Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Возможности реабилитации больных и инвалидов с последствиями сочетанной травмы магистральных сосудов и периферических нервов верхних конечностей (клиническое исследование)

На правах рукописи

Мусилов Мусил Магомедович

Возможности реабилитации больных и инвалидов с последствиями сочетанной травмы магистральных сосудов и периферических нервов верхних конечностей (клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Махачкала 2004

Работа выполнена в Санкт-Петербургском институте усовершенствования врачей-экспертов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Р.Т. Скляренко Научный консультант:

кандидат медицинских наук Г.С. Кокин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.Р.Аскерханов, доктор медицинских наук, профессор Л.ВЛебедев.

Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия им.С.М.Кирова

Зашита состоится 15 июня 2004 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.025.01 при ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ» (367012, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл.им.В.И.Ленина,1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская госмедакадемия МЗ СР РФ» (367025, Республика Дагестан, г.Махачкала, ул. Ш.Алиева, 1).

Автореферат разослан 14 мая 2004 года.

2005-4 13086

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Реабилитация больных с сочетанным повреждением периферических нервов и магистральных кровеносных сосудов верхних конечностей продолжает оставаться чрезвычайно актуальной проблемой, что обусловлено ростом числа пострадавших со свежими и застарелыми травмами и их последствиями, значительным количеством неудовлетворительных исходов, высоким уровнем утраты трудоспособности у этого контингента пострадавших, о чем свидетельствуют литературные данные последних лет (Григорович К.А., 1981; Бочаров П.Н. с соавт., 1984; Хитрин Л.Х., 1986; Берснев В.П. с со-авт., 1991;Кафаров Ф.М., 1991; Дуданов И.П., 1998).

Сочетанные ранения артерий и нервов верхних конечностей в мирное время составляют 10 - 25% (Леменев В.П. с соавт., 1998, Шаповалов В.М. с соавт., 2004). Частота сочетанных повреждений нервов, артерий, костей в последних локальных войнах составила от 25,4% (Чукинова Л.М., 1998) до 42,8% пострадавших (Роостар Л., 1995). При анализе данных по травме сосудов одновременное повреждение нервов и других структур по частоте встречается от 36% до 79,3% (Киселев В.Я., 1980; Новиков Т.Н. с соавт., 1984; Ермолаев В.Л., 1990;NicholsG.S., 1988; Smithetal., 1991; BandykD.F., 1995).

Сочетанные повреждения отличаются большой тяжестью гемо-динамических и неврологических расстройств, приводящих к ограничению жизнедеятельности пострадавшего. В результате повреждения от 27% до 50% пострадавших становятся инвалидами или вынуждены сменить работу (Волнова A.M., 1978; Берснев В.П., 1987; Visser Ph.A. et al., 1980; Weaver F.A. et al., 1984; Nichols G.S., 1988). По данным Григоровича К.А., 1981, инвалидность при повреждениях нервов конечностей составляет 62,9%, из них инвалидами II группы признаны 15,5%, Ш группы - 47,7%.

К негативным социальным последствиям изучаемой травмы следует отнести возникающую у части пострадавших социальную недостаточность вследствие ограничения физической и экономической самостоятельности.

Несмотря на технические усовершенствования и улучшенные

оперативные методики результаты восстановительного лечения не всегда бывают удовлетворительными (Белоусов А.Е. с соавт., 1988; Алиев М.А. с соавт., 1989; Deitch et Grimes, 1984), а трудности восстановления функциональных возможностей кисти и сложность и длительность реабилитационного процесса заставляют продолжать поиск оптимальных путей решения этой проблемы, чтобы избежать ненужных моральных и экономических затрат.

В опубликованных исследованиях отечественных и зарубежных ученых широко представлена оценка результатов лечения сочетан-ной травмы по восстановлению функции поврежденных нервов и значительно меньше работ, в которых результат оценивается по восстановлению функции кисти (Путова О.Н., 1990; Куринный И.Н., 1991; Серов A.M., 2002).

Нет обобщающих исследовании по прогнозированию исходов сочетанной травмы. Остаются в значительной степени не выявленными закономерности влияния на эффективность реабилитации различных медицинских и социальных факторов.

Несмотря на важность проблемы, не получили должного освещения социально-гигиенические аспекты реабилитации при соче-танной травме. Мало изучены вопросы возвращаемости больных к трудовой деятельности.

Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования

С позиций оценки отдаленных результатов выявить факторы, определяющие исход реабилитации пострадавших с сочетанной травмой сосудов и нервов верхних конечностей, обосновать возможность прогнозирования исхода реабилитации.

Задачи исследования

- изучить клинические и социально-гигиенические аспекты инвалидности при сочетанной травме;

- изучить взаимосвязь между характером травмы, проведенными медицинскими и социальными мероприятиями и конечным итогом реабилитации;

- выявить факторы, определяющие эффективность реабилитации и

прогноз, дать научное обоснование реабилитационной тактике;

- по результатам количественной характеристики функций кисти оценить реабилитационный прогноз и реабилитационной потенциал;

- разработать принципы профессиональной реабилитации при соче-танной травме сосудов и нервов.

Научная новизна

На основании проведенных исследований:

- разработана прогностическая оценка возможностей реабилитации при сочетанной травме сосудов и нервов верхних конечностей в зависимости от ожидаемого функционального результата лечения;

- дана оценка реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза в зависимости от количественной оценки различных параметров кисти;

- изучена взаимосвязь между характером травмы, проведенными медицинскими и социальными мероприятиями и конечным итогом реабилитации;

- выявлены закономерности, позволяющие прогнозировать исходы реабилитации у лиц с сочетанной травмой сосудов и нервов и уменьшить число ошибок при формировании индивидуальных программ реабилитации для этих больных;

- разработаны принципы профессиональной реабилитации больных сочетанной травмой с учетом степени функциональных нарушений кисти и особенностей нарушения в зависимости от характера травмы.

Практическая значимость

Выявление закономерности формирования функциональных исходов сочетанной травмы позволяют разрабатывать адекватные практические мероприятия по медицинской и профессиональной реабилитации пострадавших.

Предложенное комплексное изучение функции кисти с использованием количественных показателей позволяет объективно оценивать трудовые возможности пострадавшего, уменьшить число ошибок при трудоустройстве и профессиональной ориентации.

Основные вопросы, выносимые на защиту:

1. Научно-обоснованная возможность раннего прогнозирования исходов реабилитации после сочетанной травмы сосудов и нервов верхних конечностей, обусловливающая специфику мер медицинской, профессиональной и социальной реабилитации.

2. Целесообразность использования показателя суммарной функции кисти как ведущего медико-биологического критерия при оценке результатов реабилитации.

3. Предложения по профессиональной и социальной реабилитации пострадавших.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научной конференции молодых ученых СПбИУВЭКа (1998, 2001, 2002), на межотделенческой конференции Центрального ордена Трудового Красного Знамени НИИ экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов (10.12.2003г.).

Внедрение результатов работы в практику

Полученные в результате исследования данные внедрены в практику работы бюро МСЭ г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области, используются в учебном процессе при подготовке слушателей на кафедре МСЭ при хирургических болезнях СПбИУВЭКа.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 4 в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 111 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 160 источника, в том числе 59 зарубежных. Текст иллюстрирован 9 рисунками и 22 таблицами.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач была разработана комплексная методика, которая включала три этапа.

На первом этапе для получения медицинской и социальной характеристики пострадавших был проведен сбор аналитических данных и тщательный анализ медицинской и экспертной документации. Изучен широкий круг вопросов, включавший обстоятельства и механизм травмы, характер повреждения, сроки и объем оперативного вмешательства, возникшие осложнения, характер и сроки проведенных реабилитационных мероприятий, социальное положение, профессиональный маршрут, динамику инвалидности и др. 148 пострадавших с последствиями сочетанной травмы магистральных сосудов и периферических нервов верхних конечностей. Разработана карта обследования и специальная анкета, в которую включили вопросы, позволяющие судить об отдаленных результатах операции и оценке исходов лечения самим больным.

Второй этап включал объективное обследование в динамике изучаемых больных, проведение необходимых функциональных проб и специальных инструментальных методов исследования, осмотр нейрохирургом.

Объективное исследование включало осмотр и пальпацию поврежденной конечности. При осмотре обращали внимание на то, как больной пользуется рукой при выполнении рутинных действий в быту, что позволяло судить об имеющихся нарушениях функции и компенсаторной приспособленности кисти.

Методом пальпации оценивали ориентировочную разницу температур кожных покровов поврежденной и здоровой конечности, тургор и влажность кожи, тонус и атрофию мышц и т.д. Пальпация по ходу поврежденного нерва позволяла определить регенерацион-ную неврому центрального отрезка нерва.

Нарушение двигательных функций, обусловленных повреждением различных нервов, определяли общепринятыми приемами.

Оценивая двигательную функцию кисти, определяли подвиж-

ность всех пальцев, объем активных движений отдельно в каждом суставе. Объем активных движений (ОАД) пальца оценивали по сумме флексий всех его суставов. В каждом суставе определяли также объем пассивных движений при максимальном расслаблении мышц кисти. Показатель дефицита сгибания пальцев, определенный методом Бойеса, характеризовал функциональные возможности кисти при захвате предметов.

У обследуемых больных оценивали силовые и тонкие виды захвата, что имело большое значение при решении вопросов, связанных с профессиональной реабилитацией. Показатель мышечной силы кисти, определяемый ручным динамометром, позволял оценить функцию межкостных мышц кисти, поверхностного и глубокого сгибателя пальцев и степень восстановления функции возвышения большого пальца, учитывая их основную роль в силовом захвате. Сила тонкого захвата кончиками пальцев, необходимая для выполнения многих манипуляций в быту и на производстве, оценивалась качественно по степени сопротивления, которое оказывает обследуемый противодействию со стороны исследователя.

Для более детальной характеристики силы мелких мышц кисти использовали схему оценки, предложенную в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте нейрохирургии им. проф. АЛ.Поленова. Исследовали электровозбудимость мышц и проводимость нервов методом классической электродиагностики: По данным электромиографии определяли скорость распространения возбуждения по двигательным нервным волокнам.

Результаты электронейромиографического исследования позволяли судить о степени чувствительных и двигательных нарушений поврежденных нервов, стадии реиннервации мышц.

Восстановление чувствительности являлось одним из важных критериев функциональных возможностей кисти. Оценивали так-тильную,1 болевую, температурную чувствительность и ощущение острого и тупого раздражителя. Для определения познавательной чувствительности проводили тест на идентификацию, рекомендованный Мобергом - способность определять на ощупь мелкие предметы при закрытых глазах.

Для оценки восстановления чувствительности (С) пользовались

схемой, предложенной Захари и описанной в работе Григоровича К.А. (1981).

Со - анестезия в автономной зоне нерва;

С1 - восстановление глубокой кожной болевой чувствительности в автономной зоне;

- восстановление в некоторой степени поверхностной болевой и тактильной чувствительности внутри автономной зоны;

- восстановление поверхностной и болевой чувствительности по всей автономной зоне с исчезновением гиперпатии;

Сц - восстановление чувствительности как в стадии С3 и восстановление дискриминационной чувствительности в двух точках в автономной зоне.

Оценивали секреторные изменения, проявляющиеся в нарушении потоотделения, способом контактных отпечатков на импрегни-рованной йодом бумаге. Для оценки сосудодвигательных расстройств проводили тепловую водную пробу.

Состояние периферического кровообращения верхних конечностей - компенсация, субкомпенсация, декомпенсация, оценивали на основе клинических данных, результатов функциональных проб (проба Боголепова, тест Аллена) и инструментальных методов исследования: электротермометрии, реовазографии (в покое и после приема нитроглицерина), допплерографии и дуплексного сканирования.

Каждый параметр функции кисти оценивался по степени экспертной значимости (система трехбалльных оценок: 3 балла - параметр важен для экспертизы ограничения жизнедеятельности; 2 балла - параметр значим; 1 балл - параметр менее важен), а результаты проведенных исследований - по пятибалльной системе. После балльной оценки результатов исследования каждого параметра определяли показатель суммарной функции кисти (СФК) по разработанной на кафедре методике (Путова О.Н., 1990) интегрально отражающий функциональные возможности конечности у больных с со-четанной травмой сосудов и нервов. Для расчета СФК при учете параметров с неодинаковой степенью экспертной значимости использована следующая формула:

СФК=Ш = 1-5

где Р - оценка экспертной значимости параметра (от 1 до 3); Ф - оценка параметра (от 1 до 5). Функцию кисти оценивали следующим образом: СФК = 5 - хорошее восстановление функции кисти, СФК = 4 -легкое нарушение функции кисти, СФК = 3 - умеренное нарушение функции кисти, СФК = 2 - выраженное нарушение функции кисти, СФК = 1 - резко выраженное нарушение функции кисти.

Пятибалльная система оценок степени нарушения суммарной функции кисти благодаря количественной оценке позволяет сравнительно легко и точно отражать разнообразные комбинации повреждений, получить основу для сравнения различных по виду травм, обеспечивает преемственность для учреждений, проводящих периодический контроль больных, дает возможность учитывать при очередных освидетельствованиях динамику функции кисти, связанную с механизмами компенсации.

На третьем этапе проведен математический анализ результатов исследований и выбор прогностических факторов. В качестве интегрального показателя взяты состояние трудоспособности и суммарная функция кисти.

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием пакета программ Statistika for Windows версия 5-5а Поскольку все полученные показатели выражены в баллах, применяли оценку зависимостей по таблицам сопряженности с помощью критерия X2 (по Фишеру Р., как более строгую, чем оценка по Пирсону К.). Для каждого сопоставления рассчитаны величина -¿, а также соответствующая точная вероятность (Ро) и коэффициент сопряженности Пирсона. Данные многофакторного анализа использованы при составлении ориентировочной схемы оценки реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза.

Клиническая и социальная характеристика больных

Проведен ретроспективный анализ исходов восстановительного лечения и возвращения к трудовой деятельности 148 больных после сочетанной травмы магистральных сосудов и периферических нервов верхних конечностей. С учетом длительности сроков наблюдения (8-10 лет) полученные функциональные результаты рассматривали как окончательные.

Большинство пострадавших (82,5%) составили мужчины в возрасте до 40 лет (средний возраст 31,5 + 1,1).

Среди получивших травму 51,0% больных имели среднее специальное и высшее образование, что облегчало их профессиональную реабилитацию в случаях невозможности выполнять работу по основной профессии при наличии выраженных последствий травмы. Анализ социального положения показал, что чаще всего травму получали рабочие - 67,1%, 32,9% от всех обследованных составили служащие и учащиеся.

Правая рука была травмирована чаще левой (72,5% и 27,5% соответственно). Наиболее частой причиной был бытовой травматизм (73,8%), на втором месте - производственная травма (20,5%), на третьем -транспортная (5,4%).

В 63 случаях имелись повреждения проксимальных сегментов конечности - подкрыльцовая область и верхняя треть плеча, повреждения средней и нижней трети плеча - у 37, предплечья - у 49, из них у 25 - дистальные повреждения в нижней трети предплечья.

По характеру повреждения и числу поврежденных структур самую большую группу составили пострадавшие с повреждением только нерва и артерии -62 из 148 (41,8%). В 58,2% случаев повреждение нервов и артерий сопровождалось травмой других важных в функциональном отношении анатомических структур (костей, сухожилий, мышц) в разных сочетаниях.

У большинства больных было травмировано несколько нервных стволов (табл. 1).

Частота повреждения отдельных нервов и распределение их по уровню повреждения

___ Таблица

Нервы Подкрыль-цовая область Плечо Предплечье Всего

верхняя треть средняя треть нижняя треть верхняя треть средняя треть нижняя треть абс. %

Плечевое сплетение 9 - - - - - - 9 6,1

Срединный - • 4 3 4 - 2 3 16 10,8

Локтевой - - 2 - - 7 8 17 11,5

Лучевой - 1 - 2 - - - 3 2,0

Срединный+ локтевой+ лучевой+ 8 12 5 5 7 2 6 45 30,4

Срединный+ локтевой 1 3 6 5 3 2 8 28 18,9

Срединный+ лучевой 14 8 2 3 - - - 27 18,3

Локтевой+ лучевой 1 1 - - 1 - - 3 2,0

Наибольшим числом поврежденных нервов сопровождалась травма подкрыльцовой области и верхней трети плеча и поперечные раны в области лучезапястного сустава. Уровень и характер поражения в значительной степени определили характер проведенного лечения и развившихся последствий.

Характер оперативных вмешательств при первичной хирургической обработке представлен в табл. 2.

Общая характеристика операций при ПХО

Таблица 2

Название операции Количество больных

абс. %

Циркулярный шов артерии 48 32,2

Аутовенозная пластика артерии 26 17,4

Перевязка артерии 48 32,2

Перевязка одной из парных артерий 27 18,1

Шов нерва 29 19,5

Шов сухожилий 16 10,7

М еталлоостеосинтез 23 15,4

При сочетанием повреждении нервов и магистральных сосудов на исход травмы и начало реабилитационных мероприятий самым серьезным образом может сказаться развитие инфекционных осложнений. Первичное заживление раны после первичной хирургической обработки было достигнуто в 54,7% случаев, у 45,3% пострадавших рана заживала вторичным натяжением, сопровождаясь осложнениями: отеком и инфильтрацией тканей, расхождением швов, некрозом тканей и нагноением, остеомиелитом.

Большое значение при экспертизе трудоспособности больных с последствиями сочетанных повреждений периферических нервов и магистральных сосудов верхних конечностей имеет срок, прошедший от момента травмы до восстановительных операций.

В силу различных причин у наблюдаемых больных реконструктивные операции на нервах, сосудах и сухожилиях были выполнены в специализированном учреждении сроком от 2-3 недель после травмы до 3-х лет и более. В первый год после травмы восстановительное лечение начато лишь у 71,1% пострадавших, тогда как каждый третий был оперирован спустя 2-3 года и позже. Характер восстановительных операций представлен в табл. 3.

Виды повторных восстановительных операций

_Таблица 3

Название операции Количество

абс. %

Шов нерва 108 72,5

Аутопластика нерва 37 24,8

Невролиз 76 51,0

Аутовенозное шунтирование артерий 13 8,7

Ангиолиз 30 20,2

Шов сухожилий 20 13,4

Тенолиз 16 10,7

Всего 300 201,3

В среднем в процессе лечения каждому пациенту выполнено 2,2+0,7 оперативных вмешательств, чем обусловлены достаточно длительные сроки временной нетрудоспособности и высокий процент выхода на инвалидность.

Клинико-функциональная характеристика отдаленных последствий сочетанной травмы

Наиболее частой жалобой больных после восстановительных операций на периферических нервах и артериях было нарушение чувствительности поврежденной конечности. Из 148 обследованных 90 человек (60,8%) беспокоило снижение чувствительности. Отсутствие чувствительности отмечали 42 человека (28,4%). Чувствительность не нарушенной считали 16 человек (10,8%).

Подавляющее большинство больных - 116 (78,4%) отмечали повышенную чувствительность пострадавшей конечности к холоду, что особенно важно учитывать при проведении медико-социальной экспертизы больных, профессия которых связана с воздействием неблагоприятных метеорологических условий.

Боли в поврежденной конечности при физической нагрузке беспокоили 77 человек (52,0%), боли в покое - 29 человек (19,6%), боли отсутствовали - у 42 пострадавших (28,4%).

Большинство больных предъявляли также жалобы на нарушение функции поврежденной конечности. Из 148 пострадавших уме-

ренное нарушение отмечали 72 (48,6%), 63 (42,6%) оценили нарушение функции как выраженное или значительно выраженное, отсутствовали двигательные нарушения или были незначительными у 13 человек (8,8%).

Без особой динамики при разных сроках наблюдения были жалобы на утомляемость (82,4%), онемение поврежденной конечности (80,4%), повышенную потливость поврежденной руки (11,5%). Наличие болезненных рубцов отмечали 42 человека (28,4%).

Данные клинического осмотра и обследования приведены в табл. 4-6.

Отдаленные последствия повреждения сосудов и нервов

Таблица 4

Характер последствия Число пациентов Пределы Процент Ошибка процента

Pmm% Pmax%

Деформация кисти 83 51,6 59,7 55,7 ±4,1

Атрофия мышц 81 50,2 58,4 54,3 ±4.1

Парез 28 15,7 22,1 18,8 ±3,2

Паралич 53 31,7 39,6 35,6 ±3,9

Контрактура пальцев 50 29,8 37,5 33,6 ±3,9

Анкилоз и контрактура в: - л/запястном суставе 21 11,4 17,1 14,1 ±2,9

- локтевом 27 15,1 21,4 18,1 ±3,2

- плечевом 13 6,5 11,1 8,7 ±2,3

Ложный сустав 7 3,1 6,6 4,7 ±1,7

Вазомоторные и трофические нарушения 42 24,6 32 28,2 ±3,7

Остеопороз 76 46,9 55,1 51 ±4,1

Вазомоторные и трофические нарушения имели место у 42 (28,2%) больных. Наиболее частыми их проявлениями были цианоз

и истончение кожи, потливость, отечность или пастозность кисти, нарушение роста ногтей, остеопороз. При капилляроскопии у этих больных выявлено спастико-атоническое состояние капилляров, утолщение и деформация венозной бранши, мутный фон как проявление венозного застоя на уровне микроциркуляции.

Распределение больных по степени компенсации кровообращения и типу кровотока (абси в %)

Таблица 5

Состояние кровообращения Компенсация Компенсация Суб-компен- Деком-пенса- Всего пациен-

на сация ция тов

Тип кровотока пределе

Магистральный 38 (100) - - - 38

Коллатеральный - 29 (31,9) 62 (68,1) - 91

Асимметрия кровотока, ишемия тканей 15 (78,9) 4 (21,1) 19

Итого 38 29 77 4 148

Восстановление чувствительности с учетом уровня повреждения

(абс. и в %)

__Таблица 6

Уровень повреждения Степень восстановления чувствительности Всего пациентов

О с2 Сз С4

Подкрыльцовая 2 (6,1) 10 (30,3) 14 (42,4) 7 (21,2) 33

Плечо 6 (9,1) 22 (33,3) 26 (39,4) 12 (18,2) 66

Предплечье 2 (4,1) 8 (16,3) 15 (30,6) 24 (49,0) 49

Всего 10 40 55 43 148

Оценка. X2 (по Фишеру)= 14,90 Ро= 0,0211 Коэффициент сопряженности = 0,321

Наилучшая степень восстановления чувствительности (Сд) имела место у больных с повреждением предплечья и нижней трети плеча, а также у тех, у которых восстановительная операция выполнена в первые 6 месяцев после травмы. При сроках до года соотношение С к Сз и к Сг выглядит как 1:2, а при лечении в более поздние сроки как 1:5.

Двигательные нарушения в виде вялого паралича или пареза с сопутствующей атрофией мышц и характерного для повреждения соответствующего нерва деформацией кисти имелись у 81 пострадавшего. Наличие нарушений подтверждено данными ЭМГ-исследования - изменениями электровозбудимости, снижением или отсутствием рефлекса соответствующих мышц.

Нарушение двигательных функций наиболее существенно сказывается на возможностях кисти. Результаты комплексной оценки функции кисти представлены в табл. 7.

Комплексная оценка функции кисти _Таблица 7

Число больных Показатель СФК в баллах Всего

1 2 3 4

абс. 3 56 62 27 148

% 2,0 37,0 41,0 18,0 100

В результате проведенного восстановительного лечения незначительное нарушение функции кисти (4 балла) имели только 18,2% пострадавших, чуть менее 42% - умеренное (3 балла) и у 39,9% нарушение функции кисти оценено как выраженное и резко выраженное (2 и 1 балл), что, фактически, свидетельствует о неэффективности медицинских реабилитационных мероприятий у каждого третьего пострадавшего. Степень реинтеграции такого больного в общество зависит, главным образом, от своевременности и результативности мер профессиональной реабилитации и социально-психологической адаптации.

Лучшие функциональные результаты были получены при локальных повреждениях нижней трети предплечья. Исключение составляют линейные разрезы в нижней трети с повреждением всех мягкотканных

структур и, в особенности, сухожилий сгибателей пальцев. Примерно одинаковые результаты получены при повреждениях в средней и нижней трети плеча и верхней и средней трети предплечья - преобладающим итогом лечения в той и другой группе было умеренное нарушение функции.

Выраженное и резко выраженное нарушение функции кисти наблюдалось в большинстве случаев поврежденной подкрыльцовой области и верхней трети плеча - 69,7% и 55,2% соответственно. Эти повреждения наиболее часто сопровождались травмой костей, мышц, сухожилий, имелись дефекты сосудов и нервов.

При оценке СФК в зависимости от того, какой нерв или несколько нервов были повреждены, получена убедительная разница в преобладании плохих исходов при повреждении плечевого сплетения (88,9%) и хороших - при повреждениях одного нерва: показатель СФК в 4 балла у 76,5% пострадавших с повреждением локтевого нерва и 33,3 - 35,3% - лучевого или срединного.

Неблагоприятно повлияла на функцию кисти длительная отсрочка операции - получена убедительная разница результатов восстановительного лечения до года - 68% хороших и удовлетворительных результатов, и до 3 лет и более - у 60,5% пострадавших показатель СФК составил 1-2 балла. Лучшие результаты получены при начале лечения в сроки до 3 месяцев после травмы.

Хорошим восстановлением функции у 67,7% пострадавших закончился шов одного нерва при локальных повреждениях. При шве двух и более нервов, выполненных одномоментно или поэтапно, плохой результат получен у каждого второго (51,5%). Одинаковые результаты получены в группах с пластикой нерва в сочетании пластики и шва нерва - хорошего результата СФК (4 балла) не получено ни в одном из наблюдений.

По состоянию кровообращения в отдаленном периоде в зависимости от характера кровотока пострадавшие составили две примерно одинаковые группы с компенсацией (67 человек) и субкомпенсацией (77 человек) кровообращения (табл. 8).

Суммарная функция киста в зависимости от состояния кровообращения

Таблица 8

Состояние кровообращения Показатели СФК в баллах

1-2 3 4 Всего

абс. % абс. % абс. %

Компенсация 10 26,3 16 42,1 12 31,6 38

Компенсация на пределе 7 24,1 12 41,4 10 34,5 29

Субкомпенсация 38 40,7 34 44,1 5 6,5 77

Декомпенсация 4 100,0 - - - - 4

Всего 59 62 27 148

Оценка; Х2 (по Фишеру)=29,39 Ро= 0,00005 Коэффициент сопряженности = 0,429

Количество хороших результатов более чем в пять раз больше получено при компенсированном кровообращении, в тоже время каждый второй с субкомпенсацией имел показатель СФК в 1-2 балла. Обращает на себя внимание одинаковый в обеих группах процент удовлетворительных результатов, что в очередной раз подтверждает трудности прогнозирования подобного исхода реабилитации.

В результате статистической обработки полученных данных были выделены достоверные критерии прогнозирования исходов медицинской реабилитации пострадавших: вид травмы, характер и уровень повреждения, число поврежденных структур, сроки начала восстановительного лечения, характер операции и последующих мер реабилитации, срок, прошедший после операции, состояние кровообращения, психологические особенности личности.

Анализ взаимосвязей выделенных факторов и конечного итога медицинской реабилитации - СФК позволил выделить три варианта исхода реабилитации, из которых два - хороший и плохой, могут быть с высокой достоверностью прогнозируемы уже в ранний период после травмы. Именно для этих групп больных с ясным прогно-

зом чрезвычайно важно раннее начало мер профессиональной реабилитации.

Нарушение функции кисти и профессиональный (трудовой) потенциал

При общей оценке реабилитационного потенциала прогностическая оценка возможного исхода профессиональной реабилитации имеет решающее значение. Рука участвует во всех основных видах трудовой деятельности человека, и утрата в результате травмы ее функциональной состоятельности, как правило, приводит к инвали-дизации пострадавшего.

Анализ данных о структуре инвалидности показал, что при первичном освидетельствовании инвалидами П группы были признаны 39,2% пострадавших, ограниченно трудоспособными - 37,8%, остальные (после временной нетрудоспособности в течение 6-8 месяцев) - трудоспособными.

После проведенных реабилитационных мероприятий возросло число инвалидов (47,3%), которым определена Ш группа инвалидности, и трудоспособных (31,3%); уменьшилось до 21,6% количество инвалидов П группы. Тем не менее, каждый пятый больной утратил трудоспособность, а из 70 инвалидов Ш группы не работал каждый четвертый.

Для суждения о реабилитационном потенциале проведен анализ ограничений жизнедеятельности с учетом степени нарушения функции кисти и профессии.

У больных с незначительным нарушением функции кисти при сохранности грубого схвата и легком снижении мышечной силы бы- > ла утрачена способность к тонким и точным движениям пальцев, в связи с чем становились недоступными профессии часового мастера, ювелира, машинистки, стенографистки, хирурга, пианиста, слесаря-лекальщика, слесаря-сборщика мелких деталей, фрезеровщика, водителя.

При достаточно высоком уровне образования или наличии квалифицированной смежной профессии трудовой реабилитационный потенциал таких больных может быть расценен как высокий, а трудовой прогноз благоприятный. После успешного проведения реабилитационных мероприятий возможно их возвращение к

литационных мероприятий возможно их возвращение к профессиональной деятельности без ограничений либо после соответствующего трудоустройства.

Умеренное нарушение функции кисти характеризуется снижением мышечной силы, развитием сгибательных контрактур пальцев и утратой наряду с тонкими манипулятивными движениями пальцев основных видов захвата. Больные утрачивают трудоспособность в профессиях, работа в которых связана с одновременным использованием обеих рук и требует активного схватывания и удержания различных предметов. Таким больным доступно только поддерживание, прижатие предмета или перемещение его по плоскости (кладовщик, раздатчик инструментов, контролер-браковщик, прессовщик на ручном прессе и др.) Возможно сохранение трудовой деятельности (в уменьшенном объеме) в профессиях, где основную роль выполняет здоровая рука, а поврежденная играет вспомогательную роль (некоторые виды станочных работ, работа напильником, рубанком и др.) или же вовсе не требуется ее участия (многие виды умственного труда, административно-хозяйственные работы и т.п.).

При оценке реабилитационного потенциала пострадавших с умеренным нарушением функции кисти следует учитывать особенности двигательных нарушений в зависимости от того, какой нерв поврежден. Больным с повреждением срединного или локтевого нервов мало доступны профессии, выполнение которых требует активного схватывания и тонких манипулятивных движений пальцев, но может сохраниться схват и поддержание крупных нетяжелых предметов. При сочетанном повреждении срединного и локтевого нервов и сухожилий сгибателей пальцев активное сгибание пальцев отсутствует.

При парезе лучевого нерва снижается мышечная сила, ограничивается пронация и разгибание кисти и пальцев. При таких повреждениях мало доступны профессии, в которых, требуется схват крупных и особенно тяжелых предметов, но в случае сохранности хотя бы умеренных физических усилий больные могут выполнять работу наладчика станков, слесаря по ремонту бытовых приборов, механика по счетным и швейным машинам и др.

При наличии вазомоторных нарушений противопоказаны работы в неблагоприятных метеорологических условиях.

В целом, для больных с умеренным нарушением функций кисти можно говорить о среднем профессиональном потенциале, а трудовой прогноз зависит от состояния механизмов компенсации, в том числе и за счет другой конечности, специальности, общеобразовательной подготовки и психологических особенностей личности.

Для лиц, получивших повреждение в предпенсионном возрасте, учитывая длительность восстановительного лечения, трудовой прогноз неблагоприятен.

Трудовой прогноз неблагоприятен также для пострадавших с комбинированными повреждениями конечностей в разных сочетаниях и тех, которым в силу каких-то причин не проведено восстановительное лечение (отказ больного, уровень оказания помощи в регионе, где живет больной и другие).

Возможности трудоустройства ухудшаются при одновременном анкилозировании плечевого или локтевого сустава или наличии ложного сустава плеча или предплечья, при выраженной контрактуре суставов.

Благодаря компенсаторным механизмам при умеренном нарушении функции кисти возможно возвращение больных к некоторым видам физического труда, где требуется частичная сохранность функции схвата и удержания поврежденной руки. В этих случаях наибольшие затруднения возникают при освоении новых приемов, требующих участия поврежденной руки; привычные старые приемы доступнее и инвалиды охотнее возвращаются к прежней профессии, несмотря на имеющиеся нарушения.

С учетом этого при формировании программ профессиональной реабилитации предпочтение следует отдавать мероприятиям, направленным на трудоустройство пострадавших в пределах сохраненных профессиональных знаний, навыков и стереотипов. Лишь при полной утрате профессиональной трудоспособности и при сохранности к способности обучению целесообразно направление пациентов на приобретение новой профессии.

При выраженном и значительно выраженном нарушении функции кисти больным доступна лишь работа, выполняемая преимуще-

ственно одной рукой с использованием поврежденной руки для поддерживания, прижатие предметов с незначительным усилием, перемещение по плоскости и т. д. Больные могут также выполнять отдельные трудовые операции с помощью рабочих приспособлений.

Принимая во внимание статистически достоверную зависимость функции кисти от уровня поражения, следует говорить о низком потенциале в отношении восстановления профессиональной трудоспособности при повреждениях плечевого сплетения и нервно-сосудистого пучка плеча.

Для лиц молодого возраста показано приобретение соответствующей профессии, не требующей активного участия поврежденной руки, причем вопросы переподготовки, учитывая прогноз, целесообразно решать уже на ранних этапах восстановительного лечения. Правильный выбор профессии даже при выраженном нарушении функции кисти может способствовать восстановлению социального статуса пострадавшего.

Следует добавить, что при выраженном и значительно выраженном нарушении функции верхней конечности ограничение жизнедеятельности обусловлено не только трудовой, но и возникающим при этом ограничением самообслуживания, что само по себе может послужить причиной инвалидности.

Анализ трудовой деятельности пострадавших показал, что после травмы больше всего вернувшихся к своей работе лиц умственного труда (62%), выполняющих административно-хозяйственную работу и занятых в профессиях, где не требовалось активное участие поврежденной руки.

Наименьшее число сохранивших трудоспособность в своей профессии среди лиц физического квалифицированного труда (8 из 53), и в этой же группе больше всего оставивших работу при Ш группе инвалидности.

По данным исследования основными причинами незанятости трудом явились: состояние здоровья, затруднения с трудоустройством, отсутствие работы, соответствующей интересам инвалида, и нежелание работать в неквалифицированных профессиях, нежелание переучиваться, трудовая дезадаптация, потеря трудового интереса из-за позднего начала мер профессиональной реабилитации.

При изучении вопросов трудоустройства установлено, что наряду с высоким процентом (24,3%) неработающих инвалидов Ш группы, каждый третий инвалид работал сторожем, вахтером, охранником, в том числе и молодые, до 30 лет, имеющие среднее специальное образование, профессиональные возможности которых, несомненно, выше. С учетом молодого возраста и достаточно высокого образовательного уровня очень невелик удельный вес инвалидов, направленных на профессиональное обучение. Все это, а также стабильность и высокий удельный вес П группы инвалидности позволяет говорить о недостаточности и в большей степени спонтанном, нежели целенаправленном, проведении мер по социально-трудовой реабилитации.

Выводы

1. Прогнозирование исходов медицинской реабилитации при сочетанной травме сосудов и нервов верхней конечности возможно на основании следующих факторов: вида травмы, характера и уровня повреждений, числа поврежденных структур, периода времени между травмой и началом восстановительного лечения, характера операции, срока, прошедшего после операции, состояния кровообращения, психологических особенностей больного.

2. В раннем периоде с высокой степенью достоверности можно судить о хорошем и плохом функциональном исходе сочетанной травмы. В остальных случаях первоначальный реабилитационный прогноз носит ориентировочный характер и требует коррекции в ходе восстановительного лечения.

3. Реабилитационный прогноз благоприятен при дистальных локальных повреждениях артерий и одного нерва в результате колотых и резаных ран, без дефекта нерва, при раннем начале восстановительного лечения и успешном восстановлении кровообращения.

4. При повреждении подкрыльцовой области и верхней трети плеча с обширными разрушениями всех структур (огнестрельные, производственные и транспортные травмы) существующие методы медицинской реабилитации у 88,9% пострадавших не приводят к полному восстановлению функции кисти.

5. Количественная оценка суммарной функции кисти позволяет

объективно оценить результаты восстановительного лечения и является главным критерием в определении трудового реабилитационного потенциала.

6. Трудовой реабилитационный потенциал оценивается как высокий при хорошем восстановлении функции кисти (СФК 4 балла) или умеренном нарушении (СФК 3 балла) функции левой руки, высоком уровне общего и специального образования, в молодом возрасте и положительной установке на труд.

7. Реабилитационный потенциал низкий, а трудовой прогноз неблагоприятен для больных с выраженным нарушением функции правой кисти (СФК 1-2 балла), низком общеобразовательном уровне, предпенсионном возрасте, низком уровне притязаний, отрицательном отношении к возобновлению трудовой деятельности.

8. На результативность мер профессиональной реабилитации большое влияние оказывает временной фактор. При ясном трудовом прогнозе работу по профессиональной ориентации, переподготовке, обучению и др. необходимо начинать как можно раньше, уже при первом освидетельствовании в бюро МСЭ.

9. При сочетанной травме верхних конечностей, учитывая тяжесть последствий и длительность, и сложность восстановительного лечения, необходимо включение в программу реабилитации мер по социальной и психологической реабилитации пострадавших.

Практические рекомендации

1. При составлении реабилитационных программ для больных с сочетанной травмой сосудов и нервов верхних конечностей, учитывая трудности восстановления функциональных возможностей кисти и сложность и длительность реабилитационного процесса, целесообразно предварительная прогностическая оценка исходов лечения, что позволит избежать ненужных моральных и экономических затрат.

2. По результатам исследования наиболее информативным прогностическими факторами являются вид травмы, характер и уровень повреждения, число поврежденных структур, длительность периода между травмой и началом восстановительного лечения, характер операции, состояние кровообращения.

3. Для оценки функционального восстановительного лечения в практике МСЭ предлагается использовать количественные показатели суммарной функции кисти.

4. Выявленные закономерности формирования функциональных исходов сочетанной травмы могут быть использованы для разработки адекватных практических мероприятий по медицинской и профессиональной реабилитации пострадавших.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Оценка реабилитационного потенциала больных с последствиями сочетанной травмы сосудов и нервов верхних конечностей. // МСЭ и реабилитация инвалидов. Сб. трудов. Выпуск СПб, СПбИУ-ВЭК, 1998.-c.3-5.

2. Функциональные исходы сочетанной травмы сосудов и нервов верхних конечностей и инвалидность. // В кн.: Мат. VII Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». - СПб, 2002.-с. 329.

3. Особенности профессиональной реабилитации инвалидов с сочетанной травмой сосудов и нервов верхних конечностей. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. М., 2003, №2. - с. 1214. (Скляренко Р.Т., Путова О.Н.).

4. Профессиональная реабилитация инвалидов с сочетанной травмой сосудов и нервов верхних конечностей. // В кн.: Актуальные проблемы реабилитации инвалидов. Мат. научно-практической конференции, г.Новокузнецк, 2003, №2. - с. 149 (Скляренко Р.Т., Путова О.Н, Тарасов А.А.).

5. Оценка реабилитационного потенциала и профессиональный трудовой прогноз с сочетанной травмой сосудов и нервов верхних конечностей. // В кн.: Мат. VIII Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». - СПб, 2003. - с. 317.

Список сокращений

МСЭ — медико-социальная экспертиза

ОАД — объем активных движений

ПХО - первичная хирургическая обработка раны

СПб - Санкт-Петербург

СПбИУВЭК - Санкт-Петербургский институт усовершенствования

врачей экспертов СФК - суммарная функция кисти ЭМГИ - электромиографическое исследование

|1144 19

РНБ Русский фонд

2005-4 13086

Сдано в набор 13.05.04г. Подписано в печать 13.05.04г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печ. л. 1,75. Тираж 150. Заказ №92.

Издательско-полиграфический центр ДГМА г. Махачкала, ул. Ш. Алиева, 1.

Актуальность проблемы. Реабилитация больных с сочетанными повреждениями периферических нервов и магистральных кровеносных сосудов верхних конечностей продолжает оставаться чрезвычайно актуальной проблемой, что обусловлено ростом числа пострадавших со свежими и застарелыми травмами и их последствиями, значительным количеством неудовлетворительных исходов, высоким уровнем утраты трудоспособности у этого контингента пострадавших, о чем свидетельствуют литературные данные (Берснев В.П. с соавт., 1991; Бочаров П.Н. с соавт., 1984; Григорович К.А., 1981; Кафаров Ф.М., 1991; Хитрин Л.Х., 1986; Дуданов И.П., 1998).

Сочетанные ранения артерий и нервов верхних конечностей в мирное время составляют 10-25 % (Леменев В.П. с соавт., 1998, Шаповалов В.М. с соавт., 2004). Частота сочетанных повреждений нервов, артерий, костей в последних локальных войнах составляет от 25,4 % (Чукинова Л.М., 1998) до 42,8 % пострадавших (Роостар Л., 1995). При анализе данных по травме сосудов одновременное повреждение нервов и других структур по частоте встречается от 36 % до 79,3 % (Киселев В.Я., 1980; Новиков Т.Н. с соавт., 1984; Ермолаев В.Л., 1990; Bandyk D.F., 1995; Smith et al, 1991; Michols Y.S., Lillehei K.O, 1988).

Сочетанные повреждения отличаются большой тяжестью гемодинамиче-ских и неврологических расстройств, приводящих к ограничениям жизнедеятельности пострадавшего. В результате повреждения от 27 % до 50 % пострадавших становятся инвалидами или вынуждены сменить работу (Берснев В.П., 1987; Волнова A.M., 1978; Michols Y.S., Lillehei К.О., 1988; Visser Ph.A. et al, 1980; Weaver F.A. et al, 1984). По данным Григоровича К.A., 1981, инвалидность при повреждениях нервов конечностей составляет 62,9 %, из них инвалидами II группы признаны 15,5 %, III группы - 47,7 %.

К негативным социальным последствиям изучаемой травмы следует отнести возникающую у части пострадавших социальную недостаточность вследствие ограничения физической и экономической самостоятельности.

Несмотря на технические усовершенствования и улучшенные оперативные методики результаты восстановительного лечения не всегда бывают удовлетворительными (Алиев М.А. с соавт., 1989; Белоусов А.Е., Ткаченко С.С., 1988; Deitch et Grimes, 1984), а трудности восстановления функциональных возможностей кисти и сложность и длительность реабилитационного процесса заставляют продолжать поиск оптимальных путей решения этой проблемы, чтобы избежать ненужных моральных и экономических затрат.

В опубликованных исследованиях отечественных и зарубежных ученых широко представлена оценка результатов лечения сочетанной травмы по восстановлению функции поврежденных нервов и значительно меньше работ, в которых результат оценивается по восстановлению функции кисти (Путова О.Н., 1990; Куринный И.Н., 1991; Серов A.M., 2002).

Нет обобщающих исследований по прогнозированию исходов сочетанной травмы. Остаются в значительной степени не выявленными закономерности влияния на эффективность реабилитации различных медицинских и социальных факторов.

Несмотря на важность проблемы, не получили должного освещения социально-гигиенические аспекты реабилитации при сочетанной травме. Мало изучены вопросы возвращаемости больных к трудовой деятельности.

Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования. С позиций оценки отдаленных результатов выявить факторы, определяющие исход реабилитации пострадавших с сочетанной травмой сосудов и нервов, обосновать возможность прогнозирования исхода реабилитации.

Задачи исследования: - изучить клинические и социально-гигиенические аспекты инвалидности при сочетанной травме;

- изучить взаимосвязь между характером травмы, проведенными медицинскими и социальными мероприятиями и конечным итогом реабилитации;

- выявить факторы, определяющие эффективность реабилитации и прогноз, дать научное обоснование реабилитационной тактике;

- по результатам количественной характеристики функций кисти оценить реабилитационный прогноз и реабилитационный потенциал;

- разработать принципы профессиональной реабилитации при сочетанной травме сосудов и нервов.

Научная новизна.

На основании проведенных исследований:

- разработана прогностическая оценка возможностей реабилитации при сочетанной травме сосудов и нервов в зависимости от ожидаемого функционального результата лечения;

- дана оценка реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза в зависимости от количественной оценки различных параметров кисти;

- изучена взаимосвязь между характером травмы, проведенными медицинскими и социальными мероприятиями и конечным итогом реабилитации;

- выявлены закономерности, позволяющие прогнозировать исходы реабилитации у лиц с сочетанной травмой сосудов и нервов, и уменьшить число ошибок при формировании индивидуальных программ реабилитации для этих больных;

- разработаны принципы профессиональной реабилитации больных сочетанной травмой с учетом степени функциональных нарушений кисти и особенностей нарушения в зависимости от характера травмы.

Практическая значимость

Выявленные закономерности формирования функциональных исходов сочетанной травмы позволяют разрабатывать адекватные практические мероприятия по медицинской и профессиональной реабилитации пострадавших.

Предложенная комплексная оценка функции кисти с использованием количественных показателей позволяет объективно оценивать трудовые возможности пострадавшего, уменьшить число ошибок при трудоустройстве и профессиональной ориентации.

Основные вопросы, выносимые на защиту:

1. Научно-обоснованная возможность раннего прогнозирования исходов реабилитации пострадавших после сочетанной травмы сосудов и нервов, обусловливающая специфику мер медицинской, профессиональной и социальной реабилитации.

2. Целесообразность использования показателя суммарной функции кисти как ведущего медико-биологического критерия при оценке результатов реабилитации.

3. Предложения по профессиональной и социальной реабилитации пострадавших.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научной конференции молодых ученых СПбИУВЭКа (1998, 2001, 2002), на межотделенческих конференциях Центрального ордена Трудового Красного Знамени НИИ экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов (2003г.) и Федеральном центре экспертизы и реабилитации инвалидов (10.12.2003г.).

Внедрение результатов работы в практику

Полученные в результате исследования данные внедрены в практику работы бюро МСЭ г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области, используются в учебном процессе при подготовке слушателей СПбИУВЭКа.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе в центральной печати - 4.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 111 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 9 рисунками и 22 таблицами. В указателе литературы приведены 160 работы, в том числе зарубежных - 59.

Выводы

1. Прогнозирование исходов медицинской реабилитации при сочетанной травме сосудов и нервов верхних конечностей возможно на основании следующих факторов: вида травмы, характера и уровня повреждений, числа поврежденных структур, периода времени между травмой и началом восстановительного лечения, характера операции, срока, прошедшего после операции, состояния кровообращения, психологических особенностей больного.

2. В раннем периоде с высокой степенью достоверности можно судить о хорошем и плохом функциональном исходе сочетанной травмы. В остальных случаях первоначальный реабилитационный прогноз носит ориентировочный характер и требует коррекции в ходе восстановительного лечения.

3. Реабилитационный прогноз благоприятен при дистальных локальных повреждениях артерии и одного нерва в результате колотых и резанных ран, без дефекта нерва, при раннем начале восстановительного лечения и успешном восстановлении кровообращения.

4. При повреждениях подкрыльцовой области и верхней трети плеча с обширными разрушениями всех структур (огнестрельные, производственные и транспортные травмы) существующие методы медицинской реабилитации у 88,9 % пострадавших не приводят к полезному восстановлению функции кисти.

5. Количественная оценка суммарной функции кисти позволяет объективно оценить результаты восстановительного лечения и является главным критерием в оценке трудового реабилитационного потенциала.

6. Трудовой реабилитационный потенциал оценивается как высокий при хорошем восстановлении функции кисти (СФК 4 балла) или умеренном нарушении (СФК 3 балла) функции левой руки, высоком уровне общего и специального образования, молодом возрасте и положительной установке на труд.

7. Реабилитационный потенциал низкий, а трудовой прогноз неблагоприятен для больных с выраженным нарушением функции правой кисти (СФК 1-2 балла), при низком общеобразовательном уровне, в предпенсионном возрасте, низком уровне притязаний, отрицательном отношении к возобновлению трудовой деятельности.

8. На результативность мер профессиональной реабилитации большое влияние оказывает временной фактор. При ясном трудовом прогнозе работу по профориентации, переподготовке, обучению и др. необходимо начинать как можно раньше, уже при первом освидетельствовании в бюро МСЭ.

9. При сочетанной травме верхних конечностей, учитывая тяжесть последствий и длительность и сложность восстановительного лечения необходимо включение в программу реабилитации мер по социальной и психологической адаптации пострадавших.

Практические рекомендации

1. При составлении реабилитационных программ для больных с сочетанной травмой сосудов и нервов верхних конечностей, учитывая трудности восстановления функциональных возможностей кисти и сложность и длительность реабилитационного процесса, целесообразно предварительная прогностическая оценка исходов лечения, что позволит избежать ненужных моральных и экономических затрат.

2. По результатам исследования наиболее информативным прогностическими факторами являются вид травмы, характер и уровень повреждения, число поврежденных структур, длительность периода между травмой и началом восстановительного лечения, характер операции, состояние кровообращения.

3. Для оценки функционального восстановительного лечения в практике МСЭ предлагается использовать количественные показатели суммарной функции кисти.

4. Выявленные закономерности формирования функциональных исходов сочетанной травмы могут быть использованы для разработки адекватных практических мероприятий по медицинской и профессиональной реабилитации пострадавших.