Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Оптимизация исходов протезирования межпозвоночных дисков у больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника

□ □34923 13

На правах рукописи

Давыдов Олег Дмитриевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ИСХОДОВ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ

МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ ДИСКОВ У БОЛЬНЫХ ОСТЕОХОНДРОЗОМ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

■ 8 ФЕЗ II]

Курган - 2010

003492313

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени В.Д.Чаклина Росмедтехнологий»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Чертков Александр Кузьмич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Кирсанов Константин Петрович

ФГУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий», г. Курган

доктор медицинских наук Сак Леонид Давыдович

AHO МЧС Администрации г. Магнитогорска и ОАО

«Магнитогорский металлургический комбинат», г. Магнитогорск

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Пермь

Защита диссертации состоится (Ы-5 2010 г. в /7_

часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.079.01. при Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия имени академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий» (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий» (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

Автореферат разослан » ^/^¿.Cyi^i-______2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор

Дьячков А.Н.

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

По данным ВОЗ (2007) остеохондрозом позвоночника страдает от 30 до 80 % наиболее трудоспособного населения земного шара в возрасте от 30 до 60 лет. За последние десятилетия разработаны эффективные способы консервативной терапии данного заболевания, включающие медикаментозные и физиотерапевтические средства, но у 10-23% больных не удается добиться стойкого улучшения и они нуждаются в хирургическом лечении (С.Т. Ветрилэ, 2003, BJ. Freeman, 2000).

Декомпрессивные оперативные вмешательства (открытая и пункционная нуклеотомии) приводят к устранению неврологических расстройств только в 75% случаев (А.Г. Аганесов, 2003; J.W. Brantigan, 2003). Количество рецидивов грыж в прооперированных межпозвонковых дисках (МПД) достигает 15-17%, а развитие постнуклеотомной нестабильности в дегенеративном позвоночном двигательном сегменте (ПДС) может достигать 50% (А.Е.Симонович, 1996; С.Т. Ветрилэ. 2003; S.D. Kuslich, 1998; S.L. Griffith, 2004).

Применяемые декомпрессивно-стабилизирующие операции позволяют восстановить анатомическое взаимоотношение элементов пораженного ПДС и его статическую функцию. При замыкании двигательного сегмента происходит перегрузка смежных с ним сегментов на 60-200% и прогрессировать в них дегенеративных процессов, что приводит к необходимости повторных хирургических вмешательств (Н Г. Фомичев, 2001; Н. Bozkus, 2004).

Способ протезирования межпозвонковых дисков функциональными протезами (ФП) дает возможность сохранить подвижность в оперированном позвоночном сегменте и предупредить прогрессирование дегенерации в смежных ПДС (А.К. Чертков, 2002; К. Buttner-Jans, 1998). Работы по созданию конструкций ФП межпозвонковых дисков активно ведутся в

последние десятилетия в США, Германии, Англии, Франции, Японии, Швейцарии, Китае, России (R.J. Nasca, 2002; G. Furmann, 2005).

Несмотря на постоянное совершенствование хирургических способов лечения остеохондроза позвоночника, у ряда больных в послеоперационном периоде сохраняется болевой синдром, медленно идет восстановление неврологических функций, что является причиной инвалидизации больных и требует длительного систематического консервативного лечения (П.И. Загородный, 2003; Л.А. Фурсова, 2004; М.М. Мамытов, 2005; G.B. Andersson, 2003).

Многие вопросы послеоперационной реабилитации больных после замещения дисков остаются нерешенными. Неразработанным остается вопрос о дифференцированном применении методов физиотерапии при различном клиническом проявлении заболевания (Н.А.Коршунова, 1996).

Дискуссионным остается вопрос об оптимизации методов и сроков начала восстановительного лечения после хирургического вмешательства (С.Е. Каторкин, 2004; С. Probst, 2002). В большинстве работ недостаточно представлено научное обоснование и сравнительная оценка применения различных физических методов лечения (Т.В. Ненашева, 2001; О. Scherak, 2002). Сроки послеоперационной реабилитации неоправданно длительны и составляют в среднем 12-15 месяцев (Л.А. Фурсова, 2001; S.L. Griffith, 2004).

Таким образом, разработка и научное обоснование новых, наиболее эффективных, методов послеоперационного восстановительного лечения пациентов, оперированных по поводу остеохондроза поясничных ПДС, является актуальной проблемой.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить исходы операций протезирования межпозвоночных дисков у пациентов с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника применением способа многоканальной электронейромиостимуляции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить причины замедления восстановительных процессов в опорно-двигательном аппарате и остаточных болевых вертебрального и корешкового синдромов у пациентов с остеохондрозом поясничных двигательных сегментов после эндопротезирования межпозвоночных дисков.

2.2Разработать и внедрить в практику оригинальную методику многоканальной электронейромиостимуляции в раннем

послеоперационном периоде у пациентов после эндопротезирования поясничных дисков.

3. ЗОценить эффективность анталгического и корригирующего действия много-канальной электронейромиостимуляции при выявленных нарушениях в опорно-двигательной системе после замещения поясничных дисков эндопротезами.

4. Провести сравнительный анализ исходов операций эндопротезирования поясничных дисков у пациентов с остеохондрозом без и с проведением курсов многоканальной электронейромиостимуляции.

ПОЛОЖЕНИЕ, ВЫНОСИМОЕ НА ЗАЩИТУ

Многоканальная электронейромиостимуляция является высокоэффективным способом восстановления функций опорно-двигательной системы у пациентов с остеохондрозом поясничных двигательных сегментов, оперированных с применением эндопротезов межпозвоночных дисков.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые на основании клинико-биомеханического и нейрофизиологического исследований обоснована необходимость целенаправленного терапевтического воздействия на нервно-мышечный аппарат пациентов с остеохондрозом поясничных двигательных сегментов с целью

восстановления его функционального состояния после протезирования межпозвонковых дисков.

2. Определены оптимальные сроки, параметры и курс послеоперационной реабилитации у пациентов, оперированных с применением протезов межпозвонковых дисков.

3. Доказана необходимость и изучена эффективность применения способа многоканальной электронейромиостимуляции в раннем послеоперационном периоде после протезирования межпозвонковых дисков у пациентов с остеохондрозом поясничных позвоночных двигательных сегментов.

Новизна исследования подтверждается техническими решениями, разработанными на уровне изобретения: патент № 2265480 РФ «Способ многоканальной электронейромиостимуляции у больных поясничным остеохондрозом после протезирования межпозвонковых дисков».

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Полученные ранние и отдаленные результаты исследования после применения способа многоканальной электронейромиостимуляции у пациентов с поясничным остеохондрозом после эндопротезирования межпозвоночных дисков подтверждают обоснованность и высокую эффективность разработанного способа лечения данной категории пациентов. Определены показания и противопоказания применения способа многоканальной электронейромиостимуляции у пациентов с поясничным осгеохондрозом после эндопротезирования межпозвоночных дисков.

В результате применения авторской методики многоканальной э лектронейромиостимуляции доказан её выраженный анталгический эффект, в два ра:*а сокращены сроки послеоперационного восстановительного лечения пациентов с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Материалы диссертации используются в работе нейрохирургического отделения Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн, ФГУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклина Росмедтехнологий», ЦГКБ № 23 г. Екатеринбурга, а также входят в курс лекционного и практического материала кафедры травматологии ФПК и ПП УрГМА.

АПРОБАЦИЯ

Результаты исследований доложены на конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2001), на шестой городской научно-практической конференции по реабилитации пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата (Москва, 2004), нз Российской научно-практической конференции с международным участием (Курган, 2005), на заседаниях общества травматологов-ортопедов г. Екатеринбурга и Свердловской области (2003,2004, 2005, 2006).

По материалам исследования опубликовано 12 работ, из них 1 в ведущем рецензируемом научном журнале, определенном ВАК.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Автором самостоятельно выполнен аналитический обзор литературы по изучаемой проблеме, определены цель и задачи исследования, разработаны статистические карты, проведено клинико-инструментальное исследование, включающее клиническое, рентгенометрическое, комплексное биомеханическое и электромиографическое, электрокейромиографическое исследования у 100 пациентов остеохондрозом поясничных двигательных сегментов до операции и в сроки 3, 6, 12, 24 месяца после хирургического лечения.

Диссертантом разработан и внедрен в клиническую практику новый способ многоканальной электронейромиостимуляции, применяемый в

раннем послеоперационном периоде у пациентов с поясничным остеохондрозом после протезирования межпозвоночных дисков (патент № 2265480 РФ от 10.12.2005).

Автором самостоятельно проводилось ведение первичной документации, лечение 50 пациентов основных групп способом многоканальной электронейромиостимуляции, а также изучение, анализ и статистическая обработка полученных результатов исследования.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Работа написана на 148 страницах машинописного текста, содержит 20 рисунков, 30 таблиц. Библиографический указатель включает 225 источников, из них 97 -отечественных и 127 - зарубежных.

Диссертация выполнена по плану ФГУ «Уральского НИИТО им. В.Д.Чакпина Росмедтехнологий» (номер гос. регистрации - 01200602397).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе «Хирургическая тактика и результаты послеоперационной реабилитации больных остеохондрозом поясничных позвоночных двигательных сегментов» приведен анализ литературы о состоянии аспектов хирургического лечения пациентов с остеохондрозом поясничных двигательных сегментов, результатов оперативных вмешательств, освещены вопросы послеоперационной реабилитации данной категории больных, обоснована актуальность разработки новых, наиболее эффективных методов послеоперационного восстановительного лечения.

Во второй главе «Материал и методы исследования» представлена характеристика, клинического материала и использованных методов исследования.

Исследование основано на данных лечения 100 пациентов с остеохондрозом поясничных МПД, осложненным нестабильностью ГЩС и дискорадикулярными конфликтами.

Из них мужчин было 66, женщин 34. Средний возраст больных составил 38,8 лет, длительность заболевания до оперативного лечения была от 4 до 23 лет, а среднее ее значение составило 7,5 лет.

70 пациентов оперированы с замещением поясничных дисков ригидными протезами (РП). Из них 35 пациентов в раннем послеоперационном периоде получили курс многоканальной электронейромиостнмуляции (ЭНМС) и составили основную группу А1. Остальным 35 пациентам многоканальная ЭНМС на проводилась (контрольная группа А2).

30 пациентов оперировано с замещением поясничных дисков функциональными протезами (ФП). Из них 15 пациентов в раннем послеоперационном периоде получили курс многоканальной ЭНМС и составили основную группу В1. Остальным 35 пациентам многоканальная ЭНМС на проводилась (контрольная группа В2).

В работе использованы клинический (ортопедическое и неврологическое исследование), лучевой (рентгенологический, компьютерная томография), комплексный биомеханический, электронейромиографический методы исследования. Для оценки исходов лечения применялся опросник «Изменение качества жизни в связи с заболеванием» (по А.Н. Беловой с соавт., 1997). Статистический анализ результатов исследования проводился методами дисперсионного, корреляционного и регрессионного анализа с использованием пакета программ Statistica 6.0 V и Microsoft Exel 2003.

В третьей главе «Клинико-биомеханическое и нейрофизиологическое обоснование многоканальной электронейромиостимуляции у пациентов с остеохондрозом поясничных ПДС после протезирования межпозвоночных дисков» дана клиническая характеристика больных, приведены результаты инструментальных методов исследования, обоснована необходимость

применения в раннем послеоперационном периоде способа многоканальной ЭНМС.

У всех 100 пациентов в дооперационном периоде на основании клинико-инструментальных методов исследования диагностирован остеохондроз поясничного отдела позвоночника с нестабильностью ПДС 2-3 ст. (О.Г. Коган, 1998) и грыжами МПД.

При анализе клинической картины выделены два основных синдрома: вертебральный и радикулярный.

Вертебральный синдром проявлялся постоянными ноющими, ломящими, «грызущими» болями в поясничной области. Боли усиливались при любой статической нагрузке и уменьшались в горизонтальном положении, а также при применении поясничных корсетов.

При осмотре определялась деформация позвоночника в виде сглаженности поясничного лордоза. Пальпаторно и с использованием тензометричес-кого устройства выявлялось напряжение паравертебральных мышц поясничной области, выраженная болезненность межостистых связок и остистых отростков поясничных позвонков.

Наклоны туловища были ограничены вследствие болевого синдрома. Так, флексия составляла 40°-45°, экстензия ограничивалась углом в 30°, а наклоны в сторону были возможны до угла 30°.

Радикулярный синдром до хирургического лечения диагностирован у всех пациентов с односторонним поражением нижней конечности. Характерными были жалобы на ноющие, грызущие боли в ягодичной области, иррадиирующие по задней поверхности бедра с переходом на боковую или заднюю поверхность голени. На стороне радикулярного синдрома выявлено угнетение ахиллова рефлекса у 86 пациентов (86%). В 100% случаев отмечена гипотрофия мышц бедра и голени пораженной конечности (на 1-1,5 см). Парезов не наблюдалось и сила мышц составляла 5 баллов. Вегетативные нарушения характеризовались жалобами на чувство

похолодания, «зябкости» нижних конечностей, пастозностью мягких тканей в области голеностопного сустава.

При проведении стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ) и игольчатой электромиографии (ЭМГ) выявлены объективные признаки радикулопатии в 100% случаев в виде спонтанной патологической активности (СПА), увеличения резидуальных латентностей (РЛ), уменьшения амплитуды М-ответов, замедления скорости проведения импульса по эфферентным волокнам (СПИэфф) малоберцового, большеберцового и бедренного нервов, а также нарушении поздних ответов: Н-рефлекса и Р-волны. При дооперационном исследовании зарегистрировано: 18 поражений корешка Ь4 (13,9%), 57 поражений корешка 15 (44,2%) и 54 (41,9%) поражений корешка БК Наиболее часто (48% всех наблюдений) регистрировался бирадикулярный синдром с преимущественным поражением корешков Ь5 и Б1 (35%). Реже встречался монорадикулярный синдром с поражением корешков Ь4 (5%), 1-5 (9%) и (19%).

СПА, регистрируемая в заинтересованных миотомах, свидетельствовала о неуклонном прогрессировать разрежения сегментарного нейромоторного пула, а следовательно - нарастании субклинического мышечного дефицита. На недостаточность реиннервационных процессов в предоперационную стадию заболевания указывало увеличение РЛ, регистрируемых с мышц нижних конечностей. Нейрофизиологический дефицит большеберцового, малоберцового и бедренного нервов в их дистальных порциях определяется снижением СПИэфф. и амплитуд М-ответов иннервируемых ими мышц, а функциональная недостаточность проксимальных порций большеберцового и малоберцового нервов - угнетением Н-рефлекса и Р-волны. Важно отметить тот факт, что при клинической картине одностороннего радикулярного синдрома по данным ЭНМГ определялось двухстороннее

поражение сегментарного нервно-мышечного аппарата с преобладанием нарушения функции на стороне компрессии спинномозгового корешка.

При проведении комплексного биомеханического исследования пациентов с остеохондрозом поясничных ПДС с нестабильностью и дискорадикулярными конфликтами выявлены следующие нарушения функционального состояния опорно-двигательной системы (ОДС) в статике и при ходьбе. Привычная стойка характеризовалась сгибательной установкой в коленных суставах, более выраженной на стороне пораженной конечности. Общий центр масс при этом смещен в сторону более нагружаемой здоровой конечности и кпереди. Ходьба характеризовалась снижением скорости передвижения и укорочением длины шага. Изменялась временная структура ходьбы: сокращение длительности фаз перекатов через передний и задний отделы стопы, двуопорных периодов. Увеличивалась длительность фазы опоры на всю стопу, продолжительность двойного шага. Сила задних толчков значительно ослабевала. Амплитуда движений в коленных суставах снижена и компенсаторно повышена в тазобедренном суставе здоровой конечности. Походка пациентов характеризовалась отклонением плечевого пояса вперед и сгибательной установкой в коленных суставах. Увеличивалась амплитуда угловых перемещений плечевого пояса и таза во фронтальной плоскости во время ходьбы. Движения таза в сагиттальной плоскости уменьшались. Значительно перестраивалась работа мышц туловища и нижних конечностей. У всех пациентов увеличена интегрированная биоэлектрическая активность (ИБЭА) mm. tibialis anterior, gastrocnemius с двух сторон. ИБЭА mm. sacrospinalis при небольшой продолжительности обострения также была повышена с обеих сторон, но при хроническом течении заболевания постепенно ослабевала. ИБЭА средних ягодичных мышц была снижена, преимущественно на стороне радикулярного синдрома. Четырехглавые и двуглавые мышцы бедра «работали» с повышенными энергозатратами, причем при прогрессировании

патологического денервационного процесса отмечалось постепенное снижение их ИБЭА в акте ходьбы.

На основании данных динамического наблюдения в сроки 3, 6, 12 и 24 месяцев после хирургического лечения выявлено, постепенное уменьшение болевого вертебрапьного и радикулярного синдромов. Наряду с этим наблюдалось длительное восстановление функционального состояния сегментарного нервно-мышечного аппарата и реиннервационный процесс, начавшийся в первые недели после операции, заканчивался только через 12 месяцев после хирургического лечения.

С целью улучшения функциональных результатов и сокращения сроков лечения больных с остеохондрозом поясничных двигательных сегментов после протезирования межпозвонковых дисков нами разработан способ многоканальной ЭНМС. Он состоит из последовательной стимуляции электрическими импульсами симметричных крестцовоостистых, ягодичных, четырехглавых и двуглавых мышц бедер, передних большеберцовых и трехглавых мышц голеней в сочетании с электростимуляцией седалищного, большеберцового и малоберцового нервов обеих нижних конечностей. Курс многоканальной ЭНМС осуществляется в раннем послеоперационном периоде (10 сутки после операции) и состоит из двенадцати процедур, проводимых ежедневно. Применение способа многоканальной ЭНМС хорошо переносится пациентами, несложно в техническом исполнении и не требует дорогостоящей медицинской аппаратуры.

В четвертой главе «Сравнительный анализ результатов лечения пациентов после протезирования межпозвоночных дисков» проведена оценка результатов предложенного способа многоканальной ЭНМС.

Результаты лечения пациентов после протезирования МПД ригидными протезами

В зависимости от проводимого восстановительного лечения больные после операции с использованием РП были разделены на равнозначные по возрасту, полу, степени ортопедических и неврологических нарушений,

группы. Пациенты контрольной группы А2 (35 человек) получали адекватное обезболивание, антибактериальную, метаболическую, сосудистую терапию. Постельный режим составлял 3 суток, затем пациентам разрешали вставать с использованием полужесткого поясничного корсета, проводили массаж мышц спины и нижних конечностей, ЛФК. Пациентам основной группы А1 (35 человек) на фоне идентичной терапии с 10 дня после операции проводилась многоканальная электронейромиостимуляция.

Через 6 месяцев после операции жалобы на умеренные и непродолжительные боли в поясничном отделе позвоночника при динамической нагрузке в основной группе предъявляли 5 пациентов (14,3%), а в контрольной группе 26 пациентов (74,3%). Через 12 месяцев болевой вертебральный синдром диагностирован в 3 случаях (8,6%) наблюдений в основной и в 7 случаях (20%) в контрольной группе.

У 33 пациентов (94,3%) основной группы по данным гониометрического исследования восстановление нормальной амплитуды движений в поясничном отделе позвоночника отмечалось в срок 6 месяцев после операции, а в контрольной группе лишь у 15 пациентов (42,8%).

По данным тензометрического исследования нормализация тонуса паравертебральных мышц поясничного региона в срок 6 месяцев после операции отмечено у 33 пациентов (94,3%) основной группы, а в контрюльной группе у 15 пациентов (42,8%).

Умеренные корешковые боли с иррадиацией по дерматому через 3 мес. после операции в основной группе зарегистрировано в 17,1%, а через 6 месяцев в 5,7% случаен. В контрольной группе эти показатели составили 51,4% и 25,7?о соответственно. Болевой радикулярный синдром был полностью устранен в обеих группах лишь в срок 12 мес. после операции.

По данным рентгенологического исследования в предоперационном периоде показатели средней высоты межпозвонкового промежутка (Ы) и показагели средней высоты межпозвонковых отверстий (Ь2) в основной группе были снижены до 11,58±0,87 мм (в контрольной группе 11,52±0,89

мм) и 22,31 ±1,49 мм (в контрольной группе 22,28±1,44 мм) соответственно. В послеоперационном периоде восстановление высоты Ы и Ь2 составило 16,81±0,50 мм (в контрольной группе 16,79+0,48 мм) и 26,79±1,22 мм (в контрольной группе 26,85±1,39 мм) соответственно.

Таким образом, взаиморасположение тел позвонков в оперированных позвоночных сегментах нормализовалось у пациентов как основной, так и контрольной групп. В сроки исследования 6, 12 и 24 мес. после лечения отмечено сохранение достигнутых величин Ы и И2 в обеих группах. При этом ни у одного пациента рецидивов нестабильности в оперированном ПДС не было.

При ЭНМГ исследовании у пациентов основной группы отмечалась положительная динамика в виде нарастания амплитуд М-ответов, СПИэфф. по бедренному, малоберцовому и большеберцовому нервам, нормализации Н-рефлекса и Р-волны, а также полное устранение СПА в миотомах в срок 6 месяцев у 29 (86,7%) пациентов после хирургического лечения. Через 12 месяцев после операции нейрофизиологические признаки радикулопатии зарегистрированы в трех (8,6%) случаях. Полученные данные свидетельствовали о наличии у пациентов в раннем послеоперационном периоде интенсивных реиннервационных процессов.

В контрольной группе через 6 месяцев после операции отсутствие СПА в миотомах отмечено лишь у 15 пациентов (42,9%), а через 12 месяцев после лечения нейрофизиологические признаки радикулопатии зарегистрированы у шести пациентов (17,1%).

При исследовании восстановления качества жизни пациентов по опроснику ИКЖ выявлено, что до операции больные основной группы оценивали ограничение качества жизни в 36,5 баллов (в контрольной группе этот показатель был 36,8 баллов) при максимально возможной оценке равной 51 баллу. Основные ограничения жизнедеятельности в социальной, производственной и бытовой сферах были связаны со значительными и постоянными болями в позвоночнике. Пациенты испытывали потребность в

посторонней помощи, могли выполнять менее 25% привычных бытовых обязанностей. Круг общения ограничивался лишь ближайшими родственниками. Любая трудовая деятельность и полноценный отдых были невозможны.

Через 6 мес. после операции ИКЖ оценивался пациентами основной группы в 8,7 баллов (в контрольной группе - 19,2 баллов). Пациентов беспокоили незначительные и редкие боли в позвоночнике, возникающие при физической нагрузке.

Через 12 мес. после операции ИКЖ у пациентов основной группы составил 8,3 баллов (в контрольной группе - 12,6 баллов).

Трудоспособность была восстановлена в срок 6 месяцев после операции у 32 пациентов (91,4%) основной группы и у 17 пациентов (48,6%) контрольной группы. Через год после операции 100% пациентов основной и контрольной г рупп работали на прежней работе, выполняя обычные для них обязанности рю с исключением тяжелого физического труда.

Результаты лечения пациентов после протезирования МПД функциональными протезами

В зависимости от проводимого восстановительного лечения больные после операции с использованием ФП также были разделены на две равнозначные группы. Пациентам основной группы В1 (15 человек) в раннем послеоперационном периоде применен способ многоканальной ЭНМС. Пацие нтам контрольной группы В2 (15 человек) многоканальная ЭНМС не проводилась.

Через б месяцев после операции жалобы на умеренные и непродолжительные боли в поясничном отделе позвоночника при динамической нагрузке в основной группе предъявляли два пациента (13,3%), а в контрольной группе 7 пациентов (46,6%). Через 12 месяцев болевой вертебральный синдром диагностирован в одном (6,6%) случае наблюдений в основной и в трех (20%) случаях в контрольной группе.

V 13 пациентов (86,7%) основной группы по данным

гониометрического исследования через 6 месяцев после операции отмечено восстановление нормальной амплитуды движений в поясничном отделе позвоночника, в контрольной группе лишь у 7 пациентов (46,7%).

У всех 15 пациентов (100%) основной группы через 6 месяцев после операции при проведении тензометрического исследования выявлена нормализация тонуса паравертебральных мышц поясничного региона, а в контрольной группе у 7 пациентов (46,7%).

Умеренные корешковые боли с иррадиацией по дерматому через 3 месяца после операции в основной группе зарегистрировано в 13,3%, а через 6 месяцев в 6,6% случаев. В контрольной группе эти показатели составили 40% и 26,6% соответственно. Болевой радикулярный синдром был полностью устранен в обеих группах лишь в срок 12 месяцев после операции. Нарушения тактильной и болевой чувствительности в зонах иннервации спинномозговых нервов в основной группе сохранялись через 3 месяца после операции у тринадцати (86,7%), через 6 месяцев - у трех пациентов (20%). В контрольной группе аналогичные показатели в те же сроки составили 13 (86,7%) и 9 (60%). Через 12 месяцев после лечения в основной группе ни у одного пациента нарушения чувствительности выявлено не было, тогда как в контрольной группе 4 пациента (20%) продолжали предъявлять жалобы на онемение, ощущение «ползания мурашек», повышенную чувствительность к холоду в нижней конечности.

При рентгенологическом исследовании в предоперационном периоде показатели Ь1 и Ь2 в основной группе были снижены до 11,63±0,73 мм (в контрольной группе 11,46±0,81 мм) и 22,34 ±1,28 мм (в контрольной группе 22,11±1,36 мм) соответственно. В послеоперационном периоде восстановление высоты Ы и Ь2 составило 16,9Ы0,52 мм (в контрольной группе 16,83±0,44 мм) и 26,91±1,53 мм (в контрольной группе 26,83±1,32 мм) соответственно. При проведении функциональной рентгенографии во все сроки послеоперационного исследования регистрировалось стойкое восстановление физиологичной амплитуды флексионно-экстезионных

движений в оперированных ПДС до 10,6+0,9 градусов.

Таким образом, взаиморасположение тел позвонков в оперированных позвоночных сегментах нормализовалось у пациентов как основной, так и контрольной групп. В сроки исследования 6, 12 и 24 мес. после лечения отмечено сохранение достигнутых величин hi и Ъ2 в обеих группах. При этом ни у одного пациента рецидивов нестабильности в оперированном ПДС не было.

При ЭНМГ исследовании у пациентов основной группы отмечалась положительная динамика в виде нарастания амплитуд М-ответов, СПИэфф. по бедренному, малоберцовому и большеберцовому нервам, нормализации Н-рефлекса и F-волны, а также полное устранение СПА в миотомах в срок 6 месяцев у 13 (86,7%) пациентов после хирургического лечения. Через 12 месяцев после операции признаки радикулопатии зарегистрированы в одном (6,6%) случае. Полученные данные свидетельствовали о наличии у больных в раннем послеоперационном периоде интенсивных реиннервационных процесссов.

В контрольной группе через 3 месяца после операции отмечалось постепенное уменьшение ЭНМГ-признаков радикулопатии с преобладанием легкой степени тяжести в 13 случаях (86,6%). В срок 6 мес. после лечения радикулопатия была зарегистрирована у девяти пациентов (60%), а через 12 мес. после лечения у четырех.

Полученные данные коррелировали с другими нейрофизиологическими показателями. Так подтверждением ранней интенсификации реиннервационных процессов являлось быстрое восстановление РЛ, регистрируемых у пациентов основной группы. В срок 6 мес. после операции у 14 (93,3%) больных основной группы регистрировалось восстановление PJ1 до 3,19 msec, (норма 3,15 msec.) для М-ответа с m. extensor digitonim brevis и 3,11 msec, (норма 3,1 msec) для М-ответа с m. abductor hallucis. У пациентов контрольной группы процесс восстановления аналогичных показателей проходил менее интенсивно и не

достаточно полно. В сроки 6 - 12-24 мес. после протезиро-вания дисков ФП их значения составляли 3,3 - 3,22 - 3,23 и 3,5 - 3,38 - 3,39 соответственно, что свидетельствовало о напряженном процессе перестройки в нервно-мышечном аппарате.

Уменьшение амплитуд М-ответов с m. extensor digitorum brevis и т. abductor hallucis в дооперационном периоде отмечалось у всех больных основной группы. Через 6 мес. после операции регистрировалось достоверное восстановление амплитуд М-ответов у 14 (93,3%) пациентов. В сроки 12 и 24 мсс. после операции достигнутый результат сохранялся.

У пациентов контрольной группы восстановление амплитуд М-ответов после операции происходило менее интенсивно. В сроки 3, 6, 12 и 24 мес. после протезирования дисков ФП регистрировались низкие значения этого показателя, что свидетельствовало о недостаточно полном восстановлении количества двигательных единиц в нервно-мышечном аппарате после декомпрессии спинномозговых корешков.

При исследовании восстановления качества жизни пациентов по опроснику ИКЖ выявлено, что до операции больные основной группы оценивали ограничение качества жизни в 35,9 баллов (в контрольной группе этот показатель был 35,4 баллов). Пациенты испытывали потребность в посторонней помощи, могли выполнять менее 25% привычных бытовых обязанностей. Круг общения ограничивался лишь ближайшими родственниками. Любая трудовая деятельность и полноценный отдых были невозможны.

Через 6 мес. после операции ИКЖ оценивался пациентами основной группы в 8,4 баллов (в контрольной группе - ¡8,9 баллов). Их беспокоили незначительные и редкие (3-4 дня в месяц) боли в позвоночнике, возникающие при физической нагрузке. В быту могли выполнять не менее 75% привычных повседневных обязанностей.

Через 12 мес. после операции ИКЖ у пациентов основной группы составил 8,1 баллов (в контрольной группе - 12,1 баллов).

Трудоспособность была восстановлена в срок 6 месяцев после операции у 14 пациентов (93,3%) основной группы и у 8 пациентов (53,3%) контрольной группы.

Таким образом, применение разработанного оригинального способа многоканальной ЭНМС в раннем послеоперационном периоде у данной категории больных позволяет существенно активизировать реиннервационные процессы на неврально-мышечном сегментарном уровне, устранить функциональные нарушения ОДС и устранить остаточный болевой синдром.

ВЫВОДЫ

1. Основными причинами послеоперационного вертебрального, корешкового болевых синдромов и замедленного восстановления функций опорно-двигательной системы у пациентов с остеохондрозом поясничных двигательных сегментов являются симметричное поражение нервно-мышечного сегментарного аппарата и депрессия эфферентной проводниковой функции невральных структур.

2. Многоканальная ЭНМС, выполняемая по оригинальной методике у пациентов основной группы, позволяет восстановить динамику шагового процесса и сегментов поясничного отдела позвоночника в оптимальные сроки (6 месяцев).

3. Многоканальная ЭНМС, проводимая в раннем послеоперационном периоде, оказывает выраженное анталгическое и корригирующее действие для раннего восстановления статики и ходьбы у пациентов после эндопротезирования поясничных дисков.

4. Своевременное курсовое применение многоканальной ЭНМС позволяет сократить сроки восстановления трудоспособности у пациентов после эндопротезирования поясничных дисков в два раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оптимальными условиями применения многоканальной ЭНМС являются: раннее начало применения метода (10 сутки после операции), поочередная последовательность электростимуляции мышц и нервных стволов, постепенное увеличение амплитуды стимулирующих сигналов от 15-20 до 25-30 мА, дозированное по времени воздействие на каждую зону стимуляции (не более 20 минут).

2. Многоканальной ЭНМС, проводимой после декомпрессии корешков и стабилизации позвоночных двигательных сегментов, подлежат симметрично крестцовоостистые, ягодичные, четырехглавые и двуглавые мышцы бедер, передние большеберцовые и трехглавые мышцы голеней в сочетании со стимуляцией большеберцовых и малоберцовых нервов обеих конечностей.

3. Необходимым условием применения способа многоканальной ЭНМС является полноценная декомпрессия спинномозговых нервов.

4. Противопоказания к назначению способа многоканальной ЭНМС те же, что и при традиционной электростимуляции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Давыдов О.Д. Биомеханическая и нейрофизиологическая оценка функциональных исходов хирургического лечения остеохондроза позвоночника [Текст] / О.Д. Давыдов // Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: материалы юбилейной международной научно-практической конференции травматологов-ортопедов, 12-13 сентября 2001 года. - Екатеринбург-Ревда, 2001. - С. 105106.

2. Давыдов О.Д. Оптимизация сроков реабилитации пациентов после протезирования поясничных межпозвонковых дисков [Текст] / О.Д. Давыдов // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника,

21

спинного мозга и периферической нервной системы: материалы Российской научно-практической конференции; под ред. В.И. Шевцова. -Курган: РНЦ «ВТО», 2005. - С.82-84.

3. Чертков А.К. Электронейромиографическая оценка результатов лечения больных остеохондрозом поясничных сегментов с нестабильностью и дискорадикулярными конфликтами методом протезирования дисков [Текст] / А.К.Чертков, О.Д. Давыдов // Современные минимапьно-инвазивные технологии: материалы 6 международного симпозиума, 19-2! мая 2001 года. - СПб., 2001. - С354-356.

4. Давыдов О.Д. Биомеханические аспекты эндопротезирования межпозвонковых дисков при дегенеративной нестабильности поясничных двигательных сегментов [Текст] / А.К. Чертков, Л.И. Мякотина, Д.И. Глазырин, О.Д. Давыдов // 7 съезд травматологов-ортопедов России, 18-20 сентября 2002 года: тезисы докладов. - Т.1. - Новосибирск, 2002. -С.229-230.

5. Давыдов О.Д. Электронейромиографическая диагностика в нейрохирургии [Текст] / О.Д. Давыдов II Вопросы медицинской и социальной помощи участникам войн, вооруженных конфликтов, лицам пожилого и старческого возраста: материалы Всероссийского совещания по вопросам реабилитации участников вооруженных конфликтов, контртеррористических операций; под ред. С.И. Спектора. -Екатеринбург, 2003. - С. 66-67.

6. Давыдов О.Д. Функциональные исходы протезирования межпозвонковых поясничных дисков [Текст] / О.Д. Давыдов, А.К. Чертков // Вопросы медицинской и социальной помощи участникам войн, вооруженных конфликтов, лицам пожилого и старческого возраста: материалы Всероссийского совещания по вопросам реабилитации участников вооруженных конфликтов, контртеррористических операций; под ред. С.И. Спектора. - Екатеринбург, 2003. - С. 67-69.

7. Давыдов О.Д. Электрофизиологическая оценка результатов реконструктивных операций на поясничных двигательных сегментах [Текст] / О.Д.Давыдов, А.К. Чертков // Вопросы медицинской и социальной помощи участникам войн, вооруженных конфликтов, лицам пожилого и старческого возраста: материалы Всероссийского совещания по вопросам реабилитации участников вооруженных конфликтов, контртеррористических операций; под ред. С.И. Спектора. -Екатеринбург, 2003. - С. 69-70.

8. Давыдов О.Д. Медицинская реабилитация пациентов после протезирования межпозвонковых поясничных дисков [Текст] / О.Д. Давыдов, Д.И. Глазырин, А.К. Чертков // Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем: 6 городская научно-практическая конференция, 23 декабря 2004 года: тезисы докладов. - М., 2004. - С.40-42.

9. Давыдов О.Д. Оптимизация сроков реабилитации пациентов после протезирования поясничных межпозвонковых дисков [Текст] / О.Д. Давыдов // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы: материалы Российской научно-практической конференции с международным участием; под ред. В.И. Шевцова. - Курган: РНЦ «ВТО», 2005. - С.82-83.

10. Давыдов О.Д. Биомеханический статус больных остеохондрозом поясничных двигательных сегментов [Текст] / О.Д. Давыдов // Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование: материалы 1-й съезд травматологов-ортопедов Уральского федерального округа. - Екатеринбург, 2005. -С.158-159.

11. Давыдов О.Д. Применение многоканальной электронейромио-стимуляции для послеоперационной реабилитации больных остеохондрозом поясничных двигательных сегментов / О.Д. Давыдов [и

др.] // Десятый юбилейный российский национальный конгресс «Человек и его здоровье»: материалы конгресса, 21-25 ноября 2005 года. - СПб., 2005.-С. 192.

12. Давыдов ОД. Применение многоканальной электронейромио-стимуляции после протезирования межпозвонковых дисков нефункциональными эндопротезами [Текст] / О.Д. Давыдов // Хирургия позвоночника - Новосибирск, 2007. - С.50-55.

ИЗОБРЕТЕНИЕ

1. Патент 2265460 РФ, МПК 7 А 61 N 1/Зб.Способ многоканальной электро-нейромиостимуляции у больных поясничным остеохондрозом после протезирования межпозвонковых дисков / Давыдов О.Д., Клопина Н.Л. -№2004102614/14; Заявлено 29.01.2004; Опубликовано 10.12.2005, Бюл. № 34.-8 с.

Список сокращений

МПД - межпозвонковый диск

ПДС - позвоночный двигательный сегмент

РП - ригидный протез

ФП - функциональный протез

ОДС - опорно-двигательная система

ЭМГ - электромиография

ЭНМГ - электронейромиография

СПИэфф. - скорость проведения импульса по эфферентным волокнам ИБЭА - интегрированная биоэлектрическая активность мышцы PJI - резидуальная латентность

ИКЖ - интегральный показатель изменения качества жизни ЭНМС - электронейромиостимуляция h 1 - высота межпозвонкового промежутка h2 - высота межпозвонкового отверстия