Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Метаболические и гормональные особенности перстневидноклеточного рака желудка

Сальникова Мария Михайловна

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ И ГОРМОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРСТНЕВИДНОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЖЕЛУДКА

14.01.12 - Онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О СЕН 2012

Ростов-на-Дону - 2012

005047221

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ БЮДЖЕТНОМ

УЧРЕЖДЕНИИ

«РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ» МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ (директор - Д.М.Н., профессор Кит Олег Иванович)

Научный руководитель: д.м.н., профессор

Геворкян Юрий Артушевич

Официальные оппоненты: Максимов Геннадий Константинович

д.м.н., профессор ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздравсоцразвития России, главный научный сотрудник

Кательницкий Иван Иванович д.м.н., профессор ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой хирургических болезней №1

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится «5» октября 2012г. в часов на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.083.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздравсоцразвития России (344037, г.Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «£ ^ » СО^'^ Ы/^*?-. 2012 г.

Учёный секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций, _ _

д.м.н., профессор Позднякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Тенденцией последних десятилетий изменение частоты встречаемости основных морфологических гистологи-, типов рака желудка, в пользу превалирования диффузных (перстневидноклеточный рак) и смешанных, достигающих по данным некоторых авторов до 88% от всех форм (Henson D.E. et al„ 2004).

Перстневидноклеточный рак желудка рассматривается больше в клинико-морфологических и молекулярно-генетических аспектах (Скоропад В.Ю., Бердов Б.А., 2009, Степанов И.В., Завьялова М.В. и соавт., 2010). Лишь незначительная часть работ посвящена изучению метаболических изменений при данной нозологической форме (Дмитриенко А.П., 2004, Сидоренко Ю.С, Франциянц Е.М. и соавт., 2010). Вместе с тем, опухоли желудка способнь! секретировать широкий спектр гормонов и биологически активных веществ. Участие гормонов в злокачественном росте гормонозависимых опухолей в настоящее время не оспаривается. Об этом свидетельствует эффективность проводимой гормональной терапии при раке молочной железы, эндометрия, предстательной железы. Однако, значительные уровни стероидных рецепторов в опухолях, традиционно не считавшихся гормонозависимыми (рак пищевода, желудка, толстой кишки, поджелудочной железы), говорят в пользу гормональной чувствительности злокачественных клеток (Кушлинский Н.Е., Герштейн Е.С. и соавт., 1996, Кушлинский Н.Е., Чернуха Г.Е. и соавт., 1998). В опухолях желудка часто выявляют клетки с признаками эндокринной дифференцировки, на основании чего можно полагать важную роль гормонов в патогенезе развития рака желудка (Белоус Т.А., 2001).

В настоящее время в канцерогенезе не оспаривается роль активности свободнорадикального окисления липидов и дисбаланса антиокислительных факторов. А слизистая желудка, как ткань с высоким уровнем пролиферации и быстро обновляющимся клеточным составом, считается более «подготовленной» к развитию злокачественных опухолей. В данном случае значимо возрастает вероятность их перехода из состояния нормального функционирования окислительных процессов в канцерогенный диапазон соотношения перекисное окисление липидов (ПОЛ)- антиоксиданты (Лю Б.Н., 2003).

Процессы прогрессирования злокачественных опухолей некоторые (Черезов А.Е., 1997) связывают с нарушением механизма тканевого контроля пролиферации как надклеточной системы. Лишь, исходя из представления о природе и механизмах устойчивости гомеостатических систем в тех условиях и факторах, которые сопровождают их нарушение, можно выявить причину срыва тканевой системы регуляции. В настоящее время значительное внимание в онкологии уделяется исследованию перифокальной зоны - ткани, непосредственно прилегающей к опухоли, в связи с ее возможным участием в развитии злокачественного процесса. Зачастую не имея признаков морфологической перестройки, в данном регионе отмечаются нарушения метаболизма, являющиеся неблагоприятным фоном для прогрессирования неопластического процесса.

В связи с вышесказанным, разумным представляется предложение рассматривать перстневидноклеточный рак желудка как особую разновидность злокачественных новообразований желудка, и, следовательно, рационально выявить общие метаболические механизмы развития для выработки патогенетически обоснованных подходов к лечению.

Цель исследования

Изучить особенности гомеостаза опухоли у больных раком желудка различной гистоструктуры.

Задачи исследования

1. Выявить сходство или различие эпидемиологических факторов развития рака желудка различной гистоструктуры, определить их влияние на развитие перстневидноклеточного рака желудка.

2. Исследовать изменения некоторых показателей гормонального гомеостаза в ткани рака желудка различной гистоструктуры, а также в соответствующих перифокальных зонах.

3. В сравнительном аспекте изучить свободно-радикальные процессы опухолевой ткани, ее перифокальной зоны у больных аденокарциномой, перстневидноклеточным раком и биморфной формой рака желудка.

4. Изучить особенности метаболизма ткани селезенки при различных гистологических формах рака желудка и обосновать использование химиоиммунотерапии при перстневидноклеточном раке желудка.

Новизна исследования

В диссертационной работе впервые:

- в сравнительном аспекте изучен местный гормональный гомеостаз, включая основные половые гормоны, при перстневидноклеточном раке желудка, аденокарциноме различной степени дифференцировки и биморфной форме рака желудка;

-в сравнительном аспекте изучены свободнорадикальные процессы опухолевой ткани, ее перифокальной зоны у больных аденокарциномой, перстневидноклеточным раком и биморфной формой рака желудка;

- проведен сравнительный анализ состояния процессов перекисного окисления липидов в ткани селезенки у больных раком желудка различных морфологических типов;

- предложен метод химиоиммунокоррекции организма больного перстневидноклеточным раком желудка путем воздействия на орган иммунитета иммуномодуляторами и цитостатиками (Патент №2414890 от 27.03.2011).

Научно-практическая значимость

Получены новые знания о развитии перстневидноклеточного рака желудка, что может явиться базой для разработки патогенетически обоснованных способов воздействия на опухоль.

В составе комплексного лечения разработан и предложен метод химиоиммунокоррекции организма, пораженного злокачественной опухолью, путем воздействия на периферический орган иммунитета иммунопрепаратами и цитостатиками, модулирующий состояние свободнорадикальных процессов в ткани органа и оттекающей от нее крови, и способствующий двухлетней 50% выживаемости больных перстневидноклеточным раком желудка ПМУстадии. «Способ лечения перстневидноклеточного рака желудка» (Патент №2414890 от 27.03.2011).

Основное положение, выносимое на защиту

Особенности метаболизма опухоли и ее перифокальной зоны, а именно гормонального и свободнорадикального звена, обуславливает более агрессивное течение патологического процесса при перстневидноклеточном раке желудка.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 12 апреля 2012 г. на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 - в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 146 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы характеристики клинического материала и методов исследования, четырех глав собственных результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 90 отечественных и 74 зарубежных источников, иллюстрирована 24 таблицами и 13 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинического материала и методов исследования

В основу работы положены данные о 92 больных II - IV стадией рака желудка, пролеченых в отделении общей онкологии ФГБУ «РНИОИ Минздравсоцразвития» с 2009 по 2011 год с клинически и морфологически установленным диагнозом, которые были разделены на три группы: 20 больных перстневидноклеточным раком желудка - первая группа, 30 больных раком желудка биморфной гистоструктуры (аденокарцинома +

перстневидноклеточный рак) - вторая группа, 42 больных аденокарциномой желудка разной степени дифференцировки - третья группа.

В основу лабораторных исследований положен анализ результатов изучения послеоперационного материала, полученного от 68 пациентов в возрасте от 40 до 70 лет, которым было выполнено оперативное вмешательство в радикальном и циторедуктивном объеме. Во всех случаях было получено информированное письменное согласие больных на использование операционного материала для исследования в научных целях.

Перстневидноклеточный рак был диагностирован в 18 (26,5%) случаях, аденокарцинома желудка - в 27 (39,7%). У 23 (33,8%) пациентов имело место сочетание перстневидноклеточного рака и аденокарциномы различной степени дифференцировки. В гомогенатах опухоли и перифокальной зоны, взятой в 5см от визуального и пальпаторного края опухоли, от этих пациентов были проведены гормональные и биохимические исследования. В качестве контроля использовали слизистую желудка, полученную по линии резекции при операциях по поводу острой язвы желудка. Морфологически слизистая не имела признаков воспаления.

Нами был предложен метод химиоиммунокоррекции организма, пораженного злокачественной опухолью, путем воздействия на орган иммунитета (селезенку) иммуномодуляторами и цитостатиками (Патент №2414890 от 27.03.2011), основанный на интраоперационной интраартериальной химиотерапии непосредственно в селезеночную артерию с одномоментной иммунотерапией реафероном. Предложенным методом было пролечено 10 больных перстневидноклеточным раком желудка.

Также была исследована ткань селезенки больных аденокарциномой Т4Ы1-2М0-1(п=12) и перстневидноклеточным раком желудка Т4Ш-2М0-1 (п=9), которым было выполнено оперативное вмешательство в объеме гастрэктомии со сплекэктомией, а также сыворотка крови из сосудов селезенки больных перстневидноклеточным раком, которым выполнялась предложенная методика лечения (основная группа, п=10) и периферической крови практически здоровых людей соответствующего возраста и пола (контрольная группа, п=14). Кровь для исследования до введения препаратов забиралась шприцом из селезеночной артерии (до лечения) и из селезеночной вены (после лечения) спустя 5 минут после снятия зажимов с сосудов и сброса крови с химиопрепаратом и реафероном в кровеносное русло.

Анализируя данные распределения больных раком желудка, следует отметить, что в группе больных перстневидноклеточным раком наблюдалось преобладание женщин по сравнению с мужчинами - 55% и 45% соответственно. В биморфной группе данное соотношение оказалось 50%:50%, тогда как в группе больных аденокарциномой желудка наоборот отмечалось значительное превалирование мужчин, которые составили 66,8% всех больных аденокарциномой желудка, женщины - 33,2%.

Таблица 1

Распределение больных раком желудка по возрасту

Возрастной интервал Общее кол-во больных

Показатели до 40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61-70 лет старше 71 года

Первая группа (ПКР)

Абс. 0 7 4 6 3 20

% 0 351 20' 30' 15' 100

Вторая группа (ПКР+АК)

Абс. 2 8 9 6 5 30

% 6,6' 26,7 30' 20' 16,7' 100

Третья группа (АК)

Абс. 1 3 15 13 10 42

% 2,4 7,1 35,7 31 23,8 100

Примечание: 1- достоверно по отношению к показателю при аденокарциноме (р<0,05)

Данные, представленные в таблице 1, свидетельствуют о том, что заболеваемость аденокарциномой желудка возрастает у больных после 50 лет, тогда как при перстневидноклеточном раке и сочетанной форме рака желудка такая тенденция наблюдается, начиная с 40 лет. Полученные нами данные соответствуют литературным (Перевощиков А.Г., Стилиди И.С., 2006, Кибарова Г.Р., Камарли З.П. и соавт., 2009).

Распределение больных по стадиям клинического процесса осуществлялось следующим образом: в первой группе с

перстневидноклеточным раком желудка преобладали пациенты с IV стадией процесса - 14 из 20, что составило 70%. Во второй и третьей группах, т.е. при биморфном раке и аденокарциноме желудка, наблюдалось относительно равномерное распределение больных по стадиям. Так, II стадия отмечена у 11 (36,7%) больных второй группы и у 13 (31%) больных третьей группы. III стадия зарегистрирована у 9 (30%) больных второй группы и 10 (23,8%) третьей группы. Незначительный рост пациентов с IV стадией отмечен при аденокарциноме желудка в сравнение с сочетанной формой рака - 19 (45,2%) против 10 (33,3%) больных соответственно.

Отличительной особенностью морфологической структуры второй группы (биморфная форма рака желудка) явилось преобладание вместе с

перстневидноклеточным раком недифференцированного в 56,6% случаев. Сочетание перстневидноклеточного рака с умереннодифференцированной аденокарциномой отмечено у 16,7% больных, перстневидноклеточного рака с низкодифференцированной аденокарциномой у 26,7% больных. Высокодифференцированная аденокарцинома как морфологический вариант не встречалась в данной группе совсем.

При изучении морфологической структуры у больных третьей группы (аденокарцинома желудка) отмечено преобладание низкодифференцированной - 43% (18 пациентов) и умереннодифференцированной аденокарциномы - 38% (17 пациентов), тогда как встречаемость высокодифференцированной аденокарциномы и недифференцированного рака оказалась низкой и составила 4,7% (2 пациента) и 14,3% (6 пациентов) соответственно.

Всем больным было проведено оперативное лечение различного объема. В первой группе гастрэктомия была выполнена у 80% (16), резекция желудка у 10% (2), лапаротомия у 10% (2) больных. Во второй группе эти цифры составили 73,4% (22), 13,3% (4), 13,3% (4) больных соответственно. В третьей группе гастрэктомии подверглись 66,7% (28) больных, резекции желудка -14,3% (6), лапаротомии - 19% (8) больных.

Исследование эпидемиологических факторов развития рака желудка

различной гистоструктуры В данном исследовании группы сравнения составили 20 больных с впервые установленным, морфологически подтвержденным диагнозом перстневидноклеточного рака желудка, 30 больных с сочетанной формой рака желудка (перстневидноклеточный рак и аденокарцинома различной степени дифференцировки) и 42 больных с впервые установленным, морфологически подтвержденным диагнозом С1-С4 аденокарциномы желудка. Все пациенты опрашивались по специально разработанной для данного исследования анкете.

Пример анкеты

ФИО Пол

Ов: Возраст

М/жительства (город, село)

Профессия (хим. пр-во, ЭМ излучатели, вибрация)

Фоновые заболевания (хр.воспаления, заболевания ЖКТ)

Пищевые предпочтения (копчения, соления, острое, жирное, горячее, газированные напитки, чипсы)

Вредные привычки (алкоголь, курение)

Биохимические и гормональные методы исследования

Материалом исследования служили ткань опухоли желудка, ее перифокальной зоны, ткань селезенки и сыворотка крови из сосудов селезенки. Готовили 10% гомогенаты ткани органов, центрифугировали при 3000 об/мин и исследовали супернатант.

В ткани опухоли и перифокальной зоне в исследуемых группах радиоиммунным методом с использованием стандартных тест-наборов фирмы Иммунотех (Чехия) определяли: уровень стероидных гормонов (прогестерон, тестостерон, эстрадиол); уровень пролактина.

Также проводили исследование содержания продуктов ПОЛ - диеновых коньюгатов (ДК) (Копылова Т.Н., 1982) и малонового диальдегида (МДА) (Владимиров Ю.А., Арчаков А.И., 1972). Определяли активность АО-ферментов: активность супероксиддисмутазы (СОД) по восстановлению тетразолиевого нитросинего в системе аэробного окисления ксантина ксантиноксидазой (Beauchamp С., Fridovichl., 1971); активность каталазы (Королюк М.А., Иванова Л.И. и соавт., 1988). Метод основан на способности Н202 образовывать с солями молибдена стойкий окрашенный комплекс. В крови определяли: флуорометрическим методом концентрации витаминов А и Е (Черняускене Р.Ч., 1984); суммарную пероксидазную активность (СПА) методом A.A. Покровского (1969) в модификации В.В. Внукова (Внуков В.В., 1979); фотоколориметрическим методом определяли количественное содержание общих сульфгидрильных групп белка (Фоломеев В.Ф., 1984).

Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере с использованием статистических программ «Статистика-6.0» на основании вычисления коэффициента корреляции (г), точного критерия Фишера (двухсторонний), а также критерия достоверности

Стьюдента (0, согласно которому статистически значимым считалось различи^ при р< 0,05.

Результаты исследования

Анализ основных факторов, в той или иной степени участвующих в возникновении рака желудка, позволил отметить следующие тенденции в отношении перстневидноклеточного рака:

наибольшая заболеваемость перстневидноклеточным раком приходилась на возрастные промежутки 40-50 и 60-70 лет, при сочетанной форме рака желудка 40-60 лет, при аденокарциноме этот интервал составил 5070 лет;

- при перстневидноклеточном раке преобладали женщины - 55%, тогда как при сочетанной форме рака соотношение мужчин и женщин было 50%:50%, при аденокарциноме большинство пациентов представлено мужчинами -66,8%.

- в нашем исследование мы выявили преобладание у больных перстневидноклеточным раком второй А (II) группы крови-45%, по сравнению с больными аденокарциномой - 23,3% и биморфной формой рака желудка -28,6%;

- характер питания и наличие вредных привычек не являлись определяющими для развития перстневидноклеточного рака желудка, как и других гистологических форм рака желудка;

- воздействие экзогенных факторов в патогенезе перстневидноклеточного рака выражено в меньшей степени, чем при аденокарциноме желудка и сочетанной форме рака желудка;

- во всех исследуемых группах преобладали городские жители;

Таким образом, не выявлены эпидемиологические факторы, которые бы достоверно способствовали развитию именно перстневидноклеточного рака желудка. Напротив, оказалось, что внешние неблагоприятные факторы принимали минимальное участие в возникновении данной формы рака, в отличие от других гистологических форм рака желудка, при развитии которых эти воздействия имели более выраженный характер. Это говорит о других, более глубоких механизмах агрессивного биологического поведения данного типа рака желудка, и обуславливает целесообразность проведения исследования некоторых особенностей метаболизма опухоли и перифокальной зоны у пациентов с различными морфологическими формами рака желудка.

При изучении некоторых особенностей гормонального гомеостаза и состояние свободнорадикапьных процессов в ткани опухолей желудка различного гистологического строения выявились отличительные особенности в метаболизме перстневидноклеточного рака.

Так, в ткани перстневидноклеточного рака желудка у мужчин уровень прогестерона и эстрадиола был повышен в 3,5 и 3,8 раза по сравнению с условно-интактной слизистой. При перстневидноклеточном раке уровень коэффициента соотношения эстрадиол/прогестерон в опухоли у женщин увеличился на 57%, а в ткани опухоли мужчин коэффициент достоверно не изменился относительно контроля (рис. 1. а, б, в). Это свидетельствует о том, что в ткани опухоли у женщин количество прогестерона было недостаточно для подавления активности эстрадиола. Интересно, что другим морфологическим формам рака желудка свойственно изменение коэффициента соотношения эстрадиол/прогестерон в сторону большей активности прогестерона и соответственно уменьшение соотношения по сравнению с показателями условно-интактной слизистой.

а) Прогестерон нг/гтк

IАК ■ ПКР+АК ■ ПКР ■ Интактнаяткань

Женщины у|

Мужчины !||11Г67

209,5

200

400

б)Эсгрздиол нг/гтк

Женщины рвщ28'6

Мужчины " 1100,1

0 500 1000 1500

в) Коэффициент Э2/Р4 і................

РРЗкТЗ 9 з И"' '---1 21.6

Женщины

1 Л 13 6

Мужчины 1 16,4 »¡ШЯШ»*« 15

0 10 20 30

г) Коэффициент Э2/Т

Женщины Мужчины

Р

0,7

0,5 1

1,3

1,5

Рис. 1. Показатели гормонального гомеостаза опухоли: а)прогестерон; б)эстраднол; в)коэффицнент Э2/Р4; г)коэффициент Э2/Т.

Коэффициент соотношения эстрадиола к тестостерону таюке выделялся при перстневидноклеточном раке желудка. У мужчин относительно интактной ткани он был снижен в 11,7 раз, тогда как в ткани опухоли других морфологических форм желудка независимо от пола этот показатель был снижен в среднем 3,7 раза (рис.1.г).

В группе больных мужчин с перстневидноклеточным раком уровень тестостерона возрос в десятки раз и превышал показатель в контроле более чем в 40 раз (174,5±14,9 нг/г тк против 4,3±0,35 нг/г тк в контроле). Это отразилось и на коэффициенте соотношения тестостерона и прогестерона. При перстневидноклеточной форме рака у мужчин отмечалось увеличение коэффициента в 13 раз, у женщин увеличение произошло в 6 раз. В остальных вариантах рака желудка изменение коэффициента не имело достоверных отличий от показателя в условно-интактной слизистой. Соотношение же тестостерона к эстрадиолу значительно изменилось только у мужчин в ткани опухоли перстневидноклеточного рака (увеличилось в 10,5 раз).

Из представленных данных видно, что в целом при развитии злокачественного процесса в желудке активность стероидов повышается, и состояние местного гормонального гомеостаза в значительной мере зависит от взаимоотношений половых гормонов. Несомненно участие прогестерона в злокачественной трансформации желудка. На это указывает не столько его повышенный уровень в ткани опухоли, сколько выраженные половые различия соотношения его с эстрадиолом и тестостероном.

В этом аспекте особо выделяется перстневидноклеточный рак, ткань которого характеризовалась выраженной локальной относительной гиперэстрогенией на фоне неизменной активности прогестерона у женщин и локальной относительной гиперандрогенией на фоне повышенного уровня прогестерона у мужчин.

При изучении свободнорадикальных процессов и процессов антиоксидантной защиты в ткани опухоли обнаружено снижение уровня одного из продуктов ПОЛ - МДА вне зависимости от гистологического типа (рис.2.а).

Ткань перстневидноклеточного рака характеризовалась разнонаправленной активностью антиокислительных ферментов: активность СОД была снижена практически в 3 раза относительно нормативных значений, а каталазы, напротив, повышена на 61,2% (рис.2.а,б). Величина коэффициента СОД/каталаза, отражающего эффективность работы одного из естественных каскадов антиокислительных ферментов, при перстневидноклеточном раке

была в 4,4 раза ниже показателя в условно интактной слизистой. Интересно, что все исследуемые показатели в ткани опухоли при сочетании в ней перстневидноклеточного рака и аденокарциноми вне зависимости от степени ее дифференцировки достоверно не отличались от значений в ткани перстневидноклеточного рака.

в Интактнаяткань в ПКР і ПКР+АК ■ АК

МДА (нмоль/г Каталаза ткани) (нмоль/г

б) 157

160 |Рц

140 - И

120 -1

100 -1 [ 56,8 71 8

80 І 5 3,1 і

60 г

40 с і Я '

20 і 1 1 Я"-;"'

0 СОД (ед.акт./г ткани)

Рис. 2. Свободнорадикальные процессы в ткани опухоли: а) МДА, Каталаза; б) СОД.

В целом можно говорить о том, что в ткани злокачественных опухолей желудка различного гистологического строения свободнорадикальные процессы были репрессированы. Вместе с тем, имеются принципиальные различия изучаемого звена метаболизма ткани перстневидноклеточного рака от других форм рака желудка. В ткани перстневидноклеточного рака активность СОД была подавлена более выражено, чем в ткани аденокарциномы, а активность каталазы при этом значимо превосходила показатели, как в интактной слизистой так и в ткани низкодифференцированной аденокарциномы. И это происходило на фоне значимо низкого образования продуктов ПОЛ. Очевидно, что приоритетным действием каталазы в данном случае является не ее активность как фермента-антиоксиданта.

При анализе гормонального статуса ткани перифокальной зоны различных гистотипов злокачественных образований желудка интересной оказалась разница в активности стероидов при перстневидноклеточном раке у мужчин и женщин. Так, в ткани перифокальной зоны содержание прогестерона увеличивалось в 3,8 раза у мужчин и 1,3 раза у женщин. Активность эстрадиола у мужчин была повышена в 3 раза относительно интактной слизистой, у женщинв 1,9 раза. Уровень тестостерона в образцах ткани был повышен в 41 и 9,5 раз соответственно у мужчин и женщин (таб.2).

Таблица 2

Показатели гормонального гомеостаза ткани перифокалыюй зоны опухоли желудка при различных морфологических вариантах рака

Образец ткани Прол нг/г актин, ткани Прогестерон, нг/г ткани Эстрадиол, нг/г ткани Тестостерон, нг/г ткани

мужчи ны женщи ны мужчи ны женщи ны мужчи ны женщи ны мужчи ны женщи

Интактная слизистая желудка 364,7± 31,3 309,8±2 1,7 19,0± 1,5 24,0± 1,9 288,2± 25,1 330,2± 28,6 4,3± 0,35 2,5± 0,22

Аденокарцинома желудка 429,2± 39,5і 390,3± 27,5 й 27,7± 1,8' 39,5± 2,2і-2 525± 38,5і 890± 56,5і-2 20,6± 1,5і 142,8± 9,71,2

Перстневидноклет очный рак желудка .399,8± 24,8 340,2± 23,72 73,3± 6,4і 32,3± 2,3і-2 875± 55,5 і 637,5± 46,5 і-2 176,3± 15,4і 17,0± 1,3і-2

Аденокарцинома желудка + перстневидно-клеточный рак желудка 322,0± 26,4 387,5± 22,6 і-2 115,0± 9,3 і 162,0± 10,9і-2 1200± 97,5 і 1400± 110,5і 37,2± 2,5 і 23,9± 1,9і'2

Примечание: 1- достоверно по отношению к показателю в интактной ткани (р<0,05),

2-различия достоверны между полами при р<0,05.

Отличительной чертой метаболизма перифокальной зоны перстневидноклеточного рака было сходство ее гормональной активности с тканью самой опухоли и изменения у больных обоего пола были однонаправленным. Активность стероидов в перифокальной зоне опухолей других морфологических типов была подавлена или, наоборот, усилена по сравнению с гормональным статусом неоплазмы.

Наиболее выраженный характер различий между показателями в опухолевом очаге и в перифокальной зоне был показан при сравнении коэффициентов соотношения половых гормонов. Особенно интересным в этом плане также оказался перстневидноклеточный рак, в перифокальной зоне которого активность самих половых гормонов, так и их соотношение друг к другу не отличалось от опухолевой ткани.

При изучении состояния свободнорадикальных процессов в перифокальной зоне различных гистологических типов рака желудка были отмечены достоверные изменения в уровнях активности СОД и каталазы. Активность СОД в перифокальной зоне перстневидноклеточного рака была подавлена относительно интактной ткани, в то время как активность каталазы повышена. Соответственно, коэффициент соотношения СОД/каталаза

достоверно отличался в перифокальной зоне по сравнению с показателем в интактной слизистой и был снижен в среднем в 6,2 раза.

Уровень одного из продуктов ПОЛ - МДА во всех исследованных „образцах изменялся в сторону снижения. В ткани перифокальной зоны перстневидноклеточного рака этот показатель уменьшился более выражено, чем в ткани перифокальной зоны опухоли остальных гистологических типов -на 56% по сравнению с контрольными значениями (таб.3).

Таблица 3

Свободнорадикальные процессы в ткани перифокальной зоны при различных

морфологических вариантах рака желудка

Образец ткани СОД (ед.акт./г ткани) Катал аза (нмоль/г ткани) Коэффициент СОД/катал аза МДА (нмоль/г ткани)

Интактная слизистая желудка 156,8+9,3 38,3±3,1 4,3+0,3 30,6+2,5

Аденокарцинома желудка 98,9+7,31' 116,7±8,1і' 0,8±0,05і' 24,6+1,61'

Перстневидноклеточный рак желудка 79,1+5,21' 121,9+7,31' 0,65±0,021' 13,4+1,61'

Аденокарцинома +Перстневидноклеточный рак желудка 52,3±4,311 81,9+4,21' 0,6±0,02і' 23,5±1,9і'

Примечание: 1 - достоверно по отношению к интактной ткани (р<0,05)

К числу сильных стрессорных факторов, вызывающих снижение защитно-компенсаторных процессов в органах иммунной системы можно отнести рост опухоли в организме. В этой связи одним из наиболее перспективных и динамично развивающихся методов терапии злокачественных новообразований является иммунотерапия. При проведении сравнительного анализа активности свободнорадикальных процессов и ферментативного звена антиокислительной защиты в ткани селезенки у больных раком желудка различных морфологических типов было показано, что в селезенке больных перстневидноклеточным раком происходило накопление первичных и вторичных продуктов ПОЛ - ДК и МДА. При этом количество общих БН-групп в ткани органа снижалось в 2 раза за счет уменьшения в 2,5 раза

функциональных групп белков. Содержание витаминов А и Е было в 3,5 и 10,4 раза соответственно ниже, чем у больных с аденокарциномой.

В целом можно констатировать, что в селезенке больных перстневидноклеточным раком желудка по сравнению с больными аденокарциномой желудка отмечается подавление антирадикальной и антиперекисной систем защиты с активацией свободнорадикальных процессов с накоплением первичных и вторичных продуктов.

Обнаруженные особенности протекания свободнорадикальных процессов, то есть нарушение структурно-функциональной целостности систем, в ткани селезенки у больных перстневидноклеточным раком желудка натолкнули нас на мысль о поиске патогенетически обоснованной терапии, направленной на некоторую иммунологическую реабилитацию именно для тех больных, которым нет необходимости проводить при оперативном лечении спленэктомию. Учитывая сопутствующую иммуносупрессию организма больных злокачественными опухолями, нами был предложен метод химиоиммунокоррекции организма, пораженного злокачественной опухолью, путем воздействия на орган иммунитета иммуномодуляторами и цитостатиками (Патент №2414890 от 27.03.2011). Описание метода: во время гастрэктомии на селезеночные вены накладывают сосудистые зажимы, в селезеночную артерию вводят шприцом 5-фторурацил 1000мг/м2, лейковарин 50мг/м2, Змлн МЕ реаферона альфа2, катетер закрывают, и препараты остаются в сосудах селезенки; ч/з 30 мин снимают сосудистые зажимы, проводят сброс крови. Через 2 недели после операции больному проводят плазмоферез, отбирают клеточную массу и инкурбируют с химиопреаратами - 5-фторурацил и лейковарин, вводят больному внутривенно-капельно. Плазму разделяют на 810 порций по 10мл, замораживают, хранят в морозильной камере и ежедневно проводят внутривенную иммунотерапию Змлн МЕ реафероном альфа-2, проинкубированным с 1 порцией размороженной плазмы, разведенной физиологическим раствором, и проводят такую процедуру трижды с интервалом 1-1,5 месяца.

Предлагаемым способом было пролечено 10 больных

перстневидноклеточным раком желудка Ш-1У стадии. В сроки 24 -29 месяца без признаков прогрессирования процесса наблюдаются 5 человек. Таким образом, двухлетняя выживаемость больных пролеченных предложенным способом составила 50%, тогда как по данным литературы при распространенных формах перстневидноклеточного рака выживаемость

колебалась от 11,4% до 35% (Скоропад В.Ю., Бердов Б.А. и соавт., 2008, УооС.Н., йаИ., 1999). Эти результаты сопоставимы с литературными данными, о положительном эффекте от включения иммунопрепаратов в схемы лечения аденокарциномы желудка (Зырянов Б.Н. и соавт., 1998).

Помимо выраженного клинического эффекта от примененной терапии, заключающейся в продолжительности жизни больных, было отмечено, что до проведения примененного лечения в мембранах эритроцитов больных перстневидноклеточным раком желудка основной группы отмечались признаки активации свободнорадикальных процессов. Это выражалось в повышении уровня вторичных продуктов ПОЛ - малонового диальдегида (МДА), снижения активности ферментативного и неферментативного звена антирадикальной и антиперикисной защиты. Только активность каталазы, напротив, была повышена на 33,2%. Это приводило к снижению в 1,8 раза значений коэффициента СОД/каталаза, характеризующего работу физиологического каскада антиокислительных ферментов.

В плазме крови больных до лечения содержание витаминов Е и А было снижено по сравнению с показателями у здоровых доноров в среднем на 70,1%. Отмечено повышение в плазме крови больных уровня суммарной пероксидазной активности (СПА) в 7,6 раза по сравнению с показателями у здоровых доноров и увеличение активности каталазы на 30,8%, что принято рассматривать как показатель нарушения целостности клеточных мембран, в результате которого происходит утечка внутриклеточных ферментов.

Полученные данные указывали на наличие в организме больных раком желудка до проведения оперативного пособия оксидативного стресса, сопровождающегося нарушением структурно-функциональной целостности мембран форменных элементов крови.

Непосредственно после интраоперационной химиоиммунокоррекции было получено косвенное подтверждение восстановления структурно-функциональной целостности клеток органа периферического иммунитета. Так, в эритроцитах крови из сосудов селезенки были отмечены значимые изменения: наблюдалось повышение уровня витаминов Е и А в мембранах эритроцитов 3,3 и 2,1 раза соответственно относительно показателей до лечения. В плазме крови после лечения также наблюдалось повышение уровня витаминов-антиоксидантов в среднем в 2,3 раза (таб.4).

Таблица 4

Некоторые показатели активности процессов ПОЛ и неферментативного звена антиокислителыюй защиты эритроцитов и плазмы

Показатель Объект Контрольная Основная группа

исследования группа До лечения После лечения

МДА (нмоль/мл) плазма 6,5±0,4 8,0+0,3' 7,7±0,2'

эритроциты 7,2±0,3 9,8+0,3' 7,2+0,52

Витамин Е плазма 1,7±0,1 0,51+0,03' 1,3±0,02и

(мкМ/мл) эритроциты 3,1±0,1 0,9+0,02' 3,0±0,22

Витамин А плазма 1,1±0,08 0,32±0,03' 0,7±0,32

(ед./мл) эритроциты 0,97±0,06 0,43+0,02' 0,89+0,Об2

Сульфгидрил общие 32,1±1,4 21,3±0,5' 27,6±1,2и

ьные группы н/белковые 5,6±0,15 1,9±0,11 3,6±0,11'2

белковые 26,4±1,4 19,4±0,7' 24,0±1,42

г ---------* «"«'""'Н"» "" ишишспиш к значениям у здоровых доноров;

2 - достоверно по отношению к значениям у больных до лечения (р<0,05).

Изучив показатели свободнорадикальных процессов в лимфоцитах и нейтрофилах крови из сосудов селезенки больных перстневидноклеточным раком желудка на этапе до лечения, были обнаружены признаки дискоординации в функционировании ферментативного звена антиокислительной системы. В этот срок отмечался диссонанс в содержании первичных и конечных продуктов ПОЛ.

После лечения обнаружены изменения в лимфоцитах и нейтрофилах -накопление витаминов А и Е, снижение по сравнению с фоновыми показателями активности СПА и увеличение активности каталазы, изменение содержания продуктов ПОЛ, которые отражали модулирующее влияние данной схемы лечения на звенья антиокислительной защиты клеток крови, выделенных из селезенки больных перстневидноклеточным раком желудка.

Полученные результаты показывают, что у больных перстневидноклеточным раком желудка до применения интроперационной инкубации химиопрепатаров с реафероном в селезенке, происходит усугубление метаболических нарушений, связанных с наличием в их организме оксидативного стресса. Проведение предложенной химиоиммуннотерапии

больным перстневидноклеточным раком желудка напротив, способствует сохранению и даже некоторому накоплению эндогенных антиоксидантов в клетках крови из сосудов селезенки больных и снижению содержания в них продуктов ПОЛ. При этом особо надо отметить влияние примененного метода терапии на уровень витамина А в селезенке больных, учитывая его важную роль в функционировании именно лимфоидной ткани, а так же тот факт, что дополнительное введение витамина А повышает чувствительность опухолей к воздействию цитостатиков. Повышение же уровня токоферола обусловливает защиту микросомальных ферментов от ингибирующего влияния опухоли и токсических метаболитов цитостатика, восстанавливая нормальный уровень их экскреции.

Положительный эффект от предложенного нами метода интраоперационной инкубации в селезенке химиопрепаратов с иммуностимулятором реафероном у больных перстневидноклеточным раком желудка, а также выявленные изменения протекания процессов ПОЛ в условиях такой терапии доказывают патогенетическую значимость свободнорадикального звена метаболизма селезенки. Все это свидетельствует об урегулировании и дальнейшем поддержании нормальной проницаемости клеточных мембран, создании условий для возрастания спонтанной трансформации и повышения функциональной активности клеток органной крови, а также косвенно указывает на участие иммунных процессов при росте неоплазмы в желудке. Что в свою очередь, позволяет использовать предложенный метод в качестве дополнения к противоопухолевой терапии больных перстневидноклеточным раком и проводить дальнейшее развитие иммуномодулирующей терапии рака желудка.

Принимая во внимание, что перстневидноклеточный рак является по сравнению с другими морфологическими типами быстро прогрессирующей формой рака желудка, состояние гомеостаза его перифокальной зоны расценивается как имеющее более благоприятные условия для распространения злокачественного процесса в самом органе. Сходство состояния гормонального статуса перифокальной зоны и опухолевого очага этого варианта рака позволяет предположить, что «опухолевое поле» не имеет метаболических границ, по крайней мере, в том регионе, который был нами исследован.

С нашей точки зрения, изменения, выявленные при изучении метаболического состояния перифокальной зоны при перстневидноклеточном варианте рака: выраженная локальная гиперэстрогения на фоне неизменной

активности прогестерона у женщин и локальной гиперандрогения на фоне повышенного уровня прогестерона у мужчин, а также, выраженное увеличение активности СОД и неизменный уровень МДА, являются патогенетическими моментами, определяющими более агрессивное течение патологического процесса при перстневидноклеточном варианте рака желудка.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемиологических факторов, достоверно способствующих развитию именно перстневидноклеточного рака желудка, не обнаружено. Напротив, внешние неблагоприятные факторы принимают минимальное участие в возникновении данной формы рака, в отличие от других гистологических форм рака желудка, при развитии которых эти воздействия имеют более выраженный характер.

2. Перстневидноклеточный рак желудка развивается на фоне выраженной локальной относительной гиперэстрогении (содержание эстрадиола в ткани опухоли в среднем равно 528,6±43,8 нг/г тк против 330,2±28,6 нг/г тк в интактной слизистой желудка) в сочетании с неизменной активностью прогестерона у женщин, и на фоне локальной относительной гиперандрогении (содержание тестостерона в ткани опухоли 174,5±14,9 нг/г тк против 4,3±0,35нг/г тк в интактной слизистой желудка) в сочетании с повышением уровня прогестерона (174,5±14,91 нг/г тк против 4,3±0,35нг/г тк в интактной слизистой желудка) у мужчин. Это свидетельствует о более выраженном потенциале опухолевой зоны к прогрессированию роста.

3. Свободно-радикальные процессы в ткани перстневидноклеточного рака желудка более выраженно репрессированы, чем при других гистологических формах (уровень МДА в ткани опухоли составил 9,4±1,4 нмоль/г тк против 13,6+1,2 и 13,5±0,9 нмоль/г тк при аденокарциноме и сочетанной форме рака соответственно), на фоне значительного повышения активности катапазы на 61,2% относительно нормативных значений.

4. Сходство гормональной активности и свободно-радикальных процессов ткани перстневидноклеточного рака желудка и соответствующей перифокальной зоны говорит об отсутствии метаболических границ «опухолевого поля» и определяет более агрессивное течение патологического процесса при данной форме рака желудка.

5. В селезенке больных перстневидноклеточным раком желудка по сравнению с больными аденокарциномой желудка отмечается активация свободнорадикальных процессов с накоплением первичных и вторичных

продуктов ( содержание ДК и МДА на 46% и 57,4% выше уровня у больных с аденокарциномой) и подавлением антирадикальной (содержание витаминов А и Е было в 3,5 и 10,4 раза соответственно ниже, чем у больных с аденокарциномой) и антиперекисной систем защиты (количество общихБН-групп ниже в 2 раза, чем при АК), что способствует нарушению функционирования органа периферического иммунитета.

6. Применение интраоперационной иммунохимиотерапии,

проводимой непосредственно в сосуды селезенки, модулирует состояние свободнорадикальных процессов в ткани органа и оттекающей от нее крови, и способствует двухлетней 50% выживаемости больных перстневидноклеточным раком желудка Ш-1У стадии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Во время радикальной операции по поводу перстневидноклеточного рака желудка целесообразно проведение интраоперационной иммунохимиотерапии.

2. Учитывая метаболическое состояние перифокальной зоны при перстневидноклеточном раке и биморфной форме рака желудка вне зависимости от степени распространения опухолевого процесса целесообразно проведение оперативного вмешательства в объеме гастрэктомии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. М.А. Аверкин, Е.М. Франциянц, Е.Ф. Комарова, Д.А. Харагезов, М.М. Сальникова. Показатели соотношения кортизола / кортизона как прогноз эффективности лечения больных раком желудка // Материалы V региональной конференции молодых ученых-онкологов им. Академика РАМН Н.В.Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии», 23 апреля 2010 г. Сибирский онкологический журнал. 2010. Приложение №1. С.11.

2. М.М. Сальникова, Ю.А. Геворкян, М.С. Кузнецова, М.Л Малейко, Ф.Н. Гречкин, С.А. Ильченко. Современные подходы к лечению перстневидно-клеточного рака желудка // Материалы V региональной конференции молодых ученых-онкологов им. Академика РАМН Н.В.Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии», 23 апреля 2010 г. Сибирский онкологический журнал. 2010. Приложение №1. С.89-90.

3. Ю.С. Сидоренко, Е.М Франциянц, Ю.А. Геворкян, М.Л. Малейко, Д.А. Харагезов, Е.Ф. Комарова, Л.Д. Ткаля, М.М. Сальникова.

Свободнорадикальные процессы в ткани различных морфологических форм рака желудка // Материалы VI съезда онкологов и радиологов стран СНГ г. Душанбе, 2010. С.41.

4. О.И. Кит, Е.М. Франциянц, Ю.А. Геворкян, М.М. Сальникова, Д.А. Харагезов, Д.С. Петров. Рак желудка: некоторые особенности метаболизма и гормонального статуса в ткани опухоли и перифокальной зоне. // Современные возможности воздействия фармакотерапии на рост опухоли и процессы метастазирования: сб. статей. Ростов-на-Дону. 2011. - С. 61-65.

5. О.И. Кит, Д.А. Харагезов, М.М. Сальникова, М.А. Аверкин, В.Н. Карнаухова. Показатели гормонального гомеостаза на этапах комплексного лечения у больных раком желудка. // Современные возможности воздействия фармакотерапии на рост опухоли и процессы метастазирования: сб. статей. Ростов-на-Дону. 2011. - С. 65-67.

6. Е.М. Франциянц, Ю.А. Геворкян, М.М. Сальникова, М.Л. Малейко. Е.Ф. Комарова. Особенности метаболизма различных морфологических форм рака желудка. // Новые технологии в диагностике и лечении злокачественных новообразований: материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Чебоксары,2011. - С. 193-196

7. О.И. Кит, Е.М. Франциянц, Ю.А. Геворкян, Е.Ф. Комарова, М.Л. Малейко, М.М. Сальникова. Особенности стероидного гомеостаза опухолевой ткани различных морфологических форм рака желудка. // Материалы ежегодной научно-практической конференции онкологов Тюменской области 2 декабря 2011 годаг. Тюмень. Тюменский мед. журнал. №3-4.2011. - С. 23-24.

8. Е.М. Франциянц, Ю.А. Геворкян, Е.Ф. Комарова, М.М. Сальникова. Состояние свободнорадикальных процессов в ткани опухолей желудкаразличных гистотипов. // Материалы 14-го Международного СлавяноБалтийского научного форума "Санкт-Петербург - Гастро-2012". Гастрорэнтерология Санкт-Петербурга. № 2-3. 2012. - С.М.98.

9. Е.М. Франциянц, Ю.А. Геворкян, Е.Ф. Комарова, М.М. Сальникова. Половые гормоны в опухолевой ткани различных морфологических форм рака желудка. // Материалы 14-го Международного Славяно-Балтийского научного форума "Санкт-Петербург - Гастро-2012". Гастрорэнтерология Санкт-Петербурга. № 2-3. 2012. - С.М.98.

10. Ю.С. Сидоренко, Е.М. Франциянц, Ю.А. Геворкян, М.М. Сальникова, Д.А. Харагезов, М.Л. Малейко, Л.Д. Ткаля, Е.Ф. Комарова. Сравнительная характеристика свободнорадикальных процессов ткани

различных морфологических форм рака желудка. // Известия ВУЗов Сев-Кав регион. Естественные наукн №5.2010. - С. 116-119.

11. О.И. Кит, Е.М. Франциянц, Ю.А. Геворкян, Е.Ф. Комарова, М.М. Сальникова, М.Л. Малейко. Состояние стероидного гомеостаза опухолевой ткани различных морфологических форм рака желудка. // Паллиативная медицина и реабилитация. № 4.2011. - С. 35-38.

12. Ю.С. Сидоренко, Ю.А. Геворкян, Е.М. Франциянц, М.М. Сальникова, Д.А. Харагезов. Способ лечения перстневидноклеточного рака желудка. // Патент РФ на изобретение №2414890. Бюл. № 9. от 27.03.2011.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АК — аденокарцинома ДК - диеновые коньюгаты МДА — малоновый диальдегид ПКР - перстневидноклеточный рак ПОЛ - перекисное окисление липидов

РНИОИ - Ростовский научно-исследовательский онкологический институт

СОД - супероксиддисмутаза

СПА - суммарная пероксидазная активность

Е2 - эстрадиол

Р4 - прогестерон

-группы — сульфгидрильные группы Т - тестостерон

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1.0 уч.-изд.-л. Заказ № 2742. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Рак желудка является распространенным онкологическим заболеванием в мире. Он занимает одно из ведущих мест, как в структуре заболеваемости, так и среди причин смертности от злокачественных опухолей. Показатели заболеваемости раком желудка в России составили в 2009г 28,41 (17,17) на ЮОгыс. населения. В структуре онкологической заболеваемости данная патология занимает второе место (Чиссов В.И., Старинский В.В. и соавт., 2011). Как первая причина смертности от онкологических заболеваний рак желудка уступил свое главенствующее место в мире еще в конце 1980-х годов раку легкого.

В настоящее время, не смотря на положительную тенденцию снижения заболеваемости, смертность от рака желудка находится на втором месте среди мужского и женского населения (11,9%) (Чиссов В.И., Старинский В.В. и соавт., 2012). Данная ситуация обусловлена поздней диагностикой заболевания. Несмотря на успехи, достигнутые в развитии диагностических технологий, число больных, выявляемых в далекозашедшей стадии (III-IV), остается большим, достигая 60,9% (Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., 2000, Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009).

Тенденцией последних десятилетий является изменение частоты встречаемости основных морфологических гистологических типов рака желудка, в пользу превалирования диффузных (перстневидноклеточный рак) и смешанных, достигающих по данным некоторых авторов до 88% от всех форм (Henson D.E. et al., 2004).

В большинстве стран перстневидноклеточный рак желудка относят к неблагоприятной форме с плохим прогнозом (Скоропад В.Ю., Бердов Б.А., 2007, Локтионова О.В., 2009). Эта морфологическая форма рака характеризуется диффузным ростом, преимущественно внутриклеточным слизеобразованием, первично-множественной очаговостью, высокими темпами роста, ранней лимфогенной и перитонеальной диссеминацией.

Перстневидноклеточный рак желудка рассматривается больше в клинико-морфологических и молекулярно-генетических аспектах (Неред С.Н., Климеыков A.A. и соавг., 2006, Скоропад В.Ю., Бердов Б.А., 2009, Степанов И.В., Завьялова М.В. и соавт., 2010). Лишь незначительная часть работ посвящена изучению метаболических изменений при данной нозологической форме (Дмитриенко А.П., 2004, Сидоренко Ю.С., Франциянц Е.М. и соавт., 2010). Вместе с гем, опухоли желудка способны секретировать широкий спектр гормонов и биологически активных веществ. Участие гормонов в злокачественном росте гормонозависимых опухолей в настоящее время не оспаривается. Об этом свидетельствует эффективность проводимой гормональной терапии при раке молочной железы, эндометрия, предстательной железы. Однако, значительные уровни стероидных рецепторов в опухолях, традиционно не считавшихся гормонозависимыми (рак пищевода, толстой кишки, желудка, поджелудочной железы), говорят в пользу гормональной чувствительности злокачес гвенных клеток (Кушлинский Н.Е., Герштейн Е.С. и соавт., 1996, Кушлинский Н.Е., Чернуха Г.Е. и соавт., 1998). В опухолях желудка часто выявляют клетки с признаками эндокринной дифференцировки, на основании чего можно полагать важную роль гормонов в патогенезе развития рака желудка (Белоус Т.А. 2001).

В настоящее время не оспаривается роль активности свободнорадикального окисления липидов и дисбаланса антиокислительных факторов в канцерогенезе. А слизистая желудка, как гкань с высоким уровнем пролиферации и быстро обновляющимся клеточным составом, считается более «подготовленной» к развитию злокачественных опухолей. В этом случае значимо увеличивается вероятность дисбаланса в нормальном функционировании окислительных процессов и oönei чается переход в «канцерогенезный» диапазон соотношения перекисное окисление (ГЮ)-антиоксиданты (Лю Б.Н., 2003).

Процессы прогрессирования злокачественных опухолей некоторые авторы (Черезов А.Е., 1997) связывают с нарушением тканевого контроля как надклеточной системы над механизмами пролиферации. Лишь, исходя из представления о природе и механизмах устойчивости гомеостагических систем в тех условиях и факторах, которые сопровождают их нарушение, можно выявить причину срыва тканевой системы регуляции.

В настоящее время значительное внимание в онкологии уделяется исследованию перифокальной зоны - ткани, непосредственно прилегающей к опухоли, в связи с ее возможным участием в развитии злокачественного процесса. Зачастую не имея признаков морфологической перестройки, в данном регионе отмечаются нарушения метаболизма, являющиеся неблагоприятным фоном для прогрессирования неопластического процесса.

В связи с вышесказанным, разумным представляется предложение рассматривать перстневидноклегочный рак желудка как особую разновидность злокачественных новообразований желудка, и, следовательно, рационально выявить метаболические механизмы его развития для выработки патогенетически обоснованных подходов к лечению.

Цель исследования: изучить особенности гомеостаза опухоли у больных раком желудка различной гистоструктуры.

Задачи исследования:

1. Выявить сходство или различие эпидемиологических факторов развития рака желудка различной гистоструктуры, определить их влияние на развитие персгневидноклеточного рака желудка.

2. Исследовать изменения некоторых показателей гормонального гомеостаза в ткани рака желудка различной гистоструктуры, а также в соответствующих перифокальных зонах.

3. В сравнительном аспекте изучить свободно-радикальные процессы опухолевой ткани, ее перифокальной зоны у больных аденокарциномой, перстневидноклеточным раком и биморфной формой рака желудка.

4. Изучить особенности метаболизма ткани селезенки при различных гистологических формах рака желудка и обосновать использование химиоиммунотерапии при перстневидноклеточном раке желудка.

Научная новизна исследования:

В диссертационной работе впервые:

- в сравнительном аспекте изучен местный гормональный гомеостаз, включая основные половые гормоны, при перстневидноклеточном раке желудка, аденокарциноме различной степени дифференцировки и биморфной форме рака желудка;

-в сравнительном аспекте изучены свободнорадикальные процессы опухолевой ткани, ее перифокальной зоны у больных аденокарциномой, перстневидноклеточным раком и биморфной формой рака желудка; проведен сравнительный анализ состояния процессов перекисного окисления липидов в ткани селезенки у больных раком желудка различных морфологических типов;

- предложен метод химиоиммунокоррекции организма больного перстневидноклеточным раком желудка путем воздействия на орган иммунитета иммуномодулягорами и цитостатиками (Патент №2414890 от 27.03.201 1).

Научно-практическая значимость исследования

Получены новые знания о развитии перстневидноклеточного рака желудка, что может явиться базой для разработки патогенетически обоснованных способов воздействия на опухоль.

В составе комплексного лечения разработан и предложен метод химиоиммунокоррекции организма, пораженного злокачественной опухолью, путем воздействия на периферический орган иммунитета иммунопрепаратами и цитостатиками, модулирующий состояние свободнорадикальных процессов в ткани органа и оттекающей от нее крови, и способствующий двухлетней 50% выживаемости больных перстневидноклеточным раком желудка 1П-1У стадии. «Способ лечения перстневидноклеточного рака желудка» (Патент №2414890 от 27.03.2011).

Положение, выносимое на защиту Особенности метаболизма опухоли и ее перифокальной зоны, а именно, гормонального и свободнорадикального звена, обуславливает более агрессивное течение патологического процесса при перстневидноклеточном раке желудка.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 146 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы характеристики клинического материала и методов исследования, четырех глав собственных результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 90 отечественных и 74 зарубежных источников, иллюстрирована 24 таблицами и 13 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемиологических факторов, достоверно способствующих развитию именно перстневидноклеточного рака желудка, не обнаружено. Напротив, внешние неблагоприятные факторы принимают минимальное участие в возникновении данной формы рака, в отличие от других гистологических форм рака желудка, при развитии которых эти воздействия имеют более выраженный характер.

2. Перстневидноклеточный рак желудка развивается на фоне выраженной локальной относительной гиперэстрогении (содержание эстрадиола в ткани опухоли в среднем равно 528,6±43,8 нг/г тк против 330,2±28,6 нг/г тк в интактной слизистой желудка) в сочетании с неизменной активностью прогестерона у женщин, и на фоне локальной относительной гиперандрогении (содержание тестостерона в ткани опухоли 174,5±14,9 нг/г тк против 4,3±0,35 нг/г тк в интактной слизистой желудка) в сочетании с повышением уровня прогестерона (174,5± 14,91 нг/г гк против 4,3±0,35 нг/г гк в интактной слизистой желудка) у мужчин. Это свидетельствует о более выраженном потенциале опухолевой зоны к прогрессированию роста.

3. Свободнорадикальные процессы в ткани перстневидноклеточного рака желудка более выраженно репрессированы, чем при других гистологических формах (уровень МДА в ткани опухоли составил 9,4±1,4 нмоль/г тк против 13,6±1,2 и 13,5±0,9 нмоль/г тк при аденокарциноме и сочетанной форме рака соответственно), на фоне значительного повышения активности каталазы на 61,2% относительно нормативных значений.

4. Сходство гормональной активности и свободно-радикальных процессов ткани перстневидноклеточного рака желудка и соответствующей перифокальной зоны говорит об отсутствии метаболических границ «опухолевого поля» и определяет более агрессивное течение патологического процесса при данной форме рака желудка.

5. В селезенке больных перстневидноклеточным раком желудка по сравнению с больными аденокарциномой желудка отмечается активация свободнорадикальных процессов с накоплением первичных и вторичных продуктов (содержание ДК и МДА на 46% и 57,4%о выше уровня у больных с аденокарциномой) и подавлением антирадикальной (содержание витаминов А и Е было в 3,5 и 10,4 раза соответственно ниже, чем у больных с аденокарциномой) и антиперекисной систем защиты (количество общих 8Н-групп ниже в 2 раза, чем при АК), что способствует нарушению функционирования органа периферического иммунитета.

6. Применение интраоперационной иммунохимиотерапии, проводимой непосредственно в сосуды селезенки, модулирует состояние свободнорадикальных процессов в ткани органа и оттекающей от нее крови, и способствует двухлетней 50% выживаемости больных перстневидноклеточным раком желудка 1П-1V стадии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Занимая одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости и смертности рак желудка входит в число наиболее распространенных форм злокачественных новообразований. Поздняя выявляемость и неудовлетворительные отдаленные результаты делают проблему лечения данной патологии одной из наиболее актуальных и сложных задач онкологии. В последние годы отмечается тенденция к некоторому увеличению случаев перстневидноклеточного рака (частота встречаемости колеблется от 3 до 46%) с параллельным снижением частоты аденокарциномы кишечного типа. Отсутствие явного прогресса в лечении рака желудка объясняется недостаточным знанием этиопатогенеза этого заболевания. Трудности в разрешении этой проблемы обусловлены многообразием причинных факторов и проявлений рака желудка, о чем свидетельствуют разные патогенетические основы и механизмы развития двух гистологически отличных типов: диффузного и интестинального. Поэтому нам представляется целесообразным выявление комплекса эндокринно-метаболических расстройств, которые могут привести к развитию различных морфологических форм рака желудка.

Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей гомеостаза опухоли у больных раком желудка различной гистоструктуры.

Для достижения поставленной цели были сформулированы задачи исследования: выявить сходство или различие эпидемиологических факторов развития рака желудка различной гистоструктуры, определить их влияние на формирование перстневидноклеточного рака желудка; исследовать изменения некоторых показателей гормонального гомеостаза в ткани рака желудка различной гистоструктуры, а также в соответствующих перифокальных зонах; в сравнительном аспекте изучить свободнорадикальные процессы в опухолевой ткани, ее перифокальной зоне у больных аденокарциномой, перстневидноклеточным раком и биморфной формой рака желудка; изучить особенности метаболизма ткани селезенки при различных гистологических формах рака желудка и обосновать использование химиоиммунотерагши при перстневидноклеточном раке желудка.

В основу работы положены данные о 92 больных раком желудка: перстневидноклеточной структуры - 20 больных, биморфной гистоструктуры (аденокарцинома + перстневидноклегочный рак) - 30 больных, а также 42 больных с аденокарциномой желудка различной степени дифференцировки. Все больные находились на учете в ФГБУ «РНИОИ Минздравсоцразвития» с 2009 по 2011 годы с клинически и морфологически установленным диагнозом.

Группу для лабораторных исследований составили 68 пациентов в возрасте от 40 до 70 лет, которым было выполнено оперативное вмешательство в объеме резекции желудка и гастрэкгомии, в том числе циторедуктивной.

Сравнительный анализ контингента больных в изучаемых группах показал сопоставимость их по полу, возрастному составу, степени распространенности опухолевого процесса.

В настоящее время известно, что прогресс в борьбе со злокачественными новообразованиями может быть достигнут не только при совершенствовании методов диагностики и лечения, но, что оптимально, реализацией комплексной системы раннего выявления, основанной на знании факторов риска развития патологии и условий увеличивающих риск возникновения заболевания. Мы использовали эпидемиологический анализ и изучение историй болезни больных перстневидноклеточным раком желудка (первая группа), биморфной формой рака желудка (вторая группа) и больных аденокарциномой желудка различной дифференцировки (третья группа). Анамнез обследуемых пациентов изучали по разработанной нами анкете. В ней учитывались половозрастные характеристики, генетические особенности, особенности питания, вредные привычки, влияние экзогенных факторов внешней среды и ряд других факторов.

При проведенном анализе было показано, что заболеваемость перстневидноклеточным раком имела два пика, 40-50 и 60-70 лет, тогда как, при биморфной форме рака желудка большинство больных находилось в возрасте 40-60 лет, при аденокарциноме, этот интервал составил 50-70 лет. При анализе полового состава в исследуемых группах была прослежена следующая тенденция - при персгневидноклеточном раке преобладали женщины - 55%, при сочетанной форме рака соотношение мужчин и женщин было 50%) и 50%), при аденокарциноме большинство пациентов было представлено мужчинами - 66,8%. Полученные нами данные не расходятся с общепризнанными данными литературы (Zheng Н, Takahashi Н. et al., 2007).

Ряд исследований указывают на повышенный риск развития рака желудка, особенно диффузного, у пациентов с А (II) группой крови (Fuchs C.S, Mayer R.J., 1995, Белялова Н.С., Белялов Ф.И., 2005). При изучении особенности распространения антигенов ABO у больных раком желудка различной гистологической структуры, выявлено преобладание А (II) группы крови среди больных перстневидноклеточным раком - 45% против 23,3% и 28,6% при биморфной форме рака и аденокарциноме желудка соответственно.

Установлено, что низкий социально-экономический уровень повышает риск развития рака желудка. Высокая заболеваемость наблюдается в Японии, Китае, Корее, Южной и Центральной Америке, странах Европы, Скандинавских странах, а также в России (Сельчук В.Ю., Никулин М.П., 2003). Одним из наиболее значимых факторов, по-видимому, является питание. Но, несмотря на проводящиеся во всем мире обширные эпидемиологические исследования удалось установить лишь незначительную корреляцию между образом жизни и степенью риска при раке желудка (Stemmerman G.N., Kolonel L.N., 1978). Улучшение характера питания приводит к снижению частоты РЖ, в основном за счет кишечного типа рака, пропорция же диффузного рака увеличивается (Василенко И.В., Сургай H.H.,

2003). Harrison L.E. (1997) отмечает, что в отличие от кишечного рака, частота перстневидноклеточного не зависит от изменения диеты.

Согласно полученным нами данным, характер питания и наличие вредных привычек не являлись определяющими для развития перстневидноклеточного рака желудка, так 55% опрошенных не имели определенных пищевых предпочтений, или даже старались ограничивать себя в приеме «агрессивных» продуктов.

В некоторых исследованиях было показано повышение риска возникновения рака желудка в 1,5-3 раза среди курящих (Fuchs C.S, Mayer R.J., 1995). В нашем исследовании этот процесс отмечается в привычке поведения исследуемых групп больных в основном среди мужчин. Так, среди больных перстневидноклеточным раком курящие мужчины составили 40%, сочетанной формой - 30% и 35,7% среди больных аденокарциномой желудка.

При сравнении изучаемых форм рака желудка по наличию соматической патологии обращала внимание частая встречаемость у больных хронического гастрита и хронического холецисто-панкреатита. Так при перстневидноклеточном раке хронический гастрит выявлен у 35% больных, при биморфной форме у 33,3%, при аденокарциноме у 24% больных. Причем, в первых двух случаях хронический гастрит чаще наблюдался у мужчин - по 20%, против 15% и 13% у женщин соответственно, тогда как при аденокарциноме данная патология с одинаковой частотой наблюдалась у мужчин (12%) и женщин (12%). К особенностям хр. холецисто-панкреатита в исследуемых группах можно отнести явное преобладание женщин (15% против 5% мужчин) в группе перстневидноклеточного рака (р<0,05).

Проанализировав частоту встречаемости различных гистотипов рака желудка у сельского и городского населения, выявлено, что из общего числа опрошенных больных всех исследуемых групп две трети проживало в городе. В группах больных перстневидноклеточным раком и биморфной формой среди городского населения преобладали женщины - 40% против 25% мужчин в первой, и 40% против 30% во второй соответственно.

Среди жителей сельской местности наблюдалась обратная тенденция в сторону преобладания мужчин: в группе перстневидноклеточного рака оказалось 20% мужчин и 15% женщин; в группе биморфного рака 20% и 10% соответственно.

Иная картина наблюдалась при аденокарциноме желудка. Здесь в городской и сельской местности наблюдалось достоверное преобладание мужчин более чем в два раза по сравнению с женщинами.

Анализ воздействия на пациентов таких неблагоприятных факторов, как химические вещества (инсектициды, пестициды, ПАВ, бытовая химия), физическое воздействие (ИИ, электромагнитное излучение, вибрация) показал, что влиянию комплекса экзогенных факторов в большей степени подвергались больные биморфной формой рака желудка - 43,3%, тогда как в группе аденокарциномы - 33,3%. При перстневидноклеточном раке желудка только 20% больных отмечали воздействие внешних факторов (р<0,05).

Таким образом, указав на некоторые отличительные факторы относительно риска возникновения перстневидноклеточного рака, мы не обнаружили тех, которые бы достоверно способствовали развитию именно этой формы рака желудка. Напротив, оказалось, что внешние неблагоприятные факторы принимали минимальное участие в возникновении данной формы рака, в отличие от других гистологических форм рака желудка, при развитии которых эти воздействия имели более выраженный характер.

Ни клинико-морфологические, ни этиологические характеристики не дают в настоящее время однозначного ответа - в чем причина столь агрессивного течения перстневидноклеточного рака желудка. Почему, имея столь неплохие результаты при лечении ранних форм данного рака, мы видим противоположные результаты при распространенных формах перстневидноклеточного рака?

Опухоли желудка способны секретировать широкий спектр гормонов и биологически активных веществ. В опухолях желудка часто выявляют клетки с признаками эндокринной дифференцировки, на основании чего можно полагать важную роль гормонов в патогенезе развития рака желудка. В настоящее время также не оспаривается роль дисбаланса антиокислительных факторов и активности свободнорадикального окисления липидов в канцерогенезе. А слизистая желудка, как ткань с высоким уровнем пролиферации и быстро обновляющимся клеточным составом, считается более «подготовленной» к развитию злокачественных опухолей. В этом случае значимо увеличивается вероятность дисбаланса в нормальном функционировании окислительных процессов и облегчается переход в «канцерогенезный» диапазон соотношения перекисное окисление (ПО)-антиоксиданты (Лю Б.Н., 2003).

При изучении некоторых особенностей гормонального гомеостаза и состояние свободно-радикальных процессов в ткани опухолей желудка различного гистологического строения выявились отличительные особенности в метаболизме перстневидноклеточного рака.

Так, в ткани перстневидноклеточного рака желудка у мужчин уровень прогестерона и эстрадиола был повышен в 3,5 3,8 и раза по сравнению с условно-интактной слизистой. Считается, что прогестерон устраняет стимулирующее влияние эстрогенов за счет ингибирования синтеза рецепторов эстрадиола, а также за счет индукции ферментов метаболизма эстрогенов. Также показано, что прогестерон вызывает замедление клеточного цикла и индукцию апогпоза клеток рака эндометрия (Мое ВС. е! а1. 2009). При перстневидноклеточном раке уровень коэффициента соотношения эстрадиол/прогестерон в опухоли у женщин увеличился на 57%, а в ткани опухоли мужчин коэффициент достоверно не изменился относительно контроля. Это свидетельствует о том, что в ткани опухоли у женщин количество прогестерона было недостаточно для подавления активности эстрадиола. Интересно, что другим морфологическим формам рака желудка свойственно изменение коэффициента соотношения эстрадиол/прогестерон в сторону большей активности прогестерона и соответственно уменьшение соотношения по сравнению с показателями условно-интактной слизистой. Риск возникновения рака определяется не только эстрогенами и избыточной стимуляцией ими ткани-мишени, но и действием андрогенов, в частности тестостерона, поскольку они регулируют секрецию факторов роста (Берштейн Л.М., 2004). Коэффициент соотношения эстрадиола к тестостерону также выделялся при перстневидноклеточном раке желудка. У мужчин относительно интактной ткани он был снижен в 11,7 раз, тогда как в ткани опухоли других морфологических форм желудка независимо от пола этот показатель был снижен в среднем 3,7 раза.

В группе больных мужчин с перстневидноклегочным раком уровень тестостерона возрос в десятки раз и превышал показатель в контроле более чем в 40 раз. Это отразилось и на коэффициенте соотношения тестостерона и прогестерона. При перстневидноклеточной форме рака у мужчин отмечалось увеличение коэффициента в 13 раз, у женщин увеличение произошло в 6 раз. В остальных вариантах рака желудка изменение коэффициента не имело достоверных отличий от показателя в условно-интактной слизистой. Соотношение же тестостерона к эстрадиолу значительно изменилось только у мужчин в ткани опухоли перстневидноклеточного рака (увеличилось в 10,5 раз).

Проведенное нами исследование содержания пролактина у больных раком желудка, не выявило активного участия гормона в развитии данного злокачественного процесса. Однако здесь опять стоит отметить перстневидноклеточный рак желудка, при котором наблюдалось снижение активности гормона у мужчин на 24,6 % по сравнению с контрольными показателями.

Из представленных данных видно, что в целом при развитии злокачественного процесса в желудке активность стероидов повышается, и состояние местного гормонального гомеостаза в значительной мере зависит от взаимоотношений половых гормонов. Несомненно участие прогестерона в злокачественной трансформации желудка. На это указывает не столько его повышенный уровень в ткани опухоли, сколько выраженные половые различия соотношения его с эсградиолом и тестостероном.

В этом аспекте особо выделяется перстневидноклеточный рак, ткань которого характеризовалась выраженной локальной относительной гиперэстрогенией на фоне неизменной активности прогестерона у женщин и локальной относительной гиперандрогенией на фоне повышенного уровня прогестерона у мужчин.

При изучении свободнорадикальных процессов и процессов антиоксидантной защиты в ткани опухоли обнаружено снижение уровня одного из продуктов ПОЛ - МДА вне зависимости от гистологического типа.

Ткань перстневидноклеточного рака характеризовалась разнонаправленной активностью антиокислительных ферментов: активность СОД была снижена практически в 3 раза относительно нормативных значений, а кагалазы, напротив, повышена на 61,2%. Величина коэффициента СОД/каталаза, отражающего эффективность работы одного из естественных каскадов антиокислительных ферментов, при перстневидноклеточном раке была в 4,4 раза ниже показателя в условно интактной слизистой. Интересно, что все исследуемые показатели в ткани опухоли при сочетании в ней перстневидноклеточного рака и аденокарциномы вне зависимости от степени ее дифференцировки достоверно не отличались от значений в ткани перстневидноклеточного рака.

В целом можно говорить о том, что в ткани злокачественных опухолей желудка различного гистологического строения свободнорадикальные процессы были репрессированы. Вместе с тем, имеются принципиальные различия изучаемого звена метаболизма ткани перстневидноклеточного рака от других форм рака желудка. Так результаты, полученные при исследовании ткани аденокарциномы различной степени дифференцировки, согласуются с данными литературы о состоянии свободнорадикальных процессов при злокачественной трансформации, росте и развитии опухоли (Galeotti Т., Borello S., Masotti L., 2001, Singh S.V., Brunnerrt S.R. et al., 1990). В ткани же перстневидноклеточного рака активность СОД была подавлена более выражено, чем в ткани аденокарциномы, а активность каталазы при этом значимо превосходила показатели, как в интактной слизистой так и в ткани низкодифференцированной аденокарциномы. И это происходило на фоне значимо низкого образования продуктов ПОЛ. Очевидно, что приоритетным действием каталазы в данном случае является не ее активность как фермента-антиоксиданта. Возникает вопрос: что обеспечивает повышенная активность каталазы в ткани, имеющей полный или частичный клеточный состав перстневидноклеточного рака?

Мы предположили, что в случае перстневидноклеточного рака функциональная перестройка идет еще «дальше» назад в филогенетическом отношении, постепенно превращая эту опухоль в подобие первых многоклеточных, а вернее в клеточную систему, с присущей ей полной автономией секреторных, сократительных и координирующих функций. И в такой системе каталаза выполняет функцию запасания энергии в виде макроэргов. Это предположение требует дальнейшего подтверждения, но вполне имеет право на существование.

Зачастую не имея признаков морфологической перестройки, в ткани, непосредственно прилегающей к опухоли, отмечаются нарушения метаболизма, являющиеся неблагоприятным фоном для прогрессирования неопластического роста. В связи с вышесказанным и учитывая особенности роста и распространения перстневидноклеточного рака, наряду с изучением гормонального статуса и свободно-радикальных процессов ткани опухоли различных гистотипов рака желудка, были исследованы также образцы ткани, непосредственно прилегающей к патологическому очагу (перифокальная зона). При анализе гормонального статуса ткани перифокальной зоны различных гистотипов злокачественных образований желудка обнаружилась сходная направленность изменений показателей у мужчин и у женщин. Интересной оказалась разница в активности стероидов в перифокальной зоне при перстневидноклеточном раке у мужчин и женщин. Так, в ткани перифокальной зоны содержание прогестерона увеличивалось в 3,8 раза у мужчин и 1,3 раза у женщин. Активность эстрадиола у мужчин была повышена в 3 раза относительно интакгной слизистой, у женщин в 1,9 раза. Уровень тестостерона в образцах ткани был повышен в 41 и 9,5 раз соответственно у мужчин и женщин.

Для выяснения участия окружающего опухоль региона в рецидивировании и метастазировании неоплазмы, состояние метаболизма в перифокальной зоне важно сравнить с процессами, происходящими в самой опухолевой ткани.

Отличительной чертой метаболизма перифокальной зоны перстневидноклегочного рака было сходство ее гормональной активности с тканью самой опухоли и изменения у больных обоего пола были однонаправленным. Активность стероидов в перифокальной зоне опухолей других морфологических типов была подавлена или, наоборот, усилена по сравнению с гормональным статусом неоплазмы.

Наиболее выраженный характер различий между показателями в опухолевом очаге и в перифокальной зоне был показан при сравнении коэффициентов соотношения половых гормонов. Особенно интересным в этом плане также оказался перстневидноклеточный рак, в перифокальной зоне которого активность самих половых гормонов, так и их соотношение друг к другу не отличалось от опухолевой ткани.

При изучении состояния свободно-радикальных процессов в перифокальной зоне различных гистологических типов рака желудка были отмечены достоверные изменения в уровнях активности СОД и каталазы. Активность СОД в перифокальной зоне перстневидноклеточного рака была подавлена относительно интактной ткани, в то время как активность каталазы повышена. Соответственно, коэффициент соотношения

СОД/каталаза достоверно отличался в перифокальной зоне по сравнению с показателем в интактной слизистой и был снижен в среднем в 6,2 раза.

Уровень одного из продуктов ПОЛ - МДА во всех исследованных образцах изменялся в сторону снижения. В гкани перифокальной зоны перстневидноклеточного рака этот показатель уменьшился более выражено, чем в ткани перифокальной зоны опухоли остальных гистологических типов - на 56% по сравнению с контрольными значениями.

Обобщая полученные данные о состоянии процессов ПОЛ в перифокальной зоне злокачественных опухолей желудка необходимо отметить их некоторое сходство с тканью самих опухолей. В этом смысле опять же выделялся только перстневидноклеточный рак, в ткани которого активность СОД была на 33 % ниже, чем в ткани соответствующей перифокальной зоны.

К числу сильных стрессорных факторов, вызывающих снижение защитно-компенсаторных процессов в органах иммунной системы можно отнести рост опухоли в организме. Известно, что центральные (тимус) и периферические (селезенка) органы иммунной системы чувствительно реагируют на воздействие неблагоприятных факторов, к которым относится опухолевый рост, развитием толерантности иммунной системы. В этой связи одним из наиболее перспективных и динамично развивающихся методов терапии злокачественных новообразований является иммунотерапия. Известно, что фенотип иммунокомпетентных клеток и их функциональная активность напрямую зависят от структурно-функционального состояния клеточных мембран. В свою очередь последнее обстоятельство непосредственно определяется уровнем процессов пероксидации.

При проведении сравнительного анализа активности свободнорадикальных процессов и ферментативного звена антиокислительной защиты в ткани селезенки у больных раком желудка различных морфологических типов было показано, что в селезенке больных перстневидноклеточным раком происходило накопление первичных и вторичных продуктов ПОЛ - ДК и МДА. При этом за счет уменьшения в 2,5 раза функциональных групп белков снижалось в 2раза количество общих 8Н-групп в ткани органа. В 3,5 и 10,4 раза соответственно ниже, чем у больных с аденокарциномой было содержание витаминов А и Е.

В целом можно констатировать, что в селезенке больных перстневидноклеточным раком желудка по сравнению с больными аденокарциномой желудка отмечается подавление антирадикальной и антиперекисной систем защиты и активация свободнорадикальных процессов с накоплением первичных и вторичных продуктов.

Обнаруженные особенности протекания свободнорадикальных процессов, то есть нарушение структурно-функциональной целостности систем, в ткани селезенки у больных перстневидноклеточным раком желудка натолкнули нас на мысль о поиске патогенетически обоснованной терапии, направленной на некоторую иммунологическую реабилитацию именно для тех больных, которым нет необходимости проводить при оперативном лечении спленэктомию. Учитывая сопутствующую иммуносупрессию организма больных злокачественными опухолями, нами был предложен метод химиоиммунокоррекции организма, пораженного злокачественной опухолью, путем воздействия на орган иммунитета иммуномодуляторами и цитостатиками (Патент №2414890 от 27.03.2011). Метод основан на интраоперационной интраартериальной химиотерапии непосредственно в селезеночную артерию с одномоментной иммунотерапией реафероном альфа2. В послеоперационном периоде после плазмафереза больному проводился повторный курс аутогемохимотерапии на клеточной массе и иммунотерапия реафероном альфа2 на аутоплазме.

Предлагаемым способом было пролечено 10 больных перстневидноклеточным раком желудка Ш-1У стадии. В сроки 24 -29 месяца без признаков прогрессирования процесса наблюдаются 5 человек. Таким образом, двухлетняя выживаемость больных пролеченных предложенным способом составила 50%, тогда как по данным литературы при распространенных формах перстневидноклеточного рака выживаемость колебалась от 11,4% до 35% (Скоропад В.Ю., Бердов Б.А. и соавт., 2008, Уоо С.Н., е1 а1., 1999). Эти результаты сопоставимы с литературными данными, о положительном эффекте от включения иммунопрепаратов в схемы лечения аденокарциномы желудка (Зырянов Б.Н. и соавт., 1998).

Помимо выраженного клинического эффекта от примененной терапии, заключающейся в продолжительности жизни больных, были отмечены изменения некоторых показателей свободнорадикальных процессов в крови, взятой во время операции из сосудов селезенки. Было найдено, что до проведения примененного лечения в мембранах эритроцитов больных перстневидноклеточным раком желудка основной группы отмечались признаки активации свободнорадикальных процессов. Это выражалось в повышении уровня вторичных продуктов ПОЛ - малонового диальдегида (МДА), снижения активности ферментативного и неферментативного звена антирадикальной и антиперикисной защиты. Только активность каталазы, напротив, была повышена на 33,2%. Это приводило к снижению в 1,8 раза значений коэффициента СОД/каталаза, характеризующего работу физиологического каскада антиокислительных ферментов.

В плазме крови больных до лечения также найдено подавление активности неферментативного звена антиокислительной защиты — содержание витаминов Е и А было снижено по сравнению с показателями у здоровых доноров в среднем на 70,1%. Отмечено увеличение активности каталазы на 30,8%> и повышение в плазме крови больных уровня суммарной пероксидазной активности (СПА) в 7,6 раза по сравнению с показателями у здоровых доноров, что принято рассматривать как показатель нарушения целостности клеточных мембран, в результате которого происходит утечка внутриклеточных ферментов.

Полученные результаты указывали на наличие в организме больных раком желудка до проведения оперативного пособия оксидативного стресса, сопровождающегося нарушением структурно-функциональной целостности мембран форменных элементов крови.

Непосредственно после интраоперационной химиоиммунокоррекции было получено косвенное подтверждение восстановления структурно-функциональной целостности клеток органа периферического иммунитета. Так, в эритроцитах крови из сосудов селезенки были отмечены значимые изменения: наблюдалось повышение уровня витаминов Е и А в мембранах эритроцитов 3,3 и 2,1 раза соответственно относительно показателей до лечения. В плазме крови после лечения также наблюдалось повышение уровня витаминов-антиоксидантов в среднем в 2,3 раза.

Изучив показатели свободнорадикальных процессов в лимфоцитах и нейтрофилах крови из сосудов селезенки больных перстневидноклеточным раком желудка на этапе до лечения, были обнаружены признаки дискоординации в функционировании ферментативного звена антиокислительной системы. В этот срок отмечался диссонанс в содержании первичных и конечных продуктов ПОЛ.

После лечения обнаружены изменения в лимфоцитах и нейтрофилах -накопление витаминов А и Е, снижение по сравнению с фоновыми показателями активности СПА и увеличение активности каталазы, изменение содержания продуктов ПОЛ, которые отражали модулирующее влияние данной схемы лечения на звенья антиокислительной защиты клеток крови, выделенных из селезенки больных перстневидноклеточным раком желудка.

Полученные результаты показывают, что у больных перстневидноклеточным раком желудка до применения интроперационной инкубации химиопрепатаров с реафероном в селезенке, происходит усугубление метаболических нарушений, связанных с наличием в их организме оксидативного стресса. Проведение предложенной химиоиммуннотерапии больным перстневидноклеточным раком желудка напротив, способствует сохранению и даже некоторому накоплению эндогенных антиоксидантов в клетках крови из сосудов селезенки больных и снижению содержания в них продуктов ПОЛ. При этом особо надо отметить влияние примененного метода терапии на уровень витамина А в селезенке больных, учитывая его важную роль в функционировании именно лимфоидной ткани, а так же гот факт, что дополнительное введение витамина А повышает чувствительность опухолей к воздействию цитостатиков. Повышение же уровня токоферола обусловливает защиту микросомальных ферментов от ингибирующего влияния опухоли и токсических метаболитов цитостагика, восстанавливая нормальный уровень их экскреции.

Положительный эффект от предложенного нами метода интраоперационной инкубации в селезенке химиопрепаратов с иммуностимулятором реафероном у больных перстневидноклеточным раком желудка, а также выявленные изменения протекания процессов ПОЛ в условиях такой терапии доказывают патогенетическую значимость свободнорадикального звена метаболизма селезенки. Все это свидетельствует об урегулировании и дальнейшем поддержании нормальной проницаемости клеточных мембран, создании условий для возрастания спонтанной трансформации и повышения функциональной активности клеток органной крови, а также косвенно указывает на участие иммунных процессов при росте неоплазмы в желудке. Что в свою очередь, позволяет использовать предложенный метод в качестве дополнения к противоопухолевой терапии больных перстневидноклеточным раком и проводить дальнейшее развитие иммуномодулирующей терапии рака желудка.

Принимая во внимание, что перстневидноклеточный рак является по сравнению с другими морфологическими типами быстро прогрессирующей формой рака желудка, состояние гомеостаза его перифокальной зоны расценивается как имеющее более благоприятные условия для распространения злокачественного процесса в самом органе. Сходство состояния гормонального статуса перифокальной зоны и опухолевого очага этого варианта рака позволяет предположить, что «опухолевое поле» не имеет метаболических границ, по крайней мере, в том регионе, который был нами исследован. Важным моментом в обоих случаях является сниженный уровень прогестерона, что говорит о более выраженном потенциале опухолевой зоны к прогрессированию роста, не контролируемого защитной антипролиферативной активностью этого гормона. Отсюда возникает вопрос: а целесообразно ли выполнение резекций желудка в пределах видимо здоровых тканей при распространенных формах перстневидноклеточного рака желудка?

Сравнивая состояние метаболизма ткани окружающей опухолевый очаг при разных морфологических формах рака желудка, возникает мысль о том, что аденокарцинома в сочетании с перстневидноклеточным раком занимает как бы промежуточное положение между аденокарциномой и перстневидноклеточным раком в самостоятельном варианте. Однако, для подтверждения такого предположения необходимы исследования различных аспектов злокачественного роста в желудке в динамике, что возможно только в условиях эксперимента.

С нашей точки зрения, изменения, выявленные при изучении метаболического состояния перифокальной зоны при перстневидноклеточном варианте рака: выраженная локальная гиперэстрогения на фоне неизменной активности прогестерона у женщин и локальной гиперандрогения на фоне повышенного уровня прогестерона у мужчин, а также, выраженное увеличение активности СОД и неизменный уровень МДА, являются патогенетическими моментами, определяющими более агрессивное течение патологического процесса при перстневидноклеточном варианте рака желудка.