Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Хирургическое лечение атрезии двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи

ШИН Владимир Федорович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АТРЕЗИИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону

Работа выполнена в ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском

университете

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Чепурной Геннадий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бабич Игорь Иванович

кандидат медицинских наук Франциянц Калуст Геворкович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Ставропольская государственная

медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению

и социальному развитию

Защита состоится г. в ¿^^шсов на заседании

диссертационного совйта Д 208 082.04 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « »2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук И. Э. Маев

Р/Р06 - 4

¿£/99

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Врожденная непроходимость двенадцатиперстной кишки (ДПК) у детей, вызванная аномалиями развития внутренних органов, требует экстренной диагностики и хирургической коррекции. По частоте пороки развития ДПК занимают четвертое место среди других пороков развития пищеварительного тракта. Частота порока составляет 1:5000-20000 (Begmans M.G., 1984). Наиболее частой причиной врожденной дуоденальной непроходимости является ее атрезия. Этой патологии посвящен ряд фундаментальных работ (Баиров Г.А., 1983; Исаков Ю.Ф., 1988; Gross В.Н., 1982; Grosfeld J.L., 1993 и др.). Тем не менее, вопросы диагностики, адекватного оперативного лечения, а также послеоперационного ведения данной категории больных до сих пор остаются дискутабельными.

Современные пособия в анестезиологии, совершенствование хирургической техники позволили снизить летальность при данной патологии. Однако, частота неудовлетворительных результатов лечения остается высокой, достигая по данным ряда авторов, до 47,3 - 59,3% (Дорошевский Ю.Л., 1985; Цуман В.Г., 1987; Grosfeld J.L., 1993; Spigland N„ 1990 и др.).

Баиров Г.А. (1991), Долецкий С.Я. (1994), Исаков Ю.Ф. (1988) и другие отмечали, что для врожденной дуоденальной непроходимости характерна высокая частота сочетания с другими пороками развития (30-65%). Кроме того, до 80,6% детей имеют сопутствующую патологию. Они являются основной причиной летальности. Необходимо изменить тактику ведения новорожденных с атрезией двенадцатиперстной кишки с тяжелым соматическим состоянием вследствие недоношенности и сопутствующей патологии.

Долецкий С.Я. (1976), Цуман В.Г. (1987) и другие достаточно подробно описали клиническую картину врожденной дуоденальной непроходимости, которая не имеет патогномоничных симптомов этого заболевания и зависит от локализации препятствия и степени компрессии.

Пренатальная диагностика врожденной дуоденальной непроходимости строится на выявлении полигидроамниона и симптома двойного пузыря, соответствующие расширенному желудку и двенадцатиперстной кишке (Flowers W.K., 1983; Gross В.Н., 1982). В постнатальной диагностике ведущую роль играет рентгенологическое исследование. Наиболее важным является обзорная рентгенограмма живота в вертикальном (висящем) положении в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Характерными, но не обязательными, симптомами является наличие двух горизонтальных уровней и двух газовых пузырей, соответствующих растянутым желудку и ДПК. В нижележащих отделах брюшной полости газ полностью отсутствует. При неясной рентгенологической картине необходимо проведение рентгенконтрастного исследования. С развитием эндоскопической техники, появились работы, посвященные эндоскопической диагностике врожденной непроходимости ДПК методом ФГДС и лапароскопии (Долецкий С.Я., 1994).

Лечение новорожденных с врожденной дуоденальной непроходимостью только оперативное (Баиров Г.А., 1983; Дорошевский Ю.Л., 1985; Исаков Ю.Ф., 1988;

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

Grosfeld J.L., 1993). Вопросы сроков и объема предоперационной подготовки в литературе не однозначны. Характер реконструктивных операций зависит от локализации, типа атрезий и общего состояния новорожденного. Наиболее физиологическим является наложение дуодено-дуоденоанастомоза, но его осуществление технически сложно из-за разности приводящего и отводящего концов, малых размеров органов, сложных топографических взаимоотношений, высокой индивидуальной анатомической изменчивости (Баиров Г.А., 1984), а также недостаточная квалификация детского хирурга. При невозможности наложения дуодено-дуоденоанастомоза, множественных атрезиях ДПК, кольцевидной поджелудочной железы приходится восстанавливать проходимость пищеварительного тракта путем наложения обходного анастомоза на минимально короткой петле тощей кишки (Дорошевский Ю.Л., 1985; Spigland N., 1990).

Серьезной проблемой хирургического лечения атрезии ДПК является послеоперационная функциональная непроходимость и несостоятельность анастомоза между приводящим и отводящим отделами атрезированной кишки. Патогенез возникающих моторно-эвакуаторных нарушений до настоящего времени недостаточно изучен (Paterson-Brown S , 1991; Touloukian R.J., 1993). Резекция и пластика дилятированной кишки не позволили решить эту проблему, да и использование этих операций на ДПК проблематично. По данным ряда авторов, продолжительность восстановления моторно-эвакуаторной функции приводящей кишки колеблется от нескольких суток до нескольких недель (Маев Н.Э., 1996; Цуман В.Г., 1987; Чепурной Г.И., 1994; Spigland N.. 1990). Эти сроки находятся в прямой зависимости от выраженности мегадуоденум. Чем больше выражено перерастяжение и увеличение объема, тем дольше сохраняется нарушение моторики (Долецкий С.Я., 1994).

Некоторые хирурги предлагают формировать ромбовидный дуодено-дуоденоанастомоз, который как считают авторы, способствует более раннему восстановлению моторики (Kimura К., 1990; Neber T.R., 1986). Этот ромбовидный анастомоз можно сформировать при отсутствии диастаза между слепыми концами, что бывает редко и часто приводит к стенозированию анастомоза в отдаленном послеоперационном периоде (Grosfeld J.L., 1993).

Таким образом, основными способами операций при атрезии ДПК являются иссечение мембраны и создание обходного дуодено-дуодено-, дуодено-еюно-, гастро-еюноанастомозов (Баиров Г.А., 1984; Kokkonen M.L., 1988). Но, несмотря на кажущуюся простоту в выборе хирургической тактики, в 10 - 70% наблюдений встречаются осложнения (Степанов Э.А., 1995).

В литературе недостаточно полно освещены вопросы стенозирования межкишечного анастомоза в связи с ростом ребенка. Поскольку, нередко у детей развиваются явления хронической дуоденальной непроходимости в отдаленном послеоперационном периоде.

В литературе мало освещены отдаленные результаты лечения атрезии двенадцатиперстной кишки. Не разработаны мероприятия по реабилитации этих больных в послеоперационном периоде.

Актуальность темы заключается в разработке нового способа хирургического лечения атрезии двенадцатиперстной кишки, позволяющего в более ранние сроки восстановить моторно-эвакуаторную функцию ДПК и снизить частоту осложнений и летальности в послеоперационном периоде.

Цель и задачи исследования Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения новорожденных с атрезией двенадцатиперстной кишки путем разработки нового способа лечения, позволяющего в ранние сроки восстановить моторно-эвакуаторную функцию кишечника.

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить состояние моторно-эвакуаторной функции проксимального отдела атрезированной кишки в послеоперационном периоде в зависимости от состояния больного, степени выраженности мегадуоденум и объема оперативного вмешательства.

2. Разработать и обосновать новый способ хирургического лечения атрезии двенадцатиперстной кишки, обеспечивающий быстрое восстановление моторно-эвакуаторной функции ДПК, а также позволяющий снизить летальность и число осложнений в послеоперационном периоде.

3. Определить показания к отсроченному наложению дуодено-еюноанастомоза.

4. Определить сроки выполнения основных этапов хирургических вмешательств.

5. Провести анализ исходов хирургического лечения детей с атрезией двенадцатиперстной кишки и обосновать выбор реконструктивной операции в зависимости от характера патологии.

6. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения, особенности развития детей в отдаленном послеоперационном периоде и разработать комплекс мероприятий по их реабилитации.

Научная новизна исследования

Разработан, научно обоснован и внедрен в практику новый способ хирургического лечения атрезии двенадцатиперстной кишки у новорожденных (Патент на изобретение №2257168 от 27 июля 2005 г; приоритет изобретения 12 апреля 2004 г.).

Определены показания для отсроченного наложения дуодено-еюноанастомоза. Этот способ является операцией выбора в лечении атрезии двенадцатиперстной кишки недоношенных, маловесных детей, детей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и пороками развития.

Изучены отдаленные результаты хирургического лечения и особенности развития детей с атрезией двенадцатиперстной кишки.

Практическая значимость работы

В работе представлены особенности клинической и рентгенологической диагностики атрезии двенадцатиперстной кишки.

Новый способ хирургического лечения атрезии двенадцатиперстной кишки у новорожденных позволил снизить послеоперационную летальность до 11%, в том числе свести угрозу несостоятельности анастомоза практически к минимуму; уменьшить период восстановления моторно-эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ после радикального вмешательства, приблизив их к 6-7 послеоперационным дням Полученные результаты лечения позволяют рекомендовать его как операцию

выбора в лечении соматически тяжелых детей (недоношенных, маловесных детей, детей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и пороками).

Разработаны реабилитационные мероприятия у детей старше 6 месяцев с учетом состояния их моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенных исследований и разработанные в диссертации основные положения внедрены в практическую деятельность клиники кафедры детской хирургии и ортопедии Ростовского ГМУ, хирургического отделения №2 МЛПУЗ «Городская больница №20» г. Ростова-на-Дону, хирургического отделения ГУЗ «Областная детская клиническая больница» г. Ростова-на-Дону.

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс и лекционный материал кафедры детской хирургии и ортопедии Ростовского ГМУ, курса детской хирургии кафедры хирургических болезней № 4 ФПК Ростовского ГМУ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Новый способ хирургического лечения атрезии двенадцатиперстной кишки позволяет снизить послеоперационную летальность у детей с этим пороком развития, снизить количества осложнений, уменьшить период восстановления моторно-эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ после радикального вмешательства.

2. Рекомендовать 2-х этапный способ лечения как операцию выбора в лечении соматически тяжелых детей (недоношенных, маловесных детей, детей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и пороками).

3. При использовании нерассасывающегося атравматического шовного материала Prolen 5/0 в отдаленном периоде отмечаются признаки стенозирования анастомоза и развития хронической дуоденальной непроходимости. При использовании рассасывающегося атравматического шовного материала Vicryl 5/0, стеноза анастомоза не отмечается.

4. В отдаленном послеоперационном периоде у детей в возрасте от 6-ти месяцев до 3-х лет отмечается гиперперистальтика желудка и двенадцатиперстной кишки, которая требует комплекса мероприятий, направленных на купирование диспептических явлений. У детей старше 3 лет появляются клинико-рентгенологические признаки гипотонии желудка и двенадцатиперстной кишки, требующие проведения консервативного лечения.

Апробация работы

Сделаны доклады на 56-й и 57-й Итоговых научных конференциях молодых ученых и специалистов Ростовского ГМУ (г. Ростов-на-Дону, 2002, 2003), пленарном заседании 4-й научной сессии Ростовского ГМУ (г. Ростов-на-Дону, 2004), II Научно-практической конференции кафедры хирургических болезней «Актуальные проблемы хирургии» (г. Ростов-на-Дону, 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ в центральной и местной

печати.

Получен патент на изобретение «Способ хирургического лечения атрезии двенадцатиперстной кишки» (Патент на изобретение №2257168 от 27 июля 2005 г.

приоритет изобретения 12 апреля 2004 г.).

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 153 источников, из них 36 отечественных и 117 иностранных. Диссертация иллюстрирована 69 рисунками и 14 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Материалом для настоящей работы послужили данные обследования и лечения 123 детей в хирургическом отделении №2 МЛПУЗ «Городская больница №20» г. Ростова-на-Дону - клинической базе кафедры детской хирургии и ортопедии Ростовского ГМУ, в период с 1982 по 2005 гг. Для данного исследования производился отбор детей с клиническими и рентгенологическими признаками различных типов атрезии двенадцатиперстной кишки. Проанализированы результаты хирургического лечения 87 детей в ближайшем послеоперационном периоде, 39 детей в различные возрастные сроки.

Среди обследованных 123 детей - мальчиков было 68 (55%), девочек 55 (45%). Мембранозная форма атрезии двенадцатиперстной кишки (тип I) отмечалась у 11 детей, среди них мальчиков - 8 , а девочек - 3. Тип II атрезии двенадцатиперстной кишки встретился у 72 новорожденных, среди них мальчиков - 34, девочек - 38. У 4 детей (3 мальчика и 1 девочка) атрезия двенадцатиперстной кишки была связана с кольцевидной поджелудочной железой. Всего недоношенных детей было 47. Из них оперирован 21 ребенок. Чаще всего недоношенность отмечалась среди мальчиков 29 человек, девочек - 18 (табл. 1).

Таблица 1.

Характеристика исследованных детей.__

Показатели Мальчики Девочки Всего

Общее количество детей 68 55 123

Недоношенные дети 29 18 47

Оперированные дети 45 42 87

Оперированные дети среди недоношенных детей 9 12 21

I тип атрезии ДПК 8 3 11

II тип атрезии ДПК 34 38 72

III тип атрезии ДПК 3 1 4

В 51 наблюдении дуоденальной атрезии непроходимость локализовалась в месте перехода нисходящей части двенадцатиперстной кишки в горизонтальную и была представлена пороком II типа. У 17 пациентов атрезия располагалась уровне средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки дистальнее фатерова сосочка, у 3 пациентов - проксимальнее фатерова сосочка, у I ребенка атрезия была в области двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба и у 4 детей была

вызвана кольцевидной поджелудочной железой. В 8 наблюдениях внутрипросветная мембрана локализовалась проксимальнее фатерова сосочка, в 2 наблюдениях -дистальнее фатерова сосочка и в 1 наблюдении - в области двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба. Всего надсосочковая форма дуоденальной атрезии отмечена в 11 наблюдениях, а подсосочковая - в 72.

Из 123 наблюдаемых новорожденных с атрезией двенадцатиперстной кишки 42 (34,2%) имели сочетанные пороки развития. Это пороки сердечно-сосудистой системы - 18 (42,8%); пороки развития пищеварительной системы - 9 (21,4%), хромосомные пороки: болезнь Дауна - 12 (28,6%) и другие. Оперативному вмешательству были подвержены 21 новорожденный с сочетанными пороками развития. В 17 случаях сочетанные пороки развития стали причиной летального исхода в дооперационном периоде.

Сопутствующие тяжелые дооперационные заболевания и осложнения выявлены у 71 (56,8%) новорожденных. Из них аспирационно-ателектатическая пневмония - у 48 (67,6%), расстройство вводно-электролитного обмена - у 23 (32,4%), родовая травма и энцефалопатия - у 17 (23,9%), внутриутробная вирусная инфекция -у 12 (16,9%), перитонит - 3 больных (4,2%) и другие. Тяжелые сопутствующие заболевания и осложнения стали причиной летального исхода в дооперационном периоде у 23 больных.

Методы исследования

Пренатально, на основании данных ультразвукового исследования беременных, атрезия двенадцатиперстной кишки диагностирована только у 8 детей в III триместре беременности, что позволило госпитализировать их в первые сутки жизни, он основывался на выявлении в брюшной полости плода двойного пузыря (double-bubble), обусловленного одновременным растяжением желудка и проксимального отдела двенадцатиперстной кишки.

Постнатально все новорожденные обследованы клинически, включающее в себя осмотр, пальпацию живота под наркозом, перкуссию живота и аускультацию перистальтики. Огромное внимание уделяли таким симптомам, как рвота и отхождение мекония. Но ведущая роль в диагностике врожденной кишечной непроходимости принадлежит рентгенологическому методу. Всем детям первоначально проводилась обзорная рентгенография брюшной полости, выполненная в вертикальном положении больного. На обзорной рентгенограмме при атрезии двенадцатиперстной кишки характерно наличие двух горизонтальных уровня жидкости с газовыми пузырями над ними и отсутствие пневматизации дистальнее двенадцатиперстной кишки. Если данные обзорной рентгенографии оказывались сомнительные, то проводилось рентгенконтрастное исследование.

Статистический метод

Статистическую обработку всех полученных данных проводили на персональном компьютере PC/AT с использованием пакета статистических программ STATISTICA 6 0 фирмы Stat Soft на основании вычисления коэффициентов корреляции (R) методом Спирмена, парного критерия Вилконса - Манна - УитниШ), а также критерия достоверности Стьюдента (t); статистически значимым считалось

различие при р<0,05.

Хирургические вмешательства при атрезии двенадцатиперстной кишки

Реконструктивные операции выполнены у 87 из 123 находившихся в клинике новорожденных с дуоденальной атрезией.

У 36 больных мы получили дооперационную летальность, причем досуточная летальность отмечалась у 28 детей, связанная с сочетанными пороками развития, тяжелой недоношенностью и тяжелой сопутствующей патологией. Наиболее частой причиной летального исхода были порок сердца, полиорганная недостаточность на фоне тяжелой сочетанной внутриутробной инфекции, аспирационная пневмония. У одного ребенка с сопутствующим пороком развития ЦНС - анэнцефалией родители отказались от оперативного лечения.

Оперативное лечение новорожденных с полной высокой кишечной непроходимостью при исключении заворота кишки выполняли на 2-5 сутки после поступления в клинику после адекватной предоперационной подготовки. Операцию проводили всегда под эндотрахеальным наркозом. Во всех наблюдениях использовали правосторонний трансректальный доступ. После лапаротомии крючком Фарабефа отводили кверху левую долю печени и выполняли тщательную ревизию двенадцатиперстной кишки. Обнаруживали переход расширенной части двенадцатиперстной кишки в суженную и устанавливали причину непроходимости. В некоторых случаях для обнаружения атрезированного участка рассекали париетальную брюшина по правому краю нисходящей части двенадцатиперстной кишки (мобилизация по Кохеру).

Объем и характер реконструктивных вмешательств зависел от типа порока и состояния кишок.

У 10 больных при атрезии двенадцатиперстной кишки при I типе (мембране) была произведена дуоденотомия и иссечение мембраны. Дуоденотомию производили продольным разрезом длиной 1,5-2,0 см в бессосудистой зоне. После иссечения мембраны и тщательного гемостаза, производили ушивание дуоденотомической раны в поперечном направлении, что позволило предотвратить стенозирование двенадцатиперстной кишки в области иссеченной мембраны. Во всех случаях мембрана располагалась от фатерова сосочка на 4-5 мм, что облегчало технически иссечение мембраны и сводило риск повреждения сосочка при иссечении и риск вовлечения сосочка в рубцовый процесс практически к нулю. В одном наблюдении при мембранозной форме атрезии двенадцатиперстной кишки, когда мембрана располагалась в области двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба, технически произвести иссечение мембраны не представлялось возможным. В этом случае восстановление проходимости пищеварительной трубки мы осуществили путем наложения деодено-еюноанастомоза на максимально короткой петле.

В 26 случаях при II типе атрезии двенадцатиперстной кишки >далось наложить «diamond - shaped - дуодено-дуоденоанасгомоз» «конец-в-бок», который является наиболее физиологическим. В этих случаях диастаз межд> атрезированными концами двенадцатиперстной кишки составлял не более 2-3 мм, при сопоставлении концов не возникало натяжения тканей и не нарушалось кровообращение, незначительное расширение проксимального отдел а двенадцатиперстной кишки и

практически нормальное состояние дистального отдела, т. е. без значительных признаков гипоплазии.

При обнаружении приводящего и отводящего атрезированных концов двенадцатиперстной кишки производили рассечение стенки поперечно на проксимальном отделе и продольно на дистальном длиной приблизительно 1 см, это позволяет снизить риск развития стенозирования анастомоза в отдаленном послеоперационном периоде. Формировали дуодено-дуоденоанастомоз по типу «конец в бок» в один ряд швов атравматическим шовным материалом узловыми швами, узелками внутрь.

Из 87 оперированных новорожденных с дуоденальной атрезией II типа у 53 был наложен обходной дуодено-еюноанастомоз на короткой петле. В большинстве этих наблюдений атрезия располагалась в области перехода нисходящей части двенадцатиперстной кишки в нижнегоризонтальную, т.е. вблизи верхних брыжеечных сосудов. Поэтому использовать дистальный отдел атрезированной кишки для наложения дуоденодуоденоанастомоза не представлялось возможным. Только у одного пациента с I типом атрезии, расположенной в области двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба, также было выполнено наложение дуодено-еюноанастомоза.

Мы пользуемся следующей методикой наложения дуодено-еюноанастомоза. После осмотра слепо заканчивающегося сегмента двенадцатиперстной кишки, который обычно представлен значительным по объему "мешком" с утолщенными стенками, хирург контролирует продвижение анестезиологом зонда в самый дистальный отдел двенадцатиперстной кишки. Осуществляется аспирация кишечного содержимого. Затем в мезоколон выбирается бессосудистая зона. Это, как правило, пространство между средними ободочными и подвздошно-ободочными сосудами. Правые ободочные артерию и вену, если они есть, лигируем и пересекаем. В границах этой площадки создается окно, через которое подтягивается передняя стенка двенадцатиперстной кишки. Края окна подшиваем к дуоденум, ограничивая площадку для будущего соустья. Оно располагается в самом нижнем отделе атрезированного сегмента двенадцатиперстной кишки. Это исключает после операции депонирование кишечного содержимого в слепом мешке. К этой площадке подводим ближайшую к связке Трейца петлю тощей кишки, которую двумя серозно-мышечными швами фиксируем в верхнем этаже ранее ограниченной площадки на передней стенке двенадцатиперстной кишки. При этом формируем кишечную "шпору", ниже которой стенку двенадцатиперстной кишки рассекаем вертикально на протяжении 18-20 мм. Параллельно вскрывают отводящий отдел петли тощей кишки. На переднюю и заднюю губы анастомоза накладывают один ряд одиночных швов атравматическим шовным материалом 5/00 узелками в просвет кишки. Предварительно петля тощей кишки дилятируется, путем ее прокола и введения физиологического раствора в пережатый между пальцами сегмент. Прокол кишки должен находиться в месте будущего ее рассечения. Кишечная "шпора" предотвращает или, по крайней мере, уменьшает заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в приводящее колено тощей В 9 наблюдениях атрезии двенадцатиперстной кишки мы применили новую тактику хирургического лечения, которая состоит в следующем. Трансректальным разрезом справа выполняя ли лапаротомию При ревизии органов брюшной полости уточняли причину непроходимости. Если непроходимость двенадцатиперстной кишки

не была обусловлена синдромом Ladd, то пересекали начальную часть тощей кишки на расстоянии 4-5 см от связки Трейца (рис. 1). После этого в отводящий отрезок кишки проводили тонкую тефлоновую трубку на расстояние 11-12 см, которая облегчала в последующем наложение межкишечного соустья. Вшивали конец приводящей кишки в бок отводящей по типу анастомоза по Ру. Это соустье отстоит от конца кишки приблизительно на расстоянии 5-6 см. Анастомоз накладывали атравматичеким шовным материалом Vicryl (5/0-6/0) узловатыми швами, узелками в просвет кишки, в один ряд швов. Предварительно в местах пересечения кишки и наложения анастомоза производили гидравлическую дилятацию кишечной трубки, путем введения физиологического раствора в пережатый между пальцами сегмент кишки через прокол в месте будущего рассечения.

Рис. 1. Схема первого этапа операции - пересечение тощей кишки (а -

приводящий конец тощей кишки, б - отводящий конец тощей кишки, в - назо -дуоденальный зонд, г - место пересечения тощей кишки).

Затем кишечный конец вместе с трубкой проводим в окне брыжейки поперечно-ободочной кишки и вблизи от расширенного слепо заканчивающегося конца двенадцатиперстной кишки выводим на переднюю брюшную стенку, формируя концевую энтеростому (рис. 2). При этом пальпаторно контролируем нахождение конца назо-дуоденального зонда в наиболее глубоком месте двенадцатиперстной кишки. Лапаратомную рану послойно ушиваем наглухо, тефлоновую трубку в области энтеростомы фиксируем швом к коже.

В послеоперационном периоде в течение 14-21 дней осуществляем постоянную аспирацию содержимого двенадцатиперстной кишки через назо-дуоденальный зонд, промываем ее теплым физиологическим раствором хлорида натрия. Эту жидкость, содержащую желудочный сок. желчь, секрет поджелудочной железы, ферменты, вводим очень медленно (30-40 капель в минуту) вместе со смесями в возрастной дозировке в трубку энтеростомы.

г

д

Рис. 2. Схема продолжения первого этапа операции - наложение

межкишечного анастомоза по Ру (г) и формирование концевой энтеростомы (б) с внутрикишечной трубкой (д) (а - приводящий конец кишки, в - назо-дуоденальный

При гладком послеоперационном периоде на 14-20 сутки больному

выполняют релаларатомию по старому рубцу передней брюшной стенке. Предварительно трубку из концевой энтеростомы удаляем (рис. 3). После разъединения рыхлых спаек отсекаем конец кишки от брюшной стенки со стороны брюшины и вшиваем его в двенадцатиперстную кишку, формируя анастомоз конец в бок в один ряд швов атравматичеким шовным материалом узловыми швами, узелками в просвет сшиваемых кишок. Окончательно ликвидируем энтеростому и ушиваем разрез в этой зоне. Лапаратомную рану послойно ушиваем наглухо.

Рис. 3. Схема второго этапа операции - наложение дуодено-еюноанастомоза (б) (а - анастомоз по Ру, б - дуодено-еюноанастомоз. в - назо-дуоденальный зонд).

зона).

В послеоперационном периоде осуществляем аспирацию содержимого двенадцатиперстной кишки через назо-дуоденальный зонд в течение 4-5 суток. Все это время ребенок находится на парентеральном питании.

Таким образом, хирургическую коррекцию атрезии двенадцатиперстной кишки мы разделили на 2 этапа. Цель первого этапа - подготовить кишечник больного в анатомическом и функциональном отношении для наложения дуодено-еюнального соустья, а цель второго - восстановление естественного пассажа пищи с включением в него двенадцатиперстной кишки в новых благоприятных условиях. Первый этап операции в течение 14 дней вызывает перистальтическую активность кишечника, что на наш взгляд, имеет первостепенное значение в раннем функционировании накладываемого в последующем дуодено-еюноанастомоза. Четырнадцатидневное функционирование кишечника поразительно расширяет просвет кишечной трубки, так что наложение дуодено-еюнального соустья не встречает таких технических усилий, как при одноэтапном лечении порока. К тому же этот анастомоз можно наложить в 2 раза шире, что также имеет немаловажное значение в появлении сократительной способности двенадцатиперстной кишки после второго этапа операции, а также сводит риск развития стеноза анастомоза к минимуму в отдаленном послеоперационном периоде.

До 2000 года применялся Prolen 5/0, а после 2000 года мы используем Vicryl 5/0. При наложении нерассасывающегося шовного материала Prolen 5/0 рубец формировался грубый, склонный к стенозированию, а при Vicryl 5/0 (рассасывающемся материале) - рубец формировался мягкий, и поэтому стенозирования не происходило.

Таким образом, все хирургические вмешательства, использованные при лечении атрезии двенадцатиперстной кишки, можно обобщить в таблице (табл. 2).

Таблица 2.

Реконструктивные операции при атрезии двенадцатиперстной кишки.

Характер операции I тип атрезии II тип атрезии III тип атрезии Всего

Дуоденотомия, иссечение мембраны 10 - - 10

Дуодено-дуоденостомия - 26 - 26

Дуодено-еюностомия 1 37 4 42

2-этапная дуодено-еюностомия - 9 - 9

Всего 11 72 4 87

БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АТРЕЗИИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Все дети после оперативного лечения переводились в реанимационное отделение и находились в нем в среднем 7 ± 2 дней.

Детям проводилась инфузионная терапия, направленная на компенсацию потерь воды, электролитов и белков. Больные получали не менее двух антибиотиков

для профилактики и купирования бактериального воспаления в органах брюшной полости и легких в возрастных терапевтических дозах.

Огромное внимание уделялось парентеральному и энтеральному питанию. Протокол полного парентерального питания должен включать глюкозу, раствор аминокислот, а в некоторых случаях и жировые эмульсии. Глюкозу начинали вводить с 10 г/кг/сут. Ежедневно увеличивали дозу на 2 г/кг/сут и доводили до 20 г/кг/сут к 6-му дню. Адекватным препаратом для восполнения аминокислот является препарат "Aminoplasmal-E 10%" фирмы В. Braun. Оптимальная начальная доза аминокислот составляла 0,5-1,5 г/кг/сут, к 4 дню она увеличивалась до 3 г/кг/сут и с сохранением ее в течение всего периода парентерального питания. Жировые эмульсии мы старались не применять, в связи с возможными осложнениями со стороны печени.

В раннем послеоперационном периоде (со 2-3 суток), проводилась «мягкая» стимуляция кишечника, путем введения 5мл физиологического раствора хлорида натрия в назогастродуоденальный зонд, затем через 1-2 дня внутримышечно вводится 0,05 - 0,1мл 0,05% раствора прозерина. На 7-8 сутки при слабой моторике проводились диадинамические токи с прозерином на живот и поясничный отдел позвоночника.

У детей, оперированных в 2 этапа, энтеральное питание мы вводили на 2-3 сутки после операции. В зонд, находящийся в концевой энтеростоме, вводили жидкость, полученную при аспирации из назодуоденального зонда, смешанную с 5% раствором глюкозы. Через 2-3 дня добавляли "Aminoplasmal-E 10%" из расчета потребности на 1кг массы ребенка.

Раннее восстановление моторики является ключевым моментом в послеоперационном периоде.

Динамика восстановления моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки у прооперированных детей происходила по-разному: в зависимости от степени тяжести общего состояния ребенка (масса ребенка, степень недоношенности и степень выраженности сопутствующей патологии); выраженности предоперационных изменений двенадцатиперстной кишки (степень выраженности растяжения стенок проксимального отрезка агрегированной двенадцатиперстной кишки и желудка), а также от объема оперативного вмешательства.

По общему состоянию всех прооперированных все дети были разделены на 3 группы: I группа - доношенные дети массой при рождении более 2500, не имеющие сочетанных пороков развития и сопутствующих заболеваний (21 ребенок); II группа-недоношенные дети, дети с внутриутробной задержкой физического развития массой при рождении 1300-2500, не имеющие сочетанных пороков развития и сопутствующих заболеваний (17 детей); III группа - дети с сочетанными пороками развития и тяжелыми сопутствующими заболеваниями (сочетанные пороки развития брались лишь пороки желудочно-кишечного тракта, сопутствующие заболевания: пневмонии, перитонит) (27 новорожденных).

Данные количества и продолжительности застойного отделяемого по зонду у прооперированных новорожденных, в зависимости от предоперационного состояния, приведены в виде кривой на диаграмме (рис. 4).

1 группа • 2 группа "»■"•3 группа

Рис. 4. Диаграмма динамики объема застойного отделяемого в послеоперационном периоде.

По степени выраженности расширения стенок двенадцатиперстной кишки и желудка среди прооперированных всех выживших детей разделили на 3 группы: I группа - дети, у которых расширения двенадцатиперстной кишки и желудка практически не отмечалось. Диаметр проксимального отрезка составлял 0,5-1,0 см (12); II группа - дети, у которых отмечалась умеренная степень мегадуоденум. Диаметр проксимального отрезка двенадцатиперстной кишки составлял 1-2 см (35); III группа -дети, у которых отмечалась значительная степень выраженности мегадуоденум. Диаметр проксимального отрезка двенадцатиперстной кишки составлял более 2 см (18).

Динамика восстановления моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки в зависимости от степени выраженности мегадуоденум представлена на диаграмме (рис. 5).

1-1-1-г—I-1-1-1-1-1-1-1-1-1

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Рис. 5 Линейный график количества застойного отделяемого в зависимости от степени дилятации проксимального отдела двенадцатиперстной кишки

От объема оперативного вмешательства всех детей разделили на 4 группы: I группа - дети, которым произведена дуоденотомия и иссечение мембраны (10); II группа - дети, которым произведено наложение дуодено-дуоденоанастомоза по типу

«конец в бок» (22); III группа - дети, которым произведено наложение дуодено-еюноанастомоза по типу «конец в бок» на короткой петле (25); IV группа - дети, которым первым этапом произведено наложение межкишечного анастомоза по Ру и выведением концевой энтеростомы, а вторым этапом произведено наложение деодено-еюноанастомоза по типу «конец в бок» (8).

Графическое изображение динамики восстановления моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки у прооперированных новорожденных, в зависимости от объема и вида оперативного вмешательства представлено на диаграмме (рис. 6).

1-1-1-г

10 11 12 13 14

группа 3 группа «"♦"•Ч группа после 2 этапа

"2 группа

•4 группа после 1 этапа

Рис. 6. Кривая количества застойного отделяемого в зависимости от вида оперативного вмешательства.

Моторно-эвакуаторная функция двенадцатиперстной кишки быстрее восстанавливалась у доношенных детей без тяжелого фонового состояния (период восстановления в среднем составлял 4-5 дней), при минимальной степени выраженности мегадуоденум, минимальной хирургической травме, а также в тех случаях, когда двенадцатиперстная кишка временно отключалась из желудочно-кишечного тракта, давая ей «дозреть» в анатомическом и функциональном отношении.

Так. у 22 из 65 детей, оперированных с благоприятным исходом, количество застойного отделяемого по зонду прогрессивно уменьшалось и к 5-6 суткам после операции не превышало 15-20 мл, что свидетельствовало о восстановлении моторики двенадцатиперстной кишки и являлось показанием к удалению зонда. У 34 больных к 6-7 суткам продолжало отделяться от 30 до 50 мл застойного содержимого, которое сохранялось до 10 суток и у 9 больных - до 80-120 мл и продолжалось до 14-16 суток. Нами установлено, что удаление декомпрессионного зонда в таких случаях обеспечивает восстановление моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки. Это явление обусловлено повышением внутрипросветного давления в двенадцатиперстной кишке после удаления зонда. Удаление зонда на 7-8 сутки оправдано у больных, у которых количество застойного отделяемого не превышает 40-

50 мл. Это обеспечивало с одной стороны стимулирование моторики, а с другой стороны обеспечивало заживление сформированного кишечного соустья при пониженном внутрипросветном давлении.

Мы пытались удалять зонд при застойном отделении более 50 мл, но мы отмечали ухудшение состояние больного и были вынуждены вновь устанавливать декомпрессионный зонд.

У 8 детей, прооперированных в 2 этапа, восстановление моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки происходило следующим образом. После первого этапа застойное отделяемое сохранялось на протяжении всего периода. Это объясняется тем, что в этом застойном отделяемом находится желудочный сок и сок кишечных желез, которое скапливается в слепозаканчивающемся отделе двенадцатиперстной кишки. После второго этапа застойное отделяемое прогрессивно уменьшается и к 7-8 суткам не превышает 25-30 мл.

Через сутки после удаления зонда детей начинали поить кипяченой водой по 5 мл через 3 часа, через сутки вводили грудное сцеженное грудное молоко в таком же объеме. Разовый объем кормления увеличивали медленно, по 10-15 мл каждые 4-5 дней. При быстром увеличении разового объема молока возникала рвота. Объем кормления, соответствующий возрасту и весу ребенка, нам удавалось восстановить лишь через 1,5-2 месяца

Если у новорожденных с дуоденальной атрезией до 7-8 суток послеоперационного периода сохраняется застойное отделяемое из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в объеме, не превышающем 30 мл, то удаление дуоденального (желудочного) зонда способствует скорейшему восстановлению моторики.

Критерием нормализации общего состояния ребенка является его прибавка в весе. Прибавка в весе лучше происходила у детей, которым было произведено наложение дуодено-дуоденоанастомоза, дуоденотомия и иссечение мембраны, у доношенных детей, которым был наложен дуодено-еюноанастомоз, а также у недоношенных детей и у детей с сочетанными пороками и сопутствующими заболеваниями, которых оперировали в два этапа с предварительным выведением концевой энгеростомы, что свидетельствует о приблизительно одинаковой степени адаптации детей в ближайшем послеоперационном периоде при различном фоновом состоянии и степени операционной травмы (рис. 7).

В среднем прибавка детей проходила в среднем 5-15 граммов в сутки и к выписке через 1,5 месяца составляет 250-450 граммов.

Рис. 7. График прибавки веса детей в послеоперационном периоде.

Срок госпитализации в наших наблюдениях составлял в среднем 42 ± 3 дня.

Из 87 оперированных новорожденных с атрезией двенадцатиперстной кишки в ближайшем послеоперационном периоде погибло 22.

Причиной летального исхода в 10 наблюдениях была двухсторонняя пневмония и септические состояния, в 2 наблюдениях - развившийся после операции синдром ДВС и кровоизлияния в надпочечник, у 4 детей - несостоятельность дуоденоеюноанастомоза и развившийся перитонит, у 2 больных генерализованная внутриутробная инфекция с поражением ЦНС и паренхиматозных органов (печень и почки) и в 2 - порок развития сердца, 2 - тяжелая степень недоношенности с развитием сердечно-легочной недостаточности.

В ближайшем послеоперационном периоде мы получили следующие осложнения: несостоятельность анастомоза и релапаротомия (4), кишечная непроходимость за счет заворота петли тонкой кишки в окне мезоколон и релапаротомия (1), кровотечение на фоне ДВС-синдрома (3), расхождение и нагноение ран (4), выпадение тефлоновой трубки из концевой энтеростомы (1). Все осложнения представлены в виде таблицы (табл. 3).

Таблица 3.

Осложнения после оперативного лечения атрезии двенадцатиперстной кишки при

наложении дуодено-еюноанастомоза.

Осложнения Хирургические вмешательства

1-этапное 2-этапного

наложение наложения

дуодено- дуодено-

еюноанастомоза еюноанастомоза

Несостоятельность анастомоза, перитонит 4 -

Кишечная непроходимость 2 -

ДВС-синдром, кровотечение 3 -

Расхождение и нагноение ран 3 1

Выпадения тефлоновой трубки - 1

Из 9 прооперированных детей в два этапа ни у кого не было получено таких осложнений, как несостоятельность анастомоза и развитие перитонита.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АТРЕЗИИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Для оценки состояния детей в отдаленном послеоперационном периоде мы учитывали такие показатели: как жалобы, которые предъявляют дети и их родители; физическое развитие детей; моторно-эвакуаторную функцию гастро-дуоденальной системы.

Наиболее частыми жалобами были: задержка физического развития, снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастральной области после приема пищи, отрыжка и изжога, периодические боли в животе, периодически возникающая тошнота и рвота после приема пищи, нарушение стула. Эти жалобы встречаются с различной частотой у больных в разных возрастных группах, что связано с особенностями функционального состояния пищеварительного тракта (рис. 8).

■^^"задержка физического развития • снижение аппетита

— "чувство тяжести отрыжка и изжога

Ж боли в животе ""■♦■"»тошнота и рвота

+ нарушение стула

Рис. 8 Кривая динамики частоты жалоб в различные возрастные группы.

Для оценки физического развития необходимо учитывать массу и рост ребенка. Отставание в массе детей отмечается практически во всех группа с достоверным значением, тогда как рост отстает от нормы недостоверно (рис 9 и 10)

0 здоровые дети

■ исследуемые дета

Рис. 9. Масса здоровых и исследуемых детей в различном возрасте.

150 100 50

здоровые дети

I исследуемые дети

1 мес бмес 1 год 5 лет 10 лет

Рис. 10. Рост здоровых и исследуемых детей в различном возрасте.

Исследуя функциональное состояние желудка и двенадцатиперстной кишки можно сделать следующие выводы: в 1 месяц отмечается нормальная функция, с 6 месяцев до 1 года - гиперперистальтика, в 5 лет - гипокинезия у детей, прооперированных с наложением анастомоза проленовой, нерассасывающейся нитью, а при наложении анастомоза викрилом - нормальная функция. В 10 лет отмечалась атония (в эту возрастную группу вошли только дети с анастомозом проленовой нитью) и требуют повторного оперативного лечения по устранению относительного стеноза соустья между двенадцатиперстной и тощей кишкой.

Анализа результатов лечения больных с атрезией двенадцатиперстной кишки показал необходимость вспомогательных реабилитационных мероприятий в различные возрастные группы.

Так, детям до 1 - 2 лет необходимо дробное кормление небольшими порциями вследствие гиперперистальтики желудка и двенадцатиперстной кишки. Необходимо постепенное увеличение разового объема кормления: не более 10-15 мл в неделю. При возникновении рвоты необходимо вернуться к первоначальной дозе и повторить попытку увеличить объем кормления через 4-5 дня, но только на 5-10 мл. Учитывая небольшие объемы пищи и быструю ее эвакуацию, необходимо уменьшить интервал между кормлениями до 2 - 2,5 часов. Введение прикорма должно осуществляться в небольших количествах и с опозданием на 1 - 2 месяца.

Детям старшеЗ лет, когда начинается гипокинезия желудка и двенадцатиперстной кишки, необходимы консервативные реабилитационные мероприятия, направленные на стимуляцию моторики. Необходимо назначение курсового лечения с частотой 2-3 раза в год. Это лечение включает в себя ЛФК,

массаж передней брюшной стенки и спины, назначение препаратов, улучшающих нервно-мышечную проводимость и регулирующих моторно-эвакуаторную функцию кишечника (витамины группы В и церукал в возрастных дозировках) и широкое физиотерапевтическое лечение: диадинамические токи на эпигастральную область, диадинамические токи с раствором прозерина на поясничный отдел позвоночника, плавание в бассейне и другие водные процедуры, а также санаторно-курортное лечение. Дети с данной патологией нуждаются в диспансерном наблюдении хирурга, гастроэнтеролога и педиатра до 18 лет.

Таким образом, с помощью разработанного способа хирургического лечения атрезии двенадцатиперстной кишки мы снизили летальность у соматически тяжелых новорожденных до 11,1%. Способствовали раннему восстановлению мотоно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки до 7 - 8 суток. Проведенные клинические исследования в послеоперационном периоде позволили установить, что причиной стенозирования межкишечного анастомоза и диспептических жалоб является шовный материал (нерассасывающий шовный материал Рго1еп), формирующий грубый, неэластичный рубец; а также разработать комплекс реабилитационных мероприятий в отдаленном послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Важнейшими этапами дуодено-еюностомии, обеспечивающими гладкое течение послеоперационного периода при атрезии двенадцатиперстной кишки, являются: вертикальное расположение анастомоза, формирование кишечной шпоры и фиксация передней стенки двенадцатиперстной кишки в окне мезоколон.

2. Использование отсроченного оперативного лечения атрезии двенадцатиперстной кишки, путем предварительного выведения еюностомы, оправдано у недоношенных и у детей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и пороками развития.

3. Концевая энтеростома после 1-го этапа оперативного вмешательства позволяет начать раннее энтеральное питание, дает время восстановиться сократительной функции перерастянутых стенок двенадцатиперстной кишки и "дозреть" в анатомическом и функциональном плане гипоплазированным отделам тонкой кишки.

4. В отдаленном послеоперационном периоде у детей в возрасте от 6-ти месяцев до 3-х лет отмечается гиперперистальтика желудка и двенадцатиперстной кишки, которая требует проведения мероприятий, направленных на купирование диспептических явлений. У детей старше 3 лет появляются клинико-рентгенологические признаки гипотонии желудка и двенадцатиперстной кишки, требующие проведения лечения (ЛФК. массаж, ФТЛ, лекарственную терапию и санаторно-курортное лечение).

5. Наличие признаков хронической дуоденальной непроходимости, вследствие стеноза анастомоза требует оперативного лечения по реконструкции анастомоза.

\

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подозрении на полную высокую врожденную кишечную непроходимость обзорная рентгенография брюшной полости должна выполняться до назначения очистительных клизм и в вертикальном положении.

2. Оперативное лечение атрезии двенадцатиперстной кишки следует осуществлять в два этапа с предварительным выведением энтеросомы у детей с тяжелым соматическим состоянием (тяжелая недоношенность, тяжелые сопутствующие заболевания и сочетанные пороки развития).

3. При формировании межкишечных анастомозов рекомендуется использовать атравматический шовный материал Vicryl 5/0 на атравматической игле, который формирует мягкий и эластичный рубец, не склонный к стенозированию.

4. Для профилактики спаечного процесса и раннего восстановления моторики кишечника следует проводить лечение, стимулирующее перистальтику с 6 суток после оперативного лечения (диадинамические токи на эпигастральную область и на поясничный отдел позвоночника с прозерином).

5. Детям старше 3 лет в отдаленном послеоперационном периоде необходимы консервативные реабилитационные мероприятия: ЛФК, массаж передней брюшной стенки и спины, препараты, улучшающие нервно-мышечную проводимость и регулирующие моторно-эвакуаторную функцию кишечника, ФТЛ, плавание и санаторно-курортное лечение.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шин В.Ф. Врожденная дуоденальная непроходимость у детей // Актуальные вопросы гастроэнтерологии. Материалы пятой региональной научно-практической конференции молодых ученых, специалистов и студентов.- Ростов н/Д., 2002,- С. 55-56.

2. Шин В.Ф.Моторно-эвакуаторная функция двенадцатиперстной кишки при врожденной дуоденальной непроходимости /Кононов А., Шин В.Ф. // 56-я Итоговая научная конференция молодых ученых: аннотации докл. и материалов Дня науки молодых ученых. - Ростов н/Д., 2002.- С. 51-52.

3. Шин В.Ф. Нутритивная поддержка новорожденных с непроходимостью пищеварительного тракта // Актуальные вопросы хирургии органов пищеварения, гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. Материалы шестой региональной научно-практической конференции молодых ученых, специалистов и студентов.- Ростов н/Д., 2003.- С. 88-89.

4. Шин В.Ф. Двухэтапная хирургическая коррекция атрезии двенадцатиперстной кишки /Шин В.Ф., Кононов А.// 57-я Итоговая научная конференция молодых ученых: аннотации докл. и материалов Дня науки молодых ученых. - Ростов н/Д., 2003.- С. 65.

5. Шин В.Ф. Однорядный шов викрилом в хирургии 12-перстной кишки у новорожденных /Чепурной Г.И. Шин В.Ф., Дадаян А.Г., Саламаха А.П.// Актуальные проблемы хирургии (материалы научной конференции, посвященной 85-летию со дня рождения чл.-корр. РАМН, профессора П. П. Коваленко и 25-летию со дня основания кафедры хирургических болезней №4 РостГМУ) тезисы докладов. - Ростов н/Д., 2004,- С. 107-108.

6 Шин В.Ф. Динамика состояния желудка и 12-перстной кишки после дуодено-еюностомии при атрезии 12-перстной кишки // Труды IV научной сессии Ростовского Государственного медицинского Университета. - Ростов н/Д., 2004,-С. 340-342.

7 Шин В.Ф. Новые подходы в хирургическом лечении атрезии двенадцатиперстной кишки // Актуальные проблемы хирургии. II научно-практическая конференция кафедры хирургических болезней №4 (Сборник статей). - Ростов н/Д, 2005,- С. 108-109.

8 Шин В.Ф. Врожденная дуоденальная непроходимость у новорожденных. // Детская хирургия.- 2005.- № 2.- С. 41-45.

9 Шин В.Ф. Способ хирургического лечения атрезии двенадцатиперстной кишки: патент на изобретение № 2257168 Рос. Федерация: /Чепурной Г.И., Шин В.Ф.// МПК7 А61В17/00.- №2004111035/14; заявл. 12.04.2004; опубл. 27.07.2005, Бюл. № 21,-6 с.

Печать цифровая Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16 Обьем 1,0 уч -изд -я ' Заказ №713 Тираж 100 экз

Отпечатано а КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344С06 г Рсстов-на-Дону, ул Суворова, 19 тел 247-34-88

* 2322$

РНБ Русский фонд

2006-4 26144

Врожденная непроходимость двенадцатиперстной кишки (ДПК) у детей, вызванная аномалиями развития внутренних органов, требует экстренной диагностики и хирургической коррекции, По частоте пороки развития ДПК занимают четвертое место среди других пороков развития пищеварительного тракта. Частота порока составляет 1:5000-20000 (Вецтате МО., (984). Наиболее настой причиной врожденной дуоденальной непроходимости является се атрезня. ">гон патологии посвящен ряд фундаментальных работ (Банров Г.А., 1983; Исаков Ю.Ф-. 1988; От« В,Н„ 1982; Сго5&1(1 ,1Х., 1993 и др.). Тем не менее, вопросы диагностики, адекватного оперативного лечения, а также послеоперационного ведения данной категории больных до сих пор остаются лнекутабельными.

Совремснные пособия а анестезиологии, совершенствование хирургической техники позволили снизить летальность при данной патологии. Однако, частота неудовлетворительных результатов лечения остается аысокой, достигая по данным ряда авторов, до 47,3 - 59,3% (ДороиквскиП ЮЛ., 1985; Цуман В.Г., 1987; ОгмГеИ 1993; N.

1990 н др.).

Бакров Г.А- (1993), Долецкнй С.Я, (1994), Исаков Ю.Ф. (1988) и другие отмечали, что для врожденной дуоденальной непроходимости характерна высокая частота сочетания с другими пороками развития (3065%), Кроме того, до 80,6% детей имеют сопутствующую патологию. Они являются основной причиной летальности, Необходимо изменить тактику ведения новорожденных с атрезней двенадцатиперстной кишки с тяжелым соматическим состоянием вследствие недоношен носгн и сопутствующей патологии.

Долецкнй С-Я. (1976), Цуман В.Г, (1987) и другие достаточно подробно описали клиническую картнну врожденной дуоденальной непроходимости, которая не имеет патогноманнчных симптомов зтого заболевания н зависит от локализации препятствия и степени комлрсссин.

Прснатальная диагностика врожденной дуоденальной непроходимости строится на выявлении полнгндроамннона и симптома двойного пузыря, соответствующие расширенному желудку и двенадцатиперстной кишке (Flowers W.K., 1983; Gross BJL. 1982). В постнатальной диагностике ведущую роль играет рентгенологическое исследование- Наиболее важным является обзорная рентгенограмма живот в вертикальном (висящем) положении в двух взаимно перпендикулярных проекциях Характерными, но не обязательными, симптомами является наличие двух горизонтальных уровней н двух газовых пузырей, соответствующих растянутым желудку и ДПК. В нижележащих отделах брюшной полости газ полностью отсутствует. При неясной рентгенологической картине необходимо проведение рентген контрастного исследования. С развитием эндоскопической техники, появились работы, посвященные эндоскопической диагностике врожденной непроходимости ДПК методом ФГДС и лапароскопии (Лолепкнй СЛ., 1994).

Лечение новорожденных с врожденной дуоденальной непроходимостью только оперативное (Банров Г.А,. 1983; Дорошевский Ю.Л.+ 1985; Исаков Ю.Ф., 1988; Grosfeld J,L., 1993). Вопросы сроков и объема предоперационной подготовки в литературе неоднозначны. Характер реконструктивных операций зависит or локализации, типа атрезий и общего состояния новорожденного. Наиболее физиологическим является наложение дуодено-дуоденоанастомоза, но его осуществление технически сложно из-за разности приводящего и отводящего концов, малых размеров органов, сложных ronoi-рафнческнх взаимоотношений, высокой индивидуальной анатомической изменчивости (Банров Г.А. 1984). а также недостаточная квалификация детского хирурга. При невозможности наложения дуодено-дуаденоанастомоза, множественных атрезнях ДПК, кольцевидной поджелудочной железы приходится восстанавливать проходимость пищеварительного тракта путем наложения обходного анастомоза на минимально короткой петле тощей кишки (Дорошенский ЮЛ. 1985; Spigland N. 1990).

Серьезной проблемой хирургического лечения атрезни ДПК является послеоперационная функциональная непроходимость и несостоятельность анастомоза между при валя u ihm н отводящим отделами атрезнрованнон кишки, Патогенез возникающих моторно^эвакуаторных нарушений до настоящего времени недостаточно изучен (Paterson-Brown S„ 1991: Touloukian R.J., 1993). Резекция н пластика дилятированной кишки не позволили решить тгу проблему, да и использование этих операций на ДПК проблематично. По данным ряда авторов, продолжительность восстановления моторно-звакуаторной функции нрннодящей кишки колеблется от нескольких суток до нескольких недель (Маев И.Э,. 1996; Цуман В.Г., 1987; Чеиурнон Г.И., (994; Spigland N. 1990). Эти сроки находятся в прямой зависимости от выраженности мегадуоденум. Чем больше выражено псрерастяжскне и увеличение объема, тем дольше сохраняется нарушение моторики (Долецкий СЛ., 1994).

Некоторые хирурги предлагают формировать ромбовидный дуодено-дуоденоанлетомоз, который как считают авторы, способствует более раннему восстановлению моторики (Kimura К,, 1990; Neher Т.К., 1986). ^от ромбовидный анастомоз можно сформировать при отсутствии диастаза между слепыми концами, что бывает редко и часто приводит к сте позированию анастомоза в отдаленном послеоперационном периоде (Crosfeld J.U 1993).

Таким образом, основными способами операций при отреши ДПК являются иссечение мембраны и создание обходного дуодсно-дуодено-. дуодено-еюнo-, |-встрй*еюнаанэстомо'юв {Баиров Г.А. 1984; Kokkonen M.L,f 1988). Но. несмотря на кажущуюся простоту в выборе хирургической тактики, я 10 - 70% наблюдений встречаются осложнения (Степанов Э.А.,

В литературе недостаточно полна освещены »опросы стенозкровання межкишечного анастомоза а сети с ростом ребенка. Поскольку, нередко у детей развиваются явления хронической дуоденальной непроходимости о отдаленном послеоперационном периоде,

В литературе мало освещены отдаленные результаты лечения атрезни двенадцатиперстной кншкн. Не разработаны мероприятия гю реабилитации этих больных в послеоперационном периоде.

Актуальность темы заклинается в разработке нового способи хирургического лечения атрезми двенадцатиперстной кншкн, позволяющего в более ранние сроки восстановить моторио-эиакуаторную функцию ДПК и снизить частоту осложнений и летальности в послеоперационном периоде.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения новорожденных с атрезней двенадцатиперстной кишки путем разработки нового способа лечения, позволяющего в ранние сроки восстановить моторно-эвакуаторную функцию кишечника.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние моторно-звакуаторной функции проксимального отдела агрегированной кишки в послеоперационном периоде в зависимости от состояния больного, степени выраженности мегалуодснум и объема оперативного вмешательства

2. Разработать и обосновать новый способ хирургического лечения а греши двенадцатиперстной кишки, обеспечивающий быстрое восстановление моторно-эвакуаторной функции ДГ1К. а также позволяющий снизить летальность и число осложнений в послеоперационном периоде.

Определить показания к отсроченному наложению дуодсно-еюноанэстомоза.

4. Определить сроки выполнения основных этапов хирургических вмешательств,

5. Провести анализ исходов хирургического лечения детей с атрезией двенадцати псрстной кишки н обосновать выбор реконструктивной операции в зависимости от характера патологии,

6. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения, особенности развития детей в отдаленном послеоперационном периоде и разработать комплекс мероприятий по их реабилитации

Клинический материал н чеюды исследование.

Работа основана на анализе данных обследования н лечения 123 детей в хирургическом отделении №2 МЛГТУЗ «Городская больница №20» г. Ростова-на-Дону - клинической базе кафедры детской хирургии и ортопедии Ростовского ГМУ за период с 1982 по 2005 гг, Для данного исследования производился отбор дегей с клиническими и рентгенологическими проявлениями агрезии двенадцатиперстной кишки. Проанализированы результаты хирургического лечения 87 детей в ближайшем послеоперационном периоде и 39 детей в отдаленном послеоперационном периоде. Статистическая обработка данных проведена на персональном компьютере PC/AT с использованием пакета статистических программ STATIS ПСА 6 0 фирмы Stal Soft.

Научная иовниаа исследован ни.

Разработан, научно обоснован н внедрен в практику новый способ хирургического лечения атрезии двенадцати перегнои кишки у новорожденных (Патент на изобретение №2257168 от 27 июля 2005 г. приоритет изобретения 12 апреля 2004 г.).

Определены показания для отсроченного наложения дуодено-еюноанастомоза. Этот способ является операцией выбора в лечении атрезии двенадцатиперстной кишхн недоношенных, маловесных детей* детей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и пороками развития.

Изучены отдаленные результаты хирургического лечения и особенности развития детей с атрешей двенадцатиперстной кишки.

Практическая значимость работы.

В работе представлены особенности клинической м рентгенологической диагностики атрезнн двенадцатиперстной кишки.

Новым способ хирургическою лечении атреани двенадцатиперстной кишки у новорожденных позволил снизить послеоперационную легальность до 11%, н том числе свести угрозу несостоятельности анастомоза практически к минимуму: уменьшить период восстановлення моторно-эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ после радикального вмешательства, приблизив их к 6-7 поелсоперашюннмм дням, Полученные результаты лечения позволяют рекомендовать его как операцию выбора в лечении соматически тяжелых детей (недоношенных, маловесных детей, детей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и пороками).

Разработаны реабилитационные мероприятия у детей старше 6 месяцев с учетом состояния нх моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.

Основные положении, выносимые на защиту.

1. Новый способ хирургического лечения атрезии двенадцати перс той кишки позволяет снизить послеоперационную летальность у детей с этим пороком развития, снизить количества осложнений* уменьшить период восстановления мотормо-эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ после радикального вмешательства.

2. Рекомендовать 2-х этапный способ лечения как операцию выбора в лечении соматически тяжелых детей (недоношенных, маловесных детей, детей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и пороками).

3. При использовании нсрассасывающсгося атравматичеекого шовного материала Рго1сп 5/0 в отдаленном периоде отмечаются признаки стснознровання анастомоза и развития хронической дуоденальной непроходимости. При использовании рассасывающегося атравмагнческого шовного материала У|сгу1 5/0, стеноза анастомоза не отмечается.

4. В отдаленном послеоперационном периоде у детей в возрасте от Ь-тн месяцев до 3-х лет отмечается гнперперистальтика желудка и двенадцатиперстной кншкн, которая требует комплекса мероприятий, направленных на купирование диспептнческнх явлений. У детей старше 3 лет появляются клиннко-рентгенологнческне признаки гипотонии желудка н двеиадиатипсрспюй кишки, требующие проведения консервативною лечения.

Апробация работы

Сделаны доклады на 56-й и 57-й Итоговых научных конференциях молодых ученых и специалистов Ростовского ГМУ (г. Ростов-на-Дону, 2002, 2003), пленарном заседании 4-й научной сессии Ростовского ГМУ (г. Ростов-на-Дону. 2004), II Научно-практической конференции кафедры хирургических болезней «Актуальные проблемы хирургии» (г. Росгои*иа-Доиу, 2005).

Внедрение

Результаты проведенных исследований и разработанные в диссертации основные положения внедрены в практическую деятельность клиники кафедры детской хирургии и ортопедии Ростовского ГМУ, хирургического отделения №2 МЛПУЗ «Городская больница ,Ч?20» г. Ростова-на-Дону, хирургического отделения ГУЗ «Областная детская клиническая больница» г. Ростова-на-Дону.

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс и лекционный материал кафедры детской хирургии и ортопедии Ростовского ГМУ, курса детской хнрургнн кафедры хирургических болезней № 4 ФГ1К Ростовского ГМУ.

Публикации результатов нсследовяння

По теме диссертации опубликована 9 научных работ в центральной н местной печати.

Получен патент на изобретение «Способ хирургического лечении этрезин двенадцатиперстной кишки» (Патент на изобретение №2257168 от 2? июля 2005 г, приоритет изобретения 12 апреля 2004 г.).

Объем н структура диссертации.

Работа наложена на 163 страницах машинописного текста н состоит нч введения» 5 глав» заключении, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 153 источников, из них 36 отечественных и 117 иностранных. Диссертация иллюстрирована 69 рисунками и 14 таблицами.

выводы к Важнейшими этапами дуолено-еюностомнн, обеспечивающими гладкое течение послеоперационного периода при атрезни двенадцатиперстной кишки, являются: вертикальное расположение анастомоза, формирование кишечной шпоры н фиксация передней стенки двенадцатиперстной кишкн в окне мезоколон,

2. Использование отсроченного оперативного лечения а греши двенадцатиперстной кишки, путем предварительного выведения еюностомы, оправдано у недоношенных и у дегей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и пороками развития.

3. Концевая энтеростома после 1-го этапа оперативного вмешательства позволяет начать раннее энтеральное питание, дает время восстановиться сократительной функции перераетяиутых стенок двенадцатиперстной кишки н "дозреть" в анатомическом и функциональном плане гнгюгглазированным отделам тонкой кишкн.

4. В отдаленном послеоперационном периоде у дегей в возрасте от 6-тн месяцев до 3-х лет отмечается гнперперисталыика желудка и двенадцатиперстной кишки, которая требует проведения мероприятий, направленных на купирование диспентнческнх явлений. У детей старше 3 лет появляются клинико-рентгенологнческне признаки гипотонии желудка и двенадцатиперстной кишки, требующие проведения лечения (ЛФК, массаж, ФТЛ, лекарственную терапию и санаторно-курортное леченнс).

5. Наличие признаков хронической дуоденальной непроходимости, вследствие стеноза анастомоза требует оперативного лечения по реконструкции анастомоза.

П РЛКТИЧ FXКИF РЕКОМЕНДАЦИ И

I. При подозрении на полную высокую врожденную кишечную непроходимость обзорная рентгенография брюшной полости должна выполняться до назначения очистительных клизм и в вертикальном положении.

2» Оперативное лечение атрезии двенадцатиперстной кишки следует осуществлять в два этапа с предварительным выведением энтеросомы у детей с тяжелым соматическим состоянием (тяжелая недоношенность, тяжелые сопутствующие заболевания и сочетанные пороки развития).

3. Мри формировании межкишечных анастомозов рекомендуется использовать атравматическнй шовный материал Vicryl 5/0 на атравматнческой игле, который формирует мягкий и эластичный рубеи. не склонный к стснозировапню.

4. Для профилактики спаечного процесса и раннего восстановления моторики кишечника следует проводить лечение, стимулирующее перистальтику с 6 суток после оперативного лечения (диадннамическне токи на эпигастральную область и на поясничный отдел позвоночника с прозерином).

5. Детям старше 3 лет в отдаленном послеоперационном периоде необходимы консервативные реабилитационные мероприятия: ЛФК. массаж передней брюшной стенки и спины, препараты, улучшающие нервно-мышечную проводимость и регулирующие моторно-эвакуаторную функцию кишечника, ФТЛ. плавание и санаторно-курортное лечение.

148

Заключение

Настоящая работа посвящена одному из наиболее сложных разделов хирургии новорожденных - лечению атрезин двенадцатиперстной кншкн.

Как показал анализ литературы, основным препятствием на пути дальнейшего улучшения результатов хирургического лечения атрезии двенадцатиперстной кншкн, является функциональная непроходимость верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Патогенез функциональной непроходимости или дисфункции анастомоза связывают с нарушением моторноовакуаторной функции приводящего отдела, вследствие того, что зтот отдел длительное время находился в дилятнрованном состоянии, Резекция н пластика дилятированной части двенадцатиперстной кишки позволяет снизить частоту осложнений, но полностью не решает эту проблему. Существенную роль в патогенезе функциональной частичной непроходимости в послеоперационном периоде, принадлежит днетальному отделу двенадцатиперстной кишки и тощей, не функционировавшим весь период внутриутробного развития и находящийся в несколько пшо планированном состоянии.

В литературе отмечается большой процент сочетанных пороков развития и сопутствующих заболевания, усугубляющие течение основного заболевания- Они являются основной причиной летальности. Необходимо изменить тактику ведения новорожденных с атрезней двенадцатиперстной кишки с тяжелым соматическим состоянием вследствие недоношенности и сопутствующей патологией.

Сохраняется проблема послеоперационных осложнений, особенно в отдаленном послеоперационном периоде, с такими как несостоятельность и относительное с тс позировал не анастомоза, приводящие к постоянным диспептическим проявлениям. В литературе мало освещены отдаленные результаты лечения атрезии двенадцатиперстной кншкн Не разработаны мероприятия по реабилитации этих больных в послеоперационном периоде

С целью решения этих проблем был разработан способ хирургического лечения атрезнн двенадцатиперстном кишки, основанный на принципе этапноетн, На первом этапе мы выводили концевую энтеросточу, которая позволяла отодвинуть во времени основное реконструктивное вмешательство у недоношенных детей, у детей с сопутствующими заболеваниями и пороками развития. Также это способствует восстановлению функции п с ре растя н ута и стенки дилятнрованной части двенадцатиперстной кишки, путем постоянной аспирации и выключения этого отдела из пищеварительного тракта. Концевая энтеростома позволяла постепенное введение жидкости в гипоплазнрованные отделы тощей кишки, вызывая ее гидравлическое расширение, которое и стимулировало перистальтическую активность тонкой кишки, а также способствовало ее расширению. 'Энтеростома также позволяла начать раннее энтеральное питание, которое и обеспечивало восстановление метаболических нарушений, полученных в первые сутки жизни,

Вторым этапом восстанавливали проходимость пищеварительного тракта и закрывали энтеростому, путем формирования дуодено-еюноанастомоза между проксимальным отделом двенадцатиперстной кишки и отделом тощей кишки, которая ранее выполняла функнню концевой эитеростомы.

Длительность между первым и вторым этапом оперативного вмешательства составляла 2-3 недель в зависимости от соматического состояния больного и состояния моторной функции двенадцатиперстной и тощей кишки.

Первое такое 2-х этапное оперативное лечение мы провели у ребенка с высокой степенью недоношенности с тяжелой вспиранноннон пневмонией от отчаяния. Традиционное оперативное лечение этот ребенок не перенес бы, В послеоперационном периоде мы отметили хорошие результаты в виде быстрого улучшения общего состояния, относительно короткий период восстановления моторио-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, быстро купировались явления аспнрацнонной пневмонии, ребенок хорошо прибавлял в весе,

В клинической части работы представлены результаты обследования и лечения 123 новорожденных с атрезией двенадцатиперстной кншкн. Частота встречаемости у девочек и мальчиков приблизительно составляет 1:1*3 -1:1.4.

В отличие от сообщений Boydcn Е,А, (1967) и Grosfeld J.L. (1993), указывающие, что в двенадцатиперстной кишке чаше встречается мембранозная форма атрезнн, в нашей работе соолюшение между' I и II типов атрезнн в среднем составляет 1:6,5. Полученные результаты никак не противоречат солидной теории происхождения атрезин двенадцати перстной кишки, учитывая, что во всех случаях протяженность фиброзного тяжа между проксимальным и днетапьным сегментами двенадцатиперстной кншкн составляет 2 - 4 см. Согласно исследованиям Boydcn Е.А., если рекан&тизацня двенадцатиперстной кишки не произошла, то этот эпителиальный пласт подвергается резорбции и замещается мезенхимой, которая затем дифференцируется в соединительную ткань и формирует мембрану, При этом в процесс могут вовлекаться стенки двенадцатиперстной кишки на уровне эпителиального пласта, тогда слепо заканчивающиеся концы двенадцатиперстной кишки соединяются коротким фиброзным тяжом или между ними формируется диастаз.

Наиболее частой локализацией атрезни двенадцати перегнал кишки в наших наблюдениях является переход нисходящей части в ннжнегоризонтальную (70,8%) н в средней трегн нисходящей части проксимальное фатерова сосочка (25%). Вблизи атрезин располагаются верхние брыжеечные сосуды, что часто препятствует формированию дуодено-дуоденоанастомоза.

В нашей работе мы столкнулись с тем фактом, что атрезия [ типа была представлена в основном надсосочковой формой, а атрезия II типа подсосочковой. Локализация атрезнн двенадцатиперстной кишки ниже фатсрова сосочка установлена у 71 новорожденных, выше фатерова сосочка - 16. В зависимости от локализации атрезнн относительно фатсрова сосочка цвет рвотных масс был разный из-за присутствия желчи.

Среди новорожденных с атрезней двенадцатиперстной кишкой высокий процент недоношенности (37,6%), сопутствующих пороков развития (33,6%) и патологических состояний (56,8%). Наиболее частые сопутствующие пороки развития это пороки сердца (42.8%). пороки развития пищеварительного тракта (21,4%) и болезнь Дауна (28,6%), что подтверждают данные литературы (Grosfeld J. L., 1993; Touloukian R. J. 1993).

Ультразвуковое исследование плода в Ш триместре беременности позволило диагностировать дуоденальную атрезню на основании выявления в брюшной полости плода двойного пузыря (double-bubble), обусловленного одновременным растяжением желудка и проксимального отдела двенадцатиперстной кишки. Необходимо повышать квалификацию специалистов в диагностике данною порока развития двенадцатиперстной кишки.

При атрезнн двенадцатиперстной кишки и проксимальных отделов тощей наиболее ранним симптомом являлась рвота с присутствием примеси желчи или без нее (в зависимости от уровня преграды). Рвота появляется на 1-3 сутки в зависимости от сроков начала кормления через рот. Практически всегда отмечается отхожденис мскоиня на 1-2 сутки жизни. Клинически при осмотре наиболее часто отмечается вздутие живота а эпигастральной области, иногда с видимой перистальтикой желудка.

Ведущая роль в диагностике врожденной кишечной непроходимости принадлежит решз-енологмческому методу. При полной непроходимости в большинстве случаев для подтверждения диагноза необходима обзорная рентгенография брюшной полости, выполненной а вертикальном положении до назначения очистительных клизм. На обзорной рентгенофамме при атрезнн двенадцатиперстной кишки определяются два горизонтальных уровня жидкости с газовым пузырем над ними, на остальном протяжении кишечного тракта газ отсутствует.

В некоторых случаях рентгенологическая картина при атрезии двенадцатиперстной кишки бывает «смазанной». Во время выполнения обзорной рентгенограммы двенадцатиперстная кишка может оказаться заполненной застойным отделяемым и не содержать газовый пузырь, в результате чего на снимке обнаруживается только один уровень жидкости в желудке. В некоторых случаях отмечается два зазовых пузыря без уровня жидкости. В таких случаях рекомендуем выполнять повторную рентгенографию после зондирования желудка. Если данные обзорной рентгенографии оказываются сомнительными, то проводили контрастное исследование.

В одном наблюдении рентгенологическое исследование было выполнено в роддоме еюслс очистительной клизмы, в результате которой а толстую кишку с жидкостью попал воздух, создавший картину пневматизацин кишечника.

Согласно литературным данным, причиной истинной пневматизацин кишечника при атрезии двенадцатиперстной кишки .может быть микронерфорацня мембраны или бифуркация терминального отдела холедоха. обеспечивающая сообщение между сегментами атрезнрованной кишки {ВШег 5. ТЛ'. 1992; )опа }. 1976),

Значительные -затруднения в диагностике атрезии двенадцатиперстной кишки возникли при развитии осложнений, в частное!и. разрыве желудка.

Реконструктивные операции выполнены приблизительно у 70% новорожденных (у 87 из 123), находившихся в клинике с дуоденальной атрезнен.

Остается высоким процент дооперационной летальности (30,4%), который связан с тяжелым состоянием из-за сочетайиых пороков развития, тяжелой недоношенности, тяжелой сопутствующей патологией, а также поздним поступлением а клинику из-за поздней диагностики. Наиболее частой причиной летального нехода является порок сердца, гюлкорганнан недостаточности на фоне тяжелой сочетанной внутриутробной ннфскннн. аспирационная пневмония.

Олератианое лечение новорожденных с полной высокой кишечной непроходимостью при исключении заворота кишки выполнялось на 2-5 сутки после поступления в клиник}', в зависимости от состояния больного и объема предоперационной подготовки.

Объем и характер реконструктивных вмешательств зависел от типа порока и состояния кишок. При I типе (мембране) атрезии двенадцатиперстной кишки производится дуоденотомня и иссечение мембраны. Дуоденотомня производилась продольным разрезом длинной 1,52,0 см в бесеоеуднстой зоне. После иссечения мембраны и тщательною гемостаза, производилось ушивание дуоденотом и ческой раны в поперечном направлении. что позволяет предотвратить стснозированис двенадцатиперстной кишки в области иссеченной мембраны Эту операцию мы провели у 10 больных. При технически невозможном проведении луоденотомнн и иссечении мембраны необходимо формирование обходного анастомозз.

Панболее физиологическим при II типе атрезни двенадцатиперстной кишки является наложение («diamond - shaped») дсодсно-деодснознастомоза «консц-в-бок». Это возможно осуществить, если диастаз между атрезнрованиымн концами двенадцатиперстной кишки составляет не более 23 мм, при сопоставлении концов не возникает натяжение тканей и не нарушается кровообращение, ггри хорошем функциональном и анатомическом состоянии дистального отдела атрофированной двенадцатиперстной кишки., а также, если верхние брыжеечные сосуды позволяют манипулировать в этой зоне.

Дуодено-дуодсноаиастомоз нам удалось сформировать у 25 больных. При обнаружении днетального и проксимального атрезированных концов двенадцатиперстной кишки производили рассечение стенки поперечно на проксимальном отделе и продольно на дистальном длиной приблизительно I см, это позволяет снизить риск развития стенознрования анастомоза в отдаленном послеоперационном периоде. Формируем луодено-луоденоанастомоз по типу «конец в бою» в один ряд швов атравматическим шовным материалом узловатыми швами, узелками внутрь.

При невозможности формирования дуодено-луодсноанастомоза мы формировали обходной анастомоз между двенадцатиперстной кишки с тощей кишкой на короткой петле (у 39 новорожденных с II типом атрезни, у 4 новорожденных с кольцевидной поджелудочной железой и I больного с мембраной в области даеиадцатиперстио-тощекишечного изгиба). В мезоколон выбирали бессосуднстую зону, в которой создавали окно, через которое подтягивали переднюю стенку двенадцатиперстной кишки. Края окна подшивали к дуоденум, ограничивая площадку для будущего соустья. Оно располагается в самом нижнем отделе атрезнрованного сегмеита двенадцатиперстной кишки. Это исключает после операции депоннронанне кишечного содержимого в слепом мешке. К окну подводилась ближайшая к связке Трейца петля тощей кишки, которая двумя серозно-мышечными швами фиксировалась в верхнем этаже ранее ограниченной площадки на передней стенке двенадцатиперстной кишки При ом формировалась кишечная "шпора", ниже которой стенку двенадцатиперстной кишки рассекали вертикально на протяжении 18-20 мм. I(араллельно вскрывали отводящий отдел петли тощей кишки. На переднюю н заднюю губы анастомоза накладывают один ряд одиночных швов атравматическим шовным материалом 5/0 узелками в просвет кишки. Кишечная "шпора" предотвращает или, по крайней мере, уменьшает заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в приводящее колено тощей.

У 9 тяжелых по состоянию новорожденных мы применили 2-этапиое оперативное лечение. Первоначально производили пересечение тощей кишки на расстоянии 4-5 см от связки Трейца, дистапьный отрезок которой проводили через окно мсэоколон и проекцию двенадцатиперстной кишки. Там же выводили на переднюю брюшную стсику в виде концевой еюностомы с проведением н фиксацией тефлоновой трубки для знтсрального питания, а из проксимального конца тощей кишки формировали межкншечный анастомоз по Ру на расстоянии 5-6 см от еюностомы.

Через 2-3 недели, после коррекции метаболических и морфологических нарушений, производили ликвидацию еюностомы и восстановление проходимости кишки путем формирования анастомоза между двенадцатиперстной кишкой н днетальным отрезком тощей кишки по типу «конец в бок».

V детей с атрезней двенадцатиперстной кишки наложение гаоро-еюнальных анастомозов не производилось из-за высокого риска осложнений и виде пептнческнх язв н анасгомознтов с нх последующей мапнгннзацией.

При использовании нсрассасывающсгося материала пролена при формировании анастомозов, рубец формируется грубый, склонный к стенозированию. а при викрилс (рассасывающемся материале) - рубец мягкий, и поэтому стенозирования не происходит.

Бее дети после оперативного лечения переводились в реанимационное отделение н находились в нем в среднем ?±2 дней.

Детям проводилась ннфузнониая терапия, направленная на компенсацию потерь воды, злектролнтов и белков, Больные получали не менее двух антибиотиков для профилактики и купирования бактериального воспаления в орланах брюшной полости и легких в возрастных терапевтических дозах.

Огромное вин мание уделялось парентеральному н литеральному питанию. Протокол полного парентерального питания должен включать следующие компоненты. Глюкозу начинали вводить с 10 г/кг/сут. Ежедневную дозу увеличивали на 2 r/кг/сут и к 6-му дню доводили до 20 г/кг/сут. Адекватным препаратом для восполнения аминокислот является препарат * А ПИпор)азта!-Е 10%" фирмы В. Вгаип. Оптимальная начальная лом аминокислот мы считаем 0.5-1,5 г/кг/сут» к 4 дню она увеличивается до 3 г/кг/сут и сохраняется на этом уровне в течение всего периода парентерального питания.

Особенностью послеоперационного ведения больным с дуоденальной атрезией является постепенное увеличение разового объема кормления, не более 'юм на 10-15 мл в 4-5 дней,

В раннем послеоперационном периоде, ориентировочно со 2-3 суток, начинали «мягкую» стимуляцию кишечника, путем введения 5мл физиологического раствора хлорида натрия в наэогастродуодснаиьный тонд. затем через 1-2 дня внутримышечно вводится 0,05 - 0,1мл 0.05% раствора протерннз- На 7-8 сутки при слабой моторике проводились диадннамическне токн с прозериком на живот н поясничный отдел позвоночника.

У детей, оперированных в 2 этапа, знтервльное питание мы вводили на 2-3 сутки после операции, В зоил, находящийся в концевой энтеростоме, вводили жидкость, полученную при аспирации из наюдуоденального зонда, смешанную с 5% раствором глюкозы. Затем, как правило, через 2-3 дня добавляли ",Агптор1а5та1-Е 10%" и "ЫрйЫп МСТОТ 10 нз расчета потребности на кг массы ребенка,

Раннее восстановление моторики является ключевым моментом в послеоперационном периоде. Динамика восстановления моторно-энаку а горной функции двенадцатиперстной кишки у прооперированных детей происходила по-разному: в зависимости от степени тяжести общего состояния ребенка (масса ребенка, степень недоношенности и степень выраженности сопутствующей патологии); выраженности предоперационных изменений двенадцатиперстной кишки (степень выраженности растяжения сгенок проксимального отрезка атрофированной двенадцатиперстной кишки и желудка), а также от обьема оперативного вмешательства.

Моторно-звакуаторная функция двенадцатиперстной кишки быстрее восстанавливалась у доношенных детей без тяжелого фонового состояния (период восстановления в среднем составлял 4-5 дней), при минимальной степени выраженности мегадуоденум, минимальной хирургической травме, а также в тех случаях, когда двенадцатиперстная кишка временно отключалась из желудочно-кишечного тракта, давая ей «дозреть» в анатомическом и функциональном отношении

Так, у 22 из 65 детей, оперированных с благоприятным исходом, количество застойного отделяемого по зонду прогрессивно уменьшалось и к 5-6 суткам после операции не превышало 15-20 мл, что свидетельствовало о восстановлении моторики двенадцатиперстной кишки и являлось показанием к удалению зонда. У 34 больных к 6-7 суткам продолжало отделяться от 30 до 50 мл застойного содержимого, которое сохранялось до 10 суток и у 9 больных - до 80-120 мл к продолжалось до 14-16 Суток. Нами установлено, «по удаление де компрессионного зонда в таких случаях обеспечивает носстановление моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки. Это явление обусловлено повышением внутрнпроевстного давления в двенадцатиперстной кишке после удаления зонда Удаление зонда на 7-8 сутки оправдано у больных, у которых количество застойного отделяемо! о не превышает 40-50 мд. Это обеспечивало, с одной стороны, стимулирование моторики, а, с другой стороны, обеспечивало заживление сформированного кишечного соустья при пониженном внутрипросветном давлении.

Мы пытались удалять зонд при застойном отделении более 50 мл, но мы отмечали ухудшение состояние больного и былн вынуждены вновь устанавливать декомпресснонный зонд.

У 8 детей, прооперированных в 2 лапа, восстановление моторно-эиакуигорной функции двенадцатиперстной кишки происходило следующим образом. После первою этапа застойное отделяемое сохранялось на протяжении всего периода. Это объясняется тем. что в этом застойном отделяемом находится желудочный сок и сок кишечных желез, которое скапливаете« в слспозаканчиаающсмся отделе двенадцатиперстной кишки. После второго этапа застойное отделяемое прогрессивно уменьшается и к 7-8 сутхам не превышает 25-30 мл.

Через сугки после удаления зонда детей начинали поить кипяченой водой по 5 мл через 3 часа, через сутки вводили снеженное грудное молоко в таком же объеме. Разовый объем кормления увеличивали медленно, по 10-15 мл каждые 4-5 дней. При быстром увеличении разового объема молока возникала рвота. Объем кормления, соответствующий возрасту и весу ребенка, нам удавалось восстановить лишь через 1.5-2 месяца,

Если у новорожденных с дуоденальной атрезней до 7-в суток послеоперационного периода сохраняется застойное отделяемое из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в объеме, не превышающем 30 мл, то удаление дуоденального (желудочного) зонда способствует скорейшему восстановлению моторики. Сопоставляя результаты наших наблюдении и данные экспериментальных исследований Nixon Н.Н„ можно думать, что в результате повышения внутрнпросветного давления после удаления зонда моторика двенадцатиперстной кишки восстанавливалась частично, только в тон степени, которая позволяла эвакуировать тощеконый секрст пищеварительных желез. Дальнейшее восстановление моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки происходит постепенно в течение длительно периода.

Критерием нормализации общего состояния ребенка является его прибавка в весе. Прибавка в весе лучше происходила у детей, которым было произведено наложение дуодеио-дуоденоанастомоза, дуодснотомия и иссечение мембраны, у доношенных детей, которым был наложен дуодсно-сюиоанастомоз, а также у недоношенных детей и у детей с соне тайными пороками и сопутствующими заболеваниями, которых оперировали в два этапа с предварительным выведением концевой энтеростомы, что свидетельствует о приблизительно одинаковой степени адаптации детей в ближайшем послеоперационном периоде при различном фоновом состоянии и степени операционной травмы.

В среднем прибавка детей проходила в среднем 5-15 граммов в сутки и к выписке через 1,5 месяца составляет 250-450 граммов.

Срок госпитализации в наших наблюдениях составлял в среднем 42 ±

3 дня.

В ближайшие сроки после операции погибло 22 нт £7 (25,3%) оперированных новорожденных с атрезней двенадцатиперстной кишки. Наиболее частой причиной легального исхода в ближайшем послеоперационном периоде была пневмония и септические состояния (в 10 случаях) и несостоятельность анасгомоза и развития перитонита (4). Другие дети погибли из-за развития ДВС - синдрома, генерализованной внутриутробной инфекции с поражением ЦНС и паренхиматозных органов (печень и почки), порока развития сердца, а также из-за тяжелой степени недоношенности с развитием сердечно-легочной недостаточности.

Для оценки состояния детей в отдаленном послеоперационном периоде мы учитывали такие показатели: как жалобы, которые предъявляют дети и их родители; физическое развитие детей; моторно-эвакуатпрную функцию гастро-дуоденальной системы.

Наиболее частыми жалобами были: задержка физического развития, снижение аппетита, чувство тяжести в зпигастрольной области после приема пиши, отрыжка н изжога, периодические боли в животе, периодически возникающая тошнота и рвота после приема пищи, нарушение стула. Эти жалобы встречаются с различной частотой у больных в разных возрастных группах, что связано с особенностями функционального состояния пищеварительного тракта.

Для оценки физического развития необходимо учитывать массу и рост ребенка. Отставание в массе детей отмечается практически во всех группах с достоверным значением, тогда как рост отстает от нормы недостоверно.

Исследуя функциональное состояние желудка и двенадцатиперстной кишки, можно сделать следующие выводы: в I месяц отмечается нормальная функция, с 6 месяцев до 1 года - гиперперистальтнка, в 5 лет - гипокинезия у детей, прооперированных с наложением анастомоза пролсиовой. нерасеасывающейся нитью, а при наложении анастомоза викрилом -нормальная функция. В 10 лет отмечалась атония (в эту возрастную группу вошли только дети с анастомозом проленоаой нитью) и требуют повторного оперативного лечения по устранению относительною стеноза соустья между двенадцатиперстной и тошей кишкой.

Анализ результатов лечения больных с атрезней двенадцатиперстной кишки показал необходимость вспомогательных реабилитационных мероприятий в различных возрастных группах.

Так, детям до I - 2 лет необходимо дробное кормление небольшими порциями вследствие гнперпсристальтики желудка и двенадцатиперстной кишки. Необходимо постепенное увеличение разового объема кормления: не более 10*15 мл а неделю. При возникновении рвоты необходимо вернуться к первоначальной дозе и повторить попытку увеличить объем кормления через 4-5 дня, но только на 5-10 мл. Учитывая небольшие объемы пиши и быструю се эвакуацию, необходимо уменьшить интервал между кормлениями до 2 - 2,5 часов. Введение прикорма должно осуществляться в небольших количествах и с опозданием на I - 2 месяца.

Детям старше 3 лет, когда начинается гипокинезия желудка и двенадцатиперстной кишки, необходимы консервативные реабилитационные мероприятия, направленные на стимуляцию моторики. Необходимо назначение курсового лечения с частотой 2-3 раза в год. Это лечение включает в себя ЛФК, массаж передней брюшной стенки и спины, назначение препаратов, улучшающих нервно-мышечную проводимость и регулирующих моторно-эвакуаторную функцию кишечника (витамины группы В и церукал в возрастных дозировках) и широкое физиотерапевтическое лечение: диадинамнческне токи на эпнгастральную область, д нединамические токи с раствором прозсрниа на поясничный отдел позвоночника, плавание н бассейне н другие водные процедуры, а также санаторно-курортное лечение. Дети с данной патологией нуждаются в диспансерном наблюдении хирурга, гастроэнтеролога н педиатра до 18 лег.

Таким образом, с помощью разработаннот способа хирургического лечения атрезни двенадцатиперстной кишки мы снизили легальность у соматически тяжелых новорожденных до 11,1%. Это с учетом небольшого количества прооперированных детей. Новый способ операции способствовал раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки до 7 - 8 суток. Проведенные клинические исследования в послеоперационном периоде позволили установить, что причиной стенозировання межкишечного анастомоза и днспегггнческнх жалоб является шовный материал (нерассасываюший шовный материал Рго1еп), формирующий грубый, неэластичный рубец; а также разработать комплекс реабилитационных мероприятий в отдаленном послеоперационном периоде у этой группы больных,