отсутствия ТЭЛА.

6. Дня профилактики интраоперационной ТЭЛА тромбэктомия из подколенной вены должна осуществляться под прикрытием компрессионной манжетки, наложенной на верхнюю треть бедра.

7. Тромбэктомия из бедренной и подвздошной вен осуществляется из бедренного доступа под прикрытием баллонов-обтураторов введенных в общую подвздошную вену или в нижнюю полую вену. До введения баллонного катетера и непосредственно тромбэктомии анестезиологом осуществлялся режим искусственной вентиляции легких с положительным давлением в конце вдоха в 10см. водного столба. Эта процедура предотвращает смещение тромба и тем самым снижает риск развития эмболии легочной артерии.

8. При расширенной тромбэктомии, длительном постельном режиме выполнение стандартной операции чревато ретромбозом. В таких случаях операция должна быть дополнена созданием артериовенозной фистулы с целью увеличения скорости кровотока в освобожденных венозных сегментах и предотвращение ретромбоза.

9. Профилактика повторной эмболии путем имплантации кава-фильтра у пациентов с илиокавальным тромбозом показана у всех больных с массивной легочной эмболией, а также у всех больных с рецидивирующей легочной эмболией.

10. Наиболее частой причиной ретромбоза служит неадекватная компрессионная и антикоагулянтная терапия. Профилактика ретромбоза предусматривает проведение в первые сутки послеоперационного периода непрерывной инфузии гепарина под контролем АЧТВ, начиная со вторых суток, переходят на подкожное введение низкомолекулярных гепаринов и назначения антагонистов витамина К. Низкомолекулярные гепарины отменяются при достижении MHO 2.

11. При наличии противопоказаний к применению антагонистов витамина К проводится продленное лечение низкомолекулярными гепаринами в сочетании с дезагрегантами.

12. Патогенетически обоснованной профилактикой послеоперационных тромботических осложнений у пациентов со средней и высокой степенью риска являются физические методы ускорения венозного кровотока в сочетании с гепаринотерапией и обязательной эластической компрессией нижних конечностей независимо от степени риска, а также ранняя активизация в послеоперационном периоде.

13. При окклюзионных тромбах или неэмболлогенных тромбах с «омывающейся» верхушкой (до 5см.) на широком основании проведение антикоагулянтной терапии в

37

большинстве случаев предотвращает рост тромба и развитие легочной эмболии. Динамический ультразвуковой контроль позволяет своевременно выявить изменение характера тромбоза и внести коррекцию в тактику лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Леменев В.Л., Кунгурцев Е.В., Никулин Б.И. Тактика лечения восходящего тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей. // 3-я Всероссийская конференция Ассоциации флебологов России: тезисы доклада. - Ростов, 17 мая 2001. С. 58.

2. Кунгурцев В.В., Сидоренко В.И., Зверева Л.С., Кунгурцев Е.В., Анохин Н.В. Диагностика и лечение острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей. //15 Международная конференция «Экстренная сосудистая хирургия»: тезисы доклада Петрозаводск - Кондопога 1-4 июля 2004. С. 146.

3. Леменев В.Л., Кунгурцев Е.В., Щербюк A.A. Хирургическая тактика лечения тромбозов глубоких вен нижних конечностей. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. 11 Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: тезисы доклада. - Москва, 23-26 октября 2005. С. 214.

4. Кунгурцев Е.В., Щербюк A.A., Бочаров С.М., Никулин Б.И. Выбор метода лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей. // Всероссийская конференция хирургов, посвященная 85-летию профессора Аскерханова Р.П.: тезисы доклада. -Махачкала, 27-28 октября 2005. С. 161.

5. Гольдина И.М., Никулин Б.И., Кунгурцев Е.В. Ультразвуковое ангиосканирование в выборе оптимального хирургического метода лечения пациентов с первичной хронической венозной недостаточностью. // «Профессия и здоровье»: тезисы доклада. - Москва 25-27 октября 2005. С. 472-474.

6. Назаренко Г.И., Кунгурцев В.В., Сидоренко В.И., Анохин Н.В., Кунгурцев Е.В. Лазерная эндоскопическая коагуляция перфорантных вен голени в лечении декомпенсированных форм варикозной болезни. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2006. -№1. - С. 76-80.

7. Гольдина И.М., Трофимова Е.Ю., Кунгурцев Е.В. Длительность и скорость рефлюкса, определенные с помощью цветовой допплерографии, в качестве прогностических критериев хронической венозной недостаточности. // 11-ый Конгресс Международной Федерации ультразвука в медицине и биологии: тезисы доклада. - Сеул, Корея, 28 мая - 01 июня 2006. С. 78.

8. Kungurcev E.V, Lemenev V.L., Sherbuk A.A., Nikulin B.I. Our experience of treatment of embologenic thromboses of lower limb deep veins. 55 The European Society for Cardio-Vascular Surgery international congress, may 2006, V8-9.

9. Гольдина И.М., Никулин Б.И., Кунгурцев E.B. Ультразвуковое ангиосканирование в оценке динамики острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей. // 6 Научно-практическая конференция Ассоциации флебологов России «Флебология сегодня»: тезисы доклада. - Москва, 23 мая 2006. С. 67.

10. Гольдина И.М., Никулин Б.И., Кунгурцев Е.В. Прогностическое значение длительности и скорости в количественной оценке степени первичной хронической венозной недостаточности. // 6 Научно-практическая конференция Ассоциации флебологов России «Флебология сегодня»: тезисы доклада. - Москва, 23 мая 2006. С. 69.

11. Кунгурцев Е.В., Щербюк A.A., Леменйв В.Л., Михайлов И.П., Иофик В.В. Тактика лечения больных с эмбологенным тромбозом глубоких вен нижних конечностей. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. 11 ежегодная сессия НЦ ССХ НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Тезисы доклада. Москва 13-15 мая 2007. С. 60.

12. Кунгурцев Е.В., Щербюк A.A., Леменев В.Л., Михайлов И.П., Иофик В.В., Никулин Б.И., Гольдина И.М., Бондаренко А.Н. Ефименко П.М. Хирургическая профилактика эмболии легочной артерии у больных с эмбологенным тромбозом глубоких вен нижних конечностей. // Второй конгресс московских хирургов «Неотложная и специализированная помощь» - тезисы доклада Москва 17-18 мая 2007 г. С. 30-31.

13. Кунгурцев Е.В., Щербюк A.A., Иофик В.В., Гольдина И.М., Ефименко П.М. Тактика хирургического лечения эмбологенных тромбозов глубоких вен нижних конечностей. // Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит». Тезисы доклада. Барнаул 30-31 мая 2007; сборник «Проблемы клинической медицины. Приложение 2007 г.» стр. 96.

14. Назаренко Г.И., Кунгурцев В.В., Сидоренко В.И., Егоров В.В., Кунгурцев Е.В. Трансиллюминационная флебэктомия с помощью аппарата TriVex системы в комплексном лечении варикозной болезни вен нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - Т. 32. - №2. С. 96-100.

15. Кунгурцев Е.В., Щербюк A.A., Михайлов И.П., Гольдина И.М., Ефименко П.М. Хирургическое лечение эмбологенных тромбозов в системе нижней полой вены. // «Ангиология и сосудистая хирургия» №2 2008 г., приложение. С. 190-191.

Материалы 19 международной конференции «Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов». Краснодар 16-18 июня 2008.

16. Леменев В.Л., Гольдина И.М., Трофимова Е.Ю., Михайлов И.П., Кудряшова Н.Е., Кунгурцев Е.В. Клиническая и ультразвуковая диагностика острых венозных тромбозов. // Хирургия. - 2008. - №5. С. 11-16.

17. Трофимова Е.Ю., Гольдина И.М., Михайлов И.П., Кунгурцев Е.В., Щербюк A.A. Ультразвуковое ангиосканирование в исследовании венозного кровотока при вторичной хронической венозной недостаточности. // VII научно-практическая конференция Ассоциации флебологов России. Москва 15-16 мая 2008 г. Тезисы доклада. Флеболимфология, специальный выпуск. С. 21.

18. Кунгурцев Е.В., Михайлов И.П., Леменев В.Л., Никитина О.В. Тромболизис при тромбозе глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева 14-й всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов: тезисы доклада.-Москва, 09-12 ноября 2008. С. 105.

19. Трофимова Е.Ю., Гольдина И.М., Леменев В.Л., Михайлов И.П., Кунгурцев Е.В. Уровень острого венозного эмбологенного тромбоза как прогностический критерий риска развития тромбоэмболии легочной артерии. // Ультразвуковая и функциональная диагностика №5,2008. С. 66-75.

20. Гольдина И.М., Трофимова Е.Ю., Кунгурцев Е.В. Ультразвуковая структура флотирующих тромбов в оценке риска эмбологенного венозного тромбоза. // Ультразвуковая и функциональная диагностика №6,2008. С. 38-45.

21. Кунгурцев Е.В., Михайлов И.П., Леменев В.Л., Щербюк A.A., Ефименко П.М. Определение хирургической тактики у больных с эмбологенным тромбозом глубоких вен нижних конечностей. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева 13 ежегодная сессия НЦ ССХ НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва 17-19 мая 2009. С. 65.

22. Гольдина И.М., Трофимова Е.Ю., Кунгурцев Е.В., Михайлов И.П., Леменев В.Л., Малыгина М.А. Особенности клинической и ультразвуковой диагностики острых венозных тромбозов глубоких вен голени. // Ультразвуковая и функциональная диагностика №2,2009. С. 60-70.

23. Кунгурцев Е.В., Михайлов И.П., Щербюк A.A., Ефименко П.М. Выбор метода лечения эмбологенных тромбозов глубоких вен нижних конечностей. // Скорая медицинская помощь №2,2009. С. 70-73.

24. Кунгурцев Е.В., Михайлов И.П., Леменев В.Л., Ефименко П.М., Никитина О.В., Гольдина И.М. Тромболизис у больных с тромбоэмболией легочной артерии и

40

тромбозом глубоких вен нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия №2 2009 приложение 21-я международная конференция «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России» Самара 29 июня - 1 июля 2009 С. 220.

25. Кунгурцев Е.В., Михайлов И.П., Леменев В.Л., Ефименко П.М., Гольдина И.М. Эффективность тромбэктомии у больных с эмбологенным тромбозом глубоких вен нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия №2 2009 приложение 21-я международная конференция «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России» Самара 29 июня - 1 июля 2009 С. 219.

26. Гольдина И.М., Трофимова Е.Ю., Кунгурцев Е.В., Леменев В.Л., Михайлов И.П. Ультразвуковое исследование в диагностике первичного острого тромбоза нижней полой вены. // Ультразвуковая и функциональная диагностика №3,2009. С 39-47.

27. Хубутия М.Ш., Гольдина И.М., Трофимова Е.Ю., Лопотовский П.Ю., Леменев

B.Л., Михайлов И.П., Кунгурцев Е.В. Ультразвуковое исследование в оценке ранних тромбозов кава фильтра и нижней полой вены. // Ультразвуковая и функциональная диагностика №4,2009. С. 35-46.

28. Кунгурцев Е.В., Михайлов И.П., Леменев В.Л., Гольдина И.М., Щербюк A.A., Ефименко П.М. Опыт лечения эмбологенных тромбозов глубоких вен нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2009.-Т.15,- №4. С. 75-78.

29. Кунгурцев Е.В., Михайлов И.П., Гольдина И.М., Бондаренко А.Н., Ефименко П.М. Результаты хирургического лечения больных с эмбологенным тромбозом вен нижних конечностей. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. XV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, г. Москва 6-9 декабря, 2009 г. С. 116.

30. Кунгурцев Е.В., Михайлов И.П. Способ наложения артериовенозной фистулы при операциях тромбэктомии из вен нижних конечностей Рационализаторское предложение Удостоверение №683 02.10.2009г.

31.Назаренко Г.И., Кунгурцев В.В., Анохин Н.В., Югова Т.М., Кунгурцев Е.В., Репникова Т.Р. Д-димер в диагностике острых венозных тромбозов глубоких вен нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2009. - Т. 15. - №3.

C. 15-21.

32. Щеткин В.А., Чукина Е.А., Михайлов И.П., Кунгурцев Е.В., Желтов Р.В., Межебицкая Л.О., Ваза А.Ю. Применение физиотерапевтических методик и лечебной гимнастики у больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей в условиях стационара. // 7-ой Российский научно-образовательный форум «Мир

людей с инвалидностью» Москва 18-19 ноября 2010г. Материалы форума. С. 6162.

33. Назаренко Г.И., Кунгурцев В.В., Жданов Б.Л., Югова Т.М., Кунгурцев Е.В., Зверева Л.С. Значимость Д-димера в диагностике венозных тромбозов нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010. - Т. 16. - №4. 22 международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Нерешенные вопросы сосудистой хирургии» Москва 22-24 ноября 2010 г. С. 268-269.

34. Кунгурцев Е.В., Михайлов И.П., Щербюк A.A., Ефименко П.М., Бондаренко А.Н., Гольдина И.М. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии у больных с эмбологенным тромбозом глубоких вен нижних конечностей. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. XVI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, г. Москва 28 ноября -1 декабря, 2010 г. С. 123.

35. Щеткин В.А., Чукина Е.А., Михайлов И.П., Кунгурцев Е.В., Желтов Р.В., Межебицкая Л.О. Использование физиотерапевтических методик и лечебной гимнастики у больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2011.-№1. С.25-28.

36. Kungurcev E.V, Mikhailov I.P., Sherbuk A.A., Efimenko P.M., Bondarenko A.N., Goldina I.M., Siluyanova A.S. The Surgical treatment of deep-vein thrombosis lower limbs associated with pulmonary embolism. // 60 The European Society for Cardiovascular Surgery international congress, may 20-22,2011, Moscow. V S138. VP-6.

Изобретения

Способ формирования артериовенозной фистулы между бедренной веной и поверхностной бедренной артерией при выполнении тромбэктомии из 993подвздошных и бедренных вен // Кунгурцев Е.В., Михайлов И.П. // Положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке №2010116622(023673) от 28.04.2010.

Подписано в печать:

26.08.2011

Заказ № 5812 Тираж - 120 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Практические рекомендации.

1. Необходимо помнить, что течение венозного тромбоза при дистальной его локализации может быть бессимптомным или протекать с минимальными клиническими проявлениями, при распространенных формах тромбоза клиническая картина в большинстве случаев ярко выражена.

2. Д-димер тест может быть применен для экспресс диагностики венозного тромбоза и ТЭЛА, остротьг процесса, а также эффективности проводимого лечения. Повышение его уровня у пациентов с низким, и. умеренным риском в 96,9% случаев указывают- на наличие венозного тромбоза. Отрицательный результат исключает острый венозный' тромбоз, с вероятностью 95-99%.

3. Основным диагностическим методом при обследовании больных, с подозрением на венозный тромбоз служит ультразвуковое ангиосканирование. При егошеинформативности возможно использование КТ флебографии.

4. При венозном тромбозе алгоритм действий зависит от уровня тромбоза, распространенности, характера тромба, сроков заболевания и тяжести пациента.

5. Наличие флотирующего тромба в илиофеморальном или кавальном сегментах является показанием к проведению хирургической профилактики ТЭЛА. В случае наличия флотирующего тромба в, подколенной вене показания к операции определяются индивидуально в зависимости от протяженности флотирующей части тромба, проходимости дистального венозного русла, от наличия или отсутствия ТЭЛА.

6. Для профилактики интраоперационной ТЭЛА тромбэктомия из подколенной вены должна осуществляться под прикрытием компрессионной манжетки, наложенной на верхнюю треть бедра.

7. Тромбэктомия из бедренной и подвздошной вен осуществляется из бедренного доступа под прикрытием баллонов-обтураторов введенных в общую подвздошную вену или в нижнюю полую вену. До введения баллонного катетера и непосредственно тромбэктомии анестезиологом осуществлялся режим искусственной вентиляции легких с положительным давлением в конце вдоха в 10см. водного столба. Эта процедура предотвращает смещение тромба и тем самым снижает риск, развития эмболии легочной артерии.

8. При расширенной тромбэктомии; длительном постельном режиме выполнение стандартной операции чревато ретромбозом-. В таких случаях операция* должна; быть дополнена созданием артериовенозной фистулы с целью? увеличения скорости кровотока; в освобожденных венозных сегментах и предотвращение ретромбоза.

9; Профилактика повторной1 эмболии путем имплантации кава-фильтра у пациентов с илиокавальным; тромбозом показана у всех больных с массивной легочной^эмболией^ а также у всех больных с рецидивирующей; легочной эмболией;

10. Наиболее частой- причиной ретромбоза служит неадекватная: компрессионная и . антикоагулянтная терапия. Профилактика ретромбоза предусматривает проведение в первые сутки, послеоперационного периода непрерывной инфузии гепарина под контролем АЧТВ, начиная со вторых суток переходят на подкожное введение низкомолекулярных гепаринов и назначения; антагонистов- витамина: К. Нйзкомолекулярные гепарины отменяются при достижении МНО 2.

11. При. наличии, противопоказаний к применению антагонистов витамина К проводится продленное лечение низкомолекулярными гепаринами. в сочетании с дезагрегантами.

121 Патогенетически обоснованной профилактикой послеоперационных тромботических осложнений у пациентов со средней и высокой степенью риска являются физические методы ускорения венозного кровотока в сочетании с гепаринотерапией и обязательной эластической компрессией нижних конечностей независимо от степени риска, а также ранняя активизация в послеоперационном периоде.

13. При окклюзионных тромбах или неэмболлогенных тромбах с «омывающейся» верхушкой (до 5см.) на широком основании проведение антикоагулянтной терапии в большинстве случаев предотвращает рост тромба и развитие легочной эмболии. Динамический ультразвуковой контроль позволяет своевременно выявить изменение характера тромбоза и внести коррекцию в тактику лечения.