Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургические и лимфотропно-сорбционные технологии в лечении больных с трофическими язвами различного генеза

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕШ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ и^-

На правах рукописи

ШУМКОВ ОЛЕГ АНАТОЛЬЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКИЕ И ЛИМФОТРОПНО-СОРБЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА

14.00.27 - хирургия 03.00.25 - гистология, цитология, клеточная биология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

НОВОСИБИРСК-2007

003068412

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (г. Новосибирск)

Научные консультанты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Любарский Михаил Семенович Майбородин Игорь Валентинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Шутов Юрий Миронович

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук, профессор

Никонов Сергей Данилович Голубеаа Ирина Александровна

Ведущая организация: Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Томск)

Защита состоится «_»_2007 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.03 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства но здравоохранению и социальному развитию по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Майер Е.О.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Трофические язвы нижних конечностей встречаются у 4-5 человек на 1000 населения (Adam D.J. et al., 2003; Pannier-Fischer F., Rabe E., 2003, Stucker M. et al., 2003). Трофические язвы нижних конечностей представляют собой реальную угрозу многим аспектам качества жизни пациентов (Douglas V., 2001; Arseculeratne M., Cherry G., 2003; Nemeth K.A. et al. 2003, 2004; Budgen V., 2004). Они характеризуются малой тенденцией к заживлению и длительным рецидивирующим течением, приводящим к стойкой инвалидиза-ции больных (Callam M.J. et al., 1987; Bosanguet N., Franks P., 1996).

Трофические язвы на нижних конечностях являются следствием разнообразных заболеваний, нарушающих локальную гемолимфоциркуляцию, включая микрососудистый уровень поражения (Mehta J.S. et al., 2003; Wu G. et al., 2003; Charles H. et al., 2004). Вне всякого сомнения, грубые трофические нарушения на нижних конечностях встречаются чаще всего среди пациентов, страдающих хронической венозной недостаточностью (Савельев B.C., 1996; Danielsson G. et al., 2003) и на фоне синдрома диабетической стопы (Петрова В.В. и соавт., 1999). Однако на фоне неудовлетворительных результатов лечения социально значимой патологии (больных с трофическими язвами различного генеза) нерешенными остаются вопросы разработки и использования новых технологий у данной категории больных. Имеющиеся в настоящее время хирургические и консервативные методы лечения не обладают должной эффективностью, не оказывают влияния на лимфодренажную функцию региона конечности, не учитывают изменения в регионарном лимфатическом аппарате. При этом эффективность дренажной функции лимфатической системы конечности зависит не только от лимфатических сосудов, но и от анатомо-функционального состояния лимфатических узлов. Однако, данных изучения биопсийного материала у пациентов с диабетическими трофическими язвами, четких критериев для оценки степени развития компенсаторных и патологических изменений органов лимфатической системы при трофических язвах у человека в литературе нет. Одним из подходов к коррекции торпидно протекающих раневых процессов является использование активированных лимфоцитов. Несмотря на положительной эффект использования активированных лимфоцитов, до настоящего времени не решен вопрос о структурно-функциональной целостности выделенных и обработанных стимулятором клеток.

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с трофическими язвами различного генеза за счет разработки новых хирургических, лимфо-тропно-сорбционных и клеточных технологий.

Задачи исследования:

1 .Разработать технологии хирургического и лимфотропного лечения больных с трофическими язвами различной этиологии.

2.Разработать способ местного воздействия на раневой процесс у больных с диабетическими трофическими язвами с использованием клеточных технологий.

3.Изучить особенности гемоциркуляции и лимфотока у больных с трофическими язвами различного генеза при использовании предложенных хирургических, лимфотропно-сорбционных и клеточных технологий.

4.Изучить особенности ультраструктуры лимфоцитов пациентов с диабетическими трофическими язвами после активации клеток лейкинфероном.

5.Выявить закономерности изменений строения подколенных лимфатических узлов у пациентов с диабетическими трофическими язвами нижних конечностей.

6.Провести сравнительную оценку эффективности лечения больных с трофическими язвами различного генеза при использовании хирургических, клеточных, лимфотропно-сорбционных технологий и стандартных методов.

Научная новизна. Установлены особенности гемолимфоциркуляции у больных с трофическими язвами различного генеза при комплексном использовании новых хирургических, клеточных и лимфотропно-сорбционных технологий: доказана нормализация лимфодренажной функции региона нижних конечностей, улучшение артериального притока, нормализация венозного оттока. Установлены особенности течения местного раневого процесса у больных с трофическими язвами различного генеза при комплексном использовании хирургических, лимфотропно-сорбционных и клеточных технологий: обнаружено усиление репаративных свойств раны и ускорение среднесуточной скорости эпителизации на 29,3%, снижение частоты рецидива язвы через 2 года наблюдения на 26,4%, уменьшение количества необходимых некрэктомий на 30%. Установлены морфологические особенности лимфоцитов пациентов с диабетическими трофическими язвами до- и после активации клеток лейкинфероном: обнаружено, что выделенные лимфоциты, сохраняют структурную целостность, плазматическая мембрана лимфоцитов образовывает выросты и микроворсинки; обработанные лейкинфероном лимфоциты сохраняют структурную целостность, в цитоплазме клеток отмечается большее содержание цистерн гранулярного эндоплазматического ретикулума, возрастает численная плотность свободных полисомальных рибосом, по сравнению с соответствующим показателем необработанных лимфоцитов. Изучены морфологические особенности композиции сорбционной салфетки с лимфоцитами до- и после использования ее в диабетической трофической язве: установлено, что адсорбирован-

ные лимфоциты не имеют признаков повреждения, на поверхности сорбента отмечена аутофлюоресценция отдельных клеток, что свидетельствует о жизнеспособности активных лимфоцитов, отмечено формирование клеточных кластеров и увеличение числа лимфоцитов на сорбционной матрице после наложения ее на рану. Выявлены закономерности изменений структуры подколенных лимфатических узлов у пациентов с диабетическими трофическими язвами: обнаружено развитие различных типов соединительной ткани во всех структурных зонах данных органов, появление жировой ткани в различных структурах подколенных лимфатических узлов.

Практическая значимость. Разработанные новые принципы подхода к коррекции нарушений в лимфатическом коллекторе при трофических язвах различной этиологии, позволили значительно улучшить результаты лечения: при венозных трофических язвах появление грануляционной ткани ускорилось на 31,7%, появление краевой и очаговой эпителизации ускорилось на 36,5%; при диабетических трофических язвах полное заживление язв ускорилось на 21,3%.

На основании выявленных гистологических изменений лимфатического коллектора нижних конечностей доказана необходимость применения разработанных технологий, направленных на нормализацию показателей лимфатического дренажа.

Разработанный способ хирургической коррекции нарушений регионарной гемолимфоциркуляции и раневого процесса у больных с трофическими язвами венозной этиологии позволил ускорить заживление язв на 19,1%, уменьшить частоту рецидивов на 29% через 4 года после лечения.

Разработанный способ лечения диабетических трофических язв на основе клеточных технологий с активацией лимфоцитов пациента лейкинфероном, дал возможность воздействовать на вторую и третью фазы раневого процесса, что привело к усилению регенерации тканей.

Разработанный способ сочетанной лимфостимуляции у больных с диабетическими трофическими язвами привел к улучшению регионарного лимфотока, усилению артериального притока и, как следствие, более быстрому заживлению ран. Среднесуточная скорость эпителизации увеличилась на 30,5%.

Проведенная оценка результатов лечения пациентов с трофическими язвами различного генеза с комплексным использованием предложенных хирургических, сорбционно-лимфотропных и клеточных технологий доказала высокую эффективность разработанных способов по сравнению со стандартным воздействием на раневой процесс.

Положения, выносимые на защиту:

1. Местное применение активированных лимфоцитов и сочетанной лимфости-муляции у пациентов с диабетическими трофическими язвами дает возможность активного воздействия на вторую и третью фазы раневого процесса и улучшает функциональное состояние гемолимфоциркуляции.

2. Хирургическая лимфокоррекция у пациентов с венозными трофическими язвами улучшает функциональное состояние регионарной гемоциркуляции и лимфотока.

3. Активация лимфоцитов пациентов с диабетическими язвами лейкинфероном способствует увеличению содержания цистерн гранулярного эндоплазматиче-ского ретикулума, возрастанию численной плотности свободных полисомаль-ных рибосом, возрастанию объемной плотности везикулярных структур в цитоплазме.

4. Применение хирургической лимфокоррекции, сочетанной лимфостимуляции и клеточных технологий у пациентов с трофическими язвами различного генеза ускоряет процессы заживления и уменьшает частоту рецидивов по сравнению со стандартным лечением.

Внедрение. Результаты исследования использованы в клинической практике лаборатории оперативной лимфологии ГУ НИИ Клинической и Экспериментальной Лимфологии СО РАМН (г. Новосибирск), хирургического отделения Фонда МСЧ-168 (г. Новосибирск), преподавательской работы кафедр общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.

Апробация. Основные положения диссертации доложены на: втором конгрессе ассоциации хирургов им. Пирогова (Санкт-Петербург, 1998); II конференции ассоциации флебологов России (Москва, 1999); конгрессе лимфологов России (Москва, 2000); международном симпозиуме «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии» (Новосибирск, 2000); XI научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2001); III конференции Ассоциации флебологов России (Ростов-на-Дону, 2001); VI Чуйской научно-практической конференции «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма» (Чолпон-Ата, 2001); научно-практической конференции хирургов Сибирского региона «Актуальные вопросы абдоминальной и сосудистой хирургии» (Барнаул, 2002); научной конференции с международным участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии» (Новосибирск, 2002); международном хирургическом конгрессе «Актуальные вопросы современной хирургии» (Москва, 2003); пленуме Российской ассоциации эндоскопической хирургии «Актуальные вопросы ма-

лоинвазивной хирургии и эндоскопии» (Новосибирск, 2003); XIX International Congress of Lymphology (Germany, Freiburg, 2003); VII Чуйской научно-практической конференции (Чолпон-Ата, 2003); сетевой научно-практической конференции, посвященной 110-летию ДКБ ЗСЖД «Современные технологии в клинической практике» (Новосибирск, 2003); XIV научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2004); научной конференции с международным участием «Проблемы лимфологии и интерстициального массопереноса» (Новосибирск, 2004); всероссийской конференции памяти проф. Ю.Г. Цессариуса «Клинико-морфологические аспекты общепатологических процессов при социально-значимых заболеваниях» (Новосибирск, 2004); V конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2004); международном симпозиуме «Диабетическая стопа» (Москва, 2005); VIII Чуйской научно-практической конференции «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма» (Бишкек, 2005); I сибирском съезде лимфоло-гов с международным участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии» (Новосибирск, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 45 печатных работ, из которых 12 в изданиях центральной печати; 4 патента РФ; одна монография.

Личный вклад автора. Автор работы принимал непосредственное участие в обосновании и разработке сочетанной лимфостимуляции и клеточных технологий у пациентов с диабетическими язвами, в разработке метода хирургической лимфокоррекции у пациентов с венозными трофическими язвами. Лично автором выполнялись хирургические и консервативные методы лечения. Лично автором проведен анализ 90 историй болезни пациентов с венозными язвами и 160 историй болезни пациентов с диабетическими язвами, морфологические исследования подколенных лимфатических узлов и лимфоцитов пациента, выполнена статистическая обработка полученного материала, оформление работы.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 6 глав собственных результатов с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 243 страницах машинописного текста, содержит 57 таблиц, иллюстрирована 66 рисунками. Список литературы включает 308 источников (189 отечественных и 119 зарубежных).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для оценки эффективности разработанных технологий было проведено клиническое исследование, заключающееся в анализе 90 наблюдений больных, страдающих хронической венозной недостаточностью 6 стадии (по СЕАР) и

160 пациентов, страдающих синдромом диабетической стопы (стадия 1-2 по Wagner M., 1980) за период с 2000 года по 2005 год. Исследование проводилось на базе клиники НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН.

Характеристика больных с венозными трофическими язвами.

Для изучения изменений состояния микролимфогемоциркуляции в регионе нижних конечностей и течения раневого процесса пациенты с венозными трофическими язвами были разделены на 2 группы в зависимости от применявшихся методик лечения.

1-я группа - контрольная. Пациентам первой группы (50 человек) проводилась общепринятая терапия трофических язв и хирургические методы коррекции патологических венозных рефлюксов (включая кроссэктомию, стрип-пинг, SEPS). Группа далее по тексту обозначается как «ВК».

2-я группа - основная. Пациентам второй группы (40 человек) на фоне общепринятого лечения выполнялась частичная эндоскопическая фасцэктомия в зоне медиального и латерального лимфатического коллекторов на уровне голени. Аббревиатура группы «ВО-ФЭ».

Общепринятая местная терапия венозных трофических язв проводилась с использованием раневых покрытий «Пауль Хартман» в зависимости от фазы течения раневого процесса. Курс проводимой консервативной терапии предусматривал назначение антибиотиков по показаниям, дезагрегантов, венотони-ков, репарантов. Женщин было 75, мужчин 15 в возрасте от 19 до 76 лет. 85 больных контрольной и основной групп имели сопутствующую соматическую патологию, у 44 из них имелось по два и более сопутствующих заболевания. Группы исследования были сформированы по принципу парных признаков и по учетным критериям были сопоставимы.

Характеристика больных с диабетическими трофическими язвами.

Все пациенты с синдромом диабетической стопы (методом случайной выборки) были разделены натри группы.

- 1-я группа - контрольная. В первую группу были включены 50 человек, которые получали общепринятое лечение трофических язв на фоне синдрома диабетической стопы. При наличии показаний выполнялись повторные ультразвуковые некрэктомии на аппарате «Сонока-400» фирмы «Зоринг» (Германия). Аббревиатура группы - «ДК».

- 2-я группа - первая основная. Пациентам второй группы исследования (80 человек), на фоне общепринятого лечения проводилась сочетанная лимфо-стимуляция - применялись межостистые лимфотропные лимфостимулирующие инъекции и электростимуляция на аппарате «Физиомед-эксперт». Для местной терапии использовалась сорбционно-аппликационная терапия с применением

сорбционных салфеток «САМ-А». Аббревиатура группы - «ДО-JIC».

- 3-я группа - вторая основная. Пациенты третьей группы исследования (30 человек) одновременно с общепринятым лечением и сочетанной лимфости-муляцией получали местную клеточную терапию трофических язв с использованием аппликаций активированных лейкинфероном лимфоцитов в составе сорбционной композиции. Аббревиатура группы - «ДО-AJI».

Синдром диабетической стопы 1 стадии (Wagner M., 1980) был характерен для 70 (43,75%) пациентов. Повреждения кожи выражались в поверхностных дефектах дермы, то есть в наличии поверхностной язвы. Синдром диабетической стопы 2 стадии (Wagner M., 1980) был характерен для 90 (56,25%) больных. У данных пациентов имелись более глубокие поражения мягких тканей, то есть язва проникала через все слои кожи и подкожную клетчатку. В группы исследования входили пациенты, страдающие сахарным диабетом II типа. Возраст больных вошедших в группы исследования колебался от 47 лет до 79 лет, наибольшую группу исследования составили пациенты в возрасте от 54 до 73 лет. Пациентов женского пола было 108 (67,5%), пациентов мужского пола было 52 (32,5%). Трофические изменения в области правой стопы локализовались у 94 (58,75%) пациентов, в области левой стопы у 66 (41,25%) пациентов. Все пациенты имели нейро-ишемическую форму синдрома диабетической стопы. Наличие признаков макроангиопатии являлось критерием исключения пациента из групп исследования. Методы лечебного воздействия. Эндоскопическая фасцэктомия.

Стандартную операцию выполняли под субдуральной анестезией (по показаниям выполняли седацию). При наличии варикозно измененных подкожных вен, а также вертикального и горизонтального рефлюксов выполняли стандартную кроссэктомию, двухмоментный стрипинг ствола большой подкожной вены при помощи металлического зонда без режущей оливы. Варикозно расширенные притоки ствола БПВ на голени и бедре удаляли из отдельных мини-проколов по Мюллеру. Устранение нижнего горизонтального венозного реф-люкса осуществляли путем субфасциальной эндоскопической диссекции пер-форантных вен (SEPS) с помощью эндоскопической «стойки» «Карл Шторц» (Германия). Эндоскопическую частичную фасцэктомию выполняли путем продольного рассечения и иссечения собственной фасции в зоне медиального и латерального лимфатического коллектора на голени из стандартного доступа для SEPS. Ширина иссекаемой фасции колебалась от 0,5 до 2 см. При наличии условий собственную фасцию иссекали и под язвой (патент РФ № 2222264 от 27.01.2004, «Способ лечения трофических язв венозной этиологии»). Приготовление и активация лимфоцитов.

Приготовление и активацию лимфоцитов достигали путем использования лимфоцитафереза на сепараторе клеток крови AS-TEC 204 фирмы «Fresenius». Полученные лимфоциты пациента в концентрации 400-1000 клеток/мл экспонировали в течение 1 часа с 10 тыс. ед. лейкинферона на 10 мл клеточной взвеси при температуре 24-26°С, после чего лимфоциты возвращали пациенту путем ежедневных местных аппликаций в составе сорбционной композиции. На курс лечения процедуру лимфоцитафереза повторяли трижды с интервалом 4872 часа (патент РФ № 2228204 от 10.05.2004. «Способ лечения трофических язв на фоне синдрома диабетической стопы»). Активированные лимфоциты хранили в холодильнике при температуре 4 градуса по Цельсию. Приготовление сорбционного препарата и методика местной сорбционной терапии язв.

Сорбционный препарат для местного использования готовили на основе сорбционной салфетки «САМ-А», представляющей собой целлюлозный композиционный материал, в структуре которого равномерно распределены порошкообразный дренирующий сорбент на основе сшитого поливинилового спирта - гелевин и порошкообразный энтеросорбент СУМС-1. Для адсорбции лимфоцитов пациента сорбционную салфетку экспонировали в растворе с активированными лейкинфероном лимфоцитами в течение 1 часа из расчета 1 мл взвеси лимфоцитов на 1 см2 площади салфетки. В течение этого времени происходила адсорбция лимфоцитов на сорбционной матрице. Сорбционные повязки с активированными лимфоцитами пациента накладывали на язвы ежедневно во вторую и третью фазу раневого процесса (после некролиза) до появления жизнеспособной грануляционной ткани.

Межостистые лимфостимулирующие инъекции.

Инъекции выполнялись на уровне 1-5 поясничных позвонков. Объем лекарственной смеси составлял 4-5 мл и вводился в две точки соседних сегментов позвоночного столба. Смесь готовилась непосредственно перед процедурой; препараты, входящие в ее состав, в химическое взаимодействие не вступают. Состав комплексной лекарственной смеси: 4 мл 0,5% раствора маркаина, 32 ЕД лидазы, 2 мл кетонала. Межостистые лимфостимулирующие инъекции выполняли 3 раза за период госпитализации с интервалом в 48 часов (Патент РФ № 2222319, от 27.01.2004. «Способ регионарной лимфостимуляции и обезболивания при лимфедеме нижних конечностей»).

Электростимуляция у больных с диабетическими трофическими язвами.

Электростимулирующая терапия проводилась на аппарате «Физиомед-эксперт» (Germany) по необходимой адаптированной к ситуации программе.

Методы обследования больных.

С целью оценки эффективности воздействия предложенных методов лечения на течение патологического процесса и для проведения сравнительного анализа оказываемого эффекта производилась оценка лимфотока, кровотока и динамики раневого процесса.

Исследование гемолимфоциркуляции нижних конечностей. Ультразвуковое исследование состояния венозной системы нижних конечностей у пациентов с венозными трофическими язвами выполнялось на аппарате «Imagic sigma 5000 series» («Kontrol medical», Франция) с оценкой кровотока по глубокой, поверхностной и перфорантным венозным сетям.

Лазерная доплеровская флоуметрия выполнялась на аппарате «ЛАК-001». При обследовании пациентов определялись следующие параметры лазерной допле-ровской флоуметрии: среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции; миогенная активность вазомоторов; сосудистый тонус; внутрисосуди-стое сопротивление; индекс эффективности микроциркуляции. Тепловизионное исследование проводилось на тепловизоре "ИФП-М". Тепло-визионное исследование проводилось до начала и после завершения курса соответствующей терапии при стандартных температурных условиях 22-24°С в утренние часы, с предварительной адаптацией пациента в указанных температурных условиях 10-20 мин, в зависимости от веса пациента. Регистрация температуры кожи производилась в строго симметричных участках тела. Реолимфовазография сосудов нижних конечностей - выполнялась на реопле-тизмографе «РПГ-02» по методике, разработанной в НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН для количественной и качественной оценки показателей лимфо- и гемодинамики конечностей (Любарский М.С. с соавт., A.c. №2126226).

Импедансометрия является электроимпедансометрическим способом оценки количества внеклеточной жидкости в биологических тканях. Исследование проводилось по методике, разработанной в НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (Любарский М.С. с соавт., 1999) с использованием устройства для измерения активной составляющей электропроводности биологических тканей и жидкостей при помощи четырехэлектродной контактной площадки. (Патент РФ № 2181256, от 20.04.2002. «Способ низкочастотной импедансометрии в диагностике нарушений лимфатической системы конечностей»).

Исследование дннамики раневого процесса. Скорость уменьшения площади трофической язвы вычислялось по формуле V=(S1-S2)/(S1-T)-100% (Мизуров H.A., 1998), где V-скорость уменьшения площади раны, Sl-площадь трофической язвы до лечения, 52-площадь трофической язвы после лечения, Т-время

И

лечения в сутках.

Подготовка материала к изучению методами световой и электронной микроскопии. Цитологическое исследование мазков-отпечатков ран. Отпечатки с раневой поверхности при поступлении пациента в стационар, на 7, 14 и 21 сутки лечения производились по методу М.П.Покровской и М.С.Макарова (1942). Мазки-отпечатки раневой поверхности окрашивались по Паппенгейму-Крюкову, изучали на микроскопе при увеличении до 1200 раз. Изучение взвеси лимфоцитов. Флюоресцентная микроскопия выполнялась с помощью микроскопа «Axioskop FL - 40», filter set 09 (BP 450-490, FT-510, PL-515) с одновременным фазовым контрастом. Камера для фотографирования «Axiocam MRc». Программное обеспечение - «AxioVision 3.1». Сканирующая микроскопия выполнена на микроскопе «Leo 1430 VP» с разрешающей способностью до 30А.

Изучение гистологических срезов. Изучали гистологические срезы, изготовленные из салфетки с сорбентом и адсорбированными лимфоцитами и срезы из подколенных паховых лимфатических узлов, биоптированных из ампутированных нижних конечностей у пациентов с синдромом диабетической стопы (14 исследований). Материал фиксировали в 4% растворе параформальдегида на фосфатном буфере (рН=7,4) не менее суток, обезвоживали в серии этанола возрастающей концентрации, просветляли в ксилоле и заключали в парафин. Изготавливали гистологические срезы толщиной 5 мкм. Срезы салфетки с сорбентом окрашивали гематоксилином и эозином, препараты лимфатических узлов окрашивали гематоксилином и эозином, по Романовскому и по ван-Гизон, изучали на световом микроскопе Triton (Seti, Бельгия) при увеличении до 1200 раз. Типы клеток верифицировали в соответствии с рекомендациями М.Г.Абрамова (1985), Ю.И.Бородина и В.Н.Григорьева (1986).

Морфологические методы исследования лимфоцитов пациента. Для изучения лимфоцитов в просвечивающем режиме электронного микроскопа, выделенную из крови взвесь клеток фиксировали в 2,5% растворе глютаральдегида на фосфатом буфере, затем в 1% растворе 0s04 на фосфатном буфере Milloning G. (1962), дегидратировали в этиловом спирте возрастающей концентрации и заключали в эпон. Из полученных блоков готовили полутонкие срезы толщиной 1 мкм, окрашивали толуидиновым голубым, под световым микроскопом выбирали необходимые участки для дальнейшего исследования. Из отобранного материала получали ультратонкие срезы толщиной 35-45 нм на ультратоме LKB-8800, контрастировали насыщенным водным раствором уранилацетата, цитратом свинца Reinolds E.S. (1963) и изучали в электронном микроскопе JEM 1010. Лимфоциты фотографировали при увеличении 6000. Морфометрические исследования лимфоцитов выполняли в соответствии с общепринятыми прин-

ципами и методами при увеличении в 48000 и использовании открытой тестовой системы.

Морфометрия и статистическая обработка полученных данных. Морфо-метрическое исследование структуры подколенных лимфатических узлов проводили в соответствии с рекомендациями, изложенными в многочисленных работах, посвященных теоретическому обоснованию и конкретным примерам применения этих методов (Weibel E.R., 1979; Автандилов Г.Г., 1984; Горчаков В.Н., 1997). Применяли стандартные методы вариационной статистики. В процессе исследований величины определяемых параметров рассчитывали с использованием пакета прикладных статистических программ MS Excel («Microsoft», USA). Вероятность справедливости нулевой гипотезы принимали при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Хирургическая коррекция нарушений гемолимфоциркуляции и раневого процесса у больных с трофическими язвами венозной этиологии.

По результатам сравнительного исследования эффективности лечения, у пациентов контрольной группы после окончания курса традиционной терапии все показатели, характеризующие параметры венозного оттока (СВО, ОВО, КСВО), статистически достоверно отличались от данных «относительно здоровых» людей (детальное сравнение показателей лимфатического и венозного оттока у больных с венозными трофическими язвами и «относительно здоровыми» людьми выполнено в НИИКиЭЛ СО РАМН, Любарский М.С., Частикин Г.А., 2004). Так, скорость венозного оттока на уровне голени составила у пациентов группы «ВК» 0,49±0,03 Ом/сек; на уровне стопы произошло статистически достоверное (р<0,05) по сравнению с исходными данными увеличение этого показателя - до 0,53±0,04 Ом/сек. В процентном отношении увеличение СВО от его исходного уровня составило 8,16% на уровне голени и 20,7% на уровне стопы. Объем венозного оттока снизился у пациентов контрольной группы на обоих исследуемых уровнях - на уровне голени его величина составила в среднем 0,57±0,01 Ом (что на 10,9% меньше его исходного уровня), на уровне стопы -0,49±0,01 Ом (снижение ОВО составило 12,5%). ОВО у пациентов контрольной группы на обоих исследуемых уровнях статистически достоверно отличался от исходных данных (р<0,05). После окончания курса лечения у пациентов, получавших традиционную терапию, кинетическое сопротивление венозному оттоку изменилось не достоверно, его величина составила на уровне голени 2,45±0,15 сек/Ом, на уровне стопы - 1,79+0,17 сек/Ом (в процентном отношении снижение КСВО составило соответственно 8,2% и 5,3%).

Динамика показателей РЛВГ, характеризующих состояние лимфотока в исследуемом регионе, у пациентов контрольной группы была следующей: на уровне голени произошло статистически достоверное (р<0,05) по сравнению с исходными данными снижение КСЛО (до 4,21±0,07 сек/Ом - на 10,0%) и ОЛО (до 0,38±0,04 Ом - на 20,8%) при недостоверном увеличении СЛО (до 0,53±0,05 Ом/сек, что в процентном отношении составило 15,09%). На уровне стопы СЛО практически не изменилась и составила 0,78±0,08 Ом/сек; объем жидкости, оттекающей в лимфатические сосуды, изменился также несущественно - произошло его снижение на 8,8% (после окончания курса лечения величина этого параметра РЛВГ составила 0,41±0,05 Ом). КСЛО на уровне стопы у пациентов контрольной группы составило при повторном обследовании 5,89±0,09 сек/Ом, что меньше исходных данных на 5,3% (различия статистически достоверны, р<0,05).

У пациентов, в программу хирургического лечения которых была включена частичная эндоскопическая фасцэктомия, параметры РЛВГ, представляющие собой объемные и скоростные характеристики венозного оттока, статистически достоверно отличались от исходных данных и от результатов контрольной группы на обоих исследуемых уровнях. Так, на уровне голени СВО увеличилась на 27,41% от исходных величин - до 0,62±0,02 Ом/сек, ОВО уменьшился до 0,40±0,02 Ом (на 37,5% по сравнению с данными первичного обследования) при уменьшении КС ВО на 26,5% от его исходной величины - до 1,96±0,03сек/0м. При этом отличия основной группы от контрольной составили СВО - 20,9%, ОВО - 29,8%. На уровне стопы направленность динамики показателей венозного оттока была аналогичной - СВО увеличилась до 0,68+0,04 Ом/сек при уменьшении ОВО до 0,36+0,02 Ом и снижении КСВО до 1,59+0,04 сек/Ом. В процентном отношении динамика показателей венозного оттока на уровне стопы выглядела следующим образом: увеличение СВО составило 38,2% по сравнению с исходными данными и 22,05% по сравнению с контрольной группой, снижение ОВО составило 35,7% по отношению к исходным данным и 26,5% по отношению к контрольной группе, КСВО уменьшилось на 15,8% по отношению к исходным данным и на 11,17% по отношению к контрольной группе. У пациентов с трофическими язвами нижних конечностей, в хирургическом лечении которых использовалась частичная фасцэктомия, после окончания лечения было отмечено существенное изменение объемных и скоростных характеристик лимфатического оттока (по всем показателям различия с исходными и контрольными данными статистически достоверны). Показатели скорости венозного и лимфатического оттока в группах сравнения представлены на рисунке 1.

□ контрольная группа

□ основная группа

СЛО СВО

Рисунок I. (к стр. 14). Сравнительные показатели скорости венозного и лимфатического оггока на уровне голени у пациентов с венозными трофическими язвами по данным реолимфовазографии после различных видов хирургического лечения. Примечание: 1 - различия статистически достоверны по сравнению с данными контрольной группы (р<0,05).

Гак. по данным РЛВГ, проведенной но окончании лечения, у пациентов группы «1Ю-ФЭ» СЛО на уровне стопы увеличилась до 0.96+0,06 Ом/еск, на уровне голени ее величина составила 0,7410.04 Ом/сек (увеличение по сравнению с данными группы контроля после лечения составило 18,75% и 39,1% соответственно), При этом отмечено увеличение и объема оттекающей лимфы (на уровне голени до 0.63+0,02 Ом, при этом отличие от контрольной группы составило 39,6%; на уровне стопы до 0.65Я).03 Ом, отличие от контрольной группы - 36,9%) при снижении КСЛО (на уровне голени - до 4.04±0,17 сек/Ом, па уровне стопы - до 5,71+0,09 сек/Ом, что в процентном отношении к контрольной группе составило 4,03% и 3,05% соответственно). Показатели объема венозного и лимфатического оттока в г руппах сравнения представлены на рисунке 2.

Таким образом, проведенный нами анализ данных РЛВГ, выполненной у пациентов с трофическими язвами после окончания курса лечения, показал, что при выполнении частичной фаецэктомии на уровне пораженной голени й послеоперационном периоде коррекция выявленных нарушений микролимфог$-моциркуляции в регионе нижних конечностей является более полной. Положительная динамика объемных и скоростных характеристик венозного и лимфатического оттока у пациентов, перенесших частичную фаецэктомито, выражена в большей степени по сравнению с применением традиционней схемы лечения.

и, о

0,7

0,6

0,5

i 0.4

о

0,2

0,1

Рисунок 2. (к стр. 15). Сравнительные показатели объема венозного и лимфатического оттока но данным реолимфовазографии па уровне стопы после различных видов хирургического лечения. Примечание: I - различия статистически достоверны по сравнению с данными контрольной группы (р<0,05).

В, основной группе пациентов с венозными трофическими язвами по данным имисдансометрии па уровне верхней трети голени уровень суммарного тканевого сопротивления составил в среднем 53,1±1,9 Ом (отличие от аналогичного показателя группы контроля - 7,3%), на уровне средней трети голени - 56,2±2,4 Ом (отличие от контрольных показателей - 9,2%), нижней трети голени -46,5±2,8 Ом (отличие от контрольного показателя на этом уровне— 17,8%). При этом показатели импеданеометрии у пациентов с трофическими язвами нижних конечностей в послеоперационном периоде фаецэктомии статистически достоверно не отличались ог данных, полученных при обследовании группы «относительно здоровых» людей (детальное исследование показателей импедансо-метрии у «относительно здоровых» людей выполнено в 11ИИКиЭЛ СО РАМН, Любарский М.С., Чаетикин Г.А., 2004). На уровне нижней трети голени величина импеданса у пациентов группы «ВО-ФЭ» статистически достоверно отличалась от результатов контрольной группы (р<0,05). Таким образом, проведенное нами исследование суммарного тканевого сопротивления методом импедансе метрии мягких тканей нижних конечностей у пациентов с трофическими язвами установило, что при использовании частичной фаецэктомии па уровне пораженной голени динамика импеданса является более выраженной, величина его по окончании курса терапий приближена к данным «относительно здоровых» людей. Подобные изменении регистрируемых при импедансометрии показателей могут свидетельствовать об уменьшении количества межтканевой жидкости в регионе нижних конечностей при применении частичной фаецэктомии голени в хирургическом лечении ХВН 6 ст. (СЕАР).

Повторное проведение ТВИ нижних конечностей после окончания курса лечения с применением традиционных способов выявило, что средние значения

фоновой кожной температуры у пациентов контрольной группы не претерпели статистически достоверных изменений по сравнению с исходными данными. Так, для пораженной конечности средние значения фоновой кожной температуры составили 30,71±0,80°С на уровне средней трети бедра, 30,68±0,62°С на уровне средней трети голени и 32,12±0,59°С на стопе. При этом фоновая кожная температура в области стопы оставалась достоверно повышенной по сравнению с данными для контрлатералыюй конечности (30,12±0,92°С; р<0,05). У пациентов, которым кроме традиционного хирургического лечения была выполнена частичная фасцэктомия, средние значения фоновой кожной температуры на уровне средней трети бедра пораженной конечности достоверно не изменились, составив в послеоперационном периоде 30,52±1,06°С. На уровне средней трети голени и на стопе фоновая кожная температура у пациентов группы «ВО-ФЭ» статистически достоверно (р<0,05) снизилась по сравнению с исходными данными. На уровне средней трети голени величина этого показателя составила 30,21+0,76°С, на стопе - 31,66±0,50°С. При этом статистически достоверных между средними значениями фоновой кожной температуры здоровой и пораженной конечности после окончания курса лечения в этой группе не выявлялось.

Количество пациентов с выраженной термоасимметрией нижних конечностей после окончания курса лечения снизилось в контрольной группе до 69,3%, в группе «ВО-ФЭ» термоасимметрия сохранялась у 29,7% пациентов (различия в количестве пациентов с термоасимметрией нижних конечностей между группами сравнения статистически достоверны - величина критерия у2 составила 30,423; р<0,01).

У всех пациентов, перенесших хирургическое лечение, оценивались следующие показатели: сроки исчезновения перифокального отека, сроки некро-лиза, появления в ране грануляционной ткани, появление признаков краевой и очаговой эпителизации, сроки полного заживления язв. Ликвидация перифокального отека после частичной фасцэктомии происходила на 1,2±0,2 сутки, в контрольной группе на 2,4+0,5 суток. В основной группе некролиз наступал на 3,4+0,4 суток и на 5,7±0,8 суток в контрольной группе. Появление грануляционной ткани в язвах приходилось на 5,6±0,9 суток в основной группе и на 8,2±1,1 в контрольной группе пациентов. Признаки краевой и очаговой эпителизации появлялись на 7,3+1,2 сутки в основной группе и на 11,5±1,3 сутки в контрольной группе. Полное заживление язв наступало на 26,2+3,4 сутки послеоперационного периода частичной фасцэктомии и на 32,4±4,1 сутки после традиционного хирургического лечения. Сводные результаты представлены на рисунке 3.

14 ■ 12 108 6 4

г о

А

□ контрольная группа

□ основная группа

а | 11

Рисунок 3, (к стр. 17). Сравнительные результаты течения раневого процесса у больных с венозными язвами па фоне различных видов хирургического лечения. I [римечание: I - различия статистически достоверны но сравнению с данными контрольной группы (р<0,05).

При исследовании мазков-отпечатков рай производилась оценка следующих цитологических параметров: клеточный состав, состояние межклеточного вещества. наличие либо отсутствие микрофлоры. При поступлении показатели мазКОв-отпечатков у пациентов различных групп были практически одинаковыми и значимо не различались. Уже па 7-е сутки послеоперационного периода появляются различия в показателях мазков-отпечатков язв. Так, в контрольной группе выявляются пациенты с некротическим типом цитограммы (3,2±0,4%), в основной группе некротических типов цитограммы не зафиксировано. Кроме того, в контрольной группе отмечается увеличение дегенеративно-вос палите л ьных и воспалительных цнго грамм и сравнении с основной группой {на 13,31% и 4,3% соответственно), ! (ито грамм воспалительно-ре генеративного типа в контрольной группе нет, в основной данные цитограммы составляют 12,45±1,3%. Цитограмм регенераторного типа не зафиксировано н обеих группах пациентов. I la 14-е сутки дегенеративно-воспалительные цитограммы в основной группе не встречаются, в контрольной их относительное количество составляет 18,65+1,8%. Относительное количество цитограмм воспалительного типа на 14-е сутки в основной группе уменьшается и составляет 19,92+4,4 %, в контрольной группе, напротив, увеличивается до 60,21+5,1%. В основной группе повышается доля воспалительно-регенеративного (до 61,44+5,4%) и регенераторного (до 18,64±1,2%) типов цитограмм, в контрольной доля воспалительно-регенеративного типа цитограмм составляет 21,14±2,9%. 1 (итограмм регенераторного типа в контрольной группе не наблюдается. При исследовании мазко в-отпечаггков пациентов с венозными язвами в послеоперационном периоде различных видов хирургического лечения па 21 день лечения в основной груп-

пе было получено 89,41 ±6,3% цитограмм регенераторного и 10,59±1,4% цито-грамм воспалительно-регенеративного типов. Других типов цитограмм в данной группе зарегистрировано не было. В контрольной группе также были лишь цитограммы воспалительно-регенеративного и регенераторного типов (28,25±3,1% и 71,75±5,3% соответственно). При этом отличие в относительной доле цитограмм воспалительно-регенеративного типа в исследуемых группах составило 62,51% за счет увеличения показателя в контрольной группе. Различия в относительной доле цитограмм регенераторного типа в исследуемых группах составило 19,7% за счет увеличения показателя основной группы.

Скорость уменьшения венозной трофической язвы в послеоперационном периоде частичной фасцэктомии в среднем составила 6,64±0,12% в сутки, в послеоперационном периоде традиционного хирургического вмешательства -4,7±0,5%. Так, скорость уменьшения язвы в первые 7 дней была минимальная в обеих группах и составила в среднем 3,1±0,11% в основной группе и 2,9±0,2% в сутки в контрольной группе. С 7 по 14 сутки лечения скорость уменьшения язвы составила 8,2±1,8% в сутки в основной группе и 5,8±1,2% в группе контроля. Скорость уменьшения язвы с 14 по 21 сутки составила 5,6±0,9% в сутки в основной группе и 4,1±1,1% в контрольной группе. Скорость уменьшения трофической язвы с 21 по 30 сутки послеоперационного периода была максимальной - 9,66+1,0% в сутки в основной группе и 6,3±2,5% в сутки в контрольной группе.

Для оценки частоты рецидивов трофической язвы после различных видов хирургического лечения были выбраны три временных периода: 1 год, 2 года и 4 года после выписки пациента из стационара с полностью эпителизированной язвой. Так, через 1 год после традиционного хирургического лечения у 6±1,6% от общего количества пациентов группы возник рецидив язвы, через 2 года количество пациентов с рецидивом язвы увеличилось до 14±2,4%. Через 4 года после традиционного хирургического лечения у 15,7+3,6% от общего количества обследованных пациентов контрольной группы возник рецидив язвы. В группе пациентов, которым была выполнена частичная фасцэктомия, динамика количества рецидивов после хирургического лечения сходна с таковой в контрольной группе. Однако в абсолютном и относительном исчислении есть существенная разница в группах. Через один год после лечения рецидив трофической язвы возник у 2,5±0,4% от общего числа пациентов группы. Через 2 года рецидив возник у 10,3±2,1%. Через 4 года рецидив язвы возник у 11,1±2,7%. Сводные данные количества рецидивов венозной трофической язвы после различных методов хирургического лечения приведены на рисунке 4.

1В

i* 10

16

14 12

□ контрольная группа посновная грулла

8

6 4

г о

Í

i

1 год

2 года

Рисунок 4. (к стр. 19). Сравнительная характеристика частоты рецидивов венозной трофической язвы после различных видов хирургического лечения. Примечание: 1 - различия статистически достоверны по сравнению с данными контрольной группы (р<0.05).

наибольшую эффективность разработанного способа частичной эндоскопической фасцэктомиМ в коррекции имеющихся нарушений гемолнфоциркуляции. При включении в комплексную программу терапии пациентов с венозными трофическими язвами нижних конечностей метода хирургической лимфокоррекции (частичная эндоскопическая фаецэктомия) достигается более быстрая положительная динамика основных клинических показателей по сравнению с применением традиционной схемы лечения. Дополнение традиционной схемы хирургической коррекции ХВН фаецэктомией обеспечивает разгрузку регионарного лимфатического русла за счст создания устойчивого сообщения между поверхностной и глубокой лимфатическими сетями. Дополнение флебэктомии и SCPS частичной фаецэктомией Обеспечивает достижение клинического эффекта за счет регионарной декомпрессии лимфатического компонента дренажной системы нижних конечностей, в результате чего ускоряются репаратинпые процессы в трофической язве.

Изменения в подколенных лимфатических узлах, морфологические характеристики активированных лейкинфероном лимфоцитов, сорбционно-лимфотролные и клеточные методы коррекции нарушении г емолимфо-цнркулшши и раневого процесса у больных с диабетическими трофическими язвами.

При гистологическом исследовании подколенных лимфатических узлов пациентов с диабетическими трофическими язвами нижних конечностей было обнаружено, что на первый план выхолят процессы склеротической трансформации: в лимфатических узлах возрастает площадь соединительнотканных про-

Резюмируя вышеперечисленные результаты можно отчетливо определить

слоек в корковом и мозговом веществе, что в конечном итоге приводит к полному замещению структур последнего разными типами соединительной ткани. При изучении тканей вокруг лимфатических узлов (жировая клетчатка) и их капсулы было обнаружено, что приносящие лимфатические сосуды склерози-рованы. Относительная площадь всей соединительной ткани вместе с капсулой на поперечном срезе органов составила 71,66±4,94%. При этом соединительной ткани в узлах было 63,16+3,97%, а капсулы - 8,5±1,97%. Кроме того, происходит уменьшение числа и относительной площади лимфоидных фолликулов без герминативных центров и возрастание величин значений этих показателей для фолликулов с данными центрами. Относительная площадь лимфоидных фолликулов без герминативных центров была равна 1,08±1,16%, среднее количество таких узелков на срезе лимфатического узла составляло 1,16±1,19. Объемная плотность фолликулов с центрами размножения составляла 7±1,12%, а численность на срезе - 7,5±1,24. Таким образом, пациентов с диабетическими трофическими язвами характеризуют нарушения лимфодренажной функции регионарных лимфатических узлов.

Для оценки возможности местного использования в диабетической язве активированных лейкинфероном лимфоцитов пациента был проведен морфомет-рический анализ клеток с помощью световой и электронной микроскопии. Было выявлено, что выделенные лимфоциты сохраняли структурную целостность. В цитоплазме клеток отмечали немногочисленные цистерны гранулярного эн-доплазматического ретикулума, комплекса Гольджи, прикрепленные и свободные полисомальные рибосомы, лизосомы. Немногочисленные митохондрии имели хорошо выраженные кристы. Ядро имело обычное для лимфоцитов распределение гетерохроматина. Плазматическая мембрана лимфоцитов образовывала выросты и микроворсинки. При изучении ультраструктуры лимфоцитов. обработанных лейкинфероном. было отмечено сохранение структурной целостности клеток. В цитоплазме клеток отмечали большее содержание цистерн гранулярного эндоплазматического ретикулума. На 50% возрастала численная плотность свободных полисомальных рибосом, по сравнению с соответствующим показателем необработанных лимфоцитов. Отмечали тенденцию к увеличению объемной плотности митохондрий. Повышалось в 2,4 раза количество выростов и микроворсинок, образуемых плазматической мембраной. Ядро имело обычное для лимфоцитов распределение гетерохроматина. Возрастала в 3 раза объемная плотность везикулярных структур в цитоплазме лимфоцитов.

Для оценки структурных особенностей сорбционной салфетки с адсорбированными на ней активированными лимфоцитами до ее применения в диабетической язве была использована люминесцентная микроскопия в сочетании с фазовым контрастом и сканирующая микроскопия. Метод люминесцентной

микроскопии позволил выявить структурные детали активной поверхности сорбционной салфетки. Отмечено, что гранулы сорбента занимали не более половины взаимодействующей площади. Гранулы сорбента разноразмерные, местами образуют конгломераты. На поверхности сорбента обнаружена аутофлюо-ресценция отдельных клеток, что свидетельствовало о жизнеспособности активных лимфоцитов. Обзорная микроскопия показала, что плотность клеточных элементов около 200 клеток на 1 мм2. Клетки представляли собой овальной или округлой формы образования, без каких-либо повреждений. Кроме того, обнаружено формирование розеткоподобных структур (клеточных кластеров) из нескольких клеточных элементов - активированных лимфоцитов. Встречались отдельные гранулы сорбента, свободные от адсорбированных клеток. После снятия сорбционной салфетки с диабетической язвы обнаружены характерные изменения лимфоцитов на сорбенте. На салфетке обнаружили фибрино-вые волокна и фибриновую «подложку» с клеточными элементами. Плотность клеток увеличилась до 500 на 1 мм2. При этом обнаружено, что большинство лимфоцитов и макрофагов взаимодействовали между собой. На фибриновой выстилке кроме неповрежденных клеточных элементов присутствовал клеточный детрит и кокковая микрофлора. На фибриновой «подложке» обнаружили лимфоциты и макрофаги, местами с ориентацией на бактериальные включения коккового характера, причем именно в таких местах увеличивалась частота наблюдений разрушенных клеточных форм. Кроме того, наблюдали единичные «разрушенные» и не разрушенные эритроциты. Следовательно, технологии выделения лимфоцитов пациента не приводят к повреждению клеток, активация лимфоцитов лейкинфероном приводит к усилению белок-синтетической функции клетки. На сорбенте адсорбируются жизнеспособные лимфоциты. Технология адсорбции лимфоцитов на сорбционной салфетке не приводят к угнетению сорбционных свойств последней.

При проведении сравнительных исследований в группе пациентов получавших сочетанную лимфостимулирующую терапию были выявлены более оптимальные результаты, чем в группе получавшей только общепринятое лечение. Самые значительные положительные результаты отмечены на фоне курса лечения, включавшего сочетанную лимфостимуляцию и местную клеточную терапию. При оценке показателей реолимфовазографии в контрольной и двух основных группах были отмечены характерные изменения. Скорость артериального притока на уровне голени была приблизительно одинаковой во всех группах. На уровне голени скорость артериального притока в группе «ДО-АЛ» была одинаковой с показателем контрольной группы (0,56 Ом/сек). Отличие САП группы «ДО-АЛ» от группы «ДО-ЛС» составило 5,3% (0,03 Ом/сек). Объем артериального притока максимально увеличился на уровне стопы в группе «ДО-

ЛЛ», при этом отличие показателя от группы контроля и первой основной группы ооставило соответственно 8,7% (0,1 Ом) и 2,6% (0,03 Ом).

Кинетическое сопротивление артериальному притоку на уровне голени в группе «ДО-ЛС» снизилось на 1,45% (0,04 сек/Ом) относительно группы контроля, и па 4,7% (0,13 сек/Ом) в группе «ДО-АЛ», ¡[а уровне стопы уменьшение показателя от контрольной группы ко второй основной было еще более выраженным - отличие от контрольной группы в группе «ДО-ЛС» 3,8% (0,11 сек/Ом), В группе «ДО-АЛ» - 12,6% (0,36 сек/Ом). Скорость артериальной ре-курренции также наиболее значимо уменьшилась во второй основной группе, минимально в контрольной, показатели первой основной группы занимали промежуточное положение. Объем артериальной рекурренции на уровне голе-пи в основных группах был одинаковым и отличался от контрольной на 11,5% (0,09 Ом)* 11а стопе также объем артериальной рекурренции в основных группах был практически одинаков, но отличие от контрольной группы было более значимым и составило 22,8% (0,19 Ом). КСАР после поведенного курса лечения увеличивалось по возрастающей от контрольной ко второй основной группе. Отличие показателя в группе «ДО-АЛ» от группы «ДК» составило 23%.

Достоверны^ изменения касаются отлиняй в показателях лимфатического оттока после проведенного курса лечения (результаты приведены на рисунке 5).

0,4

0,35

0,3

* 0,25 о

^ 0,2 ° 0,15 0,1 0,05 0

Рисунок 5. i кжазатели скорости лимфатического оттока у пациентов с диабетическими трофическими язвами в разных группах исследования после лечения по данным РЛВГ. Примечание: 1 - различия статистически достоверны по сравнению с данными контрольной группы (р<0,05).

Гак, скорость лимфатического оттока изменяется по нарастающей от контрольной г руппы ко второй основной. Отличие СЛО в группе «ДО-ЛС» от контрольной составляет 35,7% (0,1 Ом/сек) на уровне голени и 37,03% (0,10

голень стопа

Ом/сек) на уровне стопы. Отличие группы «ДО-АЛ» от группы «ДК» составляет 41,9% (0,13 Ом/сек) на уровне голени и 41,37% (0,12 Ом/сек) на уровне стопы. При этом различия между основными группами составляет 9,6% (0,03 Ом/сек) на уровне голени и 6,8% (0,02 Ом/сек) на уровне стопы. Подобные изменения характеризуют и объем лимфатического оттока. Последний увеличивается от первой группы к третьей. При этом отличие показателя группы «ДО-ЛС» от контрольной на голени и стопе составило соответственно - 31,03% (0,09 Ом) и 30,7% (0,08 Ом). Отличие показателя группы «ДО-АЛ» от группы «ДК» составило на голени и стопе соответственно - 39,3% (0,13 Ом) и 35,7% (0,1 Ом). Отличие объема лимфатического оттока в основных группах составило на голени 12,12% (0,04 Ом), на стопе 7,14% (0,02 Ом). Кинетическое сопротивление лимфатическому оттоку уменьшается от контрольной ко второй основной группе. Минимальное значение показателя наблюдается в группе «ДО-АЛ», максимальное в группе «ДК». Значение показателя в группе «ДО-Л С» отличается от группы «ДК» на уровне голени на 0,33 сек/Ом (8,8%), а на уровне стопы на 0,44 сек/Ом (11,6%). В группе «ДО-АЛ» значение показателя меньше, чем в группе «ДК» на 0,53 сек/Ом (14,2%) на уровне голени и на 0,56 сек/Ом (14,9%).

Характерная и разнонаправленная на голени и стопе динамика показателей венозного оттока была обнаружена в контрольной и основных группах пациентов. Скорость венозного оттока на уровне голени в группах «ДК», «ДО-ЛС» и «ДО-АЛ» практически не различалась. На уровне стопы скорость венозного оттока была равнозначной в группах «ДК» и «ДО-АЛ». Отличие зарегистрировано в группе «ДО-ЛС» - 0,07 Ом/сек (24,1%) от группы «ДК» и 0,06 Ом/сек (20,6%) от группы «ДО-АЛ». Объем венозного оттока на голени в основных группах был меньше, чем в контрольной. Наибольшее отличие показателя было в группах «ДО-ЛС» и ДК» и составило 7,8% (0,03 Ом). На стопе объем венозного оттока, напротив, в основных группах увеличился и отличался от контрольной на 0,06 Ом (17,8%) в группе «ДО-ЛС» и на 0,07 Ом (23,3%) в группе «ДО-АЛ». Динамика КСВО была одинаковой на голени и стопе и характеризовалась уменьшением от контрольной ко второй основной группе. Отличие показателя в группах «ДК» и «ДО-ЛС» на голени и стопе было незначимым. Отличие показателя на голени и стопе в группах «ДК» и «ДО-АЛ» было не достоверным и составило соответственно - 0,16 сек/Ом (5,04%) и 0,24 сек/Ом (7,6%).

После проведенного курса лечения максимальная кожная температура на голени была зарегистрирована в группе с комплексным применением сочетанной лимфостимуляции и лимфоцитов в составе сорбционной композиции, минимальная в контрольной группе, показатели группы с применением сочетанной лимфостимуляции занимали промежуточное положение. Различие температуры

на голени в контрольной и второй основной группах составило 1,28°С (4,09%). Кожная температура на стопе также была максимальной в группе «ДО-АЛ», минимальная в контрольной группе. Отличие кожной температуры стопы в группах «ДО-АЛ» и «ДК» составило 1,38°С (4,7%). Разница между кожной температурой голени и стопы после проведенного курса лечения была минимальной в первой основной группе и максимальной в контрольной группе. Отличие показателя в этих группах составило 4,1% (0,09 °С).

По данным лазерной доплеровской флоуметрии после проведенного курса лечения среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции было минимальным в группах «ДО-АЛ» и «ДО-ЛС», максимальным в группе «ДК». При этом отличие показателя в группах «ДО-АЛ» и «ДК» составило 2,47 пер. ед. (16,01%), отличие показателя в группах «ДО-ЛС» и «ДК» составило 1,23 пер. ед. (7,9%). Показатель миогенной активности вазомоторов по окончании курса лечения был максимальным в группе «ДО-АЛ», минимальным в группе «ДК», при этом различия в указанных группах составили 6,81 (4,17%), отличие показателя в группах «ДО-АЛ» и «ДО-ЛС» было 4,77 (2,9%). На фоне лечения показатель сосудистого тонуса был минимальным в контрольной группе, максимальным в первой основной группе. Во второй основной группе показатель занимал промежуточное значение. Максимальное отличие показателя, наблюдаемое в группах «ДК» и «ДО-ЛС» составило 3,29 (6,6%). Показатель внутри-сосудистого сопротивления после лечения оказался минимальным в группе «ДО-АЛ», максимальным в группе «ДК». Отличие показателя в группах составило 0,68 (13,7%). Индекс эффективности микроциркуляции после лечения самым высоким был во второй основной группе (1,29) и мало отличался от аналогичного показателя в первой основной группе. Максимальное отличие показателя было в группах «ДО-АЛ» и «ДК» - 0,21 (16,2%).

После завершения курса терапии максимальная величина удельного сопротивления мягких тканей на уровне бедра была в группе «ДО-АЛ», минимальная в группе «ДК». Различие показателя было 7,45 Ом (13,14%), отличие показателя в группе «ДО-ЛС» от группы «ДК» было 5,08 Ом (9,3%), таким образом, различие показателя в основных группах было незначительным - 1,6%. Аналогичные взаимоотношения показателя удельного сопротивления мягких тканей в различных группах пациентов были и на уровне нижней трети бедра. Максимальное отличие показателя было в группах «ДО-АЛ» и «ДК» - 5,89 Ом (11,8%), минимальное в группах «ДО-ЛС» и «ДО-АЛ» - 0,6 Ом (1,2%). На всех уровнях голени максимальное удельное сопротивление мягких тканей было зафиксировано в основных группах, минимальное - в контрольной. Отличие показателя в основных группах было незначительным, максимальным оно было в группах «ДО-АЛ» и «ДК». Так, на уровне верхней трети голени отличия соста-

вили 4,99 Ом (8,7%), на уровне средней трети голени - 6,31 Ом (12,6%), на уровне голеностопного сустава - 4,17 Ом (10,9%). Сравнительные результаты импедансометрического исследования нижних конечностей, проведенного у пациентов с диабетическими трофическими язвами после различных методов лечения, представлены в таблице 1.

Таблица 1

Сравнительные данные импедансометрического исследования нижних конечностей, проведенного у пациентов с диабетическими трофическими язвами

после различных методов лечения, Ом, М±ш

Уровень исследования ДК ДО-ЛС ДО-АЛ

Средняя треть бедра 49,24±1,95 54,32±2,12 1 56,69+2,39'

Нижняя треть бедра 43,98+1,34 49,27+1,75 1 49,87+1,48'

Верхняя треть голени 43,15+1,29 47,15±1,34 1 48,14+1,26'

Средняя треть голени 43,48±1,31 46,99±1,76 1 49,79±1,7б'

Голеностопный сустав 34,18+1,23 38,12±1,25 1 38,25+1,16'

Примечание: 1- показатели, достоверно отличающиеся от данных контрольной группы (р<0,05).

Сроки исчезновения отека и некролиза во всех группах исследования практически не различались. В группе контроля в среднем ликвидация отека наступала на 3,0±0,1 сутки, некролиз наступал на 4,5±0,6 сутки, в группе с применением сочетанной лимфостимуляции отек исчезал на 3,5±0,5 сутки, некролиз наступал на 4,1 ±0,7 суток, в группе с применением клеточных технологий отек исчезал на 3,2±0,4 сутки, некролиз наступал на 4,2+0,3 суток. Появление грануляционной ткани в язвах приходилось на 13,4±1,6 суток в группе традиционного лечения, на 10,5±1,2 суток в группе сочетанной лимфостимуляции и на 8,2±0,8 суток в группе с применением клеточных технологий. Признаки краевой и очаговой эпителизации появлялись на 18±2,5 суток в первой группе, на 14,4±2,6 суток во второй группе и на 11,4± 1,1 сутки в третьей группе. Полное заживление язв наступало на 41,6±3,2 суток на фоне традиционного лечения, на 38,3±4,7 суток на фоне сочетанной лимфостимуляции, на 32,7±4,2 сутки на фоне местной клеточной терапии.

При исследовании сроков появления вторичных некрозов после первичной некрэктомии было выявлено следующее. Нами проведена оценка сроков появления вторичных некрозов в язвах, контрольными были выбраны 1-3 сутки, 4-6 сутки, 7-10 сутки после первичной ультразвуковой некрэктомии. В контрольной группе, пациентам которой было применено общепринятое лечение (группа «ДК»), в сроки 1-3 сутки после первичной некрэктомии вторичные некрозы бы-

ли выявлены у !),4%, V пациентов группы «ДО-ЛС» в сроки 1-3 сутки вторичные некрозы были у 1,2±1,7%. В группе «ДО-АЛ| а 1-3 сутки после пер-личной некрэктомии вторичных некрозов в язвах не было ни в одном наблюдении, В период 4-6 суток после первичной некрэктомии вторичные некрозы были выявлены у 26+3,6% от общего числа пациентов группы «ДК».

13 группе «ДО-ЛС» в период 4-6 сутки вторичные некрозы были выявлены,у 17,5±2,1 %. В группе «ДО-АЛ» в период 4-6 суток вторичные некрозы были выявлены у 16,6+2,4% пациентов. 11 период 7-Ю сучок у пациентов контрольной группы вторичные некрозы были зарегистрирован!!! в 8+0,9% случаях, в группе «ДО-ЛС» в этот период было обнаружено у 7,5±1,1% пациентов, В период 7-10 сутки у пациентов группы «ДО-АЛ» были вторичные некрозы у 6,6+0,8%. Результаты представлены па рисунке 6.

60 50 40 зЗО

го ю о

1-3 4-6 7-10 Всего сутки сутки сутки

: и контрольная !Рут.¡г

.□сочетанная

лчыфостимуляция э клеточные текнологии

Рисунок 6. Количество пациентов с вторичными некрозами в диабетических язвах после первичной ультразвуковой некрэктомии в разных группах. Примечание: 1- показатели, достоверно отличающиеся от данных контрольной группы (р<0,05), 2 - показатели, достоверно отличающиеся от данных группы «со-четанная лимфостимуляц и я» {р<0,05).

Общее количество некрэктомии в пересчете на одного пациента в группе «ДК» было 1,78±0,19. В группе «ДО-ЛС» всего было выполнено !,56±0,14 некрэктомии в пересчете на одного пациента. В группе «ДО-АЛ» всего было выполнено 1,23±0,05 ультразвуковых некрэктомии, что достоверно отличается от показателей в контрольной и первой основной группах. Результаты Приведены на рисунке 7.

■I

□ сочетанияя лимфостимуляция

0,5

□ клеточнььс технологии

0

Рисунок 7. (к стр. 27). Количество некрэктомнй и расчете па одного пациента с диабетической язвой в различных группах исследования. Примечание» 1-показателн, достоверно отличающиеся от данных контрольной группы (р<(),05), 2 - показатели, достоверно отличающиеся от данных группы «оочетанная лимфостимуляция» (р<0.05).

В группе пациентов получавших только общепринятое лечение через 21 день лечения было зарегистрировано только 53.76±3,6% пито грамм регенераторного типа. Выявленный результат свидетельствует о том, что В данной группе только у половины пациентов через 21 день лечения I фаза раненого процесса перешла во 2 фазу раневого процесса. 11ри изучении мазков-отпечатков пациентов, получавших сочетанную йимфостимулирующую терапию (полученных на 21 день лечения) было выявлено 74.2±6.7% цитограмм регенераторного типа. При исследовании мазков-отпечатков язв пациентов из группы с применением клеточной терапии и электростимуляции па аппарате «Физиомед-эксперт» (на 21 день лечения) было получено 83,64±7,3% цитограмм регенераторного типа.

По результатам измерения скорости уменьшения площади язвенной поверхности у пациентов с диабетическими трофическими язвами в зависимости то проводимого лечения, отмечено, что скорость уменьшения площади язвы возрастает от контрольной ко второй основной Группе. Так, минимальная средняя скорость уменьшения площади язвы наблюдалась 11 контрольной группе (3,57±0,24% в сутки), максимальная скорость уменьшения язвы была в группе с применением местной «леточной терапии (5, (4±0,24).

Заключение. Таким образом, в результате проведенных исследований, несмотря на различие в инициализирующих факторах патогенеза венозных и диабетически?; язв. были обнаружены общие изменения в лимфатической системе региона конечности, были разработаны и эффективно использованы следующие методы клинической лимфологии:

1. Лимфостимуляция. которая была реализована в виде межостистых лимфо-тропных л и мфостиму лиру кяци х инъекций и электростимуляции у пациентов с

диабетическими язвами;

2. Лимфокоррекция, реализованная в виде частичной эндоскопической фасцэк-томии на голени для создания устойчивого функционального сообщения между поверхностной и глубокой лимфатическими сетями;

3. Лимфопротекция в виде сорбционной терапии язв в качестве метода местной декомпрессии лимфатического русла;

4. Клеточная терапия на основе местного применения активированных лей-кинфероном лимфоцитов.

Перечисленные использованные в работе методы клинической лимфологии позволили оптимизировать результаты лечения пациентов с трофическими язвами венозного и диабетического генеза.

ВЫВОДЫ.

1. Разработанные технологии хирургического и сорбционно-лимфотропного лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей различного генеза являются патогенетически обоснованными и эффективными.

2. Созданный способ местного применения активированных лимфоцитов у пациентов с диабетическими трофическими язвами дает возможность активного воздействия на вторую и третью фазы раневого процесса.

3.1 Применение разработанного способа хирургической лимфокоррекции у пациентов с венозными трофическими язвами позволяет достоверно улучшить функциональное состояние регионарной гемоциркуляции и лимфотока: на уровне голени скорость венозного оттока увеличивается на 27,41%, объем венозного оттока уменьшается на 37,5%, скорость лимфатического оттока увеличивается на 39,1%, увеличивается объем оттока лимфы на 23,8%, по отношению к исходным данным.

3.2 Применение сочетанной лимфостимуляции у пациентов с диабетическими язвами улучшает функциональное состояние гемолимфоциркуляции: по сравнению с состоянием до лечения уменьшается скорость и объем артериальной рекурренции, скорость лимфатического оттока на уровне стопы увеличивается на 37,03%, на уровне голени увеличивается объем лимфатического оттока на 31,03%, на уровне стопы достоверно увеличивается скорость венозного оттока на 24,1%. Применение сочетанной лимфостимуляции и местных клеточных технологий у пациентов с диабетическими язвами достоверно обеспечивает улучшение показателей регионарной гемоциркуляции и лимфодинамики: объем артериальной рекурренции на уровне голени снижается на 11,5%, скорость лимфатического оттока увеличивается на 41,9% на уровне голени и 41,37% на уровне стопы, объем лимфатического оттока увеличивается на голени на 39,3% по сравнению со стандартным лечением.

4. Технологии выделения и активации лимфоцитов лейкинфероном у пациентов

с диабетическими язвами не приводят к повреждению клеток, способствуют усилению белок синтетической функции: увеличивается содержание цистерн гранулярного эндоплазматического ретикулума, на 50% возрастает численная плотность свободных полисомальных рибосом, по сравнению с соответствующим показателем необработанных лимфоцитов. Отмечается тенденция к увеличению объемной плотности митохондрий, повышается в 2,4 раза количество выростов и микроворсинок, образуемых плазматической мембраной, возрастает в 3 раза объемная плотность везикулярных структур в цитоплазме лимфоцитов. 5. В подколенных лимфатических узлах пациентов с диабетическими трофическими язвами преобладают процессы замещения основных структурных зон данных органов различными типами соединительной ткани. Склероз лимфатических узлов служит морфологической основой снижения их лимфодренажной и иммунокомпетентной функций.

6.1 Применение хирургической лимфокоррекции у пациентов с венозными трофическими язвами позволяет на 29,3% ускорить процессы заживления язв по сравнению со стандартным хирургическим лечением и снизить частоту рецидива язвы через год на 58,3%, через 2 года на 26,4%, через 4 года - на 29%.

6.2 Применение местных клеточных технологий и сочетанной лимфостимуля-ции в лечении диабетических трофических язв позволяет ускорить процессы заживления на 21,3%, уменьшить число необходимых некрэктомий на 30%, относительно стандартного лечения.

Практические рекомендации.

1. Для коррекции состояния лимфотока, артериального и венозного кровотока у больных с диабетическими трофическими язвами наряду с общепринятыми методами лечения применять курс электростимулирующей терапии на аппарате «Физиомед-эксперт», состоящий из 10 ежедневных сеансов, длительностью по 15 минут. Электроды располагать по наибольшему периметру вокруг области поражения относительно путей лимфооттока. Одновременно воздействие оказывать на обе нижние конечности.

2. Для коррекции нарушений лимфодренажной функции региона нижних конечностей у пациентов с диабетическими трофическими язвами использовать межостистые лимфостимулирующие инъекции смесью лекарственных препаратов: 32 ЕД лидазы, 4 мл 0,5% раствора маркаина, 2 мл кетонала. Введение лекарственной смеси осуществлять в межостистую связку Ы-5. Межостистые лимфостимулирующие инъекции выполнять 3 раза за период госпитализации с интервалом в 48 часов.

3. Для лечения диабетических трофических язв использовать местные аппликаций активированных лимфоцитов в составе сорбционной композиции во вторую и третью фазы раневого процесса. В качестве сорбционной матрицы ис-

пользовать сорбционные салфетки на основе сорбента СУМС-1 - «САМ-А». Для адсорбции лимфоцитов на сорбционной салфетке последнюю помещать во взвесь выделенных лимфоцитов из расчета 1 мл взвеси на 1 см2 площади салфетки на 1 час. Применять сорбционную композицию ежедневно один раз в сутки до появления грануляционной ткани.

4. Выделение лимфоцитов пациента выполнять на сепараторе клеток крови. Для активации лимфоцитов пациента использовать лейкинферон в дозировке 10 тыс. ед. на 10 мл выделенной на сепараторе клеток крови взвеси лимфоцитов пациента. Активацию лимфоцитов пациента осуществлять в течение 1 часа.

5. Для хирургической коррекции лимфотока нижней конечности у пациентов с венозными трофическими язвами применять эндоскопическую частичную фасцэктомию в виде иссечения полос собственной фасции шириной от 0,5 см до 1 см в зоне медиального или латерального лимфатического коллекторов из стандартного доступа и с использованием набора для субфасциальной дис-секции перфорантных вен.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Любарский М.С. Наш опыт лечения трофических язв венозной этиологии / М.С. Любарский, O.A. Шумков, А.И. Шевела // Мат. откр. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы практической флеболимфологии». Новосибирск, 1998. С. 62-63.

2. Шевела А.И. Результаты лечения больных с трофическими язвами венозной этиологии при использовании регионарной иммуномодулирующей терапии в сочетании с местной сорбционной терапией / А.И. Шевела, М.С. Любарский, O.A. Шумков // Мат. II конгр. ассоц. хир. им. Пирогова. Санкт-Петербург, 1998. С. 117.

3. Способ местного лечения трофических язв венозной этиологии / М.С. Любарский, O.A. Шумков, А.И. Шевела и др. // Мат. II конф. ассоц. флебологов России. Москва, 1999. С. 93-94.

4. Консервативное лечение трофических язв венозной этиологии / O.A. Шумков, М.А. Шкурин, В.В. Нимаев и др. // Науч. труды «Морфология и хирургия». - Новосибирск, 1999. Т. 149. С. 172.

5. Шумков O.A. Результаты изучения клеточного состава отделяемого трофических язв в условиях сорбционно-иммуномодулирующей терапии / O.A. Шумков, М.А. Шкурин, И.В. Майбородин // Науч. труды «Морфология и хирургия». - Новосибирск, 1999. Т. 149. С. 173.

6. Лимфогенно-сорбционные методы в лечении трофических язв / O.A. Шумков, В.В. Нимаев, М.А. Шкурин, П.В. Поспелов // Мат. междунар. симп. «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфо-

логии». Новосибирск, 2000. С. 320-321.

7. Лимфостимуляция в лечении синдрома «стопа диабетика» / М.С. Любарский, O.A. Шумков, А.И. Шевела и др. // Сб. мат. контр, лимфологов России. Москва, 2000. С. 203.

8. Лимфогенные методы в лечении синдрома «стопа диабетика» / М.С. Любарский, А.И. Шевела, O.A. Шумков и др. // Мат. V междунар. симп. VI Чуй-ской науч.-практ. конф., посвящ. 10-летию НИИКиЭЛ СО РАМН «Проблемы саногенното и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма». Чолпон-Ата, 2001. С. 111-112.

9. Лимфологические аспекты лечения варикозной болезни, осложненной трофической язвой / М.С. Любарский, А.И. Шевела, O.A. Шумков и др. // Мат. III конф. ассоц. флебологов России. Ростов-на-Дону, 2001. С. 91.

10.Трофические язвы. Современный взгляд на проблему / А.И. Шевела, O.A. Шумков, В.В. Нимаев и др. // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН «Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии», 2001. С. 112-115.

11.Шумков O.A. Лимфогенные методы в лечении синдрома диабетической стопы / O.A. Шумков // Бюлл. СО РАМН. 2001. N4. С. 140-144.

12.Алпростан в комплексной терапии венозных трофических язв на фоне синдрома диабетической стопы / М.С. Любарский, А.И. Шевела, O.A. Шумков и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. Ю(приложение). С.113-114.

13.Лечение субкритической ишемии у пациентов с синдромом диабетической стопы / O.A. Шумков, М.С. Любарский, А.И. Шевела, и др. // Мат. науч. конф. с междунар. учас. «Проблемы экспериментальной клинической и профилактической лимфологии». Новосибирск, 2002. С. 381-382.

14.Новый метод хирургической коррекции венозной недостаточности у пациентов с трофическими язвами / O.A. Шумков, М.С. Любарский, А.И. Шевела, и др. // Мат. науч. конф. с междунар. учас. «Проблемы экспериментальной клинической и профилактической лимфологии». - Новосибирск, 2002. С. 380-381.

15.Пат. № 2181256 (РФ) Способ низкочастотной импедансометрии в диагностике нарушений лимфатической системы конечностей / М.С. Любарский, М.А. Колпаков, O.A. Шумков и др. // Бюлл. росс, агент, по патентам и тов. знакам. 2002. № 11. С. 232.

16.Современные тенденции в лечении пациентов с венозными трофическими язвами / М.С. Любарский, А.И. Шевела, O.A. Шумков и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. ГО(приложение). С. 114-115.

17.Любарский М.С. Современные тенденции в лечении пациентов с венозными трофическими язвами / М.С. Любарский, O.A. Шумков, А.И. Шевела // Мат. междунар. хир. конгр. «Актуальные вопросы современной хирургии». Мо-

сква, 2003. С. 199-200.

18.Шумков O.A. Эндоскопические вмешательства на венозной системе нижних конечностей у больных с трофическими язвами / O.A. Шумков, Д.В. Хабаров // Бюлл. СО РАМН. 2003. №1. С. 35-37.

19.Эндоскопические хирургические вмешательства при осложненных формах хронической венозной недостаточности / М.С. Любарский, А.И. Шевела, O.A. Шумков и др. // Мат. плен. Росс, ассоц. эндоскоп, хир. "Актуальные вопросы малоинвазивной хирургии и эндоскопии". Новосибирск, 2003. С. 4950.

20.Lymph stimulation for the patients with diabetic foot syndrome / YU.I. Borodin, A.I. Shevela, O.A. Shumkov et al. // XIX International Congress of Lymphology. Germany, Freiburg, 2003. P. 164.

21.Возможности коррекции нарушений микроциркуляции у больных с синдромом диабетической стопы / М.А. Колпаков, М.С. Любарский, O.A. Шумков и др. // Хирургия, морфология, лимфология. 2004. Т.1. №1. С. 53-55.

22.Возможности лимфоцитафереза в коррекции трофических нарушений на фоне синдрома диабетической стопы / Д.В. Хабаров, М.С. Любарский, O.A. Шумков и др. // Бюлл. СО РАМН. 2004. №1. С. 138-141.

23.Лимфокоррекция у пациентов с трофическими язвами на фоне синдрома диабетической стопы / O.A. Шумков, М.С. Любарский, А.И. Шевела и др. // Хирургия, морфология, лимфология. 2004. Т.1. №2. С. 38-40.

24.Морфологические изменения в регионарных лимфатических узлах при лим-фовенозной недостаточности / И.В. Майбородин, А.И. Шевела, O.A. Шумков, В.А. Егоров // Мат. науч. конф. с междунар. участ. «Проблемы лимфо-логии и интерстициального массопереноса». Новосибирск, 2004. 41. С. 269270.

25.Нарушения лимфовенозных взаимоотношений у пациентов с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы / М.С. Любарский, А.И. Шевела, O.A. Шумков, Н.Р. Мустафаев // Мат. науч. конф. с междунар. участ. «Проблемы лимфологии и интерстициального массопереноса». - Новосибирск, 2004. 4.1. С. 265-268.

26. Пат. №2222264 (РФ) Способ лечения трофических язв венозной этиологии / М.С. Любарский, А.И. Шевела, O.A. Шумков, В.А. Егоров // Бюлл. росс, агент, по патентам и тов. знакам. 2004. №3. С. 584.

27.Пат. №2228204 (РФ) Способ лечения трофических язв на фоне синдрома диабетической стопы / М.С. Любарский, A.A. Смагин, O.A. Шумков и др. // Бюлл. росс, агент, по патентам и тов. знакам. 2004. №13. С. 423.

28.Пат. №2222319 (РФ) Способ регионарной лимфостимуляции и обезболивания при лимфедеме нижних конечностей / М.С. Любарский, A.A. Смагин,

B.B. Морозов, O.A. Шумков др. // Бюлл. росс, агентства по патентам и тов. знакам. 2004. №3. С. 607.

29.Применение лимфотропных методов у пациентов с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы / М.С. Любарский, Н.Р. Мустафаев, O.A. Шумков и др. // Мат. всеросс. конф. памяти проф. Ю.Г. Цессариуса «Клини-ко-морфологические аспекты общепатологических процессов при социально-значимых заболеваниях». Новосибирск, 2004. С. 122-124.

30.Современная концепция лечения трофических язв венозной этиологии / O.A. Шумков, В.В. Нимаев, В.А. Егоров, А.И. Шевела // Мат. науч. конф. с меж-дунар. участ. «Проблемы лимфологии и интерстициального массопереноса». Новосибирск, 2004. 42. С. 205-207.

31. Эндоскопические технологии в лечении лимфовенозной недостаточности / М.С. Любарский, А.И. Шевела, O.A. Шумков и др. // Труд. V конф. ассоц. флебологов России. Москва, 2004. С. 261-262.

32.Влияние лимфогенных методов терапии на течение патологического процесса при синдроме диабетической стопы / М.С. Любарский, Д.В. Хабаров, O.A. Шумков и др. И Бюлл. СО РАМН. 2005. №1. С. 120-124.

33.Влияние эфферентных технологий на течение патологического процесса при трофических нарушениях на фоне синдрома диабетической стопы / Д.В. Хабаров, М.С. Любарский, O.A. Шумков и др. // Вест. НГУ. Серия: биология, клин. Медицина. 2005. Т.З. Вып. 1. С. 60-64.

34.Коррекция нарушений гемолимфоциркуляции у больных с синдромом диабетической стопы / О.В. Каменская, М.С. Любарский, O.A. Шумков и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2005. №4. С. 59-62.

35.Лимфостимуляция в лечении осложненных форм синдрома диабетической стопы / М.С. Любарский, А.И. Бромбин, O.A. Шумков и др. // Бюлл. СО РАМН. 2005. №1. С. 117-120.

36.Лимфоцитаферез и регионарная терапия в комплексном лечении синдрома диабетической стопы / М.С. Любарский, O.A. Шумков, A.A. Смагин и др. // Мат. междунар. симп. «Диабетическая стопа». Москва, 2005. С. 120-121.

37.Применение модифицированных аутолимфоцитов в комплексном лечении синдрома диабетической стопы / Д.В. Хабаров, М.С. Любарский, O.A. Шумков, Н.Р. Мустафаев // Мат. VII междунар. симп. VIII Чуйской науч.-практ. конф. «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма». Бишкек, 2005. С. 158-159.

38.Роль методов лимфостимуляции у пациентов с хирургической стадией синдрома диабетической стопы / О.В.Каменская, М.С. Любарский, O.A. Шумков, Н.Р. Мустафаев // Мат. VII междунар. симп. VIII Чуйской науч.-практ. конф. «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воз-

действия на внутреннюю среду организма». Бишкек, 2005. С. 34-35.

39.Роль методов лимфостимуляции у пациентов с хирургической стадией синдрома диабетической стопы / М.С. Любарский, А.И. Шевела, O.A. Шумков и др. // Хирургия, морфология, лимфология. 2005. Т.2. №4. С. 24-26.

40.Синдром диабетической стопы (очерки по клинической лимфологии) / Под ред. М.С. Любарского. Новосибирск. ООО «РИЦ», 2005.172 с.

41.Шумков O.A. Лимфогенные подходы к лечению синдрома диабетической стопы / O.A. Шумков II Мат. VII симп. VIII Чуйской науч.-прак. конф. «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма». Чолпон-Ата, 2005. С. 164-168.

42.Местное лечение трофических язв на фоне синдрома диабетической стопы / O.A. Шумков, В.В. Нимаев, Д.В. Хабаров, О.В. Каменская // Мат. I Сиб. съезда лимфологов с междунар. участ. «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии». Новосибирск, 2006. С. 369-370.

43.Морфологические характеристики обработанных полиоксидонием лимфоцитов у пациентов с синдромом диабетической стопы / М.С. Любарский, Д.В. Хабаров, O.A. Шумков и др. // Сибирский консилиум. 2006. №5(52). С. 58-61.

44.Применение электростимуляции и вакуумной терапии при гнойных осложнениях синдрома диабетической стопы / Н.Р. Мустафаев, В.В. Нимаев, O.A. Шумков и др. // Мат. I Сиб. съезда лимфологов с междунар. участ. «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии». Новосибирск, 2006. С. 215-217.

45.Синдром диабетической стопы как проблема клинической лимфологии / М.С. Любарский, O.A. Шумков, Д.В. Хабаров и др. // Сибирский консилиум. 2006. №5(52). С. 47-51.

Список сокращений

РЛВГ Реолимфовазография

САП скорость артериального притока

ОАП объем артериального притока

КСАП кинетическое сопротивление артериальному притоку

КСАР кинетическое сопротивление артериальной рекурренции

СЛО скорость лимфатического оттока

ОЛО объем лимфатического оттока

КСЛО кинетическое сопротивление лимфатическому оттоку

СВО скорость венозного оттока

ОВО объем венозного оттока

КСВО кинетическое сопротивление венозному оттоку

SEPS международная аббревиатура от «subfascial endoscopie perforant surgery»

- субфасциальная эндоскопическая диссекция перфорантных вен

ХВН хроническая венозная недостаточность

СЕАР аббревиатура международной классификации стадий ХВН

Соискатель Шумков О.А.

Подписано в печать 1.02.07. Бумага офсетная. Печать RISO. Гарнитура Times New Roman. Формат 60x84 1/16. Уч.- изд. л. 1.5. Тираж 100. Заказ № 357 . 630102, г. Новосибирск, ул. Нижегородская, б, СибАГС

Актуальность темы.

Трофические язвы нижних конечностей наиболее распространены в цивилизованных странах. Они встречаются у 4-5 больных на 1000 населения (Adam D.J. et al., 2003; Stucker M. et al., 2003; Pannier-Fischer F., Rabe E., 2003). В высокоразвитых странах 1-1,5% населения страдают данным заболеванием, причем это количество имеет стойкую тенденцию к росту. Несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении заболеваний вен нижних конечностей, распространенность трофических язв венозного генеза остается своего рода константой (1-2% взрослого населения), выявляемой в результате многочисленных исследований на протяжении последних 30 лет (Вин Ф.,1998; Савельев B.C., Кириенко А.И., Богачев В.Ю., 2000; Walker N. et al., 2003). С учетом демографических показателей можно констатировать, что в России не менее 5 миллионов человек страдают трофическими язвами венозной этиологии (Васютков В.Я., Богачев В.Ю., 1999). Трофические язвы нижних конечностей представляют собой реальную угрозу многим аспектам качества жизни пациентов (Douglas V., 2001; Arseculeratne М., Cherry G., 2003; Nemeth K.A. et al. 2003, 2004; Budgen V., 2004). Они характеризуются малой тенденцией к заживлению и длительным рецидивирующим течением, приводящим к стойкой инвалидизации больных (Callam M.J. et al., 1987; Bosanguet N., Franks P., 1996).

Трофические язвы на нижних конечностях являются следствием разнообразных заболеваний, нарушающих локальную гемолимфоциркуляцию, включая микрососудистый уровень поражения (Mehta J.S. et al., 2003; Wu G. et al., 2003; Charles H. et al., 2004). Вне всякого сомнения, грубые трофические нарушения на нижних конечностях встречаются чаще всего среди пациентов, страдающих хронической венозной недостаточностью (Савельев B.C., 1996; Danielsson G. et al., 2003). В условиях нарушенного венозного оттока лимфатическая система берет на себя задачу по резорбции «излишков» жидкости из тканей (Virgini-Magalhles С.Е. et al. 2002), при этом ее дренажная функция может возрастать почти в 10 раз (Jantet G., 2000). Наличие ее функциональных резервов предопределяет возможности компенсации нарушенного оттока жидкости от пораженной конечности.

Известно, что одним из важных" факторов, обеспечивающих транспорт лимфы, является собственная сократительная способность лимфангиона (Орлов Р.С. и др., 1996; Борисов А.В. 1997). Изменение условий иннервации конечности подразумевает изменения не только артериовенозного кровотока, но и выраженные изменения деятельности лимфатического коллектора (Бородин Ю.И., Трясучев П.М., 1976; Бардычев М.С., Кацап С.Н., 1989; Калмыкова О.И., 2001). Описана роль симпатической регуляции моторики лимфатического коллектора. В последнее десятилетие активно разрабатываются причинно-следственные связи между поражением нервных путей и развитием лимфатического отека. Выявлена прямая зависимость между вертебро-нейрогенным поражением центральной нервной системы и развитием лимфатического отека (Волкова С.А., 1995).

В Институте клинической и экспериментальной лимфологии накоплен большой клинический опыт лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей, одной из последних разработок в этой области является применение оригинальных методов регионарной лимфотропной терапии, включая консервативные (Частикин Г.А., 2004) и хирургические (Егоров В.А., 2004). Венозный и лимфатический отток играет чрезвычайно важную роль в регуляции адекватной тканевой микроциркуляции. Естественно, что нарушение его быстро оказывает влияние на транскапиллярный обмен. Известно, что между венозной и лимфатической системами существует тесная функциональная связь (Скворцов А.С., 1973;'Жуков Б.Н., Борисов В.К., 1976;

Борисов В.К., 1980; Кафаров Т.Г., 1980; Куприянов В.В. и др., 1983). Изменения лимфотока часто связаны с изменениями венозного оттока (Nyhof R.A. et al., 1984). Увеличение, венозного давления связано с увеличением образования лимфы и усилением лимфотока (Parasher V.K. et al., 1998; Cardenas A. et al., 1998; Ikeda R. et al., 2001; Yamauchi Y. et al., 2002). Флебогипертензия приводит к образованию отека, увеличению капиллярной проницаемости и транссудации. Это связано с тем, что не всегда лимфоток способен компенсировать нарушения венозного оттока (Foldi М. et al., 1967; Henriksen J.H., Winkler К., 1977; Witte C.L., Witte M.H., 1983). Нормализация венозного давления приводит к снижению лимфотока (Orloff M.J. et al., 1997; Vignaux О. et al., 2002). Эффективность дренажной функции лимфатической системы конечности зависит не только от лимфатических сосудов, но и от анатомо-функционального состояния лимфатических узлов. Многочисленные данные свидетельствуют о том, что внутри этих узлов протекают сложные и весьма интенсивные процессы обмена между кровью и лимфой (Куприянов В.В. и др., 1983; Бородин, Ю.И., Григорьев В.Н., 1986). Однако, данных изучения биопсийного материала у пациентов с венозными трофическими язвами крайне мало. Четких критериев для оценки степени развития компенсаторных и патологических изменений органов лимфатической системы при венозных трофических язвах у человека в литературе нет. Кроме этого, полностью отсутствуют обобщенные и сравнительные данные о реакции лимфатических узлов на различные циркуляторные нарушения в регионе лимфосбора у пациентов с венозными язвами. г

Одним из самых тяжелых осложнений сахарного диабета является развитие синдрома диабетической стопы, с развитием трофической язвы. Длительное существование гнойно-некротического очага в зоне стопы зачастую является показанием к ампутации конечности, которая приводит к тяжелой инвалидности и сопровождается летальностью до 60 % (Петрова В.В. и соавт., 1999). Синдром диабетической стопы характеризуется комплексом анатомофункциональных изменений, обусловленных диабетической нейропатией, ангиопатией и остеоартропатией, на фоне которых могут развиваться гнойно-некротические изменения (Павлов Ю.И. и соавт., 1998). Сложный многофакторный патогенез заболевания не позволяет до настоящего времени найти достаточно адекватные методы консервативного и хирургического лечения синдрома диабетической стопы. В связи с этим проблемы лечения хирургических заболеваний, развившихся на фоне сахарного диабета, является одним из важных вопросов современной хирургии. В литературе подробно описаны диабетическая ангиопатия, нейропатия, остеоартропатия. Работами сотрудников НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН доказана существенная роль лимфатической системы в генезе синдрома диабетической стопы (Авдонина О.Г., 2002, Мустафаев Н.Р., 2004). Возможность коррекции нарушений в лимфатической системе региона, оптимизация лимфатического дренажа обусловливают актуальность настоящей проблемы. Лимфатическая система, обеспечивая водный, белковый и минеральный гемостаз организма, выполняет комплексную функцию дренажа, механической и биологической интракорпоральной детоксикации (Бородин Ю.И. и соавт., 2001). Наряду с лимфостимуляцией эффективность восстановления нарушенных функций организма можно усилить повышая функции иммунокомпетентных клеток. Одним из подходов является использование активированных аутолимфоцитов. Несмотря на положительной эффект использования активированных лимфоцитов до настоящего времени не решен вопрос о структурно-функциональной целостности выделенных и обработанных стимулятором клеток.

Таким образом, на наш взгляд разработка лимфотропных и клеточных технологий может быть эффективным средством коррекции воспалительного процесса при венозных и диабетических трофических язвах.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных с трофическими язвами различного генеза за счет разработки новых хирургических, лимфотропно-сорбционных и клеточных технологий. Задачи исследования:

1 .Разработать технологии хирургического и лимфотропного лечения больных с трофическими язвами различной этиологии.

2.Разработать способ местного воздействия на раневой процесс у больных с диабетическими трофическими язвами с использованием клеточных технологий.

3.Изучить особенности гемоциркуляции и лимфотока у больных с трофическими язвами различного генеза при использовании предложенных хирургических, лимфотропно-сорбционных и клеточных технологий.

4.Изучить особенности ультраструктуры . лимфоцитов пациентов с диабетическими трофическими язвами после активации клеток лейкинфероном.

5.Выявить закономерности изменений строения подколенных лимфатических узлов у пациентов с диабетическими трофическими язвами нижних конечностей.

6.Провести сравнительную оценку эффективности лечения больных с трофическими язвами различного генеза при использовании оперативных, клеточных, лимфотропно-сорбционных технологий и стандартных методов. Положения, выносимые на защиту:

1. Местное применение активированных лимфоцитов и сочетанной лимфостимуляции у пациентов с диабетическими трофическими язвами дает возможность активного воздействия на вторую и третью фазы раневого процесса и улучшает функциональное состояние гемолимфоциркуляции.

2. Хирургическая лимфокоррекция у пациентов с венозными трофическими язвами улучшает функциональное состояние регионарной гемоциркуляции и лимфотока.

3. Активация лимфоцитов пациентов с диабетическими язвами лейкинфероном способствует увеличению содержания цистерн гранулярного эндоплазматического ретикулума, возрастанию численной плотности свободных полисомальных рибосом, возрастанию объемной плотности везикулярных структур в цитоплазме.

4. Применение хирургической лимфокоррекции, сочетанной лимфостимуляции и клеточных технологий у пациентов с трофическими язвами различного генеза ускоряет процессы заживления и уменьшает частоту рецидивов по сравнению со стандартным лечением.

Научная новизна. Установлены особенности гемолимфоциркуляции у больных с трофическими язвами различного генеза при комплексном использовании новых хирургических, клеточных и лимфотропно-сорбционных технологий: доказана нормализация лимфодренажной функции региона нижних конечностей, улучшение артериального притока, нормализация венозного оттока. Установлены особенности течения местного раневого процесса у больных с трофическими язвами различного генеза при комплексном использовании хирургических, лимфотропно-сорбционных и клеточных технологий: обнаружено усиление репаративных свойств раны и ускорение среднесуточной скорости эпителизации на 29,3%, снижение частоты рецидива язвы через 2 года наблюдения на 26,4%, уменьшение количества необходимых некрэктомий на 30%. Установлены морфологические особенности лимфоцитов пациентов с диабетическими трофическими язвами до- и после активации клеток лейкинфероном: обнаружено, что выделенные лимфоциты, сохраняют структурную целостность, плазматическая мембрана лимфоцитов образовывает выросты и микроворсинки; обработанные лейкинфероном лимфоциты сохраняют структурную целостность, в цитоплазме клеток отмечается большее содержание цистерн гранулярного эндоплазматического ретикулума, возрастает численная плотность свободных полисомальных рибосом, по сравнению с соответствующим показателем необработанных лимфоцитов. Изучены морфологические особенности композиции сорбционной салфетки с лимфоцитами до- и после использования ее в диабетической трофической язве: установлено, что адсорбированные лимфоциты не имеют признаков повреждения, на поверхности сорбента отмечена аутофлюоресценция отдельных клеток, что свидетельствует о жизнеспособности активных лимфоцитов, отмечено формирование клеточных кластеров и увеличение числа лимфоцитов на сорбционной матрице после наложения ее на рану. Выявлены закономерности изменений структуры подколенных лимфатических узлов у пациентов с диабетическими трофическими язвами: обнаружено развитие различных типов соединительной ткани во всех структурных зонах данных органов, появление жировой ткани в различных структурах подколенных лимфатических узлов.

Практическая значимость. Разработанные новые принципы подхода к коррекции нарушений в лимфатическом коллекторе при трофических язвах различной этиологии, позволили значительно улучшить результаты лечения: при венозных трофических язвах появление грануляционной ткани ускорилось на 31,7%, появление краевой и очаговой эпителизации ускорилось на 36,5%; при диабетических трофических язвах полное заживление язв ускорилось на 21,3%.

На основании выявленных гистологических изменений лимфатического коллектора нижних конечностей доказана необходимость применения разработанных технологий, направленных на нормализацию показателей лимфатического дренажа.

Разработанный способ хирургической коррекции нарушений регионарной гемолимфоциркуляции и раневого процесса у больных с трофическими язвами венозной этиологии позволил ускорить заживление язв на 19,1%, уменьшить частоту рецидивов на 29% через 4 года после лечения.

Разработанный способ лечения диабетических трофических язв на основе клеточных технологий с активацией лимфоцитов пациента лейкинфероном, дал возможность воздействовать на вторую и третью фазы раневого процесса, что привело к усилению регенерации тканей.

Разработанный способ сочетанной лимфостимуляции у больных с диабетическими трофическими язвами привел к улучшению регионарного лимфотока, усилению артериального притока и, как следствие, более быстрому заживлению ран. Среднесуточная скорость эпителизации увеличилась на 30,5%.

Проведенная оценка результатов лечения пациентов с трофическими язвами различного генеза с комплексным использованием предложенных хирургических, сорбционно-лимфотропных и клеточных технологий доказала высокую эффективность разработанных способов по сравнению со стандартным воздействием на раневой процесс.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты исследования внедрены в практику научно-исследовательской работы лаборатории оперативной лимфологии ГУ НИИ Клинической и Экспериментальной Лимфологии СО РАМН, лечебной работы хирургического отделения Фонда МСЧ-168, преподавательской работы кафедр общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии Новосибирского государственного медицинского университета.

Апробация материалов диссертации:

Основные положения диссертации доложены на IV Чуйской международной научно-практической конференции (Бишкек, 1998); втором конгрессе ассоциации хирургов им. Пирогова (Санкт-Петербург, 1998); открытой региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической флеболимфологии» (Новосибирск, 1998); международной конференции «Проблемы лимфологии и эндоэкологии» (Новосибирск, 1998); на I молодежной научной конференции Новосибирского научного центра СО РАМН «Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины» (Новосибирск, 1999); II конференции ассоциации флебологов России (Москва, 1999); на молодежной научной конференции СО РАМН «Фундамен-тальные и прикладные проблемы современной медицины» (Новосибирск, 2000); конгрессе лимфологов России (Москва, 2000); на международном симпозиуме «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии» (Новосибирск, 2000); XI научно-пактической конференции «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2001); III конференции Ассоциации флебологов России (Ростов-на-Дону, 2001); V международном научном симпозиуме, VI Чуйской научно-практической конференции «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма» (Чолпон-Ата, 2001); IV конференции молодых ученых СО РАМН «Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины» (Новосибирск, 2002); научно-практической конференции хирургов Сибирского региона «Актуальные вопросы абдоминальной и сосудистой хирургии» (Барнаул, 2002); XII научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2002); научной конференции с международным участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии» (Новосибирск, 2002); Международном хирургическом конгрессе «Актуальные вопросы современной хирургии» (Москва. 2003); областной научно-практической конференции «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине» (Новосибирск, 2003); пленуме Российской ассоциации эндоскопической хирургии «Актуальные вопросы малоинвазивной хирургии и эндоскопии» (Новосибирск, 2003); XIII-ой научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2003); на XIX International Congress of Lymphology (Germany, Freiburg, 2003); VI международном научного симпозиума, VII Чуйской научно-практической конференции (Чолпон-Ата, 2003); сетевой научно-практической конференции, посвященной 110-летию ДКБ ЗСЖД «Современные технологии в клинической практике» (Новосибирск, 2003); городской научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы лечения острого и хронического панкреатита» (Новосибирск, 2004); 14-ой научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2004); научной конференции с международным участием «Проблемы лимфологии и интерстициального массопереноса» (Новосибирск, 2004); II всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2004); всероссийской конференции памяти профессора Ю.Г. Цессариуса «Клинико-морфологические аспекты общепатологических процессов при социально-значимых заболеваниях» (Новосибирск, 2004); V конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2004); международном симпозиуме «Диабетическая стопа» (Москва, 2005); VII международном симпозиуме и VIII Чуйской научно-практической конференции «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма» (Бишкек, 2005); I сибирском съезде лимфологов * с международным участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии» (Новосибирск, 2006) и на объединенном заседании сотрудников кафедр Новосибирской государственной медицинской академии, практических врачей-хирургов и научного персонала лабораторий НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (Новосибирск, 2006).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 45 печатных работ, 15 из которых в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов докторских диссертаций, одна монография («Синдром диабетической стопы.

Очерки по клинической лимфологии» Изд. ООО «РИЦ», 2005), четыре патента на изобретение («Способ низкочастотной импедансометрии в диагностике нарушений лимфатической системы конечностей», патент РФ № 2181256, от 20.04.2002 «Способ лечения трофических язв венозной этиологии», патент РФ № 2222264 от 27.01.2004; «Способ лечения трофических язв на фоне синдрома диабетической стопы», патент РФ № 228204 от 10.05.2004; «Способ регионарной лимфостимуляции и обезболивания при лимфедеме нижних конечностей», патент РФ № 2222319, от 27.01.2004).

Структура и объем диссертации: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 6 глав собственных результатов с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 243 страницах машинописного текста, содержит 57 таблиц, иллюстрирована 66 рисунками. Список литературы включает 308 источников (189 отечественных и 119 зарубежных).

выводы.

1. Разработанные технологии хирургического и сорбционно-лимфотропного лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей различного генеза являются патогенетически обоснованными и эффективными.

2. Созданный способ местного применения активированных лимфоцитов у пациентов с диабетическими трофическими язвами дает возможность активного воздействия на вторую и третью фазы раневого процесса.

3.1 Применение разработанного способа хирургической лимфокоррекции у пациентов с венозными трофическими язвами позволяет достоверно улучшить функциональное состояние регионарной гемоциркуляции и лимфотока: на уровне голени скорость венозного оттока увеличивается на 27,41%, объем венозного оттока уменьшается на 37,5%, скорость лимфатического оттока увеличивается на 39,1%, увеличивается объем оттока лимфы на 23,8%, по отношению к исходным данным.

3.2 Применение сочетанной лимфостимуляции у пациентов с диабетическими язвами улучшает функциональное состояние гемолимфоциркуляции: по сравнению с состоянием до лечения уменьшается скорость и объем артериальной рекурренции, скорость лимфатического оттока на уровне стопы увеличивается на 37,03%, на уровне голени увеличивается объем лимфатического оттока на 31,03%, на уровне стопы достоверно увеличивается скорость венозного оттока на 24,1%. Применение сочетанной лимфостимуляции и местных клеточных технологий у пациентов с диабетическими язвами достоверно обеспечивает улучшение показателей регионарной гемоциркуляции и лимфодинамики: объем артериальной рекурренции на уровне голени снижается на 11,5%, скорость лимфатического оттока увеличивается на 41,9% на уровне голени и 41,37% на уровне стопы, объем лимфатического оттока увеличивается на голени на 39,3% по сравнению со стандартным лечением.

4. Технологии выделения и активации лимфоцитов лейкинфероном у пациентов с диабетическими язвами не приводят к повреждению клеток, способствуют усилению белок синтетической функции: увеличивается содержание цистерн гранулярного эндоплазматического ретикулума, на 50% возрастает численная плотность свободных полисомальных рибосом, по сравнению с соответствующим показателем необработанных лимфоцитов. Отмечается тенденция к увеличению объемной плотности митохондрий, повышается в 2,4 раза количество выростов и микроворсинок, образуемых плазматической мембраной, возрастает в 3 раза объемная плотность везикулярных структур в цитоплазме лимфоцитов.

5. В подколенных лимфатических узлах пациентов с диабетическими трофическими язвами преобладают процессы замещения основных структурных зон данных органов различными типами соединительной ткани. Склероз лимфатических узлов служит морфологической основой снижения их лимфодренажной и иммунокомпетентной функций.

6.1 Применение хирургической лимфокоррекции у пациентов с венозными трофическими язвами позволяет на 29,3% ускорить процессы заживления язв по сравнению со стандартным хирургическим лечением и снизить частоту рецидива язвы через год на 58,3%, через 2 года на 26,4%, через 4 года - на 29%.

6.2 Применение местных клеточных технологий и сочетанной лимфостимуляции в лечении диабетических трофических язв позволяет ускорить процессы заживления на 21,3%, уменьшить число необходимых некрэктомий на 30%, относительно стандартного лечения.

Практические рекомендации.

1. Для коррекции состояния лимфотока, артериального и венозного кровотока у больных с диабетическими трофическими язвами наряду с общепринятыми методами лечения применять курс электростимулирующей терапии на аппарате «Физиомед-эксперт», состоящий из 10 ежедневных сеансов, длительностью по 15 минут. Электроды располагать по наибольшему периметру вокруг области поражения относительно путей лимфооттока. Одновременно воздействие оказывать на обе нижние конечности.

2. Для коррекции нарушений лимфодренажной функции региона нижних конечностей у пациентов с диабетическими трофическими язвами использовать межостистые лимфостимулирующие инъекции смесью лекарственных препаратов: 32 ЕД лидазы, 4 мл 0,5% раствора маркаина, 2 мл кетонала. Введение лекарственной смеси осуществлять в межостистую связку L1-5. Межостистые лимфостимулирующие инъекции выполнять 3 раза за период госпитализации с интервалом в 48 часов.

3. Для лечения диабетических трофических язв использовать местные аппликаций активированных лимфоцитов в составе сорбционной композиции во вторую и третью фазы раневого процесса. В качестве сорбционной матрицы использовать сорбционные салфетки на основе сорбента СУМС-1 - «САМ-А». Для адсорбции лимфоцитов на сорбционной салфетке последнюю помещать во взвесь выделенных лимфоцитов из расчета 1 мл взвеси на 1 см2 площади салфетки на 1 час. Применять сорбционную композицию ежедневно один раз в сутки до появления грануляционной ткани.

4. Выделение лимфоцитов пациента выполнять на сепараторе клеток крови. Для активации лимфоцитов пациента использовать лейкинферон в дозировке 10 тыс ед на 10 мл выделенной на сепараторе клеток крови взвеси лимфоцитов пациента. Активацию лимфоцитов пациента осуществлять в течение 1 часа.

5. Для хирургической коррекции лимфотока нижней конечности у пациентов с венозными трофическими язвами применять эндоскопическую частичную фасцэктомию в виде иссечения полос собственной фасции шириной от 0,5 см до 1 см в зоне медиального или латерального лимфатического коллекторов из стандартного доступа и с использованием набора для субфасциальной диссекции перфорантных вен.