Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта (аспекты патогенеза, послеоперационных нарушений и лечения)

На правах рукописи

МАРЕМКУЛОВ ВАЛЕРИЙ ХАСАНОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА (аспекты патогенеза, послеоперационных нарушений и лечения).

14.00.27 - хирургия, 14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Российский государственный медицинский университет" (ректор - академик РАМН, профессор Ярыгин В. Н.) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные консультанты:

Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

СТЕПАНОВ Эдуард Александрович

АБИДОВ Муса Тажудинович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

ВИННИЦКИИ Леонид Ильич БУРКОВ Игорь Витальевич

ШЕВЧЕНКО Вадим Павлович

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

Защита диссертации состоится И " 2005 года в

14:00 часов на заседании Диссертационного совета Д. 208.041.02 ГОУ

ВПО "Московский Государственный медико-стоматологический университет" Росздрава по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.

20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а. Автореферат разослан " " 5\ 2005 года.

Актуальность исследования. В настоящее время наблюдается рост числа хронических воспалительных заболеваний (ХВЗ) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), устойчивых к консервативной терапии. В конечном итоге эта группа заболеваний, сопровождающаяся эрозивно-язвенными повреждениями слизистых оболочек и рефлюксирующими состояниями пищеварительного тракта, приобретает хирургическую направленность.

Современные методы лечения больных с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), неспецифическим язвенным колитом (НЯК) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), осложненной рефлюкс-эзофагитом (РЭ), позволяют продлить клиническую ремиссию и сократить сроки заживления очаговых воспалительных повреждений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Наряду с этим, частые рецидивы и осложнения определяют высокую медико-социальную значимость и актуальность дальнейшей оптимизации методов ранней диагностики и лечения этой группы заболеваний, особенно у детей [Баранов А. А., Щербаков П. Л., 2002]. За последние 10 лет язвенные повреждения верхних отделов ЖКТ имеют тенденцию к "омоложению" и участились у детей в 2-2,5 раза с пиком заболеваемости в 11-12 лет [Закомерный А. Г. 1995].

В современных условиях патология пищевода приобрела доминирующее значение по частоте и возможным осложнениям, занимает 11-13% среди всех заболеваний органов пищеварения [Потапов А.С., Сичинава И. В., 2002]. Частота ГЭРБ, осложненной эрозивно-язвенным эзофагитом, возросла за последние 5 лет в три раза и превышает в два раза заболеваемость ЯБЖ и ЯБДК [Гончар Н. В. и соавт., 2001]. У 10-20% больных рефлюкс-эзофагит сопровождается формированием стриктуры пищевода, кровотечением и перфорацией, метаплазией Барретта или аденокарциномой [Livstone Е. М., 1977; Dahms В. В., 1984; Cameron A. J. et al., 1985; Vandeplas Y. et al., 1989; Rode H. et al, 1992; Davies A.E., Sandhu B. K., 1995; Калинин А. В., 1996, 1998; Belharts L. E., 1998; Кубышкин В. А., Корняк Б. С, 1999]. В 53,1% случаев диагностируется сочетанное поражение пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки [Баранов А. А., 1999; Баранов А. А., Щербаков П. Л., 2002]. Рефлюкс-эзофагит имеет сочетание с гастродуоденитом в 70%, болезнью Крона - в 22,5%, ЯБДК - в 11% и НЯК - в 22,5% случаев [Пахомовская Н. Л. и соавт., 2003]. У 80% детей старше 1-го года РЭ не поддается полному

консервативному излечению [Whealey M. J., Coran A. G., Wesley J. R., 1993], рецидивирует через 12 месяцев после прекращения медикаментозного лечения [Testoni P. А., 1997], что определяет показания к оперативному лечению. Анализ многочисленных сведений показывает, что результаты основного принципа хирургического лечения РЭ -укрепления сфинктерной системы пищеводно-желудочного перехода остаются неудовлетворителными у 6,4-40,7% больных [Алхасов А. Б., 1999].

По разным данным 6-10% взрослого населения страдают ЯБЖ и ЯБДК. Консервативный метод лечения язвенной болезни (ЯБ) в 10-20% случаев не приводит к заживлению язв, позволяет добиться лишь временного положительного эффекта с длительной ремиссией заболевания лишь у 35-40% пациентов [Василенко В. X., Гребнев А. П., Шептулин А. А., 1987]. У 60-65% больных с ЯБ имеются иммунные нарушения, которые не восстанавливаются традиционными методами лечения [Колобов С. В., Ярема И. В., 2001]. По признанию большинства клиницистов неудовлетворительные результаты лечения эрозивно-язвенных повреждений пищеварительного тракта связаны, прежде всего с отсутствием полного представления о механизмах формирования хронических воспалительных заболеваний ЖКТ и неадекватностью патогенетического лечения [Бельмер С. А., Хавкин А. И. 2002. Закомерный А. Г., 1995]. В частности, до настоящего времени нет эффективного метода устранения одного из ключевых механизмов формирования несостоятельности первой линии тканевой системной резистентности организма. Эти нарушения, как правило, последовательно вызывают смешивание разных по составу биологических сред, микробный дисбиоз, снижение тканевой резистентности и системного иммунитета, патологическую секрецию желез, несостоятельность сфинктерных систем и перистальтической активности, рефлюксирующее состояние и очаговые повреждения пищеварительного тракта.

С момента открытия Helicobacter pylori (Hp) микробу придается особая этиологическая значимость в формировании хронических воспалительных заболеваний верхних отделов ЖКТ [Ивашкин В. Т., Мегро Ф., Лапина Т. Л., 1999. Позылова С. А., 2003, Позылова и соавт., 2003. Jaakkimainen R., Boyle E., Tudiver F. et al. 1999 и др.], однако до настоящего времени такое положение остается на уровне дискуссий [Пахомовская Н. Л. и соавт., 2003. Bortolotti M., Brunelli F., Sarti P., Marri С, Miglioli M. 1998. Koster E. 1998. Koster E. D. 1998. Tepes В., Kavcic В.,

Gubina M., Krizman J. 1999. Xia H. H., Talley N. J. 1998. и др.]. Вместе с этим, исследования последних 5 лет показывают, что у больных с ХВЗ ЖКТ кроме Нр выявляются другие патогенные бактерии, грибы, РНК- и ДНК-вирусы, которые способны инициировать различные патологические реакции. Ассоциации разных видов микроорганизмов выявляются при этом чаще, и вызванные ими иммунотоксические реакции, поддерживая патологический процесс, реализуют расширение границ морфологических и функциональных повреждений в ЖКТ [Абидов М. Т., Хохлов А. П., 2000].

До настоящего времени НЯК остается малоизлечимым заболеванием, поскольку нет полного представления об этиопатогенезе этого заболевания. Некротическое поражение толстой кишки при НЯК сопровождается реактивными изменениями в лимфоидных фолликулах, нарушением лимфооттока и выработкой аутоантител [Polcac J., Vokurka V., Sralova M., 1959. Polcac J., Vokurka V., 1960, Каншина О. А., Каншин H. H., 1974], в частности, антинуклеарного глобулина [Calabresi P., Thayer W., Spiro H., 1961]. На современном этапе лечение НЯК сводится к назначению антисептиков, производных салициловой кислоты и стероидных гормонов, неэффективность которых у 17% больных, в том числе и у детей, определяет показания к субтотальной или тотальной резекции толстой кишки [Юдин И. А. и соавт., 1966; Юдин И. А., 1968. Каншина О. А., Каншин Н. Н., 1974, Головенко О. В. и соавт., 2003]. Медикаментозное лечение НЯК приводит к длительной ремиссии заболевания лишь у 50% больных, у 39% развивается гормонозависимость, а 11% пациентов резистентны к лечению [Румянцев В. Г., 2003]. При НЯК в течение 5 лет необходимость повторного оперативного вмешательства возрастает с 59% до 85%, т. е. имеет место 30-60%-ный куммулятивный риск хирургического лечения этой патологии [Румянцев В. Г., 2003]. Оперативное лечение, выполненное в условиях сохраняющейся матрицы патологического процесса, сопряжено с риском ранних послеоперационных осложнений и рецидива заболевания.

Таким образом, совокупный анализ данных исследований современного уровня показывает, что все хронические очаговые воспалительные повреждения ЖКТ имеют общую патогенетическую последовательность, которую необходимо учитывать при выборе тактики предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных. Устранение ключевого звена патологического процесса и

восстановление механизмов саморегуляции гомеостаза иммунотропными средствами представляется одним из наиболее обоснованных методов лечения приобретенных хирургических заболеваний ЖКТ.

Анализ сведений о лекарственных средствах, объединяемых в группу иммуномодуляторов последнего поколения, позволил нам обосновать целесообразность клинического изучения

противовоспалительного и антиоксидантного иммуномодулятора «Тамерит» в комплексном лечении больных с хирургическими воспалительными заболеваниями ЖКТ. Препарат прошел многоцентровые клинические исследования и успешно используется у взрослых больных. В экспериментальных и клинических исследованиях установлено, что тамерит стимулирует репарацию тканей, активирует рост грануляций и эпителизацию, ускоряет очищение и заживление ран, язвенных дефектов кожи и слизистых оболочек [Абидов М.Т., Хохлов А. П., 2000]. Регулирующее действие препарата на ключевое звено функции реализации тканевой и системной резистентности может быть одним из возможных способов решения проблемы восстановления физиологического равновесия у больных с функциональными и морфологическими повреждениями ЖКТ и послеоперационными нарушениями.

Вышеизложенное явилось поводом для проведения данного исследования.

Цель исследования

Выявить патогенетические механизмы хирургических воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта и послеоперационных осложнений и повысить эффективность их лечения за счет восстановления физиологического равновесия системной и тканевой резистентности организма.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности системного иммунитета у больных с хирургическими воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта хирургической направленности на примере рефлюкс-эзофагита и язвенной болезни.

2. Определить состояние микробиоценоза и степень обсемененности Нр в тканях пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с рефлюкс-эзофагитами и язвенной болезнью.

3. Оценить характер и степень гистоиммунных изменений в тканях пищевода и желудка у детей с рефлюкс-эзофагитами.

4. Провести доклинические исследования степени токсичности, безопасности и дозировок для детей противовоспалительного и антиоксидантного иммуномодулятора «Тамерит» с последующим клиническим определением оптимальных лечебных его дозировок и разработкой метода коррекции нарушений гомеостаза у больных с хирургическими воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта и послеоперационными осложнениями.

5. Провести сравнительную оценку эффективности нового метода патогенетической коррекции и традиционных методов лечения эрозивно-язвенных заболеваний ЖКТ у детей и взрослых больных.

6. Оценить эффективность противовоспалительного иммуномодулятора «Тамерит» в профилактике и лечении послеоперационных нарушений у детей с хирургическими воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Научная новизна. Впервые определены характер и степень патологических нарушений при рефлюкс-эзофагитах и оперативных вмешательствах у детей. Установлено, что эти нарушения характеризуются комплексом патофизиологических нарушений системной и тканевой резистентности, количественным и качественным дисбиозом, что явилось осонованием для разработки новой, патогенетически обоснованной, лечебной тактики у больных с хирургическими заболеваниями ЖКТ. Для этого был предложен отечественный противовоспалительный и антиоксидантный иммуномодулятор последнего поколения «Тамерит», который ранее применялся только у взрослых больных.

На основании проведенных экспериментальных и доклинических исследований по определению степени токсичности, безопасности, терапевтических дозировок для детей и антиоксидантных свойств иммуномодулятора «Тамерит» в соответствии с требованиями Фармкомитета МЗ и СР РФ были проведены клинические исследования по расширению возрастных показаний к данному препарату в комплексном лечении детей с хирургическими заболеваниями ЖКТ.

Впервые проведен сравнительный анализ эффективности предложенного метода лечения по срокам и качеству заживления эрозий и язв ЖКТ у детей и взрослых больных. Показана возможность значительного снижения сроков купирования основных клинических

симптомов и очаговых повреждений ЖКТ, а также улучшения качества заживления эрозий и язв пищеварительного тракта.

Практическая значимость. Иммунные нарушения у детей с хирургической патологией ЖКТ являются существенными, что обосновывает целесообразность включения практикующим врачом средств направленной иммунокоррекции в схемы лечения этих заболеваний.

Полученные результаты позволяют рекомендовать использование тестов 1-го уровня иммунодиагностики в стандартные схемы обследования больных с хирургическими заболеваниями ЖКТ для оценки характера и тяжести иммунных нарушений и обоснования метода иммунотропного лечения.

Определение индекса иммунной регуляции СБ4/СБ8 и НСТ-теста в спонтанных и стимулированных реакциях фагоцитоза рекомендуются в качестве наиболее объективных и достоверных методов иммунодиагностики у детей с хирургической патологией.

Проведенные исследования позволили обосновать и разработать оригинальный метод лечения больных с хирургическими воспалительными заболеваниями ЖКТ.

Комплексное лечение с использованием иммуномодулятора «Тамерит», в сравнении с многокомпонентными стандартами лечения, позволяет ускорить процесс заживления эрозий и язв ЖКТ с длительной клинической ремиссией без включения антихеликобактерных препаратов в схемы лечения больных. Это позволяет сократить число радикальных оперативных вмешательств и сроки лечения при хирургических воспалительных заболеваниях ЖКТ.

Основные положения, выносимые на защиту 1. У больных с хирургическими воспалительными заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта наблюдаются устойчивые иммунодепрессивные реакции с цитотоксическими свойствами, характерные для хронического воспалительного процесса с формированием вторичного иммунодефицитного и аутоиммунного состояний. Эти нарушения носят универсальный для эрозивно-язвенных заболеваний. ЖКТ характер и, наряду с известными секреторными факторами агрессии, могут способствовать поддержанию и расширению границ очаговых повреждений пищеварительного тракта.

2. Нарушения системной резистентности у детей с хирургическими воспалительными заболеваниями верхних отделов ЖКТ, в отличие от взрослых, не сопровождаются достоверным избыточным накоплением Ig G в крови, а имеют характер первичного иммунного ответа с повышением концентрации сывороточного ^ M.

3. Микробиоценоз при очагово-воспалительных повреждениях верхних отделов ЖКТ представлен вирусами и большим спектром грамм-положительных и грамм-отрицательных микроорганизмов чаще, чем Нр, что не позволяет объективно определить ведущую этиологическую значимость участников патогенной микрофлоры.

4. Изменения тканевой резистентности, выявляемые у всех больных с хроническими воспалительными заболеваниями верхних отделов ЖКТ, носят характер иммунного воспаления с микроциркуляторными нарушениями по типу очагового ДВС-синдрома.

5. Степень исходных нарушений иммунного статуса существенно возрастает в раннем послеоперационном периоде в прямой зависимости от длительности и объема оперативного вмешательства на ЖКТ.

6. Купирование иммунопатологических реакций способствует существенному улучшению эффективности консервативных и хирургических методов лечения детей с эрозивно-язвенными заболеваниями ЖКТ.

7. Профилактику и лечение иммунотоксических реакций при хирургических воспалительных заболеваниях ЖКТ до и после операций можно осуществлять ингибированием патологической активности системы моноциты/макрофаги тамеритом с эффективностью, превосходящей традиционные схемы консервативной терапии. Лечебная эффективность тамерита при этом у детей выше, чем у взрослых.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях кафедры хирургических болезней детского возраста с курсами эндоскопической хирургии в педиатрии и детской урологии-андрологии ФУВ РГМУ, кафедры анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрии ФУВ, проблемной НИЛ хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста, академической группы академика РАМН Ю. Ф. Исакова, ДГКБ № 13 им. Н. Ф.Филатова (Москва, 2001, 2003, 2004), на совместных научно-практических

конференциях НИИ Иммунопатологии РАЕН и "Центра современной медицины" Академии оборонных отраслей промышленности (Москва, 2002,2003, 2004), на 2-ом и 4-м Международных Конгрессах Ассоциации авиационно-космической, морской, экстремальной и экологической медицины России (Москва, 2000, 2002), на Международном научном симпозиуме "Экология и здоровье" (Варшава, Польша, 2004), I Всероссийском конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва, 2002), на заседании секции детской хирургии общества хирургов г. Москвы и Московской области (Москва, 2004), на Всероссийском симпозиуме "Актуальные вопросы хирургических инфекций у детей" (Воронеж, 2004).

Апробация диссертации состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней детского возраста с курсом эндоскопии и эндоскопической хирургии, академической группы академика РАМН Ю.Ф. Исакова, кафедры клинической иммунологии и аллергологии ММА им. И. М. Сеченова, Научно-исследовательского института Иммунопатологии, Центра современной медицины Академии оборонных отраслей промышленности, Лаборатории иммунологии и регуляторных механизмов в хирургии РНЦХ РАМН 6 декабря 2004 г.

Внедрение результатов исследования.

Методы оценки характера и степени патофизиологических реакций по тестам иммунодиагностики 1-го уровня и метод восстановления физиологического равновесия системной и тканевой резистентное™ противовоспалительным и антиоксидантным иммуномодулятором «Тамерит» в комплексном лечении эрозивно-язвенных заболеваний ЖКТ используются у больных с рефлюкс-эзофагитами, язвенной болезнью и послеоперационными иммунными нарушениями в клинической практике ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы, ЦКБ МЦ УД президента РФ, НИИ иммунопатологии г. Москвы, Центра современной медицины Академии оборонных отраслей промышленности, медицинского центра «Интермедика» г. Нальчика.

. Публикации

По материалам диссертации опубликовано 38 печатных работ, из них 30 в центральных и международных медицинских изданиях, 8 - в республиканских региональных изданиях.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 210 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 393 источника, из них 227 отечественных и 166 иностранных. Текст иллюстрирован 46 таблицами, 14 диаграммами, 2 рисунками и 2 схемами.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Экспериментальная часть работы включала доклиническое изучение токсичности, лечебных дозировок и антиоксидантной активности противовоспалительного иммуномодулятора «Тамерит» (таблица 1).

Таблица 1.

Характеристика доклинических экспериментальных методов исследования.

Методы Материалы Количество

Экспериментальное изучение фармсвойств Неполовозрелые и

иммуномодулятора «Тамерит»: половозрелые

1. Безопасности, токсичности и дозировок животные:

для детей

- в остром эксперименте - мышата ВАЬВ/с 72

- мыши ВАЬВ/с 86

- крысята \Vistar 48

- крысы Wistaг 42

- в субхроническом эксперименте - крысята Wistar 90

2. Антиоксидантная защита клеток Феталыше клетки 99 проб

Доклиническое экспериментальное определение токсичности и

терапевтических дозировок для детей иммуномодулятора «Тамерит» проводили на 210 неполовозрелых и 128 половозрелых животных в лаборатории лекарственной токсикологии Российского

кардиологического научно-производственного комплекса МЗ и СР РФ под руководством доктора медицинских наук, профессора Е. В. Арзамасцева.

Изучение токсичности препарата при однократном внутрибрюшинном введении выполнено на 48 крысятах Wistar (самцы и самки, масса тела 50-55 г) и на 42 половозрелых крысах Wistar (самцы и самки, масса тела 180-200 г). Испытанные дозы препарата «Тамерит» (в диапазоне - 1200-3000 мг/кг) превышали используемую при лечении взрослых больных суточную терапевтическую дозу (3 мг/кг) в 400-1000

раз. Длительность наблюдения за подопытными животными после однократного введения тамерита составляла 14 дней.

Изучение токсичности тамерита в условиях субхронического эксперимента проведено при внутримышечном введении препарата 90 крысятам Wistar в течение 1 месяца: 1 группа - контроль, 2 группа получала тамерит в дозе 15 мг/кг, 3 группа - в дозе 30 мг/кг. Примененные дозы препарата в 5 и 10 раз превышали таковую суточную терапевтическую для взрослого человека - 3 мг/кг. Контрольные животные получали внутримышечно соответствующее количество растворителя. Отмечали общее состояние и поведение животных, через 1 месяц после начала введения препарата, исследовали морфологический состав периферической крови, ряд биохимических показателей (уровень общего белка, мочевины, креатинина, общего билирубина, глюкозы, холестерина и триглицеридов, активность некоторых ферментов сыворотки крови: аспартат- и аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназа), характеризующих функциональное состояние основных органов и систем подопытных животных, а также углеводного и липидного обменов.

Для патоморфологического исследования образцы свежей ткани фиксировали в 10% нейтрализованном растворе формалина для получения в последующем парафиновых срезов толщиной в 2-5 мкм. Полученные в каждом наблюдении комплексные патоморфологические данные на получавших тамерит крысятах сравнивали с данными, полученными на контрольных животных.

Определение антиоксидантной активности тамерита проводилось путем изучения его влияния на тиолдисульфидное соотношение (ТДС) фетальных клеток абортивного материала в Институте биологической медицины (под руководством доктора медицинских наук Логинова В. В.). Влияние тамерита на антиоксидантную защиту клеток изучали в ряду выбора иммуномодулятора на основе определения интерферонового статуса у пациенток на клетках абортивного плода человека II триместра (17-21 неделя гестации) .без генетических аномалий и нарушений целостности кожных покровов, весом менее 450 г, полученного путем искусственного прерывания беременности по социальным показаниям. Эти исследования проводили в соответствии с методическими рекомендациями "Определение интерферонового статуса в крови у людей при массовых обследованиях" от 23.03.89 г. [Григорян С.С., Ершов

Ф.И., 1996]. С этой целью проводилось количественное измерение в крови титра сывороточного интерферона, уровня спонтанной продукции ИФН лейкоцитами, интерфероновую реакцию лейкоцитов в ответ на индукторы ИФН: а-ИФН - вирус болезни Ньюкасла (ВБН), а-Р-ИФН - ридостин, у-ИФН - Фитогемаглютинин.

Определение ТДС цельной крови и фетальных клеток проводили путем инкубирования в термостате (37° С) в присутствии препаратов в течение 1 часа. Затем проводили амперметрическое титрование для определения SH- и SS-групп с использованием анализатора тиоловых антиоксидантов (АТА, производство ЗАО «ИВСОВТ», г. С.-Петербург). Определяли SH/SS соотношение в клетках до (контроль) и после инкубации с тамеритом.

Клиническая часть работы выполнена на кафедре хирургических болезней детского возраста (заведующий кафедрой - акад. РАМН Исаков Ю. Ф.) на базе ДПСБ № 13 им. Н. Ф. Филатова ГОУ ВПО "Российский государственный медицинский университет" с использованием клинического материала НИИ иммунопатологии РАЕН и Центра современной медицины Академии оборонных отраслей промышленности, Медицинского Центра «Интермедика» г. Нальчика, Республиканской детской клинической больницы КБР.

Исследования иммунного статуса проводились в отделении клинической лаборатории ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова, гистологические исследования биопсийного материала проводились в отделении электронной микроскопии Института питания РАМН, изучение микробиоценоза методом газовой хроматографии-масс-спектрометрии проводили в лаборатории микробиологии ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы.

За период с 1997 г. по 2004 г. обследовано 392 больных (из них детей

- 172) основной группы и 114 пациентов (из них детей - 71) контрольной группы. Взрослые больные были в возрасте от 18 до 57 лет, из них 193 (87,7%) мужчин и 27 (12,3%) женщин. Возраст детей составлял 6 месяцев

- 16 лет (мальчиков - 120, девочек - 52). Сформированные группы сравнения были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести течения основного заболевания (табл. 2).

Таблица 2.

Распределение больных по нозологиям, возрасту и срокам наблюдения

Группы больных, (п) Возраст Сроки

Заболевания Основная Контроль. больных наблюдения

1. ГЭРБ, рефлюкс-эзофагит 78 15 6мес.-16 л. 6 мес. - 3 г.

2. ЯБЖиЯБДК:

- дети 43 16 12-16 л. 6 мес.-1,5 г.

- взрослые 163 20 18-60 л. 6 мес,- 5 л.

3. НЯК:

- дети 13 10 3-16 л. 6 мес,-1,5 г.

- взрослые 57 23 18-47 л. 6 мес,- 5 л.

4. После операций

- гастрофундошгахации 28 21 5-15 л. 6 мес,- 2,5 л.

- колоэзофагопластики 5 3 12-15 л. 6 мес,-1 л.

- портального шунта 2 6 7-15 л. 6 мес,-1 л.

- резекции печени 1 0 Зг. 1 мес.

- разделения ишиопагов 1 0 13 л. 3-6 мес.

Итого: 391 114

Все больные подвергались многоплановому обследованию, включающему сбор анамнеза, объективный осмотр, подробный анализ клинических и лабораторных данных (п=190). Комплексное обследование больных включало стандартные рентгенографические (п=120), эндоскопические (п=120) и Ph-метрические (п=18) методы диагностики хирургических заболеваний ЖКТ, а также иммунодиагностические тесты 1-го уровня, гистологические и микробиологические исследования биоптатов тканей пищевода и желудка.

Гистологический метод. Биоптаты с поверхности слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки получали при ЭГДС с помощью аппаратов GIF -Q20 и -ХР фирмы "Olimpus" (Япония). Биопсийные образцы отбирались непосредственно в зоне очагов повреждения слизистой оболочки или в радиусе 1 см от него. Полученные при эндоскопии биоптаты помещали в пробирки с транспортной средой. Биоптаты фиксировали в модифицированном растворе Буэна, заливали в парафин фирмы "Fluka" (Швейцария). Депарафированные серийные срезы толщиной 3-5 мкм окрашивали по методу Гимзы без дифференцировки для определения степени обсемененности Н. pylori. Срезы также окрашивали гематоксилин-эозином для установления морфологического диагноза. Проводили прямое электронно-гистологическое исследование состояния тканевой резистентности и микробиоценоза в 382 биоптатах,

взятых на разных уровнях пищевода и желудка у 29 детей и дифференцировку микробов по их маркерным жирным кислотам у 13 больных - методом газовой хроматографии-масс-спектрометрии.

Иммунодиагностика состояния специфического и неспецифического факторов защиты 1-го уровня по показателям периферической венозной крови проведена в количестве 127 исследований у 82 больных (детей - 6 мес-16 лет, взрослых - 18-57 лет) с РЭ и ЯБ. Фенотипирование субпопуляций лимфоцитов проводили методом иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител к поверхностным клеточным кластерам дифференцировки (CD -Claster Designation) антигенов. Концентрации сывороточных иммуноглобулинов определяли методом турбодиметрического анализа. Оценивали функциональную и метаболическую активность фагоцитов стандартными методами по процентному количеству нейтрофилов и моноцитов с поглощенными частицами латекса и фагоцитарному числу, по их способности поглощать нитросиний тетразолий (НСТ-тест, ЦПА -цитохимический показатель активности) в спонтанном и активированном состояниях. Применили иммуномодулятор «Тамерит» у 154 взрослых и у 69 детей старше 7 лет с хирургическими заболеваниями ЖКТ.

Оценивали результаты иммунотропного лечения детей старше 7 лет основной группы (п=37) по мониторингу иммунного статуса после эндоскопической гастроэзофагофундопликации по Ниссену (п=28), позадигрудинной колоэзофагопластики (п=5), порто-портальногр шунтирования печеночной вены по поводу внепеченочной портальной гипертензии (п=2), резекции печени (п=1) и разделения сиамских близнецов (п=1). Эти результаты сравнивались с данными иммунограмм 32 больных того же возраста с соответствующими нозологиями, кроме резекции печени и разделения ишиопагов, которые получали общепринятое послеоперационное лечение.

Эффективность иммунокоррекции НЖ у 57 взрослых больных (1867 лет) и 13 детей (7-16 лет) основной группы оценивали в сравнении с современными методами лечения 23 взрослых и 10 детей контрольной группы с соответствующими возрастными параметрами по основным клиническим и эндоскопическим признакам болезни.

Статистическую обработку полученных данных проводили на IBM-совместимом персональном компьютере с использованием программы Microsoft Excel 7,0 для Windows 1998 методом вариационной статистики и корреляционно-регрессивного анализа. Определялись

средние значения (М), стандартное отклонение (¡зф, ошибка средней статистической при известном числе наблюдений (п) и степени достоверности полученных результатов (Р) в сравниваемых группах с использованием ^критерия Стьюдента. Достоверными считались результаты при вероятности ошибки Р<0,05. Коэффициент корреляции оценивали ранговым методом Спирмена.

результаты исследований и их обсуждение,

Обследование больных с ЯБ показало, что из их числа диагноз ЯБЖ имели 32% и ЯБДК - 68%. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями ЯБ в обеих группах сравнения были гастродуоденит и дуоденогастральный рефлюкс (97%), рефлюкс-эзофагит (65%), синдром раздраженной толстой кишки (44%), холецистит и явления холестаза (42,3%), хронический панкреатит (17,7%). Из 43 детей (мальчиков - 32, девочек - 11) в возрасте от 12 до 16 лет с ЯБЖ было 44,2% и ЯБДК -55,8% больных. Сопутствующими ЯБ заболеваниями у детей были гастродуоденит и дуоденогастральный рефлюкс - 37 (86,0%), рефлюкс-эзофагит -17 (39,5%), различные нарушения органов желчевыделения -13 (32,2%) случаев.

Размеры язвенного дефекта колебались от 0,4 до 1,7 см. Ночные и "голодного" характера боли в эпигастрии отмечались у 89 пациентов (82%), изжога выявлена у 41 больного (38%). Осложненное течение болезни (желудочно-кишечные кровотечения) выявлено у 12 пациентов (11,1%), 2 из которых были дети, часто рецидивирующее течение - у 16 больных (14,8%), рецидив язвы с кровотечениями наблюдался у 5 (3,8%) взрослых и у 1-го больного 13 лет. У 18 взрослых больных выявлены по две ("целующиеся") язвы в желудке, в том числе у 2-х пациентов над зоной анастомоза после резекции 2/3 желудка. Все находились в стадии обострения, язва была открытой. Длительность заболевания колебалась от 1 года до 17 лет. У 26 взрослых пациентов (42,6%) длительность язвенного анамнеза превышала 10 лет. Сроки наблюдения за больными составили 6 месяцев - 5 лет.

У больных с эрозивно-язвенными эзофагитами в зависимости от метода диагностики были выявлены разной частоты симптомы заболевания (табл. 3).

Таблица 3.

Частота выявления основных клинических симптомов у больных с эрозивно-язвенными эзофагитами в зависимости от метода исследования

Метод исследования, Клинические признаки Частота выявления

(п) п (%)

10- Общие Тошнота, срыгивание, рвота 168 (88,9)

симптомы Боли за грудиной (в эпигастрии) 123 (64,5)

(190) Изжога 81 (42,6)

Дисфагия 91 (48,1)

Респираторные осложнения 15(7,8)

2. Рентгенологический Рефлюкс ^-контрастного

(120) вещества в пищевод: 70(58,3)

10- до н/3 32 (45,7)

10- до с/3 25(35,7)

10- до в/3 13(18,6)

Рефлюкс не выявлен 50 (41,7)

Стеноз пищевода 11(15,7)

3. Эндоскопический Несостоятельность НПС 40 (56,5)

(120) Эзофагит: 87 (72,5)

10- катаральный 32 (36,8)

10- эрозивный 42(48,3)

10- язвенный-фибринозный 13(14,9)

Эзофагит + гастродуоденит

дуоденогастральный рефлюкс 42 (48,3)

5. Суточная РЬ-метрия Характер патологич. рефлюкса:

(18) 10- кислый 7(38,8)

10- щелочной 5 (27,8)

10- кисло-щелочной 3(16,7)

Отсутствие патологич. рефлюкса 3(16,7)

В представленной таблице показано, что наиболее частыми жалобами больных с РЭ были тошнота, рвота (у детей раннего возраста -срыгивание) и боли за грудиной или в эпигастрии, изжогу отмечали 42,6% пациентов подросткового возраста. Заброс рентгеноконтрастного вещества из желудка в пищевод установлен у 70 (58,3%) из 120 больных, обследованных рентгенологически. Диагностическая ценность эндоскопического метода обследования больных по выявлению очаговых повреждений пищевода составила 72%, сочетание эзофагитов разной степени с гастродуоденитами и дуоденогастральным рефлюксом составило 48,3%. Суточная РЬ-метрия показала наличие патологически кислого рефлюкса лишь у 38,8% больных, а в 27,8% и 16,7% случаев наблюдались соответственно щелочной и комбинированный рефлюксы. Данное обстоятельство отражает иррациональность назначения антацидных препаратов всем больных с общими симптомами рефлюксной

болезни. . При наличии других признаков данной патологии физиологический рефлюкс-индекс зарегистрирован у 16,7% пациентов.

Результаты исследований системной защиты показали, что у 100% больных с эрозивно-язвенным эзофагитом наиболее существенным было многократное достоверное (Р<0,001) усиление внутриклеточной кислородзависимой микробицидности фагоцитов по данным базального и стимулированного НСТ-теста и числа частиц латекса, фагоцитированных одной клеткой (Р>0,05), на фоне общей лейкоцитопении, нейтрофилопении и снижения числа фагоцитирующих клеток (Р<0,05). Эти изменения сопровождались достоверным (Р<0,01) увеличением числа Т-цитотоксических лимфоцитов и сывороточного 1§ М при параллельном снижении (Р<0,05) общего числа лимфоцитов, СБ3-Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов. Практически у всех больных с РЭ иммунорегуляторный индекс СБ4/СБ8 был ниже 1,2 (Р<0,05). С другой стороны, у абсолютного числа больных с РЭ сохранялись параметры нормы сывороточных 1§ О и 1§Л.

Известно, что отсутствие активности синтеза 1§ О свидетельствует о наличии лишь первичного иммунного ответа, при котором нет формирования иммунологической памяти на конкретный антигенный стимул. В условиях хронического воспаления данный признак можно расценивать, как несостоятельность эффекторной стадии иммунитета. Выявленные нарушения характерны для хронической антигенной нагрузки с иммунотоксическими реакциями, вторичным иммунодефицитом и аутоиммунных состояний.

Иммунные нарушения, выявленные у детей с РЭ, имели возрастные особенности (табл. 3,4).

Таблица 4.

Состояние системного иммунитета у детей с ГЭРБ в зависимости от возраста

Показатели, Возраст (кол-во б-ных - п),

ед. изм. результаты исследований (М+-т)

6мес.-3 г., (п=15) 5-9 л.,(п=22) 10-15 л., (п=33)

Лейкоциты- кл./мкл. 6730+11 5010+62 5423+12

Лимфоциты - %, 50±0,5 46+0,5 30+0,1

КЛ./МКЛ. 3624+33 2378+27 1638+42

Т-лимфоц. (СЭ3) - %, 51+0,3 61+0,1 53+0,4

КЛ./МКЛ. 1875+67 1422+26 871+35

Т-хелперы (СЭ4) - %, 41+0,3 354+0,3 37+0,2

КЛ./МКЛ. 1443+21 872+-33 567+24

Продолжение таблицы 4

Т-цитотокс. (CDs) - %, 26±0,1 32+0,6 36+0,2

КЛ./МКЛ. 952+12 775+17 571+19

CD4/CD8-y^^. 1,6±0,01 1,2+0,05 1,1+0,08

NK-клетки (CD 16)-%, 18,8±0,2 18,0+0,1 7+0,2

КЛ./МКЛ. 737+20 205+16 124+15

IL-2R(CD25)-%, 4,0+0,2 7,0+0,1 1,3+0,1

КЛ./МКЛ. 139+0,7 76+0,5 39+0,9

В-лимфоц.^3)-%, 15+0,4 15+0,6 12+0,5

КЛ./МКЛ. 549+32 302+17 173+15

Ig G-мг./100мл. 787+5,2 913+5,3 1095+6,9

Ig M-мг./100мл. 208+5,4 144+1,4 147+4,3

Ig A-мг./100мл. 57+5,0 99+1,6 169+8,2

Лейкоциты - кл./мкл. 6730+16 5010+62 5423+12

Палочкоядерные - % 3,0+0,2 3,3+0,3 2,1+0,3

Сегментоядерные- % 35+0,9 43+1,1 57+0,4

Моноциты - % 8,4+1,2 6,2+0,2 9,1+0,1

Фагоцит, акт-сть - % 46+0,1 54+0,5 48+0,2

Фагоцит, число - частиц 9,0+0,1 8,2+0,3 9,4+0,2

НСТ спонтан. - % 43+0,2 38+0,2 28+0,7

НСТ стимул. - % 56+0,8 60+0,6 51+0,3

ЦПА спонтан. - усл. ед. 0,9+0,01 0,8+0,03 0,6+0,06

ЦПА стимул.- усл. ед. 1,3+0,02 1,4+0,01 1,2+0,01

Разница данных показателей, представленных в таблицах 1 и 2, обусловлена, прежде всего, их исходными возрастными различиями. Обращает на себя внимание наличие в периферической крови детей раннего возраста достаточно большого количества всех популяций Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов и высоких концентраций ^ M крови, уровни которых достоверно (Р<0,01) снижаются с возрастом или с длительностью течения заболевания. Высокие уровни сывороточных иммуноглобулинов класса М наблюдались во всех возрастных группах, однако у 6 (9%) детей старшего возраста наблюдалось снижение IgM в сочетании со снижением ^ А, как результат истощения резерва адаптации. У 5 (7,5%) детей в возрасте 6 мес-1,5 лет отмечено некоторое увеличение концентраций ^ G в сыворотке крови. У детей до 1-го года жизни дефицита сывороточных иммуноглобулинов не обнаружено, что свидетельствует об отсутствия первичной гипоглобулинемии в генезе рефлюкс-эзофагитов у детей. Лейкоцитопения и нейтрофилопения с более высокой, чем в других возрастных группах, кислородзависимой микробицидностью фагоцитирующих клеток по НСТ-тесту наиболее существенными были у детей до 3-х лет жизни. Количество клеток, активно участвующих в фагоцитозе, было ниже средних показателей нормы на 56-76% у 100% детей до 3-х лет, у 66,7% - у детей 5-9 лет и у 58,0% подростков в

сравнении с возрастными параметрами нормы. По данным спонтанного НСТ - теста и ЦПА кратность увеличения кислородзависимой микробицидности фагоцитирующих клеток в разных возрастных группах составила: 0-3 года - в 2-3, 4-7 лет - в 3-7, 8-15 лет - в 1,3 - 1,9 раза. В стимулированных реакциях наблюдалось количественное (НСТ-тест) и качественное (ЦПА) снижение объема прибавки кислородзависимой биоцидности в ранней и подростковой возрастных группах, где резервный объем этой функции снижался до нуля. Таким образом, у подростков с РЭ наблюдается более низкая активность внутриклеточного ферментолиза антигенов в стимулированных тестах, что, очевидно, является признаком истощения адаптивных возможностей в связи с хронической интоксикацией.

У детей с рефлюкс-эзофагитами наблюдались сильные положительные корреляции между абсолютными значениями всех клеточных элементов, кроме цитотоксических лимфоцитов. Корреляционная связь последних с другими клетками защиты была отрицательной в умеренной степени. Прямая умеренная взаимозависимость внутри эффекторной стадии иммунного ответа достоверно обнаруживалась только между уровнями сывороточных IgG и IgA, а корреляции между концентрациями IgG и IgM были менее выраженными. Между Т-лимфоцитами, фагоцитарной активностью, спонтанным и стимулированным НСТ (ЦПА)-тестами наблюдалась прямая умеренная корреляционная связь.

У детей с "пептическим" стенозом пищевода в сравнении с эзофагитами без стеноза наблюдалось достоверно (Р<0,01) более существенное снижение абсолютных значений всех популяций лимфоцитов и концентраций сывороточных иммуноглобулинов класса А и Б на фоне недостоверного повышения IgA. С другой стороны, при стенозе пищевода средневозрастное количество лейкоцитов, нейтрофилов, моноцитов, фагоцитарной активности и стимулированного НСТ-теста были достоверно выше на фоне недостоверно более низких показателей метаболической активности фагоцитов в спонтанных тестах.

Таким образом, у детей с ГЭРБ, осложненной эзофагитом, наблюдается выраженное угнетение клеточного иммунитета со значительной индукцией цитотоксических реакций, увеличением антителообразования класса ^М, многократным усилением внутриклеточной кислородзависимой активности фагоцитов на фоне снижения их количества. Эти изменения характерны для хронических

воспалительных процессов, аутоиммунных состояний и вторичного иммунодефицита, сопровождающихся повреждающими реакциями.

Отличительной чертой результатов, полученных у детей с ГЭРБ, от данных иммунного реагирования при ЯБ является отсутствие значимых изменений уровней сывороточного 1§О и 1§А.

Иммунодиагностика у больных с ЯБ выявила нарушения системной резистентности, различные по характеру и степени для отдельных ее звеньев. Установлено, что у больных с ЯБ, в отличие от РЭ, определяется одновременная среднестатистическая активация Т-хелперных и Т-цитотоксических клеток (Р<0,05) на фоне общей лимфоцитопении и снижения числа В-лимфоцитов периферической крови. В отличие от детей с РЭ, у взрослых больных с ЯБ имело место повышение концентрации не только сывороточного 1§ М, но и 1§ О. Другими словами, ЯБ сопровождалась формированием вторичного иммунного ответа на антигенный стимул. Так же как и при РЭ, более чем у 40% больных ЯБ отмечалось снижение иммунорегуляторного индекса СБ4/СБ8. Наблюдалось достоверное (Р<0,01) повышение функциональной и метаболической активностей нейтрофильпых гранулоцитов при умеренном снижении числа этих клеток и общей лейкопении.

Таким образом, результаты иммунодиагностики позволяют объективно обосновать необходимость восстановления физиологического равновесия системной защиты организма с использованием иммунокоррекции у больных с хирургическими воспалительными заболеваниями ЖКТ.

Гистологические исследования у больных с эрозивно-язвенным эзофагитом показали наличие иммунного воспаления в биоптатах, взятых на разных уровнях пищевода и желудка (табл. 5).

Таблица 5.

Результаты гистоиммунных исследований у больных с эрозивно-язвенным эзофагитом.

Степень изменений Характер изменений, п(%)

Отеки отслойка эпителия Кровоизл. вткани Клеточная инфильтрация

Лейкоцит. Лимфоцит. Плазматич. клетки

Выраженный 12(52,2) 20 (87,0) 10(43,5) 6 (26,1) 10 (43,5)

Умеренный 10(43,5) 2(8,7) 3(13,0) 10 (43,5) 2(8,7)

Слабый 1 (4,3) 1(43) 0 7 (30,4) 1 (4,3)

Не выявлено 0 0 10(43,5) 0 10 (43,5)

В 100% случаев в препаратах обнаруживались лимфоцитарная инфильтрация, признаки отека, паретической дилятации капилляров и кровоизлияний, свидетельствующие о микро-ДВС, а в 56,5% случаев -скопления лейкоцитов вместе с плазматическими клетками (продуцентами иммуноглобулинов). Отсутствие плазматических клеток в остальных 43,5% случаях при тех же гистологических признаках воспаления мы расцениваем, как следствие несостоятельности функций дифференцировки В-лимфоцитов в иммуноглобин-продуцирующие клетки.

Для уточнения частоты присутствия Нр и других микробов при ЯБЖ, ЯБДК и РЭ мы исследовали микробиоценоз в тех же биоптатах гистологическим методом. Общая выявляемость микроорганизмов при этом составила 82,8%. У больных с эрозивными рефлюкс-эзофагитами без метаплазии Барретта микрофлора тканей желудка и пищевода была представлена в 62,1% кокками, а Н. pylori в монокультуре и ассоциациаци с кокками - в 37,9 % случаев. Этим методом микрофлора не была обнаружена у 17,2% больных. Во всех случаях Нр выявлен в антральном отделе желудка и дополнительно - в пищеводе (2 наблюдения) и теле желудка (1 наблюдение). Эти микроорганизмы обнаруживались адгезированными не только в пристеночной зоне, но и в собственной пластинке слизистой оболочки. В 60,9% случаев наблюдалось одновременное инфицирование кокковой монокультурой нижней 1/3 пищевода, тела и антрального отдела желудка. У больных с метаплазией Барретта выявлены Нр (25,0%) и кокки (58,3%) в монокультуре и в ассоциации (25,0%). Общая выявляемость Нр при РЭ составила 50% случаев. В связи с тем, что гистологический метод не позволяет достоверно дифференцировать кокковую микрофлору, проведено исследование 20 биоптатов пищевода и желудка 10 пациентов методом газовой хроматографии - масс-спектрометрии для выявления и идентификации микробов по их маркерам - жирным кислотам. Эти исследования выявили наличие большого спектра патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, грибов, хламидий и в некоторых случаях -вирусов в патологических концентрациях. Таким образом, при хроническом очаговом воспалении верхних отделов ЖКТ микробный антагонизм представлен патогенными микроорганизмами, которые могут вызывать дестабилизацию системного иммунитета и нарушения тканевой резистентности.

Влияние хирургического лечения на иммунный статус больных выражалось в дальнейшем усугублении исходно имеющихся, иммунных нарушений. Было установлено, что гастроэзофагофундопликации (ГЭФП), выполненные щадящим эндоскопическим способом, длительностью не более 1-го часа приводят в раннем послеоперационном периоде к дальнейшему нарастанию нарушения системного иммунитета (табл. 6).

Таблица 6.

Динамика данных состояния факторов системной защиты (М±ш) после операции ГЭФП в сравнении с исходными значениями

Показатели Исходные После ГЭФП

данные (п= 17) (п=21)

Лимфоциты - %, 41±1,0 30±0,1***

кл./мкл. 2358±147 1638±42***

Т-лимфоциты - %, 541:0,2 53±0,4*

КЛ./МКЛ. 1238±86 871±35***

Т-хелперы - %, 37±0,6 37±0,2

КЛ./МКЛ. 865±65 567±20**

Т-цитотоксич. - %, 33±0,2 36Ю,2**

клУмкл. 79Ш23 571±19**

Т-х/Т-ц 1,2±0,1 1,1±0,1

В-лимфоциты - %, 13±0,6 12±0,5

кл/мкл. 319±82 173±25**

НК-клетки - %, 16±0,4 7,0±0,2**

кл./мкл. 451±18 124±25**

ИЛ-2Р-клетки - %, 3,7±0,3 1,0±0,1**

кл./мкл. 121±13 39±12***

IgG-мгЛООмл. 921±25 1095±27**

Ig М - МГ./100 мл. 158± 18 167±14*

Ig А-мгЛ00мл. 114±15 169±18**

Лейкоциты - клУмкл. 5593±92 6593±132*

Нейтрофилы- % 44±2,1 48±0,2*

Моноциты - % 10±1,1 7,0±1,4**

Фагоцит, акт-сгь - % 50±0,5 52±0,1*

Фагоцит.число - частиц 8,8±0,1 9,2±0,1

HCT споит. - усл.ед. 34±0,4 33±0,2

НСТстим.-усл.ед. 53±0,1 52±0,1

ЦПА спонт. - усл.ед. 0,7±0,01 0,7±0,01

ЦПА стим. - усл.ед. 1,3±0,02 1,3±0,02

Примечание. Здесь и в таблицах 8, 9, 10: Р*<0,05; Р**<0,01; Р***<0,001 по сравнению с исходными данными.

Наиболее выраженными послеоперационными нарушениями были абсолютная лимфоцитопения, повышение концентрации сывороточного ^ М, достоверное снижение всех популяций лимфоцитов на фоне умеренного увеличения ^ А и достоверного (Р<0,01) повышения

сывороточного 1§ О. Функциональная и метаболическая активность фагоцитирующих клеток при этом не претерпевала значимых изменений. Эти нарушения, изменившиеся по характеру после ГЭФП, в разное время (3-6 месяцев) возвращались к исходным значениям, но сами исходные нарушения иммунного статуса объективно сохранялись при контрольном обследовании даже через 18 месяцев.

После колоэзофагопластики концентрации антител продолжали статистически недостоверно возрастать при одновременном снижении числа всех фенотипов лимфоцитов. На эти данные, очевидно, повлиял возрастной состав больных, где, предположительно, закончен процесс полного формирования иммуногенеза, в том числе и эффекторной стадии. С другой стороны, снижение степени тканевых повреждений в процессе лечения, по-видимому, уменьшает объем сывороточных иммуноглобулинов для синтеза энзимоустойчивых секреторных антител класса О и А. Так или иначе у больных этой группы по показателям 1§М наблюдается такой же первичный характер иммунного ответа, как у детей с РЭ без стеноза. Такие особенности иммунного реагирования на оперативное вмешательство сохранялись до момента выписки больного из стационара и возвращались к исходным через 3 месяца по результатам контрольного обследования 2-х пациентов.

Результаты проведенных диагностических исследований позволили обосновать целесообразность использования направленной иммунокоррекции в комплексном лечении хирургических воспалительных заболеваний ЖКТ и послеоперационных нарушений у исследуемой группы больных.

При выборе метода иммунокоррекции мы руководствовались современной теорией патогенеза системных реакций и токсических повреждений тканей и органов, которая исходит из того, что микробные токсины оказывают разностороннее действие на организм, инициируя активность фагоцитирующих, антигенпрезентирующих Т- и В-клеточных эффектов и факторов неспецифического гумморального иммунитета (лизоцима, системы комплемента, простагландинов, острофазных белков и др.). В этих реакциях функциональное состояние макрофагов, генерация ими провоспалительных • цитокинов (ФНО, ИЛ-1, 2, интерфероны) и острофазные белки имеет ключевое значение в запуске и реализации системной зашиты организма.

Анализ сведений о лекарственных средствах, объединяемых в группу иммуномодуляторов последнего поколения, позволил нам

обосновать целесообразность клинического изучения

противовоспалительного, антиоксидантного и иммуномодулирующего препарата «Тамерит», который изначально был разрешен к применению только у взрослых больных. Иммуномодулирующее действие тамерита проявляется посредством восстановления нормальной

антигенпрезентирующей и секреторной функций клеток моноцитарно-макрофагального ряда, активации системы нейтрофильных гранулоцитов и естественных киллеров. В результате восстановления механизмов саморегуляции клеточного и гуморального иммунитета повышается резистентность организма к инфекционно-воспалительным и псевдотуморозным заболеваниям. Регулирующее действие тамерита на функции моноцитов/макрофагов может быть одним из возможных методов патогенетического лечения детей с функциональными и морфологическими повреждениями желудочно-кишечного тракта.

Доклиническое экспериментальное изучение позволило нам определить минимальную токсичность (IV класс) современного противовоспалительного иммуномодулятора «Тамерит» и показания к его применению в безопасных для детей терапевтических дозах. Антиоксидантная активность тамерита реализуется за счет уменьшения потребления кислорода гиперактивированными макрофагами и синтеза РНК, ДНК, белка с последующим снижением генерации кислородных радикалов и провоспалительных цитокинов (ФНО, ИЛ- 1,2,6). В исследованиях (п=56) активности 10 иммуномодуляторов с разными спектрами действия на основе их нормализующего влияния на ТДС показало, что на 4 иммуномодулятора с антиоксидантным компонентом в спектре действия пришлось 70% выбора (циклоферон и ридостин - 43%, имунофан и инстенон - 27%). Включение тамерита в число препаратов выбора существенно изменило такое положение в другом анализе (п = 43). Было установлено, что тамерит чаще, чем каждый из 10 других иммуномодуляторов, нормализует ТДС. Был получен новый ряд выбора иммуномодуляторов, среди которых тамерит вместе с имунофаном и интестиноном проявляют 55% активности антиоксидантной защиты. Таким образом, тамерит обладает наиболее выраженным антиоксидантным компонентом в ряду широко применяемых иммуномодуляторов и делает предпочтительным его выбор при назначении больным с хирургическими воспалительными заболеваниями.

Токсикологическое изучение тамерита на неполовозрелых животных показало, что тамерит является малотоксичным веществом

при однократном внутрибрюшинном и внутримышечном введении мышатам (масса тела 8-10 г) и половозрелым мышам БАЬБ/с, а также при внутрибрюшинном введении крысятам (масса тела 5—55 г) и половозрелым крысам Щйаг. При этом ЛД50 установлены на уровне 1615-2605 мг/кг. Не выявлено существенных возрастных и половых различий в чувствительности указанных видов животных к токсическому действию тамерита при данных способах его введения. Изучение токсичности тамерита на неполовозрелых крысятах (самцы и самки, первоначальная масса тела 35-50 г) при ежедневном внутримышечном введении в дозах 15 и 30 мг/кг (5- и 10-кратные суточные терапевтические дозы для взрослого человека) показало его хорошую переносимость и отсутствие нежелательных токсических эффектов.

Препарат рекомендован для проведения клинических испытаний в педиатрической клинике. Результаты проведенных исследований и обоснование показаний к применению противовоспалительного и антиоксидантного иммуномодулятора «Тамерит» были оформлены "Протоколом 2-ой фазы клинических исследований" по международным стандартам, что позволило нам получить разрешение МЗ и СР РФ (№211 от 05.08.2003 г.) на клинические исследования препарата у детей с хирургическими воспалительными заболеваниями ЖКТ.

Результаты иммунотропного лечения. Использование лекарственного препарата «Тамерит» позволило снизить сроки купирования основных клинических симптомов заболевания и заживления эрозий и язв ЖКТ в 2-3 раза в сравнении с традиционными схемами лечения (табл. 7).

Таблица 7.

Результаты лечения больных с хирургическими заболеваниями ЖКТ

Кол-во б-ных (п)

взрослых и (детей) в Средние сроки лечения (в сутках)

группах

Диагноз Купирования заживления

основная контроль основных симптомов эрозий/язв и п/о ран

сновная контроль основная контроль

ЯБЖ,ЯБДК 97(28) • 20(6) 1-2 3-4 8-12 19-21

РЭ 0(28) 0(57) 3-4 7-8 12-14 28-45

НЯК 57(13) 23(9) 21-23 30-35 21-23 30-35

После операций 0(37) 0(15) 1-2 5-6 5-6 9-12

на ЖКТ

Итого больных: 154(69) 43(72)

У больных с ЯБЖ и ЯБДК применение тамерита способом эндоскопического орошения и параульцеральной инъекции или внутримышечно в равных степенях способствовало заживлению эрозий и язв тонким эластичным рубцеванием, близким к эпителизации, у 95% взрослых больных в среднем на 10-12 сутки и у 100% детей - на 6-8 сутки от начала лечения. Эти сроки в 2 раза меньше в сопоставлении с теми же лечебными эффектами, полученными стандартными методами терапии. Длительность и эффективность лечения тамеритом не имели зависимости от способа его введения, что позволило нам применить его в дальнейшем per os, а эндоскопическое исследование имело при этом только контрольное диагностическое значение. Высокая лечебная эффективность тамерита обнаружена и на фоне состоявшегося кровотечения у 9 взрослых и 2-х детей с ЯБЖ и ЯБДК, у которых препарат применен с теми же результатами. В 2-х случаях удалось купировать воспалительный отек и расширить рубцово-язвенный стеноз 12-перстной кишки, но сохраняющиеся симптомы частичной его непроходимости определили показание к резекции желудка. За период наблюдения за больными в течение 6 месяцев - 5 лет у 2-х взрослых больных выявлены рецидивы заболевания, которые были связаны с преждевременным прерыванием пациентами курса лечения. У детей аналогичных случаев не было.

Таким образом, у больных с ЯБ внутримышечная или параульцеральная инъекция, эндоскопическое орошение или применение рег os тамерита в разовой (равно и суточной) дозе 100 мг курсом 10-12 дней обеспечивает полную редукцию воспаления, тканевых повреждений и функциональных нарушений верхних отделов пищеварительного тракта у 100% детей.

Лечение НЯК тамеритом и сульфасалазолином без гормонов в течение 3-х недель способствовало купированию основных симптомов заболевания у 89%-взрослых и у 55% детей, а также заживлению эрозий и язв толстой кишки - у 58% взрослых и у 87% детей. В контрольной группе у больных с НЯК примерно такие же результаты (купирование симптомов болезни в 70% и заживление язв и эрозий в 63% случаев) получены только после курса лечения в течение 1-го месяца. Консервативное лечение как в контрольной, так и в основной группе, не привели к полной клинической ремиссии у 1/3 больных НЯК, но лечебные эффекты иммуно- и гормонотерапии оказались практически равными.

Лечение эрозивно-язвенного эзофагита купировало основные патологические процессы, вызывающие жалобы, через 3-4 суток применения терапии тамеритом. На 8-10-ые сутки от начала лечения РЭ контрольное эндоскопическое исследование показало у 100% детей и 80% взрослых больных редукцию воспаления и тканевых повреждений с параллельным восстановлением активности сфинктерных механизмов пищеводно-желудочного перехода и пилорического отдела желудка на фоне стабилизации системного иммунитета. Купирование очаговых повреждений пищевода и желудка у всех взрослых больных отмечено в средние сроки 12-14 дней от начала лечения. Эти сроки в 2 раза меньше сроков наступления клинической ремиссии в контрольной группе больных, получавших лечение по стандартной схеме. В эти же сроки снижались ультразвуковые признаки сопутствующего холецистита и холестаза. После традиционной терапии у детей с ГЭРБ отмечалось снижение количества 1§0 и 1§М и повышение уровня 1§М в сравнении с исходными данными. После иммунокоррегирующей терапии в отличие от традиционного лечения наступало достоверное восстановление абсолютного количества всех основных фенотипов лимфоцитов и индекса иммунорегуляции (табл. 8).

Таблица 8.

Динамика данных иммунного статуса (М±т) после иммунокоррекции в сравнении с традиционным лечением у больных с РЭ

Показатели (%, абсол. кол-во) Исходные данные (п=67) После традиционного лечения (п=30) После иммунокоррег. лечения (п=28)

Лимфоциты - %, 30+0,1 38+0,8 37+0,7

КЛ./МКЛ. 1638+42 2311+1б 2355И2*

Т-лимфоциты (CD3) - %, 53+0,4 52+1,2 53+1,0

кл./мкл. 871+35 1219+13 1236+11

Т-хелперы(СВ4)-%, 37+0,2 44+1,0 38+0,4 *

КЛ./МКЛ. 567+12 470+9,2 624+10**

Т-цитотоксич. (CDs) - %, 36+0,2 36+1,7 33+0,5

КЛ./МКЛ. 571+19 408+8 463+13***

Индекс CDVCDg 1,1+0,1 1,2+0,2 1,5+0,1*

В-лимфоциты (3F3) - %, 12+0,5 18+1,0 12+0,8*

КЛ./мКЛ. 173+0,5 221+7,0 168+8,0*

НК-клетки. (CDi<s) - %, 7+0,2 25+1,5 27+0,5

кл./мкл. 124+5 486+8 494+4

ИЛ-2Р-клетки (CD25) - %, 1,0*0,1 12+0,1 15+1,1*

КЛ./МКЛ. 39+2,3 212+4,5 243+2,1**

IgG-мг/100мл. 1095+7 946+10 1074+15***

IgM-мг/100мл. 147+4,0 187+12 155+11*

Продолжение таблицы 8

^А-мг/100мл. 169±8,7 133+14 180+16*

Лейкоциты - кл./мкл. 5593+92 4955+67 6400+21***

Моноциты - % 7,0+1,1 10+0,9 6,0+0,9

Нейтрофилы - % 48+0,2 50+3,2 51/1,0

Фагоцит, акт-сть - % 50+0,5 52+3,0 53+1,1

Фагоцит, число - частиц 9,0+0,01 10+0,6 9,2+0,7

НСТ спонтан. - усл.ед. 34+0,4 40+2,5 35+2,1*

НСТ стимул. - уел ед. 53+0,1 56+0,9 49+2,3***

ЦПА спонтан. -усл.ед. 0,7+0,01 0,8+0,06 0,76+0,3***

ЦПА стимул. - усл.ед. 1,3+0,02 1,4+0,04 1,15+0,4***

Из представленной таблице видно, что применение тамерита приводило к достоверному увеличению числа клеток с антигеннными маркерами СБ 16 и СБ25 в сравнении с нормативными и исходными данными, что может означать усиление активации лимфокинактивированных клеток, направленных на киллинг инфицировашных и трансформированных клеток без участия механизмов антигенного распознавания. В отличие от общепринятых схем лечения ГЭРБ, лечебный комплекс с применением тамерита, с высокой степенью достоверности приводил к восстановлению исходных или возрастных нормативных уровней концентраций сывороточных иммуноглобулинов классов О и А с существенным снижением концентрации 1§М в периферической крови.

Сравнительный анализ разных методов консервативной терапии показал существенное улучшение состояния иммунного статуса детей с ГЭРБ при использовании ежедневной в/м инъекции возрастной разовой дозы тамерита в течение 15 дней. Среднестатистическое различие данных в сравниваемых группах была высокодостоверной практически по всем показателям, кроме процентного содержания в крови Т-лимфоцитов, Т-цитотоксических клеток и иммунорегуляторного индекса СБ4/СБ8. Препарат «Тамерит» приводил к более значимому (Р<0,001), чем при традиционной терапии, повышению уровня сывороточных иммуноглобулинов всех классов. Возрастание антител в периферической крови на фоне лечения ГЭРБ можно объяснить снижением антигенной нагрузки и воспалительных процессов в очаге повреждения с параллельным уменьшением потребления иммуноглобулинов крови для синтеза секреторных иммуноглобулинов. Иммунный статус 3 больных, которые получали те же разовые дозировки тамерита курсом в 10 дней, не отличался от среднестатистических данных детей в контрольной группе. Данные показателей числа фагоцитирующих клеток и их функционально-

метаболической активности после традиционной и иммунокоррегирующей терапии оказались в сравниваемых группах практически одинаковыми, за исключением общего количества лейкоцитов. Число последних статистически достоверно было выше после применения тамерита, вероятно за счет их возвращения из маргинального в циркулирующее состояние.

По результатам проведенных исследований можно заключить, что иммунотерапия ГЭРБ у детей тамеритом в отличие от многокомпонентного консервативного лечения, быстрее восстанавливает иммунные нарушения до параметров, близких к норме. Примерно такая же реакия неспецифических факоров защиты наблюдалась при сравнительном анализе традиционной и иммунокоррегирующей терапии ГЭРБ у детей.

В таблице 8 видно, что выбранные оптимальные дозы тамерита приводили к более существенному, чем при традиционном лечении, восстановлению баланса клеток защиты, количества клеток, способных к активному фагоцитозу, и достоверному снижению активности спонтанного внутриклеточного ферментолиза антигенов с сохранением резерва микробицидности фагоцитов по данным НСТ и ЦПА в стимулированных тестах.

, Таким образом, в отличие от 2-3-хмесячного традиционного лечения РЭ, иммунокоррегирующая терапия в течение 2-х недель способствует достоверному восстановлению физиологических параметров иммунитета с одновременной активацией механизмов, направленных на киллинг чужеродных агентов.

Результаты иммунокоррекции (ИК) послеоперационных нарушений у больных с РЭ оценивались в сравнении с больными контрольной группы, которые получали стандартное лечение после эндоскопической гастроэзофагофундопликации (ГЭФП) по Ниссену (таблица 9).

Таблица 9.

Динамика данных состояния специфических факторов защиты (М+ш) после ГЭФП на фоне иммунокоррекции в сравнении с традиционным лечением.

Показатели Исходные данные После ГЭФП ИК после ГЭФП

(п=17) (п=21) (п = 28)

Лимфоциты - кл./мкл. 30±0,1 56+1,0 38+0,8***

1638+42 1205+39 231 + 16***

Т-лимфоциты - %, 53±0,4 44+0,9 52+1,0

КЛ./МКЛ. 871+35 710+19 1219+13***

Продолжение таблицы 9

Т-хелперы - %, 37±0,2 26±2,9 43±1,0*

клУмкл. 567±2,0 619±27 973±10**

Т-цитотоксич. - %, 36±0,2 23±0,2 38±1,7*

клУмкл. 57Ш9 492±24 937±13***

Т-хЛГ-ц 1,1±0,1 1,25±0,02 1,2±0,3*

В-лимфоциты - %, 12±0,5 17±1,1 18±1,0

кл./мкл. 173±0,5 230±15 412±7,0***

НК-клетки - %, 7,0±0,2 35±1,4 27±1,5***

кл./мкл. 124±5,0 215±19 486±8,0*»*

ИЛ-2Р-клетки - %, 1,0±0,1 41±7,0 15±1,1***

КЛ./МКЛ. 39±12 184±24 243±12*

IgGMr./ЮО мл. 1095±27 931±26 1074±15'1"''

IgMMT./100NW. 147±14 191±37 157±19

IgAMr./100 мл. 169±18 187±28 208±12*

Лейкоциты- КЛ./МКЛ. 5593±92 3825±73 6400±21*»*

Нейтрофилы 48±0,2 54+2,6 51±1,0

Моноциты 7,0±1,1 11±1,2 6,0±0,9*

Фаг. акт-стъ 50±0,5 60±4,0 53±1,1

Фаг.чиело 9,0±0,01 12±0,6 9,0±0,7*

HCT спонт. 34±0,4 42±2,4 35±2,1**

HCT стим. 53±0,1 62±0,9 49±2,3

Ц11А спонт. 0,7±0,01 0,9±0,07 0,76*0,3**

ЦНАстим. 1,3±0,02 1,5±0,04 1,2±0,4

Инъекции 100 мг тамерита 1 раз в день курсом в 3 дня восстанавливали исходные показатели специфических факторов защиты, а в/м введение препарата в течение 5 дней способствовало стабилизации состояния иммунитета до параметров нормы практически у всех детей с послеоперацинными иммунными нарушениями. На этом основании мы установили оптимальную дозу препарата - 100 мг/сутки курсом в 5 инъекций для купирования этих нарушений после ГЭФП у детей. Сравнительный анализ исходных и данных после иммунокоррекции с высокой степенью достоверности показал практически полное восстановление параметров нормы клеточного иммунитета с неизвестным механизмом активации киллерных свойств по показателям маркеров СБ16 и СБ25. Исходно нормальные данные концентраций сывороточных 1§0 оставались практически таковыми и после лечения тамеритом. Наблюдалось некоторое накопление (Р>0,05) 1§М и значительное превышение нормы концентрации 1§Л, что может быть связано с устранением необходимости синтеза секреторного 1§Л, усилившегося в связи с оперативным вмешательством. Таким образом, применение иммономодулятора «Тамерит» позволило вернуть к исходным или

параметрам нормы иммунные нарушения, наблюдаемые после операции ГЭФП у детей, на 5-ые сутки от начала лечения, т. е. до выписки больных из стационара.

Использование разовой возрастной дозы тамерита 1,5 мг/кг массы тела 1 раз в день курсом 5 инъекций возвращало число фагоцитов и их функциональное состояние к нормативным значениям.

Таким образом, изменения неспецифического звена системной защиты, наблюдаемые у детей в первые сутки после гастроэзофагофундопликации, купируются практически полностью при 5-кратном ежедневном применении 100 мг противовоспалительного иммуномодулятора «Тамерит».

Осложнений и побочных реакций, связанных с применением препарата, нами не наблюдалось.

Результаты иммунотропного лечения иммунных осложнений после позадигрудинной колоэзофагопластики показали высокую лечебную эффективность препарата «Тамерит». Известно, что позадигрудинная колоэзофагопластика (КЭП) является более длительным и травматичным, чем ГЭФП, оперативным вмешательством. Процент осложнений при этой операции также достаточно высокий даже в специализированных лечебных учреждениях. Наиболее частыми из них являются несостоятельность шейного анастомоза, медиастиниты, плевриты, некроз аутотрансплантанта. Эти обстоятельства имели свое отражение в иммунном статусе больных с пептическим стенозом пищевода, при котором исходно и после операции имелось более выраженное, чем при эзофагитах, угнетение всех звеньев системного иммунитета (таблица 10).

Таблица 10.

Динамика данных состояния системной резистентности (М±т) после КЭП на фоне иммунокоррекции (ИК) в сравнении с традиционным лечением

Показатели Пептический После КЭП Иммунокоррекция

стеноз пищевода (п=7) после КЭП

(п = 7) (п = 5)

Лимфоциты - %, 34±1,3 21+0,8 39+0,3***

КЛ./МКЛ. 2434+166 1529+107 2470+113**

Т-лимфоциты- %, 59±1,7 64+0,5 56+0,9*

КЛ./МКЛ. 1672+23 1032+90 1391+83*

Т-хелперы- %, 40+1,0 43+1,1 40+0,8

КЛ./МКЛ. 1030+10 649+47 956+37*

Т-цитотокс. -%, 41+1,0 42+1,7 35+1,4*

КЛ./МКЛ. 1134+13 652+62 878+64*

Продолжение таблицы 10

Индекс Т-х/Т-ц 1,0+0,1 1,1+0,1 1,3+0,1

В-лимфоциты- %, 16+1,0 11+0,3 16+0,7**

кл./мкл. 303+23 146+10 367+22***

НК-клетки- %, 17+0,6 18+1,4 27+0,9

КЛ./МКЛ. 215+10 291+34 486+26*

ИЛ-2Р-клетки- %, 14+0,9 16+0,8 15+0,5

кл./мкл. 184+13 243+13 243+2,2

^0-мг./100мл. 1083+12 1374+35 1177+31*

^М-мг./100мл. 180+2 191+11 203+14

^ А- МГ./100 мл. 139+13 136+2 153+12

Лейкоциты, кл./мкл. 4725+136 5880+179 6580+195*

Моноциты 15+1,4 4,0+0,1 5,0+0,4

Нейтрофилы - % 52+1,7 75+1,8 52+0,5***

Фагоцит, акт-сть. - % 53+0,8 62+1,5 53+0,5**

Фагоцит, число - част. 9,0+0,2 12+0,2 10+0,2**

НСТ спонтан. - % 40+0,5 40+1,1 38+1,9

НСТ стимул. - % 57+1,3 62+1,2 51*2,1*

ЦПА спонтан. - усл.ед. 0,86+0,1 0,85+0,3 0,83+0,1

ЦПА стимул.- усл.ед. 1,29+0,1 1,41+0,1 1,18+0,1

Курс иммунотропного лечения объективно способствовал восстановлению балланса специфических и неспецифических факторов системной резистентности: снижению иммунотоксических реакций, снижению функциональной и метаболической активности фагоцитоза. В то же время, тамерит приводил к повышению уровня концентраций сывороточных иммуноглобулинов всех классов. После колоэзофагопластики концентрации антител продолжали статистически возрастать достоверно для 1§0 (Р<0,05) и недостоверно для 1§М и 1§Л при одновременном статистически достоверном снижении числа всех популяций лимфоцитов. На эти данные, очевидно, повлиял более старший, чем в других сравниваемых группах, возрастной состав больных, где предположительно закончен процесс полного формирования иммуногенеза, в том числе и эффекторной его стадии. С другой стороны, восстановление тканевой резистентности в процессе лечения, возможно, снижает объем сывороточных иммуноглобулинов, необходимых для синтеза энзимоустойчивых секреторных антител класса 1§0 и 1§Л. Очевидным является то, что по показателям 1§М у больных данной группы наблюдается такой же первичный характер иммунного ответа, как у детей с РЭ без стеноза. Такие особенности иммунного реагирования на оперативное вмешательство сохранялись до момента выписки

больного из стационара и по результатам контрольного обследования 2-х пациентов возвращались к исходным только через 3 месяца.

В послеоперационном периоде после КЭП у 4-х больных уже через 1 час после в/м введения тамерита в разовой (1,5 мг/кг.) наблюдалось улучшение общего самочувствия, снижение температурной реакции и болевой реакции, а курсовая доза в 8-10 инъекций препарата приводила к достоверному (Р<0,01) восстановлению физиологического равновесия иммунитета. В связи с сохраняющимися симптомами интоксикации 1 больному понадобилось до 15 ежедневных инъекции препарата для стабилизации гомеостаза.

Таким образом, у детей с пептическим стенозом пищевода использование направленной иммунокоррегирующей терапии в комплексном лечении послеоперационного периода способствует эффективному снижению, а по некоторым показателям, устранению дисфункции как специфических, так и неспецифических факторов системного иммунитета.

Заключение. Данные, полученные в ходе наших исследований, позволяют предположить существование общебиологических универсальных механизмов иммунопатогенеза в формировании приобретенных хирургических заболеваний ЖКТ, сопровождающихся, как правило, патологическими рефлюксирующими состояниями пищеварительной трубки, смешиванием разных по составу биологических сред, количественным и качественным дисбиозом, которые в конечном итоге приводят к деструктивным и функциональным нарушениям.

Отсутствие доминантных значений одного из участников микробного антагонизма в верхних отделах ЖКТ по данным гистоморфологических исследований и газовой хроматографии-масс-спектрометрии ставит под сомнение целесообразность направленной эрадикации Нр или другого микроорганизма, как основного этиологического фактора эрозивно-язвенных повреждений пищеварительного тракта. Данное утверждение согласуется с многочисленными отечественными и иностранными данными по изучению этиологической значимости Нр и лечебной эффективности его эрадикации при ГЭРБ, ЯБЖ и ЯБДК. Таким образом, предупреждение изменений функционального состояния факторов защиты в сторону преобладания факторов агрессии использованием иммунотропных средств может позволить не только сократить сроки и улучшить качество

регенерации слизистой, но и предупредить рецидивы эрозивно-язвенных заболеваний ЖКТ.

Результаты, полученные в ходе данной работы, позволяют предположить наличие универсальных общебиологических иммунопатогенетических механизмов возникновения и развития очаговых воспалительных повреждений ЖКТ (ГЭРБ, ЯБЖ, ЯБДК и НЖ), сопровождающиеся патологическими рефлюкс-эпизодами, смешиванием разных по составу биологических сред, количественного и качественного дисбиоза, которые приводят к деструкции тканей и функциональным нарушениям.

Выводы;

1. У больных с хирургическими воспалительными заболеваниями верхних отделов ЖКТ выявляются существенные иммунные нарушения. При рефлюкс-эзофагитах у детей эти нарушения сопровождаются снижением числа фагоцитирующих клеток при многократном повышении их метаболической активности, угнетением клеточного иммунитета с одновременным усилением цитотоксических реакций и активацией синтеза ^М. В отличие от этого, при язвенной болезни на фоне дефицита сывороточного IgA наблюдается одинаковое повышение синтеза как ^М, так и IgG, что является признаком вторичного иммунного ответа на определенный антиген.

2. Оперативное вмешательство существенно усиливает исходные иммунные нарушения, которые сохраняются и в позднем послеоперационном периоде у больных с хирургическими воспалительными заболеваниями ЖКТ.

3. По данным гистоморфологических и биохимических исследований у детей с рефлюкс-эзофагитами микробиоценоз пищевода и желудка представлен большим спектром грамм-отрицательных и грамм-положительных бактерий с преобладанием кокковых форм, а в некоторых случаях - Нр, вирусами и хламидиями, что затрудняет возможность определения ведущей этиологической значимости одного из них.

4. У больных с ГЭРБ на фоне присутствия большого спектра микроорганизмов в биологических тканях пищевода и желудка во всех случаях обнаруживаются макрофаги, лейкоциты, лимфоциты и иммуноглобулин-продуцирующие плазматические клетки в значительных количествах. Эти реакции тканевого иммунитета всегда сопровождаются отеком, отслойкой эпителия слизистых оболочек,

микро- и макрогеморрагиями, т. е. признаками воспаления и микросиндрома ДВС.

5. Доклинические токсикологические исследования, проведенные на неполовозрелых животных, показали, что тамерит в дозах 1,5 и 3,0 мг/кг/сут. не обладает токсическими, аллергизирующими и мутагенными свойствами, что позволяет рекомендовать препарат для применения в педиатрической практике. Проведенные по решению Фармкомитета МЗ и СР РФ клинические исследования показали высокую лечебную эффективность тамерита в купировании клинических симптомов и восстановлении иммунного статуса в комбинированном лечении хирургических воспалительных заболеваний ЖКТ и профилактике ранних послеоперационных осложнений.

6. Лечебная эффективность иммунокоррекции противовоспалительным антиоксидантным препаратом «Тамерит», впервые выявленная у детей с хирургической патологией ЖКТ, позволяет снизить сроки купирования клинических симптомов и восстановления иммунного статуса больных как в комплексе комбинированного лечения, так и в раннем послеоперационном периоде.

7. Эффективность препарата «Тамерит», в спектре действия которого нет антихеликобактерной активности, по срокам и качеству заживления эрозий и язв ЖКТ превосходит традиционные методы лечения. Применение тамерита в разовой и суточной дозе 1,5 мг/кг в сочетании с омепразолом обеспечивает раннее купирование болевого синдрома и заживление эрозий и.язв ЖКТ без грубого рубца в течение 10-12 дней у взрослых больных и 8-10 дней - у детей с длительной клинической ремиссией.

8. Отсутствие токсичности, побочных клинических эффектов и связанная с этим высокая степень безопасности позволяют рекомендовать препарат «Тамерит» в качестве противовоспалительного, язвозаживляющего средства, а также для профилактики послеоперационных осложнений у больных с хирургическими воспалительными заболеваниями ЖКТ.

9. У больных с хирургическими воспалительными заболеваниями ЖКТ комплексное лечение с использованием направленной иммунокоррекции позволяет снизить число показаний к объемным радикальным оперативным вмешательствам и уменьшить количество послеоперационных осложнений.

Практические рекомендации.

1. Установленные закономерности характера и степени изменений показателей системного иммунитета, функционально-метаболической активности фагоцитов, гистоиммунных нарушений и состояния микробиоценоза могут быть использованы для патогенетически обоснованной профилактики и лечения больных с хирургическими заболеваниями ЖКТ воспалительного характера.

2. Для большей объективности оценку характера и степени нарушений системной резистентности организма у больных с хирургическими заболеваниями ЖКТ рекомендуется учитывать состояние клеточного иммунитета не только в процентных, но и в абсолютных значениях.

3. В диагностике очаговых воспалительных повреждений ЖКТ и прогнозировании послеоперационных нарушений рационально учитывать метаболическую активность фагоцитирующих клеток по данным НСТ-теста в спонтанных и стимулированных реакциях.

4. Эффективное купирование симптомов заболевания, заживление эрозивно-язвенных повреждений пищеварительного тракта и профилактику послеоперационных осложнений можно обеспечить использованием в комплексном лечении метода направленной иммунокоррекции.

5. Одним из методов иммунотропного лечения больных с хирургическими заболеваниями может быть применение противовоспалительного антиоксидантного иммуномодулятора последнего поколения «Тамерит» - регулятора активности клеток моноцитарно-макрофагального ряда и нейтрофильных гранулоцитов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Эффективность аминофталгидразида в терапии язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. //International Journal on Immunorehabilitation. -1997.-- №4. - P. 109. Соавт. Абидов М.Т., Нагоев Б. С, Эльчепаров Х.Б..

2. К вопросу патогенеза и лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. //II межрегиональная конференция Каб.-Балк. отделения Всероссийского научного общества анатомов, гистологов и эмбриологов совместно с медицинским факультетом Каб.-Балк. государственного университета им. Х.М. Бербекова. Материалы конференции. "Влияние антропогенных факторов на сосудистую и

нервную системы". - Нальчик. - 1997. - С. 152-154. (Соавт. Абидов М.Т., Нагоев Б.С., Эльчепаров Х.Б.).

3. Морфологическая природа дуоденогастрального рефлюкса у детей. //Там же. С. 204-206. (Соавт. Эльчепаров Х.Б.).

4. Использование тамерита для лечения неспецифического язвенного колита. //Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - "Изд-во РАМН". - Москва. — 2000. - Прилож. 3. - С. 85-86. (Соавт. Абидов М.Т., Нагоев Б.С., Хохлов А.П., Дрожжин А.П., Хамуков А.Х., Баштаненко А.Ф., Нелюбов М.В., Кутушов М.В., Петько А.П.).

5. Профилактика и лечение тамеритом хирургических осложнений неспецифического язвенного колита у детей. //Материалы IV съезда иммунологов и аллергологов СНГ (Москва, 12-14ЯХ-2001). -Аллергология и иммунология.- Москва. - 2001. - Том 2. - №2. - С. 157. (Соавт. Абидов М.Т., Нагоев Б.С.).

6. Перспективы применения иммуномодулятора нового поколения у детей с хирургической патологией. //Юбилейная конференция детских хирургов, посвященная 70-летию кафедры хирургических болезней детского возраста Российского государственного медицинского университета. "Настоящее и будущее детской хирургии". Материалы конференции. - Москва. - 2001. - С. 153-154.

7. Профилактика и лечение хирургических осложнений неспецифического язвенного колита у детей тамеритом. //Там же. - С. 177-178. (Соавт. Нагоев Б.С.).

8. Динамика активности лимфоцитов у детей с тимомегалией на фоне применения иммуномодулятора тамерита. //Вестник Каб.-Балк. государственного университета. Серия "Медицинские науки". -Выпуск 7. - Нальчик. - 2003. - С. 68-70. (Соавт. Григорьева В.Н., Федоров Г.Н., Абидов М.Т.. Баштаненко А.Ф., Тхазаплижева Л.В.).

9. Модуляция уровней ИЛ-2, ИЛ-4 и у-ИФН тамеритом у детей с тимомегалией. //Там же. - С. 70-71. (Соавт. Григорьева В.Н., Федоров Г.Н., Абидов М.Т.. Баштаненко А.Ф., Приходько Н.М., Понежева Ж.Б., Тхазаплижева Л.В.).

10. Токсикологическое .изучение иммуномодулятора Тамерит, перспективы его использования у детей с хирургической патологией. //Вестник Каб.-Балк. государственного университета. Серия "Медицинские науки". - Выпуск 8. - Нальчик. - 2004. - С. 87-91.

11. Иммунопатология и иммунотерапия приобретенных хирургических заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей. //Там. же. - С. 91-92. (Соавт. Алхасов А.Б.).

12. Диагностика и лечение гастроэзофагеального рефлюкса. /Я Всероссийский конгресс. "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии". - Материалы конгресса. - Москва. - 2002. - С. 63. (Соавт. Степанов Э.А., Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Баттаев С-Х.М., Нурик В.И., Куликова Н.В.).

13. Диагностика и лечение гастроэзофагеального рефлюкса. //Там же. -С. 380. (Соавт. Степанов ЭА, Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Баттаев С.-Х.М., Нурик В.И., Куликова Н.В.).

14. Хирургическое лечение гастро-эзофагеального рефлюкса (ГЭР) у детей. /ЯП Российский конгресс. "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии". - Материалы конгресса. - Москва. -2004. - С. 492. (Соавт. Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Баттаев С.-Х.М., Нурик В.И., Куликова Н.В., Павлов А.А., Гандуров О.С., Геодакян О.С., Кулешов Б.В.).

15. Иммунный статус у детей с рефлюкс-эзофагитом (РЭ). //Научная конференция и VIII съезд Итало-Российского общества по инфекционным болезням. "Проблема инфекции в клинической медицине". - С.-Петербург. - 2002. - С. 202. (Соавт. Алхасов А.Б., Лысиков Ю.А., Павлушкина Л.В., Разумовский А.Ю.).

16. Микробиоценоз при рефлюкс-эзофагитах (РЭ) у детей. //Там же.- С. 202-203. (Соавт. Алхасов А.Б., Лысиков Ю.А., Разумовский А.Ю.).

17. Использование иммуномодулятора последнего поколения в лечении рефлюксной болезни у детей. //Материалы VII конгресса педиатров России. "Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее". - Москва. - 2002. - С. 178. (Соавт. Абидов М.Т.).

18. Неспецифическая резистентность при рефлюкс-эзофагите у детей. //Там же. - С. 179. (Соавт. Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Павлушкина Л.В.)

19. Новые аспекты диагностики и лечения гастроэзофагеального рефлюкса у детей. //Материалы X юбилейного конгресса детских гастроэнтерологов России. Детская гастроэнтерология и нутрициология. - Русский медицинский журнал. - Т. 11. - №3 (175). -2003. - С. 6-7. (Соавт. Алхасов А.Б., Лысиков Ю.А., Разумовский А.Ю.).

20. Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей. //IX конгресс детских гастроэнтерологов России. "Актуальные вопросы абдоминальной хирургии у детей". Сборник тезисов. "Детская гасторэнтерология 2002". - Москва. - 2002. - С. 46-47. (Соавт. Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Батаев С.-Х.М., Нурик В.И.).

21. Факторы неспецифической защиты при рефлюкс-эзофагите (РЭ) у детей. //Там же. - С. 50. (Соавт. Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Потапова Т.В.).

22. Тамерит в терапии токсико-септических осложнений у детей. //Там же. - С. 272. (Соавт. Абидов М.Т., Нагоев Б.С., Овсянникова Л.А., Барлакова М.С.).

23. Факторы неспецифической защиты у детей с рефлюкс-эзофагитом (РЭ). //Материалы конференции, посвященной 80-летию со дня рождения ГА.Баирова. "Достижения и перспективы детской хирургии". - С.-Петербург. - 2002. - С. 33-34. (Соавт. Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Потапова Т.В.).

24. Диагностика и лечение гастро-эзофагеального рефлюкса у детей. // Материалы конференции, посвященной 80-летию со дня рождения ГА.Баирова. "Достижения и перспективы детской хирургии". - С.Петербург. - 2002. - С. 34-35. (Соавт. Степанов Э.А., Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Баттаев С.-Х.М., Нурик В.И., Куликова Н.В.).

25. Обоснование применения препарата тамерит в купировании токсико-септических состояний у детей. //Материалы Всероссийского симпозиума детских хирургов. "Актуальные вопросы хирургической инфекции у детей". - Воронеж. - 2004. - С. 12-14. (Соавт. Абидов М.Т.).

26. Послеоперационная иммунопатология и метод ее коррекции у детей. //Там же.-С. 14-15.

27. Системная и тканевая резистентность при хирургических формах рефлюкс-эзофагитов у детей. //Материалы научной конференции Каб.-Балк. Государственного университета. "Вопросы теоретической и клинической медицины". - Нальчик. - 2004. - С. 35-37. (Соавт. Алхасов А.Б., Разумовский А.Ю., Потапова Т.В.).

28. Состояние системной резистентности организма и ее коррекция у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. //Детская хирургия. - №6. - Москва. - 2004. - С. 25-27.

29. Возрастные особенности реактивности организма у детей с рефлюкс-эзофагитами, резистентными к консервативному лечению. // X Съезд

педиатров России. "Пути повышения эффективности медицинской помощи детям". Сборник материалов. - Москва. - 2005. - С. 335. (соавт. Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Потапова Т.В.).

30. Лечение пептических сужений пищевода у детей. //X Съезд педиатров России. "Пути повышения эффективности медицинской помощи детям". Сборник материалов. - Москва. - 2005. - С. 435-436. (соавт. Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Куликова Н.В., Гандуров С.Г.).

31. Патогенетическая коррекция нарушений, возникших после гастроэзофагофундопликации у детей. //XII конгресс детских гастроэнтерологов России. "Актуальные вопросы абдоминальной хирургии у детей". Сборник тезисов. "Детская гасторэнтерология 2005". - Москва. - 2005. - С. 165-166. (Соавт. Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Рачков В.Е. Нурик В.И.).

32. Метод иммунотропной коррекции нарушений, связанных с колоэзофагопластикой у детей. //ХП конгресс детских гастроэнтерологов России. "Актуальные вопросы абдоминальной хирургии у детей". Сборник тезисов. "Детская гасторэнтерология 2005". - Москва. - 2005. - С. 167-168. (Соавт. Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Рачков В.Е.).

33. Тактика лечения пептических стенозов пищевода у детей. //XII конгресс детских гастроэнтерологов России. "Актуальные вопросы абдоминальной хирургии у детей". Сборник тезисов. "Детская гасторэнтерология 2005". - Москва. - 2005. - С. 164-165. (Соавт. Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Куликова Н.В., Гандуров С.Г.).

34. Патогенетическое обоснование иммунотропного лечения хирургических заболеваний желудочно-кишечного тракта. //Хирургия.

- 2005. - №2. - Москва. - С. 21-24. (Соавт. Разумовский А.Ю., Абидов М.Т., Алхасов А.Б.).

35. Use of Galavit in Combination Therapy of Duodenal Ulcers. //TMMUNOCORRECTION: Problems and Perspectives. - Moscow. - 2005.

- P. 11-12. (Abidov M.T., Ivannikov I.O., Erofeeva AYu., Korolev I.P.).

36. Use of Galavit for the Therapy of Patients with Duodenal Bulb Ulcers and erosive Bulbits. - //Там же. - P. 12-13. (Abidov M.T., Ovchinnikov A.A.,TomilinaE.V.).

37. Use of Tamerit in Combined Prevention of Purulent and Septic Compilations after Cesarion Section. - //Там же. - P. 48-49. (Strizhova N.V., Abidov M.T., Aslanova Kh.Z.).

38. Use of Tamerit for the Therapy of Patients with Nonspecific Ulcerative Colitis. - //Там же. - P. 49-50. (Abidov M.T., Nagoev B.S., Khokhlov A.P., Khamukov A.Kh.).

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ХВЗ - хронические воспалительные заболевания

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЯБ - язвенная болезнь

ЯБЖ - язвенная болезнь желудка

ЯБДК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

РЭ -рефлюкс-эзофагит

НЯК - неспецифический язвенный колит

ГЭФП - гастроэзофагофундопликация

КЭП - колоэзофагопластика

УЗИ - ультразвуковое исследование

CD - антигенный кластер дифференцировки

IgM, IgG, IgA - иммуноглобулины классов М, G, А

ИЛ-1,2,6- интерлейкин - 1, 2, 6

НК - натуральные киллеры

ФНО - фактор некроза опухоли

НСТ - нитросиний тетразолиевый тест

ЦПА - цитохимический показатель активности

ИК - иммунокоррекция

Нр - Helicobacter pylori

ИПП - ингибитор протонной помпы

ДВС - диссиминированное внутрисосудистое свертывание ТДС - тиол-дисульфидное соотношение

Формат А - 5

Бумага офсетная N 1-80 г/м2 Усл. печ. лТираж ЮО экз. Заказ N77

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва 103473 Делегатская ул. 20/1

22 ЛЛ

867

В настоящее время наблюдается рост числа хронических воспалительных заболеваний (ХВЗ) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), устойчивых к консервативной терапии. В конечном итоге эта группа заболеваний, сопровождающаяся эрозивно-язвенными повреждениями слизистых оболочек и рефлюксирующими состояниями пищеварительного тракта, приобретает хирургическую направленность.

Современные методы лечения больных с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), неспецифическим язвенным колитом (НЯК) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), осложненной рефлюкс-эзофагитом (РЭ), позволяют продлить клиническую ремиссию и сократить сроки заживления очаговых воспалительных повреждений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Наряду с этим, частые рецидивы и осложнения определяют высокую медико-социальную значимость и актуальность дальнейшей оптимизации методов ранней диагностики и лечения этой группы заболеваний, особенно у детей [Баранов А. А., Щербаков П. JL, 2002]. За последние 10 лет язвенные повреждения верхних отделов ЖКТ имеют тенденцию к "омоложению" и участились у детей в 2-2,5 раза с пиком заболеваемости в 11-12 лет [Закомерный А. Г. 1995].

В современных условиях патология пищевода приобрела доминирующее значение по частоте и возможным осложнениям, занимает 11-13% среди всех заболеваний органов пищеварения [Потапов А.С., Сичинава И. В., 2002]. Частота ГЭРБ, осложненной эрозивно-язвенным эзофагитом, возросла за последние 5 лет в три раза и превышает в два раза заболеваемость ЯБЖ и ЯБДК [Гончар Н. В. и соавт., 2001]. У 10-20% больных рефлюкс-эзофагит сопровождается формированием стриктуры пищевода, кровотечением и перфорацией, метаплазией Барретта или аденокарциномой [Livstone Е. М., 1977; Dahms В. В., 1984; Cameron A. J. et al., 1985; Vandeplas Y. et al., 1989; Rode H. et al., 1992; Davies A.E., Sandhu B.

К., 1995; Калинин А. В., 1996, 1998; Belharts L. Е., 1998; Кубышкин В. А., Корняк Б. С., 1999]. В 53,1% случаев диагностируется сочетанное поражение пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки [Баранов А. А., 1999; Баранов А. А., Щербаков П. Л., 2002]. Рефлюкс-эзофагит имеет сочетание с гастродуоденитом в 70%, болезнью Крона - в 22,5%, ЯБДК - в 11% и НЯК -в 22,5% случаев [Пахомовская Н. JI. и соавт., 2003]. У 80% детей старше 1-го года РЭ не поддается полному консервативному излечению [Whealey М. J., Coran A. G., Wesley J. R., 1993], рецидивирует через 12 месяцев после прекращения медикаментозного лечения [Testoni Р. А., 1997], что определяет показания к оперативному лечению. Анализ многочисленных сведений показывает, что результаты основного принципа хирургического лечения РЭ - укрепления сфинктерной системы пищеводно-желудочного перехода остаются неудовлетворителными у 6,4-40,7% больных [Алхасов А. Б., 1999].

По разным данным 6-10% взрослого населения страдают ЯБЖ и ЯБДК. Консервативный метод лечения язвенной болезни (ЯБ) в 10-20% случаев не приводит к заживлению язв, позволяет добиться лишь временного положительного эффекта с длительной ремиссией заболевания лишь у 3540% пациентов [Василенко В. X., Гребнев А. П., Шептулин А. А., 1987]. У 60-65% больных с ЯБ имеются иммунные нарушения, которые не восстанавливаются традиционными методами лечения [Колобов С. В., Ярема И. В., 2001]. По признанию большинства клиницистов неудовлетворительные результаты лечения эрозивно-язвенных повреждений пищеварительного тракта связаны, прежде всего, с отсутствием полного представления о механизмах формирования хронических воспалительных заболеваний ЖКТ и неадекватностью патогенетического лечения [Бельмер С. А., Хавкин А. И. 2002. Закомерный А. Г., 1995]. В частности, до настоящего времени нет эффективного метода устранения одного из ключевых механизмов формирования несостоятельности первой линии тканевой системной резистентности организма. Эти нарушения, как правило, последовательно вызывают смешивание разных по составу биологических сред, микробный дисбиоз, снижение тканевой резистентности и системного иммунитета, патологическую секрецию желез, несостоятельность сфинктерных систем и перистальтической активности, рефлюксирующее состояние и очаговые повреждения пищеварительного тракта.

С момента открытия Helicobacter pylori (Hp) микробу придается особая этиологическая значимость в формировании хронических воспалительных заболеваний верхних отделов ЖКТ [Ивашкин В. Т., Мегро Ф., Лапина T. Л., 1999. Позылова С. А., 2003, Позылова и соавт., 2003. Jaakkimainen R., Boyle Е., Tudiver F. et al. 1999 и др.], однако до настоящего времени такое положение остается на уровне дискуссий [Пахомовская Н. Л. и соавт., 2003. Bortolotti M., Bruneiii F., Sarti P., Marri С., Miglioli M. 1998. Koster E. 1998. Koster E. D. 1998. Tepes В., ICavcic В., Gubina M., Krizman J. 1999. Xia H. H., Talley N. J. 1998. и др.]. Вместе с этим, исследования последних 5 лет показывают, что у больных с ХВЗ ЖКТ кроме Hp выявляются другие патогенные бактерии, грибы, РНК- и ДНК-вирусы, которые способны инициировать различные патологические реакции. Ассоциации разных видов микроорганизмов выявляются при этом чаще, и вызванные ими иммунотоксические реакции, поддерживая патологический процесс, реализуют расширение границ морфологических и функциональных повреждений в ЖКТ [Абидов М. Т., Хохлов А. П., 2000].

До настоящего времени НЯК остается малоизлечимым заболеванием, поскольку нет полного представления об этиопатогенезе этого заболевания. Некротическое поражение толстой кишки при НЯК сопровождается реактивными изменениями в лимфоидных фолликулах, нарушением лимфооттока и выработкой аутоантител [Polcac J., Vokurka V., Sralova M., 1959. Polcac J., Vokurka V., 1960, Каншина О. А., Каншин H. Н., 1974], в частности, антинуклеарного глобулина [Calabresi P., Thayer W., Spiro H., 1961]. На современном этапе лечение flilK сводится к назначению антисептиков, производных салициловой кислоты и стероидных гормонов, неэффективность которых у 17% больных, в том числе и у детей, определяет показания к субтотальной или тотальной резекции толстой кишки [Юдин И. А. и соавт., 1966; Юдин И. А., 1968. Каншина О. А., Каншин Н. Н., 1974, Головенко О. В. и соавт., 2003]. Медикаментозное лечение НЯК приводит к длительной ремиссии заболевания лишь у 50% больных, у 39% развивается гормонозависимость, а 11% пациентов резистентны к лечению [Румянцев В. Г., 2003]. При НЯК в течение 5 лет необходимость повторного оперативного вмешательства возрастает с 59% до 85%, т. е. имеет место 30-60%-ный куммулятивный риск хирургического лечения этой патологии [Румянцев В. Г., 2003]. Оперативное лечение, выполненное в условиях сохраняющейся матрицы патологического процесса, сопряжено с риском ранних послеоперационных осложнений и рецидива заболевания.

Таким образом, совокупный анализ данных исследований современного уровня показывает, что все хронические очаговые воспалительные повреждения ЖКТ имеют общую патогенетическую последовательность, которую необходимо учитывать при выборе тактики предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных. Устранение ключевого звена патологического процесса и восстановление механизмов саморегуляции гомеостаза иммунотропными средствами представляется одним из наиболее обоснованных методов лечения приобретенных хирургических заболеваний ЖКТ.

Анализ сведений о лекарственных средствах, объединяемых в группу иммуномодуляторов последнего поколения, позволил нам обосновать целесообразность клинического изучения противовоспалительного и антиоксидантного иммуномодулятора Тамерит в комплексном лечении больных с хирургическими воспалительными заболеваниями ЖКТ. Препарат прошел многоцентровые клинические исследования и успешно используется у взрослых больных. В экспериментальных и клинических исследованиях установлено, что Тамерит стимулирует репарацию тканей, активирует рост грануляций и эпителизацию, ускоряет очищение и заживление ран, язвенных дефектов кожи и слизистых оболочек [Абидов М.Т., Хохлов А. П., 2000].

Регулирующее действие препарата на ключевое звено функции реализации тканевой и системной резистентности может быть одним из возможных способов решения проблемы восстановления физиологического равновесия у больных с функциональными и морфологическими повреждениями ЖКТ и послеоперационными нарушениями.

Вышеизложенное явилось поводом для проведения данного исследования.

Цель исследования:

Выявить патогенетические механизмы хирургических воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта и послеоперационных осложнений и повысить эффективность их лечения за счет восстановления физиологического равновесия системной и тканевой резистентности организма.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности системного иммунитета у больных с хирургическими воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта хирургической направленности на примере рефлюкс-эзофагита и язвенной болезни.

2. Определить состояние микробиоценоза и степень обсемененности Нр в тканях пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с рефлюкс-эзофагитами и язвенной болезнью.

3. Оценить характер и степень гистоиммунных изменений в тканях пищевода и желудка у детей с рефлюкс-эзофагитами.

4. Провести доклинические исследования степени токсичности, безопасности и дозировок для детей противовоспалительного и антиоксидантного иммуномодулятора Тамерит с последующим клиническим определением оптимальных лечебных его дозировок и разработкой метода коррекции нарушений гомеостаза у больных с хирургическими воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта и послеоперационными осложнениями.

5. Провести сравнительную оценку эффективности нового метода патогенетической коррекции и традиционных методов лечения эрозивно-язвенных заболеваний ЖКТ у детей и взрослых больных.

6. Оценить эффективность противовоспалительного иммуномодулятора Тамерит в профилактике и лечении послеоперационных нарушений у детей с хирургическими воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Научная новизна

Впервые определены характер и степень патологических нарушений при рефлюкс-эзофагитах и оперативных вмешательствах у детей. Установлено, что эти нарушения характеризуются комплексом патофизиологических нарушений системной и тканевой резистентности, количественным и качественным дисбиозом, что явилось основанием для разработки новой, патогенетически обоснованной, лечебной тактики у больных с хирургическими заболеваниями ЖКТ. Для этого был предложен отечественный противовоспалительный и антиоксидантный иммуномодулятор последнего поколения Тамерит, который ранее применялся только у взрослых больных.

На основании проведенных экспериментальных и доклинических исследований по определению степени токсичности, безопасности, терапевтических дозировок для детей и антиоксидантных свойств иммуномодулятора Тамерит в соответствии с требованиями Фармкомитета МЗ и СР РФ были проведены клинические исследования по расширению возрастных показаний к данному препарату в комплексном лечении детей с хирургическими заболеваниями ЖКТ.

Впервые проведен сравнительный анализ эффективности предложенного метода лечения по срокам и качеству заживления эрозий и язв ЖКТ у детей и взрослых больных. Показана возможность значительного снижения сроков купирования основных клинических симптомов и очаговых повреждений

ЖКТ, а также улучшения качества заживления эрозий и язв пищеварительного тракта.

Практическая значимость

Иммунные нарушения у детей с хирургической патологией ЖКТ являются существенными, что обосновывает целесообразность включения практикующим врачом средств направленной иммунокоррекции в схемы лечения этих заболеваний.

Полученные результаты позволяют рекомендовать использование тестов 1 -го уровня иммунодиагностики в стандартные схемы обследования больных с хирургическими заболеваниями ЖКТ для оценки характера и тяжести иммунных нарушений и обоснования метода иммунотропного лечения.

Определение индекса иммунной регуляции СБ^СОв и НСТ-теста в спонтанных и стимулированных реакциях фагоцитоза рекомендуются в качестве наиболее объективных и достоверных методов иммунодиагностики у детей с хирургической патологией.

Проведенные исследования позволили обосновать и разработать оригинальный метод лечения больных с хирургическими воспалительными заболеваниями ЖКТ.

Комплексное лечение с использованием иммуномодулятора Тамерит, в сравнении с многокомпонентными стандартами лечения, позволяет ускорить процесс заживления эрозий и язв ЖКТ с длительной клинической ремиссией без включения антихеликобактерных препаратов в схемы лечения больных. Это позволяет сократить число радикальных оперативных вмешательств и сроки лечения при хирургических воспалительных заболеваниях ЖКТ.

Основные положения, выносимые на защиту 1. У больных с хирургическими воспалительными заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта наблюдаются устойчивые иммунодепрессивные реакции с цитотоксическими свойствами, характерные для хронического воспалительного процесса с формированием вторичного иммунодефицитного и аутоиммунного состояний. Эти нарушения носят универсальный для эрозивно-язвенных заболеваний ЖКТ характер и, наряду с известными секреторными факторами агрессии, могут способствовать поддержанию и расширению границ очаговых повреждений пищеварительного тракта.

2. Нарушения системной резистентности у детей с хирургическими воспалительными заболеваниями верхних отделов ЖКТ, в отличие от взрослых, не сопровождаются достоверным избыточным накоплением ^ О в крови, а имеют характер первичного иммунного ответа с повышением концентрации сывороточного ^ М.

3. Микробиоциноз при очагово-воспалительных повреждениях верхних отделов ЖКТ представлен вирусами и большим спектром грам-положительных и грам-отрицательных микроорганизмов чаще, чем Нр, что не позволяет объективно определить ведущую этиологическую значимость участников патогенной микрофлоры.

4. Изменения тканевой резистентности, выявляемые у всех больных с хроническими воспалительными заболеваниями верхних отделов ЖКТ, носят характер иммунного воспаления с микроциркуляторными нарушениями по типу очагового ДВС-синдрома.

5. Степень исходных нарушений иммунного статуса существенно возрастает в раннем послеоперационном периоде в прямой зависимости от длительности и объема оперативного вмешательства на ЖКТ.

6. Купирование иммунопатологических реакций способствует существенному улучшению эффективности консервативных и хирургических методов лечения детей с эрозивно-язвенными заболеваниями ЖКТ.

7. Профилактику и лечение иммунотоксических реакций при хирургических воспалительных заболеваниях ЖКТ до и после операций можно осуществлять ингибированием патологической активности системы моноциты/макрофаги тамеритом с эффективностью, превосходящей традиционные схемы консервативной терапии. Лечебная эффективность тамерита при этом у детей выше, чем у взрослых.

Апробация диссертации Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях кафедры хирургических болезней детского возраста с курсами эндоскопической хирургии в педиатрии и детской урологии-андрологии ФУВ РГМУ, кафедры анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрии ФУВ, проблемной НИЛ хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста, академической группы академика РАМН Ю. Ф. Исакова, ДГКБ № 13 им. Н. Ф.Филатова (Москва, 2001, 2003, 2004), на совместных научно-практических конференциях НИИ Иммунопатологии РАЕН и "Центра современной медицины" Академии оборонных отраслей промышленности (Москва, 2002,2003, 2004), на 2-ом и 4-м Международных Конгрессах Ассоциации авиационно-космической, морской, экстремальной и экологической медицины России (Москва, 2000, 2002), на Международном научном симпозиуме "Экология и здоровье" (Варшава, Польша, 2004), I Всероссийском конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва, 2002), на заседании секции детской хирургии общества хирургов г. Москвы и Московской области (Москва, 2004), на Всероссийском симпозиуме "Актуальные вопросы хирургических инфекций у детей" (Воронеж, 2004).

Апробация диссертации состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней детского возраста с курсом эндоскопии и эндоскопической хирургии, академической группы академика РАМН Ю.Ф. Исакова, кафедры клинической иммунологии и аллергологии ММА им. И. М. Сеченова, Научно-исследовательского института Иммунопатологии, Центра современной медицины Академии оборонных отраслей промышленности, Лаборатории иммунологии и регуляторных механизмов в хирургии РНЦХ РАМН 6 декабря 2004 г.

Внедрение результатов исследования

Методы оценки характера и степени патофизиологических реакций по тестам иммунодиагностики 1-го уровня и метод восстановления физиологического равновесия системной и тканевой резистентности противовоспалительным и антиоксидантным иммуномодулятором Тамерит в комплексном лечении эрозивно-язвенных заболеваний ЖКТ используются у больных с рефлюкс-эзофагитами, язвенной болезнью и послеоперационными иммунными нарушениями в клинической практике ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы, ЦКБ МЦ УД президента РФ, НИИ иммунопатологии г. Москвы, Центра современной медицины Академии оборонных отраслей промышленности, медицинского центра «Интермедика» г. Нальчика.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 38 печатных работ, из них 30 в центральных и международных медицинских изданиях, 8 - в республиканских региональных изданиях.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 210 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 393 источника, из них 227 отечественных и 166 иностранных. Текст иллюстрирован 52 таблицами, 14 диаграммами, 5 рисунками и 2 схемами.

Выводы

1. У больных с хирургическими воспалительными заболеваниями верхних отделов ЖКТ выявляются существенные иммунные нарушения. При рефлюкс-эзофагитах у детей эти нарушения сопровождаются снижением числа фагоцитирующих клеток при многократном повышении их метаболической активности, угнетением клеточного иммунитета с одновременным усилением цитотоксических реакций и активацией синтеза 1§М. В отличие от этого, при язвенной болезни на фоне дефицита сывороточного ^А наблюдается одинаковое повышение синтеза как так и что является признаком вторичного иммунного ответа на определенный антиген.

2. Оперативное вмешательство существенно усиливает исходные иммунные нарушения, которые сохраняются и в позднем послеоперационном периоде у больных с хирургическими воспалительными заболеваниями ЖКТ.

3. По данным гистоморфологических и биохимических исследований у детей с рефлюкс-эзофагитами микробиоценоз пищевода и желудка представлен большим спектром грамм-отрицательных и грамм-положительных бактерий с преобладанием кокковых форм, а в некоторых случаях - Нр, вирусами и хламидиями, что затрудняет возможность определения ведущей этиологической значимости одного из них.

4. У больных с ГЭРБ на фоне присутствия большого спектра микроорганизмов в биологических тканях пищевода и желудка во всех случаях обнаруживаются макрофаги, лейкоциты, лимфоциты и иммуноглобулин-продуцирующие плазматические клетки в значительных количествах. Эти реакции тканевого иммунитета всегда сопровождаются отеком, отслойкой эпителия слизистых оболочек, микро- и макрогеморрагиями, т. е. признаками воспаления и микросиндрома ДВС.

5. Доклинические токсикологические исследования, проведенные на неполовозрелых животных, показали, что тамерит в дозах 1,5 и 3,0 мг/кг/сут. не обладает токсическими, аллергизирующими и мутагенными свойствами, что позволяет рекомендовать препарат для применения в педиатрической практике. Проведенные по решению Фармкомитета МЗ и СР РФ клинические исследования показали высокую лечебную эффективность тамерита в купировании клинических симптомов и восстановлении иммунного статуса в комбинированном лечении хирургических воспалительных заболеваний ЖКТ и профилактике ранних послеоперационных осложнений.

6. Лечебная эффективность иммунокоррекции противовоспалительным антиоксидантным препаратом «Тамерит», впервые выявленная у детей с хирургической патологией ЖКТ, позволяет снизить сроки купирования клинических симптомов и восстановления иммунного статуса больных как в комплексе комбинированного лечения, так и в раннем послеоперационном периоде.

7. Эффективность препарата «Тамерит», в спектре действия которого нет антихеликобактерной активности, по срокам и качеству заживления эрозий и язв ЖКТ превосходит традиционные методы лечения. Применение тамерита в разовой и суточной дозе 1,5 мг/кг в сочетании с омепразолом обеспечивает раннее купирование болевого синдрома и заживление эрозий и язв ЖКТ без грубого рубца в течение 10-12 дней у взрослых больных и 8-10 дней - у детей с длительной клинической ремиссией.

8. Отсутствие токсичности, побочных клинических эффектов и связанная с этим высокая степень безопасности позволяют рекомендовать препарат «Тамерит» в качестве противовоспалительного, язвозаживляющего средства, а также для профилактики послеоперационных осложнений у больных с хирургическими воспалительными заболеваниями ЖКТ.

9. У больных с хирургическими воспалительными заболеваниями ЖКТ комплексное лечение с использованием направленной иммунокоррекции позволяет снизить число показаний к объемным радикальным оперативным вмешательствам и уменьшить количество послеоперационных осложнений.

Практические рекомендации

1. Установленные закономерности характера и степени изменений показателей системного иммунитета, функционально-метаболической активности фагоцитов, гистоиммунных нарушений и состояния микробиоценоза могут быть использованы для патогенетически обоснованной профилактики и лечения больных с хирургическими заболеваниями ЖКТ воспалительного характера.

2. Для большей объективности оценку характера и степени нарушений системной резистентности организма у больных с хирургическими заболеваниями ЖКТ рекомендуется учитывать состояние клеточного иммунитета не только в процентных, но и в абсолютных значениях.

3. В диагностике очаговых воспалительных повреждений ЖКТ и прогнозировании послеоперационных нарушений рационально учитывать метаболическую активность фагоцитирующих клеток по данным НСТ-теста в спонтанных и стимулированных реакциях.

4. Эффективное купирование симптомов заболевания, заживление эрозивно-язвенных повреждений пищеварительного тракта и профилактику послеоперационных осложнений можно обеспечить использованием в комплексном лечении метода направленной иммунокоррекции.

5. Одним из методов иммунотропного лечения больных с хирургическими заболеваниями может быть применение противовоспалительного антиоксидантного иммуномодулятора последнего поколения «Тамерит» -регулятора активности клеток моноцитарно-макрофагального ряда и нейтрофильных гранулоцитов.