Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение больных инсулинзависимым сахарным диабетом

• 11 ч }

Министерство Здравоохранения Российской Федерации Московская медицинская академия имени И.М.Сеченсва

На правах рукописи УДК 616.379 - 008.64-089

ДЮЖЕВА ТАТЬЯНА ГЕННАДЬЕВНА

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. БОЛЬНЫХ ИНСУЛИНЗАВИСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14.00.27 - Хирургия

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук в форме научного доклада

Москва - 1992

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова.

Научный консультант:

лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Э.И.Гальперин.

Официальные оппоненты:

лауреат Государственной премии СССР, член-корреспондент АМН СССР, доктор медицинских наук, профессор А.В.Покровский.;

лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор В.М.Буянов.;

доктор медицинских наук, профессор А.П.Сытник.

Ведущая организация:

Научный Центр Хирургии Российской Академии Наук.

Специализированного Совета Д-074.05.02 при Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова - 119435, Москва, ул.Доватора, д.15.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им.И.М.Сеченова - Зубовская пл., д.1.

Защита состоится

1992 г. на заседании

Автореферат разослан "

1992 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор

А.М. Шулутко

"ОСУДА!-"^".-' . БИБЛИОТЕКА

Г втапч I I Sl'Sj :; r r,~$ I

Актуальность проблемы

Высокая, с каждым годом возрастающая заболеваемость сахарным диабетом, определяет проблему лечения этого заболевания в качестве одного из ведущих в медицинской науке (Комитет экспертов ВОЗ, 1987).

Проблема лечения больных сахарным диабетом является нерешенной, о чем убедительно свидетельствует заключение Международной диабетической федерации, принятое в Сент-Винсенте, Италия, в 1989 г. Заболеваемость сахарным диабетом в Европе составляет от 2 до 5%. Общее число больных в возрасте от 15 лет и старше достигает 13-32,5 млн. К числу наиболее тяжелых последствий диабета относятся слепота, ампутация нижних конечностей вследствие гангрены, поражение сердечно-сосудистой системы, почечная недостаточность, высокая перинатальная смертность и врожденные аномалии развития.

В последние годы усилия специалистов различных профилей направлены на изучение и профилактику микроанги^патии - основного проявления сахарного диабета, приводящего к развитию слепоты, почечной недостаточности, сердечно-сосудистых заболеваний, гангрене нижних конечностей у лиц молодого возраста (R.Taylor и LAgins. 1988).

В настоящее время предложены различные хирургические методы лечения сахарного диабета: пересадка поджелудочной железы, ее сегметов, изолированных островковых клеток (Sutherland, 1981 г , В.И.Шумаков, 1987). Однако, несмотря на эффективность трансплантационных г сто до в лечения, они не решают проблему в целом из-за трудностей получения, накопления, хранения трансплан тагов, а также многих нерешенных вопросов, связанных с необходимостью иммуносупрессии.

Основным методом лечения сахарного диабета, направленным на

ликвидацию главного звена в этнопатогенезе заболевания - инсули-ковой недостаточности - является подкожное введение инсулина.

Совершенствование ^аднционных методов инсулннотерапии путем создания высокоочищенных препаратов инсулина, коррекции схем его введения в комплексе с ангиопротекторамн и средствами, улучшающими микроциркуляцию, значительно улучшило качество жизни больных диабетом, однако, не у всех больных позволяет добиться стойкой клинической компенсации (Э. П. Касаткина, 1990). Не решена также проблема прогрессирования микроангиопатии и полинейропатии -(A.C. Ефимов, 1989).

В связи с изложенным разработка методов профилактики и лечения сахарного диабета на основе углубленных научных исследований является одной из задач медицинской науки (И.И.Дедов, 1992 г.).

Цель и задачи исследования

Целью исследования является улучшение результатов лечения больных ннсулинзависимым сахарным диабетом, не поддающихся консервативной терапии, путем операции шунтирования кровооттока поджелудочной железы.

Для реализации цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить роль различных факторов в определении тяжести состояния больных ннсулинзависимым сахарным диабетом.

2. Разработать оптимальную методику предоперационного обследования и тактику ведения послеоперационного периода.

3. Провести анализ ближайших результатов операции.

4. Разработать критерии оценки результатов операции и. формализованную карту опроса для изучения отдаленных результатов.

Б. Провести анализ зависимости отдаленных результатов операции от проходимости спленоренального анастомоза, длительности

заболевания н осложнений диабета до операции.

6. Оценить влияние предложенной операции на некоторые показатели углеводного и жирового обменов, гормонального статуса, микроциркуляции и вегетативной нервной системы, функционального состояния печени и почек.

7. Выяснить причины, снижающие эффективность операции, и наметить пути ее повышения.

Научная новизна н практическая ценность

Впервые разработана методика хирургического лечения сахарного диабета с помощью щунтирования кровооттока поджелудочной железы в общую циркуляцию н доказана ее эффективность в достижении стабилизации клинического состояния и большей метаболической компенсации у 76% больных инсулинзавнсимым сахарным диабетом, лечившихся безуспешно консервативными методами.

Выявлены основные причины, снижающие эффективность операции - облитерация спленоренального анастомоза в послеоперационном периоде и наличие коллатерального кровооттока из системы селезеночной в воротную веку по экстраорган--пым холлатералям при проходимом анастомозе. Предложена новая методика щунтирования кровооттока поджелудочной железы в систему общей циркуляции, позволяющая повысить эффективность операции. Для этого дополнительно перевязывав. _я левая желудочно-сальниковая, левая и правая желудочные вены.

На основе анализа отдаленных результатов лечения определены показания к операции: лабильное течен е и быстрое прогрессирова-ние осложнений диабета при неэффективности лечения инсулином. Показано, что необходимым условием стабильного улучшения течения диабета после операции является остаточная секреция гормонов

поджелудочной железы.

Получено подтверждение рабочей гипотезы операции: улучшение клинического состояния и показателей обмена глюкозы сопровождается перераспределением , контринсулиновых гормонов в периферической крови, повышением секреции собственного инсулина и снижением дозы вводимого инсулина.

Доказана возможность улучшения показателей периферического сопротивления магистральных сосудов, микроциркуляции и окснгена-цин тканей у больных после операции, что является важным условием профилактики осложнений диабета.

Показано, что важным фактором в формировании синдрома лабильного сахарного диабета является гиалиноз микрососудов печени и сопутствующее этим изменениям снижение портального кровотока. Наложение спленоренального анастомоза не приводит к ухудшению портального кровотока, сопровождается снижением уровня холестерина и транеяминаз.

Анализ показателей , вегетативной иннервации сердца позволил доказать положительное влияние операции на состояние диабетической автономной нейропатии. Показана целесообразность проведения операции у больных до значительного снижения индекса Вальсальвы, показателей о^, сг2 , 30/15 и развития выраженной тахикардии.

Впервые одновременно исследованы биоптаты почек, печени, кожи и поджелудочноГ железы, что дало важный.фактический материал для понимания процессов формирования генерализованной микроангио-патии у больных, сахарным диабетом и -индивидуального подхода к лечению. Показано, что возраст больного, при котором происходит манифестация диабета, так же как и длительность заболевания, не однозначно влияют на формирование ангиолатии в различных органах: нефропатия является главным проявлением диабета у заболевших в

детском и юношеском возрасте, прогрессирует у этой группы больных, с длительностью диабета, тогда как у заболевших после 20 лет это проявление диабета менее выражено. В то же время поражение сосудов сетчатки в равной степени встречается у больных различных групп, тяжесть ангиоретинопатии возрастает с длительностью диабета. Определяющее воздействие на состояние сосудов сетчатки, печени, кожи н почек оказывает состояние эндокринных клеток поджелудочной железы.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Y научной конференции хирургов Прибалтийских Республик (Таллинн, 1985), симпозиуме "Трансплантационные методы лечения сахарного диабета" (Рига, 1988), научной конференции "Сахарный диабет" на ВДНХ СССР (декабрь 1988 г., получен диплом 1 степени). Международной конференции "Актуальные проблемы органов брюшной полости" (Москва, 1988), 111 Всесоюзном съезде эндокринологов (Ташкент, 1989), совместном Пленарном, заседании Общества врачей-терапевтов, эндокринологов и хирургов Московской области (МОНИКИ, октябрь,

1987), заседании Хирургических Обществ Москвы и Московской области (1987, 1989), Научной конференции диабетологического и детского отделений НИИ Эндокринологии и Химии Гормонов (Москва, 1987,

1988), научных конференциях кафедры Эндокринологии ЦОЛИУВ (1987, 1989, 1990, 1991), заседаниях Хирургических Обществ Ставропольского края (1989), Тульской области (1989), Ярославской области (1989), республиканской конференции "А гуальные проблемы хирургической эндокринологии" (Иркутск, 1990), Международном симпозиуме "Диабет" (Тбилиси, 1989), научных конференциях Медицинского факультета Университета имени Гумбольдта (Берлин, 1986) и хнрурги-

ческой клиники г.Сегеда (Венгрия, 1987), 2 Конгрессе Международного гастро-хирургического клуба (Афины, 1990), на Хирургическом Обществе Парижа (1990), Обществе анестезиологов и реаниматологов г. Москвы (1991), 1 Всемирном Конгрессе Патофизиологов (Москва, 1991).

По теме диссертации опубликовано 27 работ, получены 2 авторских свидетельства на изобретение.

Объем и структура работы

Диссертация написана в виде доклада на 71 странице машинописного текста. Иллюстирована 27 таблицами и 3 рис. Включает обоснование актуальности проблемы, рабочей гипотезы операции, цель и задачи исследования, их научную новизну и практическую ценность, основные положения, выносимые на защиту, реализацию результатов исследования, апробацию работы, сведения о публикации материалов исследований, общую характеристику и структуру работы, выводы и практические рекомендации.

Весь материал представленной диссертации обработан и проанализирован лично автором. Автор произвел лично 136 операций.

Ангиографические исследования проводились в Межкафедральной лаборатории экстренных рентгенохирургических исследований, морфологические исследования - в лаборатории межклеточных взаимодействий (Э.С.Севергина) и на кафедре патологической анатомии 2 л/ф (Б.Б.Салтыков) ММА им.И.М.Сеченова, гормональные исследования - в Проблемной научно-исследовательской лаборатории клинической биохимии гормонов ММА им.И.М.Сеченова (Е.П.Гитель).

Диссертация выполнена в Отделе хирургии печени и метаболической хирургии Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова на базе городской клинической больницы N 7 по проблеме союзно-

го значения 21.04 "Хирургия органов брюшной полости" и была включена в НИР Академии Гос.регистрации 0186004885.

Внедрение

Результаты исследований внедрены с положительным эффектом р 7 городской клинической больнице, в хирургических отделениях областных больниц г. г. Кемерово, Ярославля, Нижнего Новгорода, Челябинска, Новосибирска, Ставрополя, Запорожья. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре хирургических болезней N2 2 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова.

Положения, выносимые на защиту

1. Основную часть оперированных больных составили лица, длительно страдающие инсулинзависимым сахарным диабетом с проявлениями генерализованной микроангиопатии, определяющим фактором развития которой являлось состояние эндокринных клеток поджелу-

. дочной железы.

2. Разработанная тактика ведения больных до и после операции, техника оперативного вмешательства обеспечивает безопасное проведение операции у больных сахарным диабетом.

3. Отведение венозной крови от поджелудочной желёзы в общий кровоток путем наложения дистального спленоренального венозного анастомоза у больных, длительно безуспешно лечившихся консервативно, способствует улучшению показателей углеводного обмена и стабилизации клинического течения более, чем у 70% оперированных больных.

4. Основными факторами, снижающими эффект операции у 24% больных является облитерация спленоренального анастомоза и развитие венозных коллатералей между селезеночной и воротной венами.

Для повышения степени шунтирований крови из селезеночной вены в общую циркуляцию одновременно с наложением спленоренального анастомоза целесообразно перевязывать левую и правую желудочные и левую желудочно-сальниковую вены.

5. Важным фактором, определяющим прогноз течения диабета после операции у больных с проходимым анастомозом, является выраженность генерализованной микроангиопатии до операции. Эффективность операции выше у больных с начальными изменениями микрососудов и отсутствием склеротических изменений в поджелудочной железе.

6. Улучшение показателей оксигенации тканей, - микроциркуляции, периферического сопротивления магистральных сосудов и вегетативной иннервации сердца после операции способствует улучшению клинического состояния больных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В последнее десятилетие получены достаточно убедительные данные, позволяющие оценить причины недостаточной эффективности традиционной инсулинотерапии. Показано, что нарушение обмена при сахарном диабете и микроаигиопатия формируются не только на фоне недостаточной секреции инсулина, но и повышенной продукции контр-исулиновых гормонов: глюкагона поджелудочной железы и гормонов надпочечников (1^ег, Ога 1975, 1985, Р^е!еЬуге, 1975, И.И.Дедов и соавт., 1989).

Повышение функциональной активности надпочечников рассматривают в качестве защитно-приспособительной реакции на метаболический стресс,, которая при длительной недостаточности инсулина из механизма компенсации превращается в механизм повреждения

(А.С. Ефимов, 1989).

Одной из причин недостаточной эффективности инсулинотерапии в достижении клинической н метаболической компенсации считают отсутствие содружественного взаимодействия вводимого инсулина и контринсулиновых гормонов (Unger, 1985). Подкожное введение инсулина не позволяет создать необходимую концентрацию его в печени (А.В.Древаль, 1984), тогда как глюкагон поступает в печень обычным путем по воротной вене. В такой ситуации печень перестает быть главным органом обмена глюкозы, около 85% ее утилизируется периферическими тканями, главным образом, мышцами (De Frouzo, 1985).

Нарушено взаин ^действие гормонов-антагоннстов и в периоды высокого н низкого содержания инсулина. При гипергликемии уровень глюкагона повышен (Gerich н соавт., 1976), в то же время секреция глюкагона в ответ на инсулнновую гипогликемию снижена, или отсутствует, что наиболее выражено при длительном заболевании (Bolli и соавт., 1973, Benson, 1977, Bolli и соавт., 1983) и может быть одной из причин развития лабильного диабета.

Опыты по трансплантации поджелудочной железы показали, что при содружественном взаимодействии инсулина и глюкагона при пересадке поджелудочной железы как в систему воротной вены (ортотопи-ческая позиция), так и а систему общей циркуляции (гетеротопнчес-кая .озиция) возможно достижение положительного результата (Satherland, 1991).

Подкожное введение инсулина у больных сахарным диабетом при одновременном поступлении собственного глюкагона в печень нарушает баланс этих гормонов в печени. Поступление глюкагона в печень при относительной гипоинсулинемии в системе воротной вены и ги-перинсулннемия в периферических тканях создают условия для неком-

пенсированного глюконеогенеза, нарушения процессов депонирования глюкозы, осложняют взаимодействие печени, мышечной и жировой тканей в обмене энергетическими субстратами (глюкоза, свободные жирные кислоты, лактат, аминокислоты). Возможно, это является одной из причин гипер- и гипоглнкемическнх состояний и определяет трудности достижения стабильного клинического эффекта при традиционной инсулинотерапии.

В такой ситуации наложение дистального венного спленореналь-ного анастомоза - операция шунтирования кровооттока поджелудочной железы, предложенная Э.И.Гальпериным - позволит уменьшить действие глюкагона на печень, создать условия для поступления глюкаго-на вначале в общую циркуляцию, т.е. в ту же систему, куда поступает экзогенный инсулин. В печень оба гормона после операции будут следовать одним путем - через артериальную систему. Операция позволяет улучшить баланс гормонов не только в печени, но и в других тканях организма, повышая реципрокность их взаимодействия. Вероятно, это должно способствовать улучшению обмена глюкозы и других энергетических субстратов в тканях, восстановлению энергетического потенциала клеток, что в свою очередь может уменьшить выброс контринсулиновых гормонов: глюкагона поджелудочной железы и гормонов надпочечников. Последнее во многом будет определять состояние магистральных сосудов и микроциркуляции.

Важным звеном в формировании нарушений обмена глюкозы у больных диабетом может быть активация инсулиназы печени - фермента, разрушающего инсулин (М^геку, 1964). Физиологическая роль инсулиназы заключается в предотвращении гипогликемии. Активность инсулиназы после подкожного введения инсулина должна возрастать, что вполне целесообразно для ликвидации гипогликемии. Таким образом, действие собственного инсулина в печени, при остаточной его

секреции в поджелудочной железе, в момент активного действия введенного инсулина может быть не эффективным. Операция будет способствовать предотвращению деградации собственного инсулина в печени н более эффективному использованию гормона периферическими тканями, что было показано ранее в экспериментальных исследованиях (Т.Г.Дюжева, 1985).

Известно, что одной из причин формирования микроакгиопатии и полинейропатни у больных сахарным диабетом является активация ферментов сорбитолового пути обмена глюкозы в инсулиннезависнмых тканях {А.С.Ефимов, 1989). После операции ввиду улучшения обмена глюкозы в инсулннзависимых тканях возможно снижение активности ферментов сорбитолового пути.

Таким образом, подкожное введение инсулина, являясь необходимым звеном в лечении больных сахарным диабетом, формирует из-за нефизнологического пути поступления гормона новые взаимоотношения различных звеньев регуляции на уровне организма как целостной " системы. Предложенная операция не является альтернативным методом лечения, но и не рассматривается нами как простой, механистический путь решения проблемы. Цель ее - скоординировать процессы саморегуляции в ответ на вводимый извне инсулин, уменьшить относительную недостаточность инсулина в печени, улучшить гормональные взаимодействия в тканях, от которых зависит функция основных ферментативных сис+ем обмена.

I. Методы исследования

1.1. Методики биохимических и гормональных исследований.

Состояние углеводного обмена оценивали по уровню глюкозы крови, глюкозы и ацетона мочи и по уровню гликозилировааного

гемоглобина (HbAlc). Пробы крови брали путем пункции ногтевой фаланги пальца пятикратно в течение суток: в б, 9, 12, 17 и 22 часа. Глюкозурию фиксировали в суточной моче, а также в трех порциях в течение суток: с 6 часов до 14 часов; с 14 часов до 22 часов и с 22 часов до 6 часов утра. Исследование проводили неоднократно до операции, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. Содержание глюкозы в крови и моче определяли ортотолуи-диновым методом, наличие ацетона в моче - экспресс-методом с помощью таблеток. НЬА1с определяли методом аффинной хроматографии (Mallia А.К. et.al., 1981) с использованием в качестве сорбента борфенилагарозы.

Для оценки жирового обмена исследовали уровень свободных жирных кислот (СЖК) и триглицеридов (ТГ). СЖК определяли после их экстракции смесью гептан - изопропанола в кислой среде с последующим взаимодействием с натриевой солью метилрота. ТГ определяли с помощью реактивов фирмы "Лахема" (Чехословакия) по методу Foster L.B. et.al., 1973.

Гормональный профиль изучали по уровню с-пептида, глюкагона, кортизола. С целью определения истинной секреции глюкагона поджелудочной железой пробы крови брали во время операции одновременно из селезеночной вены (отражает уровень секреции поджелудочной железой) и периферической вены. Исследования производили радиоим-муным методом с помощью тест-наборов фирмы "Pyk-sangtech" и "Biodata" ФРГ.

Пробы крови для исследования HbAjt, СЖК, ТГ, спектра гормонов брали натощак из локтевой вены на следующий день после госпитализации, перед выпиской и далее однократно при последующих госпитализациях.

1.2. Методики исследования функции печени и почек.

Функциональное Состояние печени изучали по данным биохимических анализов (уровень общего белка - биуретовым методом, холестерина - методом Илька, билирубина, аспарагиновой и аланиновой трансфераз, у-глютаматтрансферазы, щелочной фосфатазы - энзимати-ческим методом), данным ультразвуковых исследований и допплеро-графии. Ультразвукоьые исследования произиодили на приборе "Алока 280" (Япония), использовали допплеровскую приставку UGR-23 и зхокамеру "Combison-320" (Австрия). Для определения портального кровотока использовали методику K.Okasaki et;al. (1986). Исследовали объемную скорость кровотока по воротной вене натощак (Q0) и через 15 минут после стандартизованной пищевой нагрузки (Q1), а также индекс соотношения Qj/Qq (nÄ.)-

Функцию почек оценивали по общему анализу мочи, анализу мочи по Нечипоренко, анализу крови на мочевину и креатиннн, скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Последнюю определяли по суточному клиренсу эндогенного хреатинина. Для выявления бактериурии производили посев мочи на стерильность. При ультразвуковом исследовании оценивали размеры почек, состояние паренхимы, чашечно-лоханочного комплекса. Критерии деления на стадии нефропатни были следующими: I стадия - гиперфильтрация, II стадия - протеинурия, III стадия - азотемия.

1.3. Методики оценки оксигенации тканей, состояния сосудов и нервной системы.

Кислородный баланс тканей определяли по газовому составу крови с помошью мнкроаструпа фирмы "Corning" (Англия). Пробы крови для определения р02 и рСо2 брали из артерии и вены предплечья. Чрескожное измерение осуществляли с помощью оксимолитсра

ТМ-220 фирмы "Radiometr", Дания, снабженного согревающими электродами (t° до 43°). Электроды фиксировали на коже нижней трети голени.

Оценка периферического кровообращения проводилась по индексу периферического сопротивления на сосудах голени аппаратом "Вазо-скан-VL" (Великобритания).

Состояние диабетической автономной нейропатии изучали по выраженности дыхательной аритмии на фоне спокойного (о,1), форсированного (<г2) дыхания, по показателю 30/15, индексу Вальсальвы (ИВ). О выраженности дыхательной аритмии судили по среднеквадратичному отклонению вариаций длительности кардноинтервалов на фоне спокойного и форсированного дыхания (3 глубоких вдоха и выдоха длительностью па 5 секунд) в миллисекундах. Показатель 30/15 определяли по соотношению длительности тридцатого кардиоинтерва-ла к длительности пятнадцатого кардиоинтервала после перехода больного из горизонтального положения в вертикальное. Пульс определяли, исходя из Средней длительности кардноинтервалов на фоне спокойного дыхания. Контролем служили данные, полученные у 10 практически здоровых лиц (К-В.Докучаев, 1991). Показатели исследовали до и через 6-11 мес. после операции.

Функцию зрения до н после операции анализировали по данным осмотра окулиста. Обращали внимание на остроту зрения, состоние вен и артерий сетча. кн. наличие микроаневризм и кровоизлияний. Стадии ангиоретинопатии: I стадия - ангиопатия сетчатки, II стадия - простая ретинопатия, III стадия - пролнферативная ретинопатия.

Материалом для гистологических исследований служили пункци-онные биоиглты почек и инцизионные биоптаты поджелудочной железы (область тела), печени (левая доля) и кожи передней брюшной стеи-

ки. Биоптаты изучали на светооптическом н ультраструктурном уровне, использовали, электронный микроскоп фирмы "Philips ЕМ 410".

1.4. Методика операции.

Под эндотрахельным наркозом смесью закиси азота и кислорода с применением миорелаксантов короткой) действия, производили верхнесредннную лапаротомию с обходом пупка слева. 12 больным доступ к сосудам осуществляли через сальниковую сумку, остальным 397 - через левый брыжеечный синус. Для этого по нижнему краю поджелудочной железы рассекали париетальную брюшину, производили мобилизацию селезенс 1Н0Й вены на расстоянии 3-5 см от корня воротной вены (протяженность мобилизации определялась взаимоотношениями между селезеночной и левой почечной венами). Тщательно пересекали мелкие панкреатические веточки. Нижнюю брыжеечную вену пересекали лишь в той ситуации, если она впадала в селезеночную вену на значительном расстоянии от места формирования корня воротной вены. Второй разрез париетальной брюшины осуществляли в проекции левой почечной вены, последнюю мобилизовывали на расстоянии 4-5 см. После мобилизации сосудов на селезеночную вену накладывали сосудистый зажим типа "бульдог", перевязывали ее с прошиванием у места впадения в воротную и пересекали в косом направлении. Накладывали боковой сосудистый зажим на почечную вену и формировали в ней "окно" для наложения анастомоза. Производили наложение спленоренального анастомоза по типу "конец в бок" непрерывным сосудистым швом нит; з Prolene 5/0 - 7/0 (ФРГ).

Для ликвидации портального сброса крови от поджелудочной железы у последних 150 больных дополнительно перевязывали левую желудочную вену (у месга впадения в селезеночную и в области

желудочно-печсночной связки), правую желудочную и левую желудоч-но-сальниковую вену на протяжении тотчас ниже коротких вен желудка.

У 4 больных вследствие отсутствия возможности формирования спленоренального анастомоза (значительное расстояние между селезеночной и почечной венами, рассыпной тип почечной вены) произвели перевязку селезеночной артерии и вены в средней трети. У 1 больного использовали для отведения венозной крови от поджелудочной железы нижнюю брыжеечную вену. Для этого селезеночную вену перевязывали у места впадения в воротную, нижнюю брыжеечную вену вену пересекали в проекции левой почечной вены. Проксимальный конец нижней брыжеечной вены перевязывали, а дистальный (впадающий в селезеночную вену) анастомозировали по типу "конец в бок" с левой почечной веной.

С целью коррекции гликемии накануне операции производили исследование уровня гликемии, глюкозурии, наличия ацетона в моче. При наличии ацетона производили внутривенное капельное введение 5% Р~Ра глюкозы с инсулином.

. Во время операции производили внутривенное капельное введение глюкозы в виде 5% р-ра 800 мл или 10% р-ра 400 мл (общепринятую дозу инсулина 1 ед на 4 г глюкозы увеличивали в 1,5 раза с учетом адсорбции инсулина на стенках системы для внутривенного введения жидкостей).

1.5. Методика ведения послеоперационного периода.

Целью лечебных мероприятий являлось восполнение энергетических потребностей, профилактика кетоацидоза и электролитных нарушений, тромбоза анастомоза, инфекционных осложнений и пареза кишечника.

Для этого в течение 2 дней после операции производили постоянное внутривенное введение 10%-ного раствора глюкозы (от 150 до 240 г глюкозы в сутки) с инсулином и препаратами калия (до 9 г калия в сутки). Дополнительное подкожное введение инсулина короткого действия производили малыми дробными дозами в зависимости о уровня гликемии н глюкозурин, которые контролировали каждые 3 часа. С третьих суток по мере приема птци per os дозу вводимой глюкозы постепенно уменьшали, инсулин короткого действия вводили перед приемом пищи. С 5-6 суток переходили на введение препаратов инсулина короткого и пролонгированного действия.

Для профилактики тромбоза анастомоза вводили препараты, улучшающие реологические свойства крови: реополиглюкин, трентал, курантил, гепарин. Последний в дозе 2,5 тыс. единиц 6 раз в сутки подкожно назначали в течение 4 дней, постепенно снижали дозу. Через неделю после операции назначали ацетилсалициловую кислоту по 0,5 г 2 раза в сутки, поддерживающую дозу 0,?5 г в сутки рекомендовали принимать в течение месяца.

Проводили антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действий. В течение первых трех дней после операции назначали церукал и гипертонические клизмы.

1.6. Методика обследования больных после операции.

Оценка результатов операции производилась путем контрольной госпитализации больных через 0,5 , 1 год и далее ежегодно в течение всего срока наблюдения, а также на основании анализа подробных анкет, которые высылались больным, не имеющим возмсжностн приехать в клинику.

Во время повторных госпитализаций подробно обследовали больного, продолжали заполнение начатой до операции карты, которая

позволяла получить максимальную информацию о течении заболевания после операции.

Критериями эффективности операции были следующие. Хорошими считали результаты, если исчезали или значительно уменьшались основные жалобы, имеющиеся до операции, не было прогрессирования осложнений со стороны сосудов сетчатки, почек, печени, нервной системы или наступало улучшение их функций, происходило улучшение метаболического статуса: нормализация соотношения роста и веса, улучшение показателей углеводного или жирового обмена. При этом доза вводимого инсулина либо снижалась, либо оставалась прежней. Эффект операции считался удовлетворительным, если жалобы уменьшались, но при этом не отмечали улучшений со стороны печени, почек, сосудов сетчатки глаза, нервной системы, показателей углеводного и жирового обмена. При отсутствии каких-либо изменений в отдаленном периоде результат операции считали неудовлетворительным.

1.7. Методика статистической обработки.

Полученные данные обработаны на компьютере IBM PC/AT с использованием статистического пакета "Statgraphics", США. Определяли критерии х2» Стьюдента, Фишера, коэффициент ранговой корреляции Спирмана. Для объективизации данных, полученных при опросе больных до и после операции, совместно с сотрудниками МГУ -им.М.В.Ломоносова и Института Прикладной Математики им.М.В.Келдыша РАН разработана карта, позволяющая создать формализованное описание состояния больного и организовать сбор материала по единой схеме до и в различные сроки после операции (см.. список опубликованных работ).

II. Общая характеристика больных и анализ тяжести течения диабета до операции

2.1. Данные клинического обследования.

За период с 1986 по 1991 г. г. в Отделе хирургии печени и метаболической хирургии ММА имени И.М.Сеченова оперировано 409 больных ннсулннзавксимым сахарным диабетом. Мужчин было 284 -(69,4%), женщин - 125 (30,6%). Средний возраст оперированных больных составил 29,5±0,4 года ( у женщин - 26,59+0,67, у мужчин - 30,2+0,52, Р < 0,01). Средняя длительность заболевания до операции составила 10,87±0,3 года (у женщин 11,610.56, у мужчин 10,3±0,36). Средний ьозраст больного, при котором началось заболевание, соответствовал 18,7310,44 г (у женщин 15,2±0,7, у мужчин 20,1510,55, Р < 0,01). Более подробная характеристика больных по этим парпметрам представлена в таблицах 1-3.

Таблица 1.

Под и возраст оперированных больных.

ч Возраст \(годы) Пол 15-20 21-25 26-30 31-35 36-40 41-50 51-60

Муж Жен 33 59 54 58 47 28 5 18 43 28 19 15 2

Все; .) больных 51 ' 102 82 77 62 30 5

Таблица 2.

ф

Длительность заболевания у оперированных больных.

Таблица 3.

Возраст больных, в котором появились первые симптомы диабета.

\ Возраст \(годы) до 10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-35 36

Пол

Мук Хен 40 30 55 44 64 18 46 21 41 6 19 5 19 1

Всего больных 70 99 82 65 47 24 20

У 216 больных (52,8%) до операции отмечали лабильное течение диабета. У 208 больных (50,8%) в анамнезе были коматозные состояния: у 72 больных гипергликемические, у 95 - гипогликемические, у 41 человека - сочетание гипо- и гипергликемических ком.

операции 77 (19%) больных находились на лечении в клиниках медицинских и научно-исследовательских институтов, 138 (34%) - в эндокринологических отделениях областных больниц, 194 больных

(47%) - в районных больницах. Иксулинотерапия осуществлялась у подавляющего числа больных с момента установления диагноза и неоднократно коррегировалась в процессе лечения. 63% больных вводили инсулин с помощью одной инъекции, хотя половина из них сочетали в эту инъекцию препараты инсу. нна различной продолжительности действия. 37% больных пользовались двукратными и более инъекциями инсулина. Средняя доза инсулина на кг массы составила 0,9+0,01 ед/кг. 67 больных получили инсулин менее 0,7 ед/кг, 161 - от 0,7 до 0,9 ед/кг, 149 - от 1 до 1,2 ед/кг, 28 человек -более 1,2 ед/кг.

Течение диабета осложнилось развитием ангиоретинопатии у 398 (97,3%), иефропатин у 282 (68,9%) больных, полинейропатии у 383 (94%) больных. Диагноз хронического пиелонефрита установлен у 87 (21,2%) больных. Проявление гепатоза в виде болей в правом подреберье, увеличения печенн, повышения трансамнназ н холестерина наблюдалось у 198 (48%) больных. Нарушение поло. ->й функции отмечали 208 (50,8%) больных: 76 женщин предъявляли жалобы на дисме-норею, 132 мужчин - на снижении потенции.

В связи с тем, что результаты операции могут определяться длительностью заболевания и подтипом инсулинзависимого сахарного диабета (Р.Ье1еЬуге), все 409 больных были разделены на группы. Основой деления был возраст больного, при котором появились первые признаки заболевания (табл.4). 230 больных заболели в детском и юношеском возрасте, 179 больных - после 20 лет. Каждая группа была разделена на подгруппы: длительность заболевания менее 10 лет, длительность заболевания более 10 лет. Самую многочисленную подгруппу составили 151 больной, заболевший в возрасте до 20 лет (13,4+2,3 г) с длительностью диабета более !0 лет (15,68+0,99). Самой малочисленной была подгрупп из 69 больных с длительностью

Таблица 4.

Характеристика больных по осложнениям со стороны почек и зрения.

м 00

м Группы больных Кол-во больны.. Ьозраст (годы) Длительность (год ) Начало (годы) Стадия нефропатии Стадия ангиоре-тинопатии

и 1 11 111 0 1 11 111

1 Начало диабета до 20 лет 1. Длительность до 10 лет 2. Длительность более 10 лет 79 151 20.8+0,4 28,1 ±1, 6 6,2+0,2 15,68+1,0 14,6+0,3 13, 4+2.3 27 23 26 39 26 81 8 3 0 57 49 19 81 21

11 Начало диабета после 20 лет 1. Длительность до 10 лет 2. Длительность более 10 лет 110 69 33,4±2,6 38, 7+0, 8 4,9+0,2 13, 8+0, 5 28.5+3. 0 24, 8+0, 7 46 31 43 22 21 16 - 6 2 81 37 23 26 4

Всего: 409 29, 5+0, 4 10. 9+0, 3 18.7+0,4 127 130 144 8 И 224 149 23

заболевания более 10 лет (13,810,5), заболевших во взрослом состоянии (24,8±0,7 л). В каждой подгруппе проявления микроангиопа-тии в виде осложнений со стороны почек и глаз были различными. Больные, зоболевшие в возрасте до 20 лет, несмотря на небольшую длительность заболевания (6,21 0,25) имели те же проявления диабетической нефропатии I, II стадии или не страдали этим осложнением, что и больные с длительным анамнезом заболевания. У подавляющего числа этих больных наблюдали развитие ангиопатии сетчатки (57 больных, 71%), у 19 (24%) отмечали простую ретинопатию и лишь 3 больных (5%) не имели осложнений со стороны глаз. С увеличением длительности диабета у заболевших в детском и юношеском возрасте возрастало ясло больных с нефропатией II ст. и III ст. (X2 = 18,46, Р < 0,001). Протеинурия наблюдалась у 81 больного (53,6%), азотемия выявлена у 8 больных (5,2%). Параллельно в этой подгруппе было больше больных, страдающих ретинопатией: у 81 (53,6%) больного выявлена простая ретннопатия, у 21 (14%) - про-лиферативная (х2 = 44,9, Р < 0,001).

Таким образом, у заболевших в детском и юношеском возрасте с увеличением длительности заболевания отмечалось прогресснрование нефропатии и ангиоретинопатии.

У заболевших диабетом после 20 лет выявлено следующее. При длительности заболевания менее 10 лет (4,912,6 г) у 46 больных (41,8%) осложнений со стороны почек не выявлено, у 43 больных (39%) отмечали I стадию нефропатии, у 21 больного (19,1%) - неф-ропатию II стадии. При этом с длительностью диабета нефроп.1тия не прогрессировала: у страдающих диэбетг i более 10 лет 31 больной (45%) не имел осложнений со стороны почек, у 22 больных (32%) наблюдали I ст., и у 16 (23%) - II стадию нефропатии (х2 = 1,046, Р > 0,05). Что касается ангиоретинопатии, то с длнтель-

ностью диабета она прогрессировала: у 26 больных (37,6%) отмечали простую ретинопатию и у 4 (6%) пролиферативную ретинопатию (%г -13,9, Р < 0,05).

При сравнении двух групп выявлено следующее. При длительности диабета до 10 лет у больных не было различий в выраженности ангноретинопатин (х2 = 0,48, Р > 0.05). Заболевшие до 20 лет страдали более выраженной нефропатией (Р < 0,05). При длительности диабета более 10 лет (15,7+0,99 я 13,8±0,5, Р > 0,05) заболевшие в детском и юношеском возрасте страдали более тяжелой нефропатией, чем заболевшие после 20 лет (х2 = 31,25, Р < 0,001). Это относилось и к стадии ангиоретинопатни (зс2 = 15,0, Р < 0,05). Из 87 оперированных больных, имеющих хронический пиелонефрит, 54 человека (60,9%) заболели диабетом до 20 лет. Женщины страдали чаще (36 чел.), чем мужчины (18 чел.). У заболевших после 20 лет хронический пиелонефрит диагностировали у 33 больных, мужчин было 22, женщин - 11.

Эти исследования свидетельствуют, что наиболее тяжелую группу больных составляли лица, заболевшие диабетом в детском и юношеском возрасте, особенно с длительностью заболевания более 10 лет. Основное внимание у них должно быть уделено исследованию функции почек, выявлению скрытого пиелонефрита.

Лабильное течение диабета встречалось равномерно (Р > 0,05) у всех групп (табл.5) было менее выражено у взрослых больных с длительностью заболевания менее 10 лет, у которых (см. т. 4) и осложнения диабета были менее выражены. Наибольшее число больных с лабильным течением диабета из числа обследованных составляли больные из группы риска: заболевшие в детском и юношеском возрасте с длительностью диабета более 10 лет. При этом у заболевших до 20 лет в равной степени были жалобы как на 1ИПО-, так и на

Таблица 5.

Зависимость лабильного и стабильного течения диабета от дозы вводимого инсулина у больных до операции.

Возраст

начала

заболевания

Длит-сть диабета

Число больньс:

стаб. течение

лабил. течение

Доза инсулина

стаб. течение

лабил. течение

До 20 лет До 20 лет После 20 лет После 20 лет

<10 лет

> 10 лет < 10 лет

> 10 лет

36 57 34 29

44

88 44 40

0, 9+0, 7 0, 87+0,05 0, 8+0, 07 0. 86+0,05

0. 95+0, 06 0,91+0, 04 0,9+0, 07 0, 94+0,03

Всего: 176 216

гиперглнкемические состояния, тогда как у заболевших после 20 лет чаше развивалась гипогликемия.

Доза инсулина (см. табл.5) и схема его введения не играла основной роли в формировании синдрома лабильного течения диабета, так как достоверно не отличалась у больных с лаб яьным и стабильным течением заболевания.

Только у 28 больных - мужчин, заболевших после 30 лет, страдающих диабетом 4,68+0,4 г дозы инсулина на кг массы достоверно отмечались, составляя при лабильном диабете 0,92+ 0,046 ед/кг, при стабильном - 0,697±0,073, Р < 0,05: Возможно, что лабильное течение диабета у этих больных было вызвано передозировкой инсулина до операции.

2.2. Данные биохимических исследований.

Среднесуточная гликемия до операции составила 12,310,4 -ммоль/л. Максимальная амплитуда колебаний изменялась от 6 до 13 ммоль/л. Представляет интерес анализ 36 Сольных, которым одновременно исследовали различные показатели углеводного и жирового

обменов. У 9 больных по данным НЬА1с диабет был компенсированным (НЬЛ1с не выше 10%), у 27 - декомпенсированиым (НЬА1с составил 13,940,62%, Р < 0,05). Зависимость различных показателей от НЬА1с представлена в табл.6. Анализ этих данных показал, что у больных,

Таблица 6

Показатели углеводного, жирового обмена, доза инсулина и длительность диабета у больных с различным сроком манифестации диабета и уровнем НЬА .

Показатели Срок манифестации диабета и уровень НЬА1с

до 20 лет после 20 лет

НЬА1е<10% НЬА, >10% 1 С НЬА, <10% 1С НЬА, >10% 1 С

НЬА, 1с 9,7+0.6 14,5+0,9 9.4+0.5 13.1+0,9

ТГ 2, 7+0.16 2,7+0,4 3.2+0.6 2,5+0,3

СЯК 1.6+0.5 1.4+0,1 1, 8±0, 2 1.5+0. 3

Гликемия 8. 8+1.6 14,*7+0, 9 13.2+2,5 10. 8+1,4

Доза инс. 0, 77+0,1 0. 9+0,05 0,9+0,1 0,9+0,06

Число больных 3 17 6 10

Длительность диабета 17,3+6.7 11.5+1,1 5.7+1, 4 ЮГО+2, 0

• - разность показаний между компенсированным и

декомпенсированиым диабетом достоверна, Р<0, 05.

заболевших до 20 лет, уровень среднесуточной гликемии при деком-пенсированном диабете был выше, чем при компенсированном и отличался от уровня гликемии у больных, заболевших после 20 лет. Длительность диабета не отличалась у больных с компенсированным и декомпенсированиым диабетом, заболевших до 20 лет, и была достоверно выше при декомпенсированном диабете с манифестацией заболевания п'оигс 20 лет. Дозы инсулина у всех больных были сравнимыми. Интересным является тот факт, что уровень гликемии у заболевших

после 20 лет не соответствовал показателям НЬА, . Для более деде

тального изучения соотношения уровня гликозилированного гемоглобина и среднесуточной гликемии все больные были разделены на группы по уровню среднесуточной гликемии: более 15 ммоль/л и менее 15 ммоль/л. Средние значения показателей углеводного и жирового обменов представлены в табл.7. При таком делении, кото-

Таблица 7.

Показатели углеводного и жировогс обменов у больных с различным уровнем среднесуточной гликемии до операции

Группы больных Показатели

НЬА, 1с ТГ СЯК

Гликемия > 15 п = 20 Гликемия <15 п = 16 15,3 + 1,36 11,48 + 0,47* 3,66+0,54 2,17+0,2* 1,83+0,2 1,33+0,13*

* - разность показателей достоверна, Р<0, 05

рое представляется более обоснованным, так как мволяет сопоставить группы больных, значительно отличающихся по уровню гликемии, определено, что уровень НЬА1с отражает уровень среднесуточной гликемии, а также степень повышения показателей жирового обмена. Содержание ТГ и СЖК было достоверно выше у больных с высокой гликемией. О наличии связи углеводного и жирового обменов свидетельствует также сопоставление показателей максимальных отклонений уровня глюкозы' в течение суток и содержания СЖК. При значительных колебаниях глюкозы (13,87+0,77 ммоль/л) уровень СЖК был достоверно выше (1,63±0,1б ммоль/л), чем при отсутствии выраженных колебаний (6,76+0,45 ммоль/л, Р < о,05), когда содержание СЖК составляло 1,21+0,08 ммоль/л, Р < 0,05.

Эти данные подтверждают известную связь между субстратами углеводного и жирового обменов (цикл "свободная жирная кислота -

глюкоза" Rändle) и концепцию метаболического стресса при резких колебаниях гликемии у больных сахарным диабетом, так как для получения СЖК необходимы контрннсулнновые гормоны, в том числе и гормоны надпочечников. Следует отметить, что уровень лактата и пирувата в крови также соответствовал НЬА1с> При НЬА1с равном 8,95+0,4% (п = 4) содержание лактата соответствовало 1,07± 0,078 мМ, пирувата - 0,09210,008 мМ, тогда как у больных с уровнем гликозилнрованного гемоглобина 13,0410,072 % (п = 191) уровень лактата составил 2,23+0,26 мМ (Р < 0,05), а пирувата -0,149+0,013 мМ. Р < 0,05.

2.3. Данные гормональных исследований.

Содержание с-пептида и глюкагона до операции изучено у 84 больных (табл.8). Все больные были разделены на группы в зависимости от уровня с-пептида. Больные не отличались по возрасту и сроку начала заболевания, но при сннжении и отсутствии с-пептида длительность заболевания была больше Уровень глюкагона при значительном снижении с-пептида был достоверно ниже, чем в других группах, что подтверждает взаимосвязь островковых клеток. Выявлена убедительная зависимость микроангнопатин сетчатки от уровня с-пептида (х2 = 5,7, Р < 0.05). Зависимость нефропатии от с-пептида была менее выражена, так как и при относительно высоком с-пептиде ( > 0,35) -'или больные с нефропатней 2 ст. (х2 = 1,45, Р > 0.05).

2.4. Данные гистологических исследований.

поджелудочная железа исследована у 34 больных (табл.9). У 20 больных наряду с измененными отмечались сохранные островки Лангерганса (ОЛ), у 14 больных отмечена их деструкция. Это под-

Таблица 8.

Характеристика больных до операции в зависимости от уровня с-пептида в сыворотке крови

№ Уровень Возраст Длит. Возрасг Уровень Количество больных

пп с-пептида (нг/мл), число больных больных заболев. начала заболев с-пептида (нг/мл) Стадия ангио-оетинопатии Стадия нефропатии

I Н 0 I 11 111

1 > 0,35 п = 31 <0, 35, но >0,1 п = 17 26, 8±1, 4 7,5+0,9 19. 4±1,6 0, 85+0,07 25 6 12 7 12 -

2 28, 4±1, 7 12, 6+1,7 < 0,001 15, 7±1, 4 0. 22+0, 01 10 7 6 2 7 2

3 <0,1 п = 36 27, 8+1.3 11,4+0,97 < 0,001 16, 2±1.2 0, 03+0, 006 <0, 01 19 17 9 10 17 *•*

Таблица 9.

Характеристика больных сахарным диабетом до операции в зависимости от состояния В-клеток

Группы больных Состояние В-клеток Возраст Длительн. Срок начала заболевания Доза инсулина с-пептид Глюкагон Суточная . гликемия

Заболели до 20 лет Заболели после 20 лет Сохранены п = 11 Деструкция Сохранены п = 9 Деструкция 22,0+2,1 25.4+1,9 ./ 31, 2+2,0 */ 35,3+1.9 10+1,4 12,1+2,4 •/ 4.4+0,7 10.1+1,46 Р<0, 05 12. 6+1,6 13. 3+1,8 26. 8+1,8 */ 25+1,7 0, 76+0,078 0. 96+0,1 0. 93±0,08 0. 77+0,05 0. 39+0,05 0, 004+0,004 Р<0,05 0. 62+0,09 0 < 0,05 60,1+19.7 34,3+14.4 57.5+11,9 24, 4+14,6 14, 8+0,84 12,18+0.99 •/ 10. 8+1,3 11,5+0,9

»/ - достоверность различий показателей между группами в Р - достоверность различий между подгруппами в

одинаковых подгруппах, Р<0, 05 каждой группе

тверждалось функциональными тестами: при сохраненных ОЛ уровень с-пептида натощак был достоверно выше, чем у больных со склерозом ОЛ, У последних наряду с отсутствием с-пептида отмечали выраженную тенденцию к снижению уровня глюкагона. Дозы вводимого инсулина достоверно не отличались. Значител1 чый интерес представляет тот факт, что и при поздней манифестации диабета были выявлены деструктивно изменные клетки ОЛ с отсутствием с-пептида и снижением глюкагона в периферической крови. У заболевших в детском и юношеском возрасте степень деструхцин ОЛ не была связана с длительностью заболевания, у заболевших после 20 лет длительность диабета была достоверно выше у больных с деструкцией ОЛ.

Следует отметить, что у больных с сохранными ОЛ (данные морфологии и с-пептида), независимо от срока заболевания, отмечали незначительное повреждение мникрососудов поджелудочной железы (небольшое утолщение базальной мембраны), н сетчатки' (ангиопа-тня). При склерозе ОЛ и отсутствии с-пептида сс> уды поджелудоной железы были значительно изменены (гналиноз), диагностирована простая и пролиферативная ретинопатия.

Состояние эндокринных клеток поджелудочной железы влияло на степень поражения почек. При наличии сохранных ОЛ отмечали утолщение базальной мембраны капилляров клубочка, образование депозитов, сегментарное расширение мезаигиального матрикса. У больных с выраженными деструктивными изменениями ОЛ наблюдали картину диабетического гломерулосклероза.

2.5. Данные показателей вегетативной иннервации сердца.

Показатели вегетативной иннервации сердца, по которым судят о тяжести диабетической автономной нейропатии (Clarke, 1979), отражают степень нарушения регуляции со стороны симпатической и

парасимпатической нервной системы. . До операции отмечалась корреляция показателей о^ и аг (к = 0.78, Р < 0,001), вг и ИВ (к = 0,43, Р < 0,05), о^ и показателя 30/15 (к - 0,54, Р < 0,01), и пульса (к = -0,54, Р < 0,01). То же самое наблюдалось при сравнении показателя <г2 с ИВ (к = 0,4, Р < 0,05), <г2 с показателем 30/15 (к - 0.51. Р < 0.01), «г2 с пульсом (к = -0,56, Р < 0,01). ИВ достоверно коррелировал только с ог1 и <тг. показатель 30/15 - с ог1. с2, пульсом (к = -0,38, Р < 0,05). Пульс дополнительно достоверно коррелировал с дозой инсулина (к = 0,52, Р < 0,001).

Таким образом, со степенью поражения сг^ и <г2 нарушались показатели ИВ. 30/15, возрастала тахикардия и была выше доза вводимого инсулина. Увеличение частоты пульса и дозы вводимого инсулина может свидетельствовать об относительном повышении тонуса симпатической нервной системы и, возможно, активации функции надпочечников.

Учитывая, что <г1 и <х2 коррелируют с другими показателями, все больные были разделены на три группы в зависимости от степени поражения показателей о^ и «г2(табл.Ю). У 12 больных эти показатели не отличались от группы контроля, у 10 были снижены умеренно и у 16 - значительно снижены, разность показателей достоверна.

Обращает внимание, что в 2 группе при отсутствии разницы со здоровыми лицами показателей ОуО^ и пульса индекс Вальсальвы был достоверно выше, а показатель 30/15 - ниже. По мере прогрессиро-вания автономной нейропатии у больных 3 и 4 группы ИВ и показатель 30/15 достоверно снижаются, т.е. изменяются параллельно с показателями дыхательной аритмии (о^ и сг2). Отмечена отчетливая тенденц я к повышению длительности заболевания и дозы вводимого инсулина у больных с выраженной нейропатией. У 9 из 12 больных 2 группы (сохранная функция автономной нервной снсте) была ангио-

Таблица 10. Показатели вегетативной иннервации сердца до операции у различных групп больных

Группы больных Возраст Длитель- Начало сг сг ИВ 30/15 Частота Доза инсулина

(годы) ность (годы) и 2 пульса (ед/хг)

1. Контроль 30,1 + _ " _ 52, 9+ 127, 2+ 1,53+ 1,31 + 63, 7+ _

(п=10) 2,3 4,6 12,6 ./ 0-Ч/ 1.9

2. Отсутствие 29, 4+ 11,0+ 18, 3± 47, 0± 128.5+ ж, 98± 1,14+ 68, 4+ 0, 75±0, 068

изменений 2,1 1.7 2.5 3,4 6,3 0,15 0.039 3,8

(п=12) Р1-2 < 0.05 Р1-2 <0, 05

3. Умеренное 31.0+ 10, 6+ 20, 4+ 34,28± 80, 36± 1,69± 1.12+ 70, 36+ 0. 84±0, 09

снижение 2,3 2,3 3.3 3,9 2.4 0,12 0,02 7, 79

Р1-3 < 0,0 5 Р2-3 <0,05 Р1-3 <0,05 Р2-3 <0.05

4. Значительное 30. 4± 14,0+ 16, 2+ 16.86+ 39,76+ 1,46+ 1,03+ 88. 07+ 0. 92+0, 07

снижение 2.2 1,5 2,5 1.8 4,7 0,08 0,018 3.8

<п=16) Р1. 2.3-4 < 0,05 Р1. 2, 3-4 < 0,05 Р2-4 . <0,05 Р1-4 <0, 05 Р2-4 <0, 05 Р^О.Об Р2_4^0, 05 Р3_4<0.05

*/ - разность показания с контрольной группой достоверна, Р<0,05

патня сетчатки, у 3 больных - ретинопатия. Течение диабета было стабильным у 6 больных, лабильным у 6 больных. В третьей группе (умеренная нейропатия) у 5 больных была ангиопатия сетчатки, у 5 - ретинопатия, лабильное течение диабета было у 4 больных, стабильное - у 6.

У 16 больных с выраженными изменениями показателей о^.о^. ИВ, 30/15 ангиопатия сетчатки была у 7, ретинопатия - у 9 больных. В этой группе, в отличие от предыдущих, лабильное течение диабета отмечали больные с ретинопатией, стабильное - с ангиопа-тией сетчатки. Жалобы на сильные боли в нижних конечностях отмечали 11 из 16 больных 4 группы, тогда как во 2 группе интенсивные боли отмечали 5 из 12 больных. Ацетон в моче наблюдали у 9 из 11 больных 4 группы и только у 4 из 12 больных 2 группы (по критерию Фишера, Р < 0,05).

Таким образом, достоверной зависимости тяжести поражения микрососудов сетчатки и автономной нервной системы нет (по х2 Р > 0,05). Лабильное течение диабета и боли в нижних конечностях наблюдались у больных с различным поражением автономной нервной системы и микрососудов сетчатки. Однако при сочетании выраженных изменений показателей автономной нервной системы и микрососудов клинические проявления диабета были значительнее, чем при сохранной функции нервной системы и микрососудов.

Повышение индекса Вальсальгы при начальных поражениях автономной нервной системы и нормальной частоте пульса, возможно, является следствием относительного повышения тонуса парасимпатической нервной системы. По мере прогрессирования диабета и формирования нейропатии тонус парасимпатической системы снижается (секреция собственных гормонов поджелудочной железы угасает), возрастает роль контриисулиновых гормонов надпочечников, что

отражается на частоте пульса: возрастает тахикардия.

2.6. Портальный кровоток. Портальный кровоток, как показатель функционального состояния печени, исследовали у 50 больных до операции. Контролем служили 16 здоровых лиц.

До операции (табл.11) у больных 1чЗСД портальный кровоток

Таблица 11.

Состояние портального кровотока у больных 113СД

до операции (М ± Бт)

Исследуемые группы Показатели портального кровотока

Оо «5» 4

1. Здоровые лица <п = 16) 851. 2146,3 - 2.15+0,4

2. Больные ИЗСД (п = 50) 623, 1125, 6 Р<0, 001 980, 3155,5 1, 610, 07 Р>0. 05

Длительность заболевания до 10 лет (п = 24) 703. 18139,8 1177, 8181,7 1. 6210,13

Длительность заболевания более 10 лет (п = 26) 533, 07132, 4 Р<0, 001 794, 8166,8 Р<0, 001 1, 5210, 08 Р>0, 05

натощак был достоверно ниже, чем у здоровых лиц, а индекс портального кровотока (Д) не отличался. При длительности заболевания до 10 лет (5,010,5 г) показатели портального кровотока натощак н после нагрузки были достоверно выше, а индекс не отличался по сравнению с данными больных, страдающих диабетом более 10 лет (15,010,89 лет, Р < 0,05). Больные отличались по возрасту (24,311,37 и 31,1911,59 лет, Р < ",05) и были сравнимы по сроку

манифестации диабета.

Тяжелые гипоглнкемическне состоння наблюдали у 12 нз 26 больных со сниженным портальным кровотоком и только у 2 из 24 больных с нормальными показателями С}0 и (31 (по критерию Фишера, Р

< 0,01). При этом доза вводимого инсулина не отличалась, составляя 0,89+0,048 и 0,9410,04 ед/кг, Р > 0,05, а уровень с-пептида у больных со сниженным портальным кровотоком по сравнению с нормальным был достоверно ниже - 0,3610,16 мг/мл и 1,110,3 нг/мл, Р

< 0,05. При гистологическом исследовании печени у 13 больных со снижением портального кровотока выявили выраженные изменения микрососудов печени (у 8 - тотальный гиалиноз, у 2 - сегментарный гиалиноз) н только у 3 больных отмечали небольшое утолшение ба-зальной мембраны. При нормальном состоянии портального кровотока гистологические исследования проведены у 16 больных: у 12 изменения микрососудов печени были минимальными и только у 4 отмечены явления сегментарного гиалиноза (по критерию X2 Р < 0,05, по критерию Фишера Р < 0,01). При выраженном поражении сосудов печени и снижении портального кровотока чаще наблюдали сопутствующую ретинопатию (17 больных), чем ангиопатию (9 больных). При нормальном портальном кровоте преобладали больные с ангиопатией (20 больных), чем с ретинопатией (4 больных, Р < 0,05). У последних 4 больных были явления сегментарного гиалиноза микрососудов печени.

Таким образом, состояние портального кровотока отражает степень поражения микрососудов печени и генерализованной ангиопа-тии, может служить критерием тяжести течения диабета. Эти данные во многом могут объяснять причины формирования гипогликемических состояний у больных сахарным диабетом, так как функция печени по депонированию и продукции глюкозы может быть снижена из-за нарушения кровотока.

III. Результаты исследований и их обсуждение

3.1. Ближайшие результаты операции.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдали у 28 больных (6,8%). Наибольшие трудности были связаны с развитием септицемии у 4 больных, причиной которой была грамотрицательная флора (B.Clebsiela). 2 больных, несмотря на комплексную терапию, умерли через неделю после операции от бактериемического шэка. Инсточник инфекции на аутопсии не выяснен, анастомоз функционировал. У других 2 больных септицемия была обусловлена обострением хронического пиелонефрита, после проведения консервативного лечения наступило улучшение. Эти примеры еще раз показывают, насколько необходимо тщательное санирование хронических очагов инфекции у больных до операции, выявление латентно протекающего пиелонефрита. Другими осложнениями были: развитие спаечной тонкокишечной непроходимости у 1 больного, обострение пиелонефрита у 5 больных,' очаговая пневмония у 9 больных, лигатурные свищи в области послеоперационной раны у 8 больных,, тромбоз спленоренального анатомоза с развитием тромбофлебита селезеночной вены у 1 больного. Больному с тонкокишечной непроходимостью на 5 сутки после опегчции произведена релапаротомия, устранение спаечной непроходимости. После проведения консеративной терапии 407 из 409 оперированных больных были выписаны в удовлетворительном состоянии через 15,0+3,0 дня после операции без явлений кетоацидоза. В связи с малым временем, прошедшим после операции, представление детального анализа клинического и метаболического статуса на этот срок было бы нецелесообразным для оценки эффекта onepaL и.

Разработанная схема ведение анестезиологического пособия и

раннего послеоперационного периода позволила снизить частоту развития кетоацидотических состояний, связанных с операционной травмой. Проведенный анализ причин развития ацетонурии (табл.12) в течение первых 2-3 дней после операции доказывает, что наличие ацетона в моче может быть обусловлено недостаточным введением глюкозы с инсулином. Для восполнения энергетических потребностей необходимо вводить не менее 200 г глюкозы в сутки с соответственным расчетом инсулина.

Анализ показал, что еще 2 фактора могут определять причину развития ацетонурии. Она, как правило, наблюдалась при развиты., указанных ранее послеоперационных осложнений и у ряда больных на 5-6 сутки после операции при переходе с многократных инъекций простого инсулина на продленный инсулин. При этом клинических проявлений кетоацидоза (одышки, признаков метаболического ацидоза) мы не наблюдали, ацетонурии исчезала после коррекции схемы, инсулинотерапин.

3.2. Отдаленные результаты операции.

Прозеден анализ результатов у первых 259 больны*, оперированных с декабря 1986 по декабрь 1988 гг. Длительность послеоперационного периода составила от 3 до 5 лет. М больных ни разу не были на повторной госпитализации, 35 человек были на осмотре только через 6 месяцев после операции, сведения об остальных 207 больных представлены в таблице 13.

Хорошие и удовлетворительные результаты получены у 75,8% больных, не было улучшения у 24,2% оперированных Сильных. У больных с хорошими и удовлетворительными результатами длительность, заб левания была меньше, чем у больных с отсутствием клинического эффекта. В табл.14 представлены результаты операции в зависимости

Таблица 12.

Зависимость наличия ацетона у больных в раннем послеоперационном периоде от количества вводимой глюкозы с инсулином.

с

Группы больных Возраст Длительность Кол-во глюкозы (г) в сутки Кол-во вводимого инсулина 1ед) Среднесуточная гликемия (ммоль/л) Кол-во вводимой жидкости (мл) Частота пульса Кол-во г. глюкозы на 1 ед инсулина

Наличие ацетона в моче п = 18 Отсутствие ацетона в моче п - 20 27,5+1,6 27,6+1,6 10. 5+1.1 11,3+1,7 158.3+6,7 209. 2+9,2 Р<0, 05 53, 9+3.8 70. 5±3, 5 Р<0, 05 10, 68+0, 42 8, 97+0,5 Р<0, 05 2980+140 3090. 5+125 >0,05 100+1,9 96, 3+1,7 >0.05 2, 68+0.1 2. 64+0,1 >0,05

Таблица 13.

Отдаленные результаты (более 3-х лет) после операции у 207 больных,ИЗСД

»» пп Результаты операции Количество больных Возраст больных Длит, диабета

1 2 3 Хороший Удовлетвор. Нет эффекта 67 90 50 28, 8+0,9 29, 2+0,7 30, 3+1,1 >0,05 10,7+0,8 10,4+0, 6 14,2+0,8 Р1>2_3<0.05

Таблица Iй.

Зависимость отдаленных результатов операции от длительности и срокг, манифестации диабета.

Результат операции Манифестация до 20 лет Манифестация после 20 лет

Заболели в детском возрасте Заболели в юношеском возрасте

число б-х длит. кол-во б-х длит. кол-во б-х длит.

Хороший 9 20,2+1,6 33 10,1+1,1 25 8,1+1,0

Удовлетвор. 13 16,1+1,4 40 10.7+0,8 37 7,7±0,87

Нет эффекта 13 18» 9+1,4 22 13,*5±<-, 29 15 11,*1+1,0

• - достоверность различий с другими группами по результату операции, Р < о, 05

от срока манифестации диабета и длительности заболевания в каждой группе. У заболевших после 20 лет длительность' диабета влияла на результаты операции. У заболевших до 20 лет выявлена интересная закономерность. Если заболевание началось в детском возрасте (взяты больные с манифестацией диабета до 10 лет* то различный Зч фект операции наблюдался при одинаковой длительности заболевания. В то же время при манифестации '.набега в юношеском возрасте (от И до 20 лет) длительнотсь диабета была выше у больных с

отсутствием клинического эффекта после операции.

Степень выраженности микроангиопатии до операции, определяющая осложнения диабета (табл.15), у больных с хорошими результатами операции была меньше, чем у больных с отсутствием клинического эффекта.

Это в равной степени относилось к сосудам глазного дна, микрососудам печени и кожы, а также степени нефропатии (по критерию х2 Р < 0,05). Стабильность результатов операции в течение всего послеоперационного периода была различной. У больных с хорошим клиническим эффектом через 3-5 лет после операции улучшение сохраняется стабильно. В группе 50 больных с отсутствием клинического эффекта через 3 года результат операции менялся: у 14 больных в течение первых 6 месяцев наблюдалось уменьшение слабости, болей в нижних конечностях, снижение частоты гипоглике-мических н гипечгликемических состояний. Однако в дальнейшем все жалобы возобновлялись. 9 человек из этой группы умерли через 3 или 4 года после операции: 5 человек от прогрессирования хронической почечной недостаточности, которая была и до операции, 2 -от острой сердечной недостаточности, 1 - от крупозной пневмонии. Причина смерти одного больного не известна. Эти больные стр"чалн диабетом от 12 до 26 лет (в среднем 19,9+1,6 лет). У всех "диабет начался в детском и юношеском возрасте и осложнился к моменту операции ретинопатией и нефропатией 11-111 ст.

В таблице 16 представлены данные по зависимости отдаленных результатов операции от функционального состояния поджелудочной железы до операции.

Таким образом, степень выраженности микроанг .опатии до операции и функциональное состояние ОЛ поджелудочной железы является важными факторами, определяющими эффект операции. Это вполне

Таблица 15.

Зависимость отдаленных результатов операции от степени повреждения микрососудов кожи и печени и осложнений диабета до операции.

»» пп чСтепень \врежде-Ре-\ ния Печень (п=112) Коха (п=112) Стадкч нефропатии (п = 207) Стадия ангиопатии (п = 207)

зуЛЬ-ХчЧИСЛО тат опе-Чб-х ра ;ии х^ нет гиали- ноза сагм. гиал. тотальн. гиалин. нет гиали-ноза сегм. гкал. тотальн. гиал! 0 1 2 3 ангиопа-тия ретинопатия

1 Хороший 15 15 8 15 15 8 26 27 13 1 45 22

2 Удовлетв. 8 21 4 8 21 А, 24 32 34 - 55 35

3 Нет эффекта 3 13 15 3 13 15 9 8 28 5 11 39

Таблица 16.

Зависимость клинических результатов операции от уровня с-пептида и глюкагона крови больных до операции.

т пп Результат Число больных Содержание гормонов до операции

с-пептид глюкагон

1 хороший 20 0,45*+ 0,1 88,5*± 9.1

2 удовлетвор. 22 0.18*+ 0, 06 54,5*± 6. 3

3 нет эффекта 6 0, 02*+ 0, 02 28,8*+ 9,5

* - разность показателей достоверна, Р<0,05.

логично и подтверждает рабочую гипотезу операции, так как при отсутствии секреции гормонов в поджелудочной железе шунтирование ее венозного оттока в общую циркуляцию теряет смысл.

У 79 из 207 больных, обследованных в сроки 3-5 лет после операции, ранее, в сроки 6 мес.-1 год проводились ангиографические исследования состояния спленоренального анастомоза, которые выявили хорошее состояние анастомоза у 61 больного и его облитерацию у 18 больных. Зависимость результатов операции от проходимости спленоренального анастомоза представлена в табл.17.

Таблица. 17.

Зависимость отдаленных результатов операцг : от результатов ангиографических исследований, проведенных

ранее.

Состояние анастомоза Число больных Результаты операции

хор. удовл. Сез эффекта

проходим 61 30 27 4

непроход. 18 1 5 12

Зависимость положительных и отрицательных результатов опера-

2

ции от проходимости анастомоза по критерию х достоверна, Р<0,001.

В связи с тем, что состояние спленоренального анастомоза после операции может быть основным фактором, влияющим на результаты операции, были проведены детальные исследования и сравнения результатов операцк на момент проведении ангнографических исследований.

3.3. Зависимость результатов операции от состояния спленоренального анастомоза.

137 больным в сроки от 6 мес. до 3 лет (8±0,5 мес.) после операции выполнены следующие ангиографические исследования -(табл.18)

Таблица 18.

Результаты ангнографических исследований у 137 больных.

Вид исследования Число исследований Контрастирование селезеночной вены:

есть | нет

I. Почечная венография 79 26 53

1. Как единственная методика 12 12 -

2. в сочетании с целиакографией 67 44 23

II.. Целиакография 86 63 23

1. Как единственная методика 19 19 -

2. при отрицательных данных векографии 53 30 23

3. при положительных данных венографии 14 14 -

' 11.Селективная селезеночная венография 39 39 -

Почечная ьенография выполнена 79 больным, у 26 больных отме-

чено контрастирование селезеночной вены, что свидетельствовало о проходимости спленоренального анастомоза, у 53 больных результат был отрицательным. Всем этим больным была произведена целиакогра-фия. На возвратной фазе у 30 больных выявлена селезеночная вена до уровня катетера, установленного в левой почечной вене, у других 23 больных контрастирования селезеночной вены либо не наступило, либо определяли ее участок на небольшом протяжении с наличием диастаза между ним и катетером, установленным в ноче ной вене. У этих 23 больных анастомоз считали непроходимым. У 14 больных целиакография выполнена, несмотря на положительные результаты почечной венографии. Было подтверждено, что признак контрастирования селезеночной вены до уровня катетера, установленного в почечной вене, является достоверным ангиографическим признаком проходимости спленоренального анастомоза. У 19 больных целиакография выполнена в качестве единственного метода, результат был положительным. У 7 больных отмечена днлятация вен в области ворот селезенки и по большой кривизне желудка,' что свидетельствовало о наличии сопротивления хровооттоку по селезеночной вене. У 39 больных удалось катетеризировать селезеночную вену из левой почечной вены через анастомоз и произвести ее контрас-иро-вание. При этом у 21 больного выявлен частичный сброс контрастного вещества в воротную вену через левую желудочную и левую желу-дочно-сальниковую вены. У 20 больных анастомоз был наложен без перевязки порто-портальных коллатералей. У 18 больных сброса контрастного вещества в воротную вену не было. Таким образом, ангиографические исследования выявили проходимый анастомоз у 114 и облитерацию его в отдаленном периоде у 23 болыплх (16,7%). У 33 больных с проходимым анастомозом были признаки снижения шунтирования кровооттока в общую циркуляцию: у 21 больного имелся сброс

в систему воротной вены по порто-портальным коллатералям, у 7 -дилятация вен в области ворот селезенки и у 5 — отсутствие сети внутрипанкреатическнх вен.

3.3.1. Динамика жалоб.

До операции больные с проходимым н непроходимым анастомозом не отличались по возрасту (29,5+1,0 и 26,8+2,1, Р>0,05) и длительности заболевания (10,310,7 и 9,611,2, Р>0,05). Основными жалобами были боли в нижних конечностях, сочетающиеся с паресте-знями и онемением (у 121 из 137 больных), развитие гипогликеми-ческих "остояний (у 111 из 137 больных) и снижение зрения (у 89 из 137 больных).

После операции при проходимом анастомозе (рис.1 и 2) у. 91 больного боли значительно уменьшились или исчезли и только у 11 сохранились. |1ри непроходимом анастомозе у 12 из 19 больных боли сохранялись (разница по критерию X2 достоверна, Р<0,001). Аналогичные результаты выявлены и при анализе гипогликемнческих состояний: при проходимом анастомозе улучшение наступило у 81 из 92 больных, тогда как при непроходимом у 10 из 19 жалобы сохранялись (по z2, Р<0,001). Это не зависело от того, изменялась или нет схема инсулинотерании после операции.

При проходимом анастомозе 23 больных отмечали улучшение остроты зрения: у 12 больных имелась до операции ангиопатнн сетчатки, у И - ретинопатия. Остальные 66 больных, в том числе и больные с непроходимым анастомозом изменений со стороны зрения не отмечали.

3.3.2. Доза вводимого инсулина.

До операции больные не отличались по дозе вводимого инсулина

Рис.1. Жалобы на боли в нижних конечнсстг: пос-е операции у больных с проходимым (I) и непроходимым (II) спленоренальным анастомозом. А - схемапосле операции не изменена, Б - схема инсулинотерапии улучшена. (253 - боли сохраняются 153 ~ боли значительно меньше I | - боли исчезли '

Рис.2. Жалобы на развитие гипогликемических состояний после операции у больных с пр ходимым (I) >, непроходимым (II) спленоренальным анастомозом. А - схема инсулинотерапии после операции не менялась, Б -. схема инсулгнотерапии .осле операции улучшена.

ЬВЬЗ- гипогликемические состояния сохраняются КЗ - гипогликемические состояния возникают редко "713- гипогликемические состояния лсчезли

(табл.19). После операции достоверное снижение инсулина наблюдали лишь у больных с проходимым анастомозом. При этом это не зависело от того, была ли схема инсулина прежней или улучшенной. В то же время у больных с непроходимым анастомозом и в группа со сниженным шунтированием кровотока доза инсулина после операции оставалась прежней, несмотря на улучшение схемы инсулинотерапии.

Представляют особый интерес 20 больных, у которых после операции не только схема, но и доза инсулина остались прежним: . У 16 из них анастомоз был проходим (доза инсулина 0,7810,047 кг), у 4 контрастирования селезеночной вены не выявлено (доза инсулина 0,79+0,05).

Больные получали одинаковую дозу инсулина, уровень гликемии до н после операции у этих больных оставался прежним, а динамика жалоб после операции была различной: при проходимом анастомозе гипогликемически» состояния и боли в нижних конечностях исчезали, при непроходимом - сохранялись.

3.3.3. Динамика биохимических показателей.

Уровень НЬА1с> по которому судят о метаболической компенсации диабета, был различным после операции у больных с проход"мым и непроходимым анастомозом, составляя соответственно 9,3+0~3% и 12,9+0,4%, Р<0,05. Показатели общего гемоглобина до и после операции не менялись: у больных с проходимым анастомозом гемоглобин составил 146,5+1,8 г/л и 145,0+1,9 г/л, у больных с непроходимым анастомозом - 155,013,7 г/л и 147,015,2 г/л. У 13 больных с большими суточными колебаниями гликемии до операции (13,8710,77 -ммоль/л) после операции максимальные отклонения гликемии составили 8,910,9 ммоль/л, Р<0,05. При этом НЬА1о снижался с 12,8611,17% до 9,0910,8%. По-разному изменялся показатель среднесуточной

Таблица 19.

Доза вводимого инсулина (ед/кг) до и после операции у больных с различным состоянием анастомоза и характером схемы чнсулино-терапии.

Состояние Доза и н с у л и н а

пп анастомоза Схема после операции не менялась Схема после операции улучшена

до операции после операции до операции после операции

1 Проходимый 0, 97±0,04 п = 56 0, 72+0, 03 п = 56 Р < 0,01 0. 86+0, п = 25 0, 7+0, 05 п = 25 Р < 0,05

2 Шунтирование снижено 0, 93±0, 06 п = 22 0, 8+0,05 п = 22 Р > 0,05 0. 82+0.09 п = 11 0, 84+0,07 п = 11 Р > 0,05

3 Анастоюз непроходимый 0, 91+0, 074 п = 14 Pt > 0,05 0, 85+0,073 п = 14 -Р >0,05 Р, < 0,05 0. 82+0, 08 п = 9 . Рх > 0,05 0, 77+0,08 п = 9 Р >0,05 Рх < 0,05

Р - достоверность различий показателей по сравнение с

у-овнем до операции. Р« - достоверность различий показателей при проходимом и непроходимом анастомозе.

гликемии у больных с проходимым анастомозом при наличии или отсутствии коллатерального сброса крови в систему воротной Бены. У больных с отсутствием коллатералей (данные селективной селезеночной венографии) уровень среднесуточной гликемии снижался с 13,2+0,3 ммоль/л до 10,010,9 ммоль/л, Р<0,05. При наличии частичного сброса крови из селезеночной в воротную вену этот показатель не менялся, составляя до операции 10,510,4 ммоль/л, после операции - 10,3±0,4 ммоль/л.

Представляет интерес динамика показателей углеводного и жирового обмена у больных с различным уровнем гликемии до операции (см. табл.9). После операции (табл.20) отмечали достоверное снижение НЬА1с в обеих группах. У больных с выраженной гипергликемией до операции уровень среднесуточной гликемии достоверно снижался, при этом выявлена убедительная тенденция к снижению ТГ и СЖК. У больных с невыраженной гипергликемией до операции показатели среднесуточной гликемии, ТГ и СЖК не менялись.

В табл.21 представлены изменения содержания лактата и пиру-вата после операции в зависимости от уровня НЬА1с до операции. Убедительно показано, что снижение лактата и пирувата наблюдалось при различных уровнях НЬА1с до операции, то есть улучшение наступало ках при значительных нарушениях обмена глюкозы, так"и при невыраженных. Показатель НЬА1с после операции у этих больных также снижался: с 8,95+0,4% до 6,17+0,88%, Р<0,05, и с 13,04+0,72% до 9,37+0,63%, Р<0,01.

Таким образом, достоверное снижение показателей среднесуточной гликемии, НЬА1с , лактата, пнрузата, уменьшение уровня ТГ и СЖК после операции,- а также зависимость уровня Н!'А1(, от проходимости анастомоза убедительно свидетельствует о стабилизации энергетических процессов в тканях, вероятно, за счет улучшения обмена

Таблица 20.

Динамика показателей углеводного и жирового обменов после операции у больных с различным уровнем гликемии до операции.

пп Время исследования Показатели

НЬАю Среднесут гликемия ТГ СМ

1 2 До операции После операции Гл» 11, 48+0,5 9,* 13+0,7 (кемия до 10.3+0,6 12,1±0,9 »перации < 2,17+0,2 2, 44+0,2 15 1,3+0,1 1,6+0,2

1 2 До операции После операции Гликемия до 15,3+1,4 116,9+0,7 ЮГб+0,9 |13Г9±0,Г5 >перации > 3,7+0,5 2,6+0,3 15 1,8+0,2 1,5+0,1

* - разность показателей достоверна, Р<0, 05

Таблица 21.

Динамика лактата и пирувата после операции.

»» пп Уровень НЬА1 до операции Содержание лактата Содержание пирувата

до опер. после оп. до опер. после он.

1 8,95 ± 0,4'/. п = 4 1,07+0,08 0,8210,08 0,092+ 0,0077 0,065+ . 0,014

2 13,04 ± 0,7% п = 19 2.23+0,26 1,3210,14 0,149+ 0,013 0,104! 0, 014

* - разность показателей до и после операции достовер»'*, Р<0,05

Г.З

глюкозы, и доказывает возможность достижения большей метаболической компенсации диабета у больных после операции. Это во многом объясняет улучшение клинического состояния больных.

3.3.4. Данные гормональных исследований.

До операции больные не отличались по уровню с-пептида и глюкагона в периферической вене (табл.22). Уровень глюкагона в селезеночной вене значительно превышал его значения в локтевс \ вене. После операции содержание глюкагона в локтевой вене достоверно повышалось у больных с проходимым * анастомозом, оставаясь достоверно ниже уровня в селезеночной вене. У больных с непроходимым анастомозом, при значительной секреции глюкагона в поджелудочной железе до операции, повышения его в общей циркуляции после операции не отмечали. Уровень с-пептида после операции был достоверно выше у больных с проходимым анастомозом. У 9 больных имеются данные динамики контринсулнновых гормонов (глюкагона поджелудочной железы и кортизола надпочечников) после операции -(табл.23). У всех больных анастомоз был проходимым. По сравнению с дооперационным уровнем содержание глюкагона в локтевой вене возрастало у всех больных, это сопровождалось снижением корт"эола у 8 больных и у 1 больного показатель кортизола оставался "прежним.

Известно, что глюкагон и кортизол являются синергистам» по действию на углеводный и жировой обмены. Поступление глюкагона в общую циркуляцию и снижение дозы вводимого инсулина могут способствовать снижению функционального напряжения надпочечников у больных инсулинозависимым сахарным диабетом.

Таблица 22.

Данные с-пептида (яг/мл) и глысагона (пг/мл) у больных с различным состоянием анастомоза ко (I), после (Ш и ьо время операции.

Состояние анастомоза Уровень с-пептида Р' Уровень глшагона Р Уровень глюкагона во время операции Р

1 II 1 II селез.вена локт.вена

Проходимый = 31) Непроходимый (п = 11) Р 0, 45+0,17 ЛЗЗ+0,16 > 0,05 0, 84+0, 2 С, 25+0, 08 < 0,05 <0,05 >0,05 60, 8+10,1 77, 8±10, 0 > 0,05 91,5+9, 4 69, 6+9. 0 < 0.05 <0.05 >0,05 223. 6+55,2 212, 9+49,8 > 0,05 54, 7+9, 2 81, 3±27, 3 >0.05 <0, 05 <0, 01

Таблица 23.

Уровень контринсулиновых гормонов в крови натоцзк до (I) и после

(И) операции.

Ф. и. Пол Возраст Длит. Доза Уровень Уровень

(лет) болезни инсулина глюкагона кортизола

(лет) (ед. /кг) (пг/мл) (нм/л)

1 II I II I II

м. в. муж 19 14 1.5 1,1 72,2 94,4 1911,4 1554, 9

А. А. муж 38 2 0,6 0,6 77,2 153,8 759,0 694, 4

Я. м. жен 30 20 0,8 0,8 21,0 76,2 827,7 388,4

п. в. мух 33 7 0,5 0,14 76,1 100,5 1060,8 967,6

С. А. мук 22 12 0, 75 0, 43 60,2 86,5 1559, 4 992, 6

М. Н. муя 32 5 0,61 0, 64 16,6 59,2 1436,1 1492, 2

К. Е. жен 24 19 1,0 0,8 50,8 70,0 1850,9 779, 8

м. К. яен 27 19 0, 93 0, 77 63,3 80,4 2466, 0 836,1

Р. в. му* 34 8 1,2 1,0 68,9 196.5 1188,9 777, 5

3.3.5. Состояние охсигенации тканей и микроциркуляции.

При чрескожном измерении до операции показатель р02 составил 49,2±2,4 мм.рт.ст., рС02 - 44,4+0,98 мм.рт.ст. Через 2 недели после операции р02 составил 56,89+2,ь мм.рт.ст., Р < 0,05, рС02 -44,4±0,98 мм.рт.ст., Р > 0,05. В отдаленные сроки после операции (рис.3) р02 при накожном измерении у 21 больного с проходимым анастомозом составил 58,1+1,9 мм.рт.ст. У 4 больных с непроходимым анастомозом оставался низким — 39,б±1,5 мм.рт.ст. При отсутствии различий р02 в артериальной крови (93,6+5,8 мм.рт.ст. и 97,5+2,1 мм.рт.ст.) напряжение кислорода в венозной крови было ниже у больных с проходимым анастомозом (22,8±2,7 мм.рт.ст. и 30,2+1,5 мм.рт.ст. Р < 0,05). Возрастание напряжения кислорода в тканях при снижении этого показателя в оттекающей, венозной крови может свидетельствовать об улучшении микроциркуляции и использования кислорода тканями. Это подтверждается данными рСО_. У

100 ■- МИ-РТ-СТ-

80 •■

50 40 30 20

Р<0, 05

Ш1

Р<0, 0* Р<0,05

п

р°2 РС02 кожа кожа

РО,

рСО, рО. рсо.

арт. ар т.

2

вена

2

ртна

Место исследования

Рис. 3. Средние значения показателей оксигенации до и после операции.

13

до операции

[] - после операции при проходимом анас? мозе § - после операции при непроходимом анастомозе

. Таблица 24.

СКФ до и после операции у больных СД с различным состоянием спленоренального анастомоза.

Состояние фильтрации до операции Уровень СКФ до операции Уровень СКФ после операции

анастомоз проходимый анастомоз непроходимый

Снижена (п=41) Нормальная (п=34) Повышена (п=21) 64, 87+1,6 97, 7+2,1 164,0±6,1 90, 0+7, 3* п=29 102, 6+5,8 г.=30 143,3+13,8 п=21 72, 7+7, 8 п=12 73, 0+3, 6 п=4

♦ - разница по сравнение с уровнем до операции достоверна, Р<0, 05.

больных с проходимым анастомозом уровень этого показателя в артериальной крови был достоверно ниже, чем у больных с непроходимым анастомозом (26,7+1,9 мм.рт.ст. и 36,5±0,7 мм.рт.ст. Р < 0,05).' Об улучшении микроциркуляции свидетельствовали и гистологические исследования кожи, проведенные повторно через 2 и 4 года после операции. По сравнению с дооперационным уровнем четко определяется просвет мнкрососудов, уменьшились явления расщепления и "тол-щения базальной мембраны.

Другим важным показателем состояния микроциркуляцин, отражающим функцию почек, является скорость клубочковой фильтрации. СКФ изучена у 96 больных (табл.24). До операции у 41 больного фильтрация была снижена, у 34 оставалась нормальной, у 21 больного была повышена. Больные не отличались по длительности заболевания (11,4±1,4 г; 10,9+0,9 г; 10,5±1,4 г), дозе вводимого инсулина (0,89+0,05 ед/кг; 0,88+0,04 ед/кг; 0,86+0,05 ед/кг), уровню среднесуточной гликемии (12,2+0,7 -

ммоль/л; 11,810,4 ммоль/л; 11,210,6 ммоль/л). Уровень суточной глюкозурин был достоверно выше в группе с гиперфильтрацией -(137,4+22,2 г, Р < 0,05), чем у больных с нормальной (91,9+14,6 г) и пониженной СК*> (89,67±1,9). Большинство больных с гипофильт-рацией заболели в детском и юношеском возрасте (14,3+1,06), чем достоверно отличались от больных с нормальной (19,4+1,35 г) и повышенной (21,8±1,9 г) СК.Ф- После операции наряду с клинической стабилизацией диабета, снижением дозы инсулина до 0,72+0,05 отмечали достоверное иоаышениь СКФ у больных с гипофильтрацией до 90,017,3 мл/мм. При этом глюкозурия оставалась прежней, составляя 90,12111 3 г в сутки, среднесуточная гликемия снижалась до 11,210,76, Р>0,05. У больных с гнперф!!льтрацией после операции наряду с достоверным снижением глюкозурии до 92,1111,8 г и недостоверным снижением среднесуточной гликемии до 10,910,9, отмечали тенденцию к нормализации СКФ: снижение показателя до 143,3+13.8, Р>0,05. У больных с нормальной фильтрацией уровень СКФ после операции не менялся.

Наличие белка в моче до операции наблюдали у 29 больных с гипофильтрацией, у 16 больных с нормальной СКФ и у 6 больных с гиперфильтрацией. После операции уменьшение протеинурии отмечали у 13 больных (у 5 из группы со сниженной СКФи у 8 больных из группы с нормальной СКФ), у других больных изменений не было.

3.3.6. Состояние магистральных сосудов.

До операции индекс периферического сопротивления (Р^ у 16 больных составил 6,110,97. Через 2 недели после сарацин Р1 воз-р :тал до 10,5911,6, через 6 мес после операции - до 13,711,67, Р<0,05. Это свидетельствовало о сниунии периферического сопротивления на сосудах голени. При этом давление снижалось с

90,68+8,06 мм.рт.ст. до 77,0+4,5 мм.рт.ст., Р>0,05.

3.3.7. Динамика показателей вегетативной иннервации сердца.

Обследовано после операции 26 больных с проходимым анастомозом. В целом отмечали улучшение показателей (средняя разница с дооперационным уровнем составила '9,17, 1 = 3,39, Р<0,05), <тг (средняя разница 19,63, I = 3,36 Р<0,05), показателя 30/15 (средняя разница 0,071, 1 = 2,47, Р<0,05). После операции уменьши :ась частота пульса (средняя разница = -4,22, 1 = 2,12, Р<0,05).

Однако, улучшение показателей наблюдали не у всех больных: у 9 из 26 - изменений не отмечено (габл.25).

До операции больные не отличались по возрасту, сроку начала диабета и длительности заболевания. Вегетативные показатели до операции также не отличались, лишь ИВ был достоверно выше, а пульс - ниже в группе больных, у которых после операции показатели улучшились. Возможно, что снижение ИВ при увеличении частоты пульса до операции является неблагоприятным прогностическим признаком для улучшения вегетативных показателей после операции, указывающим на отсутствие функциональных резервов. Улучшение вегетативных показателей наблюдалось у 17 больных: у 11 банных операция выполнена на фоне ангиопатии сетчатки и у 6 больных - на фоне ретинопатии. До операции у 9 из 17 больных вегетативные показатели были низкими, у 5 - умеренно сниженными, у 3 - высокими. При отсутствии улучшения характеристика 9 больных до операции была следующей: у 3 была ангиопатия, у 7 - ретинопатия, у 8 из 10 вегетативные показатели были низкими, у 1 - средними, у 1 - высокими.

Средняя доза инсулина у больных с улучшением вегетативных показателей до операции составляла 0,79+0,06 ед/кг, после опера-

Таблица 25.

Показатели вегетативной иннервации сердца до (I) и после (II) операции у различных групп больных (М+Бгп)

Группы Кол-во Возраст Длит. Возраст Вегетативные показатели

осльных больных заболевания начала заболев. ^2 ИВ 30/15 Пульс

I 11 1 11 I II Т 1 > I 11

Улучшение показателей после операции 17 30+1,8 11,6+1,5 17, 7+2,7 26,25 +3, 79 42, 88 ±5,7 68,7 +10,9 106, 88 ±11,2 1,73 +0,1 1,55 +0.12 1,07± 0,027 1,19+ 0,049 75,0 +2,9 67,5 ±2, 96

Отсутствие улучшения показателей после операции 9 31, 7+3,0 15, 8+2,1 15, 9+3,3 20,6 ±3,8 18,8 ±2.9 53,9 ±13,4 45, 06 ±14,8 1,39 ±0,13 1,53 ±0,19 1,075 ±0,03 1,07 ±0, 03 88,6 ±5,9 90,13 ±5.6

Р >0. 05 >0,05 >0. 05 >0, 05 <0,05 >0,05 <0, 05 <0,05 >0,05 >0, 05 <0,05 <0, 05 <0,05

- - разница по сравнении с уровнем до операции достоверна,

цин уменьшилась на 0,08+0,02 ед/кг, Р>0,05. У больных с отсутствием изменений вегетативных показателей доза инсулина до операции была выше 1,046+01,1, Р<0,05 ед/кг уменьшалась ка 0,15+0,03 ед/кг, Р>0,05. Жалобы на боли в нижних конечностях и выраженность гипогликемии уменьшилась после операции в обеих группах.

При исследовании коэффициента ранговой корреляции отмечена достоверная зависимость улучшения показателей вегетативной иннервации сердца с уровнем пульса до операции (к = -0,42, Р<0,01) и дозой инсулина до операции (к = -0,41, Р<0,05). То есть независимо от уровня показателей <тг, 30/15 до операции вероятность их повышения после операции больше у больных без выраженной тахикардии и с меньшей дозой инсулина до операции. Можно предположить, что эти 2 условия имеют место у больных с остаточной секрецией гормонов поджелудочной железы.

3.3.8. Портальный кровоток и состояние печени.

После операции, несмотря на отведение крови селезеночной вены из системы воротной в нижнюю полую вену, портальный кровоток не уменьшался (табл.26).

Таблк-а 26.

Динамиха показателей портального кровотока,(М+Ят) после операции.

Срок исследования Кол-во больных Показатели

<¿1 ЛЯ

До операции Через 6 мес. Р 44 24 623, 1 +25, 5 557, 0+34, 0 >0, 05 980, 3155, 5 875, 4174. 4 >0, 05 1, 610, 07 1, /5+0, 09 >0, 05

До операции больные не отличались по уровшо холестерина ч транса-миназ (табл.27). После операции у болышх с проходимым анастомо-

. Таблица 27.

Биохимические показатели у больных с различным состоянием анастомоза до и после операции (М±5гп).

Состояние анастомоза Щелочная фосфатаза Холестерин АСТ Общий белок г-гт

я/о п/о Д/о п/о Д/о п/о р' о п/о д/о п/о

Проходим п = 114 134,1 ±8,8 173,*5 +9,9 6.41 ±0,32 5,*35 ±0.2 30,14 ±2,2 25,2 ±1.8 74,6 ±0,9 73,5 ±0,8 55,7 +4,8 87*4 ±8,6

Не проходим п = 23 142,6 ±21,6 169,1 ±25,8 6.3 ±0,4 6.3 +0.5 32,1 ±4,6 30,1 ±4,0 74,0 ±0,9 72,9 1,2 45,1 +4,3 64,8 +9,5

» - Р<0,05

зом отмечено достоверное повышение щелочной фосфатазы в пределах нормальных значений, снижение холестерина, отсутствие динамики трансаминаз. При этом у 10 больных с превышением нормальных значений трансаминаз до операции (63,2±2,4 Е/'л) после операции отмечено их снижение до 22,2+2,2 Е/л, Р<0,05.

Представляет интерес динамика у-глютаматтрансферазы у больных с проходимым анастомозом. У 13 больных ее уровень до операции был нормальный (31,0712,9), после операции повышался до 71,4113,2, Р<0,05. У 11 больных у-ГТ была до операции незначительно повышена (72,815,6) и продолжала повышаться после операции до 137,7125,7, Р<0,05. У 11 больных уровень у-ГТ до операции был значительно повышен (95,09+12,4), после операции отмечали его снижение до 41,3616,5, Р<0,05. Длительность заболевания у больных с нормальными значениями у-ГТ до операции была ниже (7,611,5), чем при их повышении (14,012,0 мг, Р<0,05), а наличие ацетона в моче чаще наблюдалось при нормальном значении у-ГТ и отсутствовало при значительном повышении этого фермента. Каких-либо клинических проявлений этой закономерности выявить не удалось.

Таким образом, улучшение клинического состояния больных и показателей метаболического статуса у больных с проходимым эна-:томозом является важным доказательством правомочности предложенного метода лечения.

ВЫВОДЫ

1. Определение тяжести проявлений сахарного диабета и характера его течения у больных до операции является необходимым усло-»ием для выявления показаний и противопоказаний :< хирургическому течению. Степень ангиоретинопатии коррелирует с длительностью 1аболевания, тяжесть нефроиатии во многом определяется возрзс-

том манифестации сахарного диабета. С длительностью заболевания отмечается снижение базального уровня с-пеитида и глюкагона -основных факторов, определяющих успех операции.

2. Гипогликем. ¿еские состояния чаще наблюдаются у больных с выраженным поражением мккрососудов печени и снижением портального кровотока, сочетанием ретинопатии и значительным снижением показателей вегетативной иннервации сердца. Доза вводимого инсулина не является глазным фактором лабильного диабета.

3. Значительное повышение глнкозилированного гемоглобина до операции у больных с высокими показателями среднесуточной гликемии, тр-тлицеридов, свободных жирных кислот, лактата и . пирувата свидетельствует о том, что НЬА1с комплексно отражает нарушение показателей углеводного н жирового обменов.

4. Основные мероприятия до операции заключаются в выявлении скрытого пиелонефрита и других очагов инфекции, их санации. Главной задачей ближайшего послеоперационного периода является адекватное восполнение энергетических потребностей введением глюкозы с инсулином, ликвидация проявлений кетоацидоза.

5. Критериями оценки отдаленных результатов является сочета-"не трех факторов: динамики жалоб, клинического состояния больного и показателей углеводного обмена. По этим критериям в сроки от 3 до 5 лет после операции у 32,4% больных были получены хорошие результаты, у 43,4% - удовлетворительные, у 24,2% больных улучшения не наступило.

6. Результаты операции зависят ,г>т состояния проходимости

с

спленоренального анатомоза. У больных с проходимым анатомозом з зрительно снижались основные жалобы, уменьшалась доза вводимого, инсулина и уровень НЬА^. Это сопро-ождалось повышением уровня с-пептида и глюкагона в общей циркуляции. При облитерации аиасто-

моза течение диабета не менялось, доза вводимого инсулина не снижалась, уровни с—пептида н глюкагона не возрастали, уровень НЬА, оставался высоким.

1с

7. Развитие коллатералей между венами поджелудочной железы н притоками воротной вены может снижать эффективность лечения. Для повышения степени шунтирования венозного оттока поджелудочной железы в систему общей циркуляции целесообразно одновременно с наложением спленоренального анастомоза производить перев зку основных внеорганных селезеночно- портальных коллатералей.

8. Отдаленные результаты операции коррелируют с урознем с-пептида, глюкагона и степенью микроангиопатии до операции. У больных с положительными результатами операции уровень гормонов поджелудочной железы до операции был выше, а степень микроангиопатии — менее выражена, чем у больных с отсутствием эффекта от лечения.

9. Улучшение микроциркуляции и оксигенации тканей, фильтрационной функции почек, восстановление тонуса вегетативной нервной системы и периферических сосудов являются важными факторами, определяющими клиническое улучшение больных после операции.

10. Наложение спленоренального анастомоза у больных сахапным диабетом не приводит к снижению портального кровотока, сопровождается улучшением показателей холестерина и трансаминаз у больных с диабетическим гепатозом.

11. Для повышения эффективности операции целесообразно ее выполнение до развития склеротических изменений в поджелудочной железе и с максимально возможным разобщением венозных коллатералей между венами поджелудочной железы и притоками воротной вены.

Практические рекомендации

1. При обследовании больных ннсулинзависимым сахарным диабетом до операции необходимо детально выяснить характер жалоб, их возможную связь с неадекватностью инсулинотерапии. Операция показана тем больным, у которых, несмотря на коррекцию схемы инсулинотерапии, сохраняется лабильное течение диабета или жалобы на боли в нижних конечностях.

2. Абсолютными противопоказаниями к операции является хроническая почечная недостаточность и острый пиелонефрит, пролифера-тивная речинопатия. Относительными противопоказаниями следует считать чефропатию II ст. со значительной протеинурией, хронический пиелонефрит, наличке свежих кровоизлияний на сетчатке, обострение язвенной болезни !2-перстной кишки у. наличие несанировинных очагов инфекции. Всем таким больным следует произвести санирующее или этиопатогенегическое лечение.

3. Основной принцип операции должен заключаться в максимальном разобщении венозных сосудов поджелудочной железы и притоков воротной вены. Для снижения' травматичности операции целесообразно осуществлять доступ к сосудам через левый брыжеечный синус. Это позволяет до начала мобилизации сосудов оценить топографоанатоми-ческое расположение селезеночной и левой поч чной вен; определить оптимальную тактику мобилизации сосудов и формирования анастомоза. Использование доступа через сальниковую 'сумку может быть предпочтительным при низком расположении брыжейки поперечной ободочной кишки. Для повышения эффективности шунтирования необходимо тщательно произвести лнгированне и пересечение мелких пан-к_ гатических вен в местах их притока в нижнюю брыжеечную, левую желудочную или непосредственно в в^оотную вену. С этой целью целесообразно перевязать внеорганные панкреато-портальные коллек-

торы, как предложено в методике операции.

4. Наибольшую диагностическую ценность для оценки состояния анастомоза в послеоперационном периоде представляет селективная селезеночная венография. Эта методика не только достоверно свидетельствует о проходимости спленоренального анатомоза, но и позволяет судить о наличии коллатералей между селезеночной и воротной венами. При невозможности проведения этого метода исследования с достоверностью судить об облитерации анастомоза можно только при сочетанном выполнении целиакографни и почечкой венографии.

5. Основными мероприятиями, направленными на профилактику послеоперационных осложненний, являются постоянное капельное введение глюкозы с инсулином до приема пищи per os, проведение противовоспалительного лечения, профилактика тромбоза анастомоза и пареза кишечника.

6. Снижение дозы инсулина после операции не должно быть самоцелью, дозу инсулина следует коррегировать индивидуально, с помощью режима малых доз. При наличии кетоацидоза в послеоперационном периоде следует исключить развитие осложнений: пневмонии, пиелонефрита, панкреатита и т.д. У таких больных доза вводимого инсулина и глюкозы должна быть увеличена.

7. Наличие адекватного диспансерного наблюдения за оперированными больными необходимо для улучшения результатов лечения.

Список опубликованных работ.

1. Подходы к хирургическому лечению сахарного диабета. Хирургия, 1983, №1, с.13-17, соавт.Э.И.Гальперин, Н.Ф.Кузовлев и др.

2. Возможности хирургического лечения сахарного диабета. Ма-

териалы YI Всероссийского сьезда хирургов, Воронеж, 1983, с.276-277, соавт. Э.И.Гальперин, Н.Ф.Кузовлев и др.

3. Поиск новых путей коррекции ннсулярной недостаточности. Сб. Научн. тр. I МЛ.И им.Сеченова, с.67-73, соавт. Н. Н.Ионочкина.

4. Хирургический способ компенсации экспериментальной гипер-гликемки. Материалы X! сьезда хирургов Закавказья, Батуми, 1984, с.228-229, соавт. Н.Ф.Кузовлев и др.

5. Компенсация экспериментальной ннсулярной недостаточности путем изменения портального кровотока. Бюлл. эксп. биол. и мед., 1985, №4, с.218-223, соавт.Э.И.Гальперин и др.

6. Экспериментально-клиническое обоснование возможности хирургического лечения сахарного диабгга. Материалы Y научн. конф. хирургов Прибалтийских республик, Таллинн, 1985, с. 122-123, соавт. Э.И.Гальперин и др.

. 7. Экспериментальные подходы и первый клинический опыт хи-. рургнческого лечения сахарного диабета. Материалы XXXI Всесоюзного съезда хирургов, Ташкент, 1986, с.353-354, соавт. Э.И.Гальперин, Т.И.Шргер, Ф.В.Баллюзек и др.

3. Экспериментальное обоснование и первый клннипескнй опыт нрургического лечения сахарного диабета. Хирургия, 1987, №2, с.64-70, соаот. Э.И.Гальперин, Т.И.Шраер и др.

9. Metabolic Surgery for diabetes mellitus. 2-nd World Congress hepatopancreatobiliary surgery, Amsterdam, 1988, FP209, соавт. Э.И.Гальперин, Т.И.Шраер и др.

10. Депортализацня поджелудочной железы как метод лечения сахарного диабета. В кн. 'Грансплатацнонные методы лечения сахар-í.^ro диабета, Рига, 1988, с.64-65, соавт. Э.И.Гальперин и др.

11. Хирургическая коррекция мет'1олизма при сахарком диабете. Хирургия, 1988, №9, с.6-11, соавт.Э.И.Гальперин и др.

12. Метаболическая хирургия сахарного диабета. В кн. Актуальные проблемы органов брюшной полости, Москва, 1988, с. 127-133, соавт. Э.И. Гальперин и др.

13. Хирургическое лечение сахарного диабета. Сборник научн. трудов 1 ММИ "Сах.днабет", Материалы научной конф. на ВДНХ СССР, Москва, 1988, с.62-64, соавт. H.H. Дарашкевич и ар.

14. Морфологические особенности микроангиопатий при инсулик-зависимом сахарном диабете тяжелого течения. Матер. 1П Всесою iio-го съезда эндокринологов, Ташкент, 1989, с 295, соавт. М.Л. Пальцев, Э.С.Севергина, Л.Е.Разгулина, Э.И.Гальперин.

15. Первый опыт хирургического лечения сахарного диабета. Протокол 2227 заседания Хирургического Общества Москвы и Московской обл. от 26.07.86, соавт. Э.И.Гальперин и др.

16. Отдаленные результаты хирургического лечения сахарного диабета Протокот 2295 заседания Хирургического Общества Москзы и Московской обл. Хнрур^-гия от 26.07.89 г., соавт. Э.И.Гальперин и др.

17. Отдаленные результаты операции депортализации поджелудочной железы у больных сахарным диабетом. Матер. Респ. Конф. "Акт. проблемы хирургической эндокринологии", Иркутск, 1990, с.21 , соавт. Э.И.Гальперин.

18. Влияние проходимости спленоренального анастомоза на результаты операции депортализации поджелудочной железы.

Матер. Респ. Конф. "Акт. проблемы хирургической эндокринологии", Иркутск, 1990, с.29, соавт. А.Ю.Чевокин, П.Ф.Петровский.

19. Correction chirurgicole du diabete sans trensplantation pancréatique. 4 ème Journee Chirurgicale, de L' A.U.R.C. 21 avril, 1990, Paris, соавт. С.Р.Карагюлян.

20. Результаты операции депортализации поджелудочной железы

в ззбьсимости от проходимости спленоренальиого акастомсза. Сб, грулоЕ 1 ММИ им.Сеченова "Акт.вопросы неотложной и реконструкт. Xi.p.", 1990 г., с.46-48.

Хирургичс кое лечение сахарного диабета 1 типа методом дспортализации поджелудочной железы. Сб. трудов Ярославского мед. 1Ш-та "Сахарный диабет", 1990, с. 23-26, соавг. Э.И.Гальперин и др.

22. Иммуногнстохимическая характеристика диабетической не-фропатин при инсулинэзав,.^имом сахарном диабете. Материалы II Всероссийского съезда эндокринологов, Челябинск, 1991, с, 144, соазт. М.А.Пальцев, А.Б.Пономарев, Э.ССевергина.

23. Pancreatic blood depc. talization as a pathogenetic aoproach to ■ treatment of diabetes. Congress International Society ?Qi Pathophysiology, Moscow,May 28 - June t, 1991, 8.3.05, соавт. Э.И.Гальперин и др.

24. The morphological aspects oi insulin-dependent diabetes mellitus. Congress International Society for Pathophysiology, Moscow,May 28 - June 1, 1991, 8.3.14, соавт. М.А.Пальцев, Э.ССевергина и др.

25. Способ хирургического лечения сахарного диабета. Авторское свидетельство №1343409 от 1989 г., Аб'ВШО, соавт. Э.И.Гальперин, Т.И.Шраер, Н.Ф.Кузовлев, Н.СРсзика, А.М.Путинцев.

26. Способ хирургического лечения сахарного диабета. Авторское свидетельство Ня 47ШЗ& от ¿991 г., А61В1700, соавт. Э.И.Гальперин, А.Ю.Чевокин.

27. Организация информации для оценки результатов хирургического лечения сахарного диабета. Инст.Прикл. иатем. им.М.В.Келдыша АН СССР, препринт №58, Москвч, 1991 г., соавт. Э.И.Гальперин, М.Л.Извекива, Р.Ю.Кириллова, Э.С.Луховицкая, М.А.Шифрин.