Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургические доступы к грудным и торакоабдоминальным аневризмам аорты

На правахрукописи

РАДНАЕВ Чингис Дашинимаевич

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ

К ГРУДНЫМ И ТОРАКО АБДОМИНАЛЬНЫМ АНЕВРИЗМАМ АОРТЫ

/кпинико-экспериментальное исследование/

14. 00. 44 - СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2004

Работа выполнена в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН

Научный руководитель:

лауреат Государственной премии РФ

член - корреспондент РАМН, профессор, Ю.В.Белов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Л_Пеменев доктор медицинских наук, профессор Г.СКротовский

Ведущее учреждение: НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗРФ

Защита состоится "_и_2004 г., в_часов

на заседании диссертационного совета (К.001.027.01) Российского Научного Центра хирургии РАМН.

Адрес: 119992, Москва, Абрикосовский пер. д.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН

Автореферат разослан "_"_2004г.

Ученый секретарь

диссертационного совета член - корреспондент РАМН, профессор

А. В. Гавриленко

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблема хирургического лечения у больных с грудными и торакоабдоминальными аневризмами является одной из самых сложных в сердечно-сосудистой хирургии. (Леменев В.Л.1976; Мешалкин Е.Н. 1982; Петровский Б.В. 1983; Покровский А.В., 1987; Белов Ю.В., 2000; Константинов Б.А., 2001; Семеновский М.Л.2001; De Bakey M.E., 1982; Crawford E.S.,1991; Ueda Y., 1992; Heinemann M.K., 1996; Golden MA, 1996; Stone CD., 1997; Reddy V., 1997; Schepens MA, 1998; Coselli J.S, 1999;)

Одной из ведущих причин аневризм грудной и торакоабдоминальной аорты является медионекроз, являющийся морфологическим субстратом болезни Эрдгейма и синдрома Марфана - 82-45% (Покровский А.В., 1979; Бокерия Л.А., 1989; Белов Ю.В., 1998; Schepen M..1995; Svensson L., 1996; Crawford S., 1997).

По данным литературы, в 50% наблюдений грудные и торакоабдоминальные аневризмы аорты характеризуются отсутствием клинических симптомов. В связи с этим их диагностика сложна и требует применения высокотехнологичного арсенала методов исследования. (Покровский А.В.,1979; Спиридонов А.А., 1989; Белов Ю.В.,2000; De Bakey М.,1982; Erbel R., 1989; Kronson I., 1990; ; Coselli J., 1993; Goldstein S., 1993; Safi H., 1994; Schepens M., 1995; Crawford E.S., 1997).

Несмотря на большие успехи в лечении грудных и торакоабдоминальных аневризм, создании новых хирургических технологий остается много нерешенных вопросов, от которых зависят результаты выполненных операций. Среди них одним из важных условий хорошего выполнения планируемой операции является правильный выбор хирургического доступа. (Князев М., Д. 1975; Фокин А.А.,1982; Ратнер Г.Л., 1988; Дронов А.Ф., 1989; Спиридонов А.А., 2001; Cowley R.A 1990; Pressler V.,1992).

Наиболее актуальным в настоящее время является выбор оптимального доступа и разработка новых более удобных доступов к нисходящему отделу грудной аорты в сочетании с аневризмами восходящей и дуги аорты, к торакоабдоминальной аорте и, конечно, к одномоментной замене всей аорты. (Аманов Г.А 1977; Герасименко П.П 1977; Кононов А.Я.1980; Кротовский Г.С. 1989; Белов Ю.В. 2000;. Crawford E. S. 1986; Walterbuseh G. 1994; Borst H.G 1996; Sharma S. 1997; Sandmann W. 1998; Verdant A. 1999)

В настоящее время в литературе нет данных за наличие фундаментальных работ, посвященных хирургическим доступам при различных вариантах аневризм грудной и торакоабдоминальной аорты. Поэтому, топографо-анатомическая разработка хирургических доступов к аневризмам грудной и торакоабдоминальной аорты является на сегодняшний день одним из актуальных современных направлений в хирургическом лечении аневризм аорты. I РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ I

I БИБЛИОТЕКА |

! srmd

Таким образом, разработка проблемы оперативного доступа при аневризмах аорты, ее экспериментального обоснования является актуальной в связи с возможностью повышения радикальности, и следовательно, улучшения результатов лечения этой сложной хирургической патологии.

Цель работы:

Клиника-экспериментальное обоснование вариантовхирургичес-ких доступов у больных с грудными и торакоабдоминальными аневризмами аорты.

Задачи исследования:

1. Изучить и оценить имеющиеся доступы к восходящей и дуге аорты, нисходящей грудной аорте и торакоабдоминальному отделу аорты при аневризмах данной локализации.

2. Разработать и дать топографо-анатомическую оценку четырем новым доступам к аорте:

а) левосторонняя двойная торакотомия по III и VI межреберьям из единого «^»-образного кожного разреза

б) левосторонняя двойная торакотомия по IV и VI межреберьям с полным поперечным пересечением грудины по IV межреберью из одного кожного разреза

в) левосторонняя торакотомия по IV межреберью с пересечением грудины с торакофренозабрюшинным доступом по VII межреберью

д) поперечный двухсторонний трансплевральный доступ по IV межреберью с торакофренозабрюшинным по VII межреберью

3. Разработать показания к различным доступам при хирургическом лечении грудных и торакоабдоминальных аневризм аорты.

4. Изучить и сравнить интра- и послеоперационные осложнения, а также заживление послеоперационных ран при доступах к грудной и торакоабдоминальной аорте.

Научная новизна

Впервые дано анатомо-экспериментальное обоснование имеющихся доступов при операциях у больных с грудными и торакоабдоминальными аневризмами аорты.

Разработаны четыре новых доступа у больных с грудными и торакоабдоминальными аневризмами аорты с анатомо-экспериментальным обоснованием:

1) доступ при аневризме нисходящей грудной аорты - левосторонняя двойная торакотомия по III и VI межреберьям из единого «S»-oбразного кожного разреза

2) доступ при аневризме всей грудной аорты без аортального клапана -- левосторонняя двойная торакотомия по IV и VI межреберьям с полным поперечным пересечением грудины по IV межреберью из одного кожного разреза

3) комбинированный доступ при аневризме всей аорты: левосторонняя торакотомия по IV межреберью с пересечением грудины с торакофренозабрюшинным доступом по VII межреберью

4) комбинированный доступ при аневризме всей аорты, включая аортальный клапан — поперечный двухсторонний трансплевральный доступ по IV межреберью с торакофренозабрюшинным по VII межреберью

Разработаны и обоснованы показания к доступам при хирургических вмешательствах на грудных и торакоабдоминальных аневризмах аорты.

Практическая ценность

Предложена новая методика и техника доступов для операций при грудных и торакоабдоминальных аневризмах аорты. Методика основана на уменьшении повреждения питающих грудную и брюшную стенку сосудов, нервов, а также сохранении каркасности грудной клетки, что снижает травматичность доступов во время операции.

Предложенные доступы и показания к их применению помогут в хирургической практике облегчить выполнение сложных операций при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, улучшить результаты лечения.

Реализация результатов

Выводы и практические рекомендации используются в повседневной клинической практике отделения хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на «Пятой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых» (Москва, 13-15 мая, 2001г.), на седьмой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 25-27 мая 2003г.), на 9 всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 18-22 ноября 2003г).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 научных работы.

Структура работы

Диссертация изложена на 122 страницах машинописи, включая 14 таблиц и 23 рисунка. Она состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы с 55 отечественными и 139 иностранными источниками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка доступов при хирургическом лечении грудного и торакоабдоминального отделов аорты производилась в клинических условиях и в эксперименте.

В исследование вошло 127 пациентов с аневризмами грудной и торакоабдоминальной аорты, оперированных в отделении хирургии аорты и ее ветвей (заведующий отделением - член корреспондент РАМН, лауреат Государственной премии РФ; д.м.н., профессор Ю.В.Белов) РНЦХ РАМН (директор - академик РАМН Б.А. Константинов) с 1978 по 2003 год. 76 из них произведена топографо-анатомическая оценка произведенного доступа во время хирургического вмешательства. У 127 больных изучены протоколы операций и течение послеоперационного периода, с целью выявления осложнений и заживления послеоперационных ран в зависимости от хирургического доступа.

По полу больные разделялись следующим образом: мужчины - 89(70%), женщины -38(30%). В основном больные были от 31 до 60 лет.

Основным этиологическим фактором являлась дегенерация артериальной стенки - синдром Марфана или болезнь Эрдгейма - у 93(73 %) больных, у 30(23%) были посттравматические аневризмы и у 6(4%)- атеросклеротические.

45 больным выполнена реконструкция нисходящего отдела грудной аорты (Табл.1). По локализации аневризмы разделялись следующим образом: аневризмы перешейка аорты и проксимальной ее части -28; аневризмы всей нисходящей аорты -17. 25 из этих пациентов была произведена интраоперационная топографо-анатомическая оценка хирургического доступа

34 больным произведена реконструкция всей грудной аорты или одномоментная реконструкция при различных сочетанных аневризмах грудной аорты. Из них 23 больным выполнена реконструкция восходящего отдела в сочетании с протезированием дуги аорты, 7 больным произведена реконструкция нисходящего грудного отдела аорты в сочетании с дистальной частью дуги. В 4 случаях производилось одномоментное вмешательство по поводу аневризм восходящей и нисходящей аорты. 18 пациентам была произведена интраоперационная топографо-анатомическая оценка

хирургического доступа 48 больным выполнено протезирование

торакоабдоминального отдела аорты. Интраоперационная топографо-анатомическая оценка хирургического доступа была произведена 20 пациентам.

Таблица 1

Общая характеристика реконструктивных операций, выполненных больным с грудными и торакоабдоминальными аневризмами, вошедшими в

исследование

Объем реконструкции Количество

Протезирование восходящей аорты и ее дуги 23

Протезирование восходящей аорты+ протезирование нисходящей аорты 4

Протезирование дистальной части дуги + протезирование нисходящей аорты 7

Протезирование нисходящей грудной аорты 45

Протезирование торакоабдоминальной аорты 48

ВСЕГО 127

Хирургические доступы осуществляли в соответствии с планом предстоящей реконструкции аорты (Табл.2).

Таблица 2

Хирургические доступы, выполненные при операциях на грудной и торакоабдоминальной аорте

Хирургический доступ Количество

Полная продольная срединная стернотомия 23

Поперечный двухсторонний трансплевральный доступ 4

Левосторонняя торакотомия с полным поперечным пересечением грудины 3

Левосторонняя торакотомия по 3-му межреберью 25

Левосторонняя торакотомия по 4-му межреберью 16

Левосторонняя торакотомия по 5-му межреберью 3

Левосторонняя двойная торакотомия 5

Торакофренопараректальный доступ (Крауфорда) 8

Торакофренопараректальный, забрюшинный доступ по 3-му межреберью 16

Торакофренопараректальный, забрюшинный доступ по 4-му межреберью 14

Торакофренопараректальный, забрюшинный доступ по 7-му межреберью 10

ВСЕГО 127

Расслоение аорты наблюдалось у 59 пациентов. Из них 23 пациента было оперировано на восходящей аорте и дуге, 12 на нисходящей части грудной аорты и 24 на торакоабдоминальной части аорты. Больше всего было пациентов с III типом расслоения по Дебейки с дополнением в классификацию IV типа (Ю.В.Белов).

Хирургические вмешательства производили в зависимости от локализации патологического процесса и от наиболее выраженной клинической картины заболевания (расслоение I типа по Дебейки).

Анатомический эксперимент для оценки применяемых и разработки новых доступов осуществляли на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ММА им. И.М. Сеченова (заведующий кафедрой -профессор А.В. Николаев), на базе патанатомического отделения НИИСП им. Н.В. Склифосовского (заведующая отделением - д.м.н. Г.П.Титова) и на базе бюро судебно-медицинской экспертизы г. Москвы №3 (заведующая - к.м.н. В.А.Строкова).

Для определения оптимальных параметров экспозиции раны выполнены эксперименты на 100 нефиксированных трупах людей обоего пола (мужчин -54, женщин - 46)

В экспериментальных условиях изучали доступы, применяемые в клинике и оценивали новые доступы, которые были разработаны (Табл.3)

ТаблицаЗ.

Характеристика доступов к аорте выполненных в эксперименте.

Хирургические доступы Количество-

Полная продольная срединная стернотомия 10

Левосторонняя торакотомия 19

Левосторонняя двойная торакотомия 12

Левосторонняя двойная торакотомия по IV и VI межреберьям с полным поперечным грудины по VI межреберью из одного кожного разреза 10

Поперечный двухсторонний трансплевральный доступ 7

Торакофренолапаратомный доступ (Крауфорда) 10

Торакофренопараректальный, забрюшинный доступ 15

Комбинированный доступ при аневризме всей аорты -левосторонняя торакотомия по IV межреберью с поперечным пересечением грудины с торакофренозабрюшинным доступом по VII межреберью 7

Комбинированный доступ — поперечный двухсторонний трансплевральный по IV межреберью с торакофренозабрюшинным доступом по VII межреберью 10

Всего 100

Во время хирургических операций и исследований на трупах были применены следующие методы исследования: анатомическое препарирование и хирургическая реконструкция в объеме доступа и выделения аорты, объективная оценка качества доступов, фотографи-рование.

Анатомическое препарирование и хирургическое действие в объеме доступа и выделения аорты.

Выделение аорты и ее аневризмы производилось во время операций и на трупах с использованием современных хирургических инструментов и ранорасширителей, которые используются на операции в клинике. Исследование включало антропометрические измерения, объективную оценку каждого из оперативных доступов по способу АЮ.Созон-Ярошевича (1954). Изучали три критерия доступности объекта операции: глубину раны (ГР), угол операционного действия (УОД) и угол наклонения оси операционного действия (УНООД).

Все измерения проводились между наиболее отдаленными точками раны как по длине, так и по ширине. Глубина раны измерялась расстоянием от поверхности апертуры раны до объекта хирургического вмешательства. Угол операционного действия измерялся вершиной конуса, образованного двумя линиями, проведенными из точки, представляющей важный объект хирургического вмешательства к краям раны в соответствующей плоскости его сечения. Угол операционного действия отражает свободу передвижения рук хирурга и инструмента. Так, при величине угла операционного действия в 90° операция протекает столь же легко, как если бы оперированный орган лежал бы на поверхности. При величине угла операционного действия в 25° оперативное вмешательство затрудняется. При уменьшении угла операционного действия до 10-15° провести оперативное вмешательство практически не представляется возможным.

В наших исследованиях длина раны всегда преобладала над шириной и угол операционного действия, измеренный по длине, превышал 90°. Поэтому, во всех исследованиях мы ограничивались измерениями угла операционного действия только по ширине раны

Угол наклона оси операционного действия определяет аспект, под которым хирургу приходится производить свои манипуляции в операционной ране. Этот угол образуется осью операционного действия и плоскостью раневой апертуры. За направление оси операционного действия принимается линия, соединяющая глаз хирурга с точкой объекта хирургического вмешательства. Значение угла наклонения оси операционного действия заключается в том, что он показывает, насколько проекция доступа соответствует месту оперативного вмешательства.

Наиболее оптимальной величиной угла наклона оси операционного действия принято считать угол равный 90°. При уменьшении этого угла начинается затруднение обозрения объекта операции и манипуляций хирурга.

Это становится понятным, когда хирург во время операции выбирает наиболее удобное положение, из которого наилучшим образом обозревается объект оперативного вмешательства.

Параметры доступности аорты в каждом случае определялись относительно мест, наиболее часто используемых в хирургии для их реконструкции и выполнения анастомоза сосудистого протеза с аортой и возможности подключения АИК. При аневризме восходящего отдела и дуги аорты точкой измерения являлись: правое предсердие, восходящая аорта, плечеголовной ствол, левая подключичная артерия. Причем, для лучшего обозрения перешейка больного поворачивали на 15-20° к хирургу. При вовлечении в аневризматический процесс дистальной части дуги и верхних отделов нисходящей грудной аорты точками измерения были: левая общая сонная, перешеек, аорта на уровне VI ребра. При аневризме всей нисходящей грудной аорты: перешеек аорты, аорта на уровне VII ребра, аорта на уровне диафрагмы. При аневризме всей грудной аорты, включая аортальный клапан: правое предсердие, восходящая аорта, плечеголовной ствол, перешеек аорты, аорта на уровне VII ребра, аорта на уровне диафрагмы. При аневризме всей нисходящей грудной и брюшной аорты: перешеек аорты, аорта на уровне VII ребра, диафрагмы, почечных артерий, бифуркации аорты. При аневризме всей аорты, включая аортальный клапан: правое предсердие, плечеголовной ствол, перешеек, аорта на уровне VII ребра, аорта на уровне диафрагмы, почечных артерий, бифуркации аорты.

Исследование параметров операционной раны в наших исследованиях производилось модифицированным угломером конструкции Н.Т.Беднова

Введенный в рану инструмент позволяет одновременно регистрировать все три параметра хирургического доступа быстро и точно, прост в обращении и легко стерилизуется, что позволило производить измерение параметров раны во время операции. Инструмент позволяет одновременно регистрировать все три параметра хирургического доступа быстро и точно, прост в обращении. Условия операционного действия исследовали применительно к различным уровням аорты.

Фотографирование.

Путем фотографирования на различной глубине операционной раны, зафиксированы возможности хирургического доступа к аорте на всем ее протяжении, манипуляций на структурах грудной и брюшной полостей. Материал представлен в виде цветных и черно-белых фотографий.

Статистическая обработка проведена с использованием различных статистических пакетов.

Для проверки однородности показателей (относятся ли они к различным статистическим совокупностям), закономерностей различия в результатах исследования, соответствия эмпирического распределения теоретическому, использовалась гипотеза о принадлежности всех полученных данных одной

генеральной совокупности, так называемая проверка нулевой гипотезы об отсутствии реального различия между экспериментальными результатами.

Для определения различия между параметрами статистического распределения применялись параметрические критерии Фишера F при сравнении средних арифметических и дисперсии.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ГРУДНОЙ НИСХОДЯЩЕЙ

АОРТЕ

К проксимальным отделам нисходящей грудной аорты и перешейку аорты доступ осуществляли через левостороннюю торакотомию по III, IV и V межреберью в положении больного на правом боку.

Доступ при торакотомии по III межреберью обеспечивал хорошую экспозицию к дистальным отделам дуги аорты и перешейку, что было обусловлено небольшой глубиной раны и большим углом наклона оси операционного действия. В этом случае глубина раны составляла в среднем 11+1,5 см и обеспечивала наибольший угол операционного действия - 75+1,5°, что позволяло хирургу свободно манипулировать на этом отделе аорты.

При доступе по IV межреберью возрастала глубина раны, а угол операционного действия и угол наклона оси операционного действия соответственно становились сравнительно меньше. Однако при данном доступе также имеются неплохие пространственные отношения для действия рук хирурга на перешейке аорты.

При торакотомии по V межреберью доступ к дистальному отделу дуги аорты и перешейку резко затруднялся в связи с низким углом операционного действия и соответственно уменьшением угла наклона оси операционного действия, что обусловлено смещением перешейка на значительное расстояние от центра раны и возрастанием глубины раны.

На основании изучения пространственных отношений в ране при различных вариантах левосторонней торакотомии следует заключить, что при изолированных поражениях перешейка, дистальной части дуги и проксимальной части нисходящей аорты предпочтение следует отдавать торакотомии по III межреберью, так как при этом доступе имеется достоверно (р<0,05) наибольший угол операционного действия и наименьшая глубина раны. При брахиморфном типе телосложения возможен доступ и по IV межреберью. Доступ по V межреберью при данной локализации аневризмы не показан в связи с низкими значениями параметров операционной раны относительно перешейка аорты.

Для хирургической реконструкции всей нисходящей грудной аорты мы выполняли в клинике и эксперименте левостороннюю торакотомию по V и VIмежреберью, двойную торакотомию по IV- VI межреберьям из единого кожного разреза и по III — VI межреберъям из единого кожного «S»-образногоразреза.

Вначале своего исследования протезирование нисходящего отдела грудной аорты на всем протяжении мы выполняли из левосторонней торакотомии по V или VI межреберью. Этот доступ не обеспечивал хороших условий для проведения операции. Для улучшения параметров доступа операционной раны мы всегда производили резекцию одного из ребра в сочетании с перекусыванием второго ребра в его начальном отделе. Однако, даже в этих условиях выполнение хирургического вмешательства было затруднено, в связи с плохой экспозицией при наложении проксимального и дистального анастомозов. Доступ ко всей нисходящей грудной аорте из одной только торакотомии по V межреберью крайне затруднен, поэтому в дальнейших исследованиях мы перешли к внедрению более удобных и менее травматичных доступов, а именно, доступу ко всей нисходящей грудной аорте из двух торакотомии из одного кожного разреза.

Левостороннюю двойную торакотомию по IV и VI межреберьям из одного кожного разреза осуществляли следующим образом. Положение больного на правом боку. Разрез кожи выполняли по пятому межреберью от задней подмышечной линии до края грудины. Подкожную клетчатку с молочной железой мобилизовывали вверх и вниз до необходимого уровня. Торакотомию выполняли вначале по IV межреберью без пересечения широчайшей мышцы спины. Межреберный промежуток разводили максимально от грудины до позвоночника. Затем выполняли торакотомию по VI межреберью. Межреберный промежуток разводили максимально от грудины до позвоночника, преимущественно тупым путем. Широчайшую мышцу спины не пересекали. Манипуляции на перешейке и проксимальной части грудной нисходящей аорты производили из верхней торакотомии, а реконструкцию дистальной части грудной аорты из нижней торакотомии. Ребра сводили двумя лигатурами - «полиспасами», проведенными через выше- и нижележащие межреберные промежутки.

Левосторонняя двойная торакотомия по III и VI межреберъям из единого «S»- образного кожного разреза более совершенна, чем по IV и VI межреберью. Этот доступ всегда позволяет выполнить хирургическую реконструкцию дистальной части дуги аорты, перешейка и всей нисходящей аорты, создает оптимальные условия для формирования проксимального и дистального анастомозов. Необходимо отметить, что при кожном разрезе, идущем параллельно ребрам, произвести двойную торакотомию по Ш и VI межреберьям травматично и затруднительно из-за необходимости мобилизации кожного лоскута на большом протяжении. Левостороннюю двойную торакотомию по Ш и VI межреберью из единого «8»-сбразного кожного разреза выполняли следующим образом. Положение больного на правом боку. Разрез кожи начинали от задней подмышечной линии на уровне Ш межреберья «8»-сбразно продолжая его вниз по краю грудной мышцы до уровня IV межреберья медиально до грудины (рис.1). Вначале производили торакотомию по Ш межреберью. Межреберный промежуток разводили максимально от

грудины до позвоночника, преимущественно тупым путем.

Широчайшую мышцу спины при этом не пересекали. После разведения краев раны большим ранорасширителем осуществляли свободный доступ к дистальному отделу дуги аорты, перешейку, проксимальному отделу нисходящей аорты до VII ребра. Затем производили торакотомию по VI межреберью из того же кожного разреза. Межреберный промежуток разводили максимально от грудины до позвоночника. При разведении краев раны ранорасширителем было возможным производить свободную манипуляцию на дистальных отделах нисходящей аорты с уровня VII ребра до диафрагмального отдела аорты. При этом доступе мобилизацию подкожной клетчатки и молочной железы не производили. Конфигурация кожного разреза позволяла развести рану по длине и ширине без особого затруднения. Ребра сводили двумя лигатурами - «полиспасами» через выше и нижележащее межреберье

Рйс. 1 Левосторонняя двойная торакотомия по III и VI межреберью из единого - образного кожного разреза. А - Вид доступа Б - Схема 1.Кожный разрез, 2. Доступ по III межреберью, З.Доступ по VI межреберью

Доступ при левосторонней двойной торакотомии по III и VI межреберьям обеспечивал хорошую экспозицию дистальной части дуги аорты и перешейка аорты из доступа по III межреберью. Это достигалось небольшой глубиной раны, большим углом операционного действия и углом наклона оси операционного действия. Манипуляции на средней и дистальной части нисходящего отдела аорты производились из доступа по VI межреберью. При этом параметры угла операционного действия и угла наклона оси операционного действия оставались достаточно высокими, благодаря широкому разведению краев раны.

На основании изучения пространственных отношений в ране при вариантах левосторонней двойной торакотомии следует, что предпочтение следует отдавать левосторонней двойной торакотомии по III и VI межреберьям из единого «^»-образного кожного разреза, а при брахиморфном типе телосложения возможна торакотомия по IV - VI межреберьям. При <^»-образном кожном разрезе не производится дополнительная мобилизация подкожной клетчатки и молочной железы, что значительно уменьшает площадь раневой поверхности грудной стенки, вероятность инфицирования раны и нарушения питания тканей.

ДОСТУПЫ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ АНЕВРИЗМЫ ВСЕЙ ГРУДНОЙ АОРТЫ И СОЧЕТАННЫХ АНЕВРИЗМАХ ГРУДНОЙ АОРТЫ

При вмешательствах на восходящем отделе и дуге аорты, производили полную продольную срединную стернотомию. Этот доступ идеально обеспечивал манипуляции на сердце и восходящей аорте. Однако, рана была довольно глубокой и для более удобного выполнения анастомоза в этой зоне требовалось создание дополнительных условий. Получение лучшей экспозиции достигалось помимо крючков, еще и наклоном операционного стола к хирургу на 15°-20°. Это обеспечивало некоторое уменьшение глубины раны, однако улучшало угол операционного действия и угол наклона оси операционного действия.

При необходимости замены восходящей аорты, дуги аорты и проксимального отдела нисходящей грудной аорты использовали левостороннюю торакотомию по IV межреберью с полным поперечным пересечением грудины

Разрез кожи выполняли по V межреберью от края грудины до задней аксилярной линии. Подкожную клетчатку с тканями молочной железы мобилизовывали вверх до необходимого уровня. Торакотомию выполняли по IV межреберью без пересечения широчайшей мышцы спины. Ребра разводили максимально от грудины до позвоночника. Производили поперечную стернотомию по тому же межреберью. При этом правую внутреннюю грудную артерию не пересекали. Для исключения повреждения правой внутренней

грудной артерии выделяли правый край грудины по тому же межреберью. Грудину восстанавливали при этом доступе крестообразным швом через выше и нижележащее межреберье, ребра сводили одним «полиспасом».

Из проведенного исследования можно сделать вывод, что данный доступ является вполне применимым при операциях на восходящей аорте, дуге, перешейке и проксимальной части нисходящей аорты. Протезирование аортального клапана из этого доступа невозможно из-за плохих характеристик пространственных соотношений в ране к данному ориентиру. Операция с искусственным кровообращением из этого доступа, а именно, протезирование восходящего отдела аорты с дугой аорты или проксимальным отделом нисходящей грудной аорты возможна только при использовании периферического подключения искусственного кровообращения из-за плохих пространственных отношений к правому предсердию

При необходимости замены всей грудной аорты использовали: 1) левостороннюю двойную торакотомию по IV и VI межреберьям с полнын поперечным пересечением грудины по IV межреберью из одного кожного разреза; 2) поперечный двухсторонний трансплевральный доступ по IV межреберью.

Ориентирами при определении параметров этих хирургических доступов служили: правое предсердие, аортальный клапан, восходящая аорта, дуга аорты, перешеек аорты, дистальный отдел нисходящей аорты в месте наложения анастомоза.

Поперечный двухсторонний трансплевральный доступ по IV межреберью в клинических условиях выполняли у больных с аневризмой, распространяющейся на всю грудную аорту. Ориентирами при определении параметров хирургического доступа служили: правое предсердие, аортальный клапан, восходящая аорта, дуга аорты, перешеек аорты, дистальный отдел нисходящей аорты в месте наложения анастомоза.

Доступ производили в положение больного на спине с разведенными руками, с поворотом левой половины грудной клетки на 30-40°от операционного стола. Разрез кожи производили от средней подмышечной линии слева до передне-подмышечной линии справа на 2 см ниже сосков. Мобилизовывали на всем протяжении подкожную клетчатку и ткани молочной железы вверх до необходимого уровня.

По верхнему краю четвертого ребра производили торакотомию сначала с одной, затем с другой стороны. У грудины прошивали, перевязывали и пересекали внутренние грудные артерии и вены. Пилой Джигли поперечно пересекали грудину. Ребра широко разводили большими ранорас-ширителями, одновременно отслаивая пальцами и тупферами клетчатку средостения от грудины. При этом открывался широкий доступ к восходящей части и дуге аорты, а при повороте стола вправо и отведении легкого вперед - ко всей

нисходящей части аорты. Перикард вскрывали продольным разрезом с поперечным отсечением его от диафрагмы. При этом создавался широкий доступ к сердцу, восходящей части, дуге и всему нисходящему отделу аорты. Грудину восстанавливали при этом доступе крестообразным швом через выше и нижележащее межреберье, ребра сводили одним «полиспасом» с каждой стороны.

Пространственные отношения в ране при поперечном двухсторонним трансплевральном доступе соответствуют предъявляемым требованиям к оперативному доступу в отношении всех параметров, но значительно хуже в отношении нисходящей части грудной аорты. Самые плохие показатели в отношении аорты на уровне диафрагмы: большая глубина операционной раны и критические УОД и УНООД. Поэтому первую часть операции с реконструкцией восходящей аорты и ее дуги следует выполнять на горизонтально расположенном столе при расположении хирурга справа от больного. Манипуляции на нисходящей аорте лучше производить, находясь слева от больного при повороте стола на 30 - 40°от хирурга. При этом показатели пространственных отношений в ране относительно нисходящей части аорты достоверно (р< 0,1) улучшаются.

Доступ -левосторонняя двойная торакотомия по IVи VI межреберъям с полным поперечным пересечением грудины по IVмежреберъю из одного кожного разреза, разработанный в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН, осуществлялся следующим образом: положение больного на правом боку. Разрез кожи выполняли от правой парастернальной линии в четвертом межреберье вниз на 2 см ниже соска до задней аксиллярной линии. Подкожную клетчатку с тканями молочной железы мобилизовывали вверх до четвертого межреберья. Торакотомию с поперечным пересечением грудины выполняли по IV межреберью. Ребра разводили максимально от грудины до позвоночника. При этом правую внутреннюю грудную артерию не пересекали. Для исключения повреждения правой внутренней грудной артерии выделяли правый край грудины по тому же межреберью. Затем подкожную клетчатку с тканями мобилизовали вниз до шестого межреберья. Производили торакотомию по шестому межреберью. Манипуляции на восходящей аорте, дуге и проксимальном отделе нисходящей грудной аорты производили из доступа по четвертому межреберью. Дистальный анастомоз аорты с протезом над диафрагмой выполняли из торакотомии по шестому межреберью. Грудину восстанавливали при этом доступе крестообразным швом через выше и нижележащее межреберье, ребра сводили одним «полиспасом»

Из проведенного нами исследования можно сделать вывод, что данный доступ является вполне применимым при операциях на восходящей аорте, дуге и нисходящей аорте. В отношении замены аортального клапана технически этот доступ не выполним, в связи с плохими характеристиками пространственных соотношений к аортальному клапану. Операция с искусственным кровообращением из этого доступа, а именно, протезирование

восходящего отдела аорты с дугой или нисходящей грудной аорты возможна только при использовании периферического подключения аппарата искусственного кровообращения.

При выполнении доступа к грудной аорте при ее травматических аневризмах следует помнить о трудностях, обусловленных спаечным процессом, в который обычно вовлечено левое легкое. В данном случае легкое бывает интимно припаяно к аневризме и грудной клетке. Важно войти в слой между висцеральной и париетальной плеврой с последующим преимущественно тупым отделением легкого от аневризмы и аорты. При выраженном спаечном процессе, редко возможно обойтись без повреждений легкого. Устранить эти повреждения необходимо сразу, так как отсроченное ушивание легкого, усложняет ликвидацию легочных повреждений и увеличивает интраоперационную кровопотерю. При доступе к начальным отделам грудной аорты и дуге следует помнить о возможности пересечения важных нервных стволов диафрагмального и возвратного. Перед рассечением париетальной плевры над аортой, необходимо найти и защитить эти стволы от возможной травмы.

Таким образом, наш опыт иллюстрирует возможность одномоментной коррекции аневризмы всей грудной аорты и сочетанных аневризм грудной аорты из двух доступов, у которых есть свои преимущества и недостатки

Поперечный двухсторонний трансплевральный доступ по IV межреберъю обеспечивает идеальную экспозицию для протезирования аортального клапана, восходящей аорты и ее дуги. Она обеспечивает стандартное подключение аппарата искусственного кровообращения (хорошая доступность правого предсердия). Реконструкция нисходящей грудной аорты из этого доступа не удобна из-за корня легкого, который прикрывает средний отдел грудной аорты и плохого достижения дистального отдела грудной аорты.

Левосторонняя двойная торакотомия по IV и VI межреберьям с полным поперечным пересечением грудины по IV межреберъю из одного кожного разреза имеет достоверно (р < 0,5) лучшие пространственные соотношения в ране по отношению к дистальной части нисходящей аорты в сравнении с поперечным двухсторонним трансплевральным доступом по IV межреберъю: меньшую глубину раны, большие углы операционного действия и наклона оси операционного действия.

Поэтому, при замене всей грудной аорты с аортальным клапаном мы рекомендуем поперечный двухсторонний трансплевральный доступ по IV межреберъю. При протезировании всей грудной аорты без аортального клапана более предпочтительна - левосторонняя двойная торакотомия по IVи VI межреберъям с полный поперечным пересечением грудины по IV межреберью из одного кожного разреза с периферическим подключением аппарата искусственного кровообращения.

ДОСТУПЫ К ТОРАКО АБДОМИНАЛЬНЬШ АНЕВРИЗМАМ АОРТЫ

Выбор хирургического доступа при торакоабдоминальном протезировании аорты зависел от распространенности поражения и объема реконструкции. В большинстве случаев протезирование торакоабдоми-нальной аорты осуществляли от перешейка аорты с заменой всей грудной аорты и реплантацией спинальных артерий на одной или двух площадках. Протезирование брюшной аорты выполняли с накладыванием дистального анастомоза либо на уровне висцеральных ветвей с имплантацией их на единой площадке, либо на уровне бифуркации аорты.

В случае распространения аневризмы на всю аорту, реконструкцию торакоабдоминального. отдела аорты делали первым или вторым этапом, в зависимости от выраженности патологического процесса восходящей аорты и ее дуги.

При протезировании нисходящего грудного и брюшного отделов аорты в клинических условиях, в основном, применяли два доступа: доступ Крауфорда (тораколапаротомный) и разработанный в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН - торакофренопараректальный, забрюшинный по III межреберью с пересечением реберной дуги и вышележащих ребер (Рис.2).

Доступ Крауфорда обеспечивает хорошие показатели параметров операционной раны ко всем основным структурам. Только к аорте на уровне перешейка параметры операционной раны являются не совсем удовлетворительными

При торакофренопараректальном забрюшинном доступе по Ш межреберью с пересечением реберной дуги и вышележащих ребер, разработанном в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ, в положении тела на правом боку под углом 75° к операционному столу, кожный разрез производили от задней аксиллярной линии, с уровня третьего ребра дугообразно вниз, затем по передней аксиллярной линии и параректально до лобка. Пересекали мягкие ткани до ребер. Широчайшую мышцу спины при этом доступе не пересекали. Торакотомию производили по третьему межреберью. Нижележащие ребра и реберную дугу пересекали поперечно. Брюшную стенку рассекали параректально. Брюшинный мешок отслаивали и отводили влево и вверх вместе с почкой и околопочечной клетчаткой. Особенно осторожно отделяли брюшину от диафрагмы в области селезенки. В этой зоне брюшина интимно спаяна с диафрагмой и часто мелкие сосуды из селезенки перфорируют брюшину и входят в диафрагмальную мышцу. При резком отделении чаше всего селезенка травмируется именно в этой области.

Препарировали нисходящую грудную и брюшную аорту и проводили измерения в области перешейка, на уровне VII ребра, диафрагмы, почечных артерий, бифуркации. Рану закрывали послойно с сопоставлением ребер и реберной дуги лавсановыми швами. Брюшную стенку зашивали послойно.

Данный доступ обеспечивает наилучшую экспозицию дистального отдела дуги аорты и перешейка. Этот доступ можно применять при расслаивающихся аневризмах I, III, IV типа. Уровню поражения грудной аорты соответствует межреберье по которому производится торакотомия. При IV типе расслоения аорты торакотомию производили по седьмому или восьмому межреберью.

Рис. 2 Доступы (схема) при протезировании нисходящего грудного и брюшного отделов аорты (А-доступ Крауфорда, Б - торакофренопарарек-тальный забрюшинный доступ по III межреберью).

При выборе доступа при протезировании всего нисходящего отдела аорты, следует отдавать предпочтение торакофренопараректальному, забрюшинному доступу по III межреберью, потому что он обеспечивает наилучшую экспозицию при хирургических вмешательствах на дистальной части дуги, перешейке и проксимальной части нисходящей аорты -достоверно (р<0.05) меньшая глубина раны, большие углы операционного действия и углы наклонения оси операционного действия, чем при доступе Крауфорда. К тому же лапаротомия, которая используется в доступе Крауфорда, является более травматичным вмешательством, чем забрюшинный доступ.

Доступы ко всей аорте являются самыми обширными и травматичными.

В клинических условиях не всегда представляется возможность, этапно производить хирургические вмешательства по поводу расслаивающейся аневризмы всей аорты. В экспериментах нами были разработаны два доступа, позволяющие реконструировать всю аорту одномоментно: левосторонняя торакотомия по IV межреберью с пересечением грудины с торакофренозабрюшинным доступом по VII межреберью и поперечный двухсторонний трансплевральный доступ по IVмежреберью с торакофренозабрюшинным по VIIмежреберью.

При левосторонней торакотомии по Шмежреберью с пересечением грудины с торакофренозабрюшиннын доступом по VIIмежреберью доступ

производили в положении тела на правом боку. Плечевой пояс располагали на 75°-80° к операционному столу с поднятой и оттянутой вверх левой рукой, а между тазом и столом угол не превышал 30°-40°. Первым этапом выполняли торакотомию слева по IV межреберью. Разрез кожи производили на 2 см ниже соска от правой парастернальной линии в IV межреберье до задней аксиллярной линии. Широчайшую мышцу спины мобилизовывали пальцами от ребер и отводили широким крючком. Межреберный промежуток разводили максимально от грудины до позвоночника, преимущественно тупым путем. Мобилизовывали заднюю поверхность грудины на этом уровне и ее края по межреберьям с обеих сторон, левую внутреннюю грудную артерию прошивали и пересекали, правую медиастинальную плевру не вскрывали и старались сохранить правую внутреннюю грудную артерию. Пересекали поперечно грудину по IV межреберью. Рану разводили максимально расширителем, пересекали грудино-перикардиальные связки, отводили в сторону жировую клетчатку и вскрывали перикард вниз до диафрагмы и на 3 см в стороны, вверх до переходной складки аорты и в стороны на 1 см (Рис.3).

Рис. 3 Комбинированный торакотомный доступ с пересечением грудины и торакофренозабрюшинный доступ для протезирования всей аорты.

Вторым этапом производили торакофренозабрюшинный доступ слева по VII межреберью. Кожный разрез выполняли по VII межреберью, начиная от задней подмышечной линии. У реберной дуги разрез кожи плавно поворачивали и вели вниз в соответствии с проекцией латерального края прямой мышцы живота. Разрез заканчивали выше паховой складки. Межреберные мышцы пересекали по верхнему краю нижележащего ребра. Вскрывали плевральную полость. Далее пересекали хрящ реберной дуги и

апоневроз по латеральному краю влагалища прямой мышцы живота. Входили в предбрюшинное пространство и, работая тупфером и рукой, широко отделяли брюшину вместе с почкой и паранефральной клетчаткой от мышц, начиная от области таза и заканчивая диафрагмой. Тупо и остро отделяли брюшину от диафрагмы. Диафрагму рассекали радиально. Ребра широко разводили грудным ранорасширителем. Брюшину отводили медиально с левой почкой. При закрытии раны диафрагму сшивали отдельными лавсановыми швами. Ребра сводили двумя «полиспасом» с отдельной фиксацией хряща реберной дуги лавсановой лигатурой. Рану брюшной стенки зашивали послойно.

При комбинированном поперечном двухстороннем трансплевральном доступе по IV.межреберъю с торакофренозабрюшинным по VII межреберъю первым этапом производили поперечный двухсторонний трансплевральный доступ (расположение хирурга справа от больного) в положении тела на боку в 30°-40° от операционного стола

Вторым этапом осуществляли торакофренозабрюшинный доступ слева по седьмому межреберью. Во время этого доступа операционный стол поворачивали от оперирующего хирурга на 35-40° (расположение хирурга слева от больного).

Кожный разрез выполняли по седьмому межреберью, начиная от задней подмышечной линии. У реберной дуги разрез кожи поворачивали и вели вниз в соответствии с проекцией латерального края прямой мышцы живота. Разрез заканчивали выше паховой складки. Межреберные мышцы пересекали по верхнему краю нижележащего ребра (Рис.4).

Рис. 4. Комбинированный доступ: поперечный двухсторонний трансплевральный доступ по IV межреберью с торакофренозабрюшинным по VII межреберью (схема ; пунктир-разрез кожи, сплошная линия - разрез тканей)

Вскрывали плевральную полость. Далее пересекали хрящ

реберной дуги и апоневроз по латеральному краю влагалища прямой мышцы живота. Входили в предбрюшинное пространство и, работая тупфером и рукой, широко отделяли брюшину вместе с почкой и паранефральной клетчаткой от мышц, начиная от области таза и заканчивая диафрагмой. Тупо и остро отделяли брюшину от диафрагмы. Диафрагму рассекали радиально. Ребра широко разводили грудным ранорасширителем. Брюшину отводили медиально с левой почкой. Диафрагму сшивали отдельными лавсановыми швами. Ребра сводили двумя «полиспасами» с отдельной фиксацией хряща реберной дуги лавсановой лигатурой. Рану брюшной стенки зашивали послойно.

Пространственные отношения в ране при обеих комбинированных доступах вполне соответствуют требованиям, предъявляемым к хирургическим доступам. Измерения к основным отделам аорты соответствуют ранее проведенным расчетам при изучении поперечного двухстороннего трансплеврального доступа по IV межреберью и торакофренозабрюшинного доступа.

При клиническом анализе хирургических доступов к аорте оценивали интраоперационные осложнения, продолжительность и качество заживления послеоперационных ран в зависимости от произведенного доступа.

Из интраоперационных осложнений следует отметить частые ранения легкого при торакотомиях во время хирургических вмешательств по поводу посттравматических аневризм грудной аорты, а также при долго существующих грудных расслаивающихся аневризмах и повторных вмешательствах по поводу послеоперационных ложных аневризмах грудной аорты 6(13,4%). При выраженном спаечном процессе во время вмешательств на дистальной части дуги аорты и проксимальном отделе грудной аорты возможно повреждение диафрагмального и возвратного нервов.

При торакофренозабрюшинных и торакофренолапаротомных доступах основными осложнениями являются кровотечения 7(15%) и травма селезенки 5(10,4%).

Заживление послеоперационных ран не зависело от объема вмешательства, а было обусловлено травматизацией тканей, правильностью сопоставления тканевых структур и общим состоянием больного. Некрозы мышц и кожи при торакотомиях были связаны с грубым обширным рассечением мышечной массы спины с пересечением основных питающих артерий. Нагноения ран - с повторными вмешательствами и общим тяжелым состоянием больных в послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Левосторонняя торакотомия по III межреберью является оптимальным доступом к дистальной части дуги и проксимальному отделу нисходящей грудной аорты, т. к. имеет достоверно лучшие параметры операционной раны по сравнению сторакотомиями по IV и V межреберьям (р<0,05).

2. Левосторонняя двойная торакотомия по Ш и VI межреберьям из одного кожного «8»-образного разреза является наиболее удобным и наименее травматичным доступом при протезировании всей грудной нисходящей аорты.

3. Реконструкцию всей грудной аорты с аортальным клапаном следует выполнять из поперечного двухстороннего трансплеврального доступа по IV межреберью, а без протезирования аортального клапана - из левосторонней двойной торакотомии по IV и VI межреберьям с полным поперечным пересечением грудины по IV межреберью из одного кожного разреза при периферическом подключении аппарата искусственного кровообращения.

4. Торакофренопараректальный забрюшинный доступ по Ш-му межреберью с пересечением реберной дуги и вышележащих ребер является наиболее удобным и универсальным при протезировании дистальной части дуги и всей нисходящей аорты по сравнению с классическим доступом Крауфорда, т. к. имеет достоверно (р<0,05) лучшие параметры операционной раны по отношению к перешейку аорты.

5. Для протезирования всей аорты могут быть использованы разработанные в эксперименте комбинированные доступы, которые имеют хорошие параметры операционной раны: левосторонняя торакотомия по IV межреберью с пересечением грудины с торакофренозабрюшинным доступом по VII межреберью и поперечный двухсторонний трансплевральный доступ по IV межреберью с торакофренозабрюшинным по VII межреберью.

6. Из интраоперационных осложнений при доступах к грудной аорте наиболее частым является повреждение легкого 6(13,4%), при торакофренозабрюшинных и торакофренолапаратомных левосторон-них доступах - кровотечения 7(15%) и травма селезенки 5(10,4%). Заживление послеоперационных ран не зависит от объема вмешательства, а обусловлено интраоперационной травматизацией тканей и их сопоставлением во время зашивания ран.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При операциях на восходящей и дуге аорты из срединного стернотомного доступа, для улучшения параметров раны и условий работы хирурга при наложении дистального анастомоза с перешейком аорты, операционный стол лучше повернуть к хирургу на 10°-15°.

2. При торакотомии для достаточного разведения раны и создания адекватной экспозиции, кожный разрез следует заканчивать у задней аксиллярной линии. Ткани межреберья следует разводить тупым или острым путем до позвоночника. Мышцы спины нужно пересекать очень бережно, только с целью достаточного растяжения раны. Необоснованное рассечение мышц может привести к некрозам и образованию грубого послеоперационного рубца.

3. При высокой торакотомии в области грудной железы, разрез кожи следует производить ниже соска, а затем отсепаровывать кожный лоскут вверх до нужного межреберья.

4. При протезировании всей грудной орты первую часть операции с реконструкцией восходящей аорты и ее дуги, следует выполнять на горизонтально расположенном столе, при расположении хирурга справа от больного. Манипуляции на нисходящей аорте лучше производить, находясь слева от больного, при повороте стола на 30 - 40° от хирурга.

5. При пересечении реберной дуги лучше прошить ее сразу отдельными узловыми швами, что предупредить кровотечение во время рассечения дуги, а эти лигатуры можно использовать при сведении раны. Пересеченные ребра следует сводить и фиксировать отдельными узловыми швами, проведенные через межреберья по верхнему краю ребер. Чтобы не повредить из торакофренозабрюшинного доступа селезенку при плотных сращениях диафрагмы с париетальной брюшиной, не следует форсированно производить тупфером ее отделение. Это часто приводит к отрыву перфорантных сосудистых ветвей, к травматизации селезенки и кровотечению. При затруднении отделения брюшины, покрывающей селезенку от диафрагмы, следует воспользоваться ножницами и острым путем разделить ткани, стараясь не повредить брюшину.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. «Доступы при операциях у больных с грудными и торакоабдоминальными аневризмами» (соавт. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Гене А.П.) // В сб. Сердечно-сосудистые заболевания. Материалы Пятой ежегодной сессии НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН с НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, №3, май 2001 г, стр. 235

2. «Варианты доступов при операциях у больных с грудными и торакоабдоминальными аневризмами». // В сб. Сердечно-сосудистые заболевания. Материалы Седьмой ежегодной сессии НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, июнь 2003 г, том 4, №6, стр. 259.

3. «Выбор доступа при хирургическом лечении аневризм грудной аорты» (соавт. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Гене А.П.) //Материалы IX Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.

Ноябрь 2003 г. стр. 110

Р-97 10

Проблема хирургических вмешательств у больных с грудными и торакоабдоминальными аневризмами является одной из самых сложных в современной сердечно-сосудистой хирургии. [5,6,9,18,28,40,45,56,59,61, 74,96,104,105,112,141,155].

Несмотря на большие успехи в хирургии грудных и торакоабдоминальных аневризм, создание новых технологий, остается много нерешенных вопросов, от которых зависят результаты выполненных операций. Среди них, одним из важных условий хорошего выполнения операции является правильный выбор хирургического доступа.[1,3,7,9, 12,13,48,54,87,134,141.178.].

Наиболее удобным доступом при проведении операций на восходящей аорте и ее дуге признана полная продольная срединная стернотомия, которая была впервые предложена Мильтоном в 1897 году. При использовании этого доступа отсутствуют резкие гемодинамические сдвиги во время операции и в послеоперационном периоде возникает мало легочных осложнений [7,8,35,39,48,62, 78,104,123,128,153].

Наиболее актуальным является выбор оптимального доступа и разработка новых более удобных доступов к нисходящему отделу грудной аорты в сочетании с аневризмами восходящей и дуги аорты, к торакоабдоминальной аорте при ее аневризме и, конечно, к одномоментной замене всей аорты.

В настоящее время в литературе нет данных за наличие фундаментальных работ, посвященных хирургическим доступам при различных вариантах аневризм грудной и торакоабдоминальной аорты.

Поэтому топографо-анатомическая разработка хирургических доступов к аневризмам грудной и торакоабдоминальной аорты является на сегодняшний день одним из актуальных современных направлений в хирургическом лечении аневризм аорты.

Таким образом, разработка проблемы оперативного доступа при аневризмах аорты, ее экспериментального обоснования является актуальной в связи с возможностью повышения радикальности и, следовательно, улучшения результатов лечения этой сложной хирургической патологии. Цель работы:

Клинико - экспериментальное обоснование вариантов хирургических доступов у больных с грудными и торакоабдоминальными аневризмами аорты.

Задачи исследования:

1. Изучить и оценить имеющиеся доступы к восходящей и дуге аорты, нисходящей грудной аорте и торакоабдоминальному отделу аорты при аневризмах данной локализации.

2. Разработать и дать топографо-анатомическую оценку четырем новым доступам к аорте: а) левосторонняя двойная торакотомия по III и VI межреберьям из единого «S»-o6pa3Horo кожного разреза б) левосторонняя двойная торакотомия по IV и VI межреберьям с полным поперечным пересечением грудины по IV межреберью из одного кожного разреза в) левосторонняя торакотомия по IV межреберью с пересечением грудины с торакофренозабрюшинным доступом по VII межреберью д) поперечный двухсторонний трансплевральный доступ по IV межреберью с торакофренозабрюшинным по VII межреберью

3. Разработать показания к различным доступам при хирургическом лечении грудных и торакоабдоминальных аневризм аорты.

4. Изучить и сравнить интра- и послеоперационные осложнения, а также заживление послеоперационных ран при доступах к грудной и торакоабдоминальной аорте.

Научная новизна

Впервые дано клинико-экспериментальное обоснование имеющихся доступов при операциях у больных с грудными и торакоабдоминальными аневризмами аорты.

Разработаны четыре новых доступы у больных с грудными и торакоабдоминальными аневризмами аорты с анатомо-экспериментальным обоснованием:

1) доступ при аневризме нисходящей грудной аорты - левосторонняя двойная торакотомия по III и VI межреберьям из единого «S»-образного кожного разреза

2) доступ при аневризме всей грудной аорты без патологии аортального клапана - левосторонняя двойная торакотомия по IV и VI межреберьям с полным поперечным пересечением грудины по IV межреберью из одного кожного разреза

3) комбинированный доступ при аневризме всей аорты: левосторонняя торакотомия по IV межреберью с пересечением грудины с торакофренозабрюшинным доступом по VII межреберью

4) комбинированный доступ при аневризме всей аорты, включая аортальный клапан - поперечный двухсторонний трансплевральный доступ IV межреберью с торакофренозабрюшинным по VII межреберью

Разработаны и обоснованы показания к доступам при хирургических вмешательствах на грудных и торакоабдоминальных аневризмах аорты. Практическая ценность

Предложена новая методика и техника доступов для операций при грудных и торакоабдоминальных аневризмах аорты. Методика основана на уменьшении повреждения питающих грудную и брюшную стенку сосудов, нервов, а также сохранении каркасности грудной клетки, что снижает травматичность доступов во время операции.

Предложенные доступы и показания к их применению помогут в хирургической практике облегчить выполнение сложных операций при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты и улучшить результаты лечения.

Внедрение в практику

Выводы и практические рекомендации используются в повседневной клинической практике отделения хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на «Пятой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых» (Москва, 13-15 мая, 2001г.), на седьмой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 25-27 мая 2003 г.), на 9 всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 18-22 ноября 2003г).

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 3 научных работы.

Объем работы и ее структура

Диссертация изложена на 122 страницах машинописи, включая 14 таблиц и 23 рисунка. Она состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы с 55 отечественными и 139 иностранными источниками.

выводы

1. Левосторонняя торакотомия по III межреберью является оптимальным доступом к дистальной части дуги и проксимальному отделу нисходящей грудной аорпгы, т. к. имеет достоверно лучшие параметры операционной раны по сравнению с торакотомиями по IV и V межреберьям (р<0,05).

2. Левосторонняя двойная торакотомия по III и VI межреберьям из одного кожного «S»-o6pa3Horo разреза является наиболее удобным и наименее травматичным доступом при протезировании всей грудной нисходящей аорты.

3. Реконструкцию всей грудной аорты с аортальным клапаном следует выполнять из поперечного двухстороннего трансплеврального доступа по IV межреберью, а без протезирования аортального клапана - из левосторонней двойной торакотомии по IV и VI межреберьям с полным поперечным пересечением грудины по IV межреберью из одного кожного разреза при периферическом подключении аппарата искусственного кровообращения.

4. Торакофренопараректальный забрюшинный доступ по ГО-му межреберью с пересечением реберной дуги и вышележащих ребер является наиболее удобным и универсальным при протезировании дистальной части дуги и всей нисходящей аорты по сравнению с классическим доступом Крауфорда, т. к. имеет достоверно (р<0,05) лучшие параметры операционной раны по отношению к перешейку аорты.

5. Для протезирования всей аорты могут быть использованы разработанные в эксперименте комбинированные доступы, которые имеют хорошие параметры операционной раны: левосторонняя торакотомия по IV межреберью с пересечением грудины с торакофренозабрюшинным доступом по VII межреберью и поперечный двухсторонний трансплевральный доступ по IV межреберью с торакофренозабрюшинным по VII межреберью.

6. Из интраоперационных осложнений при доступах к грудной аорте наиболее частым является повреждение легкого 6(13,4%), при торакофренозабрюшинных и торакофренолапаратомных левосторонних доступах - кровотечения 7(15%) и травма селезенки 5(10,4%). Заживление послеоперационных ран не зависит от объема вмешательства, а обусловлено интраоперационной травматизацией тканей и их сопоставлением во время зашивания ран.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При операциях на восходящей и дуге аорты из срединного стернотомного доступа, для улучшения параметров раны и условий работы хирурга при наложении дистального анастомоза с перешейком аорты, операционный стол лучше повернуть к хирургу на 10°-15°.

2. При торакотомии для достаточного разведения раны и создания адекватной экспозиции, кожный разрез следует заканчивать у задней аксиллярной линии. Ткани межреберья следует разводить тупым или острым путем до позвоночника. Мышцы спины нужно пересекать очень бережно, только с целью достаточного растяжения раны. Необоснованное рассечение мышц может привести к некрозам и образованию грубого послеоперационного рубца.

3. При высокой торакотомии в области грудной железы, разрез кожи следует производить ниже соска, а затем отсепаровывать кожный лоскут вверх до нужного межреберья.

4. При протезировании всей грудной орты первую часть операции с реконструкцией восходящей аорты и ее дуги, следует выполнять на горизонтально расположенном столе, при расположении хирурга справа от больного. Манипуляции на нисходящей аорте лучше производить, находясь слева от больного, при повороте стола на 30 - 40° от хирурга.

5. При пересечении реберной дуги лучше прошить ее сразу отдельными узловыми швами, что предупредить кровотечение во время рассечения дуги, а эти лигатуры можно использовать при сведении раны. Пересеченные ребра следует сводить и фиксировать отдельными узловыми швами, проведенные через межреберья по верхнему краю ребер. Чтобы не повредить из торакофренозабрюшинного доступа селезенку при плотных сращениях диафрагмы с париетальной брюшиной, не следует форсированно производить тупфером ее отделение. Это часто приводит к отрыву перфорантных сосудистых ветвей, к травматизации селезенки и кровотечению. При затруднении отделения брюшины, покрывающей селезенку от диафрагмы, следует воспользоваться ножницами и острым путем разделить ткани, стараясь не повредить брюшину.