Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Хирургическое лечение атрезии тонкой кишки (экспериментальные и клинические исследования)

РТВ 0Л

На правах рукописи

МАЕВ ИГОРЬЭДУАРДОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АТРЕЗИИ ТОНКОЙ КИШКИ

(экспериментальные и клинические исследования) 14.00.35 - Детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете и Ростовском государственном университете

Научные консультанты:

Академик Академии Космонавтики им. К.Э.Циалковского доктор медицинских наук, профессор Г.И.ЧЕПУРНОЙ

Заслуженный деятель науки РФ, академик РАМТН, академик Нью-Йоркской АН, доктор биологических наук, профессор Г.А.КУРАЕВ

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН,лауреат Государственной премии доктор медицинских наук, профессор Э.А.СТЕПАНОВ

доктор медицинских наук, профессор А.И.ЛЁНЮШКИН

доктор медицинских наук, профессор В.Г.ГЕЛЬД

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимировского

Защита состоится 3> [ЛЛ^йЛуСЛ_1996 года

в 14 часов на заседании диссертационного Совета Д 084.14.02 при Российском государственном медицинском университете (117869,Москва,ул.Островитянова 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ.

Автореферат разослан, _1996 года

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор МА.Фадеева

Актуальность проблемы

Лечение атрезии тонкой кишки является одной из наиболее сложных разделов хирургической неонатологии [Баиров Г.А.и соавт.,1984; Дорошевский Ю.Л. 1985;Исаков Ю.Ф и со-aBT.1988;Grosfeld J.L.n соавт.1993]. Достижения в анестезиологии, совершенствование хирургической техники и использование в послеоперационном периоде сбалансированного парентерального питания позволили значительно снизить летальность при этой патологии, однако частота неудовлетворительных результатов остается высокой,достигая по данньм ряда авторов 27-43% [Долецкий С.Я. и соавт.1994; Кожевников В.А. и соавт.1995].

В отечественной и зарубежной литературе дискутируется проблема выбора реконструктивной операции в зависимости от типа, локализации атрезии и характера сопутствукщей патологии [Дорошевский Ю.Л.1985; Ahlgren L.S.,1987; Smith G.H.1989].

Серьёзной проблемой хирургического лечения тонкокишечной атрезии являются функциональная непроходимость и несостоятельность анастомоза мгжду приводящим и отводящим отделами атрезированной кишки [Paterson-Brown S. и со-aBT.1991;Touloukian R.J., 1993].Патогенез возникающих в послеоперационном периоде стойких моторно-эвакуаторных нарушений до настоящего времени недостаточно изучен.Резекция и пластика дилятированной приводящей кишки не позволили полностью решить эту проблему.Это свидетельствует о тем, что потеря сократительной способности приводящей кишки не является единственной причиной дисфункции анастсмоза.

В хирургическом аспекте представляет проблему определение оптимального уровня резекции приводящего отдела. Рекомендации по этому поводу весьма противоречивы [Пугачев А.Г.,1982; Smith G.H.1989].

Недостаточно подробно изучены морфологические изменения в приводящем и отводящем отделах атрезированной кишки.

В литературе мало внимания уделено особенностям течения послеоперационного периода у новорожденных с атре-зией тонкой кишки и отсутствуют рекомендации по реабилитации этих пациентов. Не исследована мэторно-эвакуаторная функция тонкой кишки в различньв сроки после реконструктивных операций.

Таким образом, многие вопросы хирургического лечения детей с атрезией тонкой кишки не нашли своего полного разрешения до настоящего времени, что свидетельствует об актуальности проводимых исследований.

Цель работы

Улучшить результаты хирургического лечения новорожденных с атрезией тонкой кишки путем разработки новых патогенетически обоснованных способов лечения, уточнения показаний к вьбору реконструктивной операции и повыиения эффективности мероприятий по реабилитации в послеоперационном периоде.

Задачи исследования

1.Разработать и обосновать способ интраопераиионного определения оптимального уровня резекции приводящего отдела атрезированной кишки с учетом функционального состояния его нервно-млиечного аппарата.

2.ЕЫполнить комплексное морфологическое исследование стенки приводящего и отводящего отделов атрезированной тонкой кишки.

3.Разработать и обосновать способ лечения атрезии тонкой кишки, обеспечивакший в послеоперационном периоде быстрое восстановление эвакуаторной функции отводящего отдела.

4.Провести анализ исходов хирургического лечения детей с атрезией тонкой кишки и обосновать вьбор реконструктивной операции в зависимости от характера патологии.

5.Изучить отдаленные результаты хирургического лечения и особенности развития детей с атрезией тонкой кишки.Разработать комплекс мероприятий по их реабилитации в послеоперационном периоде.

Научная новизна

Впервьк использована стимулядаонная электроэнтерсми-ография для интраоперационного определения оптимального уровня резекции приводящего отдела атрезированной тонкой кишки (решение о Еьщаче патента на изобретение по заявке N 95109093/14 от 20 ноября 1995 г).

Разработан способ лечения атрезии тонкой кишки,обеспечивающий в послеоперационном периоде более быстрое восстановление эвакуторной функции отводящего отдела (решение о выдаче патента на изобретение по заявке N 95101282/14 от 4 декабря 1995 г).

Проведено комплексное морфологическое исследование стенки приводящего и отводящего отделов атрезированной тонкой кишки с использованием гистологических,гистохимических и электронно-микроскопического методов. Это позволило уточнить отдельньв звенья патогенеза послеоперационной моторно-эвакуаторной дисфункции кишечного тракта у новорсевденных с тонкокишэчной атрезией.

Изучены отдаленньв результаты хирургического лечения и особенности развития детей с атрезией тонкой кишки.

Практическая значимость

В работе представлены особенности клинической и рентгенологической диагностики атрезии тонкой кишки.

Показано,что стимуляиионная электроэнтерсмиография позволяет установить оптимальный уровень резекции приводящей кишки.Использование в послеоперационном периоде внутрипросветного введения глккозо-псшиглккиновой смеси способствует восстановлению эвакуации по отводящей кишке

и обеспечивает благоприятное течение послеоперационного периода.

На основании анализа результатов лечения обоснован ЕЫЗор реконструктивной операции при атрезии тонкой кишки.

Установлены факторы прогноза хирургического лечения новорожденных с тонкокишечной атрезией. Разработаны мероприятия по реабилитации этих пациентов в послеоперационном периоде.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику Ростовского областного центра хирургической неонатологии на базе ГКБ N 20 г. Ростова-на-Дону.Материалы работы используются в клинике детской хирургии Ростовского государственного медицинского университета в учебном процессе.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на 1-см Российском симпозиуме с международные участием "Диагностическая и интервенционная радиология в педиатрии" (г.Москва,1995); конференции "Актуальные вопросы детской хирургии,ортопедии и интенсивной терапии,анестезиологии с реаниматологией" (г.Барнаул, 1995); конференции "Скорая и неотложная медицинская псмощь" (г.Ростов-на-Дону, 1993); на 756 заседании Ростовского областного общества хирургов (1994).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 309 страницах машинописного текста и состоит из введения,восьми глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель вклкнает 302 литературных источников, из них 17 отечественных и 285 иностранных.Работа

содержит 15 таблиц и 95 иллюстрации.

По теме диссертации в центральной печати опубликовано 12 работ.Получены ранения о выдачи патентов на 2 изобретения.

Работа Еыпалнена в клинике детской хирургии и ортопедии (зав.- Академик АК,доктор медицинских наук,профессор Г.И.Чепурной) Ростовского государственного медицинского университета.

Эксперименталь ньк исследования проведены на кафедре нормальной физиологии человека и животных (зав.- заслуженный деятель науки РФ, академик РАМТН, академик Ныо-Йорк-ской АН, доктор биологических наук, профессор Г.А.Кураев) Ростовского государственного университета.

Морфологические исследования выполнены в отделе морфологии центральной научно-исследовательской лаборатории Ростовского государственного медицинского университета. Результаты консультированы к.м.н. С.Н.Панченко (гистологические и гистохимические исследования) и к.м.н. С.И.Ку-цевьм (электронная микроскопия) .

Пренатальная диагностика кишечной атрезии осуществлялась в перинатальном центре г.Ростова-на-Дону (зав.-к.м.н. Волков А.Е.).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель эксперимента - обосновать использование сгиму-ляционной электроэнтерсмиотрафии для определения оптимального уровня резекции приводящего отдела атрезирован-ной тонкой кишки и разработать метод восстановления мо-торно-эвакуаторной функции отводящего отдела в послеоперационном периоде.

Экспериментальную модель приводящего отдела атрези-рованной тонкой кишки получали путем выкраивания у животных тонкокишечного полуизолированного сегмента. Экспери-

ментальной моделью отводящего отдела являлся отключенный сегмент тонкой кишки.

Задачи эксперимента:

1. Определить зависимость между состоянием моторно-эва-куаторной функции полуизолированного сегмента и величиной порога возбуждения на уровне его резекции;

2. Изучить влияние внутрипросветного введения гмперос-мзлярного раствора на моторно-эвакуаторную функцию отклоненной кишки.

Экспериментальные исследования выполнены на 55 взрослых беспородных кошках обоего пала.Все животные были разделены на 7 серий. В I и II сериях, включавших по 15 животных, исследовали зависимость состояния моторно-эваку-аторной функции тонкокишечного полуизсшированного сегмента от величины порога возбуждения на уровне его резекции. Задача III,IV, и V серий,каждая из которых состояла из 5 животных, заключалась в определении оптимального состава гиперосмолярного раствора. Результаты, палученньн в VI и VII сериях (по 5 животных), позволили изучить влияние внутрипросветного введения гиперосмзлярного раствора на восстановление моторно-эвакуаторной функции отключенной кишки.

Ход эксперимента

Для ранения первой задачи под масочньм фторотановьм наркозом (вводный наркоз - кетамин 12-15 мг/кг внутримышечно) у 30 животных тонкая кишка пересекалась отступя 40 см от илеоцекального угла.Дистальньй сегмент анастсмэзи-ровался в бок проксимального отступя 50 см от его конца, который выводился на переднюю бранную стенку в виде стоы (рис.1,а) .На 4-5 сутки после операции определялась исходная скорость эвакуации по тонкой кишке путал введения через зонд в желудок взвеси гранул сорбента черного цвета.Манипуляция выполнялась под кетаминовьм наркозом. Регистрировалось время меиду введением сорбента в желудок и началом выделения его из стсмы. Затем выполнялась рела-паротсмия,и отступя 2-3 см от стоы кишка перевязывалась

- б -

Еис.1. Формирование (а,б) полуизолированного сегмента тонкой кишки. 1 - полуизолированный сегмент.

лигатурой (рис. 1,6) .

Через 4 месяца вновь выполнялась релапаротамия.Определялся порог возбуждения нервно-мышечного аппарата желудка. Раздражителем являлся прямоугольный электрический стимул продолжительностью 1 сек.Первоначально амплитуда стимула достигала 1 В.Если нервно-млшчньй аппарат желудка не генерировал в ответ на этот раздражитель биопотенциалы, то амплитуду стимула увеличивали до 2 В, затем до 3 В и так далее,пока в ответ на электрический стимул не появлялись Еызванньк биопотенциалы. Порог возбуждения нерв-но-мл]ечного аппарата желудка принимался за контрольную величину.

Необходимость использовать индивидуальный контрольный показатель обусловлена тал,что пороги возбуждения, полученные с нормально функционирующего (т.е. расположенного вне полуизолированного сегмента) отдела тонкой кишки у разных животных одного вида, различались между собой.При тсдакишечно-подвздошной атрезии желудок страдает в наименьшей степени по сравнению с другими отделами желудочно-кишечного тракта, поэтому в эксперименте, а затем в клинике в качестве контроля использовался порог возбуждения нервно-мышечного аппарата желудка.

После установления порога возбуждения желудка определялись пороги возбуждения нервно-мышечного аппарата полуизолированного сегмента с интервалом 5 см.Вначале устанавливался порог возбуждения на уровне, расположением на 5 см дистальней анастомоза конец отводящей кишки в бок приводящей (т.е. отступя 45 см от слепого конца),затем - на уровне, распслсшеннсм на 10 см дистальней этого анастомоза, и так далее до слепого конца.Первоначально амплитуда стимула соответствовала контрольной величине.На тех уровнях, где биопотенциалы не регистрировались, стимуляция выполнялась повторно с амплитудой, преЕьнвкщей контрольную величину на 2 В, а затем на 4 В и так далее до 20 В.

Для регистрации электроэнтерсмиограь®»ь1 использовался компьютерный злектрсмиограф, созданный на базе пероональ-

ной ЭШ типа 1ВМ. Пласгинчатьк биполярные стимулирукшие и отводящие алектрода, Еыполненньн из нержавеющей стали, помешались на отдельных фторопластовых колодках, расположенных друг против друга на браншах мягкого кишечного зажима. Зажим с колодками накладывался на кишку или желудок (передняя стенка желудка бралась в складку) .При этом про-тивопслсжньк стенки органа соприкасались друг с другом, а электрода плотно прилежали к их серозньм поверхностям.

После определения порогов возбуждения выполнялась резекиия полуизолированного сегмента тонкой кишки. В I серии резекиия выполнялась на первом от слепого конца уровне с порогам возбуждения, равньм контрольной величине. Во II серии резекция выполнялась отступя 10 см в дис-тальном направлении от этого уровня.

После резекпии полуизолированного сегмента по его "культе" вновь восстанавливался пассаж кишечного содержимого. Для этого в обеих сериях резецированньм полуизолиро-ванньй сегмент анастсмозировался с отводящей кишкой по типу конец в конец (рис.2) .Затем отводящая кишка пересекалась отступя от её анастомоза с пслуизолированньм сегментом на расстояние,равное длине резецированного участка. Это обеспечивало восстановление длины тонкой кишки от желудка до сга.ы, равное тему, которое имело место после первой операции, когда устанавливалась исходная скорость эвакуации по тонкой кишке. Мевду концами пересечением отводящей кишки накладывался Т-образный анастомоз (рис.3),который вместе с дистально распалажнньм участком кишки длиной 6-8 см выводился из бранной полости.Стенка кишки и брыжейка фиксировались к апоневрозу серозньми швами (рис.4,а) . Предварительно выкроенный кожный лоскут укладывался на место, и выведенная из бркшной полости кишка шкете с Т-образньм анастомозом оказывалась под кожей. Через дополнительный разрез в кежнем лоскуте выводилась Т-образная стсма (рис.4,б).

На 4-5, 12-14, 21-22 и 28-30 сутки после операции определялась скорость эвакуации по тонкой кишке (гроба со

о

I

Еис.2. Резекция (а) и восстановление (б) проходимости полуизолированного сегмента тонкой кишки. 1 - уровень резекции полуизолированного сегмента; 2 - проксимальный уровень пересечения отводящей кишки; 3 - дистальный уровень пересечения отводящей кишки.

Рис.3. Формирование Т-образного анастомоза между концами пересеченной отводящей кишки.

взвесью сорбента). Перед введением взвеси сорбента на отводящую кишку, расположенную под кожей передней бранной стенки,накладывался мягкий кишечный зажим (рис.5) .В результате временной непроходимости дистальней Т-образного анастомоза начинала функционировать стсма.

На 7-8,12-14,21-22 и 28-30 сутки после операции жи-вотнье взвешивались. В ходе эксперимента регистрировалась летальность в сериях.Проводилась аутопсия погийиих животных для установления причины смерти.

Для решения второй задачи у 25 животных тонкая кишка пересекалась отступя от илеоцекального угла 10 и 40 см.Дистальный конец выкроенного сегмента выводился на переднею бркшную стенку в виде ста-ы, а проксимальньй ушивался наглухо (рис.б). Через б месяцев выполнялась рела-

а

б

Й1С.4 введение (а,б) Т-образного анастомоза в подкожную клетчатку передней бранной стенки. 1 - палуизалированньй сегмент; 2 - кожный лоскут передней бранной стенки.

Риг.5. Восстановление пассажа кишечного содержимого по Т-образной стсме. 1 - полуизсшированньй сегмент; 2 -мягкий кишечный зажим.

Рис.6. Формирование отклкненного сегмента тонкой кишки. 1 - отклоненный сегмент.

паротсмия.В III, IV и V сериях резецировался слепой конец отключенной кишки,через который в ее просвет вводился и продвигался до стсмы катетер.На уровне стоы к концу катетера фиксировался полихлорвиниловьй проводник. После этого кишка перевязывалась лигатурами отступя по 0,5 см от дистального и проксимального концов.Затем катетер подтягивался обратно.Когда конец катетера проходил под дис-тальной лигатурой в кишку начинали вводить испытуемой раствор.При этом катетер продолжали медленно подтягивать. Всего в просвет кишки вводилось 5 мл гиперосмсэтярно-го раствора. Когда конец катетера достигал уровня проксимальной лигатуры, введение раствора прекращалось. Спустя 30 минут с псмошью проводника катетер продвигался вновь от проксимального конца кишки до стсмы. При этсм аспирирова-лась скопившаяся в кишке жидкость.Затем катетер подтягивался обратно,и в просвет кишки вводилась аспирированная жидкость после измерения её объема.Эти манипуляции повторялись через 1 час, 1,5 часа, 2 часа, 2,5 часа и 3 часа после введения в просвет кишки гиперосмолярного раствора.

В III серии в просвет кишки вводился 20% раствор глюкозы, в IV серии - 40% рзаствор глюкозы и в V серии -глюкозо-псшиглюкиновая смесь,состоящая из равных объемов 40% раствора глюкозы и 33% раствора попиглюкина.

В VI и VII сериях после релапаротсмии тонкая кишка вновь пересекалась отступя от илеоцекального угла 15 и 45 см (рис.7) .Между концами пересеченной тонкой кишки накладывался анастомоз.Дистальный конец выкроенного сегмента еыеодился на переднюю бркшную стенку в виде стоьы,а проксимальный анастсмззировался в бок тонкой кишки отступя 6-8 см от анастомоза конец в конец.На этсм же уровне в бок тонкой кишки анастсмэзировался проксимальный конец отключенного сегмента.Ниже этого участка на 1-2 см тонкая кишка перевязывалась лигатурой. На 8-10 см проксимальней уровня, на котором анастсмозировались в бок тонкой кишки функционирующий и отключенный сегменты, накладывалась микроэнтеростома с использованием укороченного пупочного

Е^с.7. Формирование дополнительного тонкишечного сегмента. 1 - отключенный сегмент; 2- дополнительный (функционирующий ) сегмент.

катетера (рис.8).

В обеих сериях на 5-6 сутки после операции определялась скорость эвакуации по отклотеннсму и функционирующему кишечньм сегментам.Для этого в просвет тонкой кишки через микроэнтеростсму вводолась смесь, состоящая из 2мл 0.4% раствора индигокармина (синьки) и Змл вода. Сравнивалось время меяду введением синьки и появлением ее из стсьы функционирующего и отклкненного сегментов. Пробу с синькой проводили ежедневно, пока скорость эвакуации по отключенному сегменту не достигала скорости эвакуации по функционирующему сегменту. (Практически мл регистрировали восстановление эвакуации по отключенной кишке, когда интервал меяду началом вьщеления красителя из стсм не пре-выиал 2 минуты.Подобная "неточность" допускалась,исходя из результатов предварительных исследований.Если аналогично Еыие описанному вывести стоуы, используя два функии-

В1С.8. Экспериментальная модель для исследования восстановления моторно-эвакуаторной функции отключенного сегмента тонкой кишки. 1 - отключенный сегмент; 2 - функционирующий сегмент; 3 - микроэнтеростома.

онально равноценных кишечных сегмента длиной по 30 см, Еыкроенных из смежных отделов тонкой кишки, то в большинстве случаев краситель из этих стсм начинал выделяться не одновременно, а с интервалом от нескольких десятков секунд до 2 минут.Этот фенсмен,названный нами естественные различием в скорости эвакуации,учитывался в ходе основного эксперимента).

В VI серии с 3 суток после операции ежедневно 2 раза в день в сгсму отключенного кишечного сегмента поменялся катетер Фслея на глубину на 1-2 см,раздувался баллон,и в просвет кишки вводилось 5-6 мл глюкозо-пслиглюкиновой смеси. В контрольной VII серии в аналогичном, количестве вводился физиологический раствор.

Результаты эксперимента

Через 4 месяца полуизслированньй сегмент тонкой кишки дилятировался, стенка его утолщалась .Диаметр вблизи слепого конца достигал 2,62+/-0,03 см, в то время как диаметр нормальной кишки составлял 0,84+/-0,01 см.

После нанесения стимула ответные биопотенциалы регистрировались спустя 1-5 сек,в большинстве случаев - через 2-3 сек.Амплитуда ответного биопотенциала достигала от 0,7 до 2,5 мкВ,продолжительность - от 0,75 до 3,5 сек, а чаще всего колебалась от 1,5 до 2,5 сек.

В зависимости от величины порога возбуждения полу-изолированньй сегмент мсяоет быть разделен на 3 участка.На проксимальном участке порог возбуждения соответствует контрольной величине,на среднем преЕыиает контрольное значение и в дистальном электрическая активность отсутствует .

В качестве иллюстрации на страницах 18 и 19 приведены результаты эксперимента N 1.10.

В I серии еьжили все животные. На 4-5 сутки после резекции и восстановления проходимости полуизолированного сегмента продолжительность эвакуации по тонкой кишке пре-Еыпала исходный показатель на 131+/—7%. К 12-14 суткам отмечалось почти полное восстановление моторно-эвакуатор-

Эксперимент N. 1.10 Пороги возбуждения

нервно-ыииечного аппарата полунзолм рованного сегмента

РАСПОЛОЖЕНИЕ ЭЛЕКТРОДОВ

слепой! 11111!!! !конт-конец !5см110см!15см120см125см130см135см!40см145смI роль

_I_I_I_I_I_!_I_!_I_I_

- 1 - I 7В ! 7В ! 7В I 5В I 5В ! 5В I 5В I 5В ! 5В

03 I

ЗШШ1Ш N1.18. С1Ш1ЩШЯ ЭЛЕХШШгаШЮГРйКИ ГМИЗОЛШНШ) СЕГШТМ5 СИ 01 СЛЕПОГО кощя* - Стшил-1

5.8 V ; ! : ;; т;;Г(Г]Г; ...Л....'... >... 1... 1 1 1 : "1"'!' Г ! \ ......... ...А... .... .... "Г" ! 1 : ! ¡' ' ! 1 ! .................. ! ! 1 1 1 1 1 1 ! ! ... ...„!......................... ... тт;т;т:;г;г;г:г;гт;: 1 1 I 1 ! ) ! ! ( I " "Г ' "Т" 1 1 ! 1 ....'.... '.....'....А... : 1 .А ..'.... » 1

9.8 " : 5.8 13.0 ' ' же' ' же' 1 ' '25;е' ' •'зз'.в ' 1 '35.а' : 1 ш" : сц

-Ногами инал 1-

2.5 ^ д. ¿..Д 4.4 \ ! ы А/1 1 > 1 < 1 ! А[УГ • • • ' ' Г ! Я "V "ГГТ ...л....'.....'...., 11111 . ......................... ' ' ' Л М' ' ' ' ^ ' ' > ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' л ' ' ' 1 ' ' | 1 !! ! 1 ! !!!!!!' !!' ! Ш-м ' * ' ! ! ' "

0.0 ; 5.0 : 1 Ж0: ' 1 15.8: : : '20.0: : 1 '25.0: : ; ТЗО.0: : ; 35.8 ' : ЖЪ " ' с :

* - стрелкой указаны ответные биопотенциалы

ной функции резецированного попуизсшированного сегмента (рис.9) .В этой серии за первую послеоперационную неделю вес экспериментальных животных снизился и составил 95,6+/-0.4% от дооперационного. К кошу третьей недели вес животных восстанавливался (рис.10).

Во II серии из 15 животных выжило 11. В группе выживших животных продолжительность эвакуации на 4-5 сутки после операции составляла 147+/-7% от исходного уровня.К концу второй недели этот показатель достигал 126+/-5%.На третьей и четвертой неделях послеоперационного периода процесс восстановления эвакуации замедлялся. У еыжиеших животных II серии потеря веса продолжалась в течение двух недель после операции.К концу второй недели вес в этой группе достигал 93,1+/-1.0% от доопераиионного.В дальнейшем у еыкивших животных II серии отмечалась положительная динамика веса. К концу месяца их вес достигал 98,1+/-1,5% от дооперационного.

Во II серии в различные сроки после операции погибли 4 животных.Двое кошек погибли на 15 сутки и по одной - на 16 и 19 сутки после операции.На вскрытии у погибших животных проксимальней полуизолированного сегмента обнаруживались дилятированньЕ петли тонкой кишки, заполненные химусом и газом.Дистальней полуизолированного сегмента кишечник спавшийся. Механических причин непроходамости: сужения анастомозов, перегибов, сдавлений спайками не обнаружено. У погибших животных на 4-5 и 12-14 сутки после операции эвакуация была существенно замедленна и преЕыиа-ла исходный показатель на 181+/-6% и 179+/-7%, соответственно. В послеоперационном периоде в этой группе отмечалась отрицательная динамика веса.

Через б месяцев после отклкнения дааметр кишки составлял 0.64+/-0,01 см.

После введения 20% и 40% растворов глюкозы наибольший объем жидкости в просвете кишки отмечался через 1 час и достигал,соответственно,164+/—8% и 176+/-б% от объема введенного раствора. Затем процесс всасывания начинал пре-

4-5 -1244 20-22 28-30

СУТКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

Рис.9. ОПродалжительность эвакуации по тонкой кишке после резекции и восстановления проходимости полуизолированного сегмента (% от исходной)

-----III серия;---IV серия;-------V серия.

валировать над процессом транссудации, и спустя 2 часа от начала эксперимента объем жидкости в просвете отключенной кишки был меньше объема введенного раствора глюкозы (рис.11) . После введения в просвет отключенной кишки глю-козо-палиглюкиновой смеси максимальный объем транссудата также как и в двух предыдущих сериях отмечался через 1 час после начала эксперимента и достигал 168+/—6% от исходного объема.Через 1,5 и 2 часа этот показатель изменялся незначительно.Только спустя 3 часа объем содержимого отключенной кишки достигал исходного уровня.

У животных, которьм в послеоперационном периоде в отключенную кишку вводилась глюкозо-полиглюкиновая смесь (VI серия), скорость эвакуации по этой кишке достигала

т

7 W 28

сутки после операции

Ве.10. Динамика веса ксшек после резекиии и восстановления проходимости полуизслированного сегмента (% от до-операпионного веса).

-----III серия;---IV серия; -------_ V серия.

скорости эвакуации по функдаонирукщаму кишечному сегменту на 7,б+/-0,5 сутки после операции.В контрольной серии этот показатель составил 11,2+/-0.5 суток.

Таким образом экспериментальньв исследования показали, что оптимальньм уровнем резекции полуизолированного сегмента тонкой кишки является первый от слепого конца уровень с порогом возбуждения, равньм порогу возбуждения нервно-млиечного аппарата желудка. Введение в просвет от-клкненной кишки глкжозо-полиглюкиновой смеси способствует восстановлению её моторно-эвакуаторной функции.Метод назван всшкмостимуляцией.

ЦАСЫ ПОСЛЕ В ВЕЛЕНИЯ Р-РА

Еио. 11. Объем содержимого отключенной кишки при введении в её просвет гиперосмолярных растворов (% от исходного)

----20% р-р глюкозы;---40% р-р глюкозы;

------ глюкозо-полиглюкиновая смесь.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

В клинической части работы представлены результаты обследования и лечения 47 новорожденных с атрезией тонкой кишки, находившихся в клинике за период с 1982 года по 1995 год.Атрезия двенадцатиперстной кишки установлена в 25 наблюдениях, атрезия тощей кишки - в 9 и атрезия подвздошной кишки - в 13.Мальчики страдали этим порок развития несколько чаще,чем девочки (табл.1).

В 19 наблюдениях атрезия локализовалась в месте перехода нисходящей части двенадцатиперстной кишки в гори-

Таблица 1

Общая характеристика детей с атрезией тонкой кишки

Локализация Тип а т р е з и и П о л Недо-но-

атрезии полости Всего 1 I ! 1 II 1 III ! 1 IV мук I ! жен 1 шен-ньв

Двенадцатиперстная кишка 25* ; 4 ! [ 1 19 1 1 1 - 14 ! ! 11 1 1 7

Тощая кишка 9 1 1 - 1 б**1 1 3 5 ; ! 4 1 2

Пшта-^пшиня я кишка 13 1 1 4 1 9 ! 1 - 7 ! ! б ! 2

ВСЕГО 47 4 ! 1 23 15 ! 1 3 26 ! 21 1 11

* В 2 наблюдениях атрезия сочеталась с кольцевидной поджелудочной железой, поэтому достоверно определить тип порока не представлялось возжжньм. ** из них 3 с синдрсмсм "пагоды"

зонтальную и была представлена II типом.При этсм длина фиброзного тяжа между слепыми концами атрезированной кишки не превышла 2-3 мм.У 2 пациентов атрезия располагалась на уровне средней трети нисходящей части дуоденум проксимальней фатерова сосочка и сочеталась с кольцевидной поджелудочной железой.В 3 наблюдениях внутрипросвет-ная ме&£рана локализовалась проксимальней фатерова сосочка и в однсм случае - в области двенадцдтиперстно-тощеки-шечного изгиба.Надсосочковая форма дуоденальной ачрезии

отмечена в 5 наблюдениях, а подсосочковая - в 20. У двух пациентов отмечалась высокая тощэкишечная атрезии (8 см и 20 см от связки Трейиа) . Около 25% наших пациентов были недонсшенньми. Сочетанная патология отмечалась в 35% наблюдений. У детей с атрезией двенадцатиперстной кишки чаще наблюдались пороки развития внебркшной локализации: порок сердца (3), синдром Дауна (4) и агенезия легкого (1) .У 2 новорожденных дуоденальная атрезия сочеталась с кольцевидной поджелудочной железой и у 2 - с синдромом Лед-да.ГТри тощэкишэчно-подвздошной атрезии отмечалась сочетанная патология органов бркшной полости и передней бранной стенки: гастрсшизис (1) ,кистозное удвоение и изолированный заворот тонкой кишки (1),внутриутробный перитонит (1),удвоение ободочной кишки (1) и грыжа пупочного канатика (1) .

При атрезии двенадцатиперстной кишки и проксимальных отделов тощей наиболее ранним симптсмсм являлась рвота, которая обычно отмечалась в первые сутки жизни. При атрезии подвздошной кишки и дистальных отделов тощей клиническая картина развивалась на 2-3 сутки после рождения: появлялось равномерное вздутие живота,затем присоединялась рвота.В б наблюдениях отмечалось отхаждение незначительного количества мекония,у остальных пациентов стул отсутствовал.В некоторых наблюдениях после клизгуы отходили слизистые пробки сероватого цвета, нередко имеющие вид "слепков" длиной до 5 см.

Обзорная рентгенограмма бранной полости в большинстве случаев позволяла диагностировать полную врожденную кишечную непроходимость.Во время выполнения обзорной рентгенограммы атрезированная двенадцатиперстная кишка может оказаться заполненной застойньм отделяемьм и не содержать газоЕьм пузырь,в результате на снимке обнаруживался только один уровень жидкости в проекции желудка. Особенно затруднена диагностика полной высокой кишечной непроходимости при сочетании заполнения атрезирован-ной двенадцатиперстной кишки застойньм содержимьм, Еыгес-

някщлм газовый пузырь, с лсжной пневматизацией кишечника, обусловленной попадание воздуха в толстую кишку в результате клизмы.

Если данные обзорной рентгенограммы оказывались сомнительные, то проводилось контрастное исследование. В желудок ребенка через зонд вводилось 5-10 мл жидкой Бариевой взвеси.Снимок выполнялся через 1-2 часа.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ АТРЕЗИИ ТОНКОЙ

КИШКИ

Реконструктивньв операции выполнены у 23 новорожденных с дуоденальной атрезией.Д/оденоекноанастсмэз сформирован в 19 наблюдениях, из них в 17 атрезия была представлена II типом и располагалась в области перехода нисходя-шей части дуоденум в горизонтальную, т.е.вблизи верхних брыжеечных сосудов.Поэтому использовать дистальный отдел атрезированной кишки для наложения дуоденодуоденоанасто-моза не представлялось возможньм.Д/оденоекностсмия выполнена в одном наблюдении при сочетании атрезии двенадцатиперстной кишки и кольцевидной подаелудочной железы и у одного ребенка с меьйранозной формой атрезии.

Дуоденодуоденоанасгсмоз использован у двух пациентов. У одного из них атрезия располагалась в средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки и сочеталась с кольцевидной поджелудочной железой, а у второго причиной врожденной дуоденальной непроходимости являлась надсосоч-ковая мембрана.

В двух наблюдениях, включая случай локализации порока в области двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба, мембрана иссечена.

Дуоденоеюноанастсмоз накладывался позади ободочной кишки через окно в мезоколон. Важнейшими этапами дуодено-еюностсмии, обеспечивающими гладкое течение послеоперационного периода, являются: фиксация передней стенки двенадцатиперстной кишки в окне мезоколон, вертикальное расположение анастомоза и формирование кишечной "шпоры", путем

наложения над сформированием соустьем двух серозно-Мзшеч-ных швов между приводящим коленом петли тощей кишки и передней стенкой дуоденум. Для наложения анасгсмоза использовался однорядный узловой шов (5/0-6/0) узелками в просвет кишки.

Хирургическое лечение атрезии тоней и подвздошной кишок осуществлялось в один или два этапа. При двухэтап-ной реконструкции, выполненной у 9 новорожденных с атрези-ей подвздошной кишки и в одном наблюдении при атрезии тощей кишки,на первом этапе накладывалась энтеростсмэ по Микуличу или концевая энтеростсмэ,а через 2-3 недели ребенок оперировался повторно.На втором этапе у 7 вьживших новорожденных налажен Т-образньй анастомоз конец отводя-шей кишки в бок приводящей (операция Вшюпа-Коопа) и у одного ребенка - анастомоз конец в конец. Показаниями для наложения энтероста^ы являлись:

1. Наличие сочетанной патологии или осложнения атрезии, существенно отягсщзкших течение послеоперационного периода (гасгрошизис, внутриутробный и перфорационной перитониты и т.д.) .

2.Тяжелое состояние ребенка при поступлении,обусловленное развившейся пневмонией с дыхательной и сердечной недостаточностями.

3.Отсутствие у хирурга,оперирующего больного по скорой псмоши, навыков наложения анастомозов на атрезирован-нсм кишечнике.

У 12 новорожденных реконструкция атрезированной тонкой кишки осуществлялась в один этап. При этом Т-образный анастомоз конец приводящей кишки в бок отводящей налажен в 7 наблюдениях, из них 5 новорожденных имели атрезию тощей кишки и 2 - подвздошной. У одного ребенка с тсщекишеч-ной атрезией сформирован Т-образный анастсмоз конец отводящей кишки в бок приводящей. Энтероэнтероанастсмэз конец в конец или бок в бок выполнен у трех пациентов, один из них страдал атрезией тощей и двое - атрезией подвздошной кишки.В одном наблюдении у новорожденного с высокой атре-

зией тощей кишки (8 см) после резекции приводящего отдела до связки Трейиа, где конец кишки ушит наглухо, налажен д/-оденоеюноанастсмоз.

При всех видах оперативных вмешательств выполнялась резекиия приводящего отдела на протяжении 5-20 см и отводящего отдела на протяжении 3-4 см.У большинства пациентов уровень резекции приводящей кишки определялся визуально. Удалялась та часть приводящей кишки, которая представляла собой расширенный слепой "мешок",заполненный ме-конием.

Определение уровня резекции приводящей кишки методом стимуляционной электроэнтеромиографии

На основании проведенных экспериментальных исследований разработан способ определения уровня резекции приводящей кишки, основанный на результатах стимуляционной электроэнтеромиографии.

Способ осуществляется следующим образом. После лапа-ротсмии и подтверждения диагноза на взятую в складку переднюю стенку желудка накладывается мягкий кишечный зажим, на браншах которого в колодках расположены пластинчатые стальные стимулирующе и отводяшие биполярные электроды. На стимулирукшие электрода подается прямоугольный электрический стимул амплитудой в 1 В и длительностью 1 сек.Если ответная электрическая активность не регистрируется, то амплитуда стимула увеличивается на 1 В и так далее, пока в ответ на электрический раздражитель нервно^ы-шечный аппарат желудка не начнет генерировать биопотенциалы. Минимальная амплитуда электрического стимула, вызывающая ответные биопотенциалы, является порогом возбуждения нервно-мыиечного аппарата желудка.Затем в рану выводится приводящий отдел атрезированной кишки.Начиная от слепого конца, поочередно, с интервалом 5 см на приводящую кишку накладывается мягкий кишечный зажим с электродами и наносится прямоугольный электрический стимул амплитудой,равной величине порога возбуждения нервно-мьшечного аппарата

желудка и продолжительностью 1 сек. Резекция приводящей кишки выполняется на первом от слепого конца уровне, на котором регистрируются ответньЕ биопотенциалы.

Предложенной метод апробирован у двух пациентов.У одного из них отмечалась атрезия подвздошной кишки, а второй страдал атрезией тоней кишки.В первом наблюдении приводящей отдел резецирован на протяжении 15 см, в то время как макроскопически уровень резекции определялся на расстоянии 20 см от слепого конца.Во втором наблюдении еьв-ваннье биопотенциалы зарегистрированы на расстоянии 5 см от слепого конца. Визуально уровень резекиии определялся на расстоянии 12-15 см от слепого конца.У обоих детей послеоперационный период протекал без осложнений. Т-образная стсма начала функционировать на 2-3 сутки после наложения анастомоза. Признаков кишечной непроходимости (рвота, вздутие живота) не отмечалось.Это свидетельствовало о раннем восстановлении адекватной моторно-эвакуаторной функции ¡резецированной приводящей кишки.

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СТЕНКИ ТОНКОЙ КИШКИ ПРИ ТОНКОКИШЕЧНОЙ АТРЕЗИИ

Морфологическое изучение стенки тонкой кишки выполнено у 9 пациентов с дуоденальной атрезией и 7 с тощеки-шечно-подвздошной атрезией с использованием гистологических, гистохимических (кислая и щелочная фосфатазы, сукци-натдегидрогеназа, аденозинтрифосфатаза) и алекгронно-мик-рххжопического методов исследования.

При дуоденальной атрезии в двенадцатиперстной кишке наблюдается уменьшение количества собственных желез под-слизистой оболочки, гипертрофия мышечной оболочки и нерезко Еьраженное увеличение количества ганглиев меямлиечного сплетения.Недостаточное развитие собственных желез и наличие крупных нейрюнов в межм^шечнсм сплетении свидетельствуют о мо]рфофункциональной незрзелости двенадцатиперстной кишки. Строение стенки тоней кишки при дуоденальной

атрезии соответствует норме,отличаясь лишь умеренной гипертрофией вегетативных ганглиев, содержащих единичные крупные нейроны.

При тошекишечно-подвздошной атрезии стенка приводящей кишки отличается: недостаточные развитием рельефа слизистой оболочки; молодой соединительной тканью подсли-зисгой оболочки; уменьшенные содержанием сосудов в под-слизистой оболочке и признаками нарушения микроциркуляции; гиперплазией и гипотрофией ганглиев подслизистого сплетения с дистрофическими избиениями в нейронах; гиперплазией и гипертрофией ганглиев межг^ышчного сплетения с преобладанием в них крупных молодых нейронов и нервных клеток с признаками дистрофических изменений; гипертрофией мыючной оболочки с наличием митотически делящихся и дистрофически измененных гладксьышчных клеток.

Недостаточное развитие рельефа слизистой оболочки, отставание в созревании соединительной ткани подслизистой оболочки и превалирование в ганглиях меж^ыиечного сплетения молодых нейронов свидетельствуют о мэрфофункииональ-ной незрелости приводящего отдела атрезированной тонкой кишки.

Огводяший отдел атрезированной тонкой кишки характеризуется хорошим развитием слизистой оболочки с очагами дистрофических изменений эпителиоцитов ворсин.Подслизис-тая оболочка имеет типичное строение, но отличается обилием вегетативных ганглиев с выраженньми дистрофическими изменениями в молодых нейронах, имекших слабо развитую эн-доплазматическую сеть. Мышчная оболочка обычных размеров, но отличается довольно тонким и сильно фратментиро-ванньм наружные 1/ыиечныл слоем, а также сниженной активностью ряда ферментов (СДГ/ АТФ-азы, КФ), что свидетельствует о низкой функциональной активности сократительного аппарата кишки.Примечательно наличие малодифференцированных миоцитов. Хорошо развитые межмлиечньв ганглии содержат крупные молотые нейроны, что является одним из показателей незрелости кишечной стенки.Многие нейроны дистрофически

изменены или находятся в состоянии цитолиза.

Таким образом, общей особенностью строения стенки приводящей и отводящей кишок при тошекишечно-подвздошной атрезии является сочетание морфофункциональной незрелости с параллельные развитием дистрофических изменений. Обнаруженные морфологические изменения в стенке атрезирован-ной тонкой кишки объясняют длительнье сроки восстановления нормальной мэторно-эвакуаторной функции кишечного тракта в послеоперационном периоде.

БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АТРЕЗИИ ТОНКОЙ КИШКИ

Результаты лечения атрезии двенадцатиперстной кишки

Особенностью течения послеоперационного периода у детей с дуоденальной атрезией является длительное восстановление моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки.Только у 5 из 17 новорожденных,оперированных с благоприятные исходом, количество отделяемого по зонду прогрессивно уменьшалось и к 5-6 суткам после операции не преЕьшало 15-25 мл,что свидетельствовало о восстановлении моторики двенадцатиперстной кишки и являлось показанием к удалению зонда.В остальных наблюдениях по зонду продолжало отделяться в сутки от 60 до 140 мл застойного содержимого. Нами установлено,что удаление дексмпрессионного зонда в таких случаях обеспечивает восстановление моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки.Этот феномен обусловлен повышением внутрипросветного давления в дуоденум после удаления зоцца. В наших наблюдениях зонд удалялся на 7-8 сутки после операции,но не раньше,что обеспечивало заживление сформированного кишечного соустья в наиболее благоприятных условиях,т.е. при пониженном внутрипросветнсм давлении.

Через сутки после удаления зонда детей начинали поить кипяченой водой по 5 мл через 3 часа,на следующий

день новорожденные получали сцеженное грудное молоко в аналогичном объеме. Разовый объем кормления увеличивали медленно,по 10-15 мл каждые 4-5 дней.При попытке форсировать увеличение разового количества молока возникала рвота. Объем кормления, соответствующий возрасту и весу ребенка, удавалось достигнуть в среднем через 1,5 месяца после восстановления проходимости двенадцатиперстной кишки.

Из 23 оперированных новорожденных с атрезией двенадцатиперстной кишки в ближайшем послеоперационном периоде погибло б. Причиной летального исхода в 4 случаях явилась пневмония, в одном наблюдении - развившийся после операции синдром ДВС и у одного ребенка - несостоятельность дуоде-ноекноанастомоза. Из 12 пациентов, оперированных за последние 5 лет,погибло 2.

Из 17 больных с благоприятньм исходом недоношенность установлена в 2 наблюдениях, в то время как 5 из б погибших пациентов были недонаиенньми.Сочетанная патология отягощала основное заболевание у б выздоровевших пациентов (синдрсм Лед па - 2, кольцевидная поджелудочная жалеза - 2, синдрсм дауна - 1,агенезия левого легкого с пороком сердца - 1) .В 3 из б наблюдений с летальньм исходом атре-зия двенадштиперстной кишки сочеталась с синцосмсм Дауна или изолированном пороком сердца.

Результаты лечения атрезни тощей и подвздошной кишок

Восстановление моторно-эвакуаторной функции отводящей кишки в послеоперационном периоде методом волюмостимуляции

Т-образный анастомоз конец приводящей кишки в бок отводящей налажен 14 пациентам с атрезией тощей и подвздошной кишок, из них благоприятньм исход отмечен в 10 наблюдениях. Восстановление моторно-эвакуаторной функции отводящего отдела атрезированной кишки в послеоперационном периоде происходило в течение длительного времени.Это приводило к значительньм потерям кишечного содержимого

через Т-образную стому и мацерации ксжных покровов. Признаками восстановления эвакуации по отводящей кишке являются самостоятельный стул и прекращение функционирования стсмзГ.В группе больных (п=6) со спонтанньм восстановлением эвакуации по отводящей кишке эти показатели составили, соответственно, 11,8+/-0,5 и 16,5+/-0,6 суток.

С целью ускорения восстановления эвакуации по отводящей кишке нами разработан и экспериментально обоснован метод, названный волкмостимуляиией. Валкмэстимуляиия отводящей кишки осуществляется следующим образом.Со 2-3 суток после наложения Т-образного анастомоза в прямую кишку на глубину 10-12 см помещается катетер, по которому медленно вводится глкжозо-полиглюкиновая смесь.Последняя состоит из равных объемов 40% раствора глюкозы и 33% раствора по-лиглкжина. Введение смеси продолжают до появления ее из Т-образной стсмл. Вслкмзстимуляция выполняется 2-3 раза в сутки ежедневно до прекращения функционирования стсмз! или, по крайней мере, до появления самостоятельного стула, когда потери кишечного содержимого через Т-образную столу существенно снижаются.

Влияние внутрипросветного введения глюкозо-полиглю-киновой смеси на восстановление моторно-эвакуаторной функции отводящей кишки обусловлено гиперосмолярноегью и гиирофильностью ее компонентов. При этом в просвете кишки скапливается и длительно удерживается значительное количество жидкости.В результате отводящая кишка дилятируется на всем протяжении.Ежедневнье "тренировки" отводящей кишки способствуют восстановлению её моторно-эвакуаторной функции.

Волкмостимуляция отводящей кишки выполнена у 2 пациентов с одноэтапной реконструкцией атрезированного кишечника (операция Влшопа-Коопа) .В первом наблюдении самостоятельный стул появился на 7 сутки после операции, а на 9 сутки сгсма перестала функционировать. Во-вторсм наблюдении эти показатели составили,соответственно, 9 и 13 дней.

В двух наблюдениях, когда больньм первоначально нак-

ладывали энтеростому по Микупичу, волкмэстимуляция отводящей кишки начиналась со 2-3 суток послеоперационного периода и проводилась 1-2 раза в день до наложения Т-образного анастомоза.Это позволяло не только восстановить мэ-торно-эвакуаторную функцию отводящей кишки, но и увеличить её диаметр,что облегчало наложение анастомоза.У пациентов с энтеростомой по Микуличу введение глюкозо-полиглюкино-вой смеси может осуществляться как ретроградно через прямую кишку, так и ортоградно через стому отводящей кишки. После наложения Т-образного анастомоза при необходимости всшкмостимуляиия отводящей кишки продолжалась.

Анализ послеоперационной летальности

Из 22 новорожденных, оперированных по поводу тощеки-шечно-подвздошной атрезии за период с 1982 года по 1995 год,погибло 11 (табл.2). За последние 5 лет оперировано 11 детей с тошекишечно-подвздошной атрезией, летальный исход отмечен в 4 случаях.

Из 7 пациентов, перенесших одноэтапную реконструкцию порока путем формирования Т-образного анастомоза конец приводящей кишки в бок отводящей,погибло 2.На вскрытии в обоих случаях установлена двусторонняя абсцедирукщая пневмония.

Ошечая высокую летальность (5 из 10) при двухэтап-ных операциях, следует учитывать,что в эту группу вошли новорсжденньЕ с тяжелой сочетанной патологией (гасгроши-зис, внутриутробный перитонит) и осложнением атрезии (перфорация приводящей кишки) . Из этой группы двое новорожденных погибли после наложения энтеростауы.Из 8 пациентов, вышвших после I этапа, Т-образный анастомоз конец приводящей кишки в бок отводящей сформирован у 7 детей, из которых выздоровело 5.

Еысокая частота благоприятных исходов (10 из 14) после наложения Т-образного анастомоза конец приводящей кишки в бок отводящей, свидетельствует об эффективности этой операции при атрезии тощей и подвздошной кишок.Ни в одном из наших наблюдений после реконструкции по Влию-

Таблица 2

Результаты хирургического лечения атрезии тощей и подвздошной кишок ( общее количество / летальный исход )

Характер операции Всего Локализация и тип атрезии Недоношен ные Сочетанная патология и осложнения атрезии Причина летального исхода

тощая кишка подвздошная кишка II III А III Б IV

ы

Ц1

Т-образный анастомоз конец приводящей кишки в в бок отводящей

Анастомоз конец в конец и бок в бок

Т-образный анастомоз конец отводящей кишки в бок приводящей

Дуоденоеюностомия

7/2

3/3

1/1

1/0

5/1

1/1

1/1

1/0

ОДНОЭТАПНЫЕ ОПЕРАЦИИ

1/0

2/1

2/2

2/0

2/1

2/2

1/0

1/

1/

2/1

1/1

1/1

1/1

Удвоение тонкой кишки с изолированным заворотом

1/ 1 Внутриутробная инфекция , хр. гепатит

1/1

Удвоение ободочной кишки

Пневмония (2

Несостоят, анастомоза (1) Пневмония (1) Печен, недостаточность (1)

Пневмония

Таблица 2 ( Продолжение)

Характер операции Всего Локализация и тип атрезии Недо-ошен ные Сочетанная патология и осложнения атрезии Причина летального исхода

тощая кишка подвздошная кишка II III А III Б IV

Энтеростома* Энтеростома (I этап ) и Т-образный анастомоз конец приводящей кишки в бок отводящей (II этап) Энтеростома (I этап) и анастомоз конец в конец (II этап ) 2/2 7/2 1/1 1/1 ДВУХЭТА 2/2 6/1 1/1 пь 2/1 ЫЕ 2/2 4/0 1/1 ОГ 1/1 ЕР. ЩИИ 1/0 1/1 1/1 Перфорация приводящ. кишк 1/1 Гастрошизис 1/1 Внутриутробный перитонит Пневмония (1) Перитонит (1) Гипотрофия ( Пневмония (1) Кишечный свиш, сепсис

ВСЕГО 22/11 9/4 13/7 4/1 12/6 3/2 3/2 4/3 5/4 -

* - 2 ребенка погибли после I этапа

пу-Коопу не отмечалось осложнений со стороны соустья.В то время как у 3 из 4 больных, перенесших энтероэнтеростсмию конец в конец или бок в бок, в послеоперационном периоде возникли осложнения со стороны анастомоза: несостоятельность (2) и функциональная непроходимость (1).

Тяжелое течение синдрома "короткой кишки" встретилось в двух наших наблюдениях.У первого ребенка атрезия тощей кишки сочеталась с гасгрошизиссм, а у второго имела место подвздсшно-ободочная атрезия с утратой илеоцекаль-ного клапана, что свидетельствует о его существенной роли в регуляции пищеварения у детей раннего возраста.

Летальный исход после реконструктивных операций при тощэкишечно-подвздошной атрезии наиболее часто отмечался у недоношенных новорожденных и у пациентов с сочетанной патологией (внутриутробный перитонит, гастрсшизис).Достоверные различия в исходах в зависимости от локализации и типа атрезии не установлены.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АТРЕЗИИ ТОНКОЙ КИШКИ

Огдаленныэ результаты реконструктивных операций изучены у 10 детей с атрезией двенадцатиперстной кишки и у б - с атрезией тещей и подвздошной кишок в сроки от б месяцев и до 8 лет.

У детей с дуоденальной атрезией в течение первых 5-6 месяцев после операции часто отмечалась рвота,возникавшая обычно при увеличении объема или изменении характера пиши, в частности, при введении молочных а«сей или прикорма. Пациенты медленно прибавляли в весе.В течение четвертого, пятого и шестого месяцев жизни вес оперированных детей в среднем увеличивался, соответственно, на 355+/-33 г, 415+/-39 г и 440+/-48 г,в то время как в норме этот показатель должен составлять около 700 г.В последующе полгода динамика прибавки веса улучшалась, рвота отмечалась редко.В возрасте 2-3 лет пациенты по своему физическому

развитию не отличались от сверстников.

Контрастное рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта выполнено у 7 пациентов, оперированных по поводу дуоденальной атрезии.Из них в 5 наблюдениях налажен дуоденоеюноанастсмоз и у одного пациента -дуоденодуоденоанастсмоз.

Исследование включало рентгеноскопию с использованием алектронно-оптического преобразователя и рентгенографию. Рентгеноскопия осуществлялась в следующем режиме: скопия в течение 5-7 секунд (при необходимости выполнялся снимок), интервал межпу включениями аппарата - 2-3 минуты.

У детей, обследованных в возрасте 6 месяцев, через 5-10 минут после введения в желудок бариевая взвесь начинала поступать в далятированную двенадцатиперстную кишку. В течение последующих 15-30 минут эвакуация контраста из дуоденум не наблюдалась .При этом в контрастированием отделе двенадцатиперстной кишки отмечались поверхностные перистальтические волны. Затем в заполненной бариевой взвесью двенадцатиперстной кишке появлялись глубокие перистальтические волны, обеспечивающие эвакуацию контраста в тошую кишку.Эвакуация бариевой взвеси через анастомоз происходила порционно и без задержек.

Через год после операции дилятаиня двенадцатиперстной кишки сохранялась. Однако существенной задержки начала эвакуации из нее контраста не отмечалось. Бариевая взвесь сразу или спустя 2-3 минуты после начала эвакуации из желудка заполняла начальный отдел тещей кишки.

На основании анализа результатов лечения бальных с атрезией двенадцатиперстной кишки разработан комплекс мероприятий по реабилитации этих пациентов в послеоперационном периоде (см. Практические рекомендации) .

У детей с атрезией тещей и подвздошной кишок динамика прибавки веса существенно не отличалась от нормальных показателей.Жалоб, связанных с патологией желудочно-кишечного тракта,родители на предъявляли.

выводы

1. Для подтверждения диагноза полной врожденной кишечной непроходимости у детей с атрезией тонкой кишки в большинстве случаев достаточно обзорной рентгенографии бранной полости. Сшибочная интерпретация обзорной рентгенограммы при дуоденальной атрезии воэжзжна в случае заполнения двенадцатиперстной кишки застойные содержи-№м, Еыгеснякшим газовый пузьрь, особенно в сочетании с лажной пневматизацией кишечника, обусловленной попаданием воздуха в толстую кишку в результате клизмы.

2. Сперативнье вмешательства при дуоденальной атрезии в зависимости от локализации и типа порока вклшаюг мемЕранэктсмию, дуоденодуодено- и дуоденоешостсмию. Важнейшими этапами дуоденоекносгсмии, обеспечивающими гладкое течение послеоперационного периода,являются: вертикальное расположение анастомоза, формирование кишечной "шпоры" и фиксация передней стенки двенадцатиперстной кишки в окне мззоколон.

3. Хирургическое лечение тсщекишечно-подвздошной атрезии осуществляется в один или два этапа. При тяжелом состоянии новорожденного, обусловленном серьезной сочетан-ной патологией, недоношенностью, запоздалой диагностикой с развитием выраженной интоксикации и осложнений (перфорационного перитонита и аспираицонной пневмонии), на первом этапе накладывается энтеростома,а спустя 2-3 недели выполняется восстановительная операция.

4. Интраопераиионная стимуляционная электроэнтеро-миография позволяет определить оптимальный уровень резекции приводящей кишки.Таким является первый от слепого конца уровень, на котором ретстрируюгся вьгзванньв биопотенциалы в ответ на электрический стимул равный, величине порога возбуждения нервно-мышечного аппарата желудка.

5. Недостаточное развитие рельефа слизистой оболочки и отставание в созревании соединительной ткани подсли-зистой оболочки приводящего отдела, преобладание в гангли-

ях мэжмлиечного сплетения приводящего и отводящего отделов недостаточно зрелых нейронов свидетельствуют о морфо-функииональной незрелости атрезированной тонкой кишки.

6. В приводящем отделе гипертрофия млшчной оболочки и гиперплазия подслизисгого и мзжмлиечного сплетений сопровождаются дистрофическими изменениями в нейроцитах и миоиитах.В отводящем отделе млдечная оболочка отличается сниженной активностью ряда ферментов, многие нейроны подслизисгого и межьыиечного сплетений дистрофически изменены или находятся в состоянии цитолиза.

7. При развитии у новорсиденных с дуоденальной атре-зией в раннем послеоперационном периоде атонии двенадцатиперстной кишки удаление дексмпрессионного (дуоденального или желудочного) зонда на 7-8 сутки способствует восстановлению ее моторики.

8. При тсщекишечно-подвздошной атрезии (за исключением еысокой тсщекишечной атрезии) Т-образный анасгсмэз конец приводящего отдела в бок отводящего является патогенетически обоснованной реконструктивной операцией, обеспечивающей наиболее благоприятные условия для заживления кишечного соустья.

9. Анастомоз конец в конец или бок в бок при тощэки-шечно-подвздошной атрезии в большинстве случаев осложняется несостоятельностью или функциональной непроходимостью . Ведущая роль в патогенезе этих осложнений принадлежит нарушению мэторно-эвакуаторной функции отводящей кишки.

10. После наложения Т-образного анастомоза длительное время, до 17 суток, сохраняется нарушение эвакуации по отводящей кишке, что приводит к значительньм потерям кишечного содержимого через энтеростсму. Введение в послеоперационном периоде в просвет отводящей кишки глккозо-поли-глюкиновой смеси, состоящей из равных объемов 40% раствора глкхозы и 33% раствора псшиглккина, сокращает срок восстановления ее моторно-эвакуаторной функции на 4-8 суток.

11. Неблагоприятный прогноз при хирургическом лече-

нии атрезии тонкой кишки отмечается у недоношенных новорожденных и у детей с сочетанныуи пороками развития.

12. У детей с дуоденальной атрезией в течение первых б месяцев после операции сохраняются клинические и рентгенологические признаки частичной функциональной непроходимости двенадцатиперстной кишки: рвота после кормления; отставание в прибавке веса;задержка эвакуации контраста из дуоденум. Восстановление моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки отмечается к концу первого года жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подозрении на полную Еысокую врожденную кишечную непроходимость обзорная рентгенография бранной полости должна выполняться до назначения очистительных клизм. Если данньв обзорной рентгенографии оказались сомнительные, то рекомендуется повторное рентгенологическое исследование после введения в желудок ребенка 5-10 мл жидкой бариевой взвеси.

2. При формировании дуоденоеюноанастсмоза рекомендуется использовать следующую методику.Проксимальная петля тощай кишки подводится к фиксированной в окне мззоколон передней стенке двенадцатиперстной кишки.Анастомоз располагается в вертикальном направлении.Над анастомозом приводящее колено петли фиксируется двумя серозно-млнечньми швами к передней стенке дуоденум, формируя кишечную "шпоРУ".

3. При тсщекишечно-подвздошной атрезии (за исключением высокой атрезии тощей кишки) оптимальной реконструктивной операцией является Т-образный анастомоз конец приводящей кишки в бок отводящей с выведением ее конца на переднюю брсшную стенку в виде стсмл.

4. Для определения уровня резекции приводящей кишки рекомендуется использовать стимуляционную электроэнтеро-миографию. Резекция приводящей кишки должна выполняться

на первом от слепого конца уровне, на котором регистриру-югся Еьзваннье биопотенциалы в ответ на электрический стимул, равный величине порога возбуждения нервно-^ыиечно-го аппарата желудка.

5. Если у новорожденных с дуоденальной атрезией до 7-8 суток послеоперационного периода сохраняется застойное отделяемое из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, то показано удаление дуоденального (желудочного) зонда.

6. При хирургическом лечении тощекишечно-подвздошной атрезии со 2-3 суток послеоперационного периода рекомендуется ежедневное введение глккозо-полиглккиновой смеси в просвет отводящей кишки с целью ускорения восстановления ее моторно-эвакуаторной функции.После наложения Т-образного анастомоза волкмэстимуляиия отводящей кишки проводится до прекращения функционирования стсьы или, по крайней мере, до появления самостоятельного стула. При двух-этапнсм варианте хирургического лечения после выведения энтеростс&/ы волюмостимуляция отводящей кишки продолжается до наложения Т-образного анастомоза, а при необходимости и после.

7. Предлагается следующий комплекс мероприятий по реабилитации новорожденных с атрезией двенадцатиперстной кишки в послеоперационном периоде:

а) Постепенное увеличение разового объема кормления в течение первого полугодия жизни: не более 10-15 мл в неделю.При возникновении рвоты необходимо вернуться к первоначальной дозе и повторить попытку увеличить объем кормления через 4-5 дня,но только на 5-10 мл. Введение молочных смесей и прикорма должно осуществляться в небольших количествах.

б) Назначение препаратов, улучшающих нервно-мышечную проводимость и регулирующих моторно-эвакуаторную функцию кишечника (витамины группы В и церукал в возрастных дозировках) .

с) Физиотерапевтическое лечение: диадинамические то-

ки на эпигастральную область N 5-7 с повторением курса через 2-3 недели.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Интранатальньй разрыв желудка у новорожденного как осложнение полной врожденной непроходимости 12-персгной кишки Деп. в ГЦНМБ за N Д-24619 от 26.05.95г. (в соавт. Г.И.Чепурной).

2.Случай сочетания атрезии тонкой кишки с ее кистоз-ньм удвоением и изолированньм заворотсм у новорожденного Деп. в ГЦНМБ за N Д-24620 от 2б.05.95г (в соавт. Г.И.Чепурной) .

3.Наблюдение изолированной кишки в грыже пупочного канатика у новорожденного с подвздсшно-ободочной атрезией Деп. в ГЦНМБ за N Д-24618 от 26.05.95г (в соавт. Г.И.Чепурной) .

4. Осложненные формы атрезии кишечника и их хирургическое лечение (обзор литературы) Деп. в ГЦНМБ за N Д-24622 от 2б.05.95г (в соавт. Г.И.Чепурной).

5.Пренатальная диагностика кишечной атрезии (обзор литературы) Деп. в ГЦНМБ за N Д-24621 от 26.05.95г (в соавт. Г.И.Чепурной) .

6.Этиология,патогенез и хирургическое лечение атрезии тонкой кишки (обзор литературы) // Хирургия.-1995.-N4 С. 66-69 (в соавт. Г.И.Чепурной).

7.Особенности клинической и рентгенологической диагностики атрезии тонкой кишки у новорожденных // Педиатрия. - 1995, N3 С. 51-53 (в соавт. Г.И.Чепурной, Е.А.Ставская).

8.Особенности техники операции при полной атрезии 12-перстной кишки у детей //Хирургия.-1994.N12.-С.21-23 (в соавт.Г.И.Чепурной, Е.А.Ставская)

9. Пренатальная диагностика вравденной кишечной непроходимости //Тезисы 1-го Российского симпозиума "Диагностическая и интервенционная радиология в педиатрии".-

Москва,1995.- С.108 (в соавт.Г.И.Чепурной, А.Е.Валков).

10.Рентгенодиагностика атрезии двенадцатиперстной кишки // там же С. 109 (в соавт.Г.И.Чепурной) .

11. Использование Т-образного анастомоза в реконструктивной хирургии атрезии тонкой кишки / /Сб. "Актуальнье вопросы детской хирургии, ортопедии и интенсивной терапии, анестезиологии с реаниматологией" Барнаул -1995.-С. 73-75 (в соавт.Г.И.Чепурной, А.Г.Дадаян, Б.Г.Розин).

12. Моторно-эвакуаторная функция 12-перстной кишки при ее атрезии" // там же.-С.69-70 (в соавт.Г.И.Чепур-ной,Е.А.Ставская,Б.Г.Розин).

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Способ лечения атрезии тонкой кишки - Решение о выдаче патента на изобретение по заявке N 95109093/14 от 20 ноября 1995 (в соавт.Г.И.Чепурной)

2.Способ лечения атрезии тонкой кишки у новорсиденных - Решение о выдаче патента на изобретение по заявке N 95101282/14 от 4 декабря 1995 (в соавт.Г.И.Чепурной)