Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургические аспекты лечения повреждений и их осложнений при травмах грудного и поясничного отделов позвоночника

На правах рукописи

КОСТИВ ЕВГЕНИЙ ПЕТРОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ТРАВМАХ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА

14.00.27 - хирургия 14.00.22- травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Уфа, 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Кунафин Марат Саубанович доктор медицинских наук, профессор Минасов Булат Шамильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Галеев Махмут Ахметвалеевич доктор медицинских наук, профессор Бакиров Анвар Акрамович доктор медицинских наук, профессор Проценко Александр Иванович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 24 декабря 2004 г. в 10 00 часов на заседании диссертационного совета К 208.006.01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (450000, г. Уфа, ул. Ленина -3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан 22 ноября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета Нигматуллин Р.Т.

-*

¿-/г

2т

3

Актуальность проблемы

Проблема лечения травм и заболеваний скелета человека в настоящее время переживает особый интерес вследствие огромного социального и медицинского значения этого инвалидизирующего и зачастую опасного для жизни недуга. В эпоху превалирования неэпидемической патологии, когда состояние здоровья индивидуума, перестает быть проблемой отдельно взятого человека, а рассматривается в аспектах социального здоровья, продолжительность жизни и тем более ее качество становятся приоритетами цивилизации Скелет любого живого существа, а тем более человека, эволюционно обрел ключевую роль в коммуникационных связях организма. Без участия скелета невозможно существование жизни как биологической системы.

Основной адаптационной реакцией организма, по мнению большинства авторитетных ученых, имеющих признанные фундаментальные исследования, следует считать движение. Локомоторные реакции млекопитающих представляют сложнейшую и неповторимую палитру, складывающуюся из различных по спектру кинематических реакций. Причем роль каждого элемента трудно переоценить. Любой порок в этой стройной системе сопровождается переменой стереотипов движений (Аганесов А.Г., 2003; Басков A.B., 1999; Проценко А.И., 2000).

Современная клиническая практика ранжирует травмы и переломы на малые и большие, связывая их с тем или иным влиянием на качество и продолжительность жизни (Denis F., 1984). Ио следует признать, что любое по тяжести повреждение влияет на системные стереотипы движений всегда. Они могут быть менее значимыми, но могут быть и фатальными. Сравнительно недавно безысходность при позвоночно-сттинномозговой травме существенно пошатнулась в связи с достижениями в средствах визуализации и внедрением ряда параклинических исследований. В немалой степени она изменилась с внедрением высоких хирургических технологий (Ветрилэ С.Т, 1997, 2002; Дулаев А.К, 1999, 2001; Минасов Б.Ш., 1995, 2001, 2003; Макаревич С В., 1999, 2003; Усиков В.Д., 1999). Период бессистемных, а зачастую оригинальных, методов хирургического лечения, в настоящее

время закономерно завершился созданием определенных доктрин (F. Magerl, 1982; Здеблик, 1993; Lücke, 1986; Hopf, 1987; W. Dick, 1989, Усиков В Д , 1998).

Современные лечебные доктрины при патологии позвоночника основываются на системном подходе, что позволяет адекватно оценить структурно-функциональные стереотипы в сложном многозвенном кинематическом образовании на интегративной основе (Минасов Б Ш , 2000, 2004). Наиболее авторитетные современные школы вертебрологов (Франция, Швейцария, США, Германия, Россия и др ) придерживаются принципов лечения при травмах позвоночника, основанных на оценке баланса туловища, полноценности ранней декомпрессии, стабильной фиксации-шунтировании пораженного сегмента и ранней двигательной реабилитации, которые обеспечивают не только бытовую, но и социальную и профессиональную реинтеграцию (Denis F , Chopin D., Cotrel, Dubousset, Dick W )

Многообразие хирургических технологий позволяет при правильном понимании диапазона полезных свойств эффективно решить почти любую клиническую задачу. Однако эклектизм методик, ограниченный диапазон полезных свойств и накопившийся клинический опыт столкнули с проблемой выбора хирургической технологии, включающей в себя предоперационное проектирование с расчетом траектории силового вектора шунтирования, выбора декомпрессии, послеоперационного .мониторинга и подбора режима функциональной реабилитации. Реальное представление и практическое использование баланса системы «больной-имплантат» открывает широкие возможности в оптимизации хирургического лечения больных при травмах позвоночника, а так же при дистрофических, системных заболеваниях и опухолевых поражениях, осложненных синдромами нестабильное 1и и компрессии. Преимущества такого подхода многообещающи и совершенно очевидны Более того, анализ мирового опыта по данным литературы, материалов конгрессов и симпозиумов, а так же наш опыт отдельного практического применения данного подхода раскрыл неограниченные возможности в решение не только медицинских, но и социальных проблем Что и послужило поводом для данного научного исследования, социальную значимость которого невозможно переоценить.

Цель исследования: теоретическая и практическая разработка лечебной доктрины при больших повреждениях позвоночника (по F Denis) и хирургическое лечение наиболее частых осложнений в соответствии с концепцией неустойчивого динамического равновесия многозвенной кинематической цепи биологической системы.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ особенностей травм позвоночника, клинических проявлений, течения и исходов при консервативном и хирургическом лечении на основе различных лечебных доктрин.

2. Провести научный анализ ошибок и осложнений при лечении больных с травмами грудного и поясничного отделов позвоночника

3. Оценить эффективность гуманитарных технологий при организации и оказании хирургической помощи больным с травмами позвоночника и их осложнений в условиях специализированных хирургических клиник

Разработать критерии мониторинга больных перенесших травму позвоночника, осложнения и лечебного воздействия на основе системного баланса и диапазона полезных свойств имплантируемой системы.

4. Разработать стабилизирующие и шунтирующие системы для оптимизации медицинской, бытовой, социальной и профессиональной реинтеграции больных с повреждениями позвоночника.

Провести анализ устойчивости к деформационным нагрузкам систем кость -имплантант - кость при линейном, смещенном и смешанном векторах силового шунтирования.

Изучить макро- и микроструктуру разрушенных позвонков при грубых па-томеханических нарушениях.

5. Внедрить и изучить клиническую эффективность редукционных, стабилизи-рующе-шунтрирующих и декомпрессивных вмешательств на позвоночнике при травмах по различным лечебным доктринам.

6. Исследовать биомеханические характеристики ходьбы больных, перенесших травму позвоночника и хирургическое лечение по различным технологиям.

7. Разработать и внедрить в практику рекомендации по лечению, мониюришу и функциональной реабилитации больных с травмой грудного и поясничного отделов позвоночника, осложненной неврологичнеским дефицитом различной степени тяжести.

8. Разработать способ медикаментозного закрытия и хирургического лечебния гнойно-некротических ран контактных поверхностей при трофических нарушениях мягких тканей.

9. Изучение отдаленных результатов лечения больных с травмами грудного и поясничного отделов позвоночника и научный анализ исходов при использовании различных оперативных технологий.

Положения, выносимые на зашиту

1. Травматическая болезнь, при больших повреждениях позвоночника не смотря не широкую палитру клинической манифестации, имеет ключевые звенья патогенеза, которые нарушают важнейшие коммуникационные связи, грубо деформируют силовые векторы определяющие структурно-функциональные стереотипы в целом.

2. Концептуальная оценка структурно-функциональных стереотипов объективизирует мониторинг системного статуса и упорядочивает выбор лечебных доктрин с использованием оперативных и реабилитационных технологий на любом этапе травматической болезни.

3. Эффективность лечебной доктрины определяется системным силовым балансом, его расчетом в предоперационном проектировании, успешностью реализации полезных свойств хирургической технологии в заданном диапазоне. Монито-рирование в послеоперационном периоде оптимизирует функциональную реабилитацию.

4. Лечение больных с большими повреждениями позвоночника не зависимо от технологии, должно обеспечивать перманентность максимально возможного спектра кинематических реакций в рамках конкретной доктрины и должно быть осознанно свободным в концептуальных представлениях системной ор1 анизации для

оптимизации двигательной реабилитации, мониторинга, оценки исходов и экспертизы.

Научная новизна работы

Впервые большие повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника рассматриваются в единой концепции, с учетом спектра кинематических реакций и предлагается лечебный подход на основе конкретной доктрины с использованием оригинальных оперативных технологий.

Изучены биомеханические характеристики статики и динамики ходьбы больных, перенесших декомпрессивные и шунтирующе-стабилизирующие вмешательства на позвоночнике с использованием различных оперативных систем, на системном, органном и сегментарном уровнях с оценкой стабилометрических, гониометрических и подографических показателей.

Впервые предложена доктрина перманентного кинематического статуса с целью профилактики осложнений при тяжелых травмах позвоночника.

Впервые предложен принцип концептуального подхода к больным с травмами позвоночника и выбор лечебной доктрины с учетом диапазона полезности.

Предложен медикаментозный способ закрытия гнойно-некротических ран контактных поверхностей кожных покровов.

Разработаны рекомендации по функциональной реабилитации больных перенесших травму грудного и поясничного отделов позвоночника, осложненную неврологическим дефицитом различной степени тяжести.

Предложены хирургические методы закрытия раневых дефектов при трофических нарушениях мягких тканей.

Практическая значимость работы

Использование системного методического подхода позволило разработать и внедрить в клиническую практику новые подходы и принципы к оценке патомеха-нических и кинематических нарушений, а так же ряд способов функционального и оперативного лечения повреждений позвоночника:

- лечение больших повреждений позвоночника с использованием задних технологий на основе оригинальных погружных стержневых систем;

- лечение больших повреждений позвоночника с использованием передних технологий на основе оригинальных межтеловых систем;

- критерии мониторинга больных с травмами позвоночника;

- функциональная реабилитация больных с травмами позвоночника на основе перманентности кинематического статуса;

- внедрение теории лечебных доктрин при диагностике, мониторинге, выборе оперативных технологий и оценке исходов при травмах позвоночника;

- внедрение способов закрытия раневых дефектов при трофических нарушениях мягких тканей;

- внедрение методов двигательной реабилитации на реабилитационном комплексе «Надежда».

Внедрение

Разработанные в процессе выполнения данного научного исследования критерии диагностики травм позвоночника и принципы оказания помощи на основе лечебных доктрин внедрены и используются в клинической практике ортопедических, травматологических, нейрохирургических и реабилитационных отделений лечебно-профилактических учреждений Республики Башкортостан, Москвы, Санкт-Петербурга, г. Владивостока, Приморского края, Ямало-Ненецкого автономного округа.

Материалы диссертации включены в рабочую программу преподавания травматологии и ортопедии, нейрохирургии и реабилитологии в Башкирском государственном медицинском университете (для врачей-интернов, клинических ординаторов, слушателей института последипломного образования, студентов 5 и 6 курсов БГМУ).

Личный вклад автора

Автором предложен мониторинг больных перенесших травму позвоночника на основе баланса структурно-функциональных стереотипов.

Изучены биомеханические характеристики ходьбы больных перенесших де-компрессивные и шунтрирующе-стабилизирующие вмешательства на позвоночнике с использованием различных оперативных технологий.

Автором проведено экспериментальное обоснование применения межтеловых и транспедикулярных фиксаторов позвоночника.

Доля участия автора в накоплении информации - более 80%, в обобщении и анализе материала - 100%.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 35 работ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

-на VII Всероссийском съезде травматологов- ортопедов в сентябре 2002 года г. Новосибирск;

-на III Всероссийском съезде нейрохирургов России «Травма позвоночника и спинного мозга», Санкт-Петербург, 2002;

- на VII международного симпозиума "Новые технологии в нейрохирургии", Санкт-Петербург, 2004.

-на симпозиумах и конгрессах АО ALUMNIA (1999; 2000,2003,2004);

-на республиканских съездах, симпозиумах, конгрессах и конференциях травматологов-ортопедов и протезистов Республики Башкортостан в Уфе в 2002, 2003 и 2004 годах;

-на заседаниях ассоциации гравматологов-ортопедов и протезистов Республики Башкортостан в 2003 и 2004 годах.

По теме диссертации получено 1 авторское свидетельство, 3 патента на изобретение:

1. Авторское свидетельство «Способ получения средства для лечения гнойно-некротических ран» № 4848928/14 от 20.04.90. - используется для лечения гнойно-некротических ран при травмах позвоночника.

2. Патент «Устройство для передней фиксации позвонков» (Патент № 2234278 РФ от 21.01.02.).

3. Патент «Способ задней межтеловой фиксации поясничных позвонков и устройство для его осуществления» (Патент № 2231988 РФ от 06.04.02.).

4. Патент «Транспедикулярный фиксатор позвоночника» (N20003113254/14 (013969) от 5.05.2003).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы, методы и объем исследования

Проведенная нами научная работа была основана на главенстве принципов объективности и доказательности не только экспериментальных и прикладных исследований, но и клинического материала, как в целом, так и в каждом конкретном случае лечения больного с тяжелой травмой позвоночника. Исследуемые группы больных формировались с условием обязательного углубленного клинического обследования и динамического наблюдения. Оценка отдаленных результатов лечения проводилась не ранее, чем через год от момента операции. Было проанализировано 865 пациентов с травматическими поражениями позвоночного столба, из них 582 мужчины и 283 женщины. Средний возраст пациентов составил 33,27 года. Среди возрастных групп наиболее часто поражаемой была группа от 20 до 45 лет. При анализе видов травматизма нами было установлено, что наибольшую долю составляли бытовой и транспортный. Большая часть больных обратилась в клинику травматологии и ортопедии ИПО БГМУ в первые сутки от момента получения травмы (41,73%). Большой удельный вес пациентов, обратившихся за медицинской помощью в сроки позднее одного месяца (20,9%) объясняется тем, что в остром периоде травмы они лечились в медицинских учреждениях по месту жительства по различным причинам (тяжелое состояние, ранние осложнения). Анализ социального положения пострадавших выявил, что наиболее часто получают повреждения позвоночника рабочие (25,31%) и служащие (17,47%). При травматических поражениях чаще страдает область грудопоясничного перехода и верхне-поясничный отдел позвоночника. При анализе клинического материала мы выявили преобладание уровня травматизма в период с июня по октябрь В структуре травматических поражений позвоночника мы проводили деление переломов согласно классификации F. Denis на «малые» (30,80%) и «большие» (69,20%). Среди «малых» повреждений преобладали переломы поперечных отростков (59,11%). «Большие» повреж-

дения распределились следующим образом: основную часть составили компрессионные переломы тел позвонков (59,11%), компрессионно-оскольчатьте - 19,88%, переломовывихи - 16,18%, сгибательно-дистракционные повреждения - 4,74%. У 40,89% пострадавших повреждения позвоночника осложнились синдромами компрессии и нестабильности различной степени выраженности и сопровождались парезами (20%) и плегиями (9%). У 156 пациентов повреждения носили мультисег-ментарный характер. Повреждения у 274 (31,67%) пациентов были множественными и сочетанными.

В связи с тяжелой сопутствующей патологией или развитием грозных осложнений погибло десять пациентов.

Объективные методы обследования включали в себя ортопедический, неврологический осмотры. Для выявления локализации, распространенности процесса и характера патологии, а также оценки состояния позвоночника в целом нами применялась стандартная спондилография (РУМ-20; Medicor Röntgen KFT «Emerix Tel»). Следующим шагом в уточнении степени разрушения при травме является компьютерная томография (TCT-500S «TOSHIBA», Somatom AR.SHP «Siemens», General Electric Yokogawa Medical Systems «HiSpeed NX\i»). Она позволяет также проводить оценку плотности костного вещества, что имеет важное значение при выборе хирургической технологии и послеоперационном лечении больных. Ее возможности значительно расширились с внедрением мультипланарной и объемной реконструкции. Магнитно-резонансная томография (Magnetom Open «Siemens», General Electric Medical Systems "Signa Infinit/', 0,1 Тесла) позволила визуализировать внутриканальные структуры, паравертебральные мягкие ткани. Этот метод привлекателен также отсутствием лучевой нагрузки на пациента, позволяет производить исследования в сосудистом режиме.

Интенсивность накопления РФП при сцинтиграфии скелета (Multispect-2 «Siemens») прямо отражает активность репаративных процессов в зоне перелома и выявляется в течение двух-трех лет. Для оценки состояния и динамического контроля кровообращения спинного мозга наиболее оправданным нам представляется применение ультразвуковой допплерографии (COMPANION «EME Nicolet») пе-

редней спинальной и корешковых артерий. Исследование проводилось в дуплексном режиме При термографических исследованиях («Рубин-3» с автоматизированной системой «ТИССА») над пораженным сегментом наблюдалась стойкая зона повышенного теплоизлучения с последующим ее сужением к 1,5-2 годам. Рео-вазографические исследования (автоматизированный комплекс «КРЕДО») показали снижение реографического индекса к 10 месяцам после операции, постепенную нормализацию у верткализированных больных к трем годам. Реографический коэффициент имел тенденцию к повышению до срока в десять месяцев после операции и нормализовался к концу второго года.

Электромиографические исследования («МБН - Нейромиограф») позволили оценить денервационно-реиннервационные процессы в мышцах нижних конечностей и диафрагме. ЭМГ проводилась пациентам в два срока: через три месяца после оперативного вмешательства и через один год. Это дало возможность судить об эффективности выполненного вмешательства и о восстановительных реиннер-вационных процессах в мышцах.

Стабилометрическое и гониометрическое обследование («МБН-Бомеханика») позволило определить наличие ассиметрий опорно-двигательного аппарата. Подо-графическое обследование («Диаслед - Скан») позволило определить нарушение нагрузки стопы при данной патологии даже в тех случаях, когда анатомические изменения клинически еще не определяются.

Полиферментный препарат, иммобилизированный на хитозане «Полимед», был испытан для лечения гнойно-некротических ран у больных с повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника. Распределение испытуемых на две группы проводили в соответствии с очередностью поступления больных с идентичным диагнозом. Пациенту присваивали рандомизационный номер, который оставался неизменным до конца исследования Эффективность и безопасность линимента «Полимед» изучалась в открытом рандомизированном исследовании (на фоне терапии, проводимой другими лекарственными препаратами) в сравнении с одним из принятых в клинике методов. Испытания проведены на 60 больных, распределенных на две группы по 30 пациентов в каждой. В результате проведенных

клинических испытаний эффективность препарата «Полимед» оценивается как положительная у 60% больных, отрицательная у 23,3%, неопределенный эффект у 16,6% больных.

Работа системы имплантат-кость-имплантат исследовалась на разрывной машине («Schenck Trebel») Для испытания были использованы тела XI грудного и I поясничного позвонков биоманекенов мужского пола в возрасте от 25 до 35 лет, имеющих антропометрически близкие показатели: массу тела 60-65 кг и рост 175165 см. Микроструктуру металла после проведения эксперимента исследовали с использованием электронного микроскоп Geol ~ 200ЕХ, Япония.

Ретроспективный анализ концептуальных, тактических и реабилитационных ошибок подтолкнул нас к необходимости выработки строгой последовательной доктрины хирургического лечения патологии позвоночника на основе использования способов в рамках передней, задней или комбинированной технолог.

Таблица 1

Распределение ошибок по результатам ретроспективного анализа

Типы ошибок Относительные показатели, (%)

Концептуальные 98,96

Тактические 88,49

Технические 68,75

Реабилитационные 73,21

Отсутствие единых медико-социальных стандартов 100

Морфологические характеристики соединительной ткани при нестабильных повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника.

Нами была поставлена задача - исследовать гистологические изменения позвонков и межпозвонковых дисков при травматических повреждениях. При переломе позвоночника происходят деструктивно - дегенеративные процессы костной и хрящевой ткани с образованием дефекта ткани. Зона дефекта позвонка заполнена фрагментами тканей с выраженной деструкцией, при этом разрушаются как кле-

точные элементы, так и компоненты межклеточного вещества. В зоне разрушения определяются свободно расположенные форменные элементы крови, а также фрагменты их При сдавлении и разрушении костной ткани и волокнистого хряща межпозвонкового диска встречаются клиновидные (пальцевидные) выпячивания (внедрение) волокнистого хряща в зону дефекта костной ткани позвонка. Часть их внедряется в сторону спинного мозга, тогда как другие пальцевидные выросты волокнистого хряща внедряются в сторону корешковых нервов спинного мозга. Наряду с выпячиванием волокнистого хряща обязательно обнаруживаются клиновидные структуры костной ткани, внедряясь в любом направлении позвоночника.

Репаративная регенерация развивается по замыкательным пластинкам передней и боковой поверхности тел позвонков и паравертебрально.

Рис. 1. Дефект костной ткани при травме позвоночника. Окраска гематоксилин-эозин, микрофото. Ок. 10, об. 40.

Рис. 2. Клиновидный вырост волокнистого хряща в полость костной ткани при переломе позвонка. Окраска гематоксилин-эозин, микрофото. Ок. 10, об. 40.

Экспериментальное обоснование применения межтеловых и транспеди-кулярных фиксаторов позвоночника.

Нагрузочные испытания проводились на разрывной машине SCIIENCK TREBEL.

Транспедикулярный аппарат Пластина LOI

Транспедикулярный аппарате протезом тела Пластина LD1 с протезом тела

Время

Рис. 3. Показатели нагрузочных проб с различными видами фиксации.

Рис. 4. Исходная структура прутка. Структура состоит из равноосных зерен (размер "ЗОмкм)

Условия нагрузки: Р 1ОКК , 2 мм/мин, Ул 3 мм/мин. Воздействие прекращалось при разрушении системы или падении кривой ниже максимума на 3-4 единицы показателя сопротивления.

Электронно микроскомическое исследование после проведения эксперимента показало, что при минимальном изгибе стержня в зернах металла наблюдается небольшая плотность дислокаций. В костном шурупе после деформации внутри исходных зерен плотность дислокаций увеличилась, образовались дислокационные стяжки и частично произошла фрагментация исходной структуры. В держателе шурупа фрагментация структуры менее выражена, повышена плотность дислокак-ций (рис. 5).

Рис. 5. Микроструктура стержня (А), костного шурупа (Б) и держателя шурупа (В) после проведения эксперимента

Стабилизирующие и шунтирующие системы в лечении повреждений позвоночника.

По нашему мнению, наиболее перспективным представляется разработка доктрин по переднее задней и смешанной технологии фиксации позвоночника с возможностью протезирования и надежного силового шунтирования систем позвоночника. Для создания фиксирующих шунтирующих погружных фиксаторов нами были проведена опытно конструкторская работа.

Способ межтеловой фиксации поясничных позвонков (патент № 2231988 РФ от 06.04.02).

Оперативное вмешательство начинают с предоперационного планирования расположения самонарезающих резьбовых перфорированных имлантатов в межте-ловом промежутке по данным предшесвующих МРТ и КТ исследований, которое включает в себя оценку размеров позвоночного канала и межпозвонковых отверстий, высоты межтелового промежутка, степени листеза и дегенеративных изменений смежных позвонков.

Применяется задний доступ. Посредством расширенной фораминотомии осуществляют доступ к задней поверхности тел позвонков и межтеловому промежутку с фомированием опорной площадки.

Д-А

А

А

Рис. 7. У-образный трубчатый направитель

Перед установкой У-образного трубчатого направителя в межтеловой промежуток устраняют компрессионные воздействия со стороны диска на дуральной мешок и корешки. Вставляют в резекционное окно У-образный трубчатый направитель и затем вбивают его по оси основной трубки в межтеловой промежуток на глубину фиксирующего выступа с ориентацией оси дополнительной трубки параллельно сагиттальной плоскости. Ступенчатый срез на основной трубке направителя обращают к суставным отросткам. Далее по основной трубке под углом 40 - 45 гр. к сагиттальной плоскости в межтеловом промежутке формируют канал на длину самонарезающего резьбового перфорированного имплантата и вводят в сформированный канал имплантат с канавками в цилиндричекой части с ориентацией канавок параллельно плоскости межтелового промежутка. Затем по дополнительной трубке в межтеловом промежутке формируют второй канал и водят второй самонарезающий резьбовой перфорированный имплантат, причем второй имплантат частично перекрывает сформированный канал для первого имплантата. Убеждаются в адекватном расположении имплантатов по данным визуального и интрао-перационного рентгеновского контроля. Далее ушивают операционную рану.

Конструкция межтелового фиксатора и его основные свойства (патент

№2234278 РФ от 21.01.02Л.

Устройство для межтеловой фиксации поясничных позвонков содержит два самонарезающих резбовых перфорированных имплантата 1 с конической 2 и цилиндрической 3 частями, с резьбовым отверстием и друмя пазами с торца 4 в цилиндрической части 3, две канавки 5, расположенные под углом 40-45 гр по отношению к ценральной оси 6 имплантата 1, а центральные оси 7 канавок 5 и центральная ось 6 имплантата лежат в одной плоскости.

Применение данного устройства позволяет обеспечить надежную фиксацию тел опорных позвонков при различных величинах диастаза между ними с сохранением заданного угла коррекции позвоночника

Рис. 8. Устройство для передней фиксации позвонков

Конструкция и основные свойства транспедикулярного фиксатора позвоночника (патента на изобретение N20003113254/14 (0139691 от 5.05.2003).

Открытым путем под наркозом скелетируются дужки и суставные отростки выше и ниже от пораженного позвонка. Если есть необходимость, проводится ла-

минэктомия и ревизия дурального мешка на уровне пораженного позвонка В зависимости от клинической ситуации фиксируют между собой один, два или более позвонков выше и ниже от поврежденного Введение транспедикулярных винтов через корни дуг в тела позвонков по стандартной методике. Перед вкручиванием в сформированные резьбовые каналы транспедикулярные винты 4 с шаровыми головками 5 устанавливаются в цилиндрические резьбовые части 2 корпусов шаровых шарниров 1 и в таком установочном положении транспедикуллярные винты 4 попарно ввинчиваются в тела позвонков через корни дуг выше и ниже от повреж-денно! о позвонка до шаровых головок 5, находящихся в опорных частях 3 корпусов шаровых шарниров 1 В цилиндрические канавки 14 нижних неразъемных губок 11 в опорных частях 3 корпусов шаровых шарниров 1 укладываю гея осевые стержни 8 В случае одноуровневой фиксации используются цилиндрические осевые стержни без поворотных рычагов В случае двух и более уровневой фиксации используются осевые стержни с поворотными узлами, при этом располагаются втулки 20 поворотных рычагов на уровне пораженного позвонка. Адаптируют стержневые части 19 поворотных рычагов к цилиндрическим канавкам 14 нижних неразъемных губок 11. Устанавливают на цилиндрические резьбовые части 2 корпусов шаровых шарниров 1 с наружными резьбами 10 и лысками 16, расположенных параллельно оси 15 цилиндрических канавок 14 нижних губок 11, верхние разъемные губки 12 с аналогичной адаптацией цилиндрических канавок 14 и стержневых частей 19 осевых стержней 19 осевых стержней 8 и в положении нежесткой фиксации прижимают их друг к другу крепежными гайками 13. Фиксирующие винты 6 вводятся во внутренние резьбовые отверстия 7 в цилиндрических резьбовых частях 2 корпусов шаровых шарниров 1 до соприкосновения с шаровыми головками 5 транспедикулярных винтов 4 без окончательно закручивания. Резьбовые 23 и сквозные отверстия 24 с фаской 25 под углом 20 гр. втулок 20 поворотных рычагов совмещают по оси и закрепляют в положении временной фиксации стопорными винтами 22. По завершении временной фиксации всех транспедикулярных винтов и втулок поворотных рычагов осевых стержней проводится компрессия, дистракция, редукция или угловая коррекция разных сегменюв по-

звоночной конструкции относительно друг друга с помощью репонирующего устройства Удерживая репонирующим устройством выбранную степень коррекции оперируемо отдела позвоночника проводят окончательное закручивание фиксирующих винтов 6 в корпусах шаровых шарниров 1 с фиксацией транспедикуляр-ных винтов 4 под заданным углом. При закручивании фиксирующих винтов 6 происходит врезание кольцевой режущей кромки 17 с наклоном 45 гр. кнаружи с зубчатостью 18 в шаровые головки 5 транспедикулярных винтов 4 Затем не снимая репонирующего устройства затягивают стопорные винты 22, при этом радиальные зубья 21 втулок 20 поворотных рычагов осевых стержней 8 по плоскости разъема сцепляются друг с другом по заданным углом, определяемым хирургом. Для придания дополнительной жесткости установленной конструкции накладывают две поперечные стяжки 9. Убедившись в жесткости и стабильности фиксации установленной конструкции, производят реконструкцию операционной раны.

Рис. 9. Устройство для транспедикуляриой фиксации позвонков

Применение предлагаемого устройства позволяло, -обеспечить жесткую, стабильную фиксацию поврежденного сегмента позвоночника с применением фиксирующих узлов небольших размеров, использование ко-

торых предотвращает избыточную травматизацию паравертебральных мынщ, облегчает установку устройства у больных со сниженной массой тела, -минимально использовать сгиб осевых стержней при их установке в фиксаторах транспедикулярных винтов и осевых стержней.

Лечение трофических расстройств мягких тканей и гнойно - некротических ран у больных с травмой грудного и поясничного отделов позвоночника (Авторское свидетельство № 4848928/14 от 20.04.90). »

Способ получения средства для лечения гнойно-некротических ран был продиктован необходимостью одновременного воздействия на раневой процесс бакте- . рицидного, стимулирующего репаративную регенерацию, нетравматичного для поверхностных слоев эпителия и одновременно обладающего антиоксидантным действием.

Консервативное лечение гнойно-некротических ран при травмах позвоночника осуществлялось на основе использования лекарственных форм, полученных по оригинальному способу (A.C. № 4848928/14 от 20.04.90.).

Полиферментный препарат, иммобилизированный на хитозане, был испытан для лечения гнойно-некротических ран у больных с повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника.

Клинические испытания проводились в соответствии с требованиями Хель-синской Декларации, международными этическими и научными стандартами качества планирования и проведения исследований на человеке, правилами документального оформления и предоставления их результатов (правила GCP), Приказом Министерства Здравоохранения №254 от 13 августа 1999 г. «О проведении клинических испытаний лекарственных препаратов».

Испытания проведены на 60 больных, распределенных на две группы по 30 пациентов в каждой.

Больным первой (испытуемой) группы через 5-15 дней после обследования ежедневно местно применяли линимент «Полимед» и гипертонический раствор хлорида натрия.

Больные второй (контрольной) группы лечились местно стандартным методом, используемые в практике гнойно-септической хирургии: применяли мазь «Левомеколь» и гипертонический раствор хлорида натрия.

Распределение больных на испытуемую и контрольную группы по нозологическим категориям было достаточно идентично и по этому параметру группы статистически достоверно не различалось.

В результате проведенных клинических испытаний эффективность препарата «Полимед» оценивается как положительная у 60% больных, отрицательная у 23,3%, неопределенный эффект у 16,6% больных. Основываясь на объективных показателях, препарат линимент «Полимед» не вызывает значимых негативных изменений в анализах клеточного и биохимического анализов периферической крови и мочи. Полученные изменения функциональных показателей свидетельствуют о противовоспалительной активности препарата. Переносимость и безопасность препарата «Полимед» оценивается как удовлетворительная. Побочных эффектов в ходе исследования выявлено не было. По нашему мнению, препарат показан для лечения относительно небольших поверхностных гнойных заболеваний мягких тканей. Линимент «Полимед» обладает ранозаживляющей активностью, что проявляется, главным образом в достоверном (в среднем в 2,27 раза) снижении площади поражения инфицированных ран в течение двухнедельного локального воздействия. Под действием препарата «Полимед» полная эпителизация раны достигнута у 11,5% испытуемых, частичная (не менее 50% площади раны) - у 61,5% лиц, и отсутствие эффекты имело место у 27%, участвующих в клиническом исследовании больных. «Полимед» оказывает определённый ранозаживляюхций эффект (сокращение сроков эпителизации) при условии предварительного очищения гнойно-некротических ран с помощью обработки гипертоническим раствором. Простота и удобство применения, хорошие бактерицидный, заживляющий, терапевтический эффекты, активизация репаративных процессов в ране, возможность использования открытым способом за счёт образования заживляющей плёнки, позволяет рекомендовать линимент «Полимед» в качестве лечебного средства для

местного использования у больных с инфицированными гнойными ранами различного происхождения.

Рис. 10. Дефект мягких тканей в области послеоперационного доступа. Создание займа кожи при помощи экспандера (Л). Внешний вид больного после лечения (Б).

По нашему мнению одним из инструментов понимания гомеостаза этого сложного органа является концепция неустойчивого динамического равновесия многозвенной кинематической цепи замкнутой системы, которая одновременно подразумевает и то, что кинематические звенья имеют некие резервные возможности и при условии изменения стереотипов движения приближают локомоцию к исходным параметрам. Лечебная доктрина при патологии позвоночника строится на запуске и реализации именно этих резервных возможностей организма, которые даже в условиях ремодуляции напряжений поддерживает необходимую межзвен-ную амплитуду. Это обеспечивает адаптационные возможности организма в новых фазовых условиях, и некоторый гомеостаз соединительной ткани при поражениях позвоночника.Ранняя реконструкция пораженного сегмента и функциональная нагрузка позволяют создать такие условия: сохранение структурно-функциональной организации опорных тканей; восстановление уровня внутритканевого напряже-

А

Б

ния, улучшения трофики тканей за счет функциональной нагрузки; обеспечение всех видов движений соединительной ткани путем реализации стереотипов локомоторных реакций (сохранение пластической деформации тканей и движений в кинематических структурах скелета), оптимизации регенерации за счет сохранения внутритканевого напряжения.

Одним из элементов лечебной доктрины является технология хирургического проектирования, которая включает в себя не только элементы мануального действия, но и расчеты механических свойств восстанавливаемых (создаваемых) структур во времени.

На первом этапе проектирования декомпрессивно-реконструктивного вмешательства необходимо провести патогенетическую оценку поражения позвоночника. При этом определяют следующие показатели:

1. угловую деформацию передней стенки позвоночного канала - угол а образованный пересечением лучей, проведенных по заднему краю нейтральных позвонков выше и ниже места поражения;

2. патологический наклон тел позвонков, смежных с пораженным сегментом - угол 3, образованный лучами, проведенными по замыкательным пластинкам тел смежных позвонков;

3. степень сдвига вывихнутого позвонка кпереди или кзади. Эта величина определяется по степени смещения тел смежных позвонков по отношению к их пе-реднезаднему размеру, для чего проводятся две линии по задней поверхности тела поврежденного и вышележащего позвонка;

4. боковой сдвиг, который можно измерить по фронтальной деформации позвоночного канала, а именно по положению краеобразующих линий позвоночного канала выше и ниже места перелома;

5. степень стеноза позвоночного канала и объем фрагмента, компремирующе-го дуральный мешок, это может быть часть тела или межпозвоночного диска Эту величину можно вычислить путем соединения задних лимбов смежных с поврежденным сегментом позвонков и задней стенки позвоночного канала, образованной

скобками дуг позвонков Все элементы, находящиеся внутри полученной фигуры, отражают объем компремирующего субстрата;

6. утрату пораженным сегментом должной (исходной) высоты, которая определяется как отношение имеющейся высоты сегмента к должной Последняя есть среднее арифметическое от суммы высот тел смежных позвонков и их дисков, а при двухдисковых поражениях — по высоте двух прилежащих дисков.

Ввиду многообразия взаимоотношений в таком сложной кинематическом узле, как позвоночно-двигательный сегмент, в клинической практике однокомпо-нентные поражения позвоночного столба встречаются крайне редко. Наиболее частые варианты- патологический кифоз-компрессия, сдвиг-компрессия, патологический кифоз-сдвиг-компрессия. Это послужило поводом для создания алгоритма, который включает в себя анализ ключевых критериев и выработку программы этапной коррекции имеющихся патологических изменений, состоящую из декомпрессии, репозиции, редукции и фиксации пораженного сегмента. Последовательность выполнения этих этапов определяется конкретной патоморфологической и клинической ситуацией:

- при наличии патологического кифоза оцениваются углы а и Р, а оперативное вмешательство заключается в наложении транспедикулярного стержневого аппарата и редукции позвоночника до исправления углов а и (3;

- при патологическом кифозе, утрате должной высоты и наличии компрессии определяются углы а и Р, степень утраты должной высоты и объем компремирующего фрагмента производится передняя или задняя декомпрессия дурально-го мешка, репозиция путем редукции и дистракции;

- при синдроме сдвига и компрессии дурального мешка необходимо определить углы а и Р, степень сдвига, степень утраты должной высоты и объем компремирующего фрагмента для планирования объема и этапное ги выполнения де-компрессивно-редукционно-стабилизирующего вмешательства на позвоночном столбе;

- при патологическом кифозе и компрессионном синдроме определяющим критерием для планирования оперативного вмешательства служит величина углов а

и Р, а также объем компремирующего субстрата.

Реабилитация больных после оперативных вмешательств при травмах позвоночника

Операция является лишь звеном в осуществлении главной задачи ортопеда-травматолога - ранней трудовой, социальной и бытовой реинтеграции этой группы пациентов. Достичь этого возможно лишь при условии полного восстановления всего спектра кинематических реакций. Сложность реабилитации связана с высокой степенью тяжести полученной травмы, осложнениями в виде неврологического дефицита, длительного и выраженного болевого синдрома, трофическими изменениями мягких тканей, преходящей дисфункции внутренних органов, нарушениями нервно-мышечной проводимости, психо-эмоциональными потрясениями. Восстановительное лечение при ПСМТ включает в себя кинезотерапию, массаж, мануальную терапию, ортезотерапию, электростимуляцию мышц спины и тазового пояса, широкий спектр физиотерапевтических процедур, симптоматическую медикаментозную поддержку.

Задачи реабилитационных мероприятий

1. обеспечение благоприятных условий течения восстановительных процессов в основных функциональных системах организма и нормализации нарушенного обмена веществ путем восстановления локомоторных реакций.

2. выработка и стимуляция адаптационных и приспособительных стереотипов движения - постоянных компенсаций, совершенствующихся в течении всей дальнейшей жизни пострадавшего.

3. обучение смене положения тела и конечностей в условиях, благоприятных для восстановления нарушенных функций.

4. стимуляция ассоциативных связей 1ЩС в условиях нарушенных локомоторных и регуляторных реакций

5 сохранение и восстановление амплитуды движений в суставах.

6. профилактика дистрофических поражений скелетных мышц путем стимуляции и восстановления электрической активности и нервно-мышечной проводимости.

7. профилактика нейротрофических нарушений мягких тканей.

8. психо-эмоциональная стимуляция пациентов с формированием устойчивой мотивации двигательной реабилитации

Задачи зависят от тяжести заболевания или повреждения (исходных морфо-функциональных и медико-социальных нарушений). Для части больных - достижение полного восстановления нарушенных функций и возврата к труду, восстановление прежнего положения в обществе Для других, изначально более тяжёлых - выработка компенсаторных механизмов деятельности организма для обеспечения независимости больного в повседневной жизни и повышения качества его жизни.

Одним из важнейших компонентов является кинезотерапия или лечебная физическая культура, где главным лечебным фактором является движение. В клинике травматологии, ортопедии БГМУ с 1997 года используется методика функциональной реабилитации, основанная на восстановлении и формировании стереотипов двигательных реакций при позвоночно-спинномозговой травме осложненной грубым неврологическим дефицитом. Разработанные комплексы упражнений, с применением медицинского тренажера "Надежда", направлены на профилактику формирования контрактур суставов, патологической установки конечностей, атрофии и фиброза мышц, восстановления нарушенной нервно-мышечной проводимости путем реализации стереотипов двигательных реакций с первых часов нахождения в стационаре до амбулаторного долечивания.

Противопоказаниями к применению ЛФК являются случаи нежелательной активации физиологических процессов организма: острый период заболевания, сильные боли, опасность возникновения массивного кровотечения, общее тяжелое состояние больного, гипертермия выше 37,5 градусов, консервативное лечение необратимо прогрессирующих злокачественных процессов.

Рис. 11. Функциональная реабилитация больного на комплексе «Надежда».

Полученные результаты позволили установить, что комплексная функциональная реабилитация пострадавших с повреждениями позвоночника и спинного мозга, основанная на применении тренажера "Надежда", оптимизирует восстановление стереотипов локомоторных реакций на основе сохранения структурно-функциональной организации опорных тканей, восстановления уровня внутритканевого напряжения, улучшения трофики тканей. Функциональные электрофизиологические исследования (электромиография, реовазография, допплер-сонография, термография) свидетельствуют об улучшении и активации нервно-мышечной проводимости скелетных мышц, усилении пульсового наполнения и венозного оттока сосудов мягких тканей нижних конечностей, иннервируемых ниже уровня поражения спинного мозга. Прикладное обследование показывает сохранение амплитуды движений в суставах, объема окружностей сегментов нижних конечностей, близкое к физиологическим. Разработанная методика может быть применена при лечении пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой, осложненной раз-

личной степенью неврологического дефицита, независимо от генеза, срока давности и тактики лечения

На всех этапах восстановительного лечения применяется физиотерапевтическое лечение, направленное на уменьшение послеоперационного болевого синдрома; улучшение лимфо- и кровообращения; снижение активности воспалительного процесса; улучшение трофики тканей; предотвращение развития или лечение пролежней; снижение спастичности конечностей; усиление репаративных процессов.

В дальнейшем в период восстановительного лечения рекомендуется придерживаться полученных рекомендаций, при возможности проводить курсы реабилитации в специализированных санаториях. Обязательным условием является соблюдение сроков контрольного осмотра лечащим врачом (через 1,5; 6 и 12 месяцев, далее - 1 раз в год). При контрольном осмотре наряду с оценкой функциональных результатов выполняется стандартная спондилография оценкой стабильности оперированного сегмента.

Методы оценки результатов лечения

Отдаленные результаты лечения изучались нами у 58 больных опытной группы В зависимости от применяемой хирургической технологии мы разделили их на четыре группы: I группа - передняя декомпрессия позвоночного канала без фиксации (5 больных); II группа - фиксация позвоночника транспедикулярным стержневым аппаратом, задняя декомпрессия (16 больных); III группа - передняя декомпрессия позвоночного канала с передней накостной фиксацией (15 больных); IV группа - фиксация позвоночника гранспедикулярным стержневым аппаратом, передняя декомпрессия (22 пациента).

Оценка отдаленных результатов хирургического лечения осуществлялась по основным клинико-функциональным и рентгеноанатомическим параметрам. Учитывалась степень двигательной активности пациентов и их трудоспособность, зависящих главным образом от динамики неврологических расстройств в отдаленном периоде.

Клинико-функциональный результат включал наличие или отсутствие следующих критериев:

- регресс неврологической симптоматики по шкале Н. Frankel;

- способность самостоятельного мочеиспускания или выработка стойкого автоматизма его;

- болевой синдром;

- вторичные осложнения (трофические, дыхательные, урологические расстройства);

- степень восстановления трудоспособности, двигательная активность.

Таблица 3

Оценка неврологического дефицита

Критерии по шкале Н. Frankel Количество пациентов (абсолютные показатели)

до операции после операции

абс. числа % абс. числа %

А 14 19,18 2 3,45

В 8 10,96 2 3,45

С 19 26,03 10 17,24

D 24 32,87 19 32,76

Е 8 10,96 25 43,1

Болевой синдром до операции в той или иной степени был выражен у всех больных. При этом у 58,62% пациентов он был значительным. После оперативного лечения уменьшение интенсивности болевого синдрома отмечалось во всех группах (таблица 4).

Нарушение функций тазовых органов до операции определялось у 84,48% пациентов (таблица 5).

Изменение интенсивности болевого синдрома

Выраженность болевого синдрома (до и после операции) I группа II 1руппа III группа IV группа Балльная оценка

о ч после о ч после о ч после § и ч о о с

Значительный 2 - 6 - 10 - 7 - 1

умеренный 3 1 10 4 5 2 14 2 2

при нагрузке - 3 - 8 - 6 2 11 3

не выражен - 1 - 4 - 7 - 8 4

Таблица 5

Изменение функций тазовых органов.

Критерии I группа II группа 1П группа IV группа § а ж У

(до и после операции) о ч г после о ч после о ч после 5 после Я ч <и сЗ о и

дисфункция 5 - 16 1 13 2 15 1 1

частичное вос-

становление, выработка стойкого авто- - 1 - 7 - 6 - 6 2

матизма

полное восста-

новление или отсутствие дисфункции - 4 - 8 2 7 7 15 3

По нашим данным, полностью нетрудоспособными стали 12 человек (20,69%), но обслуживать себя и передвигаться в инвалидной коляске не могли только 4 из них (6,89%), Большой процент инвалидов 2-3 групп (34,48%) объясняется длительностью сроков нетрудоспособности у больных после оперативного лечения патологии позвоночника - до 2-3 лет они находятся на инвалидности. Полное восстановление трудоспособности наступило у 14 пациентов (24,14%), что мы отнесли к очень хорошим результатам (таблица 6).

Таблица 6

Сроки двигательной реабилитации пациентов в зависимости от применяемой хирургической технологии.

хирургического Вид оперативного Вмешательства Количество операций Сроки иммобилизации (дни) Сроки вертикализации (дни)

жесткой полуже-1 сткой 1

V е X в л о X 5 Редукция-стабилизация позвоночника транспедикулярным стержневым аппаратом с ламинэктомией или без нее 20 - 240 3-5

Передняя декомпрессия позвоночного канала, корпородез аутотранспланта-том 3 240 240 35-40

Передняя декомпрессия позвоночного канала, протезирование тела 2 240 240 45-48

Передняя декомпрессия позвоночного канала с накостной фиксацией 12 - 240 3-5

Применение технологии кейджей без фиксации 1 - 240 10

Применение технологии кейджей с транспедикулярной фиксацией 2 - 240 3-5

- —1 Двухэтапное Стабильно-функциональный остео-синтез позвоночника транспедикулярным стержневым аппаратом + передняя декомпрессии, корпородез ау-тотрансплантатом или протезирование тела 18 - 240 3-5

библиотека СПегер«т О» ЮО

1 Дистрактор Харринггона + передняя 1 240 240 90

1 декомпрессия

Передняя декомпрессия, корпородез

аутокостью без фиксации + фиксация 1 240 240 90

накостной пластинои

Стабильно-функциональный остео-

синтез позвоночника транспедику-

лярным стержневым аппаратом + пе- 1 - 240 -

редняя декомпрессия, фиксация нако- 1 1

стной пластиной 1

Фиксация за остистые отростки + пе-

редняя декомпрессия, корпородез, 2 - 240 25

фиксация накостной пластиной

Передняя декомпрессия, корпородез

аутотрансплантатом, фиксация накостной пластиной + передняя деком- 2 - 240 3-5

прессия с другой стороны, корпородез

Передняя декомпрессия, фиксация на-

костной пластиной + ламинэктомия, 1 - 240 90

задняя декомпрессия

Ламинэктомия + передняя декомпрес-

сия, корпородез, фиксация накостной 2 - 240 -

пластиной

Фиксация крючковой системой + пе- 2

редняя декомпрессия, корпородез

о о Стабильно-функциональный остео-

X в синтез позвоночника транспедику-

ё 1 лярным стержневым аппаратом + передняя декомпрессия с одной стороны 3 240 240 14

о с. + передняя декомпрессия с другой

Н стороны

Двигательная реабилитация пациентов определялась нами по их способности стоять и ходить. Не могли стоять в туторах с костылями 4 пациентов (неудовлетворительный результат). Ходили без опоры в отдаленном периоде после операции 26 пациентов (44,83%) (таблицы 7).

Двигательная активность пациентов в зависимости от применяемой хирургической технологии.

Способность стоять Ходьба

Вид хирургического лечения В туторах с костылями С костылями С клюшкой L. Без опоры 1

I группа - - 1 3

II группа 3 1 6 4

III группа 3 2 4 5

IV группа 2 - 4 14

Балльная оценка 1 2 3 4

При ортопедическом осмотре пациентов в отдаленном периоде мы опредетя-ли объем движений в позвоночнике, ешбание, разгибание, ротацию (таблица 8)

Таблица 8

Объем движений в позвоночнике

После операции 1 й ~ к

Движения I группа II группа III группа IV группа 1 § 8 я * s ш о

о ь резко ограни- , ченное \ 3 3 1 1

X СЗ ю U ограниченное 4 8 11 15 2

и полное I 1 5 1 6 3

о к" я 0-10 2 9 9 9 1

я ю 5 10-20 3 7 6 9 2

8 Он 20-30 - - - 2 3

о 0-30 1 4 7 4 1

К я а 30-60 2 10 8 11 2

<£ 60-90 2 2 - 6 3

Ренггено-анатомичсский результат основывался на данных спондилогра-фии, КТ и МРТ с определением основных биометрических показателей до и после операции (в отдаленном периоде) с учетом степени анатомической коррекции поврежденного сегмента:

- величина угла патологического кифоза (в °) (таблица 10);

- величина стеноза позвоночного канала (в %) (таблица 9);

- признаки костного, костно-фиброзного сращения или несращения (неоартроза).

Таблица 9

Исправление деформации позвоночного канала зависимости от применяемой

хирургической технологии (Р<0,01).

Вид оперативного вмешательства Величина стеноза позвоночного канала

<10% 11-20% \21-30%\ 31-40% 41-50% 51-60% \61-70% 71-80% >80%

Передняя декомпрессия без фиксации* до - - 1 - 1 1 - 1 1

после 4 1 - - - - - - -

Задняя фиксация ДО - - - 1 4 7 4 - -

после 2 6 4 4 - - - - -

Передняя декомпрессия + передняя фиксация до - - - 2 6 4 3 - -

после 10 5 - - - - - - -

Передняя декомпрессия + задняя фиксация до - - 6 3 3 6 1 2 1

после 16 5 1 - - - - -

Исправление деформации позвоночника в зависимости от применяемой хирургической технологии (Р<0,01)

Вид оперативного вмешательства Величина патологического кифоза

о V О О ^ 1 •о и 1 о VO "1 1 <N о vb 1 «1 О > vb <*> О О > л

Передняя декомпрессия без фиксации* ДО - - - 1 2 2 - -

после - 3 2

Задняя фиксация ДО - 3 9 2 2 - - -

после 4 5 4 2 1 - - -

Передняя декомпрессия + передняя фиксация ДО 1 4 6 3 - - 1 - -

после 13 2

Передняя декомпрессия + задняя фиксация ДО 3 8 7 1 2 - 1 -

после 15 4 1 1 1 - - -

* - В первой группе Р<0,03 из-за малого числа наблюдений (п=5).

Костное сращение, по данным спондилографии, КТ, МРТ, отмечалось нами у 49 пациента (84,48%), костнофиброзное - у 6 (10,34%). В 5,18% (3 пациента) костного сращения не наступило, что связано с выраженным остеопорозом, отсутствием функциональной нагрузки.

Всем больным до и после операции проводили анкетирование для определения влияния проведенного лечения на качество жизни Для этих целей использовался стандартный опросник EUROQOL (S Walker, R. Rosser, 1993) использующий 3-бальную оценку сфер жизнедеятельности - мобильность, самообслуживание, бытовая активность, боль/дискомфорт, тревога/депрессия.

Оценка качества жизни по EuroQol (1993)

Сфера жизнедеятельности До операции (среднее) После операции (среднее)

Мобильность 2-3 1-2

Самообслуживание 2-3 1-2

Бытовая активность 3 1-2

Боль/дискомфорт 3 1

Тревога/депрессия 3 1

Всего: 13-15 5-8

Как видно из таблицы 11 проведение стабилизирующе-шунтирующих операций позволяет повысить качество жизни и максимально реинтегрировать пациентов в социум. Во всех случаях болевой синдром и тревожно-депрессивное состояние были купированы.

Оценка исходов лечения проводилась по четырехбалльной шкале. К очень хорошим результатам хирургического лечения отнесли' регресс неврологической симптоматики на две и более ступени шкалы Н. Frankel;

- восстановление функций тазовых органов или выработка стойкого автоматизма мочеиспускания;

- отсутствие болевого синдрома даже при физических нагрузках;

- наличие костного сращения в реконструированном сегменте;

- отсутствие гипостатических и трофических осложнений;

- восстановление трудоспособности пациента или хорошая двигательная активность;

- величина стеноза позвоночного канала менее 10%, патологического кифоза менее 5°.

Хорошим клинико-функциональным результатом лечения считали:

- регресс неврологической симптоматики на одну ступень шкалы Frankel;

- болевой синдром умеренный при физической нагрузке, не влияющий на трудоспособность или активность пациента;

- неполное восстановление функций тазовых органов с наличием запоров;

- наличие костного сращения или костно-фиброзного сращения;

- пациент ограниченно трудоспособен;

- величина стеноза позвоночного канала 11-20%, патологического кифоза 6-10°.

Удовлетворительным мы считали результат при следующих показателях:

- отсутствие регресса неврологического дефицита по шкале Frankel;

- выработанный стойкий автоматизм мочеиспускания;

- умеренный болевой синдром;

- незначительные проявления трофических нарушений (небольшие, периодически закрывающиеся пролежни);

- пациент нетрудоспособен, но может самостоятельно передвигаться в коляске и обслуживать себя;

- наличие костного или костно-фиброзного сращения;

- величина стеноза позвоночного канала 11-20%, патологического кифоза 11-15°.

Для неудовлетворительного клинико-функционального результата характерно:

- отсутствие регресса неврологической симптоматики, отсутствие автоматизма мочеиспускания;

болевой синдром в покое и при физической нагрузке, снижающий активность пациента;

- выраженные трофические нарушения и осложнения;

- пациент нетрудоспособен, степень ею активности низкая (больной самостоятельно себя не может обслуживать, передвигаться с помощью костылей, трости или инвалидной коляски);

- отсутствие сращения (неоартроз);

- величина стеноза позвоночного канала более 30%, патологического кифоза 6-10°.

На основании приведенных выше критериев, отдаленные результаты определены нами как очень хорошие у 25 больных (43,1%), хорошие - у 18 больных (31,03%о), удовлетворительные - у 10 больных (17,24%), неудовлетворительные - у 5 больных (8,62%).

Выводы

1. Ретроспективный анализ травм позвоночника, по материалам клиники травматологии и ортопедии БГМУ и ГКБ №1 г. Владивосток за 10 лет, позволил установить значительный рост повреждений этого важнейшего сегмента скелета человека как в структуре моно, так и политравмы, обусловленных урбанизацией современного общества.

В структуре травматизма превалируют нестабильные осложненные повреждения позвоночника, вследствие падения с высоты и автодорожных происшествий (36,13%)

Внедрение цифровых технологий оптимизировало визуализацию структур поврежденного позвоночного столба, облегчило оценку качества хирургических технологий.

Современная клиническая практика характеризуется отсутствием стройной биологической концепции и последовательностью хирургических доктрин, что приводит к ошибкам в диагностике и лечению этой тяжелой группы больных.

2. Проведенный научный анализ хирургического лечения и их осложнений при травмах грудного и поясничного отделов позвоночника позволил установить однотипность характера ошибок, обусловленных отсутствием гуманитарных технологий, критериев мониторинга, общей концепции, отклонением в реализации хирургических технологий и ограничением диапазона полезных свойств имплантатов.

Наиболее частыми осложнениями при повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника в остром и подостром периодах являются гнойно-некротические раны контактных поверхностей кожных покровов (49%), восходящая уроинфекция, а в позднем и отдаленных периодах позвоночно-спиномозговой травмы - остеомиелит костей таза, гнойные кокситы, контрактуры и оссифици-рующие периартриты крупных суставов нижних конечностей.

3. Предложены критерии гуманитарных технологий при организации и оказании помощи больным в условиях специализированных хирургических клиник, выработана концепция, системный подход на основе хирургической доктрины, направленной на стабилизацию позвоночника и закрытие гнойно-некротических ран,

а также функциональную реабилитацию больных на различных этапах травматической болезни.

Обоснован мониторинг больных перенесших травму грудного и поясничного отделов позвоночника и их осложнения на основе концепции системного баланса и знаний диапазона полезных свойств различных хирургических технологий.

4. Проведенные испытания системы «кость-имплантат-кость» позволили установить наиболее высокую устойчивость системы при протезировании тел и межте-ловой фиксации. При этом вязко-упругие свойства имплантата длительно сохраняют пластическую деформацию.

Макро- и микроскопическое исследование тел грудных и поясничных позвонков при травмах позвоночника с грубыми патомеханическими нарушениями позвоночника позволили установить развитие стойких дистрофических изменений в телах, особенно при проникающих переломах.

Репаративная регенерация развивается по замыкательным пластинкам передних и боковых поверхностей тел позвонков и паравертебральных структур.

5. Разработаны, испытаны и внедрены в практику конструкции, обладающие стабилизирующим и шунтирующим эффектом, обеспечивающие оптимальную медицинскую, бытовую и профессиональную реинтеграцию больных с повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника и предупреждающие наиболее вероятные осложнения на основе немедленной функциональной реабилитации.

6. Биомеханические исследования с оценкой фаз опоры и ходьбы и оценка центра тяжести позволили установить оптимализацию баланса кинематических реакций при условии редукции и стабилизации - шунтировании пораженных сегментов в минимально необходимом объеме.

7. Функциональная реабилитация больных по оригинальной технологии на комплексе НАДЕЖДА позволяет уменьшить осложнения травматической болезни спинного мозга - контрактуры суставов, оссифицирующие периартриты, необратимое рубцовое перерождение мышц нижних конечностей и значительно улучшают качество жизни больных с позвоночно-спинномозговой травмой.

8 Хирургическое лечение одной из наиболее частых осложнений позвоночно-спинномозговой травмы - образование гнойно-некротических ран на контактных поверхностях требует следованию определенной лечебной доктрины, предполагающей воздействие на раневую поверхность, стимуляцию эпителизации краев раны. Одним из эффективных способов лечения данных осложнений является использование линимента «Полимед».

Обширные раневые дефекты в проекции позвоночника, крестца и пяток могут быть закрыты с использованием сложно-составных лоскутов на питающей ножке, несвободных лоскутов, а также техники кожного займа с использованием эспандера.

9. Изучение ближайших и отдаленных результатов лечения больных, пролеченных на основе оригинальных лечебных доктрин, показали высокую их эффективность и простоту использования.

Анализ отдаленных результатов лечения больных с травмами позвоночника и научный анализ исходов при использовании различных хирургических технологиях показал высокую эффективность тех лечебных доктрин, которые отвечают биологической концепции структурно-функциональной организации скелета при непреложности двигательной реакции.

Гуманитарные технологии по диагностике, лечению, мониторингу и оценке отдаленных результатов лечения больных, перенесших травму грудного и поясничного отделов позвоночника, обеспечивает адекватное оказание помощи на всех этапах травматической болезни, экспертизу и прогноз состояния этой сложной группы пациентов.

Простота структуры гуманитарных технологий позволяет широко использовать ее в ежедневной клинической практике.

Практические рекомендации

Разработана схема гуманитарных технологий при организации оказания помощи больным с повреждениями позвоночника на основе биологической концепции.

Диагностические и лечебные подходы при позвоночно - спинномозговой травме должна основываться на балансе кинематических реакций и структурно-функциональных стереотипах соединительной ткани, включать мониторинг, оценку эффективности реализации хирургических технологий, оценку баланса работы системы кость-имплантат-кость

Доктрина хирургического лечения травм позвоночника должна учитывать баланс силовых векторов и обеспечивать раннюю функциональную реабилитацию больных, независимо от тяжести повреждения.

Хирургическое лечение травм позвоночника на основе современных лечебных доктрин позволяет значительно уменьшить количество осложнений у больных даже с грубым неврологическим дефицитом.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Ошибки и осложнения остеосинтеза при повреждениях грудопоясничного отдела позвоночника //Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук - Уфа, 2000. - С 98

2. Двухэтапный метод хирургического лечения осложненных застарелых переломов грудопоясничного отдела позвоночника.//Материалы конференции, посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии и хирургической анатомии -Уфа, 2000. - С. 68 (соавт. Мустафин М.С., Минасов Б Ш., Халиков В. А., Гареев P.P.).

3 Operative treatment for patients with anteromedial rotatori.//Jrme Kanazava '01 The ninth international sympoziuum of the Japan - Russia medical exchange 2001. Su-plement Kanazava 2001.

4. Концептуальный подход к патологии позвоночника // Материалы III съезда нейрохирургов России «Травма позвоночника и спинного мозга» Санкт-Петербург, 2002. С. 206-207. (соавт Минасов Б.Ш , Халиков В.А , Якупов P.P., Билялов А.Р.)

5. Доктрина хирургического лечения заболеваний и повреждений позвоноч-ника.//УП съезд травматологов-ортопедов России г. Новосибирск, 2002. С.256-257 (соавт. Минасов Б.Ш., Зиганшин И.Н., Якупов Р Р , Билялов А.Р.).

6. Ошибки и осложнения остеосинтеза при повреждениях грудопоясничного отдела позвоночника.//!!! симпозиум ортопедов-травматологов и протезистов Республики Башкортостан «Высокие хирургические технологии в лечении политравмы, повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» г. Уфа, 2003. С 72-74.

7 Хирургическое лечение осложненной травмы позвоночника в остром пе-риоде.//Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова №3 Москва, 2003. С.28-31. (соавт. Аганесов А.Г., Месхи К.Т., Николаев А.П.).

8. Лучевой мониторинг хирургических технологий при оперативных вмешательствах на позвоночнике.//Материалы VII международного симпозиума "Новые технологии в нейрохирургии". Санкт-Петербург, 2004. С. 13-14 (соавт Минасов Б Ш., Гильманов Г 3 , Мирсаев И Р., Абдель Кадер Зияд Халил )

9 Терапия болевого синдрома у больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника.//Магериалы VII международного симпозиума "Новые технологии в нейрохирургии". Санкт-Петербург, 2004. С 66 (соавт Минасов Б Ш, Якупов Р.Р , Мирсаев И.Р., Абдель Кадер Зияд Халил.).

10 Опыт использования метода гипобаротерапии больных с дистрофическим поражением позвоночника.//Материалы VII международного симпозиума "Новые технологии в нейрохирургии". Санкт-Петербург, 2004. С. 96. (соавт. Минасов Б III., Гильманов Г.З , Мирсаев И.Р., Абдель Кадер Зияд Халил.).

1! Хирургическое лечение больных с нестабильными повреждениями грудного и поясничного отдела позвоночника //Материалы республиканской научно-практической конференции "Организация оказания нейротравматологической помощи при спинальной травме" г. Минск, 2004. С. 80-82. (соавт. Минасов Б.Ш., Би-лялов А.Р., Мирсаев И.Р., Гильманов Г.З , Абдель Кадер Зияд Халил.).

12 Реабилитация больных с осложненной позвоночно-спинномозговой травмой. //Материалы республиканской научно-практической конференции "Организация оказания нейротравматологической помощи при спинальной травме" г. Минск, 2004. С. 82-84. (соавт. Минасов БШ., Билялов А.Р., Мирсаев ИР., Гильманов Г.З., Абдель Кадер Зияд Халил.).

13.Пути оптимизации ортопедической помощи пациентам с повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника. //Тихоокеанский медицинский журнал №2. г. Владивосток, 2004. С.28-31.

14.К вопросу о транспедикулярной фиксации при переломах грудопояснично-го отдела позвоночника //Тихоокеанский медицинский журнал №2 г. Владивосток, 2004.

15.Лечение трофических расстройств мягких тканей и гнойно-некротических ран у больных с травмой грудного и поясничного отделов позвоночни-ка.//Здравоохранение Башкортостана № 6 г Уфа, 2004.

16.Морфологические характеристики соединительной ткани при нестабильных повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночни-ка.//Здравоохранение Башкортостана № 6. г Уфа, 2004.

17 Реабилитация больных после стабилизирующих и шунтирующих вмешательствах на позвоночнике по оригинальной технологии //Здравоохранение Башкортостана № 6. г. Уфа, 2004.

18 Лечение повреждений грудопоясничного отдела позвоночника, осложненных грубыми патомеханическими нарушениями //Здравоохранение Башкортостана № 6. г. Уфа, 2004 (соавт. Рахметов Р.Г)

^.Экспериментальное обоснование применения межтеловых и транспедику-лярных фиксаторов позвоночника //Здравоохранение Башкортостана № 6 г. Уфа, 2004.

Монографии

1 Хирургическое лечение повреждений и заболеваний позвоночника. //Монография. Уфа, 2002. С. 157 (соавт. Минасов Б.Ш., Файрузова Л.М.)

2. Диагностика, хирургическое лечение и реабилитация больных с нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночни-ка//Монография. Уфа, 2004 С. 250. (соавт Минасов Б.Ш., Мирсаев И.Р., Билялов А.Р.)

Методические рекомендации

1. Ошибки и осложнения при остеосинтезе позвоночника. //Методические рекомендации. Уфа, 1999, С. 17. (соавт. Минасов Б.Ш., Файрузова Л.М.).

Учебные пособия

1 Ошибки и осложнения транспедикулярного остеосинтеза позвоночника при его повреждениях. //Пособие для врачей г. Уфа, 2000, С. 60. (соавт. Минасов Б.Ш , Файрузова Л М.).

2 Хирургические доступы к грудному и поясничному отделам позвоночни-ка//Пособие для врачей г Уфа, 2004, С. 25. (соавт Минасов Б.Ш., Билялов А.Р., Валиев А.Ш.).

3 Реабилитация больных с повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника, осложненные грубыми патомеханическими нарушениями//Пособие для врачей г Уфа, 2004, С. 55 (соавт. Минасов Б.Ш., Рахметов Р.Г.)

4 Функциональная реабилитация больных с повреждениями позвоночника с использованием комплекса эластомерньгх тренажеров//Пособие для врачей, г. Уфа, 2004, С. 65 (соавт. Минасов Б.Ш., Батыршин А.Р., Рахметов Р.Г.).

5 «Функциональная диагностика повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника». //Электронное учебное пособие, г. Уфа, 2004. (соавт. Минасов Б.Щ., Билялов А.Р.).

6 «Лучевая диагностика повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника». //Электронное учебное пособие г. Уфа, 2004. (соавт. Минасов Б.Ш., Билялов А.Р.).

Изобретения

1 Авторское свидетельство «Способ получения средства для лечения гнойно-некротических ран» № 4848928/14 от 20.04.90. - используется для лечения гнойно-некротических ран при травмах позвоночника.

2 Патент «Устройство для передней фиксации позвонков» (Патент № 2234278 РФ от 21.01.02.).

3 Патент «Способ задней межтеловой фиксации поясничных позвонков и устройство для его осуществления» (Патент № 2231988 РФ от 06.04.02.).

4 Решение о выдаче патента на изобретение «Транспедикулярный фиксатор позвоночника» (Решение о выдаче патента на изобретение N20003113254/14 (013969) от 5.05.2003).

V 2 7 1 4 3

РНБ Русский фонд

2006-4 512

КОСТИВ ЕВГЕНИИ ПЕТРОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ТРАВМАХ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА

14.00.27 - хирургия 14.00.22- травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Лицензия № 0177 от 10.06.96 г. Подписано к печати 15.11.2004 г. Отпечатано на ризографе. Формат 60x84 '/16. Усл.-печ. л. 2,79. Уч.-изд. 3,0. Тираж 100 экз. Заказ № 327.

450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, Башкирский государственный медицинский университет

Проблема лечения травм и заболеваний скелета человека в настоящее время переживает особый интерес вследствие огромного социального и медицинского значения этого инвалидизирующего и зачастую опасного для жизни недуга. В эпоху превалирования неэпидемической патологии, когда состояние здоровья индивидуума, перестает быть проблемой отдельно взятого человека, а рассматривается в аспектах социального здоровья, продолжительность жизни и тем более ее качество становятся приоритетами цивилизации. Скелет любого живого существа, а тем более человека, эволюционно обрел ключевую роль в коммуникационных связях организма. Без участия скелета невозможно существование жизни как биологической системы.

Основной адаптационной реакцией организма, по мнению большинства авторитетных ученых, имеющих признанные фундаментальные исследования, следует считать движение. Локомоторные реакции млекопитающих представляют сложнейшую и неповторимую палитру, складывающуюся из различных по спектру кинематических реакций. Причем роль каждого элемента трудно переоценить. Любой порок в этой стройной системе сопровождается переменой стереотипов движений (Аганесов А.Г., 2003; Басков А.В., 1999; Проценко А.И., 2000).

Современная клиническая практика ранжирует травмы и переломы на малые и большие, связывая их с тем или иным влиянием на качество и продолжительность жизни (Denis F., 1984). Но следует признать, что любое по тяжести повреждение влияет на системные стереотипы движений всегда. Они могут быть менее значимыми, но могут быть и фатальными. Сравнительно недавно безысходность при позвоночно-спинномозговой травме существенно пошатнулась в связи с достижениями в средствах визуализации и внедрением ряда параклинических исследований. В немалой степени она изменилась с внедрением высоких хирургических технологий (Ветрилэ С.Т., 1997, 2002; Дулаев А.К., 1999, 2001; Минасов Б.Ш., .1995, 2001, 2003; Макаревич С.В., 1999, 2003; Усиков В.Д., 1999). Перйод бессистемных, а зачастую оригинальных, методов хирургического лечения, в настоящее время закономерно завершился созданием определенных доктрин (F. Magerl, 1982; Здеблик, 1993; Lucke, 1986; Hopf, 1987; W. Dick, 1989; Усиков В.Д., 1998).

Современные лечебные доктрины при патологии позвоночника основываются на системном подходе, что позволяет адекватно оценить структурно-функциональные стереотипы в сложном многозвенном кинематическом образовании на интегративной основе (Минасов Б.Ш., 2000, 2004). Наиболее авторитетные современные школы вертебрологов (Франция, Швейцария, США, Германия, Россия и др.) придерживаются принципов лечения при травмах позвоночника, основанных на оценке баланса туловища, полноценности ранней декомпрессии, стабильной фиксации-Щунтировании пораженного сегмента и ранней двигательной реабилитации, которые обеспечивают не только бытовую, но и социальную и профессиональную реинтеграцию (Denis F., Chopin D., Cotrel Y., Dubousset J., Dick W.).

Многообразие хирургических технологий позволяет при правильном понимании диапазона их полезных свойств эффективно решить почти любую клиническую задачу. Однако эклектизм методик ограниченный диапазон полезных свойств и накопившийся клинический опыт столкнули врача с проблемой выбора хирургической технологии, включающей в себя предоперационное проектирование с расчетом траектории силового вектора шунтирования, выбора декомпрессии, послеоперационного мониторинга и подбора режима функциональной реабилитации. Реальное представление и практическое использование баланса системы «кость-имплантат» открывает широкие возможности в оптимизации хирургического лечения- больных при травмах позвоночника, а так же при дистрофических, системных заболеваниях и опухолевых поражениях, осложненных синдромами нестабильности и компрессии. Преимущества такого подхода многообещающи и совершенно очевидны. Более того, анализ мирового опыта по данным литературы, материалов конгрессов и симпозиумов, а так же наш опыт отдельного практического применения данного подхода раскрыл неограниченные возможности в решение не только медицинских, но и социальных проблем. Что и послужило поводом для данного научного исследования, социальную значимость которого невозможно переоценить.

Все изложенное позволило определить цель данного научного исследования - теоретическая и практическая разработка лечебной доктрины при больших повреждениях позвоночника (по F. Denis) и методологию хирургического лечения наиболее частых осложнений, сопровождающих тяжелую позвоночно-спинномозговую травму в соответствии с концепцией неустойчивого динамического равновесия многозвенной кинематической цепи биологической системы.

Достижение этой цели потребовало решения.ряда задач:

1. Провести ретроспективный анализ особенностей травм позвоночника, клинических проявлений, течения и исходов при консервативном и хирургическом лечении на основе различных лечебных доктрин.

2. Провести научный анализ ошибок и осложнении при лечении больных с травмами грудного и поясничного отделов позвоночника.

3. Оценить эффективность гуманитарных технологий при организации и оказании хирургической помощи больным с травмами позвоночника и гнойно-некротическими поражениями мягких тканей контактных поверхностей вследствие трофических нарушений в условиях специализированных хирургических клиник.

Разработать критерии мониторинга больных, перенесших травму позвоночника и осложнения, лечебного воздействия на основе системного баланса и диапазона полезных свойств имплантируемой системы.

4. Разработать стабилизирующие и шунтирующие,системы для оптимизации медицинской, бытовой, социальной и профессиональной реинтеграций больных с повреждениями позвоночника.

Провести анализ устойчивости к деформационным нагрузкам систем кость - имплантант - кость при линейном, смещенном и смешанном векторах силового шунтирования.

Изучить макро- и микроструктуру разрушенных :-позвонков при грубых патомеханических нарушениях.

5. Внедрить и изучить клиническую эффективность редукционных, ста-билизирующе-шунтрирующих и декомпрессивных вмешательств на позвоночнике при травмах по различным лечебным тактикам.

6. Исследовать биомеханические характеристики ходьбы больных, перенесших травму позвоночника и подвергшихся хирургическому лечению по различным технологиям.

7. Разработать и внедрить в практику рекомендации по лечению, мониторингу и функциональной реабилитации больных с травмой грудного и поясничного отделов позвоночника, осложненной неврологическим дефицитом различной степени тяжести.

8. Разработать способ медикаментозного закрытия, и хирургического лечения гнойно-некротических ран контактных поверхностей при трофических нарушениях мягких тканей.

9. Изучить отдаленные результаты лечения больных с травмами грудного и поясничного отделов позвоночника и проанализировать исходы при использовании различных оперативных технологий.

Научная новизна работы.

Большие повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника впервые рассматриваются в единой концепции с учетом спектра кинематических реакций, предлагается лечебный подход на основе конкретной доктрины с использованием оригинальных оперативных технологий.

Изучены биомеханические характеристики статики и динамики ходьбы больных, перенесших декомпрессивные и шунтирующе-стабилизирующие вмешательства на позвоночнике с использованием .различных оперативных технологий, на системном, органном и сегментарном уровнях с оценкой ста-било-, гониометрических и подографических показателей.

Впервые предложена доктрина перманентного кинематического статуса с целью профилактики осложнений при тяжелых травмах позвоночника, принцип концептуального подхода к больным с травмами позвоночника и выбор лечебной доктрины с учетом диапазона полезности.

Предложены медикаментозный способ закрытия гнойно-некротических ран контактных поверхностей кожных покровов и хирургические методы закрытия раневых дефектов при трофических нарушениях мягких тканей.

Разработаны рекомендации по функциональной реабилитации больных перенесших травму грудного и поясничного отделов позвоночника, осложненную неврологическим дефицитом различной степени тяжести.

Практическая ценность работы.

Использование системного методического подхода позволило разработать и внедрить в клиническую практику новые подходы к оценке патомеха-нических и кинематических нарушений, а также ряд способов функционального и оперативного лечения повреждений позвоночника:

- лечение больших повреждений позвоночника с использованием задних технологий на основе оригинальных погружных стержневых систем;

- лечение больших повреждений позвоночника с использованием передних технологий на основе оригинальных межтеловых систем;

- критерии мониторинга больных с травмами позвоночника;

- функциональную реабилитацию больных с травмами позвоночника на основе перманентности кинематического статуса;

- теорию лечебных доктрин при диагностике, мониторинге, выборе оперативных технологий и оценке исходов при травмах позвоночника;

- способы закрытия раневых дефектов при трофических нарушениях мягких тканей;

- методы двигательной реабилитации с использованием реабилитационного комплекса «Надежда». /

Внедрение

Разработанные в процессе выполнения данного научного исследования критерии диагностики травм позвоночника и принципы оказания помощи на основе лечебных доктрин и используются в клини^ёской практике ортопедических, травматологических, нейрохирургических И реабилитационных отделений лечебно-профилактических учреждений Республики Башкортостан, Москвы, г. Владивостока, Приморского края.

Материалы диссертации включены в рабочую программу преподавания травматологии и ортопедии, нейрохирургии и реабилитологии в Башкирском государственном медицинском университете (для врачей-интернов, клинических ординаторов, слушателей института последипломного образования, студентов 5 и 6 курсов Башкирского Государственного медицинского университета и Владивостокского Государственного медицинского университета).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Травматическая болезнь при больших повреждениях позвоночника не смотря не широкую палитру клинической манифестации, имеет ключевые звенья патогенеза, которые нарушают важнейшие коммуникационные связи, грубо деформируют силовые векторы, определяющие структурно-функциональные стереотипы в целом.

2. Концептуальная оценка структурно-функциональных стереотипов объективизирует мониторинг системного статуса и упорядочивает выбор лечебных доктрин с использованием оперативных и реабилитационных технологий на любом этапе травматической болезни.

3. Эффективность лечебной доктрины определяется системным силовым балансом, его расчетом в предоперационном проектировании, успешностью реализации полезных свойств хирургической технологии в заданном диапазоне. Мониторирование в послеоперационном периоде служит оптимизации функциональной реабилитации. с'

4. Лечение больных с большими повреждениями позвоночника не зависимо от технологии должно обеспечивать перманентность максимально возможного спектра кинематических реакций в рамках конкретной доктрины и должно быть осознанно свободным в концептуальных представлениях системной организации для оптимизации двигательной реабилитации, мониторинга, оценки исходов и экспертизы.

Личный вклад автора

Автором предложен мониторинг больных, перенесших травму позвоночника, на основе баланса структурно-функциональных стереотипов.

Изучены биомеханические характеристики ходьбы больных, перенесших декомпрессивные и шунтрирующе-стабилизирующие вмешательства на позвоночнике с использованием различных оперативных технологий.

Автором проведено экспериментальное обоснование применения меж-теловых и транспедикулярных фиксаторов позвоночника.

Доля участия автора в накоплении информации - более 80%, в обобщении и анализе материала — 100%.

Методический подход к научному исследованию.

Травмы позвоночника в последние годы обрели массовый характер. Накопившийся колоссальный опыт мировой ортопедической науки и практики, постепенно утрачивающий путь ажитированности, привел к систематизации столь важных для клиники данных.

Высокие цифровые технологии упорядочили й тем самым повысили разрешающую возможность лучевых методов исследования. Математизация информации при этом облегчила интегративные выкладки самых различных характеристик, в том числе и биологических систем. Этот период можно прямо связать с эпохой классификаций, концепцйй и доктрин (Минасов Б.Ш., 1999).

Позвоночник, как сложнейший многозвенный кинематический орган, крайне сложно оценивать без методологии системного подхода. Знание наиболее общих законов структурно-функциональной организации столь сложного кинематического звена скелета облегчило концептуальную оценку, как в норме, так и при патологии. Выбранный подход, в конечном счете, и определил методологию научного анализа и оценки результатов практической реализации лечебных доктрин.

Клинический материал основывался на наблюдении, реабилитационном и оперативном лечении больных с повреждениями позвоночника различного спектра тяжести и стабильности, которым были использованы высоко технологичные, в том числе оригинальные хирургические приемы и способы, а так же мониторинг и оценка исходов на основе описания баланса структурно-функциональных стереотипов на системном уровне.

Практические рекомендации.

Разработана схема гуманитарных технологий -при организации оказания помощи больным с повреждениями позвоночника на основе биологической концепции.

Травматические разрушения тел позвонков при нестабильных осложненных повреждениях позвоночника сопровождаются внедрением забарьер-ных кинематических структур (элементов межпозвонкового диска) с угнетением репаративных потенций в средних зонах разрушенного сегмента. Формирование спонтанного или ятрогенного синостозирования происходит с включением лимбов тел позвонков, замыкательных*-позвонков, талии тела позвонка и паравертебральных структур. Хирургическое лечение проникающих (по Я.Л, Цивьяну) переломов тел позвонков должно предполагать оптимизацию репаративной регенерации как по смещенной и линейной траектории. .

Диагностические и лечебные подходы при позвоночно - спинномозговой травме должны основываться на балансе кинематических реакций и структурно-функциональных стереотипах соединительной ткани, включать мониторинг, оценку эффективности реализации хирургических технологий, оценку баланса работы системы «кость-имплантат-кость».

Доктрина хирургического лечения травм позвоночника должна учитывать баланс силовых векторов и обеспечивать раннюю функциональную реабилитацию больных, независимо от тяжести повреждения.

Хирургическое лечение травм позвоночника на основе современных лечебных доктрин позволяет значительно уменьшить количество осложнений у больных даже с грубым неврологическим дефицитом. Успешное решение этой проблемы возможно при создании спондилодеза на 360 градусов по передним, задним и смешанным технологиям с учетом.диапазона полезных свойств во временном разложении.

Наиболее частым и наиболее тяжелым осложнением трофических расстройств мягких тканей контактных поверхностей являются обширные гнойно-некротические раны. Доктрина хирургического- лечения гнойно-некротических ран должна предполагать адекватное медикаментозное воздействие на обширную раневую поверхность, а при наличии полнослойного дефекта - костно-пластическую реконструкцию по технологиям сложносо-ставных несвободных лоскутов, полнослойных лоскутов на микрососудистых анастомозах и пластику с использованием займа кожи после дермотен-зии.