Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическое лечение активного инфекционного эндокардита атрио-вентрикулярных клапанов сердца

На правах рукописи.

Шамсиев Гуфрон Абдумавлонович Хирургическое лечение активного инфекционного эндокардита

атрио-вентрикулярных клапанов сердца.

(Сердечно-сосудистая хирургия -14.00.44)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2005

Рабата выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им А.Н.Бакулева Российской АМН

Научный консультант:

Академик РАМН, профессор ЛАБокерия

Официальные оппоненты:

Иванов Виктор Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения хирургии приобретенных пороков сердца Российского Научного Центра Хирургии РАМН (специальность "сердечно-сосудистая хирургия" -14 00.44.)

Селиваненко Вилор Тимофеевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела хирургии сердца Московского областного научно-исследовательского клинического института им М Ф.Владимирского (специальность «сердечно-сосудистая хирургия» -14.00 44.).

Алшибая Михаил Михайлович - доктор медицинских наук, руководитель отделения хирургического лечения ИБС Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН (специальность «сердечно-сосудистая хирургия» -14.00.44 )

Ведущая организация: НИИ хирургии имени А В Вишневского Российской АМН.

Защита диссертации состоится "_" _ 2005 г. в "_" часов на

заседании Диссертационного Совета Д.001 015.01 при Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, 135, конференц-зал №2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечнососудистой хирургии имени А.Н Бакулева РАМН.

Автореферат разослан "_"_2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук

Газизова Д. Ш.

мое-г

л б

общая характеристика исследования.

Актуальность темы исследования.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) регистрируется во всех странах мира и в различных климатогеографических зонах. Заболеваемость по данным разных авторов достигает от 1,7 до 6,5 случаев на 100000 населения в год. Мужчины поражаются в 1,5-3 раза чаще женщин, а в возрастной популяции старше 60 лет это соотношение достигает 8:1. Средний возраст заболевших составляет 43-50 лет [Белов Б. С., 2000]

ИЭ является одним из наиболее тяжелых инфекционных заболеваний, поражающих преимущественно лиц молодого и зрелого возраста. За последние 20 лет частота его возросла в 3 раза, а среди больных ревмокардитом составила 25%. Наибольшее беспокойство вызывает возросшая летальность при инфекционном эндокардите, при консервативном лечении достигающая 80% [Бураковский В.И., Цукерман Г.И., Мокачев И.И. и др., 1992].

Увеличение заболеваемости инфекционным эндокардитом в основном связано с распространением внутривенного употребления наркотиков [Резник И.И. с соавт., 1999; Соловьев Г.М. с соавт., 1999; Шевченко Ю.Л. с соавт., 2000] В настоящее время по данным различных авторов его частота составляет от 1,4% до 6,4% от инфекционного эндокардита всех локализаций [Иванов В А с соавт., 1998; Новиков В.К с соавт., 1998; Шорохов С.Е с соавт., Дюжиков А.А. с соавт., 1999; Radovanovich N. et al., 1998]. По данным отдела приобретенных пороков сердца НЦССХ им А.Н. Бакулева первичный активный инфекционный эндокардит трехстворчатого клапана изолированный или в сочетании с инфекционным поражением других клапанов составил 5,7% среди всех оперированных больных в активной стадии ИЭ [Цукерман Г И., Скопин И.И., Малашенков А.И. и др., 1998].

Даже при успешном решении проблемы борьбы с возбудителями, практически всегда остаются гемодинамически значимые расстройства кровообращения. И если в доантибиотическую эру сердечная недостаточность являлась причиной смерти в 20% случаев, то в эру антибиотиков она составляет уже более 65%.

Этап внедрения оперативных методов лечения инфекционного эндокардита значительно расширил диапазон лечебных мероприятий и позволяет не только спасать жизнь, но и восстанавливать трудоспособность больных, прежде считавшихся обреченными. . ot национальк\я I

В то же время, до настоящего времени нет единого мнения о характере оперативных вмешательств при активном инфекционном эндокардите атрио-вентрикулярных клапанов сердца. Имеются лишь отдельные сведения о клапаносохраняющих операциях у пациентов данной категории Нет единого мнения о характере и сроках предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с активным инфекционным эндокардитом атрио-вентрикулярных клапанов сердца.

Отделения хирургии приобретенных пороков сердца НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН имеют самый большой в России опыт лечения пациентов с этой патологией В то же время, не четко определены ценность и значимость диагностических критериев. Не до конца решены вопросы хирургической техники у данной категории больных. С одной стороны, это связано с тем, что такие вмешательства носят срочный и неотложный характер, а с другой стороны - в связи с разнообразностью возникающих при этом разрушений внутрисердечных структур и не всегда полным представлением о них до операции.

В отечественной литературе нет систематических данных об отдаленных результатах оперативного лечения больных активным инфекционным эндокардитом атриовентрикулярных клапанов сердца. Кроме того, необходим анализ причин рецидива заболевания на госпитальном этапе и в отдаленные сроки после операции.

В связи с вышеизложенным, поставлена следующая

Цель исследования

Разработать тактику хирургического лечения больных активным инфекционным эндокардитом атрио-вентрикулярных клапанов сердца.

При проведении настоящего исследования были поставлены следующие

Задачи исследования: 1. Определить ценность и информативность различных методов исследования (клинических, иммунологических, бактериологических и др.) в диагностике активного инфекционного эндокардита атриовентрикулярных клапанов сердца. 2 Разработать показания к виду хирургических вмешательств (протезирование или клапансохраняющие операции) на атриовентрикулярных (митральном, трикуспидальном) клапанах в зависимости от характера поражения клапанного аппарата.

3 Разработать особенности техники хирургических вмешательств (протезирование или клапансохраняющие операции) на атриовентрикулярных (митральном, трикуспидальном) клапанах в зависимости от характера поражения клапанного аппарата.

4. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения активного инфекционного эндокардита атриовентрикулярных клапанов в зависимости от исходного состояния пациентов, распространенности инфекционного процесса, вида коррекции порока сердца, длительности дооперационного консервативного лечения и других факторов.

5 Изучить отдаленные результаты хирургического лечения активного инфекционного эндокардита атриовентрикулярных клапанов сердца.

6 Выявить причины, влияющие на ухудшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных активным инфекционным эндокардитом атриовентрикулярных клапанов сердца.

При обработке материала и клинической характеристике пациентов использованы следующие классификации: классификация ИЭ Дьюкского университета, как наиболее полно отражающая этиологию, патогенез и клиническое течение заболевания. Для оценки тяжести исходного состояния пациентов использована классификация недостаточности кровообращения Нью-Йоркской ассоциации кардиологов, предусматривающая разделение их на четыре функциональных класса, а также классификация Стражеско - Василенко.

В исследовании обобщены результаты наибольшего в стране опыта хирургии активного ИЭ атриовентрикулярных клапанов сердца. Определены четкие показания к выбору метода хирургической коррекции при различных формах патологии, подвергнуты анализу специфические осложнения, присущие всем видам операций и определены различия и частота их в зависимости от различных факторов риска. Дан анализ отдаленных результатов операций и определена зависимость их от различных показателей

Научная новизна.

Настоящее исследование является первым наиболее полным научным анализом комплексного хирургического и медикаментозного лечения активного ИЭ атрио-вентрикулярных клапанов сердца.

Клиническим развитием данного исследования стала разработка и внедрение ряда новых хирургических вмешательств на атрио-вентрикулярных клапанах сердца при активном инфекционном эндокардите Это:

■ кпапансберегающие вмешательства на атрио-еентрикулярных клапанах сердца

■ реконструкция фиброзного кольца митрального клапана и митрально-аортального контакта при их деструкции инфекционным процессом.

■ вальвулэкгомии трикуспидального клапана при осложненных формах активного ИЭ ТК и сопутствующей наркомании.

• протезирование трикуспидального клапана криосохраненным митральным аппографтом производства НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.

Получены результаты статистического анализа и данные мультивариантного регрессионного анализа факторов риска госпитальной летальности и рецидива ИЭ, которые имеют большое значение в разработке оптимальных профилактических мероприятий, направленных на улучшение результатов хирургического лечения изученной популяции больных.

Практическая значимость.

1. Предложены и апробированы эффективные методы хирургического лечения активного инфекционного эндокардита атрио-вентрикулярных клапанов сердца, которые снизили частоту осложнений, рецидивов ИЭ и реопераций у пациентов данной категории.

2 Обоснованы и уточнены особенности хирургических вмешательств при деструкции околоклапанных структур, которые повышают безопасность и снижают госпитальную летальность хирургического лечения активного ИЭ атрио-вентрикулярных клапанов сердца

3 По результатам статистического анализа хирургического лечения пациентов с активным ИЭ атрио-вентрикулярных клапанов сердца выявлены значимые факторы риска госпитальной летальности, рецидивов ИЭ, клапанзависимых осложнений и повторных вмешательств, которые имеют большое значение в разработке оптимальных профилактических мероприятий, направленных на улучшение результатов хирургического лечения изученной популяции больных

Личный вклад.

При выполнении исследования автор лично обработал архивный материал; являясь активно оперирующим хирургом, оперировал самостоятельно или в составе хирургической бригады около 50% пациентов, вошедших в настоящее исследование. Обследовал пациентов в отдаленные сроки после операции и анкетировании пациентов; создал электронную базу данных, провел сложную статистическую обработку материала, дал научную интерпретацию полученных результатов.

Апробация исследования.

Основные положения исследования доложены и обсуждены на

■ I ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва, 1997 год.

■ IV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 1998 год.

■ V Всероссийском съезде сердечно-сосуд хирургов, Новосибирск, 1999 год.

■ IV ежегодной сессии НЦССХ им. А Н.Бакулева РАМН, Москва, 2000 год. ■VI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2000 год.

■ V ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н Бакулева РАМН, Москва, 2001 год. ■VII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2001 г

■ Заседании общества сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2001 год. ■VI ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва, 2002 год.

■ VIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2002 г. • Международном медицинском форуме «Человек и инфекция», 2002г. ■VIII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва, 2004 год.

■ X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2004 г.

■ Российско-Украинском симпозиуме по сердечно-сосудистым заболеваниям, 2004 г.

■ IX ежегодной сессии НЦССХ им. А Н.Бакулева РАМН, Москва, 2005 год.

Положения выносимые на защиту.

1 Радикальное хирургическое лечение с использованием современных механических и биологических протезов и проведение непрерывного 6-недельного курса антибиотикотерапии являются эффективным методом лечения активного ИЭ атрио-вентрикулярных клапанов сердца, независимо от степени

активности инфекционного эндокардита и наличия абсцессов фиброзного кольца

2 При активном инфекционном эндокардите трикуслидального клапана с осложненным течением (инфарктная пневмония, сердечная недостаточность и др) неотложная операция позволяет купировать все вторичные осложнения

3 Клапансберегающие вмешательства на атрио-вентрикулярных клапанах и вальвэкгомии ТК оправданны, сопровождаются низкой госпитальной летальностью, стабильностью результатов и отсутствием рецидивов ИЭ в отдаленном периоде, а также обеспечивают высокое качество жизни после операции.

4. Высокая степень активности ИЭ, наличие абсцессов ФК, признаков полиорганной недостаточности и неврологического дефицита не влияют на госпитальную летальность, развитие ПЭ, ППФ и тромбоэмболические осложнения. Наличие ОСН, неврологического дефицита и попиорганной недостаточности не должны являться поводом для отказа или промедления с хирургическим вмешательством в активной стадии ИЭ.

5. Значительный по срокам период установления правильного диагноза ИЭ препятствует своевременной реализации концепции лечения активного ИЭ.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 28 научных работ, из них в центральной печати 8 журнальных статей.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 8 глав, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 200 страницах, иллюстрирована 15 рисунками, содержит 28 таблиц, 12 диаграмм. Указатель литературы включает 265 источников, из них 31 - отечественных и 234 зарубежных авторов.

основное содержание работы.

рбшая характеристика оперированных пациентов.

Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения активного ИЭ изучены у 182 пациентов с поражением МК и 57 пациентов с поражением ТК, оперированных в отделе, а затем отделениях приобретенных пороков сердца (профессор Цукерман Г.И., профессор Малашенков А.И., профессор Скопин И.И., профессор Муратов P.M.) НЦССХ им А.Н,Бакулева РАМН (директор -академик РАМН Л.А. Бокерия) в период с 1977 года по 2003 год включительно.

В работе использована классификация ИЭ, разработанная в НЦССХ им А.Н.Бакулева РАМН (Цукерман Г.И. и соавт., 1986). Согласно данной классификации различали:

■ по длительности заболевания - острый (не более 8 недель от начала заболевания) и подострый (более 8 недель) ИЭ.

■ по характеру поражения клапанов - первичный (на интактных клапанах) и вторичный ИЭ (на ревматически измененных клапанах или при их врожденной аномалии и др.)

■ по активности инфекционного процесса - активный и неактивный ИЭ.

■ по характеру течения - осложненное и неосложненное течение ИЭ.

Для определения активности инфекционного процесса были использованы клинико-диагностические критерии von Rein С. F. с соавторами в модификации, разработанной в НЦССХ им. Л Н.Бакулева РАМН. Морфологические степени активности ИЭ:

0 степень - отсутствие признаков вапьвулита

1 степень - мелкоочаговый нераспространенный вальвулит

2 степень - очаговый распространенный вальвулит

3 степень - диффузный вальвулит, микроабсцессы створок, колонии бактерий

Большинство оперированных пациентов составили лица мужского пола (62,6% и 64,9% соответственно), с соотношением мужчин и женщин 1,7:1 (р>0,05). Исходная тяжесть состояния больных оценивалась:

■ по стадии недостаточности кровообращения (НК), разработанная Н. Д. Стражеско (1936), Василенко В.Х. (1936), Лангом Г.Ф. (1936)

■ по функциональным классам (ФК), согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA).

Оперированные пациенты относились преимущественно к II Б стадии НК и IV ФК по 1МУНА, а у 35 (19,2%) пациентов с ИЭ МК и у 9 (15,8%) с ИЭ ТК в анамнезе отмечены приступы острой левожелудочковой недостаточности (сердечной астмы, отека легких), т.е. представляли весьма тяжелый контингент больных.

При анализе анамнестических данных, связанных с инфекционным процессом, в обеих группах больных изучены следующие показатели:

■ длительность заболевания - срок от появления первых симптомов ИЭ до дня операции;

■ срок повышенной температуры - длительность периода повышенной температуры от возникновения заболевания до дня операции (включая субфебриллитет);

• срок декомпенсации кровообращения - длительность периода декомпенсации до операции;

• результаты ранее проведенных бактериологических исследований;

• входные ворота инфекции;

• частота и локализация эмболических осложнений в анамнезе.

По результатам полученных данных оказалось, что

• средняя длительность заболевания у больных активным ИЭ атрио-вентрикулярных клапанов сердца не зависела от изолированности или сочетания с другими пороками сердца, а декомпенсация кровообращения достоверно раньше происходит при сочетании ИЭ атрио-вентрикулярного клапана с другими пороками сердца.

■ вторичный характер поражения атрио-вентрикулярных клапанов сердца незначительно влиял на длительность периода между началом заболевания и оперативным вмешательством, сроком высокой температуры тела и продолжительностью декомпенсации кровообращения.

Значительный по срокам период установления правильного диагноза ИЭ (8,0±7,9 мес и 5,5±6,6 мес. у больных с активным ИЭ МК и ТК соответственно) препятствовал своевременной реализации концепции лечения активного ИЭ и/или означает безуспешность консервативной и неадекватность антибактериальной терапии (не соблюдались суточная дозировка, комбинация препаратов, непрерывность курса, внутривенный путь введения антибиотиков).

Гемокультура пациентов с активным ИЭ атрио-вентрикулярных клапанов сердца была представлена грам-положительной микрофлорой Необходимо также отметить, что у 61 (33,5%) и 18 (31,6%) пациентов с ИЭ МК и ТК соответственно, изучение гемокультуры возбудителя ИЭ до поступления в НЦССХ им А.Н Бакулева РАМН вообще не проводилось.

Преобладающими входными воротами при ИЭ МК были различные травмы, а при ИЭ ТК - наркомания.

Подавляющее большинство пациентов в группе с ИЭ МК оперировались в связи с прогрессирующей сердечной недостаточностью (выраженный порок) на фоне септического синдрома, тогда как в группе пациентов с ИЭ ТК основным показанием был септический синдром, поддерживаемый тромбозмболиями и, соответственно, инфаркт-пневмониями. У большинства пациентов обеих групп оперативное вмешательство было необходимо в связи с комбинацией показаний, чаще всего при наличии и сердечной недостаточности с септическим синдромом и угрозы тромбоэмболических осложнений (эхокардиографические признаки крупных, подвижных вегетаций на створках клапана).

У 11 (6,0%) и 6 (10,5%) пациентов с ИЭ МК и ИЭ ТК соответственно, оперативное вмешательство было выполнено по витальным показаниям; у 48 (26,4%) и 14 (24,6%) больных в тех же группах - экстренно (до 3-х суток после поступления в НЦССХ).

Всем пациентам обеих групп было выполнено хирургическое вмешательство в условиях искусственного кровообращения по методике, разработанной в НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. При необходимости осуществлялась коррекция сопутствующих пороков других, пораженных инфекцией или ревматически измененных клапанов. У 3 больных с гемодинамически значимым поражением коронарных артерий (стенозы более 50% в проксимальной и/или средней трети артерий) операции сочетались с шунтированием коронарных артерий. Двум больным по поводу полной поперечной блокады сердца были имплантированы отечественные электрокардиостимуляторы ЭКС-500 и 500М. Помимо вмешательства на сердце, 12 (6,6%) пациентам с ИЭ МК было выполнено удаление микотической аневризмы сосудов конечностей.

Подавляющему большинству пациентов с ИЭ МК были имплантированы механические протезы отечественного и импортного производства (в т ч. шаровые, а с 1984 года поворотно-дисковые). В группе пациентов с ИЭ ТК в основном

выполнены реконструктивные вмешательства, при протезировании чаще использованы каркасные биологические протезы (Био-ЛАБ), а следующим по частоте видом биологического протеза был криосохраненный митральный аллографт производства отдела биотехнологии НЦССХ РАМН.

Основным принципом хирургического вмешательства при активном ИЭ, являлось максимально возможное удаление пораженных инфекцией тканей клапана и околоклапанных структур с последующей обработкой полостей и камер сердца растворами антисептиков (1% р-р муравьиной кислоты, 5% спиртовой р-р йода, 70% р-р спирта) по принятой в НЦССХ им. АН.Бакулева РАМН методике

При интраоперационой ревизии клапана особое внимание уделялось оценке степени поражения инфекцией внутрисердечных структур При обнаружении полости, содержащей гной или детрит, образовавшийся вследствии деструкции фиброзного кольца или подклапанного пространства, в протоколе операции данной образование обозначалось как абсцесс с подробным указанием его локализации относительно створок клапана и паравальвулярных структур. Абсцессы ФК МК в области ЗМС или ПМС, митрально-аортального контакта встретились у 31 (17,0%) пациентов в группе ИЭ МК. При небольшой щелевидной полости абсцесса, последний ушивали швами на прокладках, фиксирующими протез. В 2 случаях, при широкой полости абсцесса, последнюю закрывали заплатой из ксеноперикарда, реконструируя таким образом ФК клапана.

При протезировании МК старались сохранить структуры задней створки (при отсутствии их инфекционного поражения) в той или иной степени. Однако, при распространенном поражении инфекционным процессом, ЗМС сохранить не удавалось. С 2000 года при таких случаях выполняли протезирование хорд ЗМС нитями Соге-Тех.

Методы исследования.

Перед операцией всем больным проводили общеклиническое обследование по стандартной методике (осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация), которое дополнялось применением инструментальных методов исследования: рентгенографии, электрокардиографии (ЭКГ), фонокардиографии (ФКГ), допплер-эхокардиографии (допплер-ЭхоКГ)- По показаниям выполняли коронаро- и аортографии, а также зондирование полостей сердца.

ЭКГ и ФКГ регистрировали у всех пациентов на шестиканальном аппарате "Sicard-400" фирмы Siemens (Германия) и на четырехканальном аппарате "Mingograph 42-В" фирмы ELEMA (Швеция) со скоростью записи 25 мм/сек ЭКГ выполнялось в трех стандартных, трех униполярных отведениях от конечностей и шести униполярных грудных отведениях.

ФКГ до операции позволяла документировать аускультативные данные о наличии порока и имела существенное значение в оценке функции протеза после операции.

Рентгенологическое исследование до операции проводилось всем больным с целью изучения размеров сердца (по величине КТИ - кардио-торакального индекса), который определялся согласно критериям Н.Х.Рабкина и соавторов (1975), оценки состояния малого круга кровообращения и степени увеличения полостей сердца вследствии порока сердца, обусловленного ИЭ. КТИ в группе пациентов с ИЭ МК составил 53,7±7,4 % (пределы колебаний 40-78 %), а в группе пациентов с ИЭ ТК 50,9±5,5 (пределы колебаний 40-65 %), р>0,05.

Огромное внимание в нашем исследовании уделялось допплер-ЭхоКГ, которая была выполнена всем пациентам до операции и в ближайшем послеоперационном периоде, а также 39 (37,5%) и 24 (53,3%) больным с ИЭ МК и ТК соответственно, в отдаленные сроки наблюдения, исключая госпитальную летальность. Допплер-ЭхоКГ с цветным картированием кровотока проводилась по общепринятой методике на эхокардиографах "Aloka-2000" (Япония) и "Hewlett Packard SONOS-1000" (США). Информацию, получаемую при помощи данного метода, можно условно разделить на качественную и количественную. До операции допплер-ЭхоКГ качественно позволяла определить основные морфологические изменения клапана, вызванные инфекционным процессом После операции и в отдаленном периоде этот метод позволял проводить гемодинамическую оценку нативных клапанов или протезов и выявлять признаки рецидива ИЭ.

При использовании рутинных методов лабораторной диагностики определенный интерес представляли изменения, обнаруживаемые в общем анализе крови больных до операции.

Наиболее характерными проявлениями активного ИЭ, по данным общего анализа крови, были увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, умеренная анемия.

На основании исследования мочи у 48 (26,4%) и 4 (7,01%) больных с ИЭ МК и ТК соответственно, выявлены признаки текущего гломерулонефрита (лейкоцитурия, эритроцитурия, цилиндрурия, протеинурия), р>0,05.

У 32 (17,6%) и 1 (1,8%) больных в тех же группах, соответственно (р>0,05), отмечены явления почечной недостаточности (на основании пробы Зимницкого, уровня мочевины и креатинина крови).

При биохимическом исследовании крови больных до операции у 28 (15,4%) пациентов с ИЭ МК и 9 (15,8%) с ИЭ ТК обнаружено повышение уровня билирубина свыше 1,5 мг%, преимущественно за счет его непрямой фракции Также у 98 (53,8%) и 42 (73,7%) пациентов в тех же трупах до операции было отмечено повышение уровня печеночных трансаминаз (АСТ, АЛТ и ЛДГ), что расценивалось как проявление венозного застоя в печени (р>0,05).

Одним из наиболее важных методов дооперационной диагностики активного ИЭ являлось бактериологичекое исследование крови Посевы крови производились по стандартной методике с использованием отечественых питательных сред всем больным в течение первых 3 дней после поступления (как минимум трижды в день на фоне отмены антибиотиков). При наличии у больных лихорадки заборы крови для анализа производились на высоте температуры (обычно при Т>37,5" С)

Помимо бактериологического исследования крови до операции у всех больных производился посев ткани удаленного на операции клапана.

Удаленный операционный материал направляли в лабораторию патоморфологии для морфологического исследования, которое включало в себя макро- и микроскопическое изучение препарата. Микроскопическое исследование ткани клапана позволяло определить активность инфекционного процесса и характер поражения клапана. Морфологические критерии активности ИЭ, использованные в нашем исследовании, разработаны в лаборатории патоморфологии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН д м н.Ю.Н.Ярошинским. Как проявление активного ИЭ, в ткани клапана обнаруживался острый очаговый или диффузный вальвулит, иногда с микроабсцессами створок При окраске препарата гематоксилин-эозином по Ван-Гизону в ряде случаев выявлялись колонии бактерий, располагавшиеся в толще вегетаций.

Статистическая обработка результатов выполнялась нами с учетом рекомендаций LH.Edmunds Jr. и соавторов (1996) "Guidelines for reporting morbidity and mortality after cardiac valvular opérations".

При статистической обработке полученных результатов (с использованием лицензионных программ Microsoft Excel - ХР и Statistica Version 6.0) определялось среднее арифметическое значение величин и их стандартное отклонение. Для правильной интерпретации полученных данных мы пользовались 95% доверительным интервалом. Достоверность различий показателей сравниваемых фупп оценивалась при помощи параметрического критерия Стьюдента (t). Степень достоверности определялась на уровне значимости 0,05. При анализе отдаленных результатов использованы актуарный и линеарный методы расчета моментным методом по методике Каплана - Мейера [Stanton A.GIantz, 1999] и Lefrac Е.А. и Starr А. (1979).

Для выявления факторов риска госпитальной летальности, рецидивов ИЭ и клапан-зависимых осложнений был проведен линейный регрессионный анализ даных. Уравнение регрессии оценивалось методом корреляции по Пирсону [Stanton A.GIantz, 1999].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Непосредственные результаты.

В период с 1977 по 2003 год включительно в отделениях ППС НЦССХ РАМН выполнены хирургические вмешательства 182 пациентам с активным ИЭ МК и 57 - с активным ИЭ ТК. На госпитальном этапе умерло 13 (7,1%) пациентов с активным ИЭ МК и 3 (5,3%) пациентов с активным ИЭ ТК, р>0,05.

Причины госпитальной летальности среди изучаемых групп представлены в таблице 1.

I

I

Таблица 1. Причины госпитальной летальности после операции у больных активным ИЭ атрио-вентрикулярных клапанов сердца.

ИЭ МК(п=182) ТК (п=57)

Причины смерти абс. % абс. %

ОСН 6 3,3 1 1,75

ПЭ 3 1,6 - -

Перси стирующий сепсис 2 1,1 1 1,75

Тромбоэмболии 2 1,1 1 1,75

Всего 13 7,1 3 5,3

Ранние нелетальные осложнения наблюдались у 31 (17,0%) и 11 (19,3%) больных активным митрального и трикуспидального клапанов сердца соответственно (данные представлены в таблице 2).

Таблица 2. Нелетальные осложнения госпитального периода пациентов с активным ИЭ атрио-вентрикулярных клапанов сердца.

ИЭ МК(п=182) ТК(П=57)

Осложнения абс. % абс. %

Нарушения ритма 9 4,9 - -

СН 4 2,2 3 5,3

Отек мозга 4 2,2 3 5,3

Медиастинит 5 2,75 3 5,3

Тромбоэмболии 2 1,1 - -

А-\/ блокада 2 1,1 - -

Пневмония 2 1,1 - -

ППФ - 1 1,7

Дых. недостаточность 1 0,55 - -

Желудочное кровотечение 1 0,55 - -

Послеопер. кровотечение 1 0,55 1 1,7 193

Всего 31 17,0 11

Как видно из данных, приведенных в таблице 20, одним из ведущих мест в структуре нелетальных осложнений у больных обеих групп занимала сердечная недостаточность. Согласно рекомендациям L.H. Edmunds Jr et al. (1996), CH считали достоверной в случае необходимости инотропной поддержки гемодинамики (адреналин более 0,07-0,08 мкг/кг/мин и/или допамин более 7-8 мкг/кг/мин) через одни сутки после операции Все больные с нелетальной СН относились до операции ко НБ-lll стадии НК по Образцову-Стражеско и к IV ФК по NYHA. У всех больных сердечную недостаточность удалось купировать на 2-7 день после операции

Всем пациентам в день поступления назначали внутривенную антибактериальную терапию и проводили 10-14 суток после операции При получении положительной гемокультуры (до или после операции) и/или положительного посева удаленного на операции клапана, терапию проводили в соответствии с антибиотикограммой возбудителя ИЭ. Применяли два бактерицидных антибиотика в высших терапевтических дозах в сочетании с противогрибковыми препаратами (нистатин 1,5-2 млн. ЕД и др.). При выделении из крови Candida spp. проводили монотерапию противогрибковыми препаратами, внутривенно: амфотерицин В 10,0-15,0 гр/сут или per os низорал - 200-400 мг/сут.

После проведения двухнедельного внутривенного курса, терапия продолжалась двухнедельным курсом внутримышечного введения антибиотиков (два антибиотика в комбинации как при в/в терапии), который проводили либо в НЦССХ, либо в терапевтических стационарах, куда переводили пациентов для долечивания.

При отрицательных посевах крови и удаленного клапана комбинация антибиотиков определялась эмпирически. Мы использовали следующие схемы внутривенной антибиотикотерапии: 1. цефалоспорины различных поколений + аминогликозиды

■ цефазолин 4 г/сут. (или цефотаксим ("клафоран") 3-4 г/сут. или цефтазидим ("фортум") 3-4 г/сут.) + гентамицин 16, мг/сут. (или амикацин 1,5 г/сут. или

2 полусинтетические пенициллины или уреидопенициллины + аминогликозиды

■ ампициллин 4,0 г/сут (или оксациллин 4,0 г/сут) + гентамицин 160 мг/сут. (или амикацин 1,5 г/сут. или тобрамицин ("бруломицин") -160 мг/сут)

■ азлоциллин 8,0 г/сут. + гентамицин 160 мг/сут. (или амикацин 1,5 r/сут. или тобрамицин ("бруломицин") -160 мг/сут.) 3. фторхинолоны + аминогликозиды (или цефапослорины)

• ципрофлоксацин 400 мг/сут. + амикацин 1,5 г/сут.

• ципрофлоксацин 400 мг/сут. + цефазолин 4 г/сут.

4 ванкомицин 2,0 г/сут. - ионотерапия или в комбинации с гентамицином 160 мг/сут. 5. имипинемы ("тиенам") 1,5-2,0 г/сут. - монотерапия или в комбинации с

гентамицином 160 мг/сут.

Если спустя 5-7 суток после операции, при проведении в/в антибактериальной терапии сохранялись лихорадка, лейкоцитоз с нейтрофилезом, то комбинация антибиотиков менялась на другую из вышеприведенных схем (с общей продолжительностью не менее 14 суток).

После проведения двухнедельного внутривенного курса, терапия продолжалась двухнедельным курсом внутримышечного введения антибиотиков (два антибиотика в комбинации как при в/в терапии), который проводили либо в НЦССХ, либо в терапевтических стационарах, куда переводили пациентов для долечивания.

По окончании парентерального введения антибиотиков, больным рекомендовалось продолжить терапию per os - также 2 недели. Использовали следующие схемы в сочетании с нистатином 1,5-2,0 млн ЕД или "низорал" 200 мг./сутки:

• рифампицин 450-600 мг/сут. + ампициллин 2-4 г/сут.

■ рифампицин 450-600 мг/сут. + ципрофлоксацин 500 мг/сут.

■ рифампицин 450-600 мг/сут. + доксициклин 100 мг/сут.

При неэффективности антибиотиков использовали различные антисептики -гипохлорит натрия, диоксидин и др. По показаниям (интоксикация, анемия и пр.) проводилась инфузия одногруппной эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы. При идентификации специфической микрофлоры проводилась инфузия соответствующей плазмы (антистафилококковой, антисинегнойной и другой - не менее 3 доз). При выраженном септическом синдроме, торпидном к антибиотикотерапии, применялись различные методы экстракорпоральной детоксикации - гемосорбция, ультрафиолетовое облучение крови

Отленные результаты.

Из стационара выписано 169 (92,9%) пациентов с ИЭ МК и 54 (94,7%) пациентов активным ИЭ ТК. В таблице 3 приведены методики изучения отдаленных результатов, а также сумма общего и продолжительность среднего наблюдения больных обеих групп.

Таблица 3. Методики изучения отдаленных результатов, а также сумма общего наблюдения и продолжительность среднего наблюдения (в месяцах) у больных обеих групп.

ИЭ МК(п=104) ТК (п=45)

методы обследования число % число %

Анкетирование 65 62,5 21 46,7

Обследование в НЦССХ 39 37,5 24 53,3

Продолжительность сред, наблюдения, мес 41,6±43,6 27,3±29,5

В сроки от 4 до 175 месяцев после операции изучены отдаленные результаты у 104 пациентов с активным ИЭ МК. Полнота наблюдения в этой группе составила 61,5%. Соответствено, в сроки от 2 до 120 месяцев изучены отдаленные результаты у 45 пациентов с активным ИЭ ТК, а полнота наблюдения в этой группе составила 83,3%. Отдаленные результаты в основном оценивались по субъективному состоянию больных (по данным анкетирования), а также на основании физикального обследования (ЭКГ, допплер-ЭхоКГ) в НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.

В отдаленном периоде умерло 12 (11,5%) пациентов с ИЭ МК и 5 (11,1%) пациентов с ИЭ ТК. Причины и сроки отдаленных летальных исходов представлены в таблице 4.

Таблица 4. Причины и сроки отдаленных летальных исходов операций.

ИЭ МК (п=104) ТК (п=45)

Причины абс. % срок, мес. абс. % срок, мес.

ПЭ 4 1 1 1 1 3,8 144 54 36 8 3 1 1 1 6,7 90 71 4

ОСИ 3 1 1 1 2,9 154 72 6

ППФ 1 0,95 103 - - -

Т/Э 1 0,95 70 - - -

бьгговая 3 1 1 1 2,9 91 30 24 2 1 1 4,4 18 5

Всего 12 11,5 - 5 11,1 -

На рисунках 1 и 2 представлены актуарные кривые выживаемости пациентов активным ИЭ атрио-вентрикулярных клапанов сердца. У пациентов с активным ИЭ МК к 175 месяцам после операции актуарная выживаемость составила 79,2±3,7%, а при ИЭ ТК к 120 месяцам - 83,3±5,4% (р>0,05).

Поздние нелетальные осложнения наблюдались у 28 (26,9%) и 5 (11,1%) больных активным ИЭ митрального и трикуспидального клапанов сердца соответственно.

Парапротезные фистулы и тромбоэмболии явились наиболее частыми осложнениями отдаленного периода у пациентов с активным ИЭ МК, а в .группе ИЭ ТК превалировала сердечная недостаточность и тромбоз протеза.

Тромбоэмболические осложнения в нашем исследовании наблюдались у 9 (8,7%) пациентов. Нарушение режима антикоагулянтной терапии были допущены 12 (11,5%) пациентами из группы ИЭ МК.

К рецидивам ИЭ нами были отнесены случаи протезного эндокардита и формирования парапротезных фистул. В группе пациентов с ИЭ МК актуарная свобода от рецидивов ИЭ к 175 месяцу после операции составила 76,7±3,9%, а в группе с ИЭ ТК к 120 месяцам -89,6±4,4% (р>0,05).

На рисунках 3 и 4 представлены актуарные кривые свободы от рецидивов ИЭ (ПЭ, ППФ) пациентов с активным ИЭ атрио-вентрикулярных клапанов сердца (госпитальная летальность включена).

Актуарная свобода от клапанзависимых осложнений (тромбоэмболии и тромбозы протезов) в группе с ИЭ МК к 175 месяцу после операции составила 86,7±3,1 %, а в группе ИЭ ТК к 120 месяцу л/о - 87,5±4,8% (р>0,05).

На рисунках 5 и 6 представлены актуарные кривые свободы от клапанзависимых осложнений у пациентов с активным ИЭ атрио-вентрикулярных клапанов сердца (госпитальная летальность включена).

Повторные вмешательства на сердце или их необходимость были обусловлены рецидивами ИЭ или клапанзависимыми осложнениями (протезный эндокардит, парапротезная фистула, тромбоз протеза, - значимая регургигация реконструированного нативного клапана). Актуарная свобода от реопераций в группе пациентов с ИЭ МК к 175 месяцу составила 83,3±3,8%, а в группе с ИЭ ТК к 120 месяцу п/о - 91,7±4,0% (р>0,05).

На рисунках 7 и 8 представлены актуарные кривые свободы от реопераций у больных активным ИЭ атрио-вентрикулярных клапанов сердца (госпитальная летальность включена).

ж

83.3%±5.4%

т

71.9%

Ш- - - ---

» 1 1 I I смяммцниппшшшшж

Рисунок 1

Актуарная кривая выживаемости пациентов акт. ИЭ МК (госп. летальность включена).

~~ 72.8%

Ж <--г- - .

i i i i |еум«»вмн«||

тш/иииткщтя

Рисунок 2.

Актуарная кривая выживаемости пациентов акт. ИЭ ТК (госп. летальность включена).

01

! 84.2%

' j

' '"Н--76.7%±3.9%

т

_______ 69.1%

т ------—<—- -к—--

i i i *

/рм*8йкф

Вижимм «мрпмотипрюя

Рисунок 3

Актуарная кривая свободы от рецидивов ИЭ пациентов акт. ИЭ МК (госп. летальность включена).

*—-т-------^---- ----- - 98.2%

89.6%±4.4%

80.9%

»i

i

я!

i

[ _ __ ______

II !|1в»Х««ЯНв«в

— --цивЛИ» Ямромипяофп

Рисунок 4.

Актуарная кривая свободы от рецидивов ИЭ пациентов акт. ИЭ ТК (госп. летальность включена).

¡_ I- _______ 96.9%

1 ' i-----' --, 92.7% * _____ ^

- _ ~

- 87.5%±4.8%

86.7%±3.1% 80.6%

78.1%

-- рмнЮй» ----pwltai

Рисунок 5 Рисунок 6.

Актуарная кривая свободы от Актуарная кривая свободы от

клапанзависимых осложнений клапан зависимых осложнений пациентов

пациентов акт. ИЭ МК (roen. акт. ИЭ ТК (госи. летальность включена), летальность включена).

' -i_,__83.3%±3.4%

т

*_____76.7%

m

7«

» i II *я»жмтп*шм1аяш*лмт

-

ЦЯЧЮЫШПЖЩШЛ

Рисунок 7

Актуарная кривая свободы от реопераций пациентов акт. ИЭ МК (госп. летальность включена).

99%

«...-г---------------

¡

¡ L____91.7%±4.0%

«I

«< 84%

*1

»t**>iaai*«SB4«MMits

— фмшЮкп ломрпшопяпрп

Рисунок 8.

Актуарная кривая свободы от реопераций пациентов акт. ИЭ ТК (госп. летальность включена).

Мы решили не приводить актуарные кривые стабильности результатов хирургического лечения изученных нами пациентов по ряду причин-

■ нет объективного медико-социального критерия оценки результатов Безусловно, благодаря выполненному хирурлическому вмешательству; большинство! больных » получило возможность вернуться к нормальной жизни. Однако, из-за сложной социально-экономической обстановки в нашей стране и регионе бывшего СССР, многие больные предпочли получить пожизненную группу инвалидности, гарантирующую стабильный (пусть и умеренный) материальный доход. Этому также способствовало искаженное представление о критериях нетрудоспособности больных, перенесших операцию на сердце, местными врачебно-трудовыми экспертными комиссиями (ВТЭК).

■ в отдаленном периоде на клинической базе НЦССХ нам удалось обследовать менее половины больных, выписанных из стационара, и провести объективную оценку их состояния.

■ у некоторых обследованных в НЦССХ больных (подчас только при допплер-ЭхоКГ исследовании) были выявлены гемодинамически незначимые ППФ. Мы не можем однозначно ответить на вопрос, является ли возникновение данного осложнения фактором, определяющим результат операции. Ни один из пациентов с гемодинамически незначимой фистулой не предъявлял кардиальных жалоб Учитывая вышесказанное, результат операции у таких больных мы считали хорошим.

Таким образом, мы решили оценить результаты хирургического лечения пациентов активным ИЭ атрио-вентрикулярных клапанов сердца на основании динамики изменения функционального состояния или степени компенсации сердечно-сосудистой системы согласно ФК по ЫУНА.

Рисунок 9. Динамика изменения функционального состояния пациентов, оперированных по поводу активного ИЭ МК.

ФК 1-11 2 (2,2%)

82 (89,1%)

ФК 1-И

ФК 90 (97,8%)

ФКШ 10(10,9%)

Рисунок 10. Динамика изменения функционального состояния пациентов, оперированных по поводу активного ИЭ ТК.

ФКI-I! ФКI-II

0 36 (90,0%)

36 (90,0%)

ФК III-IV 4(10,0%) ФК III

40(100%) 4(10,0%)

На рисунках 9 и 10 показано, что 82 (89,1%)пациентов, оперированных по поводу ИЭ МК и 36 (90,0%) пациентов, оперированных по поводу ИЭ ТК находятся в 1-ИФК по NYHA. К III ФК были отнесены 10 (10,9%) пациентов из групы пациентов с ИЭ МК и 4 (10,0%) пациентов из группы с ИЭ ТК. Ни один из обследованых нами пациентов не был отнесен к IV ФК.

мультивариантный анализ факторов риска госпитальной легальности. рецидивов ИЭ и клапан-зависимых осложнений.

Выявление факторов, влияющих на уровень госпитальной летальности пациентов, оперированных по поводу активного ИЭ атрио-вентрикулярных клапанов сердца, а также влияющих на рецидив ИЭ (таких как протезный эндокардит и парапротезная фистула), кпапан-зависимых осложнений (таких как тромбоз протеза и тромбоэмболии), явилось главной задачей проведения мультивариантного анализа.

Метод исследования.

Нами был проведен тщательный анализ анамнестических данных, показателей дооперационного клинико-гемодинамического статуса, протоколов оперативных вмешательств и течения послеоперационного периода всех пациентов. Затем мы определили параметры (факторы риска), на наш взгляд и по данным зарубежной литературы, потенциально влияющих на уровень госпитальной летальности, рецидив ИЭ и развитие клапан-зависимых осложнений При этом, факторы, которые несли одну и ту же информацию и могли исказить влияние друг друга на результат

регрессионного анализа, были заранее выявлены Таким образом, нами использованы следующие 16 независимых факторов для пациентов с ИЭ МК, из них 14 факторов для пациентов с ИЭ ТК, а также по 4 группы сочетаний факторов, отдельно для пациентов с ИЭ МК и ИЭ ТК:

■ НК НБ-1Н по Образцову-Стражеско

• длительность ИЭ более 2 месяцев

• срок повышенной температуры тела более 1 месяца

■ сочетание ИЭ АЛ/ клапана с другими пороками сердца

• положительный посев удаленного на операции материала

• стафилококк эпидермальный в этиологии ИЭ

■ стафилококк золотистый в этиологии ИЭ

■ грибковая этиология ИЭ

■ тромбоэмболии в анамнезе и инфаркт-пневмонии при ИЭ ТК « ФВ ЛЖ <51 %

• оперативное вмешательство более чем через 3 суток после поступления

• абсцессы ФК (для пациентов с ИЭ МК)

• не сохраненная ЗМС при протезировании МК (для пациентов с ИЭ МК)

• протезирование АЛ/ клапана механическими протезами

■ протезирование АЛ/ клапана каркасными биопротезами

■ гистологическая активность ИЭ 2-3 степени

Сочетания факторов риска для пациентов с активным ИЭ МК:

■ НК ПБ-Ш + ФВ <51 % + не сохраненная ЗМС

■ Абсцесы ФК + протезирование МК механическими и биопротезами

■ Гистоактивность 2-3 степени + срок повышенной температуры тела более 1 месяца + длительность ИЭ более 2 месяцев

■ Лейкоцитоз + сдвиг лейкоцитарной формулы влево + РОЭ > 20 мм/час

Сочетания факторов риска для пациентов с активным ИЭ ТК:

• IV ФК по МУНА + длительность ИЭ более 2 месяцев

■ IV ФК по ЫУНА + гистологическая активность ИЭ 2-3 степени

■ Протезирование ТК механическими и каркасными биопротезами + гистологическая активность ИЭ 2-3 степени

• Лейкоцитоз + сдвиг лейкоцитарной формулы влево + РОЭ > 20 мм/час

Мультивариантный анализ данных.

Для выявления зависимости между результатом хирургических вмешательств, рецидивом ИЭ и развитием клапанзависимых осложнений нами был проведен линейный регрессионный анализ с использованием программы Microsoft Excel - ХР и Statistica Version 6.0, математическая обработка проводилась на базе ЭВМ " IBM-PC-Intel Celeron-1400".

Регрессионный анализ рассчитывает статистику для ряда переменных с применением метода наименьших квадратов, чтобы вычислить прямую линию, которая наилучшим образом аппроксимирует имеющиеся данные. Для каждого показателя, обозначенного цифровым кодом, определялась его индивидуальная информативность по отношению к другим показателям. Полученное нами в ходе анализа уравнение регрессии оценивалось методом корреляции по Пирсону и выбранном уровне значимости а (альфа) 0,20 Анализ существенности влияния отдельных факторов в полученном уравнении регрессии проводился на основании r-критерия при уровне значимости 0,20 (г-критич. = 0,184), то есть значимыми были факторы риска с уровнем значимости результата большим, чем 0,184 (при данном г -критерии).

Результаты мультивариантного регрессионного анализа факторов риска госпитальной летальности, рецидива ИЭ и развития клапанзависимых осложнений графически отображены на рисунках 11-14. Значимые факторы риска расположены справа от значения 0,184 и вертикальной пунктирной линии.

Таким образом, в нашем исследовании на уровень госпитальной летальности у пациентов с ИЭ МК достоверно оказали влияние следующие факторы риска.

■ грибковая этиология ИЭ

■ сочетание НК ИБ-III стадии, ФВ ЛЖ менее 51 % и не сохраненная ЗМС.

У пациентов с ИЭ ТК не оказалось достоверно значимых факторов риска госпитальной летальности.

На развитие протезного эндокардита у пациентов с ИЭ МК достоверно оказали влияние следующие факторы риска:

■ золотистый стафилококк в этиологии ИЭ

■ ФВЛЖ менее 51%

• абсцессы ФК МК или митрально-аортального контакта

■ сочетание НК ИБ-Ш стадии, ФВ ЛЖ менее 51 % и не сохраненная ЗМС

■ сочетание абсцессов ФК МК или митрально-аортального контакта с протезированием МК механическими или биологическими протезами

У пациентов с ИЭ ТК на развитие протезного эндокардита достоверно оказали влияние следующие факторы

■ НК ИБ-Ш стадии

• сочетание ИЭ ТК с другими пороками сердца

■ протезирование ТК механическими протезами

■ сочетание IV ФК по ЫУНА с длительностью ИЭ более 2 месяцев

На формирование парапротезной фистулы у пациентов с ИЭ МК достоверно оказали влияние следующие факторы риска:

■ абсцессы ФК МК или митрально-аортального контакта

■ не сохранение задней створки МК

■ сочетание НК ИБ-Ш стадии, ФВ ЛЖ менее 51 % и не сохраненная ЗМС

■ сочетание абсцессов ФК МК или митрально-аортального контакта с протезированием МК механическими или каркасными биологическими протезами

У пациентов с ИЭ ТК в отдаленном периоде парапротезные фистулы не выявлены.

У пациентов с ИЭ МК в отдаленном периоде не было случаев тромбоза протеза. В группе пациентов с ИЭ ТК на развитие тромбоза протеза достоверно оказало влияние протезирование ТК механическими протезами.

На тромбоэмболические осложнения в отдаленном периоде у пациентов с ИЭ МК достоверно оказал влияние факт не сохранения задней створки МК по разным причинам.

Таким образом, проведенное исследование показало целесообразность выбранной нами концепции хирургического лечения активного инфекционного эндокардита атрио-вентрикулярных клапанов сердца, расширило показания для хирургических вмешательств, позволило применить новые методы реконструкции и биопротез (КМА), улучшить качество и продолжительность жизни у этой тяжелой категории пациентов.

ВЫВОДЫ:

1. Радикальное хирургическое лечение и проведение непрерывного 6-недельного курса антибиотикотерапии являются эффективным методом лечения активного ИЭ атрио-вентрикулярных клапанов сердца, независимо от степени активности инфекционного эндокардита и наличия абсцессов фиброзного кольца. Использование современных механических и биологических протезов клапанов сердца обеспечивает низкую госпитальную летальность, высокую отдаленную выживаемость, низкий уровень рецидивов ИЭ, клапанзависимых осложнений и реопераций.

2 Высокая (2-3 степень) активность ИЭ, абсцессы ФК и распространенность поражения внутрисердечных структур, полиорганная недостаточность и неврологический дефицит не влияли на госпитальную летальность Наличие ОСН, неврологического дефицита и полиорганной недостаточности не должны являться поводом для отказа или промедления с хирургическим вмешательством в активной стадии ИЭ.

3. На госпитальную летальность пациентов с активным ИЭ атрио-вентрикулярных клапанов сердца влияют факторы, характеризующие выраженность септического синдрома и дисфункцию гемодинамического статуса больных, которое определяется острой митральной, трикуспидальной или митрально-аортальной недостаточностями (сочетание НК ИБ-Ш стадии, ФВ ЛЖ менее 51% и не сохраненная задняя створка МК).

4. Значительный по срокам период установления правильного диагноза ИЭ (8,0±7,9 мес. и 5,5±6,6 мес. у больных с активным ИЭ МК и ТК соответственно) препятствовал своевременной реализации концепции лечения активного ИЭ. Выбор времени операции является одним из определяющих результаты фактором.

5 Выполнение клапансберегающих вмешательств на МК при активном ИЭ сопровождалось отсутствием госпитальной летальности и хорошими отдаленными результатами Выполнение клапансберегающих вмешательств на МК при активном ИЭ возможно при сочетанном поражении инфекцией митрального и аортального клапанов, что говорит о первичности поражения ИЭ аортального клапана.

6. Низкая госпитальная летальность у пациентов, которым выполнены клапансберегающие вмешательства на ТК (достоверная по сравнению с протезированием ТК) и отсутствие рецидивов эндокардита у этих пациентов в отдаленном периоде, является аргументом в пользу такого подхода, обеспечивающего высокое качество жизни после операции.

7. Вальвэктомия показана в случаях распространенности эндокардита ТК на ФК и прилегающие структуры, сохраняющейся первопричине заболевания (наркомания), при отсутствии дисфункции ЛЖ. При необходимости, в случаях прогрессирования правожелудочковой недостаточности, можно отсроченно выполнить вторым этапом протезирование ТК, но после излечения эндокардита и причины, его вызвавшей.

8. Использование криосохраненных митральных аллографтов при протезировании ТК воспроизводимо, сопровождается отсутствием госпитальной летальности, рецидивов ИЭ и дисфункции клапана в отдаленном периоде

9. Значимым фактором риска в развитии ранних и поздних клапанзависимых осложнений является распространенность поражения внутрисердечных структур и не сохранение задней створки митрального клапана На рецидив ИЭ достоверно оказали влияние факторы риска, которые обусловливают выраженность септического синдрома и степень гемодинамических расстройств. Отдаленная летальность была достоверно зависима от таких осложнений, как ПЭ, ППФ и тромбоэмболические осложнения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При выявлении активного ИЭ атрио-вентрикулярных клапанов сердца необходимо раннее начало антибактериальной терапии, а при абсолютных показаниях необходимо раннее оперативное вмешательство, агрессивное удаление инфицированных тканей без боязни утери возможности пластической реконструкции клапана и восстановление целостности всех поврежденных структур без использования синтетических пластических материалов

2 Целесообразно полное или частичное протезирование ТК при его активном ИЭ криосохраненным митральным аллографтом. При строго соблюдаемых показаниях и хирургической технике метод может иметь преимущество перед протезированием ТК механическими и ксенобиологическими протезами.

3 При протезировании МК важно максимально сохранять структуры, отвечающие за аннуло-папиллярную целостность ЛЖ, а при невозможности - протезировать хорды ЗМС. Этот факт преследует сохранение сократительной функции ЛЖ.

4. При протезировании МК на фоне абсцессов ФК МК или митрально-аортального контакта, необходимо выполнять реконструкцию фиброзного кольца и закрытие дефектов ксеноперикардом. Швы, фиксирующие протез, проводятся через восстановленный край фиброзного кольца (профилактика ППФ). При разрушении или инфильтрации ФК МК протез необходимо фиксировать в супрааннулярную позицию.

5. Клапансберегающие вмешательства на ТК при активном ИЭ необходимо выполнять резецируя пораженные участки створок или удаляя заднюю створку. Обязательным дополнением является аннулопластика ТК с возможностью гиперкоррекции трикуспидапьной недостаточности и создания незначительного стеноза ТК. Компетентность реконструированного ТК имеет большое значение для самочувствия пациентов, но даже его небольшая дисфункция преимущественнее протеза.

6. Для своевременного выявления и лечения рецидивов ИЭ и развития клапанзависимых осложнений всех пациентов, оперированных по поводу активного ИЭ атрио-вентрикулярных клапанов сердца, необходимо обследовать пациентов через 1, 3 и 6 месяцев после операции или раньше, при ухудшении самочувствия (появлении кардиальных жалоб, лихорадки) с обязательным проведением допплер-ЭхоКГ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Реконструктивные операции на трикуслидальном клапане при активном инфекционном эндокардите Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1998. №4. Стр. 4-7. Цукерман Г.И., Мапашенков А.И., Скопин И.И., Муратов P.M., Шамсиев Г.А.

2. Криосохраненные митральные аллографты в хирургическом лечении активного инфекционного эндокардита трикуспидапьного клапана. Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1998. №5. Стр. 33 - 38. Скопин И.И., Муратов P.M., Шамсиев Г.А., Камбаров С.Ю., Зайцев В.В., Сазоненков М.А.

3. Первый случай частичного замещения трикуспидального клапана криосохраненным митральным аллографтом при активном инфекционном эндокардите. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2002. №1. Стр. 74-76. Скопин И.И., Муратов P.M., Шамсиев Г.А., Зайцев В.В., Сазоненков MA., Соболева H.H.

4. Создание искусственного парааортального пространства с шунтом по Кабролю при неконтролируемом кровотечении из корня аорты у больного с активным протезным эндокардитом аортального клапана Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2003. №2. Стр. 63-65. Муратов P.M., Шамсиев ГА., Бабенко СМ., Нерсесян И.Л., Соболева H.H., Аверина Т.Б., Емельянович Д.Е., Беридзе И.З.

5. Результаты оперативного лечения митральных пороков при активном инфекционном эндокардите. Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Первая ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. М. 1997. №2. Стр. 48. Дубровский B.C., Мокачев И.И., Жадовская В.М., Шамсиев Г.А., Соболева H.H., Островская Э.А., Гопосовская М.А

6. Использование криосохраненных митральных аллографтов в хирургическом лечении активного инфекционного эндокардита трикуспидального клапана. Бюллетень НЦССХ им А. H Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания (4 Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов). Декабрь 1998 Стр.41. Скопин И И., Муратов P.M., Шамсиев Г.А., Камбаров С.Ю , Сазоненков М.

7 Подходы и методы хирургического лечения активного инфекционного эндокардита трикуспидального клапана. Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания (4 Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов). Декабрь 1998. Стр.41 Цукерман Г.И., Скопин И.И, Малашенков А.И., Мокачев И И, Дубровский B.C., Шамсиев Г.А., Жадовская В.М., Соболева H.H.

8. Особенности клинического течения первичного активного изолированного инфекционного эндокардита трикуспидального клапана. Бюллетень НЦССХ им А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания (5 Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов). Ноябрь 1999 Стр32. Жадовская ВМ, Соболева H.H., Шамсиев Г.А

9. Оправдана ли реконструктивная хирургия атрио-вентрикулярных клапанов при инфекционном » НЦССХ им А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания (5 Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов). Ноябрь 1999. Стр.32. Цукерман Г.И., Скопин И.И., Малашенков А.И., Мокачев И.И., Дубровский B.C., Жадовская В.М., Шамсиев Г. А., Соболева H.H.

10. Аспекты хирургического лечения активного инфекционного эндокардита митрального клапана. Сердечно-сосудистые заболевания Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Четвертая ежегодная сессия НЦССХ им. А Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. М. 2000. Стр 26. Цукерман Г.И., Скопин И И , Малашенков А.И., Мокачев И.И., Дубровский В С., Жадовская В.М., Шамсиев Г.А., Соболева H.H.

11. Хирургическая тактика и результаты операций у больных с митрально-аортальными пороками сердца при активном инфекционном эндокардите. Бюллетень НЦССХ им А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания (6 Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов). №2. Декабрь 2000. Стр.34. Цукерман Г.И., Малашенков А.И., Скопин И.И., Дубровский B.C., Мокачев И.И., Шамсиев Г.А., Жадовская В.М , Голосовская М.А.

i*OC НАЦИОНАЛЬНА^' БИБЛИОТЕКА j С Петербург • « 03 ЯМ мт ' JJ

12. Хирургическое лечение активного инфекционного эндокардита митрального клапана. Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им

A.Н.Бакулева РАМН. Пятая ежегодная сессия НЦССХ им. АН.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. М. 2000, №3, стр.30. Цукерман Г И., Малашенков А.И., Скопин И И , Мокачев И.И., Дубровский В.С , Жадовская

B.М., Шамсиев Г.А., Соболева H.H.

13. Подходы и методы хирургического лечения активного инфекционного эндокардита трикуспидального клапана. Бюллетень НЦССХ им А. Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания (7 Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов). Т.2, №6. М., ноябрь 2001. Стр.26. Малашенков АИ., Скопин И.И., Муратов P.M., Шамсиев Г.А, Мокачев И.И., Дубровский B.C., Жадовская В.М., Соболева H.H.

14 Тактика хирургического лечения активного инфекционного эндокардита митрального клапана. Бюллетень НЦССХ им. А.Н Бакулева РАМН. Сердечнососудистые заболевания. Шестая ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. М. май, 2002. Т.З, №5, Стр. 24 Шамсиев Г.А., Малашенков А И., Скопин И.И., Муратов Р.М, Мокачев И.И., Соболева H.H.

15. Факторы риска при хирургическом лечении активного инфекционного эндокардита левых отделов сердца. Бюллетень НЦССХ им А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания (8 Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов). Т.З, №11. М., ноябрь 2002. Стр.49. Шамсиев ГА, Муратов P.M., Скопин И.И., Бабенко С.И., Соболева H.H., Мокачев И.И.

16 Подход к профилактике тампонады сердца у первичных больных с клапанной патологией после операции с ПК. Бюллетень НЦССХ им АН.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания (8 Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов). Т.З, №11 М., ноябрь 2002. Стр.61 Муратов P.M., Шамсиев Г.А., Крестинич И.М., Абасов М.М., Бабенко С.И., Соболева H.H.

17. Подходы и методы хирургического лечения активного инфекционного эндокардита трикуспидального клапана. Доклад на обществе сердечно-

сосудистых хирургов. Информационный сборник «Новости науки и техники». Серия Медицина. Информационный сборник «сердечно-сосудистая хирургия», 2004, №1, с.87-89. Цукерман Г.И., Малашенков А.И., Скопин И.И., Муратов P.M., Шамсиев Г.А., Мокачев И.И., Жадовская В М., Бобриков O.A., Соболева Н Н

18. Использование в трикуспидальной позиции нового биологического протеза -криосохраненного аллографта митрального клапана. Международный медицинский форум «Человек и инфекция». Официальный каталог. 2002г, с 148-151. Скопин И.И., Костава В.Т, Сазоненков М.А., Шамсиев Г.А., Бритиков

д.в.

19. Подходы и методы хирургического лечения активного инфекционного эндокардита трикуспидального клапана сердца. Международный медицинский форум «Человек и инфекция». Официальный каталог. 2002г., с.145-148. Цукерман Г.И., Малашенков А.И., Скопин И.И., Муратов P.M., Шамсиев Г.А., Мокачев И.И., Жадовская В.М., Бобриков O.A., Сазоненков М.А., Соболева H.H.

20. Результаты хирургического лечения активного инфекционного эндокардита атрио-вентрикулярных клапанов сердца Сердечно-сосудистая хирургия (Украина, Киев), 2004г., №12, с. 186-189. Шамсиев Г.А., Муратов Р.М, Скопин И.И., Бабенко С.И., Соболева H.H.

21. Инфекционный эндокардит (литературный обзор). Информационный сборник «Новости науки и техники». Серия Медицина. Информационный сборник «сердечно-сосудистая хирургия», 2004, №4, с.29-37. Шамсиев Г.А.

22. Результаты хирургического лечения активного инфекционного эндокардита атрио-вентрикулярных клапанов сердца. Здравоохранение и медицинская техника, 2005г., №1(15), с 16-18. Муратов Р.М, Шамсиев Г.А., Бабенко С.И , Соболева H.H., Скопин И.И.

23. Факторы риска хирургического лечения активного инфекционного эндокардита атрио-вентрикулярных клапанов сердца. Бюллетень НЦССХ им А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания (10 Всероссийский съезд сердечно-

сосудистых хирургов). Т.5, №11 М., ноябрь 2004. Стр35 Шамсиев А., Муратов P.M., Скопин ИИ , Бабенко С.И., Соболева H.H., Сулаймонов X М.

24. Хирургическое лечение активного инфекционного эндокардита трикуспидального клапана. Бюллетень НЦССХ им. А Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Восьмая ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. М. май, 2004. Т.5, №5, с. 46. Шамсиев Г.А., Муратов P.M., Скопин И.И., Бабенко С.И., Соболева H.H.

25. Хирургическое лечение активного инфекционного эндокардита митрального клапана. Бюллетень НЦССХ им А.Н.Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. Восьмая ежегодная сессия НЦССХ им А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. М. май, 2004. Т.5, №5, Стр. 61 Шамсиев Г.А., Муратов P.M., Скопин И.И., Бабенко С.И., Соболева H.H., Ёрова ЗА

26. Тактика хирургического лечения активного инфекционного эндокардита трикуспидального клапана. Анналы хирургии, 2005, №1 Стр 24-29. Муратов P.M., Скопин И.И., Шамсиев Г.А., Бабенко СМ., Соболева H.H., Сазоненков М.А.

27. Результаты хирургического лечения активного инфекционного эндокардита митрального клапана. Анналы хирургии, 2005, №2, с. 32-38. Муратов P.M., Малашенков А.И., Шамсиев Г.А., Бабенко С.И., Соболева H.H., Бокерия Л.А.

28 Рецидивы эндокардита и клапанзависимые осложнения в хирургическом лечении активного инфекционного эндокардита трикуспидального клапана Бюллетень НЦССХ им. А.Н Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Девятая ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н Бакулева РАМН с

V

Всероссийской конференцией молодых ученых М. май-июнь 2005, Т.6, №3, Стр. 21. Шамсиев Г.А., Муратов P.M., Бабенко С.И., Соболева H.H.

к исполнению 02/09/2005 Исполнено 05/09/2005

Заказ №1013 Тираж: 150 экз

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Варшавское ш., 36 (095) 975-78-56 (095) 747-64-70 www.autoreferat.ru

№ 1 7 0 38'

РНБ Русский фонд

2006-4 14592