Хирургические аспекты диагностики и лечения непальпируемых узловых образований щитовидной железы

Воробьев, Игорь Николаевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургические аспекты диагностики и лечения непальпируемых узловых образований щитовидной железы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Воробьев, Игорь Николаевич Екатеринбург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургические аспекты диагностики и лечения непальпируемых узловых образований щитовидной железы

ВОРОБЬЁВ Игорь Николаевич

На правах рукописи

003463454

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НЕПАЛЫШРУЕМЫХ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МДР 2000

Екатеринбург - 2009

003463454

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель

доктор медицинских наук Киршина Ольга Владимировна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Привалов Валерий Алексеевич кандидат медицинских наук, доцент Васьков Владимир Михайлович

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится 7 апреля 2009 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.01, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росзд-рава, по адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, а с авторефератом на сайте академии www.usma.ru

Автореферат разослан 5 марта 2009 года.

Ученый секретарь совета по защите докторских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Пальпируемые узловые образования щитовидной железы встречаются у 4,6-7,0 % взрослого населения (Дедов И.И., 2000; Rolla А., 1995). При ультразвуковом исследовании щитовидной железы узловые образования выявляются у 30-50 % обследуемых, большая часть которых размером до 1 см в диаметре и, как правило, не пальпируются (Singer Р., 1996; Cases J. et al., 2000).

Большинство исследователей к непальпируемым образованиям щитовидной железы относят узлы, выявленные при ультразвуковом исследовании и имеющие размер до 10 мм (Tan G.H., 1997).

В настоящее время нет единого мнения в отношении тактики обследования и лечения пациентов с непалышруемыми узловыми образованиями щитовидной железы.

Терапевты-эндокринологи, учитывая большую распространённость узлового зоба среди населения, предлагают больным с непалышруемыми узловыми образованиями щитовидной железы в размере до 1 см не проводить тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) под контролем УЗИ, а только наблюдать узел в динамике (Дедов И.И., 2003).

Онкологи для ранней диагностики рака щитовидной железы проводят биопсию под контролем УЗИ всем больным, независимо от размеров узла, так как рак щитовидной железы на ранних стадиях протекает под маской непаль-пируемых узловых образований. В 12,5 - 19,8% случаев у больных с одно- и многоузловым зобом непальпируемые узловые образования размером до 1 см в диаметре, выявленные при УЗИ, оказываются злокачественными опухолями (Ольшанский О.В.,1999; Семиков В.И., 2005).

Микрокарцинома щитовидной железы (опухоль размером до 1 см) представляет раннюю стадию злокачественного процесса и иногда может сразу приобретать агрессивное течение, проявляющееся в инвазивном росте и метастазировании. Инвазия микрокарциномы в капсулу щитовидной железы обнаруживается у 4 - 10 % больных (Лушников Е.Ф., 2003). Регионарные метастазы микрокарциномы обнаруживаются в 8,1 % случаев (Привалов В.А., 2005). Гематогенные метастазы выявляются у 0,4 - 2,1 % больных (Rassael Н., 1998; Sugitani I., 1998). С точки зрения онкологов, длительное и необоснованное наблюдение за узловыми образованиями без применения современных диагностических методик становится причиной поздней диагностики рака щитовидной железы (Афанасьева З.А., 2005).

Ещё один аргумент в пользу активной тактики при узловом зобе - данные о росте частоты рака щитовидной железы среди больных с узловым зобом, длительное время находившихся под наблюдением (Грановская A.M., 2001). Кроме того, «оккультный» или «скрытый» рак щитовидной железы, составляющий 12-15% всех её опухолей, может проявляться клинически обширными регионарными, а иногда и отдаленными метастазами, хотя первич-

ная опухоль в щитовидной железе не пальпируется, а выявляется только при ультразвуковом исследовании (Семиков В.И., 2005).

Хирурги-эндокринологи занимают промежуточную позицию и стремятся к дифференцированному подходу в отношении выявленных узловых образований с учётом ультразвуковой картины и групп риска (Васьков В.М., 2003; Ветшев П.С., 2004).

Таким образом, благодаря широкому распространению ультразвуковой диагностики в тиреоидологии количество пациентов с выявленными образованиями щитовидной железы, нуждающихся в специализированном обследовании и лечении возросло в несколько раз. Отметим, что непальпируемые узловые образования щитовидной железы встречаются в 7 - 8 раз чаще, чем пальпируемые.

В связи с этим на современном этапе акцент в тиреоидологии сместился с мануальных методов обследования к инструментальным, и возникла необходимость проведения углублённого анализа с целью выработки современной тактики в отношении узловых образований с учетом как онкологических, так и хирургических аспектов проблем.

Цель исследования

Оценить эффективность тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем ультразвукового исследования непальпируемых узловых образований щитовидной железы для улучшения их диагностики и результатов лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить результаты тонкоигольной аспирационной биопсии узловых образований щитовидной железы под контролем УЗИ и без него.

2. Сравнить цитологическую структуру солитарного и многоузлового зоба.

3. Сопоставить вероятность обнаружения основных узловых форм тирео-идной патологии с размерами узла.

4. Сравнить выявляемость рака в пальпируемых и непальпируемых узлах щитовидной железы при тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ.

5. Оценить лечебно-диагностическую эффективность пункционной аспирации содержимого непальпируемых кистозных образований щитовидной железы под контролем УЗИ.

Научная новизна исследования

Впервые на большом клиническом материале доказана эффективность и целесообразность тонкоигольной аспирационной биопсии непалыгаруемых узловых образований щитовидной железы под контролем УЗИ.

Рассчитана вероятность обнаружения основных узловых форм тирео-идной патологии в зависимости от размера узла.

Установлено, что рак щитовидной железы выявляется одинаково часто как в пальпируемых узловых образованиях, так и непальпируемых.

Доказано, что у пациентов с непальпируемыми узловыми образованиями щитовидной железы диагностический поиск в большей степени должен быть направлен на выявление папиллярного рака.

Определена вероятность выявления рака щитовидной железы в соли-тарных узлах и на фоне многоузлового зоба в разных возрастных категориях.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ позволяет достоверно исключить опухоль щитовидной железы. Тонкоигольная аспирационная биопсия без контроля УЗИ в большинстве случаев не оправдывает себя как метод диагностики узловых образований щитовидной железы.

2. Цитологическая структура солитарного и многоузлового зоба не имеет статистически значимых отличий.

3. При одиночных узловых образованиях вероятность выявления коллоидного зоба, фолликулярной опухоли, в-клеточной опухоли возрастает с увеличением размеров узла. Папиллярный рак чаще выявляется в непальпируемых узловых образованиях размером до 1 см.

4. Рак щитовидной железы выявляется одинаково часто как в пальпируемых узловых образованиях, так и в непальпируемых узлах размером до 1 см.

5. Пункция и аспирация содержимого солитарных кист щитовидной железы размером до 1 см, будучи важным элементом их исследования, в большинстве случаев является и методом их лечения.

Практическая значимость

Определена возможность и целесообразность тонкоигольной аспирационной биопсии непальпируемых узловых образований щитовидной железы.

Выявлены особенности диагностики рака в пальпируемых и непальпируемых узлах щитовидной железы. У пациентов с непальпируемыми узловыми образованиями диагностический поиск в большей степени должен быть направлен на выявление папиллярного рака.

Показано, что в регионе лёгкого йодного дефицита рак щитовидной железы выявляется одинаково часто как в одиночных узловых образованиях, так и на фоне многоузлового зоба.

Определено значение пункции и аспирации содержимого солитарных кист щитовидной железы размером до 1 см.

Разработан лечебно-диагностический алгоритм при непальпируемых узловых образованиях щитовидной железы, выделены группы риска по раку щитовидной железы.

Внедрение результатов исследования

Лечебно-диагностический алгоритм хирургической тактики при непальпируемых образованиях щитовидной железы внедрены в практику работы Муниципального учреждения «Екатеринбургский консультативно-диагностический центр», «Свердловский областной онкологический диспансер».

Апробация работы

Основные результаты работы были доложены и обсуждены на Областной юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75- летию онкологической службы Свердловской области (Екатеринбург, 2005), на ассоциации эндокринологов Свердловской области (Екатеринбург, 2005), на 60-ой межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов (Екатеринбург, 2005); на I Съезде специалистов ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2006), на межрегиональной конференции с международным участием «Рак щитовидной железы и эндемический зоб» (Екатеринбург, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, которые отражают основные положения диссертации.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами, 18 рисунками.

Состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений.

Список литературы содержит 173 источника, из них 95 - отечественного и 78 - иностранного содержания.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы н методы исследования. Основу работы составили результаты комплексного клинического и лабораторно-инструментального обследования 4312 пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы, выполненного в отделении амбулаторной хирургии Екатеринбургского консультативно-диагностического центра.

С целью изучения возможностей и информативности ТАБ узловых образований щитовидной железы под контролем УЗИ в сравнении с ТАБ без контроля УЗИ, сформированы 2 группы пациентов: основная и контрольная. В основную группу включены 2244 пациента, которым ТАБ узловых образований щитовидной железы выполняли под контролем УЗИ (2004 г.), контрольную группу составили 2068 пациентов, которым ТАБ проводили без контроля УЗИ (2000-2002гг.). Пункционные биопсии щитовидной железы выполнял хирург-эндокринолог, автор настоящего исследования.

Обе группы по возрастному составу и полу не имели существенных отличий, средний возраст в основной группе составил 50,0 ± 13,1 лет, в контрольной - 51,4 ± 12,9 лет.

У 2244 пациентов основной группы выполнен сравнительный анализ цитологической структуры различных по размеру узловых образований щитовидной железы при солитарном и многоузловом зобе.

Одиночные узловые образования щитовидной железы выявлены у 1194 (53,2%) пациентов, множественные - у 1050 (46,8%).

В соответствии с целью исследования, все пациенты в зависимости от размеров и количества узловых образований распределены на 3 группы.

Первую группу составили 1194 пациента с одиночными узловыми образованиями щитовидной железы, из них 552 (46,2%) - первая основная группа с узлами до 1 см и 642 (53,8%) - первая контрольная группа с узлами более 1 см.

Вторую группу составили 741 пациент с множественными узловыми образованиями щитовидной железы, из них вторая основная группа - 367 (49,5%) пациентов с узлами до 1 см, вторая контрольная - 374 (50,5%) пациентов с узлами более 1 см.

Третья группа представлена 309 пациентами с множественными узлами, но в отличие от второй группы, в одной доле узлы были до 1 см, в другой - более 1 см. В этой группе было 295(95,5%) женщин и 14(4,5%) мужчин, средний возраст составил 52,4±12,1 лет.

В третьей группе пациентов в соответствии с целью исследования анализ проведён отдельно по долям щитовидной железы. Доли (309) с узлами размером до 1 см составили третью основную группу, а доли (309) с узлами более 1 см составили третью контрольную группу.

Основные и контрольные группы рандомизированны по полу и возрасту (табл. 1).

Таблица 1

Пол и возраст пациентов основной и контрольной групп

Группа Пациенты Пол Средний возраст

муж. жен.

1-ая основная 552 35(6,3%) 517(93,7%) 45,7±13,6

1-ая контрольная 642 32(5,0%) 610(95,0%) 50,0±13,0

2-ая основная 367 12(3,3%) 355(96,7%) 49,9±10,2

2-ая контрольная 374 19(5,1%) 355(94,9%) 54,0±12,0

3-ая группа 309 14(4,5%) 295(95,5%) 52,4±12,1

С целью оценки эффективности лечения 218 пациентов с непальпи-руемыми кистозными образованиями щитовидной железы были сформированы 2 группы. Основную группу составили 123 пациента, которым выполнялась эвакуация содержимого кисты под контролем УЗИ, контрольная группа представлена 95 пациентами, воздержавшихся по тем или иным причинам от предложенного варианта лечения

Разница между группами в распределении пациентов по полу была несущественной (1 = 0,45), в обеих группах преобладали женщины (91,9% - основная группа, 90,5% - контрольная группа).По возрастному составу группы пациентов также не имели существенных отличий (г =0,51), средний возраст в основной группе составил 44,3±14,8 лет, в контрольной - 45,3 ± 13,7 лет.

Комплексное обследование больных с узловыми образованиями щитовидной железы начиналось с выяснения жалоб и сбора анамнеза. При сборе анамнеза у пациентов с узловыми образованиями учитывалось наличие узлового зоба и рака щитовидной железы у родственников, облучение, проживание в условиях йодного дефицита, перемена места жительства, динамика роста узла.

Всем пациентам проводились осмотр и пальпация щитовидной железы, узловые образования более 1 см, как правило, удавалось пропальпировать. Пальпаторно оценивали консистенцию узла, болезненность, плотность и неоднородность самой железы, в обязательном порядке пальпаторно исследовали лимфатические узлы шеи.

УЗИ щитовидной железы проводилось на ультразвуковых сканерах БЗО-бЗО (А1ока, Япония) с линейными датчиками 7,5 МГц. Ультразвуковое исследование позволяет определить форму и размеры щитовидной железы, выявить узлы в паренхиме органа от 2-3 мм, проводить дифференциальную диагностику кистозных и тканевых образований, диагностировать изменения регионарных лимфатических узлов и смещение структур, окружающих щитовидную железу.

Оценка функционального состояния щитовидной железы выполняли с помощью следующих показателей: тиреотропного гормона (ТТГ) у 2462 пациентов, свободного тироксина (ЛГ4) - у 1446, свободного трийодтиронина (ЛГЗ) - у 246, антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) - у 720 и антител

к треоглобулину (АТ-ТГ) - у 250. Исследования выполнены в отделе лабораторной диагностики Екатеринбургского консультативно-диагностического центра

Пациентам с узловыми образованиями щитовидной железы выполняли тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ). Мы проводили ТАБ под контролем УЗИ в продольной плоскости сканирования без насадки на датчик в режиме реального времени одноразовыми шприцами 5 мл с иглой 21 С*1'/2 (0,8*38 мм).

Для анализа цитологической структуры узловых образований мы пользовались стандартным набором заключений (цитологических диагнозов), рекомендуемым американской ассоциацией клинических эндокринологов (ААСЕ), 1996 г. (табл.2).

Таблица 2

Стандартный набор заключений по ТАБ щитовидной железы, рекомендуемый ААСЕ, 1996 г.

Категория Цитологический диагноз Пояснения

А Неадекватный, неинформативный результат Коллоид, единичные клетки фолликулярного эпителия Не исключает ложноотрицательного результата

Б Доброкачественный результат Коллоидный зоб Аутоиммунный тиреодит Кисты Подострый тереоидит Не исключает ложноположительного результата

В «Подозрительный», «промежуточный» результат Фолликулярная опухоль В-клеточная опухоль Дисплазия клеток (подозрение на рак) Позволяет предположить злокачественное поражение, но при этом его чёткие диагностические признаки отсутствуют

Г «Злокачественный» результат Папиллярная карцинома Медуллярная карцинома Апластическая карцинома Злокачественная лимфома Метастазы рака Свидетельствует о наличии злокачественной опухоли, показано оперативное лечение

Стандартный набор цитологических заключений, рекомендуемый ААСЕ, не противоречит принятым в России цитологическим классификациям опухолей щитовидной железы, удобен для практической работы, так как облегчает принятие решения в отношении конкретного пациента.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием следующих пакетов прикладных программ: «Microsoft Excel 98» и «Statistica 6,0». Для оценки значимости различий между выборками с распределением, приближающемся к нормальному, которое оценивали в тесте Ша-пиро-Уилка (показатель SW), использовали критерий Стьюдента (показатель t) и 95% доверительный интервал для разности средних (CI 95%). Для сравнения относительных показателей использовали критерий х2 (хи- квадрат) и двусторонний точечный критерий Фишера (критерий р). Для исследования корреляционных зависимостей между переменными рассчитывали коэффициент ранговой корреляции Спирмена (г5). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительный анализ полученных цитологических заключений (табл. 3) свидетельствует о том, что «неинформативный» результат при ТАБ под контролем УЗИ имел место у 658 (29,3%) пациентов, что достоверно ниже, чем при ТАБ без контроля УЗИ - 898 (43,4%), (f=92,17; р<0,001).

Таблица 3

Цитологическая структура узлового зоба при ТАБ под контролем УЗИ и без УЗИ - контроля

Категория результата Цитологические заключения Основная группа, п=2244 Контрольная группа, п=2068 Уровень значимости отличий

абс. % абс. %

А Коллоид 658 29,3 898 43,4 X*=92,17; р<0,001

Коллоидный зоб 707 31,5 666 32,2 Х'=0,24; р=0,65

Б Кнстозный зоб 367 16,4 161 7,8 x*=72,75; р<0,001

АИТ 329 14,7 283 13,7 Х2=0,76; р=0,38

Фолликулярная опухоль 52 2,3 2 0,01 х*=41,14; р<0,001

В В-клеточная опухоль 30 1,3 1 0,05 х-23,26; р<0,001

Подозрение на рак 29 1,3 5 0,24 x*=i3,87; р<0,001

Г Папиллярный рак 72 3,2 13 0.6 х*=35,75; р<0,001

«Подозрительный» и «злокачественный» результат 183 8,2 21 1,0 х-Ю9,6; р<0,001

Сравнение тем более показательно, если учесть, что значительно больший процент (43,4%, против 29,3%) «неинформативных» заключений было получено у пациентов с пальпируемыми узлами более 1 см. Если из основной группы исключить 1073 (47,8%) пациента с непальпируемыми узлами, то преимущество ТАБ под контролем УЗИ будет ещё очевиднее.

Под контролем УЗИ «злокачественный» и «подозрительный» результат получен у 183 (8,2%) пациентов, без контроля УЗИ - всего у 21(1,0%) (Х2= 109,6; р<0,001). Анализ цитологических заключений показал, что ТАБ без контроля УЗИ оправдана только у 1/3 пациентов (32,2%) с пальпируемыми узловыми образованиями, у которых узел был солидного строения без жидкостных полостей. Но если учесть, что 48% больных с единичными пальпируемыми образованиями имеют другие непальпируемые образования, то целесообразность проведения ТАБ без контроля УЗИ уменьшается до 1/6 случаев.

После проведенного исследования мы отказались от рутинной ТАБ узловых образований щитовидной железы без контроля УЗИ по следующим причинам:

Причины отказа от ТАБ без контроля УЗИ:

1) неинформативность ТАБ без контроля УЗИ составляет 43,4 %;

2) процент выявленного рака и подозрения на рак щитовидной железы под контролем УЗИ в 8 раз выше, чем без контроля УЗИ;

3) 13,9 % папиллярных карцином проявляются кистозными образованиями;

4) кистами представлено 14,5% солитарных узловых образований и 18,5% при многоузловом зобе, и только контроль УЗИ позволяет взять клеточный материал из пристеночного компонента;

5) 48% больных с единичными пальпируемыми образованиями имеют другие непальпируемые образования;

6) 55,0% больших узлов содержат полости кистозной дегенерации.

Внедрение в широкую клиническую практику ТАБ под контролем УЗИ существенно изменило подходы к лечению узлового зоба и снизило его стоимость благодаря значительному уменьшению количества ненужных оперативных вмешательств.

Солитарные узловые образования были выявлены у 1194 (53,2%) пациентов, множественные - у 1050 (46,8%). В средней возрастной категории (30 - 59 лет) статистически значимых различий в распространённости соли-тарного и многоузлового зоба нами не получено. У молодых людей (моложе 30 лет) достоверно чаще встречается солитарный зоб, а у лиц старшей возрастной категории (60 лет и старше) — многоузловой зоб.

Затем мы проанализировали цитологическою структуру одноузлово-го и многоузлового зоба и установили следующие тенденции (табл. 4).

Таблица 4

Цитологическая структура солидарных и многоузловых образований щитовидной железы

Категория Цитологические Пациенты с солитарными узлами, п=1194 Пациенты с множественными Уровень значимости отличий

заключения узлами, п=1050

абс. % абс. %

А Коллоид 351 29,4 307 29,2 Х2<0,01; р=0,97

Коллоидный зоб 400 33,5 307 29,2 Х2=4»5; р=0,034

Б Кистозный зоб 173 14,5 194 18,5 Х^бД; р=0,013

АИТ 163 13,7 166 15,8 Х2=1,91; Р=0Д7

Фолликулярная опухоль 30 2,5 22 2,1 Х2=0,27; р=0,61

В В-клеточная опухоль 15 1,3 15 1,4 Х2=0,03; р=0,86

Подозрение на рак 20 1,7 9 0,9 Х2=2,32; Р=0,13

Г Папиллярный рак 42 3,5 30 2,9 Х2=0,59; р=0,44

«Подозрительный» и «злокачественный» результат 107 9.0 76 7,2 Х2=0,75; Р-0,39

Коллоидный зоб чаще выявляется в солитарных узлах (33,5%, против 29,2%), (х2=4,5; р=0,034), а коллоидно-кистозный зоб - в множественных (18,5%, против 14,5%), (х2=6,2; р=0,013).

Статистически значимых отличий в проценте выявления объединённой группы опухолей щитовидной железы (папиллярный рак, В-клеточная опухоль, фолликулярная опухоль) в одиночных узловых образованиях и при многоузловом зобе не получено (9,0% и 7,2%, соответственно), (х2=0,75; р=0,39).

Если в общей выборке пациентов рак щитовидной железы выявлен одинаково часто как в одиночных узловых образованиях, так и на фоне многоузлового зоба, то при анализе по возрастным категориям установлено, что у молодых людей до 30 лет рак достоверно чаще встретился именно в одиночных узлах.

Затем была рассчитана вероятность выявления той или иной формы зоба в зависимости от размера одиночного узлового образования.

Вероятность выявления коллоидного зоба в одиночных узловых образованиях щитовидной железы достоверно возрастает с увеличением размера узла (г5=0,38; р=0,03). С одной стороны, это связано с хорошими техническими возможностями для ТАБ (если узел без жидкостного компонента), а с другой - с большей пролиферативной активностью клеток, что обеспечивает рост узла (рис. 1).

У = 0,21932 + 0,01004 • X г = 0,57659

........................1\-0,38; о=0.03

✓

„ "о* —

тг< о ™ ........О

**о о о О

. **

20 30 40

Диаметр узлового образования, мм.

Рис. 1. Вероятность обнаружения коллоидного зоба в зависимости от размера

узлового образования

Аналогичную тенденцию имеет вероятность выявления коллоидно-кистозного зоба, которая также достоверно повышается с увеличением размеров узла (г5=0,7; р=0,00005), но при коллоидно-кистозном зобе эта зависимость выражена сильнее, чем при коллодном зобе, что ещё раз доказывает, что узловые образования достигают больших размеров в основном за счёт жидкостного компонента, и только УЗИ-контроль позволяет выполнить необходимый для цитологического исследования забор клеточного материала.

Из 1194 пациентов с одиночными узловыми образованиями щитовидной железы «злокачественный» и «подозрительный» результаты получены у 107(9,0%) при этом: у 42 (9,3%) - папиллярный рак, у 30 (28,0%) - фолликулярная опухоль, в-кпеточная опухоль - у 15 (14,0%), у 20 (8,7%) - дисплазия клеток фолликулярного эпителия (подозрение на рак).

Нами установлена положительная зависимость вероятности обнаружения объединённой группы опухолей (папиллярный рак, фолликулярная опухоль, в-клеточная опухоль, подозрение на рак) от размера узлового образования (г8 =0,51; р=0,009). Большей частью эта зависимость определяется фолликулярными и в-клеточными опухолями, доля которых в объединённой группе опухолей составила 42,0 % (рис. 2).

У=-0,1371 + 0,01974 • X г = 0,86948

с « а о ? о

И И ||

Ь у

О 1 о- °

1,2 я 1,0 с 0,8

8. о,б

§ 0,4

1 0,2

го _ л

о 0,0 с

= -0,2

г =0,51; р=0,009 г——___

............................. 9 О - О ; л-о о! 1 . -О*"" в—л*"*"""'

_^ г" 1 1

15 20 25 30 35 Диаметр узлового образования,мм

Рис. 2. Вероятность выявления «злокачественного» и «подозрительного» результата в зависимости от размера узлового образования

Из 42 больных с папиллярным раком щитовидной железы у 27 (64,3%) размер опухоли не превышал 1см. Вероятность выявления папиллярного рака щитовидной железы достоверно уменьшается с увеличением размера узла (г8= -0,57; р=0,039) (рис. 3).

У = 0,08032 - 0,0031 • X г = -0,4471

0,12

0,10

К 5 0,08

С со к ш » оз 0,06

3 а

Ф о

Л у о X 0,04

X «X

£ £ 0,02

ш га

ш с: 0,00

, . I 1 | |- ! г--0,57; р=0,039

___ б-*- ^ |

"о- »-. о

о "Ч

4 6 8 10 12 14 16 18

Диаметр узлового образования,мм

Рис. 3. Вероятность обнаружения папиллярного рака в зависимости от размера узлового образования

Такая закономерность может быть связана, по крайней мере, с двумя причинами. С одной стороны, любая карцинома, вне зависимости от потенциала злокачественности, проходит стадию микроопухоли. У пациентов с непальпируемыми узловыми образованиями имеется возможность диагно-

стировать как «скрытый» рак, большая часть которого представлена папиллярными карциномами, так и агрессивные карциномы на ранних стадиях развития. Кроме того, цитологическая диагностика папиллярного рака не вызывает трудностей, в отличие от фолликулярного.

Фолликулярная опухоль диагностирована у 30 больных, что составило 28,0% от объединённой группы опухолей. У 12 (40%) из них размер опухоли не превышал 1см. Нами установлена положительная зависимость вероятности выявления фолликулярной опухоли от размера узлового образования щитовидной железы (г5= 0,55; р=0,028) (рис. 4).

- 1

I О

£ £

£ о

3 '5

а о

£ §.

Ь £

о £

к ==

О С

0} О

т ■в-

1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 -0,2

У =-0,1623+ 0,01903 -X Г = 0,84900

' 1 -1

г=0,55; р=0,028

" О О .-—"■""о

Рис

15 20 25 30 35 Диаметр узлового образования,мм

. 4. Вероятность обнаружения фолликулярной опухоли в зависимости от размера узлового образования.

В-клеточная опухоль выявлена у 15 (14,0 %) больных, при этом только у 2 (13,3%) - размер опухоли не превышал 1 см. Установлено, что вероятность выявления в-клеточной опухоли возрастает с увеличением размеров узла (г5= 0,65; р=0,08). Данная закономерность объясняется, как и при фолликулярных опухолях, активностью гиперпластических процессов в больших длительно существующих узлах.

Дисплазия клеток фолликулярного эпителия различной степени выраженности (подозрение на рак) определена у 20 пациентов, что составило 18,7% от всех выявленных опухолей, у 8 (40,0 %) из них размер образования не превышал 1 см. Обнаружена сильная положительная зависимость вероятности выявления дисплазии клеток фолликулярного эпителия (подозрения на рак) от размера узлового образования (г5= 0,85; р=0,0004).

Для изучения вопроса о целесообразности выполнения ТАБ у пациентов с образованиями до 1 см мы провели сравнительный анализ цитологических заключений, полученных с помощью ТАБ под контролем УЗИ, в узловых образованиях до 1 см и более 1 см при одно - и многоузловом зобе.

Первую основную группу составили 552 пациента с одиночными узловыми образованиями размером до 1 см, первую контрольную группу - 642 пациента с одиночными образованиями большего размера (табл. 5).

Таблица 5

Цитологическая структура солитарных узлов до 1 см и более 1 см

Категория Цитологические заключения 1-я основная, п=552 1-я контрольная, п=642 Уровень значимости отличий

абс. % абс. %

А Коллоид 194 35,1 157 24,5 X2—15,8; р=0,0001

Б Коллоидный зоб 172 31,2 228 35,5 Х2=2,3; р—0,13

Кистозный зоб 62 11,2 111 17,3 р=0,004

АИТ 75 13,6 88 13,7 Х2=0; р=0,98

В Фолликулярная опухоль 12 2,2 18 2,8 Х2=0,26; р=0,61

В-клеточная опухоль 2 0,4 13 2,0 х2=5,34; р=0,021

Подозрение на рак 8 1,4 12 1,9 Х2=0,11; р=0,74

Г Папиллярный рак 27 4,9 15 2,3 х-4,98; р=0,026

«Подозрительный» и «злокачественный» результат 49 8,9 58 9,0 х2=0; р=0,99

«Злокачественный» и «подозрительный» результат у пациентов 1-й основной группы получен у 49 пациентов (8,9%), в контрольной - у 58(9,0%). Достоверных отличий в выявлении объединённой группы опухолей не получено (уМ); р=0,99), хотя при анализе отдельных видов опухолей отличия есть.

Папиллярный рак достоверно чаще выявлен в узловых образованиях размером до 1 см (27 больных, 4,9%), чем в узлах большего размера (15 больных, 2,3%) (х2=4,98; р=0,026).

Фолликулярная опухоль незначительно чаще выявляется в образованиях большего размера (18 больных, 2,8%), чем в узлах до 1 см (12 больных, 2,2%) Сс2=0,26;р=0,61).

В-клеточная опухоль чаще определяется в узловых образованиях больше 1 см (13 больных, 2,0%), по сравнению с узлами меньшего размера (2 больных, 0,4%)(х2=5,34; р=0,021).

Следующая группа представлена множественными узлами: вторая основная - узлы до 1 см (367), вторая контрольная - узлы более 1 см (374) (табл. 6).

Таблица 6

Цитологическая структура многоузлового зоба размером до 1 см и более 1 см

Категория Цитологические заключения 2-я основная, п=367 2-я контрольная, п=374 Уровень Значимости отличий

абс. % абс. %

А Коллоид 141 38,4 63 16,8 р=0,0012

Коллоидный зоб 97 26,4 128 34,2 хг=4,96; р=0,026

Б Кистозный зоб 48 13,1 84 22,5 х2=Ю,5; р=0,004

АИТ 60 16,3 72 19,3 Х2=0,88; Р=0,35

Фолликулярная опухоль 6 1,6 10 2,7 Х2=0,52; р=0,47

В В-клеточная опухоль 3 0,8 6 1,6 Х2=0,41; р=0,52

Подозрение на рак 2 0,5 1 0,3 Х2=0,00; р=0,987

Г Папиллярный рак 10 2,7 10 2,7 Х2=0,03; р=0,854

«Подозрительный» и «злокачественный» результат 21 5,7 28 7,5 Х2=0,67; р=0,413

Во второй основной группе (с множественными узловыми образованиями размером до 1см) опухоли и подозрение на рак выявлены у 21 пациента (5,7%), во 2-й контрольной группе - у 28 (7,5%). Достоверных отличий в выявлении объединённой группы опухолей не получено (х2=0,67; р=0,413). При анализе по отдельным видам опухолей при множественных узловых образованиях статистически значимых зависимостей выявления их от размера узловых образований также не установлено.

Третью группу исследования составили 309 пациентов с многоузловым зобом в обеих долях, у которых размер узлового образования в одной доле менее 1 см, а в другой более 1 см (табл. 7). При анализе результатов цитологического исследования у больных третьей группы отдельно по долям выявлены следующие закономерности.

«Злокачественный» и «подозрительный» результат в узловых образованиях до 1 см выявлен у 5,2%, в узлах большего размера у 5,8%. Достоверных отличий в выявлении объединённой группы опухолей не получено. Это ещё раз доказывает необходимость обследования не только клинически значимых пальпируемых узлов, но и непальпируемых.

Таблица 7

Цитологическая структура многоузлового зоба (размер узла в одной доле до 1 см, в другой более 1 см)

Категория Цитологическая структура Группа с узлами до 1 см, п=309 Группа с узлами более 1 см,п=309 Уровень Значимости отличий

абс. % абс. %

А Коллоид 145 46,9 77 24,9 Х^З.9; р=0,0001

Б Коллоидный зоб 74 23,9 94 30,4 Х^ЗД р=0,86

Кистозный зоб 43 13,9 82 26,5 Х-14,5; р=0,0001

АИТ 31 10,0 38 12,3 Х2=0,59; р=0,44

В Фолликулярная опухоль 5 1,6 4 1,3 Х2=0,52; р=0,47

В-клеточная опухоль 2 0,6 5 1,6 X,2—0,58; р=0,45

Подозрение на рак 3 1,0 3 1,0 Х2=0; Р=1

Г Папиллярный рак 6 1,9 6 1,9 х2=0; Р=1

«Подозрительный» и «злокачественный» результат 16 5,2 18 5,8 Х2=0,03; р=0,86

При анализе второй и третьей групп больных с множественными узловыми образованиями щитовидной железы отмечаются такие же особенности выявляемой морфологической структуры в основной и контрольной группе, как и в первой, но при этом уменьшается процент выявленного рака.

Максимальный процент выявленного папиллярного рака отмечен у пациентов 1-ой основной группы с одиночными узловыми образованиями размером до 1см, что еще раз доказывает необходимость обследования пациентов с непальпируемыми образованиями. В большей степени настораживают солитарные узлы, чем множественные.

У пациентов с множественными узлами (2-я и 3-я группы) процент выявленного рака щитовидной железы в узлах до 1 см точно такой же, как и в узлах более 1 см (рис.5).

10,0% -] 8,0% -6,0% -4,0% • 2,0% •

0,0% ■

8,9 % 9,0%

4,0%

4,9%

6,7%

2,3%

5,7%

3,0%

2,7%

7,5%

4,8%

2,7%

5,2% 5,8%

3,3%

1,9%

3,9%

1,9%

1 основная 1 контрольная 2 основная 2 контрольная 3 основная 3 контрольная группа труппа группа группа группа группа

В "Злокачественный" результат □"Подозрительный" результат

Рис. 5. «Злокачественный» и «подозрительный» результат у пациентов основной и контрольной групп

У 76 пациентов с множественными узловыми образованиями в обеих долях с «подозрительным» и «злокачественным» результатом проанализирована сочетанная патология, выявленная в другой доле.

При папиллярном раке щитовидной железы в одной доле, в другой доле в 30 % выявляется коллоидный зоб, в 16,6% - коллоидно-кистозный зоб, в 10%-АИТ.

При фолликулярной опухоли щитовидной железы сочетанная патология в другой доле представлена следующим образом: коллоидный зоб -27,3%, коллоидно-кистозный зоб - 18,2%, АИТ - не выявлен.

При в-клеточных опухолях щитовидной железы: коллоидный зоб выявлен в 26,7%, коллоидно-кистозный зоб - 6,7%. У одной пациентки с в-клеточной опухолью в одной доле, в другой доле выявлен АИТ, но при гистологическом исследовании после операции диагноз не подтверждён.

Таким образом, анализ сочетанной патологии у больных с опухолями щитовидной железы показал, что коллоидный и коллоидно-кистозный зоб выявляется одинаково часто при всех видах опухолей, а АИТ достоверно чаще ассоциирован с папиллярным раком.

Из 2244 пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы «подозрительный» и «злокачественный» результат выявлен у 183, в том числе у 80(7,5%) из 1073 с непальпируемыми узлами и 103(8,9%) из 1171 пациента с пальпируемыми узлами (х2=1Д7; р=0,28).

Все больные (183) с выявленными опухолями и подозрением на рак щитовидной железы направлены в областной онкологический центр, из них обратилось 150 (82,0%), после пересмотра цитологических препаратов диагноз не подтвержден у 24 (16,0%). Было оперировано 126 больных, из них рак щитовидной железы при гистологическом исследовании установлен у 102

(80,9%) больных. Оценка достоверности результатов, полученных при цитологическом исследовании, проводилась путём сравнения с результатами гистологического исследования препаратов у 126 оперированных больных.

Папиллярный рак после операции подтверждается в 98,4% случаев. У пациентов с фолликулярной опухолью при плановом гистологическом исследовании после операции фолликулярный рак диагностирован в 69,7%. Среди пациентов с в-клеточной опухолью после операции рак установлен у 43,8%. Этот вид светлоклеточных опухолей при гистологическом исследовании относится к группе фолликулярных карцином, однако имеются единичные наблюдения светлоклеточного варианта папиллярного рака. Среди больных с дисплазией клеток фолликулярного эпителия различной степени (подозрением на рак) после операции рак щитовидной железы установлен в 71,4% случаев.

Таким образом, рак щитовидной железы выявляется одинаково часто как в пальпируемых узловых образованиях, так и непальпируемых, что доказывает необходимость обследования пациентов с непалыгаруемыми узлами размером до 1 см. У пациентов с непальпируемыми узловыми образованиями диагностический поиск в большей степени направлен на выявление папиллярного рака, доля которого по результатом цитологического заключения составляет 39,3%, а в группе прооперированных больных 60,8%.

Анализ результатов лечения больных с кистозными образованиями размером до 1 см путём эвакуации их содержимого под контролем УЗИ показал его эффективность в сравнении с контрольной группой.

Динамику оценивали «положительной», если киста исчезала или уменьшались в объёме на 'А. Если объём кисты не изменялся, то результат оценивали, как «без динамики». «Отрицательная динамика» - это увеличение размера либо их количества или возникновение рецидива. Эффективность лечения оценивали в динамике: через 1 неделю, 1, 3, 6 и 12 месяцев после эвакуации содержимого кисты.

Через 1 неделю после полной эвакуации содержимого кист у 89,4% пациентов при УЗИ они уменьшились более чем на половину или совсем не обнаруживались. Через 1 месяц достигнутый результат сохранился у 79,7% пациентов, у 20,3% больных кисты наполнялись вновь. Через 3 месяца кисты уменьшились на половину или не определялись уже у 76,4% пациентов, а рецидивировали у 22,8%. Через 6 месяцев положительная динамика наблюдалась у 71,5% пациентов, без динамики - у 26,8%, а отрицательная динамика наблюдалась у 1,6% пациентов. Через 12 месяцев кисты уменьшились в объёме наполовину или не обнаруживались у 2/3 пациентов, рецидив отмечен у 1/3, а отрицательная динамика - у 3,3% пациентов.

В контрольной группе процесс протекал волнообразно: первые 3 месяца у 85,3% пациентов существенных перемен не наблюдалось, у 13,7% динамика была отрицательная, что выразилось в увеличении размеров кистозной полости. Через 6 месяцев у 2,1 % пациентов кистозные образования умень-

шились в размерах, у 68,4% динамики не наблюдалось и у 29,5% пациентов отмечено увеличение размеров кистозных образований.

Через год наблюдения положительная динамика отмечена у 3,2% пациентов контрольной группы, что проявилось уменьшением размеров кисты на 1/2 от первоначального размера. У 64,2% пациентов динамики не наблюдалось, что составило практически 2/3 контрольной группы. У 32,6% пациентов отмечена отрицательная динамика, что выразилось в увеличении кистозной полости на 1/3 от первоначального объёма и появлением пристеночного компонента у 5 (5,3%) из них.

Таким образом, пункция и аспирация содержимого солитарных кист размером до 1 см, будучи важным элементом их исследования, в 2/3 случаев является и методом их лечения. Если механизмы кистообразования к этому моменту угасли, то с помощью этого метода достигается стойкий эффект. Если они сохранились, возможно использование склеротерапии этанолом.

На основании проведенного исследования разработан и внедрён в практику лечебно-диагностический алгоритм для пациентов с непальпируе-мыми узловыми образованиями щитовидной железы (рис. 6).

Лечебно-диагностический алгоритм для пациентов с непальпируемыми узловыми образованиями щитовидной железы Узел в щитовидной железе до 5 мм

• Одиночное кистозное образование на фоне неизменённой ткани щитовидной железы - пункционная биопсия, эвакуация коллоида под контролем УЗИ, нарушение целостности капсулы кисты для предупреждения формирования из неё узла. Большой диагностической ценности содержимое кисты не имеет, так как практически не содержит клеток.

• Одиночное узловое образование на фоне неизмененной ткани щитовидной железы - контроль УЗИ через 3 месяца, в последующем - 1 раз в 6 месяцев. При росте узла - его пункционная биопсия под контролем УЗИ.

• Множественные кистозные и узловые образования - в регионе йодного дефицита использование препаратов йода. У пожилых больных - только динамическое наблюдение. Контроль УЗИ через 6 мес., при росте образования - его пункционная биопсия под контролем УЗИ.

• Одиночные и множественные кистозные и узловые образования на фоне аутоиммунного тиреоидита (Т 1 1 1 , Т АТ-ТПО) - лечение L-тироксином для компенсации гипотиреоза. При росте образования - пункционная биопсия под контролем УЗИ узлов для исключения опухоли.

Узел в щитовидной железе более 5 мм При узлах более 5 мм показана пункционная биопсия под контролем УЗИ. При получении неинформативных мазков - повторная пункция.

• Одиночное кистозное образование - эвакуация содержимого. При наличии пристеночного компонента проводится прицельная биопсия его до и

после эвакуации. Через 1 неделю - контрольное УЗИ щитовидной железы, в зависимости от степени наполнения кисты определяются показания к склеротерапии.

• Множественные узловые образования - пунктируются все, при большом их количестве выбираются для биопсии образования с учётом их эхоген-ности, размеров, наличия кальцинатов, неправильности формы или неровности капсулы.

Рис. 6. Лечебно-диагностический алгоритм при непальпируемых узловых образованиях щитовидной железы

При получении доброкачественного результата - оперативное лечение не показано. Контроль УЗИ через 6 мес., при росте образования - ТАБ под контролем УЗИ. При получении «злокачественного» результата показано оперативное лечение, независимо от размера узлового образования. При получении неинформативного результата - повторная ТАБ под контролем УЗИ.

При получении «подозрительного» результата (фолликулярная опухоль, в-клеточная опухоль, дисплазия клеток фолликулярного эпителия) - показано дообследование. Больным проводится сцинтиграфия, УЗИ лимфатических узлов шеи, цветное допплеровское картирование щитовидной железы, определение уровня антител к тиреоглобулину и АТ-ТПО. После дополнительного обследования пациентов с «подозрительным» результатом распределяем на две группы: группа низкого риска и группа высокого риска.

В группу низкого риска относятся пациенты с аутоиммунным тиреои-дитом, которым при цитологическом исследовании поставлен диагноз фолликулярной или в-клеточной опухоли. Диагноз в-клеточной и фолликулярной опухоли можно считать сомнительным при наличии у больного АИТ, так как неопластическая пролиферация в-клеток - характерный цитологический признак АИТ. С целью дифференциальной диагностики, возможно лечение ти-реоидными препаратами с последующим УЗИ контролем через 3-4 мес. При «ложном» узлообразовании на фоне АИТ наблюдается положительная дина-

мика по УЗИ. При наличии у пациента истиной опухоли ультразвуковая картина не меняется или наблюдается рост образования.

В группу высокого риска относятся пациенты с гипоэхогенными узловыми образованиями неправильной формы, с неровными контурами и наличием кальцинатов. Этой категории пациентов показано оперативное лечение.

Факторы, повышающие вероятность наличия рака:

- облучение головы и шеи в анамнезе;

- медуллярный рак или папиллярный рак у родственников;

- возраст моложе 30 лет, у пациентов с одиночными узловыми образованиями на фоне не изменённой ткани щитовидной железы;

- динамика роста узлового образования;

- шейная лимфоаденопатия.

По нашим данным, полученным в регионе лёгкого йодного дефицита:

- средний возраст мужчин с выявленным раком щитовидной железы составил 49,3 ± 10,8, женщин - 49,9 ± 12,8 лет;

- частота выявленного рака щитовидной железы в одиночных узловых образованиях и на фоне многоузлового зоба статически значимо не отличалась у мужчин и женщин в разных возрастных группах;

- рак щитовидной железы выявляется одинаково часто как в пальпируемых узловых образованиях, так и в непальпируемых;

- у молодых людей (до 30 лет) рак достоверно чаще выявляется в соли-тарных узлах, а у лиц старшего возраста одинаково часто как в солитарных узлах, так и на фоне многоузлового зоба;

- при одиночных узловых образованиях вероятность выявления фолликулярной опухоли, в-клеточной опухоли возрастает с увеличением размеров узла;

- папиллярный рак чаще выявляется в непальпируемых узловых образованиях размером до 1 см, вероятность его выявления уменьшается с увеличением размера узла;

- максимальный процент выявленного папиллярного рака отмечен у пациентов с одиночными непальпируемыми узловыми образованиями размером до 1см;

- при многоузловом зобе вероятность выявления рака щитовидной железы одинаковая как в клинически значимом пальпируемом узле, так и клинически не значимом размером до 1 см;

- АИТ достоверно чаще ассоциирован с папиллярным раком;

- диагноз в-клеточной и фолликулярной опухоли можно считать сомнительным при наличии у больного АИТ.

Диагностический поиск у больных с непальпируемыми узловыми образованиями направлен в большей степени на раннее выявление папиллярного рака, поэтому врачей должны настораживать гипоэхогенные узловые образования неправильной формы, с неровными контурами и (или) наличие кальцинатов.

ВЫВОДЫ

1. Использование тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ позволяет достоверно исключить опухоль, следовательно, уменьшить количество ненужных оперативных вмешательств при узловых образованиях щитовидной железы. Тонкоигольная аспирационная биопсия без контроля УЗИ в большинстве случаев не оправдывает себя как метод обследования пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы.

2. Распространённость большинства узловых форм тиреоидной патологии статистически значимо не различается при солитарном и многоузловом зобе.

4. Рак щитовидной железы выявляется одинаково часто как в пальпируемых узловых образованиях, так и непальпируемых, что доказывает необходимость обследования пациентов с непальпируемыми узловыми образованиями размером до 1 см.

5. Пункция и аспирация содержимого солитарных кист размером до 1 см, будучи важным элементом их исследования, является в 2/3 случаев и методом их лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Тонкоигольная аспирационная биопсия без контроля УЗИ не должна применятся при обследовании пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы.

2. При непальпируемых узловых образованиях щитовидной размером более 5 мм необходимо проводить ТАБ под контролем УЗИ, так как рак щитовидной железы выявляется одинаково часто как в пальпируемых, так и в непальпируемых узловых образованиях.

3. При гипоэхогенных узловых образованиях, неправильной, с неровными контурами и (или) наличие кальцинатов выявленных при ультразвуковом исследовании, необходимо выполнить тонкоигольную аспирационную биопсию не зависимо от размера узлового образования для исключения папиллярного рака щитовидной железы.

4. При многоузловом зобе необходимо исследовать не только клинически значимые узлы, но и все подозрительные на опухоль по ультразвуковой картине образования.

5. Рекомендуется осуществлять пункцию и аспирацию содержимого солитарных кист размером до 1 см как метод их лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Воробьёв И.Н. Организационные технологии создания специализированной службы по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы [Текст] / И.Н Воробьёв, И.Г. Федотов, Е.С. Трегубов // Екатеринбурский консультативно-диагностический центр: итоги 15-летней деятельности в практическом здравоохранение. Сборник научных трудов. - Екатеринбург, 2004. -С.43-49.

2. Воробьёв И.Н. Стационарзамещающие технологии при узловом зобе [Текст] / И.Н.Воробьёв, О.В. Киршина, И.Г. Федотов // «Стационарозаме-щающие технологии. Амбулаторная хирургия». - 2004. - № 4. - С 36-37.

3. Воробьёв И.Н. Лечебно-диагностический алгоритм при непальпируемых узловых образованиях щитовидной железы [Текст] / И.Н.Воробьёв, О.В. Киршина П Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сборник трудов 5 научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа, посвященной 85-летию 354 окружного военного клинического госпиталя. - Екатеринбург, 2005. - С. 107-108.

4. Воробьёв И.Н. Диагностика и лечение непальпируемых узловых образований щитовидной железы [Текст] / И.Н.Воробьёв // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Материалы 60 межвузовской научно-практической конференции молодых учёных и студентов. - Екатеринбург, 2005. - С.333-334.

5. Воробьёв И.Н. Малоинвазивные технологии под контролем УЗИ в лечении непальпируемых узловых образований щитовидной железы [Текст] / И.Н. Воробьёв, О.В. Киршина. Хирургия минидоступа. Материалы Уральской межрегиональной научно-практической конференции. - Екатеринбург, 2005. - С.97-98.

6. Воробьёв И.Н. Диагностика и лечение непальпируемых узловых образований щитовидной железы [Текст] / И.Н.Воробьёв, О.В. Киршина, В.М. Васьков // Материалы пятнадцатого Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием - Рязань, 2005. - С.83 - 88.

7. Воробьёв И.Н. Ранняя диагностика рака щитовидной железы [Текст] / И.Н.Воробьёв, О.В. Киршина. Специализированная медицинская помощь. Сборник трудов юбилейной научно-практической конференции, посвящён-ной 75-летию медицинской службы и 10-летию госпиталя ГУВД Свердловской области. - Екатеринбург, 2005. - С.596-598.

8. Воробьёв И.Н. Диагностика и лечение непальпируемых узловых образований щитовидной железы [Текст] / И.Н. Воробьёв, В.А. Серебренников, О.В. Киршина // Материалы ежегодной конференции Межрегиональной Диагностической Медицинской Ассоциации «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях». - Тула, 2005. -С. 184-187.

9. Воробьёв И.Н. Малоинвазивные технологии под контролем УЗИ в диагностике и лечении непальпируемых узловых образований щитовидной железы [Текст] / И.Н. Воробьёв, О.В. Киршина, И.Г. Федотов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2006. - № 3. - С.141-142.

10. Воробьёв И.Н. Вероятность выявления рака в непальпируемых узловых образованиях щитовидной железы [Текст] / И.Н.Воробьёв, О.В. Киршина, В.М. Васьков, Г.А. Гинзбург // Рак щитовидной железы и эндемический зоб. Материалы межрегиональной конференции с международным участием. -Екатеринбург. - 2007. - С. 166 - 167.

11. Воробьёв И.Н. Анализ эффективности амбулаторной диагностики рака щитовидной железы при непальпируемых узловых образованиях щитовидной железы [Текст] / И.Н.Воробьёв, О.В. Киршина // «Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия». - 2007. - № 4. - С.54-55.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АТ-ТПО - антитела к тиреоидной пероксидазе

АТ-ТГ - антитела к тиреоглобулину

АИТ - аутоиммунный тиреодит

С195% - 95% доверительный интервал

МЙУ - медиана йодурии

г - Коэффициент ранговой корреляции Спирмена

1 - Критерий Стыодента

р - точечный критерий Фишера

X2 - критерий хи-квадрат

ПМ - свободный тироксин

ГСЗ - свободный трийодтиронин

ТТГ - тиреотропный гормон

Т АБ - тонкоигольная аспирационная биопсия

ЩЖ - щитовидная железа

ВОРОБЬЁВ Игорь Николаевич

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НЕПАЛЬПИРУЕМЫХ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГОУ ВПО УГМА Росздрава от 24.12.08.

Подписано в печать 24.12.2008г. Формат 60x84 1/16 Уся. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №57. Отпечатано в типографии УГМА, г. Екатеринбург, ул. Репина, д.З.

Оглавление диссертации Воробьев, Игорь Николаевич :: 2009 :: Екатеринбург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ .•.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1 Основные понятия и классификации.

1.2 Распространённость непальпируемых узловых образований щитовидной железы

1.3 Узловой зоб и рак щитовидной железы.

1.4 Распространённость рака щитовидной железы и его медико-социальное значение

1.5 Диагностика узловых образований щитовидной железы.

1.6 Малоинвазивные технологии в лечении доброкачественных образований щитовидной железы.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.-.

2.1 Основные этапы исследования и принципы формирования исследуемых групп.

2.2 Методы исследования.

2.3 Методы статистического анализа

Глава 3. ТОНКОИГОЛЬНАЯ АСПИРАЦИОННАЯ БИОПСИЯ В ДИАГНОСТИКЕ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Глава 4. ОСОБЕННОСТИ ЦИТОЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ НЕПАЛЬПИ-РУЕМЫХ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИИ ЩИТОВИДНОИ ЖЕЛЕЗЫ

4.1. Анализ цитологической структуры солитарного и многоузлового зоба.

4.2. Зависимость результатов цитологических исследований от размера узловых образований щитовидной железы.

4.3. Сравнительный анализ цитологической структуры пальпируемых и непальпируемых узловых образований.

4.4. Сопоставление результатов цитологического и гистологического исследований опухолей щитовидной железы.

Глава 5. ЛЕЧЕНИЕ НЕПАЛЬПИРУЕМЫХ КИСТОЗНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Воробьев, Игорь Николаевич, автореферат

Актуальность проблемы. Пальпируемые узловые образования щитовидной железы встречаются у 4,6-7,0 % взрослого населения (Дедов И.И., 2000; Rolla А., 1995). При ультразвуковом исследовании щитовидной железы узловые образования выявляются у 30-50 % обследуемых, большая часть которых размером до 1 см в диаметре, как правило, не пальпируются (Singer Р., 1996; Cases J. et al., 2000).

В настоящее время нет единого мнения в отношении тактики обследования и лечения пациентов с непальпируемыми узловыми образованиями щитовидной железы.

Терапевты-эндокринологи, учитывая большую распространённость узлового зоба среди населения, предлагают больным с непальпируемыми узловыми образованиями щитовидной железы в размере до 1 см не проводить тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) под контролем УЗИ, а только наблюдать узел в динамике (Дедов И.И., 2003).

Онкологи для ранней диагностики рака щитовидной железы проводят биопсию под контролем УЗИ всем больным, независимо от размеров узла, так как рак щитовидной железы на ранних стадиях протекает под маской непальпи-руемых узловых образований. В 12,5 - 19,8% случаев у больных с одно- и многоузловым зобом непальпируемые узловые образования размером до 1 см в диаметре, выявленные при УЗИ, оказываются злокачественными опухолями (Ольшанский О.В.,1999; Семиков В.И., 2005).

Микрокарцинома щитовидной железы (опухоль размером до 1 см) представляет раннюю стадию злокачественного процесса и иногда может сразу приобретать агрессивное течение, проявляющееся в инвазивном росте и метастазировании. Инвазия микрокарциномы в капсулу щитовидной железы обнаруживается у 4 — 10 % больных (Лушников Е.Ф., 2003). Регионарные метастазы микрокарциномы обнаруживаются в 8,1 % случаев (Привалов В.А., 2005). Гематогенные метастазы выявляются у 0,4 - 2,1 % больных (Rassael Н., 1998; Sugitani I., 1998). С точки зрения онкологов, длительное и необоснованное наблюдение за узловыми образованиями без применения современных диагностических методик становится причиной поздней диагностики рака щитовидной железы (Афанасьева З.А., 2005).

Ещё один аргумент в пользу активной тактики при узловом зобе - данные о росте частоты рака щитовидной железы среди больных с узловым зобом, длительное время находившихся под наблюдением (Грановская A.M., 2001). Кроме того, «оккультный» или «скрытый» рак щитовидной железы, составляющий 12— 15% всех её опухолей, может проявляться клинически обширными регионарными, а иногда и отдаленными метастазами, хотя первичная опухоль в щитовидной железе не пальпируется, а выявляется только при ультразвуковом исследовании (Семиков В.И., 2005).

В связи с этим на современном этапе акцент в тиреоидологии сместился с мануальных методов обследования к инструментальным, и возникла необходимость проведения углублённого анализа с целью выработки современной тактики в отношении узловых образований щитовидной железы с учетом как онкологических, так и хирургических аспектов проблемы.

Цель исследования

Задачи исследования

2. Сравнить цитологическую структуру узлового и многоузлового зоба.

3. Сопоставить вероятность обнаружения основных узловых форм тиреоид-ной патологии с размером узла.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале доказана эффективность и целесообразность ТАБ непальпируемых узловых образований щитовидной железы под контролем УЗИ.

Рассчитана вероятность обнаружения основных узловых форм тиреоид-ной патологии в зависимости от размера узла.

Установлено, что рак щитовидной железы выявляется одинаково часто как в пальпируемых узловых образованиях, так и в непальпируемых.

Доказано, что у пациентов с непальпируемыми узловыми образованиями диагностический поиск в большей степени должен быть направлен на выявление папиллярного рака щитовидной железы.

Определена вероятность выявления рака щитовидной железы в солитар-ных узлах и на фоне многоузлового зоба в разных возрастных категориях.

Практическая значимость

Определена возможность и целесообразность тонкоигольной аспираци-онной биопсии непальпируемых узловых образований щитовидной железы.

Определено значение пункции и аспирации содержимого солитарных кист щитовидной железы размером до 1 см.

Разработан диагностический алгоритм при непальпируемых узловых образованиях щитовидной железы.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу Муниципального учреждения «Екатеринбургский консультативно-диагностический центр», «Свердловский областной онкологический диспансер».

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на Областной юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75- летию онкологической службы Свердловской области (Екатеринбург, 2005), на ассоциации эндокринологов Свердловской области (Екатеринбург, 2005), на 60-ой межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов (Екатеринбург, 2005), на I Съезде специалистов ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2006), на межрегиональной конференции с международным участием « Рак щитовидной железы, эндемический зоб» (Екатеринбург, 2007).

Положения, выносимые на защиту:

2. Цитологическая структура солитарного и многоузлового зоба не имеет статистически значимых отличий.

4. Рак щитовидной железы выявляется одинаково часто как в пальпируемых узловых образованиях, так и в непальпируемых узлах размером до 1-см.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК — 2.

Структура и объём диссертации

Работа изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами, 18 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Указатель литературы содержит 173 источника, из них 95 - отечественного и 78 — иностранного содержания.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургические аспекты диагностики и лечения непальпируемых узловых образований щитовидной железы"

ВЫВОДЫ

1. Тонкоигольная аспирационная биопсия без контроля УЗИ в большинстве случаев не оправдывает себя, как метод обследования пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы. Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ позволяет достоверно исключить опухоль щитовидной железы.

2. Частота узловых форм тиреоидной патологии статистически значимо не различается при солитарном и многоузловом зобе.

3. При одиночных узловых образованиях вероятность выявления коллоидного зоба, фолликулярной опухоли, В-клеточной опухоли возрастает с увеличением размера узла. Папиллярный рак чаще выявляется в непальпируемых узловых образованиях до 1 см, вероятность его выявления уменьшается с увеличением узла.

5. Пункция и аспирация содержимого солитарных кист щитовидной железы размером до 1 см, будучи важным элементом исследования, является в 2/3 случаев и методом их лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование тонкоигольной аспирационной биопсии без контроля УЗИ не эффективно при обследовании пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы.

2. При непальпируемых узловых образованиях щитовидной железы необходимо проводить тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем УЗИ, так как рак щитовидной железы выявляется одинаково часто как в пальпируемых, так и в непальпируемых узлах.

3. При гипоэхогенных узловых образованиях щитовидной железы, неправильной формы, с неровными контурами, и (или) при наличии кальцина-тов, выявленных при УЗИ, показана тонкоигольная аспирационная биопсия не зависимо от размера узла.

5. При солитарных кистах размером до 1 см показана пункция и аспирация их содержимого как метод лечения.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Воробьев, Игорь Николаевич

1. Абдулхалимова М. М. Диагностика узловых образований щитовидной железы с использованием современных методов исследования Текст. / М. М. Абдулхалимова, В. В. Митьков, В. О. Бондаренко и др. // Ультразвуковая диагностика. 1999. - № 3. - С.69-81.

2. Александров Ю. К. Система раннего, активного выявления, хирургического лечения и реабилитации больных с узловым зобом в эндемическом очаге: Автореф. дисс. д-ра мед. наук / Ю. К. Александров. -М., 1997. -43 с.

3. Алиев 3. О. Узловые эутиреоидные образования щитовидной железы: распространенность, диагностика и лечение Текст. / 3. О. Алиев, Р. Б. Мумлад-зе, И. Н. Марков // Современные аспекты хирургической эндокринологии:

4. Материалы девятого (одиннадцатого) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. — Челябинск, 2000. — С. 20 — 21.

5. Амирова Н.М. Тактика и объем операций у больных с узловыми образованиями щитовидной железы: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / Н.М. Амирова.- Саратов, 1996. — 32 с.

6. Афанасьева З.А. О причинах запущенности рака щитовидной железы Текст. / З.А. Афанасьева, Ш.Ш. Юсупова, К.Т. Шакиров // Материалы пятнадцатого Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием. Рязань , 2005. С. 31.

7. Барсуков А.Н. О возможности прогноза результата лечения при чрескожной склерозирующей терапии этанолом доброкачественных образований щитовидной железы Текст. / А.Н. Барсуков // Вестник Смоленской медицинской академии. 2003. - № 1. - С. 5-10.

8. Богатырёв О.П. Рак щитовидной железы в структуре тиреопатий Текст. / О.П. Богатырёв, М.Е. Белошицкий, Т. А. Бритвина // Высокие медицинские технологии в эндокринологии. Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов. Москва, 2006.- С 284.

9. Брейдо И.С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы Текст. / И.С. Брейдо. СПб.: Гиппократ, 1998. - 336с.

10. Бронштейн М.Э. Рак щитовидной железы Текст. / М.Э Бронштейн // Проблемы эндокринологии. 1997. - №6.-С. 33 -37.

11. Бронштейн М.Э. Морфологические особенности тиреоидной ткани при многоузловом эутиреоидном зобе Текст. / М.Э. Бронштейн, А.Д. Макаров, A.M. Артемова // Проблемы эндокринологии. — 1994. №2. — С.36-39.

12. Бронштейн М.Э. Цитологическая диагностика заболеваний щитовидной железы Текст. / М.Э. Бронштейн // Проблемы эндокринологии. 1994. - №3 -С.30-38.

13. Бубнов А.Н. Заболевания щитовидной железы Текст. / А.Н. Бубнов, А.С. Кузьмичев, Е.Н. Гринева СПб., 2002. - 107с.

14. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы Текст. / Е.А. Валдина. -СПб., 2001.-416с.

15. Ветшев П.С. Возможности предоперационной морфологической верификации при узловых эутиреоидных образованиях щитовидной железы Текст. / П.С. Ветшев, О.С. Шкроб, К.Е. Чилингариди // Хирургия. 1998. - №2. -С.4-8.

16. Ветшев П.С. Малоинвазивные технологии в лечении доброкачественных образований щитовидной железы Текст. / П.С. Ветшев, К.Е. Чилингариди, М.Ю.Черепенин // Хирургия. 2002. - №7. - С.61-64.

17. Ветшев П.С. Тонкоигольная аспирационная биопсия образований щитовидной железы Текст. / П.С. Ветшев, О.С. Шкроб, К.Е. Чилингариди // Хирургия. 1995. - №3. - С.34-37.

18. Ворохобина Н.В. Особенности диагностики и тактики лечения больных с некоторыми формами узлового зоба Текст. / Н.В. Ворохобина, А.Н. Бубнов, Е.А. Волкова // Тезисы докладов 3-й Всероссийской научно-практической конференции. Пермь, 2000. - С.94-95.

19. Воскобойников В.В. Отдаленные результаты хирургического лечения больных многоузловым эутиреоидным зобом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. / В.В. Воскобойников М., 2000. - 27с.

20. Герасимов Г.А. Дифференциальная диагностика и выбор метода лечения при узловом зобе Текст. / Г.А. Герасимов, Е.А. Трошина // Проблемы эндокринологии. 1998. - №5. - С.35-41.

21. Грановская A.M. Аутоиммунный тиреоидит, узловой зоб и рак: тактика лечения Текст. / A.M. Грановская, И.И. Кочергина, С.В. Леонова // Матиериалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов. СПб., 2001. — С.294.

22. Дедов И.И. Диагностика и лечение узлового зоба Текст. / И.И. Дедов, Е.А. Трошина, П.В. Юшков Петрозаводск., 2003. - 64с.

23. Дедов И.И. Диагностика, лечение и профилактика узловых форм заболеваний щитовидной железы Текст. / И.И. Дедов, Е.А. Трошина, Г.Ф. Александрова.-М., 1999.-48с.

24. Дедов И.И. Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов (РАЭ) по диагностике и лечению узлового зоба Текст. / Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев, Г. А. Герасимов // Материалы 3-го Всероссийского ти-реоидологического конгресса. М., 2004.

25. Евменова Т. Д., Многоузловой зоб и рак Текст. / Н. П. Бурматов, Н.Н Константинова, М. Б. Андреева // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Тез. VII (IX) Рос. симпозиума по хирургической эндокринологии. Липецк, 1998. - С. 88 - 89.

26. Ершова Г.И. Диагностика и лечебная тактика при узловом зобе Текст. / Г.И. Ершова, И.Н. Москвичева // Клиническая медицина. 2000. - №12. -С.54-56.

27. Заболотская Н.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике Текст. / Н.В. Заболотская // М., 1997. 371с.

28. Зинкевич О.И. Рак щитовидной железы в Ростовской области Текст. / И.В. Зинкевич, В.И. Кудимов // Актуальные проблемы современной эндокринологии: Тез. IV Всерос. конгресса эндокринологов. СПб., 2001. — С. 303.

29. Зубеев П.С. Применение чрескожных инъекций этанола в лечении узловых образований щитовидной железы Текст. / П.С.Зубеев, А.А.Лаганин // Нижегородский медицинский журнал. 2002. -№3. — С.87-92.

30. Ильин А.А. Применение методики склеротерапии с использованием 96 % этилового спирта при лечении узлового зоба у детей и подростков Текст. /

31. A.А. Ильин, Н.В. Желонкина, П.О. Румянцев // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы двенадцатого (четырнадцатого) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии. -Ярославль, 2004. — С.116-118.

32. Калинин А.П. Значение эхографии в диагностике заболеваний щитовидной и околощитовидных желез Текст. / А.П. Калинин, А.А. Филоненко,

33. B.В. Митьков // Мед. радиология. 1990. - Т. 35, №4. - С.56-60.

34. Кирилов JI.M. Опухоли щитовидной железы в Рязанской области Текст. / JI.M. Кирилов, В.Г. Аристархов, Р.В. Аристархов // Материалы IV Всерос. конгресса эндокринологов. СПб., 2001. - С.310.

35. Климченков А.П. Непосредственные и отдаленные результаты деструкции доброкачественных узлов щитовидной железы этанолом Текст. /

36. A.П. Климченков, Т.П. Лебедева, С.А. Пащевский // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы одиннадцатого (тринадцатого) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии. СПб., 2003. - С. 122-127.

37. Кононенко С.Н. Диагностика, показания и результаты хирургического лечения узловых образований щитовидной железы.: Автореф. дис. . док. мед. наук. / С.Н. Кононенко. М., 2001. - 34с.

38. Кононенко С.Н. Хирургическая тактика при доброкачественных узловых образованиях щитовидной железы Текст. / С.Н. Кононенко // Хирургия. -2001. №11. -С.24-26.

39. Кузмичёв А.С. Узловой зоб (диагностика, тактика лечения): Автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.С. Кузмичёв. СПб., 2002. - 44с.

40. Кузнецов Н.С. Отдаленные результаты хирургического лечения больных многоузловым эутиреоидным зобом Текст. / Н.С. Кузнецов, В.Э. Ванушко,

41. B.В. Воскобойников // Хирургия. 2001. - №4. - С.4-9.

42. Ларченко И.А. Врачебная тактика при узловых образованиях щитовидной железы Текст. / И.А. Ларченко, Т.Н. Седова // Кремлевская медицина. Клинический вестник. -2000. № 3. - С.4-9.

43. Душников Е.Ф. Микрокарцинома щитовидной железы Текст. / Е.Ф. Лушни-ков, Б.М. Втюрин, А.Ф. Цыб. М., 2003. - 264 с.

44. Михайлов Ю.М. Выявление рака щитовидной железы при различной её патологии в условиях отделения эндокринной хирургии Текст. / Ю.М. Михайлов, М.Н. Димова, Ф.А. Абрамова // Пробл.эндокр. 1980. - № 3. — С-9-13.

45. Ольшанский О.В. Непальпируемые опухоли щитовидной железы Текст. / О.В. Ольшанский, А.К. Голубцов, С.О. Степанов // Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы: Материалы международного научного форума. Москва, 1999. - С.277-278.

46. Пачес А.И. Рак щитовидной железы Текст. / А.И. Пачес, P.M. Пропп // М., 1995.-372с.

47. Полякова Н.Г. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения доброкачественных узловых форм зоба в Пермском регионе: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.Г. Полякова. Пермь, 2001. - 20с.

48. Привалов В.А. Особенности рака щитовидной железы в эндемическом по зобу районе Текст. / В.А. Привалов, И.Д. Левит, А.А. Сапрыкин // Сов. Медицина. 1988. - № 11. - С. 113 - 115.

49. Романчишен А.Ф. Динамика в тактике, технике и результатах хирургического лечения основных заболеваний щитовидной железы за 25 лет Текст. / А.Ф. Романчишен // Матиериалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов. С-Пб., 2001. - С.366.

50. Саидова Ф.Х. Иммунные нарушения при узловом и многоузловом эутирео-идном зобе Текст. / Ф.Х. Саидова // Материалы III съезда иммунологов и аллергологов СНГ. Сочи, 2000. - С.144.

51. Сейтохунов JI.M. Склерозирующая терапия узлового зоба Текст. / JI.M. Сейтохунов, Л.И. Иванова, Д.С. Рафибеков // Актуальные проблемы современной эндокринологии: Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов. СПб., 2001. - С.383.

52. Селиверстов О.В. Разработка и совершенствование методов лечения послеоперационного рецидивного зоба: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. / О.В. Селиверстов. Челябинск, 2003. - 41с.

53. Селиверстов О.В. Рецидивный зоб Текст. / О.В. Селиверстов, В.А. Привалов // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы девятого (одиннадцатого) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Челябинск, 2000. - С.З88-392.

54. Словарь иностранных слов Текст. М., - 1988.

55. Семиков В.И. Современные принципы лечения больных с узловым зобом Текст. / В.И. Семиков // Врач. 2002. - №7. - С.7-12.

56. Сихарулидзе Э.Н. Оценка эффективности хирургического метода локальной химической деструкции доброкачественных узловых образований щитовидной железы: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Э.Н. Сихарулидзе. Ярославль, 2001. - 18 с.

57. Толпыго В.А. Отдаленные результаты чрескожной склерозирующей терапии 96% этиловым спиртом (этанолом) узлового зоба: Дис. . канд. мед. наук / В.А. Толпыго. Смоленск, 2001. — 121с.

58. Фадеев В. В. Заболевания щитовидной железы в регионе лёгкого йодного дифицита: эпидемиология, диагностика, лечение Текст. / В. В. Фадеев. — М, 2005.-240 с.

59. Хмельницкий О. К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний щитовидной железы Текст. / O.K. Хмельницкий// СПб.: Сотис.- 2002. 287 с.

60. Цыб А.Ф. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы Текст. / А.Ф. Цыб, B.C. Паршин, Г.В. Нестайко. М., 1997. - 332с.

61. Шулутко A.M. Применение склеротерапии при лечении узловых форм зоба Текст. / A.M. Шулутко, В.И. Семиков, И.О. Куликов // Актуальные проблемы современной эндокринологии: Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов. СПб., 2001. - 418с.

62. ААСЕ clinical practice guidelines for the diagnosis and management of thyroid nodules Text. // Endocrine Practice. 1996. Vol. № 1 P. 78-84.

63. AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules Text. // Endocr. Pract. 2006. Vol. №. 12. P. 63-102.

64. Bartos M. The influence of a single ethanol injection on normal thyroid tissue of the rat Text. / M. Bartos, L. Pomorski // Cytobios. 2000. - Vol.101. - №397. -P.123-130.

65. Belfiore A. Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid Text. / A. Belfiore, G.L. La Rosa //Endocrinol.Met.Clin. North.Am. -2001. Vol. 30. - P.361-400.

66. Bennedbaek F.N. Diagnosis and treatment of the solitary thyroid nodule: Results of a European survey Text. / F.N. Bennedbaek, H. Perrid, L. Hegedus // Clin. Endocrinol. 1999. - Vol. 50. - №3. - P.357-363.

67. Bennedbaek F.N. Percutaneous ethanol injection therapy in benign solitary solid cold thyroid nodules: a randomized trial comparing one injection with three injection Text. / F.N. Bennedbaek, L. Hegedus // Thyroid. 1999. - Vol.9. - №3. -P.225-233.

68. Brander A. Clinical versus ultrasound examination of the thyroid gland in common clinical practice Text. / A. Brander, Viikinkoski, J. Tuuhea // J Clin Ultrasound 1992. Vol. 18. - P.282-289

69. Bugalho M. J. Medullary thyroid carcinoma: an accurate pre- operative diagnosis by reverse trancription-PCR Text. / M. J. Bugalho E. Mendonca, L.G. Sobrinho // Eur. J. Tndocrinol. 2000.- Vol. 143. № 3.- P. 335-338.

70. Burch H.B. Evaluation ad management of the solid thyroid nodule Text. / H.B. Burch // Endcr. Metab. Clin. North Am.-1995.- Vol. 24, № 4- P.663-710.

71. Busnardo B. A multimodality therapeutic approach in anaplastic thyroid carcinoma: Study on 39 patients Text. / B. Busnardo, O. Daniele, M.R Pelizzo // J.Endocr. Invest. 2000. - Vol. 23. № 11. - P. 755-761.

72. Cases J.A. The changing role of scintigraphy in the evaluation of thyroid nodules Text. / J.A. Cases, M. I. Surks // Semin. Nucl. Med. 2000. - Vol. 30. № 2. -P. 81-87.

73. Cerbone G Percutaneous ethanol injection under power Doppler ultrasound assistance in the treatment of autonomously functioning thyroid nodules Text. / G. Cerbone, S. Spiezia, A. Colao // J. Endocrinol. Invest. 1999. - Vol.22. - P.752-759.

74. Chang H. S. Sclerotherapy with OK-432 for recurrent cystic thyroid nodule Text. / H. S. Chang, J. H. Yoon, W. Y. Chung // Yonsei Med. J. 1998. - Vol. 39. -№4.- P. 367-371.

75. Chen H. Hurthle cell neoplasms of the thyroid: Are there factors predictive of malignancy Text. / H. Chen, T.L. Nicol, M.A. Zeiger // Ann. Surg. 1998. -Vol. 227. №4.-P. 542-546.

76. Coraccio N. Is percutaneous ethanol injection of the cold benign thyroid nodule? Five years' experience Text. / N. Coraccio, O. Goletti, P.V. Lippolis // Thyroid. -1997. Vol.7. - № 5. - P.699-704.

77. Coraccio N. Is percutaneous ethanol injection of the cold benign thyroid nodule, Five years' experience Text. / N. Coraccio, O. Goletti, P.V. Lippolis // Thyroid. — 1997. Vol.7. - № 5. — P.699-704.

78. Del Prete S. Percutaneous ethanol injection of autonomous thyroid nodules with a volume larger than 40 ml: three years of follow-up Text. / S. Del Prete, D. Russo, M. Caraglia // Clin. Radiol. -2001. Vol. 56. -P.895-901.

79. Duh Q. -Y. Thyroid growth factors, signal transduction pathways, and oncogenes Text. / Q. -Y. Duh, R.F. Grossman // Surg. Clin. North Am. 1995. - Vol. 75. №3.-P. 421 -437.

80. Einhorn J. Thin-needle biopsy in the diagnosis of thyrjid disease Text. / J. Ein-horn, S. Franzen //Acta Radiol. 1962. - Vol. 58. - P. 321-335.

81. Furmanchuk A. W. Occult thyroid carcinomas in the region of Minsk, Belarus. An autopsy study of 215 patients Text. / A.W. Furmanchuk, N. Roussak, C. Ruchti // Histopathology 1993. Vol. 23. - P. 319-325.

82. Francia G. Heterogenity of nuclear DNA pattenrn and its relationship with cell cycle activity parameters in multinodular goiter Text. / G. Francia, L. Azzolina, T. Mantovani // Clin. Endocr. 1997.- Vol. 46. № 6.- P.649-654.

83. Furlan J. Biologic basis for the treatment of microscopic, occult well-differentiated thyroid cancer Text. / J. Furlan, Y. Bedard, I. Rosen // Surgery. -2001.-Vol. 130. №6. -P. 1050-1054

84. Gauger P. G. Intraoperative decision making in follicular lesions of the thyroid: Is tumor size important Text. / P. G. Gauger, T.S. Reeve, L.W. Delbridge // J. Am. Coll. Surg. 1999. - 189. № 3. -P.253 -258.

85. Gharib H. Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid: an appraisal Text. / H. Gharib, J.R. Goellner //. Intern.Med. 1999. - Vol. 118. - P.282-289.

86. Gharib H. Thyroxine suppressive therapy in patients with nodular thyroid disease Text. / H. Gharib, E.L. Mazzaferri // Annals of internal medicine. 1998. -Vol.128. -P.386-394.

87. Gtrbone G. Percutaneous ethanol injection under Power Doppler ultrasound assistance in the treatment of autonomously funcioning thyroid nodules Text. / G. Gtrbone, S. Spezia, A. Colao // J. Endocrinol. Invest. 1999. - Vol. 22. -Ш0.-Р. 759.

88. Grebe S.K., Hay I.D. Follicular thyroid cancer Text. / S.K. Grebe, I.D. Hay // En-docr. Metab. Clin. North Am. 1995. - Vol. 24. № 4. -P. 761 -801.

89. Hedinger C. Histological typing of thyroid tumours Text. / C. Hedinger. Berlin: World Health Organization, Springer Verlag, 1998.

90. Hegedus L. Is routine thyroxin treatment to hinder postoperative recurrence of nontoxic goiter justified? Text. / L. Hegedus, B. Nygaard, J.M. Hansen // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1999. - Vol.84 (2). -P.756-760.

91. Hegedus L. Clinical practice: the thyroid nodule Text. N Engl J Med. 2004; 351: 1764-1771.

92. Krausz Y. Nuclear endocrinology as a monitoring tool Text. / Y. Krausz // Se-min. Nucl. Med. 2001. - Vol. 31(3). -P.238-250.

93. Kohler F. Aspiration biopsy cytology of the thyroid gland: A valuable tool for di agnosis and therapeutic strategy Text. / F. Kohler, H. Rohler // Prog. Surg.-1988.-Vol. 19,-P. 30-39.

94. Kumar P.V., Hodjati H., Monabati A., Talei A. Medullary thyroid carcinoma: Rare cytologic findings Text. / P.V. Kumar, H. Hodjati, A. Monabati // Acta Cytol. — 2000.- Vol. 44. № 2,- P. 181 184.

95. La Rose G.L. Levothyroxine and potassium iodide are both effective in treating benign solitary solid nodules of the thyroid Text. / G.L. La Rose, L. Lupo,

96. D. Giuffrida // Ann. Intern. Med. 1995. - Vol.122. -P.l-8.

97. Lamm S.H. Has Perchlorate in Drinking Water Increased the Rate of Congenital Hypothyroidism Text. /S.H. Lamm, M. Doemland // JOEM. 1999; Vol.41. -P.409-412.

98. Leenhardt L. Indications and limits of ultrasound-guided cytology in the management of nonpalpable thyroid nodules Text. L. Leenhardt, G. Hejblum, B. Franc // J Clin Endocrinol Metab. 1999;84:24-28.

99. Livraghi T. Treatment of autonomous thyroid nodules with percutaneous etha-nol injection: preliminary results Text. / T. Livraghi, A. Paracchi, C. Ferrari // Radiology. 1990. - Vol.175. - P.827-923.

100. Livraghi T. Treatment of autonomous thyroid nodules with percutaneous ethanol injection: 4-year experience Text. / T. Livraghi, A. Paracchi, C. Ferrari // Radiology. 1994. - Vol.190. - №2. - P.529-533.

101. Martin H.E., Ellis E. Biopsy by needle puncture aspiration Text. / H.E. Martin,

102. E.Ellis//Ann. Surg.-1930.-Vol. 143. № 4.-P. 169-181.

103. Martino E. Percutaneous ethanol injection for thyroid diseases Text. / E. Martino,

104. F. Bogassi // Thyroid International. 2000. - № 5. - P. 3-9.

105. Martino E. Percutaneous intranodular ethanol injection for treatment of autonomously functioning thyroid nodules Text. / E. Martino, M.L. Murtas, A. Loviselli // Surgery. 1998. - Vol.112. -№.6. - P. 1161-1165.

106. Monzani F. Appearance of Graves' disease after percutaneous ethanol injections for the treatment of hyperfunctional thyroid adenoma Text. / F. Monzani, P. Del Guerra, N. Caraccio // J. Endocrinol. Invest. 1997. - Vol.20 (5). - P.294-298.

107. Monzani F. Five-year follow-up of percutaneous ethanol injection for the treatment of hyperfunctioning thyroid nodules: a study of 117 potions Text. / F. Monzani, N. Caraccio, O. Goletti // Clin. Endocrinol. (Oxf). 1997. - Vol.46 (1). -P. 9-15.

108. Monzani F. Treatment of hyperfuncioning thyroid nodules with percutaneous ethanol injection: Eight years experience Text. / F. Monzani, N. Caraccio, O. Goletti // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. 1998. - Vol.106. - №4. - P.54-58.

109. Mortensen J.D. Gross and microscopic findings in clinically normal thyroid glands Text. / J.D. Mortensen, L.B. Woolner, W.A. Bennett // J Clin Endocrinol 1955;15:1270-80.

110. Mazzaferri E.L. Management of solitary thyroid nodule Text. // N. Engl.J. Med.-1993.- Vol. 328. № 8.- P. 553-559.

111. Nasir A. Papillary microcarcinoma of thyroid: A clinico-pathologic and prognostic review Text. / A. Nasir, A.Z. Chaudhry, J. Gillespie // In vivo. 2000. -Vol. 14.-P. 367-376.

112. Papini E. Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: predictive value of ultrasound and color-Doppler features Text. / E. Papini, R. Guglielmi, A. Bianc-hini // J Clin Endocrinol Metab. 2002.- Vol 87 P. 1941-1946.

113. Paracci A. Change in radiodine in patients with autonomous thyroid adenoma treated with percutaneous ethanol injection Text. / A. Paracci, E. Reschini, C. Ferrari // Nucl. Med. 1998. - Vol.39. - №6. - P.1012-1018.

114. Reiners T.S. 1311 therapy of thyroid cancer patients Text. / T.S. Reiners, J. Fara-hati // Quart. J. Nucl. Med.- 1999. Vol. 43. № 4. - P. 324 - 335.

115. Piraneo S. Ultrasonographic surveillance after surgery for euthyroid goiter in patients treated or not with thyroxine Text. / S. Piraneo, P. Vitri, A. Galimerti // Eur. J. Surg. 1997. - Vol.163.-P.21-26.

116. Rolla A.R. Thyroid nodules in the elderly Text. / A.R. Rolla // Clin. Geriatr. Med. 1995. - Vol. 11. № 2. -P. 256 -269.

117. Ross DS. Diagnostic approach to and treatment of thyroid nodules Text. / DS. Ross // I. In: Rose BD, ed. UpToDate. Wellesley, MA: UpToDate, 2005.

118. Rosai J. Tumors of the thyroid gland Text. / J. Rosai, M.L. Cargangiu, R.A. DeLellis // Washington, 1992. 342 p.

119. Sanders L.E. Differentiated thyroid cancer: Reexamination of risk groups and outcome of treatment Text. / L.E. Sanders, B. Cady // Arch. Surg. 1998. -Vol. 133. №4.-P. 419-425.

120. Sabel M.S. Use of ultrasoundguided fine needle aspiration biopsy in the management of thyroid disease Text. / M.S. Sabel, D. Haque, J.M. Velasco //Am. Surg. -1998. Vol. 64. № 8. - P. 738 - 742.

121. Sherman S. I. Prospective multicentric studi of thyroid carcinoma treatment: Initial analysis of staging and outcome Text. / S. I. Sherman, J. D. Brierty, M. Sperling//Cancer. 1998. - Vol. 83. №5.-P. 1012-1021.

122. Schlumberger M. Thyroid tumors Text. / M. Schlumberger F. Pacini. Nucleon, Paris, 1999. -317 p.

123. Singer P.A. Treatment guidelines for patients with thyroid nodules and well-differentiated thyroid cancer Text. / P.A. Singer, D.S. Cooper, G.H. Daniels // Arch. Intern. Med.- 1996.-Vol. 156. № 19.-P. 2165-2172.

124. Solbiati L. Percutaneous ethanol injection of autonomously functioning thyroid nodules Text. / L. Solbiati, T. Ierace, L. Cova // Rays. 1999. - Vol.24. - №2. -P.348-357.

125. Solymosi Т. Influence of iodine intake on the diagnostic power of fine-needle aspiration cytology of the thyroid gland Text. / T. Solymosi, G.L. Toth, I. Gal // Thyroid-2002-Vol. 12.-P. 719 -723.

126. Solymosi T. Percutaneous ultrasoundguided ethanol sclerotherapy of autonomous thyroid nodules Text. / T. Solymosi, A. Erdei, D. Nagy // Orv. Hetil. 1999. -Vol.140. - №39. - P.2161-2165.

127. Stark D.D. High-resolution ultrasonography and computed tomography of thyroid lesions in patients with hyperparathyroidism Text. / D.D. Stark, O.H. Clark, G.A. Gooding // Surgery. 1983. - Vol. 94. P. 863-868.

128. Sugitani I. Clinicopathologic and immunohistochemical studies of papillary thyroid microcarcinoma presenting with cervical lymphadenopathy Text. / I. Sugitani, A. Yanagisawa, A. Shimizu // World J. Surg. 1998. - Vol. 22. № 7. - P. 731 -737.

129. Tarantino L. Percutaneous ethanol injection of large autonomous hyperfunctioning thyroid nodules Text. / L. Tarantino, A. Giorgio, N. Mariniello // Radiology. -2000.-Vol. 214 (1). P. 143-148.

130. Tan G.H. Solitary thyroid nodule: comparison between palpation and ultrasonography Text. / G.H. Tan, H. Gharib, C.C. Reading // Arch Intern Med. 1995. -Vol. 155.-P. 2418-2423.

131. Tan G.H. Thyroid incidentalomas: Management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging Text. / G.H. Tan, H. Gharib // Ann. Intern. Med.- 1997.- Vol. 126. № 3.-P. 226-231.

132. Walker J. A prospective study of thyroid ultrasound scan in the clinically solitary thyroid nodule Text. / J. Walker, D. Findlay, S.S. Amar // J Radiol. 1985. -Vol. 58. P. 617-619.

133. Wheeler M.H. Indications and strategy for surgery of thyroid nodules Text. / M.H. Wheeler//Prog. Surg. 1988. - Vol. 19. - P. 1-19.

134. Woeber K.A. The year in review: The thyroid Text. / K.A. Woeber // Ann. Intern. Med. 1999.- Vol. 131. № 12.- P. 959-962.

135. Younes N. The aetiology, investigation and management of surgical disorders of the thyroid gland Text. / N. Younes, B. Robinson, L. Delbrindge // Aust. N. Z. J. Surg. 1996. - Vol. 66. № 7. - P. 481-490.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургические аспекты диагностики и лечения непальпируемых узловых образований щитовидной железы

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургические аспекты диагностики и лечения непальпируемых узловых образований щитовидной железы

Оглавление диссертации Воробьев, Игорь Николаевич :: 2009 :: Екатеринбург

Введение диссертации по теме "Хирургия", Воробьев, Игорь Николаевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургические аспекты диагностики и лечения непальпируемых узловых образований щитовидной железы"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Воробьев, Игорь Николаевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций