Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение больных остеохондрозом с нестабильностью в поясничных двигательных сегментах

На правах рукописи ^

ЧЕРТКОВ Александр Кузьмич

Хирургическое лечение больных остеохондрозом с нестабильностью в поясничных двигательных сегментах

14.00.22 — травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Курган - 2002

Работа выполнена в Государственном Федеральном учреждении науки Уральском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии МЗ РФ им. проф. В.Д. Чаклина (и.о. директора - кандидат медицинских наук А.И. Реутов)

Научные консультанты: доктор медицинских наук Д.И. Глазырин

доктор медицинских наук И.А. Стахеев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.М. Митбрейт доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный изобретатель России В.И.Никитенко доктор медицинских наук А.Т. Худяев

Ведущее учреждение: Центральный ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Защита диссертации состоится » 2002 г.

на заседали и диссертационного совета Д. 208.079.01 в Государственном учреждении науки при Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова (640005, г. Курган, ул. Марии Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова

Автореферат разослан «ЛД> МО^УТУЬС^ 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук А.Н. Дьячков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

По данным Всемирной организации здравоохранения остеохондрозом позвоночника страдает от 30 до 87 % наиболее трудоспособного населения в возрасте от 30 до 60 лет. Показатели заболеваемости остеохондрозом позвоночника в России имеют тенденцию к увеличению, при этом у подавляющего большинства пациентов заболевание поражает поясничный отдел (Луцик A.A., 1984; Оглезнев К.Я., 1994; Корнилов Н.В. с соавт., 1996). Интенсивный показатель заболеваемости остеохондрозом позвоночника, по данным центра информатики, автоматической системы управления и новых технологий Министерства здравоохранения Свердловской области, в 1996 году составлял 1,16 %, а в 2001 году достиг 2,07 % . Среди причин первичной инвалидности в структуре заболеваний опорно-двигательной системы остеохондроз позвоночника занимает первое место (Рачков В.М. с соавт., 1996; Фомичёв Н.Г. с соавт., 1997). За последнее десятилетие разработаны эффективные лечебные методики медикаментозной, лазерной и электроимпульсной терапии, но контингент больных, нуждающихся в хирургическом лечении при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника остается значительным и достигает 17 % (Оглезнев К.Я., 1994; Михайлов С.А. с соавт., 1996). Декомпрессивные операции - открытая и пункционная нуклеотомии: механическая, лазерная, ультразвуковая, радиочастотная имеют успех только в 67% случаев (Радченко В.А., 1998; Фомичев Н.Г., 1998). По мнению отечественных и зарубежных исследователей, частота рецидивов грыж поясничных дисков при декомпрес-сивных операциях, включая вапоризацию, достигает 15-17% (Симонович А.Е., 1996; Malter A.D., 1998; Пташников Д.А., 1999). Нуклеотомия, выполненная в нестабильном поясничном сегменте, приводит к прогрессированию нестабильности и необходимости выполнения стабилизирующей операции в 50-67% случаев (Malter Н.М., 1998).

Существующая нейроортопедическая стратегия лечения остеохондроза поясничных ПДС включает декомпрессию корешков спинного мозга, венозных коллекторов позвоночного, корешкового каналов и восстановление стабильности пораженного сегмента с применением различных имплантатов. При этом значительно снижается кинематическая функция поясничного отдела, особенно при замыкании нескольких сегментов (Ветрилэ С.Т., 1998;

трансплантатом приводит к перегрузке смежных с ним двигательных сегментов на 60-200%, прогрессированшо дегенеративно-дистрофических процессов в них, формированию грыж дисков, развитию псевдоартрозов и нестабильности в 23-25 % случаев (Шульман Х.М., 1979; Hedman Т.Р. et al., 1999). Решение проблемы снижения перегрузок в смежных дисках, восстановления и сохранения кинематической функции в сегментах при стабилизирующих операциях возможно только с применением функциональных эндопротезов межпозвонковых дисков (Buttner-Janz К., Schelnack К., Zippel Н., 1997). Первые обнадеживающие результаты операций на поясничных дисках с применением отечественных функциональных эндопротезов получили исследователи Уральского НИИ травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина у 20 больных в 1994 году (Кутепов С.М. с соавт., 1998).

Несмотря на положительные результаты клинического применения функциональных и нефункциональных эндопротезов межпозвонковых дисков в 6,5 - 11,7 % случаев регистрируется их миграция в послеоперационном периоде, а частота выполнения повторных вмешательств после протезирования дисков достигает 24 % (Griffith S.L. et al, 1994; Ginotti G.et al., 1996; Lemaire J.P. et al., 1997).

В научных работах нейрохирургов и ортопедов современного периода основное внимание обращено изложению технического совершенства используемых стабилизирующих конструкций в хирургическом лечении остеохондроза с нестабильностью ПДС в сочетании с дискорадикулярными конфликтами. Только единичные работы освещают динамику функционального состояния пояснично-крестцового отдела позвоночника в до- и послеоперационном периоде, нейрофизиологическое состояние декомпримированных корешков спинного мозга и изменение денсигометрических показателей в телах позвонков. Отсутствуют работы, посвященные дифференцированному применению протезирующих конструкций дисков функционального и нефункционального типов, комплексной оценке состояния опорно-двигательного аппарата в до, - и послеоперационном периодах с применением клинических, рентгенологических, биомеханических, денситометр ических и нейрофизиологических исследований.

В связи с этим необходимость создания новой эффективной стратегии хирургического лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника с адекватной, эндоскопически контролируемой декомпрессией невральных, сосудистых структур позвоночного, корешкового каналов и дифференцированным применением функциональных и нефункциональных эн-допротезов поясничных дисков, позволяющих восстанавливать не только статическую, но и динамическую функцию позвоночных сегментов, является актуальной проблемой.

Цель работы

Создание новой нейроортопедической концепции лечения больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника с применением функциональных и нефункциональных эндопротезов межпозвонковых дисков.

Задачи исследования

1. Изучить причины неудовлетворительных результатов вентральных декомпрессивно-стабилизирующих операций у больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника.

2. Создать новые функциональные и нефункциональные эндопротезы поясничных межпозвонковых дисков и провести их стендовые испытания.

3. Определить влияние снижения минеральной плотности костной ткани поясничных позвонков на стабильность эндопротезов дисков в межпозвонковых пространствах.

4. Разработать технику новых операций эндопротезирования поясничных дисков, определить показания и противопоказания к ним.

5. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического лечения у больных остеохондрозом в основной и контрольной группах.

Объект исследования В основу работы положен опыт лечения 100 больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника с нестабильностью поясничных сегментов в сочетании (или без) с дискорадикулярными конфликтами; из них основную группу составили 60 больных, которым выполнены декомпрессивно-стабилизирующие операции с применением функциональных (30 больных) и нефункциональных эндопротезов (30 больных) дисков, а 40 пациентам выполнена дискэктомия, удаление грыжи диска и его замещение костным аутотрансплантатом (методика А.И.Осны).

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанная новая нейроортопедическая стратегия лечения больных остеохондрозом поясничных сегментов с нестабильностью в сочетании с дискорадикулярными конфликтами имеет высокую клиническую и экономическую эффективность.

2. Конструкции функциональных и нефункциональных эндопротезов поясничных дисков с оригинальными фиксаторами и анатомической формой характеризуются стабильным положением в межпозвонковых пространствах, обладают высокими прочностными, износоустойчивыми, демпферными свойствами и позволяют проводить раннюю эффективную реабилитацию больных в послеоперационном периоде.

3. Протезирование поясничных дисков функциональными эндопротезами -новый высокоэффективный способ лечения больных остеохондрозом позвоночника, имеющий приоритетное значение, восстанавливающий не только статическую, но и динамическую функции позвоночных сегментов, создающий оптимальные условия для восстановления функций опорно-двигательного аппарата и корешков спинного мозга.

Научная новизна

Разработано новое функциональное направление в хирургическом лечении остеохондроза пояснично-крестцовых сегментов.

Создана эффективная нейроортопедическая стратегия лечения больных остеохондрозом с нестабильностью в поясничных сегментах.

Определены значения снижения минеральной плотности поясничных позвонков, при которых имплантация протезов в межпозвонковые пространства допустима.

Получены новые данные о функциональных и структурных изменениях в двигательных сегментах поясничного отдела позвоночника при остеохондрозе до и после операций замещения межпозвонковых дисков функциональными и нефункциональными эндопротезами.

Оценена динамика восстановительных процессов в корешках спинного мозга и опорно-двигательной системе при эндопротезировании межпозвонковых дисков функциональными и нефункциональными имплантатами.

Доказана высокая экономическая и клиническая эффективность новых операций при остеохондрозе с применением функциональных и нефункциональных протезов поясничных дисков.

Новизна исследования подтверждена техническими решениями, разработанных на уровне изобретений. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 3 в центральной печати.

Практическая значимость работы

Созданы новые модели функциональных и нефункциональных эндопротезов поясничных дисков с повышенными фиксирующими, динамическими, демпферными и прочностными свойствами.

Разработаны новые методики операций эндопротезирования поясничных дисков с применением полифункциональных дистракторов-репонаторов, с эндоскопическим контролем качества декомпрессии невральных структур, венозных коллекторов позвоночного и корешкового каналов.

Определены показания и противопоказания к эндопротезированию поясничных дисков у больных остеохондрозом с нестабильностью ПДС без или в сочетании с дискорадикулярными конфликтами и определена тактика ведения больных в послеоперационном периоде.

Применена в клинике новая нейроортопедическая стратегия лечения больных остеохондрозом поясничных двигательных сегментов с нестабильностью в сочетании с дискорадикулярными конфликтами, что позволило сократить сроки послеоперационного постельного режима до 3-х суток, сроки стационарного лечения до 13-ти, снизить количество больных с полной утратой трудоспособности в 2 раза.

В результате применения новой нейроортопедической стратегии повышена клиническая и экономическая эффективность лечения больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника.

Внедрение результатов исследования

Получен патент Российской Федерации на изобретение «Эндопротез межпозвонкового диска», регистрационный номер 2080841 от 10.06.97 г.; положительное решение на выдачу патента РФ на изобретение: «Имплантат межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника» (заявка № 2001105700/005858 от 07.03.2001г.); приоритетные решения на заявки: «Способ имплантации протеза межпозвонкового диска» (заявка № 2001126708 от 02.10.2001 г.), «Устройство для имплантации протеза межпозвонкового диска»

(заявка № 2001126919 от 03.10.2001 г.); «Функциональный эндопротез межпозвонкового диска» (заявка №2001117973 от 27.06.2001 г.).

Подготовлены учебно-методический видеофильм «Эндопротезирование дисков при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника», пособие для нейрохирургов и ортопедов «Современное нейроортопедическое лечение остеохондроза поясничного отдела позвоночника».

Новая нейроортопедическая хирургическая стратегия лечения больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника внедрена в практику ГФУН Уральского НИИ травматологами и ортопедии им.проф. В.Д. Чаклина МЗ РФ, Свердловского клинического госпиталя для ветеранов войн, Окружного военного госпиталя № 354 и Свердловского межрегионального нейрохирургического центра.

Апробация работы Результаты исследований доложены на международных конференциях и конгрессах: 4 Европейской конференции «Восток-Запад» и выставке материалов и процессов (г.Санкт-Петербург, 1993), выставке «Здравоохранение России-98» (г.Екатеринбург, 1998), конгрессе травматологов и ортопедов Россини (гЛрославль, 1999 г.), 5 международном симпозиуме «Повреждение мозга» (г.Санкт-Петербург, 1999 г.), 6 международном симпозиуме «Современные минимально - инвазивные технологии» (г.Санкт-Петербург, 2001 г.), международной конференции, посвященной 80-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова и 30-летию со дня основания Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» (г.Курган, 2001 г.), конгрессе «Человек и его здоровье» (г.Санкт-Петербург, 2001 г.), Всероссийской научно-практической конференции (г.Саратов, 1999), юбилейных научно-практических конференциях травматологов-ортопедов (г.Екатеринбург, 2000 г., 2001 г.), на заседаниях областных обществ травматологов-ортопедов (г.Екатеринбург, 2000) и нейрохирургов (г.Екатеринбург, 2001).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Изложена на 248 страницах машинописного текста со списком литературы и приложений. В диссертации 54 рисунка, 25 таблиц. Список литературы включает 451 источник, из них отечественных — 191, зарубежных -260.

Содержание работы

Глава I. Современное состояние проблемы эндопротезирования поясничных дисков при остеохондрозе.

Эволюция идей хирургического лечения патологической подвижности (нестабильности) между поясничными позвонками при остеохондрозе поясничного отдела составляет без малого семидесятилетний период. Пионерскими работами обоснования хирургического лечения дегенеративной нестабильности в пояснично-крестцовых сегментах позвоночника являются исследования отечественных и зарубежных ученых: Чаклина В.Д., Цивьяна Я.Л., Осны А.И., Хвисюка Н.И., Глазырина Д.И., Мовшовича И.А., A.Ferguson'a, H.Brigs'a, E.Adkins'a. В истории развития науки о протезировании межпозвонковых дисков при остеохондрозе позвоночника условно можно выделить два периода и два подхода в решении проблемы.

Первый период в развитии науки о протезировании дисков включает время с 1931 года до 1982 год. Условно это первый период развития эндопротезирования дисков можно назвать периодом нефункционального эндопротезирования. Это время, когда замещение межпозвонковых дисков при нестабильности выполнялось только с целью восстановления статической функции в позвоночном сегменте. В 1931 году первую операцию радикального замещения поясничного диска с замыкательными пластинами смежных позвонков аутокостным трансплантатом выполнил В.Д. Чаклин в Уральском НИИ травматологии и ортопедии.

Второй период в развитии науки об эндопротезировании поясничных дисков при остеохондрозе - функциональный. Он начался с разработки в 1972 году и клинического внедрения в 1986 году первых функциональных эндопротезов поясничных дисков парциального и тотального типов. Приоритет экспериментального применения синтетических дисков в 1965 году принадлежит ученым Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии Цивьяну Я.Л. и Мотову В.П., а разработки и клиническое применение современных функциональных эндопротезов в России — исследователям Уральского НИИТО им.проф.В.Д. Чаклина Черткову А.К., Кутепову С.М., Мухачеву В.А. Лидерами среди зарубежных разработок эндопротезов и их клинического внедрения являются ученые ФРГ: Buttner-Janz К., Schelnack К., Zippel Н. Наиболее полный анализ результатов применения эндопротезов

W.LINK SB CHARITE опубликован G.Ginotti (1996). Автором анализируется 36 случаев эндопротезирования на одном уровне, а в 10 случаях - на двух уровнях. Результаты операций оценивались через 3 и 5 лет после установки эндопротезов. В 63% случаев исходы признаны как удовлетворительные. Семи пациентам (15,2%) с неудовлетворительными результатами операций были произведены повторные заднебоковые стабилизирующие операции без удаления установленных эндопротезов.

Разноречиво мнение исследователей по применению костной ткани в качестве протезирующего материала для замещения структур удаленного поясничного диска. Ряд авторов: Lee С. (1995); Leu H.F. (1997), Csecsei G. (1999) высоко оценили результаты использования костных аутотрансплантатов из крыла подвздошной кости в качестве протезирующего материала при открытых и эндоскопических операциях с выполнением заднего межтелового спондилодеза без и с дополнительной транспедункулярной фиксацией. У 70 -89 % пациентов достигнуты удовлетворительные результаты, из них 80-93 % больных вернулись к работе, а костный блок в оперированном позвоночном сегменте формировался в 80-94% случаев в течение 15-30 месяцев после операции. Отечественные ученые Чаклин В.Д., Осна А.И., Цивьян Я.Л., Хвисюк Н.И., Корж A.A., Фомичев Н.В., Ветрилэ С.Т. в своих работах по замещению дегенеративных дисков костными имплантатами приводят аналогичные результаты: формирование костного блока продолжается от 18 до 24 месяцев, а частота псевдоартрозов трансплантатов достигает 25 %.

На современном этапе развития протезирования поясничных дисков при остеохондрозе в клиниках применяется более 20-и моделей нефункциональных протезов дисков (кейджей), вводимых по PLIF - технологиям: открытыми, малоинвазивными, либо эндоскопическими способами. Наиболее широкое применение получили протезы Ray, Bagby et Kuslich, Huppert, Hanns, Michelson SDG, Herman, Bagby basket, Stryker Ogival, Brantigan-Varga, Waibrod-Leong. О преимуществах использования нефункциональных протезов различной конструкции при протезировании диска из заднего доступа после удаления грыжи диска сообщают Laus M. (1994), Ray С. (1999) как об операциях малотравматичных и высокоэффективных. Dietrich О. et al. (2000), Steib J.P. (2001) при анализе отдаленных результатов (2,8 года) протезирования поясничных дисков после декомпрессии нейроваскулярных структур в

сегментах L3.4, L4.5, L5.S1 кейджами Ray отметили хорошие результаты по шкале Beanjon-Lassale в 69-77%.

Таким образом, при анализе источников отечественной и зарубежной литературы следует, что несмотря на положительные результаты операций протезирования межпозвонковых дисков при остеохондрозе поясничных ПДС функциональными и нефункциональными эндопротезами число осложнений и неудовлетворительных результатов достаточно велико. Поэтому требуются дальнейшие исследования для выявления и устранения причин миграций эндопротезов, усиления стабилизирующих свойств, долговечности и износостойкости конструкций. В источниках информации нами не найдены разработанные для клиники и научно-обоснованные принципы дифференцированного применения эндопротезов поясничных дисков различных типов с учетом стадии дегенеративно-дистрофического процесса в поясничных двигательных сегментах, клинико-рентгенометрических, денситометрических, нейрофизиологических и биомеханических данных и величин дислокаций позвонков. Глава II. Материалы и методы исследования.

Основную группу в исследовании составили 60 больных остеохондрозом пояснично-крестцовых нестабильных сегментов: L3.4, L4.5, L5-S1; в 75% случаев в сочетании с дискорадикулярными конфликтами. Протезирование функциональными эндопротезами (группа А) в основной группе выполнено 30 больным и нефункциональными эндопротезами (группа Б) также 30 пациентам. В контрольную группу (группа В) вошли 40 больных остеохондрозом пояснично-крестцовых нестабильных сегментов с выполнением дискэктомии, декомпрессии корешков спинного мозга и замещением дисков костными аутотрансплантатами.

Замещение поясничных дисков функциональными эндопротезами Функциональное эндопротезирование поясничных дисков выполнено у 30 больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника в возрасте от 23 до 47 лет с нестабильностью в ПДС в сочетании с дискорадикулярными конфликтами у 22 пациентов. Средний возраст оперированных пациентов составлял - 37 лет. Десять пациентов (33,3%) анализируемой группы ранее были оперированы в нейрохирургических клиниках по поводу заднебоковых грыж дисков с выполнением классического интерламинарного доступа к диску, герниэктомии и его кюретажа.

Остеохондроз поясннчно-крестцовых ПДС с нестабильностью в сочетании с дискорадикулярным конфликтом диагностирован в сегментах: 1,3.4 в 6 случаях, Ь« в 10 и Ьз-Б! в 14 случаях.

Вертебральный болевой синдром наблюдался у 5 пациентов, а в сочетании с радикулярным синдромом у 25 больных; из них у 22 больных диагностирован дискорадикулярный компрессионный синдром (73,3%). Полисегментарное поражение сегментов: 1,3.4, 1,4.5, Ь^-Б) дегенеративно-дистрофическим процессом с развитием нестабильности ПДС в сочетании с дискорадикулярным конфликтом выявлено у девяти пациентов (30%).

Замещение поясничных дисков нефункциональными эндопротезами

Эндопротезирование поясничных дисков нефункциональными эндопротезами (группа Б) выполнено 30 больным остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника в возрасте от 32 до 52 лет с нестабильностью ПДС в сочетании с дискорадикулярными конфликтами в 23 случаях (76,7 %). Средний возраст оперированных пациентов составил 38 лет. Девять пациентов (30%) группы Б ранее оперированы в клиниках нейрохирургии и ортопедии по поводу заднебоковых грыж поясничных дисков без клинико-рентгенологических признаков нестабильности в ПДС с выполнением интерламинарного доступа к диску, проведением герниэктомии и его юоретажа. Остеохондроз ПДС с признаками нестабильности выявлен у больных группы Б в ПДС: Ь3_4 в 6 случаях, Ь,« в 15 и в Ь^-Б] сегменте в 9 случаях. Бисегментарное поражение остеохондрозом с нестабильностью выявлено у 4 пациентов (13,3%), которым была выполнена стабилизация нефункциональными имплантатами на двух уровнях одномоментно. Болевой вертебральный синдром наблюдался у 4 больных этой группы, а в сочетании с корешковым болевым синдромом — в 26 случаях.

Замещение поясничных дисков костными аутотрансплантатами

Контрольную группу (группа В) составили 40 больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника в возрасте от 30 до 57 лет с клиническими и рентгенологическими признаками нестабильности ПДС с замещением дисков костными аутотрансплантатами из гребня крыла подвздошной кости. Средний возраст оперированных пациентов составил 43 года. Одиннадцать пациентов (27,5%) группы В ранее оперированы по поводу заднебоковых грыж поясничных дисков в клиниках нейрохирургии и ортопедии с выполнением классического интерламинарного доступа к диску, герниэктомии и его

кюретажа. Остеохондроз с признаками нестабильности выявлен у больных контрольной группы в следующих ПДС: Ь3.4 в 4 случаях, Ь4.5 в 20, Ь^ в 16 случаях. Бисегментарное поражение остеохондрозом с развитием нестабильности ПДС в сочетании с дискорадикулярными конфликтами диагностировано у 3 пациентов, которым была выполнена декомпрессия корешков и стабилизация костными аутотрансплантатами одномоментно на двух уровнях. Вертебральный болевой синдром наблюдали у девяти пациентов группы, а у 31 больного было его сочетание с корешковыми проявлениями, при чем сдавление корешков грыжами дисков диагностировано в 27 случаях (67,5%). У 4 больных радикулярные боли имели рефлекторное происхождение.

В работе применялись: клинический, рентгенологический, томографический, нейрофизиологический, денситометрический, биомеханический методы исследования. При клиническом исследовании пациентов применялись неврологический и ортопедический осмотры. При неврологическом осмотре, используя классификацию Когана О.Г.(1984), определяли степень и характер поражения корешков: рефлекторное, компрессионно-рефлекторное, рефлекторно-компрессионное. Статическую и динамическую функции в ПДС пояснично-крест-цового отдела позвоночника оценивали клинически по амплитудам движений в поясничном отделе, по переносимости пациентами различных нагрузок: длительное сидение, стояние, наклоны вперед, назад и в бок, повороты туловища; по качеству ходьбы: оценивались темп походки, наличие хромоты; по применению корсетов и дополнительных опор: тростей, костылей и рентгенологически с проведением функциональных флексионо-экстензионных проб стоя.

Для определения минеральной плотности костной ткани поясничных позвонков (МПКТ) применялась рентгеноденситометрия в режиме БХР-А и компьютерное определение минералов позвонков с использованием томографической остеопрограммы.

Магниторезонансная томография как точный неинвазивный метод определения взаимоотношений между невральными и костно-хрящевыми структурами позвоночного и корешкового каналов в большинстве случаев оказывала решающее значение в определении показаний хирургического лечения и выборе варианта эндопротезирования диска.

Функциональное состояние корешков спинного мозга: Ь4, Ь5, Б), в дои послеоперационном периодах оценивалось динамическим нейрофизиологическим исследованием с определением скорости проведения импульса по эфферентным волокнам (СПИ эфф.), спонтанной патологической активности

(СПА) в миотомах, длительностей потенциалов действия двигательных единиц (ПДДЕ), определением латентных периодов Н - рефлекса и F - волны.

Функциональные изменения в опорно-двигательном аппарате до и после эндопротезирования изучались с использованием комплекса биомеханических исследований, включающих: определение опороспособности нижних конечностей, дополненное статическими функциональными пробами; исследование фаз шага подографией; регистрацию угловых колебаний верхнегрудного отдела позвоночника и таза во фронтальной и сагиттальной плоскостях с помощью тензорезисторных устройств; регистрацию раскрытия межзвенных углов тазобедренных и коленных суставов методом гониографии; изучение силы передних и задних толчков нижних конечностей с помощью анализа вертикальной составляющей опорных реакций; электромиографическое исследование мышц нижних конечностей и поясничного отдела позвоночника в статике и ходьбе. Глава Ш. Создание и стендовые испытания функциональных и нефункциональных эндопротезов поясничных дисков.

При анатомоморфометрическом исследовании межпозвонковьгх пространств (Mlill) с изучением форм и площадей замыкательных пластин позвонков пояснично-крестцовых ПДС получены оригинальные результаты, отличающиеся от данных отечественных и зарубежных исследователей, утверждающих в своих работах о симметричной форме поясничных дисков. Полученные гипсовые модели межпозвонковьгх пространств поясничного отдела позвоночника свидетельствовали о том, что пространства имеют линзообразную форму, но асимметричную в сагиттальной плоскости в 27 % случаев, с различными радиусами и смещением центров краниальной и каудальной сфер вентрально или дорсально от геометрической оси позвонков. Смещение центров краниальной и каудальной площадей межпозвонковых пространств в ПДС указывало на различное положение биомеханических опорных точек, что необходимо учитывать при создании и имплантации протезирующих конструкций дисков функционального и нефункционального типов.

Функциональный эндопротез поясничного диска Наиболее частым осложнением при применении функциональных эндопротезов фирмы W.LINK (рис. 1) являлась миграция элементов протеза (Butt-ner-Janz К., Schelnack К., Zippel Н., 1987; 1989; 1999). Наиболее вероятной причиной миграции эндопротезов этой фирмы, на наш взгляд, были фиксаторы и

высокое парциальное напряжение в парах взаимодействия. Лабораторные испытания десяти эндопротезов ,\У.1ЛЫК подтвердили это предположение.

Рис.1. Схема устройства эндопротеза фирмы \У.ЬШК для дисков Г^-Бь При ротационной нагрузке в 100 миллионов 20° циклов с постоянной вертикальной нагрузкой 500 Н смещение опорных пластин эндопротеза \V.LINK наступило в 2 случаях, а развитие нестабильности в одном. С целью устранения выявленных недостатков мы предложили, испытали в лабораторных и применили в клинических условиях эндопротезы с увеличенными площадями опорных пластин, вкладышей и фиксаторами двух типов: с Т-образными из металла с памятью формы и копьевидными, изготавливаемыми цельно с опорными пластинами эндопротезов (рис 2).

а. б.

Рис.2.Схема устройства авторских функциональных эндопротезов с Т-образными нитиноловыми (а) и копьевидными (б) фиксаторами.

В результате математических расчетов и проведения эксперимента была создана новая модель функционального эндопротеза поясничного диска, состоящая из 2 опорных пластин, выполненных из технически чистого титана марки ВТ 1.0, с кольцевым направляющим краем и сферической вогнутостью в центральной части. На рис. 3 показана возможная амплитуда флексионно-экстензионных движений 20° в эндопротезе с копьевидными фиксаторами при :го имплантации в межпозвонковое пространство (Miili).

Копьевидный тип и Т-фиксаторы эндопротеза из металла с памятью формы )беспечивали стабильное положение опорных пластин эндопротеза, предотвра-

щали миграцию его в эксперименте, что являлось одним из существенных отличий от протезов фирмы W. LINK.

а.флексия б.экстензия

Рис. 3. Функциональный эндопротез диска в положениях сгибания и разгибания.

Вторым элементом эндопротеза являлся сферический вкладыш, выполненный из аллопластического отечественного материала сверхвысокомолекулярного полиэтилена низкого давления СВМПЭ, разрешенного к изготовлению протезов НИИ испытательной и медицинской техники. Увеличение площадей опорных пластин и вкладышей протезов позволило снизить напряжение в парах взаимодействия на 10 МПа в сравнении с протезами W. LINK.

Стендовые испытания функциональных эндопротезов показали, что разработанные конструкции обеспечивали стабильность в поясничных позвоночных сегментах:

а/ после устранения переднезадних смещений позвонков до б мм;

б/ при нагрузке в горизонтальной плоскости на тела позвонков до 1750 ± 71,5 Н (исследования проводились при постоянной вертикальной нагрузке на позвоночные сегменты в 500 Н).

Для оценки долговечности применили прогнозирование износа протеза по математическому методу R.Q. Bayer фирмы IBM. Расчёты показали, что при пределе текучести полиэтилена > 22МПа в прогнозирумые 50 лет после имплантации эндопротеза его износ будет «нулевым», а полиэтилен СВМПЭ обладал достаточным запасом прочности по пределу текучести и по разрушающему напряжению.

Следовательно, разработанный функциональный протез межпозвонкового диска обладал необходимым запасом прочности, износостойкости и динамичности для восстановления статической и двигательной функции позвоночного двигательного сегмента. Созданные фиксаторы опорных пластин протеза

из металла с памятью формы и фиксаторы копьевидной конструкции обеспечивали стабильное положение протеза в межпозвонковом пространстве.

Нефункциональный протез поясничного диска На основании полученных результатов анатомоморфометрического исследования межпозвонковых пространств были разработаны нефункциональные протезы поясничных дисков асимметричной формы с краниальными и сакральными фиксаторами различных конструкций, обладающие высокими фиксирующими свойствами. Принципиальными отличиями разработанных нефункциональных протезов дисков, представленных на рис. 4, 5 от наиболее популярных отечественных и зарубежных протезов явились: анатомическая форма созданных протезов, повторяющая формы и размеры межпозвонковых пространств взрослого человека, вариабельность размеров протезов по высоте, объему и радиусам сфер краниальной, каудальной поверхностей (пять типоразмеров протезов с высотой: 14, 15, 16, 17, 18 мм) и различные типы устройств краниальных, каудальных фиксаторов протезов.

Стендовые испытания нефункциональных конструкций показали, что эндопротезы сохраняли стабильность в поясничных сегментах: а/после устранений переднезадних смещений позвонков до 15 мм; б/ при нагрузке на тела позвонков в горизонтальной плоскости до 2250 ± 47,5 Н.

Рис. 4. Нефункциональные эндопротезы поясничных дисков с асиммеричной формой строения и конструкцией фиксаторов.

Таким образом, нефункциональные эндопротезы межпозвонковых поясничных дисков различных типоразмеров с краниальными и каудальными фиксаторами оригинальной конструкции, разработанные на анатомическом принципе, были способны восстанавливать анатомическую форму и стабильность поясничных позвоночных сегментов при величинах ПЗС позвонков до 15 миллиметров.

а. фас б. профиль

Рис. 5. Принципиальная схема устройства нефункционального протеза межпозвонкового поясничного диска.

1 - краниальные фиксаторы; 2 - каудальные фиксаторы;

Деминерализованные поясничные позвонки со снижением минеральной плотности костной ткани (МПКТ) от 7 до 38 % по отношению к возрастной пиковой костной массе (ПКМ) исследованы на стенде вертикальными, горизо-тальными, ротационными нагрузками с нефункциональными и функциональными эндопротезами. Полученные результаты стендовых испытаний поясничных позвонков с различными величинами снижения минеральной плотности свидетельствовали (рис.6), что критической величиной снижения МПКТ в телах позвонков, «допускающей» применение эндопротезов дисков, является 20 % (в Т - масштабе - 0,8) от ПКМ. При снижении МПКТ на 20 и более % создавалась реальная угроза миграции или развития нестабильности эндопротезов (рис.6).

а

5 10 15 25 30 35 40

% снижения МПКТ

Рис. 6. Зависимость частоты миграций протезов от величины снижения МПКТ в позвонках (п=37) при постоянной вертикальной нагрузке 3000 Н.

Глава IV. Новые способы хирургического лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника.

Варианты операций эндопротезирования поясничных дисков функциональными протезами разработаны на основании анализа патологических изменений в сегментах при нестабильности без или в сочетании с дискорадикулярными конфликтами у пациентов основной группы.

Операция эндопротезирования диска по первому варианту (Э-1) Включала в себя резекцию диска до дорсальных отделов фиброзного кольца, визуальный и эндоскопический осмотры внутренней поверхности дорсальных отделов фиброзного кольца с целью выявления его разрывов и при отсутствии таковых, восстановление: нормального взаиморасположения тел позвонков в позвоночном сегменте; его статической и динамической функции -имплантацией функционального эндопротеза в межпозвонковое пространство. Операция эндопротезирования диска по второму варианту (Э-2) Выполнялась вентральная резекция поясничного диска с удалением дорсальных несостоятельных отделов фиброзного кольца до задней продольной связки (ЗПС) с визуальной и эндоскопической её оценкой с целью обнаружения разрывов и при отсутствии таковых, восстановление нормального взаиморасположения тел позвонков в позвоночном сегменте, его статической и динамической функции путем замещения межпозвонкового диска функциональным протезом.

Операция эндопротезирования по третьему варианту (Э-3) Включала в себя резекцию диска с удалением несостоятельных дорсальных отделов фиброзного кольца, резекцию на ширину позвоночного канала разволокненной ЗПС, выявление и удаление грыжи диска, эндоскопический осмотр дурально-манжеточных зон, восстановление нормального анатомического взаиморасположения тел позвонков в позвоночном сегменте дистрактором-репонатором, имплантацию эндопротеза в межпозвонковое пространство.

Операция эндопротезирования диска функциональным эндопротезом состояла из 3 этапов: оперативного доступа по В.Д. Чаклину, дискэктомии и декомпрессии корешков спинного мозга, венозных коллекторов позвоночного,. радикулярного каналов и имплантации протезов. При выполнении имплантации функционального эндопротеза в межпозвонковое пространство необходимо соблюдение следующих правил:

1. Сагиттальную ось эндопротеза необходимо совмещать с сагиттальной осью позвоночника, применяя для этого две методики: рентгеноскопическую и методику с анатомическими точками.

2. Центр эндопротеза (точка пересечения сагиттальной и фронтальной осей протеза) при имплантации должен совпадать с расчетной биомеханической точкой в межпозвонковом пространстве.

3. Высота межпозвонкового пространства после инструментального восстановления должна быть пропорциональна высотам дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.

4. Для восстановления поясничного лордоза, анатомических форм межпозвонковых пространств необходимо применять эндопротезы с опорными пластинами различных величин углов плоскостей наклона и с адекватными опорными площадями.

После имплантации эндопротеза в межпозвонковое пространство на необходимую глубину и проведения рентгеноскопического контроля положения эндопротеза проводили ушивание передней продольной связки над протезом. Обязательное выполнение правил эндопротезирования поясничных межпозвонковых дисков необходимо для обеспечения длительной и полноценной функции эндопротезов, восстановления функции ПДС, профилактики развития послеоперационной кифосколиотической деформации поясничного отдела позвоночника

Интраоперационную эндоскопию при функциональном эндопротезиро-вании осуществляли с целью контроля качества декомпрессии дуральноман-жеточных зон, венозных коллекторов с применением эндоскопического комплекса «Е.АгЙ1го1ек» (ФРГ).

Операция замещения дисков нефункциональными эндопротезами

С целью восстановления анатомически правильного взаиморасположения структур переднего и заднего комплекса в ПДС, восстановления размеров межпозвонковых пространств, отверстий и стабильности при переднезадних смещениях позвонков более 6 мм был разработан и испытан нефункциональный протез диска, анатомически повторяющий форму межпозвонкового пространства (рис.4,5) и две модели полифункциональных дистракторов-репонаторов. Операция протезирования межпозвонкового диска нефункциональным эндо-протезом повторяла этапы и варианты операций имплантации функционального эндопротеза.

Аналогично технологии функционального эндопротезирования, на этапе осуществления резекции диска и декомпрессии структур позвоночного канала была необходима интраоперационная эндоскопия для определения варианта операции (Э-1, Э-2, Э-3) и обеспечения его качественного проведения. В тоже время операции нефункционального эндопротезирования дисков имели ряд отличительных черт.

Во-первых: биомеханические свойства нефункционального протеза обеспечивали восстановление и сохранение анатомических взаимоотношений, стабильности в ПДС после репозиции смещенных позвонков в горизонтальной плоскости до 15 мм, что невозможно при применении функционального имплантата.

Во-вторых: для имплантации нефункционального протеза диска применялись две модели специальных дистракторов-репонаторов, обеспечивающих дистракцию: восстановление высоты межпозвонкового пространства, анатомически правильные взаимоотношения между позвонками и имплантацию протезов.

Таким образом, создание новых моделей функциональных, нефункциональных эндопротезов межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника и новых технологий вентральных операций имплантации протезов значительно расширило возможности хирургов в дифференцированном лечении нестабильности в ПДС в сочетании с дискорадикулярными конфликтами.

Глава V. Клиническое применение эндопротезов дисков при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника.

Отдаленные результаты эндопротезирования межпозвонковых дисков функциональными и нефункциональными конструкциями оценивались по динамике клинической картины, рентгенологическим, нейрофизиологическим и биомеханическим критериям через два года после операций. Анализировалась динамика основных симптомов у больных основной группы А, Б двух ведущих клинических синдромов: вертебрального и радикулярного.

Жалобы на умеренные боли в поясничном отделе позвоночника при физической нагрузке после операции в группе А предъявляли три пациента (10 %), в то время как в предоперационном периоде выраженные боли в поясничном отделе позвоночника наблюдались у 30 (100%) пациентов. Пять (16,7%) па-

циентов в отдаленном периоде предъявляли жалобы на ощущение скованности, усталости в мышцах спины, появляющиеся к концу рабочего дня. До оперативного лечения эти жалобы были у всех больных. Кроме того, до операции 11 (36,7%) пациентов при ходьбе пользовались дополнительной опорой, 12 (40%) отмечали нарушение осанки, а 8 (26,7%) больных жаловались на изменение походки. В отдаленном периоде только два (6,7%) пациента отмечали нарушение осанки, походки и продолжали пользоваться поясничными корсетами при физических нагрузках.

В группе Б пять пациентов (16,7 %) после эндопротезирования предъявляли жалобы на боли в поясничном отделе позвоночника при статических и динамических нагрузках. В 25 случаях (83,3%) болевой позвоночный синдром в отдаленном периоде не возобновлялся. Необходимость в применении корсетов при физических нагрузках в этой группе сохранялась у 2 больных.

Умеренные корешковые боли с иррадиацией по дерматомам в отдаленном периоде предъявляли по два пациента (6,6 %) в группах А и Б, а в предоперационном периоде выраженный корешковый болевой синдром диагностирован у 45 (75%) пациентов основной группы. Снижение силы в мышцах ног отмечали по 2 (6,7%) пациента из каждой группы после операции, в то время как в доопераци-онном периоде клинически и электронейромиографически диагностированы парезы мышц сгибателей стопы и пальцев стоп легкой степени с моторным и сенсорным корешковым дефицитом в 24 (40%) случаях (10 больных в группе А и 14 в группе Б). Нарушения тактильной и болевой чувствительности в зонах иннервации спинномозговых нервов, нарушения в рефлекторной сфере, имевшие место в предоперационном периоде у 45 (75%) пациентов основной группы, не определялись через два года в большинстве случаев. Клинические проявления нарушений функции тазовых органов в отдаленном периоде были отмечены у одного (1,7%) пациента, а в предоперационном периоде нарушения дефекации и мочеиспускания диагностированы у 5 (8,3%) пациентов.

Таким образом, радикальная, контролируемая эндоскопически, вентральная декомпрессия невральных и венозных структур позвоночного, ради-кулярного каналов и дифференцированная стабилизация поясничных ПДС эндо-протезами функционального и нефункционального типов позволили ликвидировать вертебральный болевой синдром в группе А в 90% случаев, группе Б - в 83,3%, а корешковые нарушения-у 93,4 % больных основной группы.

Восстановление и сохранение высот межпозвонковых пространств и межпозвонковых отверстий

Средняя высота протезируемых дисков (Ь]) до операции в анализируемой группе А составляла 11,65±0,72 мм, а средняя высота межпозвонковых отверстий (Ь2) в этой группе - 22,2± 1,27 мм. Через два года после операции значения величин межпозвонковых пространств (ЬО у больных группы А составили -15,35±0,91 мм (р<0,05). Соответственно, отмечено и восстановление высоты межпозвонковых отверстий у больных этой подгруппы (Ь2) до 26,7±1,59 мм (р<0,05).

В группе Б средняя высота протезируемых дисков (Ь]) до операции составляла 12,75±0,77 мм, а средняя высота межпозвонковых отверстий (Ь2) в этой группе - 21,1±1,49 мм. Через два года после операции значения величин высот межпозвонковых пространств (ЬО у больных группы Б составили: 1б,35±0,95 мм (р<0,05). Соответственно, отмечено восстановление высоты межпозвонковых отверстий (Ь2) до 2б,4±1,59 мм (р < 0,05).

Таким образом, у больных основной группы удалось восстановить и сохранить в отдаленном периоде размеры высот межпозвонковых пространств и межпозвонковых отверстий до относительно нормальных анатомических величин, что клинически важно для эффективной декомпрессии нейроваскуляр-ных структур позвоночного, радикулярного каналов и восстановления движений в сегментах пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Восстановление и сохранение динамической функции в позвоночных сегментах замещением дисков функциональными эндопротезами

Основное преимущество операций протезирования межпозвонковых дисков функциональными эндопротезами при хирургическом лечении остеохондроза заключалось в восстановлении и сохранении не только опороспособности, но и функции в пораженных двигательных сегментах. Это позволяло сохранять двигательный сегмент как полноценную подсистему в системе позвоночник, восстанавливать функции поясничного отдела позвоночника и позвоночника вцелом, избегать перегрузок позвоночных сегментов, смежных с пораженным, и тем самым осуществлять профилактику развития и прогрессировать в них дегенеративно-дистрофических процессов.

Контроль степени восстановления и сохранения функции имплантированных функциональных эндопротезов межпозвонковых дисков осуществляли с помощью функциональной спондилографии через два года после операции. Измеряли амплитуды флексионно-экстензионных движений (АФЭД) в оперированных сегментах на функциональных спондилограммах и сравнивали полученные значения с дооперационными данными (табл. 1).

Таблица 1

Динамика амплитуд флексионно-экстензионных движений в ПДС до и после операции функционального протезирования поясничных дисков.

№ Протезируемый диск Кол-во Амплитуды флексионно-экстензионных движений (АФЭД) в градусах (М±м)

До операции После операции

1. ЬЗ-4 7 4,5±1,06 8,1±1,4

2. 1А-5 18 3,7±0,49 10,7±0,6

3. Ь5-Б1 11 4,0±1,1 10,6±0,9

Всего: 36 4,1±0,27 13,1±0,35

Как правило, в исследованной группе больных до операции амплитуда сгибательно-разгибательных движений в пораженном дистрофическим процессом сегменте была снижена. Средняя величина амплитуд флексионно-экстензионных движений (АФЭД) в ПДС до операции составляла 4,1 ±0,27 градусов. После имплантации 36 функциональных эндопротезов дисков амплитуды флексионно-экстензионных движений в сегментах увеличены до 13,1±0,35 градусов (р < 0,05).

Таким образом, применение функциональных эндопротезов при остеохондрозе поясничных сегментов с нестабильностью позволило в три раза увеличить амплитуды флексионно-экстензионных движений в сегментах в сагиттальной плоскости и сохранить физиологический объём движений в оперированных ПДС в течение 2-х лет.

Восстановление и сохранение стабильности в поясиичных сегментах при применении эндопротезов функционального и нефункционального

типов

Помимо восстановления функции в позвоночных двигательных сегментах не менее важным результатом операций протезирования межпозвонковых дисков функциональными эндопротезами является восстановление стабильности в ПДС при величине переднезадних смещений позвонков до б мм. Применение нефункциональных эндопротезов дисков различных типоразмеров при переднезадних смещениях позвонков до 15 мм обеспечивало восстановление анатомических взаимоотношений и стабильности в позвоночном сегменте. Дифференцированное применение эндопротезов дисков функционального и нефункционального типов при нестабильности дегенеративно-дистрофического генеза с величинами переднезадних смещений позвонков в сегментах от 3-х до 15-и мм позволило восстановить, сохранить стабильность и динамическую функцию в поясничных ПДС у 60 пациентов.

Восстановление функций корешков спинного мозга после операций вентральной декомпрессии корешков и протезирования дисков эндопротезами

При определении скорости проведения импульса по эфферентной порции (СПИ эфф.) малоберцового нерва (корешок Ь5) показатели СПИ эфф. до операции у 17 больных группы А и у 15 группы Б были снижены и составляли: 4б,0±1,19; 45,7±1,25 м/сек. Через 2 года после операции в 15 случаях в группе А и в 13 группы Б были зарегистрированы нормальные показатели СПИ эфф.: 50,б±1,8; 51,7±1,7 м/сек. У 17 пациентов группы А и 15 группы Б в послеоперационном периоде была отмечена тенденция к нормализации латентного периода Р-волны, зарегистрированной с короткого разгибателя пальцев стопы.

Динамика СПИ эфф. по большеберцовому нерву (корешок 81) при ЭНМГ исследовании представлена следующими показателями: у 14 больных группы А и у 16 больных группы Б до операции показатели СПИ эфф. по большеберцовому нерву были: 45,7±1,07; 44,2±1,2 м/сек. После операции было достигнуто восстановление показателей СПИ эфф. по большеберцовому нерву в 80 % случаев в группах А и Б (р < 0,05).

У 30 (50%) пациентов обеих групп с компрессией Бх спинномозгового корешка в послеоперационном периоде была отмечена отчетливая тенденция к восстановлению показателей латентного периода Н-рефлекса.

В 48 (80%) случаях основной группы в отдаленном периоде было отмечено снижение или полное купирование спонтанной патологической активности в миотомах Б: и Бг, что указывало на интенсивное течение реин-нервационных процессов в спинномозговых корешках спинного мозга после декомпрессии корешков и стабилизации сегментов.

Следовательно, положительная динамика нейрофизиологических показателей была отмечена у 48 (80%) из 60 пациентов, что соответствовало результатам неврологического осмотра больных в отдаленном периоде. В 12 (20%) случаях наблюдали хроническое течение радикулопатии без положительной динамики нейрофизиологических показателей, что, по-нашему мнению, могло быть обусловлено локальными спаечными процессами в позвоночном канале после первичных оперативных вмешательств из междужкового доступа. Наличие спаечных процессов верифицировано контрастной миелографией и интраоперационным эндоскопическим осмотром дурально-манжеточных зон при вентральной дискэктомии и протезировании дисков.

Таким образом, при декомпрессии корешков спинного мозга, венозных коллекторов позвоночного и корешкового каналов с последующим восстановлением анатомических форм межпозвонковых пространств и отверстий, с восстановлением стабильности и функции в сегменте, создавались условия для оптимального течения восстановительных процессов в спинномозговых нервах, подтвержденных ЭНМГ-исследованиями, с регистрацией преобладания интенсивности и качества восстановления функций спинномозговых нервов у больных в группе А.

Показания и противопоказания к операциям протезирования поясничных дисков функциональными и нефункциональными

эндопротезами

Показаниями для замещения межпозвонковых поясничных дисков функциональными эндопротезами при остеохондрозе являются: нестабильность в ПДС, не превышающая величины 6 миллиметров при переднезаднем смещении (ПЗС) позвонков, без или с дискорадикулярным конфликтом, с клиникой стойкого болевого вертебрального и (или) радикулярного синдромов при неэффективном консервативном лечении в специализированных отделениях.

Показаниями для протезирования дисков нефункциональными эндопротезами при остеохондрозе в поясничных ПДС являются: нестабильность в ПДС с величиной переднезаднего смещения позвонков до 15 мм, без или с дискорадикулярным конфликтом, с клиникой стойкого

вертебрального и (или) радикуляриого синдромов, при неэффективном консервативном лечении в специализированных отделениях, - при наличии рентгенологических признаков фиброза диска или спондилоартроза в нестабильном сегменте.

Противопоказания к эндопротезированию поясничных дисков Основными противопоказаниями для эндопротезирования межпозвонковых дисков функциональными и нефункциональными протезами считаем:

1. Снижение минеральной плотности костной ткани позвонков (МПКТ) на 20 и более процентов от возрастной пиковой костной массы; (в Т-масштабе - 0,8 и менее ББ). Пациентам со снижением минеральной плотности костной ткани поясничных позвонков на 20 и более % в операции эндопротезирования межпозвонковых дисков функциональными и нефункциональными конструкциями было отказано, так как по данным стендовой биомеханики снижение МПКТ позвонков на 20 и более % являлось главным фактором риска для развития миграции или нестабильности протезов. Поэтому считаем, что безопасным уровнем снижения МПКТ в поясничных сегментах при протезировании дисков являются значения от 0 до 19% по отношению к возрастной ПКМ.

2. Рентгенологические признаки фиброза диска и (или) спондилеза в ПДС. Полное отсутствие движений в сегменте при функциональной спондилографии, снижение высоты диска на половину от анатомической нормы являются признаками фиброза диска и противопоказаниями к эндопротезированию диска функциональной конструкцией.

3. Спондилоартроз в нестабильном сегменте позвоночника с субхондральны-ми изменениями, продуктивными компенсаторными изменениями в капсулах суставов, ограничивающих движения в них и в ПДС в целом, также будет являться противопоказанием к замещению пораженного диска функциональной конструкцией.

Тактика ведения больных после протезирования поясничных дисков Конструкции функциональных и нефункциональных эндопротезов, жесткость их фиксации к телам позвонков обеспечивали до 250% стабильности в оперируемых ПДС по результатам стендовой биомеханики. Применение разработанных конструкций допускало активизацию больного в день операции. На

практике постельный режим после операции эндопротезирования продолжался до 3 суток. Пациентам разрешали ходьбу в полужестких пояснично-крестцовых корсетах с индивидуальным, постепенным увеличением времени вертикальных нагрузок от 15 до 60 минут в течение первой недели, до 2 часов в течение второй недели реабилитации. Дозированное увеличение вертикальной нагрузки проводили с целью развития адаптации позвоночных сегментов к эндопротезам, восстановлению тонуса мышечно-связочного аппарата в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Массаж мышц пояснично-крестцовой области, мышц нижних конечностей назначали со вторых суток после операции. Средний срок пребывания пациентов в стационаре после операций эндопротезирования дисков ФП и НФП составлял - 13,7±0,34 дней.

Этап амбулаторной реабилитации больных после имплантации эндопроте-зов проводился под наблюдением оперирующего хирурга. Больным постепенно расширяли режим, назначали дозированную ходьбу по 40-60 минут 2-3 раза в день, массаж, лечебную гимнастику, плавание. Увеличение статико-кинетиче-ских нагрузок через 2 месяца включало: ходьбу без корсета, сидение более 30 минут и ходьбу без ограничения по времени.

Реабилитационные мероприятия после эндопротезирования, основанные на принципах «постоянства, постепенности и дозированности» оказались эффективными в восстановлении трудоспособности пациентов. Трудоспособность больных после операций в основной группе у лиц интелеюуального труда была восстанавлена через 4 месяца в 76% случаев, а у лиц физического труда через 8 месяцев в 77%. В отдаленном периоде трудились по прежней профессии 87% больных основной группы. Анализ ошибок при операциях протезирования дисков и их профилактика В клинической практике эндопротезирования поясничных дисков встретились ошибки, имеющие техническое происхождение. Это асимметричная в сагиттальной и фронтальной плоскостях имплантация функциональных эндо-протезов дисков в Ьз.4) Ь4.5 межпозвонковые промежутки у 3 (5%) больных. Причины асимметричной имплантации протезов заключались, по-видимому, в отклонении от сагиттальной оси пациента ЭОП-трубки на этапе имплантации опорных пластин протезов. Отклонение сагиттальной оси протеза от сагитгаль-

ной и фронтальной осей пациента до 4 мм не имело клинического значения при наблюдении за больными в течение 2 лет. Рецидивов болевого вертебрального синдрома, миграции эндопротезов мы не наблюдали. Амплитуды сгибательно-разгибательных движений в сегментах с асимметрично имплантированными эндопротезами составляли 10-14 градусов, что обеспечивало достаточную функцию в оперированных ПДС.

Исходы замещения поясничных дисков функциональными и нефункциональными эндопротезами

Оценка исходов эндопротезирования дисков у больных в группах А, Б была проведена по двум основным критериям: критерию достижения клинического эффекта - восстановления стабильности в ПДС и критерию восстановления функции в позвоночных двигательных сегментах.

В основной группе восстановление, сохранение стабильности в оперируемых ПДС в отдаленном периоде наблюдали у 60 пациентов, следовательно, клинический эффект восстановления стабильности в ПДС достигнут в 100% случаев. Тем не менее, несмотря на 0% рецидивов нестабильности у больных основной группы при дальнейшем накоплении клинического материала с риском не более 5% (т.е. при р<0,05) можно утверждать, что число рецидивов нестабильности ПДС будет наблюдаться от 0% до 5,2% случаев. Если расценивать полученный эффект с позиций 100% излечения 60 больных, то следует признать, что эффект «полного излечения» в течение 2 лет в генеральной совокупности с гарантией 95% будет наблюдаться при протезировании дисков не менее чем у 94,8 % больных.

В группе А полное отсутствие функции эндопротезов после операции было выявлено у одного больного через два года с момента операции. На функциональных спондилограммах у пациента был выявлен вентральный ко-стно-хрящевой блок. Формирование блока в оперированном сегменте у пациента в виде костно-хрягцевых разрастаний по вентральной поверхности позвонков оперированного ПДС мы объяснили недоучетом противопоказаний к протезированшо диска на дооперационном этапе. При ретроспективном анализе функциональных спондилограмм и в 3А в предоперационном периоде были недооценены начальные признаки развития фиброза диска и спондилоар-троза, свидетельствующие о начале процессов компенсации и стабилизации в ПДС. Установленный функциональный эндопротез у больного выполнял в

большей степени роль межпозвонковой стабилизирующей опоры, а оперативное вмешательство, по сути, явилось первично-стабилизирующим спондилоде-зом, исходом которого было формирование костно-металло-полимерного блока в ПДС. Клинический исход у больного оценен как хороший, так как была восстановлена опороспособность позвоночника, купированы болевые вертебраль-ный и корешковый синдромы.

Таким образом, в оперированных группах больных А и Б по критерию достижения положительного клинического эффекта восстановления стабильности ПДС в 100% исход оценен как удовлетворительный. По критерию восстановления и сохранения движений в ПДС - в 29 случаях (96,7%) исход операций имплантации функциональных эндопротезов межпозвонковых дисков оценен как удовлетворительный, а в одном случае, с формированием вентрального костно-хрящевого блока, как неудовлетворительный.

Глава VI. Результаты операций вентральной декомпрессии корешков спинного мозга и замещения дисков костными аутотрансплантатами.

. Постельный режим после операций замещения поясничных дисков костными аутотрансплантатами составлял от 80 до 107 дней (в среднем 87,5±2,59 дней). Амбулаторный этап реабилитации длился от 12 до 24 месяцев под наблюдением оперирующего хирурга. Стойкая утрата трудоспособности (инвалидность 2-3 групп) через два года после операции наблюдалась в 47,5 % случаев. Сохранение вертебрального болевого синдрома при нагрузках у больных с костной пластикой поясничных дисков в отдаленном периоде встретилось в 27,5% случаев, а корешковый болевой синдром в 12,5%.

Рентгенологические результаты

Высота (Ь]) межпозвонковых пространств (МПП) до операции в анализируемой группе составляла 11,55±0,82 мм, а высота (Ь2) межпозвонковых отверстий (МПО) - 22,4± 1,47 мм. Интраоперационно увеличены высоты МПП, МПО в среднем на 4 мм. Через 2 года после операции значения величин высот 1ц межпозвонковых пространств у больных составили 12,25±0,94 мм. Соответственно, после операции отмечено увеличение высот межпозвонковых отверстий (Ь2) до 24,1±1,59 мм. Снижение величины коррекции высоты Ь1 через два года зарегистрировано на 1,1±0,17 мм, а потеря коррекции Ь2 - 2,0+0,12 мм.

У 15 больных (37,5%) контрольной группы не удалось достигнуть восстановления и сохранения пропорциональных анатомических -размеров межпозвонковых пространств и межпозвонковых отверстий, что отрицательно повлияло на восстановление движений в смежных сегментах пояснично-крест-цового отдела позвоночника и на оптимальное течение восстановительных ре-иннервационных процессов в спинномозговых пояснично-крестцовых нервах.

Восстановление стабильности в поясничных сегментах после замещения дисков костными аутотрансплантатами

Первой и наиболее вероятной причиной снижения процессов остеогенеза в межпозвонковой зоне при трансплантации аутокостной ткани мы считали снижение МПКТ в оперированных сегментах. Среди 14 (35%) пациентов, у которых отсутствовали признаки межтелового костного блока в отдаленном периоде, у 9 (22,5%) при рентгеноденситометрии до операции было зарегистрировано снижение МПКТ от 7 до 38 % по отношению возрастной ПКМ.

Второй по значимости причиной формирования псевдоартроза костного аутотрансплантата в межпозвонковом пространстве являлось техническое нарушение выполнения методики операции. Имплантация и прочная фиксация костного аутотрансплантата между телами поясничных позвонков должны обеспечить первичную механическую стабильность в оперируемом сегменте. Несоблюдение этого правила, по мнению ученых А.И.Осны (1973), Д.И.Глазырина (1978), И.А.Стахеева (1978), приводит к псевдоартрозу вследствие прекращения процессов реваскуляризации аутотрансплантатов.

Третьей причиной угнетения остеообразования в межпозвонковом пространстве была преждевременная, через шесть недель после операции, активизация больных, при которой вертикальные нагрузки на костный трансплантат приводили к недопустимой компрессии и разбалтыванию трансплантата, его частичному или полному некрозу, лизису с последующим формированием фиброзного межтелового блока, неспособного обеспечить клинически значимую стабильность в сегменте.

Одним из частых осложнений операций трансплантации костной ткани в межпозвонковое пространство являлся рецидив нестабильности в оперированном сегменте, диагностированный рентгенологически у больных контрольной группы в 35% и проявляющийся клинически хроническим болевым вертебраль-ным синдромом в 16 % случаев.

Результаты количественной компьютерной томографии с определением плотности костной ткани в зоне трансплантата по шкале Хаунсфильда у 20 больных в отдаленном периоде показали, что через два года после трансплантации костного материала сформированный костный блок наблюдался только в 12 (60 %) случаях, частичный - в четырех (20 %) случаях и у четырех больных наблюдался лизис трансплантата и формирование фиброзной ткани.

Динамика восстановления функций корешков спинного мозга после вентральной декомпрессии корешков и замещения дисков костными аутотрансплантатами

У 12-ти пациентов положительная динамика нейрофизиологических показателей отсутствовала, что, по-нашему мнению, могло быть обусловлено наличием локальных спаечных процессов в позвоночном канале после первичных оперативных вмешательств из междужкового доступа по поводу грыж дисков Ь3.4, Ь4.5, Ь^-Бь либо сохранением нестабильности в сегменте. Наличие спаечных процессов в позвоночном канале до костной пластики дисков верифицировано контрастной миелографией в 7 случаях, а при интраоперационным осмотре дуральноманжеточных зон и начальных отделов корешковых отверстий во время операции на уровне дисков Ь4.5,1,5-81 у 8 больных.

В целом, положительная динамика нейрофизиологических показателей была отмечена только у 31 (77,5%) пациента контрольной группы, что соответствовало результатам клинического неврологического осмотра в послеоперационном периоде.

Показания и противопоказания к протезированию поясничных дисков костными аутотрансплантатами

На основании проведенного анализа результатов операций считаем, что пластика несостоятельных дисков костными аутотрансплантатами на современном этапе развития хирургии поясничного отдела позвоночника при остеохондрозе показана при: нестабильности ПДС с различной величиной переднезаднего смещения (ПЗС) без или в сочетании с дискорадикулярными конфликтами (ДРК), с клиникой стойкого вертебрального и (или) радикулярного синдромов, с снижением МПКТ на 20 и более %, при неэффективном консервативном лечении в специализированных отделениях; отказе больного от протезирования дисков функциональными и нефункциональными эндопротезами; аллергических реакциях у пациентов на синтетические и металлические материалы.

Отрицательными сторонами операций протезирования поясничных дисков костными аутотрансплантатами являлись: отсутствие возможности оптимального восстановления высот межпозвонковых пространств и отверстий, потеря коррекции восстановления МПП, МПО и длительность процессов консолидации. При формировании костных и фиброзных сращений между телами позвонков движения в оперированных ПДС блокировались, что и приводило к перегрузкам в смежных сегментах. Темп развития негативных рентгенологических изменений в смежных сегментах в виде прогрессирующего снижения высот дисков, межпозвонковых отверстий, развития нестабильности, формирования грыж, развития спондилоартроза индивидуален, а частота их проявлений в исследовании составила 27 %. Кроме этого, отрицательными сторонами хирургического лечения больных остеохондрозом с применением костной пластики дисков являлись: фактор дополнительной травмы и последующий болевой синдром в области взятия донорской костной ткани трансплантата (крыла подвздошной кости), длительный постельный режим в послеоперационном периоде: 87,5 ± 2,59 дня, ограниченность проведения реабилитационных мероприятий и двухгодичный амбулаторный этап реабилитации.

Глава VII. Сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных остехондрозом основной и контрольной групп.

Клинические результаты эндопротезирования дисков в отдаленном периоде свидетельствовали о преобладании полноты регресса болевого вертеб-рального синдрома в группах больных с функциональными и нефункциональными эндопротезами дисков. Главными причинами рецидивов болей (позвоночных, корешковых) у пациентов с костной пластикой дисков, встречающихся в 22,5 % случаев, являлось наличие спаечных процессов в позвоночном канале, сохранение нестабильности при псевдоартрозах трансплантатов и фиброзных блоков в сегментах, потеря коррекции высот hi, h2, развитие спондилоартроза и образование грыж дисков в соседних сегментах.

Напротив, при стабилизации ПДС с применением эндопротезов в группах А и Б, способных обеспечить устойчивость в сегментах до 150-250 %, частота корешкового болевого синдрома в отдаленном периоде встретилась только у 4 пациентов (6,7 %), а вертебрального синдрома при нагрузках - у 6 (10 %).

Таким образом, анализ клинических результатов в отдаленном периоде показал, что у пациентов основной группы купирование симптомов болевого

вертебрального и радикулярного синдромов достигнуто в 90 и 83,3 % случаев соответственно, в то время как в контрольной группе только в 77,5 процентах.

Интегральные рентгенологические данные, полученные нами при обследовании больных всех групп через два года после операции, подтвердили мнение отечественных и зарубежных исследователей о возникающих перегрузках и прогрессировании остеохондроза в смежных сегментах после нефункциональных стабилизирующих операций в пояснично-крестцовых ПДС. При восстановлении и сохранении функции в поясничных ПДС с применением функциональных эндопротезов дисков снижался темп прогрессирования дегенеративно-дистрофических изменений в смежных ПДС. Применение в клинической практике функциональных и нефункциональных конструкций обеспечивало восстановление и сохранение стабильности в оперированных сегментах в 100% случаев, что значительно превышало результаты, полученные при рентгенотомографическом обследовании больных контрольной группы.

Классификация нестабильности дегенеративно-дистрофического генеза в пояснично-крестцовых ПДС

По течению

1. Острое течение (прогрессирующий вертебральный и радикулярный болевой синдромы, как правило, при неэффективном консервативном лечении). .

2. Подострое течение (алгический вертебральный синдром с эпизодами снижения интенсивности болей, но с признаками прогрессирования);

3. Хроническое течение:

- стабильное течение с сезонными или нагрузочными обострениями;

- прогредиентно-прогрессирующее (курсы консервативного лечения неэффективны).

По распространенности

1. Моносегментарная 2.Бисегментарная 3.Полисегментарная

По величине переднезаднего смещения позвонков в ПДС при функциональных пробах

1 .Малая (до 2-х мм) 2.Средняя (от 3-х до 6-и мм) З.Большая (больше 6-и мм)

По отношению к невральным структурам позвоночного и радикулярного каналов

1. С образованием грыж дисков: со сдавленней корешка, его сосудов или венозных коллекторов в позвоночном или радикулярном канале с клиникой радикулярного (радикулоишемического) компрессионного синдрома.

2. Без образования грыж дисков: с клиникой рефлекторного радикулярного и

вегетативного синдромов. По этнологии

1. Первичная нестабильность как стадия течения остеохондроза.

2. Вторичная нестабильность постнуклеотомная (после вмешательств на дегенеративных дисках: открытого, эндоскопического).

По стадии процесса

1. Стадия нефиксированного положения позвонков в нестабильном ПДС (передние и задние смещения позвонков при функциональных пробах).

2. Стадия фиксированного положения позвонков в нестабильном ПДС (позвонок в анте-, ретро положении, не смещается при функциональных пробах).

По отношению к минеральной плотности костной ткани ПДС

1. МПКТ нестабильного ПДС в пределах возрастной нормы.

2. МПКТ нестабильного ПДС снижена до 20 % к ПКМ.

3. МПКТ нестабильного ПДС снижена на 20 и более % по отношению к ПКМ.

Восстановление функционального состояния опорно-двигателыюй системы у пациентов основной и контрольной групп после хирургического

лечения

Следует отметить, что полного восстановления временных, кинематических, динамических биомеханических показателей и биоэлектрической активности мышц туловища, нижних конечностей у больных основной и контрольной групп не наблюдалось. Однако были отмечены определенные закономерности развития положительной динамики биомеханических параметров, различных для каждой из групп. Сопоставление полученных данных по группам позволило выявить ряд индивидуальных особенностей, лежащих в основе восстановительных приспособлений после различных методов хирургического лечения.

В группе больных с функциональными эндопротезами в отдаленном периоде наблюдалось оптимальное, наиболее полное восстановление опороспо-собности нижних конечностей в сравнении с группами Б и В. Коэффициент асимметрии статической нагрузки в сагиттальной плоскости (КАСН СП) до лечения составлял 59±0,67 %, а через два года он достиг значения 92±1,72 % от нормы. Коэффициент асимметрии статической нагрузки во фронтальной плоскости (КАСН ФП) до лечения был 41±1,87 % от нормы, а после операции через два года — 9б±1,77 %. Значительно возросла скорость передвижения у

больных в группе А: до операции её значение составляло 46±0,57 % от нормы, после операции увеличилась до 94,6±1,98%. В группе В скорость передвижения увеличилась, но незначительно с 47±0,79% до 74±1,07% от нормы. Аналогичные результаты получены при проведении других биомеханических исследований. Данные комплексного биомеханического исследования указывали на то, что новый стереотип локомоции обеспечивал более полное использование мышечных и кинематических параметров движения в группе больных с имплантированными функциональными эндопротезами.

Удовлетворительное восстановление биомеханических показателей при хирургическом лечении больных остеохондрозом с использованием нефункциональных имплантатов (группа Б) мы объясняли тем, что стабилизация позвонков конструкцией, выключающей из движения оперированный сегмент, менее физиологична. По-видимому, перераспределение статических и динамических нагрузок на смежные позвоночные сегменты, при применении нефункциональных протезов дисков, требовало выработки дополнительных компенсаторных механизмов во времени.

Неудовлетворительное восстановление биомеханического статуса у больных контрольной группы объясняется тем, что при стабилизации двигательных сегментов костными аутотрансплантатами в контрольные сроки исследования восстановление стабильности в ПДС наблюдалось только в 65% случаев, следовательно, полного восстановления функций кинематической позвоночной цепи не происходило. Относительная нестабильность в оперированном сегменте, ирритативные явления со стороны прилежащих нев-ральных и вегетативных структур поддерживали болевой вертебральный и ра-дикулярный синдромы. Объективно это выражалось в сохранении биомеханических асимметрий и недостаточно полном восстановлении статических, временных, кинематических и динамических параметров опорно-двигательного аппарата у пациентов контрольной группы.

Таким образом, контрольными исследованиями показано, что улучшение кинематической структуры локомоторного акта у больных остеохондрозом поясничных ПДС с нестабильностью в сочетании с дискорадикулярными конфликтами полноценнее происходило после выполнения декомпрессивно-стабилизирующих операций с применением функциональных эндопротезов (группа А). Причинами этого, на наш взгляд, являлись свойства функциональных конструкций протезов, применение которых позволяло восстанавливать

не только статнчекую функцию, но и кинетическую функцию в позвоночном

сегменте, что являлось базой для развития оптимального функционального

состояния опорно-двигательного аппарата пациентов в статике и ходьбе.

Современная нейроортопедическая стратегия и тактика лечения больных остеохондрозом поясничных сегментов с нестабильностью в сочетании с дискорадикулярными конфликтами

Клинические ситуации moho-, би- и полисегментарной дегенеративно-дистрофической нестабильности пояснично-крестцовых ПДС в сочетании с радикулярными явлениями (компрессионными, рефлекторными) являются сложными для клиницистов в определении лечебной тактики и выбора способа хирургического лечения. Применение хирургами в течение нескольких десятилетий декомпрессивно-стабилизирующих операций по ALIF, PLIF-техноло-гиям с имплантацией в межпозвонковые пространства нефункциональных стабилизирующих конструкций приводило, как правило, к возникновению новых проблем: возникновению псевдоартрозов трансплантатов, развитию нестабильности, грыжеобразования в смежных сегментах и рецидивам болевых вер-тебральных, радикулярных синдромов.

С целью улучшения результатов лечения больных остеохондрозом с нестабильностью в сочетании с дискорадикулярными конфликтами нами был разработан алгоритм диагностики и современного хирургического лечения данного заболевания. Базовыми диагностическими составляющими алгоритма, представленными на рис.7 являются: клиническая картина, данные обзорной, функциональной спондилографии, рентгенометрии, магниторезонансной томографии, рентгеноденситометрии и электронейромиографии.

Диагностические варианты алгоритма предопределяют проведение одной из новых хирургических технологий лечения нестабильности в поясничных ПДС в сочетании с дискорадикулярными конфликтами с имплантацией в межпозвонковые пространства протезирующих конструкций.

Опыт применения новой нейроортопедической стратегии с определенными тактическими приемами в хирургическом лечении больных остеохондрозом поясничных ПДС с нестабильностью без или в сочетании с дискорадикулярными конфликтами подтвердил её научно-практическую значимость

Рис. 7. Алгоритм хирургического лечения больных остеохондрозом поясничных ПДС

Частота повторных декомпримирующих операций за десятилетний

период внедрения новой стратегии снизилась вдвое, рецидивов нестабильности,

грыжеобразования в оперированных и смежных сегментах - в 3 раза.

Экономический эффект внедрения новой нейроортопедической стратегии лечения больных остеохондрозом поясничного отдела

Экономическая целесообразность применения новой нейроортопедической стратегии лечения больных остеохондрозом поясничных нестабильных ПДС в сочетании с дискорадикулярными конфликтами подтверждена при сравнительном анализе затрат средств для хирургического лечения больных в основной и контрольной группах.

При сравнительном экономическом анализе учитывались основные расходы государства для восстановления трудоспособности пациентов обеих групп: стоимость лечения в нейрохирургическом отделении, стоимость применяемых функциональных и нефункциональных протезов дисков, продолжительность стационарного лечения и факты восстановления трудоспособности у больных обеих групп.

При средней продолжительности стационарного лечения у больных основной группы 13,710,34 дней, а контрольной группы 87,5±2,59, стоимости одного койко/дня (на 01.12.01 375 рублей) и стоимости протеза 2585 рублей сумма бюджетных средств на лечение больного составляла в основной группе 7 722 рубля, в то время как в контрольной группе - 32 812 рублей. Не учитывая затрат государства на амбулаторный период реабилитации, общая сумма бюджетных средств на стационарное лечение одного больного остеохондрозом с нестабильностью в сочетании с дискорадикулярными конфликтами по предложенной новой нейроортопедической стратегии в 4,25 раза меньше, чем при прежней стратегии лечения.

Стойкая утрата трудоспособности (инвалидность 2 и 3 групп) через два года после хирургического лечения у пациентов контрольной группы зарегистрирована нами в 19 (47,5%) случаях, а в основной группе - у 8 (13%) больных.

Таким образом, разработка и внедрение новой нейроортопедической стратегии лечения позволили не только повысить клиническую эффективность хирургического лечения, но и значительно - в 7 раз сократить сроки стационарного лечения, в 4,25 раза снизить затрата государства на лечение больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника.

40

ВЫВОДЫ

1. Применение, разработанных нами, функциональных и нефункциональных эндопротезов поясничных дисков с высокими фиксирующими, демпферными и износостойкими свойствами, созданных на основании новой нейроор-топедической концепции, обеспечивает восстановление, сохранение стабильности и движений в позвоночных сегментах, позволяет проводить активизацию пациентов в послеоперационном периоде на 3-й сутки.

2. Экспериментальные исследования показали, что функциональные и нефункциональные эндопротезы поясничных дисков с анатомической формой строения, со специальными фиксаторами, с увеличенными площадями опорных пластин обладают достаточным запасом прочности и долговечности. Прогнозируемое время работы функциональных эндопротезов составляет 50 лет при 100 миллионах ротационных 20° циклах с постоянной аксиальной нагрузкой в 500 ньютон.

3. Эндопротезирование поясничных дисков функциональными и нефункциональными конструкциями показано больным остеохондрозом с нестабильностью сегментов, с величиной переднезаднего смещения позвонков от 3-х до 15-и мм, в сочетании (или без) с дискокорешковыми конфликтами, с клиникой вертебрапьного и (или) радикулярного болевых синдромов, при неэффективном консервативном лечении в специализированных отделениях.

4. Эндопротезирование поясничных дисков при остеохондрозе с нестабильностью в сочетании с дискорадикулярными конфликтами функциональными конструкциями имеет приоритетное значение, но оно противопоказано при фиброзе дисков, спондилоартрозе и спондилёзе позвоночных сегментов.

5. Снижение минеральной плотности костной ткани позвонков на 20 и более % по отношению к возрастной пиковой массе (в Т - масштабе - 0,8 и менее ББ) является противопоказанием к имплантации функциональных и нефункциональных эндопротезов в межпозвонковые пространства поясничных двигательных сегментов.

6. Имплантация функциональных эндопротезов, по результатам биомеханических и нейрофизиологических исследований, обеспечивает наиболее полное восстановление функций опорно-двигательной системы, корешков спинного мозга в сравнении с первично-стабилизирующими операциями с замещением дисков нефункциональными эндопротезами и костными аутотрансплантатами.

7. Причинами неудовлетворительных результатов, технически безупречно выполненных операций по замещению поясничных дисков костными ауто-

трансплантатами, является снижение минеральной плотности поясничных позвонков и преждевременная, до 12-и недель, активизация пациентов.

8. Внедрение в клиническую практику новой нейроортопедической стратегии лечения больных остеохондрозом с нестабильностью в сочетании с диско-радикулярными конфликтами позволило сократить сроки послеоперационного стационарного лечения до 13 суток, снизить количество больных с полной потерей трудоспособности вдвое и в 4 раза снизить затраты государства для лечения данной категории больных.

Практические рекомендации

1. Хирургическая тактика при неэффективной консервативной терапии диско-радикулярного конфликта в нестабильном поясничном ПДС при остеохондрозе основывается на данных клиники, функциональной рентгенографии, маг-ниторезонансной томографии и денсигометрии.

2. Оптимальным оперативным доступом для эндопротезирования поясничных дисков является переднебоковой забрюшинный, разработанный В.Д. Чакли-ным. Величина дискотомии для имплантации эндопротезов дисков по ширине должна составлять не менее 32-34 миллиметров.

3. Выбор вида, формы, типоразмера эндопротеза проводятся по дооперационным рентгенометрическим данным обзорных и функциональных спондилограмм.

4. Для расширения межпозвонковых пространств, репозиции позвонков, удаления грыж дисков и имплантации протезов необходимо применять полифункциональные атравматические дистракторы — репонаторы.

5. Интраоперационный контроль качества декомпрессии корешков спинного мозга, венозных коллекторов безопаснее проводить с применением эндоскопов с фиброволоконной оптикой.

6. При удалении пульпозного ядра, вентральных и дорсальных отделов фиброзного кольца необходимо максимально сохранять целостность замыкатель-ных пластин тел позвонков.

7. Этап имплантации эндопротезов в межпозвонковые пространства следует контролировать рентгеноскопически в двух проекциях с применением элек-троннооптического преобразователя с последующим рентгенографией.

8. Дренирование забрюшинного пространства после эндопротезирования поясничных дисков должно быть активным и обязательным в течение 2-х суток.

9. Реабилитация больных остеохондрозом после эндопротезирования дисков должна основываться на принципах постоянства и постепенности увеличения статико-динамических нагрузок на пояснично-кресщовый отдел позвоночника

с целью оптимальной адаптации позвоночных сегментов к протезирующим конструкциям.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Чертков А.К., Кутепов С.М., Постников А.Г., Кочергин С.Е. Применение эн-допротеза межпозвонкового диска в вертебрологии // EMRS 1993 Fall Meeting. 4th European East-West Conference & Exhibition on Materials and Process: Biomaterials and Technology for their production, Tavria Palace, St-Petersburg (Russia), October 17-21,1993. - C.129. -N.E-I-15 p.

2. Чертков A.K., Кутепов C.M., Постников А.Г., Мухачев В.А. Эндопротезиро-вание дисков поясничных сегментов позвоночника // Травматология и ортопедия России. -1994. -№ 3. - С.137-139

3. Комплексное консервативное лечение остеохондроза поясничного отдела позвоночника: Пособие для врачей / МЗ РФ, УНИИТО; Сост.: Д.И.Глазырин, А.К. Чертков, А.Г. Постников, Н.Л. Клопина. - Екатеринбург, 1997. - 22 с.

4. Чертков А.К., Мухачев В.А., Кутепов С.М. Протезирование позвоночных дисков при дегенеративных заболеваниях позвоночника // «УРАЛЬСКИЕ ВЫСТАВКИ» - Здравоохранение России-98; Аптека-98, 27-30 октября 1998 г., г.Екатеринбург: Официальный каталог. - Екатеринбург, 1998. - С.29.

5. Чертков Ф.К., Мухачев В.А., Кутепов С.М. Функциональный протез межпозвонкового диска и первый опыт его применения в лечении остеохондроза поясничного отдела позвоночника // Материалы Конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием «Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии», 2-5 июня 1999 г. -Ярославль, 1999. - С.414-416.

6. Чертков А.К., Кутепов С.М., Мухачев В.А. Физиотерапевтическое лечение остеохондроза поясничного отдела позвоночника с дискогенной нестабильностью позвоночных сегментов // Физиотерапия в комплексной реабилитации больных в клинике и санаторно-курортных учреждениях: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, г.Саратов, 25-29 мая 1999 г. -Изд-во Саратовского мед.ин-та, 1999. - С.254-256.

7. Чертков А.К., Спектор С.И., Герасимов М.В. Интраоперационная эндоскопия в хирургии поясничных дисков // V международный симпозиум «Повреждение мозга», 29 мая - 4 июня 1999 года, г.Санкт-Петербург: Материалы симпозиума. -СПб, 1999.-С.318.

8. Чертков А.К., Мухачев В.А., Кутепов С.М. Протезирование межпозвонковых дисков функциональным эндопротезом в поясничном отделе позвоночника как способ восстановления функции позвоночного двигательного сегмента // Юби-

лейная научная конференция «Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии», г."Санкт-Петербург, 6-8 апреля 2000 года: Материалы конференции. - СПб: «МОРСАР АВ», 2000. -С.89.

9. Чертков А.К., Кутепов С.М., Мухачев В.А. Протезирование межпозвонковых дисков функциональными эндопротезами // Вопросы остеосинтеза в травматологии и ортопедии: Материалы юбилейной научно-практической конференции травматологов-ортопедов, 5-6 октября 2000 года, г.Екатеринбург. - Екатеринбург, 2000.-С.161-171.

Ю.Чертков А.К., Кутепов С.М., Мухачев В.А. Лечение остеохондроза поясничного отдела позвоночника способом протезирования межпозвонковых дисков функциональными эндопротезами // Травматология и ортопедия России. - 2000. -№ 1.-С.58-62.

П.Чертков А.К. Эндоскопия при операциях функционального эндопротезиро-вания дегенеративных поясничных межпозвонковых дисков // Лечение повреждений и заболеваний костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: Материалы юбилейной международной научно-практической конференции травматологов-ортопедов, 12-13 сентября 2001 года. - Екатеринбург-Ревда, 2001. - С.254-255.

12.Чертков А.К., Глазырин Д.И., Крысов А.В. Реконструкция позвоночных двигательных сегментов при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника // Лечение повреждений и заболеваний костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: Материалы юбилейной международной научно-практической конференции травматологов-ортопедов, 12-13 сентября 2001 года. - Екатеринбург-Ревда, 2001. - С.255-256.

13.Чертков А.К. и др. Эндопротезирование межпозвонковых дисков при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника / А.КЛертков, В.А.Мухачев, С.М.Кутепов, А.В.Крысов, Д.И.Южаков // Лечение повреждений и заболеваний костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: Материалы юбилейной международной научно-практической конференции травматологов-ортопедов, 12-13 сентября 2001 года. - Екатеринбург-Ревда, 2001. - С.256-257.

14.Чертков А.К. Реконструктивная хирургия позвоночных двигательных сегментов при остеохондрозе и повреждении поясничных межпозвонковых дисков // Человек и его здоровье: Материалы VI Российского национального конгресса с международным участием, 27-30 ноября 2001 года. - СПб, 2001. - С.165-166.

15.Чертков А.К. Опьгг имплантаций искусственного эндопротеза межпозвонкового диска // Человек и его здоровье: Материалы VI Российского национального конгресса с международным участием, 27-30 ноября 2001 года. - СПб, 2001.-С.188-189.

16.Чертков А.К. Эндоскопия при операциях протезирования дегенеративных поясничных межпозвонковых дисков функциональными эндопротезами // Материалы VI международного симпозиума «Современные минимально-инвазив-ные технологии», г.Санкг-Птербург, 19-21 мая 2001 года. - СПб, 2001. -С.158-159.

17.Чертков А.К., Давыдов О.Д. Электронейромиографическая оценка результатов лечения больных остеохондрозом поясничных сегментов с нестабильностью и диско-радикулярными конфликтами методом протезирования дисков // Материалы VI международного симпозиума «Современные минимально-инва-зивные технологии», г.Санкт-Птербург, 19-21 мая 2001 года. - СПб, 2001. -С.354-356.

18.Чертков А.К. Эндопротезирование межпозвонковых дисков при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника Н Гений ортопедии: Юбилейный выпуск, посвященный 80-летию со дня рождения академика ГА.Илизарова и 30-летию со дня основания Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия». - 2001. - № 2. - С.132.

Изобретения

1. Пат.2080841 РФ, МКИб А 61 Б 2/44. Эндопротез межпозвонкового диска /А.К.Чертков, Е.В.Белозеров, В.В.Сагарадзе, С.П.Агалаков (РФ). -№93031998/14; Заявлено 28.06.93; Опубл. 10.06.97, Бюл. № 16 // Открытия. Изобретения.-1997.-№ 16.-С.61.

2. Положительное решение на выдачу патента по заявке № 2001105700. Им-плантат межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника / АХЧертков, А.В.Крысов (РФ). - Заявлено 07.03.01.

3. Заявка № 2001126708. Способ имплантации протеза межпозвонкового диска / А.КЛертков (РФ). - Заявлено 02.10.01

4. Заявка № 2001126919. Устройство для имплантации протеза межпозвонкового диска/А.К.Чертков, В.А.Мухачев (РФ). - Заявлено 03.10.01

5. Заявка № 2001117973. Функциональный эндопротез межпозвонкового диска / АХЧертков, Д.ИЛОжаков (РФ). - Заявлено 27.06.01.

Список сокращений

АФЭД - амплитуда флексионно-экстензионных движений

ДРК - дискорадикулярный конфликт

ККТ - количественная компьютерная томография

МПД - межпозвонковый диск

МПКТ - минеральная плотность костной ткани

МПО - межпозвонковое отверстие

МПП - межпозвонковое пространство

МРТ - магниторезонансная томография

ПДС - позвоночный двигательный сегмент

ПЗС - переднезаднее смещение

ПКМ — пиковая костная масса

СПА - спонтанная патологическая активность

СПИ эфф. — скорость проведения импульса по эфферентным волокнам ЭНМГ - электронейромиография

ALIF (Anterior Lumbar Interbody Fusion) - межтеловое соединение поясничных

позвонков, выполняемое из вентрального доступа

HU - стандартные единицы плотности тканей шкалы Хаунсфильда

PLIF (Posterior Lumbar Interbody Fusion) - межтеловое соединение поясничных позвонков, выполняемое из дорсального доступа

DPX-A - аксиальная денситометрия с применением рентгеновского двухэнер-гетического источника излучения