Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Хирургическое лечение больных с разрывами средней мозговой артерии в остром периоде кровоизлияния

Актуальность темы. Вопросы хирургического лечения больных с разрывами внутричерепных аневризм в остром периоде кровоизлияния до настоящего времени сохраняют свою актуальность, несмотря на значительные успехи в микрохирургии, анестезиологии и реанимации. Аневризмы средней мозговой артерии (СМА) являются одними из наиболее часто диагностируемых среди всех разорвавшихся аневризм сосудов головного мозга и встречаются в 18-48% случаев (Н. Ujiie et al., 1993; T.J. Leipzig, 2005).

Разрывы аневризм средней мозговой артерии чаще, чем аневризм других сосудов головного мозга сопровождаются образованием внутри-мозговой гематомы и развитием ангиоспазма, определяющих тяжесть течения заболевания и исходы лечения (В.Н. Лазарев, 1995; В.В. Лебедев, 1996; В.В. Крылов и соавт., 2000; N.J. Solenski et al., 1995). Особенности оперативного вмешательства на аневризмах СМА обусловлены вариантами анатомии артерии и высокой функциональной значимостью ее ветвей.

Хирургическое лечение больных с разрывами интракраниальных аневризм в остром периоде существенно снижает частоту рецидивирующих кровотечений из аневризмы, что ведет к уменьшению общей летальности и инвалидизации больных (В.В. Крылов и соавт., 2000; TJ. Leipzig et al., 2005; K.Yamamoto, 1992). Однако операции в первые дни после кровоизлияния из аневризм средней мозговой артерии могут иметь неблагоприятные исходы у пациентов, находящихся в тяжелом состоянии. По мнению отдельных нейрохирургов, проведение операций в позднем периоде кровоизлияния является более благоприятным, так как за это время происходит общая стабилизация состояния больного, регрессирует ангиоспазм, что способствует уменьшению послеоперационной летальности (Ю.Н. Зубков, 1989; P.R. Chen et al., 2004; P. Freger, 1987). Существующие разногласия в выборе оптимальных сроков оперативного вмешательства требуют уточнения тактики хирургического лечения больных с разрывами аневризм СМА.

В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в период с 01.01.1992 г. по 31.12 2006 г. было оперировано 1663 пациента с аневризмами сосудов головного мозга различной локализации, из них 399 больных (24%) - по поводу аневризмы средней мозговой артерии. Послеоперационная летальность среди больных с аневризмами СМА составила 20,5%, что превышало летальность у пациентов с разрывами других аневризм переднего отдела артериального круга большого мозга (при аневризмах передней мозговой -передней соединительной артерий послеоперационная летальность составила 16,6%, внутренней сонной артерии - 15,2%).

Для улучшения результатов лечения больных с разрывами аневризм средней мозговой артерии необходимо определить варианты её строения, особенности течения острого периода заболевания, основные факторы, влияющие на исход заболевания, и в,соответствии с полученными данными хирургического лечения.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Уточнить топографо-анатомические особенности средней мозговой артерии и тактику хирургического лечения больных с разрывами аневризм средней мозговой артерии в остром периоде кровоизлияния.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить топографо-анатомические особенности средней мозговой артерии.

2. Разработать методику выбора наименее травматичного микрохирургического доступа к аневризме средней мозговой артерии.

3. Определить рентген-анатомические особенности аневризм средней мозговой артерии.

4. Уточнить особенности клинического течения заболевания, анатомические формы кровоизлияния и ангиоспазма у больных с разрывами аневризм средней мозговой артерии.

5. Выявить факторы риска неблагоприятных исходов хирургического лечения больных с разрывами аневризм средней мозговой артерии.

6. Определить факторы, влияющие на развитие повторного кровоизлияния из аневризм средней мозговой артерии.

7. Уточнить показания к хирургическому лечению больных с разрывами аневризм средней мозговой артерии в остром периоде кровоизлияния.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Представлено детальное описание топографической анатомии СМА, определены количество и места расположения лентикулостриарных артерий. Определены величины углов отхождения СМА от внутренней сонной артерии (ВСА).

Выявлены рентген-анатомические особенности аневризм СМА. Определены особенности течения кровоизлияния из аневризм СМА в остром периоде заболевания.

Выявлены факторы риска неблагоприятных исходов хирургического лечения больных с разрывами аневризм СМА.

Определены факторы риска повторных кровоизлияний из аневризм

СМА.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании выявленных топографо-анатомических особенностей средней мозговой артерии определены критерии выбора наименее травматичного подхода к аневризме СМА.

Выявлены наиболее характерные неврологические проявления разрыва аневризм СМА.

Предложена методика оценки степени риска повторных кровоизлияний из аневризм средней мозговой артерии с помощью разработанной шкалы.

Уточнена тактика хирургического лечения больных с разрывами аневризм средней мозговой артерии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Анатомические особенности СМА: длина М1-сегмента, её диаметр, характер деления, частота встречаемости лентикулостриарных артерий и их расположение - являются основными критериями, определяющими возможность микрохирургии аневризм этой локализации. Выбор оптимального микрохирургического доступа для подхода к аневризме средней мозговой артерии также определяется величиной угла отхождения СМА от В С А.

2. Тяжёлое течение разрыва аневризм СМА в остром периоде кровоизлияния обусловлено сочетанием субарахноидального, паренхиматозного и вентрикулярного кровоизлияний, а также развитием ангиос-пазма у большинства больных. Очаговая полушарная симптоматика при разрывах аневризм средней мозговой артерии выявляется чаще, чем при разрывах аневризм другой локализации переднего отдела артериального круга большого мозга, что также связано с более частым формированием ВМГ и ангиоспазма при кровоизлиянии из аневризмы СМА.

3. Результаты хирургического лечения больных с разрывами аневризм СМА статистически достоверно зависят от возраста больного, тяжести состояния пациента, уровня бодрствования перед операцией, количества разрывов аневризмы, наличия и выраженности внутриже-лудочкового кровоизлияния, наличия внутримозговой гематомы, смещения срединных структур головного мозга, выраженности ангиоспазма и интраоперационного кровотечения из аневризмы.

4. На частоту возникновения повторных кровоизлияний из аневризмы СМА оказывают влияние количество камер, индекс аневризмы и наличие внутримозговой гематомы объемом более 20 см3.

5. Тактику хирургического лечения у больных с разрывом аневризмы СМА в остром периоде кровоизлияния следует определять не только с учетом тяжести состояния пациента, наличия и объема внутримоз-говой гематомы, выраженности ангиоспазма, но и с учётом степени риска повторного кровоизлияния из аневризмы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации были представлены:

- на IV съезде нейрохирургов России, Москва, 2006 г.;

- на II Российском Международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт», Санкт-Петербург, 2007 г.;

- на юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 2006 г.;

- на заседаниях проблемно-плановой комиссии №6 «Хирургические заболевания и повреждения нервной системы» НИИ СП им. Н.В. Склифо-совского, 2005; 2006; 2007 гг.

ПУБЛИКАЦИИ И ВНЕДРЕНИЕ По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ в виде статей и тезисов в журналах, а также сборниках материалов съездов и конференций.

Разработанная методика выбора микрохирургического коридора для подхода к аневризмам средней мозговой артерии и шкала оценки степени риска повторных кровоизлияний у больных с разрывами аневризмы СМА применяется в отделении неотложной нейрохирургии НИИ СП им Н.В. Склифосовского.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 6-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 66 отечественных и 130 зарубежных источников. Диссертация изложена на 185 страницах, включает 53 таблицы и 29 рисунков.

выводы

1. Выявлены основные анатомические особенности СМА. В 79% вариантом деления основного ствола является бифуркация, в 17% — трифур-кация, в 4% встречается рассыпная форма строения основного ствола СМА. Средние длина и диаметр Ml-сегмента СМА составляют 14,8+7,7 мм и 2,9±0,5 мм соответственно. Диаметр основного ствола СМА увеличивается от проксимального к дистальному отделу М1-сегмента. Средний угол отхождения СМА от ВСА составляет 134,8±15,3°. Медиальная группа стриарных артерий встречается в 83%, промежуточная — в 86% и латеральная — в 100%.

2. Установлено, что выбор микрохирургического доступа к средней мозговой артерии зависит от величины угла отхождения СМА от ВСА: если она равна или близка к 180°, то подход к аневризме целесообразно осуществлять через ретрокаротидный промежуток, а если величина угла близка к 90-120°, то через супракаротидный.

3. Аневризмы СМА в 65% располагаются в правом полушарии, в 90% - в области развилки Ml-сегмента. В 23% аневризмы СМА являются многокамерными. Большие и гигантские аневризмы встречаются в 21%, милиарные - в 6%, в остальных случаях диагностируются аневризмы обычных размеров. У 65% разорвавшихся аневризм СМА определяется хорошо сформированная шейка. Разорвавшиеся аневризмы СМА в 20,8% сочетаются с другими аневризмами сосудов головного мозга.

4. Разрыв аневризмы СМА в 35% сопровождается расстройствами сознания, в 35% - развитием очаговой неврологической симптоматики. У больных с разрывами аневризм СМА в 59% выявляется сочетание САК с другими формами кровоизлияния: ВМГ - в 35%, ВЖК - в 29%, ВМГ и ВЖК - в 4%. По данным ТКДГ ангиоспазм определяется у 68% больных, из них у 35% - выраженный. При АГ ангиоспазм отмечается в 33%, из них в 51% является распространенным.

5. Факторами риска неблагоприятных исходов хирургического лечения больных с разрывами аневризм СМА являются возраст старше 60-ти лет, состояние III—V степени тяжести по шкале Н-Н и уровень бодрствования по шкале комы Глазго 14 баллов и ниже перед операцией, повторные разрывы аневризмы, наличие ВМГ, смещение срединных структур головного мозга, ВЖК (3 балла и более по методике Graeb), наличие выраженного ангиоспазма и интраоперационное кровотечение из аневризмы.

6. У 17% пациентов на 1-25 сутки возникает повторное кровоизлияние из аневризмы. Факторами риска повторных кровоизлияний из аневризмы СМА являются её многокамерность, индекс аневризмы не мел нее 2 и наличие ВМГ объемом более 20 см . Разработанная шкала оценки риска повторных кровоизлияний позволяет выделить группу больных с высоким риском повторных разрывов аневризмы СМА.

7. Хирургическое лечение показано всем больным с разрывами аневризм СМА в остром периоде кровоизлияния с I—II степенями тяжести состояния по шкале Н-Н. Оперативное вмешательство у пациентов с Н— Н V степени необходимо отложить до стабилизации состояния. Сроки операции у больных с III—IV степенями тяжести по шкале Н-Н в остром периоде кровоизлияния следует определять не только с учетом наличия и объема ВМГ и выраженности ангиоспазма, но и с учетом риска повторного разрыва аневризмы.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

1. Использованная методика приготовления блок-препаратов «мозг — основание черепа — шейный отдел позвоночника» оптимальна для изучения хирургической анатомии переднего отдела Виллизиева круга и моделирования доступов к структурам латеральной щели, в том числе и к СМА.

2. Доступ к средней мозговой артерии необходимо выполнять через рет-рокаротидный промежуток, если величина угла отхождения СМА от ВСА равна 180° или близка к этому значению, а если угол около 90120°, то наиболее целесообразным является выбор доступа через суп-ракаротидный треугольник.

3. Больных с разрывами аневризм СМА с тяжестью состояния I—II степени по шкале Н-Н необходимо оперировать как можно раньше от момента САК независимо от формы кровоизлияния (до развития ангиоспазма и повторного кровоизлияния).

4. Пациентам с разрывами аневризм СМА при V степени тяжести по шкале Н-Н следует проводить консервативное лечение до стабилизации состояния независимо от степени риска повторного кровоизлияния из аневризмы.

5. У больных с разрывами аневризм СМА с III—IV степенями тяжести по шкале Н—Н, обусловленными как ангиоспазмом, так и наличием ВМГ, показания к хирургическому лечению в остром периоде кровоизлияния следует определять с учетом риска повторного разрыва аневризмы СМА, рассчитанного по разработанной шкале.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сопоставив результаты исследования средней мозговой артерии с данными более ранних топографо-анатомических исследований СМА, было выявлено, что анатомия изучаемых отделов артерии достаточно постоянна. Так, в изученных 24 полушариях большого мозга наружный диаметр Ml-сегмента средней мозговой артерии в её начальном отделе в среднем составлял 2,8±0,5 мм. По данным Н. Gibo (1981) эта величина составляла около 2,9 мм [88]. Аналогичные результаты измерений были показаны и в исследовании В.А. Ring (1967) [159]. В отличие от других источников, в нашем исследовании были дополнительно измерены наружные диаметры в центральной и дистальной частях основного ствола СМА. Установлено, что диаметр СМА в большинстве случаев увеличивался от проксимального к дистальному отделу Ml-сегмента.

При измерении длин Ml-сегментов СМА наши результаты также были сопоставимы с данными других исследователей. В исследованных нами блок-препаратах средние значения длин основного ствола СМА составляли 14,8±7,7 мм, а по данным F. Umansky et al. (1978) - около 15,7 мм [187]. Кроме того, Н. Gibo (1981) в своей работе предложил относить к М1-сегменту место первого деления основного ствола средней мозговой артерии и различать в нём пре- и постбифуркационные части [88]. По нашему мнению, это может привести к сложностям классификации аневризм по месту расположения, поэтому после деления основного ствола СМА вторичные стволы целесообразно считать отдельными сегментами артерии (М2-сегментами). Длины М2-сегментов по результатам исследований некоторых авторов [21, 88, 159] составляли от 12,1 до 14,9 мм, а значения измеренных нами аналогичных параметров колебались в пределах от 17,0±3,5 до 24,2±14,5 мм.

Были также изучены углы отхождения основного ствола СМА от ВСА и углы деления Ml-сегмента на вторичные стволы. В литературе упорядоченных данных об изучении этих параметров обнаружено не было. Однако знание таких особенностей анатомии играет важную роль при выполнении хирургических вмешательств на аневризмах средней мозговой артерии.

В проведённом исследовании впервые выявлена особенность СМА, которая не была ранее описана в исследованиях отечественных или зарубежных авторов. Устаеновлено, что диаметр основного ствола СМА (М1-сегмента) увеличивается от проксимальных к дистальным отделам.

Объектом исследования являлось также подробное изучение анатомии лентикулостриарных артерий. При их рассмотрении мы, также как и другие авторы, делили их на три группы: медиальные, промежуточные и латеральные [128, 164]. По данным проведённого нами исследования медиальная группа артерий встречалась в 83,3% случаев. Количество артерий этой группы колебалось от 1 до 6 (в среднем 1,6). В работах J. Lang et al. (1995) медиальные стриарные артерии встречались в среднем в 71% случаев, а их количество варьировало от 1 до 4 (в среднем 1,8) [128]. В исследуемых нами блок-препаратах промежуточная группа лентикулостриарных встречалась в 86% случаев, а число ветвей в этой группе артерий варьировало от 1 до 10 (в среднем 3,8). J. Lang в своем исследовании обнаруживал промежуточные стриарные артерии в 86% случаев и описывал их в количестве от 1 до 8 (в среднем 2,2) [128]. Во всех 24 полушариях мы выявляли латеральную группу лентикулостриарных артерий. Число их составляло от 1 до 9 (в среднем 4,8). Эти данные совпадают с результатами J. Lang: латеральные группы сосудов встречались в 100 % случаев, а количество артерий в каждой из них также колебалось от 1 до 9 (в среднем 4,1) [128]. Аналогичные результаты исследования лентикулостриарных артерий были получены и в работе S.S. Rosner et al. (1984) [164].

Особенностью расположения перфорантных артерий на стволе средней мозговой артерии является то, что при выделении Ml-сегмента в латеральной щели они находятся за основным стволом СМА, а их устья — на ее задней стенке. В процессе операции при подходе к аневризме хирург обычно не видит этих сосудов. С целью предотвращения повреждения перфорантов и предупреждения послеоперационных ишемических осложнений при выделении Ml-сегмента во время операции, а также при выборе места для наложения временного клипса должны учитываться места расположения и количественные соотношения различных групп лентикулост-риарных артерий. Необходимо помнить, что в дистальном отделе М1-сегмента СМА всегда присутствует наибольшая латеральная группа стриарных артерий, которые можно повредить браншами временного клипса.

Доступ к аневризме СМА чаще всего осуществляют через два основных микрохирургических промежутка: ретрокаротидный (латеральный) и супракаротидный [34]. Во время операции хирург для подхода к аневризме выполняет тракцию височной или лобной доли - в зависимости от направления Ml-сегмента. Чрезмерное давление шпателя на мозг может вызвать ишемические нарушения (тракционная травма мозга) или повреждение мелких перфорантных артерий, кровотечение из которых чаще всего удаётся остановить коагуляцией, однако в дальнейшем это также приводит к ишемии. Для того чтобы уменьшить риск возникновения тракционной травмы и свести к минимуму возможность повреждения мелких перфорантных артерий, оперирующий хирург должен правильно выбрать микрохирургический доступ. В нашем исследовании было определено, что выбор микрохирургического доступа может определяться величиной угла отхождения СМА от ВСА. Если угол отхождения СМА от ВСА менее 131°, то для выделения основного ствола СМА предпочтительнее использовать доступ через супракаротидный треугольник, а если этот угол более 131°, то через ретрокаротидный промежуток. Точное визуальное определение во время операции величины угла крайне затруднительно, поэтому наши данные могут быть полезными при крайних значениях угла отхождения СМА от ВСА. Так если угол около 90-120°, а сама артерия уходит под височную

151 долю, то наиболее целесообразным является выбор доступа через супракаротидный треугольник с тракцией лобной доли. Если же величина угла равна 180° или близка к этому значению, то подход к артерии желательно выполнять через латеральный (ретрокаротидный) промежуток, осуществляя тракцию височной доли.

У 144 пациентов, оперированных в НИИ СП им Н.В. Склифосовско-го в связи с разрывом аневризмы средней мозговой артерии, в 20,8% случаев были выявлены множественные интракраниальные аневризмы. Аневризмы СМА в 65% были расположены в правом полушарии и в 90% локализовались в области развилки Ml-сегмента. Все аневризмы СМА были мешотчатыми, 23% из них - многокамерными. Аневризмы были обычных размеров в 72% случаев, большие и гигантские - в 21%, а милиарные - в 6%. Шейка была выявлена у 65% разорвавшихся аневризм СМА.

Часто встречающиеся многокамерные аневризмы СМА обусловливают необходимость наличия во время операции клипсов большего размера. Для клипирования больших или гигантских многокамерных аневризм иногда на шейку аневризмы приходится накладывать два клипса* по направлению друг к другу, чтобы полностью выключить аневризму из кровотока.

Осложненную форму кровоизлияния имели 59,1% больных с первым разрывом аневризмы СМА. Внутримозговая гематома формировалась у

5 О

34,8% пациентов, из них у 45% - до 21 см , у 37,5% - от 21 до 40 см и у о

17,5% - более 40 см . Кровоизлияния в желудочки мозга были выявлены у 28,7% пациентов. При этом у 76% больных выраженность ВЖК соответствовала 1-2 баллам по методике Graeb. Между наличием ВМГ и кровоизлиянием в желудочки мозга была выявлена статистически достоверная обратная связь. У 28 из 68 больных с осложненным САК кровоизлияние при первом разрыве аневризмы СМА вызывало смещение срединных структур мозга от 2 до 14 мм (в среднем 5,6±3,2 мм).

Ангиоспазм при первом разрыве аневризмы СМА выявляли у 33% больных по данным ангиографического исследования, при этом в 51% случаев вазоспазм считали распространенным. При ТКДГ ангиоспазм определялся у 68% больных, из них у 35% спазм СМА был выраженным.

Выраженные нарушения электроэнцефалограммы (III и IV тип) были достоверно связаны со сдавлением мозга гематомой, выраженностью ангиоспазма и в меньшей степени зависели от наличия кровоизлияния в желудочки.

На момент госпитализации в клинику 85% больных находились в состоянии средней тяжести (Н-Н II-III степени). Тяжесть состояния больных с разрывом аневризмы СМА была независимо обусловлена наличием и объемом внутримозговой гематомы, выраженным кровоизлиянием в желудочки мозга, ангиоспазмом или их'сочетанием.

Ясное сознание после первого разрыва аневризмы СМА было у 64,6% больных. У 35% больных были выявлены расстройства сознания, из них у 10% - до сопора и комы.

На уровень расстройства бодрствования при поступлении в клинику оказывали влияние наличие и объем ВМГ и выраженность ВЖК, а также выраженность и распространенность ангиоспазма. Все больные с уровнем бодрствования 11 баллов и ниже по ШКГ имели осложненное кровоизлияние и ангиоспазм.

Все пациенты, поступившие в клинику в первые 14 суток от момента первого САК, имели общемозговую и менингеальную симптоматику. Очаговые симптомы при первом разрыве аневризмы СМА выявлялись у 34,7% больных и были представлены: в 38% - нарушениями движений в конечностях, в 22% - глазодвигательными расстройствами, в 36% - нарушениями речи и в 26% случаев — расстройствами поведения.

Сравнительный анализ клинических проявлений разрыва аневризм у больных с аневризмами СМА и пациентов с другими аневризмами передних отделов артериального круга большого мозга (ВСА и ПСА) показал, что состояние по шкале Н-Н у пациентов с кровоизлияниями из аневризмы СМА более тяжелое: в большем проценте случаев формируется ВМГ, чем у больных с разрывами аневризм ВСА и ПСА. Наиболее характерными очаговыми симптомами для разрыва аневризм СМА являются нарушения движений в конечностях (38%) и речевые расстройства (36%) при кровоизлиянии в доминантное полушарие. Высокая частота встречаемости двигательных нарушений при разрыве аневризмы СМА была обусловлена частой локализацией внутримозговой гематомы в области височной доли (73%), а также спазмом самой средней мозговой артерии. Разрыв аневризмы внутренней сонной артерии чаще всего сопровождался глазодвигательными расстройствами, а кровоизлияние из аневризмы передней соединительной артерии - нарушениями в психоэмоциональном статусе.

У 17% больных с разрывом аневризмы СМА развивалось повторное кровоизлияние, при этом у половины из них повторный разрыв аневризмы возникал в течение 6 суток от момента первого САК.

Хирургическое лечение было проведено 131 пациенту (90,1%). Хорошие результаты операций были достигнуты в 61,1% случаев, умеренная или грубая инвалидизация - в 16,8% и летальные исходы - в 22,1% случаев. Отсутствие хирургического лечения у 13 больных с разрывом аневризмы СМА в 92% случаев приводило к летальному исходу.

Исходы операций не были связаны с полом больного, но достоверно зависели от возраста: у пациентов старше 60 лет частота летальных исходов возрастала с 19% до 41%. Результаты оперативного вмешательства у больных с разрывами аневризм СМА были связаны с характером субарах-ноидального кровоизлияния. Факторами риска неблагоприятных исходов хирургического лечения являлись формирование внутримозговой гематомы (особенно если ее объем превышал 20 см3), наличие дислокации срединных структур головного мозга, внутрижелудочковое кровоизлияние, оцененное в 3 и более баллов по методике Graeb и выраженный спазм средней мозговой артерии. Тяжесть состояния уже III степени и выше по шкале Н-Н и угнетение сознания до 14 баллов и ниже по ШКГ также являлись значимыми факторами риска неблагоприятных исходов операций у больных с разрывами аневризм СМА.

Высокая летальность и инвалидизация среди больных, оперированных в первые трое суток от последнего кровоизлияния, была обусловлена значительно более тяжелым состоянием пациентов. У больных, оперированных позже 14 суток от момента последнего разрыва аневризмы, исходы операций были достоверно лучше. Однако выжидательная тактика по отношению к этим пациентам повышала риск развития повторных кровоизлияний из аневризмы.

Повторные кровотечения из аневризмы во время операции в 2 раза увеличивали послеоперационную летальность. Превентивное клипирова-ние СМА не улучшало результаты хирургического лечения. Длительность временного клипирования менее 20 минут не повышала риск ишемических осложнений после операции. Не было выявлено зависимости исходов хирургического лечения от размера аневризмы, количества камер, а также от индекса аневризмы средней мозговой артерии.

Повторный разрыв аневризмы и связанные с ним изменения характера и выраженности кровоизлияния являлись одним из главных факторов риска неблагоприятных исходов оперативного вмешательства. У 17% пациентов с разрывом аневризмы СМА развивалось повторное кровоизлияние. У 25% из них повторный разрыв возникал не позднее 4 суток от момента первого САК, а у половины - в течение первых 6 дней. Развитие повторного кровоизлияния из аневризмы достоверно ухудшало исходы хирургического лечения и почти в 3,5 раза увеличивало послеоперационную летальность. Высокая послеоперационная летальность в группе больных с повторными кровоизлияниями может быть снижена при уменьшении времени от момента первого разрыва аневризмы до операции.

Для выделения группы больных с высоким риском развития повторного кровоизлияния из аневризмы были определены факторы, влияющие на частоту повторных разрывов аневризмы СМА: количество камер, ино деке аневризмы 2 и более и наличие ВМГ объемом более 20 см .

Большая склонность к повторным разрывам многокамерных аневризм по сравнению с однокамерными может быть связана с более истонченной стенкой купола.

Индекс аневризмы определяли как отношение двух максимальных взаимоперпендикулярных размеров. То есть, чем больше индекс, тем более вытянутую форму имела аневризма. По закону Лапласа напряжение в полости (аневризме) больше в месте ее большего радиуса, поэтому при равных объемах аневризмы вытянутой формы более склонны к повторным разрывам, нежели шарообразные.

Чем больше был объем гематомы, тем выше оказывалась вероятность повторного кровоизлияния. При этом наличие у больного ВМГ объемом более 20 см3 почти в 3 раза повышало риск повторного разрыва аневризмы СМА (с 13 до 36%).

Наличие гематомы большого объёма может служить постоянным источником поступления плазминогена в спинномозговую жидкость, повышая ее фибринолитическую активность, что, по мнению многих авторов, является фактором риска повторного кровоизлияния из аневризмы [39].

Была разработана балльная шкала оценки риска повторного разрыва аневризм СМА с учетом определенных основных факторов риска повторных кровоизлияний. Чувствительность и специфичность шкалы составляют 44% и 95% соответственно. Оба показателя в совокупности были более значимыми по сравнению с каждым из них, отдельно взятым. При этом для оценки риска по разработанной шкале не требуется проведения дополнительных диагностических процедур. Предложенная шкала позволяет выявить группу больных с высоким риском повторного кровоизлияния среди пациентов с разрывом аневризм СМА с целью проведения им раннего хирургического лечения.

На основании анализа результатов хирургического лечения включенных в исследование больных, зависимости исходов операций от характера САК, тяжести состояния и уровня бодрствования перед хирургическим вмешательством, сроков операции и интраоперационных кровотечений из аневризмы, а также определения степени риска повторного разрыва аневризмы были уточнены показания к раннему хирургическому лечению пациентов с разрывами аневризм СМА. Выбор сроков оперативного вмешательства зависит от тяжести состояния пациента перед операцией по шкале Hunt-Hess, наличия и объема внутримозговой гематомы, наличия выраженности и распространенности ангиоспазма, а также риска повторного кровоизлияния из аневризмы, определенного по разработанной шкале. Всем больным с I—II степенями тяжести по шкале Н-Н необходимо проводить оперативное вмешательство в как можно более ранние сроки от момента САК. Операцию у больных с V степенью тяжести по шкале Н-Н следует отложить до стабилизации состояния. Больным с тяжестью состояния III—IV степени по шкале Hunt-Hess, обусловленной преимущественно наличием ВМГ, следует проводить экстренное хирургическое вмешательство. Если тяжесть состояния больного соответствует Н-Н III степени и обусловлена только ангиоспазмом, то показания к раннему хирургическому лечению определяются индивидуально, с учетом риска повторных разрывов. У больных с тяжестью состояния IV степени по шкале Н-Н, обусловленной выраженным спазмом сосудов головного мозга, необходимо отложить оперативное вмешательство на аневризме СМА до регресса ангиоспазма и проводить консервативное лечение. У пациентов с III—IV степенями тяжести по шкале Hunt-Hess, обусловленными как ангиоспазмом, так и внутримозговой гематомой, показания к раннему хирургическому лечению определяются индивидуально, с учетом объема ВМГ, риска повторного разрыва аневризмы СМА, рассчитанного по разработанной шкале.