Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и объем операции при перитоните на фоне кишечных инфекций

На правах рукописи

РГБ ОД

2 6 ФЕВ 2002

СИРАЗИЕВ Ильдар Шамилович

ДИАГНОСТИКА И ОБЪЕМ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ НА ФОНЕ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2001год

Работа выполнена на кафедре хирургии им. Н.Д. Монастырского (заведующей д.м.н. профессор А. Е. Борисов) Санкт-Петербургской медицинской акаде!^ последипломного образования.

Научный руководитель:

Научный консультант

Официальные оппоненты:

Ведущая организация -

доктор медицинских наук профессор А. Е. Борисов доктор медицинских наук профессор . Е. Н. Виноградова доктор медицинских наук профессор А. И. Шугаев доктор медицинских наук профессор А. М. Игнатов

Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия

Защита состоится «_

2002 года в

часов

заседании диссертационного совета Д. 208. 089. 02 при Санкг-Петербургск медицинской академии последипломного образования (193015,Санкт-Петербург, з Кирочная, 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиоте академии.

Автореферат разослан «_

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н. доцент

2001 года

I

С

7 "I ^

Г. Н. Горбуно!

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Рост заболеваемости кишечными инфекциями в последние годы поставил эту проблему в разряд особо актуальных, что связано с увеличением частоты; тяжелых форм инфекций, сопровождающихся развитием различных осложнений. Это обусловлено резким ухудшением социально-экономических, экологических условий и падением уровня жизни населения. Наряду с повышением заболеваемости кишечными инфекциями, отмечается значительное увеличение летальности, в том числе, вследствие развития различных хирургических осложнений инфекционных заболеваний (Шувалова Е.П. и соавт.,1997). По данным авторов, в последние годы число умерших при кишечных инфекционных заболеваниях возросло в 10 раз и составляет около 7%. Значительное место среди причин летальных исходов занимают острый аппендицит, гнойный мезоаденит, флегмонозно-некротический энтероколит, перфорация и токсическая дилятация кишечника (Ющук Н.Д. и соавт.,1997).

Своевременная диагностика этих состояний остается нерешенной до настоящего времени задачей, обусловленной отсутствием патогномоничных симптомов деструкции стенки полых органов и лимфатических узлов, стертой и атипичной клинической картиной, а также несовершенством инструментального диагностического алгоритма и сложностью организационных мероприятий (Покровский В.И. и со авт.,1975; Караваев Н.С., 1986; Wiklander О.,1964). Вследствие этого, больные оперируются на фоне разлитого перитонита, который при кишечных инфекционных заболеваниях характеризуется быстрым нарастанием тяжелой интоксикации, обусловленной как гнойным воспалением брюшины, так и массивным поступлением в системный кровоток токсинов возбудителей кишечных инфекций, что способствует развитию полиорганной недостаточности в ранние сроки.

Непосредственные результаты лечения этих больных остаются неудовлетворительными. Послеоперационная летальность при перитоните на фоне кишечных инфекционных заболеваний превышает таковую при «обычном» перитоните на 35 - 40%, достигая 70 - 87% (Вахидов В.В., 1978; Гуща A.JI. и Караваев Н.С., 1981; Лисицын K.M., Ревской А.К., 1988; Головин С.В.,1988). Это во многом объясняется тяжестью состояния больного, запоздалой диагностикой, неправильной хирургической тактикой, ошибками в определении объема оперативного вмешательства.

Далеки от окончательного решения вопросы хирургического лечения различных осложнений кишечных инфекций. Если при обсуждении лечебной тактики острого аппендицита и перфорации кишки в литературе имеется некоторая схожесть мнений (Войновский Е.А. и Ревской А.К., 1995), то хирургическая тактика при флегмонозно-некротическом энтероколите и токсической дилятации кишечника ;овершенно не определена и литературные источники, посвященные этим проблемам, имеют описательно-констатирующий характер. В связи с этим, вопросы диагностики и хирургического лечения перитонита на фоне острых кишечных

.э

инфекционных заболеваний являются актуальными, нуждаются в дальнеш разработке.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечен больных острыми кишечными инфекциями, осложненными перитонитом.

Для реализации этой цели решались следующие задачи:

¡.Определить частоту развития и особенности клинического течен перитонита при острых кишечных инфекциях (сальмонеллезе, дизентер! псевдотуберкулезе, иерсиниозе).

2.Разработать диагностический алгоритм перитонита у больных с остры: кишечными инфекциями с использованием клинических, лабораторных инструментальных методов исследования.

3.Исследовать особенности клинико-бактериологической динамики серознс перитонита на фоне кишечных инфекций путем лапароскопии.

4.Разработать хирургическую тактику при перитоните, обусловлена деструкцией кишечной стенки инфекционного генеза.

5.Оценить эффективность эндолимфатического способа введен антибиотиков при лечении перитонита на фоне кишечных инфекций.

Научная новизна исследования:

На основании детального анализа обширного клинического материа проведена комплексная работа по определению частоты развития перитонита больных кишечными инфекциями. Разработан диагностический алгоритм ] раннему выявлению перитонита, определена рациональная консервативная терап и хирургическая тактика при лечении серозного и гнойного перитонита.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Гнойный перитонит является тяжелым осложнением острых кишечш инфекционных заболеваний, требующим неотложного применения комплек организационных, диагностических и лечебных мероприятий.

2. Лапароскопия является наиболее эффективным методом диагноста] причины перитонита, позволяющим наметить оптимальную лечебную тактику план хирургического вмешательства. Лапароскопические вмешательства п] серозном и некоторых формах гнойного перитонита могут быть окончательньну видами хирургического пособия и способствуют значительному снижению урош хирургической агрессии без ущерба радикальности

3.Комплексное хирургическое лечение больных с гнойным перитонито] включающее в себя как лапароскопические, так и традиционные вмешательсп позволяет снизить послеоперационную летальность до 19,1%.

Практическая ценность работы:

1. Разработан диагностический алгоритм обследования больных острый кишечными инфекциями с клиническими проявлениями перитонита. Обосновш диагностическая и лечебная тактика, применяемая к этим больным.

2.Предложена медикаментозная инфузионная терапия при острых кишечных инфекционных заболеваниях, сопровождающихся симптомами перитонита, определена ее дифференциально-диагностическая значимость

З.Опргделены показания и противопоказания к применению эндовидеохирургическнх методов диагностики и лечения у больных гнойным перитонитом на фоне кишечных инфекций.

4.Разработана рациональная хирургическая тактика у больных острыми кишечными инфекционными заболеваниями, приведшими к развитию деструкции стенки полых органов и лимфатических узлов, явившихся причиной гнойного перитонита.

Реализация работы и её апробация:

Основные положения работы и результаты исследования были доложены и обсуждены на заседании кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СПб МАЛО (2001.), на заседании хирургического общества Пирогова 2000г., на научно-практической конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (2001) и на заседании проблемной комиссии по хирургии СПб МАЛО (2001).

Полученные результаты применяются на практике в инфекционно -хирургическом отделении городской клинической больницы №30 им С.П. Боткина, Республиканской клинической больнице МЗ Татарстана, внедрены в преподавательскую деятельность кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СПб МАЛО.

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Структура и объем работы:

Диссертация изложена на 146 листах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 47 таблицами и диаграммами, 5 выписками из историй болезни,4 рисунками. В списке литературы приведены 190 работ, в том числе 146 отечественных и 44 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Анализу подвергнуты результаты лечения 195 больных сальмонеллезом, дизентерией и микст-инфекцией (одновременное заражение сальмонеллами и шигеллами), а также брюшным тифом, иерсиниозом и псевдотуберкулезом, клиническое течение инфекционного заболевания у которых осложнилось развитием перитошгга. Мужчин было 131 (67,2), женщин- 64 (32,8%)

По виду возбудителя больные распределились следующим образом: ;альмонеллез - у 44 (В - 6, С - 11, D - 27), дизентерия - у 75 (Флекснера - 54, Зонне -21), брюшной тиф - у 17, иерсиниоз - у 23, псевдотуберкулез — у 29 и микст-шфекция (одновременное заражение сальмонеллезом и шигеллезом) — у 7.

Причиной развития гнойного перитонита явились различные осложнения дизентерии у 57 (42,9%), сальмонеллеза - у 28 (21,1%), брюшного тифа - у 11 (8,3%), иерсиниоза у - 14 (10,5%) и псевдотуберкулеза у - 17 (12,8%) больных. У 6 (4,5%) пациентов выявлено одновременное заражение дизентерией и сальмонеллезом.

Серозный перитонит отмечался у 62 больных. У 18 (29%) больных основным заболеванием явилась дизентерия, у 16 (25,8%) - сальмонеллез, у 6 (9,7%) -брюшной тиф, у 9 (14,5%) - иерсиниоз, у 12 (19,4%) - псевдотуберкулез. Микст-инфекция, обусловленная одновременным заражением дизентерией и сальмонеллезом, выявлена у 1 (1,6%)пациента.

В результате серологического исследования сальмонеллез подтвержден у 78,4%, дизентерия - у 80,4%, брюшной тиф — у100%, иерсиниоз - у 78,3% и псевдотуберкулез - у 72,4% больных.

Для бактериологического исследования с целью идентификации возбудителя у больных в приемном отделении производился забор материала (испражнения, слизь из прямой кишки с помощью ректального тампона, рвотные массы). Посев материала осуществлялся на плотные дифференциально-диагностические среды Плоскирева, Эндо, Левина, селенитовую, а также на среды обогащения - Мюллера, Раппопорта, мясопептонный и желчный бульоны с высевом через сутки на висмут-сульфитный агар и среду Плоскирева. Результаты оценивались на четвертые сутки. При этом выращивалась чистая культура на среде Росселя и мясопептонном агаре, производилась биохимическая, микроскопическая и серологическая идентификация возбудителя. Кровь для посева на гемокультуру забиралась из локтевой вены на высоте лихорадки, в первые дни после поступления, во флаконы с желчным бульоном и, в дальнейшем, исследовалась по вышеизложенной методике. Посев крови на гемокультуру сальмонелл произведен у 42 больных с флегмоной и перфорацией кишечника, из которых у 6 - ответы оказались положительными.

Кроме того, бактериологическому исследованию подвергались операционные препараты. Кусочки удаленных органов, тканей и лимфатических узлов в стерильных условиях помещались в пробирку, содержащую буферный консервант, и направлялись в бактериологическую лабораторию. Для серологической диагностики кишечных инфекционных заболеваний применялась реакции непрямой гемагшотинации (РИГА) и Видаля.

Всем больным выполнялись клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, копрограмма, электрокардиограмма, по показаниям изучалась функция внешнего дыхания. Для уточнения характера патологических изменений органов брюшной полости выполнялись различные инструментальные исследования. Обзорную рентгенографию живота выполняли в первые сутки и при возникновении симптомов разлитого перитонита. Бариевую пробу Шварца проводили путем дачи 200 мл взвеси сернокислого бария. Рентгеновские снимки выполняли через каждые 2 часа. Ультразвуковые исследования выполняли аппаратом Aloca 650. Эндоскопические исследования проводились по общепринятой методике оборудованием фирмы «Olimpus». Для

эндовидеохирургических вмешательств использовался эндовидеохирургический комплекс фирмы «Visap».

При анализе полученных данных использовали методики, входящие в пакет прикладных программ «Статистика для Windows», версия 5. В разделе описательной статистики вычисляли среднюю арифметическую, (М) и ошибку среднего (in). Достоверность различий при сравнении средних значений двух нормальных выборок определяли по критерию Стьюдента.

Результаты собственных исследований

Диссертационная работа основана на анализе результатов лечение!95 больных в Городской инфекционной больнице № 30 им. С. П. Боткина (Санкт-Петербург) и Республиканской клинической больнице республики Татарстан (Казань) с 1993 по 2000 гг. включительно. За этот период в хирургическом отделении больниц проходили лечение 195 больных сальмонеллезом, дизентерией и микст-инфекцией (одновременное заражение сальмонеллами и шигеялами), а также брюшным тифом, иерсиниозом и псевдотуберкулезом, клиническое течение инфекции у которых осложнилось развитием перитонита. С целью диагностики характера осложнения и стадии перитонита применялись различные инструментальными методы исследования. Виды инструментальных методов исследования представлены в таблице 1. Наиболее эффективными при диагностике токсической дилятации и перфорации кишечника оказались прямые и контрастные рентгеновские методы исследования, при остром аппендиците, флегмонозно-некротическом энтероколите, холецистите и деструктивном лимфадените - УЗИ и лапароскопия. Эндоскопические методы исследования (ректороманоскопия, фиброколоноскопия) имели лишь вспомогательный характер.

Таблица 1

Инструментальные методы исследования

Метод исследования Серозный перитонит (п =62) Гнойный перитонит (п=133)

Количество исследований % Количество исследований %

Рентгенография грудной клетки 38 61,3 89 66,9

Обзорная рентгенография живота 33 53,2 107 80,5

УЗИ 43 69,4 133 100

5ариевая проба Шварца 12 19,4 36 27,1

Ярригоскопия 6 9,7 19 14,3

'ектороманоскопия 62 100 133 100

Фиброколоноскопия 4 6,5 13 9,8

1апароскоиия 24 38,7 47 35,3

компьютерная томография - - 4 3

Причины развития гнойного перитонита были различными. Характе| осложнений, явившихся причиной развития перитонита, представлен в табл. 2

Сроки развития осложнений были связаны с цикличностью течения инфекции видом возбудителя, тяжестью инфекционного заболевания и соматическим статусоь больного

Таблица ^

Причина развития гнойного перитонита

Причина развития перитонита Количество (п=133) %

Острый деструктивный аппендицит 25 18,9

Острый гангренозный холецистит 4 3

Острый деструктивный мезоаденит 23 17,3

Флегмонозно-некротический энтерит, колит 31 23,3

Перфорация кишки 42 31,5

Токсическая дилятация кишечника 8 6

Всего 133 100

При поступлении различные хирургические осложнения инфекционных заболеваний, обусловивших развитие гнойного перитонита, были выявлены у 87 (65,5%) больных, у 46 (34,5%) - они развились в ходе лечения в инфекционном стационаре в сроки от 1 до 14 суток. Виды выполненных оперативных вмешательств представлены в таблице 3.

Серозный перитонит нами наблюдался практически при всех видах кишечной инфекции и был отмечен у 62 больных, в том числе - при сальмонеллезе - у 16, дизентерии - у 18, брюшном тифе - у 6, иерсиниозе - у 9, псевдотуберкулезе - у 12. У 1 пациента выявлена микст-инфекция, обусловленная одновременным заражением дизентерией Флекснера и сальмоналлезом Б.

Сроки диагностики серозного перитонита от начала заболевания отличались при различных инфекциях, все же, у большинства пациентов сальмонеллезом, дизентерией и зоонозами пик выявления серозного перитонита приходился на 2-5 день от начала заболевания (72,5% больных). Только при брюшном тифе накопление серозного экссудата в брюшной полости отмечали с 5 суток от момента появления симптомов болезни. Факт наличия жидкости в брюшной полости подтвержден у всех больных инструментальными методами исследования (УЗИ, лапароскопия).

в

Таблица 3

Виды оперативных вмешательств при перитоните

Вид оперативного вмешательства Количество Умерло

Вскрытие гнойников, санация и дренирование брюшкой полости (2- лапароскогшческн) 23

Лапзротомия, аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости 23 1

Лапароскопия, санация и дренирование брюшной полости, введение микроирригатора в корень брыжейки, вскрытие периаппендикулярного абсцесса по Пирогову 2

Лапаротомия, холгцистэктомия, санация и дренирование брюшной полости 4 1

Ревизия и санация брюшной полости, введение микроирригатора в корень брыжейки (все лапароскопически) 24

Интубация тонкой кишки, введение микроирригатора в корень брыжейки, санация брюшной полости 3

Интубация тонкой и толстой кишки, введение микроирригатора в корень брыжейки, санация брюшной полости 4

Ушивание перфоративного отверстия тонкой кишки, интубация тонкой кишки 7 1

Резекция тонкой кишки с первичным анастомозом, интубация тонкой кишки 9 2

Резекция тонкой кишки, энгеростомия, интубация тонкой кишки 2

Резекция тонкой кишки, двуствольная энтеростомия, интубация тонкой кишки 3 1

Ушивание перфоративного отверстия ободочной кишки с наложением разгрузочного кишечного свища 1 1

Выведение участка ободочной кишки с перфоративным отверстием наружу с формированием кишечного свища 2 1

Правосторонняя гемиколэктомия 6 2

Резекция поперечной ободочной кишки, двуствольная колостомия 9 6

Левосторонняя гемиколэктомия по типу Гартмана с формированием одноствольной или двуствольной колостомы 25 8

Резекция сигмовидной кишки по типу операции Гартмана 5 2

Субтотальная колэктомия, асцендостомия, интубация тонкой кишки 4 3

Субтотальная колэктомия, илеостомия, сигмостомия, интубация тонкой кишки 1 1

Всего 157 30(19,1%)

Появление серозного выпота в брюшной полости сопровождается *екоторыми изменениями клинической картины. Как правило, изменяется характер 5олевого синдрома. Если при кишечной инфекции без серозного выпота боли треимущественно носили схваткообразный характер, то при серозном перитоните >ни становились постоянными, умеренной интенсивности, нелокализованными. При гальпации живота отмечалась болезненность во всех отделах с не всегда четко ¡ыраженными симптомами раздражения брюшины. Однако, нам не удалось

установить четкой взаимосвязи между появлением выпота в брюшной полости к ухудшением состояния больного. Скорее всего, появление выпота являлос! следствием тяжести инфекционного процесса.

Причинами накопления экссудата в брюшной полоста, по нашему мнению, являются вовлечение в воспалительный процесс париетальной и висцеральной брюшины, снижение всасывательной функции брюшины, централизация кровообращения на фоне гиповолемии и поражение лимфатических коллекторов, отводящих лимфу из органов брюшной полости. Все это, в совокупности, обуславливает развитие симптомов серозного перитонита. Исходя из этого, лечение таких больных начинали с консервативной терапии, включающей в себя этиотропную и инфузионную терапию, направленную на коррекцию гемореологических нарушений. Инфузионная терапия осуществлялась в течение 36 часов при динамическом наблюдении пациента. Подобная тактика была применена у всех 62 больных. При этом у 54 (87,1%) отмечена положительная динамика в виде исчезновения или уменьшения симптомов перитонита и болевого синдрома. У 3 (4,8%) больных наблюдали нарастание симптомов раздражения брюшины и у 5 (8,1%) - клиническая картина не претерпела существенных изменений. Применение подобной тактики позволяет в достаточно короткие сроки провести дифференциальную диагностику между хирургическими осложнениями и симптомами перитонизма, которые довольно часто наблюдаются при острых кишечных инфекционных заболеваниях. Это положение особенно актуально, когда по различным причинам невозможно выполнение лапароскопии. Проведение консервативной терапии позволило полностью ликвидировать проявление серозного перитонита у 38 больных. Ультразвуковое исследование в динамике позволило установить уменьшение и исчезновение жидкости в брюшной полости на 3-5 сутки у 38 больных.

Лапароскопия при серозном перитоните была выполнена у 24 больных, у которых возникали диагностические трудности при тяжелом клиническом течении инфекции. Показаниями к выполнепию лапароскопии явились невозможность исключения острой хирургической патологии, быстрое нарастание симптомов раздражение брюшины, на фоне проводимого лечения, увеличение количества выпота в брюшной полости (по данным УЗИ), отсутствие эффекта от проводимого лечения и ухудшение состояния, а также наличие пальпируемых инфильтратов в брюшной полости. Быстрое накопление экссудата в брюшной полости наблюдали у 16 больных, ухудшение состояния - у 3 и отсутствие эффекта лечения - у 5.

Кроме высокой эффективности при дифференциальной диагностике серозного перитонита от хирургических осложнений кишечных инфекций, несомненным достоинством лапароскопии является возможность выполнения лечебных манипуляций, которые могут быть окончательным видом хирургического пособия. Эндовидеохирургические вмешательства всем больным с серозным перитонитом выполнены под эндотрахеальным наркозом. При лапароскопии производилась последовательная ревизия органов брюшной полости, оценивались наличие, характер и количество выпота, объем и характер поражения кишечника, жизнеспособность пораженных участков. Различные патологические находки при этом были выявлены у всех 24 больных. Так, воспалительные изменения брюшины и кишечной трубки разной протяженности определялись у 24, выпот в брюшной

полости у 24, увеличенные лимфоузлы брыжейки - у 15, флегмона кишечника - у 11, парез кишечника - у 4, и инфильтраты брюшной полости - у 3 больных.

У 87,5% больных выпот был серозным, у 12,5% он имел геморрагический компонент. У 70,2% больных объем экссудата в брюшной полости превышал 500 мл. Количество и характер выпота зависели от вида инфекции, протяженности поражения специфическим процессом и степени морфологических изменении стенки кишки. У больных с количеством выпота до 500 мл поражение кишечника было ограничено одним участком, протяженностью не более 50 см. У 10 больных с количеством выпота от 501 до 1000 мл и у 9 - более 1000 мл было выявлено поражение нескольких отделов кишечника общей протяженностью более 50 см.

Накопление большого количества серозного выпота (более 500мл) на ранних стадиях заболевания более характерно для сальмонеллеза, дизентерии и брюшного тифа. При зоонозах наблюдается менее интенсивное накопление экссудата в брюшной полости. При бактериологическом исследовании выпота, возбудитель кишечной инфекции ни разу не был обнаружен. Выполнено 29 посевов на банальную флору у 24 больных, у 1 (4,1%) больного с миксг-инфекцией был высеян энтеробактер.

Объем хирургического пособия при лапароскопии заключался в тщательной ревизии органов брюшной полости, удалении экссудата. Промывание брюшной полости растворами антисептиков при серозном перитоните мы не применяли, поскольку выпот в брюшной полости практически всегда стерильный. После удаления экссудата и ревизии брюшной полости в корень брыжейки устанавливали катетер для инфузии антибиотиков и других лекарственных препаратов. Введение различных препаратов непосредственно в корень брыжейки обеспечивает их быстрое поступление в лимфатическую систему кишечника и портальную кровь, способствуя снижению микробной контаминации портальной крови и нормализации перистальтики.

У 133 больных течение острых кишечных инфекций осложнилось развитием различных хирургических осложнений, явившихся причиной гнойного перитонита. Источником развития перитонита у 25 пациентов явился острый деструктивный аппендицит, у 4 — гангренозный холецистит, у 23 - гнойный мезоадегагг, у 31 -флегмонозно-некротический колит, у 42 - перфорация кишки и у 8 - токсическая дилятацня кишечника.

По распространенности местный отграниченный перитонит выявлен у 4, не отграниченный - у 3 и распространенный - у 126 больных. Реактивная стадия перитонита отмечена у 14, токсическая - у 96 и терминальная - у 23 больных.

Хирургические осложнения кишечных инфекций, явившихся причиной перитонита, отражены в таблицах 4 и 5.

Таблица 4

Хирургические осложнения различных серотипов сальмонеллеза и дизентерии

Хирургическое осложнение инфекции Сальмонеллез Дизентерия Микст

В С ю Зонне Флекснер

Острый деструктивный аппендицит 5 1 - 5 - -

Острый гангренозный холецистит - - 4 - - -

Острый деструктивный мезоаденит - 1 2 3 6 -

Флегмонозно-некротический илеит, колит 1 5 5 17 2

Токсическая дилятация кишечника - - 1 1 3 2

Перфорация кишки - 1 7 2 15 2

Таблица 5

Хирургические осложнения брюшного тифа и зоонозов

Хирургическое осложнение инфекции Брюшной тиф Иерсиниоз Псевдотуберкулез

Острый деструктивный аппендицит - 6 8

Острый деструктивный мезоаденит - 5 6

Флегмонозно-некротический колит - 1 -

Перфорация кишки 11 2 2

Токсическая Д!и!ЯТин'1Л ХИШСНИИСй - - 1

Всего и 14 17

Появление различных осложнений напрямую связано со сроками госпитализации больных и их исходным соматическим статусом. Так, 77,4% больных с различными хирургическими осложнениями острых кишечных инфекций поступили в стационар позже 48 часов от начала инфекционного заболевания, причем половина из них являлись лицами без определенного места жительства. Подавляющее большинство из них страдало различными сопутствующими заболеваниями в виде алиментарной дистрофии, гепатита и цирроза печени, туберкулеза и иммунодефицита различного генеза. Больные, поступившие в стационар до 24 часов от начала инфекционного заболевания, составили 5,3%.

У 87 пациентов различные осложнения имели место при поступлении в приемный покой инфекционной больницы, у 46 - они развились в процессе лечения в кишечном отделении.

Особые затруднения в диагностике хирургических осложнений и перитонита имелись у больных, у которых деструкция органа уже имела место при поступлении в приемный покой. Клшгаческое течение кишечной инфекции у этой группы больных, как правило, являлось тяжелым, с выраженными симптомами интоксикации, зачастую с угнетением уровня сознания. Поэтому своевременная диагностика требовала применение инструментальных методов исследования.

Лечение больных, независимо от предполагаемого объема операции, начинали с предоперационной подготовки, с обязательной катетеризацией центральной вены. Инфузионная программа включала в себя полиионные и глюкозйрованные растворы, низкомолекулярные декстраны, нативную плазма, гемодез. Объем инфузии определялся индивидуально, исходя из параметров центрального венозного давления и диуреза. Предоперационная подготовка продолжалась 2 -3 часа, в зависимости от возможного темпа инфузии и восполнения ОЦК. В течение этого же времени, при необходимости, производились различные инструментальные методы исследования. При невозможности установления диагноза посредством других методов исследования, выполняли лапароскопию. Эта процедура была выполнена у 47 пациентов.

Диагноз аппендицита до операции был установлен у 14 больных, - у 11 была выполнена лапароскопия в связи с необходимостью верификации заболевания, в том числе, у 2 больных с пальпируемыми малоболезненными инфильтратами в правой подвздошной области. Местный ограниченный перитонит в виде периаппендикулярного абсцесса выявлен у 2, местный неограниченный - у 3, и распространенный - у 20 пациентов. Токсическая стадия перитонита отмечена у 24, терминальная - у 1 пациента. Операция доступом по Волковичу-Дьяконову въшолнена у 1 больного, - Ленандеру - у 2 и посредством срединной лапаротомии -у 20 больных. У 2 пациентов во время лапароскопии выявлены периаплендикулярные абсцессы, при отсутствии распространенного гнойного перитонита. В обоих случаях в брюшной полости выявлен серозный выпот в количестве 600 и 1200 мл. Произведена санация брюшной полости без вскрытия абсцесса. В корень брыжейки установлен катетер. Абсцессы были вскрыты внебрюшинно, традиционным способом, доступом по Пирогову.

Флегмонозный аппендицит выявлен у 2, гангренозный — у 9, гангренозный с терфорацией отростка - у 12 больных. У 19 больных через 24 - 32 часа была зыполнена санационная релапаротомия (1 больной умер через 16 часов после операции от септического шока). 2 релапаротомии были выполнены у б, 3 - у 2 пациентов. Различные послеоперационные осложнения были отмечены у 18 Зольных.

У 23 пациентов причиной перитонита явился распад и абсцедирование гимфатических узлов брыжейки кишечника. Если при сальмонеллезе и зоонозах юражение лимфатических узлов носит специфический характер с возможным грисоединепием гноеродной инфекции, то при шигеллезе мы не выявили озбудителя дизентерии в лимфатических узлах. Поражение лимфатических узлов и шигеллезе всегда обусловлено проникновением в лимфатическую систему

кишечника банальной инфекции вследствие нарушения барьерной функцш слизистой оболочки кишечника.

Нагноение лимфатических узлов при сальмонеллезе диагностировали на 5-8 при зоонозах на 9-13 и при дизентерии на 8-10 сутки заболевания. Характерным пр| деструкции лимфатических узлов являлось сохранение болевого синдрома, высока; температура, на фоне рсгрсссии проявлений кишечной инфекции. Ведущая роль 1 диагностике поражения лимфатических узлов принадлежит ультразвуковом; исследованию, при котором определялись увеличенные лимфатические узль неоднородной эхогенности с жидкостными включениями.

Деструкция и нагноение лимфатических узлов брыжейки дистальных отдело) подвздошной кишки и илеоцекального угла выявлены у 17 и брыжейки левой фланга - у 6 пациентов. При сальмонеллезе, зоонозах и дизентерии Зонне ] воспалительный процесс вовлекались лимфатические узлы брыжейки дистальнш отделов подвздошной кишки и илеоцекального угла, а при дизентерии Флекснера -левого фланга ободочной кишки, что обусловлено тропностью микроорганизмов I определенным участкам слизистой оболочки кишечного тракта.

Все больные оперированы в течение 4-6 часов с момента установленш диагноза. У 2 пациентов операция, при ограниченном перитоните, выполнен; эндовидеохирургическим способом. У 21 больного к моменту осмотра хирурп» имелась клиника разлитого перитонита из-за прорыва абсцесса в брюшную полость Особенностью оперативных вмешательств при операциях по поводу нагноенш лимфатических узлов является сложность вскрытия гнойника, вследствие вовлечения в конгломерат плохо визуализируемых воспаленных петель кишечника Как правило, при зоонозах отмечается казеозный некроз лимфатических узлов. Пр» посевах содержимого абсцессов и фрагментов лимфатических узлов пр{ сальмонеллезе и зоонозах возбудитель основного заболевания был высеян во всс> случаях. Кроме того, гноеродная инфекция в различных, сочетаниях высеяна у больных. Чаще всего выявлялись кишечная палочка, фекальный стафилококк, энтеробактер, синегнойная палочка. Санационная релапаротомия через 24 часе была выполнена у 6 пациентов. Различные послеоперационные осложнения отмечены у 16 больных, в том числе у 4 - острая кишечная непроходимость, обусловленная стриктурой вовлеченной в инфильтрат флегмонозно измененной петли подвздошной кишки. Летальных исходов не отмечено. У 17 пациентов е послеоперационЕЮМ периоде производили катетеризацию лимфатических сосудов на голени для последующей эндолимфатической антибактериальной терапии.

Флегмонозно-некротическое поражение различных отделов кишечника явилось причиной перитонита у 31 пациента, в том числе у 6 - при сальмонеллезе, у 22 - при дизентерии, у 1- при иерсиниозе и у 2 - при одновременном заражении дизентерией и сальмонеллезом. У 93,5% больных основной очаг флегмонозно-некротического поражения локализовался в различных отделах ободочной кишки, причем зоонозам и сальмонеллезу характерны поражения подвздошной и проксимальных отделов ободочной кишки, в отличие от дизентерии, при которой преимущественно поражаются дистальные ее отделы. У 14 пациентов флегмонозно-некротическое поражение было ограничено одним анатомическим отделом кишечника, у 17 - были обнаружены сочетанные поражения двух и более участков кишечника в виде флегмоны, но без признаков некроза. Такая закономерность, по-

видимому, обусловлена более выраженной тропностью разных микроорганизмов к слизистой оболочке различных отделов желудочно-кишечного тракта и особенностями местного иммунитета. Однако, у больных с низкими резервными возможностями и сниженным иммунным статусом, отмечалось поражение других отделов кишечника, не характерных для данной инфекции.

Вид оперативного вмешательства определялся протяженностью поражения кишечника и его брыжейки, жизнеспособностью кишечной стенки, наличия других осложнений инфекции, а также тяжестью состояния больного и сопутствующей патологии. Основными принципами хирургического лечения флегмонозно-некротического энтерита или колита являлись резекция пораженного участка, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, выполнение различных манипуляций, направленных на скорейшее восстановление перистальтики, санация других инфекционных очагов и адекватное дренирование брюшной полости, а также, регионарная лимфотропная терапия, через катетер, веденный в корень брыжейки.

Показанием к выполнению резекции кишки являлось флегмонозно-некротическое поражение кишечника, включающее в себя, как явные гангренозные изменения (черный цвет, тусклая серозная оболочка, отсутствие перистальтики, дряблость при пальпации), так и глубокие гнойно-деструктивные изменения кишечной стенки, а также сомнение в жизнеспособности кишки.

Резекцию кишки выполняли по общепринятым принципам, по возможности, в пределах здоровых тканей. Межкишечный анастомоз накладывали отдельными узловыми швами только при резекции тонкой и правых отделов толстой кишки. При токсической и, особенно, терминальной фазе перитонита, наложение первичного анастомоза считали допустимым только при резекции тощей кишки. При обширном воспалительном поражении кишечника, когда выполнить резекцию в пределах непораженных участков кишки не представлялось возможным, или опасным для зольного, производили резекцию в пределах жизнеспособных отделов кишки 'флегмонозно измененных, но без некроза стенки кишки). При этом межкишечный шастомоз не накладывали,, проксимальный конец кишки выводили наружу, а тотальный конец заглушали и перитонизировали только при его полной кизкеспособпости. В противном случае, оба конца оставшейся после резекции сишки выводили на переднюю брюшную стенку в виде двуствольной энтеро- или юлостомы.

Резекция подвздошной кишки с наложением межкишечного анастомоза -1ЫПолнена у 7 больных, правосторонняя гемиколэктомия у 6, резекция поперечно-водочной кишки, двуствольная колостомия - у 5, левосторонняя гемиколэктомия -13 больных. Послеоперационные осложнения в различных сочетаниях отмечены у 9 (93,5%) больных с флегмонозно - некротическим энтеритом или колитом, елапаротомия выполнена у 16 51,6%), умерло 11 (35,5%) больных. Основными ричинами смерти пациентов с флегмонозно-некротическим энтероколитом были олиорганная недостаточность, гнойно-септические осложнения и инфекционно-эксический шок.

Наиболее тяжелым осложнением кишечных инфекционных заболеваний зляется перфорация кишечника, которая была отмечена у 42 больных. Единичные грфорации были у 29, множественные (2 и более) - у 13. Объем и характер выпота брюшной полости зависели от вида возбудителя кишечной инфекции (при

дизентерии и микст-инфекции количество выпота было больше), от количества перфоративных отверстий, а также протяженности поражения кишечника. В выпоте из брюшной полости лишь у 1 больного бактериального роста обнаружено не было, у 27 - выявлен изолированный рост, а у 14 - различные ассоциации микроорганизмов. Наиболее часто встречались ассоциации кишечной палочки и фекального стрептококка (3), кишечной палочки и энтеробактера (3), кишечной палочки и протея (3), фекального стрептококка и энтеробактера (2).

Перфорация тощей кишки наблюдалась у 1 (2,4%), подвздошной - у 18 (42,8%), слепой - у 1 (2,4%), восходящей ободочной - у 1 (2,4,1%), поперечной ободочной - у 6 (14,3%), нисходящей ободочной - у 4 (9,5%), сигмовидной - у 11 (26,2%) больных. У 36 пациентов перфоративные отверстия локализовались в пределах одного анатомического отдела кишечника, из них у 29 - единичные, у 7 -множественные (2 и более). У 6 больных выявлены перфорации двух и более анатомических отделов кишечника, из них у 2 - перфорации всех отделов ободочной кишки и у 4 - перфорации всех отделов ободочной кишки за исключением слепой. При брюшном тифе и зоонозах перфоративные отверстия локализовались в дистальных отделах тонкой кишки, сальмонеллезе - в тонкой и ободочной, дизентерии - только в ободочной кишке

Хирургические вмешательств без резекции кишки выполнены у 10 (23,8%) больных. У всех больных данной группы наблюдались перфорации одного анатомического отдела кишечника. Показаниями к выполнению органосохраняющих операций явились единичное перфоративное отверстие не более 0,5 см в диаметре (исключая 2 больных, которым выполнено выведение участка кишки с перфоративным отверстием наружу) и отсутствие признаков некроза кишки.

Ушивание перфоративных отверстий, интубация тонкой кишки было выполнено у 8 (19%) больных с перфорацией тощей (1) подвздошной (6) и поперечно-ободочной (1) кишок. У 1 больного с перфорацией ободочной кишю. была наложена петлевая колостома на 20 см проксимальнее колостомы.

Выведение участка кишки с перфоративным . отверстием наружу с формированием кишечного свища выполнено у 2 (4,8%) больных с перфорацией слепой (1) и восходящей ободочной кишки (1).

Показаниями к выполнению резекции кишечника считали« нежизнеспособность или сомнения в жизнеспособности пораженного участка наличие множественных (2 и более) перфоративных отверстий, расположенные близко (менее 10 см) друг от друга, диаметр перфорации более 0,5 см невозможность их ушивания из-за гнойно-инфильтративных изменений кишечно? стенки, обуславливающих прорезывание, а также множественные язвы кишки, дно!У которых является серозная оболочка. Резекция различных отделов кишечшда выполнена у 32 (76,1%) больных с перфорацией кишечника. Послеоперационньк осложнения наблюдались у всех больных (100%). Наиболее часты ш послеоперационными хирургическими осложнениями были различные гнойно-септические осложнения полиорганная недостаточность. Они развивались чаще чем при флегмоне кишечника, что обусловлено большей тяжестью патологии Релапаротомии были выполнены у 13 (30,9%), умерло после операций 16 (38,1% больных

По поводу острого холецистита было оперировано 4 больных. Исходным заболеванием у всех пациентов был сальмонеллез, что было подтверждено посевами содержимого и стенки желчного пузыря. Все больные оперированы традиционным способом. Умерла после операции 1 больная вследствие острой сердечнососудистой недостаточности через 8 часов после операции.

Токсическая дилятация кишечника, как причина гнойного перитонита, была выявлена у 8 больных, в том числе у 4 — при дизентерии Флекснера, у 2 — при микст-инфекции (дизентерия Флекснера и сальмонеллез Б), у 1 - при сальмонеллезе О и у 1 - при псевдотуберкулезе. Осложнение наблюдалось на 6-10 сутки от начала заболевания при тяжелом клиническом течении инфекции. Токсическая дилятация тонкой кишки была выявлена у 2, ободочной кишки - у 3 и всего кишечника - 3 больных. Больные оперированы в связи с неэффективностью консервативной терапии. Интубация тонкой кишки, введение микроирригатора в корень брыжейки тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости выполнена у 3, интубация тонкой и толстой кишки, введение микроирригатора в корень брыжейки, санация и дренирование брюшной полости - у 4 больных.

У одного больного, в связи с обширным поражением кишечника и декомпенсированной дилятацией ободочной кишки на фоне разлитого гнойного перитонита, выполнена субтотальная колэктомия, илеостомия, сигмостомия, интубация тонкой кишки.

Таким образом, причиной развития гнойного перитонита при острых кишечных инфекционных заболеваниях могут служить деструктивные изменения и перфорация червеобразного отростка, желчного пузыря, лимфатических узлов различных отделов тонкой и ободочной кишки, а также их токсическая дилятация. Диагностика хирургических осложнений и гнойного перитонита является трудной, »следствие скудности их проявлений на фоне основного и сопутствующих ¡аболеваний. Объем оперативного вмешательства в каждом конкретном случае юлжен быть индивидуальным, с учетом основной и сочетанной патологии.

ВЫВОДЫ

1 .Клиническое течение шигеллеза, сальмонеллеза и зоонозов осложняется 5 0,12% больных серозным и 0,31% - гнойным перитонитом, обусловленные развитием деструкции желчного пузыря, червеобразного отростка и лимфатически? узлов, а также некрозом и перфорацией различных отделов кишечника. Характер перитонита при острых кишечных инфекционных заболеваниях зависит от видовое и групповой принадлежности возбудителя кишечной инфекции.

2.Тяжесть состояния больных острыми кишечными инфекционными заболеваниями, осложненных гнойным перитонитом, трудность диагностики эти> состояний обуславливают применение индивидуального диагностическое алгоритма. Чувствительность лапароскопии при серозном перитоните деструктивном лимфадените, флегмонозно-некротическом колите, острое аппендиците и холецистите составляет 100%, при перфорации кишечника 24% Чувствительность УЗИ при серозном перитоните, деструктивном лимфадените I абсцессах брюшной полости достигает 89%. При токсической дилятации 1 перфорации кишки наиболее эффективны рентгенологические методы исследовани: желудочно-кишечного тракта, чувствительность которых достигает 86%.

3.Серозный выпот при кишечных инфекциях инфицируется у 4,1 % больных При развитии хирургических осложнений серозный выпот способствует снижении остроты симптомов перитонита, за счет буферных свойств экссудата, и быстро! генерализации воспалительного процесса в брюшной полости.

4.0бъем и вид оперативного вмешательства при хирургических осложнения; острых хирургических инфекций зависит от характера и объема поражения органо] пищеварительного тракта, жизнеспособности пораженных участков кишечника наличия и характера других патологических явлений в брюшной полости.

-При флегмонозно-некротическом поражении тонкой либо ободочной кишю операцией выбора является резекция кишки в пределах жизнеспособных тканей.

-При единичной перфорации кишки вследствие развития глубокой язвы 1 жизнеспособности прилегающих участков кишечника операцией выбора являете: ушивание перфоративного отверстия, декомпрессия кишечника посредство!, интубации. При ушивании перфоративного отверстия ободочной кишки показан; экстраперитонизация этого участка, а в случае невозможности - наложен» разгрузочного свища на вышележащие отделы кишки, не ближе 20 см. о' перфоративного отверстия

-При некрозе, множественных перфорациях пораженного участка кишечника как на фоне некроза, так и язв показана его резекция. Объем резекции зависит о протяженности и характера поражения.

5. При токсической дилятации кишечника показана консервативная терапия Оперативное лечение выполняется при отсутствии эффекта от проводимого леченн. и предполагает раздельную интубацию кишечника назоинтестинальным ] трансанальным способами. Резекция кишки показана при его нежизнеспособносп вследствие декомпенсированной формы дилятации.

6.При аппендиците, токсической дилятации, некрозе и перфораци! кишечника наиболее эффективным способом антибактериальной терапии являете: введение препаратов в корень брыжейки. При деструкции лимфатических узло,

брыжеек кишечника более выраженный эффект отмечается при эндолимфатическом тути ппадения антибиотиков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Больные острыми кишечными инфекционными заболеваниями при появлении у Н1 х симптомов "острого живота", должны быть в экстренном порядке осмотрены сирургом. До осмотра хирурга таким больным целесообразно выполнение статического анализа крови и обзорной рентгенограммы брюшной полости. '-.Больные острыми кишечными инфекциями, с подозрением на развитие сирургических осложнений должны наблюдаться в специализированном лфургическом отделении либо з оборудованных для этого палатах >бщехирургического отделения. Лечение таких больных должно осуществляться жрургом совместно с инфекционистом.

'.Для диагностики хирургических осложнений должен применяться комплекс шструментальных методов исследования. Применение ректороманоскопии обязательно у всех больных острыми кишечными инфекциями. Обзорная >ентгенография брюшной полости, проба Шварца, ирригоскопия являются ысокоэффективными методами диагностики перфорации кишечника. .Видеолапароскопня является наиболее эффективным методом диагностики шегмоны кишечника, мезоаденита, острого аппендицита и холецистита. При ерозном перитоните и абсцессах брюшной полости определенных локализаций, апароскопические вмешательства могут быть окончательным видом ирургического пособия.

.При резекциях кишечника по поводу флегмонозно-некротического колита и ерфорации следует воздерживаться от восстановления непрерывности кишечника. .Применение динамической лапароскопии в послеоперационном периоде позволяет роводить адекватную санацию брюшной полости и своевременно выявить и, в ряде тучаев, предупредить развитие послеоперационных осложнений

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 .Диагностика и лечение хирургических осложнений иерсиниоза.// Научно-фактическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов. Сборник работ Сагасг-гтербург. 2001. -С. 22-26 (Борисов А.Е., Кубачев К.Г., Котляр В. Л., Сиразиев Ш., Нахумов М. М., Ризаханов Д. М.).

2.Хирургические осложнения псевдотуберкулеза. // Научно-практическая , сегодная конференция Ассоциации хирургов. Сборник работ. Саякт-Петербург. 01. -С. 48-55 (Борисов А. Е., Кубачев К. Г., Котляр В. Л., Сиразиев И.Ш., заханов Д. М.).

3.Хирургическая тактика при гнойном мезоадените на фоне острых кишечных фекций. // Научно-практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов, юрник работ Санкт-Петербург.-2001. -С. 55-58 (Борисов А. Е., Кубачев К. Г., |разиев И.Ш., Ризаханов Д. М, Нахумов М. ML).

4.Флегмонозный и некротический колит в клинике инфекционных болезней. / Научно-практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов. Сборки работ. Санкт-Петербург. 2001. -С. 88-90 (Земляной В. П., Кубачев К. Г., Котляр Е Л., Сиразиев И.Ш., Нахумов М. М., Ризаханов Д. М.).

5.Диагностика и лечение токсической дилятации кишечника при остры кишечных инфекциях. // Научно-практическая ежегодная конференция Ассоциаци хирургов. Сборник работ. Санкт-Петербург. 2001. -С. 90-94 (Земляной В. П Кубачев К. Г., Котляр В. Л., Сиразиев И.Ш., Нахумов М. М.).

6.Некроз толстой кишки при дизентерии Флекснера.// Научно-практическа ежегодная конференция Ассоциации хирургов. Сборник работ. Санкг-Петербур] 2001. -С. 97-102 (Земляной В. П., Кубачев К. Г., Котляр В. Л., Сиразиев И.Ш Нахумов М. М.).

7.Гнойный мезоаденит при острых кишечных инфекциях./7Паучнс практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов Санкт-Петербурп Сборник работ. Пушкинские Горы. 2001. - С.106-108. (Кубачев К. Г., Котляр В. Л Сиразиев И.Ш., Ризаханов Д. М., Нахумов М. М.).

8.Диагностика и лечение осложнений псевдотуберкулеза. //Научнс практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов Санкт-Петербург; Сборник работ. Пушкинские Горы. 2001. - С. 108-113. (Кубачев К. Г., Котляр В. Л Сиразиев И.Ш., Ризаханов Д. М., Нахумов М. М.).

9.Иерсиниоз. Диагностика и лечение хирургических осложнений. //Научнс практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов Санкт-Петербурп Сборник работ. Пушкинские Горы. 2001. - С.113-116. (Кубачев К. Г., Котляр В. Л Сиразиев И.Ш., Ризаханов Д. М.; Нахумов М. М.).

10.Паралитическая кишечная непроходимость при острых кишечны инфекциях. //Научно-практическая ежегодная конференция Ассоциации хирурга Санкт-Петербурга. Сборник работ. Пушкинские Горы. 2001. - С.116-119. (Кубаче К. Г., Котляр В. Л., Сиразиев ИЛИ., Ризаханов Д. М., Нахумов М. М.).

11.Прободной перитонит при острой дизентерии. // Научно-практическа ежегодная' конференция Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. Сборник рабо' Пушкинские Горы. 2001. - С. 119-122. (Кубачев К. Г., Котляр В. Л., Сиразиев К.ПЗ Ризаханов Д. М., Нахумов М. М.).

12.Роль и место лапаростомии при гнойно-некротических осложнения острых кишечных инфекций. // Научно-практическая ежегодная конференци Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. Сборник работ. Пушкинские Горы. 2001. С.122-124. (Кубачев К. Г., Котляр В. Л., Сиразиев И.Ш., Ризаханов Д. М., Нахумс М. М.).

13.Флегмонозный и некротический колит в клинике острых кишечны инфекционных заболеваний. II Научно-практическая ежегодная конференци Ассоциации хирургов Салют-Петербурга. Сборник работ. Пушкинские Горы. 2001. С.124-126. (Кубачев К. Г., Котляр В. Л., Сиразиев И.Ш., Ризаханов Д. М., Нахумс М. М.).

14.Эндовидеохирургические вмешательства при осложнениях остры кишечных инфекций. // Научно-практическая ежегодная конференция Ассоциаци хирургов Санкт-Петербурга. Сборник работ. Пушкинские Горы. 2001. - С. 124-12< (Кубачев К. Г., Котляр В. Л., Сиразиев И.Ш., Ризаханов Д. М., Нахумов М. М.).