Хирургические осложнения острых кишечных инфекций (клиника, диагностика и лечебная тактика)

Кубачев, Кубач Гаджимагомедович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургические осложнения острых кишечных инфекций (клиника, диагностика и лечебная тактика)

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кубачев, Кубач Гаджимагомедович Санкт-Петербург 2004 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургические осложнения острых кишечных инфекций (клиника, диагностика и лечебная тактика)

На правахрукописи

КУБАЧЕВ КУБАЧ ГАДЖИМАГОМЕДОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ

ИНФЕКЦИЙ

(КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА)

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт- Петербург 2004 год

Работа выполнена на кафедре хирургии им. Н.Д. Монастырского Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор Александр Евгеньевич Борисов доктор медицинских наук профессор Алексей Авенирович Яковлев

Официальные оппоненты:

Чл.-корр. РАМН д.м.н. профессор Д.м.н. профессор Д.м.н. профессор

Игорь Александрович Ерюхин Сергей Федорович Багненко Эскендер Гафурович Топузов

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский государственный медицинский Университет им. акад. И.П. Павлова

Защита диссертации состоится « »_2004 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО СПбМАПО (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПбМАПО (Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «_»_2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета у ] и

кандидат медицинских наук доцент ¿кИм) Г. Н. Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Кишечные инфекции продолжают занимать ведущие позиции среди острых бактериальных заболеваний человека. Заболеваемость ими, после определенного снижения в 1997-1998 гг., в настоящее время вновь неуклонно продолжает расти. Так, в 1999 г. в Санкт-Петербурге, по данным Комитета по здравоохранению, сальмонеллезом заболели 1975 (в 1997 г.-1714), дизентерией - 6315 человек (в 1997 г.-1878). Подобный всплеск заболеваемости наблюдался только в 1991-1992 гг., что объясняется, как и после 1998г., резким падением уровня жизни, ухудшением санитарно-гигиенических и экологических условий проживания населения. При этом наряду с ростом числа тяжелых форм кишечных инфекций, отмечается значительное повышение летальности. Так, если заболеваемость дизентерией Флекснера с 1991 по 1995 г. увеличилась почти в 2 раза, то число умерших за это время возросло в 10 раз. Среди причин летальных исходов все больший удельный вес занимают деструктивный аппендицит, перитонит, кишечные кровотечения, перфорация и токсическая дилатация кишки, обнаруживаемые при аутопсии у 18-21% умерших [Шувалова Е.П., 1995].

Диагностика и хирургическое лечение осложнений кишечных инфекций остается сложной и нерешенной до настоящего времени задачей. Это обусловлено не только атипичным клиническим течением осложнений на фоне инфекционного процесса, но и организационными проблемами, связанными с отсутствием инструментального диагностического алгоритма, квалифицированной хирургической службы в большинстве инфекционных больниц и возможности создания противоэпидемического режима в общехирургических стационарах при лечении этой категории больных. В силу этого больные с хирургическими осложнениями острых кишечных инфекций оперируются в поздние сроки, что сопровождается высокой частотой развития осложнений и летальностью [Караваев Н.С., 1986; Allen A.W., 1992].

Запоздалая диагностика хирургических осложнений может иметь непоправимые последствия в связи с развитием запущенных форм перитонита. В то же время, необоснованная лапаротомия может ухудшить и без того тяжелое течение инфекционного процесса. Крайне неудовлетворительными остаются результаты хирургического лечения этой категории больных. Так, послеоперационная летальность у больных с различными осложнениями инфекций достигает 70-87% [Лисицын К.М., Ревской А.К.,1988]. Это объясняется тяжестью состояния больного и сопутствующих заболеваний, запоздалой диагностикой, неправильной хирургической тактикой и ошибками при определении объема оперативного вмешательства [Рахманова А.Г.,1995; Борисов А.Е. и соавт.,1998]. В настоящее время наиболее приемлемо разработана хирургическая тактика лечения перфораций кишечника при брюшном тифе [Курачев А.Д., Кавало Д.И., 1987]. Однако сохраняющаяся высокая послеоперационная летальность при этой патологии свидетельствует о необходимости продолжения поиска новых

PUU НАЦИОНАЛЬНАЯ | БИБЛИОТЕКА !

путей решения этой проблемы. Таким образом, вопросы диагностики и хирургического лечения осложнений кишечных инфекций остаются актуальными, нуждаются в дальнейшей разработке и представляют практический интерес, как для хирургов, так и для инфекционистов. Цель работы:

Целью настоящего исследования является изучение частоты развития хирургических осложнений острых кишечных инфекций (сальмонеллеза, дизентерии, псевдотуберкулеза, иерсиниоза и брюшного тифа), разработка дифференциально-диагностического алгоритма и лечебной тактики при этих осложнениях.

Задачи исследования:

1. Определить частоту развития и особенности клинического течения хирургических осложнений острых кишечных инфекций (сальмонеллеза, дизентерии, псевдотуберкулеза, иерсиниоза и брюшного тифа).

2. Разработать диагностический алгоритм хирургических осложнений у больных острыми кишечными инфекциями с использованием клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.

3. Исследовать особенности клинико-бактериологической динамики серозного перитонита и поражений червеобразного отростка на фоне кишечных инфекций посредством динамической лапароскопии.

4. Обосновать применение эндовидеохирургических вмешательств при лечении гнойного мезоаденита и флегмоны кишки, обусловленных острыми кишечными инфекциями.

5. Разработать хирургическую тактику при некрозе и перфорации кишки инфекционной природы. Определить роль и место лапаростомии в лечении разлитого гнойного перитонита вследствие некроза кишки, синхронных и мета-хронных множественных перфораций кишки при дизентерии, сальмонеллезе, псевдотуберкулезе, иерсиниозе и брюшном тифе.

6. Предложить дифференцированную тактику лечения кишечных кровотечений и токсической дилатации кишечника, обусловленных острыми кишечными инфекциями.

7. Произвести сравнительную оценку энтеросорбции, лимфотропного способа введения антибиотиков при лечении хирургических осложнений кишечных инфекций.

Научная новизна:

тибиотиков, как способствующего значительному и быстрому снижению контаминации портальной крови микроорганизмами и токсинами. Разработан диагностический алгоритм при остром аппендиците, деструктивном мезоадените, кишечном кровотечении, флегмоне, некрозе, перфорации и токсической дила-тации кишки, развившихся на фоне кишечных инфекций. Предложена рациональная консервативная терапия и хирургическая тактика при лечении различных осложнений кишечных инфекций. Практическая значимость:

1.Разработан диагностический алгоритм обследования больных острыми кишечными инфекциями с клиническими проявлениями хирургических осложнений. Обоснована диагностическая и лечебная тактика, применяемая к этим больным.

2.Обоснованы рациональные методы интраоперационной топической диагностики источника кровотечения и хирургических вмешательств у больных острыми кишечными инфекциями, осложненными кровотечением или деструкцией различных отделов кишечного тракта.

3.Определены показания и противопоказания к применению эндовидео-хирургических методов диагностики и лечения у этой категории больных.

4.Выработаны рациональные способы антибактериальной терапии, показания и противопоказания к выполнению органосохраняющих операций и резекции кишечника в зависимости от степени деструкции кишечной стенки. Основные положения, выносимые на защиту:

1.Острый аппендицит, деструктивный мезоаденит, кишечное кровотечение, флегмона, некроз, перфорация и токсическая дилатация кишечника являются тяжелыми осложнениями кишечных инфекций, требующие неотложного применения комплекса организационных, диагностических и лечебных мероприятий.

2. Объем и характер поражения кишечника и его лимфатического аппарата при кишечных инфекциях зависят от видовой и групповой принадлежности возбудителя заболевания.

3.Стертая клиническая картина и низкая эффективность лабораторных методов диагностики хирургических осложнений кишечных инфекций обуславливают необходимость применения индивидуального диагностического алгоритма.

3.Большая частота гнойно-септических осложнений и компрометация функции печени, почек и легких при кишечных инфекциях, осложнившихся деструкцией различных отделов кишечного тракта, обусловлена высоким уровнем контаминации портальной крови микроорганизмами и их токсинами вследствие нарушения барьерной функции слизистой оболочки кишки, дисфункции и гибели иммунокомпетентных клеток.

5. Применение, наряду с традиционными, лапароскопических вмешательств при различных осложнениях острых кишечных инфекций способству-

ют значительному снижению летальности и тяжести хирургической агрессии без ущерба радикальности оперативного пособия.

6.Комплексное хирургическое и консервативное лечение больных с различными осложнениями кишечных инфекций, сочетающие как традиционные, так и эндовидеохирургические технологии, позволяет снизить послеоперационную летальность до 13,3% Вклад автора в проведенное исследование:

Автору принадлежат основные идеи планирования исследования. Автором выполнено 97 операций, сбор, анализ и статистическая обработка материала. Реализация и апробация работы:

Основные положения работы и результаты исследования были доложены и обсуждены на заседании кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (1999, 2000), на научно-практической конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (2000г. и 2001г.) и на заседании проблемной комиссии по хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Полученные результаты применяются на практике в инфекционно-хирургическом отделении городской клинической больницы №30 им. СП. Боткина, внедрены в преподавательскую деятельность кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. По теме диссертации опубликовано 45 печатных работ, в том числе 1 руководство, — 3 монографии и 2 учебных пособия, утвержденных УМО МЗ РФ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, 9 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 322 страницах текста, иллюстрирована 11 рисунком, 129 таблицами. Указатель литературы включает 469 источников, в том числе 303- отечественных и 166 -зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В основу диссертационной работы положено изучение и анализ клинического материала инфекционно-хирургического отделения Городской инфекционной больницы № 30 им. С. П. Боткина с 1989 по 2000г. включительно. За этот период в отделениях кишечныхинфекций больницы проходили лечение 51170 больных с верифицированными формами острых кишечных заболеваний. У 558 (1,09%) из них были выявлены различные хирургические осложнения. Мужчин было 337, женщин - 221. У 159 больных течение кишечной инфекции осложнилось острым аппендицитом у 91 - флегмонозным либо некротическим энтеритом или колитом, у 84 - перфорацией кишки, у 53 - кишечным кровотечением, у 68 - токсической дилатацией различных отделов кишечника и у 103 - острым деструктивным мезоаденитом.

Бактериологические исследования выполнялись в лаборатории Городской больницы №30. Посев осуществлялся на плотные дифференциально-диагностические среды Плоскирева, Эндо, Левина, селенитовую, а также на среды обогащения: Мюллера, Раппопорта, мясопептонный и желчный бульоны с высевом через сутки на висмут-сульфитный агар и среду Плоскирева. Результаты оценивались на четвертые сутки. Чистая культура выращивалась на среде Росселя и мясопептонном агаре.

Наряду с бактериологическими методами, с целью идентификации возбудителя инфекционного заболевания применялись серологические исследования. Для диагностики кишечных инфекций применялись эритроцитарные О-антигенные диагностикумы (сальмонеллезные, шигелезные, псевдотуберкулезные, иерсиниозные и брюшнотифозные). Реакция выполнялась по стандартной методике.

Изучали различные параметры эндогенной интоксикации, бактериальной контаминации, кислородного режима, состояния кислотно-основного обмена, гормонов одновременно в артериальной, венозной и портальной крови, для чего устанавливали катетер в одну из вен спланхического бассейна

Ультразвуковые исследование выполнялись при помощи ультразвукового сканера AlokA 2000. Для эндоскопических исследований применялись холе-дохоскоп, гастродуоденскоп, ректороманоскоп и колоноскоп фирмы «Olympus». Рентгеновские исследования выполнялись на аппарате фирмы «Siemens». Для лапароскопических вмешательств использовались оборудование и инструменты фирмы «Visap».

Кровь для исследования иммунного статуса одновременно из артерии, вены и портального русла забирали во время оперативного вмешательства по поводу развившегося осложнения, на 5 и 10 сутки. Из этой же крови выделяли лимфоциты методом центрифугирования в градиенте плотности (р= 1,077) фик-кол-урографина (Pharmacia, Швеция). После трехкратного отмывания в растворе Хенкса готовили лейкоцитарную взвесь в среде RPMI-1640 в концентрации 2 х 106 кл/мл. Субпопуляции лимфоцитов определяли в лимфоцитотоксическом тесте с двойным флуоресцентным окрашиванием (Бубнова Л.Н. с соавт.,1995). Для оценки функциональной активности лимфоцитов в реакции бластной трансформации лейкоцитов использовался фитогемагглютинин (Sigma). Реакцию бластной трансформации лейкоцитов проводили в пластиковых 96-луночных планшетах для иммунологических реакций. Для оценки функциональной активности нейтрофилов использовали спонтанную и индуцированную зимозангом (Sigma) реакцию нитросинего тетразолия, позволяющую определить образование супероксидного анион-радикала.

Для определения уровня иммуноглобулинов кровь выдерживали в термостате при температуре 37°С в течение часа, далее, для получения сыворотки, центрифугировали при 600g в течение 10 мин. Содержание иммуноглобулинов А, М, в сыворотке крови оценивали методом радикальной диффузии в агаре по

Манчини с использованием наборов моноспецифических сывороток (НИИ им. Мечникова, Москва).

Активность интерферона сыворотки крови исследовали микрометодом в культуре человеческих фибробластов М-19 по задержке цитопатического действия вируса везикулярного стоматита (штамм Индиана, НИИ гриппа).

Уровень интерлейкинов определяли методом твердофазного иммунофер-ментного анализа с использованием тест-систем Санкт-Петербургского НИИОЧБ (Котов А.Ю. и соавт.,1993). Патоморфологические исследования производились на базе патологоанатомического отделения Городской больницы № 30.

При анализе полученных данных использовали методики, входящие в пакет прикладных программ «Статистика для Windows», (версия 5.11). В разделе описательной статистики вычисляли среднюю арифметическую (М) и ошибку среднего (т). Достоверность различий при сравнении средних значений двух нормальных выборок определяли по критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Различные хирургические осложнения больных (табл. 1).

были выявлены у 558 (1,09%)

Хирургические осложнения при кишечных инфекциях

Количество Количество

Вид инфекции Больных осложнений %

Сальмонеллез В 2783 14 0,5

Сальмонеллез С 4912 31 0,63

Сальмонеллез Б 6022 132 2,19

Дизентерия Зонне 11648 53 0,46

Дизентерия Флекснера 16654 142 0,85

Микст-инфекция 158 14 8,86

Иерсиниоз 3719 72 1,94

Псевдотуберкулез 5198 92 1,77

Брюшной тиф 76 8 10,5

Всего больных 51170 558 1,09

Таблица 1.

Частота этих осложнений в последние годы неуклонно возрастает и они, из разряда казуистики, переходят в актуальную проблему неотложной хирургии органов брюшной полости. Как это не парадоксально, их количество возрастает не только в развивающихся, но й высокоразвитых странах.

Причинами этого являются исключительная убикватность возбудителей кишечных инфекций, их способность вырабатывать устойчивость к химиопре-паратам в процессе лечения, резкий рост миграционных процессов и товарооборота пищевыми продуктами и кормами для животных, что способствует распространению в различных регионах нехарактерных штаммов микроорганизмов. Иммунодефицит, встречающийся у значительной части населения,

снижение доступности медицинской помощи также способствуют росту хирургических осложнений инфекций.

При анализе причин и частоты развития различных хирургических осложнений прослеживается четкая взаимосвязь с двумя факторами. Первый - это сроки госпитализации. Так, до 24 часов от начала заболевания кишечными инфекциями госпитализировано только 15,6%, тогда как после суток поступили 84,4% больных, причем 50,2% доставлены в приемное отделение в сроки от 48 часов до 10 суток. Из этой группы у 18,8% пациентов различные осложнения имелись при поступлении в стационар.

Второй фактор- это социальный статус пациента. 157 (28,1%) пациентов с различными осложнениями инфекций были лицами без определенного места жительства и работы. Зачастую они страдают тяжелыми сопутствующими заболеваниями, в том числе алиментарной дистрофией, туберкулезом, алкоголизмом, наркоманией и другими социально обусловленными заболеваниями. Если поздняя госпитализация в этой группе больных вызвана недоступностью медицинской помощи, то у прочих она связана с отказом от госпитализации в инфекционный стационар и длительным самолечением.

Причины развития осложнений при кишечных инфекциях различны. Тщательный анализ частоты развития осложнений и гистоморфологические исследования операционных препаратов позволили сформулировать следующие принципы:

-при сальмонеллезе серотипа Б, дизентерии Зонне и Флекснера ведущими факторами развития осложнений являются обширные некрозы клеточных элементов слизистой оболочки кишечника и расстройство микроциркуляции кишечной стенки, обусловленных тяжелым эндотоксикозом и централизацией кровообращения вследствие значительных водно-электролитных потерь, снижения объема циркулирующей крови и ее сгущения. Эти выводы подтверждаются результатами гистологических исследований операционных препаратов, при которых выявляются обширные поля некроза эпителия кишечника, гнойное пропитывание всех слоев кишечной стенки и тромбозы капиллярного русла; Эти процессы способствуют нарушению барьерной функции кишечника и подавлению местного иммунитета;

-при иерсиниозах, брюшном тифе, сальмонеллезе серотипов В и С основой развития осложнений служит деструкция лимфоидного аппарата различных отделов желудочно-кишечного тракта и брыжеек, что предполагается патогенезом этих заболеваний. При последующем отторжении некротических масс гноеродная флора кишечника проникает в кишечную стенку и лимфатические коллекторы, способствуя дальнейшей деструкции стенки полого органа или лимфатических узлов.

Своевременная диагностика хирургических осложнений кишечных инфекций остается нерешенной задачей. Об этом свидетельствуют запоздалые операции даже при развитии осложнений в стационарах и сохраняющаяся высокая послеоперационная летальность, достигающая 70-85%. Это обусловлено

как схожестью клинической картины инфекционных заболеваний и их осложнений, так и отсутствием диагностического алгоритма. Исходя из этого, нами изучена эффективность различных инструментальных методов исследования при диагностике хирургических осложнений кишечных инфекций (табл.2).

Таблица 2

Инструментальные методы исследования у больных с хирургическими

Методы исследования Количество исследований

УЗИ 334

ФГДС 175

Рентгенография легких 343

Рентгенография живота 477

Ирригоскопия 95

Бариевая проба Шварца 154

Рентгеноскопия желудка 56

Ректороманоскопия 548

Колоноскопия 88

Лапароскопия 183

Компьютерная томография 11

Всего 2464

Наиболее эффективным исследованием при диагностике серозного перитонита, острого аппендицита, мезоаденита, флегмоны и некроза кишки является лапароскопия. Рентгенологические методы более информативны при перфорации полого органа и токсической дилатации кишечника. При кишечных кровотечениях эндоскопические методы должны применяться как в предоперационном периоде, так и во время операции. Ультразвуковое исследование способствует ранней диагностике перитонита, гнойников и деструкции лимфатических узлов.

Тяжелая интоксикация при кишечных инфекциях обусловлена как поступлением токсинов микроорганизмов в системный кровоток, так и снижением барьерной функции кишечника из-за массовой гибели эпителиоцитов, ростом микробной контаминации проксимальных отделов кишечника. При угнетении перистальтики на фоне развития различных хирургических осложнений, резко усиливаются бродильные процессы в тонкой кишке, в результате чего образуется большое количество токсических веществ, которые легко проникают в лимфатическую и венозную сеть спланхической системы. Об этом свидетельствуют результаты исследований различных параметров эндогенной интоксикации, состояния иммунного статуса, микробной обсемененности, кислородного режима, кислотно-основного состояния, уровня гормонов и медиаторов артериальной, венозной и потальной крови у 72 пациентов с различными осложнениями кишечных инфекций. Так, различные микроорганизмы при посеве портальной крови, взятой во время оперативного вмешательства, выявлены у 43,1% больных. Значительно чаще возбудитель инфекционного заболевания высевался при иерсиниозе и псевдотуберкулезе (у 50% и 60% соответственно).

Высеваемость сальмонелл из портальной крови составила 15,4%, шигел Зонне -16,7%. Возбудитель дизентерии Флекснера в крови обнаружен не был. Условно-патогенная флора в портальной крови была высеяна у 15 (20,8%) пациентов, в основном при тяжелых поражениях кишечника (некроз, перфорация и токсическая дилатация кишечника).

Однако обсемененность венозной и артериальной крови при этом оказалась незначительной (4,2% и 1,4% соответственно) по сравнению с портальной кровью. Возбудитель инфекционного заболевания в артериальной и венозной крови в этой группе больных выявлен не был. Функция печени и почек у больных с бактериальной обсемененностью портальной крови оказалась в большей степени компрометированной. Так, средние величины билирубина и креатинина в группе больных с положительными высевами из портальной крови были выше на 19,4 +4,5 мкмоль/л, и 0,068 +0,02 соответственно, а уровень АЛТ - 3 раза. Общий белок был ниже на 15 + 1,2 г/л, альбумин на 13 + 0,8г/л, протромбиновый индекс - на 14 + 0,6%, фибриноген - на 0,9 + 0,3 г/л, (р<0,05 для всех показателей). В этой группе больных значения и других параметров интоксикации, в частности - веществ низкой и средней молекулярной массы портальной крови были значительно выше. Исходя из этого, напрашивается вывод, что одной из причин высокой частоты развития гнойно-септических осложнений и летальности является «загрязненность» портальной крови бактериями и их токсинами.

В качестве компонента детоксикационной терапии у 117 пациентов с различными инфекциями и их осложнениями применялась энтеросорбция. Для этой цели использовался лигносорб. У 83 больных лигносорб применялся перо-рально, у 34 - перорально и при мониторной очистке кишечника. Для оценки эффективности применения энтеросорбции проведен сравнительный анализ динамики клинико-лабораторных данных в двух сопоставимых группах больных. Установлено, что включение энтеросорбента в программу лечения инфекционных больных существенно снижает тяжесть интоксикации и способствует более быстрому восстановлению функции желудочно-кишечного тракта и нормализации параметров белково-водно-электролитного обмена. Так нормализация температуры тела в этой группе пациентов, в среднем, происходила раньше на 1,2 + 0,5, стула - на 1,6 + 0,4, ликвидация тошноты и рвоты - на 1 + 0,3 и лейкоцитарной формулы - на 1,8 + 0,6 дня. Кроме того, в этой группе больных были менее выражены гепатопривный синдром и нарушение выделительной функции почек.

Нами было анализировано влияние способа введения антибиотиков на микробную контаминацию крови. В качестве антибактериальной терапии с момента оперативного вмешательства у 37 пациентов применялись ципрофлокса-цин и амикацин и у 35 - клофаран и амикацин в максимальных суточных дозах. При последующих посевах резистентность возбудителей заболевания к применяемым антибиотикам была выявлена у 3 больных первой и у 2 - второй группы. Антибиотики в первой группе внутривенно вводились 18 и в катетер уста-

новленный в корень брыжейки тонкой кишки - 19 больным, во второй группе -16 - внутривенно и 19 - в катетер в брыжейке. Микробная контаминация портальной крови (по результатам интраоперационных посевов) в первой группе выявлена у 14, во второй - у 17 больных.

При контрольных посевах на 5 сутки в первой группе положительные посевы обнаружены у 5 (4 при в/в и 1- в корень брыжейки) и во второй - у 4 больных (все - в/в). На 10 сутки положительные посевы выявлены у 3 больных первой группы (все - в/в) и у 1 - во второй группе (в/в). При сравнительном анализе частоты развития гнойно-септических осложнений по всем группам больных, получавших различные антибиотики внутримышечно или внутривенно (341) и в катетер в корне брыжейки (217), установлено, что при последнем способе введения они наблюдались на 9,3% реже (р<0,05). Очевидно, при введении антибиотиков в корень брыжейки происходит более длительный контакт антибиотиков с микроорганизмами, за счет создания высокой концентрации препаратов в лимфатической системе кишечника. Следовательно, введение антибиотиков непосредственно в корень брыжейки статистически достоверно сокращает длительность срока микробной обсемененности портальной крови, снижает тяжесть эндотоксикоза и частоту развития гнойно-септических осложнений.

Высокая частота развития микробной контаминации портальной крови может объясняться гибелью значительной части иммунокомпетентных клеток слизистой оболочки кишечника. Так, средние значения относительного содержания всех субпопуляций Т-лимфоцитов в портальной крови были существенно ниже, чем артериальной и венозной (за исключением СБ22- В-лимфоцитов). При сравнительном анализе популяции лимфоцитов при различных патологиях было выявлено, что минимальное снижение абсолютного и относительного содержания лимфоцитов наблюдалось при иерсиниозе и псевдотуберкулезе, осложненных острым аппендицитом и деструктивным мезоаденитом. В то же время при сальмонеллезе серотипа Б и дизентерии Флекснера, осложненных некрозом, перфорацией и токсической дилатацией кишки, эти значения достигали наиболее низких величин. При гистологических исследованиях препаратов поражение лимфоидных фолликул кишечной стенки наблюдается при всех видах осложнений. Если при аппендиците, кровотечении и флегмоне кишки отмечается лишь частичная деструкция фолликулов, то при некрозе, перфорации и токсической дилатации кишки определяются обширные поля некроза слизистой различных отделов кишечника, что сопровождается гибелью значительной части иммунокомпетентных клеток. Об этом свидетельствует тот факт, что количественный и качественный состав субпопуляции лимфоцитов достиг нормальных параметров к 10 дню послеоперационного периода только у 11 пациентов.

Пролиферативная активность лимфоцитов, как спонтанная, так и в ответ на Т-клеточный митоген, была также существенно снижена и была, видимо, связана со снижением Т-лимфоцитов и Т-хелперов. Во всех группах обследо-

ванных больных наблюдается значительное снижение всех классов иммуноглобулинов при одновременном падении уровня Т-лимфоцитов (р<0,05).

Известно, что ИЛ-10 играет ключевую роль в развитии как неспецифического, так и специфического, гуморального и клеточного ответа, вследствие того, что он является промотором других противовоспалительных цитокининов и интерлейкина -2. Интраоперационные показатели интерлейкина были близки к нормальным, однако резкое в последующем падение уровня данного цитокини-на, как спонтанного, так и стимулированного, свидетельствует об истощении функциональных возможностей продуцентов цитокинина. Выявлена положительная корреляция стимулированной продукции ФИО и НСТ-теста, что свидетельствует о постепенном истощении выработки цитокинина, активирующего функцию нейтрофилов и, как следствие, снижение их микробоцидной активности.

Самый высокий уровень вещества низкой и средней молекулярной массы выявлялся как в артериальной и венозной, так и в портальной крови, во время оперативного вмешательства, имея тенденцию к снижению на 5 и 10 сутки. Однако и на 10 сутки эти показатели превышают нормальные величины 1,5-2,5 раза. Обращает на себя внимание разница между уровнем ВН и СММ в плазме крови артерии, центральной вены и портальной системы. По уровню содержания этих веществ портальная кровь оказалась «загрязненной» более чем 1,5 раза - венозной и 2 раза - артериальной. Подобная тенденция сохраняется на 5 и 10 сутки. Наиболее высокая концентрация этих веществ наблюдалась при некрозе, перфорации и токсической дилатации кишки, преимущественно на фоне сальмонеллеза серотипа D и дизентерии Флекснера.

Таким образом, основными причинами тяжелого эндотоксикоза при кишечных инфекциях, наряду с токсинами возбудителя заболевания, являются нарушение барьерной функции слизистой оболочки и некроз значительной части иммунокомпетентных клеток кишечника.

Острый аппендицит на фоне кишечных инфекций.

Заболеваемость острым аппендицитом среди больных острыми кишечными инфекциями была различной (табл.3).

Таблица 3.

Частота развития и морфологическая форма аппендицита при инфекциях

Структура инфекции и ко- Морфологическая форма аппендицита

личество больных Ката- Флегмо- Гангре- 1ерфорати Всего

ральный нозный нозный вный (%)

Сальмонеллез В (п=2783) 1 5 2 2 10(0,36)

Сальмонеллез С (п=4912) 1 8 3 1 13(0,27)

Сальмонеллез 0(п=6022) 40 1 2 1 44 (0,73)

Шигелез Зонне (п=11648) 2 12 12 И 37 (0,31)

Флекснера (п= 16654) 9 4 4 - 17(0,1)

Псевдотуберкулез(п=5198) 1 11 5 3 20 (0,39)

Иерсиниоз(п=3719) 3 6 6 3 18(0,48)

Всего 57 47 34 21 159

При сальмонеллезах чаще острый аппендицит диагностировали при серо-типе Б (65,7%). При шигелезе причиной развития острого аппендицита у 68,5% больных послужила дизентерия Зонне. Деструктивные формы аппендицита значительно чаще наблюдались при сальмонеллезе серотипа В и С, шигелезе Зонне, псевдотуберкулезе и иерсиниозе, катаральный - при сальмонеллезе серо-типа Б и шигелезе Флекснера. Удельный вес деструктивных форм аппендицита при сальмонеллезе серотипа В составил 90 %, С - 92,3% и Б - 9,1%, дизентерии Зонне - 94,6% Флекснера - 47,1%, иерсиниозе - 83,3% и псевдотуберкулезе -95%.

Пик заболеваемости острым аппендицитом при сальмонеллезе приходился на 5 - 8, шигелезе - на 5 - 6, псевдотуберкулезе - на 3 - 6 и иерсиниозе - на 4 и 7 сутки. В целом, при всех инфекциях наиболее высокая частота поражений червеобразного отростка отмечена на 5 - 6 - 7 сутки заболевания. Однако у 8 пациентов острый аппендицит выявлен в первые, у 7 - на вторые и у 13 - на третье сутки заболевания, причем все эти лица были моложе 30 лет. Очевидно, причиной этого является гиперергическая реакция лимфоидного аппарата червеобразного отростка на инфекционный агент с последующей его деструкцией, что подтверждается при гистологических исследованиях препаратов.

Клиническая картина кишечной инфекции при развитии острого аппендицита несколько изменялась. Боль является наиболее постоянным симптомом острого аппендицита. При поражении червеобразного отростка она становилась постоянной и ощущалась в правых отделах живота. Симптомы раздражения брюшины при кишечных инфекциях наблюдаются весьма часто. Причиной этого далеко не всегда является деструкция органов брюшной полости и вовлечение брюшины в воспалительный процесс. Зачастую при явных симптомах раздражения брюшины реакция с ее стороны, в виде воспалительных изменений, отсутствует. В тоже время, практически у всех пациентов с симптомами раздражения в брюшной полости обнаруживается серозный выпот. Выявлена была совершенно четкая закономерность - чем значительнее выражены водно-электролитные потери, нарушение гемодинамики, тем чаще отмечаются симптомы раздражения брюшины при отсутствии деструктивных изменений органов брюшной полости. Подобную клинику мы наблюдали у 17 пациентов катаральным аппендицитом, у которых определялся положительный симптом Щеткина при отсутствии воспалительной реакции брюшины в виде перитонита. Эти особенности клиники кишечных инфекций способствовали введению термина «перитонизма». Причины этого состояния не до конца выяснены, но складывается впечатление, что боли в животе, ложные симптомы раздражения брюшины обусловлены накоплением продуктов перекисного окисления липи-дов в мышцах передней брюшной стенки, вследствие централизации кровообращения и нарушения микроциркуляции. Об этом свидетельствует тот факт, что у этих пациентов, как правило, выявляются инфекции наиболее токсичных штаммов либо тяжелое клиническое течение любой инфекции, сопровождающееся нарушением гемодинамики в виде централизации кровообращения. До-

полнительным подтверждением этой гипотезы является факт ликвидации симптомов раздражения брюшины под воздействием правильно составленной ин-фузионной программы. При адекватном восполнении ОЦК, в течение 3 - 6 часов, эти симптомы, как правило, регрессируют. Это позволило рекомендовать инфузионную терапию в качестве дифференциально-диагностического теста «перитонизма» и перитонита при отсутствии возможности выполнения инструментальной диагностики.

Однако, при некоторых инфекциях, дифференцировать острый аппендицит и кишечную инфекцию чрезвычайно сложно вследствие схожести клинических проявлений. В большей степени это относится к иерсиниозам, дизентерии Зонне и сальмонеллезу серотипа В и С, при которых воспалительный процесс преимущественно локализуется в дистальных отделах подвздошной, слепой и восходящей ободочной кишке. Поэтому важно своевременно уловить любую отрицательную динамику в состоянии пациента, особенно на фоне адекватно проводимой инфузионной и этиотропной терапии кишечных инфекций. Появление дополнительных симптомов в виде изменения характера болей и их локализации, задержки стула и газов, вздутия живота с угнетением перистальтики, пальпируемых инфильтратов в брюшной полости может свидетельствовать о развитии различных осложнений, в том числе и аппендицита. При невозможности исключения острого аппендицита в течение 6-8 часов необходимо выполнить инструментальные исследования, позволяющие подтвердить или опровергнуть деструкцию аппендикса.

Возможности лабораторной диагностики острого аппендицита на фоне кишечной инфекции весьма ограничены. Изменения содержания лейкоцитов в крови больных кишечными инфекциями отмечались всегда, но не носили специфического характера. Как резкое уменьшение количества лейкоцитов, так и их увеличение на фоне адекватной этиотропной терапии, может свидетельствовать о развитии хирургических осложнений инфекционных заболеваний. При развитии острого аппендицита достоверно повышалось количество больных с лейкоцитарным сдвигом влево более чем на 10% (с 72 до 115), причем более чем у 2/3 пациентов в периферической крови появлялись незрелые формы, что позволяло предположить о прогрессировании инфекционного процесса либо появлении дополнительного воспалительного очага. Однако подобные изменения лейкоцитарной формулы наблюдались и при экстраабдоминальных гнойно-септических осложнениях.

Исходя из этого, появление определенных абдоминальных симптомов, наряду с лабораторными данными, обуславливает необходимость применения различных инструментальных методов исследования. Вид и последовательность выполнения инструментальных методов исследования была продиктована необходимостью оценки воспалительных изменений слизистой оболочки кишечника и диагностики хирургических осложнений кишечных инфекций. Лапароскопия выполнена 37 больным из-за невозможности исключения острого аппендицита. При этом наряду с осмотром червеобразного отростка, прово-

дилась визуальная ревизия органов брюшной полости, оценивались количество и характер выпота, изменения в лимфатических узлах брыжейки кишечника. Это исследование оказалось наиболее информативным при диагностике поражений червеобразного отростка. В тоже время лапароскопия не всегда позволяет достоверно исключить или подтвердить острый аппендицит, поскольку воспалительный процесс при кишечных инфекциях всегда начинается со стороны слизистой оболочки. Так, в ходе диагностической лапароскопии у 4 пациентов иерсиниозами с подозрением на острый аппендицит было вынесено однозначное заключение об отсутствии поражения отростка. В течение последующих 6 дней все эти больные были оперированы в связи с развитием деструктивного аппендицита. В тоже время, практически у всех больных при кишечных инфекциях червеобразный отросток гиперемирован и по внешнему виду эти изменения вполне можно квалифицировать как катаральный аппендицит. Следует ли, исходя из этого, выполнять аппендэктомии во всех случаях? При исследованиях, в том числе и посредством динамической лапароскопии, мы пришли к следующим суждениям:

-воспалительные изменения серозной оболочки червеобразного отростка отмечаются практически при любой форме острой кишечной инфекции, поражающей илеоцекальный угол или сопровождающейся развитием серозного перитонита;

-деструкция червеобразного отростка при кишечных инфекциях обусловлена способностью возбудителя поражать лимфоидные фолликулы аппендикса. Следовательно, при сальмонеллезе серотипа Б и дизентерии Флекснера вероятность развития деструкции отростка незначительная и к выполнению аппендэк-томии при катаральных изменениях отростка следует подходить сдержано. При иерсиниозах, сальмонеллезе В и С такой отросток, в связи с высоким риском развития деструктивного аппендицита, должен быть удален либо находиться под тщательным наблюдением, в том числе - посредством динамической лапароскопии.

Оперированы все 159 пациентов. Доступ Волковича-Дьяконова выполнен у 61,6%, Ленандера у 10,7% и срединная лапаротомия - у 24,5%. У 3,2%, после лапароскопической эвакуации серозного выпота, вскрытие периаппендикуляр-ного абсцесса выполнено доступом по Пирогову. Лапароскопическая аппендэк-томия при кишечных инфекциях не показана вследствие выраженных воспалительных изменений слепой кишки и опасности развития несостоятельности культи отростка. Кроме того, парез кишечника, наблюдающийся у большинства больных кишечными инфекциями, затрудняет видеоскопические манипуляции.

Гнойный перитонит был выявлен у 29 (18,2%) пациентов, в том числе местный отграниченный - у 17,2%, местный, неотграниченный - у 10,4% и разлитой - у 72,4%. Реактивная фаза перитонита диагностирована у 13,8%, токсическая - у 65,5% и терминальная - у 20,7%. Частота гнойного перитонита аппендикулярной этиологии на фоне острых кишечных инфекций, значительно выше, нежели при «обычном» аппендиците. Это обусловлено как объективны-

ми, так и субъективными причинами. К объективным относятся деструкция червеобразного отростка в значительно более короткие сроки за счет поражения специфическим процессом, тяжелая интоксикация и, как следствие, угнетение местного и общего иммунитета, снижение пластических свойств брюшины, быстрая генерализация воспалительного процесса и манифестация клиники перфорации отростка, вследствие наличия серозного экссудата в брюшной полости. Субъективными причинами служат организационные проблемы, отсутствие диагностического алгоритма и недостаточное знакомство врачей-инфекционистов с клиникой острого аппендицита, в результате чего они оперируются в более поздние сроки.

Участие специфической инфекции в развитии деструкции червеобразного отростка подтверждается присутствием возбудителей инфекции в просвете червеобразного отростка. Так, при посевах соскоба со слизистой оболочки аппендикса возбудители кишечной инфекции выявляются у 89,6 - 100% (сальмонеллы - у 96,5%, шигелы - у 89,6%, псевдотуберкулез - у 100% и иерсиниоз у 92,9%).

Объем операции зависел от наличия осложнений аппендицита в виде пе-риаппендикулярного абсцесса или перитонита. Аппендэктомия выполнена у 154 больных, у 5 - с периаппендикулярным абсцессом, произведено дренирование гнойника без аппендэктомии. У 6 больных дополнительно дренированы гнойники в брюшной полости. Интубация кишечника, в связи с токсической дилатацией кишечника, выполнена у 39 больных. Различные послеоперационные осложнения наблюдались у 23,3% пациентов. Релапаротомия при развившихся послеоперационных осложнениях была выполнена у 5,7% больных. Умер 1 (0,6%) больной.

Таким образом, острый аппендицит можно рассматривать как одно из типичных осложнений кишечных инфекционных заболеваний. Пусковым моментом развития деструкции червеобразного отростка при острых кишечных инфекциях является поражение лимфоидных фолликул червеобразного отростка, с последующим вовлечением в воспалительный процесс, при участии условно-патогенной флоры, всех слоев органа. Дифференциальная диагностика острого аппендицита на фоне кишечных инфекций, в силу схожести клинических проявлений, требует применения инструментальных методов исследования, наиболее эффективным из которых является лапароскопия.

Флегмона и некроз кишки на фоне кишечных инфекций

Частота развития флегмоны и некроза кишки при кишечных инфекциях представлена в таблице 4. Если флегмона кишечника выявлялась преимущественно на 4-6 сутки, то пик частоты развития некроза кишки приходился на вторую неделю инфекционного заболевания. Клинические проявления флегмоны и некроза кишки могут быть скудными и разворачиваться незаметно на фоне яркой клиники острых кишечных заболеваний. Важным симптомом являлось изменение характера боли - у большинства больных она становилась постоянной и локализовывалась в каком-либо участке живота, что не типично для кишеч-

ных инфекций, при которых боли в животе носят непостоянный характер и, как правило, не имеют определенной локализации.

Таблица 4.

Структура инфекции и количество больных Количество и частота осложнений

Флегмона Некроз Всего

Сальмонелл ез (п=13717) В(п=2783) 1 (0,04%) - 1

С(п=4912) 1 (0,02%) 1(0,02%) 2

О (п=6022) 10(0,17%) 9 (0,15%) 19

Шигелез (п=28302) Зонне(п=11648) 3 (0,03) - 3

Флекснер (п=16654) 26 (0,16%) 18(0,11%) 44

Псевдотуберкулез (п=5198) 8(0,15%) 5 (0,1%) 13

Иерсиниоз (п=3719) 4(0,11%) 2 (0,05%) 6

Брюшной тиф (п=76) 3 (3,9%) - 3

Всего 56 35 91

У большинства пациентов с флегмоной и некрозом кишки зона болезненности перемещалась при изменении положения тела. Этот симптом является патогномоничным для флегмоны и некроза кишки и, соответственно, наблюдался у 48,2 и 82,9% больных. Равномерное вздутие живота отмечалось у 76,8% больных с флегмоной и у 88,6% больных некрозом кишки.

С высокой частотой выявлялись защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга. Диагностически ценным является обнаружение в животе пальпируемых инфильтратов, которые отмечались у 30,4% больных с флегмоной и у 60% - некрозом кишки.

Важно отметить, что у больных острой кишечной инфекцией под влиянием терапии состояние улучшается, при развитии флегмоны и некроза - прогрессивно ухудшается. Характерным являлось несоответствие скудных объективных данных тяжести состояния пациента.

С учетом отсутствия диагностического алгоритма и с целью определения эффективности различных методов исследования, нами проделан сравнительный анализ эффективности различных инструментальных процедур применительно к диагностике флегмоны и некроза кишки. Ультразвуковое исследование брюшной полости обладало низкой специфичностью в отношении диагностики флегмоны и некроза кишки, однако, оно позволяло выявить свободную жидкость, полостные образования (гнойники) брюшной полости и забрюшин-ного пространства, в ряде случаев, заподозрить кишечную непроходимость. Различные патологические изменения в брюшной полости и забрюшинном пространстве были выявлены у 90,2% больных с флегмоной и 94,3% больных с некрозом кишечника.

Рентгенологические, а особенно, рентгеноконтрастные методики позволяют дифференцировать различные функциональные и морфологические изменения в кишечнике. Исследование начинали с обзорной рентгенографии живота. Горизонтальные уровни жидкости и пневматоз кишечника наблюдались у

90,7% пациентов с флегмоной и у 100% - с некрозом кишки. В подавляющем большинстве случаев уровни выявлялись в тонкой кишке. Симптом «всплытия» кишечных петель был отмечен у 24,1% и 31,4% соответственно. Наличие уровней жидкости и пневматоз петель тонкой кишки, при отсутствии четких клинических признаков кишечной непроходимости, является показанием к выполнению рентгенконтрастных методов исследования. При бариевой пробе Шварца отсутствие перистальтики на определенном участке кишечного тракта было установлено у 2 пациентов с флегмоной и у 15 - с некрозом кишки, сочетание сужения участка кишки с его ригидностью и локальным изменением рельефа слизистой, а также с супрастенотическим расширением кишки, встретилось у 3 больных с флегмоной и у 13 - некрозом стенки кишки. Механическая кишечная непроходимость была диагностирована у 1 пациента с флегмоной и у 4 — некрозом кишки.

Ирригоскопия позволяет выявить косвенные признаки поражения толстой кишки, такие как ригидность и сужение участка кишки, отсутствие гауст-рации (симптом «водопроводной трубы») и изменение рельефа слизистой кишечника. При эндоскопических исследованиях удается определить локализацию и протяженность поражения слизистой оболочки толстой кишки.

Несмотря на определенную значимость вышеуказанных методик, основным исследованием, позволяющим определить окончательную тактику лечения больных с флегмоной и некрозом кишки, явилась лапароскопия. Она была выполнена 46 больным, из которых у 21 удалось выявить участок флегмонозного воспаления, и у 17 - некроза кишки. Следовательно, эффективность диагностической лапароскопии составила 80,8% у больных с флегмоной и 85 % - некрозом кишки. Применение лапароскопии вместе с другими инструментальными исследованиями позволило до операции диагностировать флегмону у 53 (94,6%), а некроз кишки — у 33 (94,3%) больных.

Показаниями к оперативному лечению явились нарастание перитонеаль-ных симптомов и общей интоксикации, прогрессирующее вздутие живота, увеличение количества выпота в брюшной полости (по данным УЗ И) и отрицательная динамика лабораторных данных. Различные оперативные вмешательства выполнены у всех пациентов (в том числе у 19 больных с флегмоной -лапароскопические). Задачами оперативного вмешательства являются определение характера и протяженности поражения кишечной трубки, оценка её жизнеспособности и кровоснабжения, прогнозирование развития других осложнений (перфорации), резекция некротизированных участков, эвакуация содержимого кишечника, санация и дренирование брюшной полости. Признаком нежизнеспособности является дряблая стенка кишки серого или черного цвета с тусклой брюшиной, зачастую — с наложениями гноя или пленок фибрина, которые легко отделяется с мезотелием брюшины. Перистальтика кишки и пульсация ветвей 3-4 порядка отсутствуют. Стенка кишки утончена, тонус стенки не определяется. При пальпации создается впечатление «расползания» тканей между пальцами. При жизнеспособной кишке петли кишечника отечны, гипере-

мированы, пульсация сосудов хорошая. Перистальтика может быть усилена или угнетена, но определяется всегда. Фибриновые пленки на кишечных петлях отделяются с трудом.

Гнойный перитонит выявлен у 36 (39,6%) больных с флегмоной и некрозом кишки, в том числе - в реактивной фазе — у 11,1%, токсической - у 75% и терминальной - у 13,9%. Локализация и протяженность поражения кишечника во многом определяется тропностью возбудителя инфекционного заболевания к определенным участкам слизистой кишечной трубки. Так, при иерсиниозах преимущественно поражаются дистальные отделы подвздошной кишки, иногда слепая кишка, сальмонеллезе серотипа В и С, брюшном тифе - различные отделы тонкой кишки, реже - правый фланг ободочной кишки, дизентерии Зонне -правый фланг ободочной кишки, дизентерии Флекснера — левый фланг ободочной кишки и сальмонеллезе серотипа D - любой участок желудочно-кишечного тракта. Однако при микст-инфекции, значительных нарушениях спланхическо-го кровообращения, тяжелых сопутствующих заболеваниях, иммунодефиците могут поражаться и другие участки кишечника, не тропные для данного возбудителя. Уровень поражения кишечника при различных инфекциях представлен в таблицах 5 и 6.

Таблица 5.

Локализация флегмоны кишечника при различных инфекциях (п=56)

Уровень поражения кишечника Сальмонеллез Шигелез Иерси-ниоз Псевдотуберкулез Брюшной тиф Всего

В С О Зонне Флекснер

Вся тонкая кишка 1 2 1 4

Подвздошная 2 1 3 5 2 13

Подвздошная и слепая 1 2 1 4.

Слепая кишка 1 2 3

Слепая и восходящая 3 1 1 5

Поперечная 1 2 3

Нисход. и сигмовидная 1 И 12

Сигмовидная 9 9

Тонкая и ободочная 1 2 3

Всего 1 1 10 г 26 4 8 3 56

Таблица 6.

Локализация некрозов кишечника. ____

Уровень поражения кишечника Сальмонеллез Шигелез Иерси-ниоз Псевдотуберкулез Всего

С О Флекснер

Подвздошная кишка 1 4 2 3 10

Подвздошная и слепая 3 2 5

Слепая кишка 1 1

Поперечная ободочная 1 1 2

Нисходящая и сигмовидная 6 6

Сигмовидная 9 9

Прямая - 2 2

Всего 1 9 18 2 5 35

У 29 пациентов флегмонозное поражение было ограничено одним анатомическим отделом кишечника, у 27 - были обнаружены сочетанные поражения двух и более участков. У 21 пациента некрозы выявлены в зоне флегмонозного поражения кишечника, у 14 - на фоне макроскопически неизмененной стенки кишки. У 65,7% больных с некрозом кишки протяженность последнего составила более 21см. Наряду с поражением кишечной стенки сужение просвета было выявлено у 3 (3,3%), абсцессы брюшной полости - у 6 (6,6%), гнойный параколит - у 2 (2,2%), мезентеральный деструктивный лимфаденит - у 5 (5,5%), гнойный оментит - у 2 (2,2%), токсическая дилатация кишечника - у 10 (11,1%) больных. Эти осложнения у 11 пациентов наблюдались на фоне некроза и у 8 - флегмоны кишки.

Оперативные вмешательства без резекции кишки выполнены у 42 (75%) больных с флегмоной кишки, в том числе у 19 - эндовидеохирургическим способом. Органосохраняющие операции при флегмоне кишки выполнялись при жизнеспособности пораженного участка, вне зависимости от протяженности. При выполнении оперативного вмешательства решались следующие задачи: регионарное воздействие на пораженный участок кишечника путем установки в его брыжейку микроирригатора для введения антибиотиков, вскрытие и дренирование гнойников, при необходимости - декомпрессия кишечника, санация и дренирование брюшной полости. Вскрытие и дренирование абсцессов брюшной полости выполнено у 3 больных, в том числе у 2 - лапароскопическим способом. Декомпрессия кишечника при токсической дилатации или перитоните, была выполнена у 23 пациентов путем интубации кишечника зондами Эббота-Мюллера или Каншина (назоинтестинальной или трансректальной, в зависимости от уровня поражения). У 1 больного с гнойным оментитом выполнена резекция большого сальника. У 6 пациентов, с целью контроля за динамикой воспалительного процесса в кишечной стенке, через 24 — 72 часов произведена ре-лапароскопия (от 1 до 3 раз). Операции с резекцией пораженного участка кишки выполнены у 14 (25%) больных с флегмоной кишки. Показаниями к резекции кишки явились сужение ее просвета более чем на 50%, сомнительные признаки жизнеспособности (тусклая серозная оболочка, отсутствие перистальтики, дряблость стенки кишки при пальпации, гнойное пропитывание стенки кишки, множественные язвы, дном которых являлась серозно-субсерозный слой). Межкишечный анастомоз накладывали отдельными узловыми швами только при резекции проксимальных отделов подвздошной и правых отделов ободочной кишки, при отсутствии гнойного перитонита, уверенности в жизнеспособном состоянии анастомозируемых участков кишки и компенсированном течении кишечной инфекции. При отсутствии этих условий операцию завершали формированием илео- или колостомы. При обширном флегмонозном поражении кишечника и нежизнеспособности ограниченных участков кишки, когда выполнить резекцию в пределах неизмененных тканей не представлялось возможным, производили резекцию на уровне жизнеспособных отделов кишки. В этих случаях, для контроля за состоянием кишечных петель или анастомоза,

выполнялась динамическая лапароскопия. Резекция тонкой кишки выполнена у 8 больных, в том числе - с восстановлением непрерывности - у 3 и с формированием одноствольной илеостомы по Бруку — у 5.

Правостороннюю гемиколэктомию выполняли при изолированном или сочетанном (с подвздошной кишкой) поражении правого фланга ободочной кишки у 6 больных. У 4 пациентов непрерывность кишки восстанавливали путем формирования анастомоза с поперечной ободочной кишкой типа «конец в бок». У 2 пациентов выполнена операция Лахея. Умерло 12 (21,4%) пациентов, в том числе - при резекции кишки - 6 (42,9%).

Протяженность участков некроза колебалась от нескольких сантиметров до 1 метра. Кроме некрозов кишки у 5 пациентов выявлены абсцессы брюшной полости, у 6 - токсическая дилатация кишки, у 3 - гнойный мезоаденит, у 2 -гнойный параколит (флегмона забрюшинной клетчатки) и у 1 - гнойный омен-тит. Резекция подвздошной кишки с восстановлением непрерывности выполнена у 2 пациентов при некрозе кишечной стенки протяженностью не более 20 см, ее локализации в зоне неизмененной стенки кишки и отсутствии разлитого гнойного перитонита. При наличии некроза в зоне флегмонозно измененной кишки, когда из-за обширности флегмонозного поражения не удается удалить пораженный участок, протяженности зоны некрозов более 20см, короткой або-ральной культе подвздошной кишки (менее 5 см.) с вовлечением ее в воспалительный процесс и гнойном перитоните, после резекции кишки в пределах жизнеспособных тканей, у 8 больных операцию завершили формированием одно- или двуствольной илеостомы (по Бруку — у 5, или типа Микулича - у 3).

Правосторонняя гемиколэктомия выполнена 6 пациентам при поражении дистальных отделов подвздошной и правого фланга ободочной кишки, когда участки некрозов локализовались в подвздошной, слепой и/или восходящей ободочной кишке. Непрерывность у 4 пациентов восстановлена формированием илеотрансверзоанастомоза типа «конец-в-бок», у 2 - по способу Лахея. Резекция поперечной ободочной кишки, раздельная колостомия приводящего и отводящего концов произведена у 2 больных при изолированных поражениях поперечной ободочной кишки. Левосторонняя гемиколэктомия или резекция сигмовидной кишки выполнена 12 пациентам с поражением нисходящей и/или сигмовидной кишки. У 7 пациентов операция завершена по способу Гартмана (при резекции кишки в пределах здоровых тканей), у 4 - выведением раздельных колостом и у 1 - по методу Микулича.

При обширных некрозах ободочной кишки у 2 пациентов пришлось выполнить субтотальную колэктомию. У одного пациента ободочная кишка была некротизирована от слепой до средней трети сигмовидной кишки, у второго флегмонозно-некротическим процессом были охвачены поперечный ободочный и нисходящий отделы, а также проксимальная часть сигмовидной кишки. В первом случае операция завершена формированием илеостомы и сигмосто-мы, во втором - асцендостомы и сигмостомы. Колостомия выполнена у тяжелой соматической больной, когда при диагностической лапароскопии выявлен

небольшой участок некроза сигмовидной кишки, которая была выведена на переднюю брюшную стенку в виде двуствольного свища. Некроз прямой кишки наблюдали у 2 пациентов. Обоим больным выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Умерло 13 (37,1%) пациентов с некрозом кишки.

При флегмоне кишки санационная релапаротомия выполнялась у 3, при некрозе кишки - у 7 больных. «У 3 пациентов была выполнена лапаростомия (вынужденная - из-за обширного нагноения рани или флегмоны передней брюшной стенки). Мы считаем лапаростомию противопоказанной при хирургических осложнениях кишечных инфекций, поскольку риск развития кишечных свищей при этих поражениях кишки резко возрастает. Различные послеоперационные осложнения при флегмоне и некрозе кишки наблюдались у 73 (80,2%). Вынужденная релапаротомия, из-за развившихся осложнений выполнена у 12 (13,2%) больных.

Таким образом, причиной развития флегмоны и некроза кишки является гибель значительных полей слизистой оболочки, лимфоидного аппарата и гнойное пропитывание стенки кишки, а также нарушение микроциркуляции кишечной стенки, вследствие централизации кровообращения и тромбозов капилляров. Наиболее информативным способом диагностики флегмоны и некроза кишки является лапароскопия. Целью оперативного вмешательства является оценка жизнеспособности кишечника, резекция нежизнеспособных участков, санация и дренирование брюшной полости.

Перфорация кишки при острых кишечных инфекциях Перфорация кишечника является наиболее тяжелым осложнением кишечных инфекций. Количество и частота перфорации кишки при различных инфекциях представлены в таблице 7.

Таблица 7.

Структура инфекции и количество больных Количество и частота перфо рации кишки

Количество (п=84) %

Сальмонелл ез (п=10934) С(п=4912) 1 0,02

О(п=6022) 22 0,37

Дизентерия Флекснера (п=16654) 34 0,2

Псевдотуберкулез (п=5198) 10 0,2

Иерсиниоз (п=3719) 7 0,2

Брюшной тиф (п=76) 4 5,3

Микст-инфекция (п=158) б 3,8

Пик частоты развития перфорации кишки при дизентерии и сальмонелле-зе приходился 7-10 сутки, микст-инфекции - на 4-6 сутки заболевания. При брюшном тифе и иерсиниозах перфорация кишки связана с цикличностью течения заболевания и наблюдается в конце второй и на третьей неделе, по мере отторжения некротических масс в зоне пораженных пейеровых бляшек

Симптомы перфорации кишки могут быть скудными, типичная картина прободения полого органа наблюдается крайне редко. Это обусловлено сниже-

нием реактивности организма вследствие выраженной интоксикации, нарушения спланхического кровотока за счет централизации кровообращения и гипо-волемии, а также угнетение уровня сознания. Кроме того, у большинства больных перфорация наступает на фоне имеющегося серозного выпота в брюшной полости. Обладая буферными свойствами, экссудат значительно снижает раздражающее действие кишечного содержимого на брюшину. Перфорация ободочной кишки, в силу менее выраженного раздражающего действия на брюшину ее содержимого, клинически проявляется еще слабее. Довольно часто перфорация наступает в ограниченную спайками полость, вследствие развития пе-риколита, клетчатку забрюшинного пространства или брыжейки. В подобных случаях абдоминальные проявления выражены чрезвычайно скупо, отмечается лишь прогрессирующее ухудшение состояния, из-за нарастания интоксикации. В то же время, отдельные признаки встречались с большим постоянством. Появление или усиление болей в животе отмечали 94% больных. Однако типичные боли, характерные для прободения полого органа, наблюдаются крайне редко. Важным симптомом является изменение характера боли - у большинства больных она становится постоянной и локализуется в каком-либо участке живота. Усиление тошноты и появление рефлекторной рвоты отмечалось у 89,3% больных, равномерное вздутие живота - у 42,9%, болезненность при пальпации - у 86,9%, ослабление кишечной перистальтики - у 82,1%, пальпируемые инфильтраты - у 32,1% больных. Перемещение зоны болезненности при смене положения тела наблюдается при перфорации органа в ограниченную спайками полость и является патогномоничным симптомом.

Лабораторные методы диагностики, такие как мониторинг изменений ко-программы и клинико-биохимических параметров крови не являются специфичными в отношении диагностики перфорации. В связи с этим, ведущее значение в ранней диагностике перфорации кишки на фоне кишечных инфекций принадлежит инструментальным методам исследования.

УЗИ брюшной полости выполнено 73 пациентам. Различные патологические изменения в брюшной полости и забрюшинном пространстве были выявлены у 71 (97,3%) больного. Свободная жидкость определялась у 94,5%, ограниченное скопление гноя в брюшной полости и забрюшинном пространстве - у 8,2%, деструкция лимфатических узлов брыжеек тонкой и ободочной кишки - у 38,4%, косвенные признаки нарушения эвакуации кишечного содержимого - у 42,5% пациентов.

При обзорной рентгенографии живота, выполненной у 83 больных, газ в брюшной полости и забрюшинном пространстве был выявлен у 53 (63,9%). В тоже время патологических изменений не обнаружено у 5 (6%) больных. Бариевая проба Шварца выполнена у 26 пациентов. Она более информативна при поражении тонкой кишки. Выход контрастной массы за пределы кишки выявлен у 8 (30,8%) больных. Ирригоскопия применялась при подозрении на поражение толстой кишки у 12 больных. Выход контрастной массы за пределы кишки определен у 11 (91,7%) пациентов, в том числе у 3 - в забрюшинное про-

странство. При ректороманоскопии и фиброколоноскопии обнаружить перфорационное отверстие не удалось ни в одном случае.

Лапароскопия выполнялась 32 (38,1%) пациентам. Непосредственно перфорационное отверстие было визуализировано только у 5 больных, у 11 - выявлено кишечное содержимое в брюшной полости. У пациентов с перфорацией кишки в забрюшинное пространство, лапароскопия была выполнена как диагностический этап для оценки состояния органов брюшной полости, перед вне-брюшинным вскрытием абсцесса или флегмоны. Гнойный выпот в брюшной полости без примеси кишечного содержимого обнаружен у 81,3% пациентов. У 31,3% больных выявлены плотные инфильтраты, инструментальное разделение которых не удалось выполнить, у 81,3% - флегмона и некроз различных отделов кишечника, у 71,9% - гнойники различной локализации (межпетельные абсцессы, гнойный параколит, деструктивный мезоаденит). Применение лапароскопии вместе с другими инструментальными исследованиями позволило до операции диагностировать перфорацию кишки у 80 (95,2%) больных.

Развитие перфорации при кишечных инфекциях во многом обусловлен патогенезом инфекционного заболевания. Так, при иерсиниозах, брюшном тифе и, в ряде случаев, сальмонеллезе перфорация возникает в местах локализации пейеровых бляшек, которые некротизируются и отторгаются. Зачастую дном формирующихся глубоких язв является серозная оболочка кишки. При этом малейшее повышение внутрибрюшного давления или нарушение микроциркуляции в этой зоне приводит к прободению язвы. Перфорация может быть как одиночной, так и множественной. В свою очередь множественные перфорации бывают синхронными (реже) и метахронными. При дизентерии перфорация чаще возникает на месте формирования обширных язв слизистой оболочки. В дальнейшем, при активном участии гноеродной флоры, происходит гнойное пропитывание и деструкция всех слоев кишечной стенки, завершающиеся прободением. При сальмонеллезе серотипа Б и, иногда, дизентерии Флекснера, ведущую роль в генезе перфорации играют некроз значительных полей слизистой, опустошение микроциркуляторного русла кишечной стенки за счет гипо-волемии и тромбоза капилляров. На этом фоне происходит гнойное пропитывание и некроз кишечной стенки различной протяженности. Последующая перфорация стенки кишки является финальной стадией этого процесса. Особо скоротечно эти изменения происходят при микст-инфекции.

Факт наличия перфорации полого органа является абсолютным показанием к хирургическому вмешательству. Объем оперативного пособия зависит от локализации и количества перфоративных отверстий, протяженности поражения кишечной трубки, стадии перитонита, наличия других осложнений кишечных инфекций и тяжести состояния пациента. Оперативному лечению подвергнуты все 84 пациента. Количество и локализация перфоративных отверстий в кишечнике представлены в таблице 8.

Одиночная перфорация кишки была у 61 (72,6%), множественная - у 23 (27,4%), пациентов. Перфорация в области дна язвы отмечено у 26 (31%) боль-

ных (брюшной тиф - 4, псевдотуберкулез - 10, иерсиниоз - 7 и дизентерия Флекснера - 5). Прободение в зоне локализации некроза и язвы наблюдали у 58 (69%) больных (у этих пациентов одна или несколько перфоративных отверстий находились в зоне некроза). У 18 (21,4%) больных перфоративные отверстия располагались в двух и более анатомических отделах кишечника, из них у 2 - перфорация всех отделов ободочной кишки и у 3 - перфорация всех отделов ободочной кишки, за исключением слепой.

Таблица 8.

_Перфорация полых органов при различных инфекциях_

Вид инфекции

Сальмонеллез С (п=1)

Сальмонелле! Э (п=22)

Диз. Флекснера (п=34)

Иерсиниоз

(п=7)

Псевдотуберкулез(п=10)

Микст инфекция (п=6)

Брюшной тиф (п=4) Всего (п=84)

Локализация и количество перфоративных отверстий

Подвздошная

Слепая

Восходящая

Поперечная

Нисходящая*

Сигмовидная

Прободение полого органа в брюшную полость выявлена у 76, в брюшную полость и забрюшинное пространство - у 5, и только в забрюшинное пространство - у 3 пациентов. Кроме перфорации кишки другие осложнения острых кишечных инфекций имелись практически у всех пациентов. Чаще всего различные осложнения наблюдались при дизентерии Флекснера (46), сальмо-неллезе (32) и при микст-инфекции (14). Рост возбудителя инфекции при посеве соскоба с операционного материала был получен у 48 (57,1%) пациентов.

Хирургические вмешательства при прободении подвздошной кишки выполнены у 33 больных (в том числе у 5 с множественными перфорациями). Ушивание перфоративных отверстий произведено у 9 пациентов (в том числе у 1-е множественными перфорациями). Показанием к ушиванию прободных язв подвздошной кишки явилось единичное перфоративное отверстие не более 0,5 см в диаметре или локализация дефектов кишки более чем в 10 см друг от друга, при отсутствии признаков некроза и угрозы перфорации других язв в сопредельных участках кишки. При выявлении других источников возможной перфорации кишки или непроходимости (наличие глубоких язв, некроза или стеноза кишки) операцией выбора является резекция кишки. Перфорация язвы кишки в зоне флегмонозного поражения не является однозначным показанием в пользу резекции, поскольку само флегмонозное поражение кишки крайне редко является причиной перфорации и, при адекватном и своевременном лечении, является обратимым процессом.

Резекция подвздошной кишки выполнена 24 пациентам (23 - при единичной и 4 - при множественной перфорации). Наряду с этим, у 5 пациентов выявлена стриктура различных участков подвздошной кишки, протяженностью от 8

до 23 см. У 11 пациентов операция завершена формированием илеостомы. У 4 пациентов была выполнена одноствольная илеостомия по Бруку, у 7 - двуствольная, типа Микулича. У одного пациента, при наличии деструктивного аппендицита, была выполнена аппендэктомия.

Органосохраняющая операция у больных с перфорацией ободочной кишки произведена у 4 пациентов. У 2 больных, вследствие перфорации нисходящей ободочной кишки в забрюшинное пространство, осложнившейся флегмоной забрюшинной клетчатки, сформирована двуствольная трансверзостома (левая треть поперечной ободочной кишки), санация и дренирование брюшной полости. После ушивания раны брюшной полости флегмону забрюшинного пространства вскрывали отдельным доступом (посредством люмботомии слева). Выведение участка кишки с перфоративным отверстием наружу с формированием свища выполнено у 2 больных. У обоих больных имелась перфорация нисходящего отдела флегмонозно измененной кишки, разлитой гнойный перитонит. Тяжесть состояния не позволила выполнить резекцию кишки, вследствие чего операция завершена выведением зоны перфорации в виде двуствольной стомы, санацией и дренированием брюшной полости.

Показанием к резекции ободочной кишки считали нежизнеспособность, сомнения в жизнеспособности или стриктура пораженного участка, наличие множественных (2 и более) перфоративных отверстий, расположенных близко (менее 10 см) друг от друга, диаметр перфораций более 0,5 см, невозможность надежного ушивания язв из-за гнойно-инфильтративных изменений кишечной стенки, развитие перфорации в зоне некроза, а также множественные язвы, дном которых являлась серозная оболочка. Резекция различных отделов ободочной кишки выполнена 47 больным, том числе 9 - правого фланга, 9 - поперечной ободочной кишки, 8 - левого фланга, 16 - сигмовидной кишки и 5 - в объеме субтотальной колэктомии.

Санационные релапаротомии выполнялись у 11, динамическая лапароскопия - у 8 (9,5%) больных. Различные послеоперационные осложнения развились у 100% больных. У 19 (22,6%) пациентов, по причине развития интрааб-доминальных послеоперационных осложнений, выполнены «вынужденные» релапаротомии. Умерло после этих операций 18 больных, послеоперационная летальность составила 38,3%.

Таким образом, чаще всего перфорация кишки возникает на фоне брюшного тифа, сальмонеллеза серотипа Б и дизентерии Флекснера. Типичная клиническая картина прободения полого органа, вследствие исходно тяжелой интоксикации и буферных свойств серозного выпота, наблюдается крайне редко. Наиболее эффективными методами диагностики являются обзорная рентгенография живота, бариевая проба Шварца и лапароскопия. При размерах единичного перфорационного отверстия менее 0,5 см и его локализации в зоне неизмененной кишечной стенки, допустимо его ушивание. При единичном прободении более 0,5 см в диаметре, множественных перфорациях, расположенных менее 10 см друг от друга, показана резекция кишки. При локализации перфо-

рационных отверстий в ободочной кишке, в зависимости от ситуации, выполняются ушивание перфорационного отверстия с формированием проксимальной двуствольной колостомы, выведение участка кишки с перфорационным отверстием в виде свища, либо резекция кишки без восстановления непрерывности.

Кишечные кровотечения на фоне острых кишечных инфекций -

Клинически значимое кишечное кровотечение было выявлено у 53 пациентов в возрасте от 17 до 68 лет (табл.9).

Таблица 9.

Структура инфекции и количество больных Количество и частота кровотечения

Сальмонеллез (п=10934) С(п=4912) 5 (0,1%)

О(п=6022) 16(0,26%)

Шигелез (п=28302) Зонне(п=11648) 4 (0,03%)

Флекснер(п=16654) 22 (0,13%)

Псевдотуберкулез (п=5198) 2 (0,04%)

Брюшной тиф (п=76) 1(1,3%)

Микст инфекция (п=158) 3(1,9%)

Всего 53

Причинами кровотечения являются некроз и отторжение слизистого и подслизистого слоев, а также пейеровых бляшек с формированием глубоких язв. Пик частоты кровотечения при сальмонеллезе приходился на 7-8, дизентерии на 8-9, и при псевдотуберкулезе, брюшном тифе - на 21 сутки от начала заболевания. Все больные предъявляли жалобы на наличие крови в каловых массах, слабость и головокружение. Кровь в виде мелены, определялась только у 6 пациентов, у 47 - она была практически неизмененной. У 24,5% больных была легкая, у 39,6% - средняя и у 35,9% - тяжелая степень кровопотери. У 50,9% кровотечение остановлено посредством консервативных мероприятий, у 49,1 - они оказались неэффективными. Из лабораторных методов диагностически значимой явилась достоверно отрицательная динамика показателей красной крови. Из инструментальных методов исследования определенной информативностью обладают только эндоскопические и то при локализации источника кровотечения в дистальных отделах толстой кишки. Это обусловлено невозможностью, опасностью адекватной очистки кишечника и самого исследования (из-за возможности перфорации кишки).

Лечение начинали с консервативных мероприятий, которые включали в себя переливание крови, нативной свежезамороженной плазмы, назначения препаратов, снижающие объем спланхического артериального кровотока и портального давления (питуитрин, октреотид или его аналоги) и внутрикишечного введение гемостатиков. Различные эндоскопические манипуляции, направленные на остановку кровотечения, выполнены у 16 больных, у 37, в связи с не-

возможностью обнаружения источника кровотечения, проводилась только консервативная терапия. Посредством подобных мероприятий кровотечение удалось остановить у 16 пациентов. В последующем, в течение 4-17 часов, у 6 из них возник рецидив кровотечения, и они были оперированы.

У 26 пациентов консервативные мероприятия оказались безуспешными (в том числе - у 6 после эндоскопических манипуляций возник рецидив кровотечения) и они были подвергнуты оперативному лечению. По степени тяжести кровопотери к средней отнесены - 15 и тяжелой - 11 пациентов. Непрерывно продолжающееся кровотечение выявлено - у 9 и рецидивирующее у - 17 больных. Из оперированных больных источник кровотечения до операции верифицирован у 9; у 17 он обнаружен при интраоперационной ревизии. У 8 больных с кишечным кровотечением дополнительно имелись различные осложнения, требующие хирургической коррекции. Стеноз подвздошной кишки был выявлен у больных псевдотуберкулезом (2) и дизентерией Зонне (1), токсическая дилата-ция ободочной кишки - с сальмонеллезом Б (3) и дизентерией Флекснера. Гнойный лимфаденит брыжейки подвздошной кишки обнаружен у пациента с псевдотуберкулезом.

Резекция подвздошной кишки была выполнена у 6 (23,1%) пациентов. У всех пациентов источник кровотечение до операции выявлен не был. Определение источника кровотечения в подвздошной кишке связано со значительными трудностями и топическая его диагностика возможна только при интраопе-рационном зондовом отмывании кишки с последующим эндоскопическим исследованием. Для этого выполняется энтеротомия выше или ниже предполагаемого источника кровотечения, желательно в малоизмененной зоне кишки. Далее толстым желудочным зондом эвакуируется содержимое кишки, промывая до «чистой» воды. После удаления зонда просвет кишки через энтеротоми-ческое отверстие осматривается эндоскопом или канальным лапароскопом. Эта манипуляция, выполняемая с помощью хирурга, позволяет осмотреть слизистую приводящих и отводящих отделов кишки на протяжении около 220-250см. Кроме того, при просвечивании кишечной стенки выявляются язвы кишечника и оценивается глубина язвенного поражения стенки кишки, что позволяет выполнить оперативное вмешательство более радикально. Резекцию кишки производили в пределах неизмененных тканей. Непрерывность кишки была восстанавливалась анастомозом «конец - в - конец» двухрядным узловатым швом.

Правосторонняя гемиколэктомия выполнена у 6 пациентов. Из них кровотечение из слепой кишки наблюдали у 1, восходящей - у 3 и правой трети поперечной ободочной кишки - у 2 больных. Диагностика причины и локализации источника кровотечения в ободочной кишке является трудной задачей, вследствие быстрого заполнения кровью как отводящих, так и приводящих отделов. Поэтому принимать решение об объеме операции следует после уточнения локализации источника кровотечения посредством интраоперационных эндоскопических процедур.

По поводу кровотечения из левого фланга ободочной кишки оперировано 14 пациентов. Левосторонняя гемиколэктомия была выполнена у 10 больных. У 1 из них кровоточащие дефекты слизистой располагались в левой трети поперечной ободочной кишки, у 5 - в нисходящей и у 4- в сигмовидной кишке.

Резекция сигмовидной кишки выполнена у 4 пациентов. Формирование толстокишечных анастомозов при кровотечении на фоне инфекции сопряжено с опасностью развития несостоятельности швов. Только у 1 пациента был выполнен У-образный анастомоз по типу «бок-в-конец» со свищом приводящей петли.

Различные послеоперационные осложнения развились у 76,9% больных, в том числе - гнойно-септические осложнения - у 53,9%. Динамическая лапароскопия в послеоперационном периоде производилась у 3 (11,5%) больных, в том числе, у 1 - однократно, у 2 - дважды. Релапаротомия была выполнена у 7 (26,9%) больных. Всего после операций по поводу кровотечения из различных отделов кишечника умерло 5 больных, в том числе 2 - сальмонеллезом, 2 - дизентерией и 1- псевдотуберкулезом. Причиной смерти явились прогрессирова-ние интоксикации (3) и рецидив кровотечения (1).

Таким образом, наиболее часто, кишечное кровотечение наблюдается при сальмонеллезе серотипа Б и дизентерии Флекснера. Возможности инструментальных методов исследования, в плане топической диагностики источника кровотечения, весьма ограничены. Лечение кровотечений должно начинаться с консервативных мероприятий. При их неэффективности выполняется хирургическое вмешательство. Однако даже интраоперационная диагностика источника кровотечения является сложной задачей и предполагает использование эндоскопического и видеоскопического оборудования для уточнения его локализации. Объем операции должен носить индивидуальный характер и предполагает резекцию пораженного участка кишки.

Токсическая дилатация кишечника на фоне острых кишечных инфекций

Токсическая дилатация, как ведущее осложнение кишечных инфекций, была выявлена у 68 пациентов в возрасте от 18 до 73 лет (табл. 10).

Таблица 10.

Структура инфекции, количество и частота токсической дилатации

Структура инфекции и количество больных

Сальмонелл ез (п* 13717)

Шигелез (п=28302)

В(п=2783)

С(п=4912)

Р(п=6022)

Зонне(п=11648)

Флекснер (п=16654)

Псевдотуберкулез (п=5198)

Иерсиниоз

Микст-инфекция

(п=3719)

(п=158)

Всего больных

Количество и частота токсической дилатации

1 (0,04%)

5 (0,1%)

21(0,35%)

2 (0,02%)

21 (0,13%)

6(0,1%)

7(0,2%)

5(3,2%)

Токсическая дилатация кишечника характеризуется медленно нарастающими признаками кишечной непроходимости при отсутствии механического препятствия. Причинами развития токсической дилатации является обширный некроз слизистой оболочки кишечника, в том числе энтерохромаффинных клеток, вырабатывающих медиаторы, гнойное пропитывание и деструкция мышечных волокон и нервных сплетений кишечной стенки. В результате нарушения перистальтики в кишечнике усиливаются бродильные процессы, существенно повышается уровень микробной контаминации проксимальных отделов кишечника. В свою очередь, эти патологические состояния способствуют секвестрации жидкости в просвете кишки, росту уровня внутрикишечного давления, обуславливающие прогрессирующее угнетение микроциркуляции кишечной стенки. Клинически это проявляется нарастающими симптомами нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника и тяжелой интоксикации, сопровождающиеся обильной рвотой застойным кишечным содержимым, тахикардией, гипотонией и падением центрального венозного давления. Наряду с этим наблюдается прогрессирование перитонеальных проявлений. Асимметрия живота была выявлена у 86,8%. Практически всегда удается пальпировать бал-лоноообразно раздутую ободочную кишку. Часто выявляются симптомы Валя, Щеткина, шум плеска, свидетельствующие о нарушении пассажа кишечного содержимого. Характерным является быстрое нарастание симптомов раздражения брюшины и накопление большого количества выпота в брюшной полости, что при механической кишечной непроходимости отмечается значительно позже. При этом происходит инфицирование выпота даже при отсутствии повреждения кишечной стенки. Жидкий стул становится очень скудным, либо отмечается задержка стула и отхождения газов. В анализах крови отмечается нарастание лейкоцитоза или лейкопении со сдвигом влево, признаки сгущения крови и гепатопривного синдрома. При этом выявить клинические, лабораторные и, по результатам инструментальных методов обследования, критерии обратимости процесса не удается. Финальной стадией этого процесса является диастатиче-ская перфорация различных отделов кишечника (чаще всего - ободочной кишки) с развитием калового перитонита. Пик развития токсической дилатации кишечника приходится на 3-5 сутки (80,9%) заболевания.

В связи с несовершенством лабораторной диагностики токсической дила-тации кишечника и степени ее декомпенсации ведущее значение имеют инструментальные методы диагностики. Обзорная рентгенография живота была выполнена всем пациентам. Различные патологические изменения были выявлены у 100% больных. Бариевой пробе Шварца отводится ведущее значение при диагностике токсической дилатации кишечника. Она была выполнена у 59 больных. Петли кишечника обычно расширены, горизонтальные уровни жидкости в виде чащ Клойбера выявляются у 100% пациентов. В отличие от механической непроходимости, при токсической дилатации кишки отмечалось продвижение контрастной массы дистальнее уровней жидкости, причем замедле-

ние продвижения контраста по тонкой кишке более 14 часов отмечалось только у 69,5% больных. Наблюдается размазывание контраста в зоне локализации воздушного пузыря с ее накоплением в углублениях между складками слизистой в виде штрих-кода. Сами складки представляются значительно утолщенными. Подобное расширение петель на всем протяжении тонкой кишки с отеком слизистой отмечалось у всех 59 пациентов. Сужение просвета кишки на ограниченном участке с супрастенотическим расширением приводящей петли, без прекращения эвакуации, было выявлено у 10,2% больных. Усиленная перистальтика с длительным спазмом одного из участков кишки наблюдали у 35,6% пациентов. При этом отмечалось резкое замедление прохождения контраста по кишке в зоне спазма, в вышележащих же отделах выявлялась антиперистальтика с движением контраста в проксимальном направлении. У 5,1% отмечалась длительная задержка контраста в нижне-горизонтальном участке двенадцатиперстной кишки. Ирригоскопия и колоноскопия применялись при подозрении на обтурацию ободочной кишки только в стадии реституции. Эти исследования нельзя выполнять на высоте дилатации кишки в силу опасности разрыва утонченной стенки кишки.

Лечебная тактика при токсической дилатации кишечника на фоне острых кишечных инфекций до настоящего времени окончательно не разработана. Это обусловлено редкостью данного осложнения, отсутствием единой концепции патогенеза развития токсической дилатации кишечника и небольшим количеством наблюдений у авторов, не позволяющие сделать обобщающие выводы о рациональных лечебно-тактических положениях. Лечение этого осложнения начинали с консервативных мероприятий, направленных на восстановление объема циркулирующей крови и улучшение реологических свойств, этиотроп-ную, дезинтоксикационную, в том числе и эфферентную терапию, энтеросорб-цию и стимуляцию кишечника. Производили катетеризацию эпидурального пространства на уровне ТЬ-6 - ТЬ-7. Посредством подобных мероприятий купировать явления токсической дилатации кишечника удалось у 27 пациентов. У 41 пациента консервативные мероприятия оказались безуспешными и они были подвергнуты оперативному лечению. 90,3% операций при токсической дилатации кишечника были выполнены после 24 часов от момента диагностики этого осложнения. Выполнение оперативных вмешательств до 24 часов может быть обосновано только наличием перитонита либо абсцессов брюшной полости, вследствие деструкции лимфатических узлов. Выпот в брюшной полости обнаружен у 39 (95,1%) больных. Даже при отсутствии дефекта стенки кишки, выпот оказался инфицированным неспецифической флорой у 19 (48,7%) пациентов. У 6 из них была высеяна моноинфекция, у 13 - смешанная флора, чаще всего кишечная палочка, фекальный и золотистый стафилококк, клебсиела.

Изолированная дилатация только тонкой кишки обнаружена у 6 (8,8%), ободочной - у 3 (4,4%) больных. У 86,8% пациентов наблюдалась дилатация тонкой и ободочной кишки. Перитонит выявлен у 21 (51,2%), в том числе в реактивной фазе - у 5, токсической - у 13 и терминальной фазе - у 3.

Кроме токсической дилатации кишки различные патологические находки в брюшной полости, требующие хирургического лечения, были выявлены у 13 пациентов, в том числе стеноз подвздошной кишки - у 4, гнойный лимфаденит -у 3, абсцесс брюшной полости - у 5 и параколическая флегмона - у 1. Лапаро-томия, трансназальная интубация тонкой кишки, санация брюшной полости, установка катетера в корень брыжейки выполнена у 6 пациентов. У 2 пациентов в послеоперационном периоде выполнена лапароскопия с целью контроля за состоянием тонкой кишки. У 12 больных, при сочетании токсической дилата-ции тонкой и ободочной кишки, одномоментно выполнялась трансанальная интубация и ободочной кишки.

Резекция тонкой кишки, двуствольная илеостомия, трансназальная интубация тонкой кишки выполнена у 3 пациентов. Показаниями к выполнению резекции кишки явились стеноз кишки на ограниченном участке у 2, значительное утончение стенки кишки - у 1 пациента. Протяженность стеноза составляла 17 и 29 см. Во всех трех случаях, из-за наличия перитонита и выраженных воспалительных явлениях тонкой кишки, восстановление непрерывности кишечника признано нецелесообразным, и операция завершена формированием двуствольной илеостомы.

Дренирование абсцессов брюшной полости (5) и параколической флегмоны (1) выполнено у 6 пациентов. В связи с невозможностью исключения микроперфорации стенки ободочной кишки, операция в у 3 больных завершена формированием двуствольной трансверзостомы в левой трети поперечной ободочной кишки. У 3 пациентов с токсической дилатацией ободочной кишки выполнена трансанальная интубация ободочной кишки. Клинически у этих пациентов наблюдалась картина полной непроходимости ободочной кишки. Правосторонняя гемиколэктомия, интубация тонкой и ободочной кишки выполнена у 2 пациентов. Показанием к выполнению этих операций явилась дилатация слепой и восходящей кишки (более 12 см в диаметре), с множественными линейными разрывами серозной оболочки. Стенка кишки была истончена и представлялась нежизнеспособной. Левосторонняя гемиколэктомия по типу Гарт-мана была выполнена у 4 пациентов с поражением левого фланка ободочной кишки. У всех пациентов отмечалась дилатация ободочной кишки до 10-12см с множественными язвами, дном которых являлась серозная оболочка. Отмечались выраженные явления периколита с наложениями фибрина. У 1 больного при попытке трансанальной интубации ободочной кишки произошел разрыв кишки, что послужило показанием к гемиколэктомии. Резекция сигмовидной кишки выполнена у 3 пациентов. Показанием к этой операции явилось наличие множественных язв в сигмовидной кишке, дном которых является серозная оболочка на фоне токсической дилатации ободочной кишки.

Субтотальная колэктомия, илео -, сигмостомия, интубация тонкой кишки выполнена у 2 пациентов. Показанием к этой операции явилось обширное поражение ободочной кишки, резко выраженное расширение кишки с участками нарушения микроциркуляции, мнолр^в^цщ^^^^д^ширные поля некроза

| БИБЛИОТЕКА I

слизистого и мышечного слоя ободочной кишки. Программированные релапа-ротомии были выполнены у 5 пациентов, в том числе у 1-дважды, у 1 - четыре, у 2 - шесть, и у 1 - восемь раз.

Различные послеоперационные осложнения развились у 76,9% больных. Наиболее часто наблюдались гнойно-септические осложнения, которые были отмечены у 48,8% больных. Перфорация кишки в послеоперационном периоде диагностирована у 2 пациентов и развилась на 5 и 8 сутки после первого оперативного вмешательства. Динамическая лапароскопия в послеоперационном периоде производилась у 7 (17,1%), в том числе, у одного - 1, у двух - 2 и у четырех - 3 раза, вынужденные релапаротомии были выполнены у 9 (22,1%) больных. Всего после операций по поводу токсической дилатации кишечника умерло 8 (19,5%) больных, в том числе 2 - сальмонеллезом, 3- дизентерией и 3 -микст-инфекцией (сальмонеллез и дизентерия). Основной причиной смерти больных было прогрессирование перитонита (4).

Таким образом, в генезе токсической дилатации кишечника ведущую роль играют некроз слизистой оболочки кишки, дегенерация интрамуральных нервных сплетений (Мейснеровского и Ауэрбаховского) и гнойно-некротическое поражение мышечного слоя. Чаще всего она развивается при сальмонеллезе серотипа Б и дизентерии Флекснера. Наиболее эффективными методами диагностики являются обзорная рентгенография живота и бариевая проба Шварца. Лечение токсической дилатации должно начинаться с консервативных мероприятий. Хирургическое вмешательство показано при неэффективности консервативной терапии. В зависимости от объема поражения кишечника и степени деструкции выполняются дренирование или резекция различных отделов кишечника.

Гнойный мезоаденит при острых кишечных инфекциях

Деструктивный мезоаденит в виде казеозного некроза узлов либо их гнойного расплавления наблюдали у 103 пациентов, в возрасте 18-67 лет (табл.11)

Таблица 11.

Структура инфекции и частота деструктивного мезоаденита

Структура инфекции и количество больных

Сальмонелл ез (п=13717)

Шигелез (п=28302)

В (п=2783)

С(п=4912)

Р(п-6022)

Зонне (п=11648)

Флекснер (п=16654)

Псевдотуберкулез (п=5198)

Иерсиниоз

Всего

(п=3719)

Количество и частота деструктивного мезоаденита _

2 (0,07%)

5 (0,1%)

10(0,17%)

7 (0,06%)

4 (0,02%)

41 (0,79%)

34 (0,91%) 103

Причины деструкции лимфатических узлов брыжейки при кишечных инфекциях различны. При иерсиниозах и сальмонеллезе В и С патогенез этих заболевания предполагает поражение лимфоидного аппарата кишечника и брыжеек, что подтверждается высокой степенью элиминации возбудителей в лимфатических узлах. При сальмонеллезе серотипа Б в деструкции лимфатических узлов принимают участие, как возбудитель заболевания, так и гноеродная флора. При шигелезе гнойное расплавление лимфатических узлов обусловлено только гноеродной флорой. Наиболее часто деструкция лимфатических узлов при сальмонеллезе и шигелеза отмечается на 7-15 сутки, иерсиниозе и псевдотуберкулезе - 11-20 сутки заболевания.

Клиническая картина казеозного распада и абсцедирующего лимфадените, при его локализации в брыжейке дистальных отделов подвздошной и правого фланга ободочной кишки, весьма схожа с семиотикой острого аппендицита. Так, такие типичные симптомы острого аппендицита, как симптом Кохера, Ров-зинга, Воскресенского, а также локальное напряжение мышц в правой подвздошной области, встречаются практически у всех пациентов.

Казеозный распад узлов наблюдали у 35, абсцедирующий лимфаденит-у 68 больных, в том числу у 22 - с прорывом абсцесса в брюшную полость. У 71 больного деструкции подверглись лимфатические узлы брыжейки дистального отдела подвздошной кишки и илеоцекального угла, у 9 - средних отделов подвздошной кишки, у 10 - правого и у 13 - левого фланга ободочной кишки.

Острая кишечная непроходимость наблюдалась у 12 пациентов и была обусловлена вовлечением дистальных отделов подвздошной кишки в воспалительный конгломерат (7) или ее сдавлением увеличенными лимфатическими узлами (5).

Эффективным способом диагностики мезоаденита явилось ультразвуковое исследование. Патологические изменения в брюшной полости и забрюшин-ном пространстве были выявлены у 97 (94,2%) больных с деструкцией лимфатических узлов. При обзорной рентгенографии живота свободный газ в брюшной полости выявлен у 9,3%, жидкостные образования с уровнем - у 21,7% пациентов. Горизонтальные уровни жидкости в кишечнике определялись у 48,5% больных, что значительно ниже, чем при других осложнениях инфекций.

Рентгеноконтрастные исследования выполнены у 27 (26,2%) больных. Достоверных признаков мезоаденита при бариевой пробе Шварца выявить нам не удалось. У 4 пациентов были диагностированы абсцессы брюшной полости, уровни которых ранее принимались за кишечные. Сужение участка кишки с супрастенотическим расширением было выявлено у 15 пациентов, причем у 12 из них зона сужения располагалась на уровне дистальных отделов подвздошной кишки и эвакуация бария ниже этого участка отсутствовала. У 1 пациента зона сужения располагалась на уровне восходящего и у 2 - на уровне сигмовидного отдела ободочной кишки. Усиленная перистальтика и. спастическая сегментация тонкой кишки выявлена у 29,6%, замедленное продвижение бария по тон-

кой кишке без механических препятствий — у 25,9% пациентов. Локальное изменение рельефа слизистой оболочки кишки в виде утолщенных грубых складок слизистой тонкой кишки, либо отсутствия рельефного характера слизистой ободочной кишки выявлено у 70,4% пациентов.

Лапароскопия выполнена 43 (41,7%) пациентам. У 7 больных удалось визуализировать полости вскрывшихся абсцессов на фоне разлитого гнойного перитонита, парез кишечника наблюдался у 97,7% пациентов. Однако механическое препятствие было выявлено только у 2 больных. У 20 (46,5%) пациентов в ходе лапароскопии выполнены лечебные манипуляции (вскрытие гнойников, санация и дренирование полости абсцесса) которые явились окончательным видом оперативного пособия. У 3 пациентов лапароскопия выполнялась повторно для санации брюшной полости (у одного больного 2 раза и у двух - по 3 раза).

Показанием к традиционной операции у 22 пациентов явился разлитой перитонит вследствие прорыва абсцесса в брюшную полость. Диагноз в первые 6 часов не был установлен ни у одного пациента. 11 больных были оперированы в сроки 6-12 часов с момента прорыва, 8 - в пределах 12,5 - 24 часа и 3 -после 24 часов. При нагноении лимфатических узлов сроки дооперационного консервативного лечения в стационаре составили от 1 до 5 дней. 11 больных оперированы в связи с невозможностью исключения острого аппендицита либо периаппендикулярного абсцесса. У 61 больного диагноз деструктивного мезо-аденита был установлен до операции на основании клинико-лабораторных данных, УЗИ, лапароскопии и компьютерной томографии. Разлитой перитонит неясного генеза явился показанием к операции у 19, острая кишечная непроходимость - у 12 больных.

В зависимости от предполагаемой патологии использовались различные доступы. При локализации гнойника в правой подвздошной области предпочтение отдавали доступу Волковича-Дьяконова. При инфильтратах более 10 см в диметре или их распространении до серединной линии у 8 пациентов избран доступ Ленандера. Срединная лапаротомия была выполнена у 35 пациентов. Этот доступ избирался при перитоните, наличии кишечной непроходимости или инфильтратах брюшной полости других локализаций. Перитонит обнаружен у 40 (38,8%) больных, в том числе в реактивной фазе - у 21, токсической -у 17 и терминальной - у 2. У 24,3% больных с деструктивным мезоаденитом имелись различные осложнения, требующие дополнительных лечебных мероприятий либо хирургического лечения. У 20 (19,4%) пациентов хирургическое вмешательство осуществлено лапароскопическим доступом.

Лапаротомия, санация абсцесса и брюшной полости выполнена у 18 пациентов. У 53 больных, вследствие выраженного пареза кишечника, дополнительно была выполнена интубация тонкой кишки назоеюнальным зондом. У 12 больных течение заболевания осложнилось развитием кишечной непроходимости, в том числе у 3 - с казеозным распадом узлов, у 5 - нагноившимся лимфадените и у 4 - с прорвавшимся в брюшную полость абсцессом.

Кишечная непроходимость у 3 пациентов развилась на 8 сутки, у 4 - 9 сутки, у 3 - на 10 сутки, у 1- на 12 сутки и у 1 - на 14 сутки от начала заболевания. У 10 больных причиной развитие кишечной непроходимости явилось сдавление или вовлечение в инфильтрат дистальных отделов подвздошной кишки (на уровне 7-25 см от илеоцекального угла), у 2 - стриктура дистальных отделов подвздошной кишки на протяжении 8 и 17 см. У всех пациентов была выполнена резекция кишки в пределах здоровых тканей. У 9 пациентов непрерывность кишечника восстановлена формированием илео-илеоанастомоза, - у 3 выполнена илеостомия по Бруку. Различные послеоперационные осложнения развились у 22 (21,4%) больных, Наиболее частыми из которых были гнойно-септические (у 16,5%). Вынужденные релапаротомии, в связи с возникшими осложнениями, были выполнены у 7 (6,8%) больных. Умер 1 пациент вследствие прогрессирования перитонита и абдоминального сепсиса.

Таким образом, причиной развития деструктивного мезоаденита является проникновение микроорганизмов в лимфатические коллекторы кишечника. При псевдотуберкулезе и иерсиниозе первичным поражающим фактором служит возбудитель основного заболевания, который вызывает казеозный некроз тканей лимфоузла, с возможным присоединением гноеродной инфекции. Сальмонеллы также проникают в лимфатические коллекторы, однако деструкция лимфоузла может быть обусловлена как сальмонеллами, так и банальной флорой. При шигелезе причиной развития деструктивного мезоаденита всегда является гноеродная флора. Наиболее эффективными методами диагностики деструктивного мезоаденита является ультразвуковое исследование и лапароскопия, которая у ряда пациентов может явиться окончательным видом хирургического пособия. Выводы

1 .Хирургические осложнения при острых кишечных инфекциях развиваются у 1,09% больных, в том числе - при сальмонеллезе серотипа В у 0,5%, С - у 0,63%, Б - у 2,19%, дизентерии Зонне - у 0,46%, Флекснера - у 0,85%, иерсиниозе - 1,94%, псевдотуберкулезе - у 1,77%, микст-инфекции - у 8,86 и брюшном тифе - у 10,5%.

2.Клиническое течение осложнений кишечных инфекций характеризуется стертостью симптоматики, вследствие накопления серозного выпота в брюшной полости и тяжелой фоновой интоксикации, обусловленных основным заболеванием.

3.Серозный выпот в брюшной полости при кишечных инфекциях, даже при отсутствии нарушения целости стенки полого органа, в зависимости от характера осложнения, инфицируется у 3,9 - 48,7% больных. При развитии хирургических осложнений серозный выпот способствует снижению остроты симптомов внутрибрюшной катастрофы, за счет буферных свойств экссудата и быстрой генерализации воспалительного процесса.

4.Высокий риск развития деструкции полых органов вследствие поражения лимфатических фолликулов кишки и червеобразного отростка, а также ве-

роятность инфицирования серозного выпота при кишечных инфекциях диктуют необходимость контроля за состоянием кишечного тракта и брюшной полости посредством динамической лапароскопии.

5.Эффективность диагностической лапароскопии при серозном перитоните, деструктивном лимфадените, флегмонозно-некротическом колите и остром аппендиците составляет 80,8-100%, при перфорации кишки -50%. Чувствительность УЗИ при серозном перитоните, деструктивном лимфадените и абсцессах брюшной полости составляет 82- 89%. При токсической дилатации и перфорации кишки эффективность рентгенологических методов исследования достигает 86%. При кишечном кровотечении определяющее значение имеют эндоскопические исследования, в том числе и интраоперационные, позволяющие выявить источник кровотечения у 67,9% больных.

6.Эндовидеохирургические вмешательства при лечении гнойного мезо-аденита и флегмоны кишки, при отсутствии необходимости резекции, позволяют выполнить оперативное пособие в полном объеме и значительно снизить тяжесть хирургической агрессии.

7.0бъем и вид оперативного вмешательства при некрозе и перфорации кишки зависят от характера и протяженности поражения кишечной трубки, состояния сопредельных участков кишечника, наличия и характера других осложнений инфекций:

-при некрозе тонкой или ободочной кишки показана резекция пораженных участков в пределах жизнеспособных тканей;

-при единичной перфорации язвы тонкой кишки до 0,5см в диаметре и жизнеспособности прилегающих участков кишечника операцией выбора является ушивание перфоративного отверстия, декомпрессия кишечника посредством интубации.

8.В случае ушивания перфоративного отверстия ободочной кишки показана экстраперитонизация этого участка, а при невозможности - наложение разгрузочного свища на приводящие отделы кишки, но не ближе 20 см от перфо-ративного отверстия;

-при некрозе, множественных перфорациях тонкой или ободочной кишки показана ее резекция в пределах здоровых или жизнеспособных тканей. Для санации брюшной полости при перитоните на фоне кишечных инфекций должна применяться релапаротомия по «требованию» с обязательным ушиванием раны передней брюшной стенки. Формирование лапаростомы сопряжено с высоким риском развития кишечных свищей и должно выполняться в исключительных случаях.

9. При токсической дилатации кишечника показана комплексная консервативная терапия. Оперативное лечение выполняется при отсутствии эффекта от проводимого лечения при условии нарастания симптомов кишечной непроходимости и интоксикации. Резекция кишки показана при ее нежизнеспособности вследствие декомпенсированной формы дилатации.

10.Лечение кишечного кровотечения начинают с консервативных мероприятий. Оперативное лечение показано при отсутствии эффекта от проводимой терапии или рецидиве кровотечения. При локализации источника кровотечения в дистальных отделах толстой кишки альтернативным способом является остановка кровотечения посредством эндоскопических манипуляций.

11 .При хирургических осложнениях острых кишечных инфекций наиболее эффективным способом антибактериальной терапии является введение препаратов в корень брыжейки, что позволяет существенно сократить частоту и сроки бактериальной «загрязненности» портальной крови и снизить количество гнойно-септических осложнений. Применение энтеросорбции в комплексной терапии хирургических осложнений кишечных инфекций способствует снижению тяжести интоксикации, восстановлению пищеварительной и иммуноком-петентной функции кишечного тракта в более короткие сроки.

12.Предложенный диагностический и лечебный алгоритм хирургических осложнений кишечных инфекций позволил снизить летальность при аппендиците до 0,63%, при флегмоне - до 21,4%, некрозе - до 37,1%, перфорации - до 32,1%, токсической дилатации - до 11,8%, кишечном кровотечении - до 9,4% и деструктивном мезоадените - до 0,97%.

Практические рекомендации.

1 .Больные острыми кишечными инфекционными заболеваниями при появлении у них симптомов "острого живота" должны быть в экстренном порядке осмотрены хирургом.

2. Пациенты острыми кишечными инфекциями, с подозрением на развитие хирургических осложнений должны наблюдаться в специализированном хирургическом отделении либо в оборудованных для этого палатах общехирургического отделения. Лечение таких больных должно осуществляться хирургом совместно с инфекционистом.

3.Для диагностики хирургических осложнений должен применяться комплекс инструментальных методов исследования. Применение ректороманоско-пии обязательно у всех больных острыми кишечными инфекциями. Обзорная рентгенография брюшной полости, проба Шварца, ирригоскопия являются высокоэффективными методами диагностики перфорации кишечника.

4.Видеолапароскопия является наиболее эффективным методом диагностики, мезоаденита, острого аппендицита, флегмоны и некроза кишки. При серозном перитоните и абсцессах брюшной полости определенных локализаций лапароскопические вмешательства могут быть окончательным видом хирургического пособия.

5.При резекции ободочной кишки по поводу флегмоны, некроза и перфорации следует воздерживаться от восстановления непрерывности кишечника.

6.Применение динамической лапароскопии в послеоперационном периоде позволяет проводить адекватную санацию брюшиой полости и своевременно

выявить, а в ряде случаев, предупредить развитие послеоперационных осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ТЕМЕ ПО ДИССЕРТАЦИИ

1.Кубачев К.Г. Хирургическая тактика при обтурационной непроходимости ободочной кишки //К.Г. Кубачев. Тезисы конференции хирургов Карелии и Окт. железной дороги. - Петрозаводск, 1989. - С. 14-15.

2.Кубачев К.Г. Редкие формы кишечной непроходимости. //К.Г. Кубачев. Тезисы конференции хирургов Карелии и Окт. железной дороги. - Петрозаводск, 1991.-С. 28-27.

3.Кубачев К.Г Антибиотикопрофилактика гнойных осложнений в ур-гентной хирургии.//К.Г. Кубачев. Тезисы конференции хирургов Пскова и Октябрьской железной дороги. - Псков, 1992. - С. 31-32.

4. Глушков Н.И. Особенности восстановления непрерывности подвздошной кишки при дистальных ее резекциях / Н.И. Глушков, К.Г. Кубачев //Вопросы оказания неотложной хирургической помощи в городских стационарах. Тезисы докладов IV Международного симпозиума. -Санкт-Петербург, 1996.-С. 18.

5. Борисов А.Е. Лапароскопические вмешательства при острых хирургических заболеваниях живота / А.Е. Борисов, Н.И. Глушков, К.Г. Кубачев //Сборник научных трудов Российской Ассоциации эндоскопической хирургии и Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. - Санкт-Петербург, 1997.-С. 13-14.

6. Глушков Н.И. Хирургическая тактика при острой тонкокишечной непроходимости / Н.И. Глушков, К.Г. Кубачев, А.В. Мордовии // Современные аспекты медицины и здравоохранения крупного города. Сборник научно-практических работ. - Санкт-Петербург, 1997. -С. 48-52.

7. Глушков Н.И. Диагностика и лечение острой тонкокишечной непроходимости / Н.И. Глушков, К.Г. Кубачев, С.К. Малкова, Г.М. Горбунов, А.В. Мордовии //Сборник научных трудов Всероссийской конференции хирургов. -Пятигорск, 1997.-С. 57-62.

8. Глушков Н.И. Результаты лечения острой тонкокишечной непроходимости / Н.И. Глушков, К.Г. Кубачев, С.К. Малкова, Г.М. Горбунов, А.В. Мордовии //Тезисы международной конференции хирургов. -Финляндия, 1998. -С. 41-43.

9. Мосягин В.Б. Лапароскопическая диагностика и лечение внутрибрюш-ных абсцессов / В.Б. Мосягин, СЕ. Митин, А.Н. Щербакова, К.Г. Кубачев //Новые технологии в неотложной хирургии и гинекологии // Сборник научных трудов Российской Ассоциации эндоскопической хирургии и Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. -СПб.: Изд. дом. «Справочники Петербурга», 1999.— С.15-17.

10. Кубачев К.Г. Особенности лечебной тактики у пациентов с активными формами вирусного гепатита и сопутствующим желудочно-кишечным кровотечением / К.Г. Кубачев, В.Л. Котляр, А.Л. Луговой //Актуальные вопросы хирургии и стандарты оказания хирургической помощи: Сборник .науч. работ докладов. - СПб.: НИИ Химии СПб ГУ, 1999.- С.12-15.

11. Кубачев К.Г. Клинико-бактериологические особенности острого аппендицита у больных сальмонеллезом и дизентерией/ К.Г. Кубачев, Л.А. Левин,

B.Л. Котляр, Ф.Е. Юхимик, Д.М. Ризаханов, М.М. Нахумов //Актуальные вопросы хирургии и стандарты оказания хирургической помощи: Сборник науч. работ. - СПб.: НИИ Химии СПб ГУ, 1999.- С.37-40.

12. Кубачев К.Г. Особенности лечебной тактики при острой хирургической патологии, протекающей на фоне активных форм вирусного гепатита / К.Г. Кубачев, А.Л. Луговой //Актуальные проблемы оперативной хирургии, хирургической анатомии и патофизиологии. Сб. трудов науч. конф., поев. 70-летию проф. СимбирцеваС.А.-СПб, 1999.-С.110.

13. Кубачев К.Г. Флегмона и некроз кишечника при острых кишечных инфекциях / К.Г. Кубачев, М.М. Нахумов, А.В. Лодыгин, Д.М. Ризаханов //Матер, юбил. науч. -пр. конф., посв.85-летию Дорожной клинической больницы. -СПб, 1999.-С. 54-55.

14.Кубачев К.Г. Диагностика и хирургическое лечение гнойного мезоаде-нита при острых кишечных инфекциях / К.Г. Кубачев, Д.М. Ризаханов, М.М. Нахумов //Сборник научных трудов Российской Ассоциации эндоскопической хирургии и Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. -СПб., 2000.- С.62-64.

15. Земляной В.П. Уровень и характер перфорации кишечника при саль-монеллезе и дизентерии в зависимости от вида возбудителя / В.П. Земляной, К.Г. Кубачев, М.М. Нахумов //Школа-Семинар «Актуальные проблемы соврем, хирургии» Сб. работ. СПб.: НИИ Химии СПб ГУ, 2000.- СЗЗ-34.

16. Кубачев К.Г. Перфорация ободочной кишки при острой дизентерии / К.Г. Кубачев, В.Л. Котляр, Д.М. Ризаханов, М.М. Нахумов //Сборник научных трудов Российской Ассоциации эндоскопической хирургии и Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. - СПб., 2000.- С.57-60.

17. Кубачев К.Г. Диагностика и хирургическая тактика при флегмоне и некрозе кишечника / К.Г. Кубачев, В.Л. Котляр, Д.М. Ризаханов, М.М. Нахумов //Сборник научных трудов Российской Ассоциации эндоскопической хирургии и Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. - СПб., 2000.- С.61-62.

18. Кубачев К.Г. Токсическая дилатация тонкой и ободочной кишки при острых кишечных инфекциях / К.Г. Кубачев, В.Л. Котляр, Д.М. Ризаханов, М.М. Нахумов //Сборник научных трудов Российской Ассоциации эндоскопической хирургии и Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. - СПб., 2000.-

C.64-68.

19. Кубачев К.Г. Хирургические осложнения иерсиниоза / К.Г. Кубачев, В.Л. Котляр, М.М. Нахумов //Школа-Семинар «Актуальные проблемы соврем.

' хирургии» Сб. работ. - СПб.: НИИ Химии СПб ГУ, 2000.- С.81-84.

20. Борисов А.Е. Диагностика и лечение хирургических осложнений иерсиниоза / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, В.Л. Котляр, М.М. Нахумов, Д.М. Ри-заханов, И.Ш. Сирозиев //Сборник научных трудов Российской Ассоциации эндоскопической хирургии и Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. - СПб., 2001.-С.22-26.

21. Борисов А.Е. Хирургические осложнения псевдотуберкулеза / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, В.Л. Котляр, Д.М. Ризаханов, И.Ш. Сирозиев//Сборник научных трудов Российской Ассоциации эндоскопической хирургии и Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. - СПб., 2001.- С.48-55.

22. Борисов А.Е. Хирургическая тактика при гнойном мезоадените на фоне острых кишечных инфекций / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, В.Л. Котляр, Д.М. Ризаханов, И.Ш. Сирозиев //Сборник научных трудов Российской Ассоциации эндоскопической хирургии и Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. -СПб., 2001.- С.55-58.

23. Земляной В.П. Флегмонозный и некротический колит в клинике инфекционных болезней / В.П. Земляной, К.Г. Кубачев, В.Л. Котляр, М.М. Нахумов, Д.М. Ризаханов, И.Ш. Сирозиев //Сборник научных трудов Российской Ассоциации эндоскопической хирургии и Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. -СПб. 2001.- С.88-90.

24.3емляной В.П. Диагностика и лечение токсической дилатации кишечника при острых кишечных инфекциях / В.П. Земляной, К.Г. Кубачев, В.Л. Котляр, М.М. Нахумов, И.Ш. Сирозиев //Сборник научных трудов Российской Ассоциации эндоскопической хирургии и Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. -СПб. 2001.- С.90-94.

25.Земляной В.П. Некроз толстой кишки при дизентерии Флекснера /

B.П. Земляной, К.Г. Кубачев, В.Л. Котляр, М.М. Нахумов, И.Ш. Сирозиев //Сборник научных трудов Российской Ассоциации эндоскопической хирургии и Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. - СПб., 2001.- С.97-102.

26. Кубачев К.Г. Гнойный мезоаденит при острых кишечных инфекциях /Кубачев К.Г., Котляр В.Л., Ризаханов Д.М., Сирозиев И.Ш., Нахумов М.М. //Сборник научных трудов Российской Ассоциации эндоскопической хирургии и Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. -СПб.- Пушкинские горы, 2001.-

C. 106-108.

27. Кубачев К.Г. Диагностика и лечение осложнений псевдотуберкулеза / К.Г. Кубачев, В.Л. Котляр, Д.М. Ризаханов, И.Ш. Сирозиев, М.М. Нахумов //Сборник научных трудов Российской Ассоциации эндоскопической хирургии и Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. - СПб.- Пушкинские горы, 2001.-С.108-113.

28. Кубачев К.Г. Иерсиниоз, диагностика и лечение хирургических осложнений / К.Г. Кубачев, В.Л. Котляр, Д.М. Ризаханов, И.Ш. Сирозиев, М.М. Нахумов //Сборник научных трудов Российской Ассоциации эндоскопической хирургии и Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. - СПб.- Пушкинские горы, 2001.-С.113-116.

29. Кубачев К.Г. Паралитическая кишечная непроходимость при острых кишечных инфекциях / К.Г. Кубачев, В.Л. Котляр, Д.М. Ризаханов, И.Ш. Сиро-зиев, М.М. Нахумов //Сборник научных трудов Российской Ассоциации эндоскопической хирургии и Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. - СПб. 2001.-С.116-119.

30. Кубачев К.Г. Прободной перитонит при острой дизентерии / К.Г. Ку-бачев, В.Л. Котляр, Д.М. Ризаханов, И.Ш. Сирозиев, М.М. Нахумов. //Сборник научных трудов Российской Ассоциации эндоскопической хирургии и Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. - СПб.- Пушкинские горы, 2001.- С. 119122.

31. Кубачев К.Г. Роль и место лапароскопии при гнойно-некротических осложнениях острых кишечных инфекций / К.Г. Кубачев, В.Л. Котляр, Д.М. Ри-заханов, И.Ш. Сирозиев, М.М. Нахумов. //Сборник научных трудов Российской Ассоциации эндоскопической хирургии и Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. - СПб.- Пушкинские горы, 2001.- С. 122-124.

32. Кубачев К.Г. Флегмонозный и некротический колит в клинике острых кишечных инфекционных заболеваний /К.Г. Кубачев, В.Л. Котляр, Д.М. Ризаханов, И.Ш. Сирозиев, М.М. Нахумов //Сборник научных трудов Российской Ассоциации эндоскопической хирургии и Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. - СПб.- Пушкинские горы, 2001.- С. 124-126.

33.Кубачев К.Г. Эндовидеохирургические вмешательства при осложнениях острых кишечных инфекций / К.Г. Кубачев, В.Л. Котляр, Д.М. Ризаханов, И.Ш. Сирозиев, М.М. Нахумов //Сборник научных трудов Российской Ассоциации эндоскопической хирургии и Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. - СПб.- Пушкинские горы, 2001.- С. 126-127.

34.Кубачев К.Г. Осложненный дивертикулез сигмовидной кишки /К.Г. Кубачев //Сборник трудов юбилейной Конференции, посвященной 160-летию Александровской больницы. - СПб.,2002. -С.-44-50.

35.Кубачев К.Г. Эндовидеохирургические вмешательства при хирургических осложнениях острых кишечных инфекций /К.Г. Кубачев //Сборник трудов юбилейной Конференции, посвященной 160-летию Александровской больницы. - СПб., 2002. -С-50-53.

36.Кубачев К.Г. Лапаростомия при гнойно-некротических интраабдоми-нальных осложнениях кишечных инфекций /К.Г. Кубачев //Сборник трудов юбилейной Конференции, посвященной 160-летию Александровской больницы. - СПб., 2002.-С-53-56.

37.Кубачев К.Г. Клинико-морфологические особенности хирургических осложнений смешанных острых кишечных инфекций / К.Г. Кубачев //Сборник трудов юбилейной Конференции, посвященной 160-летию Александровской больницы. - СПб., 2002. -С-56-60.

38.Кубачев К.Г. Инфекционный некротический колит / К.Г. Кубачев //Сборник трудов юбилейной Конференции, посвященной 160-летию Александровской больницы. - СПб., 2002. -С.-63-63.

39.Борисов А.Е. Перфорация дивертикулов сигмовидной кишки / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, С.К. Малкова //Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2003, -Т. 162. -№2. - С. 94-96.

40. Борисов А.Е. Ошибки, осложнения и летальность у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости / А.Е. Борисов, А.В. Федоров, В.П. Земляной, К.Г. Кубачев, С.Ф. Багненко -СПб.: Изд. Предприятия. Эфа. Утв. У МО МЗ РФ. 2000.-162 с.

41. Борисов А.Е. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. Руководство для врачей. / А.Е. Борисов, В.П. Земляной, Л.А. Левин, К.Г. Кубачев, А.А. Лисицын -СПб.: ОАО «Типография №6». Утв. У МО МЗ РФ. 2002. - 416с.

42.Борисов А.Е. Хирургические осложнения сальмонелл еза и дизентерии / А.Е. Борисов, В.П. Земляной, К.Г. Кубачев, В.Л. Котляр, М.М. Нахумов -СПб.: Изд. «Полиграфическое искусство». Утв. У МО МЗ РФ. 2003. -119 с.

43 .Борисов А.Е. Проблемы острого живота (ошибки, осложнения, летальность) / А.Е. Борисов, В.П. Земляной, К.Н. Мовчан, В.П. Акимов, К.Г. Кубачев, Л.А Левин -СПб.: Изд. «Полиграфическое искусство». Утв. УМО МЗ РФ. 2003. -174 с.

44. Борисов А.Е. Флегмона и перфорация кишечника на фоне сальмонел-леза и дизентерии / А.Е. Борисов, В.П. Земляной, К.Г. Кубачев, В.Л. Котляр, М.М. Нахумов -СПб.: Изд. «Полиграфическое искусство». Утв. УМО МЗ РФ. 2003. - 75 с.

45. Борисов А.Е. Острый мезоаденит как осложнение кишечных инфекций / А.Е. Борисов, В.П. Земляной, К.Г. Кубачев, В.Л. Котляр, М.М. Нахумов -СПб.: Изд. «Полиграфическое искусство». Утв. УМО МЗ РФ. 2003. - 63 с.

Тип. "Издательский дом СШМАПО". Зак. 888.' Тираж 100 экз. Подписано в печать 11.05.04г.

»10340

Оглавление диссертации Кубачев, Кубач Гаджимагомедович :: 2004 :: Санкт-Петербург

Введение.

ГЛАВА 1. Обзор литературы: хирургические осложнения острых кишечных инфекций (клиника, диагностика и лечебная тактика).

1.1 .Структура и заболеваемость острыми кишечными инфекциями.

1.2. Острый аппендицит при кишечных инфекциях.

1.3 .Частота и клинические особенности серозного перитонита при острых кишечных инфекционных заболеваниях.

1 АФлегмона и некроз кишечника на фоне кишечных инфекций.

Частота развития флегмоны и некроза кишечника при острых кишечных ( инфекционных заболеваниях.

1.5.Этиология флегмоны и некроза кишечника.

1.6. Патогенез флегмоны и некроза кишечника.

1.7.Клиника флегмоны и некроза кишечника.

1.8.Диагностика флегмонозно-некротических поражений кишечника.

1.9. Лечебная тактика и объем операций при флегмоне некрозе кишечника.

1.10. Перфорация кишечника. Частота развития при острых кишечных инфекционных заболеваниях.

1.11 .Этиология перфораций кишечника.

1.12. Патогенез перфорации кишечника.

1.13 .Клиника перфораций кишечника.

1.14.Диагностика перфораций.

1.15. Лечебная тактика и объем операций при перфорации кишечника.

1.16.Частота развития гнойного мезоаденита, кишечного кровотечения и токсической дилатации при острых кишечных инфекционных заболеваниях.

1.17. Этиология.

ГЛАВА 2. Общая характеристика клинического материала и методов исследования.

ГЛАВА 3. Некоторые параметры эндогенной интоксикации и иммунного статуса у пациентов с хирургическими осложнениями острых кишечных инфекционных заболеваний. Рациональная антибактериальная терапия.

ГЛАВА 4. Острый аппендицит на фоне кишечных инфекций.

4.1 Частота и клинические проявления острого аппендицита на фоне кишечных инфекций.

4.2.Лабораторная и инструментальная диагностика острого аппендицита на фоне кишечных инфекций.

4.3. Хирургическая тактика при остром аппендиците на фоне кишечных инфекций.

ГЛАВА 5. Флегмона и некроз кишечника на фоне кишечных инфекций.

5.1. Частота и клинические проявления флегмоны и некроза кишечника при кишечных инфекциях.

5.2. Лабораторные методы диагностики флегмоны и некроза кишки.

5.3. Инструментальные методы диагностики флегмонозного и некротического поражений кишечника.

5.4. Хирургическая тактика при флегмоне и некрозе кишки.

ГЛАВА 6. Перфорация кишки при острых кишечных инфекциях.

6.1 Частота и клинические проявления перфорации кишки на фоне острых кишечных инфекций.

6.2.Лабораторная диагностика перфораций кишечника.

6.3 .Инструментальная диагностика перфораций кишечника.

6.4.Хирургическая тактика при перфорации кишечника.

ГЛАВА 7. Кишечные кровотечения на фоне острых кишечных инфекций.

7.1 .Частота и клинические проявления кишечных кровотечений на фоне острых кишечных инфекций.

7.2Лабораторная диагностика кишечных кровотечений.

7.3.Инструментальная диагностика кишечных кровотечений.

7.4.Лечебная тактика при кишечных кровотечениях.

ГЛАВА 8. Токсическая дилатация кишечника на фоне острых кишечных инфекций.

8.1. Частота и клинические проявления токсической дилатации кишечника.

8.2Лабораторная диагностика токсической дилатации кишечника.

8.3.Инструментальная диагностика токсической дилатации кишечника.

8.4.Лечебная тактика при токсической дилатации кишечника.

ГЛАВА 9. Гнойный мезоаденит при острых кишечных инфекциях.

9.1. Частота и клинические проявления гнойного мезоаденита.

9.2. Лабораторная диагностика гнойного мезоаденита.

9.3.Инструментальная диагностика гнойного мезоаденита.

9.4.Хирургическая тактика при деструктивном мезоадените.

Обсуждение.;.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Кубачев, Кубач Гаджимагомедович, автореферат

Актуальность проблемы.

Кишечные инфекции продолжают занимать ведущие позиции среди острых бактериальных заболеваний человека. Заболеваемость ими, после определенного снижения в 1997-1998 гг., в настоящее время вновь продолжает неуклонно расти. Так, в 1999 г. в Санкт-Петербурге, по данным Комитета по здравоохранению, сальмонеллезом заболели 1975 (в 1997 Г.-1714), дизентерией -6315 человек (в 1997 г.-1878). Подобный всплеск заболеваемости наблюдался только в 1991-1992 гг., что обусловлено, как и после 1998 г., резким падением уровня жизни, ухудшением санитарно-гигиенических и экологических условий проживания населения. При этом наряду с ростом числа тяжелых форм кишечных инфекций, отмечается значительное повышение летальности. Так, если заболеваемость дизентерией Флекснера с 1991 по 1995 г. увеличилась почти в 2 раза, то число умерших за это время возросло в 10 раз. Среди причин летальных исходов все больший удельный вес занимают деструктивный аппендицит, перитонит, кишечные кровотечения, перфорация и токсическая дилатация кишки, обнаруживаемые при аутопсии у 18-21% умерших [288,299].

Диагностика и хирургическое лечение осложнений кишечных инфекций остается сложной и нерешенной до настоящего времени задачей. Это обусловлено не только атипичным клиническим течением осложнений на фоне инфекционного процесса, но и организационными проблемами, связанными с отсутствием инструментального диагностического алгоритма, квалифицированной хирургической службы в большинстве инфекционных больниц и возможности создания противоэпидемиологического режима в общехирургических стационарах при лечении этой категории больных. В силу этого больные с хирургическими осложнениями острых кишечных инфекций оперируются в поздние сроки, что сопровождается высокой частотой развития осложнений и летальностью [111,186, 460].

Запоздалая диагностика хирургических осложнений может иметь непоправимые последствия в связи с развитием запущенных форм перитонита. В то же время, необоснованная лапаротомия может ухудшить и без того тяжелое течение инфекционного процесса. Крайне неудовлетворительными остаются результаты хирургического лечения этой категории пациентов. Так, послеоперационная летальность у больных с различными осложнениями инфекций достигает 70-87% [46,159]. Это объясняется тяжестью состояния больного, запоздалой диагностикой, неправильной хирургической тактикой и тяжестью сопутствующих заболеваний [60,68,141]. В настоящее время наиболее приемлемо разработана хирургическая тактика при перфорации кишки на фоне брюшного тифа [50]. Однако сохраняющаяся высокая послеоперационная летальность при этой патологии свидетельствует о необходимости продолжения поиска новых путей решения этой проблемы. Из этого следует, что вопросы диагностики и хирургического лечения осложнений кишечных инфекций остаются актуальными, нуждаются в дальнейшей разработке и представляют практический интерес, как для хирургов, так и для инфекционистов. Цель работы:

Задачи исследования:

Научная новизна:

На основании детального анализа обширного клинического материала (51170 историй болезни больных сальмонеллезом, дизентерией, иерсиниозом, псевдотуберкулезом и брюшным тифом) показан рост частоты развития хирургических осложнений у больных кишечными инфекциями. Впервые у больных кишечными инфекциями изучены микробная контаминация, параметры эндо-токсикоза, гормонов, медиаторов, кислотно-основного состояния, газов и функция иммунокомпетентных клеток одновременно в артериальной, венозной и портальной крови. Показано преимущество внутрибрыжеечного введения антибиотиков, как способствующего значительному и быстрому снижению контаминации портальной крови микроорганизмами и токсинами. Разработан диагностический алгоритм при остром аппендиците, деструктивном мезоадените, кишечном кровотечении, флегмоне, некрозе, перфорации и токсической дилатации кишки, развившихся на фоне кишечных инфекций. Предложена рациональная консервативная терапия и хирургическая тактика при лечении различных осложнений кишечных инфекций. Практическая значимость:

Острый аппендицит, деструктивный мезоаденит, кишечное кровотечение, флегмона, некроз, перфорация и токсическая дилатация кишечника являются тяжелыми осложнениями кишечных инфекций, требующие неотложного применения комплекса организационных, диагностических и лечебных мероприятий.

5. Применение, наряду с традиционными, лапароскопических вмешательств при различных осложнениях острых кишечных инфекций способствуют значительному снижению летальности и тяжести хирургической агрессии без ущерба радикальности оперативного пособия.

Вклад автора в проведенное исследование:

Полученные результаты применяются на практике в инфекционно-хирургическом отделении городской клинической больницы №30 им. С.П. Боткина, внедрены в преподавательскую деятельность кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. По теме диссертации опубликовано 45 печатных работ, в том числе 1 руководство, - 3 монографии и 2 учебных пособия, утвержденных УМО МЗ РФ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, 9 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 322 страницах текста, иллюстрирована 11 рисунком, 129 таблицами, 17 выписками из историй болезни. Указатель литературы включает 469 источников, в том числе 303- отечественных и 166 -зарубежных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургические осложнения острых кишечных инфекций (клиника, диагностика и лечебная тактика)"

Выводы

1 .Хирургические осложнения при острых кишечных инфекциях развиваются у 1,09% больных, в том числе - при сальмонеллезе серотипа В у 0,5%, С - у 0,63%, Б - у 2,19%, дизентерии Зонне - у 0,46%), Флекснера - у 0,85%, иер-синиозе - 1,94%, псевдотуберкулезе - у 1,77%, микст-инфекции - у 8,86 и брюшном тифе - у 10,5%.

3.Серозный выпот в брюшной полости при кишечных инфекциях, даже при отсутствии нарушения целости стенки полого органа, в зависимости от характера осложнения, инфицируется у 3,9 - 48,7%) больных. При развитии хирургических осложнений серозный выпот способствует снижению остроты симптомов внутрибрюшной катастрофы, за счет буферных свойств экссудата и быстрой генерализации воспалительного процесса.

4.Высокий риск развития деструкции полых органов вследствие поражения лимфатических фолликулов кишки и червеобразного отростка, а также вероятность инфицирования серозного выпота при кишечных инфекциях диктуют необходимость контроля за состоянием кишечного тракта и брюшной полости посредством динамической лапароскопии.

5.Эффективность диагностической лапароскопии при серозном перитоните, деструктивном лимфадените, флегмонозно-некротическом колите и остром аппендиците составляет 80,8-100%, при перфорации кишки -50%. Чувствительность УЗИ при серозном перитоните, деструктивном лимфадените и абсцессах брюшной полости составляет 82 - 89%. При токсической дилатации и перфорации кишки эффективность рентгенологических методов исследования достигает 86%. При кишечном кровотечении определяющее значение имеют эндоскопические исследования, в том числе и интраоперационные, позволяющие выявить источник кровотечения у 67,9% больных. б.Эндовидеохирургические вмешательства при лечении гнойного мезо-аденита и флегмоны кишки, при отсутствии необходимости резекции, позволяют выполнить оперативное пособие в полном объеме и значительно снизить тяжесть хирургической агрессии.

7.Объем и вид оперативного вмешательства при некрозе и перфорации кишки зависят от характера и протяженности поражения кишечной трубки, состояния сопредельных участков кишечника, наличия и характера других осложнений инфекций:

12.Предложенный диагностический и лечебный алгоритм хирургических осложнений кишечных инфекций позволил снизить летальность при аппендиците до 0,63%, при флегмоне - до 21,4%, некрозе - до 37,1%, перфорации - до 32,1%, токсической дилатации - до 11,8%, кишечном кровотечении — до 9,4% и деструктивном мезоадените - до 0,97%.

Практические рекомендации.

5.При рёзекции ободочной кишки по поводу флегмоны, некроза и перфорации следует воздерживаться от восстановления непрерывности кишечника.

6.Применение динамической лапароскопии в послеоперационном периоде позволяет проводить адекватную санацию брюшной полости и своевременно выявить, а в ряде случаев, предупредить развитие послеоперационных осложнений.

283

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Кубачев, Кубач Гаджимагомедович

1. Абрикосов А.И. Патологическая анатомия и патогенез болезней.- 1954. -М.: Медгиз, 306 с.

2. Авалиани Л.В., Чхартишвили С.С. Еще раз об остром неспецифическом ме-зоадените // В кн. Актуальные вопросы детской хирургии и анестезиологии-реаниматологии. 1969. - М.: - С. 68 - 69.

3. Авалиани Л.В., Чхартишвили С.С. Острый неспецифический мезаденит у детей // Клин, хирургия. 1977, - № 6. - С. 59- 61.

4. Авцын А. П., Жаворонков A.A. Патология иерсиниозов // Архив патологии. -1980, 5-е ИЗД.-С.4- 13.

5. Агаев Б.А., Комлева Е.С. Клинико рентгенологическая диагностика пери-колитов, как осложнений амебной и бациллярной дизентерии // Ученые записки Азербайджанского Гос. мед. института. -1971. - т. 33. - С. 15-20.

6. Аксенов Б.Г., Волков В.Ф. Особенности клиники и лечения гангренозного аппендицита // Труды Горьковского медицинского института. 1974. -Вып. 44.-С. 98- 102.

7. Алименко О.В. Динамическая послеоперационная лапароскопия у больных распространенным перитонитом /Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1990. -23 с.

8. Андреева В.И. Острый мезентеральный лимфаденит // В кн. Тез. докл. конф. молодых ученых института усовершенствования врачей им. С.М. Кирова. -1953,-Л.:-С. 45-47.

9. Антоненков Г.М., Беляев М.П. Острая кишечная непроходимость в инфекционной клинике // Хирургия. 1980.- №7.- С. 41- 43.

10. Антоненков Г.М., Беляев М.П. Хирургическое лечение перфораций брюшнотифозных язв кишечника // Вестн. хир. 1981. - №4. - С.50-53. П.Антонов В.И. Абдоминальная форма кишечного иерсиниоза /Автореф. дис. . канд. мед. наук. - Владивосток , - 1977. -23 с

11. Антонов B.C. Иерсиниоз (обзор литературы) // Военно-медицинский журнал.-1977. -№ 5. С. 48-53.

12. Апанасенко Б.Г., Пузань О.Н. Ошибки в дифференциальной диагностике между острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и инфекционными болезнями // Вестн. хир. 1987. - №1. - С. 134 - 137.

13. Атапов Ю.П. Лапароскопия в неотложной хирургии органов брюшной полости // Вестн. хир.- 1981,- №5.- С. 9 14.

14. Аскерханов Р.П., Гаджиев H.H. Об остром неспецифическом мезентеральном лимфадените // В. кн.: Вопросы гнойной и клинической хирургии. 1962.-Махачкала. - С.142-148.

15. Аскерханов Р.П. Ошибки в диагностике острого аппендицита // Хирургия. -1972.-№2.-С.115- 118.

16. Афендулов С.А., Бегежанов Б.А. Простая язва тонкой кишки, осложненная кровотечением и перфорацией // Клин. хир. 1991. - №8. - С.68-69.

17. Ахмедов Д.Р. Брюшной тиф. 1992. - СПб.: Медицина. - 45 с.

18. Ахтямова З.С., Федоров В.В. Множественная перфорация дизентерийных язв // Казанский мед. журнал. 1959.- №4 - С.81-82.

19. Балтайтис Ю.В. Обширные резекции толстой кишки. 1990. - Киев.: «Здо-ров'я». -175 с.

20. Бапишев М.Т., Тулеулов А.Е. Некоторые аспекты диагностики и лечения, острого неспецифического брыжеечного лимфаденита // В. кн. Актуальные вопросы абдоминальной и сосудистой хирургии. — 1974 Актюбинск.: - С.42-44.

21. Бараев Т.М., Кочурин B.C. Показания к лапароскопии в неотложной абдоминальной хирургии // Вестн. хир.- 1986,- №4.- С. 126-130.

22. Баулин H.A. Простые язвы тонкой кишки, как одна из причин перитонита //Хирургия, 1977. -№4. -С.115-119.

23. Белянин В.Л., Цыплаков Д.Э. Диагностика реактивных гиперплазий лимфатических узлов. 1999. - Казань.: -59 с.

24. Беребицкий С.С. Эндолимфатическая антибиотикотерапия при некоторых хирургических заболеваниях брюшной полости, осложненных брыжеечным лимфаденитом /Автореф. дис. . канд. мед. наук. Астрахань. — 1996. -21 с

25. Беркасовская Е.П., Бычковский В.И. Острые кишечные инфекции, вызванные условно-патогенными микроорганизмами. 1984. - Киев.: «Здоров'я». — 152 с.

26. Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н., Теребкова З.Ф. Сальмонеллёз. 1975. - Рига.: «Зинатне». -330 с.

27. Бобров О.Е, Гулявый А.Ф., Хуба К.Н., Головешкин В.А. О диагностических трудностях и особенностях оперативного вмешательства при атипичных формах острого аппендицита // Вестник хирургии. 1992. - № 7 - С. 198 - 200.

28. Богдановская Я.А., Лосева А.Г., Лебедева Н.В. Клиника кишечных инфекций, осложненных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости у детей // Вопр. охраны материнства и детства. 1982. - №10 - С.42 -44.

29. Борисов А.Е., Котляр В.Л., Юхимик Ф.Е. Острый аппендицит у больных сальмонеллезом и дизентерией // Вестник хирургии. 1998.- №1.- С. 56-59.

30. Борисов А.Е. Котляр В.Л. Левин Л.А. Юхимик Ф.Е. Острый аппендицит при острых кишечных инфекционных заболеваниях // Тез. докл. «Ассоциации хирургов СПб Российской ассоциации эндовидеохирургии». 1998. - СПб.: - С. 197.

31. Брискин Б.С., Бунин В.А. Диагностика и лечение перфораций и разрывов кишечника // Хирургия. 1988. - №3. - С.72-77.

32. Брискин Б.С., Хачатрян H.H., Савченко З.И., Евстифеева O.E., Некрасова H.H. Абдоминальный • сепсис, возможности антибактериальной и иммунокорригирующей терапии // Хирургия. 2002. - №4. - С.69-74.

33. Бродов JI.E., Малеев В.В., Ющук Н.Д. Тромбоз мезентериальных сосудов как осложнение пищевых токсикоинфекций // Терапевтический архив. 1986. -№2.-С.114- 117.

34. Бродов JI.E., Ющук Н.Д., Ефремов JI.B. Осложнения и летальные исходы у больных острой дизентерией // Эпидемиология и инфекционные болезни. -1996. -№3. С.28 - 29.

35. Букринская А.Г., Грачева И.М., Васильева В.И. Ротавирусная инфекция. -1989. М.: Медицина. - 221 с.

36. Буценко В.И., Бурцев А.Н., Антонюк С.Н., Шаталов А.Д. Ошибки в лечении и диагностике острого аппендицита // Вестник хирургии. 1984. - №2. - С.111 -114.

37. Буянов В.М., Перминова Г.И., Комаев С.А., Сиротинская В.В. Методика контрольно-динамической лапароскопии // Клин, хир.- 1982.- №10. С.66 -68.

38. Васьков В. М, Пястолов А. Ю. Об особенностях клиники острого аппендицита у больных пожилого и старческого возраста // Вестник хирургии. 1981. -№10. - С.54 - 58.

39. Вахидов В.В., Хачиев Л.Г. Хирургические осложнения брюшного тифа. -1978. Ташкент.: «Медицина». - 109 с.

40. Векслер Г.Я. К вопросу о клинике и лечении флегмоны кишки // Труды госпитальной хирургической клиники Свердловского мед. института. 1948. -Свердловск.: - вып. 12. - С.218 - 225.

41. Верёвка B.C., Скиба В.В. Флегмона восходящей ободочной кишки, симулировавшая острый холецистит// Клин. хир. 1985. - №2. - С.43.

42. Виноградова В. X., Суптель Е. А., Радченко В. А., Ткачук Т. Г. Роль энтеро-и аденовирусов в этиологии аппендицита у детей // Клиническая хирургия. -1973. №4. - С.49 - 53.

43. Войновский B.C., Ревской А.К. Хирургические осложнения брюшного тифа. 1995. - М.: Изд-во газеты «Красная звезда». - 191 с.

44. Воробьев Г.И., Царьков П.В. Кишечные стомы. 2001. - М.: МНПИ. - 90с.

45. Воскресенский В.М. «Острый живот». Краткие сведения по диагностике и лечению. 1949. - Томск.: Дом санпросвета.-102 с.

46. Габриэль П. Кристи, Питер JI. Чойке. Острый живот: визуализированные методы диагностики //- 2000. М.: «Медицина». -С.53-54.

47. Гебеш В.В., Исходы острой дизентерии // Врачебн. дело. 1989. - №9. -С.116.

48. Гегелава А.П., Яковлев А.К. Об остром аппендиците, проявляющемся признаками инфекционных заболеваний // Советская медицина. 1978. - №8. -С.154- 155.

49. Геник С.М. Хирургические заболевания тонкой кишки. 1980. - Киев.: «Здоров'я». - 199 с.

50. Гилевич Ю. С., Хучмаева В. Г., Щербина П. М., Хечедмсиев Г. А., Арутю-нян Р. Р. Острый аппендицит у больных пожилого и старческого возраста // Клиническая хирургия. 1976. - №3. - С.14 - 18.

51. Гнутов И.Н., Шарипо Г.П. Случай сальмонеллеза, осложненный кишечным кровотечением // Здравоохр. Казахстана. 1984. - №7. - С.70.

52. Гокиели Г.В., Сычов М.Д. Релапаротомии и лапаротомии с двойной декомпрессией кишечника и брюшной полости при лечении разлитого гнойного перитонита // Военно-медицинский журнал.- 1994.- №5.- с.52-53.

53. Головин C.B. Тотальная флегмона тонкой кишки, осложненная разлитым гнойным перитонитом // Вестн. хир. 1988. - №2. - с. 52-53.

54. Горбашко А.И. Заболевания, симулирующие острый живот. 1979. - Ленинград.: -132 с

55. Горский В.А., Кригер А.Г., Мельник И.П., Гуляев A.A., Череватенко A.M., Воскресенский П. К., Григорян P.A. Технические аспекты назоинтестинальной интубации // Вестн. хирургии. 1993. - № 12. -С.111-115.

56. Григорьев Е.Г., Шумов A.B., Пак В.Е., Спасов Г.П., Дубинин Е.Ф., Сандаков П.И., Колмаков С.А. Программированные санации брюшной полости при послеоперационном распространенном гнойном перитоните // Хирургия. -1991. -№5.-С. 121-125

57. Грушлавский Г.Л. Наблюдение над неспецифическим мезентеральным лимфаденитом // Клин, медицина. 1970.- № 12. - С.113-114.

58. Гулоян М.А. Ошибки в диагностике и лечении острого аппендицита // Вестник хирургии. 1976. - №1. - С.119 - 121.

59. Гулямов Н.У. Иммуноморфологические основы патогенеза различных форм острых кишечных инфекций /Автореф. дис. . докт. мед. наук. 1993. - Ташкент. - 42 с.

60. Гуща А.Л., Караваев Н.С. Флегмонозное воспаление тонкой и толстой кишок // Хирургия. 1984. - №3. - С. 54 -56.

61. Гуща А.Л., Никоненко A.C. Причины летальности при остром аппендиците // Хирургия. 1984. №12. - С. 34 - 37.

62. Давыдовский И.В. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека. 1956. - М.: Медгиз. -Т.1.-456 с.

63. Данилов К.Ю., Буянов В.М., Сорокин И.В., Харитонов C.B., Заранко Э.И. Лимфотропная антибиотикотерапия острого перитонита // Сов. Медицина. -1991. №1. - С.61-63.

64. Дамье Н.Г. Неспецифический мезентеральный лимфаденит у детей // Сов. медицина. 1955. - № 5 - С.46 - 50.

65. Даренский Д.Н., Давыдова Г.И., Осипов В.И. Язвенно-некротический энтероколит, осложненный перитонитом // Вестн. хир. 1983. -№11. -С.44-46.

66. Даровский Б.Л., Хромаев A.A. Иерсиниоз в практике ургентной хирургии // Вестн. хир. 1982. - №6. - С.67.

67. Датхаев Ю.И Эпигастральная фаза острого аппендицита // Советская медицина. 1971. - №1. - С. 114 - 116.

68. Датхаев Ю.И. Острый аппендицит с псевдосимптомами инфекционных заболеваний // Здравоохр. Таджикистана. 1984. - №4. - С.74 - 78.

69. Дмитровская Т.И. Сальмонеллезы в Казахстане. 1971. - Алма-Ата.: - 189с.

70. Дмитровская Т.И. Клиника брюшного тифа, паратифов и сальмонеллеза. — 1979.-Алма-Ата.: 176 с.

71. Долецкий С.Я., Кузмайте Р.И. О нозологической дифференциации так называемого острого неспецифического мезоаденита у детей // Вестник хирургии. -1969.-№5-С.87-91.

72. Домрачев В.М., Борисова М.А., Цеюков С.П. Дизентерия и дизентериепо-добные заболевания. 1975. - М.: Медицина. - 176 с.

73. Драчевский Н.Т. Лечение гангренозного перфоративного аппендицита / /Автореф. дис. . канд. мед. наук. 1991. - СПб.: -23 с.

74. Дробни Ш. Хирургия кишечника. 1983. — Будапешт.: Изд-во Академии наук Венгрии. - 592 с.

75. Дуплик З.К., Запольский B.B. Острый неспецифический мезентериальный лимфаденит // Врачебное дело. 1966 - №8. -С. 109-111

76. Евтихов P.M. Псевдоперитонеальный синдром /Автореф. дис. . докт. мед. наук.- М., 1986. -41с.

77. Елисеев A.C. Морфологическая характеристика возрастных изменений червеобразного отростка у взрослых. //Автореф. дис. . канд. мед. наук. 1986. -Москва.-22с.

78. Ерюхин И.А., Урманчеев A.A. О лечении больных аппендикулярным инфильтратом // Вестник хирургии. 1982. - №7. - С. 120 - 124.

79. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость. -1999. Санкт-Петербург. - 267с.

80. Ец А.Г., Сурков В.Д. Неспецифические мезадениты у детей // Сов. медицина. 1962.-№ 5. - С.96 - 99.

81. Жариков А.Н., Покровский В.Н., Ющук Н.Д. Иерсиниоз. Клиника, диагностика, лечение // Методические рекомендации. 1986.- М.: -34с.

82. Зверев А.Ф. Неспецифический мезентериальный лимфаденит у детей // В кн.: Тез. докл. 1-й Укр. конф. хирургов дет. возраста. 1961. — Одесса.: - С.36-37.

83. ЮО.Зубрицкий П.К., Новиков П.Л. Псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз (эпидемиология, клиника, диагностика, лечение) //Здравоохр. Б ел ору сии. -1992. -№4. с. 50-55.

84. Иванов А.И. Острые кишечные инфекции. 1982. - JL: «Медицина». - 182с.

85. Иванов Ю.А. Симптом Кохера-Волковича у больных острым аппендицитом // Хирургия 1982. - №12. - С.96 - 98.

86. Иванова H.H. Острые йезоадениты в клинике острого живота у детей // В. кн. Тр. Куйбышеве, мед. ин-та. 1960. - Куйбышев.: - С. 142 - 147.

87. Ионова Л.Е., Кузнецова Р.В., Носова О.С. Два случая острой бактериальной дизентерии, осложненной перитонитом // В кн. Некоторые вопросы физиологии и патологии органов пищеварения. 1967 - Иваново.: - С. 224-229.

88. Исачкова Л.М., Жаворонков A.A., Антоненко Ф.Ф. Патоморфология кишечника и регионального лимфатического аппарата при псевдотуберкулезе // Архив патологии. -1988. №9. - С.22-28.

89. Казаков Г.М. Хронический неспецифический брыжеечный лимфаденит у детей // Вестник хирургии. 1959. - № 8 - С.87 - 90.

90. Камзалакова Н.И. Иммунокоррекция в комплексном лечении гнойной хирургической инфекции /Автореф. дис. . канд. мед. наук. 1990. - Красноярск. -24с.

91. Капшитар A.B. Лапароскопическая симптоматика острого простого неспецифического мезентерального лимфаденита //Клиническая хирургия. 1996.-№1 - С.50.

92. Канаматов Х.Х. Клиника и диагностика острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка // Хирургия. 1980. - №9. - С. 61 -65.

93. Караваев Н.С. Перитонит при флегмонозном воспалении слепой кишки // В кн. Острый перитонит. Научные труды Рязанского мед. института. 1980. - т. 69. - С. 42-44.

94. Карата Н.В., Худинский Ю.Г., Алексеева Л.Б. О причинах летальности при остром аппендиците // Вестник хирургии. 1980. - №12. - С.66 - 69.

95. Кареткина Г.Н., Ющук Н.Д., Бродов Л.Е., Проскурина Л.Н., Ющенко Г.В. Клиника и диагностика гастроинтестинальной и абдоминальной форм иерси-ниоза// Клиническая медицина. 1986. - №11. - С.136 - 139.

96. Киселев Ю.И., Марков И.С. Острый аппендицит у больных иерсиниозом // Хирургия. 1990. - №10. - С.122-127.

97. Пб.Кислюк А.Г., Федорова В.В. К вопросу об остром мезентеральном лимфадените // Сб. науч. работ Челябинск, воен. госпиталя. I960.- Челябинск. Вып. 4 -С.33-37.

98. Коваль Е.Г. Атлас лапароскопической диагностики. 1983. - Кишинев. -103 с.

99. Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита. 1973. - Ленинград.: «Медицина». - 183с

100. Комлева Е.С. Клинико-рентгенологическая диагностика периколита /Автореф. дис. . канд. мед. наук. 1969. - Баку. - 23с.

101. Копылков А.И. Материалы об остром аппендиците в плане задач инфекциониста и хирурга /Автореф. дис. . канд. мед. наук. 1989. - Москва. -24с.

102. Королев Б.А., Хорепанова М.В., Орлова H.A. Осложнения в абдоминальной и грудной хирургии. 1982. - Горький. - С.4 - 9.

103. Корякин А.Л., Мелихов П.А., Певзнер И.Г. О причине ошибок в распознавании сальмонеллеза и его хирургических осложнений // Вестник хирургии. -1973. -№11.-С.120- 125.

104. Кочнев О.С., Ким И.А. Лапароскопия в неотложной хирургии // Хирургия. 1980. -№8. -С.79-80.

105. Краковский А.И., Уткина А.И. Лечение аппендикулярного инфильтрата // Хирургия. 1981. - №8. - С. 79 - 80.

106. Крылов A.A., Козлович И.В., Решетов Е.М., Сапего A.B., Столов C.B. Дис-бактериоз кишечника // Пособие для врачей. 1995. - СПб.: Изд-во СПбМАПО. -28 с.

107. Красовский Г.Т. К критике инфекционной теории этиопатогенеза неспецифического брыжеечного лимфаденита // В кн. Вопросы хирургии детского возраста. 1962. - Свердловск. - С.193 - 215.

108. Крюков Н.В. Клинико-биохимические и иммунологические поражения при остром аппендиците и аппендикулярном перитоните / /Автореф. дис. . канд. мед. наук.- . 1984. Донецк. -23с.

109. Кудинский Ю.Г., Думбров Д.А., Алексеева Л.Б. Отдаленные результаты лечения острого аппендицита // Хирургия. 1984. - №8. - С.28 -31.

110. Кузин М.И., Дадвани С.А., Сорокина М.И. Лечение перитонита с полиорганной недостаточностью // Хирургия. 1994.- №5.- С.8 - 13.

111. Кузнецов B.C. Бактериологическое исследование просвета стенки червеобг разного отростка при остром аппендиците // Вестник хирургии. 1974. - №8. -С.30 - 32.

112. Кузнецов В.И., Свелсинцев А.П. Актуальные вопросы неотложной хирургии брюшной полости. 1984-Челябинск. С.З - 10.

113. Кузмайте Р.И. Острый неспецифический мезаденит в детском возрасте // В кн. Тр. Каунас, мед. ин-та. 1967. - Каунас.: Вып. 5. - С.63 - 70.

114. Кузмайте Р.И., Ющенко Г.В. Псевдотуберкулезный брыжеечный лимфаденит у детей // Педиатрия. 1966. - № 2 - С.41 - 43.

115. Куликов Ю.Я Анализ ошибок при диагностике острого аппендицита. // Вестник хирургии. 1980. - №3. - С.126 - 128.

116. Кульсартов C.K. К клинике и дифференциальной диагностике неспецифического мезентериального лимфаденита у детей // Здравоохранение Казахстана. 1970.-№5-С.51-53.

117. Курачев А.Д., Кавкало Д.И. Множественные перфорации толстой кишки // Клин, хир.- 1987.- №2.- С.48.

118. Кущ Н.Л., Ткаченко Л.И. Неспецифический мезентериальный лимфаденит у детей. 1984. - Киев. «Здоров'я». - 121с.

119. Левин O.A. Патолого-гистологические изменения в червеобразном отростке при дизентерии // Вестн. хир.- 1924. т.4. - Кн. -10 - 11. - С. 174-179.

120. Левин Ю.М. Основы лечебной лимфологии. М.: «Медицина». - 1986. -С.89-98.

121. Левитан М.Х., Федоров В.Д., Капуллер Л.А. Неспецифические колиты. -1988. М.: «Медицина». - 335 с.

122. Лисицын K.M., Ревской А.К. Неотложная абдоминальная хирургия при инфекционных и паразитарных заболеваниях. 1988. - М.: «Медицина». - 335 с.

123. Лобзин Ю.В., Казанцев А.П. Руководство по инфекционным болезням. — 1996. СПб.: "Комета". - 715 с.

124. Лобзин Ю.В., Волжанин В.М., Захаренко С.М. Клиника, диагностика и лечение актуальных кишечных инфекций. 1999. - СПб.: - ИКФ «Фолиант». -221с.

125. Ломаченко И.Н. Острый абдоминальный болевой синдром у детей и его значимость // Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами (Тезисы российской научно-практической конференции). 1997. -Новосибирск.: - С.217 - 227.

126. Ломченко И.Н. Актуальные вопросы в проблеме острого неспецифического мезаденит у детей // В кн. Тр. Смоленск, мед. ин-та. 1978. - Смоленск.: -Том 56.-С.32-36.

127. Ломченко И.Н., Киселев Г.В. Клинико-иммунологические и аллергологи-ческие параллели при остром неспецифическом мезоадените у детей //В кн. Тр. Смоленск, мед. ин-та. 1980. - Смоленск.: - Том 62. - С.32 - 36.

128. Лыткин М.И., Корякин A.M., Быков B.C. Об оперативных вмешательствах по поводу осложненных форм острого аппендицита //Вестник хирургии. 1976. - №8. - С.28 - 34.

129. Луд Н.Г. Хирургическая реабилитация больных после обширной резекции толстой кишки //Здравоохр. Белоруссии. 1989. - №6. - С.39-42.

130. Магдиев Т.Ш., Кузнецов В.Д., Шипилов В.А., Аверенко И.В. Ошибочные лапаротомии в неотложной хирургии //Хирургия. 1991.- №11.- С.118 -121.

131. Макар Д.А., Андрющенко В.П., Трутяк И.Р. Острые заболевания кишечника и их осложнения //Клин. хир. 1987. - №4. - С.29-30.

132. Мартов Ю.Б., Подолинский С.Г., Кирковский В.В., Щастный А.Г. Распространенный перитонит. 1988. - М.: Изд-во «Триада-Х». - 144 с.

133. Мазурик М.Ф., Харнаух В.Д., Мазурик С.М., Деменюк Д.Г., Рудый М.А. Пути снижения летальности при остром аппендиците //Хирургия. 1989. - №2. -С.13 - 17.

134. Мазурова В.К. Острый неспецифический мезаденит в детском возрасте // В кн.: Тез. науч. сес. ин-та (Крымский мед. ин-т). 1964. - Симферополь.: - С. 83 -85.

135. Мазурова В.К. К вопросу о неспецифическом брыжеечном лимфадените в детском возрасте //Клин, хирургия. 1965. - № 7 - С.92.

136. Масляк В.М., Павловский М.П. Практическая колопроктология. 1990. -Львов.: «Свит». - 180 с.

137. Мелснин A.M. Что считать аппендикулярным инфильтратом и выбор тактики при нем // Вестник хирургии. 1980. - №2. - С.17 - 21.

138. Мир-Касимов М.А. Избранные труды. 1984. — Баку.: «Элм». - 335 с.

139. Моисеенко М.Д. Флегмона желудка и кишечника. 1958. - Л.: «Медгиз». -135 с.

140. Мяннисте Ю. Редкое и необычайное в абдоминальной хирургии. 1990. -Таллин.: «Валгус». - 180 с.

141. Насриддинов Н.К. Иммунологический статус организма при дизентерии и сходных с ней кишечных заболеваниях //Мед. журнал Узбекистана. 1986. -№2. - С.23

142. Нахумов М.М. Диагностика и объем оперативных вмешательств при флегмоне и перфорации кишечника на фоне сальмонеллеза и дизентерии /Автореф. дис. . канд. мед. наук. Санкт-Петербург. - 2002. - 23 с.

143. Нейков Г.Н., Мингазов И.Т. Острый неспецифический мезаденит у детей // Клиническая хирургия. 1987. - №6 - С.42-45.

144. Несветов A.M., Жданов A.C. Острая дизентерия, осложняющаяся повторным кишечным кровотечением // Терапевт, архив. 1985. - т. 57. - №7. - С. 142144.

145. Нестеренко Ю.А., Гринберг A.A., Шаповальянц С.Г., Михайлусов C.B., Дроздов Г.Э., Максимова В.В. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита // Хирургия. 1994. - №7. - С. 26 - 29.

146. Никитин A.A., Алексис А.Ц., Пуце М.А., Харнович П. М., Химане Е.А., Паберза Р.Я., Тулин А.И., Хлимчук С.Ю. Иерсиниоз и острые хирургические заболевания органов брюшной полости // Хирургия. 1989. - №4. - С.57 - 59.

147. Никитин A.A., Алексис О.И. Иерсиниоз и острые хирургические заболевания органов брюшной полости // Хирургия. 1989. - №4. - С. 57-59.

148. Нурмухамедов P.M., Хаджибаев М.Х. Флегмона кишечника //Хирургия. -1982. -№12. -С.94-96.

149. Овчинников В.А., Марченко В.И. Флегмона тонкой кишки //Хирургия. -1985.-№2.-С.76-78.

150. Огоновский В.Х. К лечению аппендикулярного инфильтрата //Клиническая хирургия. 1985. №4. - С.29 - 31.

151. Орнатский В.В. Острый мезентериальный лимфаденит //В кн.: Диагностика острого живота. Под ред.,Н. Н. Самарина. - 1952. - Ленинград.: «Медгиз». -С.318 - 330.

152. Осиповат Б.Л., Копылков А.И. Острые хирургические заболевания брюшной полости под маской пищевых токсикоинфекций. 1971. - М.: «Медицина».-130 с.

153. Пак С.Г., Гурьянов М.Х., Пальцев М.А. Сальмонеллез. 1988. - М.: «Медицина». - 304 с.

154. Панченков Р.Т, Дуриев B.C., Покровский Г.А. Ошибки, опасности и причины летальности при остром аппендиците //Хирургия. 1971. - №10. - С. 108 -113.

155. Пархоменко Ю.Г., Богомолова Н.В., Салахов И.М. Функциональная морфология кишечника при эшерихиозе //Арх. патологии. 1991.- т.53. - №8. — С.36-40.

156. Перминова Г.И., Сиротинский В.В., Соколов A.A. Лапароскопическая диагностика острого мезаденита //Клин, хирургия. — 1989.- №4. С.38-47.

157. Петров А.Н. Острый неспецифический брыжеечный лимфаденит //Военно-медицинский журнал. — 1966. -№10. С.44-51.

158. Петров В.И., Сытнин А.П., Ланданов В.П., Кадров Ю.А. Пролонгированная послеоперационная санация брюшной полости с помощью лапароскопа при распространенном гнойном перитоните //Хирургия. 1987. - №7. - С.30-34.

159. Платаш В.И. Влияние экспериментального воспаления червеобразного отростка на иммуногенез //Архив патологии. 1975. - Т.37. - №3. - С.56 - 62.

160. Подлевский А.Ф., Кутушев Ф.Х., Маслов В.П. Хирургические осложнения при современном течении брюшного тифа //Вестн. хир.- 1982. №5. - С.31-35

161. Подоненко А.П. Специфические и неспецифические мезадениты, симулирующие "острый живот" //Хирургия. 1963. - № 9 - С.102-04.

162. Покровский В.И. Инфекционные болезни. -1996. М.: «Медицина». - 524 с.

163. Покровский В.И. Сальмонеллезы. 1989. - Киев.: «Медицина».- 237с

164. Покровский В.И., Блюгер А.Ф., Солодовников Ю.П., Новицкий И.Н. Дизентерия, Шигеллезы. — 1979. Рига.: «Зинатне». - 346 с.

165. Покровский В.И., Ющук Н.Д. Бактериальная дизентерия. 1994. - М.: «Медицина». - 256 с.

166. Покровский В.И., Черкасский Б.Л. Сальмонеллезы. 1995. - М.: АО «Медицинская газета». - 224 с.

167. Покровский В.И., Ющук Н.Д., Жариков А.Н. Иерсиниоз: клиника, диагностика и лечение //Методические рекомендации. 1986. - Москва. -45с

168. Полищук Ф.А., Шейнбаум М.П. Сочетание острого аппендицита и дизентерии у детей //Хирургия. 1977. - №4. - С.124-125.

169. Попов В.А. Перитонит. 1985. - Л.: «Медицина». - 232 с.

170. Попов Сергей Николаевич. Эндолимфатическая антибиотикотерапия распространенных форм перитонита / /Автореф. дис. . канд. мед. наук. 1992. -Симферополь.: -24с.

171. Попова Т.И. Острый аппендицит в клинике инфекционных болезней / /Автореф. дис. . канд. мед. наук. 1972. - Челябинск. -22с.

172. Постовит В.А. Брюшной тиф и паратифы А и В. 1988. - Л.: «Медицина». -304 с.

173. Постовит В.А. Инфекционные болезни. 1997.- СПб.: -375с

174. Пугачев А.Г. Мезентериальный лимфаденит //В кн. Руководство по педиатрии. 1964. - Том. 9. - Москва.: - С.265 - 268.

175. Пушкина М.С. О клинике острого мезентериального лимфаденита //Вестник хирургии. 1957. - № 6 - С.81 - 85.

176. Радевич О.Л., Немченков В.В., Коломиец В.Ю. Гнойный абсцедирующий мезаденит у ребенка //Вестник хирургии. 1987. - №3. - С.113

177. Разиньков А.Г., Цисар В.Т., Борзенкова Г.М. Острый неспецифический мезоаденит в структуре "острого аппендицита" у детей и его дифференциальная диагностика //В кн. Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии. — 1979,-Курск.:-С.198-200.

178. Рахманова А.Г., Пригожина В.К., Неверова В.А. Инфекционные болезни. -1995. СПб.: Изд-во «ССЗ». - 303 с.

179. Радушкевич В.П., Худинов П.Л. Острый аппендицит и его осложнения //Труды 3-й Всесоюзной конференции хирургов и травматологов-ортопедов. — 1969. Воронеж.: - С.187 - 191.

180. Родионов В.В., Прикупец В.Л, Чагаев Н.В. Послеоперационные осложнения и летальность при остром аппендиците //Хирургия. 1975. №9. - С.-110 -113.

181. Родионов В.В., Прикупец В.Л., Мо1учев В.М., Чагаев Н.В. Диагностика и лечение аппендикулярного инфильтрата //Хирургия. 1978. - №8. - С. 107 - 109.

182. Розанов Б.С., Копылков А.И. О диагностике пищевой токсикоинфекции в клинике неотложной хирургии //Хирургия. 1968. - №5. - С. 157 - 162.

183. Рольщиков И.М., Антонов В.И. Хирургия абдоминального иерсиниоза. 1984. Владивосток.: Изд-во Дальневосточного медцинского института. - 96 с.

184. Рольщиков И.М. Абдоминальная форма псевдотуберкулеза //Автореф. дис. . канд. мед. наук. 1969. - Владивосток. -23с.

185. Рольщиков И.М. Диагностика, тактика лечения сегментарных поражений кишечника при иерсиниозах и неспецифических гранулематозных воспалениях желудочно-кишечного тракта /Автореф. дис. . докт. мед. наук 1987. - Хабаровск. - 38 с.

186. Роталь Л.М., Паталиев С.У. Оценка методов местного лечения гнойного перитонита аппендикулярного происхождения //Хирургия. 1993. - №8. - С.30 -35.

187. Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. 1988. - М.: «Медицина», 2-е изд. - 205 с.

188. Романенко И.Я. О хирургической тактике при некоторых заболеваниях илеоцекального отдела кишечника //Вестн. хир. 1988. - №3. - С.86-88.

189. Ромашов Ф.Н. Хирургия заболеваний кишечника. — 1971 М.: «Медицина». - 556 с.

190. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под ред. Савельева B.C. - 1986 - М.: «Медицина». - 607 с.

191. Руководство по зоонозам. Под ред. Покровского В.И. -1983. - Д.: «Медицина». - 320 с.

192. Русаков В.И., Поляк А.И., Перескоков C.B. Современные представления о патогенезе острого аппендицита //Хирургия. 1990. - №3 - С.118 - 124.

193. Русанов A.A. Аппендицит. 1979. - Л.: «Медицина». - 173 с.

194. Русинов A.C. К диагностике и лечению хронических мезаденитов //Сб. науч. работ врачей Пензенской областной больницы. 1961. - Пенза.: Вып. 3. -С.73 - 77.

195. Рындин В.Д., Боев Ю.М., Перес А.Э., Октавио Ф. Брюшнотифозные перфорации тонкой кишки //Хирургия. 1986. - №3. - С. 51-55.

196. Рябов В.И. Пищеварительная и всасывательная функция тонкой кишки у больных острой дизентерией и сальмонеллезом //Казанский мед. журнал. -1982. т.63. - №3. - С.42-44.

197. Савиных JIM. Рентгендиагностика опухолей брыжейки тонкого кишечника и мезаденитов различной этиологии //Вестн. рентгенологии и радиологии. — 1958. № 2 - С.24 — 28.

198. Сазанов Н.С. Псевдотуберкулез. -1984. Киев.: «Здоров'я». - 119 с.

199. Саидов P.C., Сингаевский С.Б. Хирургические осложнения брюшного тифа //Воен. мед. журнал. - 1987. - №4. - С.47-48.

200. Салехов С.А. Ушивание ран и перфораций тонкой кишки при перитоните /Автореф. дис. . канд. мед. наук. Алма-Ата. - 1990. - 20 с.

201. Сахаутдинов В.Г., Тимербулатов В.М. Колостомия при неопухолевых заболеваниях прямой кишки и параректальной клетчатки //Клин. хир. 1986. -№2.-С. 40-41.

202. Сахаутдинов В.Г., Тимербулатов В.М. Перитонит при заболеваниях толстой кишки //Сов. медицина. 1988. - №1. - С. 94-96.

203. Сахаутдинов В.Г., Хурзаков JI.X. Нерешенные вопросы диагностики острого аппендицита//Хирургия. 1984. - №12. - С. 28 - 31.

204. Сиразиев И.Ш. Диагностика и объем оперативных вмешательств при перитоните на фоне кишечных инфекций //Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб. -2002. - 24 с.

205. Сиротинский В.В. Динамическая лапароскопия в неотложной абдоминальной хирургии. 1985. - Москва.: Изд «Таллас». -95с.

206. Ситковский Н.Б., Радиенко В.Я. Диагностика, профилактика и лечение неспецифического мезентериального лимфаденита у детей. 1979. - Киев.: «Здо-ров'я». - 57с.

207. Скобелкин О.И. Тексты лекций для врачей хирургов. - 1977. - М.: Медицина. -215с.

208. Слуцкая С.Р. Острый мезентериальный лимфаденит у детей //Хирургия. — 1957.-№3.-С.98- 100.

209. Соколов Н.И. Об острых лимфаденитах брыжейки подвздошной кишки //Новый хирург, арх. 1941. - Т. 49. - № 3 - С.204 - 210.

210. Сомов Г.П., Покровский В.И., Беседникова H.H. Псевдотуберкулез. 1990. М.: «Медицина». - 186 с.

211. Степанов З.А. К диагностике и лечению неспецифического брыжеечного лимфаденита //В кн. Тр. Ижевс. мед. ин-та. 1964. - Ижевск.: - С. 208- 213.

212. Страчунекий JI.C., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Антибактериальная терапия. 2000. - Москва. - ООО Типография «Полимаг». -190 с.

213. Стрельников Б.Е., Рольщиков И.М., Антонов В.И., Антоненко Ф.Ф., Вишняков А.К. Иерсиниоз причина острой хирургической патологии органов брюшной полости //Клин, медицина. - 1977. - №4. - С.86-89.

214. Струков А.И., Петров В.И., Пауков B.C. Острый разлитой перитонит. -1987. М.: «Медицина». - 288 с.

215. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. 1993. - М.: «Медицина». — 688 с.

216. Сумин В.В., Жижин Ф.С. Лечебно-декомпрессивная У-образная стома при резекции кишки //Вестн. хир. 1986. - №12. - С.81-86.

217. Сумин В.В., Жижин Ф.С. Хирургическая тактика при неотложной резекции кишки //Вестн. хир. 1993. - №3. - С. 109-114.

218. Тархова Е.Л. Неотложная хирургия при брюшнотифозном перитоните. -1955. М.: «Медгиз». - 114 с.

219. Тимербулатов В.М., Хасанов А.Г., Плечев В.В., Серен Л.Н. Заболевания червеобразного отростка. Башкирский государственный институт НПО "Баш-биомед". - 1995. - Уфа.: БГМИ. - 60 с.

220. Тимербулатов В.Л., Хасанов А.Г., Плечев В.В., Арек А.И. Заболевания червеобразного отростка. 1995. - Уфа.: - 97с.

221. Ткаченко Л.И. Перитониты у детей на почве гнойного неспецифического мезентериального лимфаденита //В кн.: Материалы X пленума научного общества хирургов УССР. 1967. - Киев.: - С. 128 - 130.

222. Ткаченко Л.И. О мезентеральном лимфадените у детей //Педиатрия 1968. -№11 -С.50-54.

223. Ткаченко Л.И., Лютрин М.С. О дифференциальной диагностике острого неспецифического мезентериального лимфаденита и острого аппендицита у детей //Вестник хирургии. 1968. - Июнь. - Т.100. - №6 - С. 100-103.

224. Триумфова Н.С. Острый неспецифический мезентериальный лимфаденит //Вестн. хирургии. 1957. - № 6 - С.75 - 81.

225. Тынянкин П.А., Бисенков JI.H. Сайд Х.А., Радж Б. Диагностика и лечение брюшнотифозных перфораций тонкой кишки //Военн. мед. журнал. - 1989. -№3. - С.24-27.

226. Умеджанов Н.Х. Острый неспецифический мезаденит у детей //В кн.: Вопросы клинической медицины. 1970. - Душанбе.: - С.137 - 138.

227. Утешев Н.С., Малюгина Т.А., Богинская Т.Н, Пахомова Г.В. Острый аппендицит. 1975. - М.: Медицина. -187с

228. Уханов А.П. Причины летальности при остром аппендиците //Хирургия. -1989. №2. - С.17 - 21.

229. Федоров В.Д., Левитан М.Х. Воспалительные заболевания толстой кишки. 1982. - Ташкент.: «Медицина». - 315 с.

230. Филиппов Е.М. Острый аппендицит и пищевая токсикоинфекция //Хирургия. 1972. - №5. - С.120 - 124.

231. Фролов В.М., Ющук Н.Д., Пересадин H.A. Иммунный статус больных сальмонеллезом //Клин. мед. 1989. - №10. - С. 108-111.

232. Хаджиев К.Х., Элькинд Л.А., Чирко Ю.Г. Энергопластические и морфологические особенности тонкой кишки при сальмонеллезной инфекции //Мед. журнал Узбекистана. 1981. - №5. - С.8-12.

233. Хазенсон Л.Б., Чайка H.A. Иммунологические основы диагностики и эпидемиологического анализа кишечных инфекций. 1987. - Ленинград.: «Медицина». -111 с.

234. Хартоник A.A. Неспецифический гнойный мезентериальный лимфаденит //Здравоохранение Белоруссии. 1962. - №10 - С.84 — 85.

235. Хотинян В.Ф. «Открытый» метод лечения послеоперационного перитонита / Автореф. дисс. . докт. мед. наук. 1989. - М. - 46 с.

236. Хромов Б.М. Физиологическая роль червеобразного отростка //Клиническая хирургия. 1978. - №4. - С.65 - 69.

237. Хубезов А.Т., Васин В.А. Профилактика перитонита после аппендэктомии //Вестник хирургии. 1992. - №12. - С.196 - 198.

238. Царьков М.М. Острый мезаденит //Вестник хирургии. 1966. - №6 - С.118-121

239. Цельников П.С. Шигеллез и аппендицит //Клин, медицина. 1977. - №1. -С.111-113.

240. Цинзерлинг A.B., Шастина Г.В., Выдумкина С.П., Писарева Т.Н. Вирусные поражения червеобразного отростка //Архив патологии. 1982. - Т.44. - №11. -С. 17 - 24.

241. Цинзерлинг A.B. Современные инфекции. Патологическая анатомия и вопросы патогенеза. 1993. - СПб.: - С.116 - 124.

242. Цулан В.Г., Дурегин Д.С., Щербина В.И., Анилов Э.А., Хашков А.Е., Хо-сарев В.А. Лечение распространенного гнойного аппендикулярного перитонита у детей //Хирургия. 1993. - №8. - С.35 - 39.

243. Чайка H.A., Самитова В.И., Исакова Е.А. Кампилобактериоз //Сов. медицина. 1981. - №10. - С.64-69.

244. Чепелева М.А. Патология лимфатических узлов. — 1962. — Киев.: 211с.

245. Черепашенец М.Р. Энтерогенные флегмоны кишок. 1956. - М.: «Медгиз». - 110 с.

246. Черкасов В.Л. Патогенетические и иммунно-морфологические изменения миграционной способности лейкоцитов у больных Шигеллезами и сальмонел-лезами //Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1996.-№4. - С.34-37.

247. Черныш В.А., Воробьев А.И., Куркин В.М. Лабораторная диагностика кишечных инфекций. 1984. - М.: Изд-во МГУ. - 106 с.

248. Шамов Ю.А. Острый холецистит как осложнение брюшного тифа //Врачебное дело. 1984. - №7. - С. 119-121.

249. Шагарев Т.Д. Патогенез и патогенетическое лечение паралитической непроходимости и послеоперационных парезов кишечника //Клиническая хирургия. 1978. №4. С.13 — 17.

250. Шевчук А.Г. Дифференциальная диагностика острого аппендицита и брюшного тифа в условиях повышенной заболеваемости брюшным тифом //Клин, медицина. 1987. - №8. - С. 69-72.

251. Шемякин И.С. Острый неспецифический мезентериальный лимфаденит в практике неотложной хирургии //Клин, хирургия. 1965.- №9 - С. 10-12.

252. Щербакова И.Т., Новикова A.B., Грачева Н.М. Патоморфология слизистой оболочки толстой кишки при острых инфекционных колитах //Арх. патологии. 1995. - т.57. - №3. - С.23-27.

253. Шетида A.C. Морфологические проявления иммунитета в червеобразном отростке при его воспалении /Автореф. дисс. .канд. мед. наук. 1947. - Ставрополь. - 23 с.

254. Шипкина А.П., Антоненко А.Ф. Иерсиниоз причина острой хирургической патологии органов брюшной полости у детей //Труды 30-го Всесоюзного съезда хирургов. - 1983. - Москва.: - С.312 - 313.

255. Шиповцов С.П. Руководство по хирургии. 1960. - Москва. «Медицина». -311с.

256. Щитинин В.Е. Дифференциальная диагностика острого аппендицита и дизентерии у детей //Хирургия. 1970. - №7. - С.31 - 33.

257. Шорох Г.П., Кот A.A. Острый мезаденит у детей //В кн. Хирургическая помощь при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. — 1964.-Минск.: С. 45.

258. Штернберг А .Я. О диагностике туберкулеза мезентериальных желез //Вра-чеб. газета. 1926. - № 15 - 16. - С. 739 - 744.

259. Штурич П.И., Новиков Д.Х., Адаменко Г.П. Изучение бактериальной аллергии при остром аппендиците методом подавления миграции лейкоцитов //Вестник хирургии. 1976. - №4. - С. 51 -55.

260. Шувалова Е.П., Рахманова А.Г. Особенности клиники современной дизентерии //Клин, медицина. 1988. - №8. - С. 117 - 119.

261. Шувалова Е.П., Полоцкий В.Ю. Клинико-морфологические сопоставления при различном течении дизентерии //Клин, медицина. 1990. - №12. - С.49-51.

262. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. — 1995. М.: «Медицина». - 665с.

263. Шувалова Е.П. Рецензия на книгу: Покровский В.И., Ющук Н.Д. Бактериальная дизентерия. М.: «Медицина». -1994. - 256 с. //Клин, медицина. - 1996. -№4. - С. 86.

264. Шуринок А.Р. О значении регионарных лимфангоитов и лимфаденитов в болевой симптоматологии хронического аппендицита //В кн.: Сборник, посвященный пятидесятилетию научной деятельности А.П. Крымова. -Киев.: 1950. - С.85-88.

265. Шуркалин Б.К., Коршунов В.М., Кригер А.Г. Особенности течения перитонитов в зависимости от уровня перфорации желудочно-кишечного тракта //Вестн. хир. 1989. - №8. - С. 21-23.

266. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Горский В.А., Чугунов А.О. Способы завершения операции при перитоните //Хирургия. -2000. -№2. -С. 33-38

267. Юхимик Ф.Е. Острый аппендицит у больных дизентерией и сальмонелле-зом. / Автореф. дисс. . канд. мед. наук. 2001. - Санкт-Петербург. -23 с.

268. Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки. 1988. - М.: «Медицина». - 319 с.

269. Юхтин В.И., Хуторянский И.Н. Причина смерти больных при остром аппендиците //Хирургия. 1981. - №7. - С. 38 - 42.

270. Ющук Н.Д. Функционально-морфологическое состояние кишечника при сальмонеллезной инфекции /Автореф. дисс. . докт. мед. наук. 1980. - Москва. - 36 с.

271. Ющук Н.Д., Мельник Ю.В., Лисунова Т.Е. К вопросу диагностики аппендицита у больных острыми кишечными инфекциями //Терапевт, архив. 1982. -т.54. - №9. - С.25-28.

272. Ющук Н.Д., Проскурина Л.Н. Флегмона желудочно-кишечного тракта под маской пищевой токсикоинфекции //Клин, медицина. 1984. - №2. - С. 122-124.

273. Ющук Н.Д., Бродов Л.Е. Лечение острых кишечных инфекций. 1998. -М.: -ВУНМЦ МЗ РФ. - 210 с.

274. Якобсон Э.Я. Об остром воспалении лимфоузлов брыжейки у детей //В кн.: Из опыта детских врачей. 1959. - Рига. - С.131 - 141.

275. Якобсон Э.Я. Некоторые данные об остром мезадените у детей //В кн.: Проблемы хирургии детского возраста. 1963. - Киев.: - С. 127 - 130.

276. Якубович М.И. К клинике поражения мезентериальных лимфатических узлов //Воен-мед. журн. 1952. - № 6 - С.ЗО - 34.

277. Янушко И.А., Стаховский Е.В. Бактериологическое исследование червеобразных отростков, брыжейки и выпота при острых аппендицитах //Здравоохранение Белоруссии. 1966. - №5. - С. 9 - 11.

278. Albu Е., Mukheijee A., Rao D., Sehonanda A., Pai В. N., Gerst Р.Н. Emergency surgery for generalized peritonitis caused by cytomegalovirus colitis in a patient with AIDS //Am. Jю Surg. 1999. -№ 5. - P. 397-398.

279. Adams O.P., Levett P.N., Prussia P.R., Garriqes S.A., Copper R.E. Necrotizing gaemorrhagic colitis caused by resistans Shigela flexneri. Report of accuse //West-Indian Med. J.- 1993.- Vol. 42. №2.- P.85-86.

280. Akoh J.A.Prognostic factors in typhoid perforation //East African Medical Journal. -1993. -№ 1. -P.18-21.

281. Allen A.W. Wei J.P. Gastroenteritis due to Salmonella sp: clinical and radiologic signs mimicking surgical peritonitis //Southern Medical Journal. -1992. V85. - №1. - P.45-46,

282. Ambrose N.S., Johnson M., Burdon W., Keighley M.R.B. Incidence of pathogenic bacteria from mesenteric lymph nodes and ileal serosa during Crohn's disease surgery //Brit. J. Surg.- 1984. Vol.71. - №8. - P.623-625.

283. Andersson R. Indications for operation in suspected appendicitis and incidence of perforation //B.M.J. 1994. - № 8. - P. 107 - 110.

284. Arda I.S., Ergin F., Varan B., Demirhan B., Asian H., Ozyaylali I. Acute abdomen caused by Salmonela typhimurium infection in children //J. Pediatr. Surg. -2001. Vol.36. №12. - P. 1849- 1853.

285. Asch M.J., Amoury R.A., Touloukian R.J., Santulli T.V. Suppurative mesenteric lymphadenitis. A report of two cases and review of the literature //Am. J. Surg. -1968. -Vol.115. №4. - P.570 - 573.

286. Badley S.J., Weaver D.W., Maxwell N.P.T., Bouwman D.L. Surgical manag-ment of pseudomembranous colitis //Am. J. Surg. 1988. - Vol.54. - №6. - P.329-332.

287. Barie P.S. Management of complicated intra-abdominal infections //J. Chemother. 1999. - Vol. 11, №6. -P.464 - 477.

288. Basoli A. Trends in the incidence of acute appendicitis in Italy during the past 30 years //Minerva Chir. 1993. - Vol.48. -№4. - P.127-132.

289. Bennish M.L. Potentially lethal complication of shigelosis //Rev. Infect. Dis.-1991.- № 13.- Suppl.4.- P.319-324.

290. Bennish M.L., Azad A.K., Jonsefradch D. Intestinal obstruction during shigellosis: incidiense, clinical features, risk factors and outcome //Gastroenterology. -1991.-Vol. 101.- №3. P.626-634.

291. Bennish M.L., Wojtynak B.L. Mortality due to shigellosis: community and hospital data//Rev. Infect. Dis. 1991. - Vol.13. - Suppl.4. - P.245-251.

292. Bindewald H. Die spontane Diinndarmperforationen als seltene Ursache eines akuten Abdomens //Chirurg. 1983. - Vol.54. - № 9. - P.605-608.

293. Blattner R.J. Acute mesenteric lymphadenitis //J. Pediatr. 1969. -Vol.74 - №3 - P. 479.

294. Blaser M., Pollard R., Feldman R. Diagnosis and treatment of dysenteria complications //J. Infect. Dis. 1983. - Vol.147. - P.771-775.

295. Bolzan H.E., Spatola J., Telleria F. Megacolon toxica por Shigella: aporte de un-nuevo cuso //Act. Gastroenterol. Latinoam. 1992. - Vol.22. - №4. - P.243-246.

296. Borzotta A., Polk H. Multiple system organ failure //Surg. Clin. W. Amer.1983. Vol.63. - №2. - P.315-336.

297. Brian Burke, Micha Ziprkowski. Mesenteric Adenitis //Medicine Journal. -2002. Vol. 3. - №4. - P. 152-154.

298. Brosseuk. D.T., Bathe O.F. Day-care laparoscopic appendectomies //Can. J. Surg. 1999. - Vol. 42. - № 2. - P.138 - 142.

299. Bullock P.R., Thopas W.E.G. Acute pseudoobstruction of the colon //Ann. Roy. Coll. Surg. Engl. 1984. - Vol. 66. - №5. - P. 327-330.

300. Burd R.S., Cody C.S., Raymond C.S., Dunn D.L. Anti-endotoxin monoclonal antibodies protect by enhancing bacterial and endotoxin clearance //Archives of Surgery. 1993. - Vol.128, -№ 2. - P.145-151.

301. Cariani G. Vandelli A. Salmonellosis-induced hemorrhage and ulcerations of the colon//Endoscopy. 1993. - Vol. 25. № 7. -P.488-491.

302. Caruso R. Fibrinogen/fibrin deposits in mesenteric lymphadenitis due to Yersinia //Basic Appl. Histochem. 1986. - Vol.30 - №3. - P. 333- 339.

303. Cieslik R., Milkowski A., Dudek Z., Stabiszewski J., Saracyn T. Mesenteric lymphadenitis of the ileocecal region simulating acute appendicitis //Pol. Tyg. Lek.1984. Vol. 39 - № 16. - P.543 - 547.

304. Chaikof E.L. Nontraumatic perforation of the small bowel //Amer. J. Surg. -1987. Vol. 153. - № 4. - P.355-358.

305. Constantinides C.G., Davies M.R., Cywes S. Suppurative mesenteric lymphadenitis in children. Case reports //S. Afr. Med. J. 1981. -Vol. 60. - № 16. - P. 629 -632.

306. Corder A.P. Analysis of 8651 appendicectomies in England and Wales during 1992//Br. J. Surg. 1995.-Vol.-82.-№12.-P. 1699- 1705.

307. Coussi A., Athanassiou M., Tsantali C., Tsatra I., Papadopoulou F. Yersinia en-terocolitica mesenteric adenitis suspected by ultrasound examination //Eur. J. Pediatr.- 1994.-Vol. 153. № 4 - P.299 -303.

308. Crohn B.B., Ginsburg L., Oppenheimer G.O. Regional ileitis //J.A.M.A. 1932.- Vol. 99. № 16. - P. 1323 - 1329.

309. Deb T., Singh T.Y., Singh N.B., Sharma M.B., Debbarma A. Multiple tubercular ulcer perforation of ileum in an AIDS patient: case report //J.Commun.Dis. 1998. -Sep. -Vol. 30. -№ 3. - P. 175-178.

310. Dubey R., Bavdekar S.B., Muranjan M., Joshi A., Narayanan T.S. Intestinal giardiasis: an unusual cause for hypoproteinemia //Indian. J. Gastroenterol. 2000. --Vol. 19. -№ 1.-P. 38-39.

311. Ewstache J.M., Kreis D.J. Typhoid perforations of the intestine //Arch.Surg.-1983.- Vol. 18. -№ 11.-P. 1269-1271.

312. Ed Carl A., Zucker Q.M.P. Surgical laparoscopy //1994. Inc. St. Louris, Missouri. - 726p.

313. Escriva J., Cortes Encinas F., Perez Clavijo J.M. Mesenteric adenitis. Occlusion and intestinal infarct. Apropos of a case //Rev. Esp. Enferm. Apar. Dig. 1974. -Vol.43.-№ 1.-P. 75-82.

314. Fekety R., Shah A.B. Diagnosis and treatment of Clostridium difficile colitis //J.A.M.A. 1993. - Vol. 269. - № 1. - P. 71-75.

315. Felsen J. Appendicular form of bacillary dysentery with notes on mesenteric adenitis and inflammation of the distal portion of the ileum //Am. J. Dis. Child. -1935.-№50.-P. 661-667.

316. Ferrari T.C., Couto C.A., Murta-Oliveira C., Conceicao S.A., Silva R.G., Actinomycosis of the colon: a rare form of presentation //Scand. J. Gastroenterol. 2000. -Vol. 35. -№ 1. -P.108-109.

317. Fritis M. Perucca E. Cazenave H. Hemorragia digestiva masiva secundaria a ulcere tifica en el embarazo //Revista Chilena de Obstetricia y Ginecologia. 1993. -Vol. 58.-№ 2.-P. 147-149.

318. Fujiwara H., Nomura H., Yasuda K., Kuroda D., Kato M., Ohyanagi H. Acute appendicitis complicated with necrotizing soft tissue infections in the elderly: Report of a case //Hepatogastroenterology. 1999. - Vol. 46. -№ 27. - P. 1702-1705.

319. Garcia-Corbeira P., Ramos J.M., Aguado J.M., Soriano F. Six cases in which mesenteric lymphadenitis due to non-typhi Salmonella caused an appendicitis-like syndrome //Clin. Infect. Dis. 1995. - № 1 - P. 231-233.

320. Gautreaux M.D., Deitch E.A., Berg R.D. Bacterial translocation from the gastrointestinal tract to various segments of the mesenteric lymph node complex //Infect. Immun. 1994. -Vol. 62. - № 5 - P. 2132-2136.

321. Gianella R.A. Importanse of the intestinal inflammatory reaction in Salmonella-mediation secretion //Infection and immunity. 1979. - Vol. 23. - № 1. - P.140-145

322. Guarga A., Urrutia A., Paret A., Rey-Joly C. Mesenteric lymphadenitis caused by Salmonella enteritidis //Med. Clin. 1984. - Vol. 82, - № 3. - P. 136 - 140.

323. Gutzu E., Oghina B., Lausch L., Macarie R., Timofte V. Nonspecific primary mesenteric lymphadenitis in adults (apropos of 220 cases) //Arch. Fr. Mai. App. Dig. 1972. -Vol. 61. - № 8 - P. 473-479 .

324. Keene W.E., McAnulty J.M., Hoesly F.C., Williams L.P., Hedberg K. A swimming-associated outbreak of hemorrhagic colitis caused by Escherichia coli 0157:H7 and Shigella sonnei //New England Journal of Medicine. 1994. Vol. 331. № 9. - P. 579-84.

325. Ha H.K., Ko G.Y., Yu E.S., Yoon K, Hong W.S., Kim H.R., Jung H.Y., Yang S.K., Jee K.N., Min Y.I., Auh Y.H. Intestinal tuberculosis with abdominal complications: radiologic and pathologic features //Abdom. Imaging. 1999. - Vol. 24, № 1. -P. 32-38.

326. Hale D.A. Appendectomy: a contemporary appraisal //Ann. Surg. 1997. - № 3. -P. 252-261.

327. Hale T.L., Formal S.B. Pathogenesis of shigella infection //Pathol. Immunopa-thol. Res.- Basel. 1987.- Vol. 6. - P. 117-127.

328. Hamadani J.D., Azad M.T., Chowdhury J.J., Kabir I. Intestinal perforation in a child with Shigella dysenteriae type //Journal of Diarrhoeal Diseases Research. -1994. Vol. 12. -№ 3. - P. 225-228.

329. Hamilton D.W. Pasteurella pseudotuberculosis as a cause of suppurative mesenteric lymphadenitis //Med. J. Aust. 1970. - Vol. 1. - № 23. - P. 1156 -1161.

330. Hammoudeh M., Siam A.R. Salmonella peritonitis and splenic abscess in a patient with systemic lupus erythematosus //Annals of the Rheumatic Diseases. 1992. -Vol. 51.-№ l.-P. 140-145.

331. Hansen K., Jeckein E., Jochims J. Darmbrand Entiritis necroticans. 1949. -Stuttgart.: G. «Thieme». - 212p.

332. Harju E.T., Ressi T.T. Massive resection of small bowel //Int. Surg. 1987. -Vol. 72.-№ l.-P. 25-29.

333. Havlik J. Bacilonosicstvi salmonel, a jebo lecba, zvläcte chirurgica. 1966. -Praha.: - «Statni zdravotnicke nakl». - 106 s.

334. Heinzelmann M., Schob О., Gianom D. Stellenwert der Laparoskopie fur die Behandlung der Appendizitis acuta //Zentralbl. Chir. 1999. - № 12. - P. 1130 -1136.

335. Henshall T.C. Pasteurelle Pseudotuberculosis Mesenteric Adenitis //New Leal. Med. J. 1963. - № 62. - P. 462 - 464.

336. Hirsch D.J., Jindal K.K. Recurrent Salmonella peritonitis in a patient on CAPD. // Peritoneal Dialysis International. 1993. - Vol.13. № 2. - P.163-165.

337. Hirschowitcz B.L. Development and application of endoscopy //Gastroenterology. 1993. - Vol. 104. - P. 337-342.

338. Hum S., Slattery S., Love S.C. Enteritis associated with Yersinia pseudotuberculosis infection in a buffalo //Aust. Vet. J. 1997. - № 2. - P. 95 - 97.

339. Ireland J. Etiologic factors of mesenteric lymhadenitis //Arch. Surg. 1938. -№ 36. -P. 292-298.

340. Islam M.M., Azad A.K., Bardhan P.K., Ragib R., Islam D. Pathology of shigellosis and its complications //Histopathology. 1994. - Vol. 24. - № 1. - P.65-71.

341. Jain S.K., Khanna SK. Staphylococcal suppurative mesenteric lymphadenitis //Postgrad. Med J. 1983. - Vol. 59. - № 689. - P. 191-194.

342. Jaspersen D., Rumpf K.D., Bassler R., Bonzel T., Hammar C.H. Vital bedrohliche arterielle Blutung bei hämorrhagisch-nekrotisierender Salmonellen-Ileitis. //Tropical Doctor. 2000. - Vol.14. -№ 2. - P. 241-244.

343. Jastrzebski T., Woronko M., Mieszkowski R. Acute mesenteric lymphadenitis in the ileo-cecal region //Pol. Przegl. Chir. 1970. - Vol 42. - № 3. - P. 435-444.

344. Jelloul L., Fremond B., Dyon J.F., Orme R.L., Babut J.M. Mesenteric adenitis caused by Yersinia pseudotuberculosis presenting as an abdominal mass //Eur. J. Pe-diatr. Surg. 1997. - Jun.Vol 7. - № 3. - P. 180 - 183.

345. Jersky J., Hoffman J., Shapiro J., Kurgan A. Laparoscopy in patients with suspected acute appendicitis IIS. Afr. J. Surg. 1980. - Vol.18. - № 4 - P. 147-151.

346. Kanert W. Die lymphadenitis mesenterialis //M.M.W. Munch. Med. Wochenschr -1975.-Vol. 117. -№8-P. 311-313.

347. Kearney D. Kumar A.Massive gastrointestinal haemorrhage in typhoid: successful angiographic localization and embolization //Australasian Radiology. 1993. -Vol. 37. -№ 3. - P. 274-276.

348. Kizilcan F., Tanyel F.C., Buyukpamukcu N., Hicsonmez A. Complications of typhoid fever requiring laparotomy during childhood. //Journal of Pediatric Surgery. -1993.-Vol. 28. № 11.-P. 1490-3.

349. Klein W. Nonspecific Mesenteric Adenitis: a Report of 140 Cases // Arch. Surg. 1958. - Vol. 36. - № 4. - P. 571 - 585.

350. Knapp W. Mesenteric adenitis due to Pasteurella pseudotuberculosis in young people II N. Engl. J. Med. 1958. - № 259. - P. 776-778.

351. Ko G.Y., Yu E.S., Yoon K., Hong W.S., Kim H.R., Jung H.Y., Yang S.K., Jee K.N., Min Y.I., Auh Y.H. Toxisches Megakolon als Komplikation einer Campylo-bacter-jejuni-Enterokolitis. // Schweiz-Med-Wochenschr. 1998. - Vol. 128. -№ 41. -P. 1553-1558.

352. Klastersky J. Infections complication of Cancer. Boston. //Kluwer Academic Publisher. - 1995.-232p .

353. Laurence G. Aspects cliniques des adenolymphites mesenteriques // Rev. Prac-tic. 1962. - Vol. 12. - № 4. - P. 355 - 364.

354. Levandovski G., Deitrick J.E., Brothman Sh. Necrosis of the colon as a complication of shok //Amer. Surg.- 1988. Vol. 54. - № 10. - P. 621-626.

355. Likitnukul S., Wongsawat J., Nunthapisud P. Appendicitis-like syndrome owing to mesenteric adenitis caused by Salmonella typhi //Ann. Trop. Paediatr. 2002. -Vol. 22.-№ l.-P. 97-106.

356. Macari M., Hines J., Balthazar E., Megibow A. Mesenteric adenitis: CT diagnosis of primary versus secondary causes, incidence, and clinical significance in pediatric and adult patients //A.J.R. Am. J. Roentgenol. 2002. - Vol. 178. - № 4 - P.853-861.

357. Macmanus Q., Kippaehne W.W. Diastatic perforation of the cecum without distal obstruction //Arch.Surg. 1977. - Vol. 112. - № 10. - P. 1227-1230.

358. Madigan H.S., Coffey R.J. Nonspecific Adenitis //Arch. Surg. 1950. - № 6 -P. 1122-1139.

359. Malottke R., Dominowska C., Krajka K. Mesenteric lymphadenitis due to Yersinia enterocolitica (1st case in Poland) //Pol. Tyg. Lek. 1971. - Sep. 20. -Vol. 26.-№38-P. 1467-1470.

360. Matsushita M. Suzaki T. Hajiro K. Intussusception associated with Salmonella typhimurium enterocolitis. American Journal of Gastroenterology. 1994. - Vol. 89. -№ 8.-P. 1246-1248.

361. McDonald J.C. Nonspecific Mesenteric lymphadenitis //Surg. Gynec. Obstet. -1963. Vol. 116. - № 5. - P.409 - 417.

362. Mc Clure E.T., Welch J.P. Acute diverticulitis of the transverse colon with perforation //Arch. Surg. 1979. - Vol. 114. - № 9. - P.1068-1071.

363. Mechat F. Zerouali ON.Les perforations non traumatiques du grele. // Journal de Chirurgie. 1993. - Vol. 130. -№ 6. - P.292-296.

364. Meier D.E., Jmediegwn O.O., Tarpley J.L. Perforated typhoid enterittis: Operative experience with 108 cases //Amer. J. Surg. 1988. - Vol. 54. - № 6. - P. 329-332.

365. Meng G.R. Acute mesenteric lymphadenitis due to Salmonella enteritidis mimicking appendicitis: case report //Mil. Med. 1974. - Vol. 139. - № 4. - P. 277-280 .

366. Meyer Ch., Rochas M., Rohr S. et al. Les perforations du colon. Apropos de 74 cases //J. Surg. (Paris ). 1989. - Vol. 126. - № 10. - P. 501-506.

367. Mock C.N., Amaral J., Visser L.E. Improvement in survival from typhoid ileal perforation. Results of 221 operative cases //Annals of Surgery. 1992. - Vol. 215. № 3. -P.244 -249.

368. Moldovan I., Popescu V., Gociu A., Plavosin L. Mesenteric lymphadenitis. Clinical, etiopathogenetic and therapeutic aspects //Rev. Chir. Oncol. Radiol. 1974. -Vol. 23.-№7.-P. 597-602.

369. Mollaret H.H. «X» bacteria in Human Pathology //Presse med. 1962. - Vol. 72.-№21.-P. 2913-2916.

370. Mossakowska B., Ostaszewska B., Zak P. Acute masenteric lymphadenitis caused by Yersinia infection //Pol.Tyg. Lek. 1977. - Vol. 32. - № 28 - P. 10871896.

371. Müller E. Dünndarmperforationen //Inaug. Diss. Nürnberg. - 1985. - P.33.

372. Nagy A.G., James D. Diagnostic laparoscopy //Amer. J. Surg.- 1989. Vol. 157. - № 5. - P. 490-493.

373. Nguyen V.S. Perforations typhiques en milieu tropical. A propos de 83 observations //Journal de Chirurgie. 1994. - Vol. 131. - № 2. - P. 90-95.

374. Nussinovitch M., Shapiro R.P., Cohen A.N., Varsano I. Shigellosis complication by perforated appendix //Pediatr. Infection. Dys. J. 1993. - Vol. 12. - № 4. - P. 352353.

375. Olinde A.J., Lucas J.F.Jr., Miller R.C. Acute yersiniosis and its surgical significance //South. Med. J. 1984. - Vol. 77. - № 12 - P.539 -541.

376. Paquet C., Perea W., Grimont F., Collin M., Guillod M. Aetiology of haemor-rhagic colitis epidemic in Africa //Lancet. 1993. - Vol. 342. -№ 8864. -P.175-182.

377. Paredes C., Cruz J., Diaz-Plasencia J., Prévost M. Factores pronosticos en perforación tifica //Revista de Gastroenterologia del Peru. 1993. - Vol. 13. -№ 1. - P. 13- 19.

378. Paris J.F., Alla P., Cellarier G., Morand J.J., Carli P. Rhabdomyolyse an cours d' unne shigellose a Shigella flexneri //Med. Trop.- 1996. Vol. 56. - № 4. - P. 411-416.

379. Perniola R., Petracca M., De-Rinaldis C., Perrone A., Pizzolant M. A severe case of Yersinia enterocolitica infection in a thalassemic patient //J.Gastroenterol.Hepatol.- 1997.-Vol. 29.-№ l.-P. 82-3.

380. Peskova M., Krsnakova M., Linhart O. Problems of nonspecific mesenteric lymphadenitis //Rozhl. Chir. 1974. -Vol. 53. - № 2 - P.135 -139.

381. Petit F., Maladry D., Werther J.R., Mitz V. Infection tardive d'implant mammaire, complication de perforation colique. Revue de la littérature. Place d'un traitement preventif//Ann. Chir. Plast. Esthet. 1998. - Vol. 43. -№ 5. - P. 559-562.

382. Plavosin-Babusceac L., Moldovan I., Topciu V., Moldovan E., Comsulea L. Adenovirus etiology of various cases of mesenteric lymphadonitis with appendicularsyndrome //Arch. Roum. Pathol. Exp. Microbiol. 1970. -Vol. 29. - № 3 - P.405 -409.

383. Pokorny J., Garcia-Prats-J.A., Barry Y. N. Necrotizing enterocolitis: incidience, operative care, and outcome //J. Pediatr. Surg. 1986. - Vol. 21. - № 12. - P. 1149 -1154.

384. Primatesta P. Appendectomy for acute appendicitis and other conditions: an epidemiological study//Int J. Epidemiol. 1994. - Vol. 23. -№ 1. - P. 155-160.

385. Prince R.L. Evidence for an aetiological role for adenovirus type 7 in the mesenteric adenitis syndrome //Med. J. Aust. 1979. - Vol. 2. - №2 - P.56-63.

386. Puylaert J.B. Mesenteric adenitis and acute terminal ileitis: US evaluation using graded compression //Radiology. -1986. Vol. 161. - № 3 - P. 691-696

387. Puylaert J.B., van der Zant F.M. Mesenteric lymphadenitis or appendicitis? //AJ.R. Am. J. Roentgenol. -1995. Vol. 165. - № 2. - P. 490-493.

388. Puylaert J.B., Van-der-Zant F.M., Mutsaers J.A. Infectious ileocecitis-caused by Yersinia, Campylobacter, and Salmonella: clinical, radiological and US findings //Eur. Radiol. 1997. - Vol. 7. -№ 1. - P. 3-9.

389. Rajagopalan A.E., Pickleman J. Free perforation of the small intestine //Ann.Surg. 1982. - Vol. 114. - №. - P. 576-579.

390. Rao P.M., Rhea J.T., Novelline R.A. CT diagnosis of mesenteric adenitis //Radiology. 1997. - Vol. 202. - № 1. - P. 145-154.

391. Rizzi B., lob S., Prosperpio L. Considerazioni sulle perforsioni acute del colon // Chir. Gastroeterol. 1987. - Vol. 21. - № 1. - P. 119-121.

392. Roh J.J., Thompson J.S., Harned R.K., Hodgson P.E. Value of pneumoperitoneum in the diagnosis of visceral perforation //Amer.J. Surg. 1983. - Vol.1 46. - № 6.-P. 830-833.

393. Rucinski J., Fabian T., Panagopoulos G., Schein M., Wise L. Gangrenous and perforated appendicitis: a meta-analytic study of 2532 patients indicates that the incision should be closed primarily //Surgery. 2000. - Vol. 127. -№ 2. - P. 136 - 141.

394. Saari T.N., Triplett D.A. Yersinia pseudotuberculosis mesenteric adenitis //J. Pediatr. 1974. - Vol. 85. - № 5. - P. 656 -661.

395. Sabatier P. Contribution'a l'etude des complication peritoneales des sigmoidites: These pour le Doctorant en Medicine. 1961. - Toulouse.: - P. 63.

396. Saebo A., Lassen J. Acute and chronic gastrointestinal manifestations associated with Yersinia enterocolitica infection. A Norwegian 10-year follow-up study on 458 hospitalized patients //Ann. Surg. 1992. - № 215 - P. 250-255.

397. Saebo A. The Yersinia enterocolitica infection in acute abdominal surgery. A clinical study with a 5-year follow-up period //Ann. Surg. 1983. - Vol. 198. - № 6. -P. 760-765.

398. Sauntillana M. Surgical complications of typhoid fever: Enteric perforation //Wld. J. Surg.- 1991. Vol. 15. - № 2. - P. 170-175.

399. Saxen L., Hallstrom K. Pseudo-tuberculous mesenteric lymphadenitis //Duo-decim. 1966. - Vol. 82. - № 15. - P.763-799.

400. Schapers R.F, Reif R., Lennert K., Knapp W. Mesenteric lymphadenitis due to Yersinia enterocolitica //Virchows Arch. A. Pathol. Anat. Histol. 1981. - Vol. 390.- № 2. P. 127- 132.

401. Schmauss A.K., Kruger W., Bahrmann E., Werner U., Knauer H. Yersinia enterocolitica in acute appendicitis, lymphadenitis mesenterialis and regional enteritis //Zentralbl. Chir. 1976. - Vol. 101. - № 8 - P. 458-463.

402. Schmitt W. Chirurgie der Infectionen. 1968. - Leipzig: «Johann Ambrosius Barth». - 625s.

403. Schoeffel U., Pelz K., Haring R.U., Amberg R., Schandl R., Urbaschek R., von Specht B.U., Farthmann E.H. Inflammatory consequences of the translocation of bacteria and endotoxin to mesenteric lymph nodes //Am J.Surg. 2000. - Vol. 180. - № 1- P. 65-72.

404. Schuchmann M., Helmberger T. Images in hepatology. Hepatic abscesses in a patient with yersiniosis and iron overload //J. Hepatol. 1997. - Vol. 26/ - № 1. - P. 215-219.

405. Sharma J., Von Hoff D.D., Weiss G.R. Salmonella arizonae peritonitis secondary to ingestion of rattlesnake capsules for gastric cancer //Journal of Clinical Oncology. 1993. - Vol. 11. -№l l. - p. 2288-2289.

406. Shillinger D. Infections in emergensy medicine. 1990. - New-York.: «Churchill Livingstone Inc». - 416p.

407. Soybel D.I. Appendectomy for appendicitis: are things the same? //Gastroenterology. 1997. - Vol. 113. - № 4. - P. 1415-1417.

408. Strom H., Johansson C. Yersinia outer membrane proteins //Infection. 1997. -Vol. 25.-№5.-P. 317-319.

409. Sue K., Nishimi T., Yamada T., Kamimura T., Matsuo Y., Tanaka N. A right lower abdominal mass due to Yersinia mesenteric lymphadenitis //Pediatr. Radiol. -1994. Vol. 24. - № 1 - P. 70-71.

410. Sybrandy R., Kluin-Nelemans J.C. Yersiniosis as a surgical disease // Neth. J. Surg. 1980. - Vol. 32. - № 1 - p. 30-33.

411. Taege A .J., Adal K.A. Clostridium difficile diarrhea and colitis: a clinical overview //CIeve. Clin. J. Med. 1999. - Vol. 66. -№ 8. - P. 503-507.

412. Tan H.C., Chan R.K., Tan W.C. Fatal haemoptysis in Salmonella typhimurium septicaemia: a cautionary tale //Singapore Medical Journal. 1994. - Vol. 35. -N° 5. -P. 525-526.

413. Taylor J.B.L. Nonspecific Mesenteric Adenitis //Brit. J. Surg. 1960. - Vol. 48. -№208.-P. 178- 182.

414. Tertti R., Vuento R., Mikkola P., Granfors K., Makela A.L., Toivanen A. Clinical manifestations of Yersinia pseudotuberculosis infection in children //Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1989. - Vol. 8. - №7 - P.587- 592.

415. Treutner K.H. Epidemiology of appendicitis //Chirurg. 1997. - Vol. 68. -№ 1. -P. 1-5.

416. Trommer G., Bewer A., Kosling S. Mesenteric lymphadenopathy in Yersinia en-terocolitica infection //Radiologe. 1998. - Jan. Vol. 38. - № 1 - P. 37-40.

417. Turay P., Laczko M., Csanaky G. On the various clinical symptoms of mesenteric lymphadenitis //Monatsschr. Kinderheilkd. 1967. -Vol. 115. - № 5 - P. 339342.

418. Van Basten J.P. Stockenbrugger R.Typhoid perforation. A review of the literature since 1960 //Tropical & Geographical Medicine. 1994. - Vol. 46. -№ 6. - P. 336-339.

419. Van Noyen R., Selderslaghs R., Bekaert J., Wauters G., Vandepitte J. Causative role of Yersinia and other enteric pathogens in the appendicular syndrome //Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1991.- Vol. 10. - № 9 - P.735-743.

420. Vuori E.E. Lymphadenitis Mesenterialis juvenilis in Lichte der bacteriolo-gischen, patologisch anatomischen an 100 mit Appendectomie behandelten Falle //Actachir. Scand.- 1945.-Vol. 92. -№ 111 -P. 231-258.V

421. Vyslouzil K., Unger R., Resula E. Acutni stavy v Kolorektalni chirurgii //Cas. Lek. Ces. 1992. - S. 128. - № 42. - S. 1325-1327.

422. Weber A. Enteral yersiniosis a serious disease? Current knowledge of clinical aspects, diagnosis and therapy//Fortschr. Med. - 1982. -Vol. 100. - № 17. -P.785.

423. Welcker E.R. Oxyuric mesenteric Lymphadenitis Ascaridiasis und acute Mes-enterialdrusenveranderungen //Dtsch. Gesundheitwes. 1950. - № 5. - P. 323 - 448.

424. Wiklander O. Phlegmonous or Necrotizing Enterocolitis //Acta Chir. Scand. -1964. Vol. 128. - № 6. - Suppl. 328.

425. Wilensky A.O. General Abdominal Lymphadenopathy with Special Reference to Non-specific Mesenteric Adenitis //Arch.Surg- 1941.- Vol.42. № 1 - P.71-75.

426. Wilson S.J., Green R., Britto E., Mahmoud A. Surgical complications of typhoid fever //Tropical Doctor. 1993. - Vol. 23. -№3. P. - 133-134.

427. Wilson A.P., Ridgway G.L., Sarner M. Toxic dilatation of the colon in shigellosis //Mol. Genet. 1990. - Vol. 222. - №3. - P. 377-383.

428. Wu T.S., Chen T.C., Chen R.J., Chiang P.C., Leu H.S. Schistosoma japonicum infection presenting with colon perforation: case report //Chang. Keng. I. Hsueh. Tsa. Chih. 1999. - Vol. 22. -№ 4. - P. 676-681.

429. Yamaguchi T., Omae T., Kawamura T., Notomi A. Pain at the ileocecal region and fever: acute non-specific mesenteric lymphadenitis //Nippon Rinsho. 1975. -Apr. 10.-Spec. № 736-7-P.1058-1067.

430. Yao J.G., Masso-Misse P., Ibile A. Malonga E. Typhoid perforations: experiences in a surgical setting in Cameroon //Medecine Tropicale. 1994. - Vol. 54. -№ 3. - P. 242-246.

431. Zaidi E., Bachur R., Harper M. Non-typhi Salmonella bacteremia in children. // Pediatr Infect Dis J.- 1999.-Vol. 18.-№12.-P. 1073-1077.

432. Zaremba M., Szantruczek A., Borowski J. Yersinia enterolytica as an etiological factor in mesenteric lymphadenitis //Pol. Tyg. Lek. 1973. - Vol. 28. - № 33 - P. 1281-1283.

433. Zweig A., Rubeinstein E., Adar R. Mesenteric lymphadenitis due to Yersinia pseudotuberculosis //Isr. J. Med. Sci. 1977. - Vol. 13. - № 11 - P. 1114-1119.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургические осложнения острых кишечных инфекций (клиника, диагностика и лечебная тактика)

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургические осложнения острых кишечных инфекций (клиника, диагностика и лечебная тактика)

Оглавление диссертации Кубачев, Кубач Гаджимагомедович :: 2004 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Хирургия", Кубачев, Кубач Гаджимагомедович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургические осложнения острых кишечных инфекций (клиника, диагностика и лечебная тактика)"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Кубачев, Кубач Гаджимагомедович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций