Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургические аспекты лечения аутоиммунного тиреоидита

На правах рукописи

;ТБ ОД

т-?

и I ии I

Хвостовой Владимир Владимирович

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ АУТОИММУННОГО ТИРЕОИДИТА 14.00.27 - хирургии

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курск - 2002

Работа выполнена в Курском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Сычов Михаил Дмитриевич Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Лазаренко Виктор Анатольевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Иванов Сергей Викторович доктор медицинских наук, профессор Пархисснко Юрий Александрович

Ведущая организация:

Московская государственная медицинская академия им. И.М. Сеченова

Ж, тгАм 2002 года в часов ^ ^м

Защита состоится «-**-1 » /У/Л 2002 года в / ^ часов_минут на

заседании диссертационного совета Д 208.039.02 при Курском государственном медицинском университете по адресу: 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМУ. Автореферат разослан « /Г » ЬШ^ 2002 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Шатунов А.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Число больных с заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) неуклонно растет преимущественно за счет аутоиммунных процессов и злокачественных опухолей (Брейдо И.С., 1998; Втюрин Б.М., 2001; Дедов И.И., 2000; Пачес А.И., 2000; Reda G., Ceasreo R., 1999). Профилактика, диагностика и лечение заболеваний ЩЖ представляют собой одну из самых актуальных проблем современной эндокринной хирургии. Это связано как с постоянным совершенствованием методов диагностики тиреоидных новообразований, так и с наличием множества нерешенных вопросов их патогенеза, а, кроме того, и с онкологической настороженностью врачей (Подвязников С.О., 2000; Дедов И.И. и соавт., 2001). Несмотря на обилие диагностических методов, еще далека от окончательного решения проблема дифференциальной диагностики узловых образований и ранних форм рака (Бондаренко В.О., Ермолов А.С, 2001; Валдина Е.А., 2002; Кузнецов Е.С., Ванушко В.Э., 2001; Burch, Н.В., 2000).

Актуальность нового научного подхода к изученным заболеваниям щитовидной железы обусловлена тем, что последние 10-15 лет произошло значительное изменение структуры тиреоидной патологии. На 12 Международном тиреоидологическом конгрессе (Япония, 2-20 октября 2001 года), многими авторами из России, Беларуси, США, Франции, был подчеркнут тот факт, что у молодых людей, подвергшихся воздействию радиоактивного облучения повышается не только заболеваемость раком, но и аутоиммунным тиреоидитом (АИТ).

Лечебная тактика при АИТ многократно менялась, порой в диаметрально противоположных направлениях, чему способствовало накопление знаний по этиологии, патогенезу и течению этого заболевания, но, и на современном этапе существует много нерешенных вопросов (Акинчев А.Л., 1986; Амиро-ва Н.М., 1996; Бреусов A.A., 1997; Горбенко В.Н, 1987; Зефирова Г.С, 1999; Калинин А.П., 1999; Кандрор В.И., 1999; Левит И.Д., 1999). Результаты хирургического лечения АИТ, среди других заболеваний ЩЖ наихудшие (Базарова Э.П., 1989; Кириллов Ю.Б, 1999; De Rotalier P., 1999). Подход к хирургическому лечению АИТ, часто не имеющий научного обоснования и субъективно определяемый хирургом в зависимости от личного опыта лечения традиционной узловой патологии ЩЖ, обуславливает большое количество интра- и послеоперационных осложнений, выполнение онкологически нерадикальных операций и

большое количество рецидивов (Ветшев П.С., 1998; Кандрор В.И., 1999; Ока-уави I., 2000).

Высокая частота встречаемости патологии, противоречивость заданных по патогенезу и лечению заболевания вопросов обуславливают необходимость дальнейших разработок данной проблемы. Отсутствие единого мнения о распространенности злокачественных новообразований на фоне аутоиммунного тиреоидита, показаниях к оперативному лечению, объеме и технике оперативных вмешательств, большое количество послеоперационных осложнений и послужили основанием для проведения данной работы.

Цель работы

Улучшить результаты лечения больных аутоиммунным тиреоидитом и связанными с ним опухолями щитовидной железы, путем уточнения показаний к операции, усовершенствования техники оперативных вмешательств и профилактики послеоперационных осложнений.

Для реализации цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту распространения АИТ среди заболеваний 1_ЦЖ, требующих оперативного лечения.

2. Определить частоту, структуру, морфологические и клинические особенности злокачественных новообразований щитовидной железы, возникших на фоне АИТ в регионе Курской области.

3. Уточнить показания к оперативному лечению АИТ.

4. Определить оптимальный объем оперативного вмешательства при различных формах АИТ и связанных с ним злокачественных новообразований щитовидной железы.

5. Разработать методику экстрафасциальных операций, предупреждающих повреждение возвратных гортанных нервов (ВГН) и паращитовидных желез (ПЩЖ).

Новизна научных исследований

1. Впервые в регионе Курской области изучена частота распространенности АИТ, требующего оперативного лечения.

2. Показано достоверное увеличение случаев сочетания со злокачественными новообразованиями, повторных операций и послеоперационных осложнений при АИТ, в сравнении с другими доброкачественными заболеваниями ЩЖ.

3. Изучена структура, клинические и морфологические особенности ассоциированных с АИТ злокачественных новообразований в регионе Курской области.

4. Обоснована необходимость выполнения экстрафасциальных операций с визуальным выделением и сохранением ВГН и ПЩЖ.

5. Предложен способ профилактики повреждения ВГН при возможных повторных операциях на ЩЖ.

Практическая значимость

Доказано, что в регионе Курской магнитной аномалии АИТ встречается в 18,76% случаев от всех заболеваний ЩЖ, требующих оперативного лечения. Злокачественные опухоли ЩЖ на фоне АИТ диагностируются в 18,9% случаев, что диктует необходимость хирургического лечения всех узловых форм этого заболевания. Внедрение усовершенствованной методики визуального выделения и сохранения ВГН и ПЩЖ обеспечивает достоверное снижение количества послеоперационных осложнений. Предложенная методика изоляции трахео-пищеводной борозды мышечным трансплантантом позволяет предупредить развитие пареза ВГН и гипопаратиреоза при возможной повторной гомолате-ралыюй операции.

Внедрение в практику

Рекомендации, сделанные на основании проведенного исследования, используются в работе кафедры онкологии Курского государственного медицинского университета. По материалам исследования написана лекция для студентов, клинических ординаторов и врачей практического здравоохранения «Современные особенности злокачественных новообразований щитовидной железы», издано учебно-методическое пособие. Принятая тактика и техника оперативных вмешательств, применяется во всех хирургических отделениях Курского областного онкологического диспансера, а также в отделении общей онкологии Орловского областного онкологического диспансера.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В регионе Курской области, среди заболеваний ЩЖ, требующих хирургического лечения, АИТ встречается в 18,76% случаев.

2. При АИТ, по сравнению с другими заболеваниями ЩЖ, отмечается более частое развитие злокачественных новообразований, большее количество послеоперационных осложнений и повторных операций.

3. Достоверная диагностика злокачественных новообразований щитовидной железы, развивающихся на фоне АИТ возможна только при плановом гистологическом исследовании удаленного препарата.

4. Структура АИТ-ассоциированных опухолей отличается от структуры изолированных новообразований щитовидной железы преобладанием более злокачественных, мультифокальных и мультицентричных форм.

5. При хирургическом лечении АИТ следует выполнять экстрафасциаль-ные операции с визуальным выделением и сохранением ВГН и ПЩЖ.

Апробация работы состоялась 16.01.2002 на совместном заседании кафедр хирургических болезней №1 и №2, общей хирургии, онкологии, топографической анатомии и оперативной хирургии и эндокринологии Курского государственного медицинского университета.

Материалы диссертации обсуждены за круглым столом на Всероссийской конференции с международным участием «Диагностика, патогенез и лечение злокачественных лимфом» (ВмедА, г. С.-Петербург, 02.06.2000 г.), доложены на Всероссийском совещании по вопросам диагностики и лечения рака щитовидной железы у населения Российской федерации, пострадавшего в результате аварии на Чернобыльской АЭС (МРНЦ РАМН, г. Обнинск, 24.11.2000); на хирургической и онкологической секциях 2-й Всероссийской конференции «Актуальные вопросы экологии, экспериментальной и клинической медицины» (г. Орел, 27-28.04.2001), на секции «Опухоли головы и шеи» Международного симпозиума «Приоритетные направления противораковой борьбы в России», (г.Екатеринбург, 15.11.2001); на заседаниях областных обществ онкологов (1999, 2000, 2001), хирургов (2000, 2001), эндокринологов (2000), терапевтов (2000), геронтологов (2000); на ежегодных научных конференциях студентов и молодых ученых КГМУ (2000, 2002).

Публикации

По результатам работы опубликовано 10 научных работ, получены удостоверения на 3 рационализаторских предложения, подана заявка на изобретение.

Структура и объем работы

Работа изложена на 156 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 19 таблицами, 26 рисунками и 6 клиническими примерами. Список ли-

тературы включает 221 источник, из которых 124 отечественных и 97 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Материалом для исследования стал анализ хирургического лечения 217 больных АИТ (исследуемая группа) - пациентов Курского областного онкологического диспансера, находящихся на лечении в 1996-2001 гг.

Среди исследуемых больных было 209 (96,3%) женщин и 8 (3,7%) мужчин. Средний возраст составил 49,8±4,2 года. Суммарно в 1996-2001 гг. из 1157 операций на ЩЖ, выполненных в клинике за этот временной период, по поводу АИТ выполнено 217 операций, что составило 18,76%.

Для того чтобы определить хирургические особенности проблемы лечения АИТ, был проведен сравнительный анализ результатов лечения 217 пациентов с контрольной группой. Учитывая, что хирургический метод лечения применялся, в основном, при узловой форме АИТ, а также, что исходно это заболевание является неопухолевым диффузным или диффузно-узловым, в качестве контрольной группы мы взяли 217 пациентов диффузно-узловым зобом, отобранных слепым методом из 467, находящихся на лечении в клинике за тот же временной интервал. Анализируемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, характеру поражения ЩЖ и объему выполненных операций. Сравнительный анализ позволил выявить достоверные различия исследуемой и контрольной групп по количеству злокачественных новообразований, развивающихся на фоне исходного заболевания, количеству повторных операций и послеоперационных осложнений. Результаты проведенного анализа представлены в таблице 1.

Более частое сочетание АИТ со злокачественными новообразованиями ЩЖ, а также большее количество послеоперационных осложнений и повторных операций среди больных исследуемой группы, и определило основные точки приложения дальнейшего научного поиска.

Обследование больных начинали с анализа жалоб, сбора анамнеза и клинического обследования. В спектр исследуемых гормонов сыворотки крови входили трийодтиронин (Т3), тироксин (Т4), тиреотропный гормон гипофиза (ТТГ), определяемые радиоиммунным методом на базе отделения радиоизотопной диагностики областной клинической больницы. Там же иммунологическими методами определяли содержание в крови антитиреоидных антител (АТ).

Таблица 1

Частота злокачественных новообразований, повторных операций и послеоперационных осложнений в исследуемой и контрольной группах

Исследуемый показа- АИТ Узловой зоб

тель Абс. % Абс. %

Злокачественные

новообразования :

Рак 34 15,7 12 5,5

Лимфома 7 3,2 0 0,0

Повторные операции* 25 11,5 14 6,5

Послеоперационные

осложнения:

Парез ВГН' 21 9,7 9 4,1

Гнпонаратиреоз 14 6,5 5 2,3

Сочетание 5 2,3 2 0,9

Примечание: - различия статистически достоверны (р < 0,05).

Всем обследованным больным выполнена УЗТ ЩЖ и зон регионарного лимфооттока. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) выполнена 96 пациентам в группе А ИТ (44,2%). При отчетливо пальпируемых узловых образованиях - в 57 наблюдениях (59,4,%) первично ТАБ осуществляли под пальпа-торным контролем, при сомнительных пальпаторных данных или при непаль-пируемых образованиях - в 29 наблюдениях (40,6%) первично ТАБ проводили под ультразвуковым контролем. В 25 случаях ТАБ выполнена с помощью аппарата для вакуумной аспирационной биопсии. Цитологическое исследование проводили в лаборатории Курского областного онкологического диспансера с окраской мазков по Мэй-Грюнвальд Гимза и гематоксилин-эозином. Всем больным выполнялось экстренное гистологическое исследование удаленных препаратов. Плановые гистологические исследования выполнялись на базе областного бюро патологической анатомии.

Результаты собственных исследований

Частота АИТ в структуре заболеваний ЩЖ, требующих оперативного лечения за анализируемый период времени, составила 18,76%, имеется тенденция к ежегодному росту патологии. Диагностика АИТ в регионе Курской области основывается на клинических данных, сонографических признаках и наличии высокого титра антитиреоидных антител. Средний уровень Т4 находился в пределах 86±32 нмоль/л, но случаев манифестного гипотиреоза со снижением концентрации Т4 ниже 60 нмоль/л, подтвержденных параллельным снижением Tj более 1,2 ммоль/л и гиперпродукцией ТТГ более 5 мкМЕ/л, было только 8 (6,45%).

Наибольшие отличия имеются при исследовании уровня ТТГ, который находился в пределах от 1,0 до 13,8 мкМЕ/л, при среднем значении 4,34±2,11 мкМЕ/л (уровень ТТГ здоровых лиц при используемой методике радиоиммунного анализа составляет 0,2-3,5 мкМЕ/л). Таким образом, на основании сочетания нормальной концентрации тиреоидных гормонов со значительно повышенным уровнем ТТГ, наличие субклинического гипотиреоза констатировано у 64 пациентов (55,17%). Этому фактору мы придаем особое значение, т.к. хроническая гиперпродукция ТТГ является наиболее важным фактором, приводящим к гиперпластическим процессам в ткани ЩЖ, вплоть до развития злокачественных опухолей. Сочетание этого фактора с последствиями радиоактивного загрязнения и с действием постоянного магнитного поля в регионе КМА может быть причиной относительно частого развития злокачественных опухолей на фоне АИТ. Средний уровень антитиреоидных AT составил 900±300 ме/мл, при нормах 0-100 ме/мл, но решающего диагностического значения этот факт не имел, т.к. часто встречаются как при других заболеваниях ЩЖ, так и у пациентов с идиопатическим антителоносительством.

УЗТ ЩЖ выполнена всем пациентам. Чувствительность метода в отношении как пальпируемых, так и не пальпируемых узлов в нашем исследовании составила 96%, но специфичность в отношении АИТ, по сравнению с данными окончательного гистологического исследования только 24%. Наибольшее число диагностических ошибок при УЗИ приходилось на группу пациентов, у которых при гистологическом исследовании выявлено сочетание АИТ со злокачественными новообразованиями ЩЖ. Несмотря па применяемый комплекс диагностических мероприятий, включая ТАБ, правильный диагноз АИТ доопераци-онно поставлен только в 22,2% случаев.

Структура предварительного диагноза при направлении больных на оперативное лечение представлена в таблице 2.

Таблица 2

Дооперациониым диагноз у больных аутоиммунным тиреоидитом (п=217)

Дооперацнонный диагноз Абс. %

Аутоиммунный тиреоидкт 48 22,2

Узловой и многоузловой зоб 130 59,9

Подозрение на рак ЩЖ 35 16,1

Рак ЩЖ 4 1,8

В проблеме диагностики АИТ, возникает большое количество ошибок. Это связано с тем, что узловая форма АИТ клинически неотличима от другой узловой патологии ЩЖ, а также с отсутствием дифференциально-диагностических критериев, определяемых при исследовании уровня тиреоид-ных гормонов, ТТГ и антитиреоидных антител. Постановка диагноза АИТ при УЗИ также проводится на основании косвенных признаков.

Из 217 больных АИТ, сочетание с различными злокачественными новообразованиями ЩЖ имелось в 41 случае (18,9%). От общего количества наблюдаемых за это время в клинике злокачественных новообразований (291) это составило 14,1%, а от общего количества выполненных на ЩЖ операций (1157)- 3,54%. Частота развития злокачественных опухолей ЩЖ на фоне АИТ в регионе Курской магнитной аномалии достоверно чаще, чем на фоне эндемического зоба, доброкачественных опухолей и болезни Грейвса.

Наметившиеся в 1995 году тенденции изменения структуры тиреоидной патологии включают, как увеличение количества случаев РЩЖ и АИТ, так и их сочетания (рис. 1).

Морфологический анализ случаев ЗН, сочетающихся с АИТ, позволил выявить, что 23 случаях это был папиллярный рак (56,1%), в 9 - фолликулярный (21,9%), в 7 - экстранодальная лимфома щитовидной железы (17,1%) и в 2 случаях низкодифференцированный рак (4,9%) (рис. 2).

1902 1993 1991 1995 1996 1937 1998 1999 2000

|яНовообразования ЩЖ ИДИТ ИСоче1ание|

Рис. I. Динамика количества случаев сочетания АИТ и злокачественных новообразований ЩЖ в Курской области в 1990-2000 гг.

Н Папиллярный рак

□ фоллпулнрный рак а шмфома

□ низкаднфференцировгмный рак

Рис. 2. Структура злокачественных новообразований щитовидной железы, диагностированных на фоне аутоиммунного тиреоидита.

Диагностика злокачественных новообразований ЩЖ, возникших на фоне АИТ, крайне затруднительна. Это обусловлено схожестью клинической и сонографической симптоматики, а также сложностями, возникающими при экстренном цитологическом или гистологическом исследовании.

В таблице 3 представлена структура предварительного диагноза, с которым больные были госпитализированы для оперативного лечения.

Таблица 3

Предварительный диагноз у больных злокачественными новообразованиями ЩЖ в сочетании с АИТ (п=41)

Дооперациониый диагноз Абс. %

Аутоиммунный тиреоидит 8 19,5

Узловой и многоузловой зоб 22 53,6

Подозрение на рак ЩЖ 7 17,1

Рак ЩЖ 4 9,8

Суммарно дооперационная и интраоперационная диагностика злокачественных новообразований на фоне АИТ оказалась правильной только в 26 случаях, что составило 63,41%. Это в очередной раз подчеркивает сложность диагностики злокачественных новообразований ЩЖ на фоне АИТ.

Особенностью высокодифференцированного рака явилось то, что 15 опухолей из 33 были представлены мультифокальными и мультицентричными микрокарциномами, определяемыми только при микроскопическом исследовании (45,45%) (рис. 3).

Рис. 3. Склерозирующая микрокарцинома диаметром 1,5 мм на фоне АИТ. Ув. 70, окраска

гематоксилин-эозином. Учитывая частоту микрокарцином при АИТ, возможную локализацию их вне ткани макроскопически определяемых узлов и большее количество муль-тифокапьных и мультицеитричных раков, следует сделать вывод, что при АИТ - ассоциированном раке всегда необходима тотальная тиреоидэктомия. Выполнение этой операции представляется оправданной, т.к. позволит прибли-

зить к 100% диагностику АИТ - ассоциированного высокодифференцированно-го рака. Даже если часть микрокарцином, ввиду малого размера, будет пропущена при выборе блоков для гистологического исследования, операция в отношении рака будет заведомо радикальной. Необходимость пожизненной супрессивной гормонотерапии у пациентов с высокодифференцированным РЩЖ вне зависимости от наличия или отсутствия тиреоидного остатка делает нецелесообразным органосохраняющие операции с точки зрения эндокринологического щажения. Наблюдение за больными АИТ-ассоциированным раком в наших случаях позволило констатировать, что после тотальной тиреоидэктомии адекватная супрессия ТТГ быстрее и легче достигается, если продукция эндогенных гормонов отсутствует. Унесение антигенпродуцирующей субстанции - ткани 1ДЖ при АИТ способствует патогенетическому разрыву аутоиммунных процессов, что в нашем исследовании подтверждалось статистически достоверным снижением концентрации антитиреоидных антител в послеоперационном периоде у больных с полным удалением ЩЖ, в отличие от пациентов которым выполнены органосохраняющие вмешательства.

Анализ оперативного лечения 217 больных, с учетом показаний к операции и выявленным морфологическим изменениям демонстрирует необходимость оперативного лечения всех узловых форм АИТ с пальпируемыми узлами в регионе Курской области как единственного метода достоверной диагностики АИТ-ассоциированных злокачественных новообразований. При выявленных непальпируемых узлах на фоне АИТ, сохраняющийся повышенный уровень ТТГ в течение 3 месяцев является показанием к повторному топографическому исследованию и ТАБ под УЗИ - контролем, желательно с применением аппарата для вакуумной аспирационной биопсии, повышающего точность исследований. При констатированном росте узлов и информативных данных цитологического исследования, констатирующих подозрение на рак, также должны ставиться показания к операции. Относительно высокий риск злокачественных новообразований на фоне АИТ и трудности диагностики даже на этапе экстренного интраоперационного гистологического исследования, требуют выполнения экстрафасциальных операций в объеме как минимум гемитиреоидэктомии с удалением перешейка. Выполнение гемитиреоидэктомии с удалением перешейка при монолобарном характере поражения ЩЖ или тиреоидэктомии при билобарном процессе предпочтительнее, потому что:

• при резекции доли сохраняется риск оставления микрокарциномы;

• качество жизни пациентов, перенесших тиреоидэктомию и частичные резекции статистически достоверно не отличается;

•степень риска повторной операции прямо пропорциональна объему оставленной ткани и уровню ТТГ;

• при повторных операциях, возможных после частичных резекций, послеоперационные осложнения встречаются чаще в 2-7 раз.

Оперативное лечение при АИТ сопряжено с рядом технических трудностей. Анализ послеоперационных осложнений показал, что парез ВГН после операций по поводу АИТ встречается достоверно чаще, чем после операций по поводу узлового зоба (9,7% и 4,1 % соответственно). Морфологическим субстратом грубого спаечного процесса, наблюдаемого при оперативном лечении АИТ, является хронический воспалительный процесс в окружающих капсулу 1ЦЖ тканях. Он представлен диффузными инфильтратами, состоящими из лимфоцитов и плазматических клеток, окруженных грубой волокнистой соединительной тканью (рис. 4).

Рис. 4. Хронический воспалительный процесс в окружающей капсулу ЩЖ клетчатке при АИТ Ув.70, окраска гематоксилин-эозином.

В условиях такого процесса, встретившегося в наших исследованиях в 138 случаях (63,3% от всех операций при АИТ), значительно затруднена препаровка тканей в области трахеопищеводной борозды и складки Бэрри, и, следовательно, идентификация самих ВГН и ПЩЖ.

Учитывая обоснованную необходимость выполнения экстрафасциальных операций при АИТ, профилактика интраоперационных повреждений ВГН и

ПЩЖ основывалась на визуальном выделении этих структур и бережном отношении во время всей операции по разработанной в клинике методике (рацпредложение №1485-01 от 25.12.2001). По мере освобождения задней поверхности ЩЖ от спаек обнажался ствол нижней щитовидной артерии (НЩА), вдоль ее ствола производилась препаровка до обнажения места перекреста с ВГН. Учитывая, что место перекреста ВГН является самым частым местом его повреждения и существует множество топографо-анатомических вариантов взаимного расположения этих структур, в трахеопищеводной борозде накладывался только один зажим на ствол НЩА (рис. 5, 6).

1 - ИЩА, 2 - ВГН, 3 - ПЩЖ. Рис. 5. Идентификация структур трахео-пищеводной борозды.

1 - ствол НЩЛ, 2 - нижняя ПЩЖ, 3 - ВГН. Рис. 6. Схема перевязки ствола НЩА.

ВГН прослеживался непосредственно до входа в гортань. Методика визуального сохранения и выделения ВГН и ПЩЖ в группе больных АИТ применена в 74 случаях и позволила полностью избежать таких тяжелых осложнений, как двусторонний парез ВГН, тяжелый гипопаратиреоз и сочетанных осложнений. Количество послеоперационных осложнений в виде одностороннего пареза ВГН и гипопаратиреоза при выполнении операций с визуальным выделением и сохранением этих структур достоверно отличалось от таковых, когда операции выполнялись по принципу «манипулировать как можно ближе к капсуле ЩЖ» (1,35% против 10,6% и 2,7% против 11,5% соответственно) (р < 0,05).

Если по каким-то причинам выполняется органосохраняющее вмешательство (субтотальная резекция доли или субтотальная резекция ЩЖ), то не исключается возможность повторной операции. В таких случаях мы рекомендуем пользоваться приемом, предложенным нами как способ профилактики повреждения ВГН при возможной повторной операции. После мобилизации удаляемой части доли с перешейком, визуального выделения и сохранения ВГН и ПЩЖ производится субтотальная резекция доли с сохранением верхнего полюса (рис. 7).

Рис. 7. Вид раны после субтоталыюи резекции доли ЩЖ с сохранением верхнего полюса.

После этого из щито-подьязычной мышцы выкраивается трансплантат на нижней питающей ножке, который по периметру тонким кетгутом подшивается к трахее и предпозвоночной фасции (рис. 8), тем самым закрывается зона тра-хео-пищеводной борозды и ВГН и ПЩЖ оказываются прикрытыми мышцей.

В дальнейшем, даже если происходит частичное соединительно-тканное перерождение мышцы, ВГН и ПЖ оказываются изолированными в замкнутом пространстве и при повторной операции остается только лигировать и пересечь верхнюю щитовидную артерию и удалить остаток доли с патологическим процессом, не манипулируя в области трахео-пищеводной борозды.

1 - Верхний полюс ЩЖ. 2 - культя НЩА, 3 - трансплантант, прикрывающий ВГН и ПЩЖ.

Рис. 8. Прикрытие трахео-шидеводной борозды мышечным трансплантантом.

Применив этот метод в 14 случаях, осложнений не встретили. Одна из больных была оперирована повторно. Трансплантат, представленный несколько измененной мышцей, прикрывал трахео-пищеводную борозду на всем протяжении, необходимости в выделении ВГН не было.

Не являясь принципиальными сторонниками хирургического лечения АИТ, мы все-таки считаем, что пока существует эта патология, с ней придется сталкиваться не только эндокринологам, но и хирургам и онкологам. Надеемся, что выполненное исследование позволит улучшить результаты хирургического лечения этой сложной группы пациентов и повысить качество жизни прооперированных больных.

ВЫВОДЫ

1. Среди заболеваний щитовидной железы, требующих хирургического лечения, в регионе Курской области АИТ встречается в 18,76% случаев, имеется тенденция к ежегодному увеличению этих цифр.

2. Злокачественные новообразования на фоне аутоиммунного тиреоидита встречаются в 18,9% случаев от всех случаев АИТ и 14,1% случаев от всех злокачественных новообразований щитовидной железы.

3. В структуре АИТ-ассоциированных новообразований отмечается относительное преобладание более злокачественных форм, а высокодифференциро-ванный рак достоверно чаще представлен микрокарциномой и формами с внут-рижелезистой диссеминацией процесса.

4. Хирургическое лечение показано всем больным с пальпируемыми и подтвержденными сонографически узловыми образованиями на фоне аутоиммунного тиреоидита, учитывая сложность дооперационной и интраоперацион-ной диагностики АИТ-ассоциированных злокачественных опухолей.

5. В хирургическом лечении узловой формы аутоиммунного тиреоидита более оправданы экстрафасциальные операции.

6. Разработанная методика визуального выделения и сохранения возвратных гортанных нервов и паращитовидных желез, выполняемая подготовленным специалистом, позволяет снизить количество специфических послеоперационных осложнений до 1,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Достоверный диагноз аутоиммунного тиреоидита не может быть поставлен только на основании повышенного титра антитиреоидных антител, со-нологической картины или данных цитологического исследования. Для постановки диагноза требуется сочетание всех трех положительных признаков.

2. Показания к оперативному лечению АИТ должны определяться эндокринологом и хирургом совместно.

3. Оперативное лечение показано при явлениях компрессии органов шеи и средостения, а также при наличии пальпируемых и сонографически подтвержденных узлов.

4. При доперационо или интраоперационно диагностированных случаях злокачественных новообразований щитовидной железы на фоне аутоиммунного тиреоидита следует выполнить экстрафасциальную тиреоидэктомию.

5. При показанном оперативном лечении у больных АИТ должна быть выполнена экстрафасциальная тиреоидэктомия или гемитиреоидэктомия с удалением перешейка при монолобарном характере заболевания.

6. Оперативное лечение АИТ должно проводиться специально подготовленными квалифицированными хирургами с применением методики визуаль-

ного выделения и сохранения возвратных гортанных нервов и паращитовидных желез.

7. При выполнении органосохраняющих операций на ЩЖ целесообразно оставление верхних полюсов с изоляцией выделенных возвратных гортанных нервов и паращитовидных желез трансплантатом из щито-подъязычной или длинной мышцы шеи.

8. Пациенты с непальпируемыми узлами на фоне АИТ должны стать группой диспансерного наблюдения, как для хирургов, так и для эндокринологов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Злокачественные новообразования щитовидной железы на фоне аутоиммунного тиреоидита Хашимото / М.Д. Сычов, И.Л. Киселев, В.В. Хвостовой, С.П. Дронов и др. // Орловская городская больница скорой медицинской помощи им. H.A. Семашко на рубеже веков. - Орел, 2001. - С. 492-493.

2. Особенности злокачественных новообразований щитовидной железы на фоне хронического аутоиммунного тиреоидита / М.Д. Сычов, В.В. Хвостовой, С.П. Дронов, В.Е. Романищев, A.B. Снеговой // Сб. материалов юбилейной конференции, посвященной 55-летию онкологической службы Тюменской области (22-23 ноября 2001 г., г. Тюмень). -Тюмень, 2001. - С. 61-62.

3. Особенности клиники, диагностики и лечения экстранодальных лим-фом / М.Д. Сычов, В.В. Хвостовой, И.Л. Киселев, С.П. Дронов // Человек и его здоровье. - Курск, 2000. - Вып. 3. - С. 119-120.

4. Оценка эффективности применения вакуумной аспирационной биопсии в цитологической диагностике опухолей / М.Д. Сычов, В.Г. Кравченко, Е.В. Васько, В.В. Хвостовой // Человек и его здоровье. - Курск, 2000. - Вып. 3. -С. 122-124.

5. Сочетание злокачественных новообразований щитовидной железы с аутоиммунным тиреоидитом Хашимото / М.Д. Сычов, С.П. Дронов, В.В. Хвостовой, А.Р. Щеголев // Человек и его здоровье. - Курск, 2000. - Вып. 3. -С. 120-122.

6. Сычов, М.Д. К вопросу о хирургическом лечении аутоиммунного тиреоидита / М.Д. Сычов, В.В. Хвостовой // Сб. научных работ, посвященный 65-летию Орловской областной больницы. - Орел, 2002. - С. 134-138.

7. Хвостовой, B.B. Хирургический метод в лечении недифференцированного рака щитовидной железы / В.В. Хвостовой, В.Е. Романищев, И.Д. Лифи-ренко // Сб. материалов юбилейной конференции, посвященной 55-летию онкологической службы Тюменской области (22-23 ноября 2001 г., г. Тюмень). -Тюмень, 2001.-С. 175-177.

8. Хвостовой, В.В. Экстранодальные лимфомы щитовидной железы / В.В. Хвостовой // Сб. материалов юбилейной конференции, посвященной 55-летию онкологической службы тюменской области (22-23 ноября 2001 г., г. Тюмень). - Тюмень, 2001. - С. 174-175.

9. Хирургические аспекты лечения анапластических опухолей щитовидной железы / В.В. Хвостовой, С.П. Дронов, В.Е. Романищев, И.Д. Лифиренко // Сб. научных работ, посвященный 65-летию Орловской областной больницы. -Орел, 2002. - С. 195-200.

10. Экстранодальные лимфомы: особенности клиники, диагностики и лечения / М.Д. Сычов, И.Л. Киселев, С.П. Дронов, В.В. Хвостовой и др. // Орловская городская больница скорой медицинской помощи им. H.A. Семашко на рубеже веков. - Орел, 2001. - С. 487-488.