Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение больных мочекаменной болезнью с применением дифференцированной фармакологической иммунокоррекции

На правах рукописи

□03473246

Хромов Данил Владимирович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ С ПРИМЕНЕНИЕМ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ ИММУНОКОРРЕКЦИИ

14.0027-хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

!

1 о гт ,)

Воронеж 2009

003473246

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Кузьменко Владимир Васильевич доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ Земсков Андрей Михайлович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гисак Станислав Николаевич доктор медицинских наук Фирсов Олег Викторович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития».

Защита состоится «.Лб » ии>М 2009 года в «Ц " » часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития» по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития».

Автореферат разослан « £ I » 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

А.А.Глухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность

Проблема хирургического лечения уролитиаза остается одной из актуальных в современной урологии (В.И. Деревянченко, Д.М.Зозуля, 1994;. В.И. Исаенко и др., 2003; Н.АЛопапсин, Н.К. Дзеранов, 1998).

Как считают многие авторы (В.А.Голубчиков, Ю.И.Авдейчук, 1990; И.М.Быков и др., 2003; СЬ.СЬашБу, 1986) осложнения при проведении малого хирургического вмешательства - дистационной литотрипсии (ДЛТ) развиваются из-за неадекватной оценки клинического течения у больных мочекаменной болезни (МКБ), неправильно определенных показаний к этому методу лечения, отсутствии необходимой предоперационной подготовки и неадекватности выбранной технологии проведения литотрипсии. Острый пиелонефрит относится к числу наиболее частых осложнений после ДЛТ. Во время сеанса ДЛТ происходят существенные изменения гемодинамики, которые носят обратимый характер, но их бывает достаточно для активации течения хронического пиелонефрита, который, по данным многих авторов, в 90-100% случаев сопутствует МКБ (А.Н.Беловая, Н.В.Ситников, В.К.Пономарев, 1995; В.Н.Степанов и др., 1994; Н.К.Дзеранов, С.А.Москаленко, 1994).

Несмотря на то, что основным методом борьбы с возбудителями инфекционного процесса остаются антибиотики (Т.С.Перепанова, Н.К.Дзеранов, 2003). антибактеральная терапия в ряде случаев порождает новые проблемы: развитие резистентных штаммов бактерий, внутриболь-ничной инфекции, подавление иммунитета, аллергизацию, дисбактериозы и др., ухудшающие качество жизни пациентов (Ю.Г.Аляев, В.И.Руденко, Е.В.Философова, 2005; Е.Н.Кааз, Б.Н.гшпег, 1969).

Как правило, развитие обострения хронического пиелонефрита обусловливается нарушением уродинамики при ДЛТ, в результате обструкции мочевых путей фрагментами камня. При этом состояние иммунитета у этих

больных оказывает существенное влияние на результаты лечения, характер течения и прогноз заболевания (Калугина Г.В. и соавт., 1985).

По мере прогрессирования бактериально-воспалительного процесса в почке иммунологическая недостаточность усугубляется. Это связано с пер-систенцией микроорганизмов, пролонгированным антигенным раздражением, супрессивным действием антибактериальной терапии (Rother К., 1983). В свою очередь хирургические вмешательства, в том числе и ДЛТ, обезболивающие и другие препараты сопровождения оказывают отрицательное воздействие на иммунологическую реактивность (Лопаткин H.A. и соавт., 1991).

Исходя из этого назначение больным в до и послеоперационном периодах иммунотропных препаратов позволит скорректировать угнетение антиинфекционной резистентности и, таким образом, повысит эффективность лечения мочекаменной болезни методом ДЛТ, снизит риск развития осложнений. Это и определяет актуальность данной работы.

Цель исследования

Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений при дистанционной ударно-волновой литотрипсии у больных мочекаменной болезнью с хроническим пиелонефритом за счет проведения дифференцированной фармакологической иммунотерапии в до и после операционном периодах.

Задачи исследования

1. Изучить состав микрофлоры, ее вирулентность, выраженность антиинфекционной резистентности у больных МКБ с хроническим пиелонефритом до лечения.

2. Охарактеризовать динамику структуры микробного пейзажа, показателей иммунного статута у больных комплексной патологией при лечении методом ДЛТ.

3. Исследовать клинико-иммунологическую эффективность комплексной терапии ликопидом, деринатом, их комбинацией у больных МКБ с хроническим пиелонефритом методом дистанционной литотрипсии.

4. Провести сопоставительный анализ клинико-лабораторной эффективности дифференцированной иммунотерапии у больных МКБ с хроническим пиелонефритом при проведении ДЛТ.

5. Документировать механизмы действия ликопида, дерината, их комбинации и на этой основе разработать показания для назначения модуляторов.

Научная новизна результатов исследования

1. Проведена качественная оценка микрофлоры мочевыводящих путей у пациентов до и после дифференцированного комплексного лечения.

2. Впервые выявлены ключевые параметры исходных иммунологических расстройств и их динамики в процессе ДЛТ у больных мочекаменной болезнью с сопутствующим хроническим пиелонефритом в процессе ДЛТ.

3. Впервые клинически обосновано применение фармакологических им-муномодуляторов в комплексном лечении больных мочекаменной болезнью с хроническим пиелонефритом методом дистационной ударно-волновой литотрипсии.

4. Впервые изучены механизмы воздействия иммунокорректоров и их комбинации (ликопида, дерината) на антиинфекционную резистентность больных МКБ с хроническим пиелонефритом при лечении их методом ДЛТ.

Практическая значимость работы

1. Документировано усугубление исходной эндогенной инфекции и иммунопатологии у больных нефролитиазом с хроническим пиелонефритом при лечении методом дистационной литотрипсии.

2. Показано снижение риска развития бактериальных осложнений, коррекция нарушений иммунологической реактивности у больных МКБ с

сопутствующим хроническим пиелонефритом в процессе ДЛТ за счет включения в традиционный лечебный комплекс фармакологических корректоров - ликопида, дерината, их комбинации.

3. Разработаны лабораторные показания для выбора конкретных вариантов иммунотерапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных нефролитиазом с сопутствующим хроническим пиелонефритом из мочи высевается патогенная микрофлора, состояние иммунного статуса в трех основных звеньях иммунитета (клеточном, гуморальном, фагоцитарном) является супрессированным.

2. Проведение дистанционной литотрипсии на фоне традиционного фармакологического пособия в послеоперационном периоде способствует утяжелению эндогенной инфекции, усугублению иммунологических расстройств.

3. Разновариантная фармакологическая иммунотерапия больных МКБ с хроническим пиелонефритом в процессе ДЛТ способствует восстановлению функции почек, устранению эндогенной инфекции, снижению уровня интоксикации, нормализации иммунного статуса.

4. С помощью рангового метода установлен рейтинг снижающейся кли-нико-лабораторной эффективности дифференцированной иммунокор-рекции, проводимой в до и послеоперационном периодах.

5. Разработаны лабораторные показания для выбора конкретных вариантов иммунотерапии.

Внедрение в практику

Исследования выполнены на кафедре урологии (заведующий д.м.н.. проф. В.В.Кузьменко) и микробиологии, вирусологии и иммунологии (зав. д.м.н. проф. А.М.Земсков) ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

Результаты выполненного исследования внедрены в работу урологического отделения «Центра эндохирургии и литотрипсии» г. Москвы, урологического отделения Воронежской областной клинической больницы № 1.

Апробация

Материалы работы доложены на первом российском симпозиуме по дистанционной литотрипсии в урологии (Москва, 1992); Всесоюзном пленуме урологов по дистанционной литотрипсии (Сочи, 2003), юбилейной научной конференции ВГМА (Воронеж, 2003); основные положения диссертационной работы обсуждены на совместном заседании кафедр урологии, общей хирургии, микробиологии, вирусологии, иммунологии ВГМА; доложены на заседаниях Воронежского областного общества урологов (Воронеж, 2008); заседаниях проблемной комиссии (Общая и прикладная иммунология, 2006); конференции «Молодежная наука и современность» Курск (2006); 4-ой Всероссийской университетской научно-практической конференции по медицине (Тула, 2007), 1-ой Всероссийской конференции молодых ученых ВГМА и КГМУ (Воронеж 2007), научной конференции НИИ БИНАР, РАМТН (Москва 2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 научных статей.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 217 источников, в том числе 57 иностранных. Иллюстративный материал включает 28 таблиц и 31 рисунок.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Настоящая работа основана на результатах клинического исследования 346 больных мочекаменной болезнью (МКБ) с сопутствующим хроническим пиелонефритом (ХПН).

Возраст больных находился в пределах от 19 до 72 лет, преобладающее количество больных было в возрасте от 41 до 50 лет.

Всем пациентам проведено лечение методом дистанционной литотрип-сии на МСЮиЫТ БЬ 20 за период с января 2004 года по январь 2008 года. Перед проведением ДЛТ все больные были разделены на 4 группы:

• Первая контрольная группа 86 (24,85%) больных.

. Вторую группу составили 87 больных (25,14%), которым проводилось лечение - дистанционная литотрипсия + иммуномодулятор ликопид таблетки по 10 мг 1 раз в день №10 под язык в пред - и после операционных периодах.

• Третью группу составили 85 больных (24,56%). Данной группе пациентов был добавлен иммуномодулятор деринат 5,0 внутримышечно 3-4 раза через каждые 48 часов в пред- и после операционных периодах. Четвертую группу составили 88 больных (25,45%), подвергнутые комбинированной иммунокоррекции обоими препаратами (ликопид + деринат).

Виды возбудителей хронического пиелонефрита при дистанционной литотрипсии и их вирулентность У 346 больных при бактериологическом исследовании были выявлены следующие возбудители пиелонефрита (табл. 1).

Таким образом, в результате микробиологического исследования проб мочи выявлена монокультура в 89,3% случаев, значительное преобладание грамотрицательной микрофлоры. При изучении частоты вида возбудителя

грамотрицательные бактерии преобладают преимущественно в титре от 104 да 107 КОЕ/мл, а грамположительные в титре от 104 до 10s КОЕ/мл.

Таблица 1

Распределение возбудителей хронического пиелонефрита

по данным посева мочи у больных МКБ до ДЛТ._

№ Название возбудителя Количество % от общего

п/п больных числа больных

1 E.Coli 103 29,51

2 Proteus (mir., vulg.) 51 14,61

3 Ps. aeruginosae 43 12,32

4 Enterobacter 36 10,32

5 Staphylococcus (aureus, epidermalis) 31 8,88

6 Klebsiella 27 8,6

7 Микробные ассоциации 25 7,16

8 Стерильный посев мочи 12 3,44

9 Streptococcus 10 2,87

10 Candida 8 2.29

Всего 346 100%

При наличии степени бактериурии до 105-10б КОЕ/мл проводилась антибактериальная санация мочевых путей с учетом ранее проведенного исследования мочи на флору и чувствительность к антибиотикам.

Выделенные микроорганизмы исследовали на чувствительность к наиболее часто применяемым в урологической практике антибактериальным препаратам: полусинтетическим пенициллинам, цефалоспоринам, фторхино-лонам и аминогликозидам. Сравнительно хорошей чувствительностью (резистентностью менее чем к 5 антибактериальным препаратам из 10 предложенных) обладали микроорганизмы из рода E.Coli - 38,2%, Proteus — 34,8%, 9,4% из рода Ps.aeruginosae, остальные микроорганизмы обладали выраженной полирезистентностью.

При анализе структуры микробного пейзажа у больных первой группы (86 человек) до ДЛТ культура высевалась в 94,2%, (была представлена ки-

шечной палочкой и протеем). Степень бактериурии составила от 103-104 до 10-106 КОЕ/мл.

После ДЛТ были диагносцированы: у 10 человек (8,6%) - гематурия, почечная колика у 31 пациента (36%), острый пиелонефрит - у 14 (16,28%) пациентов, потребовалось проведение катетеризации мочеточника у 7 человек (8,14%), трансуретральной литотрипсии, литоэкстракции у 5 человек (8,1%). В одном случае проведена чрезкожная нефростомия, в другом — де-капсуляция почки с нефростомией.

Характеризуя структуру микробного пейзажа мочи у больных первой группы после ДЛТ, необходимо отметить, что микрофлора высевалась в 90,7% случаев. Степень бактериурии у 80% больных имеет тенденцию к повышению с 104 КОЕ/мл до 10е КОЕ/мл.

При анализе микрофлоры у больных второй группы (87 человек), до ДЛТ частота выделения культуры составила 93,1%, (кишечная палочка и протей) Степень бактериурии соответственно - от 103-104 до 105—Ю6КОЕ/мл После проведения ДЛТ с ликопидом: у 12 человек (13,7%) была - гематурия, почечная колика у 25 пациентов (28,7%), клиника острого пиелонефрита у 10 пациентов (11,5%), потребовалась катетеризация мочеточника у 5 человек, трансуретральная литоэкстракция, литотрипсия фрагментов камня у 4 человек, чрескожная нефростомия — у 1 человека. После ДЛТ микробные культуры высевались в 91,95% случаев.

При анализе структуры микробного пейзажа у больных третьей группы (85 человек) до ДЛТ монокультура составила 84,72%. Стерильный посев встречался у 7 пациентов (8,4%). Степень бактериурии была следующей от 104 до 10-Ю6 КОЕ/мл

Реализация ДЛТ в комплексе с деринатом обусловила у больных третьей группы: гематурию у 22 человек (25,8%), почечную колику у 31 пациента (36,5%), клинику острого пиелонефрита у 8 пациентов (9,4%), проведение катетеризации мочеточника - у 5 человек (5,8%), трансуретральной

литоэкстракции, литотрипсии фрагментов камня - у 3 человек (3,4%.). После проведения ДЛТ с модулятором деринатом монокультура высевалась в 81,17% случаев. Ассоциации микробов увеличились в 1,5 раза. Стерильным посев был у 7 пациентов (8,24%).

При анализе структуры микробного пейзажа у больных четвертой группы (88 человек) до ДЛТ монокультура встречалась в 85,25%. Посев был стерильным у 5 пациентов (5,68%). Степень бактериурии колебалась от 104 у 77 пациентов (87,5%) до 10-Ю6 КОЕ/мл у 11 больных (12,9%).

Результаты эффекта ДЛТ с ликопидом и деринатом оказались следующими: у 24 пациентов (27,3%) отмечалась гематурия, почечная колика - у 28 пациентов (31,8%), клиника острого пиелонефрита у 6 (6,8%) пациентов, потребовалась катетеризация мочеточника у 4 человек, трансуретральная лито-экстракция, литотрипсия выполнена у - 2 человек. После ДЛТ микробные культуры высевались в 78,41%. Посев был стерилен у 10 пациентов. Наиболее часто ассоциации бактерий были представлены сочетанием кишечной палочки с протеем.

Характеристика иммунного статуса у больных нефролитиазом, осложненным пиелонефритом до лечения и после базового лечения Анализ иммунного статуса у пациентов с нефролитиазом и ХПН проводился лабораторными тестами 1-П уровней по Р.В.Петрову. Дифференци-ровочные маркеры основных популяций и субпопуляций лимфоцитов определялись с помощью моноклональных антител, иммунных глобулинов различных классов, про- и противовоспалительных цитокинов, поглотительной и метаболической способности фагоцитов.

У пациентов до лечения были документированы достоверные изменения 17 показателей из 26 изученных (см. рис. 1).

Из него следует, что у пациентов с данной патологией зарегистрировано наличие воспаления, о чем свидетельствует лейкоцитоз, лимфоцитоз, на-

11

копление палочко- и сегментоядерных, эозинофильных лейкоцитов, моноцитов.

Иммунологические расстройства характеризовались дефицитом Т-звена иммунитета (снижение количества Т-клеток, СД4+-лимфоцитов), увеличением уровня ^ С, ЦИК и МСМ, угнетением поглотительной и метаболической способности фагоцитов, стимуляцией содержания ФНО, ИЛ-6.

Коэффициент диагностической ценности: СДЗ гСДв^^й^ _ что свидетельствует дефицит СДЗ+, избыток СД8 +-клеток, гипериммуноглобулине-мию по классу в — третьей степени.

Мон* Эозин» 200% :

сдз*

Нешр СЯ* Нейгр. Г1Я*

СД4»

ФНО-альфа*

НСТ ак

НСТ сп*

ФЧ*

ФП*

СД11В

Рис. 1. Динамика показателей у больных МКБ + ХПН от уровня нормы до лечения.

Обозначения: Мон — моноциты; СД — кластеры дифференцировки; 1;>А — ; ^М — ; - иммунные глобулины классов А, М, в ; ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы; МСМ — молекулы средней массы; СД11В — В-лимфоциты; ФП — фагоцитарный показатель; ФЧ - фагоцитарное число; НСТ спонтанный НСТ-тест ; НСТ ак - активированный НСТ-тест; ФНО-альфа - а-фактор некроза опухоли; ИЛ-4 -; ИЛ-6 -; ИЛ-18 - ин-терлейкины; Лейк. — лейкоциы; Лимф. - лимфоциты; Нейтр. ПЯ -; Нейтр СЯ — палочко-или сегментоядерные нейтрофилы; Эозин. - эозинофилы. Нормализованные параметры здоровых лиц; знаком * отмечены достоверные отличия при р<0,05.

Таким образом, нефролитиаз, отягощенный хроническим пиелонефритом, обусловливает у пациентов выраженную воспалительную реакцию, супрессию Т- и фагоцитарного звеньев иммунитета, гипериммуноппобулине-мию по классу (3, накопление ЦИК, молекул средней массы, провоспалитель-ных цитокинов — фактора некроза опухолей, интерлейкина-6, упрощение коррелятивных процессов в лабораторной сфере.

Иммунологическая эффективность дистанционной литотрипсии Пациенты из данной группы подвергались ДЛТ в сочетании с базисной неиммунотропной терапией.

Стандартизованное обследование пациентов проводилось до и через 23 недели после комплексного лечения.

Мон

Эозин 200-4 СДЗ

Нейтр СЯ* СД4

Нешр. ПЯ» 150« СД8

НСТ ак МСМ

Рис.2 Динамика показателей у больных от исходного уровня после ДЛТ. Обозначения: см. рис. 1.

Как следует из рис. 2, у больных при выписке из стационара произошло достоверное снижение от исходного уровня содержания гранулоцитов, ФНО, что свидетельствует уменьшение выраженности воспаления. Наряду с этим отмечалось накопление НК- и В-клеток, увеличение ФЧ и ЦИК.

Формула иммунокоррекции состояла из следующих тестов:

ГГ2СД19+2ЦИК+2"

Нормализующий эффект ДЛТ оказался низким.

Так, у пациентов из контрольной группы при выписке из стационара регистрировался лейко- и эозинофиллез, избыточное содержание Т-супрессоров, НК-клеток, 1§0, ЦИК, МСМ, ИЛ-6 на фоне недостаточности уровня противовоспалительного ИЛ-4 и Т-хелперов. Итоговая формула расстройств иммунной системы приобрела вид: Л+зСД16+зЦИК+з.

Таким образом, проведение ДЛТ обусловливает некую динамику от фонового уровня ряда показателей иммуно-лабораторного статуса, что, однако, не устраняет иммунопатологию.

Эффективность комбинации дистанционной литотрипсии сликопидом

Как следует из рис. 3 дополнительное назначение больным ликопида обусловило преимущественное накопление СД4+ и СД8+клеток.

При этом у пациентов сохранились: лейкоцитоз, эозинофилия, гиперфункция иммунной системы по СД8+ клеткам, НК-клеткам, 1§ в, МСМ.

Итоговая ФРИС приобрела иную конфигурацию: СД8+ЗСД16+ЗМСМ+2 — достоверное раздражение Т-звена иммунитета и потенцирование концентрации МСМ-маркера токсикоза максимальной и средней выраженности.

В целом следует признать, что нормализующее действие комбинации дистанционной литотрипсии с синтетическим модулятором ликопидом оказалось предпочтительным перед эффективностью одной ДЛТ, но не всеобъемлющим.

Мон

Эозин.

НейгрСЯ' Нейтр. ПЯ

Лимф. Лейк. . ИЛ-8 ИЛ-6* ИЛ-4 ФНО-альфа"

НСТак

НСТ сп

еда*

СД4*

мем

ФЧ

ФП

сдив

Рис. 3. Динамика показателей у больных от исходного уровня после комбинации ДЛТ с ликопидом. Обозначения: см. рис. 1.

Иммунологическая эффективность комбинации дистанционной литотрипсии с деринатом Влияние нуклеинового препарата на динамику величин иммуно-лабораторных показателей от исходного уровня отображено в рис. 4.

Необходимо отметить разнонаправленное действие комбинации ДЛТ с деринатом на белый кровяной росток, поскольку у больных произошла, с одной стороны, стимуляция уровня лимфоцитов, с другой - снижение числа лейкоцитов и гранулоцитов. Эти данные, в принципе, свидетельствуют угнетение воспалительной реакции у больных. В числе активированных специфических иммунологических тестов значились: Т-В-клетки, Т-хелперы, фагоциты, ФП, НСТак.

Достаточно позитивным следует считать падение исходно завышенной концентрации иммунных глобулинов класса й и ЦИК. Всего, таким образом, от фоновых значений достоверно изменились 13 показателей из 25 изученных.

Мон

Эозин. 20« еда*

НеирСЯ* еда*

Нейгр. ПЯ* 150% .СД8

Рис. 4. Динамика иммунологических показателей у больных от исходного уровня после комбинации ДЛТ с деринатом. Обозначения: см. рис. 1.

Состав формулы мишеней данного варианта иммунокоррекции определили ключевые механизмы комплексного воздействия -Лф+зСД11в+ЗСД4+2

Необходимо отметить, что мобильный эффект дерината оказался более выраженным, чем нормализующий. Так, у пациентов при выписке из стационара отмечались: лейкоцитоз, лимфоцитоз, эозинофшшя, моноцитоз, гипо-иммуноглобулинемия по классу А, увеличение числа фагоцитов, угнетение фагоцитоза, стимуляция содержания ИЛ 6.

Итоговая ФРИС состояла из следующих ключевых параметров: Лейк+2СД11в+22^А~2.

В целом следует констатировать, что дополнительное назначение пациентам дерината обусловливает достаточно выраженный мобильный, слабый нормализующий эффект, а также определенную активацию образования интеграционных связей между иммуно-лабораторными показателями.

Иммунологическая эффективность комбинации дистанционной

литотрипсии сликопидом и деринатом При сопоставлении итогов обследования больных от уровня нормы (см. рис. 5) были документированы математически значимые отличия по трем тестам: лимфоцитам, фагоцитам, Т-супрессорам со следующей формулой расстройств иммунной системы: Лф+зСД8+зСД11в+2.

мои

Эозин. 200% сдз

ЛСТ ак МСМ

HCT сп СД11В»

ФЧ ФП

Рис.5. Динамика показателей у больных после комбинации ДЛТ с ликопи-дом и деринатом. Обозначения: см. рис. 1.

Сравнительная эффективность дифференцированной фармакологической иммуномодуляции

При сопоставлении эффектов дерината и ликопида между собой было документировано, у первого - преимущество по динамике 6 показателей. Формула смещения показателей относительного базового неиммунотропного лечения состояла из: Л+МСМ"2СД16"3.

Использование ликопида привело к преимущественному накоплению лимфоцитов - носителей кластеров дифференцировики СД-4, СД-8, СД-16 ). Аналогичное действие дерината было сконцентрировано на активации лим-фопоэза, стимуляции количества Т-хелперов, фагоцитов периферической крови.

Ключевые параметры иммуно-лабораторного статуса у больных с МКБ+ХПН представлены в таблице 2.

Таблица 2

Лечение Исходная ФРИС ФМИ Итоговая ФРИС

лдт НтрПЯ 2СД19+2ЦИК 2 Лейк+3 СД16+3 ЦИК+3

+Липопид - СД4+3 С Д 8+3 СД16+3 СД 8+3 СД 16+ЗМСМ+2

+Деринат - Лимф+ЗСД4+2СД11в+3 Лейк+2СД11в+21§А 2

+Ликопид +Деринат СД4+2НСТсп+2ИЛ4+2 Лимф+ЗСД8+ЗСД11в+2

Обозначения: ФРИС - формула расстройств иммунной системы; ФМИ - формула мишеней иммунокоррекции.

Приведенные данные свидетельствуют качественные и количественные изменения выраженности и характера иммунопатологических реакций у пациентов с комбинацией мочекаменной болезни с пиелонефритом под влиянием дифференцированной фармакологической модуляции препаратами с различным механизмом действия ликопида, деринатом, их комбинаций.

В практическом плане применение указанных вариантов коррекции в целом, но в разной степени повышает эффективность базисной терапии и дистанционной литотрипсии.

ВЫВОДЫ

1. У больных мочекаменной болезнью в сочетании с обострением хронического пиелонефрита до хирургического лечения в 85,2-94,2% случаев высевается кишечная палочка и протей, со степенью бактериурии от 103-104 до 105-10б КОЕ/мл, в сочетании с дефицитом Т-звена иммунитета, гиперимму-ноглобулинемией по классу Б, угнетением поглотительной и метаболической активности фагоцитов, накоплением провоспалительных цитокинов.

2. Реализация ударно-волновой дистанционной литотрипсии больным на фоне традиционного медикаментозного пособия не только не устраняет, но усугубляет состояние иммунопатологии по натуральным киллерам, В-клеткам, ЦИК, способствует увеличению степени бактериурии с 104 до 106 КОЕ/мл.

3. Включение в традиционный лечебный комплекс, назначаемый в до и послеоперационном периодах фармакологических модуляторов ликопида, де-рината и их сочетания улучшает клиническое состояние пациентов, обусловливает коррекцию иммунологических расстройств, уменьшает риск инфицирования мочевых путей.

4. С помощью рангового метода установлен снижающийся рейтинг сравнительной клинико-лабораторной эффективности вариантов иммунотерапии — ДЛТ + ликопид + деринат, ДЛТ + деринат, ДЛТ + ликопид, базовое лечение.

5. Ключевыми точками действия модуляторов в иммунной системе оказались: у ликопида - СД4+3 СБ8+3 СД16+3; у дерината - Лф +3 СД4+2 СД11+3; у комбинации препаратов - СД4+2 НСТ сп+2 ИЛ 4+2.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов, страдающих комбинацией нефролитиаза с обострением хронического пиелонефрита, до хирургического лечения обнаружены типовые изменения клинического и иммуно-лабораторного статуса, которые усугубляются в процессе проведения дистанционной литотрипсии на фоне общепринятого неиммунотропного медикаментозного пособия. Дополнительное назначение больным до и после проведения ДЛТ фармакологических модуляторов - ликопида, дерината, их сочетания способствуют предпочтительному устранению иммунологических нарушений. На основе анализа формул мишеней корректоров разработаны следующие лабораторные показания для выбора препаратов.

2. При дефиците содержания клеток с дифференцировочными маркерами СД4+ СД8+ СД16+ рекомендуется применение ликопида.

3. Лимфопения, снижение уровня СД4+клеток, и фагоцитов периферической крови (СД11в+) успешно корригируется деринатом.

4. Супрессия основных параметров клеточного, фагоцитарного звеньев иммунитета на фоне подавления образования противовоспалительного цитоки-на - интерлейкина 4 успешно нивелируется проведением комбинированной модуляции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мишени действия дифференцированного лечения заболеваний мочеполовой сферы и церебро-васкулярной патологии / М.А.Земсков, Р.В.Тонких, С.А.Кочетов [и др.] // 4-ая Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине: сборник. - Тула, 2007. — С.107-108.

2. Иммунологические механизмы в развитии заболеваний с различным патогенезом/ М.А.Земсков, Р.В.Тонких, С.А.Кочетов [и др.] // 4-ая

Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине: сборник. - Тула, 2007. - С.108-109.

3. Ключевые реакции иммуно-лабораторных показателей при патологических процессах/ МА.Земсков, Р.В.Тонких, Д.В.Хромов [и др.] // 4-ая Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине: сборник. - Тула, 2007. - С. 198-111.

4. Земсков М.А. Особенности иммунного реагирования у больных с разновариантной монопатологией / М.А.Земсков, Р.В.тонких, Д.В.Хромов [и др.] // Молодежная наука и современность: сборник. - Курск, 2006. - С. 16.

5. Особенности иммунологической коррекции у больных с разновариантной моно- и сочетанной патологией реагирования/ М.А.Земсков, Р.В.Тонких, Д.В.Хромов [и др.] // Молодежная наука и современность: сборник. - Курск, 2006.-С.17.

6. Особенности иммунного реагирования у больных с разновариантной сочетанной патологией / М.А.Земсков, Р.В.Тонких, Д.В.Хромов [и др.]// Молодежная наука и современность: сборник. - Курск, 2006. — С.17-18.

7. Влияние заболеваний на иммунологическую реактивность пациентов / М.А.Земсков, Р.В.Тонких, Д.В.Хромов [и др.] // 1-ая Всероссийская конференция молодых ученых, организованная Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко и Курским государственным университетом. - Воронеж, 2007. - С. 172-174.

8. Иммунологические механизмы в развитии заболеваний с различным патогенезом / М.А.Земсков, Р.В.Тонких, Д.В.Хромов [и др.] // 1-ая Всероссийская конференция молодых ученых, организованная Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко и Курским государственным университетом. - Воронеж, 2007. - С. 175.

9. Ключевые реакции иммуно-лабораторных показателей при

патологических процессах / М.А.Земсков, Р.В.Тонких, Д.В.Хромов [и др.] //

1-ая Всероссийская конференция молодых ученых, организованная

21

Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко и Курским государственным университетом. - Воронеж, 2007. - С.175-176.

10. Мишени действия дифференцированного лечения заболеваний мочеполовой сферы и цереброваскулярной патологии / М.А.Земсков, Р.В.Тонких, Д.В.Хромов [и др.] // 1-ая Всероссийская конференция молодых ученых, организованная Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко и Курским государственным университетом. -Воронеж, 2007. -С.176-177.

11. Ключевые показатели иммунопатологических реакций при различных заболеваниях //М.А.Земсков, В.И.Золоедов, Д.В.Хромов [и др.] // Системный анализ и управление в биометрических системах. 2007. — Т. 6, №2. - С.408-411.

12. Земсков A.M. Хирургическое лечение больных мочекаменной болезнью и хроническим пиелонефритом с применением корригирующей иммунотерапии / А.М.Земсков, Д.В.Хромов // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - Воронеж, 2009. - Т.2, №2. - С. 137-142.

Подписано в печать 18.05.09. Формат 60*84 Vis. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ 830

Отпечатано с готового оригинала-макета в типографии Издательско-полиграфического центра Воронежского государственного университета. 394000, Воронеж, ул. Пушкинская, 3.