Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Топографо-анатомическое обоснование трансабдомннального ретроперитонеальиого доступа к торакоабдоминальному отделу аорты

Министерство здравоохранения Российской Федерации Санкт-Петербургский Государственный Медицинский _Университет имени акад. И.П. Павлова_

Р Г 6 О Л пРавах рукописи

2 3

СЕМЕНОВ ДМИТРИЙ ВЛАДЛЕНОВИЧ

Топографо-анатомическое обоснование трансабдоминального ретроперитонеального доступа к торакоабдоминальному отделу

аорты

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия 14.00.02 - анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии № 1 и кафедре клинической анатомии с оперативной хирургией Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова

_ Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор A.M. Игнатов

доктор медицинских наук, профессор О.П. Большаков

Официальные оппоненты: Лауреат Государственных

премий, доктор медицинских наук, профессор JI.B. Лебедев

доктор медицинских наук, профессор И.В. Гайворонский

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится "_"_ 1997 г.

в _ час. _ мин. на заседании Диссертационного

Совета Д.074.37.04. при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГМУ .

Автореферат разослан "_"_ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор A.M. Игнатов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Отечественными и зарубежными авторами накоплен значительный клинический опыт хирургического лечения больных с разнообразными заболеваниями и травматическими повреждениями тор ако абдоминального отдела аорты (Спиридонов А.А., 1989, Покровский А.В., 1990; Сафи Х.Д., Хоровец А., 1995; Accola K.D. et al. 1987; Kiefler Е, et al., 1990).

Термин "торакоабдоминальная аорта" получил широкое применение в клинической практике в связи с тем, что различные по происхождению поражения нередко одновременно захватывают нисходящую часть грудной и проксимальный сегмент брюшной аорты с ее ветвями (De Bakey М.Е., et al., 1965; Reul G.L., Cooley D.A., 1985) Однако до сих пор ни в хирургической, ни в анатомической литературе нет ясного представления о торакоабдоминальном отделе аорты, его протяженности и, прежде всего, об уровне его верхней границы, что имеет существенное значение при выборе соответствующего операционного доступа.

Известны следующие показания к оперативным вмешательствам на торакоабдоминальном отделе аорты: врожденные и приобретенные заболевания (сегментарная гипоплазия, фиброзная дисплазия, неспецифический аортоартериит, атеросклероз, медионекроз, инфекция, ранее выполненные реконструктивные операции и др.), которые служат причиной возникновения стеноза (окклюзии) или аневризмы с возможными вовлечениями висцеральных ветвей, а также травматические повреждения (Покровский А.В., и др., 1985; De Bakey М.Е., et al., 1967; Grawford E.S., Grawford J.L., 1984; Messina L.S., et al., 1986; Blaisdell F.W., 1994).

Несмотря на заметные достижения в хирургическом лечении названных патологических состояний этого отдела сосудистой системы, связанные с применением современных методов диагностики, анестезиологического и реанимационного обеспечения, реинфузии крови, совершенствованием техники операций, использованием надежных синтетических протезов и шовного материала, все еще встречаются опасные осложнения и даже летальные исходы, что является предметом постоянного внимания клиницистов (Pokrovsky А.V., et al., 1991; Сох G.S., et. al., 1992; Reilly L.M., et. al., 1994).

Несомненно, успешное оперативное вмешательство на торакоабдоминальном отделе аорты и висцеральных артериях во многом зависит от выбора рационального доступа, обеспечивающего

адекватный подход к объекту операции. Ввиду сложных топографо-анатомических взаимоотношений дистальной части нисходящего отдела грудной аорты с диафрагмой и проксимального сегмента брюшной аорты с лежащими впереди нее внутренними органами большинство авторов используют левосторонний

торакоабдоминальный доступ в сочетании с ретроперитонеальным медиальным смещением внутренностей или

торакоретроперитонеальный (Фокин А.А., и др., 1982; Казанчян П.О., и др., 1986; Stoney R.J., Wylie E.J., 1973; Allen В.Т., et. al., 1993; Fehrenbacher J.W., et. al., 1993). Хотя названные доступы обеспечивают достаточно широкое обнажение этого отдела аорты, они сопровождаются обязательным пересечением (рассечением) левого купола диафрагмы и неизбежным вскрытием левой плевральной полости. По данным (Cunningham С.В., et. al., 1991; Svensson L.G., et. al., 1991; Gilling-Smith G.L., Wolf J.H., 1994) применение таких доступов у лиц пожилого и старческого возраста в связи с наличием у них сопутствующих заболеваний приводит к развитию тяжелых кардиореспираторных нарушений.

Поэтому некоторые авторы при поражениях проксимального сегмента брюшной аорты и ее ветвей, а также дистальной части грудной аорты при высоком риске операции стали использовать трансабдоминальный ретроперитонеальный доступ с медиальным смещением внутренних органов (Grawford E.S., 1974; Crawford E.S., et. al., 1978; Reilly L.M., et. al., 1994).

Однако при этом, оказались недостаточно изученными возможности этого доступа для выделения нижней части грудной и проксимального сегмента брюшной аорты, а также ее висцеральных ветвей с целью оперативного вмешательства на них в зависимости от характера телосложения больных и индивидуальных особенностей топографии данных сосудов. Кроме того, необходимо тщательное анатомическое и экспериментальное обоснование осуществимости реконструктивных операций в области дистальной части нисходящей грудной аорты, проксимального сегмента брюшной аорты и ее ветвей, с учетом возможных осложнений (аорто-протезно-кишечных эрозий или фистул), из полного срединного лапаротомного доступа с медиальным отведением органов живота.

Цель и задачи исследования

Целью настоящей работы явилось топографо-анатомическое обоснование и объективная оценка трансабдоминального

-4-

ретроперитонеалъного доступа к торакоабдоминальному отделу аорты. В соответствии с поставленной целью решались следующие конкретные задачи:

1. Уточнить границы и топографию торакоабдоминального отдела аорты.

2. Оценить возможность выделения нижнего отдела грудной аорты и висцеральных ветвей брюшной аорты из срединного доступа при медиальном отведении органов живота.

3. Разработать технику ротации органов живота для подхода к брюшному сегменту торакоабдоминального отдела аорты.

4. Разработать методику выделения грудного сегмента торакоабдоминального отдела аорты.

5. В эксперименте разработать рекомендации к технике наложения анастомозов с шунтирующими протезами и их проведению в забрюшинной клетчатке.

6. Проанализировать результаты применения разработанных предложений в клинике при лечении больных с окклюзионными поражениями висцеральных артерий.

Научная новизна

На основании проведенного топографо-анатомического исследования дано анатомо-хирургическое определение торакоабдоминальному отделу аорты. Определены объективные критерии оперативного доступа и обоснованы рекомендации к использованию полной срединной лапаротомии в сочетании с медиальной ротацией органов живота для доступа к торакоабдоминальному отделу аорты и его висцеральным ветвям для выполнения реконструктивных операций. Выявлены оптимальные приемы проведения и расположения протезов при шунтирующих операциях на аорте и висцеральных артериях из срединного доступа и разработаны способы предупреждения осложнений, связанных с соприкосновением их с полыми органами. Доказана целесообразность клинического применения данного доступа при соответствующих показаниях и особенностях конституции пациента.

Практическая значимость работы

Разработаны последовательность хирургических приемов и рекомендации для адекватного и безопасного выделения торакоабдоминального отдела и висцеральных ветвей аорты

применительно к индивидуальным особенностям их топографии и характеру телосложения пациентов.

Предложены приемы, облегчающие подход к грудному сегменту торакоабдоминального отдела аорты и обеспечивающие возможность наложения проксимального анастомоза между протезом и аортой.

Реализация результатов исследования

Результаты работы внедрены и используются в клинике госпитальной хирургии № 1 СПбГМУ имени академика И.П.Павлова.

Положения, выносимые на защиту

1. Полная срединная лапаротомия в сочетании с медиальной висцеральной ротацией при соответствующих показаниях и анатомо-хирургических характеристиках обеспечивает относительно хорошие пространственные условия в ране для оперативного вмешательства на торакоабдоминалыюм отделе аорты.

2. Основным фактором, определяющим возможность использования полной срединной лапаротомии с целью оперативного вмешательства на торакоабдоминальном отделе аорты, является протяженность "зоны доступности" его грудного сегмента, о величине которого можно судить по антропометрическим и рентгеноангиографическим показателям.

Апробация работы

Основные положения и результаты работы доложены на заседаниях хирургического общества имени Н.И.Пирогова (Санкт-Петербург, 1995, 1996), на юбилейной научной конференции "Актуальные вопросы хирургии в практике военного врача" BMA имени С.М.Кирова (Санкт-Петербург, 1995), на международной научной конференции по ангиохирургии (Петрозаводск - Кандапога, 1996), на совместном заседании проблемной комиссии "Диагностика и лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы хирургическими методами", кафедр клинической анатомии и оперативной хирургии и госпитальной хирургии № 1 СПбГМУ имени академика И.П.Павлова.

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы.

-6 -

Объем м структура работы

Работа изложена на страницах машинописи, содержит

рисунков, таблиц. Диссертация состоит из введения, 5 глав,

выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает отечественных и иностранных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы топографо-анатомического исследования

Работа выполнена на 100 небальзамированных трупах взрослых людей обоего пола. Распределение материала по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение препаратов по полу и возрасту

Пол 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-100 Итого

Возраст

Муж- 1 10 15 15 9 2 52

чины

Жен- 1 2 8 16 20 1 48

щины

Всего 1 1 12 23 31 29 3 100

После определения общих антропометрических показателей в положение трупа на спине с подведенным под поясницу валиком высотой 10 см выполнялась полная срединная лапаротомия (от основания мечевидного отростка грудины до лонного сочленения), дальнейшее забрюшинное выделение торакоабдоминального отдела аорты и его висцеральных ветвей осуществлялось в два этапа.

На первом этапе производилась медиальная висцеральная ротация (забрюшинное отведение органов живота). При этом на 60 препаратах выполнялась левосторонняя медиальная висцеральная ротация без мобилизации левой почки: после рассечения париетальной брюшины вдоль латерального края нисходящего отдела толстой кишки в направлении пищеводного отверстия диафрагмы и межфасциального расслоения тканей, впереди и вправо отводились левая половина толстой, III и IV сегменты двенадцатиперстной кишок, хвост и тело поджелудочной железы, селезенка и желудок. На 20 препаратах

указанный прием сочетался с мобилизацией левой почки и еще на 20 выполнялась правосторонняя медиальная висцеральная ротация: мобилизовывались и отводились кпереди и влево правая половина ободочной, I и II сегменты двенадцатиперстной кишок вместе с головкой поджелудочной железы (расширенный доступ по Кохеру). После выполнения названных приемов производилось непосредственное выделение брюшной аорты и висцеральных артерий методом препарирования.

Вторым этапом выделялся нижний отдел грудной аорты путем рассечения дугообразной связки диафрагмы, расслоения (рассечения) волокон ее левой медиальной ножки и диссекции тканей заднего средостения на максимально возможную глубину.

В соответствии с задачами исследования определялись: скелетотопия начала брюшной аорты (нижний край дугообразной связки диафрагмы),верхней границы выделенного участка грудной аорты (вертикальный зажим на уровне основания мечевидного отростка грудины) и уровней формирования висцеральных артерий. Измерялась длина нижнего отдела грудной аорты, ограниченная отмеченным уровнем ("зона доступности") и брюшной аорты, включая ее проксимальный сегмент. Изучались топографо-анатомическне взаимоотношения нижнего отдела грудной и брюшной аорты, а также висцеральных артерий с соседними органами и образованиями (пищеводом, диафрагмой, медиастинальной плеврой, чревным сплетением, поджелудочной железой, двенадцатиперстной кишкой, левой почечной веной и др.). В протоколах отмечались все сосуды, встретившиеся в процессе выделения торакоабдоминального отдела аорты, а также затруднения и осложнения, возникавшие в процессе препарирования.

На 60 трупах с целью выявления возможности технического наложения сосудистых анастомозов из разработанного доступа выполнены три серии экспериментальных операций (по 20 наблюдений в каждой): протезирование торакоабдоминального отдела аорты с реимплантацией устьев висцеральных артерий (I серия), одновременное антеградное шунтирование непарных и парных висцеральных сосудов (II серия) и одновременное торако-абдомннальное шунтирование аорты и висцеральных артерий (III серия). При этом, особое внимание уделялось направлению и расположению протезов до и после погружения мобилизованных органов в рану (перегибы, скручивания), определялось их положение относительно полых органов с целью выявления "опасных" мест и профилактики образования протезно-энтеральных эрозий. -

-8 -

Оценка полной срединной лапаротомии в сочетании с висцеральной ротацией производилась по методике А.Ю. Созон-Ярошевича: измерялись глубина раны, угол операционного действия, угол наклонения оси операционного действия и "зона доступности" грудного сегмента торакоабдоминального отдела аорты. Все названные показатели определялись по отношению к точкам на дне раны, соответствующим границам выделенного отдела грудной аорты и проксимального сегмента брюшной аорты, а также контрольной точке на уровне межпозвоночного диска ТЙн - ТЪп.

Полученные данные обрабатывались методом вариационной статистики.

На основании величины индекса относительной длины туловища (В.Н. Шевкуненко) все препараты были разделены на 4 группы по формам телосложения (Табл. 2.).

Таблица 2.

Распределение материала по формам телосложения.

Формы Долихо- Приближа- Приближа- Брахио-

телосло- морфная ющаяся к ющаяся к морфная

жения долихом. брахиомор.

Величина менее от 30.36 от 31.62 более

индекса В.Н. 30.35 до 31.61 до 32.87 32.88

Шевкуненко

Всего 14 38 31 17

В последующем анализ результатов топографо-анатомического исследования проводился применительно к каждой группе препаратов.

Результаты топографо-анатомического исследования.

Проведенное исследование позволило дать четкое анатомо-хнрургическое определение торакоабдоминальному отделу аорты. Под названным отделом аорты следует понимать сегмент нисходящей аорты, включающий в себя анатомически дистальную часть грудной и проксимальную часть брюшной аорты. Верхней границей торакоабдоминального отдела аорты является горизонтальная плоскость, проведенная по касательной к куполу диафрагмы, нижняя граница находится на уровне истока наиболее низко расположенной

-9-

почечной артерии. Соотношение размеров грудной и брюшной частей торакоабдоминального отдела аорты варьирует в широких пределах в зависимости от высоты стояния диафрагмы, уровня дугообразной связки, формирования почечных артерий и формы телосложения.

Установлено, что в 100 % наблюдений полная срединная лапаротомня позволила выделить указанный отдел аорты. Вместе с тем, отмечены существенные различия условий подхода к нему и его протяженности. В частности, выявлено, что при брахиморфном телосложении величина апертуры операционной раны относительно больше, чем при долихоморфном (соответственно длина раны 38,6+2,1 см, ширина 26,2+2,1 см и 32,8+2,2 см, 24,5+2,1 см, р<0,05).

Перед непосредственным выполнением медиальной висцеральной ротации необходимо было в 61 % случаев осуществлять мобилизацию и отведение вправо левой доли печени, находящейся на уровне нижнего отдела грудной аорты. При этом, выполнение данного приема, как правило, требовалось у лиц с индексом относительной длины туловища более 31,61 (в 64,8 % случаев, р<0,05).

Среди возможных осложнений при выполнении левосторонней медиальной висцеральной ротации (без мобилизации левой почки) необходимо отметить следующие: повреждения селезенки (9 случаев), диафрагмы (1) и левого надпочечника (1). Анализ топографо-анатомических материалов показал, что для предупреждения указанных осложнений следует перед рассечением селезеночно-диафрагмальной связки предварительно тупо расслоить ткани позади хвоста поджелудочной железы и в направлении нижнего полюса селезенки, отделяя ее вместе с брюшиной названной связки от околопочечной клетчатки и реберной части диафрагмы, по ходу листка предпочечной фасции. Расслоение тканей позади поджелудочной железы и отделение ее от подлежащих тканей необходимо выполнять особенно тщательно, обязательно под визуальным контролем, избегая повреждения фасциального листка, покрывающего почку и надпочечник.

При выделении проксимального отдела брюшной аорты и висцеральных артерий следует: 1) произвести мобилизацию левой почечной вены путем перевязки и пересечения ее притоков (надпочечниковой, гонадной и поясничной вен), 2) рассечь фасциальный листок вдоль левого края аорты и сместить вправо чревное сплетение, 3) найти левые средапою надпочечниковую и нижнюю диафрагмальную артерии, перевязать их и пересечь для расширения подхода к аорте и уменьшения риска кровотечения.

Установлено, что при высоком уровне формирования чревного ствола (выше межпозвочного диска Т1п2 - и большом передне-заднем размере грудной клетки (больше 13 см) выделение чревного ствола выгоднее производить ретроградно- от селезеночной артерии, т.к. антеградному выделению мешает нависающая левая реберная дуга. Кроме того, следует учитывать возможность повреждения нижних диафрагмальных артерий, в 53 % отходивших от верхней полуокружности поксимального отдела чревного ствола. Во избежание их повреждения выделение чревного ствола и верхней брызжеечной артерии целесообразно начинать с их свободной левой полуокружности. Дальнейшую циркулярную диссекцию тканей вокруг верхней брыжеечной артерии необходимо производить крайне осторожно из-за расположенной справа от нее одноименной или начального сегмента воротной вены. Определенную опасность представляет также нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, которая в 2 случаях начиналась вблизи от места формирования верхней брыжеечной артерии и была повреждена при выделении последней.

Выделение правой стенки проксимального отдела брюшной аорты относительно безопасно, поскольку нижняя полая вена отграничена от аорты правой медиальной ножкой диафрагмы.

Левосторонняя медиальная висцеральная ротация (без мобилизации левой почки), как показали полученные материалы, позволяла выделить брюшную аорту, чревный ствол, селезеночную, левую почечную и нижнюю брыжеечную артерии на всем их протяжении, а также проксимальные отделы верхней брыжеечной и правой почечной артерий на протяжении, соответственно от 2,5 до 7,5 см и от 1,5 до 2,5 см. При этом, протяженность выделения верхней брыжеечной артерии зависела от величины промежутка между нижним краем поджелудочной железы и верхним краем двенадцатиперстно-тонкокишечного изгиба после их медиального отведения.

В наиболее "неудобных" условиях для вмешательства из данного доступа оказалась ретрокавально расположенная правая почечная артерия. Были выявлены два основных варианта ее топографии: при первом (54 %) правая почечная артерия начиналась высоко (вблизи уровня формирования верхней брыжеечной артерии) и обнажить ее можно было только в промежутке между чревным стволом и верхней брыжеечной артерией на протяжении до 1,5 см. При втором варианте (низком формировании - 46 %) выделить правую почечную артерию было несколько проще - в промежутке между нижним краем левой почечной вены, левой стенкой нижней полой вены и правой стенкой аорты, причем на протяжении до 2,5 см.

При необходимости более широкого выделения правой почечной артерии следует использовать правостороннюю медиальную висцеральную ротацию, которая, как показало исследование, позволяет обнажить названную артерию на всем протяжении после предварительной мобилизации правой почечной и нижней полой вен.

Наиболее широкий доступ к свободной левой задне-боковой поверхности аорты, необходимый для выполнения продольной аортотомии с целью трансаортальной эндартерэктомии из висцеральных артерий или протезированной аорты при ее аневризматическом поражении, обеспечивает дополнительная мобилизация: и отведение левой почки.

Для доступа к нижнегрудному сегменту торакоабдоминального отдела аорты необходимо расслоение (рассечение) левой ножки диафрагмы и дугообразной связки диафрагмы. Для выполнения этого приема следует учитывать топографию пищеводного и аортального отверстий диафрагмы. Выявлены два типа взаиморасположения пищеводного и аортального отверстий, определившие соответственно два варианта выделения нижнего отдела грудной аорты. Первый из них (правосторонний) тип позволяет выделить указанный сегмент аорты путем расслоения поясничной части диафрагмы до ее сухожильной части в стороне от пищеводного отверстия. Он чаще наблюдался у лиц с индексом относительной длины туловища менее 31,62 (в 80 % случаев, р<0,05). При втором (левостороннем) типе пищеводное отверстие находится слева от сагитальной проекции аортального, поэтому для полного выделения нижнего отдела грудной аорты необходимо произвести пересечение волокон, формирующих пищеводное отверстие, и мобилизовать пищевод с последующим его отведением вверх и вправо. Этот тип взаимоотношений между пищеводным и аортальным отверстиями не зависел от особенностей телосложения.

При выделении грудной аорты следует соблюдать осторожность во избежание повреждения левой медиастинальной плевры, которая плотно соединена с левой боковой полуокружностью нисходящей грудной аорты (оказалась поврежденной по нашим данным в 14 % случаев).

Расслоение поясничной части диафрагмы позволило выделить нижний отдел грудной аорты на протяжении - от 4,8 см до 13 см (в среднем на 9±1,6 см). При этом "зона доступности" его (ограниченная вертикальным зажимом на уровне основания мечевидного отростка грудины) варьировала от 1,2 до 11 см (в среднем 6,4+1,8 см) и зависела от характера телосложения: она достоверно увеличивалась (примерно в

1,5 раза) у людей брахиморфного телосложения по сравнению с долихоморфным (соответственно 7,9+1,2 см и 5,4+1,9 см, р<0,01). При этом, скелетотопический уровень верхней границы "зоны доступности" нижнего отдела грудной аорты варьировал в значительных пределах: от уровня верхней трети ТЬэ до нижней трети Т1и2 и не зависел от характера телосложения. Таким образом, протяженность выделяемого участка грудной аорты и величина "зоны доступности" определяются не только

особенностями телосложения, но зависят также от уровня расположения дугообразной связки диафрагмы.

Кроме того, на величину "зону доступности" оказывал влияние уровень формирования чревного ствола - чем выше находилось начало его, тем меньшей оказывалась протяженность видимого в ране участка грудной аорты, (различия достоверны, р<0,05).

Как известно, возможность выполнения хирургических манипуляций в глубине раны может быть объективно оценена с помощью разработанных А.Ю. Созон-Ярошевичем математических показателей (глубины раны, угла операционного действия и угла наклонения оси операционного действия). Наши материалы показали, что пространственные условия в ране по отношению к торакоабдомннальному отделу аорты оказались относительно хорошими для выполнения манипуляций даже на грудном сегменте, но в значительной мере зависели от формы телосложения (Табл. 3.).

Таблица 3.

Средние значения объективных критериев раны относительно грудного сегмента торакоабдоминального отдела аорты (уровень ТЬп - ТЬп).

Критерии раны Формы телосложения Р

(средние величины) Долихоморфная Прибл. к долихом. Приближ. к брахирорф. Брахиморфная

УОД поперечный 84,0+12,3 85,0+9,8 90,0+9,4 95,0+15,2 <0,05

УОД продольный 81,0+14,4 87,0+11,0 89,0+14,2 98,0+16,0 <0,05

УНООД 59,0+5,8 62,0+5,0 63,0+5,3 67,0+6,5 <0,05

Глубина раны 14,0+2,4 14,4+2,1 14,0+2,1 13,1 + 1,9 > 0,05

УОД - угол операционного действия (в градусах),

УНООД - угол наклонения оси операционного действия (в градусах).

Из таблицы 3 следует, что пространственные условия в ране по угловым критериям оказались несколько лучше у лиц с брахиморфным телосложением по сравнению с долихоморфным. Аналогичная тенденция сохранялась и по отношению к брюшному сегменту торакоабдоминального отдела аорты (на уровне нижнего края дугообразной связки диафрагмы и почечных артерий), где пространственные условия в ране были существенно лучшими.

Однако, на уровне верхней границы "зоны доступности" грудного сегмента, где условия в ране оказались в целом удовлетворительными, различий по угловым показателям между группами препаратов не было.

Вместе с тем, глубина раны на этом уровне зависела не столько от формы телосложения, сколько от сагитального размера грудной клетки (расстояния между внутренней поверхностью основания мечевидного отростка грудины и передней поверхностью позвоночника). При сравнении препаратов с относительно малым (менее 9,7 см) и большим (более 13,3 см) сагитальным размером глубина раны составила соответственно 13,5+1,3 см и 19 + 1,5 см (р<0,001). Необходимо подчеркнуть, что при величине сагитального размера грудной клетки более 13 см, как показали экспериментальные операции, манипуляции на нижнем отделе грудной аорты, в частности, наложения сосудистых анастомозов, удавалось выполнить с большим трудом.

Некоторого улучшения условий оперирования на грудном сегменте аорты можно добиться с помощью дополнительной инструментальной тракции грудины и реберных дуг.

Результаты 60 экспериментальных операций, проведенных на грудном сегменте торакоабдоминального отдела аорты, показали, что основным условием, определяющим возможности оперирования на торакоабдоминальном отделе аорты из срединного доступа с висцеральной ротацией является величина "зоны доступности" его грудного сегмента. Анализ показал, что формирование анастомоза между протезом и аортой может быть успешным только при величине ее более 4 см, что позволяет наложить частично окклюзирующий зажим и выполнить анастомоз по типу "конец в бок". Характерно, что недостаточная (менее 4 см) величина "зоны доступности" (5 препаратов) наблюдалась преимущественно при долихоморфном и приближающимся к таковому телосложении. Таким образом,

- 14 -

использовать данный доступ у лиц с индексом относительной длины туловища менее 30,35, по-видимому, нецелесообразно.

Выполнение экспериментальных операций на аорте и висцеральных артериях с применением сосудистых протезов привело к закгаоченгао, что одним из важных условий успеха шунтирующих операций является предупреждение перегибов и скручивания протезов по оси после погружения мобилизованных органов в рану. Установлено, что при одновременном антеградном шунтировании парных и непарных висцеральных артерий для профилактики указанных осложнений следует соблюдать их разноплоскостную ориентацию, использовать конструкции линейных протезов и накладывать анастомозы по типу "конец в бок" с верхними полуокружностями соединяемых протезами артерий.

Кроме того, при анализе особенностей расположения протеза замечено, что при торако-абдоминальном шунтировании аорты и антеградном правостороннем аорто-почечном шунтировании протез тесно соприкасается с двенадцатиперстной кишкой. Для профилактики протезно-энтеральных эррозий можно рекомендовать проведение аортального шунта позади сосудистой ножки левой почки, а также окутывание протезов близлежащей забрюшинной клетчаткой или продольным лоскутом большого сальника на сосудистой ножке, проведенным в забрюшинной пространство.

Клинические наблюдения.

Результаты топографо-анатомического исследования позволили использовать разработанный доступ в клинической практике при хирургическом лечении больных с окклюзионными поражениями почечных артерий и вазоренальной гипертензией.

Восстановительные операции на почечных артериях при их окклюзионных поражениях предпринимаются с целью нормализации артериального давления, восстановления или улучшения нарушенной функции почек вследствие хронической ишемии.

В клинике госпитальной хирургии оперировано 4 больных (2 женщины и 2 мужчины) в возрасте от 18 до 61 года, у которых по данным ангиографии и интраоперационной ревизии было обнаружено: у 2 атеросклеротическое поражение почечных артерий, у 1 - фибромускулярная дисплазия и еще у одной - компрессия почечной артерии вследствие перипротезного фиброза после торако-абдоминального шунтирования аорты по поводу аплазии ее торакоабдоминального сегмента. Баллонная ангиопластика у данных

- 15-

больных была невыполнима в силу характера сосудистых поражений (остиальные стенозы, анавризматические расширения у одного больного).

С целью реваскуляризации почек в связи с выраженной вазоренальной гипертензией, а у одного больного и хронической почечной недостаточностью было произведено ретроградное аортро-почечное шунтирование: у 1 была шунтирована правая почечная артерия, у одной - обе почечные артерии и еще у 2 только левая почечная артерия. У всех в качестве транстплантата использована ауотовена. Доступ к почечным артериям и инфраренальному отделу аорты осуществлялся из срединного разреза брюшной стенки с последующей мобилизации к средней линии либо ободочной кишки в области ее селезеночного изгиба (3), либо ободочной кишки на уровне печеночного изгиба вместе с двенадцатиперстной кишкой и головкой поджелудочной железы (2). Указанные подходы позволили у всех больных адекватно провести выделение почечных артерий и выполнить дистальные анастомозы с аутовенами, при этом особое внимание уделялось длине транстплантатов с целью предупреждения их деформации после погружения мобилизованных органов в рану.

Один больной умер в раннем послеоперационном периоде от развившейся острой сердечной недостаточности вследствие шдемической болезни сердца, на секции аутовена и почечная артерия оказались проходимыми. У остальных больных при последующем ультразвуковом доплерографическом (у 2) и ангиографическом (2) обследованиях выявлены хорошо проходимые шунты, наступила нормализация или существенное снижение артериального давления.

ВЫВОДЫ

1. Торакоабдоминальный отдел аорты представляет собой участок нисходящей аорты, ограниченный сверху горизонтальной плоскостью, проведенной по касательной к куполу диафрагмы, снизу - уровнем формирования наиболее низко расположенной почечной артерии. Он состоит, таким образом, из грудного и брюшного сегментов. Выделение торакоабдоминального отдела обусловлено его анатомо-хирургическими особенностями и сложностью оперативных подходов.

2. Полная срединная лапаротомия в сочетании с левосторонней медиальной висцеральной ротацией (трансабдоминальный ретроперитонеальный доступ) позволяет выполнять

реконструктивные оперативные вмешательства на торакоабдоминальном отделе аорты и его висцеральных ветвях при соответствующих показаниях и благоприятных антропометрических характеристиках пациентов.

3. Объективные критерии операционной раны (угол операционного действия, угол наклонения оси операционного действия, глубина раны и "зона доступности") относительно лучше при брахиморфном телосложении, по сравнению с долихоморфным.

4. При выполнении операций одновременного шунтирования непарных и парных висцеральных артерий с целью профилактики перегибов и скручивания протезов после погружения в рану мобилизованных органов необходимо соблюдать их плоскостную ориентацию, использовать конструкции линейных протезов, а при антеградном шунтировании артерий выполнять анастомозы по типу "конец в бок" с их верхними полуокружностями.

5. Расположение протезов, используемых для шунтирования тораокабдоминального отдела аорты и висцеральных артерий, вблизи двенадцатиперстной кишки, требует применения специальных мер защиты для предотвращения протезно-энтеральных эрозий, среди которых наиболее выгодными являются: проведение протеза позади сосудистой ножки левой почки и окутывание его лоскутом большого сальника на сосудистой ножке.

6. Результаты клинической апробации срединной лапаро-томии с медиальной висцеральной ротацией для выполнения реконструктивных операций на аорте и ее висцеральных ветвях позволяют рекомендовать его для дальнейшего клинического применения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения возможности использования полной срединной лапаротомии для оперативного вмешательства на торакоабдоминальном отделе аорты следует измерять величину "зоны доступности" его грудного сегмента и сагитальный размер грудной клетки по аортограммам в прямой и боковой проекциях с использованием метки на уровне основания мечевидного отростка грудины. При величине передне-заднего размера грудной клетки более 13 см и расстояния между уровнем основания мечевидного отростка и уровнем формирования чревного ствола менее 4 см использовать данный доступ не следует.

2. Для предупреждения технических осложнений во время выделения указанного отдела аорты необходимо все этапы выполнять тщательно, под контролем зрения с соблюдением следующей последовательности: рассечение париентальной брюшины, межфасциальное расслоение тканей, отведение мобилизованных органов вправо, мобилизация левой

почечной вены, мобилизация и смещение нейро-ганглионарной ткани чревного сплетения, выделение и перевязка левых средней надпочечников ой и нижней диафрагмальной артерий, рассечение дугообразной связки диафрагмы и диссекция тканей заднего средостения.

3. Улучшению условий операции способствуют валик под поясницей, мышечная релаксация и применение стационарных многофункциональных ранорасширителей типа Стонея, Сегала и Др.

4. При выполнении шунтирующих операций на висцеральных артериях, особенно если одновременно шунтируются непарная и парная артерии, необходимо соблюдать их плоскостную ориентацию, использовать конструкции линейных протезов, а при антеградном шунтировании накладывать анастомозы по типу "конец в бок" с их верхними полуокружностями.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможность использования траНстабдоминального ретроперитонеального доступа к тор ако абдоминальному отделу аорты. // Сборник материалов научной конференции "Актуальные вопросы хирургии в практике военного врача". - BMA имени С.М. Кирова. - 1995. - стр.114-116. (соавт. Большаков О.П., Игнашов A.M.).

2. Резекция аневризмы торакоабдоминального отдела аорты с протезированием аорты и реимплантацией чревного ствола, верхней брыжеечной и почечных артерий. // Демонстрация на 2079 хирургическом обществе имени Н.И.Пирогова 08.11.95. - Вестник хирургии 1997 г. - № 1. - стр.126-127. (соавт. Казанчян И.О., Игнашов A.M., Ковалев М.Г., Гранстрем A.M., Карева И.А., Мату хин И. В.)

3. Клинико-топографо-анатомическое обоснование трансабдоминального ретроперитонеального доступа к торакоабдоминальному отделу аорты. // Тезисы доклада на

' - 18 -

международной научной конференции по ангиохирургии 26 - 29 июня 1996 Петрозаводск - Кандапога. - Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). - 1996. - № 2. - стр. 8-9. (соавт. Большаков О.П., Игнатов A.M.)

4. Шунтирование в лечении окклюзионных поражений висцеральных артерий. //Там же, стр. 22. (соавт. Игнатов A.M., Большаков О.П., Владимиров Б.Б., Носов В.А., Яковлева Е.С.)