Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Повреждения зон роста длинных костей у детей и их лечение

- 9 КЮП ?ор7

На правах рукописи

Мойзеш ДОМИНГУШ

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗОН РОСТА ДЛИННЫХ КОСТЕЙ У ДЕТЕЙ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ

14.00.22 — Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1997

Диссертация выполнена в Центральном ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Меркулов В.Н.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Малахов O.A. доктор медицинских наук, профессор Митбрейт И.М.

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет.

tf/* C/0/fJ( 1997 г.

Защита состоится 1997 г. в _часов на заседа-

нии диссертационного совета К 074.02.01 в Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова по адресу: 125299, Москва, ул. Приорова, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИТО.

Автореферат разослан « w^C^-i У ^ 1997 г,

Ученый секретарь диссертационного совета

Родионова С.С.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Повреждения зон роста длинных костей (эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы) у детей встречаются довольно часто, и результатом может быть преждевременное закрытие с последующим развитием деформаций и укорочений конечностей. По данным различных авторов повреждения зон роста составляют от 2,5 до 17% всех переломов у детей (В.П.Скрыгин, 1946; А.Я.Петинов, 1951; Г.И.Улицкий, Т.ИЛирман, 1951; М.С.Ровинский, 1953; А.8еЬг, 1967; А.Ф.Бухны, 1963). По современным литературным данным повреждения зон роста составляют от 5 до 17% среди всех переломов конечностей у детей (А.И.Косицына, М.С.Мочаварияни, 1974; 5.Мигасагш & а1., 1994; С.П.Миронов, В.Т.Стужина, 1980; А.А.Корж, Н.С.Бондаренко, 1991).

Вопросы диагностики и лечения повреждений зон роста как в русской, так и в зарубежной литературе освещены недостаточно. Широкий круг практических врачей мало знаком с этой патологией. Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы часто не диагностируются. На трудности диагностики и несвоевременное поступление больных на специализированное лечение указывают и другие авторы (Ф.Ю.Писаренко, 1952; Ю.П.Гассан, 1972; Р.Ь.Ощо^ 1970; М.МаЯиШ, А.О.Вахгег-Ьпея, 1995). Обычно больные лечатся по поводу перелома, ушиба или растяжения связочного аппарата. Только нарушение роста или развитие деформации сустава в последующем, свидетельствует о том, что у больного имело место повреждение зоны роста.

Нарушение роста одной из парных костей сегмента приводит к деформации и нарушению функции конечности, а также к моральной травме пострадавшего. Предупреждение этих деформаций является одной из главных задач лечения эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов. Что касается методов лечения эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов, то большинство авторов склоняются к консервативному лечению. Спорным остается вопрос об оперативном лечении.

Некоторые авторы (А.Р.АИкеп, 1935; А.М.Косицына, 1974), ссылаясь на хорошие пластические свойства детской кости, не придают особого значения устранению смещения фрагментов. Это приводит к пассивности врача, ошибкам в лечебной тактике, формированию выраженных деформаций и значительных укорочений конечностей. Чаще всего это касается больных с неустраненным смещением отломков. Нет определенного мнения и о показаниях к применению оперативного лечения при отдельных видах повреждений зон роста. Разноречивыми являются данные о сроках иммобилизации конечностей. Особенности заживления перелома в области росткового хряща при различных повреждениях и положениях фрагментов, а также возможные при этом осложнения, влияющие на последующий рост конечности, не нашли достаточного отражения в литературе. Лечение травмы данной категории больных остается не полностью решенной задачей и требует дальнейшего изучения.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения детей с повреждением зон роста длинных костей и их последствий на основе комплексного обследования, применения наиболее рациональных методов лечения и изучения отдаленных результатов.

Для реализации поставленной цели необходимо было решить 5 конкретных задач:

1. Изучить исходы повреждений зон роста длинных костей у детей.

2. Разработать и научно обосновать наиболее рациональные принципы лечения повреждений зон роста длинных костей у детей в остром периоде травмы.

3. Разработать и научно обосновать наиболее рациональные принципы лечения последствий повреждений зон роста у детей.

4. Внедрить операцию эпифизеодеза в комплекс хирургического лечения повреждений зон роста у детей и дать оценку ее эффективности.

5. Дать анализ ошибок и осложнений при лечении повреждений зон роста у детей.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Объектом наших исследований являлись 280 детей в возрасте от 3 до 16 лет, лечившихся в клинике детской травмы ЦИТО по поводу повреждения зон роста длинных костей. Из них 240 наблюдений представляли собой архивный материал и 40 больных были изучены в процессе непосред-

ственного наблюдения. Во всех случаях был проведен анализ исходов повреждений зон роста у лечившихся больных. Из 280 больных, 180 больных получили лечение в ЦИТО в остром периоде травмы, в том числе: 143 — получили консервативное лечение и 37 — оперативное лечение. 100 больных поступили с последствиями повреждений зон роста длинных костей, с деформациями и укорочениями различной степени. Для решения поставленных задач применялись следующие методы исследования: клинический, рентгенологический, компьютерно-томографический, биомеханические и морфологический методы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Научная новизна исследования заключалась в изучении исходов повреждения зоны роста длинных костей в зависимости от уровня, вида, характера повреждений, сроков поступления больных и методов лечения.

На основании комплексною обследования были разработаны наиболее рациональные принципы лечения повреждений зон роста длинных костей у детей в остром и отдаленном периодах травмы.

Научно обоснована и внедрена в комплексе хирургического лечения операция эпифизеодеза (резекция зоны роста) поврежденных зон роста и даны оценка ее эффективности.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработаны рациональные принципы лечения повреждений зон роста в остром периоде травмы и отдаленном периоде, что привело к значительному повышению эффективности лечения данной категории больных.

Результаты работы внедрены в работу клиники детской травмы ЦИ-ТО и Московского реабилитационного центра им. Т.С. Зацепина.

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИИ РАБОТЫ.

По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ. Основные результаты исследования доложены на XIX и XX научно-практических конференциях детских ортопедов-травматологов г.Москвы 26 декабря 1995 года и 21 января 1997 года; на научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов в г.Казани 28-30 мая 1995 года; на юбилейной конференции, посвященной 75-летию ЦИТО 14-15 ноября 1996 года; на циклах лекций для детских травматологов-ортопедов Краснодарского края (г.Геленджик, 15-25 мая 1996 года) и Липецкой области (г.Липецк 18-23 апреля 1997 года) и на Всероссийском совещании детских ортопедов-травматологов (г.Геленджик, 27-29 мая 1997 года).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 201 странице машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, списка использованной литературы, включающего 99 работ русских авторов и 95 работ зарубежных авторов. Иллюстрирована 28 рисунками и 20 таблицами.

Во введении обоснована актуальность рассматриваемой проблемы, определены цели и задачи работы, представлена новизна исследования, его практическая значимость, приведены объем и структура работы и представлены сведения о публикациях, докладах по материалам диссертаций.

Глава I. «Обзор литературы». В ней отражена сложность проблемы и все необходимые сведения, касающиеся повреждений зон роста длинных костей у детей и их лечения. Особое внимание уделено вопросам анатомо-физиологических особенностей эпифизов длинных костей растущего организма, классификации повреждений зон роста по Солтеру-Харрису, а также типу кровоснабжения эпифизов длинных костей у детей, которые имеют практическое значение для выбора тактики лечения и прогнозирования исходов повреждений зон роста.

Тщательно изучив литературу, автор пришел к выводу, что нет единого подхода к лечению зпифизсолизов и оетсоэпифизсодизив длинных костей у детей, а также к лечению их последствий и профилактики их осложнений.

Изложенные выше данные позволяют выделить проблему лечения повреждений зон роста длинных костей и их последствий у детей в одну из сложных проблем детской травматологии, имеющей и важное социальное значение.

Глава II. «Анализ клинических наблюдений. Методы исследования». В

этой главе рассматривается общая характеристика клинических наблюдений по возрасту, полу, виду травмы, характеру травматизма, освещается механизм травм, даны сроки поступления больных в ЦИТО, а также рас-

пределение больных по локализации, виду, степени смешения и классификации по Солтеру-Харрпсу.

Повреждение эпифизарной пластинки длинных костей у детей чаще представлены в виде остеоэпифизеолиза (93,2%), реже — в виде эпифизео-лиза (6,8%).

Повреждения зон роста длинных конечностей у детей в 60,8% случаев возникают на нижних конечностях, и в 39,2% — на верхних конечностях. Травма эпифизарной пластинки возможна во всех длинных костях, однако, частота повреждения различных костей различна: большеберцовая кость — 45,9%, лучевая — 26,6%, бедренная — 10,5%, плечевая — 9,9%, малоберцовая — 4,4%, локтевая — 2,7%. Чаще повреждается дистальный эпифиз (87,5%), реже проксимальный эпифиз (12,5%). Причинами повреждений зон роста длинных костей у детей в различном возрасте чаще всего являлись непрямые механизмы травмы — 87,5% и прямые механизмы — 12.5%.

Методы исследования. В работе применялись клинический, рентгенологический, биомеханический, компьютерно-томографический и морфологический методы исследования.

Клинико-рентгенологический метод занимал ведущее место в диагностике повреждений зон роста и был применен у всех больных.

Метод компьютерной томографии играл большое значение, поскольку применялся при необходимости с целью уточнения диагноза, при этом четко определял косвенные признаки и площадь преждевременного закрытия зоны роста после ее повреждения.

Метод биохимического исследования нижних конечностей позволил выявить изменения нагрузки на стопы при стоянии и ходьбе, временных характеристик ходьбы, опорных реакций под стопой, что позволило объективно оценить состояние функций стопы при формировании деформации, вызванной повреждением зон роста дистального конца большеберцовой кости и выбора метода оперативного лечения. Этот метод был применен у 42 больных, из них пяти больным до и после операции и 37 больным в отдаленном периоде после травмы. После проведенного лечения это позволило нам прийти к выводу, что все эти больные в результате лечения имели полное восстановление функций поврежденной конечности в отдаленном периоде после травмы.

Морфологический метод исследования был применен у 5 больных, поступивших с последствиями повреждений зон роста дистальных концов бедренных костей, проксимальных и дистальных конце:: болыпеберцовых костей. Морфологическое исследование резецированной при оперативном вмешательстве зоны роста проводилось в лаборатории патологической морфологии ЦИТО. При морфологическом исследовании было выявлено, что так называемая функционирующая часть поврежденной зоны роста была также морфологически изменена в различной степени. При этом были обнаружены выраженные признаки дегенеративно-дистрофических изменений в отдельных слоях функционирующей части поврежденной зоны роста.

Глава III. "Лечение повреждений зон роста длинных костей у детей".

Является основной главой диссертационной работы.

Лечению повреждений зон роста были подвергнуты 280 больных. Из них 180 — в остром периоде и 100 больных — в отдаленном периоде. Возраст больных составлял от 3 до 16 лет. Наиболее рациональными принципами лечения повреждений зон роста длинных костей у детей в остром периоде травмы являлись: своевременная и точная репозиция костных фрагментов, минимальная травматичность вмешательств, разгрузка поврежденной зоны роста методом дозированной дистракции с помошью скелетного вытяжения или чрескостного остеосинтеза.

Метод консервативного лечения являлся основным методом при повреждениях зон роста длинных костей у детей в остром периоде травмы, применялся в 143 наблюдениях и включал в себя закрытую ручную репозицию с наложением гипсовой повязки (95 наблюдений), наложение гипсовой повязки без репозиции (29 наблюдений); скелетное вытяжение (19 наблюдений).

Метод оперативного лечения являлся методом выбора. Он применялся строго по показаниям в 37 наблюдениях и включал в себя чрескостный остеосинтез — в 17 наблюдениях, открытую резекцию с остеосинтезом спицами или пластинами — в 14 наблюдениях; закрытую репозицию с остеосинтезом спицами — в 5 наблюдениях, удаление смещенного эпифиза — в 1 наблюдении.

Показанием для оперативного лечения являлись: застарелые повреж-1ения, неэффективность закрытой репозиции, осложненное течение по-зреждения.

Лечение последствий повреждений зон роста длинных костей у детей осуществлялось исключительно оперативным методом и было направлено на устранение деформации и укорочения поврежденного сегмента конечности. Этот метод был применен у 100 детей с последствиями повреждений зон роста в различных сроках. Оперативные вмешательства включали в себя корригирующую остеотомию (61,8%), корригирующую остеотомию в сочетании с резекцией сохранившейся части поврежденной зоны роста (23,7%), корригирующую остеотомию с последующим удлинением кости (7,2%), двойную корригирующую остеотомию с удлинением кости (4,3%). Резекция зоны роста являлась профилактикой рецидивов деформации и сокращала число оперативных вмешательств. Резекция повреждений зоны роста была выполнена у 21 больного. К моменту окончания роста всем этим больным было проведено удлинение поврежденной конечности. Возраст оперированных больных колебался в пределах от 8 до 15 лет.

Показаниями для оперативного вмешательства являлись: быстро прогрессирующая деформация и укорочение поврежденного сегмента конечности.

Глава IV. "Результаты лечения и исходы повреждений зон роста длинных костей у детей". В этой главе дан объективный анализ результатов лечения 180 больных, в остром периоде травмы, и исходов повреждений зот роста в сроки от 1 года до 13 лет с момента травмы. Кроме того представ лены результаты оперативного лечения последствий повреждений зон ро ста длинных костей. Сформулированы понятия «результат лечения повреж дения зоны роста» и «исход повреждения зоны роста»

Под результатом леченая повреждения зоны роста — понимается состояние анатомии и функции поврежденной конечности в ближайшее время после травмы, возникшее после проведенного лечения. При этом деформации и укорочения вследствие неравномерного закрытия зоны роста еще не успевают сформироваться.

Под исходом повреждения зоны роста — понимается состояние анатомии и функции поврежденной конечности в отдаленное время после травмы, возникшее после проведенного лечения, а также в результате сформировавшихся деформаций и укорочений вследствие преждевременного закрытия поврежденной зоны роста.

Результаты лечения и исходы повреждений зон роста прослежены у 74 больных в сроках от 3 месяцев до 1 года (ближайшие результаты лечения), в сроках от 1 года до 13 лет — исходы повреждения зон роста в отдаленном периоде после травмы. Анализ результатов лечения и исходов повреждений зон роста были оценены по разработанной схеме комплексной щенки результатов лечения данной категории больных. Такая схема позволила объективно судить о результатах лечения и исходах этих поврежде-■шй.

При анализе результатов лечения у 74 из 180 больных, получивших [ечение в остром периоде травмы, было выявлено, что в 17% случаев имеюсь отличные результаты лечения, в 80% — хорошие результаты и в 3% — довлетворительные результаты лечения.

Анализ результатов оперативных вмешательств при лечении послед-твий повреждений зон роста показал, что 18,7% больных имели отличные

результаты, 28,8% — хорошие результаты, 10,1% — удовлетворительные результаты. У 18,7% больных имели неудовлетворительные результаты (что было связано с наличием рецидивов деформаций и укорочений после корригирующих остеотомий).

С целью изучения исходов поврежденных зон роста нами были изучены отдаленные результаты лечения 74 больных, которые в остром периоде травмы лечились в ЦИТО. При этом было выявлено, что у 67,5% больных имело место преждевременное закрытие поврежденной зоны роста с формированием деформаций, укорочений или их сочетаний.

Все случаи закрытия зон роста наблюдались при остеоэпифизеолизах. В 59,4% случаев преждевременное закрытие зон роста наблюдалось на нижней конечности и в 8,1% — на верхней конечности. Сохранение или восстановление зон роста наблюдалось в 32,4% случаев: из них в 20,3% — на верхней конечности и в 12,2% случаев — на нижней конечности.

Выводы

1. Повреждения зон роста составляют 9% из всех переломов длинны.) костей у детей и являются тяжелыми повреждениями, которые нередке приводят к развитию деформаций и укорочений поврежденного сегментг конечностей, требующих многократных и сложных оперативных вмеша тельств.

2. Повреждения эпифизарной пластинки длинных костей у детей ча ще представлены в виде остеоэпифизеолиза (93,2%), реже — в виде эпифи зеолиза (6,8%). Остеоэпифизеолиз прогностически является более тяжелы;

повреждением и в 86,2% случаев вызывает преждевременное частичное закрытие зоны роста. Эпифизеолиз прогностически является менее тяжелым повреждением и, как правило, при адекватном лечении не вызывает преждевременного закрытия зоны роста.

3. Повреждения зон роста длинных костей у детей в 60,8% случаев возникают на нижней конечности, в 39,2% — на верхней конечности. Травма эпифизарной пластинки возможна во всех длинных костях, однако частота повреждения различных костей различна (большеберцовая кость — 45,9%, лучевая — 26,6%, бедренная — 10,5%, плечевая — 9,9%, малоберцовая — 4,4%, локтевая — 2,7%). Чаще повреждался дистальный эпифиз (87,5%), реже — проксимальный эпифиз (12,5%).

4. Наиболее рациональными принципами лечения повреждений зон роста длинных костей у детей в остром периоде травмы являются: своевременная и точная репозиция костных фрагментов, минимальная травматич-гость при лечебных манипуляциях и оперативных вмешательствах, »разгрузка» поврежденной зоны роста методом дозированной дистракции с томощыо скелетного вытяжения или чрескостного остеосинтеза. Примене-ше данных принципов способствует сохранению ядер хрящевых клеток, юзданию оптимальных условий для восстановления пролиферативного :лоя ростковой пластинки, улучшению васкуляризации и уменьшению ди-трофических процессов в ростковом хряще.

5. Метод консервативного лечения является основным методом при ювреждениях зон роста длинных костей у детей в остром периоде травмы [ применялся в 79,4% случаев и включал в себя закрытую ручную репози-

цию с наложением гипсовой повязки (52,8%), наложение гипсовой повяз ки без репозиции (16,1%), скелетное вытяжение (10,5%).

6. Метод оперативного лечения является методом выбора. Он приме нялся строго по показаниям в 20,4% случаев и включал в себя чрескостньи остеосинтез (9,4%), открытую репозицию с остеосинтезом спицами ил] пластинами (7,8%), закрытую репозицию с остеосинтезом спицами (2,8%] Показанием для оперативного лечения являлись застарелые повреждение неэффективность закрытой репозиции, осложненное течение повреждения

7. Лечение последствий повреждений зон роста длинных костей у де тей осуществляется исключительно оперативным методом и направлено н устранение деформации и укорочения поврежденного сегмента конечное ти. Оперативные вмешательства включали в себя корригирующую остеотс Mino (61,2%), корригирующую остеотомию в сочетании с резекцией coxpi нившейся части поврежденной зоны роста (23,7%), корригирующую остес томию с последующим удлинением кости (7,2%), двойную корригирующу остеотомию с удлинением кости (4,3%).

8. Резекция сохранившейся части поврежденной зоны роста с поел дующим созданием эпифизеодеза является рациональным компонентом комплексе оперативного лечения, так как предотвращает развитие поел дующих деформаций и способствует уменьшению кратности оперативш вмешательств на протяжении периода роста ребенка.

9. Анализ исходов повреждений зон роста длинных костей у дел свидетельствует о том, что в 67,5% случаев имело место преждевременн закрытие поврежденной зоны роста. На исход повреждения зоны рос

оказывали влияние: тяжесть травмы, локализация и качество проведенного лечения в остром периоде травмы. Неблагоприятные исходы чаще всего наблюдались при повреждениях зон роста дистального эпифиза больше-берцовой (32,4%) и бедренной (27%) костей.

10. Ошибки и осложнения при лечении повреждений зон роста длинных костей в остром периоде травмы составили 4,4% и заключались, прежде всего, в неполной репозиции смещенных костных фрагментов.

Ошибки и осложнения при лечении последствий повреждений зон роста наблюдались в 6% случаев и заключались, прежде всего, в нагноении мягких тканей после оперативного лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Повреждения зон роста длинных трубчатых костей у детей. Тезисы докладов 19 научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов, Москва, 1995, с. 41-42, (соавтор: В.Н.Меркулов).

2. Исходы повреждений зон роста длинных костей у детей. В книге: «Хирургическая коррекция и восстановительное лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей». С.П.В., Казань, 1996, с.114, (соавтор: В.Н.Меркулов).

3. Лечение постгравматических укорочений нижней конечности у детей. В книге: «Хирургическая коррекция и восстановительное лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей». С.П.В., Казань, 1996, с.115-117, (соавторы: А.И.Дорохин, В.Т.Стужина).

4. Хирургическая тактика при коррекции посттравматических укорочений нижних конечностей у детей. В книге: «Удлинение конечностей и залечивание дефектов костей». Материалы Д.О.К. 1-й Междугородной и У-й республиканской конференций "Крымские вечера", 1995, с. 62-63, (соавторы: В.Н.Меркулов, А.И.Дорохин, В.Т.Стужина, О.Г.Соколов,

A.М.Архипова).

5. Повреждения зон роста дистального эпифиза большеберцовой кости и их роль в развитии постгравматических деформаций стоп у детей. Материалы 12-го съезда травматологов-ортопедов Украины, 18-20 сентября 1996 г., г.Киев, (соавторы: В.Н.Меркулов, В.Т.Стужина, А.ИДорохин, О.Г.Соколов).

6. Оперативное лечение последствий повреждений зон роста длинных костей у детей. Тезисы докладов 20 научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов, г.Москвы, 1997г. с.32, (соавторы:

B.Н.Меркулов, В.Т.Стужина, А.И.Дорохин, О.Г.Соколов, А.М.Архипова).