Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Хирургическое лечение артриальных аневризм передней соединительной артерии в остром периоде кровоизлияния

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ р р £ 0д НЕЙРОХИРУРГИИ ИМ.Н.Н.БУРДЕНКО

1 3 МАЙ 1935

На правах рукописи УДК: 616.133.133-07.064-005.1 089-06

ЕВЗИКОВ ГРИГОРИЙ ГОЛЬЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ ПЕРЕДНЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ АРТЕРИИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ (специальность 14.00.28 — нейрохирургия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1996

Работа выполнена в Московски ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени Научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н.В.Склифосовского

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук В.В.Крылов ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских каук, профессор Ю.Н.Зубков

доктор, медицинских наук Т.П.Тиссен

г

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Научно-исследовательский институт неврологии РАМН (г.Москва)

Защита состоится "_"_1996 г. в_часов

на-заседании Специализированного совета Д 001.26:01 при ' • Научно-исследовательском ордена Трудового Красного Знамени и ордена Дружбы народов институте нейрохирургии имени академика Н.Н.Бурденко РАМН (125047, Москва, ул.фадеева, 5)

С диссертацией можно ознакомиться в бибклиотеке института нейрохирургии.

Автореферат разослан "_"_:_1996. г.

•Ученый секретарь специализированного совета, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

•ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность тема.

Разрывы артериальных аневризм сосудов головного мозга ляются причиной 50% ■субарахноидальных кровоизлияний ..Н.Коновалов, 1973). Это заболевание встречается, как гавило, у людей молодого и среднего •возраста, что опре-ляет не только медицинскую, но социальную и экономи-!Скув значимость рассматриваемой проблемы. Наиболее tero, в 28-46% случаев аневризмы располагаются в области ¡редней соединительной артерии (Yasargil M.G., 1984, issell N.F., 1990). -

■ Одной из наиболее сложных vb современной нейрохирургии ¡ляется проблема хирургического лечения аневризм в oct-jm периоде, субарахноидального. кровоизлияния. Проведение эандаис" операций позволяет предотвратить повторные кро-эизлияния из аневризмы, которые в течение двух недель зеле первого крозотечения наблюдаются у 14-44% больных и

20,5-85% сопровождаются летальным исходом • ¡Gallhofer ., 1982, Taneda К., 1982).

Однако, у большинства больных с аневризмами передней зединительной артерии ранние операции производят на фоне ^погшенного течения субарахноидального кровоизлияния сосудистый спазм, внутричерепная гематома, внутрижелу-эчкозее кровоизлияние), что ухудшает результаты хирурги-2СКОГО леченияИсходы- ранних операций на аневризмах эреднеи соединительной артерии хуже, чем при других аевризмах, расположенных в каротидаых бассейнах. После-зерадионная летальность в остром периоде.может достигать

40% (Б.А.Самогокин, В.А.Хилько,1973). Высокая частота неблагоприятны}: исходов при ранних - операциях на аневризма) передней соединительной артерии связана не только с высокой частотой осложненных форм кровоизлияния, но и с техническими трудностями выделения аневризмы, обусловленным!

л

вариабельностью расположения шейки и направления, купол, аневризм. Технические трудности выделения аневризмы при

л

водят к высокой частоте интраоперационных кровотечений и: аневризмы и ишемии .диэнцефальной. области при спазме ил повреждении перфорантных артерий (Perlmutter D., Rhoto A.L.G., 1976, SanoK., 1979).

Высокая частота встречаемости аневризм передней соеди нительной артерии и большое количество неблагоприятны исходов при раннем хирургическом лечении этих аневрйз обусловливают актуальность данного исследования.

Цель работы. ,

Изучение особенностей рентген-анатомического строен?, артериальных аневризм передней соединительной артериъ клинических проявлений кровоизлияния при их разрыве и ре зультатов их раннего хирургического лечения.

Исходя из поставленной цели определены следующие задг чи: ' .

1. Изучить рентген-анатомические особенности артер! альных аневризм, передней соединительной артерии (строеш передних отделов Виллизиева круга, характер заполнен] аневризм из разных каротидных бассейнов, размер и Hanpai ление купола) . . ■ ..

2. Определить особенности клинического проявления ра личных анатомических форм кровоизлияния при разрывах а сериальных аневризм передней соединительной артерии и и

чить исходы ранних операций в зависимости от анатоми-еской формы кровоизлияния.-

3. Выявить • частоту встречаемости интраоперационных ровотечений при ранних операциях на артериальных анев-измах . передней соединительной артерии, их зависимость 1Т характера кровоизлияния, размера и направления купола левризмы и влияние интраоперационного кровотечения из левризмы на исход ранних операций.

4. Определить влияние, превентивного временного клипи-ювания магистральных артерий мозга" при ранних операциях 1а артериальных аневризмах передней соединительной арте-зии на исходы раннего хирургического лечения.

5. Определить влияние санации базальных цистерн голов-юго мозга на исходы раннего хирургического лечения артериальных аневризм передней соединительной артерии.

Научная новизна.

- В результате- проведенного исследования получены -новые, данные о рентген-анатомическом строении передних отделов Зютлизиева круга у больных с аневризмами передней соединительной артерии и определены закономерности расположения аневризм.

Изучены особенности клинической картины различных анатомических форм кровоизлияния в раннем периоде разрыва артериальных аневризм передней соединительной артерии и определена зависимость исхода ранних операций от анатомической формы кровоизлияния.

Изучена частота интраоперационных кровотечений из

аневризмы при ранних операциях на аневризмах передней соч,

единительной артерии в зависимости от анатомической формы кровоизлияния, размера и направления купола аневризмы.

Определено влияние интраоперационных кровотечений на исход ранних операций.

Установлено влияние превентивного временного клипиро-вания передних мозговых артерий на частоту интраоперационных кровотечений из аневризм передней соединительной

\

артерии и исход ранних операций.

Изучено влияние санации базальных цистерн головного мозга на исход ранних операций, при аневризмах передней соединительной артерии.

Практическая значимость.

Изучение рентген-анатомии артериальных аневризм передней соединительной артерии и передних отделов Вютпизиева

круга позволили выявить особенности расположения аневризг

í

в зависимости от характера их ангиографичесхого заполнения, что позволяет выбрать наиболее правильный хирургический доступ и облегчает поиск и. выделение шейки аневризмы при операции.

Изучение влияния превентивного временного- клипировани* на частоту иитраоперационных кровотечений из аневризм > исход ранних операций подтвердило целесообразность егс использования при технических трудностях выделения аневризмы.

В результате выполненной работы доказана целесообразность проведения санации базальных цистерн в ходе ранни: операций при разрывах' аневризм передней соединительно: артерии.

Основные'положения, выносимые на защиту. "

1. Аневризмы передней соединительной артерии, как правило, формируются у людей с асимметричным заполнением пе-

гдних отделов Виляизиева крута • с доминированием в его шолнении одной из сонных артерий. При этом, бифуркация ггмента. AI доминирующей стороны на сегмент All и передаю соединительную артерию является наиболее типичным эстом возникновения.аневризм.

2. При разрывах аневризм передней соединительной арте-«1 характер кровоизлияния определяет тяжесть состояния эльных и исход ранних операций. Большое количество не-гсагоприятных исходов • при аневризмах этой локализации эсле ранних операций обусловлено высокой частотой встре-аемости ВЖК и ВМГ. ,

3. Ранние операции на аневризмах переденй соединитель-ой артерии сопров ождаттся высокой частотой интраопераци-ныых кровотечений, ухудшающих результаты вмешательств.

4. Превентивное временное клипирсвакие сегментов AI в оде ранних операций на аневризмах передней соединитель-ой артерии значительно.снижает частоту интраоперационных ровотечений из аневризм. В связи с небольшой дпитель-сстью превентивного клиширования оно не оказывает небла-оприятного влияния на исходы операций.

5. Санация , базальных цистерн в ходе ранних вмеша-ельств на аневризмах передней соединительной артерии шссает частоту послеоперационных ишемических осложнений

улучшает результаты операций.

Апробация работы.

Основные положения диссертации изложены и обсуждены

:а; ' - • ч. '

ч

1) 1 Всероссийском съезде нейрохирургов, Екатерин-iypr, июнь 1995 г'.

2)Московской городской научно-практической конференции невропатологов и нейрохирургов в 1994 г.

3) Совместном заседании проблемно-плановой кокисся "Хирургические заболевания и повреждения нервной системы" и межклинической конференции НИИ-, скорой помощи им.Н.В.Сюгафосовского в январе 1996 г. 4

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ в центральной печати, сборниках, трудах съездов и конференций.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 160 страницах, машиыоиисногс текста, иллюстрирована 28 рисунками, 35 таблицами. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов,, списка литературы, охватывающего 166'названий работ отечественных"у зарубежных авторов.

Сокращения, использованные в диссертации:

1. АД - артериальная аневризма

2. АГ - ангиография

3. БЖК - внутрижелудочковое •кровоизлияние

4. вмг - внутримозговая гематома ■

5. ВСА - внутренняя сонная артерия

б. КТ - компьютерная томография

7. ПМА - передняя мозговая.артерия

8. ПСА - передняя соединительная артерия

9. САК - субарахноидальное кровоизлияние

10. ЭЭГ - электроэнцефалография.

т

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика больных и методов исследования.

Проведен анализ клинического течения заболевания и результатов раннего хирургического лечения у 116 больных с шепризмами ПСА, госпитализированных и оперированных в ШИ СП им.Н.В.Склифосовского в течение первых 14 суток с «шента начала заболевания. Выбор временного фактора обусловлен наибольшей частотой и тяжелым характером ослое-лений, возникающих в эти сроки (сосудистый спазм, повтор-аое кровоизлияние, внутримозговые гематомы (ЕМГ), внутри-келудочковое кровоизлияние (ВЖК.). В анализируемой группе: мужчин - 81, женщин - 35 (соотношение 2,3:1), Возраст больных колебался от 23 до 64 лет, средний возраст составил - 44 года.

Тяжесть состояния больных оценивалась при поступлении перед операцией по классификации W.Hunt et R.Hess (1968 г.).

Перед операцией она составила:

- I степень - О

- II степень - 47 больных (40,5%)

- III степень - 51 больной (44%)

-1Y степень - 13 больных (11%)

- Y степень - 5 больных (4%)'.

Формы кровоизлияния оценивались на основании компьютерно-томографических исследований и интрасперационных находок. Они \ рассматривались по классификации В.В.Лебедева и соавт. (1991 г.):

- субарахноидальное (САК)

- субарахноидально-ветрикулярное (САК+ВЖК)

- субарахноидально-паренхиматозное (САК+ВМГ)

- субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное (САК+ВМГ+ВЖК) .

На основании данных КТ и интраоперацйонных находок САК было выявлено у 75 больных (65%), САК+ВЖК у 12 больных (10%), САК+ВМГ у 15 больных (13%), САХ+ВМГ+ВЖК у 14 больных (12%) .

Сроки выполнения операций представлены в таблице № 1.

Таблица № 1

Тяжесть состояния больных и сроки проведения операций.

Тяжесть состояния по Hunt - Hess Сроки выполнения операций (сутки) Количество больных

1-3 4-7 8-14

..IX ... , - 11. . . 22 . 15 48 .

III 15 19 16 50

Ii 4 6 3 13

У 4 1 - 5

Всего 34 (29,3%) 48 (41,4%) 34 (29,3%) 116 (100%)

Состояние больных на момент выписки из стационара расценивалось по ^ шкале результатов Глазго (КаздеИ.; ей. а1. 1990). • ' .

Хорошее восстановление на момент выписки после ранних операций отмечено у 53 больных ' (46%), умеренная инвалиди-зация у 13 больных (12%) , глубокая инвалидизация у 3

3%). Больных в вегетативном состоянии не было. Летальный сход отмечен у 47 больных (40%).

Методы исследования.

Диагностический, комплекс включал в себя клинико-.еврологическое обследование и специальные методы иссле-;ования: церебральную ангиографию, компьютерную томогра-ия), электроэнцефалографию.

Деребральная ангиография.

Исследования проводили методом серийной ангиографии на лпарате фирмы "Siemens" у 80 больных и дигитальной суб-'ракционной ангиографии на аппарате фирмы "Siemens-el ema" ■ 56 больных и включали в себя двустороннюю каротидную и ертебральную ангиографию в пряной и боковой проекциях, [ри неясной ангиографической картине исследование проводил! также и в нетипичных укладках. Если аневризма не вы-:влялась при первом исследовании, но обнаруживались кос-енныа признаки разрыва аневризмы в виде сосудистого пазма - исследование повторяли через 10-14 суток.

Все исследования проведены под наркозом. Это позволяло роводать ангиографию возбужденным и неконтактным боль-нм.

Сосудистый спазм оценивали по 2 параметрам: 1) опреде-

:яли показатель распространенности спазма (ПРС), основан. V t

ый на качественной оценке его выявляемости в базальных :егментах (AI, Ml,' супраклиноидный отдел ВСА) и получае-ый путем суммирования числа всех сегментов, в которых

визуально определяется спазм; 2) определяли показатель выражеыности спазма (ПВС), основанный на количественной оценке степени сужения артерии по методике СаЬг1е1зеп et йгед^г (1970 г.),. усовершенствованный Захаровым А.Г. (1992 г.) по данным рентгенометрии в 'типичных точках в каждом из. харотидаых бассейнов штангенциркулем с точностью до 0,05 мм.

Показатель, принятый за норму - 1,97 (получен в контрольной группе), снижение данной.величины рассматривается как спазм (Захаров А.Г., 1992 г.).

При качественном анализе (ПРС) спазм был выявлен у 21 больных анализируемой группы - 22 %, при количественно! анализе (ПВС) у 87 больных - 75%.

Размер аневризмы измерялся штангенциркулем с точностью до 0,1 мм на ангиограымах в передне-задней и боковой проекции. При измерении учитывался максимальный линейный размер аневризмы.

В соответствии с наибольшим линейным размером по дан ным ангиографии были выделены 2 группы:

до 8 мм. - 54 аневризмы (46,5%)

(

8 мм и более - 62 аневризмы (53,5%)

Средний размер аневризм составил 8,4+2, 6 мм.

Положение купола аневризмы оценивалось на боковых ан гиограммах в саггитальной плоскости в двух условных сек торах равной величины (180 ) верхнем и нижнем, за цент которых принималась точка проекции ПСА и шейки аневризмь ' В соответствии с этим были выделены 3 варианта расположе ния купола: в I секторе (верхнем) в 50 случаях (43%), е II секторе (нижнем) в 41 случае (35%), в I и II сектс рах в 25 случаях (22%). Расположение купола в I сектор (верхнем) указывало на то, что аневризма направлена купе

[ом в область межполушарной щели. Расположение купола во II секторе (нижнем) соответствовало направлению купола в »бласть хиазмы, зрительных нервов или конечной пластинки.

Исследование характера заполнения передних отделов 5иллизиева крута (ПМА на протяжении сегментов AI и All с IBух сторон и ПСА) бкихо проведено только среди больных, у которых при качественном анализе ангиограмм не был выяв-тен сосудистый спазм (91 больной).

Анализ рентген-анатомического строения передних отде-пов Виллизиева крута основывался на оценке характера его заполнения из разных кароткдных бассейнов и сравнении диаметров сегментов AI с двух сторон, которые измерялись аа ангиограммах в передне-задней проекции штангенциркулем в фиксированных точках (0, 5 см от места деления ВСА). При этом разницу в диаметрах сегментов AI разных сторон считали достоверной, если она превышала 0,1 мм.

В этой же группе (91 больной) проведен анализ особенностей заполнения аневризм из разных каротидных бассейнов и расположения аневризм ПСА' в вертикальной плоскости. Расположение аневризм оценивалось на ангиограммах в передне-задней проекции. Выделяли расположение на углу ПМА-ПСА и в центре ПСА (Yasargil 1984) . --

Заполнение аневризм из обоих каротиднызс бассейнов выявлено "у 7 больных из 91(7,7%), из одного каротидного бассейна у 84 больных из 91 (92,3%), слева - у 51 больно-то (56%), справа - у 33 больных (36,2%).

Аневризмы располагались в центре ПСА у 8 больных из 91 (8,8%), на углу. 1Ш& и ПСА у 83 больных (91,2%) справа - у 33(36,2%), слева - у 50 (54,9%). '

Компьютерная томография.

Исследование проведено на томографе фирмы General-Electric у 92 больных. Все исследования выполнены в первые 7 сутох с момента кровоизлияния. Компьютерно-томографические "срезы" при исследовании проводились параллельно орбито-меатальной линии. "Шаг компьютера" со-

\

ставлял на уровне базальных цистерн - 5 ым, выше этого уровня - 10 мм. Проводилось дополнительное внутривенное контрастирование раствором амнипака из расчета 2 мг контрастного вещества на 1 кг веса.

При анализе томограмм оценивали: характер базального кровоизлияния, расположение и объем внутримозговых гематом (ВМГ), наличие и локализацию внутрижелудочкового кровоизлияния (ВХК), наличие и распространенность ишемиче-схих очагов, а также степень дилатации желудочковой системы'на основании показателя ЦВИ II - индекса центральных отделов тел боковых желудочков на уровне головки хвостатого ядра. За норму, в зависимости от возраста больного, принимали величину 18,4 - 22,1 (В.В.Крылов, 1993).

Для оценки распространенности базального кровоизлияния выделяли: комплекс-параселлярных цистерн, цистерны силь-виевой щели, опоясывающую цистерну, межножковую цистерну, цистерну меаполушарной цели.

Базальное кровоизлияние было выявлено у 70 из 92 больных (76%). У 62 больных (67,4%) плотность содержимого базальных цистер колебалась в пределах от 40-70 ед. Н., что оценивалось как кровоизлияние различной 'степени давности с формированием сгустков крови. У 8 больных (8,6%) содержимое базальных цистерн было неоднородным; Ларяду с

участками ликворной плотности встречались участки, плотность содержимого которых доходила до 20-40 ед. Н., что эценивалось как признаки кровоизлияния- в стадии рассасы-зания .или как примесь крови в ликворе. Однако, учитывая невысокую плотность включений, которые обнаруживались в цистернах, размытость их границ, картина кровоизлияния была не совсем четкой и распространенность кровоизлияния -в этой группе больных не оценивалась.

Признаки кровоизлияния в цистерне межполушарной щели были обнаружены у 42 больных (70%), в комплексе парасел-лярных цистерн - у ЗВ больных (63%), в цистерне сильвие-вой щели (с одной стороны или с двух сторон) - у 36 больных 60%), в опоясывающей цистерне у 30 больных (50%), в межножкозой цистерне у 28 больных (47%).

У 16 больных (27%) признаки кровоизлияния обнаруживались только в одной цистерне, у 10 (16%) - в двух цистернах, у 14 (23%) - в трех цистернах, у 12 (18%) - в четырех цистернах, у 10^(16%) - в пяти или шести цистернах. Таким образом, при различной распространенности кровоизлияния, его признаки чаще всего обнаруживались в меж-полушарной щели и параселлярных цистернах.

БМГ были обнаружены у 27 бальных (29,3%),- у 13 из них (48%) - гематомы сопровождались кровоизлиянием в желудочки. Гематомы располагались в лобной доле в 14 наблюдениях, в межполушарной щели - в 4, в обеих лобных долях и межполушарной щели - в 1 наблюдении.

Средний объем гематом, не сопровождавшихся прорывом крови в желудочковую систему, составил - 8,7+3,4. мл, сопровождавшихся внутрижелудочковым кровоизлиянием - 29+9,1 мл.

БЖК было выявлено у 25 больных - 27%.•

Кровоизлияние выявлялось в одном желудочке у 10 больных., в двух желудочках у 6 больных, в трех желудочках у 2 больных, в четырех желудочках у 6 больных.

Кровоизлияние было расположено в боковых желудочках (в■ одном или обоих) у 18 больных, в третьем желудочке - у 18 больных, в четвертом желудочке - у 14 больных.

ЦВИ II превышал 18% у 28 больных (30,4%).

Участки снижения плотности мозгового вещества вследствие ишемии мозга на фоне сосудистого спазма были выявлены у 36 из 92 больных (39,1%). В 34 наблюдениях (36,9%) они располагались в лобных долях, в 1 наблюдении |1,1%) в стволе мозга на уровне варолиева моста, в 1 наблюдении (1,1%) в затылочных долях с двух сторон.

Электроэнцефалография.

Исследования выполнены 92 больным v (все оперированы в первые 14' суток с момента кровоизлияния) . Все исследования проведены в первые две недели с момента кровоизлияния.

ЭЭГ регистрировали на 8-канальном электроэнцефалографе фирмы "Биосхрилт". Осуществлялась монололярная и биполярная запись биопотенциалов при расположении отводящих электродов в . затылочной, центральной, лобной и височных областях с обеих сторон. Референтный электрод располагался на мочке томсшатерального уха.

В зависимости от степени выраженности нарушений электрической активности головного мозга были выделены 4 типа ЭЭГ (В.В;Лебедев й'соавт., 1989 г.).

I тип изменений выявлен у 10 больных (11%), II измене-ий у 63 (68%), III тип - у 16 (17%), IY тип - у 3 боль-ых (3%).

Методика- операций.

Производилась костно-пластическая трепанация черепа, ¡ля подхода к аневризмам использовали пгериональный до-туп. В 107 наблюдениях подход к аневризме осуществлялся :о стороны заполнявшего ее сегмента AI или, при заполнении с двух сторон, со стороны преимущественно запол-[явшего ее сегмента AI. В 9 наблюдениях, при наличии ВМГ, неположенной с противоположной стороны по отношению к :егменту AI, заполнявшему аневризму, доступ производился :о стороны гематомы.

В ходе операций у 108 больных аневризмы клипированы, у 3 больных, когда аневризмы представляли собой фузиформное расширение ПСА и не имели шейки', было произведено окутывание аневризмы свободным мышечным лоскутом.

Y 15 больных операции на аневризме дополнялись удалением ВМГ, у 12 больных - устранением ВЖК, у 14 больных -удалением ВМГ и устранением .ВЖК. ч

При устранении ВЖ для удаления сгустков крови из боковых желудочков вход в них осуществляли из полости гематомы - в 14 наблюдениях и, путем, перфорации мозолистого тела в области колена - в 2 наблюдениях. Перфорация ко~ нечной пластинки для санации III желудочка была произведена у 26 больных.

' Санация' базальных цистерн в ходе вмешательства была выполнена 54 больным. Санация цистерн осушествляла'сь по ходу выполнения доступа к аневризме. Поочередно по ходу

препаровки анатомических■ структур хиазмально-селлярной области вскрывались цистерны зрительных нервов (с двух сторон), хиазмы и сонной артерии со стороны доступа. После этого вскрывалась мембрана Лиллиеквиста и удалил сгустки из межножковой цистерны. При препаровке бифуркации сонной артерии вскрывалась и санировалась цистерна сильвиевой щели. При препаровке сегмента AI вскрывалась и санировалась цистерна конечной пластинки. После выделения сегмента АХ со стороны доступа к аневризме препаровывался сегмент AI противоположной стороны и область бифуркации сонной артерии противоположной стороны и удалялись сгустки, расположенные по ходу этих сосудов. -

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

I. Рентген-анатомическое строение передних отделов Виллизиева круга'' при" аневризмах передней соединительной артерии.

Выявлено 4 варианта заполнения передних отделов Виллизиева круга в зависимости от степени участия в заполнении сонных артерий с двух сторон.

I вариант заполнения - каждая ВСА заполняла ПМА одноименной стороны и часть ПСА. Данный вариант заполнения выявлен у 27 больных - (29,7%). "при этом аневризма могла заполняться с одной стороны - у 20 больных или с двух сторон -у 7 больных.

II вариант заполнения - ВСА одной из сторон заполняла сегмент AI своей стороны, ПСА с аневризмой и оба сегмента. Из противоположной ВСА заполнялась только ПМА своей стороны. При этом интенсивность ее заполнения контрастным

;еществом была различной и варьировала от слегка намечав-ихся на ангиограмме контуров сегментов AI и All до нор-1ального их. контрастирования. Так как за основу различий [ежду вариантами заполнения был принят только факт контрастирования того или иного сегмента, но не его интен-зетность - все эти случаи, вне зависимости от интенсив-юсти контрастирования, были отнесены к одному варианту ¡аполнения. Данный вариант заполнения выявлен у 51 боль-юго (56%). v

III вариант заполнения - ВСА одной-из сторон заполняла :егмент AI своей стороной, ПСА с аневризмой и сегменты Oil с обеих сторон. Противоположная ВСА заполняла только зегмент AI своей стороны. Данный вариант заполнения выяв-1ен у 5 больных (5,5%).

IY вариант заполнения - ВСА одной стороной заполняла :егмент AI свой стороной, ПСА с аневризмой, сегменты АН : обеих сторон. Противоположная ВСА заполняла только СИАМА из нее не заполнялась. Данный вариант заполнения вы-1влен у 8 больных (8,8%).

При I варианте заполнения передние отделы Виллизиева фуга заполнялись симметрично из обеих сонных артерий. Условная точка равновесия между каротидными бассейнами 1аходилась в проекции ПСА.

При II, III и И вариантах заполнение передние отделов }шглизиева крута происходило асимметрично. В заполнении средних мозговых и передне-соединительной артерии доминировала одна из сонных артерий. Участие сонной артерии цругой стороны было редуцировано в различной степени в зависимости от представленного варианта. Таким образом, 1симметричное заполнение передних отделов Виллизиева кру-

га с превалированием одной из BCÄ. отмечено у 64 больных из 91 больного ("70,3%).

. В контрольной группе (27 человек), не имевшей сосудистой патологии мозга (больные, страдавшие эпилепсией, психическими заболеваниями) у 18 (67%) выявлен I вариант заполнения передних отделов Виллизиева круга, у 9 больных (33%) - II вариант. III и IY вариант не встречались. Таким образом, асимметричное заполнение передних отделов Вшзлизиева круга у больных с аневризмами ПСА. выявилось в 2,4 раза чаще, чем в контрольной группе (р<0,05). Из 64 больных, с аневризмами ПСА при асимметричном заполнении передних отделов Виллизиева круга у 58 (90, 6%)^ диаметр сегмента AI доминирующей стороной был больше, чем диаметр AI сегмента противоположной.

'Аневризмы, заполнявшиеся из одного каротидного бассейна располагались на углу ПСА и заполнявшей их ПМА в 86, 9% случаев (таблица № 2).

Таблица » 2

Локализация анеризм переденй соединительной

артерии в зависимости от характера их заполнения.

Характер заполнения аневризмы Локализация аневризмы передней соединительной артерии (количество больных) Количество больных

Угол Угол В центре

ШАО-ПСА *. ' IMAS-nCA ПСА

С 2 сторон 1 2 4 7

Справа 28 3 2 33

Слева 4 45 2 51

Всего .33 50 8 91

* Примечание: D - справа S - слева

При превалировании в диаметре сегмента А1 одной из сторон аневризмы располагались на углу ПСА и этого сегмента в 89,3% случаев (таблица № 3).

Таблица В 3

Локализация аневризм передней соединительной артерии в зависимости 'от соотношения диаметров сегментов А1 с двух сторон

Соотношения диаметров сегментов AI Локализация аневризмы передней соединительной артерии (количество больных) Количество больных

S > D 3 40 Г - 44

D >' S 27 4 - 31

s = р 3 ..6 7 16

Всего 33 50 8 91

*Примечание:

D - справа

S - слева .

Проведенное исследование показывает, что аневримзы передней соединительной артерии формируются, ' как правило, при асимметричном заполнении передних отделов Виллизиева круга, их шейка в большинстве случаев располагается со стороны более крупного по диаметру сегмента AI в области его деления на сегмент АН и переднюю соединительную артерию. Таким образом, аневризмы возникают в зоне наиболь-- . шей гемодинамической нагрузки/ что подтверждает бифурка-ционно-гемодинамическую теорию формирования аневризм.

II. Раннее хирургическое лечение аневризм передаем соединительной артерии.

Особенности клиники разрыва артериальных аневризм передней соединительной артерии в остром периоде кровоизлияния.

4 Клиническая картина разрыва артериальных аневризм передней соеднительной артерии в остром периоде кровоизлияния определялась наличием различной степени выраженности общемозговой, менингеальной симптоматики, у части больных - психомоторным возбуждением, дезориентированностью; а также полушарными очаговыми симптомами.

Психомотороное'возбуждение в виде двигательного беспокойства, дезориентированийсти в месте, времени или собственной личности отмечалось' у 64 больных из 116 (55%).

ПоЛушарная очаговая неврологическая симптоматика была выявлена у 19 больных (16,4%). У 16 больных отмечался ге-мипарез (13,8%), у 2 больных - афатические нарушения (1/7%), у 1 больного - сочетание правостороннего гемипа-реза с афатическими нарушениями (0,8%).

Очаговая симптоматика встречалась чаще среди больных с ВМГ и ВЖК - у 12 из 41 больного даной группы (29%) и только у 7 из 75 больных (9%) без гематом и желудочкового кровоизлияния (р < 0,01).

Острый период разрыва аневризм у больных с ВМГ и ВЖК протекал более тяжело. Клиническая картина острого гипер-тензионного и дислокационного синдромов среди них встречались значительно чаще, чем у больных с субарахноиадаль-

ным кровоизлиянием без образования гематом и прорыва крови в желудочки мозга. В группе больных с ВМГ и ВЖК дисло-кационый и гипертензионный синдромы были выявлены у 39 больных из 41 (93%), а у больных с субарахноидальным кровоизлиянием у 19 из 75 (25%) (р < 0,001).

Различная частота встречаемости гипертензионного и дислокационного синдромов у больных с ВМГ и ВЖК и без них определяла зависимость хирургической тактики от анатомической формы кровоизлияния.

Влияние различных анатомических форм кровоизлияния на исход ранних операций.

У большинства больных с внутримозговыми гематомами и кровоизлиянием в желудочки операции проводились по экстренным показаниям вне зависимости от степени выражен-• ности и распространенности сосудистого спазма. Показанием'" к проведению экстренной операции у этих больных являлся риск повторного кровоизлияния из аневризмы, но и необходимость устранения дислокационного и гипертензионного синдромов. Но сосудистый спазм, осложненный ишемией мозга и очаговыми неврологическими выпадениями, являлся противо - показанием к проведению экстренных операций" в группе больных без внутримозговых гематом и прорыва крови в желудочки.

Поэтому, у больных с ВМГ и ВЖК опёрации проводились в более ранние сроки чем при САК (таблица В 4) .

Таблица £ 4

Сроки проведения операций у больных с различными анатомическими формами кровоизлияния

Анатомическая* форма кровоизлияния * Сроки операций (сутки) Количество больных

0-7 8-14

САК 50 25 75

САК + ВЖК 11 1 12

САК + ВМГ 9 6 15

САК + ВМГ + ВЖК 12 2 14

Всего 82 34 116

.* Примечание: САК - субарахнодиальное кровоизлияние

САК+ВЖК - субарахноидально-вентрикулярное кровоизлияние САК+ВМГ - субарахноидально-паренхиматозное. кровоизлияние СаК+ВЖК+ВМГ - субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние

Формы кровоизлияния определяли исход ранних операций. Хорошее , восстановление отмечено у 42 больных из 75 с субарахноидальным кровоизлиянием (56%) и у 11 больных из 41 с ВМГ и ВЖК (27%) (р<0,01). Умеренная инвалидизация наблюдалась у 6 больных q субарахноидальным кровоизлиянием (11%) и у 5 больных с ВМГ и ВЖК (13%) (р>0,05) . Летальный исход наблюдался -у 22 больных с субарахноидальным кровоизлиянием (29%) и у 25 больных с ВМГ и ВЖК - (60%) (р<0,01) (таблица К Я, . ■

Таблица № 5

Исходы операций у больных с различными анатомическими формами кровоизлияниями >

Исходы операций Анатомические формы кровоизлияния Количество больных

САК * САК+ВМГ САК+ВЖК САК+ВМГ +ВЖК

Полное восстанов ■ ление 42 (56%) 6 (40%) . 2 (17% Г . 3 (21%) 53 (47%)

Умеренная инвалиди-зация • 8 (10%) 2 (13%) 2 (13%) 1 (7%) 13 (11%)

Глубокая инвалиди- зация 3 (4%) 3 (2%)

Смерть , 22 (29%) 7 (47%) 8 (67%) 10 (71%) 47 (40%)

Всего 75 (100%) 15 ' (100%) 12 ('100%') 14 (100%) 116 (100%)'

* Примечание САК - субарахноидальное кровоизлияние

САК+ЕМГ - субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние САК+ВЖК - субарахноидально-вентрикулярное кровоизлияние " САК+ВМГ+ВЖК - субарахноидально-паренхиматозно-вентри-кулярное кровоизлияние

Значительно большая летальность и уменьшение частоты хорошего восстановления после операций у больных с ВМГ и ВЖК в сравнении с субарахноидальным кровоизлиянием связано с более тяжелым состоянием этих больных перед вмеша-• тельством (таблица В 6)

Таблица № 6

Тяжесть состояния больных при различных формах кровоизлияния

Анатомическая форма кровоизлияния Тяжесть состояния больных по W.Hunt и R.Hess (количество больных) Количество больных

II III IY Y

САК* 39 .31 4 - 1 75

САК + БМГ . 4 10 . 1 - . 15

CJr^iC ВЖК 3 5 3 1 12

САК+ВМГ+ВЖК 2 4 5 3 - 14

Всего 48 50 -13 5 116

*Примечание САК - субарахноидальное кровоизлияние САК+ВМГ - субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние САК+ВЖК - субарахноидально-вентрикулярное кровоизлияние САК+ВМГ+ВЖК -субарахноидально-паренхиматозно-вентрику-лярное кровоизлияние

В структуре послеоперационной летальности больные с БМГ (с прорывом в желудочки или без него) составили 36,3% (17 из 47 больных), больные с субарахноидально-вентрикулярным кровоизлиянием - 17% (8 из 47 больных) .

В структуре послеоперационной инвалидизации (умеренная и глубокая) больные с ВМГ и ВЖК составили 31^,3% '(5 из 16 больных).

Таким образом, более половины всех летальных исходов (53,2%) и около одной трети всех исходов,' сопровождающихся инвалидизацией (31,3%), приходились на больных с ВМГ и ВЖК, т.е. . с -наиболее тяжелыми формами .кровоизлияния.

Влияние интраоперационного кровотечения на исход раннего хирургического лечения аневризм передней соединительной артерии.

Кровотечение из аневризм в ходе операции отмечалось у 36 больных из 116 (31%).

Во всех случаях кровотечение возникало при выделении шейки и тела аневризмы или в момент ..наложения клипса на аневризму.

Высокая .частота интраоперадионных кровотечений объясняется вариабельным строением Виллизиева круга в области передних мозговых - передней соединительной артерии, вариабельностью расположения шейки и направления купола

, ■ ч.

аневризмы, а также спаечным процессом между аневризмой, окружающими ее сосудами и арахноидальной оболочкой, и наличием сгустков крови, прикрывающих аневризму и окружающие ее сосуды.

Интраоперационное кровотечение ухудшало, результаты операций. ' После операций, в ходе которых возникало интраоперационное кровотечение, хороший функциональный ис- .. ход отмечен у 14 больных из 36 (39%), без кровотечения -у 39 больных из 80 (49%) (р>0,05), умеренная инвалидиза-ция отмечена у 3 больных (8 %) с интраоперационным кровотечением и у 10 больных ^ (13%) - без кровотечения (р>0,05) . Умерло 19 больных (53%) после операций с интраоперационным кровотечением и 28 больных (34%) после операций без кровотечения (р<0,05).

Таблица В 7

Исходы операций у больных с интраоперационным кровотечением и без него

Исхода операций' Полное восстановление Интраоперационное кровотечение из аневризмы Количество больных 53 (47%)

возникало не возникало

14 (38%) 39 (49%)

Умеренная ин-валидизация 3 (8%) - • 10 (12%) 13 (11%)

Глубокая инва-лидизация - 3 (4%) 3 (2%)

Смерть 19 (534) 28 (35%) 47 (40 % J

Всего 36 (100%) 80 (100%) 116 (100%)

• • -Одной-из-основных причин неблагоприятного исхочда после операций во время которых возникало интраоперационное кровотечение, являлось длительное временное клипирование магистральных артерий мозга. Временное клипирование магистральных артерий мозга при кровотечении" из аневризмы использовалось у 31 больного из 36. В 5 наблюдениях кровотечение было остановлено клипированием шейки аневризмы без временного клиширования магистральных артерий мозга.

При временном клипировании магистральных артерий 'клипс накладывался на сегмент А1 заполнявший аневризму в' 12 наблюдениях, на сегменты АЗ с двух сторон в 11 наблюдениях, на, сегмент А1 со стороны заполняющей - аневризму/и противоположный супраклиноидный сегмент внутренней сонной ар-

терпи, когда противоположный сегмент АГ еще не был выделен - в 3 наблюдениях.

Таблица № 8■ Локализация клипсов при временном клипировании

магистральных артерий мозга.

Локализация клипсов Причины временного клипирования (количество больных) Количество больных

Технические трудности выделения Интраоперационное кровотечение из аневризм

АХ с одной' " стороны 14 17 31

АХ с двух сторон 3 11 14

AI с одной стороны и ВСА с другой - 3 " 3

Всего 17 31 .48

Средняя продолжительность - временного клкпирования ма- ■ гистральных артерий при интраоперационном' кровотечении составила 8,5+1,4 мин. (таблица №9)

Таблица »9 '

Продолжительность временного клипирования маги-

стральных артерий

Продолжительность клипирования Причины временного клипирования (количество больных) Количество больных

технические трудности выделения аневризмы интраопераци оиное кровотечение из аневризмы

0-5 мин 14 13 27

6-10 мин 2 7 9

Больше 10 мин 1 11 12

Перемежающееся (периоды не более 5 мин) 3 3 '

Всего 20 31 51

У больных с ВМГ отмечено увеличение частоты интраопе-рационных кровотечений в случаях, когда гематома удаля- . лась до клипирования аневризмы. При удалении гематомы до клипирования аневризмы кровотечение отмечалось у 4 из 10 больных (40%), в группе, где первично клипировалась аневризма, а затем удалялась ВМГ - у'5 из' 19 больных (26%) (Р>0,05).

Интраоперационные кровотечения встречались чаще при операциях на аневризмах более крупных размеров. При аневризмах, размер которых не превышал 8 мм, частота кровотечений составила 9% (у 5 больных из 54), а при аневризмах, размер которых превышал 8 ым - 50% (у 31 из -62) (р<0,001).

В группе больных с интраолерационным кровотечением средний размер аневризм составил 9,9+0,45 мм, а в __группе без кровотечений 7,7+0,32 мм (р<0,001).

Частота интраоперационных кровотечений не зависела от расположения купола аневризмы. При аневризмах, расположенных в верхнем секторе (I), кровотечения, возникли в 17 наблюдениях из 50 (34%) , при аневризмах, расположенных в нижнем секторе (II), в 13 наблюдениях из 41. (32%) , при аневризмах, расположенных в I и II секторах - в 10 наблюдениях из 25 (40%) (р>0,05).

Наиболее частой причиной смерти больных после операций с иытраоперационным кровотечением являлось ишемическое размягчение мозга, которое отмечено у 9 из 19 больных (471). •

Влияние перевентивного временного клипирования магистральных артерий мозга на исход раннего хирургического лечения аневризм передней соедини- • тельной артерии.

Временное прекращение кровотока по магистральным артериям мозга при технических трудностях выделения аневризмы для предотвращения интраоперационного разрыва аневризмы■ было использовано у 17 больных (15%).

При превентивном временном клипировании магистральной артерии в 14 наблюдениях клипс накладывался на сегмент А1 со стороны заполнения аневризмы и в 3 наблюдениях на сегмент А1 с двух сторон (таблица 8).

Средняя продолжительность клипирования составила 3,6+0,4 мин, что значительно меньше аналогичного показателя при интраоперационном кровотечении - 8,5+1,4 мин (р<0,01)(таблица »9).

Интраоперационное кровотечение из аневризм при использовании превентивного клипирования возникло в 2 наблюдениях из 17 (12%) и встречалось реже, чем при операциях без превентивного клипирования - в 34 наблюдениях из 99 (34%) (р<0,05).

После операций с использованием превентивного временного клипирования с хорошим функциональным результатом было выписано 10 больных (59%), в состоянии умеренной ин-валидизации - 1 больной (6 %), летальный исход отмечен у • 6 больных (35%). После операций, в ходе которых превентивное клипирование. магистральных артерий не использовалось, с хорошим функциональным результатом было выписано 43 больных (43%)-, в состоянии умеренной инвалидизации -10 больных (10%), в состоянии глубокой инвалидизации - 3

больных (3%), летальный исход отпечен у 42 больных (41%)(таблица » 10).

Таблица № 10

Исхода операций в группе больных с использованием превентивного временного клипирования сегментов А1 и без него. •

Исходы операций Превентивное временное клипиро-вание сегментов Количество больных

исполь зов ало сь не использовалось

Полное восста новление 10 (59%) 43 ¡43%) 53 (47%)

Умеренная ин-валидизация 1 (6%) 3.2 (12%) 13 (11%)

Глубокая ин-валидизация 3 (3%) 3 (2%)

Смерть б (35%) 41 (41%) 47 (40%)

Всего 17 (100%) 39 (100%) 116 (100%)

■После операций, в ходе которых превентивное клкпирова-ние магистральных артерий ' не использовалось, с хорошим функциональным результатом было выписано 43 больных (43%), в состоянии умеренной инвалидизадаги - 10 больных (10%), в состоянии глубокой инвалидизации - 3 больных (3%), летальный исход отмечен у 42 больных (41%).

Улучшение результатов операций при использовании превентивного клипирования, на наш взгляд, сзязано со снижением частоты интр а операционных- кровотечений. Клипс в большинстве случаев, накладывался на сегмент А1 только с одной стороны. Продолжительность превентивного клипирования была, как правило, небольшой, значительно меньше аналогичного показателя при интраоперационном кровотечении, и поэтому оно не ухудшало результатов операций.

Влияние санации цистерн основания мозга на результаты раннего хирургического лечения аневризм передней соединительной артерии.

Из 116 больных в ходе проведения вмешательств у 54 больных была произведена санация базальных цистер, у 62 больных она не производилась. Распространенность и степень сужения артерий при сосудистом спазме перед операцией в группе больных, которым была выполнена санация цистерн, и в группе больных, которым-она не производилась, была практически одинакова (таблице Я* 11) .

Таблица В 11

Распространенность и степень выраженности сосудистого спазма перед операцией в группе больных с санацией цистерн и без нее

Объем ' операции. .. Общее количе.-ство больных - Количество больных со спазмом,вы явленным при качест венном ана лизе ангио грамм Средний показа-^ тель распространен ности спазма Количество больных со спазмом, выя вленным при количественном анализе ангио-грамм Средний показа тель выражен ности спазма

С санацией цистерн "54" 12 2 39 1,75

Без санации цистерн 62 13 2,2 48 1,78

Всего 116 25 - 87 -

. В группе больных, которым производилась санация цистер ВМГ и .ВЖК были встречены в 29% наблюдений, в группе, где санация цистерн не производилась - в 42%.

По данным КТ исследования перед операцией рредний показатель распространенности базального кровоизлияния составил в обеих группах по 2,8+0,1.

Интраоперационные кровотечения возникали у 13 из 54 больных (24%) с санацией цистерн и у 15 из 62 больных (24%) без санации.

Сроки проведения операций в группе больных с санацией цистерн и без нее представлены в таблице I? 12.

• Таблица К 12 Сроки проведения операций

Санация цистерн Сроки проведения операций(сутки) Количество больных

0-3 4-7 8-14

Проводилась 22 (40%) 18 (33%) 14 (27%) ' 54 (100%)

Не проводилась 12 (19%) 30 (48%) 20 (32%) 62 (100%)

Всего 34 48 34

После операций, в ходе которых выполнялась санация цистерн, с хорошим функциональным исходом из клиники было выписано 27 больных (50%), в состоянии умеренной инвали-дизации - б больных (11%), в состоянии глубокой инвалиди-зации - 2 больных (4%), летальный исход отмечен . у 19 больных (35%).

После операций, в ходе которых санация цистерн не производилась, с хорошим функциональным результатом было выписано 26 больных (42%), в состоянии умеренной инвалиди-зации - 7 больных (11%), в состоянии глубокой инвалидиза-

ции - 1 больной (21), летальный исход отмечен у 28 больных (45%) (таблица № 13).

Таблица № 13 Исходы операций у больных с санацией цистерн и без нее

Исходы операций Санация цистерн Количество больных

проводилась не проводилась

Полное восстановление ■ 27 (50%) 26 (41,9%) 53 (47%)

Умеренная инв алидиз ация б (11,2%) 7 (11,3%) 13 (11%)

Глубокая инвалидизация 2 (3,7%) 1.(1,6%) - 3 (2%)

Смерть 19 (35,2%) 28 (45,2%) 47 (40%)

Всего 54 (100%) 62 (100%) 116 (100%)

Инфаркт мозга явился основной причиной смерти 4 из 19 больных (21%), умерших после операций, в ходе которых проводилась санация базальных цистерн, и у 9 из 28 больных (32%), умерших после операций без санации цистерн. Очаги ишемии располагались, как правило, в лобных долях. Проведение санации цистерн дозволило снизить частоту инфаркта мозга как основной причины смерти на 11%.

В Ы В О 'Д Ы: •• 1. По данным ангиографического исследования при аневризмах передней соединительной артерии в большинстве на-

Владений отмечается асимметричное заполнение передних отделов Виллкзиева крута с .доминированием одной из • сонных артерий. Вследствие этого аневризмы в 92,3% наблюдений заполняются только из одного каротидного бассейна и в 8 6,9% наблюдений располагаются на углу заполняющего их сегмента А1 и передней соединительной артерии, что необходимо учитывать при выборе операционного доступа и выделении аневризмы в ходе операций.

2. При разрывах артериальных аневризм передней соединительной артерии характер кровоизлияния определяет тяжесть состояния больных и исходы ранних операций. Послеоперационная летальность в группе больных с внутримозго-выми гематомами и внутрижелудочковым кровоизлиянием достигает 60%, а без них - 291.

3. Раннее хирургическое лечение аневризм передней соединительной артерии сопровождается высокой частотой ин-траоперационных кровотечений - 31%. Интраоперационные кровотечения встречаются -чаще при аневризмах крупных размеров и ухудшают результаты операций. Летальность возрастает в 1,6 раза (в группе больных с интраоперационным кровотечением. 53%, без кровотечения - 34%) .

4. Использование превентивного временного клипирования сегментов АЗ в ходе ранних операций на аневризмах передней соединительной артерии снижает частоту иытраопераци-оняых кровотечений в 2,8 раза (с 34% ву -группе без использования превентивного клипирования до 12% при его использовании) . В связи с небольшой длительностью превентивного временного клипирования (3,4+0,4 мин) оно. не оказывает неблагоприятного влияния на исходы операций.

5. Проведение санаций базальных цистерн во время ранних операций на аневризмах передней соединительной арте-

рии улучшает результаты операций и позволяет снизить послеоперационную летальность в 1,3 раза (после санации цистерн - 35%, без санации - 45%). .При этом инфаркт.мозга вследствие сосудистого спазма явился основной причиной смерти 21% больных после операций, в ходе которых была проведена санация базальных цистерн и 32% больных, которым она не проводилась.

СПИСОК РАЮТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика множественных аневризм в остром периоде субарахнои-дального кровоизлияния//Журнал "Вопросы нейрохирургии", 1994 г., №

2.-с.6-10 (соавт. В.ВЛебедев, В.В.Крылов, Н.С.Куксова, А.Г.Захаров).

2. Хирургическое лечение аневризмы непарной передней мозговой артерии / /Журнал "Вопросы нейрохирургии", 1994 г.,№ 3.-с.31-32 (соавт.В.В.Крылов, А.Г.Захаров).

3. Проблемы экстренной диагностики и раннего хирургического лечения артериальных аневризм сосудов головного мозга.//Сб.статей, посвящен. 75-летию со дня основания ССиНМП г.Москвы, 1994 г.,с.60-62. (В.ВЛебедев, В.В.Крылов, М.С.Гельфенбейн).

4. Организация экстренной нейрохирургической помощи больным с суба-рахноидальными кровоизлияниями в г.Москве.//Сб.тезисов "Вопросы организации оказания неотложной медицинской помощи в условиях крупного промышленного центра", Омск, 1994 г.,с.129-131 (соавт. В.В.Лебедев, В.В.Крылов, Ю.С.Иоффе).

5. Тактика раннего хирургического лечения больных с внутричерепными гематомами вследствие разрыва артериальных аневризм сосудов головного мозга.//Сб.научных трудов "Актуальные вопросы оказания экстренной помощи при неотложных состояниях и перспективы их развития-, II часть, Новокузнецк, 1994 г., с.63-64 (соавт. В.В.Крылов).

6. Хирургическое лечение артериальных аневризм в остром периоде суба-рахноидального кровоизлияния.//Журнал "Вопросы нейро-хирургии", 1995 г., № 2. - с.3-9 (соавт. В.В.Лебедев, В.В.Крылов, А.С.Сарибекян и Др.). ' • • ■ • '

7. Два случая сочетания интракраниальных аневризм с примитивными ка-ротидно-базиллярными анастомозами.//Журнал "Вопросы нейрохирур-

ни", 1995 г., № 2. - с.25-26. (соавт. А.Г.Захаров, В.В.Крылов, L-С.Сарибекян, Л.И.Сумский).

Рентгеканатомическое строение передних отделов артериального Виллизиева круга) головного мозга при аневризмах передней мозговой -ередней соединительной артерии.//Журнал "Вопросы нейрохирургии", 995 г., № 3. - с.5-7. (соавт. А.Г.Захаров, В.В.Крылоз). . Интраоперационные кровотечения при операциях на артериальных анев-измах сосудов головного мозга.//Сб.тезисов докладов первого съезда ейрохирургов РФ. Екатеринбург, 1995 г., - с.246-247. (соавт. L-С.Гельфенбейн, В.Г.Руруа, В.Н.Шелковский)..

3. Management of ruptured arterial aneurysms during the'first 14 days after ibarahnoid haemorrhage.//"Diagnostic and surgical treatment of cere-"ovascular disorders and periferal lesions". Riga. LMA, 1S92. - p.148-149 vith V.V.Lebedev, V.V.Krylov, V.N.Shelkovski, A.G.Zakharov, N.S.Kyksova, LYu.Miatchin).

L Diagnostic and surgical treatment of multiple aneurysms//"Diagnostic rd treatment of cerebrovascular disorders and peripheral nerves lesions". Riga'. VIA. 1992. - P.138-139 (with V.V.Krylov, V.N.Shelkovski, A.G.Zakharov). !. Surgical treatment of'Poor-Grade patients during the first 14 days after barahnoid haemorrhage./ J 10-th international Congress Neurological Sur-.ry (a world survey). Book of Abstracts. Acapulco. Mexico. 1993. - P.56. fith V.V.Lebedev, V.V.Krylov, A.Saribekian, A.Zakharov, N.Kuksova). i. Surgical treatment of intracranial haematomas from ruptured aneu-sms//10-th International Congress Neurological Surgery (a world-wide), юк of Abstracts. Acapulco. Mexico. 1993. - P.48. (with V.Lebedev, Krylov).

. Features of angiographic picture of Willes circle's front sections in eurisms of anterior cerebral and anterior communicanting arteries.//10-th ;ropean neurosurgical congress. Berlin. 1995.As^poster N 606 in the Book of stractes and posters. - P.281. (with A.G.Zakharov, V.V.Krylov).