Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургические методы лечения ишемии нижних конечностей IV степени

На правах рукописи

Малахов Юрий Станиславович

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ IV СТЕПЕНИ

] 4.00.27 - хирургия

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

003462808

Москва 2009

003462808

Работа выполнена в ФГУ «32 Центральный военно-морской клинический госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации

Научный консультант:

Лауреат Государственной премии СССР, КОХАН

доктор медицинских наук, профессор Евгений Павлович

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, ГАВРШТЕНКО

доктор медицинских наук, профессор Александр Васильевич

РНЦХ им.Б.В.Петровского

Доктор медицинских наук, профессор КУНГУРЦЕВ

Вадим Владимирович Медицинский центр Банка России

Доктор медицинских наук, профессор ЧУПИН

Андрей Валерьевич КБ №83 ФМБА РФ

Ведущая организация:

Национальный медико-хирургический центр им.Н.И.Пирогова Росздрава

Защита диссертации состоится « » 2009 г. в 14 ч

на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при Российском государственном медицинском университете Адрес: 117997, Москва, ул.Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул.Островитянова, д.1

Автореферат разослан « » 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор: М.Ш.Цициашвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Декомпенсация кровообращения с развитием критической ишемии нижних конечностей (КИНК) в 20-70% случаев осложняет течение облитерирующих заболеваний периферических артерий (Белов Ю.В. и соавт, 1997; Selvin Е., Erlinger Т., 2004). Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что КИНК встречается у 500-1000 человек на 1 млн населения в год (TASC И, 2007).

У 42-67% пациентов с КИНК развиваются язвенно-некротические поражения дистальных отделов конечностей (IV степень ишемии по Fontein-Покровскому), которые всегда приводят к длительной временной или стойкой потере трудоспособности, значительному снижению качества жизни, смене профессии, а порой и к летальному исходу (Чупин A.B., 1999; Кохан Е.П., Заварина И.К., 2000; Покровский A.B. и соавт., 2005; Затевахин И.И. и соавт., 2005; Beard J., Ouriel К., 2001; Denzel С, Lang W., 2008).

Независимые исследования в Швеции, Дании и Финляндии показали, что частота больших ампутаций, исходя из крупных популяционных или национальных регистров, варьирует от 120 до 500 на 1 млн жителей в год (Tunis S. et al., 1991). В России среднее ежегодное число больших ампутаций сосудистого генеза достигло 300 на 1 млн населения в год (Бурлева Е.П., 2002). Достаточно высоким остается и процент летальных исходов: в раннем послеоперационном периоде при трансметатарзальной ампутации стопы он достигает 5,6%, при ампутациях голени - 5-10%, а при ампутациях бедра - 15-20%. Летальность у больных с КИНК в течение 30 дней после высокой ампутации достигает 25-39%, в течение 2 лег - 25-56%, а через 5 лет - 50-84% (Гавриленко A.B. и соавт., 2002; Савельев B.C. и соавт., 2004; Melillo Е. et al., 2004).

Ампутация на уровне бедра приводит к глубокой инвалидности, только 30,3% больных после подобной операции успешно пользуются протезом, в то время как после ампутации на уровне голени это число составляет 69,4%

(Степанов Н.Г., 2004). M.Luther, M.Lepantalo (1998), проведя 5-летнее исследование в 3 госпиталях Финляндии, пришли к выводу, что всего 10% пациентов после высокой ампутации конечности могли самостоятельно ходить, а 25% - жить за пределами лечебного учреждения.

Физиологические изменения в организме инвалида приводят к тому, что пациенты зачастую навсегда выпадают из повседневного ритма жизни, теряют работу, круг общения, что к физическим страданиям добавляет моральные переживания в связи с утратой прежних полноценного мира и жизни (Dick F., et al., 2007). Высокая частота заболеваний сосудов с их тяжелыми осложнениями, огромная стоимость проводимого лечения определяют большую медико-социальную значимость данной проблемы (Степанов Н.Г. и соавт., 2004; Desmond D. et al., 2008).

Сегодня большинство авторов считают бесперспективными консервативные мероприятия как самостоятельную терапию при КИНК, так как пока они не могут решить проблему терминальной ишемии конечности при окклюзии ее артериального русла (Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997; Золкин В.Н. и соагв., 1999; Шор H.A., 2001; Чур H.H. и соавт., 2003; Бурлева Е.П., Фокин A.A., 2005; Marston W. et al., 2006; Stephan D. et al., 2007). Указанные выше методики позволяют стабилизировать ремиссию в начальных стадиях облитерирующих заболеваний, а при язвенно-некротических поражениях они должны использоваться на

подготовительном к операции этапе и в послеоперационном периоде.

Для снижения количества ампутаций и улучшения качества жизни все шире используются традиционные и эндоваскулярные сосудистые операции, непрямые методы реваскуляризации, современные ангиотропные препараты, а если возможность сохранеиить конечность отсутствует - комплекс мероприятий для снижения числа осложнений и летальных исходов (Кунгурцев В.В. и соавт., 1997; Абышов Н.С., Закирджаев Э.Д., 2005; Дибиров М.Д. и соавт., 2006; Гавриленко A.B., Скрылев С.И., 2007; Лисин C.B., 2007; Дюжиков A.A. и соавт., 2007; Bashir Е., 2005; Brosi P. et al., 2007).

Однако сосудистые реконструктивные операции не всегда приводят к восстановлению кровотока, в 6-15% случаев не удается купировать явления критической ишемии, и хирурги вынуждены выполнять ампутацию конечности по вторичным показаниям (Покровский A.B., 2005). Крупные исследования показывают, что лишь половина больных с КИНК подвергаются различным видам реваскуляризации, однако в наиболее активных центрах эта цифра достигает 90%. В связи с этим достаточно печальна судьба пациентов с КИНК: при первичном лечении 50% больных выполняется реваскуляризация , у 25% - первичная ампутация конечности и 25% проводится консервативное лечение. Через год купировать КИНК удается у 25% пациентов, летальный исход наступает у 25% больных, живы с ампутированной конечностью - 30% и явления КИНК сохраняются у 20% пациентов (TASC II, 2007).

Таким образом, несмотря на дальнейшее развитие сосудистой хирургии, многие вопросы, связанные с диагностикой и методами лечения больных с язвенно-некротическими поражениями нижних конечностей, остаются нерешенными. Качество диагностических и лечебных мероприятий по-прежнему зависит от профиля лечебного учреждения, наличия в нем отделения хирургии сосудов, субъективного отношения врачей к тем или иным методам лечения, их знаний и опыта в этой области. Наиболее эффективно решить данные проблемы и повысить качество диагностики, лечения и последующей жизни пациентов позволяет создание алгоритма, определяющего последовательность действий врачей при поступлении в стационар такого больного.

Цель исследования

Создание лечебно-диагностического протокола и прогностической модели эффективности хирургического лечения больных с гангренозно-некротической стадией хронической артериальной недостаточности нижних конечностей для улучшения качества жизни пациентов.

Задачи исследования

1. Выработать алгоритм с определением сроков и последовательности методов хирургического лечения при поступлении больного в стационар в зависимости от характера деструктивных изменений на стопе.

2. Определить объем консервативных лечебных мероприятий в качестве предоперационной подготовки применительно к нозологическим формам облитерирующих заболеваний нижних конечностей.

3. Выявить зависимость степени тяжести поражения стопы от состояния путей оттока и количества пораженных артериальных сегментов.

4. Сформулировать критерии для определения показаний, противопоказаний к хирургическому методу лечения на основании анализа путей опока по Rutherford и выработать принципы интраоперационной профилактики осложнений при проведении реконструктивной операции.

5. Выявить факторы, влияющие на сроки проведения сосудистого и санирующего этапов хирургического лечения, и разработать временные критерии между реваскуляризирующей операцией и пластическим закрытием раневых дефектов стоп.

6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения в основной и контрольной группах больных.

7. Создать математическую модель для прогнозирования результатов выполнения реконструктивных оперативных вмешательств и повышения их эффективности при ншемических поражениях нижних конечностей IV степени.

Научная новизна

1. Доказано, что каждый больной с язвенно-некротическими поражениями дистальных отделов нижних конечностей в первую очередь должен рассматриваться как кандидат на реконструктивную операцию. При отсутствии необратимой ишемии конечности

первичной ампутации обязательно должна предшествовать попытка реваскуляризации.

2. Сформулированы ключевые критерии выбора метода реконструкции, доминирующим из которых является состояния путей оттока по Rutherford. При балле оттока < 8,5 проводится шунтирующая операция, при баллах оттока 8,5-10 выполняется артериализация венозного кровотока стопы.

3. Установлено, что риск инфекционных осложнений после восстановительных операций на магистральных сосудах при наличии очагов деструкции тканей на стопе минимален и не должен являться основанием для отказа от реваскуляризации. Этому способствуют максимально быстрое устранение очага влажного некроза, рациональная антибиогикотерапия и использование защитных операционных пленок.

4. Обоснованы временные критерии выбора сроков проведения санирующих оперативных вмешательств на стопе после сосудистого этапа в зависимости от состояния дистального артериального русла.

5. Получены новые данные о значительном преимуществе реконструктивных операций над непрямыми методами восстановления кровотока при декомпенсации артериального кровообращения.

6. Создана прогностическая модель выбора метода реваскуляризации, сроков проведения санирующих вмешательств, а также сохранности конечностей после реваскуляризирующих оперативных вмешательств при язвенно-некротических поражениях стоп ишемического генеза. Практическая значимость работы

1. Показана высокая эффективность дигитальной субтракционной ангиографии в диагностике уровня поражения сосудистых бассейнов и адекватной оценке путей оттока. Установлено, что тяжесть деструктивных изменений на стопе зависит от количества окклюзированных артериальных сегментов, а выбор метода

реваскуляризации (прямая реконструкция или создание реверсивного кровотока) - от количества баллов по шкале Rutherford.

2. Разработана и внедрена схема предоперационной подготовки, при которой все больные, поступающие в стационар с язвенно-некротическими поражениями нижних конечностей, должны быть в обязательном порядке осмотрены ангиохирургом, им выполняют ультразвуковое и, при необходимости, ангиографическое исследование магистрального сосудистого русла с целью определения показаний для реконструктивной операции.

3. Установлено, что преимущественное значение в лечении ишемии нижних конечностей IV степени имеет хирургический метод; у больного должны быть использованы все возможные методы прямой или альтернативной реваскуляризации. Анализ результатов показал крайне низкую эффективность изолированного консервативного лечения и непрямых методов восстановления кровотока у больных с гангренозной стадией артериальной ишемии.

4. Внедрена методика определения сроков выполнения санирующих операций с целью ликвидации язвенных дефектов и очагов некроза в зависимости от степени деструкции стопы, баллов путей опока и степени прироста транскутагшого напряжения кислорода в тканях (ТсРОг). Чем выше степень деструктивных изменений тканей и баллы оттока, а также чем ниже прирост ТсР02, тем более продолжительным должен быть период между сосудистым и гнойным этапами оперативного лечения.

5. Разработан алгоритм последовательных лечебно-диагностических мероприятий, позволивший повысить эффективность хирургического лечения больных с язвенно-некротическими поражениями нижних конечностей.

Положения, выносимые на защиту

1. Реваекуляризирующие операции являются основным методом лечения больных с язвенно-некротическими поражениями нижних конечностей.

2. Современные методы диагностики позволяют значительно расширить спектр реконструктивных вмешательств с целью сохранения конечности.

3. Выбор сроков проведения санирующих операций на стопе основан на объективных критериях и определяется у каждого конкретного больного.

4. Методы консервативного лечения используются как вспомогательные, последовательно распределенные по времени лечения больного.

5. Прогнозирование результатов хирургического лечения больных с ишемической гангреной позволяет рационально использовать лечебно-диагностический потенциал лечебного учреждения, увеличить число пациентов, оперированных на магистральных артериях, улучшить качество жизни этой достаточно тяжелой категории больных.

Внедрение результатов работы

Описанный лечебно-диагностический алгоритм для пациентов с гнойно-некротическими поражением нижних конечностей внедрен и применяется в отделении сосудистой хирургии ФГУ «32 Центральный военно-морской клинический госпиталь» МО РФ, ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь МО РФ», ФГУЗ «Клиническая больница №83» ФМБА РФ, а также используется в учебном процессе на кафедре военно-полевой хирургии ГИУВ МО РФ.

Публикации

Основные положения диссертации отражены в 41 печатной работе, из них 8 опубликованы в центральной печати.

Объем и структура работы

Работа изложена на 235 страницах машинописного текста и включает введение, 7 глав, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы (195 отечественных и 185 иностранных источников). Представленный материал иллюстрирован 72 рисунками и 42 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Настоящая работа основана на изучении результатов лечения 150 больных с язвенно-некротической стадией хронической ишемии нижних конечностей на фоне окклюзионно-стенотического поражения различного генеза магистральных артерий нижних конечностей. Абсолютное большинство составили больные мужского пола - 134 (89,3%), женщин было 16 (10,7%); средний возраст - 57,9±7,3 года.

В основной группе среди нозологических форм, приведших к декомпенсации кровообращения, облитерирующий атеросклероз (ОАС) диагностирован у 42 (50%) пациентов, ишемическая и нейроишемическая форма сахарного диабета (СД) - у 33 (39,2%), облитерирующий тромбангиит (ОТ) верифицирован у 9 (10,8%) больных. В контрольной группе соответствующие показатели составили 35 (53%), 15 (22,7%) и 16 (24,3%). У 66 (78,5%) больных основной группы имелись сопутствующие заболевания, среди которых доминировали ИБС (64%) и ГБ (64,6%).

Основными у пациентов контрольной и основной группы, были жалобы на ишемические боли и трофические нарушения в дистальных отделах конечностей. Промежуток между появлением первых симптомов перемежающаяся хромота (ПХ) и очагов деструкции стоп варьировал от 2 мес до 25 лет (в среднем - 3 года 8 мес). Длительность существования трофических изменений колебалась от 1 мес до 3 лет (в среднем - 7 мес). Ранее в других лечебных учреждениях в стационарных и амбулаторных условиях 65 (77,3%) больным основной группы проводилось

консервативное лечение без клинического эффекта, причем 34 (40,5%) пациентам в тот период предлагалась высокая ампутация конечности.

Больным в до- и послеоперационном периодах проводили следующие исследования: радиоизотопное исследование тканевого кровотока, ультразвуковую допплерографию (УЗДГ), допплеросфигмоманометрию, измерение ТсРСЬ, дигитальную субтракционную ангиографию, интраоперационную рентгеногелевизионную ангиоскопию. При анализе результатов лечения использовали следующие методы статистического анализа: анализ таблиц сопряженности, линейный и ранговый корреляционный анализ, логистическую регрессию для двоичных откликов, многомерный регрессионный анализ.

Для оценки степени хронической артериальной ишемии нижних конечностей использовали классификацию Fontain-Покровского (1972), в соответствии с которой в основной группе у всех больных была установлена IV степень ишемии. Оценку результатов, а также выбор метода и объема оперативного лечения проводили на основании классификации, предложенной R. Rutherford в 1997 г.

Все пациенты распределены на группы с целью облегчения систематизации и изучения результатов лечения. В основную группу вошли 84 пациента, которым были выполнены реваскуляризирующие операции с целью купирования артериальной ишемии. В контрольную группу включены 66 больных, которым проводилось изолированное консервативное лечение либо в сочетании с поясничной симпатэктомией (ПСЭ). Из исследования исключены 34 больных с гнойно-некротическими поражениями, которым выполнена первичная ампутация конечности. Показаниями к данному оперативному вмешательству мы считали наличие некорригируемой ишемии и невозможность ее коррекции хирургическим путем, прогрессирующую гангрену с мышечной контрактурой и язвенно-некротическими изменениями тканей, выходящими за пределы стопы. Такую ишемию мы расценивали как необратимую, а реваскуляризацию считали бесперспективной.

По характеру деструктивных изменений установлено, что в основной группе влажная гангрена была у 13 (15,5%), сухая гангрена - у 34(40,5%) пациентов, в 37(44%) случаях имели место язвенные дефекты различной локализации. В контрольной группе ишемические трофические язвы различной локализации были у 30(45,4%) больных, сухая и влажная гангрена - соответственно у 27 (40,9%) и 9 (13,7%) пациентов.

Анализ результатов бактериологических исследований показал, что в гнойно-иекротических очагах на стопе в основной группе смешанная аэробно-анаэробная инфекция обнаружена у 83,3% у больных, аэробная - у 11,7%, а у 5% больных роста микрофлоры не выявлено.

Основным методом лечения контрольной группы (66 больных) являлась комплексная ангиотропная терапия, направленная на стимуляцию коллатерального кровообращения. Параллельно проводили местное лечение язв, выполнялись этапные некрэктомии, санирующие операции. У 31 (48,4%) больного выполнена ПСЭ.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Предоперационная подготовка

В последнее время стало совершенно очевидным, что без радикальной коррекции артериального кровотока спасение конечности у больных с декомпенсацией кровообращения практически бесперспективно. Дальнейший анализ данной работы посвящен 84 больным, которым проведена реваскуляризирующая операция с целью восстановления магистрального кровотока по поводу ишемии нижних конечностей IV степени.

Основными задачами подготовки больных с ишемией нижних конечностей IV степени к реконструктивным операциям мы считали:

1) оценку локализации, характера, степени поражения магистрального артериального русла и состояния путей оттока;

2) определение тяжести деструктивных изменений на стопе;

3) оценку состояния и резервных возможностей органов и систем;

4) комплексное консервативное лечение;

5) лечение ран и язвенных дефектов.

С учетом ангиографических данных мы выделили в основной группе 2 подгруппы больных: 1-я - с изолированным поражением; 2-я - с многоуровневым поражением 2 и более артериальных сегментов нижних конечностей.

По локализации окклюзированных сегментов пациентов распределили следующим образом: изолированные поражения аортобедренного сегмента выявлены у 2 (2,5%), бедренно-подколенного сегмента - у 16 (19%) и берцового сегмента - у 10 (11,9%) больных; многоэтажные поражения аортобедренного + бедренно-подколенно + берцового сегмента - у 20 (23,8%), бедренно-подколенно -ь берцового сегмента - у 36 (42,8%) пациентов.

Наиболее простым, доступным и информативным методом диагностики облитерирующих заболеваний до настоящего времени является УЗДГ. Исходные данные лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) у больных с изолированным поражением были следующие: при поражении аортобедренного сегмента - 0,28±0,03 (р=0,06), бедренно-подколенного сегмента - 0,26±0,04 (р-0,003), берцового сегмента - 0,12±0,08 (р=0,001). У пациентов с многоуровневыми поражениями зафиксированы следующие показатели ЛПИ: при поражении аортобедренного сегмента в сочетании с поражениями артерий ниже паховой складки - 0,3±0,02 (р=0,2); при сочетаниом поражении бедренно-подколенного и берцового сегментов -0,26±0,03 (р=0,05).

Виды поражений стоп были следующие: трофическая язва с поражением кожи и подкожной жировой клетчатки - у 18 (21,4%) больных; гнойно-некротическая /гранулирующая рана с распространением процесса на сухожилие и костные структуры - у 31 (36,9%); сухая гангрена 1 или нескольких пальцев стопы - у 20 (23,8%); влажная гангрена 1 или нескольких пальцев стопы - у 5 (5,9%); сухая гангрена дистальной части стопы или

пяточной области - у 4 (4,8%) и влажная гангрена дистальной части стопы или пяточной области/флегмоны стопы и голени отмечены у 6 (7,1%) пациентов.

Учитывая изолированный характер поражения подвздошной или бедренной артерии, у всех больных данной группы балл путей оттока по И.ИийегГогс! (1997) составлял от 1 до 3. Сохраненное дисталыюе русло позволяло провести максимальную реваскуляризацию. Характеристика больных основной группы по состоянию путей оттока представлена в табл. 1.

Таблица 1.

Распределение больных с многоэтажными поражениями в зависимости

от путей отгока по ЯиШсгГогс! (1997)

Баллы оттока Количество больных

абс. %

1 - 4 балла (2 и более условно проходимые артерии голени) 11 19,6

4,5 - 7 баллов (1 и более условно проходимые артерии голени) 25 44,6

7,5 - 8,5 балла (окклюзия 2 и стеноз 1 артерии голени) 11 19,6

> 8,5 балла (окклюзия всех артерий голени) 9 16,2

Всего 56 100

Наиболее сложную категорию составили 20 (35,7%) пациентов с поражением дистапьного русла голени (баллы оттока > 7,5). Выполнение реконструктивных операций у них весьма проблематично, что во многих стационарах является основанием для отказа в проведении реваскуляризации и способствует увеличению процента высоких ампутаций, летальности или тяжелой инвалидизации.

Нами прослежена зависимость тяжести деструктивных поражений стоп от состояния путей оттока (табл. 2). Абсолютное большинство больных - 60

(71,4%) имели баллы оттока до 7, что свидетельствовало о сохранении проходимости берцовых артерий, резервных коллатеральных связей и условий для реконструкции.

Таблица 2.

Состояние дистальпого артериального русла в зависимости от формы

гнойно-некротических поражений

Число Балл оттока по Rutherford

Тяжесть язвенно-некротических больных 1-4 4,5-7 7,5-8,5 9-10

изменении

Трофическая язва с поражением

кожи, подкожно-жировой 18 6 11 1 0

клетчатки

Гнойно-некротическая /гранулирующая рапа

с распространением процесса на 31 6 15 5 5

сухожилие, костные структуры

Сухая гангрена одного или

нескольких пальцев стопы 13 3 5 3 2

Влажная гангрена одного или

нескольких пальцев стопы 11 4 3 2 2

Сухая гангрена дистальной

части стопы 4 1 1 2 0

Влажная гангрена дистальной

части стопы 7 2 3 2 0

Всего: 84 22 38 15 9

С. баллами оттока > 7,5 оперированы 24 (28,6%) пациента, это соотношение обусловлено, по-видимому, тем, что большая часть больных с тяжелыми поражениями дистального артериального русла подвергается первичной ампутации ввиду необратимости ишемических повреждений.

В предоперационном периоде консервативное лечение обязательно включало адекватное обезболивание, антибиотикотерапию, коррекцию ишемических нарушений, основных видов обмена и реологических свойств крови, иммунокоррекцию, сеансы гипербарической оксигенации (ГБО), детоксикационные методы лечения. У 33 (39,2%) больных с СД

использовали диетотерапию, инсулинотерапию с последующим переводом на базис-болюсный метод. У 24 из 29 больных (с суточной гликемией > 7 ммоль/л) уровень глюкозы удалось снизить до 5,6±0,6 ммоль/л. Курс пульс-терапии с целью купирования неспецифического воспаления проведен 9 (10,8%) пациентам с ОТ.

В протокол обследования больных, которым планировалась реконструктивная операция с прогнозируемым введением антикоагулянтов, включали фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), которую выполняли всем пациентам. В 17 (20,2%) случаях были обнаружены язвенные дефекты (в 2 случаях - в антральном отделе желудка, а в 15 в луковице двенадцатиперстной кишки), которые потребовали противоязвенного лечения с контрольной ФГДС. Эксфузия аутокрови в количестве 300-400 мл применена у 31 (36,9%) пациента за 1 -2 сут до реконструктивной операции.

Лечение ран и язв заключалось в систематической очистке их от некротических масс и гноя с помощью специальных инструментов, антисептических препаратов, мазей. Необходимо отметить, что при отсутствии тенденции к отграничению сухого некроза дальнейшее ведение таких ран считалось бесперспективным. По экстренным показаниям после детоксикации, компенсации гемодинамики и показателей углеводного обмена выполняли паллиативные операции — вскрытие и дренирование флегмон стопы. Режимы ГБО перед проведением реконструктивных операций применили у 69 (82,1%) больных, в том числе у 28 (33,3%)-с СД и у 9 (10,7%)- с ОТ.

В результате проведения предоперационной подготовки получены: улучшение коронарного кровотока - у 78,8% больных; купирование ангинозных приступов, стабилизация АД и углеводного обмена, рубцевание язв желудка и двенадцатиперстной кишки - у 100% пациентов; прирост ТсРОг - у 27,4%; переход влажного некроза в сухой - у 18,2% больных. Все это свидетельствовало о крайней необходимости и высокой эффективности подготовительных мероприятий.

Реконструктивные хирургические вмешательства

Показаниями к реваскуляризирующим операциям на сосудах нижних конечностей были: а) изолированные и "многоэтажные" окклюзионно-стенотические поражения аортоподвздошного, бедренно-подколенного и берцового сегментов; б) проходимость 1 и более артерий голени; в) окклюзия всех артерий голени, но при сохраненной проходимости подколенной артерии.

Противопоказаниями к реконструктивно-восстановительным операциям на сосудах мы считали: возраст больных старше 75 лет; наличие выраженных сопутствующих заболеваний или тяжелых осложнений основного заболевания (диабетическая нефропатия, кардиопатия, энцефалопатия); сочетанное поражение стопы и голени гнойно-некрогическим процессом.

Нами выполнены следующие виды реваскуляризирующих операций с целью купирования критической ишемии (табл. 3).

Таблица 3.

Виды выполненных реваскуляризирующих операций

Вмешательство Коли бол абс. чество ьных %

Аортобедренное шунтирование 5 5,9

Подвзошно-бедренное шунтирование 9 10,7

БПШ выше щели коленного сустава 34 40,6

БПШ ниже щели коленного сустава 10 П,9

Профундопластика 8 9,6

Бедренно-тибиальное шунтирование 3 3,5

РЭД + РЭП 6 7,1

Артериализация венозного кровотока стопы 9 10,7

Всего 84 100

Примечание. БПШ - бедренно-подколенное шунтирование; РЭД -рентгеноэндоваскулярная дилатация; РЭП - рентгеноэндоваскулярное протезирование.

' С изолированными поражениями магистральных артерий оперированы 33,3% (28) больных. При этом следует отметить, что проксимальные поражения подвздошных сосудов лишь в 6,6% случаев приводили к развитию IV степени ишемии. Абсолютное большинство язвенно-некротических осложнений на стопе (93,4%) обусловлено вовлечением в патологический процесс бедренных и берцовых артерий.

При окклюзии аортобедренного сегмента основным хирургическим вмешательством остается аортобедренное (подвздошно-бедренное) шунтирование с созданием дистального анастомоза с ОБА, а при окклюзии ПБА - со стволом ГБА. Операции, при необходимости, дополняли эндартерэктомией с различными видами пластики. У 2 больных с изолированными окклюзиями подзвдошных артерий выполнено подвздошно-бедренпое и аортобедренное линейное шунтирование синтетическим протезом.

У 19% (16) пациентов с изолированными поражениями бедренно-подколенного сегмента выбор способа реваскуляризации с инфраингвинальной окклюзией диктовалось состоянием подколенной и берцовых артерий. Прямое включение в кровоток подколенной или хотя бы одной берцовой артерии обеспечивало кровоснабжение конечности и быстро устраняло ишемию.

БПШ выше щели коленного сустава мы выполнили в 8 (50%) случаях. Показаниями к данному вмешательству были: отсутствие гемодинамически значимых поражений аортоподвздошного сегмента, окклюзия ПБА и отсутствие или наличие гемодинамически значимого стеноза ГБА ( > 50%),а также и наличие проходимой подколенной артерии выше щели коленного

сустава с проходимой и функционирующей на всем протяжении хотя бы одной берцовой артерией.

БПШ ниже щели коленного сустава произведено у 3 (18,7%) больных. Показаниями к нему служили: отсутствие гемодинамически значимых поражений аортоподвздошного сегмента при окклюзии ПБА и ПА выше и на уровне щели коленного сустава, а также наличие проходимой ПА ниже щели коленного сустава, но проходимой на всем протяжении хотя бы одной берцовой артерии.

Бедренно-подколенное протезирование при окклюзии ПА на уровне щели коленного сустава с наложением дистапыюго анастомоза протеза с Г1А по типу «конец в конец» выполнено в 4 (25%) случаях. Пластика устья ГБА, ПБА, дистального отдела ОБА произведена у 1 (6,3%) больного.

При изолированных поражениях берцового сегмента с баллами оттока 9-10 выполнение прямых реконструктивных вмешательств из-за полного отсутствия дистального русла не представлялось возможным. В данной ситуации операцией выбора была артериализация венозного кровотока стопы. Показаниями для создания реверсивного кровотока мы считали окклюзию всех артерий голени при сохраненной проходимости подколенной артерии и путей притока. Артериализацию поверхностной венозной системы «in situ» выполнили у 7 (77,7%), а глубокой венозной системы - у 2 (22,3%) больных. Одним из самых важных условий функционирования аутовены являлось устранение препятствий для кровотока путем тщательного разрушения клапанного аппарата большой подкожной вены при помощи вальвулотома Le Maître. Одному больному при балле оттока 7,5 с проходимой ЗББА в нижней трети голени произведено подколенно-заднеберцовое шунтирование реверсированной аутовеной.

С многоуровневыми окклюзиями оперированы 56 (66,6%) больных, из них с поражением аортобедренного + бедренно-подколенного + берцового сегментов - 20 (35,7%), а с поражением бедренно-подколенного + берцового сегментов - 36 (64,3%) пациентов. Первым этапом проводили реконструкцию

проксимального блока, а затем - нижележащего пораженного артериального сегмента.

Оперативные вмешательства, выполненные у больных основной группы с многоуровневыми поражениями, были следующими образом: аортоглубокобедренное шунтирование - в 4 (7,2%) случаях, подвздошно-бедренное шунтирование - в 8 (14,2%), РЭД+РЭП ОПА - в 1 (1,8%), подвздошно-общебедренное + протезо-дистально-глубокобедренное шунтирование - в 2 (3,5%), бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава - в 22 (39,4%), бедренно-подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава - в 9 (16%), бедренно-тибиальное шунтирование - в 3 (5,4%), профундопластика - в 7 (12,5%) наблюдениях.

Одномоментную реконструкцию аортобедренного и бедренно-подколенного сегмента произвели у 3 (20%) больных. Показаниями к выполнению одномоментной двухуровневой реконструкции считались: окклюзия ствола ГБА + окклюзия ПБА (балл путей оттока > 8,5); диаметр ствола ГБА < 3 мм и отсутствие адекватных перетоков между системой ГБА и ПА. При ГПИ равном или > 0,4 требуется проведение дистальной реконструкции. В нашем исследовании у 14 (93,3%) больных ГПИ был < 0,4.

Аортобедренные реконструкции выполняли из лапаротомного доступа. При подвздошно-бедренном шунтировании использовали параректальный виебрюшинный доступ, а также доступ с пересечением прямой мышцы живота по Робу. При шунтирующих операциях в качестве пластического материала использовали дакроновые протезы «Уазси1ек», «1п1егуазси1аг», а также протезы из ПТФЕ фирм «Соге-Тех» и «Экофлон».

С учетом высокого риска инфицирования зон реконструкций нами применена стандартная схема мероприятий, направленная на профилактику гнойных осложнений, которая заключалась в быстрой санации гнойно-некротического очага, профилактическом применении как в интраоперационном, так и в послеоперационном периоде цефалоспоринов

III поколения, использовании операционных пленок с целью исключения контаминации кожи и операционной раны, а также минимальной травматизации тканей с активным дренированием ран не менее чем на сутки. В результате нагноение послеоперационной раны в верхней трети голени отмечено на 10-е сутки лишь у I (1,2%) больного после БПШ аутовеной «in situ». Рана санирована, ушига через 7 сут вторичными швами.

Таким образом, наличие язвенно-некротических поражений на стопе ишемического генеза не должно являться основанием для отказа больному в планировании и осуществлении сосудистой реконструкции, так как только восстановление артериального кровотока при ишемии IV степени дает реальный шанс на спасение конечности.

Санирующие и пластические операции на стопе

Сохранение опорной функции стопы - одна из основных задач лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями ишемической болезни нижних конечностей. Само по себе проведение реконструктивной операции по восстановлению магистрального кровотока не может гарантировать успех при ликвидации язвенно-некротических дефектов в дистальных отделах конечностей.

Выполнение симультанной радикальной некрэктомии у больных с гангреной дистальной части стопы с формированием макроскопически жизнеспособных мягкотканных лоскутов для последующего закрытия раны во всех случаях вело к значительному расширению зоны некроза, несмотря на увеличение притока артериальной крови. Попытки провести повторные широкие некрэктомии после успешной реваскуляризации нижней конечности также терпели неудачу.

Таким образом, нам предстояло ответить на основной вопрос, который позволил бы успешно ликвидировать раневые дефекты на стопе: в какие сроки после сосудистой реконструкции можно проводить некрэктомии и пластические операции на стопе, а также сформулировать критерии, определяющие эти сроки.

В основной группе 51 больному после сосудистой реконструкции выполнены оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию язвенно-некротических дефектов стоп, отнесенные к «малым ампутациям». Характеристика оперативных вмешательств отражена в табл. 4.

Таблица 4.

Виды санирующих и пластических операций на стопе у больных основной группы

Операция Количество больных

абс. %

Некрэктомия 7 13,7

Некрэктомия + кожная пластика 5 9,8

Ампутация 1 пальца 20 39,2

Ампутация 2 пальцев 8 15,7

Ампутация 3 и более пальцев 3 5,9

Дренирование флегмоны 3 5,9

Резекция пяточной кости 2 3,9

Резекция стопы на уровне сустава Лисфранка 2 3,9

Резекция стопы на уровне сустава Шопара 1 2

Всего 51 100

В зависимости от характера и распространенности деструктивного процесса на стопе все больные были разделены на 3 подгруппы: 1-я - с трофическими язвами; 2-я - с сухим некрозом и гангреной стопы; 3-я -с влажной гангреной стоп.

Тактика лечения больных с трофическими язвами заключалась в использовании антибактериальной терапии в сочетании с местным лечением язвы антисептическими растворами. После реваскуляризации у 33 (67,3%) пациентов отмечена положительная динамика в виде очищения язвы,

усиления репаративных процессов, что позволило в дальнейшем консервативными мероприятиями ликвидировать язвенные дефекты. У остальных 16 (32,7%) больных на фоне улучшения кровоснабжения конечности отмечены отграничение и увеличение зоны поражения с формированием некрозов, что потребовало в последующем проведения санирующих операций, сроки которых зависели от состояния путей оттока. Данная категория больных в последующем рассматривалась как пациенты с сухим некрозом стопы.

В подгруппу больных с влажной гангреной пальцев, дистальной части стопы или пяточной области/флегмоны стопы и голени вошли 13 (15,4%) больных. Учитывая наличие эндотоксикоза и риск инфицирования сосудистых трансплантатов, санация гнойно-некротических очагов в дистальных отделах конечностей проводилась до сосудистой реконструкции или симультанно с ней. Выполнены следующие виды операций: вскрытие и дренирование флегмоны - у 3 (23,1 %); трансметатарзальная резекция стопы -у 2 (15,4%); ампутация пальцев - у 5 (38,4%); некрэктомии - у 3 (23,1%) пациентов. Закрытие дефектов происходило после купирования явлений ишемии в более поздние сроки. После гильотинных ампутаций стопы и пальцев накладывались вторичные швы.

Подгруппу с сухой гангреной стоп составили 40 больных: 22 (44%) пациента с первичной сухой гангреной, 16 (32%) - из подруппы с трофическими язвами, у которых после реваскуляризации конечности отмечено увеличение зоны поражения в виде сухого некроза, а также 12 (24%) больных - после проведения санирующей операции по поводу влажной гангрены конечности. Сосудистая реконструкция у всех больных привела к быстрому и стойкому увеличению кровотока. Так, уже через 1 сут ЛПИ возрастал с исходного 0,25±0,03 до 0,71 ±0,2 и сохранялся в послеоперационном периоде без существенных колебаний, а прирост ТсР02 отмечен с 29 до 45 мм рт.ст., что позволяло в дальнейшем выполнять

пластические вмешательства на стопе в условиях значительного увеличения перфузионного наполнения микроциркуляторного русла.

Технически правильное выполнение санации гнойного очага, ампутации пальцев или сегментов стопы крайне важно в целях исключения дополнительной травмы и распространения инфекции. Наибольшую сложность представляли реконструктивные операции на стопе после предшествующих неоднократных и нерациональных локальных оперативных вмешательств без учета анатомических структур стопы, формы поражения, возможности последующего протезировании, возраста и массы тела больного, что требовало более взвешенного подхода к выбору хирургической тактики во избежание нивелирования результатов реваскуляризирующей процедуры.

По мерс накопления практического опыта нами было установлено, что основным временным фактором, влияющим на регресс артериальной ишемии, восстановление микроциркуляторного русла и формирование демаркационной линии является состояние магистрального кровотока ниже реконструированного сегмента, т.е. состояние путей оттока.

Наряду с обязательной предоперационной оценкой путей оттока анализировали прирост после операции ЛПИ и ТсРОг, последний измеряли через каждые 5 дней после операции. Больным с трофическими язвами размером менее 2 х 2 см проводили консервативное лечение, продолжали антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия, ежедневно выполнялись перевязки с повидон-йодом. У 50 (59,5%) больных с обширными трофическими язвами, гангреной пальцев, дистальной части стопы при бесперспективности самостоятельного заживления осуществляли различные виды санирующих и пластических операций на стопе при условии прироста ТсР02 в зоне предполагаемой операции > 40 мм рт. ст.

Данные о динамике роста Тс Р02 представлены в табл. 5.

Таблица 5.

Показатели роста Тс Р02 в зависимости от состояния путей оттока

Баллы оттока по Rutherford ТсР02, мм рт.ст.

1 сут 5 сут 10 сут 15 сут 20 сут 25 сут

1 -4 44 ±5 48 ±4 - - - -

4,5-7 35 ±4 36 ±3 40 ±2 42 ±3 43 ±2 -

7,5-8,5 29 ±4 31 ±3 34 ±4 36 ±5 39 ±4 42 ±6

9- 10 37± 3 39 ±4 40 ±3 41 ±4 43 ±2 44 ±3

В группе больных с изолированным поражением аортобедренного и бедренно-нодколенного сегментов (балл оттока по Rutherford < 4) в течение 1-х суток отмечен значительный прирост показателей ТсР02, что свидетельствовало о быстром восстановлении системы микроциркуляции и позволяло нам выполнять санирующие операции на стопе у этих больных симультанно с сосудистой реконструкцией или в течение нескольких суток после нее.

У пациентов с удовлетворительными путями оттока (сумма баллов от 4,5 до 7) ТсР02 достигал уровня > 40 мм рт.ст. лишь к 15-м суткам, а при плохих путях оттока - к 26-м суткам после реваскуляризации, что указывало на блок капилляров; прослеживалась прямая зависимость сроков восстановления системы микроциркуляции в тканях стопы от состояния дистального русла конечности.

При самых тяжелых поражениях (баллы 9-10), несмотря на практически полный артериальный блок на голени и стопе на фоне созданного реверсивного кровотока в 1-е сутки наблюдался активный прирост ТсР02, а уровень в 40 мм рт.ст. достигался в более ранние сроки, чем у больных с баллами оттока 7,5-8,5. Поэтому средние сроки вмешательств на стопе у этих больных сопоставимы с вмешательствами в группе больных с удовлетворительными путями оттока, так как после создания реверсивного кровотока морфологически пути оттока на голени представлены одним

сосудом (артерия г олени и артериализованная вена). В связи с этим, несмотря на ретроградный механизм заполнения капиллярного русла, артериализованную БПВ мы расценивали как одну артерию голени.

Таким образом, все 50 пациентов, которым 1-м этапом были выполнены различные виды реваскуляризирующих процедур с целью восстановления кровотока и купирования критической ишемии, были разделены на подгруппы в зависимости от состояния путей оттока. В последующем, на основании клинических (потепление конечности, появление демаркационной линии и грануляционной ткани) и инструментальных (прирост ЛПИ и показателей ТсР02) данных им были проведены пластические операции на стопе для ликвидации раневых и язвенных дефектов.

Сроки выполнения санирующих операций в зависимости от состояния путей оггока представлены в табл. 6.

Таблица 6.

Сроки выполнения реконструктивных операций на стопе в зависимости от состояния оттока (баллы по Rutherford)

Сроки выполнения хирургической обработки стопы, сут Состояние путей оттока, баллы

1-4 (хорошее) 4,5-7 (удовлетворительное) 7,5 - 8,5 (плохое) 9-10 (тяжелое)

Пределы колебаний 1-9 8-19 5-44 6-27

Средние сроки 3,7 14,5 26,3 19,8

Количество больных абс. 15 14 13 8

% 30 28 26 16

Несмотря на то, что временной диапазон проведения пластического этапа на стопе в каждой подгруппе варьировал от 8 до 44 сут, по нашему мнению, наиболее адекватно этот параметр отражают именно средние цифры. Сокращение сроков между сосудистым и гнойным этапами может

нивелировать эффективность реваскуляризации. Так, в 2 случаях после успешно выполненной реконструктивной операции (ЛПИ после операции в среднем составлял > 0,7) с баллами оттока соответственно 7 и 8,5 хирургические манипуляции на стопе выполнялись в более ранние сроки (через 5 и 7 дней), что привело к прогрессированию гангрены и послужило причиной выполнения высокой ампутации конечности на фоне функционирующего сосудистого трансплантата. В остальных 48 (96%) случаях удалось добиться заживления стоп.

Результаты лечения

Оценку ближайших и отдаленных результатов хирургического и консервативного лечения оценивали по показателям сохранности конечности, проходимости зоны реконструкции, купированию критической ишемии и легальности.

В подгруппе с изолированными поражениями летальных случаев на госпитальном этапе не отмечено. Во всех случаях проведенная реваскуляризация позволила купировать ишемические боли покоя в пораженной конечности. В раннем послеоперационном периоде тромбоз реконструированного сегмента (у 3 больных) отмечен после выполнения артериализации венозного кровотока стопы в течение 1-х суток после операции, причиной осложнения явились не полностью разрушенные клапаны БПВ. Повторная вальвулотомия ствола БПВ позволила восстановить артериальный кровоток по вене к стопе.

Таким образом, в результате проведенных хирургических вмешательств у всех 28 (100%) больных с изолированным поражением получены положительные результаты. На момент выписки из стационара все артериальные реконструкции функционировали, что позволило сохранить конечности.

В подгруппе из 56 человек с поражением нескольких артериальных сегментов на госпитальном этапе умерли 2 (3,5%) больных, в обоих случаях причиной летального исхода явился остро развившийся ИМ. Купировать

явления КИНК и сохранить конечность удалось у 53 (94,6%) больных, лишь в 1 случае на фоне функционирующего БПШ выполнена высокая ампутация конечности. Ретроспективный анализ позволил предположить, что причиной неудачи на фоне адекватно проведенной реконструкции у больного с баллом оттока 7 явилось раннее санирующее вмешательство на стопе (через 8 сут) - микроциркуляторное русло еще не было готово к хирургической агрессии.

Сравнительная оценка эффективности различных видов лечения показала, что в группе реконструктивных операций сохранность конечностей и проходимость шунтов составила 96,4% с летальностью 2,3%. В то же время в контрольной группе конечность удалось сохранить только у 42,4% больных с летальностью 4,5%, что свидетельствует о значительно большей эффективности реваскуляризирующих оперативных вмешательств.

В ближайшем послеоперационном периоде положительный результат (восстановление магистрального кровотока, сохранность конечности, купирование КИНК) достигнут в 81 (96,4%) наблюдений, а неудовлетворительный - в 3 (3,6%) случаях. 2 пациента умерли, причиной летального исхода был ИМ; одному больному произведена ампутация конечности. В отдаленном периоде в сроки до 24 мес результаты прослежены у 62 (73,8%) больных, при этом положительные результаты получены у 85,7% пациентов, проходимость шунтов сохранена у 74%, неудовлетворительные результаты отмечены у 14,3% больных.

Прогнозирование результатов хирургического лечения

Основой обучающей информации для создания математической модели с целью прогнозирования сохранности конечности стали клинико-лабораторные данные, касающиеся 150 больных из общей базы наблюдений (п = 150). Для определения степени влияния проанализированных факторов на сохранность конечности применен метод логистической регрессии, который позволил оценить степень влияния различных факторов и создать

математическую модель для прогнозирования сохранности конечности при гнойно-некротических поражениях ишемнческого генеза.

В качестве признаков, включаемых в модель как независимые факторы, определена совокупность клинико-лабораторных признаков и методов лечения, имеющих статистически значимую, достоверную корреляционную связь с сохранностью конечности. После логического анализа и оценки статистических связей исходных данных с помощью корреляционного анализа для дальнейшего исследования в обучающую матрицу было включено 5 признаков из 70, которые имели умеренную (0,3<г<0,7) или слабую (г<0,3) статистически значимую (р<0,05) корреляционную связь с сохранностью конечности:

1) степень деструктивных изменений на стопе по Wagner (rs = - 0,3);

2) наличие болей в покое (ф = - 0,3);

3) реконструктивная операция (ф = 0,6);

4) Тс Р02 (г = 0,7);

5) сроки гнойного этапа (г = - 0,4).

Основными задачами моделирования являлись оценка степени влияния различных «входных» факторов на сохранность конечности и выделение из них наиболее весомых, что позволяет оптимизировать лечебную тактику при данном заболевании. В задачи моделирования входил также прогноз сохранности конечности по данным врачебного осмотра и обязательного лабораторного и инструментального исследования. По сути такая модель является экспресс-прогнозом, так как строится на основании минимально достаточного числа признаков. В качестве прогнозируемого «фактора-отклика» оценивали: а) благоприятный исход: конечность сохранена - код 1;

6) неблагоприятный исход: конечность ампутирована - код 0.

Расчеты произведены с помощью модуля Logistic Regression из пакета прикладных программ Statistica for Windows 5,5. В логистическую регрессионную модель включены 5 признаков, перечень которых, коэффициенты модели и уровень их значимости приведены в табл. 7.

Таблица 7.

Признаки, включенные в логистическую регрессионную модель прогноза сохранности конечности

№ Наименование и градации признаков Код Коэффициент модели Р

1 Степень деструктивных изменений на стопе по Р.'\\^пег х, -1,3 0,14

2 Наличие болей в покое х2 -0,8 0,57

3 Реконструктивная операция Х3 8,0 0,001

4 Тс Р02 Х4 5,0 0,04

5 Сроки гнойного этапа Х5 -2,6 0,0005

6 Константа В0 -6,4 0,34

Полученная логистическая регрессионная модель имеет вид:

СК= _ЕХР(- 6,4-Т,ЗХ|-0,8 Х2+8,0 Х3+5,0 Х4-2,6 Х5)_

(1+ ЕХР(- 6,4-1,3 Х,-0,8 Х2+8,0 Х3+5,0 Х4-2,6 Х5), где СК - вероятность сохранности конечности (сохранность конечности

ожидается при СК>0,5; ампутация конечности ожидается при СК<0,5).

X] - степень деструктивных изменений на стопе по Р.\Угщпег (1981):

0 - язвенный дефект отсутствует, но есть сухость кожи, клювовидная деформация пальцев, выступание головок метатарзальных костей, другие костные и суставные аномалии;

1 - поверхностная язва без признаков инфицирования;

2 - глубокая язва, но без вовлечения в процесс костной ткани;

3 - глубокая язва с образованием абсцесса, с вовлечением в процесс костных структур;

4 - ограниченная гангрена (пальца или части стопы);

5 - гангрена всей стопы; Х2 - наличие болей в покое:

- отсутствие болей в покое - 0 баллов;

- боли в покое - 1 балл;

Х3 - реконструктивная операция:

- не выполнялась - 0 баллов;

- выполнялась - 1 балл; Х4-ТсР02:

- 10 - 20 мм рт. ст. - 1 балл; -21-30 мм рт. ст-2 балла;

- 31 - 40 мм рт. ст - 3 балла;

- > 40 мм рт. ст. - 4 балла.

Х5 - сроки гнойного этапа после реконструктивной операции:

- не выполнялся - 0 баллов;

- 1 - 5-е сутки - 1 балл;

- 6 - 10-е сутки - 2 балла;

- 11 - 15-е сутки - 3 балла;

- позже 16 сут - 4 балла.

Далее с помощью вычисленных коэффициентов логистической регрессионной модели мы рассчитали прогностическую вероятность сохранности конечности в каждом случае и сравнили полученные результаты с реальными данными. В дальнейшем была определена информационная способность модели (точность прогноза) по совокупное™ признаков (табл.8).

Таблица 8.

Информационная способность логистической регрессионной модели (точность прогноза)

Информационная способность модели, % Число больных

Наблюдаемый исход ампутация конечности (прогноз) конечность сохранена (прогноз) итого

Ампутация конечности 94,7 36 2 38

Конечность сохранена 99,1 1 111 112

Всего 96,9 37 113 150

В результате в группе больных с ампутациями исследуемая модель обеспечивала совпадение прогнозируемого исхода с реальным в 94,7%

случаев, в группе больных с сохраненными конечностями - в 99,1% случаев. Общая информационная способность составила 96,9%. Чувствительность логистической регрессионной модели составила 94,7%, специфичность -99,1%, безошибочность - 98,0%, доля ложноотрицательных ответов (ошибка 1-го рода) 5,3%, доля ложноположительньгх (ошибка 2-го рода) - 0,9%.

По знаку коэффициентов модели (к) и величине отношения шансов (ОЯ) можно судить о степени влияния каждого изучаемого фактора на сохранность конечности (табл. 9).

Таблица 9.

Отношение шансов и доверительные интервалы

№ п/п Наименование и градации признаков Отношение шансов (OR) Доверительный интервал (Cl)

1 Степень деструктивных изменений на стопе по F.Wagner 0,26 0,04-1,56

2 Наличие болей в покое 0,46 0,03 - 6,8

3 Реконструктивная операция 2905,5 23,6-357409,9

4 ТсР02 127,0 1,3- 12309,1

5 Сроки гнойного этапа 0,07 0,02-0,31

В результате анализа базы данных установлено, что риск ампутации конечности увеличивают: степень деструктивных изменений на стопе по F.Wagner - в 0,3 раза; наличие болей в покое - в 0,5 раза; сроки выполнения гнойного этапа - в 0,07 раза. Снижают риск ампутации: реконструктивная операция на артериях конечностей - в 2905,5 раза; повышенный уровень ТсР02 после реконструктивной операции на артериях - в 127,0 раз.

Для выбора метода оперативного лечения - прямой реваскуляризации конечности или артериализации венозного кровотока стопы мы использовали метод дискриминантного анализа из пакета прикладных программ Statistica for Windows с построением линейных классификационных функций (ЛКФ) для каждого вида оперативного вмешательства. Обучающая информация была представлена в виде матрицы наблюдений, включающей 3 признака,

определенных у 84 больных и представляющих собой баллы артериального оттока по Rutherford по 3 артериальным сегментам: аоргобедренному, бедренно-нодколенному и берцовому. Баллы артериального оттока рассчитывали по результатам ангиографического исследования магистральных сосудов нижних конечностей. В матрице обучающей информации содержатся значения баллов артериального опока по 3 артериальным сегментам и групнировочный признак, указывающий, к какой группе относится больной. Группа, в которой была выполнена прямая реконструктивная операция на магистральных артериях, включала 75 больных; ее группировочный признак - 1. Больные, которым выполнена артериализация венозного кровотока стопы ( 9 пациентов), были объединены в группу с признаком 2.

Выявлено, что наиболее информативными признаками при выборе вида операции, являются характеристики оттока по бедренно-подколенному и берцовому сегментам.

Линейные классификационные функции рассчитывали по формулам: Р = -12,0+0,79Х1+2,5Х2+1,13Х3; А = -11,3+0,55Х [+0,72Х2+1,89Хз, где Р - прямая реконструкция, А - артериализация, Х[ - балл оттока по Rutherford по аортобедренному сегменту, Х2 - балл оттока по бедренно-подколенному сегменту, Х3 - балл оттока по берцовому сегменту.

Отнесение больного к 2 группам оперативного лечения выполняется по максимальному значению ЛКФ после подстановки в обе формулы значений индекса Rutherford. Так, если значение Р>А, больному следует выполнить прямую реконструктивную операцию, а если Р<А - артериализацию. Установлено, что предлагаемая модель обеспечивает совпадение прогнозируемого вида оперативного лечения с реальным в 95,7% случаев. В группе больных, которым выполнена артериализация венозного кровотока, совпадение прогнозируемого результата с реальным составило также 95,7%.

Для выбора оптимальных сроков некрэктомии был использован метод многофакторного регрессионного анализа с построением линейного уравнения регрессии. После логического анализа и оценки статистических связей исходных данных с помощью корреляционного анализа для дальнейшего исследования в обучающую матрицу включено 4 признака из 70, которые имели умеренную (0,3<г<0,7) или слабую (г<0,3) статистически значимую (р<0,05) корреляционную связь со сроками некрэктомии: X, -степень деструктивных изменений на стопе (rs = 0,2); Х2 - прямая артериальная реконструкция (<р = 0,4); Хз - артериализация венозного русла (ф = 0,3); Х( - балл артериального оттока по Rutherford (г = 0,2).

Модель для вычисления оптимального срока выполнения некрэктомии получена методом пошагового регрессионного анализа. Отбор значимых факторов для включения в модель проведен при уровне F=1, что обеспечивает уровень значимости коэффициентов р<0,30, а достоверность 1-р>0,70. Коэффициенты модели (В) для факторов, включенных в модель, и их значимости (p-level) представлены в табл.9.

Таблица 9

Коэффициенты модели (В) и их значимости (p-level)

Фактор BETA St. Err. ofBETA В St. Err. of В t p-level

Intercpt -10,1901 1,915022 -5,32113 0,000000

X, 0,306321 0,064269 2,3494 0,492923 4,76625 0,000005

х2 0,584889 0,066539 6,7009 0,762323 8,79014 0,000000

Хз 0,355561 0,067632 8,5756 1,631181 5,25733 0,000001

х„ 0,204325 0,066779 0,3921 0,128153 3,05972 0,002640

Модель имеет вид: Т = -10,2 + 2,3 X, + 6,7 Х2 + 8,5 Х3 + 0,4 Х4> где Т - оптимальное время выполнения некрэктомии после реконструктивной операции. Знаки коэффициентов модели отражают прямую связь факторов с параметром Т. Степень и значимость влияния факторов на параметр Т рассчитывается по величине стандартизованных коэффициентов регрессии BETA из табл. 10.

Таблица 10.

Степень и значимость влияния факторов на сроки некрэктомии

Фактор ВЕТА Степень влияния Кь % р-1е\'е!

X, 0,306321 9,1 0,000000

х2 0,584889 17,7 0,000005

Хз 0,355561 10,8 0,000000

х4 0,204325 6,2 0,000001

Данные табл.10 свидетельствуют, что наибольшее влияние на параметр Т (сроки санирующих и пластических операций после сосудистой реконструкции) имеет фактор Х2, затем - факторы Х1( Хь Х4. Коэффициент детерминации (информационной способности модели) ШЮ,44.Уровень значимости модели р<0,000001, при Р(4,15)=28,48. Стандартная ошибка, используемая для построения 95% доверительного интервала прогнозируемого значения Т, равна 4,4.

Таким образом, в оперативном лечении больных с язвенно-некротическими поражениями дистальных отделов конечностей использован 3-этанный принцип: вскрытие и некрэктомия; реваскуляризация конечности; закрытие раневых дефектов стоп пластическими методами. Последний этап зачастую расчленялся на несколько операций в зависимости от готовности ран к пластическим операциям. Разработанная схема последовательного комплексного лечения больных с ишемией нижних конечностей IV степени охватывает все стороны этой многогранной проблемы, в которой учтены патогенез облитерирующих поражений, клинические формы, уровни окклюзионного поражения, нарушения обменных процессов, а также изменения функций основных органов и систем.

Результаты проведенного исследования полностью подтверждают наметившуюся в последние годы тенденцию на восстановление кровотока при язвенно-некротических поражениях всеми возможными хирургическими способами. Отдавая предпочтение прямым методам реваскуляризации как наиболее эффективным, не следует при тяжелых периферических

поражениях отказываться от методов создания реверсивного кровотока, которые расширяют хирургические возможности в лечении этой тяжелой категории больных.

ВЫВОДЫ

1. Больным с влажной гангреной или флегмоной стопы проводится 3-этапное хирургическое лечение: санация гнойного очага сразу после поступления в стационар, сосудистая реконструкция и закрытие раневого дефекта стопы. Пациенты с сухим некрозом дистальных отделов конечности оперируются в 2 этапа: реваскуляризация и санирующая операция на стопе.

2. В предоперационном периоде стандартная ангиотропная терапия проводится всем больным, независимо от этиологии облитерирующего заболевания; антибактериальная терапия назначается при наличии гнойного очага с явлениями эндотоксикоза. При диабетической ангиопатии показан перевод на инсулинотерапию, а пациентам с тромбангиитом при наличии активности воспалительного процесса - проведение курса пульс-терапии.

3. Имеется прямая зависимость тяжести язвенно-некротических поражений на стопе от состояния сосудистого русла: чем выше балл путей оттока по Rutherford и чем больше поражено артериальных сегментов, тем тяжелее и обширнее очаги деструкции дистальных отделов конечностей.

4. Реконструктивные операции проводятся больным при условии проходимости хотя бы одной артерии голени, т.е. при баллах оттока в пределах 1-8,5. При отсутствии условий реконструктивной операции и баллах оттока 9-10 выполняется артериализация венозного кровотока стопы как единственная возможность сохранить конечность.

5. Противопоказаниями к реваскуляризирующим операциям на сосудах являются сочетанное поражение стопы и голени гнойно-некротическим процессом, наличие у больного необратимой ишемии конечности, выраженные сопутствующие заболевания.

6. Профилактика инфицирования сосудистых трансплантатов включает интраоперационное внутривенное введение цсфалоспоринов Ш поколения и использование операционных защитных пленок, исключающих возможность контаминации раны и кожи. Дальнейшая антибактериальная терапия проводится по схеме в зависимости от стадии раневого процесса и состояния раны на стопе.

7. Основными факторами, влияющими на сроки выполнения санирующего этапа по закрытию дефектов стоп после реваскуляризации, являются состояние путей оттока по Rutherford и степень прироста TcPOj в послеоперационном периоде. Средние сроки выполнения вмешательств на стопе составили при состоянии путей оттока в пределах 1-4 баллов - 3,7 сут, при 4,5-7 баллах -14,4 сут, при 7,5-8,5 балла - 26,3 сут и при 9-10 баллах - 19,8 сут. Артериализованная вена расценивается как одна функционирующая артерия голени.

8. В ближайшем послеоперационном периоде в группе больных, которым была проведена реваскуляризация, частота купирования явлений критической ишемии и процент сохранности конечностей составил 96,4%, в контрольной группе (консервативное лечение) конечность удалось сохранить у 42,4% больных, а критическую ишемию купировать у 33,3%.

9. Увеличивают риск ампутации конечности: степень деструктивных изменений на стопе - в 0,3 раза, наличие боли покоя - в 0,5 раза, сроки выполнения гнойного этапа - в 0,07 раза. Снижают риск ампутации конечности: реконструктивная операция - в 2905,5 раза; повышенный уровень TcPOi после реконструктивной операции на артериях - в 127,0 раз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Каждый больной с язвенно-некротическими изменениями стоп на фоне облитерирующего поражения магистральных артерий должен быть осмотрен сосудистым хирургом с определением ЛПИ на предмет проведения ангиографии и возможной реваскуляризации.

2. Ангиографическое исследование выполняется всем без исключения больным с обратимой ишемией нижних конечностей IV степени.

3. Комплексная консервативная ангиотропная, антибактериальная терапия, лечение ран и язвенных дефектов на стопе начинается сразу после поступления больного в стационар.

4. При сахарном диабете назначается инсулинотерапия независимо от типа диабета, а пациентам с облитерирующим тромбангиитом после определения активности процесса проводится пульс-терапия.

5. Очаг гнойного воспаления и влажной гангрены на стопе должен быть ликвидирован по экстренным показаниям в день поступления.

6. При обратимой ишемии попытка выполнить реконструктивную операцию должна предшествовать первичной ампутации даже при негативных данных ангиографического исследования.

7. Выбор метода реваскуляризации базируется на характере окклюзионного поражения по TASC II и состоянии путей оттока по Rutherford, полученных при ангиографическом исследовании с обязательной визуализацией артерий голени и стопы. При балле путей оттока < 8,5 реконструктивные сосудистые операции являются основным методом лечения пациентов с язвенно-некротическими поражениями. При балле оттока, превышающем указанную цифру, необходимо рассматривать вариант дистального шунтирования, а при баллах путей оттока 9-10 остается шанс спасти нижнюю конечность за счет выполнения артериализации венозного кровотока стопы.

8. Медикаментозная поддержка и контроль системы микроциркуляции, вязкости и реологических свойствах крови в послеоперационном периоде являются важнейшими составляющими успешной сосудистой реконструкции.

9. Антикоагулянтная терапия в течение 7-9 сут должна быть обязательным компонентом лечения после дистальных реконструкций и создания реверсивного кровотока на стопе.

10.Сроки закрытия раневых и язвенных дефектов на сгоне после реконструкции зависят от состояния путей оттока: чем меньше баллов путей оттока по Rutherford, тем быстрее можно провести санирующий этап.

11 .У больных с тяжелым поражением дистального русла при 7-8,5 баллах путей оттока необходимо проводить закрытие дефекта стопы не ранее чем через 25 сут после реваскуляризации.

12. Консервативное лечение и непрямые методы реваскуляризации у больных с ишемией нижних конечностей IV степени могут быть применены только при абсолютных противопоказаниях к сосудистой реконструкции или тяжелом состоянии больного.

13. Прогнозирование выбора метода и исхода реконструктивно-восстановительной операции, а также сохранения конечности должно основываться на показателях прироста ТсР02 на стопе после реконструктивной операции, степени деструктивных изменений и сроках выполнения гнойного этапа на стопе.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ IIO ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Марчик В.В., Моисеев П.Н., Малахов Ю.С. Реконструктивные операции у больных с атеросклеротическими поражениями дистального артериального русла нижних конечностей // Материалы итоговой научно-методической конференции 32 ЦВМКГ. - М., 1994.-С.34.

2. Марчик В.В., Моисеев П.Н., Малахов Ю.С. Сравнительная оценка поясничных симпатэктомий и консервативного лечения при дистальных формах атеросклероза сосудов нижних конечностей // Материалы итоговой научно-методической конференции 32 ЦВМКГ. - М., 1994.-С.37.

3. Малахов Ю.С., Моисеев П.Н., Евдокимов А.Г. и др. Особенности предоперационной подготовки к комбинированным оперативным

вмешательствам // Материалы итоговой научно-методической конференции 32 ЦВМКГ. - М„ 1994. - С.36.

4. Моисеев П.Н., Малахов Ю.С., Марчик В.В. Комплексное лечение диабетических ангиопатий // Материалы итоговой научно-методической конференции 32 ЦВМКГ. - М., 1994. - С.40.

5. Малахов Ю.С., Моисеев П.Н., Евдокимов А.Г. и др. Сочетание рентген-интервенционных и традиционных методов реваскуляризации нижних конечностей // Материалы научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н.Бурденко "Клиническая ангиология. Современные достижения, перспективы диагностики и лечения".-М., 1994.-С.43.

6. Шебряков В.В., Егин Е.И., Малахов Ю.С. и др. Рентгенохирургические методы лечения окклюзионно-стеноти-ческих поражений сосудов нижних конечностей // Материалы научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н.Бурденко "Клиническая ангиология. Современные достижения, перспективы диагностики и лечения". - М., 1994. - С.35.

7. Малахов Ю.С., Моисеев П.Н., Марчик В.В. Роль этажной доп-плеросфигмоманометрии в топической диагностике поражений артерий нижних конечностей // Материалы итоговой научно-практической конференции 1 ВМОЛГ "Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины". - С.-Петербург, 1995. -С. 123.

8. Малахов Ю.С., Моисеев П.Н., Шебряков В.В. и др. Комбинированные операции в комплексном лечении многоэтажных поражений артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1995. - №2,- СМ.

9. Марчик В.В., Малахов Ю.С., Моисеев Г1.Н. и др. Поясничная симпатэктомия в лечении больных атеросклерозом периферического артериального русла нижних конечностей // Материалы научно-

практической конференции "Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов". - С.Петербург, 1997. - С. 129.

Ю.Малахов Ю.С., Марчик В.В., Моисеев ГШ. Факторы риска поздних рсоклюзий после реконструктивных вмешательств на артериях нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1997.— С.63.

11.Марчик В.В., Малахов Ю.С., Моисеев П.Н. Тактические ошибки в хирургическом лечении ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1997,-№3. - С.64.

12.Марчик В.В., Малахов Ю.С., Моисеев П.Н. Профилактика ранних осложнений после реконструктивных операций по поводу ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1997. -№3. - С.65.

13.Малахов Ю.С., Марчик В.В., Токарев К.Ю. Хирургическая тактика при тромбозах в аоргоподвздошной зоне после реконструктивных операций по поводу ишемии нижних конечностей // Материалы научной конференции, посвященной 80-лстию профессора М.В.Портного. - Купавна, 2002. - С.46.

М.Малахов Ю.С., Марчик В.В., Токарев К.Ю. Роль глубокой артерии бедра в компенсации ишемии при поражении артерий нижних конечностей // Материалы научной конференции «Оказание

- специализированной хирургической помощи при травмах и ранениях сосудов». - Красногорск, 2002. - С.77.

15.Малахов 10.С., Марчик В.В., Токарев К.Ю. и др. Эндоскопическая симпатэкгомия в лечении заболеваний сосудов конечностей // Материалы научной конференции «Оказание специализированной хирургической помощи при травмах и ранениях сосудов». -Красногорск, 2002. - С.78.

16.Малахов Ю.С., Марчик В.В., Токарев К.Ю. Профундоплаетика или протезирование ствола глубокой артерии бедра? // Вестник НЦССХ им.А.Н.Бакулева. - 2003(3). -№11. - С. 141.

17.Токарев К.Ю., Малахов Ю.С., Марчик В.В. и др. Эндовидеохирургическая симпатэктомия в лечении дистальных поражений артерий нижних конечностей // Вестник НЦССХ им.А.Н.Бакулева. - 2002(3). - № 11. - С. 161.

18.Малахов Ю.С., Марчик В.В., Токарев К.Ю. Применение сосудистых протезов "Гортекс" в лечении окклюзирующих заболеваний магистральных сосудов нижних конечностей // Материалы научно-практической конференции, посвященной 20-летию 32 ЦВМКГ. -Купавна, 2003. - С.40-41.

19.Малахов Ю.С., Токарев К.Ю., Марчик В.В. Эффективность использования препарата «Вазапростан» в лечении критической ишемии нижних конечностей // Материалы научно-практической конференции, посвященной 20-летию 32 ЦВМКГ. - Купавна, 2003. -С.41-42.

20.Малахов Ю.С., Нахабин О.Ю., Марчик В.В. Сравнительная оценка методов реваскуляризации нижних конечностей через систему глубокой артерии бедра // Материалы 15-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. - Петрозаводск, 2004. - С. 175-177.

21. Малахов Ю.С., Марчик В.В., Молочников А.Ю. и др. Алгоритм лечения больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей ишемического генеза // Материалы научно-практической конференции «Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии». -Новокузнецк, 2006. - С.83-84.

22.Малахов Ю.С., Марчик В.В., Аверьянов Д.А. и др. Непосредственные результаты бедренно-подколенного

шунтирования ниже щели коленного сустава комбинированным трансплантатом // Материалы научно-практической конференции «Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии». - Новокузнецк, 2006. - С.84-85.

23.Малахов Ю.С., Марчик В.В., Аверьянов Д.А. и др. Хирургическое лечение больных с язвенно-некротическими поражениями нижних конечностей ишемического гепеза // Бюллетень Международного научного хирургического общества. - 2006; 1(3) : 61-62.

24. Цынаков А.И., Васютык Б.М., Малахов Ю.С. и др. Возможности сосудистой хирургии на Военно-Морском Флоте // Военно-медицинский журнал. - 2008. - №4. - С.56.

25. Малахов 10.С., Аверьянов Д.А., Молочников А.Ю. и др. Хирургическое лечение больного с ишемической гангреной стоны и терминальной стадией хронической почечной недостаточности // Врач скорой помощи. - 2007. - №11. - С.68-70.

26.Малахов Ю.С., Зотиков А.Е., Митиш В.А. и др. Лечение хронической ишемической болезни нижних конечностей в язвенно-некротической стадии // Врач. - 2007. — №11. - С.44-46.

27.Малахов Ю.С., Марчик В.В., Аверьянов Д.А. и др. Оценка метода реваскуляризации у больных с язвенно-некротической стадией ишемии нижних конечностей в зависимости от состояния дистального артериального русла // Вестник НЦССХ им.А.Н.Бакулева. - 2007(8). -№6. - С.135.

28.Малахов Ю.С., Марчик В.В., Аверьянов Д.А. и др. Этапность хирургического лечения больных с ишемической гангреной нижних конечностей // Вестник НЦССХ им. А.Н.Бакулева. - 2007(8). - №6. - С.112.

29.Малахов Ю.С., Иванов A.B., Марчик В.В. и др. Непосредственные результаты хирургического и консервативного методов лечения

больных с язвенно-некротическими поражениями нижних конечностей ишемического генеза // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины», посвященной 25-летию 32 ЦВМКГ. -Купавна, 2008.-С.106.

30.Малахов Ю.С., Иванов A.B., Аверьянов Д.А. и др. Особенности течения деструктивных форм поражений стоп у больных с облитерирующим атеросклерозом, сопутствующим сахарным диабетом и облитерирующим тромбангиитом. // Материалы 19-й международной конференции «Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов?». - Краснодар, 2008. - С.207.

31.Малахов Ю.С., Аверьянов Д.А., Иванов A.B. и др. Профилактика инфицирования сосудистых трансплантатов после реконструктивных операций у больных с ишемической гангреной // Материалы 19-й международной конференции «Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов?». -Краснодар, 2008. - С.204.

32.Малахов Ю.С., Аверьянов Д.А., Иванов A.B. и др. Выбор оптимального срока некрэктомии на стопе после реконструктивного вмешательства на сосудах // Материалы 19-й международной конференции «Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов?». - Краснодар, 2008. - С.205.

33.Малахов Ю.С., Аверьянов Д.А., Иванов A.B. Артериализация венозного кровотока стопы у больных с IV стадией ишемии нижних конечностей // Вестник НЦССХ им.А.Н.Бакулева. - 2008(9). - №6. -С.116.

34.Малахов Ю.С., Аверьянов Д.А., Иванов A.B. и др. Использование операционной пленки «Stery-Drape» для профилактики гнойных осложнений в сосудистой хирургии // Вестник НЦССХ им.А.Н.Бакулева. - 2008(9). - №6. - С. 137.

35.Малахов Ю.С., Аверьянов Д.А., Иванов A.B. и др. Хирургическое лечение больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы // Вестник НЦССХ им.А.Н.Бакулева. -2008(9). - №6.-С. 137.

36.Малахов Ю.С., Аверьянов Д.А., Марчик В.В. и др. Лечение больных с IV стадией ишемии нижних конечностей на фоне окклюзирующих поражений артерий ниже паховой складки // Врач. - 2008. - №8. - С. 51-52.

37.Малахов Ю.С., Марчик В.В., Аверьянов Д.А. и др. Артериализация венозного кровотока стопы у больных с IV стадией ишемии нижних конечностей // Военно-медицинский журнал. - 2008. - №10. - С.47-48.

38.Малахов Ю.С., Аверьянов Д.А., Иванов A.B. Прогнозирование сохранности конечности при гнойно-некротических поражениях стоп ишемического генеза // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова. - 2008(3). - №2. - С.28-31.

39.Кохан Е.П., Малахов Ю.С. О сроках санирующей операции при язвенно-некротических поражениях нижних конечностей // Врач. -2008. - №12. - С.67-68.

40. Кохан Е.П., Малахов Ю.С., Марчик В.В. и др. Ишемическая

- гангрена нижних конечностей - ампутация или реваскуляризация? //

Военно-медицинский журнал. - 2008. - №12. - С.46.

41. Малахов Ю.С., Аверьянов Д.А,, Иванов A.B. Анализ результатов хирургического лечения больных с гнойно-некротическими поражениями ишемического генеза // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2009. - №1. - С.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

БПВ - большая подкожная вена

БГП11 - бедренно-подколенный шунт (шунтирование)

ГБА - глубокая бедренная артерия

ГБО - гипербарическая оксигенация

ГПИ - глубокобедренно-подколенный индекс

ЗББА - задняя болынеберцовая артерия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КИНК - критическая ишемия нижних конечностей

ЛКФ - линейные классификационные функции

ЛГШ - лодыжечно-плечевой индекс

ОАС - облитерирующий атеросклероз

ОБА - общая бедренная артерия

ОПА - общая подвздошная артерия

ОТ - облитерирующий тромбангиит

ПА — подколенная артерия

ПБ А - поверхностная бедренная артерия

11СЭ - поясничная симпатэктомия

ПТФЭ - политетрафторэтилен

РЭД - рентгеноэндоваскулярная дилатация

РЭП - рентгеноэндоваскулярное протезирование

СД - сахарный диабет

ТсР02 - транскутанное напряжение кислорода в тканях УЗДГ ультразвуковая допплерография ФГДС - фиброгастродуоденоскопия ЭКГ - электрокардиография

Отпечатано ООО "Тильзит-полиграф" 234-61 -60/8-916-232-80-30 тираж 100 экз. заказ от 15.01.2009 г.

Актуальность проблемы

Декомпенсация кровообращения с развитием критической ишемии нижних конечностей (КИНК) в 20-70% случаев осложняет течение хронических облитерирующих заболеваний периферических артерий (Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997; Wolfe J., 1986; Selvin Е., Erlinger Т., 2004).

У 42-67% пациентов с КИНК развиваются язвенно-некротические поражения дистальных отделов конечностей (IV степень ишемии по Fontein -Покровскому), которые всегда приводят к длительной временной или стойкой потере трудоспособности, значительному снижению качества жизни, смене профессии, а порой и к летальному исходу (Дедов И.И. и соавт., 1998; Белов Ю.В. и соавт., 1999; Чупин A.B., 1999; Кохан Е.П., Заварина И.К., 2000; Гавриленко A.B., Скрылев С.И., 2004; Затевахин И.И. и соавт., 2005; Фокин A.A. и соавт., 2007; Lepantalo М., 1996; Beard J., Ouriel К., 2001; TASC II, 2007).

Лечение больных с язвенно-некротическими поражениями нижних конечностей - достаточно трудная задача, поскольку состояние и пораженной конечности, и самого больного требует того, чтобы положительный эффект лечения был достигнут в максимально сжатые сроки, в отличие от стадии перемежающейся хромоты - ПХ (Abou-Zamzam А. et al., 2007; Denzel С, Lang W., 2008). Возможности консервативного лечения и непрямых методов реваскуляризации, как правило, уже исчерпаны и необходима только артериальная реконструкция, которая зачастую невозможна или технически очень сложна вследствие мультифокального поражения сосудов, а наличие очага деструкции на стопе создает крайне высокий риск развития послеоперационных гнойных осложнений, в том числе инфицирования сосудистых трансплантатов (Савельев B.C. и соавт.,

1996; Покровский A.B. и соавт., 2005; Hafner J. et al., 2000; Sottiurai V., White J., 2007).

Независимые исследования, проведенные в Швеции, Дании и Финляндии, показали, что частота больших ампутаций, исходя из крупных популяционных или национальных регистров, варьирует от 120 до 500 на 1 млн жителей в год (Tunis S. et al., 1991). В России среднее ежегодное число больших ампутаций сосудистого генеза достигло 300 на 1 млн населения в год (Бурлева Е.П., Смирнов O.A., 1999). Достаточно высоким остается и процент летальных исходов: в раннем послеоперационном периоде при трансметатарзальной ампутации стопы он достигает 5,6%, при ампутациях голени — 5-10%, бедра — 15-20%. Летальность у больных с КИНК в течение 30 дней после высокой ампутации достигает 25-39%, в течение 2 лет - 2556%, а через 5 лет 50-84% (Каримов Э.А. и соавт., 1999; Гавриленко A.B. и соавт., 2002; Савельев B.C. и соавт., 2004; Melillo Е. et al., 2004; Treitl M. et al., 2006; Baars E.C. et al., 2007).

Ампутация на уровне бедра приводит больного к глубокой инвалидности, только 30,3% пациентов после подобной операции успешно пользуются протезом (после ампутации на уровне голени 69,4%) (Степанов Н.Г., 2004). Luther M., Lepantalo M. (1998), проведя 5-летнее исследование в 3 госпиталях Финляндии, отметили, что после высокой ампутации конечности всего 10% пациентов могли самостоятельно ходить, а 25% — жить за пределами лечебного учреждения. По данным А.Б.Сазонова и соавт. (2007), в течение 3 лет после ампутации нижней конечности у 35,8% больных в связи с декомпенсацией кровообращения была произведена ампутация единственной конечности.

Физиологические изменения в организме инвалида приводят к тому, что пациенты зачастую навсегда выпадают из повседневного ритма жизни, теряют работу, круг общения, что, наряду с физическим доставляет моральные страдания, связанные с утратой прежнего полноценного мира (Pell J. et al., 1993; Horgan О., MacLachlan M., 2004; Atherton R., Robertson N.,

2006; Dick F. et al., 2007; Desmond D. et al., 2008). Высокая частота заболеваний сосудов с их тяжелыми осложнениями, огромная стоимость проводимого лечения определяют значительную медико-социальную значимость данной проблемы (Степанов Н.Г. и соавт., 2004; Ouriel К. et al., 1988; Desmond D. et al., 2008).

Выживаемость и длительность жизни больных, перенесших ампутацию, зависит как от характера соматической патологии, так и от социальных условий. Продолжительность жизни оперированных колеблется от нескольких дней после выписки до 9 лет (в среднем 25 мес), пик летальных исходов приходится на 2-й год после ампутации (Степанов Н.Г. и соавт., 2004; Deneuville M., Perrouillet А., 2006).

В настоящее время большинство авторов высказываются о полной бесперспективности консервативных мероприятий как самостоятельной терапии для лечения КИНК, так как они не могут решить проблему терминальной ишемии конечности при окклюзии ее артериального русла (Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997; Золкин В.Н. и соатв., 1999; Шор H.A., 2001; Чур H.H. и соавт., 2003; Бурлева Е.П., Фокин A.A., 2005; Marston W. et al., 2006; Stephan D. et al., 2007).

Для снижения количества ампутаций и улучшения качества жизни все шире используются традиционные и эндоваскулярные сосудистые операции, непрямые методы реваскуляризации, современные ангиотропные препараты, а при отсутствии возможности сохранить конечность - комплекс мероприятий для снижения числа осложнений и летальных исходов (Кунгурцев В.В. и соавт., 1996; Абышов Н.С., Закирджаев Э.Д., 2005; Дибиров М.Д. и соавт., 2006; Гавриленко A.B., Скрылев С.И., 2007; Лисин C.B., 2007; Дюжиков A.A. и соавт., 2007; Bashir Е., 2005; Brosi P. et al., 2007).

Однако сосудистые реконструктивные операции не всегда приводят к восстановлению кровотока, в 6-15% случаев не удается купировать явления критической ишемии, и хирурги вынуждены выполнять ампутацию конечности по вторичным показаниям (Покровский A.B. и соавт., 2005).

Крупные исследования показывают, что лишь половина больных с КИНК подвергаются различным видам реваскуляризации, тогда как в наиболее активных центрах эта цифра достигает 90%. В связи с этим достаточно печальна судьба пациентов с КИНК: при первичном лечении реконструктивная операция выполняется у 50% больных, у 25% проводится первичная ампутация конечности и у 25% — консервативное лечение. Через год купировать КИНК удается у 25% пациентов, умирают к этому времени 25% больных, живы с ампутированной конечностью — 30%, сохраняются явления КИНК - у 20% пациентов (TASC И, 2007).

Высокая распространенность и тяжелые исходы сосудистых заболеваний конечностей при окклюзирующих поражениях артерий, приводящие к критической ишемии и ампутациям, свидетельствуют о несовершенстве оказания лечебной помощи данным больным, что приводит к существенной потере их трудоспособности, высокой инвалидизации и снижению качества жизни (Савельев B.C. и соавт., 2004; Goeau-Brissonniere О. et al., 2006). Выходом из данной критической ситуации могут стать массовый охват населения ранней диагностикой и своевременное оказание специализированной ангиохирургической помощи (В.Ф.Черненко и соавт., 2005; Inaba М., 2007).

Таким образом, несмотря на дальнейшее развитие сосудистой хирургии, многие вопросы, связанные с диагностикой и методами лечения больных с язвенно-некротическими поражениями нижних конечностей, остаются нерешенными. Качество диагностических и лечебных мероприятий по-прежнему зависит от профиля лечебного учреждения, наличия в нем отделения хирургии сосудов, субъективного отношения врачей к тем или иным методам лечения, их знаний и опыта в этой области. Наиболее эффективно решить данные проблемы и повысить качество диагностики, лечения и последующей жизни пациентов позволяет создание алгоритма, определяющего последовательность действий врачей при поступлении в стационар такого больного.

В соответствии с изложенным выше мы поставили перед собой следующие цель и задачи:

Цель исследования

Создание лечебно-диагностического протокола и прогностической модели эффективности хирургического лечения больных с гангренозно-некротической стадией хронической артериальной недостаточности нижних конечностей для улучшения качества жизни пациентов.

Задачи исследования

1. Выработать алгоритм с определением сроков и последовательности методов хирургического лечения при поступлении больного в стационар в зависимости от характера деструктивных изменений на стопе.

2. Определить объем консервативных лечебных мероприятий в качестве предоперационной подготовки применительно к нозологическим формам облитерирующих заболеваний нижних конечностей.

3. Выявить зависимость степени тяжести поражения стопы от состояния путей оттока и количества пораженных артериальных сегментов.

4. Сформулировать критерии для определения показаний, противопоказаний к хирургическому методу лечения на основании анализа путей оттока по Rutherford и выработать принципы интраоперационной профилактики осложнений при проведении реконструктивной операции.

5. Выявить факторы, влияющие на сроки проведения сосудистого и санирующего этапов хирургического лечения, и разработать временные критерии между реваскуляризирующей операцией и пластическим закрытием раневых дефектов стоп.

6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения в основной и контрольной группах больных.

7. Создать математическую модель для прогнозирования результатов выполнения реконструктивных оперативных вмешательств и повышения их эффективности при ишемических поражениях нижних конечностей IV степени.

Научная новизна

1. Доказано, что каждый больной с язвенно-некротическими поражениями дистальных отделов нижних конечностей в первую очередь должен рассматриваться как кандидат на реконструктивную операцию. При отсутствии необратимой ишемии конечности первичной ампутации обязательно должна предшествовать попытка реваскуляризации.

2. Сформулированы ключевые критерии выбора метода реконструкции, доминирующим из которых является состояния путей оттока по Rutherford. При балле оттока < 8,5 проводится шунтирующая операция, при баллах оттока 8,5-10 выполняется артериализация венозного кровотока стопы.

3. Установлено, что риск инфекционных осложнений после восстановительных операций на магистральных сосудах при наличии очагов деструкции тканей на стопе минимален и не должен являться основанием для отказа от реваскуляризации. Этому способствуют максимально быстрое устранение очага влажного некроза, рациональная антибиотикотерапия и использование защитных операционных пленок.

4. Обоснованы временные критерии выбора сроков проведения санирующих оперативных вмешательств на стопе после сосудистого этапа в зависимости от состояния дистального артериального русла.

5. Получены новые данные о значительном преимуществе реконструктивных операций над непрямыми методами восстановления кровотока при декомпенсации артериального кровообращения.

6. Создана прогностическая модель выбора метода реваскуляризации, сроков проведения санирующих вмешательств, а также сохранности конечностей после реваскуляризирующих оперативных вмешательств при язвенно-некротических поражениях стоп ишемического генеза.

Практическая значимость работы

1. Показана высокая эффективность дигитальной субтракционной ангиографии в диагностике уровня поражения сосудистых бассейнов и адекватной оценке путей оттока. Установлено, что тяжесть деструктивных изменений на стопе зависит от количества окклюзированных артериальных сегментов, а выбор метода реваскуляризации (прямая реконструкция или создание реверсивного кровотока) - от количества баллов по шкале Rutherford.

2. Разработана и внедрена схема предоперационной подготовки, при которой все больные, поступающие в стационар с язвенно-некротическими поражениями нижних конечностей, должны быть в обязательном порядке осмотрены ангиохирургом, им выполняют ультразвуковое и, при необходимости, ангиографическое исследование магистрального сосудистого русла с целью определения показаний для реконструктивной операции.

3. Установлено, что преимущественное значение в лечении ишемии нижних конечностей IV степени имеет хирургический метод; у больного должны быть использованы все возможные методы прямой или альтернативной реваскуляризации. Анализ результатов показал крайне низкую эффективность изолированного консервативного лечения и непрямых методов восстановления кровотока у больных с гангренозной стадией артериальной ишемии.

4. Внедрена методика определения сроков выполнения санирующих операций с целью ликвидации язвенных дефектов и очагов некроза в зависимости от степени деструкции стопы, баллов путей оттока и степени прироста транскутанного напряжения кислорода в тканях (ТсРОг). Чем выше степень деструктивных изменений тканей и баллы оттока, а также чем ниже прирост ТсРСЬ, тем более продолжительным должен быть период между сосудистым и гнойным этапами оперативного лечения.

5. Разработан алгоритм последовательных лечебно-диагностических мероприятий, позволивший повысить эффективность хирургического лечения больных с язвенно-некротическими поражениями нижних конечностей.

Положения, выносимые на защиту

1. Реваскуляризирующие операции являются основным методом лечения больных с язвенно-некротическими поражениями нижних конечностей.

2. Современные методы диагностики позволяют значительно расширить спектр реконструктивных вмешательств с целью сохранения конечности.

3. Выбор сроков проведения санирующих операций на стопе основан на объективных критериях и определяется у каждого конкретного больного.

4. Методы консервативного лечения используются как вспомогательные, последовательно распределенные по времени лечения больного.

5. Прогнозирование результатов хирургического лечения больных с ишемической гангреной позволяет рационально использовать лечебно-диагностический потенциал лечебного учреждения, увеличить число пациентов, оперированных на магистральных артериях, улучшить качество жизни этой достаточно тяжелой категории больных.

Внедрение результатов работы

Лечебно-диагностический алгоритм для пациентов с гнойно-некротическими поражением нижних конечностей внедрен и применяется в отделении сосудистой хирургии ФГУ «32 Центральный военно-морской клинический госпиталь» МО РФ, ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь МО РФ», ФГУЗ «Клиническая больница №83» ФМБА РФ, а также используется в учебном процессе на кафедре военно-полевой хирургии ГИУВ МО РФ.

Публикации

Основные положения диссертации отражены в 41 печатной работе, из них 8 опубликованы в центральной печати.

Объем и структура работы

Работа изложена на 235 страницах машинописного текста и включает введение, 7 глав, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы (195 отечественных и 185 иностранных источников). Представленный материал иллюстрирован 72 рисунками и 42 таблицами.

Хочу выразить искреннюю благодарность моим учителям академику РАМН профессору Покровскому A.B., профессору Кохану Е.П., всем сотрудникам Центрального военно-морского клинического госпиталя, принимавшим участие в лечении данной сложной категории пациентов, и особенно персоналу отделения хирургии сосудов.

Особые слова признательности моим родителям, семье и друзьям, оказывавшим всестороннюю поддержку во время подготовки этой работы.

ВЫВОДЫ

1. Больным с влажной гангреной или флегмоной стопы проводится 3-этапное хирургическое лечение: санация гнойного очага сразу после поступления в стационар, сосудистая реконструкция и закрытие раневого дефекта стопы. Пациенты с сухим некрозом дистальных отделов конечности оперируются в 2 этапа: реваскуляризация и санирующая операция на стопе.

2. В предоперационном периоде стандартная ангиотропная терапия проводится всем больным, независимо от этиологии облитерирующего заболевания; антибактериальная терапия назначается при наличии гнойного очага с явлениями эндотоксикоза. При диабетической ангиопатии показан перевод на инсулинотерапию, а пациентам с тромбангиитом при наличии активности воспалительного процесса — проведение курса пульс-терапии.

3. Имеется прямая зависимость тяжести язвенно-некротических поражений на стопе от состояния сосудистого русла: чем выше балл путей оттока по Rutherford и чем больше поражено артериальных сегментов, тем тяжелее и обширнее очаги деструкции дистальных отделов конечностей.

4. Реконструктивные операции проводятся больным при условии проходимости хотя бы одной артерии голени, т.е. при баллах оттока в пределах 1-8,5. При отсутствии условий реконструктивной операции и баллах оттока 9-10 выполняется артериализация венозного кровотока стопы как единственная возможность сохранить конечность.

5. Противопоказаниями к реваскуляризирующим операциям на сосудах являются сочетанное поражение стопы и голени гнойно-некротическим процессом, наличие у больного необратимой ишемии конечности, выраженные сопутствующие заболевания.

6. Профилактика инфицирования сосудистых трансплантатов включает интраоперационное внутривенное введение цефалоспоринов Ш поколения и использование операционных защитных пленок, исключающих возможность контаминации раны и кожи. Дальнейшая антибактериальная терапия проводится по схеме в зависимости от стадии раневого процесса и состояния раны на стопе.

7. Основными факторами, влияющими на сроки выполнения санирующего этапа по закрытию дефектов стоп после реваскуляризации, являются состояние путей оттока по Rutherford и степень прироста ТсР02 в послеоперационном периоде. Средние сроки выполнения вмешательств на стопе составили при состоянии путей оттока в пределах 1-4 баллов - 3,7 сут, при 4,5-7 баллах -14,4 сут, при 7,5-8,5 балла — 26,3 сут и при 9-10 баллах - 19,8 сут. Артериализованная вена расценивается как одна функционирующая артерия голени.

8. В ближайшем послеоперационном периоде в группе больных, которым была проведена реваскуляризация, частота купирования явлений критической ишемии и процент сохранности конечностей составил 95,2%, в контрольной группе (консервативное лечение) конечность удалось сохранить у 42,4% больных, а критическую ишемию купировать у 33,3%.

9. Увеличивают риск ампутации конечности: степень деструктивных изменений на стопе — в 0,3 раза, наличие боли покоя - в 0,5 раза, сроки выполнения гнойного этапа — в 0,07 раза. Снижают риск ампутации конечности: реконструктивная операция — в 2905,5 раза; повышенный уровень ТсР02 после реконструктивной операции на артериях - в 127,0 раз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Каждый больной с язвенно-некротическими изменениями стоп на фоне облитерирующего поражения магистральных артерий должен быть осмотрен сосудистым хирургом с определением ЛПИ на предмет проведения ангиографии и возможной реваскуляризации.

2. Ангиографическое исследование выполняется всем без исключения больным с обратимой ишемией нижних конечностей IV степени.

3. Комплексная консервативная ангиотропная, антибактериальная терапия, лечение ран и язвенных дефектов на стопе начинается сразу после поступления больного в стационар.

4. При сахарном диабете назначается инсулинотерапия независимо от типа диабета, а пациентам с облитерирующим тромбангиитом после определения активности процесса проводится пульс-терапия.

5. Очаг гнойного воспаления и влажной гангрены на стопе должен быть ликвидирован по экстренным показаниям в день поступления.

6. При обратимой ишемии попытка выполнить реконструктивную операцию должна предшествовать первичной ампутации даже при негативных данных ангиографического исследования.

7. Выбор метода реваскуляризации базируется на характере окклюзионного поражения по TASC II и состоянии путей оттока по Rutherford, полученных при ангиографическом исследовании с обязательной визуализацией артерий голени и стопы. При балле путей оттока < 8,5 реконструктивные сосудистые операции являются основным методом лечения пациентов с язвенно-некротическими поражениями. При балле оттока, превышающем указанную цифру, необходимо рассматривать вариант дистального шунтирования, а при баллах путей оттока 9-10 остается шанс спасти нижнюю конечность за счет выполнения артериализации венозного кровотока стопы.

8. Медикаментозная поддержка и контроль системы микроциркуляции, вязкости и реологических свойствах крови в послеоперационном периоде являются важнейшими составляющими успешной сосудистой реконструкции.

9. Антикоагулянтная терапия в течение 7—9 сут должна быть обязательным компонентом лечения после дистальных реконструкций и создания реверсивного кровотока на стопе.

10. Сроки закрытия раневых и язвенных дефектов на стопе после реконструкции зависят от состояния путей оттока: чем меньше баллов путей оттока по Rutherford, тем быстрее можно провести санирующий этап.

11.У больных с тяжелым поражением дистального русла при 7-8,5 баллах путей оттока необходимо проводить закрытие дефекта стопы не ранее чем через 25 сут после реваскуляризации.

12. Консервативное лечение и непрямые методы реваскуляризации у больных с ишемией нижних конечностей IV степени могут быть применены только при абсолютных противопоказаниях к сосудистой реконструкции или тяжелом состоянии больного.

13. Прогнозирование выбора метода и исхода реконструктивно-восстановительной операции, а также сохранения конечности должно основываться на показателях прироста ТсРОг на стопе после реконструктивной операции, степени деструктивных изменений и сроках выполнения гнойного этапа на стопе.